78 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
УДК: 617-089.844
ПРИЧИНЫ НАГНОЕНИЯ КУЛЬТИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ И ПУТИ ИХ
ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
А.Я. РАХИМОВ
Бухарский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Бухара
ҚАНДЛИ ДИАБЕТ КАСАЛЛИГИДА ОЁҚЛАР КРИТИК ИШЕМИЯСИ БИЛАН ЗАРАРЛАНГАН
БЕМОРЛАР БОЛДИР АМПУТАЦИЯСИДАН КЕЙИНГИ ЙИРИНГЛИ АСОРАТЛАРНИНГ
САБАБЛАРИ ВА УЛАРНИ ПРОФИЛАКТИКАСИ ЙЎЛЛАРИ
А.Я. РАХИМОВ
Бухоро давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Бухоро ш.
CAUSES OF CULTURE DISTRIBUTION AFTER AMPUTATION AT THE LEVEL OF THE CRUS
AND THE WAY OF THEIR PREVENTION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS IN
CRITICAL ISCHEMIA OF THE LOWER LIMBS
A.Ya. RAKHIMOV
Bukhara State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Bukhara
Оғир даражадаги критик ишемияси бор беморлар оёғидаги мускул тўқимасидан ампутация
операцияси пайтида олинган биоматериалдаги микрофлора ва чўлтоқдаги транскутан оксиметрия
(tpcO
2
) кўрсаткичлари ўрганилди. Текшириш натижалари шуни кўрсатдики, оғир даражадаги критик
ишемияси бор беморлар ампутацион чўлтоқдаги тўқима гипоксияси касалликни клиник кечиши билан
тўғри пропорционал ҳолда кечади. Митиш усулида болдир ампутацияларида операция олдидан,
операцидан кейинги даволаш чораларини аниқлаш учун транскутан оксиметрия ва m.soleus мушак
тўқимасидан микрофлорани аниқлаш мақсадида бактериологик текшириш учун экма олиш зарур.
Калит сўзлар:
қандли диабет, критик ишемия, болдир ампутацияси, транскутан оксиметрия
(tpcO
2
), микрофлора, профилактика.
The data of transcutaneous oximetry (tpcO2) and microflora from biomaterial taken from muscle tissue
m were studied. Soleus amputated limbs due to critical ischemia of the lower limb severe. The results of the
study showed that in patients operated on for severe ischemia of the lower limb of a severe degree, the level of
tissue hypoxia in terms of tpcO2 was directly proportional to the clinical picture of the disease. During opera-
tions at the level of the tibia, according to Mitish, it is necessary to determine the data of transcutaneous oxi-
metry (tpcO2) and microflora, to make bacteriological seeding from the soleus muscle tissue, in order to de-
termine further targeted treatment.
Key words:
diabetes mellitus, critical ischemia, shin amputation, transcutaneous oximetry (tpcO2), mi-
croflora, prevention.
Актуальность.
Растущая распространен-
ность диабета, привело к эпидемическим уровням
взрослых с осложнениями диабета. У людей,
страдающих
с
диабетом
риск
сердечно-
сосудистых заболеваний значительно выше
[5,6,10,14]. Периферическая невропатия и микро-
сосудистые осложнения, которые могут способ-
ствовать патологии стопы. Эти осложнения тесно
связаны с такими фактора и как увеличение воз-
раста, HbA1c (гликированный гемоглобин) и про-
должительности диабета и вместе вносят значи-
тельный вклад в заболеваемость и экономическое
бремя болезнь [4,6,12,15]. Например, в Австралии
диабет типа 2 является вторым ведущей причиной
на инвалидность и у этих людей с микро- и мак-
рососудистыми осложнениями индивидуальная
стоимость оценивается от 5400 до 10000 долларов
в год [6,13]. По оценкам, более 200 миллионов
человек во всем мире имеют заболевания перифе-
рических артерий нижних конечностей (ЗПАНК).
Хотя экономические влияние симптоматической
ЗПАНК является значительным.
Высокая летальность смертность у пациен-
тов с КИНК подчеркивает важность этого заболе-
вания процесса [1,2,3,11].
Современные данные свидетельствуют о
том, что показатели ампутации, от 35 до 67% со-
храняется у пациентов с КИНК. Смертность после
первой ампутации нижней конечности оценивает-
ся в 25% через 30 дней и 50% через 1 год [1,3,10].
Сахарный диабет способствует к прогрес-
сированию окклюзионных поражений перифери-
ческих сосудов и увеличивает риск на ампутацию
конечности.
