ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Литература/References
1.
Нарчаев Ж. А. Алгоритм лечебно-диагности
ческих мероприятий при синдроме диабетиче
ской стопы. Кл1н1чнах1рург1я. 2009; 10(799):33-
35. [NarchayevZhA. Algorhythm of diagnostic and
treatment measures in the diabetic foot syndrome.
Klinichna khirurgiya. 2009; 10(799):33-35. (In
Russ.).]
2.
Стряпухин В.В., Лищенко А.Н. Хирургиче
ское лечение диабеической стопы. Хирургия.
Журнал
имени
Н.И.Пирогова.
2011;
2:73-
78.
[StryapukhinW,
LishchenkoAN.
Surgical
treatment of the diabetic foot. Khirurgiya. Zhurnal
imeni N.I. Pirogova. 2011;2:73-78. (In Russ.).]
3.
Wagner S. Reike H. Angelkort B. Highly resistant
pathogens in patients with diabetic foot syndrome
with
special
reference
to
methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus
infections.
Dtsch
Med
Wochenschr 2001 Nov 30;126(48):1353-1356.
4.
Homik
J.,
Cranney
A.,
Shea
B.
et
al.
Bisphosphonates for diabetes osteoporosis. The
Cochrane Library, Issue I 2004: 23(10): 1551-
1555.
УДК:616.831-006.484-08
К ВОПРОСУ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛУШАРНЫХ
ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Н.Р. Кадырбеков, М.М. Ахмедиев, Р.Т. Кадырбеков, А.А. Ким, Г.А. Кулабдуллаев.
Республиканский специализированный научно-практический центр нейрохирургии, Мирзо-Улугбекскиц район, массивХумоюн, дом
40, Ташкент.E-mail: nodirbek 708(a)
,
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена современной проблеме ней-
роонкологических
больных.
Приведены
данные
литературы, посвященные проблеме диагностики
и лечения качества жизни у больных с глиальными
опухолями супратенториальной локализации. Вза
имосвязанность результатов фундаментальных ис
следований в области нейроонкологии и практиче
ского опыта нейрохирургов является основой для
оптимизации
и
индивидуализации
комплексных
лечебных подходов в совершенствовании лечения
опухолей нервной системы.
Ключевые слова:
качество жизни, опухоли го
ловного мозга, ЦНС.
ТО THE QUESTION OF THE RESULTS OF TREATMENT OF
HEMISPHERIC GLIAL BRAIN TUMORS
N.R. Kadyrbekov, M.M. Akhmediev, R.T. Kadyrbekov, A.A. Kim, G.A. Kulabdullaev
Republican specialized scientific and practical center ofneurosurgery, Mirzo-Ulugbek district, Humoyun, 40, Tashkent.E-mail:
nodirbek 708(a)
.
ABSTRACT
The article is devoted to the modem problem of
neurooncological patients. The literature data on the
problem of diagnosis and treatment of the quality
of life in patients with glial tumors of supratentorial
localization are presented. The interrelated results of
fundamental research in the field of neurooncology
and the practical experience of neurosurgeons is the
basis for the optimization and individualization of
complex therapeutic approaches in improving the
treatment of tumors of the nervous system.
Keywords:
Quality of life, brain tumor,
CNS.
Актуальность.
Опухоли головного мозга со
ставляют 1,8-2,3% от общего числа онкологиче
ских заболеваний, а частота заболеваемости пер
вичными опухолями головного мозга достигает
14,1 на 100000 населения. Глиальные опухоли
составляют 40-50% всех первичных опухолей го
ловного мозга, причём у взрослых пациентов 90%
опухолей локализуются в больших полушариях
мозга и 55-60% из них являются злокачественны
ми (Walker et.al., 1985, Enam et.al, 2000).
Новообразования
головного мозга составляют
15-20% всей онкологической заболеваемости, за
нимают первое место по частоте среди солидных
злокачественных опухолей и стоят на втором ме
сте среди причин смертности от всех опухолей,
что во многом определяет социальное значение в
нейроонкологии.
