&ес.‘‘лик арачл, Самарканд
2013, № 4
t<\£t .vtnrmsi, janarqand
Рязанцев В.А,
НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ
Бобояров К.Р.
АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ КОМБИНИРСЖАННЫЙ (МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ) НАРКОЗ
Кафедра детской хирургии, детской анестезиологии и реаниматологии (заь.- доц. Ж.А.
Шамсиев) ФУВ СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Это широкое понятие, подразумевающее последо-
Еательное или одновременное использование различных
анестетиков, а также сочетание их с другими пре-
паратами: анальгетиками, транквилизаторами, релак-
сантами, которые обеспечивают или усиливают от-
дельные компоненты анестезии. В стремлении комби-
нировать различные лекарственные средства заложена
идея, получать от каждого препарата лишь тот эффект,
который наилучшим образом обеспечивается этим
веществом, усиливать слабые эффекты одною анесте-
тика за счет другого при одновременном снижении
концетрации или дозы применяемых медикаментов.
Например, при закисно-фторотановом наркозе закись
азота усиливает слабый анальгетический эффект фто-
ротена.
Открытие и внедрение в анестезиологическую
практику миорелаксантов качественно изменило подход
к комбинированному обезболиванию. Расслабление
мускулатуры, которое достигалось только большими
(токсичными) концентрациями анестетиков, теперь
обеспечивается миорелаксантами. Это позволяет
досгигать
адекватного
уровня
обезболивания
использованием относительно небольших доз препа-
ратов с уменьшением их токсического действия, Так,
например, сознание можно выключить пропофолом,
релаксацию обеспечить миорелаксантами, анальгезию -
введением фентанила. При этом адекватный газообмен
обеспечивается ИВЛ.
Комбинированная анестезия может проводиться как
аппаратно-масочным, так и эндстрахеальным способом.
Показания к эндотрахеальному наркозу:
1)
оперативные вмешательства на органах грудной
клетки;
2)
оперативные вмешательства на органах верхней
половины брюшной полости;
3)
нейрохирургические операции и пластические
операции в полости рта;
4)
оперативные вмешательства в физиологически
неудобных положениях (на животе, боку и т. п.),
резко нарушающие легочную вентиляцию;
5)
экстренные оперативные вмешательства на органах
брюшной полости у новорожденных.
6)
длительные оперативные вмешательства (более 40
мин);
7)
кратковременные вмешательства на лице и шее,
создающие угрозу нарушения свободной прохо-
димости дыхательных путей;
8)
экстренные оперативные вмешательства (преду-
преждение попадания содержимого желудка в
дыхательные пути).
Проведение эндотрахеальной анестезии подразу-
мевает обязательное использование мышечных релак-
сантов.
Основные принципы использования миорелаксантов
в анестезиологии сводятся к следующему.
1.
Миорелаксанты у детей необходимо применять
только на фоне депрессии ЦНС, т. е. при выключенном
сознании.
2.
Использование миорелаксантов обуславливает
необходимость ИВЛ, даже тогда, когда релаксанты
вводятся в дозах, которые не вызывают заметного
угнетения самостоятельного дыхания. В действитель-
ности развивается альвеолярная гиповентиляция.
Поддержание внешнего дыхания должно продолжаться
до полного восстановления самостоятельного дыхания.
3.
Миорелаксанты
обеспечивают
полностью
только один компонент анестезии - расслабление мышц
и частично второй - гипорефлексию. Все другие
компоненты - выключение сознания, поддержание
адекватного газообмена, кровообращения, обменных
процессов - требуют использования всего арсенала
средств и методов современной анестезии. Это тем более
необходимо потому, что миорелаксанты как бы
"маскируют" недостатки анестезии.
Преимущества комбинированного наркоза с мио-
релаксантами:
а) Создаются оптимальные условия для проведе-
ния: ИВЛ, что особенно важно при операциях, сопро-
вождающихся нарушением внешнего дыхания (на
органах грудной клетки);
б) Уменьшается токсическое влияние наркотиче-
ских веществ на организм за счет сокращения их общей
дозы. При этом расслабление мышц достигается
применением миорелаксантов;
в) Обеспечивается свободная проходимость дыха-
тельных путей независимо от положения больного,
исключается опасность асфиксии вследствие западения
корня языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.;
создаются условия для активной постоянной аспирации
содержимого трахеи;
г) Улучшаются условия газообмена за счет
уменьшения "мертвого пространства";
д) Введение газонаркотической смеси под давле-
нием обеспечивает оптимальное насыщение организма
кислородом.