При КИНК на фоне СД существуют прин-
ципиальные отличие от такового без диабета – это
мультисегментарные поражения артерий голени и
стопы в сочетании с декомпенсацией коллате-
рального кровоснабжения на уровне бедра (III–IV
ст. по Фонтейн-Покровскому) [7,8,9,10].
В лечение КИНК при СД в последние деся-
тилетия произошли серьезные изменения, обу-
словленные внедрением эндоваскулярных вмеша-
тельств с целью реваскуляризации, и которые об-
А.Я. Рахимов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 79
ладают рядом преимуществ: низкая частота
осложнений, местная анестезия, сокращение дли-
тельности [9,10].
Различные осложнения, возникающие после
ампутации конечности, наличие тяжелых сопут-
ствующих заболеваний, резистентной инфекции,
обусловливают высокий процент летальности в
данной группе больных, достигающий 25-50%
(Савин В.В., 2001; Степанов Н.Г., 2003;
Dillingham T.R. et al., 2005; Hambleton I.R. et al.
2009).
Неудовлетворительные результаты лечения
требуют использования новых тактических под-
ходов и совершенствования хирургической такти-
ки, а также разработки более эффективных мето-
дов профилактики послеоперационных осложне-
ний.
Цель исследования.
Улучшение результа-
тов лечения после операционных гнойно-
некротических
осложнений
ампутированных
больных на уровне голени сахарным диабетом
при критической ишемии нижней конечности пу-
тем, определения причину осложнений и её про-
филактики.
Материалы и методы.
Анализу подвергну-
ты результаты лечения 49 больных, оперирован-
ных по поводу смешанными инфицированными
формами диабетической стопы с критическими
ишемиями нижних конечностей.
Возраст больных варьировался от 42 до 77
лет, средний возраст которых составил 59
0,5 лет.
Длительность заболевания с критической ишеми-
ей от 4-х до 18 лет, средняя продолжительность
заболевания 11
0,5 лет. (табл. 1) Диабетический
анамнез выявил, что среди 49 больных контроль-
ной группы, сахарный диабет у 5(10,2%) выявлен
впервые. Эти пациенты узнали о своём заболева-
нии лишь после поступления в нашу клинику по
поводу диабетической гангрены нижней конечно-
сти, 29(59,2%), больные имели 4 и более года
диабетический анамнез, средняя продолжитель-
ность заболевания составила 10 лет (табл. 2).
У всех обследованных больных во время
операции взято 2 гр мышечной ткани от m. soleus
ампутированного конечности для изучения мик-
рофлоры и прогнозирования течения раневого
процесса. В связи с чем определялись качествен-
ное и количественное содержание микробных тел
материала путем бактериологического исследова-
ния.
Комплекс бактериологических исследова-
ний содержал в себе качественный и количе-
ственный анализ микрофлоры. Качественный со-
став микрофлоры определяли стандартной мето-
дикой посева биопсионного материала на кровя-
ной агар с инкубацией в термостате при темпера-
туре 37
0
С в течение 20 часов. В случае выявления
в суточной культуре микробных ассоциаций про-
водили последующую идентификацию всех воз-
росших колоний с использованием соответству-
ющих сред.
Таблица 1.
Продолжительность критической ишемии
Продолжительность заболевания (сахарного диабета)
Абсолютное число
%
4-5 года
19
40,6
6-10 лет
17
27,0
10 лет и более
13
32,4
Всего
49
100
Таблица 2.
Продолжительность диабетического анамнеза
Продолжительность заболевания (сахарного диабета)
Абсолютное число
%
Впервые выявлен
5
10,2
до 1 года
7
14,3
1-3 года
8
16,3
4-5 года
12
24,5
6-10 лет
9
18,4
10 лет и более
8
16,3
Всего
49
100
Кроме вышеуказанных, проводилась ин-
струментальное исследование с применением
транскутанного оксиметра (tpcO
2
) для выявления
тканевого насыщения кислородом и его роль на
послеоперационные осложнения нагноение куль-
ти.
Кроме того, у всех больных изучено показа-
тели интоксикации: температура тела, ЛИИ кро-
ви, СОЭ, средняя молекула крови. В процессе ле-
чения участвовали специалисты: хирург, эндо-
кринолог, анестезиолог и кардиолог.
Результаты исследования и их обсужде-
ние.
