Все статьи - Судебная медицина

Отравление суррогатами алкоголя как диагноз ставится, как правило, в неясных случаях, когда имеются трудности в определении причины тяжелого состояния пациента, особенно среди лиц, находящихся на улице и в общественных местах без сознания, а также страдающих алкогольной зависимостью. Следует при этом отметить, что в разделе острых отравлений наибольшее число случаев расхождения диагноза по основному заболеванию приходится именно на эту группу. Чаще всего заключительным клиническим или патологоанатомическим диагнозом является хроническая алкогольная интоксикация, закрытая черепномозговая травма, а также различные инфекционные, хирургические заболевания органов брюшной полости и пр.

Черепно-мозговая травма - это повреждение черепа и головного мозга различными механическими агентами при травмах. Внезапное повреждение мозга при аварийных ситуациях приводит к необратимым процессам. Диффузное аксональное повреждение — вид черепно-мозговой травмы, возникающий в результате закрытой травмы головного мозга, с повреждением костей черепа. Черепно-мозговая травма является одним из главных причин смерти и инвалидности населения во всем мире.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения в Европе ежегодно происходит около 80 миллионов несчастных случаев, при этом от травматических повреждений с кровопотерей погибает около 1,5 миллионов человек. По оценкам Всемирной организации здравоохранения в Европе ежегодно происходит около 80 миллионов несчастных случаев, при этом от травматических повреждений с кровопотерей погибает около 1,5 миллионов человек.

 По данным статистической отчётности, смертельные отравления алкоголем и его суррогатами составляют более 55% всех отравлений. На долю смертельных отравлений суррогатами алкоголя приходится около 3-5%. Резко возросло количество отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, принимаемыми внутрь в качестве суррогатов алкоголя. По данным статистической отчётности, смертельные отравления алкоголем и его суррогатами составляют более 55% всех отравлений. На долю смертельных отравлений суррогатами алкоголя приходится около 3-5%. Резко возросло количество отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, принимаемыми внутрь в качестве суррогатов алкоголя.

The establishment of the gestational age is one of the most important issues to be resolved in the study of fetal and newborn corpses. In forensic medical expertise and autopsy practice for diagnosis gestational age usually uses a set of fctomctric indicators, including weight and length, a number of linear parameters of the head, trunk and limbs, and the mass of organs.

As part of the legal regulation of medicine, doctors and forensic medical experts arc forced to assess defects in medical care in patients who died in medical institutions from a violent cause, with adverse medical outcomes.

