МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
УДК:616.831.006.6-089
КАРИЕВ Шухрат Маратович
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С МЕТАСТАТИЧЕСКИМИ ОПУХОЛЯМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
14.00.28 - Нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Ташкент 2006
2
Работа выполнена в Республиканском научном центре нейрохирургии
МЗ РУз и на кафедре врачебно-трудовой экспертизы Ташкентского институ та
усовершенствования врачей.
Научный консультант доктор медицинских наук ИНАКОВ
Алишер Казакович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
АЛИМОВ Рустамжон Арифович
доктор медицинских наук, профессор
ГАФУР-АХУНОВ Мирза-Али
доктор медицинских наук, профессор
ХАЛИМОВА Ханифа Мухсимовна
Ведущая организация: Научно-исследовательский институт
нейрохирургии имени академика Н. Н.
Бурденко РАМН (Россия)
Защита диссертации состоится «_____ » ____________2006 г. в_____час.
на заседании Специализированного совета Д 087.01.02. при Ташкентской ме
дицинской академии по адресу: 700047, Ташкент, ул. Мусаханова, 103.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской меди
цинской академии.
Автореферат разослан «_____» ___________ 2006 г.
Ученый секретарь
Специализированного совета,
д.м.н., профессор Ш. Ю. АБДУЛЛАЕВ
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В настоящее время метастатические опухоли
головного мозга представляют один из важных и нерешенных разделов
нейроонкологии. Интерес к изучению данной проблемы связан с улучшением
диагностики метастатических поражений головного мозга, отсутствием
определенной тактики лечения и высокой летальностью (Аль-Шаев О. А.,
Берснев В. П., 2005; Зорин Н. А., Сирко А. Г., 2005; Комков Д. Ю., 2005;
Олешкевич Ф. В., Сакович И. И., Шамкалович А. В., 2005; Sahmoun A. E.,
Case L. D., Santoro T. J., Schwartz G. G., 2005; Almasi S., Bashashati M., et al.,
2004).
Вопрос о хирургическом лечении метастазов первично злокачественных
опухолей в головной мозг остается дискутабельным и открытым (Аннин У.
А., Щеглов В. И. и др., 2002; Кобеков Г. Л., Коновалов А. Н.,2002, Лещин ский
В. Г., Бенцион Д. Л., Фиалко Н. В. и др., 2002; Aung T. H., Po YC, Wong W. K.,
2002; Ganslandt O, Fahlbusch R., 2002; Black P. M., Johnson M. D., 2004; Hwu
W. J., Raizer J., Mamon H. J., Yeap B. Y., et al., Dare A. O., Sawaya R., 2004;
Зорин Н. А., Сирко А. Г., 2005).
Успехи лечения первично злокачественных опухолей способствуют уве
личению сроков жизни онкологических больных, однако появление метаста
тических узлов в головном мозге является серьезной причиной, приводящей
к быстрой смерти. Только в последние десятилетия стал появляться интерес к
хирургической проблеме метастазов в мозге. Появились сообщения о поло
жительных результатах радикального удаления одиночного метастаза из го
ловного мозга (Коновалов А. Н., Кондратенко И. Н., Пронин И. Н., 1997; Ан
нин У. А., Щеглов В. И. и др., 2002; Black P. M., Johnson M. D., 2004; Buckner
J. C., 2004; Dare A. O., Sawaya R., 2004; Nam T. K., Lee J. I., et al., 2005).
Наметился рост нейрохирургической активности. Результаты хирургического
лечения зависели от качества диагностики и радикального удаления метаста
тических узлов (Коновалов А. Н., Кондратенко И. Н., Пронин И. Н., 1997;
Аннин У. А., Щеглов В. И. и др., 2002; Black P. M., Johnson M. D., 2004;
Buckner J. C., 2004; Dare A. O., Sawaya R., 2004; Tonn J. C., 2004; Weil R. J.,
Lonser R. R., 2005).
Степень изученности проблемы.
В настоящее время, с появлением
компьютерной и магнитно-резонансной томографии появилась возможность
ранней диагностики метастазов в мозге. Стало возможным оценить характер
процесса, его локализацию, размеры и соотношение с окружающими струк
турами мозга (Корниенко В. Н., Липатцев М. И., Касумова С. Ю., 1986; Кор
ниенко В. Н., Пронин И. Н., 1994; Kondziolka D., Lunsford L. D., Flickinger J.
C., 2001; Ganslandt O., Fahlbusch R., Kober H., 2002; Narita Y., 2005; Serizawa
T., Saeki N., 2005).
Развитие фармакологии, улучшение хирургического инструментария и
хирургической техники дали возможность для более широкого использова-
4
ния хирургических методов (Аль-Шаев О. А., Берснев В. П., 2005; Зорин Н.
А., Сирко А. Г., 2005; Комков Д. Ю., 2005, Олешкевич Ф. В., Сакович И. И.,
Шамкалович А. В., 2005; Becker G., Jeremic B., Engel C., 2002; Fortin D.,
Desjardins A. et al., 2005; Kaal E. C., Niel C. G., Vecht C. J., 2005; Dallorso S.,
Dini G. et al., 2005).
В доступной нам литературе практически нет данных, касающихся во
просов реабилитации и медико-социальной адаптации больных с метастаза
ми первично злокачественных опухолей в головном мозге.
Кроме того, не изучены вопросы показаний к хирургическому лечению,
послеоперационного введения этих больных, особенно после обширного
удаления метастатических узлов головного мозга. Не изучены отдаленные
результаты и вопросы качества жизни этой категории больных. Не изучена
судьба больных, которые получили паллиативное лечение в сравнительном
аспекте с хирургическим методом лечения.
Все это дает основание для пересмотра взглядов на лечение больных с
метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг и делает
необходимым изучение этой проблемы с нейрохирургической позиции.
Связь диссертационной работы с тематическим планами НИР
. Ра бота
выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы
Ташкентского института усовершенствования врачей и Республиканского
научного центра нейрохирургии МЗ РУз (№ Госрегистрации 01.200008704).
Цель исследования:
улучшить результаты лечения больных с метаста
тическими опухолями головного мозга за счет более широкого использова
ния хирургических методов и проведения ранней медико-социальной реаби
литации.
Задачи исследования
1. Изучить клинические и диагностические особенности метастазов пер
вичных злокачественных опухолей в головной мозг.
2. Изучить возможности хирургического лечения больных с метастазами
в головной мозг и определить показания к хирургическому лечению. 3.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лече ния
больных с метастазами в головной мозг.
4. Выработать принципы реабилитации и медико-социальной адаптации
больных с метастазами злокачественных опухолей в головной мозг после хи
рургического лечения
Научная новизна
Определено, что метастатические опухоли головного мозга представля
ют собой особую группу нейроонкологических больных, которая обусловле
на сочетанием двух взаимоотягощающих факторов: первичное поражение
внутренних органов злокачественными новообразованиями и метастазирова
нием в головной мозг, что определяет более тяжелое клиническое течение и
значительно ухудшает прогноз заболевания.
5
Установлено, что выживаемость, прогноз, качество и продолжитель
ность жизни больных с метастазами первично злокачественных опухолей в
головной мозг зависит от локализации в мозге, их количества, гистологиче
ской структуры, фазности клинической компенсации функции мозга, свое
временности диагностики, радикальности хирургического лечения и медико
социальной адаптации.
Научно-практическая ценность работы
Разработана система обследования и критерий для хирургического лече
ния больных с метастазами первично злокачественных опухолей в головной
мозг с использованием клинических, электрофизиологических, отоневроло
гических, компьютерно- и магнитно-резонансных томографических данных,
позволивших определить локализацию, количество и характер метастатиче
ских узлов в мозге и фазу клинического течения .
Разработаны и оптимизированы методики радикальных хирургических
вмешательств с применением интрооперационной нейросонографии в зави
симости от количества и локализации метастатических узлов в мозге.
Произведена оценка эффективности хирургического лечения метаста
тических опухолей головного мозга различной локализации. Определены
сроки жизни у оперированных больных и целесообразность хирургических
вмешательств на головном мозге при метастазах.
