УДК:617.566:616.379-008.64
ДОПОЛНЕНИЕ К КЛАССИФИКАЦИИ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Ж.А. Нарчаев, Ф.Ж. Нарчаев
Ташкентский государственный стоматологический институт, Яшнабадскийрайон, ул. Махтумкули, 103, 100047, Ташкент.E-mail:
njatdsi(a)gmail. comORCID:
РЕЗЮМЕ
Цель.
Изучить течение синдрома диабетиче
ской стопы и на основании полученных результа
тов исследования предложить дополнение к ком
бинированной классификации.
Материал и методы исследования. Обследова
ны 352 больных с гнойно-некротическими пора
жениями нижних конечностей на фоне сахарного
диабета. Проведены рентгенологические, эхоосте-
ометрические
исследования,
химический
анализ
удаленных костей стопы. Установлены следую
щие клинические формы течения диабетической
стопы:
нейропатическая
52,6%,
остеоартропати-
ческая 17,6%, ишемическая 6,8% и смешанная в
23%.
Результаты.
Рентгенологическими
исследова
ниями в ранние периоды заболевания часто вы
являлись
неспецифические
изменения
в
виде
остеопороза. При поздних стадиях в основном
установлены деструктивные изменения. Эхоосте-
ометрические исследования позволяли установить
снижение звукопроводимости по костям стопы
еще в ранние сроки развития, когда отсутствова
ли видимые деструктивные процессы в стопе. По
мнению
авторов,
снижение
звукопроводимости
объясняется с изменением химического состава
костей стопы, что связано со снижением костной
массы за счет потери микроэлементов. При хи
мическом исследовании обнаружено достоверное
снижение содержания кальция в плюсневой кости
до 2,078±0,005%, фосфора до 1,43±0,037%, магния
0,67±0,016% и натрия 0,71±0,026% Результатами
химического анализа установлено, что деструктив
ные изменения наблюдаются в тех участках кости,
где отмечается потеря более 25-30% костной мас
сы, т.е. при снижении содержания кальция менее
2%. При содержании кальция в костях стопы бо
лее 2% деструктивные изменения не наблюдались.
Авторы на основании результатов химического
анализа костей и эхоостеометрических исследо
ваний установили течение остеоартропатической
формы синдрома диабетической стопы по двум
путям - с деструкцией и без нее. Это обстоятель
ство позволяло авторам предложить дополнение к
комбинированной классификации синдрома диа
бетической стопы.
Вывод. Предложенные дополнения к комбини
рованной классификации синдрома диабетической
стопы с учетом изменений в костях стопы позволя
ет отражать этиопатогенез поражения, определить
тактику лечения, имеет прогностическую значи
мость и является простым в применении.
Ключевые слова:
сахарный диабет, синдром
диабетической стопы, классификация.
THE ADDITION ТО THE CLASSIFICATION
OF DIABETIC FOOT SYNDROME
Zh.A. Narchaev, F.Zh. Narchaev
Tashkent State Dental Institute, Yashnabad district, 103 Makhtunikuli str, 100047, Tashkent. E-mail: njatdsi(a)
.
ABSTRACT
Goal. To study the course of diabetic foot syndrome
and, based on the results of the study, to propose an
addition to the combined classification.
Material and methods of research. 352 patients with
purulent-necrotic lesions of the lower extremities on
the background of diabetes mellitus were examined.
Conducted
radiographic,
echoosteometric
studies,
chemical analysis of remote bones of the foot.
The following clinical forms of diabetic foot were
established:
neuropathic
52.6%,
osteoarthropathic
17.6%, ischemic 6.8% and mixed in 23%.
Results. X-ray studies in the early periods of the
disease often revealed non-specific changes in the form
of osteoporosis. In the later stages, destructive changes
are mostly established. Echoosteometric studies made
it possible to establish a decrease in sound conductivity
along the bones of the foot even in the early stages of
development, when there were no visible destructive
processes in the foot. According to the authors, the
decrease in sound conductivity is due to a change in
the chemical composition of the foot bones, which is
associated with a decrease in bone mass due to the
loss of trace elements. A chemical study revealed a
50
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
significant decrease in the content of calcium in the
metatarsal bone to 2.078±0.005%, phosphorus to
1.43±0.037%, magnesium 0.67±0.016% and sodium
0.71±0.026%. The results of chemical analysis showed
that destructive changes are observed in those areas of
the bone where there is a loss of more than 25-30% of
bone mass, i.e. with a decrease in the calcium content
of less than 2%. When the calcium content in the foot
bones was more than 2%, no destructive changes were
observed. Based on the results of chemical analysis
of bones and echoosteometric studies, the authors
established the course of the osteoarthropathic form of
diabetic foot syndrome in two ways - with and without
destruction. This circumstance allowed the authors to
propose an addition to the combined classification of
diabetic foot syndrome.
