|
№2 | 2021
42
Арифов Сайфиддин Саидазимович
Тухтаев Мурод Бакиджанович
Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников МЗ РУз
ПРОЯВЛЕНИЕ ПРИСТУПОВ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА АТИПИЧНОЙ ФОРМЕ
http://dx.doi.org/10.26739/2181-0966-2021-2-9
АННОТАЦИЯ
Целью настоящего исследования было провести анализ двух случаев атипичного проявления вестибулярного криза по типу
отолитического криза Тумаркина при болезни Меньера. Заболевание у обеих больных проявлялся односторонним снижением слуха и
шумом в ухе, вестибулярным кризом по типу «отолитового криза». Последнее характеризовалась внезапным началом,
продолжительностью несколько минут, отсутствием вегетативных расстройств и быстрым самостоятельным восстановлением
равновесия и координации движений. В диагностике данного варианта проявления вестибулярного криза болезни Меньера важную роль
сыграла интерпретация результатов обеих способов регистрации вестибулярных вызванных миогенных потенциалов – сVEMP и oVEMP,
с помощью которых было выявлено функциональное состояние сферического и эллиптического мешочков отолитового аппарата.
Интерес этих двух случаев в том, что комплексное обследование с применением современных методов исследования органа равновесия
позволили поставить правильный диагноз, что адекватным образом отразился на результате лечения больного.
Ключевые слова:
Болезнь Меньера, вестибулярный криз, отолитовый аппарат, нарушение слуха.
Арифов Сайфиддин Саидазимович
Тухтаев Мурод Бакиджанович
ЎзР ССВ тиббиёт ходимларининг касбий
малакасини ривожлантириш маркази
МЕНЬЕР КАСАЛЛИГИ АТИПИК ШАКЛЛАРИ ҲУРУЖИНИНГ НАМОЁН БЎЛИШИ
АННОТАЦИЯ
Тадқиқот мақсади Меньер касаллигида Тумаркиннинг отолитик инқирозига ўхшаш вестибуляр инқирознинг атипик намоён бўлишини
икки ҳолатини таҳлил қилиш эди. Иккала беморда ҳам касаллик бир томонлама эшитиш қобилияти ва қулоқдаги шовқин, “отолит
инқирози” типидаги вестибулр инқироз билан намоён бўлди. Иккинчисига тўсатдан бошланганлиги, бир неча дақиқага чўзилганлиги,
автоном касалликларнинг йўқлиги ва мувозанатни тезда мустақил тиклаши ва ҳаракатларни мувофиқлаштириш билан ажралиб турарди.
Меньер касаллигида вестибуляр инқирозининг намоён бўлишининг ушбу шаклини ташхислашда муҳим рол ўйнаган вестибуляр
уйғотилган миоген потенциалларни рўйхатга олишнинг иккала усули натижалари - сVEMP и oVEMP, уларнинг ёрдамида отолит
аппаратининг сферик ва эллиптик халтачалари функционал ҳолати аниқланди. Ушбу икки ҳолатнинг муҳимлиги шундаки, мувозанат
органини ўрганишнинг замонавий усулларидан фойдаланган ҳолда комплекс текширув тўғри ташхис қўйиш имконини берди, бу эса
беморни даволаш натижаларига етарлича таъсир кўрсатди.
Калит сўзлар:
Меньер касаллиги, вестибуляр инқироз, отолит аппарати, эшитишнинг бузилиши.
Sayfiddin S. Arifov
Murod B. Tukhtaev
Professional Development Center medical workers
of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan
MANIFESTATION OF ATTYPICAL FORMS OF MENIER'S DISEASE
ANNOTATION
The aim of the present study was to analyze two cases of atypical manifestations of vestibular crisis similar to the otolytic crisis of Tumarkin in
Meniere's disease. The disease in both patients was manifested by unilateral hearing loss and noise in the ear, vestibular crisis of the "otolith crisis"
type. The latter was characterized by a sudden onset, lasting several minutes, the absence of autonomic disorders, and rapid independent restoration
of balance and coordination of movements. In the diagnosis of this variant of the manifestation of the vestibular crisis of Meniere's disease, an
important role was played by the interpretation of the results of both methods of recording vestibular evoked myogenic potentials - cVEMP and
oVEMP, with the help of which the functional state of the spherical and elliptical sacs of the otolith apparatus was revealed. The interest of these
two cases is that a comprehensive examination with the use of modern methods of studying the organ of equilibrium made it possible to make the
correct diagnosis, which was adequately reflected in the result of the patient's treatment.
|
№2 | 2021
43
Key words:
Meniere's disease, vestibular crisis, otolith apparatus, hearing impairment.
