3
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
Лечение
больных
ревматоидным
артритом
(
РА
)
является
одной
из
сложных
проблем
современ
-
ной
медицины
.
При
естественном
течении
РА
и
даже
на
фоне
стандартной
терапии
через
20
лет
от
начало
болезни
60-90%
пациентов
теряют
трудоспособность
,
а
1/3
становятся
полными
инвалида
-
ми
.
У
больных
РА
средняя
продолжительность
жизни
сокращается
на
3-7
лет
и
показатель
выжи
-
ваемости
больных
приравнивается
к
выживаемости
больных
с
лимфогранулематозом
,
инсулинза
-
висимым
сахарным
диабетом
и
атеросклеротическим
поражением
коронарных
артерий
.
Способ
лечения
зависит
от
формы
РА
,
степени
активности
воспалительного
процесса
,
стадии
заболевания
,
быстроты
прогрессирования
РА
,
возраста
больного
и
сопутствующих
заболеваний
.
При
подборе
терапевтического
метода
у
больных
РА
предусматривается
в
снижение
активности
патологическо
-
го
процесса
,
степени
боли
,
применение
длительно
действующих
базисных
препаратов
и
проведение
физиотерапевтической
терапии
.
Целью
исследования
явилось
изучение
эффективности
лечения
ревматоидного
артрита
в
зави
-
симости
от
клинического
течения
и
генетического
полиморфизма
гаптоглобина
.
Материал
и
методы
:
обследовано
82
больных
(65-
женщин
и
17
мужчин
)
с
достоверным
диаг
-
нозом
РА
(
критерии
ассоциации
Американских
ревматологов
)
в
возрасте
от
16
до
75
лет
(
средний
возраст
– 40,8±1,5).
Характеристика
клинических
проявлений
,
активности
и
стадии
заболевания
осуществлялась
на
основании
критериев
Института
ревматологии
РАМН
(1999).
Давность
РА
колебалась
от
1
года
до
35
лет
(
в
среднем
–8,6±0,7).
У
всех
больных
было
полиарти
-
кулярное
поражение
и
серопозитивная
форма
заболевания
.
Минимальная
степень
активности
заре
-
гистрирована
у
8 (5,2%),
средняя
–
у
51 (58,3%)
и
высокая
–
у
23 (36,5%)
больных
.
Нарушение
функции
суставов
было
выявлено
у
всех
больных
:
у
37 (51,1%) – II,
у
31 (48,9%) – III
степени
.
Оценка
иммунного
статуса
проводилась
на
основании
количественного
определения
Т
-
и
В
-
лимфоцитов
,
субпопуляций
Т
-
лимфоцитов
,
уровня
иммуноглобулинов
A,M,G.
Идентификацию
подтипов
гаптоглобин
(
Нр
)
проводили
методом
электрофореза
(Davis,
в
мо
-
дификации
Н
.
А
.
Осиной
, 1982),
количественное
определение
-
риваноловым
методом
(Korinek,).
Уровень
NO
определяли
по
сумме
метаболитов
нитратов
и
нитритов
(NO2
и
NO3)
по
методике
Голикова
П
.
П
. (2000).
Нитратредуктазную
активность
(
НР
)
по
методике
Вавилова
Т
.
П
. (1991),
а
активность
синтатазы
оксида
азота
(NOS)
по
методике
Сумбаева
В
.
В
. (2000),
содержание
пероксинитрита
(
О
NO
О
)
по
методике
Азимов
Р
.
К
. (2005).
Статистическая
обработка
цифровых
данных
была
проведена
на
компьютере
P – IV
с
использо
-
ванием
программных
пакетов
StatGraf (2005).
Результаты
и
обсуждения
:
противовоспалительная
терапия
больных
РА
проводилась
нестеро
-
идными
и
стероидными
противовоспалительными
препаратами
.
В
зависимости
от
НПВП
препаратов
больные
были
разделены
на
три
группы
.
В
первую
группу
был
включен
21
больной
,
получавший
препарат
нимесил
.
Вторую
группу
составили
19
больных
,
принимавших
препарат
ациклофенак
(
аэртал
).
В
третью
группу
вошли
22
больных
,
принимавших
препарат
диклофенак
в
стандартной
дозировке
.