Conclusion.
The proposed supplemented to the
combined classification of diabetic foot syndrome,
taking into account changes in the bones of the foot,
allows us to reflect the etiopathogenesis of the lesion,
determine the tactics of treatment, has prognostic
significance and is easy to use.
Keywords:
diabetes mellitus, syndrome of the
diabetic foot, classification.
Актуальность
проблемы.
Классификация
гнойно-некротических поражений нижних конеч
ностей при сахарном диабете (СД) должна отра
жать этиопатогенез поражения, позволять опре
делить тактику лечения, иметь прогностическую
значимость, быть простой в применении. В свою
очередь,
каждая
клиническая
форма
синдрома
диабетической стопы (СДС) требует детализации
характера, глубины и степени поражения с реги
страцией
развивающихся
гнойно-некротических
осложнений (4). Однако создание единой класси
фикации для всех форм СДС, вряд ли возможно.
Одним из обязательных требований, предъявляе
мых к классификациям, является необходимость
обеспечения их информационной совместимости.
Для объективной оценки характера поражений
и доступной сравнению оценки эффективности
лечения необходим одинаковый подход, что обе
спечивается принятыми классификациями. Суще
ствующие в настоящее время классификации СДС
можно подразделить на 3 группы (2).
В основе классификации ВОЗ лежат этиопато-
генетические аспекты, где различаются 3 формы
диабетической стопы:
• нейропатическая;
• ишемическая;
• нейроишемическая или смешанная.
К сожалению, этиоиатогенетическая классифи
кация не позволяет оценить состояние костно-су
ставной системы, прогнозировать исход пораже
ния у больных СДС.
Широко распространена за рубежом классифи
кация WagnerS. (3),где учитывается глубина не
кротического
процесса.
Классификация
Wagner
имеет прикладной характер, поскольку на осно
вании ее можно определить тактику лечения, но
здесь не учитываются клинические проявления, в
том числе состояние костно-суставной системы. В
основе комбинированных классификаций положе
ны классификации S. Wagner и ВОЗ.
Ни одна из предложенных классификаций СДС
не охватывает всей проблемы в целом, а касается
лишь одного какого-то патогенетического звена.
Отсутствие
единой
классификации
патологиче
ских изменений стопы, развившихся на фоне са
харного диабета, приводит к различной, порой
противоречивой, оценке клинических проявлений
и результатов лечения (3).
Цель.
Изучить течение синдрома диабетической
стопы и на основании полученных результатов ис
следования предложить дополнение к классифика
ции СДС с учетом костно-суставных изменений.
Материал и методы исследования.Для решения
поставленной цели обследованы 352 больных с
гнойно-некротическими
поражениями
нижних
конечностей на фоне СД. Проведены рентгено
логические,
эхоостеометрические
исследования,
химический
анализ
удаленных
костей
стопы.
Эхоостеометрические
исследования
проводили
аппаратом «Эхоостеметр ЭОМ-1ц». Исследовали
проводимость ультразвука по плюсневым, боль
шеберцовым, лучевым костям и по ключице. По
лученные результаты привели в м/с. Химический
анализ костной ткани проведен на химическом
факультете
Национального
Университета
Узбе
кистана имени М. Улугбека. Удаленные во время
операции костные ткани изолировали и определя
ли содержание свинца, цинка, фосфора, кальция
титриметрическим методом. Полученные резуль
таты выражали в мкг/г и в %.
Установлены
следующие
клинические
формы
течения
диабетической
стопы:
нейропатическая
52,6%, остеоартропатическая 17,6%, ишемическая
6,8% и смешанная в 23%. Проведенные исследо
вания показали, что патогенетическими звеньями
СДС
являются
нейропатия,
остеоартропатия
и
ишемия.
