II конгресс детских врачей РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
167
СЕПСИС У ДЕТЕЙ: НОВОЕ РЕШЕНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И
ТЕРАПИИ
Сатвалдиева Э.А.
Ташкентский педиатрический медицинский институт,
Национальный детский медицинский центр
Ашурова Г.З.
Ташкентский педиатрический медицинский институт,
Национальный детский медицинский центр
Ташкент, Узбекистан
Введение
В последние годы радикально изменилась дефиниция и
классификация, диагностика и посиндромная интенсивная терапия
сепсиса. Все изменения касались в основном взрослых пациентов. В
педиатрии количество контролируемых клинических исследований по
сепсису недостаточно и все они отражают нерешенность проблемы,
отсутствие единой концепции и протоколов диагностики и лечения.
Цель исследования
Оптимизация интенсивной терапии хирургического сепсиса у детей
на основе клинико
-
лабораторных критериев и микробиологического
мониторинга
.
Материалы
и
методы
Исследование проспективное, типа случай
-
контроль (2020
-
2024 гг,
n
=139, средний возраст 5,8±2,1 лет).
Критерии включения пациентов в
исследование –
органная дисфункция (2+), прокальцитонин (ПКТ)>0,5 нг/мл,
р
SOFA
>3 баллов
.
ИВЛ (
SAVINA
) длительностью > 48 ч проводилась в 32%
случаях, из них НПивл выявлена в 54% случаях. Срок нахождения в ОРИТ, в
среднем
19,3±6,3 дней. Микробиологический мониторинг проводился до и на
этапах лечения (мокрота, моча, бронхо
-
альвеолярный лаваж, кровь,
содержимое из дренажей).
Определение чувствительности штаммов к
антибиотикам
осуществляли
диско
-
диффузионным
методом.
Для
определения предикторов сепсиса у пациентов были проанализированы
клинические (АДср, ЧСС, ЧД,
SpO
2
т.д.) и лабораторные показатели в 1
-2-
е
сутки (до 48 ч) идентификации сепсиса, 4 и 8 сутки интенсивной терапии.
Иммунофлуоресцентным методом определяли ПКТ на анализаторе «Triage®
MeterPro» (Biosite Diagnostics, США). Анализ газов и электролитов крови –
на
анализаторе «Stat Profile CCX» (Nova Biomedical, США).
Результаты и их обсуждение
Диагностика сепсиса основывалась на клинико
-
лабораторных
данных и подтверждалась выявлением возбудителя в крови и/или других
II конгресс детских врачей
РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
168
биосубстратах. Пациенты, у которых развился сепсис, имели выраженный
синдром
гиперметаболизма:
тахикардия,
одышка,
гипертермия,
лейкоцитоз, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипоглобулинемия G и
тромбоцитопения. Белковый катаболизм сопровождался снижением
синтеза глобулинов (IgG) и развитием вторичного иммунодефицита.
Наибольшее
количество
изолятов
выделены
из
бронхо
-
альвеолярного аспирата –
43,7%, хирургических дренажей –
38,8%, мочи –
24,3% и крови –
29%.
В крови преобладали Грамм+ флора:
коагулазонегативные стафилококки и
St.aureus.
Из бронхо
-
альвеолярного
аспирата и дренажей с наибольшей частотой выделялась Грамм
--
флора до
61,9% и 82,6% (
Kl.Pneumonia, Ps. Aeruginosa, Acinetobacter spp.,
Enterobacteriaceae).
Мониторинг подтвердил домирирующее положение
мультирезистентных бактерий из группы ESCAPE, как St.aureus
et
epidermidis
, Ps.aeruginosa, Kl. Pneumonia и Acinetobacter, причем Kl.
Pneumonia имела рост к превышению Ps.aeruginosa. Грибы Candida (12,5%)
входили в состав полимикробной флоры.
Результаты антибиотикочувствительности выявили, что среди
изолятов
Ps.aeruginosa
резистентность к меропенему охватывала 59,7%
выделенных штаммов, к имипенему –
53%, к сульперазону –
34,5%, к
цефтазидиму –
39%, цефепиму –
33,9%. К колистину были чувствительны
все штаммы (100%), к пиперациллин/тазобактаму чувствительность
составила 68,4%. Среди изолятов
Acinetobacter
чувствительные к
меропенему и имипенему составили 23,6% и 27%, к сульперазону –
58,4%, к
колистину и фосфомицину были чувствительны все штаммы. У штаммов
Kl
.рneumoniae
в 47,4 и 44,5% выявлена устойчивость к карбапенемам.