Актуальность и востребованность темы диссертации. На сегодняшний день в мире отмечается увеличение травматизма в результате интенсификации использования современных транспортных средств, развития различных видов спортивных игр, а также получения травм в быту и на производстве. Смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов. В Европе более 150000 человек умирают каждый год в результате травм, таких, как дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и т.д. Механические повреждения живота встречаются в 2-5% случаев.
С первых дней независимости в нашей стране с целью повышения качества оказания медицинской помощи ведется планомерная работа по внедрению эффективных моделей системы здравоохранения, а также целенаправленное использование современных методов диагностики. В частности, использование компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики позволило улучшить раннюю диагностику повреждений органов брюшной полости тупыми предметами. В результате продолжительность жизни выросла у мужчин от 67 до 73,5, а у женщин до 75,8 лет.1
В мировой судебно-медицинской практике проблема повышения эффективности экспертной оценки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства связана с необходимостью разработки таких целевых научных проблем, как: разработка научных основ определения степени тяжести абдоминальных травм и определения тактики лечения у живых лиц, изучение механизмов образования повреждений паренхиматозных (печень, селезенка и почки) органов брюшной полости, трактовка степени и характера повреждений с учетом механогенеза, выявление зависимости характера повреждений от воздействующих факторов, разработка современных клинических и инструментальных методов исследования травм и механизмов выявления морфологических показателей повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при летальных исходах, обоснование выявленных морфологических признаков при повреждениях паренхиматозных органов тупыми предметами.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит решению задач, сформулированных в Законе Республики Узбекистан от 01 июня 2010 года «Закон о судебной экспертизе», в Постановлении Президента Республики Узбекистан №ПП-1652 от 28 ноября 2011 г. «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», а также в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.
Целью исследования является раскрыть клинико-инструментальные и морфологические особенности повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при травмах живота тупыми предметами.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
впервые разработаны судебно-медицинские критерии повреждений печени, селезенки и почек, позволяющие с большой долей вероятности установить вид травматического воздействия, механизм образования и обстоятельства получения травмы;
разработаны экспертные критерии оценки подкапсульных кровоизлияний паренхиматозных органов в зависимости от расположения и объема у живых лиц; обоснованы экспертные критерии оценки степени тяжести (легкие, средней тяжести, тяжкие) телесных повреждений при повреждениях тупыми предметами органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
усовершенствованы механизмы судебно-медицинской оценки, повышения качества судебно-медицинских экспертиз при травме тупыми предметами печени, селезенки и почек;
разработаны практические рекомендации для повышения достоверности результатов визуальных, морфологических, клинических и инструментальных методов исследований при судебно-медицинской экспертизе в случаях повреждений печени, селезенки и почек тупыми предметами.
Заключение
На основании проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Судебно-медицинская оценка повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства» представлены следующие выводы:
1. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства в исследованный период 2004-2015 гг. составляли 5,1±0,2% всех травм. Половина этих случаев (2,5%) - тупые травмы живота, из которых 60% - это повреждения брюшной стенки, 34,1% - повреждения паренхиматозных органов. Большинство пострадавших - лица мужского пола (63%) в возрасте 16-40 лет. В структуре видов травм преобладают бытовые (51,9%) и транспортные (47,6%) травмы.
2. В 90,9% травмы носят характер изолированных и в 9,1% - сочетанных повреждений. Среди живых лиц тяжкие телесные повреждения составляют 11,8%, при летальных исходах 97,7%. При тупых травмах живота наиболее частыми повреждениями паренхиматозных органов являются травмы почек (19,4%); травмы печени составляют 7,9%, селезенки - 6,7%.
3. Ведущими причинами травм являются дорожно-транспортные происшествия (37,9-52,2%), драки или избиения (12,6-28,7%), падения с высоты (12,6-19,1%). Тяжесть повреждений и их исходы зависят от причины, характера и силы воздействующего удара, места его приложения, площади воздействующей поверхности.
4. Повреждения печени в виде одиночных подкапсульных кровоизлияний и разрывов капсулы и паренхимы печени в месте непосредственного удара присущи для действия тупого предмета с ограниченной поверхностью, тогда как при действии неограниченной поверхности наблюдаются множественные разрывы с элементами размозжения. При падении с высоты чаще всего регистрируются подкапсульные кровоизлияния, разрывы паренхимы и связок, а также отрыв органа от связочного аппарата. При сдавлении тела тупыми предметами отличительной особенностью является наличие центральных разрывов и размозжения паренхимы печени.
5. Повреждения селезенки при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью выражаются в виде подкапсульных кровоизлияний, разрывов капсулы и паренхимы линейной и звездчатой формы в области ворот. Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы селезенки на диафрагмальной поверхности наблюдаются при ударе в области левой боковой поверхности нижнего отдела грудной клетки и живота. Повреждения селезенки при действии тупого предмета с неограниченной поверхностью отличаются множественностью и локализацией, как на диафрагмальной, так и на висцеральной поверхностях органа. Фрагментация, размозжение органа и разрыв сосудистой ножки характерны для сдавления тела, тогда как разрывы связок, паренхимы и разрушение органа наиболее часто наблюдаются при падении с высоты.
6. Повреждения почек в виде подкапсульных кровоизлияний, разрывов капсулы и паренхимы, идущих от ворот по задней поверхности почек, наблюдаются при ударе тупым предметом с ограниченной поверхностью в поясничную область, тогда как локализация разрывов на передней поверхности отмечается при ударе в подреберье. Множественные разрывы паренхимы на задней поверхности с переходом на переднюю, частичный и полный отрыв, размозжение органа отмечаются при воздействии тупого предмета с неограниченной поверхностью. Подкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхимы в области ворот, глубоко проникающие в ткань органа с массивным кровоизлияниями в забрюшинной и околопочечной клетчатке отмечаются при сдавлении почек, тогда как при падении с высоты наблюдаются очаговые подкапсульные кровоизлияния и разрывы в области ворот, проникающие вглубь органа с частичным отрывом почки в области ножки.
7. Медицинские критерии квалифицирующих признаков в отношении телесных повреждений при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства: размозжение, отрыв и чрескапсульный разрыв паренхиматозных органов брюшной полости однозначно трактуются как тяжкие телесные повреждения и не требуют дополнительного определения развития угрожающего жизни состояния; подкапсульные гематомы в большинстве случаев расцениваются как тяжкие телесные повреждения в случаях разрыва капсулы; подкапсульные гематомы без нарушения целостности капсулы с образованием разрывов и подкапсулярной гематомы, не представляющие угрозы для жизни пострадавшего, оцениваются по исходу повреждения.
8. Повреждения печени чаще всего наблюдаются у лиц с летальным исходом (79,7%), тогда как повреждения почек чаще встречаются у живых лиц (56,9%). Более выраженные повреждения паренхиматозных органов в виде размозжения и отрыва встречаются только у пострадавших с летальным исходом.
9. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пострадавших с летальным исходом наиболее часто встречаются при автомобильной травме и при падении с высоты, тогда как побои чаще регистрируются у живых лиц; основным фактором развития неблагоприятного исхода являются сочетанные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства с областью грудной клетки и головы; повреждения печени, чаще всего наблюдаются у лиц с летальным исходом, тогда как повреждения почек-у живых лиц; более выраженные повреждения селезенки в виде размозжения и отрыва встречаются только у пострадавших с летальным исходом.

