Актуальность и востребованность темы диссертации. На сегодняшний день хронический нефритический синдром является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек у детей, характеризующимся быстрым прогрессированием и развитием множества осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «…хронический нефритический синдром занимает 2-е место среди основных форм патологии почек, характерных для детского возраста, и в последние 10 лет заболеваемость хроническим нефритическим синдромом неуклонно прогрессирует и составляет 36,8% всех заболеваний почек .»[1] В настоящее время в связи со сложностью ранней диагностики заболевания у больных с хроническим нефритическим синдромом трудно прогнозировать продолжительность, своевременно их выявить и выбрать наиболее адекватный метод для полноценной реализации лечебно-диагностического процесса, определения оптимальных сроков их применения и лечения больных с данными заболеваниями. Оценка результатов - проблема, требующая решения в практике нефрологии. Если эту патологию вовремя не диагностировать и не лечить, она может привести к тяжелым последствиям, инвалидности и огромным затратом, диализу и трансплантации почек. Хронический нефритический синдром у детей имеет медицинское и социальное значение, при этом возникают различные представления о патогенезе заболевания, взаимосвязи иммунной системы организма, неблагоприятном прогнозе, трудностях диагностики и лечения.
Во всём мире проводится ряд научных исследований, направленных на совершенствование механизмов развития хронического нефритического синдрома у детей, методов диагностики, лечения и профилактики на ранней стадии. В этом отношении определение клинико лабораторных характеристик хронического нефритического синдрома у детей, своевременная диагностика, оценка факторов, способствующих развитию данного заболевания, определение роли аллеля и генотипа полиморфных генов, принадлежащих к группе металлопротеиназ, и проведение научных исследований, направленных на изучение связи между концентрацией Цистатин С в сыворотке крови является своеременным.
В нашей стране реализуются комплексные меры, направленные на развитие медицинской сферы, в частности, на раннюю диагностику заболеваний почек у детей, совершенствование методов лечения и профилактики заболевания и достигаются определенные результаты. В связи с этим решаются задачи «.повышения эффективности, качества и популярности медицинской помощи, оказываемой населению в нашей стране, а также внедрения высокотехнологичных методов ранней диагностики и лечения заболеваний, создания патронажной службы, поддержка здорового образа жизни и эффективная диагностика заболеваний»2. Исходя из этих задач, определить причины и патогенез развития хронического нефритического синдрома у детей, оценить роль полиморфных генов ММП-9 и его тканевых ингибиторов ТИМП-2 в развитии заболевания, доказать наличие изменение полиморфных генов и то, что это приводит к хронической форме, изменение количества цистатина С и обосновав его место в ранней диагностике, позволяет снизить инвалидизацию и смертность за счет разработки индивидуально дифференцированных программ лечения и профилактики.
Данное диссертационное исследование основано на Указе Президента Республики Узбекистан № ПФ-60 от 28 января 2022 года «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», Указе Республики Узбекистан № ПФ-5590 от 7 декабря 2018 года «Коренное совершенствование системы здравоохранения Республики Узбекистан». Постановление Президента Республики Узбекистан от 28 июля 2021 года № PQ-5199 «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы специализированных медицинская помощь в сфере здравоохранения» и другие нормативно-правовые документы, относящиеся к этой деятельности, служат в определенной мере для реализации поставленных задач.
Соответствие исследования ведущем направлениям научно-исследовательских работ в республике Узбекистан. Данное исследование выполнена соответствии VI «Медицина и фармакология» с существенным направлением развития науки и технологий республики Узбекистан.
Степень изученности проблемы. В настоящее время хронический нефритический синдром часто связывают с развитием хронического гломерулонефрита, протекающего тяжело и вызывающего множество осложнений (Макарова Т.П., 2019). Согласно по МКБ-10 хроническому нефритическому синдрому присвоен код N03. Авторы показали, что хронический нефритический синдром и хронический гломерулонефрит определяются одним кодом (№ 03) по МКБ. Поскольку морфологическая форма хронического гломерулонефрита различна, точно диагностировать его можно только при биопсии. Поэтому в ближайшие 5 лет используется термин «хронический нефритический синдром» (Н.П. Шабалов-2019).
По данным литературы, механизм развития гломерулярной патологии в первую очередь является результатом генетической слабости Т-клеток иммунной системы. В конечном итоге это приводит к нарушению процессов восстановления отделов почки, т. е. проявляется в последующем изменении антигенной структуры нефрона и образовании иммунных комплексов. При этом скорость распространения иммунных комплексов в клетке приводит к тому, что вопрос о патогенезе нефритического синдрома остается открытым (Вялкова А.А. 2019). В развитии хронического нефритического синдрома важны три основных механизма: иммунный, гемодинамический и метаболический . Однако наиболее важным в развитии нефритического синдрома является первый из этих факторов, и только в 90-е годы были подтверждены сообщения об обнаружении иммунных комплексов в клубочках и периферической крови, была разработана эта концепция, а позднее и теория иммунокомплексного развития гломерулонефрита (Смирнов А.В. 2018).
В последние годы показано, что развитие процесса в патогенезе заболевания локализовано в пораженных участках базальной мембраны клубочка, что большее количество антителопродуцирующих клеток связывается с антигеном и вырабатывает антитела с образованием иммунный комплекс (Крутова А.С. 2020). Кроме того, происходит активация системы комплемента, которая, в свою очередь, привлекает нейтрофилы в клубочки. Нейтрофилы в области базальной мембраны при фагоцитозе комплексов выделяет лизосомальные ферменты, и эти ферменты называются матриксными металлопротеиназами, которые повреждают мембрану (Байко С.В. 2020). Матриксная металлопротеиназа (ММП) стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток, в результате чего развивается состояние патологической пролиферации гломерулярных клеток. В настоящее время изучено 28 различных типов матриксных металлопротеиназ, полиморфные гены матричных металлопротеиназ-9 (ММП-9) важны при заболеваниях почек (Чеботарева Н.В. 2018).
В Узбекистане изучено значение иммунной системы в развитии нефритического синдрома, исследование маркеров указывающих на высокий риск развития заболевания, т.е. возникновение стойких склеротических изменений, причиной которая является ранний переход данного организма на искусственное вскармливание, факторы внешней среды, различные аллергены действующих на клеточным уровне (Каримжонов И.А. 2019). Проблема генетической предрасположенности в развитии заболевания, влияния наследственности, в потологический процесс на клеточном уровне до настоящего времени до конца не изучена.
На основании изложенного изучение полиморфных генов ММР-9 и ее тканевых ингибиторов ТИМП-2 у детей с хроническим нефритическим синдромом открывает новые направления диагностики заболевания и позволяет проводить научные исследования, направленные на совершенствование схем лечения.
Связь диссертационного исследования с планами научноисследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнена в соответствии с планом НИР № 01980006703 «Разработка современных методов диагностики, лечения и профилактики» (2020-2022 гг.), научно-исследовательского проекта Самаркандского государственного медицинского университета
Цель исследования определить значение генетических факторов в развитии хронического нефритического синдрома у детей и уточнить особенности клинического течения.
Задачи исследования: определение клинико лабораторные особенности хронического нефритического синдрома у детей; определение распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов металлопротеиназы-9 (ММП-9) и ее тканевых ингибиторов (ТИМП-2) при хроническом нефритическом синдроме у детей; определение взаимосвязи между аллелью и генотипом полиморфных генов MMP-9, TIMP-2 и концентрацией Цистатин С в сыворотке крови у детей с хроническим нефритическим синдромом; Оценить клинических особенностей хронического нефритического синдрома у детей на основе полиморфных маркеров генов MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и TIMP-2 (C536T) rs 11551797.
Объект исследования: Обследованы 129 больных детей, в возрасте от 5 до 15 лет, находившихся на лечении в нефрологическом отделении а областном детском многопрофильном медицинском центре в период с 2020 по 2022 гг.
Предмет исследования служили венозная кровь, сыворотка и моча больных для общеклинического, лабораторного, биохимического и ПЦР метода генотипирования.
Методы исследования. В исследовании использовали общеклинические, инструментальные, биохимические, турбидометрические, молекулярно-генетические и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: установлена взаимосвязь между степенью тяжести течения, клиническими проявлениями (постепенность развития, диспепсия, боли в животе) и повышением уровня Цистатина С в крови у детей с хроническим нефритическим синдромом; впервые выявлено, что при хроническом нефритическом синдроме у больных с генотипом ММП-9 (А-8202G) rs 11697325 развитие склеротических очагов за счет усиления процессов пролиферации отягощает клиническое течение заболевания; доказано, что у детей с хроническим нефритическим синдромом полиморфные гены MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и его тканевой ингибитор TIMP-2 (C536T) rs 11551797 являются ранними диагностическими маркерами; впервые доказано прогностическое значение аллелей генов MMP-9 (A-8202G) rs 11697325 и их гомозиготного генотипа G/G в определении риска развития заболевания у детей с хроническим нефритическим синдромом.
Практическая значимость работы: рекомендована в прогнозировании развития хронического нефритического синдрома у детей использовать генотипы АА, AG, GG, полиморфизма ММП-9 (А-8202G) rs 11697325 и генотип ТТ, СС, CT полиморфизма TIMP-2 (С536Т) rs 11551797; разработана эффективная стратегия методики превентивной профилактики, опираясь на генетическую индивидуальность путём оценки полиморфных генов ММП-9 (A-8202G) rs 11697325 ва ТИМП-2 (C536Т) rs 11551797 у детей с хроническим нефритическим синдромом; доказано, что для ранней диагностики и своевременного начала лечения Цистатин С является более точной оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей с хроническим нефритическим синдромом; предложено, что при оценке хронического нефритического синдрома у детей, изменения полиморфных генов MMP-9 (A-8202G) rs11697325 и его тканевого ингибитора TIMP-2 (C536T) rs 11551797 в качестве важного диагностического и прогностического маркера заболевания.