Согласно современным представлениям, Болезнь Меньера
(БМ)
—
идиопатическое
заболевание
внутреннего
уха,
характеризующееся
периодическими
приступами
головокружения, развитием нейросенсорной тугоухости и шумом
в ухе (ушах) [4, 6, 8, 10].
Основные клинические проявления БМ разыгрываются в
период приступа или встибулярного криза. В этот период
клинические симптомы БМ слагаются из нарушения слуха, шума в
ухе, заложенность уха, приступообразного головокружения с
расстройством равновесия, тошнотой, рвотой, изменением
деятельности
сердечно-сосудистой,
пищеварительной,
мочевыделительной систем, потоотделением [1, 5, 7, 9].
Характерной особенностью проявления головокружения у
больных БМ является внезапное начало, приступообразный
характер. Она проявляется ощущением вращения самого больного
или окружающих предметов в определённой направлении (по
часовой или против нее) плоскости (фронтальной или
горизонтальной).
Продолжительность
головокружения
варьировала в пределах от 20 минут до 12 часов.
Согласно данным литературы до 10% случаев приступ или
вестибулярный криз БМ встречается в нетипичной форме, которая
обозначается как отолитический криз Тумаркина или дроп-атаки.
В момент криза, который возникает мгновенно и неожиданно,
отмечается внезапное падение больного, но он сразу может
самостоятельно встать без признаков нарушения равновесия и
координации, при этом сознание сохраняется [2,3].
Целью настоящего исследования
было анализ двух случаев
атипичного
проявления
вестибулярного
криза
по
типу
отолитического криза Тумаркина при болезни Меньера.
Материал и методы исследования.
Всего находились под
наблюдением 191 больных БМ. Из них в двух случаях
вестибулярный криз проявлялся по типу отолитического криза
Тумаркина, что составило 1% от всех обследованных больных.
При постановке диагноза БМ придерживались Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных со
здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) и классификацией
критериев точности диагностики болезни Меньера Европейской
академией отологии и отоневрологии, Американской академией
оториноларингологии и хирургии головы и шеи, Общества Барани,
Японского общества исследования равновесия, Корейского
общества изучения равновесия (2016).
Для оценки степени тугоухости применяли международную
классификацию нарушений слуха (ВОЗ, 1997).
Обеим
больным
проводили
осмотр
ЛОР-органов
и
исследование состояния органа слуха и равновесия. Исследование
больных включало изучение жалоб, истории развития болезни и
жизни,
оценку
состояния
органов
и
систем
организма,
эндоскопическое исследование ЛОР-органов. Для оценки состояния
органа
слуха
провели
акуметрию,
тональную
пороговую
аудиометрию
в
обычном
диапазоне
частот,
определение
чувствительности к малым (коротким) приращениям интенсивности
(SISI-тест), импедансометрию, регистрацию задержанной вызванной
отоакустичесой эмиссии (ЗВОАЭ) и отоакустичесой эмиссии на
продукте искажения (ОАЭПИ), коротколатентных (КСВП) и
длинолатентных (ДСВП) слуховых вызванных потенциалов. Оценка
органа равновесия проводилась на основе статокоординаторных и
статокинетических (проба Ромберга, усложненная проба Ромберга,
пальце-носовая проба, пальце-пальцевая проба, проба Барре–
Фишера, ходьба по прямой, фланговая ходьба, тест на
адиадохокинез, маршевая проба), глазодвигательных (выявление
явного, скрытого спонтанного, оптокинетического нистагма,
зрительных
саккад
с
помощью
очков
Френзеля
и
видеонистагмографией, плавное слежени), провокационных
тестов (тест энергичного встряхивания головы, тест Dix—Hallpike,
теста поворота головы, roll-тест, битермальной битемпоральной
калорической пробы по методике Благовещенской Н.С.),
регистрации шейных и глазных вызванных вестибулярных
миогенных потенциалов (сVEMP и oVEMP).
Результаты исследования.
Случай 1. Больная Ф., 38 лет,
учительница, вечером внезапно и неожиданно упала, при этом
отметила тошноту, заложенность и усиление шума в левом ухе в
виде гула. Приблизительно в течение нескольких минут овладела
собой, самостоятельно встала и при этом признаков нарушения
равновесия и координации не отмечала, другие симптомы также
исчезли.
