192 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
УДК: 616.379-008.64-617.586-616-085-008.64
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ ТАКТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
М.М. УСМОНОВ, О.Р. ТЕШАЕВ, А.М. САЙНАЗАРОВ, Х.А. ХОЛОВ
Ташкентская Медицинская Академия, Республика Узбекистан, г. Ташкент
DIABETIK OYOQ YUZI SINDROMI:
QANDLI DIABET KASALLIGI BILAN OG’RIGAN
BEMORLARDA DIABETIK OYOQ YUZI SIDROMI DAVOLASHDA ZAMONAVIY DAVOLASH
USULLARI
M.M. USMONOV, O.R. TESHAEV, A.M. SAYNAZAROV, Kh.A. KHOLOV
Toshkent Tibbiyot Academiyasi
, O’zbekiston Respublikasi, Toshkent
SYNDROME OF DIABETIC FOOT: MODERN VIEWS TACTICS AND TREATMENT PATIENTS
WITH DIABETIC MELLITUS
M.M. USMONOV, O.R. TESHAEV, A.M. SAYNAZAROV, Kh.A. KHOLOV
Tashkent Medical Academy, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Быстрый рост распространённости сахарно-
го диабета, особенно 2-го типа, послужил осно-
ванием для экспертов ВОЗ говорить о пандемии
этого заболевания; по прогнозам специалистов к
2025 году количество больных превысит 300,0
миллионов человек [14].
В последние годы проведено много исследо-
ваний в лечении синдрома диабетической стопы
(СДС), у больных с сахарным диабетом (СД).
Анализ материалов последних лет по частоте
ампутаций нижних конечностей выявил: хирур-
гические вмешательства больным с СДП произ-
водятся от 17 до 45 раз чаще, чем у населения в
целом, причём отмечено, что частота окклюзи-
онных поражений периферических артерий у
пациентов с данным заболеванием превышает
таковую у лиц без сахарного диабета лишь в 4
раза [17, 18]. По данным официальной статисти-
ки, в мире каждые 30 секунд выполняется ампу-
тация нижней конечности при СДС. Такую вы-
сокую частоту ампутаций при сахарном диабете
нельзя считать следствием облитерирующего
поражения периферических артерий [15, 18, 19].
Начало XXI века характеризуется ростом
числа пациентов СД, одним из осложнений ко-
торого является СДС. Лидирующее положение
среди всех осложнений сахарного диабета при-
надлежит синдрому диабетической стопы,
встречающемуся в возрасте от 20 до 75 лет в
среднем у 50 % больных (от 20 до 80 %), причём
данное заболевание относится к одной из глав-
ных причин инвалидизации и наибольших соци-
ально-экономических затрат медицины [13,
14].На долю пациентов с СДС приходится до 90
% от общего количества всех выполняемых не-
травматических ампутаций нижних конечностей
[1]. Развитие гнойно-некротического процесса на
фоне диабетической стопы в 50 – 75% случаев
приводит к нетравматическим ампутациям [15,
16]. Показатель летальности среди больных, пе-
ренёсших высокую ампутацию по поводу СДС, в
ближайшем послеоперационном периоде, пре-
вышает 20 %, а в течение последующих 5 лет
достигает 68 % [3, 7]. В настоящее время выде-
ляют три формы СДС:
1.
нейропатическую,
2.
ишемическую,
3.
смешанную - нейроишемическую.
Классическая патогенетическая триада СДС
включает нейропатию, ишемию, инфекцию [2].
Признаки дистальной полинейропатии (ДПН)
регистрируются у 100% больных [3].Чаще пора-
жаются артерии среднего и мелкого калибра,
дистальнее подколенной артерии [4]. Особое ме-
сто в патогенезе принадлежит инфекции, кото-
рая в 40–60% случаев приводит к ампутации.