Частота заболеваемости опухолями ЦНС (как
первичными, так и метастатическими поражения-
53
ми) в США и Европе составляет 17.6 и 22 случая
на 100.000 человек соответственно.[1,2] Этот же
показатель, обобщенный для всех стран, состав
ляет 3.7 для мужчин и 2.6 для женщин. Частота
первичных опухолей центральной нервной систе
мы в различных странах по данным эпидемиоло
гических исследований составляет от 5 до 13,9 на
100 000 населения и обуславливают повышенную
склонность к развитию опухолей мозга по сравне
нию с другими органами. [5, 7].В США ежегодно
выявляют 1700 заболевших детей [15, 24].
К ним относятся опухоли III желудочка, подкор
ковых структур, боковых желудочков, шишковид
ной железы и полушарий головного мозга. Чаще
это опухоли нейроэпителиального ряда (глиомы),
но встречаются также краниофарингиомы, адено
мы гипофиза и реже опухоли менингососудисто-
го происхождения [26]. Астроцитомы превалиру
ют среди полушарные опухолей головного мозга
[2, 24]. Герминогенные опухоли с локализацией в
средней части (пинеальная, III, IV желудочек) бо
лее часты у подростков [13, 16, 22].
Хирургия головного мозга многих лет лечебные
технологии при неоплазмах ЦНС предусматрива
ли два последовательных этапа: операцию и облу
чение, и, в определенной степени, обеспечивали
реабилитационный эффект. Вместе с тем пробле
матичность радикальности оперативного вмеша
тельства, прямо влияющей на прогноз, а также
отсутствие последующей поддерживающей меди
каментозной терапии приводило зачастую к реци
дивам опухолевого роста и фатальным исходам.
В настоящее время даже при оптимальных ме
тодах оперирования и облучения вряд ли можно
надеяться на излечение более чем на 50% больных
созлокачественными опухолями головного мозга
[1,3, 10].
По данным мировой литературы и с позиций до
казательной медицины, нет убедительных данных,
основанных
на
многоцентровых,
рандомизиро
ванных исследованиях, указывающих на стойкую,
статистически
достоверную
корреляционную
связь между объёмом хирургического вмешатель
ства и продолжительностью общей, безрецидив-
ной выживаемости и качеством жизни больных
оперированных по поводу глиальных опухолей
головного мозга [25].
Диагностика Характерной особенностью опу
холей головного мозга у больных является пролон
гированный скрытый период заболевания спосле-
дующим быстрым течением его. Длительность
заболевания варьировала от нескольких недель до
7,5 лет. Основной диагностической процедурой
является компьютерная томография или магнит
но-резонансная томография [6,9].
Лечение, прогностические факторы и исходы
лечения полушарных опухоли головного мозга у
больных. Лечение опухолями головного мозга, как
правило, проводится совместно действий онколо
гов, неврологов, нейрохирургов и лучевых тера
певтов [19].
Хирургическое
вмешательство
с максимально
возможной резекцией глиомы является обязатель
ным методом лечения после постановки диагноза
и нередко в случаях рецидива или продолженного
роста
новообразований.
Современная
нейрохи
рургическая техника значительно улучшила ре
зультаты лечения. Тем не менее локализация опу
холи по-прежнему остается основным фактором,
определяющим возможности радикальной опера
ции. Поскольку глиомы по консистенции и цвету
мало отличаются от мозговой ткани, определить
их границы визуально даже при использовании
хирургической оптики не всегда возможно. Более
того, когда при магнитно-резонансной томогра
фии (МРТ), казалось бы, подтверждалось полное
удаление опухоли, после микроскопии операцион
ного материала нередко обнаруживались злокаче
ственные
клетки,
инфильтрировавшие
здоровую
нервную ткань [20].