Достоверность результатов исследования основана на теоретических подходах и методах, использованных в исследовании, методологической точности проведенного исследования, отборе достаточного количества пациентов, современности используемых методов, ранней диагностике хронического нефритического синдрома. У детей на основе взаимодополняющих клинико-лабораторных, инструментальных, генетических и статистических методов исследования и меры, направленные на прогнозирование исхода события, основаны на том, что специфичность мер сопоставляется с международным и местным опытом, а заключение на основании подтверждения полученных результатов компетентными структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость исследования заключается в выяснении патогенетических механизмов развития хронического нефритического синдрома у детей, симптомокомплексную оценку, определении уровня маркеров воспаления в почечных клубочках, определении генетической слабости клеток в развитии хронизации заболевания, роли генов в развитии данной патологии у детей узбекской популяции и определением клинических особенностей течения заболевания в зависимости от ассоциации полиморфных маркеров генов.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании рекомендаций по использованию клеточно-генетических показателей в качестве дополнительных критериев диагностики и прогноза хронического нефритического синдрома, профилактике осложнений за счет совершенствования методов ранней диагностики и прогнозирования хронического нефритического синдрома путем выявления генетических маркеров в модели предлагаемого алгоритма.
Внедрение результатов исследования. На основе научных результатов исследований по использованию молекулярно-генетических тестов для своевременной диагностики хронического нефритического синдрома у детей: разработана и утверждена методическая рекомендация “Роль полиморфных генов матриксной металлопротеиназы и ее генетических ингибиторов в развитии хронического нефритического синдрома у детей” (Министерство здровоохранения от 30.05.2022 справка № 8н-р/554). Данная методическая рекомендация позволила прогнозировать развитие хронического нефритического синдрома у детей и совершенствовать меры профилактического мероприятия; разработана и утверждена на основании научных результатов исследований по ранней диагностике и прогнозированию хронического нефритического синдрома “Динамика клинико-лабораторных показателей при нефритическом синдроме у детей”, (Министерство здровоохранения от 30.05.2022 справка № 8н-р/555). Данная методическая рекомендация позволила оптимизировать диагностику и лечебную тактику при различных формах нефритического синдрома у детей; полученные результаты были внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в Республиканском детском Национальном медицинском центре, в 1-й клинике Самаркандского Государственного медицинского университета, в Самаркандском областном детском многопрофильном медицинском центре (заключения Минздрава №8 н-з/324 от 21 июня 2022 года). Применение полученных результатов на практику позволило снизить частоту рецидивов заболевания у детей, предотвратить осложнения заболевания, улучшить качество жизни больных, диагностировать и предотвратить заболевание.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 3-х международных и 2-х республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 статей, 5 из которых опубликованы в республиканских и 2 зарубежных журналах, все они опубликованы в научных изданиях, рекомендованных к публикации основных научных результатов диссертаций ВАК Республики Узбекистан.
Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, четырех глав, заключения и списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 120 страниц.
Вспышка COVID-19 стала глобальной пандемией, затронувшей на сегодняшний день миллионы людей, в том числе и беременных женщин по всему миру. По данным международного метаанализа, объединяющего результаты 192 исследований с участием 64 000 беременных было установлено: «…при SARS-CoV-2 или COVID-19 заболеваемость пневмонией составило - 7,4%, острым респираторным дистресс-синдромом - 13,4%; госпитализации в отделение реанимации - 3,3%, из них ИВЛ - 1,6% и показатели смертности было 0,8%…»1. В отличие от населения в целом, беременные женщины составляют особую группу со значительно более высоким риском вирусной инфекции как уникального «иммунологического» состояния и изменением функции всех органов и систем во время беременности, в связи с этим изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 остаётся с научной и практической точки зрения требованием современности.
Во всем мире проводятся широкомасштабные исследования, направленные на изучение влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе «мать-плацента-плод» у беременных. В связи с этим, приоритетным направлением научных исследований остается изучение функции сосудов маточно-плацентарного комплекса, состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин с СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности, при этом особое значение приобретает совершенствование тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
В нашей стране перед системой здравоохранения поставлены ряд задач, направленных на повышение качества оказываемых медицинских услуг населению в соответствии с международными стандартами, в том числе ранней диагностике и снижению осложнений заболеваний у женщин репродуктивного возраста. В этой связи в комплексных мерах по радикальному совершенствованию системы здравоохранения определены задачи «...увеличения использования качественных медицинских услуг для матерей и детей, оказание им специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, более расширенная реализация комплексных мер по снижению младенческой и детской смертности…»2. Исходя из этого, в настоящее время важное значение приобретает изучение нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и системе гемостаза, а также ранняя диагностика развивающихся осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде у беременных с СOVID-19, исходя из этого разработка алгоритма ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности и посредством этого даёт возможность предотвратить такие осложнения, как неразвивающаяся беременность и антенатальная гибель плода, также уменьшить показатели материнской смертности.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, предусмотренных в Указах Президента Республики Узбекистан №УП-60 от 28 января 2022 года «О стратегии развития нового Узбекистана на 2022 - 2026 годы» и за № УП-5590 от 7 декабря 2018 года “О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан”, Постановлением Президента Республики Узбекистан за №ПП-5199 от 29 июля 2021 года «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы оказания специализированной медицинской помощи в сфере здравоохранения», а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Данное исследование выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Результаты исследований, проведенных к настоящему времени в мировом масштабе, показали, что информация о передаче вирусных заболеваний от матери к плоду (за исключением вируса герпеса) обычно осуществляется гематогенным путем, благодаря которому вирус, циркулирующий в материнском кровотоке, попадает в плаценту, а затем к плоду. Однако вертикальный факт передачи COVID-19 не доказан до сегодняшнего времени (Alzamora M.C. et al., 2020). В исследовании S. Khan с соавт. (2020) указано, что в 2 случаях неонатальной пневмонии у новорожденных, родившихся от матери, инфицированной коронавирусом SARS-CoV-2, в мазках из зева, взятых в течение 24 ч после рождения, методом ПЦР обнаружен коронавирус SARS-CoV-2. Однако плацента, околоплодные воды, пуповинная кровь не были исследованы на коронавирус (Khan S. et al., 2020). Многочисленные исследования о влиянии SARS-CoV-2 на организм человека показали, что эта инфекция избирательно влияет на сосуды, вызывая васкулиты во многих органах и системах (Baud D. et al., 2020). Из этих доказательств исходит предположение, что системное поражение эндотелия сосудов может привести к нарушению формирования плаценты, развитию плацентарного оксидативного стресса и множеству осложнений беременности.
Заслуживают внимания исследования ученых из Узбекистана Абдуллаевой Л.М. (2021), Ихтияровой Г.А. 92021), Махкамовой И.М. (2021), Пахомовой Ж.Е. (2021) и др. о влиянии новой коронавирусной инфекции на течение и исходы беременности и родов, однако вирус SARS-CoV-2 открыт достаточно недавно, данные о вирусе и его эффектах, в том числе о способах его передачи, факторах риска заболевания и уровне летальности ограничены. Сообщения о беременных с COVID-19, на которых можно основывать рекомендации, недостаточны.С учетом накопленного опыта и научно-практических исследований, изучение функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности и на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов имеет научное и практическое значение не только в акушерстве и гинекологии, но и в перинотолии.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Самаркандского государственного медицинского университета в соответствии с тематическим планом «Разработка мер по диагностике, лечению и профилактике здоровья матерей и детей с учетом региональных особенностей» (2020-2022 гг.) за номером №01980006703.
Цель исследования: разработка алгоритма ведения беременности и родов посредством изучения функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности.
Задачи исследования: изучить влияние СOVID-19 на течение беременности, родов и послеродового периода; оценить функцию сосудов маточно-плацентарного комплекса у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; изучить состояние эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологию плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности; составить программу для практического здравоохранения по оценке степени риска развития осложнений беременности, инфицированных COVID-19; на основании полученных данных составить алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные сроки беременности.
Объектом исследования послужили 105 беременных женщин, находившиеся на лечении в Самаркандском областном перинатальном центре и специализированном родильном центре для беременных с СOVID-19.
Предметом исследования явились венозная кровь и её сыворотка для общеклинических и лабораторных исследований, плацентарная ткань для морфологических и гистологических исследований, а также носоглоточные выделения для ПЦР- диагностики.
Методы исследования. В диссертации использованы общеклинические, лабораторные, акушерские, инструментальные, морфологические, ПЦР-диагностика и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: впервые у беременных женщин, инфицированных СOVID-19, установлена взаимосвязь между течением беременности, родов, послеродового периода и развитием осложнений в зависимости от триместра и тяжести перенесенного заболевания; установлена прямая корреляционная связь между состоянием сосудов системы мать-плацента-плод (индексы резистентности и пульсации, показатели Эндотелин-1), нарушениями в системе гемостаза (Д-димер, агрегация тромбоцитов) и клиническим течением заболевания у беременных, перенесших СOVID-19; впервые установлено, что разработанная шкала оценки факторов риска неразвивающейся беременности у женщин, инфицированных COVID-19 (возраст, ИМТ, акушерский анамнез, срок гестации, состояние системы гемостаза, функция эндотелия и тяжесть заболевания) может служить прогностическим маркером степени риска развития осложнений беременности; впервые доказано, что выбор эффективной терапии восстановления состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, у женщин, перенесших COVID-19 на разных сроках беременности, приводит к снижению количества тромбофилических осложнений.
Практические результаты исследования заключаются в следующем: с целью определения возможных осложнений у беременных, перенесших СOVID-19 рекомендован комплексный подход оценки состояния кровообращения фето-плацентарной системы, показателей D-димера и агрегационной функции тромбоцитов, а также показателей Эндотелин-1; на основании срока беременности, перенесенного COVID-19 и тяжести заболевания разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших COVID-19 в разные триместры беременности; разработанная шкала для оценки факторов риска развития осложнений у беременных, перенесших COVID-19 в разных триместрах беременности рекомендован как диагностический и прогностический критерий.
Достоверность результатов исследования подтверждается использованием взаимодополняющих результатов и теоретических выводов, методически правильным проведением исследований направленные на лечение и профилактику у женщин, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности, достаточным количеством обследованных больных, сопоставлением результатов исследований с проведенными за рубежом и в Узбекистане, а также подтверждением результатов уполномоченными государственными органами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования заключается в изучении влияния COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных, которые заложили основу для дальнейших углубленных исследований в республике по изучению состояния эндотелия сосудов, системы гемостаза и морфологии плаценты у беременных женщин, перенесших СOVID-19 в I, II и III триместрах беременности.
