International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
31
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2
ТИПА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Ахатов Ш.Ш.
Нажмутдинова Д.К.
Ташкентская медицинская академия
Актуальность:
Сахарный диабет 2 типа (СД2) и хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) часто встречаются совместно, усугубляя течение друг
друга и ухудшая прогноз пациента. Взаимосвязь этих заболеваний обусловлена
патофизиологическими механизмами, включающими инсулинорезистентность,
воспаление и дисфункцию эндотелия.
Ключевые слова:
ингибиторы SGLT-2, хроническая сердечная
недостаточность, сахарный диабет 2 типа, фракция выброса, NT-proBNP
Сахарный диабет, широко распространенное социально значимое
заболевание с многочисленными микро- и макрососудистыми осложнениями,
выступает одновременно и как фактор риска развития сердечной
недостаточности, и как состояние, значительно усугубляющее ее течение.
Взаимосвязь СД и ХСН комплексна и обусловлена несколькими
механизмами. СД способствует развитию кардиомиопатии, нарушению
диастолической функции сердца и прогрессированию атеросклероза
коронарных артерий, что в итоге приводит к развитию или утяжелению ХСН
[9].
Исследования подтверждают высокую распространенность ХСН среди
пациентов с СД2. По данным многоцентрового исследования, ХСН выявляется
у 39,2% пациентов с СД2 [13]. В российском исследовании сопутствующий
СД2 был зафиксирован у 20,2% пациентов с ХСН, что значительно повышало
риск инфарктов, инсультов и хронической почечной недостаточности [2].
По данным научных исследований, затраты на лечение СД2 составляют
около 569 млрд рублей в год, из которых 34,7% приходится на осложнения со
стороны сердечно-сосудистой системы [1].
Пациенты с сочетанием сахарного диабета 2 типа (СД2) и хронической
сердечной недостаточности (ХСН), особенно со сниженной фракцией выброса
(СФВ), характеризуются высоким риском неблагоприятных клинических
исходов. Наличие СД2 утяжеляет течение ХСН, усиливает ремоделирование
миокарда, способствует прогрессированию почечной дисфункции и
значительно увеличивает смертность от сердечно-сосудистых причин.
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
32
Согласно данным крупных когортных исследований и метаанализов, 5-
летняя смертность при сочетании СД2 и ХСН превышает 50% [5,8]. Особенно
неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов с неконтролируемым
гликемическим профилем, сниженной функцией почек (СКФ <60
мл/мин/1.73м²) и повышенным уровнем NT-proBNP.
СД2 повышает риск госпитализации по поводу декомпенсации ХСН
примерно в 1,5–2 раза по сравнению с пациентами без диабета [10]. Это связано
как с прямым негативным влиянием гипергликемии и инсулинорезистентности
на миокард, так и с более выраженной активацией нейрогуморальных
механизмов (РААС, симпатическая система).
Как известно, у больных СД2 наблюдается инсулинорезистентность, при
которой ткани, включая миокард, теряют чувствительность к инсулину. Это
снижает утилизацию глюкозы и усиливает зависимость сердечной мышцы от
свободных жирных кислот (СЖК), метаболизм которых менее эффективен и
приводит к избытку кислородного потребления [7].
Хроническая гипергликемия и гликация белков. Постоянно повышенный
уровень глюкозы приводит к гликации белков и образованию конечных
продуктов гликирования (AGEs), которые вызывают оксидативный стресс,
воспаление и фиброз миокарда, способствуя прогрессированию ХСН [3].
Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). У
пациентов с ХСН и СД2 наблюдается гиперактивация РААС, что приводит к
вазоконстрикции, задержке натрия и воды, гипертрофии миокарда и
ухудшению насосной функции сердца [12].
Воспаление и оксидативный стресс. СД2 сопровождается хроническим
низкоуровневым воспалением. Цитокины (например, TNF-α, IL-6) повреждают
эндотелий, усиливают фиброз, ухудшают диастолическую функцию и
способствуют ремоделированию сердца [15].
Диабетическая кардиомиопатия. Даже без выраженного атеросклероза у
пациентов с СД2 может развиваться диабетическая кардиомиопатия,
характеризующаяся диастолической дисфункцией, гипертрофией левого
желудочка и повышенной жесткостью миокарда [4].
Микроангиопатия и ухудшение перфузии миокарда. СД2 вызывает
микрососудистые поражения, включая капиллярную редукцию и утолщение
базальных мембран, что ухудшает перфузию миокарда и способствует
развитию ишемии даже при отсутствии стенозирующего атеросклероза [16].
