Оптимизации методов диагностики и лечения острых абсцессов и гангрен легких у больных c сахарным диабетом

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 101

УДК: 616.24-002-07.-616.379-008.64

ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ АБСЦЕССОВ И

ГАНГРЕН ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ C САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

И.С. САТТАРОВ, Б.Н. ТАВАШАРОВ, А.М. САЙНАЗАРОВ

Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент

ҚАНДЛИ ДИАБЕТ КАСАЛЛИГИ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА ЎПКА ЎТКИР

АБСЦЕССИ ВА ГАНГРЕНАСИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИ

ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

И.С. САТТАРОВ, Б.Н. ТАВАШАРОВ, А.М. САЙНАЗАРОВ

Тошкент Тиббиёт Академияси, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент шаҳри

OPTIMIZATION METHODS FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT ACUTE ABSCESS AND

GANGRENE OF THE LUNGS IN PATIENTS WITH DIABETES

I.S. SATTAROV, B.N. TAVASHAROV, A.M. SAYNAZAROV

Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent

Қандли диабет фонида ўпканинг ўткир йирингли касалликлари учун самарали даволаш усуллари

узоқ муддатли танланган интра-артериал катетер терапияси орқали катта миқдорда

антибактериал дорилардан маҳаллий фойдаланиш мумкин.

Калит сўзлар:

ўпка абсцесси, ўпка гангренаси, қандли диабет, диагностика.

An effective treatment for acute suppurative destructive lung diseases and diabetes mellitus is a topical

application of antibacterial drugs in large doses by prolonged selective intraarterial catheter therapy.

Key words:

acute lung abscesses, gangrene of the lung, diabetes, diagnostics.

Введение.

Среди больных с острыми гной-

но-деструктивными

заболеваниями

легких

(ОГДЗЛ) наиболее тяжелыми по течению и про-

гнозу являются больные с абсцессами и гангреной

легких [1,4,6,13]. При этом усугубляющим факто-

ром течения этих заболеваний является отяго-

щенный морбидный фон, в частности сахарный

диабет.

Несмотря на успехи в технике хирургиче-

ских операций, использовании антибактериаль-

ных и антисептических средств новых поколений,

летальность у этой категории больных остается

высокой. Так по данным различных клиник у

больных с ОГДЗЛ она колеблется от 10 до 35%

[3,4,6,7], а при наличии сахарного диабета - варь-

ирует от 30-90% [1,2,9,10,12]. Немаловажную

роль в высокой летальности при этом играет про-

грессирующий эндотоксикоз, обуславливающий

развитие полиорганной и полисистемной недо-

статочности [5,10]. При этом, традиционное кон-

сервативное лечение ОГДЗЛ считается малоэф-

фективным и часто заканчивается летальным ис-

ходом.

По данным нашей клиники за 2006-2016 гг.,

консервативное лечение было успешным лишь у

64,4% больных, из них полное выздоровление

было достигнуто у 4,5%, клиническое - у 27,4%. В

43,6% случаев гнойно-воспалительный процесс в

легких, на фоне сахарного диабета, перешел в

хроническую форму, а летальность достигала до

24,5%. При этом, летальность после операций ре-

зекционного характера достигало до 34,5%.

Материал и методы исследования.

С 2006

по 2016 гг. в Республиканском центре гнойной

хирургии и хирургических осложнений сахарного

диабета Министерства здравоохранения Респуб-

лики Узбекистан лечилось 265 больных с остры-

ми абсцессами и гангреной легких на фоне сахар-

ного диабета, у которых мы применяли различные

методы лечения в зависимости от возраста, тяже-

сти состояния пациента, течения и локализации

нагноительного процесса в легких.

У 89 (33,6%) заболевание на фоне сахарного

диабета осложнилось эмпиемой плевры или

пиопневмотораксом. Гангренозные абсцессы и

гангрена легких имелись у 84 (31,7%) больных:

распространенная гангрена - у 9, ограниченная

гангрена (гангренозный абсцесс) - у 75. Общая

летальность в группе больных с ОГДЗЛ составила

8,3% (умерли 22 больных). Среди умерших у 14

имели место эмпиема плевры и пиопневмоторакс

и у 8 - гангрена и гангренозные абсцессы (из них

1 после резекции легких поводу легочного крово-

течения). Все умершие больные поступали в кли-

нику с тяжелой гнойной интоксикацией и дыха-

тельной недостаточностью, тяжесть состояния

была столь выраженной, что большинство из них

умерли на 1-3 день после поступления в стацио-

нар. У умерших больных чаще имелись такие со-

путствующие заболевания и осложнения, как об-

ширный двусторонний процесс в легких (6), ле-

гочное кровотечение (3), обширная флегмона

грудной клетки и тяжелый сепсис (3), реже - ле-

гочное сердце, обширные пролежни, инфаркт

миокарда. Все они были проявлениями патомор-

фологических изменений в легких вследствие

развития диабетической ангиопатии.