Оценка
результатов
лечения
больных
проводилась
по
критериям
НИИ
Ревматологии
АМН
России
.
При
этом
учитывались
общее
состояние
больных
,
состояние
двигательной
активности
суставов
,
изменение
суставного
синдрома
и
лабораторных
по
-
казателей
(
СОЭ
,
С
-
реактивного
белка
,
фибриногена
и
др
.).
Эффект
лечения
обозначался
как
хоро
-
ший
(4-5
б
),
удовлетворительный
(3
б
)
и
неудовлетворительный
(2
б
).
Эффект
лечения
оценивался
в
каждой
группе
отдельно
в
зависимости
от
фенотипов
гаптоглобина
.
Первая
группа
,
получавшая
НПВП
нимесил
,
в
большей
степени
положительное
действие
на
рег
-
ресс
клинической
симптоматике
был
отмечен
у
больных
с
Нр
1-1
и
Нр
2-1,
тогда
как
у
больных
с
фенотипом
Нр
2-2
это
проявлялось
в
меньшей
степени
.
Так
,
утренняя
скованность
больных
в
про
-
цессе
лечения
сократилась
в
2,3; 2,1
и
2
раз
,
болевой
индекс
- 1,9; 2,2
и
1,8
раз
,
суставной
индекс
в
2,5; 2,2
и
2
раз
и
индекс
П
.
Ли
-
в
2,3; 2,1
и
2
раз
относительно
исходных
значений
соответственно
группам
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2.
Это
приводила
к
увеличению
манипуляционной
способности
кис
-
ти
(
МСК
)
в
1,22; 1,31
и
1,43
раз
соответственно
.
У
больных
,
получавших
НПВП
ациклофенак
эффективность
была
выше
,
чем
,
при
применении
нимесила
при
чем
более
эффективным
он
оказался
у
больных
РА
Нр
2-2.
Так
утренняя
скованность
больных
в
процессе
лечения
сократилась
в
2,5; 2,15
и
2,17
раз
,
болевой
индекс
-
в
2,12; 2,55
и
2,56
раз
,
суставной
индекс
-
в
2,28, 2,1
и
2,76
раз
и
индекс
П
.
Ли
-
в
2,16, 2,06
и
3,19
раз
относительно
Абдуллаев
Н
.
А
.,
Шодикулова
Г
.
З
.,
Самиев
У
.
Б
.
МОНИТОРИНГ
ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ
РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ
В
ЗАВИСИМОСТИ
ОТ
КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ
И
ГЕНЕТИЧЕСКОГО
ПОЛИМОРФИЗМА
ГАПТОГЛОБИНА
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
4
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
исходных
значений
соответственно
группам
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2.
Это
приводило
к
увеличению
манипуляционной
способности
кистей
в
1,31; 1,34
и
1,57
раз
соответственно
.
В
отличие
от
них
диклофенак
занимал
промежуточное
положение
и
оказывал
одинаковый
эф
-
фект
вне
зависимости
от
фенотипов
гаптоглобина
.
Так
,
утренняя
скованность
больных
в
процессе
лечения
сократилась
в
2,3; 2,05
и
2,02
раз
,
болевой
индекс
-
в
2; 2,04
и
2,23
раз
,
суставной
индекс
-
в
2,03; 2,24
и
2,34
раз
и
индекс
П
.
Ли
-
в
2,6; 2,14,
и
2,12
раз
относительно
исходных
значений
соответ
-
ственно
группам
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2,
что
приводило
к
увеличению
МСК
в
1,23, 1,33
и
1,22
раз
соответственно
.
Как
видно
из
приведенных
данных
,
эффективность
различных
классов
НПВП
зависела
от
фено
-
типов
гаптоглобина
,
что
необходимо
учитывать
при
выборе
фармакотерапии
у
больных
РА
.
Следу
-
ет
ограничить
прием
нимесила
у
больных
с
Нр
2-2.
Данной
группе
целесообразно
назначение
пре
-
парата
ациклофенака
или
диклофенака
.
Все
нестероидные
препараты
оказывали
приблизительно
одинаковое
действие
у
больных
с
Нр
1-1
и
Нр
2-1.
Следует
сказать
,
что
регрессия
клинических
синдромов
зависела
не
только
от
фенотипов
гаптог
-
лобина
,
но
и
от
принадлежности
к
группе
крови
.