Возбудителями поверхностной инфекции чаще
всего являются золотистый стафилококк или
стрептококки. При глубоких процессах в сочета-
нии с ишемией чаще высевается полимикробная
флора, состоящая из грамположительных кок-
ков, анаэробов и грамотрицательных бактерий
[5]. Высокое плантарное давление в комбинации
с полинейропатией способствует развитию яз-
венных поражений стоп при СД [6]. Имеются
сообщения об угнетении иммунитета у пациен-
тов с СД со снижением продукции ИЛ-2, ИЛ-4,
ИЛ-7, объясняемых как иммунодефицитное со-
стояние с возможностью присоединения вирус-
ной или бактериальной инфекции и развитием
генерализованного процесса [7]. Частота ипси-
латеральных ампутаций через год достигает
24%, через 2 года – до 30%, через 5 лет – до 49%
и контралатеральных ампутаций через год –
до12%, через2 года – 23 %, через 5 лет – 28 –
51%. Рецидивы язв на стопах через 1, 3, 5 лет
составляют соответственно 44, 61, 70 % [8].
Так же имеются предположения о том, что у
пациентов с гнойно-некротическими формами
СДС при поступлении чаще всего наблюдается
М.М. Усмонов, О.Р. Тешаев, А.М. Сайназаров, Х.А. Холов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 193
ваготония с умеренной ассиметрией и недоста-
точным вегетативным обеспечением деятельно-
сти дыхательной, сердечно-сосудистой систем,
кишечника и почек. Это объясняется, в первую
очередь, наличием как автономной висцераль-
ной, так и периферической нейропатии за счет
гликозилированной демиелинизации нервных
волокон. При этом одним из целей лечебных ме-
роприятий у больных с СДС должно быть изме-
нение вегетативного статуса и нормализация ве-
гетативного обеспечения деятельности внутрен-
них органов в сторону симпатикотонии. Отсут-
ствие внятных изменений вегетативного статуса
должно рассматриваться как крайняя степень
десимпатизации и расцениваться как неблаго-
приятный прогностический признак [21].
Знание о состоянии вегетативного статуса
также оказалось полезным при планировании вы-
полнения операции внебрюшинной поясничной
симпатэктомии. На основе анализа результатов вы-
полненных операций были установлены правила,
позволяющие прогнозировать результат пояснич-
ной симпатэктомии: положительный эффект пояс-
ничной симпатэктомии ожидался, если у больных
выявлены исходная симпатикотония; полное от-
сутствие положительного эффекта и соответствен-
но нецелесообразность операции ожидался, если у
пациентов исходная ваготония [21].
Таким образом, определяющим критерием
выбора способа хирургического лечения артери-
альной недостаточности кровотока при СДС явля-
ется возможность восстановления кровотока. При
наличии путей оттока, безусловно, самым эффек-
тивным является реваскуляризирующие операции.
Когда нет возможности восстановить кровоток,
необходимо прибегать к непрямым методам
улучшения кровотока в стопе [21].
В этой ситуации поясничная симпатэктомия
позволяет спасти конечность от ампутации, но при
условии, что она выполняется по показаниям.
Наибольшее значение в определении показаний к
поясничной симпатэктомии имеет выявление вли-
яния вегетативной нервной системы на сосудистый
тонус в каждом конкретном случае. И здесь, в
первую очередь, помогает исследование вегета-
тивного статуса [21].
Изменения микроциркуляторного русла на
нижних конечностях обладают прогностическим
значением в формировании самого синдрома
диабетической стопы и развиваются у больных
любого возраста. Доказано, что микроангиопа-
тия не имеет триггерного компонента в запуске
механизма образования язвенно-некротического
дефекта тканей стопы, а является базой в фор-
мировании некротических поражений и скорее
причиной является недостаточность микроцир-
куляторного кровотока, обусловленная развити-
ем макроангиопатии и нейропатии. В комплексе
с этим микроциркуляторные изменения отяго-
щают клинику нейро- и макроангиопатии, созда-
вая условия, способствующие формированию
гнойно-некротического поражения тканей стопы
[16, 18].