Лучевая терапия в течение последних лет рас
сматривалась как стандартное послеоперационное
лечение низкозлокачественных глиом у больных.
Показанием для ее проведения является неполное
удаление
опухоли
или
рецидив/продолженный
рост новообразования в труднодоступных для хи
рургического вмешательства зонах. Обычно сум
марная очаговая доза (СОД) облучения составляет
55 - 60 Гр при разовой очаговой дозе (РОД) 1,8 -
2,0 Гр 5 раз в неделю. Ее уменьшают при глиомах
диэнцефальной зоны и увеличивают при опухолях
ствола
мозга
[14].Сдерживающими
факторами
для назначения лучевой терапии являются возни
кающие после ее проведения осложнения со сто
роны ЦНС: демиелинизация и потеря нейроглии,
пролиферация сосудистого эндотелия с интенсив
ным синтезом коллагеновых волокон, нарушение
функции
гематоэнцефалического
барьера.
При
МРТ исследованиях наблюдалась атрофия коры
головного мозга с развитием гидроцефалии, по
вышалось
внутричерепное
давление,
возникали
эпилептические припадки и выраженные психоэ
моциональные расстройства вплоть до деменции.
Поэтому многие исследователи стремятся посред
ством использования химиотерапии сместить на
более поздние сроки и даже исключить облучение.
За последние 15 лет изучено противоопухолевое
действие
различных
препаратов:
винкристина,
карбоплатина, циклофосфамида, этопозида, цис
платина, нитрозометилмочевины, а также их ком
бинаций [26].
Результаты хирургического лечения полушар
ных
глиом
головного
мозга
непосредственно
связаны с распространением их на подкорковые
54
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
структуры, то есть с ограничением радикально
го удаления и степенью анаплазии опухоли. При
тотальной резекции астроцитом I-II ст. анаплазии
10-летняя выживаемость отмечается в 80% случа
ев, 5-летняя выживаемость при доброкачествен
ных эпендимомах - в 60-80%.
При частичном удалении нейроэпителиальных
опухолей I-II ст. анаплазии широко используется
лучевая и химиотерапия, что позволяет продлить
жизнь больных, однако показатели 5-летней вы
живаемости редко превышают 30%. Особую груп
пу полушарных глиом составляют астроцитомы
области зрительного бугра и оптико-гипоталами
ческой области, встречающиеся в 5-12% всех опу
холей головного мозга у детей.
Характерным
является,
что
только
12-15%
астроцитом
этой локализации имеют признаки
анаплазии, при этом около 70% доброкачествен
ных опухолей имеют кистозный компонент. По
характеру роста эти глиомы в 15% случаев имеют
четко ограниченный рост, в 20% - экзофитный и
почти в 50% - диффузный [4,11]. Распространение
опухоли в жизненно важные структуры ограничи
вает возможность их радикального удаления, кото
рое не превышает 3-10% наблюдений. Применение
в послеоперационном периоде комбинированного
лечения с использованием лучевой и химиотера
пии обеспечивает 5-летнее выживание не более
чем в 30% наблюдений. При опухолях зрительных
нервов или хиазмы без роста в гипоталамическую
область
радикальность
операций
значительно
выше, летальность минимальная, а выживаемость
до 5 лет составляет практически!00%.
Эпендимомы полушарных локализации голов
ного мозга 60-65% случаев являются доброкаче
ственными, однако распространение на жизненно
важные структуры ограничивает их радикальное
удаление. Широкое применение при эпендимомах
различной степени анаплазии лучевой и химиоте
рапии положительно сказывается на выживаемо
сти, но определяющим фактором является ради
кальность операции. [4].
Несмотря на значительные усилия ученых и
клиницистов, ощутимые результаты лечения боль
ных злокачественными глиальными опухолями на
протяжении последних десятилетий отсутствуют.
