Доктор ахборотномаси № 2—2019
133
УДК 616.36-008.5 - 053.31
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОДХОД ЭТИОЛОГИИ
И КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ
НЕОНАТАЛЬНОЙ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ
Н. Т. Бобоева
Самаркандский государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
пролонгированная гипербилирубинемия, новорожденные, билирубин, глюкуронилтрансфе-
раза, гомеостаз.
Таянч сўзлар:
чўзилган гипербилирубинемия, чақалоқлар, билирубин, глюкуронилтрансфераза, гомеостаз.
Keywords:
prolonged neonatal jaundice, newborns, bilirubin, gluyukuroniltransferaza, homeostas.
Анализ данных литературы показывает актуальность и значимость пролонгированной неонатальной
гипербилирубинемии и в настоящее время. Избыточное накопление билирубина в сыворотке крови новорож-
денного может стать негативным в росте и развитии всего индивида в целом. Особенно токсичное влияние
билирубина приводит к таким негативным последствиям как поражение центральной нервной системы, впо-
следствии чего могут наблюдаться парезы, параличи и даже летальный исход в неонатальном периоде. Перво-
степенным условием в решении данной проблемы является дифференциально - диагностический подход этио-
логии и клинической симптоматики пролонгированной неонатальной гипербилирубинемии.
ЧАҚАЛОҚЛАР ЧЎЗИЛГАН ГИПРЕБИЛИРУБИНЕМИЯСИ ЭТИОЛОГИЯСИ,
КЛИНИК МАНЗАРАСИДА ЎЗИГИ ХОС ҚИЁСИЙ ТАШҲИСОТ
Н. Т. Бобоева
Самарқанд давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Берилган адабиѐтлар таҳлили чўзилган сариқликларни ҳозирга қадар ҳам долзарблигини ва аҳамиятини
кўрсатади. Чақалоқ қон зардобида билирубиннинг ҳаддан зиѐд кўп тўпланиши униниг ўсиш ва ривожланиши-
да қатор салбий оқибатларга олиб келади. Билирубиннинг токсик таъсири натижасида марказий асаб тизими-
нинг зарарланиши ва бунинг оқибатида парез, параличлар ва ҳаттоки неонатал даврда ўлим кузатилиши ҳам
қайд қилинганлиги мазкур ҳолатга этиологик, клиник манзарасини ўзиги хос қиѐсий ѐндашувини таққозо эта-
ди.
DIFFERENTIAL - DIAGNOSTIC APPROACH OF THE ETIOLOGY AND CLINICAL SYMPTOMS OF
PROLONGED NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA
N.T. Boboyeva
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
Analysis of the literature data shows the relevance and significance of prolonged neonatal hyperbilirubinemia
in the present.
Excessive accumulation of bilirubin in the serum of a newborn can become negative in the growth and develop-
ment of the individual as a whole.
The particularly toxic effect of bilirubin leads to such negative consequences as damage to the central nervous
system, after which paresis, paralysis and even death in the neonatal period can occur.
The primary condition for solving this problem is a differential diagnostic approach of the etiology and clinical
symptoms of prolonged neonatal hyperbilirubinemia.
Неонатальные желтухи являются одним из наиболее частых метаболических рас-
стройств, затрудняющих течение постнатальной адаптации [1, 2, 3, 4, 7]. Избыточное накоп-
ление билирубина в крови новорожденного вследствие несовершенства системы очищения
от пигмента может стать опасным для ребенка, вызвав поражение центральной нервной си-
стемы и другие, не менее опасные осложнения и последствия [3, 4, 5, 6, 9, 11, 12, 39, 40, 41].
В настоящее время прослеживается тенденция к значительному росту неонатальных
желтух в структуре заболеваний периода новорожденности [11, 12, 29, 36, 37, 43, 45, 46]. В
период ранней адаптации неонатальная желтуха выявляется у 60-80% доношенных детей. В
последние годы гипербилирубинемия у новорожденных все чаще протекает с высоким
уровнем билирубина в сыворотке крови и принимает затяжное течение. Причинами этого
называют: ухудшение здоровья женщин, увеличение частоты патологических родов, инфи-
Н. Т. Бобоева
Доктор ахборотномаси № 2—2019
134
цирование плода во время беременности, низкий уровень здоровья новорожденного, влия-
ние прививок и другие[11, 12, 13, 14, 17, 22, 24, 30, 31, 33, 34, 41, 50]. Новорожденные с за-
тяжной желтухой являются группой риска развития дискинезии желчевыводящих путей и
камнеобразования в более позднем возрасте [32, 34, 35]. Также установлено, что высокий
уровень билирубина оказывает угнетающее действие на иммунные реакции [27, 28, 33, 38,
39].
В литературе периодически поднимается вопрос о связи ПНГ со вскармливанием ре-
бенка [16, 23, 25, 31, 38, 42, 45].
По данным различных авторов уровень общего билирубина сыворотки при физиоло-
гической желтухе снижается у доношенного ребенка к 14-му дню жизни, у недоношенного
– к 21-му дню жизни [11, 12, 14, 36, 37, 39]. Исходя из этого необходимо четко определить,
после какого срока желтуху следует считать затяжной. Мнения исследователей на этот счет
варьируют. По данным большинства исследователей желтуха без тенденции к убыванию
после 14-го дня жизни у доношенного новорожденного называется «затяжной или пролон-
гированной желтухой» [5, 6, 11, 12, 13, 40, 41, 43, 44, 46, 48].
