УДК: 616.34-089.84-06-08/.084
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ КИШЕЧНЫХ ШВОВ
С.И. Джамалов
1
, Н.У. Арипова
1
, С.Р. Баймаков
2
, М.М. Пулатов
2
, Б.Н. Исроилов
1
,
С.К.Матмуродов
1
1
Ташкентская медицинская академия, Алмазарский район, улица Фараби-2, TauiKeumORCID:
https://orci^iyng/0000-0002-0483-629X
https://omd.ofg/0000-0003-2462-3707
https://ottid.otg/0000-0002-6957-5https://omd.oig/0000-0002-2550-5
Ташкентский государственный стоматологический институт, Яшнабадскийрайон, ул. Махтумкупи, 103, 100047,Ташкент..
https://omd.org/0000-0003-1096-835X,https://omd.org/0000-0001-6767-7241
РЕЗЮМЕ
Цель: профилактика возникновения и улучше
ния результатов лечения несостоятельности ки
шечных швов в хирургии язвенной болезни.
Анализируются результаты хирургического ле
чения 1131 больного язвенной болезнью, проопе
рированных в период с 1996 по 2020 гг. Больные
условно подразделены на 2 группы (первая груп
па - больные, оперированные до 2000 года, вторая
группа - с 2000 года по настоящее время). Из всех
больных у 2% (23 больных) наблюдалась несосто
ятельность швов культи ДПК или анастомозов. В
первой группе при релапаротомиях применялась
традиционная тактика лечения несостоятельности
швов - релапаротомия, реушивание, подведение
«тампон-сигары» к месту несостоятельности, дре
нирование брюшной полости. Во второй группе
- дренирование культи ДПК через дефект, назоэн-
теральное дренирование, активная аспирация ду
оденального содержимого через дренаж и полно
ценный возврат его через назоэнтеральный зонд и
энтеральное питание.
Результаты:
при
применении
предложенной
методики,
среди
больных
несостоятельностью
швов культи ДПК умерло 2 больных, что соста
вило 0,2% по отношении ко всем оперированным
больным второй группы (из 719 больных), а по
отношении ко всем ранним послеоперационным
осложнениям - 1,1%.
Ключевые слова:
язвенная болезнь, хирургиче
ское лечение, несостоятельность швов, релапаро
томия. назоэнтералъное дренирование.
IMPROVING THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF
PATIENTS WITH INTESTINAL SUTURE FAILURE
S. I. Jamalov
1
, N. U. Aripova
1
, S. R. Baymakov
2
, M. M. Pulatov
2
, B. N. Isroilov
1
,
S. K. Matmurodov
1
‘Tashkent Medical Academy, Almazar district, Farabi-2 sheet, Tashkent: ORCID:
https://owid.otg/0000-0002-0483-629X
https://onid.otg/0000-0002-6957-5537
https://owid.ofg/0000-0002-2550-5043
‘Tashkent State Dental Institute, Yashnabad district, 103 Makhtumkuli str., 100047, Tashkent. .ORCID:
https://orcid.otg/0000-0003-109
835X,
https://omd.org/0000-0001-6767-7241
ABSTRACT
Purpose: to prevent the occurrence and improve the
results of treatment of intestinal suture incompetence in
peptic ulcer surgery. Analyzed results of 1131 patients
with peptic ulcers underwent surgical treatment during
since 1996 to 2020 years. Patients are conditionally
split into 2 groups (the first group - patients which
underwent surgery in the period before 2000 and
second group - from 2000 to the present). From all
patients at 2% (23 patients) existed insolvency an
suther of cults of duodenum or anastomosis. In the first
group at relaporotomy was used traditional tactics of
the treatment to insolvency sutcher - relaparotomy,
resutchering to lead "tampons-cigars" to place of
insolvency, drainage of abdominal cavity. In the second
group - drainage of cults duodenum through the defect,
with nazointestinal drainage, active aspiration of
duodenal contents through drainage and full-fledged
return it through nazointestinal drainage and oral
nutrition. In the first group lethality was 1,2%, in the
second group - 0,2%.