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что на основании изучения функционального состояния фето-плацентарной системы и функции сосудистого эндотелия, составлен лечебно-диагностический алгоритм ведения беременности и родов у женщин, перенесших СOVID-19 в разные триместрах гестации в зависимости от срока беременности и тяжести перенесенного заболевания и прогноз исхода беременности; результаты этого научного исследования будут способствовать улучшению текущего состояния знаний о влиянии COVID-19 на материнское здоровье и перинатальные исходы.
Внедрение результатов исследований. Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность Самаркандского областного перинатального центра по приказу №128/1 от 01.09.2022 года и Самаркандского городского родильного комплекса №1 по приказу №58/1 03.10.2022 года. У беременных, перенесших COVID-19 в разные сроки беременности изменения в системе мать-плацента-плод определены с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография и этим было с экономлено 53 000 сумов; для диагностики признаков осложнений в эхокартине необходимы акушер-гинекологи, также неонатологи и терапевты, то есть доказано, что для этого нет необходимости других высоко квалифицированных специалистов, в связи с отсутствием необходимости подготавливать новых кадров сэкономлено государственные бюджетные средства.
При раннем определении нарушений в системе гемостаза у беременных с СOVID-19: был сокращен период нахождения пациентов в стационаре с 10,5 суток на 7,5 сутки и было уменьшено количество койко-дней в стационаре; в связи с сокращением периода нахождения в стационаре на несколько дней уменьшено количество необходимых препаратов (в среднем на 1 день используются препараты на сумму 130 000 сум).
Обследование беременных женщин, инфицированных вирусными заболеваниями с помощью простых и эффективных методов исследования, как УЗИ и допплерография прослужило сэкономлению 85 000 сумов: на ранних сроках до 16 (10-11 нед. - фетометрия), 19–21, 32–34, 38-40 нед беременности; в связи с отсутствием необходимости использования других методов исследования было возможность уменьшения расходов на 23,5%; раннее определение изменений в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункции с помощью быстрых, бюджетных и эффективных методов исследования, способствовало предупреждению возможных осложнений беременности, а также отсутствию необходимости возпользования долгих и дорогостоящих методов исследования и этим было сэкономлено 106 000 сумов: у 105 (100%) пациентов проверена коагулограмма, сэкономлено время и повышено эффективность; эндотелин-1 также определен у 105 (100%) пациенток, эффективность повышено на 78,6%. улучшение функциональных возможностей кровообращения в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системе, комплексный анализ возможных осложнений во время беременности и родов у женщин, перенесших вирусные инфекции, усовершенствование диагностических, профилактических и прогностических мероприятий ведения беременности и родов способствовало рождению живых, доношенных и здоровых новорожденных у женщин, перенесших COVID-19 во время беременности, а также уменьшению показателей материнской смертности и перинатальной смертности, 43% женщинам проведена реабилитация в послеродовом периоде, 23,8% женщинам, перенесшим COVID-19 тяжелой формы улучшено качество жизни.
Для внедрения научной новизны на тему “Влияние COVID-19 на состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных” в другие лечебно профилактические учреждения здравоохранения было отправлено письмо в Министерство здравоохранения с Самаркандского государственного медицинского университета от 9 ноября 2022 года под №4295 (Заключение Министерства здравоохранения №8 н-з/679 от 15 декабря 2022 г).
Апробация результатов исследования. Результаты исследования обсуждались на 12 научных конференциях, в том числе на 5-международных и 7-республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 8 статей в научных изданиях, рекомендованные Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций: 7- в республиканских и 1 - в зарубежных научных журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы. Объем диссертации составляет 113 страниц.
Актуальность и востребованность темы диссертации. Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний, которым в мире страдают от 3 до 12% детского населения земного шара. Доля подростков, страдающих бронхиальной астмой, составляет одну треть всех детей с этим заболеванием. Высокие цифры распространенности БА у подростков, особенности течения заболевания, связанные с возрастными аспектами функционирования эндокринной и иммунной систем подростков, обусловливающие трудности, которые возникают в ходе диагностического процесса, выдвигают на первый план необходимость поиска принципиально новых подходов к диагностике и лечению данного заболевания.
Известно, что ключевое значение иммунных механизмов в патогенезе подавляющего большинства случаев БА является реальным и неоспоримым фактом. В настоящее время существенный интерес исследователей с позиций участия в патогенезе аллергических заболеваний, в частности БА, наряду с IL-4 и IL-13 вызывает ряд других (IL-6, IL-8, IL-10, IL-5, INF-a, и INF-y) иммунорегуляторных цитокинов.
Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии аллергических заболеваний. В настоящее время получены данные о связи с бронхиальной астмой и ассоциированными с данным заболеванием признаками полиморфизма примерно 150 генов. Значимым претендентом на роль основного гена предрасположенности к БА является ген, кодирующий 0-цепь высокоаффинного рецептора IgE. Взаимодействие повышенного уровня антиген-специфичного IgE с FceRip играет центральную роль в патогенезе аллергической астмы. Особенно привлекательным геном-кандидатом БА также является один из генов ферментов биотрансформации -GSTnl, кодирующий глутатион S-трансферазу я! и экспрессирующийся почти исключительно в легочной ткани. Этот ген расположен в локусе 11 ql3, для которого неоднократно показано сцепление с атопическими признаками. Накопленные в литературе данные говорят о связи полиморфизма генов FceRI, GSTttI с различной аллергической патологией.
С этих позиций изучение иммунологических и генетических механизмов патогенеза данного заболевания для построения рациональных лечебно-профилактических мероприятий подчеркивает актуальность данного диссертационного исследования.
С первых дней независимости в республике успешно реализуются целевые Государственные программы, направленные на реформирование системы здравоохранения. В результате целенаправленного осуществления медико-организационных и научно-исследовательских мероприятий, направленных на эффективную диагностику, профилактику и лечение БА среди подростков, достигнуты определенные успехи в лечении этого заболевания в стране. Тем не менее, в настоящее время проблемы ранней диагностики и разработки эффективных программ лечебно-профилактических мероприятий среди подростков с БА остаются одним из важных вопросов современного здравоохранения. Данная научно-исследовательская работа выполнена в рамках выполнения задач, поставленных Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан «О дополнительных мерах по укреплению здоровья женщин и подрастающего поколения» от 25.01.2002 г. за №32. В этом плане необходимость углубления полученных сведений о состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета среди подростков, выяснение патогенетической информативности иммуногенетических исследований при БА являются одним из важных критериев востребованности темы диссертации.
Цель исследования изучить иммунологические и генетические механизмы патогенеза БА у подростков и сформировать на этой основе план рациональных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии.
Для достижения цели работы поставлены следующие задачи исследования:
установить особенности клинического течения БА в популяции подростков, проживающих на территории Самаркандской области, на ранних этапах патологического процесса в бронхолегочной системе.
изучить особенности состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также активационных маркеров при БА в подростковом возрасте путём определения иммунофенотипа лимфоцитов в периферической крови.
изучить уровень продукции иммунорегуляторных цитокинов интерлейкина-6 и интерферона-у и установить их патогенетическую информативность при БА среди лиц подросткового возраста.
установить особенности распределения частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов FccRip и GSTnl в популяции лиц узбекской национальности, страдающих БА, в сравнении со здоровой частью популяции.
изучить клинико-иммунологические аспекты эффективности иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов полиоксидоний и циклоферон у больных БА в подростковом возрасте.
на основе проведенных исследований разработать модель многофакторного формирования бронхиальной астмы и выработать оптимальный алгоритм диагностики, лечения, профилактики у подростков с данным патологическим состоянием.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
предложено внедрение в работу врачей подростковых диспансеров уровневого подхода тестирования, позволяющего существенно повысить выявляемость БА в подростковом возрасте и оптимизировать лечебнопрофилактические мероприятия в группах риска;
впервые определены своеобразные характеристики количественных параметров иммунного статуса в контингенте больных БА подросткового возраста и предложены соответственные нормативные и рекомендательные документы для здоровой части популяции подростков;
впервые представлена комплексная оценка цитокинового профиля сыворотки крови при БА у подростков. Установлены особенности продукции иммунорегуляторных цитокинов IL-6 и INF-y и их патогенетическая и регуляторная информативность при БА среди лиц подросткового возраста;
впервые проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного варианта гена FceRip и гена GSTnl среди больных с различными фенотипическими вариантами БА и здоровых индивидов узбекской национальности, в результате которого выявлены маркеры повышенного риска или, напротив, резистентности к развитию БА у подростков узбекской этнической принадлежности;
разработаны алгоритмы поэтапной диагностики, лечения и профилактики БА в подростковом возрасте с точки зрения раскрытых важнейших моментов патогенеза заболевания, позволяющие выстроить рациональную последовательность диагностического поиска, направленного на верификацию диагноза и целесообразного построения профилактических мероприятий.
Заключение
1. Установлены частота встречаемости и структура заболевания «бронхиальная астма» в аридной зоне среди лиц подросткового возраста. Указанная патология регистрируется у 9,6% обследованного населения подростков, при этом данное заболевание чаще встречается среди лиц женского иола. В структуре заболевания превалирует интермитирующая и легкая персистирующая формы.
2. Выявленные особенности клинического течения БА среди подростков, проживающих в аридной зоне, указывают на высокую частоту ассоциации поражения бронхиального дерева с аллергическими процессами других органов и тканей: в 73,9% с АР, в 53,7% с АК, в 16,6% с АтД и в 14% с крапивницсй/отском Квинке.
3. Обнаружено, что в исследуемой популяции больных БА подросткового возраста происходят выраженные нарушения иммунного статуса, проявляющиеся дефицитом показателей как клеточного (CD3 , CD4+, CD8 , CD 16'), так и гуморального звеньев иммунитета (CD 19 ‘ IgA, IgG, IgM) и активационных маркеров (CD23 , CD95 ). Иммунный статус у больных БА в подросково-юношсском возрасте имеет своеобразные особенности, при этом глубина выявляемых нарушений иммунореактивности наиболее выражена в младшей возрастной группе.
4. У больных бронхиальной астмой в подростковом возрасте выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверное повышение содержания секретируемого ТЬ2-клетками IL-6 являющегося регулятором процессов созревания антител и самой продукции иммуноглобулинов, и наоборот снижение уровня регулятора активности ТЫ-клеток цитокина INF-y.