Особое внимание в последние годы привлекают ингибиторы SGLT-2,
которые демонстрируют выраженный кардиопротективный эффект, вне
зависимости от наличия диабета. Крупные РКИ, включая DAPA-HF [11] и
EMPEROR-Reduced [14], показали снижение риска сердечно-сосудистой
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
33
смерти и госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с СФВ, в том числе у
пациентов с СД2.
Основные факторы риска ухудшения прогноза у пациентов с СД2 и ХСН:
Высокий уровень NT-proBNP (> 2000 пг/мл); Снижение ФВ ЛЖ <30%;
Хроническая болезнь почек (СКФ <45 мл/мин/1.73 м²); Пожилой возраст (>70
лет); Частые госпитализации в анамнезе; Гликозилированный гемоглобин
(HbA1c)
>8.5%;
Сопутствующие заболевания: анемия, фибрилляция
предсердий, ожирение.
Адекватное ведение таких пациентов требует мультидисциплинарного
подхода с акцентом на оптимизацию медикаментозной терапии (ингибиторы
SGLT-2, бета-блокаторы, иАПФ/АРНИ, минералокортикоидные антагонисты),
коррекцию гликемии, контроль артериального давления и функции почек.
Лечение и современные подходы: сочетание СД2 и ХСН требует
комплексного подхода, сочетающего контроль гликемии и коррекцию
сердечно-сосудистого риска. За последние годы парадигма лечения претерпела
значительные изменения, особенно в связи с внедрением препаратов,
обладающих как гипогликемическим, так и кардиопротективным действием.
Современные рекомендации ESC (2021) и AHA (2022) определяют четыре
ключевых класса препаратов, которые доказанно улучшают прогноз:
Ингибиторы РААС
:
ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл) или
антагонисты рецепторов ангиотензина II / неприлизина (ARNI –
сакубитрил/валсартан).
Бета-блокаторы
: бисопролол, карведилол, небиволол или метопролол
сукцинат.
Минералокортикоидные
антагонисты
(МРА)
:
спиронолактон,
эплеренон.
Ингибиторы SGLT-2
: дапаглифлозин, эмпаглифлозин — независимо от
наличия диабета.
Назначение всех четырёх классов препаратов значительно снижает
смертность и частоту госпитализаций [1].
Ингибиторы SGLT-2 — новая терапевтическая стратегия.
Ингибиторы
натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2) изначально применялись
как сахароснижающие средства, однако многочисленные РКИ доказали их
мощный кардиопротективный и нефропротективный эффект. Дапаглифлозин
— исследование DAPA-HF: снижение риска СС-смерти или госпитализации по
ХСН на 26% [2]. Эмпаглифлозин — исследование EMPEROR-Reduced:
аналогичные результаты, особенно в популяции с СД2 [6].
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
34
Ингибиторы SGLT-2 также снижают прогрессирование ХБП, уменьшают
отёки, улучшают качество жизни и обладают диуретическим эффектом без
значительного снижения АД.
Контроль гликемии.
Целевой уровень HbA1c у пациентов с ХСН должен
быть индивидуализирован (обычно в пределах
6.5–7.5%
), избегая как гипо-, так
и выраженной гипергликемии. Метформин остаётся препаратом выбора при
сохранённой функции почек, однако при ХСН предпочтение отдают
комбинации с SGLT-2 ингибиторами.
Следует избегать тиазолидиндионов (пиоглитазон), которые могут
вызывать задержку жидкости и усугублять ХСН [4].
Другие важные аспекты: Диуретики
— при признаках задержки
жидкости, в минимально эффективных дозах. Статины — при наличии
атеросклеротического СС-заболевания. Контроль АД — целевой уровень
<130/80 мм рт. ст. (при переносимости). Оценка функции почек —
обязательный мониторинг СКФ и уровня калия. Модификация образа жизни —
контроль массы тела, ограничение соли, физическая активность в пределах
толерантности.
Современные подходы к лечению СД2 у пациентов с ХСН основаны на
принципах индивидуализации, органопротекции и доказательной медицины.
