ilmiy ishlar tahlili o'tkazildi.
Natijalar:
adabiyotlar
tahlilidan
ko'rinib
turibdiki,
surunkali generalize periodontitni davolashda
eng ko'p qo'llaniladigan preparat Metrogyl
Denta bo'lib, uning samaradorligi juda yuqori,
ammo u jiddiy yon ta'sirga olib kelishi
mumkin.
Xulosa:
periodontitni davolash keng
qamrovli bo'lishi va mikroblarga qarshi
preparatlarni o'z ichiga olishi kerak.
Kalit
so'zlar:
surunkali
generalize
periodontit, Metrogil Denta.
Objective:
$omparative
analysis
of
antimicrobial drugs used in the treatment of
patients with chronic generalized periodontitis.
Material
and
methods:
Material
and
methods: The analysis of scientific works
devoted to various aspects of antimicrobial
therapy of patients with periodontitis was
carried out.
Results:
As shown by the analysis
of the literature, the most commonly used drug
for the treatment of chronic generalized
periodontitis
is
Metrogyl
Denta,
the
effectiveness of which is very high, but it can
cause serious side effects.
Conclusions:
The
treatment
of
periodontitis
should
be
comprehensive and must include antimicrobial
drugs.
Key
words:
chronic
generalized
periodontitis, Metrogil Denta.
Хирургическая стоматология
УДК: 616.314-089-881-77
МЕТОД АУТОКОСТНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ АТРОФИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Ширынбек Ильяс, Абдуллажонова Ш.Ж.,
Нормуродов М.Т.,Нуриддинова М.
Южно-Казахстанская Медицинская Академия
Ташкентский государственный стоматологический институт
Республиканский специализированный научно- практический центр терапии и
медицинской реабилитации
Использование дентальных имплантатов
в виде опоры для протезов и коронок
затруднено в связи с атрофией кости
альвеолярного отростка (АО). Причиной
такого
состояния
АО
является
долговременное
отсутствие
после
экстракции зубов (65%), некомпетентное
удаление
(20%),
травматические
повреждения челюстных костей (13%),
небрежная пластика на костях (7%). Доля
первичных пациентов, имеющих атрофию
АО и потребность в предоперационных
костно-реконструктивных вмешательствах
до
проведения
самой
дентальной
имплантации, превышает 60% [1,2,6].
Костью
альвеолярного
отростка
неактивной по функциональным свойствам
считается зона, лишенная зубов, поскольку
она не испытывает жевательную нагрузку.
При
экстракции
единственного
зуба
эффективность десневой микроциркуляции
снижается
на
13%,
при
удалении
нескольких зубов – на 25%. Происходит это
в связи с инволюцией функционально-
неработающих сосудов, по интенсивности
тока пониженных соответственно на 8 и
38%. Значительная атрофия альвеолярного
гребня
приводит
к
существенному
снижению интенсивности кровотока, что в
свою очередь, отрицательно влияет как на
заживление процессов в мягких тканях, так
и стадии репарации остеогенеза при
имплантированной кости [3-5,8].
При атрофии наблюдается недостаток
объёма кости и дефицит мягких тканей, что
создаёт определённые неудобства при
проведении
направленной
костной
регенерации (). Эти принципы требуют
предварительного планирования формы
слизисто-надкостничного лоскута (СНЛ), а
в большинстве случаев необходимы также
дополнительные послабляющие разрезы во
избежание натяжения при ушивании раны
[7,9].
Малотравматичное отслаивание лоскута
и двуслойное ушивание раны позволяют
увеличить толщину мягких тканей в зоне
вмешательства. Таким образом, по мнению
I.A. Urban [8], нет необходимости в
заблаговременной
пересадке
десневых
трансплантатов.
Таким
образом,
вышеописанные
факторы
диктуют
необходимость
в
разработке
оптимальных
методов
увеличения объёма мягких тканей в
области планируемой остеопластической
операции.
Цель исследования
Оценка
эффективности
способа
аутокостной пластики для увеличения
объёма костных тканей при атрофии
альвеолярного гребня.