Результаты и обсуждение. При рентгеногра
фии костей стопы часто выявлялись неспецифи
ческие изменения в виде остеопороза. Деструк
тивные же изменения выявлялись в основном
при поздних стадиях СДС. Эхоостеометрические
исследования (ЭОМ) позволяли установить сни
жение звукопроводимости по костям стопы еще
в ранние сроки развития СДС, когда отсутствова
ли видимые деструктивные процессы в стопе. В
литературе снижение звукопроводимости костей
у больных с СДС объясняется последующим
51
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
развитием
гнойно-некротического
процесса
в
стопе. Полученные нами результаты исключают
это предположение, так как снижение звукопро
водимости мы наблюдали даже при отсутствии
деструктивного процесса в стопе. По нашему
мнению,
данное
обстоятельство
объясняется
с
изменением
химического
состава
костей
сто
пы, что связано со снижением костной массы за
счет потери микроэлементов. Для подтвержде
ния этого мнения мы проводили изучение хи
мического анализа удаленных костей. При этом
обнаружено
достоверное
снижение
содержания
кальция в плюсневой кости до 2,078±0,005%,
фосфора
до
1,43±0,037%,
магния
0,67±0,016%
и натрия 0,71±0,026% по сравнению с нормаль
ными
значениями
(р<0,05).
В
относительно
здоровых участках удаленных костей стопы со
держание
микроэлементов
мало
отличалась
от
нормальных
значений,
наблюдали
недостовер
ное снижение кальция до 2,82±0,025%, фосфора
до 2,01±0,0125% (р>0,05). Содержание магния,
цинка и натрия в относительно здоровых участ
ках костей стопы не отличались от нормальных
значений.
Таблица 1. Содержание микроэлементов в костной
ткани у больных СДС
Микроэле
менты
Нор
маль
ные зна
чения
Относитель
но здоровый
участок кости
Участок
кости с де
струкцией
Кальций %
3±0,1
2,82±0,025
2,078±0,005*
Фосфор %
2,2±0,1
2,01 ±0,0125
1,42±0,037*
Магний %
1 ±0,05
0,91 ±0,01
0,67±0,016*
Цинк %
0,05±0,01
0,019±0,0006
0,01±0,001
Натрий %
1,5±0,1
1,2±0,025
0,71±0,026*
Примечание. *- р<0,05 по сравнению с нормальными значе
ниями.
Результатами химического анализа установле
но, что деструктивные изменения наблюдаются в
тех участках кости, где отмечается потеря более
25-30% костной массы, т.е. при снижении содер
жания кальция менее 2%. При содержании каль
ция в костях стопы более 2% деструктивные изме
нения не наблюдались. На основании полученных
результатов при СДС в зависимости от изменений
в костях стопы мы различаем два вида остеоартро
патии - деструктивную и недеструктивную.
Сопоставив
результаты
ЭОМ
и
химическо
го анализа удаленных костей, проводили между
ними корреляционный анализ и разработали про
гностический критерий для показателей ЭОМ, по
которой можно судить о наличии или отсутствии
деструкции в кости.
Таблица 2. Сопоставление результатов ЭОМ и хими
ческого анализа костей.
Показатель
ЭОМ
Содержание
кальция
Потеря костной
массы
3000-2800М/С
2,7-3%
15-20%
2800-2600м/с
2,4-2,6 %
До 25%
2500м/с и ниже
Менее 2%
Более 30%
Из таблицы видно, что потеря костной массы
более 30% соответствует снижению звукопрово
димости по этой кости на ЭОМ до 2500м/с и ниже.
Снижение звукопроводимости по костям стопы
ниже 2500 м/сявляясь прогностическим критери
ем, свидетельствует о наличии деструкции в ис
следуемой кости и показывает на вовлечение кост
ной ткани в гнойно-некротический процесс. При
значении ЭОМ выше 2500м/с можно судить об
отсутствии деструктивного процесса в кости. При
проведении математической корреляции устано
вили прямую корреляционную связь между содер
жанием кальция в кости и скоростью прохождения
ультразвука по этой кости. Коэффициент корреля
ции был равен 0,96.
На
основании
полученных
результатов,
мы
предложили дополнение к комбинированной кли
нической классификации СДС.
Клинические формы СДС.
1. Нейропатическая форма.
1.1. Без остеоартропатии;
1.2. С остеоартропатией:
1.2.1. Недеструктивная остеоартропатия;
1.2.2. Деструктивная остеоартропатия.
2. Ишемическая форма.
3. Нейроишемическая или смешанная форма.
Полученные нами результаты требуют пере
смотра
лечебной
тактики
при
остеоартропати-
ческой форме СДС. Оперативное лечение осте-
оартропатической формы СДС показано только
при
наличии
деструктивной
остеоартропатии.
Недеструктивные
формы
диабетической
остео
артропатии, по нашему мнению, являются про
тивопоказанием
к
проведению
оперативных
вмешательств.
Заключение.