Актуальность и востребованность проблемы. Синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ) включает в себя внезапную, ненасильственную смерть младенцев в возрасте от 1 месяца до 1 года. При данном синдроме результаты анамнеза, аутопсийных морфологических и других лабораторных исследований не позволяют получить ясных доказательств о причине смерти младенца1. За последние годы опубликованы многочисленные обзорные и исследовательские статьи, посвященные различным аспектам СВСМ. В них проанализированы факторы риска, патофизиологические, генетические, эпидемиологические, иммунологические и другие аспекты патогенеза СВСМ, рассмотрены возможные варианты классификации и дифференциального диагноза этого синдрома’, и многие авторы единодушны в том, что СВСМ является сложным синдромом, который может иметь несколько этиологических факторов и большое количество возможных факторов риска3. За годы независимости в Узбекистане несколько раз уменьшились показатели младенческой смертности (с 34,6 на 1000 живорождений в 1991 году до 10,2 на 1000 живорожденных в 2012 году), что является одним из главных демографических показателей, отражающих состояние социального, экономического благополучия в обществе. Если учесть, что внезапная дыхательная недостаточность в настоящее время рассматривается как наиболее вероятная причина смерти в 90-95% случаях СВСМ, то важное диагностическое значение комплексных исследований ткани легких для верификации причин смерти при различных вариантах скоропостижной смерти у младенцев не подлежит сомнению. Результаты этих исследований в определенной степени позволяют избежать экспертных ошибок в плане гипо- или гипердиагностики при установлении причин смерти, связанных с нарушением респираторной функции.
В настоящее время во всем мире широко проводятся ряд научно-исследовательских работ, направленных на разработку эффективных способов судебно-медицинской оценки структурно-функциональных изменений в легких, мер ранней диагностики и профилактики синдрома внезапной смерти младенцев. В этом плане особую значимость приобретают исследования, включающие в себя: анализ частоты выявляемое™ СВСМ; оценку характера факторов риска и обоснование ретроспективного анализа диагностических ошибок; изучению особенностей макро- и микроскопических изменений легочной ткани и обоснованию их значения в структуре причин смерти и в экспертной диагностике СВСМ сравнительно с другими верифицированными причинами младенческой смерти; количественному определению числа альвеолярных клеток второго типа - как основных источников легочного сурфактанта; оценке биофизических свойства сурфактанта легких и иммуногистохимическому анализу состояния сурфактантного белка типа В и др.
На сегодняшний день, широко проводимые в нашей стране масштабные реформы системы здравоохранения обуславливают необходимость разработки широкомасштабных программных мероприятий, направленных на раннюю диагностику заболеваний и снижению их отрицательных последствий среди различных слоев населения. Вместе с тем, перед специалистами до сих пор остается ряд нерешенных проблем, связанных с совершенствованием качества медицинской помощи, оказываемой матерям и младенцам; ранним выявлением факторов риска развития внезапной смерти младенцев и разработкой мер по их предупреждению; разработкой эффективных способов судебно-медицинской оценки структурно-функциональных изменений в легких, а также современных мер ранней диагностики и профилактики синдрома внезапной смерти младенцев и внедрение их в практику. В решение этих проблем важное значение приобретает Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 гг_, в том числе «повышение качества жизни различных слоев населения и медицинского обслуживания путем ранней диагностики заболеваний и использования современных технологий для их эффективного лечения».
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит решению задач, отраженных в Законе Республики Узбекистан «О судебной экспертизе (2010)», в Постановлениях Президента Республики Узбекистан: ПП-2133 от 19 февраля 2014 года «Год здорового ребенка», ПП-2221 от 1 августа 2014 года «О государственной программе по охране здоровья матерей, детей и подростков в Узбекистане на период 2014-2018 годы», ПП-4947 от 7 февраля 2017 года «Стратегии действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах», и в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.