Липин А.Н. д.м.н. ГОУ ВПО «Военно-
медицинская академия имени С.М. Кирова»
предложил проведение выполнение аурикуляр-
ного криорефлексотеста у пациентов с вегета-
тивными нарушениями различного генеза, кото-
рый позволяет оценить вегетативный статус па-
циента, выбрать вариант лечебной программы и
представляет возможность оперативно выявлять
органы, вовлечённые в патологический процесс,
оценивать характер их дисфункции и определять
проявления компенсаторно-приспособительных
реакций со стороны других систем, что улучша-
ет результаты лечения больных с гнойно-
некротическими формами синдрома диабетиче-
ской стопы [21]. В литературе есть сообщения об
отдалённых результатах органосохраняющего
лечения при деструктивных поражениях СДС
[9]. При рецидивах язв и гнойно-некротических
поражений лечение в 91,7% случаев заканчива-
ется высокой ампутацией с высокой послеопера-
ционной летальностью – до 45,45% [10]. Каче-
ство жизни (КЖ) больного после операции –
критерий эффективности хирургического лече-
ния [11]. До выполнения хирургического лече-
ния, желательно проведение консервативной те-
рапии и стимуляции остеорепарации с использо-
ванием туннелизации костей стопы, что приве-
дёт к улучшению трофики тканей в очаге гной-
но-воспалительного поражения.
Проблема хирургического лечения деструк-
тивных заболеваний стопы при СД не решена
окончательно. Частота высоких первичных ам-
путаций в настоящее время достаточно велика,
несмотря на успехи в профилактике и лечении
диабетической стопы. По-прежнему 40 – 60%
всех ампутаций нижних конечностей в мире
производятся у больных с СД. В 70% случаев
ампутации предшествует гнойный процесс на
стопе [12]. Применение комбинированного ле-
чения с применением иммуномодуляторов, ан-
тиоксидантов и энергокорректоров улучшает
результаты
лечения
больных с
гнойно-
некротическими формами синдрома диабетиче-
ской стопы. Исполнение предложенного алго-
ритма позволяет снизить признаки синдрома си-
стемной воспалительной реакции, предупредить
развитие обширных гангренозных поражений
нижних конечностей, снизить уровень ампута-
ции и увеличить число органосохраняющих опе-
раций [21].
Таким образом, определяющим критерием
Синдром диабетической стопы: современные взгляды тактики и лечения у больных с ...
194 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
выбора способа хирургического лечения артери-
альной недостаточности при СДС является воз-
можность восстановления кровотока. При наличии
путей оттока, безусловно, самым эффективным
является реваскуляризирующая операция. Когда
нет возможности восстановить кровоток, необхо-
димо прибегать к непрямым методам улучшения
кровотока в стопе [21]. Исследователи Л. Паркер
в 1991 году и А. Ванелла в 2000 году предложи-
ли при лечении патологических состояний, со-
провождающихся развитием свободно радикаль-
ных реакций, требует рационального использо-
вания средств, обладающих антиоксидантными
свойствами и уменьшающих или предупрежда-
ющих деструкцию биологических мембран [22].
К этим препаратам следует отнести димефосфон,
аплегин имексидол, обладающие широким спек-
тром биологической активности и возможно-
стью коррекции практически всех основных па-
тогенетических звеньев сахарного диабета, в том
числе: ингибирование перекисного окисления
липидов [20], гиполипидемическое [22], антиги-
поксическое [21], мембранопротекторное, анти-
токсическое [22], ангиопротекторное действие
[23], коррекцию гиперкоагуляции [23], можно
полагать о целесообразности использования этих
препаратов при лечении осложнённых форм
диабетической стопы [25]. Гулин А.Н в свою
очередь в своём исследовании антиоксидантной
терапии, пришёл к выводу: одним из патогене-
тических механизмов развития диабетической
стопы является активация процессов перекисно-
го окисления липидов, проявляющаяся повыше-
нием в 3,5 раза уровня малонового диальдегида
и снижением на 69,3% активности каталазы.
Димефосфон, аплегин и мексидол, используемые
в комплексном лечении осложнённых форм диа-
бетической стопы оказывают однонаправленное
ингибирующее действие на процессы перекис-
ного окисления липидов, способствуя в изучае-
мых дозах снижению малонового диальдегида
соответственно на 12, 26, 43% и повышению со-
держания каталазы в плазме на 21, 39, 69% по
сравнению с традиционной терапией.
