Причины ненадлежащего оказания медицинской помощи

Биология ва тиббиѐт муаммолари, 2017, №1 (93) 167

УДК: 340.6:614.256

ПРИЧИНЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ш.Э. ИСЛАМОВ

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ТИББИЙ ЁРДАМНИ ТАЛАБ ДАРАЖАСИДА КЎРСАТМАСЛИКНИНГ САБАБЛАРИ

Ш.Э. ИСЛАМОВ

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

CAUSES OF INADEQUATE MEDICAL CARE

Sh.E. ISLAMOV

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Мақола йўл қўйилган тиббий ёрдам нуқсонлари сабаблари таҳлилига бағишланган. Сабаблар 3 та

гуруҳга бўлинган: субъектив, объектив, ташкилий. Келиб чиқиш омиллар орасида кўпчиликни

субъектив ва ташкилий сабаблар ташкил қилган. Субъектив сабаблар кўпинча беморни нотўлиқ

текшириш, ҳамда тиббий ходимнинг малакасизлиги ва беморга эътиборсизликдан иборат, улар асосан

акушер-гинеколог, жарроҳ, педиатр, терапевт, ўрта тиббий ходимлар фаолиятида кузатилган. Бунда

субъектив сабаблар асосан даволаш ва диагностика нуқсонларига олиб келган.

Калит сўзлар:

тиббий ёрдам нуқсонлари, ТЁН моҳияти, ТЁН субъектив сабаблари, нохуш салбий

ҳолат.

The paper is devoted to the analyses of reasons of rendering medical aid defects. Divided into 3 groups

of causes: the subjective, objective, organizational. Among the causes the majority presented subjective and

organizational ones. Among subjective causes inadequate examination and careless management of patients as

well as inadequate qualification of medical personnel prevailed and in most cases they were observed in medi-

cal practice of obstetricians – gynecologists, surgeons, pediatrists, internists, paramedical personnel. With this,

subjective causes resulted in diagnostic and treatment defects on the whole.

Key-words:

rendering medical aid defects, the character of DMA; subjective causes of DMA; unfavour-

able outcome.

Введение.

В странах, где проводится ре-

формирование системы здравоохранения, особое

внимание уделяется повышению качества меди-

цинской помощи (МП). В настоящее время во

всем мире все большее распространение получа-

ют так называемая доказательная медицина - ДМ

(Evidence-Based Medicine). Принципы ДМ могут

применяться при оценке качества МП. Данные

ДМ предложено рассматривать как стандарт вра-

чебных действий, а отклонение от этого стандарта

- как врачебную ошибку [9,14].

Под контролем качества понимают методи-

ческие вопросы разработки критериев и стандар-

тов качества и проведение на их основе сравни-

тельного анализа, и под обеспечением качества -

достижение необходимого уровня медицинского

обслуживания и его совершенствование [8,13]. В

последние годы возрастает интерес к анализу

причин неблагоприятных исходов и недостиже-

нию ожидаемого результата лечения [11].

В основе объективных причин находятся

своевременно не предотвращенные или не осо-

знанные субъективные факторы [12]. Специали-

сты считают, врачебные ошибки допускаются по

двум причинам: поведению и недомыслию, а

причины по существу - только субъективные [4].

Предложена следующая классификация не-

благополучных исходов в связи с проведением

мероприятий медицинского характера исходя из

причин их возникновения: 1. Характер и тяжесть

самого заболевания или травмы; 2. Ятрогении; 3.

Несчастный случай; 4. Дефект в оказании меди-

цинской помощи (профилактических, лечебно-

профилактических,

медико-реабилитационных

мероприятий) (ДМП); 5.Врачебная (медицинская

ошибка); 6. Медицинский деликт [2,5].

Ковалев А.А. и соавт. [6] приводят ряд при-

чин ДМП субъективного и объективного характе-

ра. Отмечается различие причин возникновения

ДМП среди медицинских работников различного

профиля [1,3,7].

Таким образом, возникновению ДМП спо-

собствует ряд причин. Большинство авторов под-

разделяют их на объективного и субъективного

характера, что целесообразно по нашему мнению.

Материал и методы.

Материалами для ис-

следования послужили заключения комиссион-

ных судебно-медицинских экспертиз (КСМЭ),

составленных по поводу профессиональных пра-

вонарушений медицинских работников, прове-

денных во всех 12 областях, Республиканском

Бюро Республики Каракалпакстан, Бюро г. Таш-

Причины ненадлежащего оказания медицинской помощи

168 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

кента и Главном Бюро судебно-медицинской экс-

пертизы Министерства здравоохранения Респуб-

лики Узбекистан в период с 1999 по 2010 гг. По

специальной компьютерной программе с исполь-

зованием разработанных нами карт-анкет, вклю-

чающих классифицирующие параметры, исследо-

вались 2890 заключений комиссионных судебно-

медицинских экспертиз по материалам дел о

нарушениях персоналом своих профессиональ-

ных обязанностей.