Необходимо отметить, что все больные до

поступления в нашу клинику находились на лече-

нии в терапевтических клиниках, где в течение 1-

Оптимизации методов диагностики и лечения острых абсцессов и гангрен легких у …

102 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

3 недель проводилась интенсивная антибактери-

альная терапия. Несмотря на это, наступало аб-

сцедирование, и больные нередко поступали в

крайне тяжелом состоянии, с выраженной гной-

ной интоксикацией. Все они нуждались в приме-

нении более эффективных методов лечения.

Диагностика ОГДЗЛ основывалась на дан-

ных клинических, лабораторных и микробиоло-

гических исследований, на результатах полипози-

ционного рентгенологического исследования,

фибробронхоскопии. Для уточнения фазы форми-

рования очагов деструкции и выявления легочных

секвестров применяли компьютерную томогра-

фию, абсцессографию.

Полученные

результаты

и

их

обсуждение.

В посевах 27% больных высеян ста-

филококк, у 20% стрептококк, у 19% - кишечная

палочка, у 18% - протей, у 7,2% синегнойная па-

лочка в ассоциации или монокультуре, у 2,1% -

непатогенные бактерии и у 6,7% - бактериоиды.

Антибиотикограммы выявили низкую чувстви-

тельность стафилококка к пенициллину и стреп-

томицину, которые чаще всего применяются для

лечения предшествующих осложнениям легочных

деструкций. Так, в 19 случаях из 60 микрофлора

была чувствительна к стрептомицину, в 18 – к

пенициллину. Самая высокая чувствительность

наблюдалась к цефалоспоринам IV поколения -

44, аминогликозидам - 42, левомицетину, ампи-

циллину и метициллину - 34, полимиксину - 7.

Обязательным компонентом лечебных ме-

роприятий было включение методов сахаросни-

жающих препаратов, назначаемых по рекоменда-

циям эндокринолога.

Общей направленностью лечения больных с

ОГДЗЛ на фоне сахарного диабета явилась ком-

плексная интенсивная терапия с применением

приемов малоинвазивной технологии. Оператив-

ные вмешательства резекционного характера про-

изводили по строгим показаниям.

При выборе метода лечения мы учитывали

тяжесть заболевания (индексы Марчука, индекс

Kitamura S.L., SAPS, шкала Глазко), характер па-

тологического процесса и его локализацию (пе-

риферическое и центральное расположение

участка распада, наличие или отсутствие прорыва

в плевральную полость), чувствительность флоры

к антибиотикам.

Основная задача при лечении острых аб-

сцессов легких заключается в наиболее быстрой

эвакуации гнойного содержимого из полости аб-

сцесса, что способствовало уменьшению перифо-

кальной инфильтрации, восстановлению полно-

ценного бронхиального дренажа и облитерации

полости [4, 14].

Одним из методов лечения, позволяющих

решить эту задачу являлось трансторакальное

дренирование полости абсцесса под видеоскопи-

ческим контролем. Такое дренирование позволяет

быстро эвакуировать гной из полости, осуществ-

лять постоянную санацию ее через дренаж, что

приводит к ликвидации острого воспалительного

процесса в полости абсцесса и окружающей ле-

гочной ткани. Основным показаниями к примене-

нию этого метода были большие одиночные аб-

сцессы, расположенные субкортикально. Полное

выздоровление наступило у 35 (50,7%) из 69

больных. Клиническое выздоровление с исходом

в сухую остаточную полость наблюдалось у 23

(33,3%) больных. 7 (10,1%) больным произведена

радикальная операция.