Проведенные исследования в динамике по-
казали, что данные транскутанной оксиметрии
(tpcO
2
) и высеваемость микрофлоры послеопера-
ционных гнойных осложнений культи у больных
Причины нагноения культи после ампутации на уровне голени и пути их профилактики у …
80 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
сахарным диабетом при критической ишемии
нижних конечностей, за период 2014 – 2018 гг.
были прямо пропорциональны с клинической
картиной заболевания.
Результаты высеваемость микрофлоры бак-
териологического исследования 2 гр биопсийного
материала, взятого от m. soleus у 49 больных с
гнойно-некротическими поражениями нижней
конечности при сахарном диабете оперированных
на уровне голени, выявили значительный рост
аэробной и анаэробной микрофлоры у забранной
ткани. Количество высеянных аэробных и анаэ-
робных штаммов приведены в таблицах 3-4.
Данные транскутанной оксиметрии (tpcO
2
)
у этих больных показало, что выраженная ткане-
вая гипоксия в тех участках где высеяны высокий
уровень микрофлоры. У 49 обследованных кон-
трольной группе больных выявлено 65 штаммов
аэробной микрофлоры. Большинство случаев вы-
сеивались Staph aureus (32,3%), Proteus (27,7%).
Процент
встречаемости
микрофлоры
Streptococcus и E. coli составила 23,1% и 16,9%
соответственно. Изучение анаэробной микрофло-
ры больных контрольной группы выявили следу-
ющие.
Таблица 3.
Видовой состав аэробной микробной ассоциации из пораженной ткани I группы больных
Аэробы
Количество штаммов
%
Staph aureus
21
32,3
Proteus
18
27,7
Streptococcus
15
23,1
E.coli
11
16,9
Всего
65
100
Таблица 4.
Видовой состав анаэробной микробной ассоциации из ткани ложи раны I группы больных
Анаэробы
Количество штаммов
%
Pr.Melaningenica
7
38,9
B.fragilis
3
16,6
B.intermadius
3
16,6
Cl septicum
2
11,1
Fusobacterium sp.
1
5,6
Peptostrept sp.
1
5,6
Propinobacterium
1
5,6
Всего
18
100
Таблица 5.
Динамика изменения показателей интоксикации у обследованных больных (n=49)
Показатели Норма
Сутки
Первые сутки
После операции
3 сутки п/о
7 сутки п/о
9 сутки п/о
t
0
тела
36,6
39,1±0,3
38,4±0,3*
37,6±0,4
37,0±0,2
36,6±0,2
L-крови
6,0
11,1±0,7
10,0±0,5*
9,0±0,5
7,7±0,8
6,5±0,3
МСМ
0,120
0,308±0,076
0,217±0,014*
0,166±0,032
0,121±0,012
0,101±0,008
ЛИИ
1,2
3,9±0,58
2,9±0,41*
2,0±0,40
1,4±0,2
1,0±0,20
СОЭ
10
54,1±7,4
40,6±6,1*
28,1±6,0*
17,3±4,6*
10,1±2,5
Примечание где * Р <0,05 – показатель достоверности по отношению к предыдущим суткам лечения.
Как видно из данных табл. 4, среди выяв-
ленных
анаэробов,
чаще
встречались
Pr.melaninogenica
38,9%,
B.fragilis
16,6%,
B.intermadius 16,6% наблюдений
Следующими критериями оценки состояния
больных являлись показатели общей интоксика-
ции организма. Их динамика отражена в табл. 5.
В первые сутки лечения температура тела
больных составила в среднем 39,1±0,3
0
С. Содер-
жание лейкоцитов крови было равно в среднем
11,1±0,7 × 10
9
/л. Объём средних молекул составил
в среднем 0,308±0,076 ед. Аналогично этому от-
мечалось повышение показателей ЛИИ и СОЭ до
3,9±0,58 и
54,1±7,4
соответственно. Повышенный
уровень МСМ, L, ЛИИ, а также СОЭ, указывали
на выраженный эндотоксикоз у данной категории
больных.
На третьи сутки лечения отмечалось незна-
чительное снижение данных показателей темпе-
ратуры тела от 39,1±0,3
0
С до уровня 38,4±0,3
0
С,
количество лейкоцитов крови уменьшилось, в
среднем, до 10,0±0,5×10
9
/л. Содержание МСМ
крови снизилось до 0,217±0,014 ед. Изменения
показателей ЛИИ к 3-м суткам лечения также
А.Я. Рахимов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 81
имели тенденцию к снижению от 3,9±0,58 до
2,9±0,41 ед. При этом СОЭ снизилась, в среднем,
до 40,6±6,1
мм/г.