Раннее
нами
было
показано
,
что
более
тяжелое
течение
наблюдается
при
сочетании
Нр
2-2
и
А
(II)
группы
крови
.
Оценка
эффективности
трех
групп
препаратов
показала
высокую
эффективность
у
больных
с
группой
крови
0 (I)
и
слабую
у
больных
,
имеющих
вторую
группу
крови
.
Так
,
динамика
утренней
скованности
,
болевого
и
сустав
-
ного
синдромов
характеризовалась
медленным
снижением
и
сохранялась
в
течение
длительного
времени
,
причем
более
эффективной
для
данной
категории
больных
была
комбинация
гормонов
в
сочетании
с
ациклофенаком
,
тогда
как
остальные
группы
препаратов
оказались
несколько
слабее
.
Такие
параметры
как
индекс
П
.
Ли
сохранялся
высоким
,
а
МСК
-
низким
,
несмотря
на
проводимую
комплексную
терапию
.
Полученные
результаты
свидетельствуют
о
необходимости
учёта
генетиче
-
ских
факторов
,
в
частности
группы
крови
,
в
индивидуализации
лечебной
тактики
,
тем
более
дан
-
ный
показатель
имеется
в
анкетных
данных
больных
и
не
требует
дополнительных
затрат
.
Подтвер
-
ждение
этому
является
положительная
динамика
лабораторных
показателей
.
В
частности
,
белков
острой
фазы
.
Так
,
в
группе
больных
,
получавших
НПВП
нимесил
,
в
большей
степени
положитель
-
ное
действие
на
лабораторные
показатели
было
отмечено
у
больных
с
Нр
1-1
и
Нр
2-1.
Тогда
,
как
у
больных
с
фенотипом
Нр
2-2
это
проявлялось
в
меньшей
степени
.
Так
,
в
первой
группе
больных
уровень
С
-
реактивного
белка
(
СРБ
)
снизился
соответственно
в
1,66; 1,4
и
1,39
раза
,
содержание
гаптоглобина
также
достоверно
уменьшилось
в
1,22; 1,36
и
1,21
раза
,
соответственно
группам
боль
-
ных
с
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2.
Соответственно
этому
значение
СОЭ
уменьшился
в
1,38, 1,33
и
1,23
раза
.
Следовательно
,
назначение
нимесила
более
выражено
снижает
белки
острой
фазы
в
сыворот
-
ке
крови
у
больных
с
фенотипом
гаптоглобина
1-1
и
в
меньшей
степени
с
Нр
2-2.
Причем
,
получен
-
ные
результаты
в
определенной
степени
совпадают
с
динамикой
уменьшения
клинических
прояв
-
лений
РА
.
Включение
в
комплекс
лечебных
мероприятий
больных
РА
НПВП
ациклофенака
,
оказывало
более
выраженный
эффект
.
Так
,
содержание
СРБ
снизилось
в
1,73; 1,68
и
2,43
раза
,
уровень
гаптог
-
лобина
–
в
1,67; 1,65
и
2,53
раза
,
соответственно
фенотипам
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2,
относительно
исходных
значений
.
Это
проявлялось
заметным
замедлением
скорости
осаждения
эритроцитов
:
в
1,59; 1,39
и
1,63
раза
,
соответственно
группам
больных
с
фенотипами
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2.
Как
видно
из
приведенных
данных
,
в
плане
снижения
уровня
белков
острой
фазы
в
сыворотки
крови
более
целесообразно
применение
ациклофенака
.
При
этом
положительная
динамика
была
во
всех
группах
выше
,
чем
при
применении
нимесила
и
особенно
четко
проявлялась
в
группе
больных
с
Нр
2-2,
что
соответствовало
динамике
уменьшения
клинических
проявлений
.
Проведенная
фармакотерапия
в
третей
группе
больных
с
включением
золотого
стандарта
НПВП
диклофенака
способствовала
,
снижению
содержания
СРБ
в
сыворотке
крови
в
1,47; 1,28
и
1,33
раза
,
при
этом
уровень
гаптоглобина
также
достоверно
снизился
в
1,3; 1,18
и
1,22
раза
,
СОЭ
–
в
1,54; 1,39
и
1,46
соответственно
группам
больных
с
фенотипами
Нр
1-1,
Нр
2-1
и
Нр
2-2,
относи
-
тельно
исходных
значений
.