Отсутствие эффекта от консервативной те-

рапии чаще всего зависело от неадекватной энд-

обронхиальной санации полости абсцесса. В та-

ких случаях нами применялась микротрахеосто-

мия с подведением катетера в бронх, дренирую-

щий абсцесс под эндовизуальным контролем, и

промывание полости абсцесса растворами детер-

гента, в частности водного раствора хлоргекседи-

на (1:10000). Микротрахеостомия была показана

при хорошо дренируемых легочных гнойниках

любой локализации. Этот метод применен у 23

(8,6%) больных. У 13 (56,5%) наступило полное

выздоровление, 9 (39,1%) выписаны с сухими

остаточными полостями, 1 (4,3%) больной опери-

рован из-за легочного кровотечения.

Большинство бронхолегочных заболеваний

носит первично-сегментарный характер, поэтому

патологический процесс в легочной ткани сопро-

вождается различной степени поражением дрени-

рующих бронхов [7,8]. В этих случаях мы счита-

ем показанной сегментарную катетеризации

бронхов. Она была произведена у 33 (12,4%)

больных. Во всех случаях сегментарная катетери-

зация бронхов сочеталась с эндобронхиальной

санацией. В данной группе больных из 33 у 17

(51,5%) наступило выздоровление, у 11 (33,3%)

остались сухие полости, 2 (6,1%) погибли, 3

(9,1%) больным произведена радикальная опера-

ция.

Внутриартериальный способ введения ле-

карственных веществ имеет ряд преимуществ пе-

ред другими, ибо он дает возможность в короткое

время и в большей концентрации доставить пре-

парат в пораженный орган [4].

Для достижения максимальной концентра-

ции вводимых препаратов в очаге воспаления 78

(29,4%) больным при поступлении в стационар

устанавливался

ангиографическим

методом

трансфеморальным доступом внутриартериаль-

ный катетер у устья бронхиальной артерии (при

одностороннем процессе) или дуге аорты (при

двустороннем процессе) с проведением длитель-

ной внутриартериальной катетерной терапии на

протяжении 4-6 суток. Лечение включало внутри-

артериальное болюсное введение антибактери-

И.С. Саттаров, Б.Н. Тавашаров, А.М. Сайназаров

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №1 (99) 103

альных препаратов в 2-3 комбинациях; коррекция

нарушений негазообменной функции легких [11]:

внутриартериальное введение средств белково-

синтетического усиления (альбумин, альве-

зин+ретаболил) с одновременным внутривенным

введением препаратов эстерифицированных жи-

ров, пероральный прием полиена или полиен-

экста по 150 мг в сутки, тугоплаленных жиров,

40% этилового спирта; осуществлялась также

стимуляция иммунных сил организма - введение

свежецитратной крови, антистафилакокковой

плазмы, антистафилакоккового гамма-глобулина,

стафилококкового анатоксина, ингибиторов про-

теаз (контрикал, гордокс); регионарная внутриар-

териальная

противовоспалительная

терапия

(преднизолон); коррекция обмена электролитов;

дезинтоксикационная; антикоагулянтная (фрак-

сипарин) и дезагрегантная (реополиглюкин, трен-

тал и др.) терапия.

Цефалоспорины и аминогликозиды назна-

чали внутриартериально в максимально ударных

дозах в первые сутки соответственно, так как бак-

териоцидного действия удавалось добиться при

концентрации антибиотика в крови, в 2-4 раза

превышающую среднюю терапевтическую [3]. На

сегодняшний день несомненная роль неклостри-

диальных анаэробных микроорганизмов в разви-

тии легочных деструкций [1,2,4,6,12], поэтому

нами внутриартериально применялся метронида-

зол (метрогил, эфлоран, клион) до 3000 мг в сут-

ки.

Этот метод мы применяли у больных:

1) с прогрессирующим течением гангрены

легкого и резко выраженной гнойной интоксика-

цией;

2) с распространенной гангреной легкого;

3) с центральной локализацией абсцесса.

Из 78 (29,4%) больных у 52 (67,6%) насту-

пило выздоровление, у 7 (9%) остались сухие по-

лости, 2 (2,6%) больных погибли от прогрессиро-

вания сепсиса, 7 (9%) оперированы в ремиссии.

Легочные

деструкции,

осложненные

пиопневмотораксом или эмпиемой плевры на

фоне сахарного диабета, могут протекать по

плевральному или плевролегочному типу [4,9].