5. Обнаружено, что уровень содержания цитокинов 1L-6 и INF-y в периферической крови имеет связь с патогенетическим вариантом заболевания. Показано, что наиболее низкие показатели продукции INF-y в сыворотке крови характерны для аллергического клинико-патогенетического варианта БА в подростковом возрасте. У подростков, страдающих преимущественно инфекционной формой бронхиальной астмы, имеется тенденция к повышенной продукции 1L-6 периферической крови.
6. Выявлено, что маркерами повышенного риска развития аллергической формы бронхиальной астмы у подростков узбекской этнической принадлежности являются генотип FcsRIp-109T/T и аллель Fc8RIp-109T, маркерами пониженного риска - FcsRlp-109C/C и аллель FcsRIp-109C. Обнаружена высокая степень сцепления генотипа FceRIp-109T/T и аллеля FceRIp-109T с наследственной отягощенностью бронхиальной астмы в узбекской популяции.
7. Среди лиц женского иола узбекской национальности выявлена ассоциация аллеля Не-105 и генотипа Не-105/Ilc-105 полиморфного локуса гена GSTkI с высоким риском развития БА. Выявлено, что генотип Пе-105/I1C-105 ассоциирован с развитием аллергической формы бронхиальной астмы у подростков узбекской популяции.
8. Включение в комплексную терапию подростков больных БА циклоферона и нолиоксидония, оказывая иммунокоррсгирующее воздействие и способствует повышению клинической эффективности терапии. При исследовании профилактической эффективности иммуномодуляторов позитивные показатели преобладали в группе больных, получавших иолиоксидоний, что указывает на преимущества включение данного препарата в схемы комплексного лечения и профилактики бронхиальной астмы у подростков.
Актуальность проблемы. Сложности диагностики заболеваний орбиты общеизвестны. Особенно трудна внутривидовая дифференцировка среди множества встречающихся здесь опухолевых, псевдоопухолсвых, воспалительных, сосудистых, эндокринных и других заболеваний, проявляющихся симптомокомплексом одностороннего экзофтальма [Берадзе И.Н., 1978; Бровкина А.Ф., 1993].
Злокачественные внутриглазные новообразования являются основной причиной смерти больных с заболеваниями органа зрения, при этом, от метастазов в первые 5 лет после энуклеации погибает 45-48% больных [Алексеева И.Б., 1990, Бархаш С.А.1978, Бровкина А.Ф..1991, 1997; Keizer R.W.. Viclvoyc G.L.,1986],
Наиболее частым злокачественным новообразованием у детей является ретинобластома. По данным разных авторов, частота ее встречаемости 1 случай на 14000 - 35000 новорожденных. [Боброва Н.Ф. и Вит В.В., 1993; Бровкина А.Ф., 1997; Provenzale J.M.,et al.,1995; Skulski M., et al., 1997; Weber A.L., Mafee M.F, 1992; Wilms G., et al., 1989]. Частота больных с наиболее злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых - увеальной меланомой в последнее время достигла 7-9 человек на 1 миллион населения [Бровкина А.Ф., 1997; Котслянский Э.О., 1989; Юшко Н.А., Пескова Л.И., Каленич Л.А., 1989; Peyster R.G., Augsburger J..I., Shields J.A., 1988; Romani A.. Baldeschi L., ct al 1998; Scott I.U., 1998].
Принципиальное различие в тактике лечения, в зависимости от стадии развития, размеров и топографии опухоли, а также серьезность прогноза при ретинобластомах и меланомах резко повышают требования к точности их дифференциальной диагностики. Вместе с тем, число диагностических ошибок при опухолях глаза продолжает составлять 10-30% даже при применении комплексного клинико-инструментального исследования в специализированных офтальмологических центрах [Терновой С.К., Панфилова Г.В., Рогожин В.А., 1979; Фридман Ф.Е, Малюта Г.Д, Кодзов М.В.. .1995; Song G.X., 1991].
Широко применяемые в офтальмологической практике традиционные методы диагностики (офтальмоскопия, гониоскопия, диафаноскопия, флюоресцентная ангиография, лабораторные исследования) оказываются недостаточными для получения исчерпывающей информации о локализации, характере роста и распространенности объемных патологических образований глаза и орбиты. Это обстоятельство и не вполне удовлетворительные результаты хирургического лечения являются причинами высокой летальности больных [Муратова Т.Т., Нигманова Н.Х., Козловская Г.М.. 1989., Начес А.И., 1980; Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., Холин А.В., 1991]. Несвоевременное либо ошибочное распознавание патологических процессов орбиты приводит к резкому ухудшению зрительных функций, вплоть до слепоты, а в ряде случаев и к смерти больного [Южаков А.М., Травкин А.Г., Киселева О.А.,1991]. Все это определяет важность своевременной и точной диагностики заболеваний орбиты, с одной стороны, и трудность такой диагностики - с другой [Габуния Р. И., Колесникова Е.К., туманов Л.Б., 1982].
Тот факт, что орбита закрыта от непосредственного осмотра и пальпации костными стенками и глазным яблоком, указывает на преимущество лучевой диагностики в сравнении с другими методами обследования. В арсенале клиницистов имеется большое разнообразие методов клинико-лучевой диагностики патологии орбиты, однако, на настоящий момент сведения в литературе об их разрешающие возможности и значимость в сопоставительном аспекте являются неполными и нс до конца изученными. До сих пор нс определена приоритетность использования того или иного инструментального исследования, их последовательность и целесообразная комбинация. Это затрудняет выбор оптимального стандартизированного подхода для диагностики и адекватного лечения [Черемисин В.М., Труфанов Г.Е., 1993, Weber A.L., Sabates N.R., 1996; Wenig В.М., Mafee M.F.,1998].
Таким образом, изучение этих и других вопросов, способствующих улучшению диагностики и лечения больных с новообразованиями глаза и глазницы, следует признать актуальными.
Цель исследования. Сравнительная оценка возможностей магнитно-резонансной томографии и разработка алгоритмов комплексной лучевой диагностики объемных образований органа зрения. Для решения этой цели нами поставлены следующие задачи.
1. Изучить нормальную картину магнитно-резонансного изображения органа зрения в сравнении с другими методами визуализации.
2. Выяснить возможности магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии в выявлении и оценке внутриглазных новообразований.
3. Определить роль и место магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике объемных патологических образований глазницы в сравнении с другими лучевыми методами исследования.
4. Определить показания и разработать алгоритм к комплексному применению рентгенографии, ультразвуковому исследованию, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для диагностики объемных образований органа зрения.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые дано подробное и детальное описание комплексного клинико-лучевого обследования, с обобщением и стандартизацией магнитно-резонансной, компьютерной и ультразвуковой семиотики объемных патологических образований глаза и глазницы. Проведенные клинико-инструментальные исследования позволили определить диагностическую ценность и разрешающие возможности каждого из применяемых методов. Изучены, уточнены и дополнены УЗИ, КТ и МРТ-признаки объемных образований органа зрения с учетом использования низкопольного магнитного поля и аппарата УЗИ общего назначения. Новым является разработанный стандартизированный диагностический алгоритм обследования больных с данной патологией, благодаря которому улучшена доопсрационная диагностика опухолевых и других заболеваний органа зрения и снижена суммарная лучевая нагрузка на пациента.
Выводы
1. MPT даст возможность изучить вес мягкотканыс анатомические компоненты глазницы, вплоть до оболочек зрительного нерва и периневрального ликворного пространства, область вершины орбиты и хиазмально-селлярную область, а также оценить состояние прилежащих структур головного мозга и лицевого черепа. Метод ограничен в оценке изменений костных стенок глазницы.
2. МРТ уступает в выявлении характерных признаков ретинобластомы (наличие кальцината). При этом чувствительность МРТ составила 66,6%, в то время как для УЗИ и КТ эти показатели составили 96,1 и 100% соответственно. Но при распространении опухоли рстробульбарно за пределы глазного яблока (при 3-4стадии) информативность МРТ значительно возрастает. При увеальной меланоме чувствительность и специфичность МРТ достигает 100%.
3. И МРТ и КТ обладают высокой степенью выявляемое™ (98,1% и 95,8% соответственно) доброкачественных опухолей орбиты, как первичного, так и вторичного происхождения. Но при этом МРТ является предпочтительным методом исследования. Особенно велика информативность МРТ при подозрении на наличие опухоли краниоорбитальной локализации и псевдоопухоли. Чувствительность метода при этом составляет 90,9% и 91,6% соответственно
4. В части случаев с помощью УЗИ возможна дифференциация между инкапсуллированными и диффузными новообразованиями, что облегчает постановку диагноза. Однако, при локализации патологического процесса у вершины орбиты диагностическая ценность УЗИ уменьшается. В подобных случаях целесообразно использовать МРТ.
5. В выявлении первичных и вторичных злокачественных опухолях глазницы и МРТ и КТ достаточно информативны (чувствительность 97,2% и 95,4% соответственно), но наиболее исчерпывающую информацию о состоянии костных стенок даст КТ. При распространении процесса интракраниально ценность МРТ значительно увеличивается, особенно с использованием метода контрастного усиления.
6. Разработанный алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с использованием УЗИ, КТ и МРТ является наиболее эффективным в диагностике объемных патологических образований глаза и глазницы, позволяющий сократить до адекватного минимума суммарную лучевую нагрузку на больного и диагностический период, исключая дублирования методик исследования и выбирая наиболее информативный в каждом конкретном случае, что в свою очередь позволяет разработать соответствующую тактику лечения и снизить уровень инвалидизации больного.
Актуальность и необходимость темы диссертации. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения, полипрагмазия является одной из проблем 21 века. Противовоспалительные препараты являются одними из наиболее часто используемых препаратов. В последнее время полипрагмазия стала серьезной проблемой общественного здравоохранения в результате ятрогенности. Снижение фармакотерапевтических свойств препаратов вызывает увеличение затрат на лечение больных. В результате показано, что проблема полипрагмазии является не только медицинской, но и социальной проблемой, и поиск ее решения является актуальной задачей.
В мире полипрагмазия используется для лечения пациентов всех возрастов противовоспалительными препаратами. Наряду с другими органами в организме проводятся научные исследования по изучению влияния полипрагмазии на печень, различные патологические состояния, возникающие в печени под влиянием лекарственных препаратов, а также морфологические изменения печени. Изучаются заболевания, возникающие в печени под влиянием лекарственных средств, их осложнения, рекомендуются профилактические методы лечения. Однако исследований, посвященных изучению морфологических изменений, которые могут происходить в печени под влиянием одновременно нескольких противовоспалительных препаратов, очень мало.