В зависимости от наличия отягощающих факторов пролонгированная неонатальная
гипербилирубинемия имеет ряд этиологических факторов.
В зависимости от этиологических факторов пролонгированная неонатальная гиперби-
лирубинемия имеет свою особенность в патогенезе, клиническом течении, лечении и исхо-
дах. В развитии пролонгированной неонатальной гипербилирубинемии различают ряд фак-
торов.
Выделяют следующие этиологические факторы, приводящие к пролонгированной нео-
натальной гипербилирубинемии: незрелость развития новорожденного, гормональные фак-
торы, пролонгированная неонатальная желтуха на грудном вскармливании, угнетение глю-
куронилтрансферазы, вещества и заболевания, нарушающие связывание билирубина с аль-
бумином, генетические факторы, экологические факторы, обменные факторы, факторы рис-
ка предшествующие беременности, медицинские факторы риска в ходе настоящей беремен-
ности, повышение активности ферментов – глутамилтранспептидазы (ГГТП) и 5- нуклеоти-
дазы (5-НТ), осложнения перинатального периода. [7, 9, 10, 13, 17, 18, 22, 24, 31, 32, 41, 43].
В настоящее время установлено, что именно степень зрелости ребенка, определяет
уровень билирубинемии. Этим и объясняется тот факт, что у доношенных детей с прена-
тальной дистрофией крайне редко наблюдаются тяжелые желтухи по сравнению с детьми
той же массы, но меньше к сроку гестации новорожденных (МГВ) [10, 13, 25, 39, 43, 45]. У
МГВ новорожденных незрелость сосудистой и мембранной проницаемости ведет к повы-
шенной диффузии скопившегося в крови свободного билирубина во все ткани, особенно в
нервную, с последующим развитием ядерной желтухи при содержании билирубина 8-12
мг%. Проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у МГВ детей выше, чем у доно-
шенных новорожденных соответствующей массой тела к сроку гестации, а при наличии
хронической гипоксии, травматических повреждений в родах, метаболических нарушений и
особенно ацидоза проницаемость ГЭБ еще более возрастает [10, 13, 14, 22]. Билирубинсвя-
зывающая способность плода увеличивается в связи с приближающимися родами, и разви-
тие экскреции билирубина после рождения зависит, от массы тела ко сроку гестации ново-
рожденного, т.е. чем менее зрелым он рождается, тем более длительной является фаза
нарастания желтухи и тем большей интенсивности она достигает. Такая зависимость уста-
новлена на основе статистических данных, а в индивидуальных случаях разброс величин
значителен [22, 23, 24].
Рост и развитие здорового ребенка, формирование интеллекта, становление централь-
ной нервной системы (ЦНС), иммунитета, репродуктивного здоровья во многом определя-
ется состоянием эндокринной системы, в частности щитовидной железы (ЩЖ). Гипофизар-
но-тироидная система (ГТС) играет важнейшую роль в регуляции гомеостаза в период но-
ворожденности. Характер и эффективность адаптационных возможностей организма ново-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2—2019
135
рожденного ребенка в значительной степени зависят от резервных возможностей ГТС, гор-
моны которой многосторонне влияют на процессы метаболизма [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43].
Потребность в йоде в период беременности значительно возрастает, на 30-50%, из-за
увеличения секреции гормонов щитовидной железы. Исключительная роль в эндокринном
обеспечении растущего организма принадлежит тиреоидным гормонам (ТГ). ТГ обладают
широким спектром действия: стимулируют кишечную резорбцию углеводов, способствуют
глюконеогенезу, регулируют синтез гликогена и гликогенолиз, способствуют распаду жи-
ров [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43].
В регионах с йодным дефицитом период беременности может протекать с относи-
тельной функциональной гестационной гипотироксинемией и приводить к осложнениям
течения беременности, родов, а также изменениям со стороны органов и систем у плодов и
новорожденных [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43], так как активность фетальной железы целиком
зависит от поступления йода из материнского организма [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43].
Нарастание йодного дефицита во время беременности обусловлено дополнительными
потерями йода за счет увеличения его почечного клиренса, связано с формированием фето-
плацентарного комплекса [15,19,20,21,29,30,43,48].
Дейодирование тиреоидных гормонов матери за счет возрастания активности дейоди-
наз плаценты в условиях дефицита йода является еще одним механизмом, играющим значи-
тельную роль в обеспечении плода этим микроэлементом. При йодной недостаточности
нарушаются процессы дифференцировки ЩЖ и гипофизарно-тиреоидные взаимоотноше-
ния плода, что повышает вероятность прогрессирования гипотироксинемии во внутри-
утробном и постнатальном периодах. Тиреоидные нарушения у плода способствуют возрас-
танию частоты дезадаптации младенца в раннем неонатальном периоде, формированию
неонатального зоба, транзиторного либо врожденного гипотиреоза [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43,
48].
Согласно литературным данным, в условиях йодного дефицита подобные нарушения
адаптации у новорожденных зафиксированы почти в 90% случаев [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43].
Обращает на себя внимание течение раннего неонатального периода у новорожденных
с гипотироксинемией. Большинство из них имеют отклонения в состоянии здоровья, а
именно отмечается нарушение адаптационных возможностей новорожденных в виде значи-
тельной первоначальной убыли массы тела новорожденного, пролонгированной гипербили-
рубинемии, отечного синдрома.
