9. Воложин А.И. Повышение биологической совме
стимости протезов из полиметилматакрила-
та с использованием гидроксиапатита / А.И.
Воложин, И. Омаров, А.П.Воронов. // Стома
тология -1997, №5 - с. 40-43.
10.
Делест А.В., Джо Адев С.Е., Сапожников
С.Б.
Обоснование
комбинированной
шины
собственной
конструкции
с
использованием
методов
математического моделирования //
Проблемы стоматологии. - 2010. -№4. - С. 22-
25.
11. Панин А.В., Оптимизация глубины препариро
вания зубов при изготовлении металлокера
мических конструкций. //Автор, дисс ... канд.
мед. Наук: 14.00*21 - Москва 2007 - 20 с.
12. Lobbezoo Е, Ahlberg J, Glares A.G., Kato Г.
Коуапо К., Lavigne G.J. и другие. Определение
и градация бруксизма: международный кон
сенсус //J Oral Rehabil. 2013: 40: 2-4
13. Петраков Д.С. Ретроспективная оценка ка
чества планирования и проведения ортопе
дического
лечения
несъемными
стоматоло
гическими
конструкциями.
//
Автореферат
диссертации, дисс ... к.м.н. 14.0. 21, Москва,
2008
а -
20 с.
14. А.А. Кулаков Разработка и клинико-экспери
ментальное обоснование конструкции двухэ
тапных внутрикостных имплантатов / А.А.
Кулаков, Ф. Абдуллаев // Клиническая стома
тология. 2002. - *№3. - С. 3
15.
А.А. Кулаков Особенности прямой импланта
ции с использованием имплантатов различной
конструкции / А.А. Кулаков, Ф. Абдуллаев //
Новое в стоматологии. 2002. - № 5 (105). - С.
85-87.
16.
Перова М.Д. Реабилитация тканей зубоче
люстной
области.
Клинико-теоретические
исследования в современной пародонтологии и
имплантологии / М.Д. Перова // Новое в сто
матологии. -2001. -Нет. З.П. 9396.
17.
Сафаров М.Т., Арсланов О.Ю., Ирисалиев
Х.И., Ташпулатова К.М., Оценка компенса
торно-адаптивных
механизмов
мостовидного
протезирования при конечных дефектах зуб
ного ряда с использованием внутрикостных
имплантатов
методом
электромиографии.
Американский журнал медицины и медицин
ских наук, Вып. . *10 № 9, 2020, с. 657-659.
18.
Чумаченко Е.Н., Арутынов С.Д., Лебеденко
И.Ю. Математическое моделирование тен
зорно-деформированного
состояния
зубов.
-
М„ 2003. - 261 с.
19.
Ю.В. Петров Основы имплантологии и про
тезирования
на
дентальных
имплантатах:
Учебное пособие / Ю.В. Петров, М. Садыков,
Т.В.Меленберг. Самара: Сам! МУ 2003. - 56с.
20. И. И. Шакеров. Исследование кортикального
слоя кости лунок зубов с точки зрения прямой
имплантации / И.И. Шакеров, М. 3. Миргази-
зов //Российский стоматологический .журнал.
2001. - №5. - С. 4-6.
21. Наумович С.С., Наумович С.А. Современные
возможности и практическое применение ма
тематического моделирования в стоматоло
гии // Современная стоматология №1 - 20116-
38.
УДК: 617.586:616.379-008.64] -612.017.11-616.017.34
ИММУНО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ
СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Ж.А. Нарчаев, Ф.Ж. Нарчаев
Ташкентский государственный стоматологический институт, Яшнабадский район, ул. Махтумкули, 103, 100047,Ташкент.E-mail:
njatdsi&gmail. comORCID:
7.
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучить иммунологические
и морфологические особенности течения гной
но-некротических процессов в нижних конечно
стях на фоне местного применения протеолитиче
ского фермента кукумазим.
Материал и методы:
Обследованы 352 боль
ных с гнойно-некротическими поражениями ниж
них конечностей на фоне СД. Больные в зависи
мости от проведенного лечения распределены на
2 группы. I группу составляли 112 больных, кото
рым проведено традиционное комплексное лече
ние. Во II группу включены 240 больных, которым
проведено комплексное лечение с местным приме
нением протеолитического фермента растительно
го происхождения кукумазим. Результаты лечения
оценивались на основании показателей морфоло
гических и иммунологических исследований.