В
период
вестибулярного
криза
вегетативные
расстройства не успели проявиться и больная сознание не теряла.
Постоянный шум и снижение слуха на левое ухо больная отмечала
в течение последних двух лет. Они появились после первого
аналогичного вестибулярного криза и прогрессировали после
каждого из них. В течение этих двух лет аналогичные кризы
наблюдались трижды с промежутком 4-6 месяцев. По поводу
данного
состояния
была
неоднократно
обследована
оториноларингологом и неврологом, был установлен диагноз
«Левосторонняя сенсоневральная тугоухость второй степени. Шум
в левом ухе. Остехондроз шейного отдела позвоночника».
Комплексное
аудиологическое
и
вестибулометрическое
обследование ранее не проведено.
Обследование нами проведено в период между приступами. На
основе акуметрии и тональной пороговой аудиометрии в обычном
диапазоне частот установлено нарушение слуха по типу
звуковосприятия второй степени. Кривая тональной пороговой
аудиометрии имела пологовосходящий вид. Индекс SISI справа
5%, слева 80%. Регистрировалась тимпанограмма тип А с обеих
сторон,
ипсилатеральные
акустические
рефлексы
регистрировались справа на всех четырёх зондируемых частотах,
слева только на 4000 Гц. ЗВОАЭ и ОАЭПИ в режиме скрининг
регистрировались справа и не регистрировались слева. На записи
КСВП отмечается удлинение латентности, деформация и снижение
амплитуды всех волн, увеличение межпикового интервала I−III, I−V,
III−V на звуковой стимул в виде щелчка слева. При регистрации
ДСВП слева выявлено тенденция к удлинению латентности и
снижению амплитуды пиков.
На
основе
результатов
статокоординаторных
и
статокинетических, глазодвигательных проб, провокационных
тестов слева установлено поражение периферического отдела
вестибулярного анализатора в виде снижения ее функциональной
активности (гипорефлексия). Результат ВВМП (сVEMP и oVEMP):
порог возникновения ответа на стороне поражения был повышен и
составил 95 дБ (70 дБ здоровая сторона), амплитуда ответа
снижена до 80 мкВ (125 мкВ здоровая сторона).
На основании клинической картины, данных аудиологических
и вестибулометрических исследований поставлен диагноз: болезнь
Меньера, левостороннее поражение (подтверждённый согласно
согласительной классификации 2016 г; течение по типу
отолитового криза). Больная взята на диспансерное наблюдение и
было назначено: три курса приема дименгидринат в дозе 100
мг/сутки в течении 1 месяца с перерывами между ними 2 месяца;
лечебно-охранительный распорядок дня, бессолевая диета. На
этом фоне вестибулярные кризы не наблюдались, однако шум в ухе
и снижение слуха слева сохранялись.
Случай 2. Больной А., 41 лет, предприниматель, на фоне
заложенности, усиление шума в виде «дуя ветра» при полном
сознании внезапно упал, но в течение 3-5 минут овладел собой и
самостоятельно встал. Признаков нарушения равновесия и
координации не отметил, другие симптомы также исчезли. В
период вестибулярного криза вегетативные расстройства не
успели проявиться. Со слов снижение слуха и постоянный
однотонный шум правом ухе беспокоят в течение года. Первые
проявления этих симптомов начались после вестибулярного криза.
В течение года это третий приступ и после каждого из них
отсечено прогрессирование шума в правом ухе. По поводу данного
состояния была однократно обратился врачу оториноларингологу
и был установлен диагноз «Правоторонний евстахиит. Шум в
правом ухе».
Комплексное
аудиологическое
и
вестибулометрическое
обследование нами проведено в период между приступами. На
|
№2 | 2021
44
акуметрии и тональной пороговой аудиометрии в обычном
диапазоне частот установлено нарушение слуха по типу
звуковосприятия первой степени, с кривой тональной пороговой
аудиометрии пологовосходящим видом. Индекс SISI с обеих
сторон 15%. С обеих сторон зарегистрированы тимпанограмма тип
А ипсилатеральные акустические рефлексы регистрировались
справа только на 2000 и 4000 Гц, слева – на всех четырёх
зондируемых частотах. ЗВОАЭ и ОАЭПИ в режиме скрининг не
регистрировались справа и регистрировались слева. На записи КСВП
отмечается деформация и снижение амплитуды всех волн на звуковой
стимул в виде щелчка справа. При регистрации ДСВП разница
между обеими сторонами не выявлено.