Использование препаратов с доказанным влиянием на сердечно-сосудистые
исходы (в первую очередь — SGLT-2 ингибиторов) стало важнейшим
достижением последних лет. Комплексный и персонализированный подход
значительно улучшает прогноз и качество жизни таких пациентов
Цель исследования:
На основании вышесказанных мы поставили перед
собой цель — провести сравнительный анализ эффективности терапии
дапаглифлозином и эмпаглифлозином у пациентов с хронической сердечной
недостаточностью со сниженной фракцией выброса и сопутствующим
сахарным диабетом 2 типа. Мы сосредоточили внимание на оценке изменений
уровня NT-proBNP, фракции выброса левого желудочка, показателей качества
жизни (по шкале KCCQ), а также частоты госпитализаций по поводу
декомпенсации ХСН в течение шестимесячного периода наблюдения.
Материалы и методы:
В исследование были включены 34 пациента с
установленным диагнозом хронической сердечной недостаточности (ХСН) со
сниженной фракцией выброса (ФВ ЛЖ < 40%) и сопутствующим сахарным
диабетом 2 типа (СД2). Критериями включения являлись стабильное течение
ХСН (класс II–III по NYHA), уровень NT-proBNP > 1000 пг/мл, возраст от 45 до
75 лет, а также стабильная гликемическая терапия в течение ≥3 месяцев до
начала исследования.
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
35
Пациенты были рандомизированы на две терапевтические группы (по 17
человек в каждой):
1.
Группа дапаглифлозина
получала препарат в дозе 10 мг/сут
внутрь;
2.
Группа эмпаглифлозина
получала препарат в дозе 10 мг/сут
внутрь.
Гендерный состав: 14 женщин и 20 мужчин, распределённых между
группами пропорционально. Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев. Все
участники продолжали получать стандартную терапию ХСН (бета-блокаторы,
ИАПФ/АРНИ, МРА и диуретики при необходимости), которая оставалась
неизменной в течение всего периода наблюдения.
Оценка клинических исходов:
Функциональное состояние оценивалось с использованием шкалы KCCQ
(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), с фиксацией изменения балла к 6-
му месяцу.
Гемодинамические параметры — NT-proBNP и фракция выброса левого
желудочка (ФВ ЛЖ) — определялись при включении и через 6 месяцев.
Частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН фиксировалась в
процессе наблюдения.
Побочные эффекты отслеживались на каждом визите.
Для статистического анализа использовались методы описательной
статистики, t-критерий Стьюдента для сравнения средних значений и χ²-тест
для категориальных переменных. Значение p < 0.05 считалось статистически
значимым.
Результаты: В ходе шестимесячного наблюдения мы отметили
положительную динамику клинических показателей у пациентов обеих
исследуемых групп. Однако между группами, получавшими дапаглифлозин и
эмпаглифлозин, были зафиксированы статистически значимые различия по
ряду ключевых параметров.
Таблица. Сравнение клинических исходов у пациентов, получавших
дапаглифлозин и эмпаглифлозин (n=34)
Показатель
Дапаглифлозин
(n=17)
Эмпаглифлозин
(n=17)
p-
значение
Средний возраст, лет
64 ± 7
63 ± 6
0.71
Мужчины / Женщины
10 / 7
10 / 7
1.00
NT-proBNP, исходный
уровень (пг/мл)
2300 ± 480
2250 ± 450
0.66
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
36
Показатель
Дапаглифлозин
(n=17)
Эмпаглифлозин
(n=17)
p-
значение
NT-proBNP, через 6 мес.
(пг/мл)
1800 ± 400
1500 ± 350
0.02
Фракция выброса ЛЖ, %
(исходно)
31 ± 4
32 ± 5
0.53
Фракция выброса ЛЖ, %
(через 6 мес.)
35 ± 5
39 ± 4
0.01
Госпитализации по ХСН, n
(%)
5 (29%)
2 (12%)
0.04
Δ балла KCCQ (качество
жизни)
+8 ± 2
+12 ± 3
0.01
Побочные эффекты, n (%)
2 (11.8%)
1 (5.9%)
0.55
Примечание:
p-значения рассчитывались с использованием ANOVA и χ²-теста.
Жирным выделены лучшие результаты среди групп.
Δ KCCQ — изменение по сравнению с исходным уровнем
Мы установили, что уровень NT-proBNP снизился в обеих группах, однако
в группе эмпаглифлозина снижение было более выраженным — в среднем с
2250 ± 450 до 1500 ± 350 пг/мл, по сравнению с 2300 ± 480 до 1800 ± 400 пг/мл
в группе дапаглифлозина (
p = 0.02
).