Из 2890 КСМЭ, назначенных в отношении

медицинских работников в 47,2% (1363) случаев

обнаружено ДМП. Вышеуказанное было внима-

тельно проанализировано и явилось материалом

исследования. В связи с вышеуказанными заклю-

чениями изучены протоколы 743 заключений и

163 актов судебно-медицинского исследования

трупов и живых лиц, других видов судебно-

медицинских документов – результатов гистоло-

гических, химических исследований и т.п.

Изучены по протоколам КСМЭ данные пер-

вичных медицинских документов – истории бо-

лезни, карты амбулаторного больного, истории

родов, истории развития новорожденного, меди-

цинские карты ребенка, истории развития ребен-

ка, медицинские карты прерывания беременно-

сти, карты вызова скорой медицинской помощи,

протоколы патологоанатомического исследования

трупа, а так же данные клинических анализов,

рентгенологических и других специальных иссле-

дований.

Проанализированы также протоколы кли-

нико- и поликилинико-анатомических конферен-

ций, актов ведомственных расследований, прика-

зов руководителей Министерства здравоохране-

ния, отделов здравоохранения и лечебно-

профилактических учреждений по фактам допу-

щения дефектов оказания медицинской помощи.

Для полноценного изучения дефектов в ока-

зании медицинской помощи, с учетом особенно-

стей медицинской деятельности, нами была раз-

работана модификация классификации ДМП,

предложенной Ю.И. Соседко [10]. В ней отраже-

ны специальности, сущность дефектов, причины

их возникновения, место их допущения, а также

влияние их на исход. Статистическую обработку

полученного цифрового материала производили с

помощью пакета статистического анализа элек-

тронных таблиц Excel 2003 Microsoft Office, с вы-

числением средних ошибок для средних арифме-

тических (М+m). Достоверным считались также

различия, когда 0,01 ≤ Р ≤ 0,05 .

Результаты исследования и их обсужде-

ние.

Большое значение придается назначению и

производству

комиссионной

судебно-

медицинской экспертизы, в ходе которой по

предоставленным материалам, появляется воз-

можность установления самого факта допущения

дефектов при оказании медицинской помощи, их

сущности, лиц, которыми они допущены, места

их допущения, вида и степени влияния ДМП на

исход, а также возможных причин возникновения

ДМП. При исследовании учитывался тот момент,

что возникновению отдельных ДМП способство-

вало несколько причин.

Вышеуказанные причины возникновения

ДМП условно нами обобщены в следующие 3

группы:

1)

сугубо субъективные причины – 1561

(66,9%);

2)

организационные причины - 575 (24,6%);

3)

объективные причины – 198 (8,5%).

В процентном соотношении отмечается

резкое преобладание субъективных причин по

сравнению с другими группами причин. Среди

субъективных большинство составляют – недо-

статочная квалификация медперсонала (25,0%) и

неполноценное обследование больного(24,8%).

Невнимательное отношение к больному (17,1%) –

несколько увеличилось 11,8% в 2004,2007гг., за-

тем снизилось до 5,6% (Р< 0,05) в 2008г.и в

2010г.Объективные причины составляют 8,5% по

сравнению с другими причинами, среди которых

преобладали: позднее обращение к врачу (3,3%),

которое отмечалось ростом до 17,9% в 2002 г., со

снижением до 1,3% в последние годы.

Анализ ДМП в разрезе специальностей по-

казал, что несколько причин возникновения более

всего отмечалось в деятельности акушер-

гинекологов, хирургов, травматологов, педиатров,

терапевтов, реаниматологов. Невнимательное от-

ношение к больному, относительно других при-

чин, составляло большинство в деятельности вра-

чей СМП (34,8%), среднего медицинского персо-

нала (27,1%), терапевтов (24,7%), педиатров

(24,2%) и др. Недостаточная квалификация меди-

цинского персонала была в большинстве в дея-

тельности среднего медперсонала (62,7%), реани-

матологов (38,3%), травматологов (32,8%), невро-

патологов (26,3%). Неполноценное обследование,

чем другие причины ДМП превалировало у

невропатологов (55,3%), нейрохирургов (33,9%),

травматологов (29,0%), хирургов (26,2%) и др.