Методика наркоза с деполяризующими миоре-
лаксантами. В
настоящее время деполяризующие
миорелаксанты у детей используются по следующим
показаниям: 1) для интубации трахеи (бронхов); 2) при
бронхо- и эзофагоскопических исследованиях под
наркозом; 3) при анестезии продолжительностью менее
30 мин., когда требуется выключение спонтанного
дыхания.
В премедикацию обязательно включают атропин,
остальные компоненты - по показаниям. Вводный
наркоз провода любыми анестетиками, и выбор их
зависит от исходного состояния ребенка. Сразу после
потери сознания внугривенно вводят деполяризующие
миорелаксанты в дозе 1-2 мг/кг. После введения депо-
ляризующих миорелаксантов возникают мышечные
фибрилляции - хаотичные сокращения скелетной му-
скулатуры. В это время, в связи с угнетением спонтан-
ного дыхания, концентрацию ингаляционных анесте-
тиков уменьшают до минимальных цифр (а закись азота
отключают совсем) и начинают проводить вспо-
могательную вентиляцию легких. При наступлении
апноэ ингаляционные анестетики выключают из ды-
хательной смеси и проводят ИВЛ кислородом через
маску наркозного аппарата в режиме умеренной ги-
первентиляции. Интубацию трахеи следует' выполнять
только после полного прекращения фибрил- ляций
(подергивание пальцев нижних конечностей), так как на
(Ьестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(Dofyor axborotnomasi, Samarqaruf
их фоне она может быть безуспешной или травматичной.
После интубации трахеи ребенка переводят на ИВЛ
газонаркотической смесью. Релаксацию поддерживают
фракционным введением миорелаксанта каждые 5-7
мин. У большинства детей после каждого введения
препарата
развивается
умеренная
брадикардия
длительностью 15-60 с. Иногда наблюдается снижение
артериального давления. Длительность апноэ не всегда
может служить критерием длительности действия
релаксанта, так как апноэ может сохраняться за счет
гипервенгиляции, а тонус мускулатуры восстанавли-
вается. Поэтому, при отсутствии объективных методов
контроля за искусственной миоплегией, деполяри-
зующие релаксанты целесообразно вводить при появ-
ления тонуса мускулатуры. При длительных опера-
тивных вмешательствах интервалы между введениями
релаксантов увеличиваются.
Деполяризующие
миорелаксанты
сочетаются
практически со всеми анестетиками. При фторотано- вой
анестезии суммарную дозу релаксантов целесообразно
уменьшать, а интервалы между введениями постепенно
увеличивать. Это связано с тем, что сам фто- ротан
угнетает спонтанное дыхание и продлевает апноэ.
Методика наркоза с недеполяризующими
миорелаксантами.
Недеполяризующие миорелаксанты
используют при оперативных вмешательствах про-
должительностью более 40-60 мин. Длительность дей-
ствия однократно введенной дозы 30-40 мин. Учитывая
эффект кумуляции (исключением является атраку-
риума гидрохлорид), каждую последующую дозу не-
деполяризующих миорелаксантов уменьшают' на 1/3.
Клиническими показаниями к повторному введению
недеполяризующих миорелаксантов являются:
1.
Увеличение сопротивления вдоху, определяемое
при сжатии мешка или по манометру наркозного
аппарата.
2.
Появление напряжения мышц брюшной стенки.
3.
Судорожные движения диафрагмы, характерные
для икоты.
4.
Восстановление нервно-мышечной проводимо-
сти до 50% исходной величины.
Наркоз с применением деполяризующих и не-
деполяризующих релаксантов.
Обязательным ком-
понентом премедикации должен являться атропин.