К седьмым суткам лечения у обследован-
ных больных контрольной группы с ГНПС сохра-
нялся
незначительный
субфебрилитет
(37,0
0,2
0
С). При этом по показателям интокси-
кации организма: L, МСМ, ЛИИ и СОЭ крови от-
мечалось дальнейшее их снижение, то есть шла
тенденция в сторону нормализации – 7,7±0,8,
0,121±0,012, 1,4±0,2, 17,3±4,6*соответственно.
Следует отметить, что в процессе лечения
при нормализации всех других показателей ин-
токсикации, СОЭ крови имели тенденции к мед-
ленной нормализации.
Изучение уровня содержания сахара в кро-
ви показало, что к моменту поступления в клини-
ку, в среднем, оно составляло 14,6±2,4 ммоль/л.
Ликвидация гнойно-некротического очага и ин-
тенсивная терапия, проводимая в послеопераци-
онном периоде, способствовала снижению уровня
сахара в крови до цифр верхней границы нормы
лишь к 14-20 суткам лечения.
Изучение
функционального
состояния
сосудов
проводилось
с
помощью
допплерографии,
путем
определения
регионарного МСС и МДС. Обследование
сосудов a.dorsаlis pedis и a.tibialis posterior, в день
поступления показало, что МСС, МДС были
значительно ниже нормы – 25,5
1,2 и 2,2
0,16
соответственно.
Из 49 обследованных больных у 4 (8,2%)
наблюдались нагноения культи раны с некрозом
дистальной части ампутированной голени в
ранним
послеоперационном
периоде.
Для
выяснения причину нагноения у этих больных
проводились
транскуторная
оксиметрия
в
различных точках проксимально оставленной
верхний 1/3 части ткани ампутированный голени.
Результаты транскуторный оксиметрия показали,
у всех больных с осложнением нагноения культи,
проксимальной части от 2 до 5 см показатель
tcpO
2
были ниже 20 мм. рт. ст., что соответствует
к III степень расстройств микроциркуляции
(декомпенсированный тканевой метаболизм).
Заключение.
Таким образом, анализ
полученных результатов нашего исследования
показали, что при тяжелых формах критической
ишемии
нижней
конечности
применение
современного метода ампутации на уровне голени
является оптимальным способом операции,
который
позволяет
сохранению
коленного
сустава что способствует снижению после
операционной летальности и осложнений. Но,
однако, данный метод до конца не решает
проблемы после операционных осложнений,
нагноение культи при этом составляет до 8,2%.
Все вышеизложенное показывает необхо-
димости дополнительных исследований по все-
сторонне изучению причину развития гнойной
осложнения культи при ампутации на уровне го-
лени у больных СДС с критической ишемии ниж-
них конечностей с применением транскуторной
оксиметрии и требует разработать новые способы
профилактики гнойных осложнений.
Выводы.
1.
Ампутация на уровне голени по
Митиш при СДС является современным методом
лечения, но нагноение послеоперационной культи
встречается до 8,2%. 2. При гнойных осложнени-
ях после ампутации на уровне голени у больных
СДС с критической ишемии нижних конечностей
ключевой роль играет как эндогенное инфициро-
вание ложа культи предоперационном периоде,
так и уровень гипоксии дистальной части культи.
3. Нагноение культи СДС с критической ишемии
нижних конечностей встречается у больных с по-
казателями дистальной части культи трс0
2
ниже
20 мм.рт.ст. 4. Для профилактики гнойных
осложнений у ампутированных больных на
уровне голени СДС с критической ишемии ниж-
них конечностей необходимо интраоперационная
санация ложи раны и определить уровень ампута-
ции с учетом показателей трс0
2
ткани голени.
Литература:
1.
Азизова Н. Д. Некоторые вопросы по изуче-
нию метаболического синдрома //Проблемы био-
логии и медицины. – 2012. – Т. 1. – С. 14.
2.
Акбаров З. С. и др. Метаболический син-
дром-как ранний этап развития сахарного диабета
//Проблемы биологии и медицины. – 2005. – Т. 2.
– С. 30-33.
3.
Гришин, И. Н. Синдром диабетической стопы
/ И. Н. Гришин, Н. Н. Чур // – Минск: Товарище-
ство Хата, 2000. – 171с.
4.