В нашей стране реализуются комплексные меры, направленные на развитие медицинской сферы, в частности, на снижение функциональной и органической дисфункции печени, заболеваний и их осложнений, а также достигаются определенные результаты на совершенствование методов лечения и профилактике заболеваний. В связи с этим в соответствии с семью приоритетами стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы определены такие задачи, как «...повышение качества квалифицированного обслуживания населения в первичной медико-санитарной службе...»[1]. в поднятии уровня медицинского обслуживания населения на новый уровень. На основании этой задачи проведен морфологический и морфометрический анализ паренхимы печени белых беспородных крыс при полипрагмазии, сравнительный анализ абсолютной массы, длины, ширины, толщины, размеров печени, поперечного размера гепатоцитов, диаметра центральной вены, диаметра междольковой артерии, диаметра междольковой вены и диаметра желчных протоков, в результате оценки их изменений в условиях полипрагмазии в экспериментальной печени удалось разработать профилактику их заболеваний, а также уменьшить осложнения, вызванные заболеванием, путем улучшения лечебных мероприятий. Изучение доступной литературы подтвердило отсутствие сведений о влиянии полипрагмазии на морфометрические изменения печени, то есть на структурно-морфологическое состояние показателей ткани печени.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ в системе здравоохранения» и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Уровень изученности проблемы. Полипрагмазия – прием многих препаратов одновременно, часто без причины. С современных позиций печень считается важным органом, выполняющим защитную функцию в системе пищеварения и важным компонентом иммунной системы (Тешаев Ш.Ж., 2001; Раджабов А.Б. 2003).
Любое повреждение, вызванное одной или несколькими патологиями, вызывает нарушение защитных барьеров клеток печени, развитие токсемии, снижение иммунитета и нарушение гомеостаза (Пермяков П.К., Пархоменко Ю.Г. 2015). В целях предупреждения необоснованного одновременного применения лекарственных средств, совершенствования применения лекарственных средств в комбинациях ставится вопрос об изучении морфометрических изменений показателей печени при полипрагмазии. Поражение печени может быть связано не только с вирусами или гепатотропными токсинами, но и со многими лекарственными препаратами (Хомерики С.Г. 2008). Обычно это бывает у людей с высокой чувствительностью к лекарствам и зависит от индивидуальных генетических особенностей человека. Острые повреждения могут быть обусловлены цитотоксическим или цитолитическим действием на гепатоциты в паренхиме органа, в элементах билиарной системы (холестатическое поражение) или в сочетании. По разным данным, более 5% случаев клинически выявляемой желтухи связаны с приемом лекарственных средств. В то же время в 10% случаев при обследовании больных хроническим гепатитом неясной этиологии изменения лабораторных показателей могут быть связаны с приемом лекарственных препаратов (Davies М.Х. 2010). Клинические проявления в основном определяются морфологическим субстратом и зависят от топографии и объема некротизированной ткани печени (Ласкин Д.Л. 2010). Тяжелый, молниеносный гепатит с развитием печеночной недостаточности (Исхак К. Г. 2011) отличается от легкого быстрой реверсией отмены препарата. Задача восстановления функционального состояния и структуры печени с ее регенеративными свойствами имеет большое значение, что объясняется уникальным многообразием функций, выполняемых организмом в течение его жизни (Тармакова С.С. 2011). При изучении патологии этого важного органа и его терапии оправдано проведение обширных исследований на лабораторных и сельскохозяйственных животных, поскольку оно заключается в оценке действия лекарственных средств при заболеваниях человека и животных в большей степени, чем в лабораторных условиях (Каратаев А.Р. 2014). При заболеваниях печени печень участвует в процессах двух основных систем детоксикации, которые выступают барьером организма от токсических соединений посредством окислительных реакций в организме (Шендерлар И.Р., 2018). Печень регулирует систему гомеостаза в организме. В результате поражения печени влияет на состав микроорганизмов, обитающих в кишечнике, и за счет его нормализации возможно улучшение функционального состояния печени (Золотаревский Б.П., 2015; Плюш Т.Н., 2014; Саркисов А.В., 2010; Чернух К.Р 2019).
Статистика показывает, что полипрагмазия противовоспалительных препаратов распространена и это может сделать любой врач-специалист. Особенно это актуально во время пандемии COVID-19.
В настоящее время описательный подход к изучению патологических процессов в печени недостаточен. Для точной и объективной оценки изменений в органах и тканях необходимо широко использовать микропрепараты, в частности, морфометрические, методы исследования и статистическую обработку полученных данных, что не только повышает точность оценки характера и описания изучаемых явлений, но и делает более объективной морфологическую диагностику (Волков В.П. 2016).
В эксперименте и у человека при различных патологических состояниях (Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2012, Комори К., Нагино М., Нимура Ю.2016) описаны морфометрические показатели: средний диаметр и средний площадь гепатоцитов, площадь поперечного сечения гепатоцитов, средняя площадь поперечного сечения, относительная площадь паренхимы, плотность паренхимы, процент площади поперечного сечения паренхимы, общий объем гепатоцитов, ядра центральных сосудов, синусоидальные капилляры, портальные тракты. Имеющиеся показатели также несопоставимы, а иногда и противоречивы (Захараш А.Д., 2015, Цай Г.Е., Копосова С.А. 2018).
Анализ научных источников показывает, что практически отсутствуют морфометрические данные о внутриорганном кровообращении и желчевыводящих путях в норме и при патологии. Методы и приемы анализа существенно различаются.
Гистологические методы анализа морфофункционального состояния печени широко используются в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний печени различной этиологии. Однако их результаты не всегда отражают нарушение всей органной структуры (Булатова И.А. 2012). Все это в совокупности повышает интерес исследователей к поиску новых методов оценки патологии печени, что может быть связано с оценкой критериев изменения патоморфологических структур печени при применении ряда противовоспалительных средств, в случае полипрагмазии, в микропрепарате.
Цель исследования - определить и оценить особенности морфологических изменений паренхимы печени 5 месячных белых беспородных крыс под влиянием противовоспалительных препаратов в условиях полипрагмазии.
Задачи исследования:изучение и оценка нормальных морфологических показателей печени 5-месячных беспородных крыс определить морфологические изменения печени лабораторных животных при одновременном применении двух, трех, четырех, пяти противовоспалительных препаратов;определить морфометрические изменения печени белых беспородных крыс при одновременном применении двух, трех, четырех, пяти противовоспалительных препаратов; сравнительное изучение морфометрических показателей печени 5-месячных беспородных крыс под влиянием противовоспалительных препаратов в норме и полипрагмазии.
Объектом исследования для экспериментальных исследований было взято 250 белых крыс-самцов массой 200-250 г.
Предметом исследования служили общий макропрепарат ткани печени и гистологические материалы, полученные из различных участков ткани печени экспериментальных крыс.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались экспериментальные, морфологические, морфометрические и статистические методы исследования.
Научная новизна исследования заключается в следующем: полипрагмазия противовоспалительных препаратов негативно влияет на все параметры структур печени. Под влиянием полипрагмазии отмечается уменьшение абсолютной массы печени, объема и морфологических показателей паренхимы печени. Снижение морфометрических показателей зависит от количества препаратов при полипрагмазии. Увеличение количества препаратов углубляет патоморфологические процессы в печени; Изменения поперечного диаметра и диаметра цитоплазмы гепатоцитов под влиянием препаратов ПВС различны: при совместном применении 2 и 3 препаратов эти размеры уменьшаются, при совместном применении 4 и 5 препаратов увеличиваются за счет возникновения отека клеток ; в условиях полипрагмазии изучено состояние печеночных капилляров и внутренних желчных протоков, а также биологических мембран, в результате чего изучено структурное строение печени, развитие деструкции печеночной ткани, было показано морфофункциональные основы этой состоянии.
Практические результаты исследования следующие: Результаты изучения макро- и микроскопического строения паренхимы печени и ее структурных изменений раскрывают механизм сложных патологических процессов, возникающих в организме при полипрагмазии.
Изучение структурных изменений печени белых беспородных крыс в условиях нормы и полипрагмазии позволяет определить наиболее важные и острые комбинации этих препаратов.
Достоверность результатов исследования подтверждается используемыми в исследовании современными взаимодополняющими экспериментальными, морфометрическими, лабораторными и статистическими методами, которые позволили определить наиболее характерные закономерности изменения морфофункциональных показателей паренхимы печени, а также определить формирование и развитие патологических изменений в паренхиме печени белых крыс.
Внедрение результатов исследования. На основании полученных научных результатов определены морфофункциональные характеристики печени крыс в норме и под влиянием полипрагмазии: Утверждены методические рекомендации: «Методика определения морфометрических показателей печени при полипрагмазии противовоспалительных средств» (Справка Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8н-р/265 от 14.03.2022г) и «Методика определения морфометрические показатели печени при полипрагмазии противовоспалительных средств» (Справка Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8 н-з 180 от 2022 г.), электронная программа № ДГУ 1038«Программа изучения сравнительной характеристики морфологических изменений, вызванных полипрагмазии в печени».
Эти рекомендации позволяют выявлять морфологические изменения печени под влиянием полипрагмазии, своевременно лечить их, систематически организовывать мероприятия по предупреждению осложнений.
Научные результаты, полученные по изучению морфофункциональных свойств и морфометрических изменений структуры печени под влиянием полипрагмазии, внедрены в практику Самаркандского филиала Республиканского специализированного онкологического и радиологического научно-практического медицинского центра Самаркандского городского медицинского объединения (Приказ Министерства здравоохранения Республики Узбекистан от 14.03.2022 г. 8н-р/265-№ и заключение №8 н-з 180 от 2022 г.). Внедрение полученных данных исследований позволяет разрабатывать методы ранней диагностики, лечения и прогнозирования органопатологии по морфологическим показателям, улучшая качество жизни и снижая количество осложнений.
Утверждение результатов исследований. Результаты этого исследования обсуждались на 5-х, в том числе 2-х международных и 3-х Республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследований. Всего по теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 статей опубликованы в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций, в том числе 4 в республике и 1 в зарубежных журналах.