Традиционная терапия осложнённой диабе-
тической стопы не способствует существенной
коррекции системы гемостаза, которая характе-
ризуется состоянием гиперкоагуляции. Ком-
плексная с антиоксидантами терапия приводит к
более выраженной коррекции показателей гемо-
стаза, что проявляется уменьшением уровня
тромбинемии, фибриногенемии, повышением
активности фибриназы и антитромбина Ш, воз-
растанием спонтанного и Ха-геман-зависимого
фибринолиза.
Цитограммы раневого экссудата при диабе-
тической стопе характеризуются дегенератив-
ными изменениями нейтрофилов, незавершён-
ным фагоцитозами соответствует дегенеративно-
воспалительному типу. Антиоксиданты повы-
шают фагоцитарную активность лейкоцитов в
ране, а также стимулируют образование макро-
фагов и фибробластов, что ускоряет переход
воспалительного типа течения раневого процес-
са в регенераторный. Антиоксиданты (димефос-
фон, аплегини мексидол) оказывают существен-
ное влияние на результаты хирургического ле-
чения осложнённых форм диабетической стопы,
способствуя на 14, 15 и 24% уменьшению высо-
ких ампутаций конечности и увеличению коли-
чества операций, сохраняющих опорную функ-
цию стопы. Н.М. Грековым, В.Н. Бордуновским,
И.В. Гурьевой (ГОУ ВПО Челябинская государ-
ственная медицинская академия) была разрабо-
тано и предложено лечение гнойных ран ваку-
умной терапией (вакуумное закрытие раны, ва-
куумная изоляция) - это инвазивная активная
терапия, направленная на заживление раны и
базирующаяся на создании отрицательного дав-
ления на поверхности раны. Основными факто-
рами, определяющими позитивное действие ва-
куумной терапии на заживление ран, являются
увеличение кровотока в стенах раны, ускорение
формирования грануляции, обеспечение актив-
ного оттока раневого отделяемого, снижение
объёма интерстициальной жидкости и бактери-
альной обсеменённости. Создание отрицатель-
ного давления на поверхности раны стимулирует
растяжение участков окружающей кожи со
сближением краёв кожного дефекта и закрытием
подлежащих тканей. Вакуумная терапия ран
может представлять собой альтернативу пласти-
ческому закрытию раны. Вакуумные повязки
также могут быть использованы и для увеличе-
ния успеха пластических операций. Вакуумная
терапия показана и особенно эффективна в тех
случаях, когда раневая поверхность представле-
на костной тканью, сухожильным аппаратом,
старыми грануляциями.
Рис. 1. Принципиальная схема вакуум-терапии: 1 –
источник вакуума; 2 – липкая плёнка; 3 – пористая
губка, заполняющая рану; 4 – дно раны; 5 – раневое
отделяемое.
М.М. Усмонов, О.Р. Тешаев, А.М. Сайназаров, Х.А. Холов
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №1 (82) 195
К сожалению, несмотря на достоинства ме-
тода, его использование даже в экономически
благополучных странах ограничивается высокой
стоимостью. Оборудование для вакуум-терапии
ран, произведённое в заводских условиях евро-
пейскими фирмами, недоступно пациентам
большинства городов.
Метод длительного внутриартериального
введения ДВКАТ лекарственных препаратов
давно находится в поле зрения специалистов,
занимающихся критической ишемией нижних
конечностей. III.И. Каримовым, Б.Д. Бабаджано-
вым и М.С. Исламовым (2003)была показана её
большая эффективность при нейрососудистых
заболеваниях и облитерирующем эндартериите.