Желтуха характеризуется интенсивностью и пролонгированным течением. Предпола-
гают, что дефицит гормона щитовидной железы тормозит развитие механизмов выведения
билирубина, т.е. транспортных протеинов Y и Z и конъюгационной системы. Желтуха не-
редко является первым и единственным признаком врожденного гипотиреоза, другие при-
знаки (апатия, запор, грубый крик, соматические признаки) развиваются в более позднем
возрасте. Также в неонатальном периоде характерна неврологическая симптоматика
(мышечная гипотония, снижение физиологических и сухожильно-периостальных рефлек-
сов, склонность к гипотермии, трофическим расстройствам). В не диагностированных слу-
чаях быстро прогрессирует задержка психофизического развития и наступает умственная
отсталость. Задержка интеллектуального развития обусловлена дефицитом тиреоидных гор-
монов, принимающих активное участие в формировании головного мозга плода и его функ-
ционировании в неонатальном периоде. При раннем выявлении врожденного гипотиреоза
поражения головного мозга обратимы [15, 19, 20, 21, 29, 30, 43].
Кроме гипотиреоза и при сахарном диабете у матери тоже можно наблюдать пролон-
гированную неонатальную гипербилирубинемию. СД – одно из наиболее распространенных
заболеваний. По данным Международной диабетической федерации (IDF) в настоящее вре-
мя во всем мире СД болеют 246 млн человек. К 2025 году их число может возрасти до 330
млн. Значительную часть среди общего количества таких больных составляют женщины
детородного периода, у которых беременность протекает на фоне заболевания, что отрица-
Н. Т. Бобоева
Доктор ахборотномаси № 2—2019
136
тельно сказывается на здоровье как матери, так и ребенка. На сегодняшний день СД – одно
из наиболее частых патологических состояний, осложняющих течение беременности.
Это особый период, характеризующийся глубокими гормональными перестройками. Суще-
ственно изменяются характер и направленность метаболических процессов, что обусловле-
но потребностью обеспечить растущий плод необходимыми энергетическими и пластиче-
скими субстратами. Поэтому при физиологической беременности возникает резистентность
к инсулину, которая является реакцией адаптации, имеющей важное значение для поддер-
жания постоянства поступления нутриентов плоду. Гиперинсулинизм, развивающийся у
плода в ответ на повышенное поступление глюкозы, является причиной развития макросо-
мии более чем у половины новорожденных. Помимо изменения характера углеводного об-
мена, для новорожденных характерно также пролонгированная неонатальная гипербилиру-
бинемия. Желтуха у новорожденных, родившихся у матерей больных сахарным диабетом,-
самая частая, обусловленная обменом билирубина гипербилирубинемия. В клинике она
проявляется как интенсивная послеродовая желтуха, достигающая максимума на 4-5 день и
медленно затихающая.
Пролонгированная неонатальная гипербилирубинемия у новорожденных рожденных
от матерей с сахарным диабетом имеет ряд клинико-лабораторых показателей. Причины
увеличения частоты возникновения гипербилирубинемии у младенцев, рожденных матеря-
ми, страдающими диабетом, неизвестны. Вероятно, наибольшее значение имеет незрелость
развития гепатобилиарной системы, недоношенность и расстройства дыхания, часто возни-
кающая у этих младенцев. Другой причиной является склонность таких новорожденных к
гипогликемии с усиленной секрецией глюкагона и активизацией гемоксигеназы и тем са-
мым с ускоренным превращением гема в билирубин. Клинически вследствие угнетения
функции печени, которая и так является недостаточно зрелой, под влиянием асфиксии мож-
но наблюдать развитие пролонгированной гипребилирубинемии. Кроме того тяжелое состо-
яние таких новорожденных снижает активность кишечника, тем самым увеличивая реаб-
сорбцию билирубина из тонкого кишечника.
При сахарном диабете лабораторно можно выявить гипомагнемию, гипокальциемию,
гипербилирубинемемию и полицитемию. Причиной полицитемии является усиление
экстрамедуллярного кроветворения у плода при выраженной внутриутробной гипоксии. Ги-
пербилирубинемия связана с незрелостью печени новорожденного, имеющей место и при
доношенной беременности из-за несоответствия функционального состояния всех органов и
систем сроку гестации, и развитием пролонгированной гипербилирубинемии [7, 37, 38, 42].
Еще одним из этиологических факторов гормональной этиологии является жултуха на
грудном вскармливании. Кормление грудью наиболее физиологично и предпочтительно для
новорожденных. Однако, в грудном молоке содержится большее по сравнению со смесью
количество b-глюкуронидазы, которая повышает кишечно-печеночную циркуляцию били-
рубина, улучшает его обратное всасывание из кишечника и, тем самым, усиливает желтуху
новорожденных [5, 9, 12, 13, 14, 31, 37, 38, 43].