Разработаны принципы реабилитации и критерии прогноза исходов хи
рургического лечения больных с метастазами в головной мозг.
Реализация
результатов
Основные положения диссертационной работы внедрены в практику:
отделения онкологии Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ
РУз, Национального центра медико-социальной и профессиональной реаби
литации инвалидов РУз, службы ВТЭ г. Ташкента, в учебный процесс кафед
ры врачебно-трудовой экспертизы ТашИУВ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хирургическое лечение позволяет тотально удалять диагностирован
ные единичные и кучно расположенные метастатические узлы больших по
лушарий мозга, его оболочек и мозжечка у больных находящихся в фазе уме
ренной и, в некоторых случаях, грубой декомпенсации, общее состояние ко
торых позволяет перенести тяжесть операции.
2. Оптимизация хирургического лечения достигается: выбором адекват
ного доступа, использованием микрохирургической техники и интроопера
ционной ультразвуковой навигации (нейросонографии), радикальным удале
нием метастатического очага опухоли, зоны некроза и кровоизлияний, а так
же продолжением лечения, включающим химио- и лучевую терапию.
3. Хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями го
ловного мозга является основным звеном медицинской реабилитации, даю
щим возможность объективно установить медико-социальный прогноз со
стояния больных, правильно определить необходимую степень социальной
6
защищенности, существенно повысить (в среднем на 16,7%) реабилитацион
ный потенциал.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры вра
чебно-трудовой экспертизы ТашИУВ (Ташкент, январь, 2005); научной кон
ференции кафедр нейрореабилитации и рефлексотерапии, онкологии и вра
чебно-трудовой экспертизы ТашИУВ (Ташкент, февраль, 2005); научном се
минаре Национального центра медико-социальной и профессиональной реа
билитации инвалидов Республики Узбекистан (Ташкент, февраль, 2005);
межкафедральной конференции кафедр нейрохирургии и ВПХ с курсом
травматологии и ортопедии, кафедры неврологии, медицинской генетики и
народной медицины, кафедры лучевой диагностики, терапии и онкологии
ТашГосМИ-1 (Ташкент, июнь, 2005); XIII Международной конференции
«Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и
экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, май-июнь, 2005); II Республикан
ской научно-практической конференции с международным участием «Акту
альные проблемы нейрохирургии» (Ташкент, сентябрь, 2005); научном се
минаре кафедры травматологии, ортопедии, ВПХ и нейрохирургии Ан
дижанского Государственного медицинского института (Андижан, сентябрь,
2005).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликована 31 научная рабо
та, в том числе - 15 журнальных статей, 15 тезисов, 1 методическая рекомен
дация.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 205 страницах компьютерного текста. Вклю чает
введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и
библиографический указатель, который содержит 100 отечественных (СНГ) и
222 зарубежных источников. Иллюстрирована 32 рисунками и 30 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
Материалом исследования послужили результаты обследования и лече
ния 165 больных с метастазами первично злокачественных опухолей в го
ловной мозг, которые находились на лечении в Республиканском Научном
Центре Нейрохирургии МЗ Республики Узбекистан с 1993 по 2003 гг.
Из изучаемых 165 больных с метастазами первично злокачественных
опухолей в головной мозг мужчин было - 93 (56,4%) и женщин - 72 (43,6%).
Возраст больных колебался от 18 до 74 лет, преобладали больные обоих по
лов в возрасте от 20 до 60 лет (79,4%).
У 165 больных диагноз был установлен после полного комплексного об
следования, из них у 49 (29,7%) подтвержден гистологическими исследова-
7
ниями после проведения хирургического лечения. Оперировано 52 (31,5%)
больных, отказались от предложенной операции – 27 (16,4%) больных, и 86
(52,1%) больным из-за имеющихся противопоказаний оперативное лечение
не проводилось.
Методы статистической обработки материала. Полученные данные под
вергали статистической обработке, применяя пакет прикладных программ
статистического анализа на IBM Pentium 4 с использованием программы
EXСEL, с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного
отклонения (
σ
), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t)
с вычислением вероятности ошибки (Р). Различия средних величин считали
достоверными при уровне значимости Р<0,05. При этом учитывались суще
ствующие указания по статистической обработке данных клинических и ла
бораторных исследований (Зайцев В. Н. и соавт., 2003).
В процессе обследования наших больных у 93 (56,4%) выявлены пер
вично злокачественные опухоли, явившиеся источником метастазирования. В
то же время первичный очаг не выявлен у 72 (43,6%) больных. Группу
больных с невыявленным первичным очагом метастазирования составили
преимущественно больные с множественными поражениями внутренних ор
ганов, что затрудняло установку первичного очага. Наиболее частым очагом
метастазирования в головной мозг по нашим данным был бронхопульмо
нальный рак. Соотношение мужчин и женщин с бронхопульмональным ра
ком было 38 (23,0%) и 14 (8,5%).
С единичными метастазами головного мозга было 113 (68,5%) больных
и 52 (31,5%) больных с множественными метастазами головного мозга (вы
явлено 2 и более метастазов). Единичные метастазы супратенториальной ло
кализации головного мозга выявлены у 93 (56,4%) и субтенториальной лока
лизации - у 20 (12,1%) больных.
Достоверных различий по локализации единичных метастазов не выяв
лено. Единичные метастазы в левом полушарии головного мозга выявлены у
42 (25,5%) больных, в правом полушарии - у 46 (27,9%) больных, срединное
расположение было у 5 (3,0%) больных и у 20 (12,1%) - в области задней че
репной ямки. Метастазы в головном мозге локализовались относительно рав
номерно, но несколько чаще в лобных долях – 14 (8,5%), теменно-височных
областях - 16 (9,7%), теменных долях - 12 (7,3%) и в области мозжечка – 18
(10,9%) больных.
Отоневрологическое обследование проведено - 94, офтальмоневроло гическое
исследование - 163, ЭХО-ЭГ - всем 165, ЭЭГ- 41, РЭГ- 36 больным.
Компьютерная томография произведена - 156 пациентам с метастазами в го
ловной мозг; 20 больным компьютерная томография выполнялась с предва
рительным контрастированием; МРТ-исследование произведено 9 больным.
Из 52 операций на головном мозге по поводу метастазов было сделано -
49 радикальных и 3 паллиативных хирургических вмешательств. Для интра
операционной навигации использовали ультразвуковую нейросонографию
8
аппаратом SonoDiagnost 360 фирмы Phillips (Германия), которая проводилась
датчиком с частотой 3,5-5 МГц.
Результаты исследования и их обсуждение
Первичные очаги во внутренних органах клинически проявились лишь у
10 больных (6,1%), и клиническая картина заболевания преимущественно
определялась поражением центральной нервной системы.
Клиническая картина метастатических опухолей в головной мозг скла
дывалась из общих симптомов, общемозговых симптомов и очаговых симп
томов поражения головного мозга.
Согласно фазности клинического течения заболевания по Л. Б. Лихтер ману
(1979), по совокупности признаков состояния функций жизненно важ ных
систем, выраженности гипертензионного синдрома и общемозговых
нарушений, выраженности очаговых неврологических выпадений и по состо
янию больных в целом, мы разделили исследуемых больных на группы:
- В фазе клинической компенсации и субкомпенсации обращения боль
ных в клинику не было;
- В фазе умеренной декомпенсации в клинику обратилось 73 (44,2%)
больных. В этой фазе у больных отмечалось полное или почти полное нару
шение трудовой и бытовой адаптации; общее состояние больных было сред
ней тяжести и реже - относительно удовлетворительным. У больных часто
появлялись классические симптомы внутричерепной гипертензии и ярко
проявлялись очаговые симптомы с преобладанием симптомов выпадения);
- В фазе грубой клинической декомпенсации было 79 (47,%) пациентов. В
этой фазе состояние больных было близко к тяжелому. Отмечались выра
женные клинические симптомы внутричерепной гипертензии. Очаговые
симптомы выпадения были грубыми. Сознание было нарушенным до оглу
шения. Были признаки дислокационного синдрома. В этой фазе заболевания
все компенсаторные возможности организма были уже истощенными;
- В терминальной фазе заболевания было 13 (7,9%) больных. Клиниче
ская картина у этих больных характеризовалась крайне тяжелым состоянием.