(Р<0,05). Среди организационных причин следует

отметить недостатки в организации ЛДП, которые

чаще отмечались у фтизиатров (57,7%), врачей

ВТЭК (44,0%), педиатров (31,9%), акушер-

гинекологов (28,4%), и др. Из объективных при-

чин превалировало позднее обращение к врачу в

основном в деятельности нейрохирургов (8,5%),

инфекционистов (6,8%), педиатров (6,6%), хирур-

гов (5,8%) и др. (Р<0,05).

Исследуемая причина составляла большин-

ство в деятельности наркологов (80%), психиат-

ров и эндокринологов (по 50%), врачей СМП

(34,8%), среднего медперсонала (27,1 В анализах,

Ш.Э. Исламов

Биология ва тиббиѐт муаммолари, 2017, №1 (93) 169

проведенных позднее отмечается снижение обще-

го показателя. Хотя по отдельным специально-

стям (педиатр) наблюдается рост по исследуемо-

му признаку. Выявлено, что субъективные причи-

ны чаще способствовали нераспознаванию основ-

ного заболевания и его осложнений, дефектам

хирургического лечения и ошибкам при проведе-

нии медицинских процедур, а также нарушению

правил транспортировки. В разрезе специально-

стей это выражалось в следующем: у наркологов

– в невнимательном отношении к пациентам с

наркологической зависимостью, находящимся в

состоянии алкогольного опьянения. У психиатров

– в недолжном отношении к больным с различ-

ными формами шизофрении, психозов, эпилеп-

сии. У эндокринологов - к пациентам с сахарным

диабетом, различными формами зоба. У среднего

медицинского персонала – дефекты при оказании

МП допускались при вакцинации, диспансерном

наблюдении за детьми из группы риска, взятии их

на учет, проведении медицинских процедур. У

врачей СМП – к больным, которым требуется

срочная госпитализация в стационар, оставление

их на дому, отказ от обследования и госпитализа-

ции при подозрении на алкогольное опьянение.

Недостаточная квалификация медицинского

персонала является одним из частых причин до-

пускаемых ДМП. Показатели дефектов по этой

причине по годам и в разрезе специальностей

приведены ниже.

Данный признак в качестве причины воз-

никновения ДМП составляет большинство в дея-

тельности врачей функциональной диагностики,

табибов (по 100%), рентгенологов (73,7%), ЛОР-

врачей (68,8%), проктологов (66,7%) и др.

(Р<0,05). Рост исследуемого показателя отмечает-

ся в 2004, 2006гг. и со снижением в последующем

(Р<0,05). Высокие темпы роста допущения дефек-

тов наблюдаются в деятельности акушеров-

гинекологов, травматологов, нейрохирургов и

среднего медицинского персонала с некоторым

снижением по отдельным специальностям, имен-

но в последние годы.

Неполноценное обследование является так-

же частой причиной субъективного характера.

Увеличение показателя отмечается до 2003г., со

снижением в последующие годы (Р<0,05). Хотя

по характеру они также способствовали возник-

новению ДМП диагностики, лечения и прочих.

Полученные данные свидетельствуют, что

описываемая причина относительно других в воз-

никновении ДМП наблюдалась в деятельности

гематологов (75,7%), кардиологов (66,1%), кож-

венерологов (61,9%), невропатологов (55,3%),

эндокринологов (50%) и др.(Р<0,05). У гематоло-

гов неполноценное обследование пациентов с

различными формами анемии, лейкозов, ВИЧ-

инфекцией. У кардиологов при обследовании

больных с сердечно-сосудистой патологией (при

инфаркте миокарда, ишемической болезни серд-

ца, гипертонической болезни), отказ или недоста-

точное обследование, при подозрении на алко-

гольное опьянение. У кожвенерологов - пациен-

тов с дерматитами, венерическими заболеваниями

(гонореей, сифилисом). У невропатологов - боль-

ных с различными формами инсультов, плекси-

тов, радикулита. У эндокринологов - пациентов с

различными типами сахарного диабета, формами

зоба.

Заключение.

Таким образом, возникнове-

нию ДМП способствует в некоторых случаях не-

сколько причин. Среди причин ДМП основную

массу составляют субъективные, среди которых

(Р<0,05)превалируют неполноценное обследова-

ние больного, а также недостаточная квалифика-

ция медицинского работника и невнимательное

отношение к больному, которые в основном

наблюдались в деятельности акушер-гинекологов,

хирургов, педиатров, терапевтов, травматологов,

реаниматологов, нейрохирургов, среднего меди-

цинского персонала. При этом субъективные при-

чины в основном приводили к дефектам диагно-

стики, дефектам лечения – ошибкам при назначе-

нии и проведении медицинских процедур (в т.ч.