Вводный наркоз осуществляют любыми ингаляцион-
ными или неингапяционными анестетиками. После
потери сознания вводят деполяризующие миорелак-
санты. Для предупреждения развития мышечных
фибрилляции детям можно предварительно ввести
небольшие дозы недеполяризующих релаксантов (1/10-
1/5 от основной дозы). При возникновении апноэ
проводится кратковременная гипервентиляция кисло-
родом. На фоне релаксации (после исчезновения фиб-
рилляций) интубируют трахею и переходят на ИВЛ
газонаркотической смесью. Глубина наркоза должна
соответствовать стадии наркоза Ш| , обеспечивающая
полное выключение сознания и хорошую анальгезию.
Сразу же после интубации трахеи внутривенно вводят
недеполяризующий релаксант и дальнейшее поддер-
жание релаксации осуществляется его фракционным
введением. В конце операции дозы релаксантов следует
рассчитывать так, чтобы по возможности восстано-
вилось самостоятельное дыхание. После недеполяри-
зующих релаксантов можно применять и деполяризу-
ющие. При этом действие первых клинически должно
быть законченно, о чем будут свидетельствовать появ-
ление глубокого спонтанного дыхания и напряжение
мускулатуры. Но в таких случаях анестезиолог должен
учитывать, что действие релаксантов может быть из-
вращено (миоплегия недостаточная или, наоборот,
чрезмерная).
Контроль за состоянием ребенка при исполь-
зовании миорелаксантов.
Визуальная оценка клини-
ческого течения комбинированного наркоза с миоре-
лаксантами достаточно сложна, она основывается на
определении глубины наркоза и степени релаксации. В
настоящее время в условиях комбинированной ане-
стезии практически выделяют две стадии наркоза -
поверхностную и глубокую.
При поверхностном наркозе сохраняются реакция
зрачков на свет и слезотечение. После прекращения
действия миорелаксантов клиническая картина при-
ближается к клинике однокомпонентного наркоза, т.е.
можно выявить характерную стадийность, появляются
зрачковые рефлексы, реакция на болевое раздражение и
т.д. Появление повышенного потоотделения, тахи-
кардии, повышение артериального давления, чрезмер-
ное слезотечение (больной «плачет, просит углубить
наркоз»), двигательные реакции в ответ на болевые
раздражители свидетельствуют о недостаточной глу-
бине наркоза.
Глубокий наркоз характеризуется отсутствием ре-
акции зрачков на свет и зрачковых рефлексов, депрес-
сией кровообращения и деятельности вегетативной
нервной системы. Большое значение в оценке глубины
анестезии имеет определение концентрации анестетиков
во вдыхаемой смеси и такой объективный метод, как
электроэнцефалография.
Помимо определения глубины наркоза, необходимо
оценивать эффективность действия миорелаксантов, т.е.
степень миоплегии. Однако оценка релаксации
скелетной мускулатуры связана с определенными
трудностями,
которые
обусловлены
тем,
что
миорелаксанты всегда применяются в комплексе с
анестетиками, которые способны сами по себе в той или
иной степени оказывать миоплегическое действие и
маскировать истинный эффект миорелаксантов.
Определение степени миоплегии возможно не-
сколькими способами.
1..
Пальпаторное и визуальное определение релакса-
ции. Эго один из наиболее распространенных методов.
Таким способом миоплегию оценивает чаще всего
хирург, который сообщает о состоянии тонуса мышц
передней
брюшной
стенки.
Визуальным
и
пальпаторным методом определяют степень восста-
новления мышечного тонуса также после операции.
2..
По наличию самостоятельного дыхания. Этот метод
сомнителен и не может быть рекомендован для оценки
эффективности действия миорелаксантов.
3.
Определение концентрации миорелаксантов в кро-
ви. Существуют биологический, химический, спектро-
графический и полярографический методы определения
релаксантов в крови, но они довольно трудоемки и в
повседневной практике анестезиологами не исполь
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(Delator axfiorotnomasi, Samarqaiuf
зуются.
4..
Электрофизиологические методы оценки действия
миорелаксантов. Миорелалксанты расслабляют му-
скулатуру благодаря воздействию на нервно- мышечный
синапс. Поэтому с помощью электрофизиологических
методов, получая наиболее точную информацию о
функциональном состоянии и проводимости нервно-
мышечного синапса, можно с большой достоверностью
судить об эффективности действия миорелаксантов.