Качество жизни. При радикальности операции,
нейрохирургу необходимо помнить о самой глав
ной составляющей лечебного процесса - качестве
жизни пациента. Продолжительность общей вы
живаемости, динамика неврологического статуса
пациента после перенесенной операции, нередко
используются, как единственные критерии для
оценки успеха проводимого лечения и являются
недостаточными для разработки индивидуальной
тактики помощи пациенту.
В настоящая время, подход к лечению злока
чественных
новообразований
головного
мозга
представляет одну из наиболее сложных, соци
ально важных, и в тоже время окончательно не
разрешённых проблем нейроонкологии. Лечение
вышеуказанной
новообразований
ограничивает
ся их способностью к инфильтративному росту с
прорастанием в зоны мозга с высокой функцио
нальной значимостью и значительной резистент
ностью к большинству методов лечения. Всё это
делает их радикальное удаление затруднительным.
Однако, именно это биологическое свойство опре
деляет лечебную тактику, выбор метода и способа
хирургического
вмешательства,
послеоперацион
ные функциональные результаты.
Основная нерешённая проблема в настоящий мо
мент целесообразности максимального радикализма
при удалении глиальных опухолей, что в свою оче
редь влияет на сроки рецидивирования, динамику и
глубину неврологического дефицита, качество жиз
ни [ 18,23]. В связи с этим, одна из важнейших целей
всей системы медицинской помощи в нейроонколо
гии - это восстановление или, как минимум, сохра
нение качества жизни пациентов.
Известно, что в большинстве случаев, злокаче
ственные новообразования головного мозга неиз
лечимы. Нейрохирург, оперируя больного, берет
на себя ответственность за дальнейшую судьбу па
циента, и не только балансируя на грани понятий
жизни или смерти пациента, но и того, как он про
ведет свою последующую жизнь - прикованным
к кровати или полноценной, социально адаптиро
ванной личностью. В данном контексте возникает
ряд вопросов. Так что же важно продолжитель
ность жизни или ее качество? Как сами пациенты
смотрят на этот вопрос? Чем определяется разница
в восприятии качества жизни самим пациентом и
его врачом? Отвечают ли клиницисты за качество
жизни пациента? И здесь мы имеем пока больше
вопросов, чем ответов [8].
Заключение.
Анализ
литературы
результатов
хирургического, комбинированного и комплексно
го лечения глиальных опухолей головного мозга у
больных позволяет обозначить ряд проблем, кото
рые могут быть решены в ближайшее время:
-
следует нам как специалистам более четко
определить показания к назначению лучевой и
химиотерапии после неполного удаления новоо
бразований различных локализаций и гистологи
ческой структуры;
-
учитывая неблагоприятные последствия облу
чения ЦНС, целесообразно расширить показания
к адъювантной химиотерапии.
-
практической точки зрения для скрининг-о-
ценки
функциональных
результатов
хирургиче
ского вмешательства необходимо использование
шкал оценки качества жизни пациентов.
55
- следует определить зависимость между ра- тельностью послеоперационной выживаемости и
дикальностью проводимых операций, продолжи- качества жизни пациентов.
Литература/References
1.
Алексеев А.Г Первичные опухоли централь
ной нервной системы в республике Татарстан
(клиническая
эпидемиология
и
организация
медицинской помощи). - Автореферат дисс.
канд. мед. наук. - СПб.— 2005. - 22с.
2.
Лазарь Д.А. современные подходы к лечению
злокачественных
опухолей
головного
мозга:
возможности и перспективы. // Украинский
медицинский часопис 2004 №3(41).
3.
Орлов Ю.А. Эффективность лечения опухолей
головного мозга у детей //Нейрохирургия и не
врология детского возраста. - 2002. -№ 1. - С.
53-63.
4.
Орлов Ю.А. комбинированное лечение детей с
опухолями головного мозга // Онкология, Укра
ина 2005, №4
5.