Справа
выявлено
поражение
периферического
отдела
вестибулярного анализатора в виде гиперрефлексии. Результат
ВВМП (сVEMP и oVEMP): на стороне поражения порог
возникновения ответа был повышен и составил 90 дБ (75 дБ
здоровая сторона), амплитуда ответа снижена (85 мкВ и 125 мкВ
здоровая сторона).
На основании результатов клинических, аудиологических и
вестибулометрических исследований поставлен диагноз: болезнь
Меньера,
правостороннее
поражение
(течение
по
типу
отолитового криза подтверждённый согласно согласительной
классификации 2016 г.). Больному было назначено следующее
лечение: два курса приема бетагистин дигидрохлорид в дозе 48
мг/сутки в течении 3-х месяцев с перерывом между ними 3 месяца,
всего 2 курса; лечебно-охранительный режим, бессолевая диета.
Больной находиться под диспансерном наблюдении в течении 2-х
лет и за это время вестибулярные кризы не повторялись, хотя шум
в ухе и снижение слуха слева без прогрессирования сохраняются.
Анализ
результатов
комплексного
обследования
и
положительный эффект от проводимой целенаправленной терапии
указывает на поражение отолитового аппарата вестибулярного
анализатора. Важное значение в диагностике данного варианта
проявления БМ сыграли результаты ВВМП (сVEMP и oVEMP), с
помощью которых целенаправленно изучено состояние всего
комплекса
(сферического
и
эллиптического
мешочков)
отолитового аппарата. Механизм развития отолитового криза
связывают с внезапным механическим смещением отолитовой
мембраны, приводящим к активации вестибуло-спинального
рефлекса [3, 5].
ВЫВОДЫ:
1. Отолитический криз Тумаркина при Болезни Меньера
характеризуется
атипичным
проявлением
клинических
и
функциональных показателей вестибулярных нарушений.
2. Требуется детальное исследование каждого данного случая
отолитического криза Тумаркина с целью более углубленного
изучения ее механизма развития и разработки конкретных
мероприятий по диагностике, лечебно-профилактических мер.
References / Сноски:
1.
Оториноларингология. Национальное руководство. / под ред. В. Т. Пальчуна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1060 с. - ISBN: 978-5-
9704-3746-9
2.
Пальчун В.Т., Гусева А.Л., Левина Ю.В. Болезнь Меньера: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение. Consilium Medicum. 2016;
18 (3): 107–116. DOI: 10.26442/2075-1753_2016.3.107-116
3.
Joo, Soo & Kim, Hong-Ju & Kim, Hyun-Ji & Kim, Kyu-Sung. (2020). A Case of Tumarkin Otolithic Crisis Treated with Intratympanic
Gentamicin Injection. Research in Vestibular Science. 19. 22-28. 10.21790/rvs.2020.19.1.22.
4.
Espinosa-Sanchez JM, Lopez-Escamez JA. Menière’s disease // Hand. Clin Neurol. 2016; 137: 257–77. doi: 10.1016/B978-0-444-63437-
5.00019-4.
5.
Mari Havia. Menière’s disease prevalence and clinical picture/ Yliopistopaino. Helsinki 2004. 82 p.
6.
Nevoux J. et al. Diagnostic and therapeutic strategy in Menière's disease. Guidelines of the French Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
Society (SFORL) //European annals of otorhinolaryngology, head and neck diseases. – 2017. – Т. 134. – №. 6. – С. 441-444.
7.
Rubin F. et al. Comparison of video head impulse test and caloric reflex test in advanced unilateral definite Menière's disease //European Annals
of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. – 2018. – Т. 135. – №. 3. – С. 167-169.
8.
Quaranta N. et al. Therapeutic strategies in the treatment of Menière's disease: the Italian experience //European Archives of Oto-Rhino-
Laryngology. – 2019. – Т. 276. – №. 7. – С. 1943-1950.
9.
Sánchez-Sellero I. et al. Caffeine intake and Menière's disease: Is there relationship? //Nutritional neuroscience. – 2018. – Т. 21. – №. 9. – С.
624-631.
10.
Sykopetrites V. et al. Surgical Labyrinthectomy and Cochlear Implantation in Menière's Disease //Otology & Neurotology. – 2020. – Т. 41. –
№. 6. – С. 775-781.