Больные находились в состоянии, близком к коме, с наличием признаков ви
тальных нарушений.
Таким образом, 92 (55,8%) больных поступили в клинику в тяжелом и
крайне тяжелом состоянии (в фазе грубой клинической декомпенсации и в
терминальной фазе).
Изучение анамнеза 165 больных показало, что лишь 54 (32,7%) больных
были направлены к нам с онкологической настороженностью и с подозрени
ем на метастатическое поражение головного мозга. Остальные 111 (67,3%)
больных на протяжении нескольких месяцев лечились в различных медицин
ских учреждениях с диагнозами: арахноидит, лептоменингит, острое нару
шение мозгового кровообращения и с другими диагнозами.
9
При локализации метастатических узлов вблизи ликворопроводящих
путей и их блокаде, на глазном дне быстро развиваются застойные гипертен
зионные изменения.
Так, с застойными явлениями на глазном дне поступило 63 (56,76%)
больных 1-й группы и 39 (69,23%) больных 2-й группы, что составляет 61,8%
от общего количества больных. У этих больных метастатические узлы распо
лагались в задних отделах большого мозга и в задней черепной ямке, что
способствовало быстрому развитию гидроцефального синдрома.
Генерализованные судорожные припадки имели место у 10 (8,95%)
больных первой и 8 (15,38%) больных второй групп. В целом, развернутые
эпилептические припадки встречались редко, т.е., в 10,9% от общего числа
больных с метастазами в головной мозг.
Супра- и субтенториальные метастатические поражения головного мозга
отличались по своей отоневрологической симптоматике. При полушарной
локализации, особенно при локализации вблизи подкорково-диэнцефальных
отделов, часто после вращения и калорических проб резко повышались веге
тативные, сенсорные и двигательные реакции при заторможенном или слабо
выраженном нистагме. Бурная реакция при проведении вестибулярных и ка
лорических проб была связана с воздействием MTS-процесса на систему,
имеющую тесные связи с лимбической системой или обонятельным мозгом,
имеющих регулирующее влияние ретикулярной формации на висцеромотор
ные, соматомоторные, а также неокортикальные функции. Асимметрия в те
чение вестибулярных проб встречалась только при асимметричном пораже
нии теменно-височных, заднелобных отделов мозга, особенно при подкорко
вом расположении. Грубую вестибулярную симптоматику давали внутримоз
говые метастазы с быстрым развитием стадии декомпенсации. Гипертензи
онный синдром в разной степени выраженности был выявлен у 85 (90,42%)
больных, причем у 2 (2,13%) больных - без фокальных отоневрологических
вестибулярных нарушений. Супратенториальные указания без полушарной
асимметрии выявлено у 2-х больных. Супратенториальные вестибулярные
симптомы с четкой полушарной асимметрией выявлены нами у 39 больных
(41,49%) с единичными и у 19 больных (20,21%) - с множественными мета
стазами, преимущественно одного полушария головного мозга. В наших
наблюдениях субтенториальные метастазы имели место у 20 больных
(21,28%) причем у 6 больных (6,38%) - без четкой асимметрии сторон, а у 14
(14,89%) больных - с четкой асимметрией сторон. У 2 больных (2,13%) выяв
лена вестибулярная патологическая симптоматика суб- и супратенториаль ной
локализации с асимметрией сторон. Отоневрологическое обследование,
несомненно, являлось важным в изучении больных с опухолями головного
мозга, однако достоверных диагностических особенностей у больных с еди
ничными и множественными метастазами опухолей в головной мозг мы не
выявили (Р>0,05).
10
При обследовании электрической активности мозга (ЭЭГ) у 57 больных
получены следующие данные: дезорганизация без стойкой межполушарной
асимметрии и очагов патологической активности у 4 больных с множествен
ными метастазами, у 2 - с поражением мозжечка, у 5 больных - с полушарной
локализацией. Билатерально синхронные разряды θ- и δ-волн по всем отве
дениям (дисфункция срединных структур) - у 2 больных с множественными
метастазами, у 3 больных - с мозжечковой локализацией опухоли, у 1 боль
ного - со срединно-расположенными очагами.
Очаг патологической активности в виде грубой δ- и θ-активности гомо
латерально в нескольких отведениях (α-индекс) снижен, по остальным отве
дениям сохраняется нормальная активность мозга, у 6 больных с множе
ственными метастазами, расположенными «компактно» в проекции одной
доли, у 9 больных - с единичными метастазами, расположенными более кон
векситально, у 1 больного - со срединным расположением опухоли. Патоло
гическая активность в виде грубой θ- и δ-активности (частотой 0,5-3 в сек и
амплитудой до 200-250 мкВ) по всем отведениям одного полушария наблю
далась у 4 больных с множественными метастазами, у 7 больных - с глубин
но расположенными очагами в пределах одного полушария, грубые обще
мозговые изменения с δ-активностью частотой 0,5-3 в сек и амплитудой до
150-250 мкВ наблюдались у 1 больного с множественными метастазами и у 1
больного с единичным метастазом. Клинически у этих больных - состояние
комы I-II степени.
Характерной особенностью множественных метастатических опухолей
было наличие нескольких очагов патологической активности на ЭЭГ и вы
раженность общемозговых изменений.
При реографических исследованиях (РЭГ) выявлены следующие нару
шения (по Азаровой Т. И., 1975):
1 тип: спазм артериол на стороне локализации очага, обусловленный
внутричерепными нарушением циркуляции ликвора и давлением метастаза
на подлежащие сосуды. Характеризовался появлением волн типа «гребень
петуха», аркообразной формой кривой. Волны РЭГ деформированы, форма
выпуклая, денеротический зубец смещен к вершине. Прогрессирующее сни
жение пульсового кровенаполнения по мере нарастания внутричерепного
давления объясняется увеличением давления ликвора, а также рефлекторным
повышением тонуса внутричерепных сонных артерий с последующим огра
ничением притока крови в систему виллизиева круга. Спазм артериол при
множественных метастазах гомолатерально - 3; с двух сторон - 2; при
субтенториальных опухолях с двух сторон спазм - 4; при полушарной лока
лизации спазм гомолатерально - 2; с двух сторон - 6; 1 - при срединной лока
лизации.
2 тип: сосудистые дистонии или неустойчивость сосудистого тонуса
возникает при нарушении местных или центральных механизмов сосудистой
регуляции. Определяются в виде последовательного чередования через не-
11
правильные промежутки времени волн нормального, повышенного или по
ниженного тонуса. Встречаются при множественных локализациях - 3 слу
чая, при единичных полушарных - 3; при срединных локализациях очага - 1.
3 тип: при длительно существующем стойком застое появляется сосуди стая
атония, четко видная на РЭГ, очень быстрый подъем и спуск, смещение
дополнительных волн к изолинии, добавочный зубец, нередко наблюдаются
пресистолические волны. При множественных метастазах - 5 случаев, при
субтенториальных локализациях - 2; при полушарных локализациях - 8.
4 тип: признаки церебрального атеросклероза в виде аркообразного
строения кривой, исчезновения дополнительных волн и снижения амплитуды
РЭГ встречались в 2 случаях при множественных очагах, 2 случая - при по
лушарной и 1 случай - при срединной локализации.
При определении тактики лечения больных с метастазами в головной
мозг важное значение имеет точная диагностика. В настоящее время нет раз
ногласий между клиницистами и рентгенологами в вопросах важности и ин
формативности компьютерной томографии в сравнении с другими методами
исследования черепа и головного мозга. Точная дооперационная диагностика
опухолей головного мозга – одно из основных условий успешного хирурги
ческого лечения.