Как
видно
из
приведенных
данных
наиболее
эффективен
в
плане
сни
-
жения
содержания
белков
острой
фазы
и
СОЭ
оказался
препарат
ациклофенак
.
Проведенные
в
этом
плане
исследования
показали
более
высокую
эффективность
нимесулида
у
больных
Нр
1-1,
ациклофенака
–
у
больных
Нр
2-2
и
одинаковую
у
всех
фенотипов
при
назначения
диклофенака
.
Так
,
в
группе
больных
леченных
нимесулидом
с
Нр
1-1
было
5
больных
.
В
процессе
лечения
хорошие
результаты
были
отмечены
у
3 (60%),
а
удовлетворительные
и
неудовлетворительные
по
одному
(20%).
Фенотип
Нр
2-1
был
отмечен
у
8
больных
.
Из
них
при
выписке
из
стационара
хоро
-
шие
результаты
были
выявлены
у
2 (25%),
удовлетворительные
-
у
4 (50%),
неудовлетворительные
–
у
2 (25%).
Нр
2-2
был
отмечен
у
8
больных
,
получавших
нимесулид
.
У
этих
больных
нами
был
5
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
4 (67) 2011
отмечен
слабый
эффект
,
так
как
хороший
результат
был
отмечен
лишь
у
1
больного
(12,5%),
удов
-
летворительные
–
у
3 (37,5%),
неудовлетворительные
–
у
4,
то
есть
у
половины
пролеченных
боль
-
ных
.
Следовательно
,
можно
предположить
,
что
назначение
нимесулида
целесообразно
у
больных
с
Нр
1-1
и
необходимо
воздержатся
от
его
использования
у
больных
Нр
2-2.
Из
19
больных
,
получавших
ациклофенак
у
3
был
Нр
1-1.
Из
них
хорошие
результаты
были
от
-
мечены
у
2 (66,7%),
удовлетворительные
–
у
одного
(33,3%)
и
неудовлетворительных
не
отмечено
.
Вообще
следует
сказать
,
что
неудовлетворительный
результат
при
применение
ациклофенака
не
отмечен
ни
в
одной
группе
.
С
фенотипом
Нр
2-1
хорошие
результаты
были
отмечены
у
5 (62,5%)
больных
,
удовлетворительные
–
у
3 (37,5%).
В
группе
больных
Нр
2-2,
в
которую
вошли
8
больных
,
хорошие
результаты
были
отмечены
у
6 (75%)
и
удовлетворительный
–
у
2 (25%).
Следовательно
,
ациклофенак
оказался
более
эффективным
НПВП
у
больных
РА
,
чем
нимесулид
,
причем
его
эф
-
фективность
во
всех
группах
преобладала
и
более
четко
это
проявлялось
у
больных
с
фенотипом
Нр
2-2.
Диклофенак
был
использован
нами
для
лечения
22
больных
с
РА
.
Из
них
у
5
был
выявлен
Нр
1-
1.
Эффективность
лечения
у
данной
группы
была
высокой
и
проявлялась
хорошими
результатами
у
3 (60%),
удовлетворительными
–
у
2 (40%),
а
неудовлетворительных
результатов
не
отмечено
.
У
9
больных
был
выявлен
фенотип
Нр
2-1.
Из
этой
группы
больных
лишь
у
3 (33,3%)
был
отмечен
хо
-
роший
результат
,
удовлетворительный
–
у
5 (55,6%),
неудовлетворительный
–
у
1 (11,1%).
Из
8
больных
с
фенотипом
Нр
2-2,
получавших
диклофенак
,
у
3 (37,5%)
был
отмечен
хороший
резуль
-
тат
,
удовлетворительный
–
у
4 (50%)
и
неудовлетворительный
–
у
1 (12,5%).
Следовательно
,
дикло
-
фенак
по
своей
эффективности
занимает
промежуточное
положение
между
ациклофенаком
и
ниме
-
сулидом
.
Его
эффективность
выше
у
больных
с
фенотипом
Нр
1-1
и
ниже
при
наличии
Нр
2-1
и
Нр
2-2.
Следует
сказать
,
что
эффективность
лечения
РА
также
зависела
от
группы
крови
больных
и
их
сочетания
с
фенотипами
гаптоглобина
.