Пъянзин С.Ю.Опухоли полушарий большого
мозга у детей (клиника, результаты лечения)
- дисс. канд. мед. наук. - СПб. - 2006. - 130с.
6.
Росторгуев Э.Е. Группы риска и ранняя диа
гностика опухолей головного мозга у детей. //
Автореферат диссертации. Ростовский науч
но-исследовательский
онкологический
инсти
тут,- Ростов-на-Дону, 2008.
7.
Саймонтон,
К.
Психотерапия
рака
//
Санкт-Петербург: Питер, 2001. С. 288.
8.
Трубникова Г.В. Злокачественные опухоли го
ловного мозга у детей и принципы современ
ной полихимиотерапии. - дисс. канд. мед. наук.
- СПб. - 2003. - 144с.
9.
Bonsanto М.М., Steiner Н.Н., Beckhove Р., el al.
//J Clin. Oncol.-2004. - Vol.22. -P.4272-4281.
10. Gnekow A.K. //Klin. Oncol. - 2000. - Bel 1, H 3.
-S. 372 - 378.
11. Hortobagyi GN, Stemmer SM, Burris HA, et al.
Ribociclib as first-line therapy for HR-positive,
advanced breast cancer. N Engl J Med. 2016:
375: 1738-1748.
12. Holmberg L. Brain tumours in children // Acta
Paediatr. 2009 Oct:98(10):1550-2.
13. Hatzoglou V, Yang TJ, Omuro A, et al. A
prospective trial of dynamic contrast-enhanced
MRI perfusion and fluorine-18 FDG PET-CT
in differentiating brain tumor progression from
radiation injury> after cranial irradiation. Neuro-
oncol. 2016: 18: 873-880.
14. Hargrave D. Paediatric high and low grade
glioma: the impact of tumour biology on current
andfuture therapv. // Br J Neurosurg. 2009
Aug:23(4): 351-63.
15. Kuznetsov Y.E., Caramanos Z.,Antel S.B.et al.
Proton
magnetic
resonance
spectoroscopic
imaging
can predict
length
of survival
in
patients
with
supratentorial
gliomas.
//
Neurosurgery.-2003.- V53, N5. - P.565 -576.
16.
Laws, E.R. et al. Surgical management of
intracranial gliomas - does radical resection
improve outcome? // Acta Neurochir. 2003. Vol.
85. P. 47-53.
17. Messing A.M. // Manual of Neurosurgery (Ed.
G.D. Palmer). - London, 1996. - P. 620 - 627.
18. Mueller S et al. Pediatric brain tumors: current
treatment
strategies
and
future
therapeutic
approaches.
//
Neurotherapeutics.
2009
Jul: 6(3):570-86.
19. Pizer BL et al. The potential impact of tumour
biology
on
improved
clinical
practice
for
medulloblastoma: progress towards biologically
driven
clinical.
//
Br
J
Neurosurg.
2009
Aug:23(4): 364-75.
20. Patel AJ, Suki D, Hatiboglu MA, et al. Impact of
surgical methodology on the complication rate
and functional outcome of patients with a single
brain metastasis. J Neurosurg. 2015; 122: 1132-
1143.
21. Pignatti, F. etal. Prognostic factors for survival in
adult patients with cerebral low-grade glioma //J.
Clin. Oncol. 2002. Vol. 20. P. 2076- 2084.
22. Polin, R.S. etal. Functional outcomes and survival
in patients with high-grade gliomas in dominant
and nondominant hemisphere // J. Neurosurg.
2005. Vol. 102. №2. P. 276- 283.
23. Setty SN: Schmidt ML et al. Desmoplastic infantile
astrocytoma with metastases at presentation. //
Department of Pediatrics, University of Illinois
College of Medicine, Chicago, USA. Mod Pathol,
1997 Sep, 10:9,945.
24. SchmandtSM., PackerK. //Cum Opin. Oncologv.
- 2000. - V. 12. N2. - P.194 -198.
56
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