Диагностика метастатического процесса в головном мозгу по КТ и МРТ
устанавливалась по сочетанию признаков: перифокальный отек отмеченный у
100% пациентов, «корона-эффект» - у 89,7%, неоднородность структуры
опухолевого узла - у 58,8% и плотность структуры узла близка к плотности
мозговой ткани - у 41,2%. У 52 (31,5%) больных выявлен как множественный
и у 113 (68,5%) больных - как единичный. У больных метастазы локализова
лись практически во всех структурах мозга. У 52 (46,0%) больных с множе
ственными метастазами последние без определенной закономерности распо
лагались в различных структурах мозга и обоих полушариях одновременно.
Во всех случаях выявленные метастатические опухолевые узлы в головном
мозге сопровождались выраженным перифокальным отеком. Сами метаста
тические узлы на КТ были хорошо видны за счет перифокального отека. Вы
раженный перифокальный отек являлся причиной смещения окружающих
структур окружающей мозговой ткани. В наших случаях отек был выражен
ным, имел большую распространенность, что отличало метастатическую
опухоль от опухоли мозга другой этиологии. Часто отек широко распростра
нялся на белое вещество мозга, при этом имея по всей площади примерно
одинаковую низкую плотность (21,3±2,6 Ед.Н). Перифокальный отек способ
ствовал выявлению метастазов, имеющих одинаковую (или близкую) с моз
говой тканью плотность у 68 (41,2%) больных. При обнаружении у 8 (4,8%)
больных близлежащих нескольких узлов метастазов перифокальный отек
сливался в единую зону отека. Выраженность перифокального отека мозга у
наших больных была различна: от умеренной у 48 (29,1%) больных, до вы
раженной у 117 (70,9%) больных. Какой-либо закономерности в выраженно-
12
сти отека от размеров узла, его формы и органа (источника метастазирова
ния) нами не выявлено. У 3 (1,8%) из 165 больных диагноз: Метастаз в го
ловной мозг был поставлен только на операции и уточнен после гистологи
ческого исследования. В остальных случаях КТ-данные позволили устано
вить диагноз до операции и определить последующую тактику лечения. Диа
гностическая ценность КТ и МРТ, по нашим данным составила 98,2%. Ком
пьютерная томография головного мозга позволила не только локализовать
одиночные, но и множественные метастазы в головном мозге, изучить топо
графо-анатомическое соотношение опухолевых узлов с различными структу
рами мозга, а также визуализировать наличие и степень распространения пе
рифокального отека в тканях мозга.
Эффективность оперативного вмешательства зависит от фазы заболева
ния, локализации, количества метастатических узлов в головном мозге и пер
вичного очага метастазирования.
Определяющим в показаниях к хирургическому лечению было: общее
состояние больных, компенсация функций жизненно важных органов и го
ловного мозга, расположение метастатических очагов в головном мозге и их
количество.
Относительно удовлетворительное состояние было у 4, средней степени
тяжести - у 26, тяжелое - у 19 и крайне тяжелое - у 3 больных. Признаки об
щей интоксикации были слабо выраженными у 17, умеренно выраженными -
у 30 и выраженными - у 5 больных. Все больные оперированы в стадии ком
пенсации функции внутренних органов. 29 больных оперировано в фазе уме
ренной декомпенсации, 17 - в фазе грубой декомпенсации и 4 - в терминаль
ной фазе клинической компенсации состояния головного мозга. В связи с
этим для хирургического лечения было отобрано из 165 больных с метаста
зами первично злокачественных опухолей в головной мозг 52 (31,5%) боль
ных, 86 (52,1%) больных признано иноперабельными и 27 (16,4%) - от пред
ложенной операции отказались.
Оперативное лечение производили больным с единичным метастазом в
головном мозге, локализация которого технически позволяла его удалить, а
общее состояние - перенести операцию и больным с множественными мета
стазами в головном мозге, расположенных рядом, что позволяло произвести
их удаление из одного доступа и за один этап.
Уточненные сведения о виде, локализации и распространенности опухо
ли определяли выбор наиболее адекватного доступа к опухоли и ее удаления.
Руководствовались правилом, что размер трепанационного окна должен быть
достаточным для выделения опухоли при минимальной травматизации при
легающих участков мозга.
Для интраоперационной навигации использовали ультразвуковую
нейросонографию. Идентифицировали отдельные элементы эхо- архитекто
ники мозга путем сравнения УС-изображения (ультразвуковое сонографиче
ское изображение) с данными, полученными при КТ или МРТ, а также из
13
стереотаксических атласов. Сопоставляли близкие по пространственной ори
ентации плоскости исследования мозга. При этом оценивались: состояние
желудочковой системы головного мозга, наличие смещения срединных
структур, глубина, локализация, количество, размеры и структура опухоле
вых узлов.
При доступах к внутримозговым опухолевым узлам кору мозга рассека
ли в функционально менее значимых зонах. Длина разреза была соизмерима
с размерами опухолевого узла или меньше её длины. Использование во время
хирургического вмешательства оптического увеличения позволяло из малых
размеров разреза коры мозга кускованием произвести удаление опухоли.
Удаление метастазов из мозга само по себе технически было несложным, так
как в большинстве случаев метастаз в головном мозге был четко отграничен
от мозговой ткани, а питающие его сосуды хорошо видны под оптическим
увеличением.
Если метастаз содержал кисту, то вначале, по возможности максималь
но, опорожняли кистозную полость, снизив давление в метастазе, затем уда
ляли метастаз и стенку кисты. Этот момент снижал травматичность опера
ции, предупреждал растекание кистозной жидкости в ране и предупреждал
реакцию мозга на токсичную кистозную метастатическую жидкость (сероз
ный менингит и локальный энцефалит). Когда метастатический узел имел
большие размеры и глубокое расположение, удаление производилось куско
ванием. Если в ране обнаруживалось несколько узлов, находившихся рядом,
то они удалялись.
С паллиативной целью 1 больному произведена только широкая деком
прессивная трепанация черепа, и 2 - cубокципитальная трепанация черепа с
пункцией опухолевой кисты.
Наличие послеоперационных осложнений и, прежде всего, степень вы
раженности отека головного мозга в послеоперационном периоде напрямую
связана с характером и стадией заболевания, техникой операции и ее ради
кальностью, операционными кровотечениями.
Оптимизация хирургического лечения больных с метастазами в голов ной
мозг достигается: точной дооперационной диагностикой, тщательным
отбором больных на операцию, удалением метастазов с минимальной крово
потерей, максимально быстро, с минимальной травматизацией окружающих
тканей и максимальной радикальностью; а также с использованием ультра
звуковой навигации, оптического увеличения и биполярной коагуляцией.
Из оперированных 52 больных в стационаре погибло 7 больных: 1 боль ной -
в терминальной фазе на фоне крайне тяжелого состояния, нарастающих
признаков отека головного мозга и дислокационного синдрома, даже после
сделанной декомпрессивной трепанации черепа; 1 больной, оперированный в
терминальной фазе клинической компенсации, не смотря на предваритель
ную вентрикулостомию по Арендту и последующую трепанацию задней че
репной ямки с удалением опухоли; 3 больных, - не смотря на радикальное
14
хирургическое вмешательство, оперированных в фазе грубой клинической
декомпенсации; и 2 больных - от остро развившегося и прогрессирующего
отека головного мозга и дислокационного синдрома вскоре после операции
(больные оперированы в фазе умеренной декомпенсации, но с быстрым кли
ническим ухудшением).
Из 52-х оперированных, после радикального удаления узлов (49 боль
ных) умерло 6, что составило 12,2%. Среди больных, которым из-за тяжести
и прогрессивного ухудшения состояния сделана лишь паллиативная опера
ция (3 больных), – умер 1 больной: по-видимому, этого больного необходимо
было отнести к группе иноперабельных больных и не оперировать. Судьба 2
других больных (после пункции и опорожнения внутристволовых кист) так
же плачевна: оба больных погибли в течение первого месяца после операции,
хотя были выписаны из РНЦНХ с улучшением и некоторым регрессом гру
бых неврологических нарушений.