Материал и методы
В исследовании принимали участие 32
больных с частичной вторичной адентией
(ЧВА) и атрофией альвеолярного гребня
(АГ) (более чем 4 мм), которые обратились
в отделение хирургической стоматологии
клиники
Южно-Казахстанской
медицинской
академии
(Шымкент,
Казахстан). Возраст пациентов варьировал
от 38 до 60 (средний возраст – 48,6±7,2
года).
При обращении в клинику у больных
изучали
жалобы,
данные
анамнеза,
проводили
дополнительные
методы
исследования.
При
сборе
анамнеза
выявляли этиологию дефектов, хронологию
проводимой
терапевтической
и
ортопедической
помощи,
обращали
внимание
на
перенесенные
ранее
заболевания и наличие общесоматических
заболеваний,
аллергических
реакций.
Обращали также внимание на наличие
асимметрии лица, изучали состояние и
функциональную целостность височно-
нижнечелюстного сустава.
У всех 32 пациентов, включённых в
исследование, была атрофия нижней
челюсти по альвеолярному гребню, все они
нуждались в увеличении высоты и/или
ширины гребня более чем на 4 мм при
недостаточном количестве мягких тканей.
У 13 человек был включённый дефект, у 3 –
концевой односторонний, у 2 – концевой
двусторонний, у 4 – комбинированный
дефект зубного ряда.
После клинического обследования и
проверки
соответствия
пациентов
критериям включения в исследование был
составлен план лечения. В зависимости от
тактики
формирования
слизисто-
надкостничного лоскута больные были
разделены на 2 группы. 1-ю группу
составили 16 пациентов, у которых СНЛ
был сформирован традиционным методом:
проведение трапециевидного разреза в зоне
реконструкции
(«открытый»
хирургический доступ); во 2-ю группу
включены 16 пациентов, у которых был
произведено забор костного блока и
аутостружки с фиксацией костного блока и
коллагеновой мембраны, а также костной
стружки на имплантируемое ложе.
Наша методика существенно отличается
от классической методики профессора
Кюри тем, что благодаря меньшему объему
донорской кости наносится меньшая
травма. Наша методика также существенно
отличается
от
«Инлей
техники
с
использованием ксеногенного костного
блока профессора Пьетро Феличи тем, что
меньше риск разрыва надкостницы или
последующей инвагинации, травмирования
нижнечелюстного нерва во время фиксации
костных блоков костными винтами и
пластинами, так как лоскут отслаивается не
полностью.
В
зависимости
от
необходимого объёма расширения мягких
тканей
применялось
три
типа
аутотрансплантанта, различающихся по
объему и конструкции (табл. 1).
При
НКР
для
реконструкции
альвеолярного гребня была применена
смесь аутотрансплантата (костная стружка)
из ретромолярной области и ксеноматериал
Bone-D XB (MedPark, Южная Корея) в
соотношении 1:1.
Таблица 1
Размеры ксеноматериала до (числитель) и после (знаменатель) подсадки
Параметры
TEX007
TEX010
TEX021
L, мм
12/20
13/22
15/24
D, мм
4/7
5/9
6/11
V, мл
0,15/0,7
0,25/1,3
0,42/2,1
Примечание. L – длина, D – ширина, V – объём.
При
контрольных
осмотрах
анализировали болевые реакции после
операций по NRS-цифровой рейтинговой
шкале (Numerical Rating Scale, 2018) (табл.
2).
Таблица 2
Характеристика интенсивности болевого симптома по шкале NRS
Цифровое значение
Выраженность болевого симптома
0
боли нет
1, 2, 3
слабая боль
4, 5, 6
умеренная боль
7, 8, 9, 10
выраженная боль
Основное
внимание
уделялось
количеству принимаемых обезболивающих
средств в послеоперационном периоде в
течение 1, 7 и 14 суток.
Обращали
внимание
на
объем
коллатерального отека, учитывали частоту
возникновения осложнений после НКР.
УЗИ области введения экспандера
осуществлялось с помощью системы
визуализации E-CUBE 9 Diamond (Alpinion
medical systems®, Южная Корея). Для
оценки толщины прикрепленной десны
использовали внутриротовой датчик IO3-12
(частота 3-12 мГц). Изменения объёма
расширителя тканей и толщины десны над
эспандером измеряли путем оценки высоты
и ширины во время расширения с
интервалами 3-5 мм; далее рассчитывали
их средние значения.