Результаты.
Установлено, что гнойно-некро
тические осложнения в нижних конечностях про
текают выраженным снижением гуморального и
клеточного иммунитета, о чем свидетельствовали
лимфопения,
дисбаланс
популяций лимфоцитов,
угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов
и
макрофагов.
Местное
применение
кукумази-
ма судя по морфологическим данным, позволяло
купированию гнойно-некротических процессов
98
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
МЕДИЦИНСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
в стопе с одной стороны, с другой, оказало ощу
тимый положительный сдвиг регенераторно-про
лиферативным механизмам в поврежденных тка
нях. На фоне местного применения кукумазима
отмечалось не только тенденция к нормализации
показателей иммунитета за счет повышения коли
чественного содержания клеточных элементов, но
и качественное их улучшение.
Вывод.
На основании проведенных исследо-
ванийустановлено,
что
гнойно-некротические
осложнения
в
нижних
конечностях
протека
ют
выраженным
снижением
гуморального
и
клеточного
иммунитета.
Местное
применение
кукумазима
в
составе
комплексного
лечения
способствовало
нормализации
показателей
им
мунитета
и
купированию
гнойно-некротическо
го процесса.
Ключевые слова:
сахарный диабет, синдром
диабетической стопы, лечение.
IMMUNO-MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS
OF THE COURSE OF DIABETIC FOOT SYNDROME
Zh.A. Narchaev, F.Zh. Narchaev
Tashkent State Dental Institute, Yashnabad district, 103 Makhtumkuli str., 100047, Tashkent. E-mail: njatdsi&gmail.comORCID:
.
org/0000-0001 -5551-0217.
RESUME
Objective:
to
study
the
immunological
and
morphological features of the course of purulent-
necrotic processes in the lower extremities against
the background of local application of the proteolytic
enzyme cucumazim.
Material
and
methods:
352
patients
with
purulent-necrotic lesions of the lower extremities on
the background of DM were examined. Patients were
divided into 2 groups depending on the treatment
performed. Group I consisted of 112 patients who
underwent
traditional
complex
treatment.
Group
II included 240 patients who underwent complex
treatment with local application of the plant-derived
proteolytic
enzyme
cucumazim.
The
results
of
treatment were evaluated on the basis of morphological
and immunological studies.
Results.
It
was
found
that
purulent-necrotic
complications in the lower extremities occur with a
pronounced decrease in humoral and cellular immunity,
as evidenced by lymphopenia, an imbalance in
lymphocyte populations, and inhibition of phagocytic
activity of neutrophils and macrophages. Local use of
cucumazim, judging by morphological data, allowed
the relief of purulent-necrotic processes in the foot on
the one hand, on the other, had a significant positive
shift
in
regenerative-proliferative
mechanisms
in
damaged tissues. Against the background of local
use of cucumazim, there was not only a tendency
to normalize immunity indicators by increasing the
quantitative content of cellular elements, but also their
qualitative improvement.
Conclusion. Based on the conducted studies, it
was found that purulent-necrotic complications in the
lower extremities occur with a pronounced decrease
in humoral and cellular immunity. Local use of
cucumazim as part of a complex treatment contributed
to the normalization of immunity indicators and the
relief of the purulent-necrotic process.
Key
words:
diabetes
mellitus,
diabetic
foot
syndrome, treatment.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Неуклонный рост заболеваемости сахарным ди
абетом (СД) во всем мире обозначил эту проблему
как одну из самых актуальных не только в меди
цинском, но и в социальном плане. В настоящее
время число больных СД во всем мире превышает
170млн. человек Динамика возрастания частоты
поражения стопы показывает, что у 15% больных
СД встречаются патологические изменения в ниж
них конечностях с широким спектром проблем
стопы [1, 2, 5, 8, 9].
Синдром диабетической стопы (СДС) - пато
логическое состояние стоп больного СД, которое
возникает на фоне поражения периферических не
рвов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и су
ставов и создает условия для формирования острых
и хронических язв, костно-суставных поражений
и
гнойно-некротических
процессов.
Гнойно-не
кротический процесс в нижних конечностях при
СД имеет ряд особенностей: 1) как, правило, он
влажный; 2) подчас деструкция сухожилий, фас
ций и костной ткани заканчивается секвестраци
ей; 3) наблюдается сочетание воспаления, некроза
и некролиза одновременно; 4) отмечается феномен
взаимного отягощения, нарушения всех видов об
мена веществ (особенно углеводного и белкового);
5) интоксикация достигает высокой степени [3, 4].