Плевральный тип наблюдается при субплевраль-

ных абсцессах, не сообщающихся с бронхиаль-

ным деревом. Если такие сообщения и имели ме-

сто, то после опорожнения в плевральную по-

лость абсцесс спадает и в ходе лечения заживает с

развитием очагового фиброза, дальнейшее тече-

ние заболевания в основном определяется эмпие-

мой плевры [7]. Следовательно, лечение должно

быть направлено на ликвидацию эмпиемы плев-

ры.

Плевролегочный тип осложненных де-

струкций легких имеет более тяжелое течение,

так как пиопневмторакс или эмпиема плевры

поддерживаются основным процессом, лечение в

данном случае направлено на активную санацию

трахеобронхиального дерева, полости абсцесса и

гнойного процесса плевры [8].

Лечение плевральные осложнения ОГДЗЛ

на фоне сахарного диабета начинали с диагности-

ческой плевральной пункции с последующим

применением одного из двух методов закрытого

дренирования. Мы согласны с авторами, считаю-

щими, что следует расширить показания к дрени-

рованию по сравнению с пункциями [2,4,12-14]. В

связи с этим пункционное лечение мы заменили

микроторакоцинтезом, который выполняется по

методу Сельдингера после первичной пункции

плевральной полости. Микродренирование плев-

ральной полости производилось нами при огра-

ниченных, ненапряженных пиопневмотораксах и

эмпиемах плевры, содержащих жидкий гной без

запаха, с тенденцией к очищению и уменьшению

гнойной полости; бронхоплевральные свищи не-

больших размеров в процессе лечения закрыва-

лись фибринозными плевральными наложениями.

Показаниями к закрытому макродренирова-

нию под видеоторакоскопическим контролем бы-

ли напряженный пиопневмоторакс, наличие более

200-300 мл густого гноя, тяжелая интоксикация,

неэффективность микроторакоцинтеза в течение

2-3 дней.

Для санации плевральной полости исполь-

зовали озонированный 0,9% раствор хлористого

натрия (при отсутствии бронхоплеврального сви-

ща), электролизированный раствор гипохлорита

натрия в концентрации 0,08-0,15 мг/л, 0,1% диок-

сидин с водорастворимыми мазями (левамиколь,

диоксиколь).

Из 70 (26,4%) больных только у 11 (15,7%)

удалось излечить эмпиему плевры микроторако-

цинтезом. 59 (84,3%) больным производилось за-

крытое макродренирование плевральной полости

двухпросветной силиконовой трубкой типа

ТММК с наружным диаметром 0,5-1,0 см, из них

4 (6,8%) производилось двойное закрытое дрени-

рование с постоянным капельным орошением

плевральной полости растворами гипохлорита

натрия в концентрации 0,08 мг/л через верхнюю

трубку с активной аспирацией через нижнюю

трубку. Двухпросветная трубка удобна при огра-

ниченных эмпиемах плевры. Постоянное ороше-

ние плевральной полости озонированным 0,9%

раствором хлористого натрия возможно только

при отсутствии бронхоплеврального свища. Из 59

(84,3%) больных, которым проводилось дрениро-

вание закрытом способом с активной аспирацией,

клиническое выздоровление достигнуто у 52

(88,1%).

Мы считаем, что закрытое дренирование с

активной аспирацией, если и не дает полного из-

лечения, то способствует ограничению эмпиемы

Оптимизации методов диагностики и лечения острых абсцессов и гангрен легких у …

104 2018, №1 (99) Проблемы биологии и медицины

при ее тотальной форме с образованием вокруг

плевральных спаек. Это предупреждает коллаби-

рование легкого при открытом дренирование по-

лости эмпиемы. У 7 (11,9%) больных методом

закрытого дренирования удалось добиться сана-

ции и уменьшения полости эмпиемы, что явилось

предоперационной подготовкой к плеврэктомии и

декортикации.

Одним из осложнений закрытого дрениро-

вания является флегмона мягких тканей грудной

стенки, 1 (1,7%) больному с таким осложнением

произведено открытое дренирование.

Учитывая наш опыт, мы полностью отказа-

лись от таких калечащих операций, как пневмо-

томия. Показаниями к операции резекции легких

при острых абсцессах считаем массивные крово-

течения, не поддающиеся консервативным меро-

приятиям (включая острую эмболизацию бронхи-

альной артерии на стороне поражения и пороло-

новой обтурации регионарного бронхиального

сегмента), неэффективность лечения в течении

более 2 месяцев, т.е. практически в хронической

стадии.