Этот тип желтух встречается приблизительно у 1% новорожденных, находящихся на
грудном вскармливании, в первую неделю жизни и сохраняется в течение нескольких
недель до прекращения грудного вскармливания. Ко 2-й неделе жизни уровень билирубина
может достичь 342-513 мкмоль/л, затем постепенно снижается. Прекращение вскармлива-
ния грудью ведет к быстрому уменьшению уровня билирубина в течение 48 часов. С возоб-
новлением грудного вскармливания уровень билирубина постепенно повышается, но, как
правило, не достигает прежних цифр. Желтуха на грудном вскармливании может повто-
риться в 70% последующих беременностей [5, 9, 12, 13, 14, 31, 37, 38, 43]. Развитие желтухи
от материнского молока связывают с несколькими причинами: повышенным содержанием
метаболитов прогестерона (3
α
-20
β–
прегнандиола), тормозящих активность глюкурони-
лтрансферазы; высокой активностью липопротеин липазы в молозиве и грудном молоке и
усиленной реабсорбцией свободного билирубина в кишечнике новорожденного ребенка [5,
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2—2019
137
9, 12, 13, 14, 31, 37, 38, 43]. Всем этим гормональным факторам пролонгированной неона-
тальной гипербилирубинемии характерно желтушное окрашивание кожных покровов у но-
ворожденного за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина, отсутствие гепато
- и спленомегалии, анемии и ретикулоцитоза, обычная окраска стула и мочи. К основным
причинам ПНГ имеющие гормональный фактор, как выше указывалось авторы указывают
на замедленное созревание фермента уридиндифосфатглкюронилтрансферазы при врож-
денном гипотиреозе и при сахарном диабете у матери; поступление при грудном вскармли-
вании -в кровь ребенка субстратов, ингибирующих глюкуронилтрансферазу печени (в част-
ности, «желтуха от материнского молока»)
Угнетение глюкуронилтрансферазы тоже является одной из этиологических факторов
пролонгированной ненатальной гипербилирубинемии. Лекарственные препараты, (такие
как новобиоцин, гентамицин, окситоцин, оксациллин, цефалоспорины), поступают в кровь
ребенка от матери во время родов или через грудное молоко, или в результате непосред-
ственного лечения ребенка, конкурирующих с билирубином за глюкуронилтрансферазу [11,
12, 13, 16]. Назначение этих препаратов приводить к ослаблению активности ферментов
печени, которые и так не зрелы у новорожденных. В результате угнетения глюкурони-
лтрансферазной ситемы печени у новорожденного происходит гипербилирубинемия про-
лонгированного течения.
Некоторые заболевания и лекарства занимают места связывания билирубина на моле-
кулах альбумина. Билирубинсвязывающая способность плазмы значительно ниже в услови-
ях патологических влияний: при гипоальбуминемии, гипоксемии, ацидозе, гипотермии, ги-
перосмолярности, при наличии инфекции, эндогенных (гормоны, неэстерифицированные
жирные кислоты и др.) и экзогенных конкурентов за связь с альбумином
(кортикостероидные препараты, антибиотики, сульфаниламиды, аспирин и др.). Это приво-
дит к повышению количества свободного неконъюгированного билирубина, способного
проникать через гематоэнцефалический барьер. На связывание билирубина альбумином
оказывают также влияние жирные кислоты, входящие в состав питательных смесей
(например, интралипид) [11, 12, 13].
Среди генетических факторов которые проходят с пролонгированной неонатальной
гипербилирубинемией заслуживает упоминания два редких состояния, при которых наблю-
дается дефицит глюуронилтрансферазы. Семейная негемолитическая желтуха- синдром
Криглера — Найяра [5, 48] вызывается наследственным постоянным дефицитом глюкуро-
нилтрансферазы, который не приводит к развитию гамолиза. При врожденной семейной
негемолитической желтухе (синдром Криглера — Найяра тип I) —в результате полного от-
сутствия уридин-дифосфат-глюкоронилтрансферазы (УДФГТ) при нормальных функциях
печени и отсутствии признаков гемолиза или резус-конфликта [5, 48], значительно повыша-
ется сывороточный уровень неконъюгированного жирорастворимого билирубина. Он свя-
зывается с альбумином, диффундирует через плацентарный и гематоэнцефалический барье-
ры (последнее — только у новорожденных). Связывающая (своеобразная буферная, ком-
пенсаторная емкость) альбумина уменьшается и соответственно клиническое течение син-
дрома ухудшается при гипоальбуминемии, ацидозе, увеличении концентрации органиче-
ских ионов, назначении гепарина, салицилатов, сульфаниламидов, употреблении свобод-
ных жирных кислот. Проникновение несвязанного, неконъюгированного билирубина в
клетки и митохондрии ведет к блокаде окислительно-фосфорилирующих реакций, особен-
но в гипоталамусе, хвостатом ядре, подкорковых ядрах, мозжечке [5, 11, 12, 13, 48]. В ре-
зультате токсического действия билирубина выжившие новорожденные страдают тяжелы-
ми поражениями головного мозга.
Синдром Жильбера – наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-
рецессивному типу и связанное с нарушением захвата билирубина синусоидальной мембра-
ной гепатоцитов и нерезким снижением активности глюкуронилтрансферазы печени. [5,
34]. При синдроме Жильбера обнаруживается небольшое снижение активности УДФГТ (на
Н. Т. Бобоева
Доктор ахборотномаси № 2—2019
138
10 — 30% по сравнению с нормой), однако основное значение придается нарушению захва-
та билирубина гепатоцитами. Последнее связывают с аномалией проницаемости мембран и
с дефектом белка внутриклеточного транспорта. Обычно желтуха у таких детей выражена
умеренно (80-120 мкмоль/л), случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние нару-
шается мало. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х суток жизни или в любом
возрасте до 10 лет, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 недель [5,
11, 12, 13, 48].