нерациональное ведение родов), дефектам хирур-

гического лечения и дефектам организации. При

исследовании причин по годам наблюдается сни-

жение их числа в последние годы (2006, 2008гг.),

вместе с тем сохраняется преобладание субъек-

тивных и организационных причин. Также выяв-

лены характерные черты причин возникновения

ДМП по сущности и в разрезе специальностей.

Литература:

1.

Баринов Е.Х., Ромодановский Л.О. Изучение

неблагоприятных

исходов

в

акушерско-

гинекологической практике// Медицинское право,

2012 №6 (46), с.44-47.

2.

Буромской И.В. Кильдюшов Е.М. Предложе-

ние по стандартизации терминологии, используе-

мой при оценке качества оказания медицинской

помощи // Судебно-медицинская экспертиза,

2007, № 3, с. 17-20.

3.

Витер В.И., Козлова Т.С., Поздеев А.Р. Ятро-

генные постинъекционные осложнения как объ-

ект судебно-медицинских экспертиз // Проблемы

экспертизы в медицине, 2010, №2, с. 34-35.

4.

Каменева К.Ю., Баринов Е.Х. Особенности

оценки заключений судебно-медицинской экс-

пертизы по «медицинским» делам // Медицинская

экспертиза и право, 2013, №5, с. 8-10.

5.

Ковалев А.В., Мартемьянова А.А. О классифи-

кации неоказания медицинской помощи больному

// Судебно-медицинская экспертиза, 2015, №2, с.

4-8.

Причины ненадлежащего оказания медицинской помощи

170 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

6.

Ковалев А. В., Плетянова И.В. Выявлением

дефектов оказания медицинской помощи по так

называемым необъективным данным // Судебно-

медицинская экспертиза, 2015, №3, с. 48-51.

7.

Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Комплекс-

ная оценка ненадлежащего оказания медицинской

помощи. // Проблемы экспертизы в медицине –

Ижевск – 2005, № 4 – с. 4-6.

8.

Поздеев А.Р., Системный подход к анализу

дефектов лечения в ОРИТ для объективизации

судебно-медицинских заключений // Проблемы

экспертизы в медицине, 2009, №4, с. 9-10.

9.

Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды де-

фектов оказания медицинской помощи (по дан-

ным комиссионных судебно-медицинских экс-

пертиз) // Медицинское право, 2012, №3, с. 35-38.

10.

Соседко Ю.Н. Работа судебно-медицинского

эксперта по выявлению и профилактике дефектов

медицинской помощи // Военно-медицинский

журнал, 1991, № 3, с. 33-37.

11.

Хрусталева Ю.А. К вопросу установления

причинно-следственной связи неблагоприятного

исхода с медицинской помощью // Медицинская

экспертиза и право, 2010, №4, с. 35-36.

12.

Шмаров Л.А., Плетянова И.В. Анализ судебно-

медицинских экспертиз по материалам уголовных

и гражданских дел, связанных с недостатками

оказания медицинской помощи, выполненныхв

ФГБУ «РЦ СМЭ» МЗ РФ. В кн. Актуальные во-

просы судебной медицины и медицинского права.

Суздаль – М., 2013, с. 350-352.

13.

Frush K.S., Alton M., Frush D.P. Development

and implementation of a hospital – based patient safe-

ty program // Pediatr. Radiol. – 2006.– Feb.– P. 25.

14.

Woodward S. Learning and sharing safety lessons

to improve patient care // Nurs. Stand. – 2006. – Jan.

11-17. – № 20 (18). – P. 49-53.

ПРИЧИНЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ш.Э. ИСЛАМОВ

Самаркандский Государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

Статья посвящена анализу причин допуска-

емых дефектов медицинской помощи. Выделены

3 группы причин: субъективные, объективные,

организационные. Среди причин основную массу

составляют субъективные и организационные.

Среди субъективных превалируют неполноценное

обследование больного, а также недостаточная

квалификация медицинского работника и невни-

мательное отношение к больному, которые в ос-

новном наблюдались в деятельности акушер-

гинекологов, хирургов, педиатров, терапевтов,

среднего медицинского персонала. При этом

субъективные причины в основном приводили к

дефектам диагностики, дефектам лечения.

Ключевые слова:

дефекты оказания меди-

цинской помощи; характер ДМП; субъективные

причины ДМП; неблагоприятный исход.