№1 | 2022
227
УДК: 616.43+616-008.9+616.39+617.7+616.15+615.38
АКШЕЙ Кхера
т.ф.н., доцент
ЯНГИЕВА Нодира Рахимовна
т.ф.д., доцент
Тошкент давлат стоматология институти
МАКУЛА КАТТА ЙИРТИЛИШЛАРИНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
For citation:
Akshey Khera, Yangieva Nodira Features of large macula ropes. Journal of
Biomedicine and Practice. 2022, vol. 7, issue 1, pp.227-232
http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.6405206
АННОТАЦИЯ
Ушбу тадқиқотнинг мақсади беморларда макула катта йиртилишларининг этиологик
ва морфологик хусусиятларини ўрганиш. Ушбу тадқиқотга бирламчи текширувда макуланинг
катта йиртиғи аниқланган 200 та кўз (188 бемор) киритилди. 96 та кўзда макула йиртиғининг
(48%) 3- босқич, қолган 104 та кўзда (52%) 4-босқичи ташхиси аниқланди. Макуланинг катта
йиртиқлари
55,5% ҳолатларда витреомакуляр тракцион синдром, 24,5% ҳолатларда миопия ва
20% ҳолатларда кўздаги шикастланишлар натижасида юзага келган. Турли этиологияли
макула йиртиқлари кўриш ўткирлиги, кўз ичи босими, бўшлиқнинг диаметри ва босқичи,
касалликнинг давомийлиги бўйича фарқланмайди. 51,5% ҳолатларда макула йиртиғи
катаракта билан биргаликда келади.
Калит сўзлар:
макуланинг катта йиртиғи, витреомакуляр тракция, оптик когерент
томография, макуланинг травматик йиртиғи, макуланинг миопик йиртиғи.
АКШЕЙ Кхера
к.м.н., доцент
ЯНГИЕВА Нодира Рахимовна
д.м.н., доцент
Ташкентский Государственный стоматологический институт
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬШИХ РАЗРЫВОВ МАКУЛЫ
АННОТАЦИЯ
Целью исследования
явилось изучение этиологических и морфологических
особенностей больших разрывов макулы. В настоящее исследование были включены 200 глаз
(188 пациентов), у которых при первичном обследовании диагностирован большой разрыв
макулы. На 96 глазах (48%) была диагностирована 3-я стадия, на остальных 104 глазах (52%)
– 4-я стадия разрыва макулы. Большие разрывы макулы в 55,5% случаев обусловлены
витреомакулярным тракционным синдромом, в 24,5% случаев – миопией и в 20% случаев –
№1 | 2022
228
травмой глаза. Разрывы макулы различной этиологии не различаются по остроте зрения,
внутриглазному давлению, диаметру и стадии разрыва, длительности заболевания. В 51,5%
случаев разрыв макулы сочетается с катарактой.
Ключевые слова:
большой разрыв макулы, витреомакулярная тракция, оптическая
когерентная томография, травматический разрыв макулы, миопический разрыв макулы.
AKSHEY Khera
PhD, assistant professor
YANGIEVA Nodira Rakhimovna
DSc., assistant professor
Tashkent State Dental Institute
FEATURES OF LARGE MACULA ROPES
ABSTRACT
The aim of the study was to study the etiological and morphological features of large macular
ruptures. The present study included 200 eyes (188 patients) who were diagnosed with a large macular
rupture at initial examination. 96 eyes (48%) were diagnosed with stage 3, the remaining 104 eyes
(52%) were diagnosed with stage 4 macular rupture. Large macular tears in 55.5% of cases are due
to vitreomacular traction syndrome, in 24.5% of cases - myopia and in 20% of cases - eye trauma.
Macular tears of various etiologies do not differ in visual acuity, intraocular pressure, diameter and
stage of the rupture, duration of the disease. Macular rupture is associated with cataract in 51.5% of
cases.
Key words:
large macula tear, vitreomacular traction, optical coherence tomography,
traumatic rupture of the macula, myopic macula rupture.
Макула йиртиғи (МЙ) – фовеанинг марказида жойлашган, кўриш фаолиятининг қисман
бузилиши билан кечувчи тўр парданинг нуқсони ҳисобланади [1]. Ушбу клиник ҳолатга 1869
йилда Knapp илк маротаба эътибор қаратди ва травматик МЙ мавжуд беморни тасвирлаб
берди [2]. «Hole in the macula» (сўзма сўз – макулада тешик) атамасини 1900 йилда Ogilvie
таклиф қилди [3].