У всех пациентов на начальном этапе
(предоперационный, во время первичного
осмотра) и в конце расширения мягких
были получены альгинатные оттиски и
изготовлены модели реципиентных зон.
Слепки
отсканированы
с
помощью
оптического сканера Cerec 3D (Sirona
Dental Systems GmbH, Германия), а
полученные изображения импортированы в
программное обеспечение САD Geomagic
Studio® 2013 (Raindrop Geomagic, Северная
Каролина, США) для оценки изменений
размеров мягких тканей.
Для
оценки
микроциркуляторного
кровотока на слизистой оболочке АГ в
проекции предполагаемой имплантации и
одинаковой другой стороне использован
лазерную
допплеровскую
флоуметрию
(ЛДФ) (анализатор ЛАКК-02, Россия).
Результаты и обсуждение
После
отслоения
слизисто-
надкостничного лоскута проводится забор
костного блока с ветви нижней челюсти
меньше, чем при методике Кюри. На ложе
реципиента
не
нужно
проводить
декортикацию
с
помощью
сверла,
достаточен
забор
стружки
костным
скребком. На пике альвеолярного гребня на
наиболее
атрофированном
участке
фиксируется аутоблок высотой 5 мм и
длиной, достаточной для устранения
дефекта. Зазор между аутоблоком и
принимающим ложем тоже корректируется
врачом. Для лучшей васкуляризации зазор
заполняется костной стружкой. Отступя от
фиксированного
блока,
укладывается
ксеногенный остеопластический материал,
пропитанный
ПРФ.
Уложенный
ксеногенный остеопластический материал
покрывают коллагеновой мембраной, не
задевая костный аутоблок. Мембрана
фиксируется безударными пинами, что
упрощает
работу
врача
и
снижает
психоэмоцианальное
напряжение
у
пациента. Надежно фиксировав мембрану,
можно аккуратно расщепить надкостницу с
вестибулярного
лоскута.
После
мобилизации
лоскут
ушивается
П-
образными и узловыми швами желательно
нерезорбирующимися
нитками.
Рис. 1. Забор костного блока и
аутостружки. Фиксация костного блока и
костной стружки на ложе.
Рис. 2. Фиксация коллагеновой мембраны.
Посадка ксеноматериала.
Преимущества
этого
метода
заключаются в том, что при меньшей
травме мы получаем желаемый результат в
нужном отделе атрофированного участка.
Забранные ткани имеют морфологию,
сопоставимую с таковой реципиентной
зоны,
а
также
обладают
местным
иммунитетом к агрессивной микрофлоре
полости рта. Хорошо подходит пациентам с
тонким биотипом десны. Даже если
происходит оголение лоскута, аутоблок не
контаминируется слюной, как инородные
материалы.
С расширителем обращались осторожно,
придерживая его плоский конец пинцетом.
Швы удаляли во время контрольного
осмотра через 14 дней после введения
расширителя.
Окончательный
расширенный объем получали через 28
дней и далее приступали к выполнению
НКР.
При контрольных осмотрах у пациентов
не было жалоб на дискомфорт, боль или
покраснение слизистой оболочки в области
введения аутотрансплантата. Расширение
мягких тканей прошло без признаков
воспаления, разрыва или повреждения (рис.
3). Перфорации слизистой оболочки не
наблюдалось.
При
введении
аутотрансплантата в мягких тканях на
поверхности кости реципиентной зоны
признаков потенциальной резорбции из-за
давления не обнаружено (рис. 4).
Рис. 3. Пациент С., 45 лет с атрофией фронтальной области зубного ряда: донорская
зона (а), отслойка
слизисто-надкостничного слоя (б).
а
б
Рис. 4. Вид области аугментации костными блоками.
В нашей практике были несколько
клинических случаев, когда происходили
разрывы слизистой из-за неправильной
мобилизации или очень тонкой слизистой.
В этих случаях достаточно зашлифовать
поверхность под охлаждением поверхность
оголенной пластинки и ушить заново.
Конусно-лучевая
компьютерная
томография (КЛКТ).