Причиной смерти всех 7 больных был злокачественно нарастающий
отек головного мозга на фоне выраженного дислокационного синдрома. Из
послеоперационных осложнений у наших больных было: - легкий и умеренно
выраженный отек головного мозга - у 52 (100,0%) больных (после
медикаментозного лечения отек разрешился), - умеренно выраженный
дислокационный синдром - у 7 больных (13,5%) (после медикаментозного
лечения - разрешился),
- углубление очаговых неврологических нарушений (углубление функ
циональной недостаточности мозга)- у 28 (53,8%) больных (после медика
ментозного лечения функциональная недостаточность уменьшилась),
- попадание крови в ликворные пути - у 52 (100,0%) больных (после са
нации ликворных путей ликвор очистился от крови и продуктов распада кро
ви),
- послеоперационные пневмонии - у 2 (3,8%) больных (после медика
ментозного лечения - разрешились),
- ликвореи из раны – у 2 (3,8%) больных ( к моменту выписки ликвореи
прекратились).
Таким образом, из 52 больных оперированных 45 - выписано из стацио
нара, что составило 86,5%.
Состояние больных оценивалось по следующим критериям: 1. Хороший
результат (регресс гипертензионно-гидроцефального син дрома, исчезновение
основных жалоб, имевших место при поступлении, хо роший регресс
неврологического дефицита, ясное сознание, больной может себя
обслуживать) - получен у 27 (60,0%) больных.
2. Удовлетворительный результат (регресс гипертензионно-гидроце
фального синдрома, исчезновение основных жалоб, имевших место при по
ступлении, частичный регресс неврологического дефицита, ясное сознание,
больной частично себя обслуживает, но нуждается в частичной посторонней
помощи и уходе) - получен у 14 (31,1%) больных.
15
3. Неудовлетворительный результат (общее состояние больного ста
бильное, сохраняются грубые неврологические нарушения, больной нужда
ется в постоянном постороннем уходе) - у 4 (8,9%) больных.
Лучше результаты хирургического лечения были у больных, локализа
ция метастатического очага у которых была в менее функционально значи
мых отделах мозга, чем у больных в функционально значимых.
Результаты хирургического лечения в зависимости от гистологической
структуры метастазов в мозге: у 21 (46,7%) больного с метастазами адено
карциномы получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения и
лишь у 2 (4,4%) - неудовлетворительные. Хорошие и удовлетворительные ре
зультаты так же получены и у больных с другими гистологическими струк
турами. Благоприятными по исходам были метастатические узлы локализо
вавшиеся в функционально менее значимых зонах мозга ( в лобных, теменно
затылочных , затылочных долях, правой височной доле, гемисферах и намете
мозжечка).
В зависимости от фазы клинической компенсации головного мозга ре
зультаты лечения распределились следующим образом: наибольший процент
хороших ближайших результатов хирургического лечения был у больных,
оперированных в фазе умеренной клинической декомпенсации - 22 (48,9%) ,
в меньшей степени у больных в фазе грубой клинической декомпенсации - 5
(11,1%), а у больных в терминальной фазе хороших результатов отмечено не
было.
Удовлетворительные результаты лечения получены только у больных в
стадии умеренной (4 (8,9%) больных) и грубой клинической декомпенсации
(10 (22,2%) больных).
Неудовлетворительные результаты лечения получены у 1 (2,2%) больно
го в фазе умеренной, у 2 (4,4%) - грубой клинической декомпенсации и у 1
(2,2%) - в терминальной фазе клинической компенсации.
Наши данные свидетельствуют, что результаты лечения в большей сте
пени зависели не от гистологической структуры и локализации метастаза в
мозге, а от фазы клинической компенсации состояния головного мозга.
С учетом накопленного опыта хирургического лечения больных с мета
стазами первично злокачественных опухолей в головной мозг нами вырабо
таны следующие показания для хирургического лечения:
а) одиночные, четко ограниченные, метастатические узлы больших по
лушарий головного мозга, гемисфер и намета мозжечка;
б) множественные, расположенные близко друг к другу, метастазы по
лушарий мозга или мозжечка;
Определены противопоказания для хирургического лечения больных с
метастазами в головном мозге:
а) наличие множественных очагов метастатических опухолей головного
мозга, расположенных на значительном удалении друг от друга; б)
выраженная сопутствующая соматическая патология;
16
в) терминальная фаза клинической компенсации функции головного
мозга;
г) анатомическая и физиологическая недоступность для удаления опухо
левого очага из структур головного мозга.
Если судьба иноперабельных и отказавшихся от лечения больных с ме
тастазами опухолей в головной мозг была уже предрешена (эти больные по
гибли дома в ближайшие недели после выписки), то судьба оперированных и
выписанных больных заслуживает особого интереса.
Из оперированных и выписанных на амбулаторное лечение 45 больных,
все получили помимо хирургического лечения и радикальное лечение в он
кологических диспансерах (лучевую терапию). Лучевая терапия проводилась
на аппаратах «АГАТ-Р», «РОКУС-М», «ТЕРАТРОН» в разовой очаговой до зе
(РОД) - 2 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) для одного больного состав
ляла 60-70 Гр.
Данное лечение проводилось в послеоперационном периоде через 2 не
дели после выписки из стационара в онкологических диспансерах по месту
жительства. Повторный осмотр 34 больных через 6 месяцев показал: у 19
больных сохраняется хороший результат лечения: гипертензионного синдро
ма и грубого неврологического дефицита нет, у больных сохранено ясное со
знание, полностью себя обслуживают и, в целом ,не нуждаются в постоянной
посторонней помощи, хотя и сохраняются жалобы не наличие незначитель
ных неврологических нарушений. Больные получили курс лучевой терапии и
находятся под наблюдением онкологов по месту жительства. Показатель ка
чества жизни у этих больных сохраняется в пределах 70% по шкале Карнов
ского, больные довольны результатом лечения и в целом радуются жизни. У
13 больных при осмотре и расспросах признаков гипертензионного синдрома
не выявлено. Имеющийся незначительный неврологический дефицит, в це
лом, значительно уменьшился, и это основные их жалобы, в связи с чем
больные нуждаются в частичном постороннем уходе. Больные получили курс
лучевой терапии, находятся под наблюдением онкологов. При оценке каче
ства жизни по шкале Карновского - до 60%. Остальные 11 больных, за ис
ключением 2, - радуются жизни. Из 34 повторно осмотренных через 6 меся
цев после операции больных, состояние 2 остается тяжелым, что связано с
сохранением грубых неврологических нарушений и прогрессированием ос
новного процесса внутренних органов. Данных за продолженный интракра
ниальный рост опухолей у больных не выявлено. Качество жизни этих боль
ных оценено - до 40%.
Спустя год после удаления метастазов из головного мозга на повторный
осмотр пришло 16 больных. Результаты осмотра показали, что у 9 больных
гипертензионного синдрома нет, а у 7 отмечаются непостоянные головные
боли с напряжением кожного лоскута над дефектом кости черепа. Практиче
ски отсутствовал неврологический дефицит у 7 больных, был слабо выра
женным - у 7 и оставался грубым - у 2 больных. Не нуждались в постороннем
17
уходе - 9, нуждались в частичном уходе - 5 и в постоянном уходе - 2 боль ных.
При оценке качества жизни по шкале Карновского больные распредели лись
следующим образом: у 9 больных – до 70%, у 5 – до 60% и у 2 больных - до
40%.
Таким образом, у 14 из 16 осмотренных после операции больных в сроки
более года сохраняется хороший результат и высокий показатель качества
жизни (60-70% по шкале Карновского).
В сроки более 3 лет после хирургического лечения метастатических
опухолей головного мозга осмотрено 11 больных. У 3-х из них выявлены
признаки повторных опухолей головного мозга и у 8 данных за продолжен
ный рост не выявлено. В сроки более 5 лет осмотрено 3 пациента. У всех 3
больных выявлены признаки продолженного роста, как первичных опухолей
внутренних органов, так и метастазов в другие органы и головной мозг. Мы
располагаем данными 1 наблюдения, когда больная после радикальной опе
рации (удаления метастаза меланомы) прожила 12 лет. При этом больная не
просто существовала, а активно жила в семье, выполняла домашнюю работу
и воспитывала детей многие годы, чувствуя себя удовлетворительно, пока не
появились и не стали прогрессировать новые метастазы в головном мозге и
внутренних органах.