Выводы:

1. Лечение ОГДЗЛ на фоне сахарного диа-

бета должно быть дифференцированным и ком-

плексным;

2. Эффективным методов лечения ОГДЗЛ

на фоне сахарного диабета является местное при-

менение антибактериальных препаратов в боль-

ших дозах путем длительной селективной внут-

риартериальной катетерной терапии;

3. При плевральных осложнениях ОГДЗЛ

на фоне сахарного диабета следует расширить

показания к дренированию:

- микродренирование плевральной полости

эффективно при ограниченных, ненапряженных

пиопневмотораксах и эмпиемах плевры, содер-

жащих жидкий гной без запаха, с тенденцией к

очищению и уменьшению гнойной полости;

- показаниями к закрытому макродрениро-

ванию являются напряженный пиопневмоторакс,

наличие более 200 - 300 мл густого гноя, инток-

сикации;

4. Резекция легких при острых абсцессах не

может считаться обоснованной и допустима лишь

при особых показаниях (кровотечение, неэффек-

тивность всех неоперативных методов лечения

свыше 2 месяцев).

Литература:

1. Гиллер Д.Б., Гиллер Б.М. Хирургическое лече-

ние гангрены легкого // 7 национальный конгресс

по болезням органов дыхания, Москва, 2013. С.

23.

2. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К.

Торакоабсцессостомия в комплексном лечении

больных гангреной легких // Хирургия.2014, №1,

С.54-57.

3. Гостищев В.К. Основные принципы антибио-

тикопрофилактики // Вестник Рос. ассоциац. аку-

шер-гинекологов. 2013, №2, С. 12-20.

4. Диагностика и лечение гнойно-деструктивных

заболеваний легких / Ш.И.Каримов, Н.Ф.Кротов,

З.Ф.Шаумаров, Н.Э. Эгамов. Ташкент, Ибн Сино -

1995. - 206 с.

5. Залесный С.А. Эфферентная терапия у больных

с гнойно-деструктивными поражениями легких.

Дис. к.м.н. Краснодар. -2008. - 109 с.

6. Лаптев А.Н. Диагностика и лечение гнойно-

некротических деструкций легких // Пульмоноло-

гия, 2014, №2, С.22-27.

7. Митюк И.И., Попов В.И. Абсцессы легких.

Винница 2014, 127 с.

8. Романов М.Д. Оптимизация методов хирурги-

ческого лечения абсцессов легких // Автореф.

доктор. мед. наук. 2009-32 с.

9. Садовская С.С., Добкин В.Г., Кузьмин Г.П.

Применение озона и озонированных растворов в

лечении больных с эмпиемой плевры // 7 нацио-

нальный конгресс по болезня органов дыхания,

Москва, 2013. С. 43.

10. Светухин А.М., Саркисов Д.С., Жуков А.О.

Хирургический сепсис - определение понятия.

Вопросы терминологии //Хирургия, 1999, №10,

С.23-27.

11. Сыромятникова Н.В. Значение нарушений не-

газообменной функции легких в развитии патоло-

гии //Пульмонология - 2003. №2. С.30-36

12. Шамсиев А. М., Шамсиев Ж. А., Гаффаров У.

Б. Отдаленные результаты лечения эхинококкоза

печени и легких у детей //Детская хирургия. –

2008. – №. 5. – С. 46-47.

13. Refaely J., Weissberg D. Gangrene of the lung:

treatment in two stages. Ann thorac. Surg.2014. Oct;

64: 4: 970-973.

14. Rice T.W., Ginsberg P.J., Todd T.R. Tube drain-

age of lung abscesses. -Ann.Thorac. Surg., 2012.

Oct., vol.44, №4, P. 356-359.

ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДОВ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

АБСЦЕССОВ И ГАНГРЕН ЛЕГКИХ У

БОЛЬНЫХ C САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

И.С. САТТАРОВ, Б.Н. ТАВАШАРОВ,

А.М. САЙНАЗАРОВ

Ташкентская Медицинская Академия, Республика

Узбекистан, г. Ташкент

Эффективным методов лечения при ост-

рыми гнойно-деструктивными заболеваниями

легких на фоне сахарного диабета является мест-

ное применение антибактериальных препаратов в

больших дозах путем длительной селективной

внутриартериальной катетерной терапии.

Ключевые слова:

острые абсцессы легких,

гангрена легкого, сахарный диабет, диагностика.