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
37
Фракция выброса левого желудочка у пациентов, получавших
эмпаглифлозин, увеличилась с 32 ± 5% до 39 ± 4%, тогда как в группе
дапаглифлозина прирост составил с 31 ± 4% до 35 ± 5% (
p = 0.01
). Мы
расцениваем это как более выраженное восстановление систолической функции
при терапии эмпаглифлозином.
Частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение
наблюдаемого периода составила 5 случаев (29%) в группе дапаглифлозина и 2
случая (12%) в группе эмпаглифлозина (
p = 0.04
), что, на наш взгляд,
свидетельствует о более стабильном клиническом течении при применении
эмпаглифлозина.
Мы также зафиксировали улучшение показателей качества жизни по
шкале KCCQ: в группе эмпаглифлозина прирост составил 12 ± 3 балла, тогда
как в группе дапаглифлозина — 8 ± 2 балла (
p = 0.01
).
Побочные эффекты наблюдались редко и не имели серьёзных клинических
последствий. Мы зарегистрировали нежелательные реакции у 2 (11.8%)
пациентов в группе дапаглифлозина и у 1 (5.9%) пациента в группе
эмпаглифлозина (
p = 0.55
), различия были статистически незначимыми.
Таким образом, по результатам нашего анализа эмпаглифлозин
продемонстрировал
более
выраженное
положительное
влияние
на
функциональные и биомаркёрные показатели у пациентов с ХСН и СД2, при
аналогичном профиле безопасности с дапаглифлозином.
Выводы
Таким образом, наличие СД у пациентов с ХСН требует особого внимания
и комплексного подхода к лечению, направленного как на контроль гликемии,
так и на оптимизацию терапии сердечной недостаточности.
Ингибиторы SGLT-2 являются эффективным компонентом терапии ХСН
со сниженной фракцией выброса. Эмпаглифлозин может оказывать более
выраженное благоприятное влияние на сердечно-сосудистые исходы в данной
популяции.
Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать
эмпаглифлозин как предпочтительный препарат в составе комбинированной
терапии ХСН у пациентов с сопутствующим СД2, при условии индивидуальной
переносимости и соблюдения стандартов лечения.
Использованная литература:
1. Иванов, А. В., и др. (2022). Экономическое бремя сахарного диабета 2
типа в Российской Федерации. Диабетология, 25(4), 67-78.
International scientific journal
“Interpretation and researches”
Volume 1 issue 6 (52) | ISSN: 2181-4163 | Impact Factor: 8.2
38
2. Тюрин, И. Н., и др. (2021). Сахарный диабет 2 типа и хроническая
сердечная недостаточность в России: эпидемиология и прогноз. Кардиология,
61(2), 105-117.
3. Brownlee M. “The pathobiology of diabetic complications: a unifying
mechanism.” Diabetes. 2005;54(6):1615–1625.
4. Jia G, Hill MA, Sowers JR. “Diabetic cardiomyopathy: an update of
mechanisms contributing to this clinical entity.” Circ Res. 2018;122(4):624–638.
5. Komajda M, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with heart
failure and reduced ejection fraction: the PARADIGM-HF trial. Eur J Heart Fail.
2018;20(7):1001–1008.
6. Kosiborod, M., et al. (2020). Impact of Diabetes on Heart Failure Outcomes.
JACC: Heart Failure, 8(5), 372-380.
7. Lopaschuk GD, Ussher JR. “Energy substrate metabolism in the failing
heart.” Circ Res. 2016;119(5):807–821.
8. MacDonald MR, et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, and
chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;29(10):1224-1240.
9. McMurray, J. J. V., et al. (2019). Dapagliflozin in Patients with Heart Failure
and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, 381(21), 1995-
2008.
10. McMurray JJV, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
11. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and
reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381(21):1995–2008.
12. McMurray JJV et al. “Renin–angiotensin–aldosterone system inhibition in
patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease.” Lancet Diabetes
Endocrinol. 2021;9(9):654–664.
13. Ning, H., et al. (2024). Prevalence and Outcomes of Heart Failure in Patients
with Type 2 Diabetes: A Multicenter Study. Cardiovascular Diabetology, 23(1), 58.
14. Packer M, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in
heart failure. N Engl J Med. 2020;383(15):1413–1424.
15. Packer M. “Leptin–aldosterone–neprilysin axis: a potential mechanism
underlying the adverse outcomes of obesity in patients with heart failure.”
Circulation. 2018;137(15):1614–1631.
16. Schannwell CM, et al. “Left ventricular diastolic dysfunction as an early
manifestation of diabetic cardiomyopathy.” Cardiology. 2002;98(1-2):33–39.