Определение потребности инвалидов в основных видах медико
социальной помощи.
На основании проведенных клинико-функциональных исследований
нами были выделены отдельные виды ограничения жизнедеятельности у
больных с метастатическими опухолями головного мозга (Смычек В. Б.,
2000). К ним относятся: адекватная адаптация к окружающей среде, способ
ность к самостоятельному передвижению в комнате, квартире, дому, самооб
служиванию, трудовой деятельности, а у лиц молодого возраста – способ
ность к обучению.
Учитывая то, что каждый из вышеуказанных социальных показателей
состояния больного подразделяется на 3 группы – умеренный, выраженный и
значительно выраженный, для более полной объективизации мы оценивали
их по трехбалльной шкале: умеренные нарушения – 1 балл; выраженные
нарушения – 2 балла; значительно выраженные нарушения – 3 балла.
Для объективизации экспертной оценки состояния больных с метастати
ческими опухолями головного мозга каждый критерий и, в конечном итоге,
состояние больных до и после хирургического вмешательства, оценивалось
на основе этой системы.
Анализ полученных результатов показал, что у всех больных с метаста
тическими опухолями головного мозга отмечались выраженные нарушения
социальных показателей
18
Результаты оценки состояния больных показали, что медико-социаль ный
прогноз состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга
трудно определим, сомнителен и неблагоприятен. Этому способствуют резко
выраженные нарушения больных в адаптации к окружающей среде (2,21), их
самостоятельном передвижении (2,35), самообслуживании (2,35), а также
возможности трудиться (2,36) и обучаться (2,35).
Таблица 1
Оценка состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга
до хирургического лечения (n=52)
Виды нарушений
Оценка в баллах
Нарушение адаптации к окружающей среде
2,21
Нарушение самостоятельного передвижения
2,35
Нарушение самообслуживания
2,35
Нарушение трудовой деятельности
2,36
Нарушение способности к обучению
2,35
Наши данные позволили сформулировать понятие инвалида вследствие
метастатических опухолей головного мозга – это лицо, имеющее стойкое
ограничение способности к самостоятельному передвижению, самообслужи
ванию, трудовой деятельности вследствие последствий основного заболева
ния и метастатического поражения головного мозга, что приводит к ограни
чению жизнедеятельности, достаточно резкому снижению качества жизни и
вызывает необходимость его социальной защиты.
Сравнительные данные о состоянии больных с метастатическими опу
холями головного мозга до и после хирургического лечения представлены в
таблице 2.
После проведенного хирургического лечения состояние больных с мета
статическими опухолями головного мозга стало возможным для прогнозиро
вания, так как вследствие стабилизации патологического процесса, перехода
состояния к компенсации качество жизни больных стало лучшим – повысил
ся их потенциал в адаптации к окружающей среде (1,51), самостоятельному
передвижению (1,47), самообслуживанию (1,62); положительные сдвиги в
таких признаках, как возможность к труду (2,51) и нарушение способности к
обучению (2,6) (стало больше, соответственно – на 6,3% и 10,6%) не были
отмечены. По-видимому, для возникновения положительных сдвигов в
нарушениях возможностей трудиться и обучаться у больных и инвалидов с
19
метастатическими опухолями головного мозга, перенесших хирургическое
лечение, нужен более длительный восстановительный период.
Таблица 2
Сравнительные оценочные данные о состоянии больных до и после
хирургического лечения
Виды нарушений
Оценка, балл
Разница
по сле
прове
денной
опе
рации, %
До
опера
ции
(n=52)
После
опе
рации
(n=45)
Нарушение адаптации к
окружающей среде
2,21
1,51
-31,7
Нарушение самостоятельного
пере движения
2,35
1,47
-37,4
Нарушение самообслуживания
2,35
1,62
-31,1
Нарушение трудовой деятельности
2,36
2,51
+6,3
Нарушение способности к обучению
2,35
2,6
+10,6
Таким образом, хирургическое лечение больных с метастатическими
опухолями головного мозга является основным звеном медицинской реаби
литации, дающим возможность объективно установить медико-социальный
прогноз состояния больных с метастатическими опухолями головного мозга.
Результаты исследования позволяют нам утверждать то, что реабилитацион
ный потенциал больных с метастатическими опухолями головного мозга по
сле хирургического лечения существенно (в среднем на 16,7%) возрастает.
Анализ результатов потребности инвалидов в основных видах медико
социальной помощи показал, что все больные после хирургического лечения
нуждаются в медицинской и социальной реабилитации. Среди различных
мер медицинской реабилитации следует отметить высокую потребность обс
ледованного контингента: в динамическом медицинском наблюдении (92%),
амбулаторном (94%) и стационарном восстановительном лечении (72%), а
также в психотерапевтических мероприятиях (91%).
В ходе исследования мы разработали алгоритм диагностики и лечения
больных с метастазами в головной мозг, который позволяет выбрать пра
вильную тактику ведения больных (рис. 1).
20
21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы
1. Клиническое течение метастатических опухолей головного мозга ха
рактеризуется совокупностью симптомов поражения внутренних органов и
головного мозга. Выраженность клинических проявлений зависит от степени
поражения первичного органа, локализации метастаза в головном мозге, и их
количества. Практически все больные поступали в стадии декомпенсации, с
клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, очаговыми симп
томами поражения (73 больных - 44,2%), дислокационным синдромом (79
наблюдений - 47,9%) и с выраженными витальными нарушениями (13
больных – 7,9%).
2. Наиболее специфичными диагностическими признаками метастазов в
оценке локализации, количества, характера метастазов, а также анатомиче
ских изменений в мозге в мозге (по данным КТ с контрастированием и МРТ)
были: перифокальный отек у 165 больных (100%), «Корона эффект» - 148
больных (89,7%), неоднородность структуры опухолевого узла – 97 больных
(58,8%), наличие множественных узлов - 52 больных (31,5%), позволивших в
98,2% (162) случаях установить правильный диагноз.
3. Показанием к хирургическому лечению являются диагностированные
единичные или рядом расположенные множественные метастатические узлы
больших полушарий мозга, его оболочек и мозжечка. Противопоказанием
является общее тяжелое соматическое состояние больных, терминальная ста
дия заболевания или множественные очаги поражения головного мозга рас
положенные в разных участках головного мозга. Проведение операции у
больных в фазе умеренной и, в некоторых случаях, грубой декомпенсации,
общее состояние которых позволяет перенести тяжесть операции, позволило
в 86,5% случаев (45 больных) добиться положительных результатов лечения.
4. Оптимизация хирургического лечения достигается: выбором адекват ного
доступа, использованием микрохирургической техники, интроопераци онной
ультразвуковой навигации (нейросонографии), и тотальным удалени ем
метастатического очага опухоли, зоны некроза и кровоизлияний (выжива
емость 86,5%). Паллиативные операции при метастатических опухолях мозга
не являются адекватным методом хирургического лечения (без радикального
удаления- смертность практически 100%) и должны применяться только в
исключительных случаях как предшествующий этап перед тотальным удале
нием.
5. На качество жизни и выживаемость больных [более 6 месяцев- 75,5%
(34 больных), более 1-го года - 35,5% (16 больных), более 3-х лет - 24,4% (11
больных) и более 5 лет - 6,7% (3 больных)], оказывает влияние не только хи
рургическое, но и продолжение комплекса, включающего химио- и лучевую
терапию.
22
6. Хирургическое лечение больных с метастатическими опухолями го
ловного мозга является основным звеном медицинской реабилитации, даю
щим возможность объективно установить медико-социальный прогноз со
стояния больных с метастатическими опухолями головного мозга. Реабили
тационный потенциал больных после хирургического лечения существенно
(в среднем на 16,7%) возрастает.