В области
1.2
зуба
перед аутокостной пластикой по типу
предложенной
техники:
высота
альвеолярного отростка более 14 мм,
ширина – 3,5 мм. Корковый слой во всех
отделах хорошо выражен, плотность
губчатого вещества однородная. После
аутокостной пластики: линейные размеры
альвеолярного
отростка
сохранены,
плотность коркового слоя и губчатого
вещества сохранены. Аутотрансплантат
хорошо минерализован, слизистая оболочка
после расширения ткани не истончалась.
Значение этого показателя до расширения
было
равно
1,52±0,12
мм,
после
расширения – 1,45±0,24 мм, что указывает
на
минимальный
клинический
риск
расхождения и травмирования тканей во
время расширения (рис. 5).
Рис. 5. КЛКТ пациента К. Хороший результат через 6 мес. после аутокостной
пластики.
Результаты
ЛДФ
до
введения
аутотрансплантанта в микрососудистое
русло показали понижение в модуляции
тканевого кровотока и худший венозный
отток (повышение пульсовых флюктуаций
на 10%). Сосудистый тонус по сравнению с
симметричной стороной был снижен, что
говорит о вазоконстрикции. На слизистой
оболочке
АО
выявлен
спад
доли
микроциркуляции, происходящий за счет
ухудшения жевательного давления на
данных участках.
Таблица 3
Характер изменений кровотока в области имплантации до и после введения
аутотрансплантата, М±m
Показател
ь
Срок наблюдения, день
Норма
Симметрична
я сторона
(контроль)
до
введения
через 3
через 14
через 28
М, усл.
ед.
10,88±0,25
16,8±0,3
14,64±0,2
15,45±0,25
18-20
15,48±0,3
σ, усл. ед.
1,35±0,05
1,88±0,02
1,68±0,04
1,79±0,02
1,8-2,2
2,05±0,03
K
v
, %
9,25±0,82
10,16±0,4
13,53±0,5
12,62±0,4
12-15
13,56±0,2
A
LF
/σ, %
114,4±10,2
136,5±4,8
133,5±9,5
120,5±6,4
144,0±16
106,8±10,2
σ/A
LF
, %
91,7±6,3
88,4±7,2
98,4±4,2
82,2±3,1
74,0±9,0
100,7±4,3
A
HF
/σ, %
61,4±8,4
65,8±4,2
61,6±8,2
60,6±3,6
69,0±8,0
59,4±4,4
A
CF
/σ, %
30,3±6,6
34,5±1,7
38,8±1,4
27,8±3,2
37,0±7,0
35,5±3,5
ИФМ
1,24±0,06
1,25±0,05
1,3±0,1
1,4±0,2
1,42±0,1
2
1,25±0,05
Примечание. A
LF
/σ – вазомоции, σ/A
LF
– сосудистый тонус, A
HF
/σ – высокочастотные
флуктуации, A
CF
/σ – пульсовые флуктуации, ИФМ – индекс флаксмоций (A
LF
/(A
HF
+A
CF
).
Так как на всяком хирургическом
этапе имеется коллатеральный отёк, он
отмечался у всех обследованных, но в
различной степени. У пациентов обеих
групп
наблюдалась
аналогичная
терминация отека коллатералей. В 1-е
сутки после оперативного вмешательства
он был незначительным, увеличивался на
3-и сутки и сравнительно равномерно
спадал до полного исчезновения в
послеоперационном периоде в течение
последующих 2-х недель.
У пациентов 2-й группы, у которых
было
проведено
предварительное
расширение мягких тканей реципиентной
области, коллатеральный отёк, который
чаще
локализовался
в
одной
анатомической области, исчез уже на 10-
й
день
после
оперативного
вмешательства. У большинства больных
1-й
группы
припухлость
распространялась на близлежащие зоны.
Меньшая травма мягких тканей при НКР
у больных 2-й группы способствовала
тому,
что
после
вмешательства
припухлость была менее заметной.
В
послеоперационном
периоде
осуществляли контроль за заживляющим
процессом раневой поверхности после
НКР,
который
оказался
примерно
одинаковым у всех пациентов. Следует
отметить, что у пациентов 2-й группы (с
предварительным расширением мягких
тканей
реципиентной
области)
заживление
происходило
несколько
быстрее: на 10-е сутки доля пациентов с
полным заживлением составила 40%,
тогда как в 1-й группе этот показатель в
среднем равнялся 18%. У больных 1-й
группы
заживление
наступило
на
14,5±0,5 сутки, 2-й группы – на 12±0,5.