Results: when using the proposed technique, among
patients with insolvency of the duodenal stump sutures,
2 patients died, which amounted to 0.2% in relation to
all operated patients of the second group (out of 719
patients), and in relation to all early postoperative
complications - 1.1%
Keywords:
peptic ulcer disease, surgical treatment,
inconsistency of sutures, relaparotomy, nasoenteric
drainage.
Актуальность проблемы.
Среди ранних после
операционных осложнений в хирургии язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
74
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
(ЯБЖ и ДПК), самым грозным и имеющим тяже
лые последствия является несостоятельность швов
(НШ) культи ДПК, гастродуоденоанастомоза (ГДА)
и гастроэнтероанастомоза (ГЭА). НШ приводит
к развитию перитонита (ограниченного или раз
литого) или образованию поддиафрагмальных и
межкишечных абсцессов, дуоденальных свищей,
возникновению острого послеоперационного пан
креатита и аррозивных кровотечений. Несмотря на
предложенные способы профилактики распростра
нения перитонита при НШ - назодуоденальное и
назоэнтеральное дренирование, установка "тампон
сигары" в подпеченочном пространстве, реуши
вание дефекта культи ДНК, подшивание попереч
но-ободочной кишки к передней брюшной стенке,
летальность, при возникновения этого состояния,
составляет 20-80% [1, 2, 3, 4]. Высокая летальность
связана, в основном, поздней диагностикой возник
шего осложнения, продолжающимся перитонитом
после релапаротомии, большими потерями «дуо
денального коктейля», а также погрешностями в
хирургической технике и тактике [1, 2, 5]. Поэто
му разработка путей профилактики НШ, распро
странения перитонита после повторной операции,
а также адекватного восполнения потерь является
актуальней проблемой в абдоминальной хирургии.
Цель:
профилактика возникновения и улучше
ния результатов лечения несостоятельности кишеч
ных швов в хирургии язвенной болезни.
Материал и методы исследования. В
клинике
кафедры факультетской хирургии ТМА (КБ №1 М3
РУз) с 1996 по 2020 гг. по поводу различных ослож
нений ЯБЖ и ДПК оперированы 1131 больных. Из
них у 23 наступила несостоятельность швов (куль
ти ДПК - 20, ГДА - 2, ГЭА -1), что составляет 2% по
отношению ко всем оперированным больным, а по
отношению ко всем ранним послеоперационным
осложнениям - 12,7% (из 181 ранних осложнений).
Из них 18 ранее были оперированы в плановом по
рядке и 5 по неотложным показаниям (перфорация
язвы - 2, продолжающиеся кровотечение - 3). При
ретроспективном анализе выявлены основные при
чины, приведшие к HI IГ На наш взгляд, это выделе
ние гигантских или низких ('’трудных'’) язв задней
стенки ДПК с пенетрацией в головку панкреас или
гепатодуоденальную связку (ГДС) из инфильтри
рованных тканей и травматизация ткани поджелу
дочной железы (из-за "самонадеянного, необосно
ванного стремления хирургов, во что бы ни стало
удалить язвенный субстрат”) - у 16, наложение ана
стомоза на измененных тканях (с натяжением швов)
- у 3, необоснованная радикализация операций у 4
больных с анемией, гиповолемией, гипопротеине
мией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями
со стороны легкого, сердца и печени. Таким обра
зом, технические погрешности по ходу операций
были у 16, тактические и связанные с общим со
стоянием организма у 7. Из всех больных с НШ по
вторно оперированы 13 больных (табл. 1).
Таблица 1. Причины повторных оперативных вмеша
тельств
Несостоятель
ность швов
Разлитой
перитонит
Ограниченный
перитонит
Культи ДПК
8
2
ГДА
1
1
ГЭА
1
-
Итого
10
3
Результаты и их обсуждение.
