Вспышка COVID-19 стала глобальной пандемией, затронувшей на сегодняшний день миллионы людей, в том числе и беременных женщин по всему миру. По данным международного метаанализа, объединяющего результаты 192 исследований с участием 64 000 беременных было установлено: «…при SARS-CoV-2 или COVID-19 заболеваемость пневмонией составило - 7,4%, острым респираторным дистресс-синдромом - 13,4%; госпитализации в отделение реанимации - 3,3%, из них ИВЛ - 1,6% и показатели смертности было 0,8%…»1. В отличие от населения в целом, беременные женщины составляют особую группу со значительно более высоким риском вирусной инфекции как уникального «иммунологического» состояния и изменением функции всех органов и систем во время беременности, в связи с этим изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 остаётся с научной и практической точки зрения требованием современности.
Во всем мире проводятся широкомасштабные исследования, направленные на изучение влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» у беременных. В связи с этим, приоритетным направлением научных исследований остается изучение функции сосудов маточно-плацентарного комплекса, состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин с СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности, при этом особое значение приобретает совершенствование тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
В нашей стране перед системой здравоохранения поставлены ряд задач, направленных на повышение качества оказываемых медицинских услуг населению в соответствии с международными стандартами, в том числе ранней диагностике и снижению осложнений заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В этой связи в комплексных мерах по радикальному совершенствованию системы здравоохранения определены задачи «...увеличения использования качественных медицинских услуг для матерей и детей, оказание им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, более расширенная реализация комплексных мер по снижению младенческой и детской смертности…»2. Исходя из этого, в настоящее время важное значение приобретает изучение нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и системе гемостаза, а также ранняя диагностика развивающихся осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде у беременных с СOVID-19, исходя из этого разработка алгоритма ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности и посредством этого даёт возможность предотвратить такие осложнения, как неразвивающаяся беременность и антенатальная гибель плода, также уменьшить показатели материнской смертности.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, предусмотренных в Указах Президента Республики Узбекистан №УП-60 от 28 января 2022 года «О стратегии развития нового Узбекистана на 2022 - 2026 годы» и за № УП-5590 от 7 декабря 2018 года “О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан”, Постановлением Президента Республики Узбекистан за №ПП-5199 от 29 июля 2021 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы оказания специализированной медицинской помощи в сфере здравоохранения», а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Данное исследование выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Результаты исследований, проведенных к настоящему времени в мировом масштабе, показали, что информация о передаче вирусных заболеваний от матери к плоду (за исключением вируса герпеса) обычно осуществляется гематогенным путем, благодаря которому вирус, циркулирующий в материнском кровотоке, попадает в плаценту, а затем к плоду. Однако вертикальный факт передачи COVID-19 не доказан до сегодняшнего времени (Alzamora M.C. et al., 2020). В исследовании S. Khan с соавт. (2020) указано, что в 2 случаях неонатальной пневмонии у новорожденных, родившихся от матери, инфицированной коронавирусом SARS-CoV-2, в мазках из зева, взятых в течение 24 ч после рождения, методом ПЦР обнаружен коронавирус SARS-CoV-2. Однако плацента, околоплодные воды, пуповинная кровь не были исследованы на коронавирус (Khan S. et al., 2020). Многочисленные исследования о влиянии SARS-CoV-2 на организм человека показали, что эта инфекция избирательно влияет на сосуды, вызывая васкулиты во многих органах и системах (Baud D. et al., 2020). Из этих доказательств исходит предположение, что системное поражение эндотелия сосудов может привести к нарушению формирования плаценты, развитию плацентарного оксидативного стресса и множеству осложнений беременности.
Заслуживают внимания исследования ученых из Узбекистана Абдуллаевой Л.М. (2021), Ихтияровой Г.А. 92021), Махкамовой И.М. (2021), Пахомовой Ж.Е. (2021) и др. о влиянии новой коронавирусной инфекции на течение и исходы беременности и родов, однако вирус SARS-CoV-2 открыт достаточно недавно, данные о вирусе и его эффектах, в том числе о способах его передачи, факторах риска заболевания и уровне летальности ограничены. Сообщения о беременных с COVID-19, на которых можно основывать рекомендации, недостаточны.С учетом накопленного опыта и научно-практических исследований, изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности и на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов имеет научное и практическое значение не только в акушерстве и гинекологии, но и в перинотолии.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самаркандского государственного медицинского университета в соответствии с тематическим планом «Разработка мер по диагностике, лечению и профилактике здоровья матерей и детей с учетом региональных особенностей» (2020-2022 гг.) за номером №01980006703.