Прекращение наркоза и выход из него являются
наиболее ответственными периодами комбинированной
анестезии с миорелаксантами. Следует стремиться к
тому, чтобы пробуждение наступило в ближайшее время
после
окончания
операции,
а
достаточный
анальгетический эффект сохранялся после полного
пробуждения в ближайшем послеоперационном пери-
оде. Необходимо, чтобы у ребенка еще на операционном
столе восстановились сознание, адекватное дыхание и
защитные рефлексы.
Выход из наркоза, во время которого использова-
лись миорелаксанты, характеризуется некоторыми
особенностями. Критериями оценки адекватности
самостоятельного дыхания являются отсутствие кли-
нической картины дыхательной недостаточности и
нормальный газовый состав крови. Несмотря на
уменьшение дозы и своевременное введение релак-
сантов, восстановление самостоятельного дыхания у
детей после операции нередко замедлено. Это является
одним из наиболее частых побочных эффектов при
применении миорелаксантов.
Причин замедленного восстановления самостоя-
тельного дыхания после операции много, и не всегда
ведущую роль играют релаксанты. Наиболее частыми
причинами являются.
1..
Проведение ИВЛ в режиме гилервентиляции, при-
водящей к гипокапнии; при значительном снижении
РаСО
2
долго не восстанавливается деятельность дыха-
тельного центра.
2..
Нарушения КОС. Этот фактор имеет особенно
большое значение при использовании миорелаксантов
деполяризующего действия. Нарушения КОС во время
анестезии носят, как правило, характер метаболического
ацвдоза.
Деполяризующие
релаксанты
менее
интенсивно гидролизуются в кислой среде; в результате
время их действия удлиняется. Выделительная функция
почек в условиях метаболического ацидоза также
снижена Эго является дополнительным фактором;
вызывающим
замедление
восстановления
само-
стоятельного дыхания после операций.
3..
Влияние анестетиков или других препаратов на
нервно-мышечную проводимость. В большей степени
это относится к ингаляционным и неингаляционным
анестетикам, которые сочетаются с миорелаксантами.
Нервно-мышечная блокада углубляется также на фоне
действия таких препаратов, как антибиотики широкого
спектра действия, анальгетики, местные анестетики.
4..
Передозировка или избыточное накопление в орга-
низме миорелаксантов. Этот вид нарушения дыхания
встречается реже, но помнить о нем необходимо. При
передозировке миорелаксантов отмечается полное
отсутствие мышечного тонуса, самостоятельного ды-
хания и полная или частичная блокада нервно-
мышечного синапса.
Декураризация.
Практическое применение в ка-
честве антидотов недеполяризующих релаксантов
получили ингибиторы холинэстеразы - проверил (нео-
стигмин, простигмин). Прозерин ослабляет действие
миорелаксантов благодаря угнетению холинэстеразы,
что дает возможность накопиться ацетилхолину и вы-
теснить с рецепторов релаксанты. Применение анти-
дотов миорелаксантов у детей показано, если к моменту
окончания операции отмечается угнетение дыхания и
снижение мышечного тонуса мускулатуры. Само-
стоятельный подъем головы и довольно отчетливое
сжатие пальцев кисти в кулак свидетельствуют о том,
что у ребенка имеется достаточный тонус мускулатуры.
Прозерин можно применять в качестве антидота и в тех
случаях,
когда
после
многократных
введений
деполяризующих миорелаксантов наступило изменение
характера блока. Клинически это проявляется в
длительном (20-40 мин), постепенном восстановлении
спонтанного дыхания.
Декураризацию целесообразно проводить при
наличии попыток самостоятельного дыхания Вначале
внутривенно вводят атропин в дозе 0,01 мг/кг. Пред-
варительное введение атропина является обязательным
для снятия ваготонического действия прозерина. Через
2-2,5 мин. внутривенно вводят прозерин в дозе 0,03-0,05
мг/кг медленно, в течение 20-30 с. Если однократно
введенная, доза не дала желаемого эффекта, то,
очевидно, отсутствие спонтанной вентиляции обу-
словлено отнюдь не продолжающимся действием
миорелаксантов, а другими причинами.