Исходя из при
меняемой тактики лечения НШ, больные услов
но были разделены на 2 группы. В первую вошли
412 больных оперированных по одним из способов
Бильрота до 2000 года, а во вторую - 719 больной,
оперированные с 2000 года и по настоящее время.
В первой группе у 11 больных наступила НШ (из
них 8 повторно оперированы), во второй группе
-у 12 (5 повторно оперированы). При повторных
операциях по поводу НШ культи ДПК в первой
группе применялась традиционная тактика, заклю
чающаяся в релапаротомии и проведении санации
брюшной
полости,
промывании
антисептиками,
при разлитом перитоните - установка дренажных
трубок дляпроведении лаважа брюшной полости
в послеоперационном периоде и обязательно, на-
зоэнтеральная интубация. К культе ДНК подво
дили "тампон сигару” и рядом с ней оставляли
дренажную трубку. Из этой группы двоим боль
ным проводили реушивание дефекта культи ДНК.
Наряду с этим проводили дезинтоксикационную,
антибактериальную и восполните ль иую терапию.
После релапаротомии умерли 5 больных, что со
ставляет 1,2% по отношении ко всем оперирован
ным больным первой группы, 2,7% по отношении
ко всем ранним послеоперационным осложнениям
(из 181). На основании анализа причин летальных
исходов на почве несостоятельности швов мы еще
раз убедились, что летальность чаще всего насту
пает за счет потери дуоденального содержимого и
продолжающегося
перитонита
с
интоксикацией,
иногда с образованием тонко кишечных свищей,
аррозивных кровотечений. Причиной этому, по на
шему мнению, является скопление дуоденального
содержимого в области "тампон сигары” и распро
странение её в другие отделы брюшной полости с
разъеданием тканей под действием дуоденального
и панкреатического соков. Кроме того, происходит
мацерация кожи вокруг дренажных трубок, а также
потерю дуоденального содержимого не всегда уда
ется восполнить. Исходя из этого, начиная с 2000
года, при повторных операциях, мы категорически
отказались от ушивания дефекта культи ДПК и вве-
75
дения в брюшную полость "тампон сигары'’. В на
стоящее время наша тактика такова:
Для
профилактики
несостоятельности
швов
культи ДПК, ГДА и ГЭА во время первичной опе
рации оставляем назоэнтеральный (по показаниям
назодуоденальный) зонд (с целью декомпрессии
верхнего этажа ЖКТ или культи ДПК);
При
возникновении
несостоятельности
швов
культи ДПК или ГЭА с признаками неограниченно
го перитонита проводим релапаротомию и санацию
брюшной полости, в полость ДПК вводим дренаж
ную трубку с фиксацией рассасывающим шовным
материалом (через дефект несостоятельности в
культи ДПК). В подпеченочном пространстве так
же оставляем дренажную трубку (она улавливает
попавшую в брюшную полость дуоденальное со
держимое);
Проводим коррекцию положения назоэнтераль-
ного зонда (при необходимости) с целью деком
прессии верхнего этажа ЖКТ (первые 2-3 сутки),
а в дальнейшем его используем для раннего энте
рального кормления. Операцию завершаем адекват
ным дренированием брюшной полости;
В раннем послеоперационном периоде проводим
постоянную активную аспирацию дуоденального
содержимого через дренажную трубку, находящую
ся в полости кишки (начиная с первых суток). Надо
отметить, что если в последующие дни послеопера
ционного периода, дуоденальное содержимое начи
нает выделяться через так называемый парадренаж,
то и туда устанавливаем второй аспиратор.
Учитывая то, что в составе дуоденального содер
жимого в большом количестве имеются важные для
организма белки, электролиты, ферменты, после
фильтрации его возвращаем больному через назо
энтеральный зонд (по возможности в полном объе
ме). Наряду с этим через зонд вводим питательные
вещества (бульоны, соки, чай, минеральная вода и
др. в объеме до 3-4 литров в сутки).