Цель исследования: разработка алгоритма ведения беременности и родов посредством изучения функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности.
Задачи исследования: изучить влияние СOVID-19 на течение беременности, родов и послеродового периода; оценить функцию сосудов маточно-плацентарного комплекса у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; изучить состояние эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологию плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; составить программу для практического здравоохранения по оценке степени риска развития осложнений беременности, инфицированных COVID-19; на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
Объектом исследования послужили 105 беременных женщин, находившиеся на лечении в Самаркандском областном перинатальном центре и специализированном родильном центре для беременных с СOVID-19.
Предметом исследования явились венозная кровь и её сыворотка для общеклинических и лабораторных исследований, плацентарная ткань для морфологических и гистологических исследований, а также носоглоточные выделения для ПЦР- диагностики.
Методы исследования. В диссертации использованы общеклинические, лабораторные, акушерские, инструментальные, морфологические, ПЦР-диагностика и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые у беременных женщин, инфицированных СOVID-19, установлена взаимосвязь между течением беременности, родов, послеродового периода и развитием осложнений в зависимости от триместра и тяжести перенесенного заболевания; установлена прямая корреляционная связь между состоянием сосудов системы мать-плацента-плод (индексы резистентности и пульсации, показатели Эндотелин-1), нарушениями в системе гемостаза (Д-димер, агрегация тромбоцитов) и клиническим течением заболевания у беременных, перенесших СOVID-19; впервые установлено, что разработанная шкала оценки факторов риска неразвивающейся беременности у женщин, инфицированных COVID-19 (возраст, ИМТ, акушерский анамнез, срок гестации, состояние системы гемостаза, функция эндотелия и тяжесть заболевания) может служить прогностическим маркером степени риска развития осложнений беременности; впервые доказано, что выбор эффективной терапии восстановления состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, у женщин, перенесших COVID-19 на разных сроках беременности, приводит к снижению количества тромбофилических осложнений.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: с целью определения возможных осложнений у беременных, перенесших СOVID-19 рекомендован комплексный подход оценки состояния кровообращения фето-плацентарной системы, показателей D-димера и агрегационной функции тромбоцитов, а также показателей Эндотелин-1; на основании срока беременности, перенесенного COVID-19 и тяжести заболевания разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности; разработанная шкала для оценки факторов риска развития осложнений у беременных, перенесших COVID-19 в разных триместрах беременности рекомендован как диагностический и прогностический критерий.
Достоверность результатов исследования подтверждается использованием взаимодополняющих результатов и теоретических выводов, методически правильным проведением исследований направленные на лечение и профилактику у женщин, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности, достаточным количеством обследованных больных, сопоставлением результатов исследований с проведенными за рубежом и в Узбекистане, а также подтверждением результатов уполномоченными государственными органами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования заключается в изучении влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных, которые заложили основу для дальнейших углубленных исследований в республике по изучению состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности.
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что на основании изучения функционального состояния фето-плацентарной системы и функции сосудистого эндотелия, составлен лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные триместрах гестации в зависимости от срока беременности и тяжести перенесенного заболевания и прогноз исхода беременности; результаты этого научного исследования будут способствовать улучшению текущего состояния знаний о влиянии COVID-19 на материнское здоровье и перинатальные исходы.
Внедрение результатов исследований. Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность Самаркандского областного перинатального центра по приказу №128/1 от 01.09.2022 года и Самаркандского городского родильного комплекса №1 по приказу №58/1 03.10.2022 года. У беременных, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности изменения в системе мать-плацента-плод определены с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография и этим было с экономлено 53 000 сумов; для диагностики признаков осложнений в эхокартине необходимы акушер-гинекологи, также неонатологи и терапевты, то есть доказано, что для этого нет необходимости других высоко квалифицированных специалистов, в связи с отсутствием необходимости подготавливать новых кадров сэкономлено государственные бюджетные средства.