МЙнинг икки тури ажратилди [4]: идиопатик, фовеа марказидан тангенциал
йўналишдаги витреал тракция сабабли юзага келади; ва травматик, кўп ҳолларда кўзнинг
тўмтоқ травмаси билан боғлиқ бўлади [5]. Бироқ бугунги кунда “идиопатик” атамаси
қўлланилмайди, зеро витреал тракция МЙ ривожланишининг аниқ сабаби саналади [6].
Тўр парданинг кўчиши билан МЙнинг ривожланиши орқа стафилома билан юқори
даражали миопиянинг асорати бўлиши мумкин (баъзи беморларда стафилома билан тўр
парданинг кўчиши МЙсиз ривожланиши мумкин) [7].
МЙ регрессияланиши, стабиллашиши ёки макуланинг тўлиқ йиртилишигача (буткул
қалинлик бўйлаб) янада ривожланиши мумкин. Шишасимон тананинг тўлиқ орқа кўчиши
ҳолатида фовеа меъёрга қайтиши мумкин ёки, агар мюллер хужайралари тўрпарда юзасидан
ажралса, ламелляр қаватнинг йиртилиши ривожланиши мумкин [1].
Умуман олганда аҳоли орасида МЙ 1000 одамга 3,3 частота билан учрайди [7]. 1991
йилгача МЙ қайтмас ҳолат деб ҳисобланган, бироқ, сўнгги йилларда жаррохлик
технологияларининг тараққиёти туфайли МЙнинг муваффақиятли коррекцияси ва марказий
кўрувнинг яхшиланиши одатий амалиётга айланди.
Тадқиқот мақсади
–беморларда макула катта йиртиқларининг этиологияси ва
морфологик хусусиятларини ўрганиш.
Тадқиқот материаллари ва услублари.
Ушбу тадқиқотга бирламчи текширувда
макуланинг катта йиртиғи (тадқиқотга киритиш мезони йиртиқнинг минимал диаметри 400
мкмни ташкил қилди) аниқланган 200 та кўз (188 бемор) киритилди. Беморларнинг ўртача ёши
52,88±0,83 ни ташкил қилди.
№1 | 2022
229
Макуланинг йиртилишига диабетик ретинопатия сабаб бўлган ҳолатлар, шунингдек,
кўриш ўткирлиги 0,01 дан кам бўлган кўзлар тадқиқотга киритилмаган. Беморларда макуляр
ҳудуддаги патологияни англатувчи кўриш ўткирлигининг пасайишига бўлган шикоятининг
пайдо бўлишидан то мурожаат қилиши ва жаррохлик даволашгача бўлган вақтнинг
давомийлиги 1 ойдан 35 ойгача (ўртача 9,86±0,60) бўлган муддатни ташкил қилди. Шу билан
бирга ушбу тадқиқотда “шикоятлар – мурожаат” вақтинчалик мезони қўлланилмади. Тўр
парданинг фон касалликлари (ўсмалар, доғли дегенерация, тўр парда артерия ва веналарининг
тромбози, тўр парда ишемияси, интравитреал ҳамда параретинал қон қуйилишлар ва бошқа),
кўзнинг яллиғланиш касалликлари (витрит, увеит, конъюнктивит), турли характердаги
офтальмогипертензиялар мавжуд бўлган кўзлар тадқиқотга киритилмади. Шунингдек,
жаррохлик даволашга қарши кўрсатмаларнинг (назорат қилиб бўлмайдиган артериал
гипертензия, иситма ҳолати, ўткир юқумли касалликлар, тана бўшлиқлари ёки оёқ қўлларнинг
проксимал қисмларидаги ўткир шикастланишдан, жаррохлик амалиётидан сўнг 2 ойдан кам
бўлмаган муддат, юрақ қон томир билан боғлиқ ҳолатлар – ўткир коронар синдром, транзитор
ишемик атака, бош мия қон айланишининг ўткир бузилиши, оёқ қўлларнинг ўткр ишемияси
ва бошқа.) барчаси тадқиқотга киритлмайдиган мезонлар саналди.