Цель исследования комплексное изучение структурных и функциональных особенностей легких при СВСМ для выявления их места и значения в структуре причин смерти.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
выявлено, что у больше половины (58%) умерших с СВСМ абсолютное и относительное число альвеолярных клеток II типа снижено более чем на 30% по сравнению с группой младенцев, умерших насильственной смертью (механическая асфиксия, черепно-мозговая и ожоговая травмы), и около 15% - с группой ССМ. Это предполагает структурно-функциональную незрелость сурфактантной системы лёгких;
показано, что у младенцев, умерших от СВСМ, имеет место нарушение функционального состояния сурфактанта, которое проявляется в виде снижения его поверхностно-активных биофизических показателей. Показатели стабильности сурфактанта при СВСМ в среднем в 1,7-2,7 раза снижены по сравнению с группой младенцев, умерших насильственной смертью;
иммуногистохимически выявлено, что у большинства младенцев (более 60% случаев) с СВСМ экспрессия сурфактантного белка типа В снижается, что свидетельствует о качественных изменениях легочного сурфактанта;
показано, что нарушения в сурфактантной системе легких являются одним из факторов риска, который создает своего рода неблагоприятный фон. На этом фоне, при определенных условиях (неправильное положение ребенка во время сна, нехватка кислорода в комнате и другие факторы риска), возможно развитие отрицательного рефлекторного эффекта, способствующего длительному апноэ с внезапным летальным исходом;
установлено, что комплексный структурно-функциональный анализ легочной ткани позволяет верифицировать диагноз при СВСМ и существенно уменьшает риск диагностических ошибок в виде гипо- или гипердиагностики СВСМ.
Заключение
На основе проведённых исследований по диссертации доктора философии (PhD) по медицине на тему: «Судебно-медицинская оценка структурно-функциональных изменений лёгких при синдроме внезапной смерти младенцев» представлены следующие выводы:
1. Частота встречаемости СВСМ в г. Ташкенте в 2010-12 годах составила 0,48-0,58 на 1000 случаев живорожденных младенцев. Около четверти всех случаев судебно-медицинской экспертизы трупов детей в возрасте до 1 года связаны с СВСМ.
2. СВСМ чаще наблюдается в ранние утренние часы, дома, у детей в возрасте до 6 месяцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, от первой или второй беременности у матерей в возрасте до 25 лет. Разработан алгоритм судебно-медицинской экспертизы в случаях СВСМ.
3. Макроскопически в большинстве случаев (85%) СВСМ определяются петехиальные кровоизлияния под висцеральной плеврой, в то время как при ОРВИ и пневмониях они обнаружены лишь в 25-30% случаях. Микроскопически для случаев СВСМ характерны умеренные воспалительные катарально-десквамативные изменения легких мелкоочаговой локализации. И, напротив, в случаях смерти от ОРВИ и пневмонии преобладают массивные поражения легких серозно-геморрагического или серозно-гнойного характера. Неправильная интерпретация патологических изменений в легких является наиболее частой причиной экспертных диагностических ошибок.
4. У больше половины (58%) умерших от СВСМ абсолютное и относительное число пневмоцитов II типа снижено более чем на 30% по сравнению с группой младенцев, умерших насильственной смертью, и около 15% - с группой ССМ. Это предполагает структурно-функциональную незрелость сурфактантной системы лёгких.
5. Показатели стабильности сурфактанта при СВСМ в среднем в 1,7-2,7 раза снижены по сравнению с группой младенцев, умерших насильственной смертью.
6. Иммуногистохимически установлено, что у большинства младенцев (более 60% случаев) при СВСМ экспрессия сурфактантного белка В снижается, что свидетельствует о качественных изменениях легочного сурфактанта.
7. Нарушения в сурфактантной системе легких являются одним из факторов риска развития СВСМ, который создает своего рода неблагоприятный фон. На этом фоне существенно возрастает риск развития отрицательного рефлекторного эффекта, способствующего длительному апноэ с внезапным летальным исходом.
8. Комплексный структурно-функциональный анализ легочной ткани, при необходимости с включением иммуногистохимического анализа сурфактанта легких, позволяет верифицировать диагноз при СВСМ и существенно уменьшает риск диагностических ошибок в виде гипо- или гипердиагностики СВСМ в судебно-медицинской практике.