При раннем определении нарушений в системе гемостаза у беременных с СOVID-19: был сокращен период нахождения пациентов в стационаре с 10,5 суток на 7,5 сутки и было уменьшено количество койко-дней в стационаре; в связи с сокращением периода нахождения в стационаре на несколько дней уменьшено количество необходимых препаратов (в среднем на 1 день используются препараты на сумму 130 000 сум).
Обследование беременных женщин, инфицированных вирусными заболеваниями с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография прослужило сэкономлению 85 000 сумов: на ранних сроках до 16 (10-11 нед. - фетометрия), 19–21, 32–34, 38-40 нед беременности; в связи с отсутствием необходимости использования других методов исследования было возможность уменьшения расходов на 23,5%; раннее определение изменений в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункции с помощью быстрых, бюджетных и эффективных методов исследования, способствовало предупреждению возможных осложнений беременности, а также отсутствию необходимости возпользования долгих и дорогостоящих методов исследования и этим было сэкономлено 106 000 сумов: у 105 (100%) пациентов проверена коагулограмма, сэкономлено время и повышено эффективность; эндотелин-1 также определен у 105 (100%) пациенток, эффективность повышено на 78,6%. улучшение функциональных возможностей кровообращения в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системе, комплексный анализ возможных осложнений во время беременности и родов у женщин, перенесших вирусные инфекции, усовершенствование диагностических, профилактических и прогностических мероприятий ведения беременности и родов способствовало рождению живых, доношенных и здоровых новорожденных у женщин, перенесших COVID-19 во время беременности, а также уменьшению показателей материнской смертности и перинатальной смертности, 43% женщинам проведена реабилитация в послеродовом периоде, 23,8% женщинам, перенесшим COVID-19 тяжелой формы улучшено качество жизни.
Для внедрения научной новизны на тему “Влияние COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных” в другие лечебно профилактические учреждения здравоохранения было отправлено письмо в Министерство здравоохранения с Самаркандского государственного медицинского университета от 9 ноября 2022 года под №4295 (Заключение Министерства здравоохранения №8 н-з/679 от 15 декабря 2022 г).
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 12 научных конференциях, в том числе на 5-международных и 7-республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованные Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций: 7- в республиканских и 1 - в зарубежных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 113 страниц.
Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированным с SARS-CoV-2 (МВС) характеризуется признаками и симптомами, отражающими интенсивную иммунную активацию с признаками повышенной продукции цитокинов [1]. Иммунные особенности МВС, ассоциированным с SARS-CoV-2 остаются недостаточно изученными [2].
Новый коронавирус 2 с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) (SARS- CoV-2; также известный как 2019-nCoV) нанес серьезный ущерб всему миру, начиная с Ухани,Китай, в декабре 2019 года. Заболевание, вызванное тяжелым острым респираторным синдромом коронавирусом-2, очень заразно. COVID-19 - это глобальная чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, которая может вызвать серьезные проблемы со здоровьем во время беременности. Беременные женщины имеют высокую склонность к заражению этой инфекцией из-за измененных физиологических и иммунологических функций.
COVID-19 - крайне тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус SARS-CoV-2 отличается способностью поражать различные органы как через прямое инфицирование, так и посредством иммунного ответа организма. Данное заболевание по течению может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Одним из частых осложнений является развитие вирусной пневмонии.
Последствия инфекции SARS-CoV-2 во время беременности еще не изучены. Однако во всем мире был ряд сообщений о плохих исходах для матери и плода. В этом отчете представлен случай мертворождения с ассоциированной патологией плаценты в течение 35 недели у здоровой беременной женщины с инфекцией SARS-CoV-2.