В качестве аспиратора обычно используем пере
деланный компрессор (меняем местами клапаны)
для аквариумов. Этот компрессор создаёт несиль
ное всасывающее давление, которое является опти
мальным именно для таких целей.
Благодаря такому подходу лечения несостоятель
ности швов, исключается скопление дуоденального
содержимого в подпеченочном, поддиафрагмаль
ном пространстве и не происходит распростране
ние ее в брюшную полость, не происходит маце
рация кожи вокруг дренажной трубки. Происходит
постоянная декомпрессия культи ДПК и благодаря
возврату
фильтрированного
дуоденального
со
держимого и введению питательных препаратов в
кишечник (через назоэнтеральный зонд) быстрее
восстанавливается
перистальтика
кишечника
и
самое главное, уменьшаются потери организма.
Кроме того, быстрее формируются дуоденальные
свищи, которые в дальнейшем чаще самостоятель
но закрываются. При применении этой методики,
среди больных несостоятельностью швов культи
ДПК умерло 2 больных, что составило 0,2% по от
ношении ко всем оперированным больным второй
группы (из 719 больных), а по отношении ко всем
ранним послеоперационным осложнениям - 1,1%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1.
При релапаротомиях по поводу несостоя
тельности кишечных швов применение "тампон
сигары” и дополнительной дренажной трубки не
обеспечивает
оптимальное
дренирование
и
не
способствует ограничению процесса и быстрому
формированию свища. Напротив, часто приводит
к скоплению дуоденального содержимого в подпе
ченочном пространстве, и, тем самым, способству
ет распространению её в другие отделы брюшной
полости. При таком способе лечения летальность
составила 1,2%.
2.
Установка дренажной трубки в культю ДПК
с постоянной активной аспирации и наличие под
печеночного дренажа способствует отграничению
перитонита и формированию узкого дуоденального
свища, исключается мацерация кожи вокруг дре
нажной трубки. При таком способе летальность со
ставила 0,2%.
3.
Благодаря полноценному возврату дуоденаль
ного содержимого, получаемого из дренажных
трубок при активной аспирации, через назоэнте
ральный зонд и раннему энтеральному кормлению,
уменьшаются потери электролитов, ценных фер
ментов, количество внутривенных инфузий. Тем са
мым заметно уменьшаются количество койко-дней
и материальные затраты у данной категории боль
ных.
4.
Предложенную тактику «активной аспирации
и обратного возврата» также можно применять без
релапаротомии у больных с несостоятельностью
кишечных швов при условии наличия нормально
функционирующих дренажных трубок и заранее
установленного назоэнтерального зонда для корм
ления (или же можно установить зонд эндоскопи
ческим путём!).
Литература/References
1.
Писаревский Г. Н. Методы ушивания куль
ти
двенадцатиперстной
кишки.
Хирургия.
Журналим. Н.И. Пирогова. 2011 ;(3):67-72.
[Pisarevsky GN Methods of suturing the stump
of the duodenum. Hirurgija.Zhurnal im. N.I.
Pirogova. 2011 ;(3):67-72.(In Russ.).]
76
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
2.
Синенченко Г.И., Долгоруков М.И., Михайлов
А.П., Кулагин В.И, Пичуев А.В., Адаменко В.Н.
Способ укрытия «трудной» культи двенадца
типерстной кишки при резекции желудка. Хи
рургия. Журнал им. НИ Пирогова. 2005;(11):37-
41. [Sinenchenko G.I., Dolgorukov M.I., Mikhailov
А.Р., Kulagin VI., Pichuev A.V., Adamenko V.N. A
method of covering a “difficult” duodenal stump
during gastric resection.Hirurgija.Zhumal im. N.I.
Pirogova. 2005; (11): 3 7-41. (In Russ.).J
3.
Тарасенко C.B., Зайцев О.В., Песков О.Д., Ко
пейкин А.А. Хирургическое лечение «труд
ных» язв двенадцатиперстной кишки. Хирур
гия, .журн.им. Н.И.Пирогова. 2005;(1):29-32.