Барча беморларда оптик когерент томография (ОКТ) билан биргаликдаги тўлиқ
офтальмологик текширув ўтказилди. ОКТ ташхиснинг верификацияси ва макула йиртиғининг
диаметрини ўлчаш учун ўтказилди:
Кўриш ўткирлиги. Карл Цейс (Германия) фирмаси проектор ускунасида коррекцияли ва
коррекциясиз визиометрия; Хувитс (Ю.Корея) фирмаси авторефрактометрида
рефракцияни аниқлаш;
Кўз ичи босими (КИБ) Торсоn фирмасининг СТ-80 контактсиз тонометри ёрдамида
аниқланди;
Биомикроскопия. Алоҳида эътибор билан ёриқли чироқда рангдор парданинг
неоваскуляризацияси белгиларини топишга йўналтирилган ҳолда ўтказилди;
Кўз тубининг фундоскопияси мидриаз шароитида ўтказилди;
Офтальмоскопия тескари офтальмоскопда Скепенс (Хайне-150) бўйича ўтказилди;
Кўз тубинининг қайди Kanghua ZEISS фирмасининг фундскамерасида ўтказилди.
Оптик когерент томография.
Тадқиқот давомида олинган барча маълумотлар Excell жадвалларига киритилди.
Тадқиқотга киритилган барча кўзлар бригадаси турли мезонларга кўра гуруҳларга ажратилди.
Гуруҳларни таърифлаш учун ўртача арифметик катталикнинг медиана ҳисоби, унинг стандарт
хатолиги қўлланилди. Параметрик катталик ҳолатларида гуруҳлараро фарқлар ишончлилиги
Стьюдент мезони ёрдамида баҳоланди.
Стьюдент мезонларининг кўп сонли таққослашларида кўп сонли таққослаш учун
Бонферрони тузатиши билан тузатилган. Нопараметрик миқдорлар ҳолатида белгиларнинг
учраш частотасини таққослаш учун хи квадрат жадвалли мезони қўлланилди, унинг
ишончлилиги эса эркинлик даражаси миқдорига кўра жадваллар бўйича баҳоланди.
Корреляцион таҳлил Пирсон мезонидан фойдаланган ҳолда унинг ишончлилигини
жуфтларни таққослаш миқдорига кўра жадваллар бўйича баҳолаш билан ўтказилди.
Ҳолатлар ривожланишининг нисбий хавфи предиктор сифатида текширилаётган,
белгиларнинг мавжудлиги билан кўзлар когортасидаги ҳолатлар частотасининг, когортадаги
ушбу белгиларсиз ҳолатларнинг частотасига нисбати каби аниқланади.
Фарқларнинг ишончлилиги гуруҳлар ўртасидаги фарқлар 95% дан юқори эҳтимоллиги
каби аниқланди.
Тадқиқот натижалари ва муҳокама.
Тадқиқотга киритилган 200 та кўз орасида 111
ҳолатда (55,5%) макуланинг йиртилиш сабаби авваллари “идиопатик” деб номланган
витреомакуляр тракцион синдром бўлган. Нисбатан кам учрайдиган этиологик вариантлар
қаторида 49 та кўз (24,5%) миопия туфайли ва 40 та кўз (20%) тўмтоқ травма туфайли макула
йиртилиши туради.
№1 | 2022
230
Макула йиртиғининг ўртача диаметри (ОКТ маълумотларига кўра) 691,76±10,35мкмни
(йиртиқ лаблари орасидаги минимал диаметр (1-расм)) ва 2430,63±91,63мкмни (йиртиқ
тубидаги максимал диаметр) ташкил қилди.
Рис.1. Макула йиртиғининг ОКТ тасвири, йиртиқнинг минимал ва максимал
диаметрларини ўлчаш нуқталари кўрсатилган
Макула йиртиқларининг хусусиятларини этиологиясига боғлиқ равишда ўрганиш
натижасида аниқландики: шикастланишлар натижасида юзага келган макула йиртиғи мавжуд
беморлар, миопик макула йиртиғи мавжуд беморларга нисбатан ёшроқ бўлиб чиқди
(38,30±1,58 ёшга нисбатан 46,10±0,82 ёш, p<0,001). Энг катта ёш витреомакуляр тракцион
синдром оқибатида макула йиртиғи мавжуд беморлар гуруҳида қайд этилган (61,12±0,55,
миопик ва травматик йиртиқ гуруҳларидаги фарқнинг ишончлилиги - p<0,001).