В последние годы в местном лечении гнойно-не
кротических процессов в нижних конечностях у
больных СД значительная роль отводится группе
ферментов, в том числе протеолитических. Приме
няются протеолитические ферменты животного,
99
бактериального и растительного происхождения.
К сожалению, в литературных источниках недо
статочно освещены иммунологические и морфо
логические особенности течения гнойно-некроти
ческих процессов в нижних конечностях на фоне
местного применения протеолитических фермен
тов^, 7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить
иммунологические
и
морфологиче
ские особенности течения гнойно-некротических
процессов в нижних конечностях на фоне мест
ного
применения
протеолитического
фермента
кукумазим.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 352 больных с гнойно-некротиче
скими поражениями нижних конечностей на фоне
СД. Больные в зависимости от проведенного лече
ния распределены на 2 группы. I группу составля
ли 112 больных, которым проведено традиционное
комплексное
лечение,
включающее
коррекцию
углеводного, белкового, жирового обменов, рео
логических свойств крови, улучшение состояния
микроциркуляторного
русла,
антибиотикотерапия,
лечение сопутствующих патологий. Во II группу
включены 240 больных, которым проведено ком
плексное лечение с местным применением проте
олитического фермента растительного происхож
дения кукумазим. Морфологические исследования
биоптатов, взятых у больных проводились тради
ционным способом, в частности кусочки фиксиро
вались в 10% растворе нейтрального формалина.
Гистологические срезы, взятые из парафиновых
блоков,
окрашивались
гематоксилин-эозином
и
просматривались
световым
микроскопом
«Био
лам- 16». Морфологические исследования прове
дены в отделении патологической анатомии Ре
спубликанского
специализированного
научного
центра хирургии имени академика В. Вахидова М3
РУз. Для исследования иммунного статуса исполь
зовались моноклональные антитела производства
Института
иммунологии
РФ:
для
определения
Т-лимфоцитов (СД-5) - ЛТ1; субпопуляция хель-
перов-индукторов - ЛТ4; супрессоров цитоток
сических киллеров (СД-8) - ЛТ8; В-лимфоцитов
- 3F-3. Пул «нулевых» лимфоцитов определяли
косвенным методом по Frolandetal путем вычиты
вания суммы числа Т- и В-клеток от общего коли
чества лимфоцитов. Иммуноглобулины класса А,
М и G определяли методом радиальной иммуно
диффузии по Манчини. Фагоцитарный показатель
иммунитета определяли с помощью однодневной
культуры стафилококка. Для определения уров
ня лизоцима в сыворотке крови применяли метод
диффузии в агаре.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Осложненное
течение
гнойно-некротических
процессов у обследованных больных сочеталось
с существенными изменениями в системе клеточ
ного и гуморального иммунитета. Следует особо
отметить, что прослеживается четкая связь между
особенностями клинического течения гнойно-не
кротических осложнений в нижних конечностях у
больных сахарным диабетом и состоянием имму
нологической
реактивности
организма.
Поэтому
оценку эффективности лечения считали необхо
димым проводить по показателям гуморального и
клеточного иммунитета.
У больных в обеих группах отмечались вы
раженные
изменения
показателей
клеточного
иммунитета. Особые отклонения мы наблюда
ли со стороны Т- лимфоцитов. Наблюдалось до
стоверное снижение абсолютного (1057,7±38,3 и
961,8±43,3 кл/мкл соответственно) и относитель
ного (48,3±3,2% и 46,2±3,8% соответственно) чи
сел Т-лимфоцитов (р<0,001). Также наблюдалось
достоверное снижение абсолютного (683,3^46,7 и
688.5^47,6 кл/мкл соответственно) и относитель
ного показателей Т-хелперов (р<0,001). При этом
достоверного различия содержания Т-супрессоров
от нормальных значений не наблюдали (р>0,001).
В обоих группах больных отмечалось достоверное
повышение как абсолютного, так и относительно
го содержания В и 0-лимфоцитов (р<0,001), что
указывало на перенапряжение иммунной системы.