[Tarasenko S.V., Zaitsev O.V., Peskov O.D.,
Kopeikin A.A. Surgical treatment of “difficult”
duodenal
ulcers.
Hirurgiya,
zhurn.imeni
N.I.
Pirogova. 2005;(l):29-32.(In Russ.).]
4.
Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Данилина Е.П., Хо
валыг В.С., Здзитоветский Д.Э., Кембелъ В.Р.,
Борисов
PH.
Причины
несостоятельности
швов культи двенадцатиперстной кишки по
сле резекции желудка по Бильрот II Междуна
родный журнал прикладных и фундаменталь
ных
исследований.2016;(6-1):74-77.
[Тотпуик
N.D., Ryabkov I.A., Danilina Е.Р, Khovalyg В.С.,
Zdzitovetsky D.E., Kembel V.R., Borisov KN.
Reasons for the failure ofthe sutures ofthe duodenal
stump after resection of the stomach according to
Billroth II. Mezhdunarodnyj zhurnal prikladnyh i
fundamental 'nyh issledovanij. 2016; (6-1):74-77.
(In Russ.). ]
5.
Alves J.B. Treatment of the postgastrectomy
external duodenal fistula. IntSurg. 2008: (49):248-
251.
УДК: 616.313-009.7 : 616.578.834.1 - 036.82] - 02/.092 - 036.1-07 - 08
К ВОПРОСУ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЛОССАЛГИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19
НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Х.П. Камилов, М.Х. Ибрагимова, А.З. Камилова
Кафедра госпитальной терапевтической стоматологии ТГСП, Яитабадский район, ул. Махпгумкули, 103, 100047,Ташкент.
РЕЗЮМЕ
Представлен
обзор
литературы,
посвященный
актуальной
проблеме
терапевтической
стомато
логии - этиологии, патогенезу, диагностике и со
вершенствованию эффективности лечения паци
ентов с глоссалгией (глоссодинией), перенесших
COVID-19 на этапе реабилитации
Цель - изучить материалы публикаций, по
священных
лечению
глоссалгии
(глоссодинии)
у больных, перенесших COVID-19 на этапе реа
билитации. Подробно описаны этно -наготе исти
не скис механизмы данного заболевания, методы
диагностики и лечения с применением различных
медикаментозных препаратов и физиотерапевти-
ческихи других немедикаментозных методов лече
ния в снижении выраженности болевого синдрома.
Результаты.
Несмотря на широкое обсужде
ние различных методов и средств лечения паци
ентов с глоссалгией (глоссодинией), в доступной
литературе
имеется
незначительное
количество
исследований, посвященных повышению эффек
тивности лечения данного заболевания. Это про
исходит в виду того, что глоссалгия (глоссодиния)
может развиться не только приналичие травма
тических факторов в полости рта, но может быть
проявлением соматических заболеваний, особен
но желудочно-кишечного тракта или воздействия
неврологических факторов, а также, в результате
их сочетания между собой, часто проявляется у
больных перенесших COVID-19 на этапе реабили
тации.
Выводы.
Представленные
результаты
обзора
литературы могут свидетельствовать об актуаль
ности данной тематики в практической стоматоло
гии для оказания эффективной помощи пациентам,
перенесшим COVID-19 с глоссалгией (глоссоди
нией) на этапе реабилитации и для улучшенния
качества жизни пациентов.
Ключевые
слова:
Глоссалгий
(глоссодиния),
этиология, патогенез, диагностика, лечение паци
ентов, перенесших COVID-19 с глоссалгией (глос
содинией) на этапе реабилитации
Глоссалгия (глоссодиния, парестезия) - это за
болевание,
характеризующееся
периодическим
появлением жжения, нарушением вкуса, значи
тельной распространенностью у людей среднего
и старшего возраста часто сочетается с соматиче
скими заболеваниями. [1,14].
Глоссалгия характеризуются болями языка, в
отличие от глоссодинии, проявляющейся паресте-
77