Наибольшая чувствительность
Kl
..рneumoniae
отмечена к амикацину
(60,1%) и колистину (57%). Все изоляты K.рneumoniae
были устойчивы к
цефепиму, сульперазону, цефтазидиму и ципрофлоксацину –
до 89,6%.
Среди выделенных штаммов
S.aureus
54,9% относились к MRSA. У них
сохранялась чувствительность к рифампицину (89,9%). Резистентность к
ванкомицину –
14,6%. Полученные данные указывают на реальную
ситуацию неэффективности карбапенемов при сепсисе, так как
резистентность к ним у
Kl
.рneumoniae
,
P.aeruginosa
и
Acinetobacter
достигает 53, 60 и 73%.
АБП
широкого
спектра
действия
назначались
в
пределах
2-3
часов
после
постановки
или
подозрении
на
сепсис,
стартовая АБТ включала
2 АБП. Пересмотр
АБТ
проводился
после
оценки
результатов
микробиологического
исследования
(через
48-72
ч)
и
клинических
данных.
Благодаря проведению смешанного парентерально
-
энтерального
питания, с ранним переходом на полное энтеральное
питание
обеспечивали потребности больных в нутриентах в соответствии с
состоянием нутритивного статуса. По мере восстановления функций ЖКТ,
поэтапно переходили (3
-
4 сутки) на энтеральные полуэлементные смеси на
основе средних пептидов (50
-
200 мл), со скоростью 25 мл/ч через перфузор
II конгресс детских врачей РУз с международным участием
«Актуальные вопросы практической
педиатрии»
169
(Альфаре, Пепти
-
Юниор). С 4
-
х суток постепенное увеличение
концентрации смеси и объема (1
-
2 ккал/мл).
К 5
-
6 суткам нутритивную
терапию осуществляли только энтеральным зондовым путем. В условиях
синдрома кишечной недостаточности, использование смесей, содержащих
средне
-
цепочечные триглицериды в энтеральном питании является
наиболее показанным. Полуэлементная смесь не требует для усвоения
гидролиза в пищеварительном тракте. Основные питательные вещества в
ней представлены в виде гидролизата сывороточных белков (средние и
малые пептиды), что является важным при недостаточности
ферментативного гидролиза полимеров в тонкой кишке, возникающего у
больных при синдроме кишечной недостаточности.
Выводы
1.
В 76% случаях отмечена эффективность
комплексной ИТ
хирургического сепсиса. Ранняя диагностика сепсиса, рациональная АБТ
под контролем микробиологического мониторинга, неагрессивная
инфузионная терапия, активная санация хирургического очага инфекции –
способствовали улучшению исходов от сепсиса.
2.
Активная хирургическая санация очага в сочетании с нутритивной
поддержкой с ранним включением полуэлементной питательной смеси
способствуют улучшению результатов лечения хирургического сепсиса у детей.
Библиографические ссылки:
1.
Хайдаров, М. Б., Маматкулов, И., Зокирова, Н. З., & Толипов, М.
(2022). Осложнения инфузионной терапии в реанимации и интенсивной
терапии.
in Library, 22(1), 120-125.
2.
Sabirdjanovich, Yusupov Anvar, et al. "Changes of indices for central
hemodynamics during combined epidural anesthesia in children." European
science review 1-2 (2017): 164-165.
3.
Сатвалдиева, Э., Ашурова, Г. З., Хайдаров, М. Б., & Маматкулов, И.
(2021). Ранняя диагностика и интенсивная терапия бактериальной
деструкции легких у детей.
in Library, 21(3), 248-257.
4.
Куралов, Э. Т., Юсупов, А. С., & Нурмухамедов, Х. К. (2016). Влияние
пропофола на гемодинамику при антиглаукоматозних операциях у
детей.
Научная дискуссия: вопросы медицины, (5), 60
-66.
5.
Сатвалдиева, Эльмира, Мехри Шакарова, and Махфуза Исмаилова.
"Клинические аспекты трансплантации почки у детей с позиции
анестезиолога
-
реаниматолога."
in Library 22.2 (2022): 59-62.