Дустова Н. К. Особенности течения беремен-
ности и её исход в зависимости от степени тяже-
сти преэклампсии //Проблемы биологии и меди-
цины. – 2012. – Т. 1. – С. 129.
5.
Митиш В. А. Гнойно-некротические пораже-
ния нейроишемической формы синдрома диабе-
тической стопы. Новые возможности комплекс-
ного хирургического лечения / В. А. Митиш, И.
А. Ерошкин, А. В. Ерошенко // Эндокринная хи-
рургия. – 2008. – № 1. – С. 24–29
6.
Рахимджанова М. Т. и др. Изучение исходов
беременности у больных сахарным диабетом 1
типа в зависимости от различных факторов
//Проблемы биологии и медицины. – 2004. – №. 2.
– С. 37-39.
7.
Сафоев Б.Б., Рахимов А.Я., Шаропова М.С. /
Микробиологическая оценка ткани мышц голени
при ампутации у больных критической ишемии
нижней конечности// Тиббиётда янги кун.
(NDM).2018-№2(22). С. 46-50.
Причины нагноения культи после ампутации на уровне голени и пути их профилактики у …
82 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
8.
Хамдамов И. Б. Прогестагены и перспективы
использования комбинированных гормональных
контрацептивов //Проблемы биологии и медици-
ны. – 2012. – Т. 1. – С. 179.
9.
Шкода М.В., Чур Н.Н., Кондратенко
Г.Г.
Критическая ишемия при синдроме диабетиче-
ской стопы и методы ее лечения //Оригинальные
научные публикации.-2014-№4-С. 63-66.
10.
Pratik K. Dalal, MD, Anand Prasad, MD,
FSCAI, RPVI. Contemporary Outcomes of Endovas-
cular Intervention for Critical Limb Ischemia De-
partment of Cardiovascular Diseases, University of
Texas Health Science Center, 7703 Floyd Curl Drive,
MC 7872, San Antonio, TX 78229, USA,
http://dx.doi.org/10.1016/j.iccl.2016.12.008
2211-
7458/17/ª 2017 Elsevier Inc.
11.
Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison
MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and
interpretation of the ankle-brachial index: a scientific
statement from the American Heart Association. Cir-
culation 2012;126:2890-909.
12.
Hirsch AT, Allison MA, Gomes AS, Corriere
MA, Duval S, Ershow AG, et al. A call to action:
women and peripheral artery disease: a scientific
statement from the American Heart Association. Cir-
culation 2012;125:1449-72.
13.
Barr ELM, Zimmet PZ, Welborn TA, et al. Risk
of cardiovascular and all-cause mortality in individu-
als with diabetes mellitus, impaired fasting glucose,
and impaired glucose tolerance — the Australian dia-
betes, obesity, and lifestyle study (AusDiab). Circula-
tion 2007; 116:151-7.
14.
Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, et al. The preva-
lence of and factors associated with diabetic retinopa-
thy in the Australian population. Diabetes Care
2003;26: 1731-7.
15.
Nathan A. Johnson, Alex L. Barwick, Angela
Searle, Martin J. Spink, Stephen M. Twigg, Vivienne
H. Chuter. Self-reported physical activity in commu-
nity-dwelling adults with diabetes and its association
with diabetes complications. Journal of Diabetes and
Its Complications 33 (2019) 33–38.
ПРИЧИНЫ НАГНОЕНИЯ КУЛЬТИ ПОСЛЕ
АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ И
ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ
КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
А.Я. РАХИМОВ
Бухарский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Бухара
Ампутация на уровне голени по Митиш при
СДС является современным методом лечения, но
нагноение послеоперационной культи встречается
до 8,2%. При гнойных осложнениях после ампу-
тации на уровне голени у больных СДС с крити-
ческой ишемии нижних конечностей ключевой
роль играет как эндогенное инфицирование ложа
культи предоперационном периоде, так и уровень
гипоксии дистальной части культи. Нагноение
культи СДС с критической ишемии нижних ко-
нечностей встречается у больных с показателями
дистальной части культи трс0
2
ниже 20 мм.рт.ст.
Для профилактики гнойных осложнений у ампу-
тированных больных на уровне голени СДС с
критической ишемии нижних конечностей необ-
ходимо интраоперационная санация ложи раны и
определить уровень ампутации с учетом показа-
телей трс0
2
ткани голени.
Ключевые
слова:
сахарный
диабет,
критическая
ишемия,
ампутация
голени,
транскутанная оксиметрия (tpcO
2
), микрофлора,
профилактика.