Структура и объем диссертации. Структура диссертации состоит из введения, трех глав, заключения и списка использованной литературы. Объем диссертации 103 страниц. [1] Указ Президента Республики Узбекистан от 28 января 2022 года № ПФ-60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы»
Несмотря на достижения в диагностике хронического катарального гингивита у детей с ограниченнымивозможностями,атакжеулучшение показателей стоматологического обследования, лечения и профилактики, эта проблема одна из самых актуальных в стоматологии. Разнообразиеклинических проявлений затрудняет диагностику, лечение и профилактику этого заболевания.
По данным Всемирной организации здравоохранения, доля политравм, приводящих к множественным и сочетанным поражениям, постоянно возрастает в связи с увеличением интенсивности техногенных факторов травматизма. Всё чаще они приобретают множественный и сочетанный характер. В настоящее время, несмотря на значительные успехи хирургии повреждений, уровень инвалидности, летальность пострадавших с политравмой, «…абсолютное большинство которых имеет переломы костей таза и длинных костей, колеблется от 3,8 до 45,3%»[1], при этом отмечаются частые осложнения (шок, тромбоэмболические осложнения, пневмония, нейротрофические осложнения и др.), которые подтверждают необходимость усовершенствования эффективной хирургической практики и актуальность данной проблемы.
В настоящее время в мире проводится ряд научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра. В структуре исследования акцент сделан на комплексную диагностику, раннее выявление, профилактику осложнений и повышение качества лечения при общем развитии метаболических нарушений в организме при сочетанных повреждениях таза и бедра. Разрабатываются как методы внешней, так и внутренней фиксации путем применения стержневых аппаратов и устройств; методы операции с использованием костного трансплантата; усовершенствуются способы комбинированной фиксации передних и задних отделов тазового кольца; малотравматичные и малоинвазивные щадящие способы остеосинтеза костей; применение блокируемых интрамедулярных гамма-штифтов; применяется транспедикулярная система оперативного лечения при повреждениях крестцово-подвздошных сочленений. Таким образом, за последние годы качество лечения значительно улучшается в результате внедрения новой информационной высокотехнологичной диагностики и высококачественных технологических методов лечения. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации повреждений костей таза и бедер, оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших.
На сегодняшний день в нашей стране, в свете реформирования системы здравоохранения, в частности в оказании экстренной медицины помощи, имеет огромное значение дальнейшее более глубокое изучение и расширение исследований, направленных на улучшения качества неотложной помощи, «...повышение уровня и качества медико-социальной помощи, в том числе поднятие медицинских услуг на новый уровень»[2]. В связи с этим, повышение уровня медицинского обслуживания и применение современных технологий в диагностике и лечении имеют большое значение в снижении показателей инвалидности вследствие сочетанных повреждений костей таза и бедра.
Данная диссертационная работа в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указами «О стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Узбекистан» за № ПФ - 4947 от 7 февраля 2018 года, «О мерах по дальнейшему совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за № УП - 4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах дальнейшего развития оказания специализированной медицинской помощи в 2017-2021 г.г.» за № ПП - 3071 от 20 июня 2017 года, «О мерах по дальнейшему повышению качества медицинской помощи оказываемой населению» ПП-5198 от 26 июля 2021 года, а также другими нормативно-правовыми актами, имеющими отношение к данной области деятельности.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно - исследовательских работ в республики. Диссертационное исследование выполнено в соответствие с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. Главной проблемой сочетанных повреждений костей таза и конечностей считается травматический шок на фоне массивного внутрибрюшного, плеврального и тазового кровотечения при нестабильной гемодинамике, которые крайне трудно контролируются (Petrone P, Rodriguez-Perdomo M, Perez-Jimenez A, Ali F., 2019; Загородний Н.В., Колесник А.И., Лазарев А.Ф., 2020). Гемодинамическая нестабильность при повреждении костей таза и бедра представляет собой сложные высокоэнергетические травмы. Во многих случаях у этих пациентов с тяжелыми травмами есть дополнительные травмы, которые также требуют внимания хирурга-травматолога (Чегуров О.К., Менщиков И.Н., 2018; Mikdad S., van Erp I.A.M., El Moheb M., Fawley J., Saillant N., King D.R., 2020; Do W.S., Forte D.M., Sheldon R.R., Weiss J.B., 2019). Однако эти пациенты часто находятся в крайнем положении и нуждаются в мультидисциплинарном подходе, который нужно настроить за считанные минуты. Это требует алгоритма лечения, основанного на доказательствах. В связи с этим, считается что лечение гемодинамически нестабильных переломов таза должно включать в первую очередь тщательную реанимацию, механическую стабилизацию и предбрюшинную тампонировку таза (Jarvis S., Kelly M., Mains C., Corrigan C., Patel N., Carrick M., 2019; Mi M., Kanakaris N.K., Wu X., et al., 2016).
По мнению авторов, важным вопросом в ведении больных с переломами костей таза и конечностей является целесообразность ранней стабилизации переломов у пострадавших с нестабильной гемодинамикой (Valiev E., Muminov Sh., Ismailov A., Mirdjalilov F., Karimov B., 2021). Авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы. Широкое распространение в хирургическом лечении переломов костей таза и конечностей получил метод интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием аппаратами внешней фиксации (Дурсунов А.М., Сайдиахматхонов С.С., Рахимов А.М., Каримов Х.М., Кобилов Р.К., Хошимов Р.А., 2018), благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Изучив литературные данные, можно сделать заключение, что качество диагностики и лечения повреждений конечностей и переломов таза при сочетанной травме заметно улучшилось (Мусаев Т.С., 2013; Хаджибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю., 2017).
В настоящий период в мире продолжаются исследования по улучшению диагностики и лечения повреждений конечности при сочетанной травме, в том числе: оптимизация малоинвазивных хирургических вмешательств при оказании экстренной медицинской помощи больным с сочетанными травмами; улучшение последовательности и объема хирургической помощи, больным при травмах, связанных с шоком (Борозда И.В., Борозда М.И., 2021; Rommens P.M., Nolte E.M., Hopf J., Wagner D., Hofmann A., Hessmann M., 2020; Berger-Groch J., Lueers M., Rueger J.M., 2020); повышение эффективности неотложной медицинской помощи при помощи различных медицинских подходов; улучшение ранней и качественной медицинской помощи на разных этапах оказания экстренной помощи (Stahel P.F., Burlew C.C., Moore E.E., 2017; Lee M.A., Yu B., Lee J., Park J.J., Lee G.J., Choi K.K., 2019); важно уменьшить осложнения путем раннего прогнозирования, диагностики и улучшения хирургических вмешательств в патогенетическом механизме жировых и тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Однако остается очевидным, что разработка и усовершенствование более эффективных, безопасных и доступных методов фиксации переломов костей таза и переломов бедра, определение сроков выполнения оперативных вмешательств, а также оптимизация лечебно-диагностических этапов будут способствовать улучшению результатов лечения этой тяжелой категории пострадавших (Bruns B.R., Morris D.S., Zielinski M., 2016; Lindsay A., Tornetta P., 2016; Kim E.M., Luke P.H., 2020).
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в рамках плана научно-исследовательских работ Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи АДСС 4.3 «Разработка и внедрение комплексных методов диагностики и лечения при сочетанных повреждениях таза и переломов бедренной кости» и с планом научно-исследовательской работы Самаркандского государственного медицинского университета.
Цель настоящегоисследования улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости, путём разработки тактических и технических аспектов, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния.
Задача исследования: проанализировать частоту и структуру сочетанных повреждений таза и бедренной кости, причины и факторы, влияющие на результат лечения; разработать тактику лечения пострадавших на раннем госпитальном этапе - объем, сроки и методы травматологического пособия с учётом тяжести повреждения и тяжести состояния; разработать многофункциональный аппарат наружной фиксации для стабильно - функционального малоинвазивного остеосинтеза таза и бедра, при их сочетанных повреждениях, для раннего госпитального этапа оказания помощи; разработать лечебно - диагностический алгоритм для оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра на различных этапах лечения. сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов традиционной и предложенной тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра.
Объектом исследования явилось 130 больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме, пролеченных в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи и его Самаркандском филиале за период 2016-2021гг.
Предмет исследования составляет результаты применения эффективной системы оценки тяжести пациентов и дифференцированной лечебно-диагностической тактики, малоинвазивных методов остеосинтеза с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации у больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме.
Методы исследования. Клинические, инструментальные (рентгенологические, мультиспирально-компьютерно-томографические, ультразвуковые, лабораторные) и статистические методы.
Научная новизна исследования заключается в следующем: оценена структура и частота сочетанных повреждений таза и бедра в общей структуре травм, в структуре повреждений таза и бедренной кости в отдельности с учётом тактических и технических аспектов. определены факторы риска развития неудовлетворительных результатов лечения сочетанных повреждений таза и бедра, основанного на традиционных клинико-диагностических стандартах; доказана прямая связь в динамике состояния пострадавших и прогноза, с учётом вида и характера сегментарных повреждений; усовершенствован аппарат наружной фиксации для стабильного функционального малоинвазивного остеосинтеза и доказана возможность расширения показаний к хирургическому лечению при сочетанных повреждениях таза и бедра в раннем периоде травматической болезни; доказаны технические преимущества комплектации усовершенствованного стержневого аппарата наружной фиксации, тазовый и бедренный варианты которой позволяют применять их для эффективной стабилизации таза и бедра в отдельности при противошоковых мероприятиях, так и для окончательной репозиции костных отломков;
Практические результаты исследования: доказано что применение усовершенствованной системы диагностики сочетанных повреждений таза и бедра позволяет повысить качество оценки характера повреждений и выработать оптимальную тактику лечения, основанную на использовании малоинвазивных методов наружного аппаратного и внутреннего остеосинтеза; определены основные факторы, влияющие на характер, частоту, и развитие осложнений у пациентов с сочетанными повреждениями костей таза и бедра, учет которых необходим для оптимизации выбора оптимальной лечебно-профилактической тактики; усовершенствован аппарат внешней фиксации для лечения сочетанных повреждений таза и бедра, позволяющий добиться стабильной фиксации не только его передних, но и боковых и задних отделов тазового кольца, а также выполнять репозиционные манипуляции костных отломков как одномоментно, так и поэтапно в процессе лечения; разработанная последовательность операций и тактический алгоритм при сочетаниях повреждениях таза и бедренной кости способствовало получению хороших и удовлетворительных отдаленных исходов лечения у данной категории больных;
Достоверность результатов исследования: Научная достоверность результатов основана на использовании надежных критериев оценки состояния тяжести пациентов, современных методов диагностики и лечения, адекватного клинического материала, методических подходов и комплекса статистических анализов.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования объясняется усовершенствованием стержневого аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждения тазовых костей и выбором лечебной тактики, что позволяет выполнять стабильно функциональный малоинвазивный остеосинтез и снизить вероятность различные осложнения.