В течение 5 - 7дней происходила компенсация
кровообращения нижних конечностей, что поз-
воляло в последующем выполнить оперативные
вмешательств. (в частности, грудную или пояс-
ничную симпатэкгомию) для получения стойко-
го клинического эффекта. При атеросклеротиче-
ских облитерирующих поражениях бедренно-
подколенных артерий с развитием критической
ишемии и гангрены стопы ДВАКТ эффективно
улучшала кровоснабжение пораженной стопы
реологические свойства крови и служила подго-
товкой к реконструктивным операциям или
транслюмбальной ангиопластике. Полученные
результат позволили рекомендовать ее как метод
выбора при критических ситуациях. К сожале-
нию, опыт применения ДВАКТ при СД минима-
лен, а неутешительные её результаты способ-
ствовали формированию мнения, что она неэф-
фективна при СД [23].
Особое место в лечении гнойно некротиче-
ского поражения ГНП нижних конечностей за-
нимают методы длительной катетерной терапии
с введением непосредственно в артериальное
русло различных ингредиентов для стабилиза-
ции и регресса ГНП. Значимость этих методов
повышается в связи с появлением в литературе
данных о сочетанном применении длительной
внутри артериальной терапии ДВАКТ с рекон-
структивными операциями. Литературные дан-
ные в этом плане весьма скудны и разноречивы.
Так. Рахман М. (1987).изучая эффективность
ДВАКТ при критической ишемии, отмечает, что
этот метод лечения бальных СД. осложнённым I
НПС, противопоказан в более позднем сообще-
нии [24]. Напротив, приводил результаты лече-
ния 24 больных с ГНП у банных СД. которым
применялись длительные внутриартериальные
инфузии. Им удалось снизить качество ампута-
ций на уровне средней и верхней трети бедра на
18.3% [25].
В.А. Ступин, А.И. Аникин, С.Р. Алиев (ГОУ
ВПО «Российский государственный медицин-
ский университет») своей работе «Транскутан-
ная оксиметрия в клинической практике» описа-
ли применение данного метода в различных па-
тологических клинических состояниях в том
числе и при СДС.
В связи с наличием диабетической микроан-
гиопатии, вызывающей быстрое развитие нару-
шений тканевого метаболизма, оценка транску-
танного напряжения кислорода особенно акту-
альна у больных с синдромом диабетической
стопы. Они предложили у пациентов с СДС
наиболее информативный метод выбора тактики
лечения – транскутанная оксиметрия. Оценку
микроциркуляции и оксигенации методом тран-
скутанной оксиметрии у больных с СДС необхо-
димо проводить в нескольких точках: на тыль-
ной поверхности, на подошвенной поверхности,
в верхней трети голени [21].
У пациентов с СДС информативность стан-
дартной транскутанной оксиметрии значимо по-
вышается при проведении ортостатической про-
бы с опусканием ноги. У больных с нейропати-
ческой формой СДС показатели базального
уровня tcpO2 соответствуют нормальным значе-
ниям и обычно составляют более 30 мм.рт.ст.
[22].
Рис. 2. Проведение tcp O2 у больного с нейропатиче-
ской формой СДС и плантарной язвой левой стопы.
Таким образом учитывая все вышеперечис-
ленные методы и способы лечения актуальной
задачей является выявить частоту ампутации и
сохраняющие стопу операции при лечении син-
дрома диабетической стопы у больных с сахар-
ным диабетом.
Литература:
1.
В.К. Гостищев, 1999, 2001; И.И. Дедов, О.В.
Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005; M.A. DelAguila;
G.E. Reiber, T.D. Koepsell, 1994; A. Boulton,
H.Connor, P.Cavanagh, 2002.
2.
М.Д.Дибиров,2003; А.Б. Земляной, 2003; D.G.
Armstrong, R. Fryckberg, 2003.
3.
И.В. Гурьева, 2001; Н.М. Грекова, В.Н. Бор-
дуновский, 2009; D. Ziegler, L. Movsesyan, B.
Mankovskyetal., 2009.
Синдром диабетической стопы: современные взгляды тактики и лечения у больных с ...
196 Проблемы биологии и медицины, 2015, №1 (82)
4.
С.А. Шляпников, 2003; А.М. Светухин, А.Б.
Земляной, В.Г. Истратов и др.,2005; А.Н. Ли-
пин,2009; S. Arora Pomposelli, F.W. LoGerfo,
2002; C.Boeri,L.Bernard, J.P. Lavigneetal., 2007.