Наиболее информативным для оценки фаго
цитарной активности следует считать индекс по
глощения, то есть фагоцитарное число, которое
отражает завершенность фагоцитоза и индекс бак-
терицидности - способность фагоцита перевари
вать захваченный микроб. Фагоцитарное число во
всех группах больных был в достоверно (р<0,001)
низких цифрах, составляя 43±3,5 и 46,5±4,7% со
ответственно.
При поступлении больных наблюдали значи
тельные
изменения
показателей
гуморального
иммунитета. Это в основном выражалось в до
стоверном (р<0,001) повышении содержания IgM
(3,6±0,3 и 3,8±0,3 г/л соответственно). Достовер
ного отличия показателей IgG от нормальных зна
чений мы не наблюдали. Содержание лизоцима в
группах обследованных больных при поступле
нии было достоверно низким (р<0,001), составляя
1,27±0,2 и 1,2±0,1 соответственно.
Улучшение
показателей
иммунологической
реактивности в процессе проводимого лечения
являлась
одним
из
достоверных
показателей
уменьшения воспалительного процесса в нижней
конечности.
У больных 1 группы наблюдалось недостовер
ное повышение содержания Т-лимфоцитов, Т-хел
перов (р>0,05), но дефицит Т-лимфоцитов по срав-
100
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
МЕДИЦИНСКОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Рис. 1. Нал ичиенейтрофилов, макрофагов, детритных
масс в мазках отпечатках. Световаямикроскопия.
Окраскагематоксилин-эозином. Ув.х160.
Fig. 1. Presence of neutrophils, macrophages, detritus
masses in smears of fingerprints. Light microscopy. He-
matoxylin-eosin staining, zoom x160.
нению с нормальными значениями составил 15%.
Абсолютные и относительные показатели В-лим-
фоцитов все еще оставались в достоверно высоких
цифрах, составляя 477,9±22,9 кл/мкл и 25,4±1,1%
соответственно (р<0,05). Также отмечалось не
достоверно высокое содержание 0 лимфоцитов
434,9±67,4 кл/мкл и 24,9±3,3% (р>0,01), которое
показывало на недостаточное сформирование кле
точного иммунитета на имеющиеся гнойно-не
кротические процессы в нижней конечности. При
изучении
показателей
гуморального
иммунитета
отмечалось, что даже в конце лечения содержа
ние иммуноглобулинов класса М и G находились в
недостоверно высоких цифрах- 13,6±0,7 и 3,6±0,3
(р>0,01). Содержание лизоцима в сыворотке крови
все еще оставалось низким 1,63±0,24 (р>0,01).
В цитологических препаратах отмечено нали
чие нейтрофилов, макрофагов, детритных масс
Рис.
2.
Кожа
с
подкожной
клетчаткой
с
детритной
массой, элементами воспаления
при
традиционном
лечении.
Световаямикроскопия.
Окраскагематоксилин-эозином. Ув.х160.
Fig. 2. Skin with subcutaneous tissue with detritus, ele
ments of inflammation in traditional treatment. Lightmi
croscopy. Hematoxylin-eosinstaining. zoomx160.
(рис. 1), в гистологических срезах выявлялась
некротическая ткань среди элементов кожи и под
кожной клетчатки (рис. 2).
Во второй группе иммунологические исследо
вания показали достоверного повышения относи
тельных показателей Т-лимфоцитов до 52,7±1,8%
и Т-супрессоров до 19,8±1,7% (р<0,001).
Отмечалось
достоверное
снижение
абсолют
ного содержания В-лимфоцитов до 442,7±28,3кл/
мкл и относительного показателя 0-лимфоцитов
до 21,8±2,3% (р<0,05). При изучении гуморально
го иммунитета отмечалось тенденция к прибли
жению содержания иммуноглобулинов к норме.
Содержание лизоцима в сыворотке крови в конце
лечения оставалось низким- 1,75±0,1 (р>0,001)
по сравнению с исходными данными. Положи
тельный сдвиг показателей иммунитета связано с
Рис.
3.
Исчезновение
некротических
масс
из
поля
зрения.
Световая
микроскопия.
Окраска
гематоксилин-эозином. Ув.х160.
Fig. 3. Disappearance of necrotic masses from the field
of view. Light microscopy. Hematoxylin-eosin staining,
zoom x160.
Рис.
4.
Реваскуляризация
поврежденной
ткани.
Световая
микроскопия.
Окраскагематоксилин-
эозином. Ув.х160.