Практическая значимость результатов исследования объясняется разработкой и внедрением тактических приемов при ранней диагностике и лечении повреждении костей таза и бедра, что приводит к значительному снижению послеоперационных осложнений, и в свою очередь снижает общую продолжительность нетрудоспособности и стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования. На основании результатов научных исследований по совершенствованию хирургических аспектов при оказании помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедренной кости: по результатам разработки устройства для лечения переломов получен патент на изобретение от Агентства интеллектуальной собственности Российской Федерации «Аппарат для лечения сочетанных переломов костей таза и бедра» (патент № 2749897 от 18.06.2020г.). Полученные результаты позволили улучшить тактику оперативного лечения пациентов, сократить период госпитализации и сроки послеоперационной реабилитации, обеспечить возможность больных с минимальными экономическими затратами; на основании результатов научных исследований по диагностике и лечению сочетанных повреждений костей таза и бедра утверждены методические рекомендации «Метод лечения пострадавших с сочетанными повреждениями таза и бедра в зависимости от тяжести» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан № 8 н-з/288 от 31августа 2021 года). Полученные результаты позволили улучшить качество раней диагностики и реабилитации больных с повреждениями костей таза и бедра при сочетанной травме; утверждены методические рекомендации «Тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями таза и бедра с учетом тяжести состояния» (Заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №8 н-з/288 от 31августа 2020 года). Полученные результаты позволили улучшить тактические и технические аспекты при лечении повреждений костей таза и бедра, основанных на тяжести повреждения и тяжести состояния пациентов.
Научные результаты внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, Самаркандский филиал Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии, Джизакский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (справка Министерства здравоохранения № 08-09/18979 от 02 декабря 2021 года). Предложенная тактика лечения сочетанных повреждений таза и бедренной кости позволила сократить частоту послеоперационных осложнений отличных и хороших отдаленных функциональных результатов с 66,1% до 92,6%.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования были обсуждены на 7 научно-практических конференциях, в том числе, на 3 международных и 4 республиканских.
Опубликованность результатов исследования. Пo теме диссертации опубликованы 14 научных работ, из них 6 статей были изданы в рекомендованных ВАК Республики Узбекистан научных изданиях для опубликования основных научных результатов докторской диссертации, из которых 4 - в республике и 2 – опубликованных в зарубежном журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 111 страниц.
В монографии при определении роли антифосфолипидного синдрома в происхождении цереброваскулярных заболеваний при системных заболеваниях соединительной ткани, в ранней диагностике антифосфолипидного синдрома у больных с неврологическими проявлениями системных заболеваний соединительной ткани предложен алгоритм диагностики разработана антифосфолипидного синдрома с комбинированным использованием иммунологических и клинико-нейровизуализационных тестов, что позволяет проводить раннюю диагностику больных, снижение заболеваемости при их лечении и повышение эффективности лечения. Монография предназначена для врачей-невропатологов и врачей общей практики, ревматологов, а также студентов аспирантуры и клинической ординатуры
В структуре патологии желчевыводящих путей отмечается значительный рост, как дисфункциональных нарушений, так и заболеваний обменно-воспалительного характера.Одновременно увеличивается удельный вес желчекаменной болезни у детей с тенденцией кросту (1). Определенную роль в формировании патологии билиарного тракта занимают врожденные аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Проведенные исследования свидетельствуют о частоте поражения билиарного тракта у детей школьного возраста. Сравнительный анализ данных полученных при комплексном исследование позволяют, дифференцировать патологию билиарного тракта, но клиническом проявлением, а также подтверждают информативность рентгенологического и ультразвукового исследования для уточнения диагноза.
Депрессивные расстройства представляют интерес для большинства исследователей из-за их распространенности и того факта, что они считаются психосоциальными расстройствами высокого уровня. В современной психиатрии до сих пор не до конца изучена клиника адинамического компонента депрессивных расстройств. Адинамическая депрессия часто имеет длительное, хроническое течение. Психопатологический анализ адинамической депрессии, выявление различных вариантов ее течения, помогает выбрать терапевтическую тактику. Различные подходы к феноменологическому и психопатологическому пониманию адинамии затрудняют четкое определение ее границ в картине депрессий, дифференциации с другими сходными по клиническим проявлениям состояниями. [1,6]. В работах последних лет указывается, что выделение адинамии в клинической картине требует специального внимания и специальных методик.[9,13]. Трудности диагностики, прогностической оценки депрессий, включающих адинамические проявления, определяют необходимость изучения адинамии в структуре депрессии. [3,7].
По данным Всемирной организации здравоохранения сегодня большую распространенность и тенденцию к росту среди населения получило ожирение. «…Ожирение является не только первопричиной таких серьезных терапевтических заболеваний, как гипертоническая болезнь, ИБС, ранний атеросклероз сосудов, сахарный диабет 2 типа, гормональные нарушения, значительно повышающих риск преждевременной смерти, но и способствует появлению вентральных грыж, как первичных, так и после различных вмешательств на органах брюшной полости...»1. Как правило, такой контингент больных представляет определенную сложность для хирургов по причине имеющихся серьезных сопутствующих заболеваний, вероятных предстоящих технических трудностей во время операции, а также высокого риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Часто такие пациенты получают отказ в плановом оперативном лечении с рекомендациями «сначала похудеть, потом оперироваться». Операция, выполненная по экстренным показаниям, сопровождается в несколько раз более высоким операционным риском у этих пациентов. Обусловленный наличием грыжи сниженный фон настроения вплоть до депрессии, гиподинамии способствуют еще большему нарастанию массы тела, и, как следствие, увеличению грыжи. Неадекватно выполненная операция с последующим рецидивом еще больше ухудшает качество жизни пациентов, снижает веру в возможность излечения и возвращения к нормальной жизни.
Увеличение количества пациентов с сопутствующими ожирению заболеваниями, в том числе с вентральными грыжами диктует необходимость выявления особенностей хирургического лечения грыж у таких пациентов, разработки оптимальных хирургических методов, выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде, разработки мер по их предупреждению. Существующее сегодня разнообразие хирургических школ, методик герниопластики, иногда диаметрально противоположные взгляды разных хирургов на одну и ту же проблему, диктуют необходимость систематизации и правильной оценки имеющихся знаний по данной проблеме.
Таким образом, очевидно, что пока среди хирургов нет единого мнения в выборе способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, имеющих вентральные и рецидивные послеоперационные грыжи. Помимо выработки единой концепции, актуальны следующие задачи: не только выполнить герниопластику у тучного пациента без рецидива, но и не пренебрегать эстетическим компонентом. В связи с этим необходима оптимизация и разработка алгоритмов хирургического лечения для данной категории больных.
В настоящее время проводится широкомасштабная работа по социальной защите населения и совершенствованию системы здравоохранения. В этом направлении, в частности, в улучшении хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для улучшения оказываемой помощи этим больным требуются научно- обоснованные результаты по оценке эффективности хирургического вмешательства с учетом долгосрочной профилактики рецидива заболевания. В стратегию развития Нового Узбекистан на 2022-2026 годы по семи приоритетным направлениям включены задачи по повышениюкачества оказания населению квалифицированных медицинских услуг 2. Реализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж у больных морбидным ожирением путём оптимизации диагностики и хирургической тактики, совершенствования способов хирургического лечения является одним из актуальных направлений.
Диссертационное исследование основано на Постановлении Президента Республики Узбекистан от 12 ноября 2020 года № УП-6110 «О мерах по внедрению совершенно новых механизмов в деятельность учреждений первичной медико-санитарной помощи и дальнейшему повышению эффективности проводимых реформ. проводимых в системе здравоохранения» и от 28 января 2022 года - Постановления № 60 «О Стратегии развития Нового Узбекистана на 2022-2026 годы», № УП-4887 от 10 ноября 2020 года «О дополнительных мерах по обеспечению здорового питания населения» и № УП-4891 от 12 ноября 2020 г. «Медицинский «О дополнительных мерах по обеспечению здоровья населения путем дальнейшего повышения эффективности профилактических работ» и другие нормативные правовые документы, связанные с данной деятельностью, поданные в определенный объем для выполнения поставленных задач.
Соответствие темы диссертации приоритетным направлениям научно-исследовательских работ в республике. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий республики VI «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. «Увеличение числа абдоминальных оперативных вмешательств и хирургической агрессии, симультанных, расширенных, комбинированных операций и преобладание среди оперированных больных с ожирением III-IV степени привели к заметному увеличению вентральных грыж» (Berrevoet F. 2017). По мнению Куликова Н.А. (2018) «даже при благоприятном течение заживления послеоперационной раны – вентральные грыжи развиваются у больных с морбидным ожирением, который приводит к прогрессирующей морфофункциональной недостаточности тканей, что наиболее характерно для больных с рецидивными грыжами, с последующим развитием у них грыжевой болезни». Одним из причин возникновения вентральных грыж является наличие ожирения. Пациенты, имеющие ожирение разной степени, составляют от 50 до 70% всех больных вентральными грыжами, у 34% - морбидное ожирение. Ожирение, с одной стороны, приводит к формированию грыжи, с другой – прогрессирует при ее появление, т.е. ожирение как этиологический фактор в появлении или рецидивных вентральных грыж признается неоспоримо. «Частота возникновения рецидивов после герниопластики составляет 3-13%, а при морбидном ожирении достигает 28%» (Baylón K. 2017). «В настоящее время широко применяются сетчатые эндопротезы из полипропилена и политетрафтороэтилена». Однако возможности их применения на практике нередко ограничены в виду различных факторов, включая развитие послеоперационных осложнений.