Практические рекомендации
1. Все больные с подозрением на метастатическое поражение головного
мозга нуждаются в тщательном обследовании в специализированном нейро
хирургическом центре. Обследование включает полный диагностический
нейрохирургический комплекс (включая КТ с контрастированем или МРТ),
оценку функционального состояния мозга, жизненно важных органов и си
стем, фазы клинической компенсации, количества и локализации узлов в
мозге, возможности хирургического удаления метастатических узлов.
2. Хирургическое лечение показано при диагностировании единичных
или рядом расположенных множественных метастатических узлов больших
полушарий мозга, его оболочек и мозжечка. Противопоказанием является
тяжелое соматическое состояние больных, терминальная фаза заболевания
или множественные очаги поражения головного мозга расположенные в раз
ных структурах головного мозга (на отдалении друг от друга). Хирургиче ское
вмешательство должно быть проведено с минимальной травматизацией для
мозга, с использованием микрохирургической техники и ультразвуковой
навигации, с минимальной кровопотерей и тотальным удалением опухолево
го узла (узлов).
3. Полноценное комплексное лечение (хирургическое с последующей
химио- и лучевой терапией), ранняя и последующая реабилитация, социаль
ная и медицинская защищенность на протяжении жизни больных, позволяют
значительно улучшить качество и значительно продлить жизнь ранее счи
тавшимся безнадежным и быстро умирающим больным.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Журнальные статьи
1. Кариев Ш. М. Метастатические опухоли головного мозга: современ
ный взгляд на проблему // Неврология. -Ташкент, 2003. -№2. -С. 78-81. 2.
Кариев Ш. М. Нейрофизиологические исследования у больных с мета
стазами в мозг //Журн. теор. и клин. медицины. -Ташкент, 2004. -№2. -С. 30-
34.
3. Кариев Ш. М. Отоневрологический метод в обследовании больных с
метастазами в головной мозг //Журн. теор. и клин. медицины. -Ташкент,
2004. -№2. -С. 102-105.
4. Кариев Ш. М. К проблеме хирургического лечения метастазов внут
ренних органов в головной мозг // Успехи современного естествознания.
Науч. -теор. журн. -Москва, 2004. -Т.2, №6. -С. 193-194.
23
5. Кариев Ш. М. Ближайшие результаты хирургического лечения боль ных
с метастазами первично злокачественных опухолей в головной мозг //Вестн.
врача общ. практики. -Самарканд, 2004. -№4. -С. 53-55.
6. Кариев Ш. М. К вопросам медико-социальной экспертизы больных с
метастатическими опухолями головного мозга //Журн. теор. и клин. медици
ны. -Ташкент, 2004. -№5. -С. 23-25.
7. Кариев Ш. М. К объективизации показателей медико-социальной реа
билитации больных с метастатическими опухолями головного мозга //Журн.
теор. и клин. медицины. -Ташкент, 2004. -№5. -С. 131-134.
8. Кариев Ш. М. Хирургическое лечение метастазов в головной мозг //
Бюл. ассоциации врачей Узбекистана. -Ташкент, 2005. -№1. -С. 85-89. 9.
Кариев Ш. М. Лечение метастазов в головной мозг - нейрохирургиче ский
подход //Открытое образование. -Украина, 2005. -С. 343-345. 10. Кариев Ш.
М. Оптимизация хирургического лечения больных с мета стазами в головной
мозг //Открытое образование. -Украина, 2005. - С. 358- 360.
11. Кариев Ш. М. Особенности хирургической техники при удалении ме
тастатических опухолей головного мозга //Бюл. Ассоциации врачей Узбеки
стана. -Ташкент, 2005. -№2. -С. 42-44.
12. Кариев Ш. М. К вопросам хирургического лечения больных с мета
стазами опухолей внутренних органов в головной мозг //Журн. теор. и
клин.медицины. -Ташкент, 2005. -№3. -С. 62-64.
13. Кариев Ш. М. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томогра
фии в диагностике метастазов первично злокачественных опухолей в голов
ной мозг // Неврология. -Ташкент, 2005. -№2. -С. 22-24.
14. Кариев Ш. М. Структурный анализ метастазов первично злокаче
ственных опухолей в головной мозг //Патология. -Ташкент, 2005. -№2. -С. 48-
50.
15. Кариев Ш. М., Инаков А. К. К вопросам медико-социальной реабили
тации больных и инвалидов. // Вестн. ККО АН РУз. -Нукус, 2005. -№4 (200).-
С. 48-49.
Тезисы докладов
1. Кариев Ш. М. Клинические особенности и хирургическое лечение
метастатических опухолей мозжечка // Матер. междунар. конф. «Клиниче
ские нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия». V Восточ
но-европейская конф. «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». - Крым
(Ялта - Гурзуф), 2003. -С. 164-166.
2. Кариев Ш. М. Компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография в диагностике метастатических опухолей головного мозга //V
междунар. науч.-практ. конф. радиологов Узбекистана: «Актуальные вопро сы
мед. визуализации и интервенционной радиологии». -Ташкент, 2003. -С.
87-89.
24
3. Кариев Ш. М., Инаков А. К. К объективизации качества жизни у
больных с метастатическими опухолями головного мозга //Матер. семинара
«Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инва
лидов». -Ташкент, 2004. -С. 99-100.
4. Кариев Ш. М., Инаков А. К. К исследованию качества жизни больных
с метастатическими опухолями головного мозга // Матер. семинара «Акту
альные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов».
-Ташкент, 2004. -С. 101.
5. Кариев Ш. М., Инаков А. К. Сравнительный анализ качества жизни
больных с метастатическими опухолями головного мозга в до и послеопера
ционном периодах //Матер. семинара «Актуальные вопросы медико
социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». -Ташкент, 2004. -С. 101-
102.
6. Кариев Ш. М. Роль компьютерной и магнитно-резонансной томогра
фии в диагностике MTS-опеухолей головного мозга. //«Травма и заболева ния
нервной системы»: Тез. докл. науч.-практ. конф. -Сыктывкар, 2004. -С. 80-81.
7. Кариев Ш. М. Ближайшие результаты хирургического лечения боль
ных с опухолями внутренних органов и метастазами в головной мозг
//Травма и заболевания нервной системы: Тез. докл. науч.-практ. конф. -
Сыктывкар, 2004. - С. 93-94.
8. Кариев Ш. М. Ближайшие результаты хирургического лечения боль
ных с метастазами в головной мозг //Поленовские чтения: Матер. Всерос.
науч.-практ. конф. -Санкт-Петербург, 2005. - С. 279-280.
9. Кариев Ш. М. Из опыта хирургического лечения больных с метаста
зами в головной мозг //Поленовские чтения: Матер. Всерос. науч.-практ.
конф. -Санкт-Петербург, 2005. - С. 280.
10. Кариев Ш. М. Отдаленные результаты хирургического лечения
больных с метастазами в головной мозг //Поленовские чтения: Матер. Все
рос. науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 280.
11. Кариев Ш. М. Лучевые методы в диагностике метастатических опу
холей головного мозга //Радиология XXI века. Матер. Евразийского радиоло
гического форума. -Астана, 2005. -С. 259-260.
12. Кариев Ш. М. К проблеме хирургического лечения MTS-опухолей в
головной мозг //Актуальные проблемы нейрохирургии: Матер. II Респ. науч.-
практ. конф. с международ. участием. -Ташкент, 2005. -С. 51.
13. Кариев Ш. М. Диагностика метастазов в головной мозг //Актуальные
проблемы нейрохирургии: Матер. II Респ. науч.-практ. конф. с международ.
участием. -Ташкент, 2005. -С. 51-52.
14. Кариев Ш. М. Хирургическое лечение как первый этап медицин ской
реабилитации больных с метастазами в головной мозг //Матер. семина ра
«Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации
инвалидов». -Ташкент, 2005. -С. 124-125.
25
15. Кариев Ш. М. К проблеме возможности реабилитации больных с
метастазами в головной мозг // Матер. семинара «Актуальные проблемы ме
дико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов». -Ташкент, 2005. -
С. 125.
Методические рекомендации
Инаков А. К., Кариев Ш. М. Медико-социальная экспертиза и реабили
тация больных с метастатическими опухолями головного мозга. -Ташкент,
2005. -21 с.