Всем вышеперечисленным генетическим факторам пролонгированной неонатальной
желтухи характерно возникновение желтушного окрашивания кожных покровов у новорож-
денного в возрасте более 24 часов за счет повышения уровня непрямой фракции билируби-
на, отсутствие гепато- и спленомегалии, анемии и ретикулоцитоза, обычная окраска стула и
мочи. К основным причинам- нарушения конъюгации билирубина авторы относят наслед-
ственно обусловленные дефекты синтеза ферментов- в частности, дефект синтеза глюкуро-
нилтрансферазы.
Проблема сохранения здоровья детей становится все более актуальной, что отчасти
связано с ухудшением экологической обстановки в мире. В связи с этим влияние неблаго-
приятных экологических факторов на плод и новорожденного особенно заслуживает при-
стального внимания. Загрязнение воздуха, почвы, воды, изменение их микроэлементарного
состава неблагоприятно воздействуют на беременных способствует антенатальному повре-
ждению плода, что выражается в высокой частоте хронической внутриутробной гипоксии и
гипотрофии, пролонгированной гипербилирубинемии, врожденных пороках развития. Про-
слеживается связь между рождением детей с пролонгированной гипербилирубинемией и
развитием анемии у беременных [5, 11, 12, 13, 48]. Отмечаемый рост анемии у беременных
приводит к различным осложнениям. Осложнение беременности поздним гестозом и угро-
зой невынашивания приводило к развитию вторичной плацентарной недостаточности и
нарастанию внутриутробной гипоксии плода, основной причины перинатальных поражений
ЦНС, и в определенной степени, гипербилирубинемий новорожденных [5, 6, 7, 11, 14]. Для
правильного представления о формировании нарушений состояния здоровья матерей и де-
тей, а также объяснения резкого роста перинатальных нарушений со стороны ЦНС и гипер-
билирубинемий у новорожденных, необходимо учитывать последовательность воздействия
повреждающих факторов внешней среды на здоровье поколений.
Вышеперечисленные данные, несомненно, иллюстрируют значительную роль наруше-
ний репродуктивного здоровья женщин в генезе патологии новорожденных, но не могут в
полной мере объяснить ее столь значительный рост. Пролонгированная гипербилирубине-
мии не давала симптомов выраженной интоксикации и через два месяца полностью исчезло,
но у большинства из этих детей развилась анемия, а у 15% выявлялись первые признаки пе-
ринатальных поражений ЦНС [14, 23, 25]. Где в основе этих изменений и не исключается
влияние обменных факторов.
Глюкоза является основным источником глюкуроновой кислоты, и ее дефицит может
ограничить деятельность конъюгирующей системы. К тому же гипогликемия стимулирует
секрецию глюкагона, которая повышает активность гемоксигеназы, а тем самым продукцию
билирубина. Дефицитом глюкозы можно объяснить интенсивность желтухи у голодающих
новорожденных детей родившихся у матерей с сахарным диабетом. Неблагоприятное влия-
ние на обмен билирубина оказывает также гипоксия и ацидоз [5]. Время первого приклады-
вания новорожденного к груди, определяющее интенсивность желтухи, занимает важное
место среди экзо- и эндогенных факторов, которые стимулируют образование и выделение
билирубина. Раннее кормление стимулирует перистальтику кишечника и раннее образова-
ние кишечной флоры, что уменьшает энтерогепатическое билирубиновое шунтирование и
подавляет выделение глюкозы и адреналина, которые в свою очередь стимулируют катабо-
лизм гемоглобина. Противоположно на эти процессы влияет позднее кормление. Было пока-
зано, что раннее кормление новорожденных (до 6-го часа жизни) успешно предотвращают
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2—2019
139
гипербилирубинемию и гипогликемию [5, 11, 12, 13].
Пролонгированная гипербилирубинемия проявляется и при влиянии факторов риска
предшествующих беременностей. Установлено, что у матерей чьи дети имели пролонгиро-
ванную неонатальную гипребилирубинемию чаще встречались экстрагенитальная патоло-
гия, аномалии матки [5, 25]. Новорожденные, родившиеся у матерей, страдающих пиелоне-
фритом, относятся к группе риска по «срыву» адаптационных реакций. Частой причиной
дизадаптации является перинатальная гипоксия, в патогенезе которой основное значение
принадлежит метаболическим и гемодинамическим нарушениям. Было отмечено, что у ма-
терей, больных пиелонефритом, наблюдались осложнения беременности, у новорожденных
пролонгированная желтуха [5, 25, 28].
Инфекционные заболевания у матери, а также случаи желтухи, анемии, болезней жел-
чевыводящих путей, спленэктомии и метаболические нарушения у родителей или родствен-
ников тоже становятся причиной пролонгированой неонатальной гипербилирубинемии [25,
34].