Gass [1] таснифига биноан, 96 та кўзда (48%) макула йиртилишининг 3-босқичи, қолган
104 та кўзда (52%) 4-босқичи мавжуд эди (макула йиртиғи 400 мкмдан кўпроқ - витреомакуляр
адгезиясиз йиртиқнинг минимал диаметри). 3- ва 4- босқичларнинг частотаси этиологик
гуруҳлар ўртасида фарқланмади: витреомакуляр тракцион синдром гуруҳида 3-босқич 53 та
кўзда (47,75%), миопия гуруҳида 28 та кўзда (57,14%) ва макуланинг травматик йиртиқлари
гуруҳида 15 та кўзда (37,50%) қайд этилди (хи квадрат=3,41, нд).
Кўриш фаолиятининг бузилишининг аниқланишидан то операциягача бўлган ўртача
муддат 9,86±0,60 ойни ташкил этди ва этиологик гуруҳлар ўртасида фарқланмади:
витреомакуляр тракция оқибатида юзага келган макуляр йиртиқ мавжуд кўзлар гуруҳида -
№1 | 2022
231
10,95±0,84 ой, миопик йиртиқ мавжуд гуруҳда - 8,77±1,16 ой, травматик йиртиқ мавжуд
гуруҳда - 8,12±1,18 ой (барча гуруҳлараро фарқлар ишончли эмас).
Ўртача кўриш ўткирлиги сезиларли даражада пасайди ва 0,042±0,0023 ни ташкил қилди
ҳамда макула йиртиқларининг этиологиясига кўра ажратилган гуруҳларда фарқланмади (1-
жадвал). Кўз ички босимининг даражаси меъёрий диапазон чегараларида сақланди
(16,98±0,099 мм.сим.ст.) ва барча этиологик гуруҳларда солиштириш мумкин бўлди.
Макула йиртиғининг минимал диаметри 691,76±10,35 мкм эди ва касаллик
этиологиясига боғлиқ бўлмади. Базал диаметр 2430,63±91,63 мкмни ташкил қилди ва миопик
йиртиқ мавжуд кўзлар гуруҳида витреомакуляр тракцион синдром оқибатида макуляр йиртиқ
мавжуд гуруҳларга нисбатан ишончли камроқ бўлди (p<0,05).
1-жадвал
Макула йиртиғи мавжуд кўзларнинг касаллик этиологиясига кўра
офтальмологик тавсифи
Кўрсаткич
Этиологик гуруҳлар
Гуруҳлараро
фарқнинг
ишончлилиги
Витрео-
макуляр
тракцион
синдром
(1)
(n=111)
Миопия (2)
(n=49)
Травма (3)
(n=40)
1-2
1-3 2-3
Кўриш
ўткирлиги
0, 042±0,0033
0,043 ±0,0038
0,039 ±0,0044
нд
нд
нд
Кўз ичи босими,
мм.рт.ст
16,95±0,13
16,98±0,19
17,05±0,24
нд
нд
нд
Йиртиқнинг
минимал
диаметри, мкм
689,93±14,07
685,35 ±20,62
704,70 ±23,13
нд
нд
нд
Йиртиқнинг
максимал
(базал)
диаметри, мкм
2555,22
±129,04
2099,74±131,83
2490,25
±230,33
P<0,05
нд
нд
МЙнинг шаклланишида витреал тракция муҳим роль ўйнайди [8]. Gass таснифи
фовеага тушадиган тракцион кучга боғлиқ равишда МЙнинг ривожланиш этапларига
асосланади. 2013 йилда IVTS (International Vitreomacular Traction Study) тадқиқотлари ОКТ
маълумотларига асосланган анатомик таснифни таклиф қилди. Унга биноан сабабларига ва
шишасимон тананинг мослиги мавжуд ёки йўқлигига кўра бирламчи ва иккиламчи МЙ
фарқланади [9]. Бундан ташқари горизонтал ўлчамда энг тор қисмида МЙнинг кенглигига
кўра, улар кичик (250 мкмдан кам), ўрта (250-400 мкм) ва йирик (400 мкм дан ортиқ) га
таснифланади. Бироқ Soon W. C. ва ҳаммуаллифлари-нинг илмий нашрларида [10] 350 ва 450
мкм МЙ ўртасидаги фарқлар операцияни режалаштириш аспектида аҳамиятли эмас, шунинг
учун 400 мкмдаги чегара ноадекват саналади. Уларга кўра, 650 мкм минимал оралиқ
қийматини қўллаш билан бирга ўрта ва йирик МЙга ажратиш мақсадга мувофиқдир, чунки
ўрта тўлиқ МЙни ички чегара мембранасини жалб қилиш ва газ билан тампонада қилиш билан
хирургик даволашнинг муваффақияти 250-650 мкм оралиқ учун 90% ни ташкил қилади.