26
Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор Ш. М. Кариевнинг
14.00.28 - Нейрохирургия ихтисослиги бўйича «Бош мия метастатик ўсма
лари билан беморларни хирургик даволаш ва реабилитация
имкониятлари» мавзусидаги докторлик диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар:
бирламчи ёмон сифатли ўсмаларнинг бош
мияга метастазлари, ташхиси, хирургик даволаш, ультратовуш интраопе
рацион навигацияси, тиббий-ижтимоий адаптация, реабилитация.
Тадқиқот объектлари:
бош мияда метастазлари бўлган 165 нафар
бемор. Улардан 52 нафари операция қилинган.
Ишнинг мақсади:
ўсманинг гистологик таркибига ва унинг жойлаш
ган ҳудудига боғлиқ ҳолда хирургик даволашга кўрсатмаларни кенгайти
риш ва уни такомиллаштириш орқали бош мияда метастазлари бўлган бе
морларни даволаш натижаларини яхшилаш ва уларнинг тиббий-ижтимоий
реабилитацияси.
Тадқиқот усули:
неврологик, нейроофтальмологик, лаборатор таҳ
лил, нейрофизиологик (Эхо-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ), отоневрологик, нейро-психи
атрик, нейросонографик, рентгенологик текшириш.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
текшириш тизими ва
хирургик даволаш учун танлаш критерийлари ишлаб чиқилди. Текшириш
маълумотларини баҳолаш амалга оширилди, у метастатик тугунларнинг
жойлашган ҳудудини, сонини ва характерини кўрсатибгина қолмасдан,
балки унинг клиник кечиш даврини ҳам аниқлаш имконини беради. Ради
кал хирургик даволаш усулларининг оптимизацияси ўтказилди. Хирургик
даволашнинг самараси баҳоланди. Операция ўтказилган беморларда хи
рургик даволашнинг мақсадга мувофиқлиги ва уларнинг ҳаёт муддатлари
аниқланди. Операция ўтказилган беморларнинг реабилитация ва тиббий
ижтимоий адаптация принциплари ишлаб чиқилди.
Амалий аҳамияти:
бош мия функцияси, ва умуман
,
бутун организм
компенсация даражасини баҳолашга имконият берувчи замонавий текши
риш тизими ўрганилди ва хирургик даволашнинг мақсадга мувофиқлиги ва
ҳажми аниқланди. Операция ўтказилган беморларнинг реабилитация йўл
лари ва тиббий-ижтимоий адаптация принциплари ўрганилди. Иш натижа
лари эрта ташхис, ўз вақтида даволаш, прогноз ва реабилитацияга ёрдам
беради.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
изланиш
натижалари ЎзР ССВ Республика нейрохирургия илмий маркази онкология
бўлими, ЎзР ногиронларнинг тиббий-ижтимоий ва касбий реабилитация
Миллий маркази, Тошкент шаҳар ТМЭ хизмати амалиётига, Тошкент врачлар
малакасини ошириш институти тиббий-меҳнат экспертизаси кафед
расининг ўқув жараёнига киритилган.
Кўлланиш (фойдаланиш) соҳаси:
нейрохирургия, онкология, реабили
тология.
27
Р Е З Ю М Е
диссертации Кариева Шухрата Маратовича на тему: «Возможности
хирургического лечения и реабилитация больных с метастатическими
опухолями головного мозга» на соискание ученой степени доктора
медицинских наук по специальности 14.00.28 - Нейрохирургия
Ключевые слова:
метастазы первично злокачественных опухолей в го
ловной мозг, диагностика, хирургическое лечение, ультразвуковая интро
операционная навигация, медико-социальная адаптация, реабилитация.
Объекты исследования:
165 больных с метастазами в головной мозг.
Из них 52 оперировано.
Цель работы:
улучшение результатов лечения и медико-социальная ре
абилитация больных с метастатическими опухолями головного мозга путем
совершенствования и расширения показаний к хирургическому методу в за
висимости от гистологической структуры и локализации опухоли. На осно
вании полученных данных выработать показания и противопоказания к хи
рургическому лечению больных с метастатическими опухолями головного
мозга и проведению реабилитации и медико-социальной адаптации больных.
Метод исследования:
неврологический, нейроофтальмологический, ла
бораторный, нейрофизиологический (ЭХО-ЭГ, ЭЭГ, РЭГ), отоневрологи- че
ский, нейро-психиатрический, нейросонографический, рентгенологический
(включая КТ, МРТ).
Полученные результаты и их новизна:
Определено: выживаемость, прогноз, качество и продолжительность
жизни больных с метастазами первично злокачественных опухолей в голов
ной мозг зависит: от локализации метастаза в мозге, их количества, гистоло
гической структуры, фазности клинической компенсации функции мозга, ра
дикальности хирургического лечения, реабилитации и медико-социальной
адаптации.
Практическая значимость:
Изучен комплекс современных методов ис
следования, позволяющий объективно оценить степень компенсации функ
ции головного мозга и организма в целом, определить целесообразность и
объем хирургического лечения. Изучены пути реабилитации и медико
социальной адаптации оперированных больных. Результаты работы способ
ствуют ранней диагностике, своевременному лечению, прогнозу и реабили
тации.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
Основные по
ложения внедрены в практику: отделения онкологии Республиканского
научного центра нейрохирургии МЗ РУз, Национального центра медико
социальной и профессиональной реабилитации инвалидов РУз, службы ВТЭ
г. Ташкента, в учебный процесс кафедры врачебно-трудовой экспертизы
Ташкентского института усовершенствования врачей.
Область применения:
нейрохирургия, онкология, реабилитология.
28
R E S U M E
Thesis of dissertations of Kariev Shuhrat Maratovich
on the scientific degree competition of the doctor of the medical sciences
in a speciality 14.00.28 – Neurosurgery subject:
«Opportunities of the
surgical treatment and rehabilitation of patients with metastatic
brain tumours»
.
Key words:
metastasizes of the primarily malignant brain tumours, diag
nostics, a surgical treatment, an ultrasonic intra-operational navigation, a medi
cal-social adaptation, rehabilitation.
Subjects of the inquiry:
165 patients with brain metastases. Of them 52
patients were operated.
Aim of the inquiry:
to improve results of the treatment and medical-social
rehabilitation of patients with metastatic brain tumours by perfection and broad
ened indications for the surgical method depending on the histological structure
and localization of the tumour. To develop indications and contra-indications for
the surgical treatment of patients with metastatic brain tumours and to carry out
rehabilitation and a medical-social adaptation of patients on the basis of obtained
data.
Method of inquiry:
neurologic, neuroophthalmological, laboratory, neuro
physiological (the ECHO – EG (echoencephalography), EEG (electroenceph
alography, REG (rheoencephalography), otoneurologic, neuro-psychiatric, neu
rosonographic, radiological (including computed axial tomography, magneto
resonant tomography).
The results achieved and their novelty:
It is determined: the survival rate,
the forecast, quality and life expectancy of patients with metastases of the pri
marily malignant brain tumours depend on the localization of metastasis in the
brain, their number, a histological structure, a phase of clinical compensation of
brain function, a radical surgical treatment, rehabilitation and a medical-social
adaptation.
Practical value:
A complex of the modern methods of investigations has
been studied which gives an opportunity to estimate a degree of compensation of
the brain function and an organism taken as a whole, to determine expediency
and the extent of the surgical treatment. Methods of rehabilitation and a medical
social adaptation of the operated patients are studied. The results of work con
tribute to an early diagnostics, timely treatment, forecast and rehabilitation.
Degree of embed and economic effectivity:
Basic theses are introduced into
practice at the department of oncology of the Republican Scientific Centre of
Neurosurgery, the National Centre of the medical-social and vocational reha
bilitation of invalids of the Republic of Uzbekistan, management of medical
labour examination in Tashkent, at the faculty of medical labour examination of
Tashkent Institute for Advanced Medical Training.
Sphere of usage:
neurosurgery, oncology, rehabilitology.
29