Медицинские факторы риска в ходе настоящей беременности тоже являются одним из
наименее важных факторов риска возникновения пролонгированной желтухи новорожден-
ных. Где было отмечено осложненное течение беременности и/или родов у их матерей, ча-
ще встречалась угроза прерывания беременности [5, 25, 34]. При отягощенном течении бе-
ременности и родов повреждаются различные системы и органы плода. В частности, это
относится печени, функциональное состояние которой нарушается. Универсальным неспе-
цифическим маркером этих нарушений является альфа-фетопротеин (АФП). АФП в позд-
ние сроки беременности синтезируется печенью плода. При неонатальной желтухе уровень
АФП в пуповинной крови, как правило, превышал 110 000 ме/мл (средний уровень АФП в
норме от 85000 до 110 000 ме/мл) [27]. При переношенной беременности у женщин, дети
которых при рождении имели признаки перезрелости, желтуха была у 82% новорожденных,
а у женщин с пролонгированной беременностью, дети которых были без признаков перезре-
лости, желтуха отмечалась у 58%. Для нее были характерны раннее начало (с конца 1-го дня
жизни) и затяжное течение [5, 27].
Отмечалась выраженная пролонгированная желтуха у новорожденных от матерей,
употреблявших алкоголь до и во время беременности, но не страдающих хроническим алко-
голизмом (все женщины были здоровы соматически, беременность и роды у них протекали
физиологично) [5, 11, 34]. Антенатальная интоксикация этанолом приводит к повреждению
мембранно-ферментативных систем гепатоцитов плода [13, 17, 18, 23, 25].
Наблюдение в динамике за новорожденными, извлеченными путем повторной опера-
ции кесарева сечения, показало, что пролонгированная желтуха возникла в 28,6% случаев
[30, 33].
Эти вышеперечисленные анте- и интранатальные факторы риска способствуют повы-
шению активности ферментов – глутамилтранспептидазы (ГГТП) и 5-нуклеотидазы (5-НТ),
развития синдрома желтухи в периоде адаптации. Ферменты ГГТП и 5-НТ расположены в
мембране гепатоцита преимущественно вблизи билиарного полюса, а также в клетках желч-
ных протоков. По мнению ряда авторов [5, 11, 13, 17, 18, 34], ГГТП является наиболее ран-
ним и высокочувствительным тестом – маркером синдрома холестаза. Кроме того, ГГТП
содержится в гепатоцитах в цитоплазме и связана с мембранами микросом, поэтому повы-
шение ГГТП в сыворотке крови может свидетельствовать также о цитолизе. Уровень ГГТП
в периоде новорожденности повышен. У новорожденных с пролонгированной желтухой от-
личается повышенная активность этого фермента [5, 17, 18, 34].
Осложнения перинатального периода в виде кровотечений, анемии, гематом, полици-
темии, сепсиса, перинатальных поражений ЦНС, гипоксии тоже проходят пролонгирован-
ной неонатальной гипербилирубинемией.
Кровотечение с излиянием крови в ткани приводит к повышенному образованию би-
лирубина, что может усугубить желтуху. Анемия обусловливает подавление функции гепа-
Н. Т. Бобоева
Доктор ахборотномаси № 2—2019
140
тоцитов [34]. Большая гематома в периоде новорожденности обусловливает увеличение
уровня билирубина в крови, что наблюдается при кефалгематоме, внутрижелудочковом
кровоизлиянии, субкапсулярной гематоме печени, большом числе экхимозов или петехий.
Полицитемия у новорожденного может являться причиной гипербилирубинемии вслед-
ствие неспособности печени метаболизировать повышенное содержание билирубина [5,
34]. Сепсис, в том числе пупочный, ведет к появлению неконъюгированной гипербилируби-
немии в первые дни жизни [34]. При развитии сепсиса причиной неонатального гепатита
могут стать неспецифические инфекционные возбудители. Развитие гипербилирубинемии в
неонатальном периоде описано при хламидийном инфицировании, в том числе с поражени-
ем желчевыводящих путей с развитием холангита [33, 34]. Редко встречаются и поражения
непосредственно печени. Считается, что постнатальная инфекция распространяется в ос-
новном гематогенным путем. Возможно инфицирование ребенка через грудное молоко, что
характерно для вирусных инфекций (доказано проникновение в грудное молоко вирусов
иммунодефицита человека и вируса гепатита С) [5, 10, 34].
В большинстве случаев; неонатальный гепатит, вызванный, различными возбудителя-
ми, рассматривается как одно из проявлений генерализованной инфекции. Для диагностики
гепатита необходимы наличие характерного для данной инфекции симптомокомплекса и
обнаружение признаков инфекционного процесса: нарушение общего состояния, отказ от
еды, срыгивания, низкая прибавка массы, вздутие живота, вялость, геморрагический, син-
дром, анемия, субфебрилитет, тромбоцитопения, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
влево вплоть до миелоцитов [14, 23, 25, 26].
У новорожденных, перенесших острую и/или хроническую гипоксию в перинаталь-
ном периоде, выявляют конъюгационную желтуху [23, 24, 25, 30, 31, 32, 33].
В настоящее время выделяют ряд факторов, влияющих на пролонгированное течение
неонатальных желтух, среди которых особое внимание уделяется гипоксическому воздей-
ствию. Гипоксическое воздействие является одним из наиболее значимых факторов в разви-
тии пролонгированного течения желтухи новорожденных. В условиях гипоксии задержива-
ется становление глюкуронилтрансферазной системы, наступает диссоциация комплекса
билирубин-альбумин, в результате чего у новорожденных может развиться гипербилируби-
немия. Кроме того, хроническая гипоксия включает механизмы компенсации, направлен-
ные на поддержание полноценной оксигенации тканей и органов плода. Повышается синтез
глюкокортикостероидов, активируется анаэробный гликолиз, перераспределяется кровоток
с преимущественным кровоснабжением головного мозга, сердца, надпочечников, кишечни-
ка, почек. Это сопровождается задержкой дозревания ферментативных систем печени и
снижением их функциональной активности в неонатальном периоде [23, 24, 25, 30, 31, 32,
33].