Применение антидотов не освобождает анесте-
зиолога от необходимости внимательного наблюдения
за ребенком и, главное, за его дыханием. Объясняется
это тем, что через 30-40 мин, когда действие прозерина
заканчивается, а концен грация релаксантов в крови
будет еще достаточно высока, может вновь наступить
расслабление мышц - рекураризация.
Наркоз с применением нейролептаналгезии
(НЛА). При НЛА с целью премедикации обычно ис-
пользуют атропин, фентанил и дропервдол. Препараты
обычно вводят внутримышечно за 30-40 мин. до
операции. Данная медикаментозная подготовка обес-
печивает выраженный седативный эффект у эмоцио-
нально возбужденных детей. Индукцию начинают с
ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1.
На фоне достаточно эффективной премедикации через
несколько минут наступают легкий сон и анальгезия. В
это время производят пункцию и катетеризацию вены и
вводят дроперидол из расчета 0,25-0,3 мг/кг массы тела
Медленное
введение
дроперидола
обеспечивает
умеренное снижение артериального давления и
учащение пульса в период индукции. Действие
препарата начинается через 1 мин, максимальное
действие наступает через 3-5 мин, продолжительность
составляет 40-60 мин. После введения дроперидола
состояние ребенка характеризуется сонливостью,
полной эмоциональной отрешенностью и безразличием.
Его ничто не беспокоит, чувство страха отсутствует.
Движения и речь замедлены, нарушена координация,
Самостоятельное дыхание практически не изменяется.
Внутривенное введение фентанила (через 1-2 мин
после дропервдола) из расчета 0,008-0,01 мг/кг вызывает
углубление описанных выше симптомов. Отмечается
угнетение дыхания вплоть до его остановки на фоне
судорожной ригидности мышц туловища. Через 20-30 с
после введения анальгетика начинают управляемую
вентиляцию легких через маску наркозного
<йестницврача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor a%6orotnomasi, Satnarqand
аппарата. По общим правилам вводят деполяризующие
миорелаксанты и интубируют трахею. Полное
выключение сознания достигается ингаляцией закиси
азота с кислородом (2:1).
Расслабление мускулатуры обеспечивается введе-
нием антидеполяризующих миорелаксантов. Во время
наркоза проводится ИВЛ.
Показаниями к повторному введению фентанила
являются клинические признаки недостаточности
анальгезии - увеличение ЧСС и умеренное повышением
АД. Вначале фентанил вводится через 20-30 мин., затем
через 40-60 мин. Для поддержания анальгезии
необходимо использовать дозы, составляющие 2/3 или
1/3 от первоначальной дозы фентанила. Последний раз
анальгетик вводится за. 20-30 мин до окончания наркоза.
Действие дроперидола продолжаегся 40-60 мин.
Поэтому при операциях такой продолжительности
дроперидол повторно не применяется. При более
длительных оперативных вмешательствах через 1 час
необходимо ввести 2/3 первоначальной дозы дропери-
дола. При использовании обычных дозировок дети
просыпаются в конце операции, как только прекращают
подачу закиси азота. Они обычно спокойны, сонливы,
жалоб не предъявляют. Эго состояние "минерализации"
продолжается в среднем 6-8 ч.
Наркоз с применением атаралгезии.
Основой
метода является комбинированное применение седа-
тивных, транквилизирующих (агарактики) и анальге-
тических средств. Полное угнетение сознания на этом
фоне достигается с помощью небольших доз гипноти-
ческих средств (чаще закиси азота). Из атарактиков
наибольшее распространение в анестезиологической
практике получил диазепам (седуксен, валиум), а в
настоящее время - мидазолам. В качестве анальгетиков
используют пентазоцин (лексир), фентанил, дипидолор
и др.
Медикаментозная подготовка включает в/м вве-
дение атропина и седуксена в возрастных дозировках.
Закись азота включают в дыхательную смесь через 1-2
мин после ингаляции кислородом. Пункцию и катете-
ризацию вены производят на фоне ингаляции закиси
азота и кислорода (3:1). Затем внутривенно вводят
диазепам в дозе 0,3- 0,5 мг/кг. Препарат разводят до 10-
20 мл изотоническим раствором хлорида натрия и вводят
в течение 1-2 мин. Эффект проявляется сразу. Взгляд
ребенка становится блуждающим или устремленным в
одну точку. Отмечаются сонливость, заторможенность
(атараксия). Дыхание несколько урежает- ся, немного
снижается артериальное давление, пульс практически не
изменяется. Сразу после потери сознания в/в вводится
анальгетик. Вскоре у ребенка, наступает наркотический
сон. Период возбуждения практически отсутствует.