Fig. 4. Revascularization of damaged tissue. Light mi
croscopy. Hematoxylin-eosin staining, zoom x160.
101
ПРЕДМЕТ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис.
5.
Разрастание
соединительнотканных
прослоек
вблизи
гнойно-некротической
раны.
Световая микроскопия.
Окраскагематоксилин-
эозином. Ув.х160.
Fig. 5. Proliferation of connective tissue layers near a
purulent-necrotic wound. Light microscopy. Hematoxy-
lin-eosin staining, zoom x160.
очищением поверхности ран от гнойно-некроти
ческих масс, уменьшением признаков воспаления.
Морфологические
исследования
биоптатов
и
мазков-отпечатков показали некоторую положи
тельную динамику, заключающаяся в уменьшении
количества нейтрофилов в поле зрения, в гистоло
гических препаратах отмечено снижение лейко
цитарно-плазмацитарной
инфильтрации
тканей.
Наблюдалось почти полное исчезновение из поля
зрения некротических масс (рис. 3) с очищением
раневой поверхности, отмечена тенденция к рева
скуляризации поврежденной ткани (рис. 4). Вбли
зи раневых зон выявлялись нормализация структу
ры дермы с разрастанием соединительнотканных
прослоек (рис. 5). В биоптатах, взятых из данной
категории больных, отмечено наряду с наличием
Рис. 6.Тяжи фибробластов, плазматических клеток,
лимфоцитов
в
области
гнойно-некротической
раны. Световаямикроскопия. Окраскагематоксилин-
эозином. Ув.х160.
Fig. 6. Strands of fibroblasts, plasma cells, and lympho
cytes in the area of a purulent-necrotic wound. Lightmi
croscopy. Hematoxylin-eosinstaining. zoomx160.
тяжов
фибробластов,
лимфоцитов,
плазматиче
ских клеток, которые свидетельствуют об интен
сивности регенераторных процессов (рис. 6).
Заключение.
Местное
применение
кукумази-
ма судя по морфологическим данным, позволяло
купированию
гнойно-некротических
процессов
в стопе с одной стороны, с другой, оказало ощу
тимый положительный сдвиг регенераторно-про
лиферативным механизмам в поврежденных тка
нях. На фоне местного применения кукумазима
отмечалось не только тенденция к нормализации
показателей иммунитета за счет повышения коли
чественного содержания клеточных элементов, но
и качественное их улучшение.
Литература/References
1.
Нарчаев Ж.А. Определение степени тяже
сти гнойно-некротического процесса на сто
пе при сахарном диабете. Кл1н1чнах1рург1я.
2009;9(798):36-37. [Narchayev ZhA. Estimation
of severity of purulent-necrotic process on the
foot in diabetes mellitus Klinichna khirurgiva.
'2009;9(798) :36-3 7. (InRuss.).]
2.
Стряпухин В.В.. Лищенко А.Н. Хирургиче
ское лечение диабеической стопы. Хирургия.
Журнал
имени
Н.И.Пирогова.
2011;
2:73-
78.
[StryapukhinW,
LishchenkoAN.
Surgical
treatment of the diabetic foot. Khirurgiya. Zhurnal
imeni N.I. Pirogova. 2011:2:73-78.(In Russ.).]
3. American Diabetes Association. Standards of
medical care in diabetes - 2008. Diabetes Care.
2008:31 :S12-S54.
4. Gazis A, Pound N. Macfarlane R. et al.
Mortality in patients with diabetic neuropathic
osteoarthropathv (Charcot foot).Diabet Med.
2004 Nov:21(ll):1243-6.
5. Hunt D. Foot ulcers and amputations in diabetes.
Clin Evid. 2006:(15):576-584.
6.
Zgonis T.A., Roukis T.S. Systematic approach to
diabetic foot infection. Adv Ther. (USA) 2005;
22:3: 244-262. '
7.
Osterhoue
MD,
Kettner
NW.
Neuropathic
osteoarthropathv in the diabetic foot.Diabet Med.
2005 Sep;22(9) :1289.
8. Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-
osteoarthropathv-current standarts. Foot Ancle
Clin. 2006Dec; 11 (4):775-789.
9. Zimny S, Reinsch B, Schatz H, Pfohl M. Effects of
felted foam on plantar pressures in the treatment
of neuropathic diabetic foot ulcers. DiabetesCare
2001 Dec:24(12): 2153-2154.
102
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021