Несмотря на успехи, достигнутые в изучении пролонгированной неонатальной гипер-
билирубинемии дифференциально- диагностический подход этиологии и клинической
симптоматики пролонгированной неонатальной гипербилирубинемии изучены недостаточ-
но и требуют уточнения.
Cледовательно, раннее выявление различных форм пролонгированной неонатальной
гипербилирубинемии приводить к своевременному подходу лечения и реабилитации ново-
рожденных.
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2—2019
141
Использованная литература:
1. Абаев Ю.К. «Воспалительные заболевания новорожденных. Ростов-на-Дону: Феникс. 2007:31. С.174-
179.
2. Аверьянова H.H., Гаслова A.A. Родителям о самом главном., Пермь.; 2007. 382с.
3. Аверьянова H.H., Морозова Я.С, Никитина И.Л., Швабский O.P. Характеристика периода адаптации
при раннем прикладывании новорожденного к груди // Материалы Вторых Пичугинских чтений.г.
Пермь, 2002. С. 165-168.
4. Аверьянова H.H., Чиженок H.H., Щербакова Л.И. Объективное обследование ребенка // Учебное посо-
бие. - Пермь. 2008. 139с.
5. Алажиль Д., Одъевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. М.: Медицина, 1982. 486 с
6. Анастасевич Л.А. Желтухи у новорожденных / Л.А. Анастасевич, Л.В. Симонова // Лечащий врач. 2000.
№ 10. С.66-80.)
7. Андреева В.П., Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р.,Жилина С.С., Макарова В.П. Профилактика наследствен-
ных и- врожденных болезней // Российский медицинский журнал. 2008. №1. С. 3-7
8. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Хосталек У. и др. / Пренатальная и постнатальная профилактика йодно-
го дефицита у детей первого года жизни // Российский педиатрический журнал. 2001. № 1, С.35-39.
9. Булатов В.П., Даминова С.И., Трофимова И.Ш., Сто-рожева А.Л. Активность гамма-
глутамилтранспептидазы-5-нуклеотидазы у новорожденных с синдромом желтухи. Казанский медицин-
ский журнал 2002; 5: 351—353.
10. Васильева O.A., Картелишев А.В:,, Румянцев А.П:, Месхи Н.Т. Фармаколазерная профилактика перина-
тальных осложнения хронической: фетоплацентарной недостаточностью // Педиатрия: 2007. т.86. №1.
С.119-126.
11. Володин Н.Н., Байбарина Е.Н., Рюмина И.И.., Сухих Г.Т. Базовая помощь новорожденному-
международный опыт. Гэотар-Медиа 2008: 600 стр.
12. Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н. Основные причины желтух новорожденных детей и прин-
ципы дифференциальной диагностики// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2004. № 5. С. 18 – 32
13. Воронкова И.Ф., Маковицкая Г.А. Функциональное состояние.печени у новорожденных с конъюгаци-
онной гипербилирубинемией // Педиатрия: 2002. №1. С.30-32.
14. Горленко О.М., Русановская О.В., Янковская Н.Г., Малеваник Н.Г. Конъюгационная желтуха новорож-
денных: анте- и интранатальные факторы риска, пути коррекции // Современная педиатрия. 2004. №4.
С.148 151.
15. Дворяковская Г.М., Гайфуллина Г.Н. Влияние патологии щитовидной железы матери на течение неона-
тального периода у недоношенных детей // Ультразв. и функц. диагностика. 2003. № 3. С.65-71
16. Исроилов А.Р., Турдиева Ш.Т., Каримова Д.И. Чакалоклардаги транзитор гипербилирубинемия холати-
нинг ва она сутидаги токоферол микдорининг ахамияти.//Педиатрия. 2000. №4. С 13-15.
17. Кирилочев О.К. Критерии степени тяжести печеночной недостаточности у новорожденных/ Педиатрия.
2008. Том 8. №3. С.57-61.
18. Кирилочев О.К. Клинико-лабораторная диагностика печеночной недостаточности у новорожденных./
Клиническая лабораторная диагносттика. 2008. №5. С.19-38.
19. Коваленко Т.В. Неонатальный транзиторный гипотироз: прогноз для здоровья и развития детей // Про-
блемы эндокринологии. 2001. т. 47, № 6. с. 23-27.;
20. Кузьменко Л.Г., Быстрова О.В., Зимина И.В., Пушко Л.В., Москвина С.Н. Функциональное состояние
тимуса у доношенных новорожденных и их матерей.// Педиатрия . 2011. Том 90. №1. С.8-13.
21. Логинова, И. А. Неонатальный транзиторный гипотироз /Бел.мед.журнал. 2003. № 4. С. 73–76.
22. Логинова А.А. Билирубинсвязывающая функция альбумина при пролонгированной неонатальной жел-
тухе.// Педиатрия. 2011. том 90. №1. С.13-19..