COVID-19 - это инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2, являющийся респираторным патогеном. ВОЗ впервые узнала об этом новом вирусе 31 декабря 2019 года из случаев заражения в Ухане, Китайская Народная Республика (ВОЗ). По данным литературы, витамины С, Д, цинк и другие микро- и макроэлементы оказывают существенное влияние на работу иммунной системы. В частности, известно, что витамин Д стимулирует активность макрофагов, индуцирует дифференциацию [созревание] иммунных клеток, повышает пролиферацию моноцитов, увеличивает активность Т регуляторных клеток, которые регулируют силу и продолжительность иммунного ответа, снижает выработку провоспалительных цитокинов, увеличивает синтез антимикробных пептидов. Огромное количество доказательств in vitro и ex vivo свидетельствует об активации рецептора к витамину D на моноцитах, макрофагах, дендритных клетках и лимфоцитах, что важно для контроля как врожденного, так и приобретенного иммунитета.
Koronavirusli infeksiya - tez rivojlanib boruvchi va qisqa vaqt ichida ko’plab odamlarni zararlagan yangi kasallik bo’lib, koronaviruslarning shu kungacha fanga noma’lum bo’lgan SARS-CoV-2 turi tomonidan qo’zg’atiladi. Ilk bor 2019-yilda Xitoyda aniqlangan bo’lib, hozirga qadar butun dunyoda 5 mln.dan ortiq tasdiqlangan kasallanish holatlari kuzatilgan. Koronavirusli infeksiyaning homiladorlik kechishiga ta’siri haqida tor doiradagi ma’lumotlar mavjud, lekin boshqa yuqori patogen koronaviruslar chaqiruvchi kasalliklar haqidagi ma’lumotlar asosida yangi kasallikning homiladorlik kechishiga ta’siri haqida tasavvurga ega bo’lish mumkin.
COVID-19 вызванный вирусом SARS-CoV-2 у большинства пациентов протекает с легкой формой гриппоподобного заболевания. Пожилые пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия (АГ), диабет, заболевания легких (ХОБЛ) и сердца (ИБС), более подвержены тяжелым заболеваниям и летальному исходу.
Viral pathogens are mounting day by day and it is anticipated that soon viruses would emerge as highly dangerous entities. Recent pandemic of COVID-19 due to Severe acute respiratory syndrome (SARS) coronavirus 2 (SARS-CoV-2) caused millions of deaths, and still situation is out of control worldwide. Multiple epidemics of Middle East respiratory syndrome coronavirus MERS-CoV reported from Kingdom of Saudi Arabia and 21 other countries within three years have influenced international health organizations for emergency preparedness and respose. After Saudi Arabia, second largest MERS-CoV outbreak occurred in the Republic of Korea which caused 186 infections and 36 deaths. Among Muslims, Hajj and Umrah are deeply engraved to their souls, and visiting Holy places of Makkah and Madinah (Cities of Saudi Arabia) is part of Religion Islam. Therefore restricted permission to visit such places is not the permanent solution and several challenges need to be tackled scientifically. By acquiring adequate vaccination against SARS-CoV-2 or similar viruses and adopting international health standards, the pandemic related threats can be rectified.
Ҳозирги вақтда бутун дунёнинг долзарб муаммосига айланган SARS-CoV-2 вируси буйрак шикастланиши бўлган беморларни ҳам четлаб ўтмаслиги аниқланди. Ушбу касаллик КОВИД-19 нинг енгил шакллари бўлган беморларнинг 3-6 фоизида кузатилади, аммо оғир касал беморларда бу 15-58 фоизгача ўсади. Шунингдек, буйрак етишмовчилиги бўлган беморлар орасида ўлим даражаси юқори бўлиб, уни прогностик омиллардан бирига айлантиради.
COVID-19 — это текущая глобальная пандемия коронавируса, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2. Первые сообщения о вспышках заболевания появились в Китае 31 декабря 2019 г., а первые клинические проявления произошли ранее, 8 декабря 2019 г. 30 января 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. 11 марта была объявлена пандемия. Общие симптомы включают лихорадку, кашель, утомляемость, одышку и аносмию (потеря обоняния). Осложнения могут вызывать острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и пневмонию. Инкубационный период обычно составляет около пяти дней, но может варьироваться от двух до четырнадцати дней.
Цель исследования — изучение клинико-диагностических критериев неврологических расстройств и изменений лабораторных показателей у пациентов с COVID-19.