По мнению Калиш Ю.И.(2015) «актуальной проблемой лечения вентральных грыж являются ранние осложнения, поскольку это основная причина затяжного течения послеоперационного периода, дополнительных моральных и физических страданий пациента и возможных летальных исходов». Одной из значимых проблем лечения больших и гигантских вентральных грыж, кроме технических аспектов, является повышение внутрибрюшного давления (ВБД), которое приводит к развитию синдрома внутрибрюшной гипертензии, дыхательной и сердечной недостаточности, что значительно ухудшает течение раннего послеоперационного периода, с высокой частотой летальности. С другой стороны, по мнению Мухтарова З.М.(2014) «слабость передней брюшной стенки, процесс герниогенеза протекает на фоне нарушение баланса между ВБД и способностью стенок живота ему противодействовать. Иначе говоря, процесс формирования вентральной грыжи на сегодняшний день – это сочетание множества факторов, основными действующими механизмами которого являются несостоятельность соединительно-тканных структур брюшной стенки в процессе заживления раны на фоне повышенного ВБД».
В настоящее время абдоминопластика достаточно распространена в пластической хирургии. Широкая мобилизация кожно-жирового лоскута позволяет оценить состояние тканей вокруг дефекта апоневроза, выявить добавочные грыжевые ворота и слабые участки. Но отношение к ней, вы- полняемой симультантно при грыжесечении, среди хирургов неоднозначное. Многие согласны с утверждением, что ожирение является доминирующим фактором в развитии послеоперационных грыж и лишь немногие отмечают необходимость удаления при вентральном грыжесечении кожно-жирового фартука. Одни хирурги согласны с тем, что применение абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и ожирением улучшает течение послеоперационного периода, уменьшает число осложнений и дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты. По мере восстановления целостности апоневроза, улучшения силуэта фигуры создается относительный комфорт без устранения основной причины ожирения.
Но существует и другая точка зрения. Подкожно-жировая клетчатка весьма чувствительна к любой травме, поэтому противники абдоминопластики, выполняемой симультантно с герниопластикой, объясняют свою позицию значительным увеличением частоты местных осложнений - гематом, инфекции, некрозов. Во всех методиках этап абдоминопластики предполагает проведение значительной отслойки кожно- жировой ткани, что и приводит к возникновению осложнений.
Связь диссертационного исследования с планами научно- исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Самаркандского государственного медицинского университета № 5436-012000262 на тему «Создание и внедрение современных технологий профилактики, диагностики и лечения травм, хирургических заболеваний и опухолей» (2019-2023 гг.).
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами и морбидным ожирением путем оптимизации тактико-технических аспектов выполнения сочетанной герниоалло- и абдоминопластики.
Задачи исследования: определить критерии выбора способа натяжных и ненатяжных методов пластики передней брюшной стенки по данным компьютернотомографической герниоабдоминометрии у больных вентральными грыжами и морбидным ожирением; оценить эффективность предоперационной адаптации больных к повышению внутрибрюшного давления использованием предложенного пневматического пояс-бандажа; усовершенствовать технические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений; разработать алгоритм предоперационной подготовки и выбора способа герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и абдоминоптозом; обосновать клиническую эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением.
Объектом исследования явились 121 больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета в сроки с 2012 по 2021 год.
Предмет исследования составил анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения больных вентральной грыжей сопутствующей морбидным ожирением с использованием дифференцированного подхода к выбору метода гернио- и абдоминопластики.
Методы исследования. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: общеклинические, биохимические, инструментальные и статистические методы.
Научная новизна исследований заключается в следующем: доказана высокая информативность КТ герниоабдоминометрии позволяющей до операции выявить дефекты топографии передней брюшной стенки, определить относительный объем грыжи к объему брюшной полости и выбрать оптимальный способ пластики; обоснована эффективность применения предложенного метода адаптации больных к возможному повышению внутрибрюшного давления и профилактики развития компартмент – синдрома после герниоаллопластики; усовершенствованы технические и тактические аспекты выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики в сочетании с абдоминопластикой при вентральных грыжах W3-W4 с абдоминоптозом; разработан алгоритм адекватной предоперационной подготовки и выбора способа сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных в соответствии с размерами грыж и абдоминоптоза; клинически обоснована необходимость сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением по результатам лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Практические результаты исследования заключается в следующем: определено, что основной причиной рецидива грыж явилось оставление после герниоаллопластики значительного кожно-жирового фартука, которое вследствие внутрибрюшного давления и гравитационной силы смещает имплант книзу, оголив слабые места брюшной стенки в верхней части протеза. Также причиной рецидива явились нагноение ран с отторжением импланта у больных с выраженным абдоминоптозом III-IV степени; усовершенствование технических аспектов выполнения ненатяжных методов герниоаллопластики с имплантацией эндопротеза комбинированным способом «onlay+sublay» в сочетании с абдоминопластикой позволяет нивелировать рецидив болезни; обоснована клиническая эффективность сочетанной герниоалло- и абдоминопластики у больных с грыжами живота и абдоминоптозом снижением частоты внеабдоминальных и раневых осложнений, значительным уменьшением степени ожирения, улучшением показателей внешнего дыхания, тенденции к снижению высоких цифр АД и сахарного диабета.
Достоверность результатов исследования. Правильное использование в научно-исследовательской работе теоретических подходов и методов, современных, широко применяемых клинических, лабораторных и
инструментальных методов обследования больных, дополняющих друг друга на основе биохимических и статистических данных, сопоставление полученных данных с данными, полученными зарубежными и отечественными исследователями , авторитетность полученных результатов и выводов на основе утверждения структурами.
Научная и практическая значимость результатов исследования. Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость, которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики и хирургического лечения больных с вентральной грыжей и морбидным ожирением. Разработан способ предоперационной подготовки больных вентральной грыжей и морбидным ожирением с применением модифицированного пневматического пояс-бандажа для адаптации сердечно- сосудистой и дыхательной систем к интраабдоминальной гипертензии после выполнения герниопластики. Усовершенствованы технические аспекты реконструкции передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением. Предложен алгоритм выбора сочетанной герниоалло- и абдоминопластики позволяющей сократить частоту послеоперационных ранних и внеабдоминальных осложнений, нивелировать случаи рецидива болезни. Уточнены клинико-инструментальные критерии для специфической унификации шкалы оценки качества жизни пациентов после перенесенной гернио- и абдоминопластики по поводу вентральных грыж и морбидного ожирения с дифференциацией значения физической, психической и социальной повседневной активности.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработана регулируемая модель пневматического пояс-бандажа, позволившая повысить эффективность предоперационной адаптации к повышению внутрибрюшного давления независимо от размеров и локализации вентральной грыжи у больных морбидным ожирением, тем самым позволившая сократить риск развития различных послеоперационных осложнений. Использование у больных с морбидным ожирением на этапах операции по фиксации импланта предложенных ранорасширителя и пневматического устройства для предотвращения интраоперационных повреждений органов брюшной полости значительно облегчает техническое исполнение реконструктивно- пластических операций. Сочетание герниоалло- и абдоминопластики значительно улучшает эстетическое и функциональное состояние оперированных больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением, улучшает качество жизни пациентов, что доказывается результатами объективных и субъективных признаков на основе предложенной программы.
Внедрение результатов исследования. По результатам научного исследования по улучшению диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением: разработаны методические рекомендации «Технические аспекты герниоаллопластики при вентральных грыжах у больных морбидным ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/905 от 12 октября 2021 года), «Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением» (справка Министерства здравоохранения 8н-р/906 от 12 октября 2021 года). Предложенные рекомендации позволили оптимизировать выбор тактики хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением; полученные научные результаты по улучшению качества диагностики и хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в отделения хирургии многопрофильной клиники Самаркандского государственного медицинского университета, Джизакского областного многопрофильного медицинского центра и Ш.Рашидовского районного медицинского объединения Джизакской области (справка Министерства здравоохранения 8н-з/368 от 22 октября 2021 года). Внедрение результатов исследований за счет совершенствования тактико-технических аспектов хирургического лечения больных с вентральными грыжами и морбидным ожирением позволило снизить общую частоту послеоперационных осложнений с 14,8% до 8,9%, в том числе раневых с 11,1% до 4,5% и внеабдоминальных с 7,4% до 4,5%, а также достоверно сократить продолжительность оперативного лечения и периоды реабилитации после различных вариантов гернио- и абдоминопластики.
Апробация результатов исследования. Результаты данного исследования были обсуждены на 13 научно-практических конференциях, в том числе 11 международных и 2 республиканских. Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 24 научных работ, из них 10 журнальных статей, 8 из которых в республиканских и 2 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Объем текстового материала составляет 107 страниц.
Объект исследования: 128 пациентов с острой, подострой, вторичнохронической и первично-хронической формами бруцеллеза.
Цель исследования: ранняя диагностика нарушений слуха и органа равновесия у больных после перенесенного бруцеллеза, а также на фоне приема ототоксических препаратов, путем применения современных комплексных методов исследования слуха.
Методы исследования: общеклиническое исследование; специальные исследования: осмотр ЛОР-органов, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, импедансометрия, ультразвуковое исследование слуха, вестибулометрия, электронистагмография, реоэнцефалография.
Полученные результаты и их новизна: впервые у больных с бруцеллезной инфекцией, на основе современного комплексного исследования состояния слуха и органа равновесия, выявлены нарушения слуха различного характера: в острой и подострой формах бруцеллеза преобладают нарушения слуха по типу звукопроведения, при хронической форме - смешанного и преимущественно нейросенсорного характера. Использован метод импедансометрии для определения характера и уровня поражения органа слуха. Для определения состояния вестибулярного анализатора применены современные методы исследования с использованием электронистагмографии (ЭНГ).
Комплексная консервативная терапия состоит из средств, влияющих на гемодинамику, иммуностимуляторы, препараты влияющие на тканевый обмен, антигипоксанты, улучшающие микроциркуляцию внутреннего уха, ферментные препараты, устраняющие рубцовый и спаечный процесс в среднем ухе.
Практическая значимость работы: практическому здравоохранению предложен современный метод диагностики различных форм нарушений слуха при бруцеллезе. Ранняя диагностика позволит утверждать о необходимости проведения более раннего комплексного исследования слухового и вестибулярного анализаторов с целью профилактики и развития дальнейших осложнений - тугоухости и глухоты.
Степень внедрения: результаты внедрены в работу ЛОР-отделения II ТашГосМИ, в практику КИБ УзНИИЭМИЗ, в работу кафедры инфекционных болезней ТашПМИ.
Область применения: оториноларингология, инфекционные болезни.
Юз суякларининг қўшма жароҳатлари бор беморларда бурун ва бурун ёндош бўлиқлари жароҳатларини эрта ташхислаш.