23. Мухамедова Х.Т., Шамсиев Ф:С., Сердешнова И.А., Дивеева A.C. Вегетативный статус новорожденных
с последствиями перинатальной гипоксии // Материалы IV Международной научно-образовательной:
конференции «Проблемы здоровья семьи. 2000»: 2000. С. 165-166.
24. Мухамедова Х.Т. Клинико- патогенетические особенности и тактика лечения постгипоксического син-
дрома у новорожденных. Автореф.дис. канд.мед наук. Ташкент ТашПМИ. 2005. 22 с.
25. Нажмутдинова Д.К., Каюмова Д.Т. Антенатальная охрана плода у беременных с хроническим гепати-
том. // Педиатрия. 2001. №3. С.110-112.
26. Ортикова Г.Ш., Валиев А.Г. Гудак болаларда вирусли гепатит «В»нинг атипик турида липидларнинг
пероксидланишининг узгариши.// Педиатрия. 2000. №4. С.39-43.
27. Пустотина О.А., Гусарова Е.В., Фанченко Н.Д., МелькоА.И. Альфа-фетопротеин в прогнозировании
осложнений у новорожденных // Акуш. и гин. 2006. № 1. С.17-20.
28. Рахманкулова З.Ж., Шамсиев Ф.С., Камалов З.С., Абдукадирова М.К., Ходжамова Н.К. Клинико- анам-
нестическая характеристика новорожденных, родившихся у матерей с герпесвирусными инфекциями. //
Вестник врача. 2010. №2. С.100- 103.
29. Сибилева Е.Н. Неонатальная гипотироксинемия как возможная причина конъюгационной желтухи /
Н. Т. Бобоева
Доктор ахборотномаси № 2—2019
142
Е.Н. Сибилева, А.А. Чака // Экология человека. 2004. № 4. С. 25-30.
30. Траверсе Г.М., Нхал Мухамед Халді. Патогенетичні аспекти терапії кон’югаційних жовтяниць різної
етіологіі у доношених новонароджених//Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2005. № 3. С. 46– 47
31. Турдыева Т.Ш., Курбанов Д.Д., Исраилов А.Р. Некоторые показатели антиоксидантной системы при
физиологической желтухе у новорожденных // Педиатрия. 2001. №5. С.109-111.
32. Фетисова Т.Г., Шакирова Л.З., Сафина Л.З: Неинвазивные подходы к диагностике и лечению отсрочен-
ных неонатальных желтух // Вопросы современной педиатрии. 2005. т.4, №3. С.71-74.
33. Царегородцев И.С., Волосников Д.К., Узлова Т.В., Трухина Т.А. Особенности постнатальной адаптации
и здоровья новорожденных, родившихся у матерей получивших в родах эпидуральную анестезию// Рос-
сийский вестник перинатологии и педиатрии. 2007. №5. С. 27-31.
34. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени. М.: ГЭОТАР–МЕД, 2002. С.518-521
35. Яцык Г.В., Беляева Е.П., Бомбардирова Е.П Эффективность препарата хофитол в терапии желтух у но-
ворожденных детей // Российский вестник еринатологии и педиатрии. 2007. № 2. С. 20-22.
36. American Academy of Pediatrics. Hyperbilirubinemia. In Guidelines for perinatal care // Pediatrics. 1997. №.8.
P.83-86.
37. 37.Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn // Nelson
Textbook of pediatrics. Philadelphia. 2000. P.511-528.
38. 38.Demons R.M. Issues in newborn care // Prim. Care. 2000. Vol.27. P.251-267.
39. 39.Croen L. A., Yoshida C. K., Odouli R. Neonatal Hyperbilirubinemia and Risk of Autism Spectrum Disor-
ders // Pediatrics. 2005. Vol.115, №.2. P.135 - 138
40. 40.Dennery P.A., Seidman D.S., Stevenson* D.K. Neonatal hyperbilirubinemia//N. Engl. J. Med. 2001. Vol.
344. P.581-590.
41. Gale R, Seldman DS, Stevenson DK. Hyperbilirubinemia and early discharge. J Perinatology, 2001; 21:40-43
42. 42.Gourley G.R. et al /Breast-feeding, neonatal jaundice and kernicterus// Semin. Neonatol. 2002. Vol.7, №2.
P.135-141.
43. 43.Managing Newborn Problems: A guide for doctors, nurses, and midwives. WHO, Geneva, 2003.
44. 44.Moyer V.A., Ahn C., Sneed S. Accuracy of clinical judgment in neonatal jaundice // Arch. Pediatr. Adolesc.
Med. 2000. Vol.154. P.391-394.
45. 45.Meredith L.P. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn // American Famili Physician. 2002. Vol.36. P. 458
-460.
46. 46. Phyllis A. D., DanieK S. S., Davidi K., Stevenson С. Neonatal hyperbilirubinemia // Pediatrics.- 2001,-
Vol; 344.- №8. P.581-590.
47. Seidman D.S., Paz I., Armon Y., Ergaz Z., Stevenson D.K., Gale R.
48. Effect of publication of the "Practice Parameter for the management of hyperbilirubinemia on treatment of neo-
natal jaundice // Acta- Paediatr. 001. Vol. 90. P.292 -295.
49. J.F. Watchko, M.J. Daood, M. Biniwale et al./ Understending nеonatal hyperbilirubinaemia in the era of ge-
nomics //Semin.Neonatol.-2002.Vol.7,№2. P.143-152.
Обзор литературы