Предложенные нами дополнения
к комбинированной классификации СДС с уче
том изменений в костях стопы позволяет отражать
этиопатогенез поражения, определить тактику ле
чения, имеет прогностическую значимость и яв
ляется простым в применении. Лечебная тактика
при остеоартропатической форме СДС, выбранная
в зависимости от состояния костных структур,
способствовало снизить частоту высоких ампута
ций до 2,9%, сохранить опорную функцию стопы
у 97,1% больных и позволяло избегать от неоправ
данных оперативных вмешательств.
52
MEDICINE AND INNOVATIONS |
№2, 2021
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Литература/References
1.
Нарчаев Ж. А. Алгоритм лечебно-диагности
ческих мероприятий при синдроме диабетиче
ской стопы. Кл1н1чнах1рург1я. 2009; 10(799):33-
35. [NarchayevZhA. Algorhythm of diagnostic and
treatment measures in the diabetic foot syndrome.
Klinichna khirurgiya. 2009; 10(799):33-35. (In
Russ.).]
2.
Стряпухин В.В., Лищенко А.Н. Хирургиче
ское лечение диабеической стопы. Хирургия.
Журнал
имени
Н.И.Пирогова.
2011;
2:73-
78.
[StryapukhinW,
LishchenkoAN.
Surgical
treatment of the diabetic foot. Khirurgiya. Zhurnal
imeni N.I. Pirogova. 2011;2:73-78. (In Russ.).]
3.
Wagner S. Reike H. Angelkort B. Highly resistant
pathogens in patients with diabetic foot syndrome
with
special
reference
to
methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus
infections.
Dtsch
Med
Wochenschr 2001 Nov 30;126(48):1353-1356.
4.
Homik
J.,
Cranney
A.,
Shea
B.
et
al.
Bisphosphonates for diabetes osteoporosis. The
Cochrane Library, Issue I 2004: 23(10): 1551-
1555.
УДК:616.831-006.484-08
К ВОПРОСУ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛУШАРНЫХ
ГЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Н.Р. Кадырбеков, М.М. Ахмедиев, Р.Т. Кадырбеков, А.А. Ким, Г.А. Кулабдуллаев.
Республиканский специализированный научно-практический центр нейрохирургии, Мирзо-Улугбекскиц район, массивХумоюн, дом
40, Ташкент.E-mail: nodirbek 708(a)
,
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена современной проблеме ней-
роонкологических
больных.
Приведены
данные
литературы, посвященные проблеме диагностики
и лечения качества жизни у больных с глиальными
опухолями супратенториальной локализации. Вза
имосвязанность результатов фундаментальных ис
следований в области нейроонкологии и практиче
ского опыта нейрохирургов является основой для
оптимизации
и
индивидуализации
комплексных
лечебных подходов в совершенствовании лечения
опухолей нервной системы.
Ключевые слова:
качество жизни, опухоли го
ловного мозга, ЦНС.
ТО THE QUESTION OF THE RESULTS OF TREATMENT OF
HEMISPHERIC GLIAL BRAIN TUMORS
N.R. Kadyrbekov, M.M. Akhmediev, R.T. Kadyrbekov, A.A. Kim, G.A. Kulabdullaev
Republican specialized scientific and practical center ofneurosurgery, Mirzo-Ulugbek district, Humoyun, 40, Tashkent.E-mail:
nodirbek 708(a)
.
ABSTRACT
The article is devoted to the modem problem of
neurooncological patients. The literature data on the
problem of diagnosis and treatment of the quality
of life in patients with glial tumors of supratentorial
localization are presented. The interrelated results of
fundamental research in the field of neurooncology
and the practical experience of neurosurgeons is the
basis for the optimization and individualization of
complex therapeutic approaches in improving the
treatment of tumors of the nervous system.
Keywords:
Quality of life, brain tumor,
CNS.
Актуальность.
Опухоли головного мозга со
ставляют 1,8-2,3% от общего числа онкологиче
ских заболеваний, а частота заболеваемости пер
вичными опухолями головного мозга достигает
14,1 на 100000 населения. Глиальные опухоли
составляют 40-50% всех первичных опухолей го
ловного мозга, причём у взрослых пациентов 90%
опухолей локализуются в больших полушариях
мозга и 55-60% из них являются злокачественны
ми (Walker et.al., 1985, Enam et.al, 2000).
Новообразования
головного мозга составляют
15-20% всей онкологической заболеваемости, за
нимают первое место по частоте среди солидных
злокачественных опухолей и стоят на втором ме
сте среди причин смертности от всех опухолей,
что во многом определяет социальное значение в
нейроонкологии.
Частота заболеваемости опухолями ЦНС (как
первичными, так и метастатическими поражения-
53