Более
высокие
,
хорошие
и
удовлетворительные
результаты
были
отмечены
у
больных
,
имеющих
первую
группу
крови
.
Слабая
эффективность
была
характер
-
на
для
больных
со
второй
группой
крови
,
особенно
в
сочетании
с
фенотипом
Нр
2-2.
Существен
-
ных
различий
в
эффективности
применения
нимесулида
,
ациклофенака
и
диклофенака
в
зависимо
-
сти
от
группы
крови
мы
не
выявили
.
Таким
образом
,
применение
НПВП
,
ГКС
,
базисных
средств
в
терапии
РА
способствуют
сниже
-
нию
степени
поражения
суставов
,
улучшению
объема
движений
в
суставах
и
качества
жизни
боль
-
ных
.
Эффективность
лечения
зависит
от
таких
генетических
факторов
как
гаптоглобин
и
группа
крови
.
Эффективность
лечения
,
была
высокая
у
больных
с
фенотипом
Нр
1-1
и
низкая
при
наличии
Нр
2-2,
особенно
в
сочетании
со
А
(II)
группой
крови
.
Все
использованные
нами
препараты
сущест
-
венно
снижали
выраженность
клинических
симптомов
и
лабораторных
показателей
.
Особенно
чет
-
ко
это
проявлялось
у
больных
,
получавших
ациклофенак
,
действие
нимесулида
оказалось
более
слабым
.
Применение
НПВП
ациклофенака
при
лечении
больных
РА
открывает
новые
перспекти
-
вы
.
Противовоспалительный
эффект
этого
препарата
не
уступает
другим
НПВП
.
Этот
препарат
особенно
эффективен
у
больных
с
фенотипом
Нр
2-2,
когда
заболевание
имеет
тяжелое
генетиче
-
ское
обоснование
.
Использованная
литература
:
1.
Балабанова
Р
.
М
.
Ревматоидный
артрит
//
Ревматические
болезни
. -
М
.:
Медицина
, 1997. -
С
.257-294.
2.
Гришаева
Т
.
П
.,
Балабанова
Р
.
М
.
Опыт
применения
Аэртала
(
Ациклофенака
)
при
лечении
ревматических
заболеваний
//
Трудный
пациент
. – 2005.-
№
2.-
С
.15-17.
3.
Алексеева
Л
.
И
.,
Чичасова
Н
.
В
.,
Боневоленская
Л
.
И
.
и
др
.
Комбинированный
препарат
“
Артра
”
при
лече
-
нии
остеоартроза
//
Терапевтический
архив
. - 2005. -
№
11. -
С
.69-75.
4.
Насонова
В
.
А
.
Ацеклофенак
(
Аэртал
)
в
практике
ревматолога
//
Терапевтический
архив
. - 2005. -
№
5. –
С
.87-90.
5.
Насонов
Е
.
Л
.
Фармакотерапия
ревматоидного
артрита
в
эру
генно
-
инженерных
биологических
препара
-
тов
//
Терапевтический
архив
. - 2007. -
№
5. -
С
.5-8.
6.
Насонов
Е
.
Л
.
Фармакотерапия
ревматоидного
артрита
–
взгляд
в
XXI
век
//
Клиническая
медицина
. - 2005.
-
№
6. –
С
.8-12.
7.
Насонов
Е
.
Л
.
Ингибиторы
циклооксигеназы
-2:
Современ
-
ная
концепция
//
Терапевтический
архив
.- 1999.-
№
4(71).-
С
.54-57.
8.
Насонов
Е
.
Л
.
Нестероидные
противовоспалительные
препараты
:
новые
аспекты
применения
в
ревматоло
-
гии
и
кардиологии
//
Российский
медицинский
журнал
.-2003.-
№
23 (2).-
С
.21-28.
9. Henrotin Y., De Leval
Х
, Mathy–Hartet M et al. In vitro effects of aceclofenac and its metabolites on the produc-
tion by chondrocytes of inflammatory mediators. Inflamm Res 2001; 50: 391–9.
10. Hunter JA, Parnham MJ, Grassi Balagutr
Х
G. Aceclofenac in rheumatoid arthritis: a useful and novel anti–
inflammatory. Clin Rheumatol 1996; 15: 329–34.