Клиническое течение вводного наркоза, при атаралгезии
напоминает клинику нейро- лептаналгезии, отличаясь
меньшим угнетением дыхания и гемодинамики.
Хирургическая стадия наркоза наступает через 1-2 мин
после
введения
анальгетиков.
Поддержание
хирургического уровня осуществляется ингаляцией
закиси азота с кис. юродом в соотношении 2:1 и
введением анальгетика.
Необходимость в повторном введении седуксена
возникает только при продолжительных оперативных
вмешательствах (свыше I часа), в этих случаях доста-
точно бывает дозы ОД- 0,3 мг/кг. Пробуждение насту-
пает довольно быстро. Закись азота выключается из
дыхательной смеси при наложении кожных швов.
Сознание восстанавливается через 5-10 мин. после
прекращения ингаляции закиси азота.
В детской хирургии, как ни в какой другой области
медицины,
необходимо
«отсутствие»
маленьких
пациентов не только в момент самой операции, но и при
непосредственной подготовке к ней и, конечно, при всех
болезненных манипуляциях и процедурах.
Потребность в участии анестезиолога в лечебном
процессе в детских хирургических стационарах суще-
ственно выше, чем в стационарах для взрослых. Большое
значение приобретает исключение не только болевой, но
и эмоционально-психической травмы. Ребенок «больной
страхом», гораздо тяжелее и драматичнее переживает
лечение
в
хирургическом
отделении,
поэтому
совершенно недопустимо любое принуждение в
отношениях с детьми, испуганными предстоящими
лечебными процедурами.
В полной мере это положение относится к ново-
рожденному, даже недоношенному, так как до сих пор
среди некоторых врачей бытует мнение об отсутствии
болевой чувствительности у них. Подойти к ребенку
ласково и спокойно, завоевать его доверие, не обманув
его, - необходимые элементы в работе детского ане-
стезиолога.
Считаем необходимым напомнить несколько пра-
вил, касающихся проведения анестезии у детей.
Во время операция и анестезии не рекомендуется
применять никаких лишних (не очень нужных) приемов
для оценки состояния ребенка. Например, глазные
рефлексы следует проверять, прикасаясь марлей к
ресницам, а не к роговице, чтобы не вызвать кератита.
Учитывая, что слизистые оболочки у детей гид-
рофильны, легко травмируются и склонны к развитию
отеков, необходимо соблюдать тщательную стериль-
ность и максимальную деликатность по отношению к
ним.
Интубацию следует выполнять совершенно не-
травматичной. Желательно использовать термопла-
стическую трубку, которая должна легко проходил,
через голосовую щель и не иметь надувной манжетки.
Если же герметизация дыхательных путей все-таки
необходима, раздувание манжетки должно быть дози-
ровано.
Интубация у детей в возрасте 6-7 лет, у которых
меняются зубы, требует осторожного и умелого подхода
(опасность травмы зубов!)
Санацию грахеобронхшътьного дерева через ин-
тубационную трубку следует осуществлять катетером с
боковыми отверстиями, наружный диаметр которого <
2/3 внутреннего диаметра интубационной трубки.
Очень опасно проводить ИВЛ детям аппаратами,
предназначенным для взрослых.
Необходимо умело дозировать анестетические
средства и объем инфузии, учитывая массу тела детей,
возраст и уровень обмена, который выше, чем у взрос-
лых.
Литература
1 .Педиатрическая анестезиология с элементами реанимации и инт.терапии. А.З. Маневич //Медицина, Москва, 1970.
2.
Детская анестезиология и реаниматология. А.В. Михельсон, А.В. Гребенников. Москва 2001
3.
Деонтология в медицине. Том 1. Под ред. акад. Б.В. Петровского //Москва, Медицина 1988
4.
Справочник по анестезиологии. Под ред. проф. Л.П. Чепкого. //Киев « Здоровье»