Уларнинг хабар беришича, йирик МЙ (650 мкм дан ортиқ) ҳолатларида стандарт витрэктомия
сезиларли даражада муваффақияти камроқ бўлади ва бундай ҳолатлар ички чегара
мембранадан лоскут билан ёпиш ёки тўрпардани чўзиш услуби (RETMA) каби қўшимча
чораларни талаб қилади [11, 12].
Айни тадқиқотимизда миопия билан боғлиқ бўлган макуланинг катта йиртиқлари
витреомакуляр тракция оқибатидаги йиртиқлар билан солиштирганда йиртиқнинг
солиштирма минимал диаметрларда ишончли кам базал (максимал) диаметри билан
№1 | 2022
232
характерланади, бироқ ушбу қонуниятнинг хирургик даволаш натижаларига таъсирини
ўрганиш тадқиқот давомидаги предмет бўлади.
Хулоса.
Катта МЙ 55,5% ҳолларда витреомакуляр тракцион синдром оқибатида, 24,5%
ҳолларда миопия ва 20% ҳолларда кўз шикастланишлари оқибатида юзага келади. Турли
этиологияларга эга МЙлар кўришнинг ўткирлиги, қўз ичи босими, йиртиқнинг диаметри ва
босқичи ҳамда касалланишнинг давомийлиги бўйича фарқланмайди. Витреомакуляр тракция
оқибатида макуляр йиртиқ мавжуд беморлар миопия ва кўз шикастланиши оқибатида макула
йиртилиши мавжуд беморлардан ишончли ёши катта. МЙ 51,5% ҳолларда катаракта билан
биргаликда кечади.
References / Сноски / Иқтибослар:
1.
Gass J. D. Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Archives of
Ophthalmology. 1988;106 (5): 629–639.
2.
Knapp H. About isolated ruptures of the choroid as a result of trauma to the eyeball. Archiv
fuer Augenheilkunde. 1869; 1:6–29.
3.
Ogilvie F. M. On one of the results of concussion injuries of the eye (“holes” at the macula)
Archive of Transactions of the American Ophthalmological Society. 1900;20: 202–229
4.
Liu W., Grzybowski A. Current management of traumatic macular holes. Journal of
Ophthalmology. 2017; 2017:8.
5.
Morescalchi F., Costagliola C., Gambicorti E., Duse S., Romano M. R., Semeraro F.
Controversies over the role of internal limiting membrane peeling during vitrectomy in macular
hole surgery. Survey of Ophthalmology. 2017; 62(1):58–69.
6.
Ikuno Y. Overview of the complications of high myopia. Retina. 2017;37(12): 2347–2351.
7.
Ezra E. Idiopathic full thickness macular hole: natural history and pathogenesis. British Journal
of Ophthalmology. 2001;85(1):102–109.
8.
Madi H. A., Masri I., Steel D. H. Optimal management of idiopathic macular holes. Clinical
Ophthalmology. 2016;10: 97–116.
9.
Duker J. S., Kaiser P. K., Binder S., et al. The international vitreomacular traction study group
classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology.
2013;120(12): 2611–2619.
10.
Soon W. C., Patton N., Ahmed M., et al. The manchester large macular hole study: is it time to
reclassify large macular holes? American Journal of Ophthalmology. 2018; 195:36–42.
11.
Dua H. S., Gomes J. A. P., King A. J., Maharajan V. S. The amniotic membrane in
ophthalmology. Survey of Ophthalmology. 2004;49(1):51–77.
12.
Rahman I., Said D. G., Maharajan V. S., Dua H. S. Amniotic membrane in ophthalmology:
indications and limitations. Eye. 2009;23(10):1954–1961.