5.
А.А. Ларионов, В.И. Ермол, К.А. Егоров,
2009; Ю.Е. Выренков, А.В. Есипов, В.И. Моска-
ленко, В.К. Шишло, 2011; V.I. Shevtsov, V.M.
Dmitriev, E.V. Shchurov, E.N. Shchurova, 2006.
6.
В.Б. Бреговский, И.А. Карпова,2006;I.A. Katz,
A. Harlan, B. Miranda-PalmaB., etal., 2005.
7.
В.М. Манько, 2001; Д.Г. Мустафин, 2001;
А.В. Быков, 2005; В.Н. Французов, 2008;
Н.А.Бубнова,2010; B.A. Lipsky, A.R.Berendt,
H.G. Deeryetal.,2004.
8.
Б.С. Брискин, М.Д. Дибиров, А.В. Прошин и
др.,2006; Е.Ю. Комелягина, А.К. Волкова, Н.А.
Мысина, М.Б. Анциферов, 2006; C.Boeri, L.
Bernard, J.P.Lavigneetal.,2007.
9.
О.О. Янушевич., Ф.И. Бадаев. Физические
возможности пациентов в отдаленном периоде
хирургического лечения осложненных форм
СДС.
10.
М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, А.А. Дибиров,
2006; В.А. Колтунов 2007; В.Б. Бенсман, 2010;
GrazianiL.,2001.
11.
Т.В. Грачева, А.М. Мкртумян, 2009; Ю.И.
Павлов, 2010; BrazierJ., 1992; K. Вusch, E. Chan-
telau, 2003.
12.
Н.М. Грекова, В.Н. Бордуновский, И.В. Гурь-
ева. Дигностика и хирургическое лечение син-
дрома диабетической стопы.
13.
Гавриленко А.В. Хирургическое лечение у
больных с хронической ишемией нижних конеч-
ностей / А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев. - М.,
2005. - 176 с.
14.
Оболенский В.Н. Комплексное лечение боль-
ных с синдромом диабетической стопы // Фар-
матека. - 2003. - №8. - С. 49-53.
15.
Светухин А.М. Комплексное хирургическое
лечение больных с синдромом диабетической
стопы / А.М. Светухин, М.В. Прокудина // Хи-
рургия. - 1998. - №10. - С. 64-66.
16.
Bommayya I. The importance of infra-inguinal
angioplasty in savage of diabetic foot // Materials of
the 3th EASD Diabetic Foot Study Group Meeting.
- Hungary, 2002. - р. A25.
17.
Покровский А.В. Ишемическая диабетиче-
ская стопа / А.В. Покровский, В.Н. Дан, А.В.
Чупин [под ред. И.И. Дедова, М.Б. Анциферова,
Г.Р. Галстяна, А.Ю. Токмаковой]. - М., 1998. -
176 с.
18.
Wagner F.W. A classification and treatment pro-
gram for diabetic, neuropatic and dysvascular foot
problems// In The American Academy of Ortopae-
dic Surgeons instructional course lectures. - St. Lou-
is - Mosby.: Year Book, 1979. - P. 143-165.
19.
Гавриленко А.В. Хирургическое лечение у
больных с хронической ишемией нижних конеч-
ностей / А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев. - М.,
2005. - 176 с.
20.
Клюшкин И.В., Фатыхов Р.И. /Адекватное
проведение консервативной терапиигарант эф-
фективного лечения синдрома диабетической
стопы.
21.
Липин А.Н. / Совершенствование диагности-
ки и лечения больных с гнойно-некротическими
формами синдрома диабетической стопы.
22.
Гулин А.Н. Некоторые патогенные механиз-
мы развития осложненных форм диабетической
стопы и их коррекция димефосфоном, аплеги-
ном и мексидолом.
23.
В.А. Ступин, А.И. Аникин, С.Р. Алиев «Тран-
скутанная оксиметрия в клинической практике»
24.
Афанасьев А.Н.1996.
25. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов
М.С. «Диабетическая гангрена нижних конечно-
стей».