Таким образом, применение метода
аутокостной пластики при атрофии
альвеолярного отростка нижней челюсти
в области планируемой НКР позволяет
получить достаточный прирост тканей,
что,
в
свою
очередь,
исключает
потребность в послабляющих разрезах –
фактор дополнительной травматизации
окружающих тканей.
Выводы
1. Стабильно нормальные показатели
микроциркуляции
обеспечивают
оптимальные условия для регенерации и
образования костной ткани с достаточной
плотностью
и
объёмом,
что
обусловливает
высокую
первичную
стабилизацию дентальных имплантантов
на
этапе
их
установки.
Вышеперечисленное
в
значительной
степени
повышает
эффективность
проведённого
имплантологического
лечения.
Литература
1. Бениашвили Р.М. и др. Десневая и
костная
пластика
в
дентальной
имплантологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2017. – 240 с.
2. Ширынбек И., Пулатова Б.Ж.,
Шукпаров А.Б., Шомуродов К.Э. К
вопросу
об
изучении
факторов
стабильности костного аугментата //
Медицина и инновации. – 2022. – Т. 1,
вып. 3. – С. 151-156.
3. Эйзенбраун О.В. Применение
туннельной техники костной пластики у
пациентов с атрофией костной ткани
челюстей: Дис. ... канд. мед. наук. – М.,
2018. – 257 с.
4. Byun S.-H., Kim S.-Y., Lee H. et al.
Soft tissue expander for vertically atrophied
alveolar ridges: Prospective, multicenter,
randomized controlled trial // Clin. Oral
Implant. Res. – 2020. – Vol. 31. – P. 585-
594.
5. Collins T.A., Brown G.K., Johnson N.
et al. Team management of atrophic
edentulous with autogenous inlay, veneer,
and split grafts and endosseous implants:
case reports // Quintessence Int. – 1995. –
Vol. 26, №2. – P. 79-93.
6.
Khasanov
I.I.,
Rizaev
J.A.,
Abduvakilov J.U. et al. Results of the study
of
indicators
of
phosphorus-calcium
metabolism
in
patients
with
partial
secondary adentia // Ann. Roman. Soc. Cell
Biol. – 2021. – Vol. 46. – P. 251-258.
7. Park S.H., Choi S.K., Jang J.H. et al.
Self-inflating oral tissue expander for ridge
augmentation in the severely atrophic
mandible. Journal of the Korean // Assoc.
Oral Maxillofac. Surg. –2013. – Vol. 39. –
P., 31-34.
8. Urban I.A., Monje A. Guided Bone
Regeneration
in
Alveolar
Bone
Reconstruction // Oral Maxillofac. Surg.
Clin. North Amer. – 2019. – Vol. 31, №2. –
P. 331-338.
9. Zhao X., Zou L., Chen Y., Tang Z.
Staged horizontal bone augmentation for
dental implants in aesthetic zones: A
prospective randomized controlled clinical
trial comparing a half-columnar bone block
harvested from the ramus versus a
rectangular bone block from the symphysis
// Int. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2020. –
Vol. 49, №10. – P. 1326-1334.
Цель:
оценка эффективности способа
аутокостной пластики для увеличения
объёма костных тканей при атрофии
альвеолярного гребня.
Материал и
методы:
в исследовании принимали
участие 32 больных с ЧВА и атрофией
альвеолярного гребня (более чем 4 мм),
которые
обратились
в
отделение
хирургической стоматологии клиники
Южно-Казахстанской
медицинской
академии (Шымкент, Казахстан). Возраст
пациентов варьировал от 38 до 60
(средний возраст – 48,6±7,2 года).
Результаты:
применение
метода
аутокостной пластики при атрофии
альвеолярного отростка нижней челюсти
в области планируемой направленной
костной регенерации позволяет получить
достаточный прирост тканей, что, в свою
очередь,
исключает
потребность
в
послабляющих
разрезах
–
фактор
дополнительной
травматизации
окружающих
тканей.
Выводы:
стабильно
нормальные
показатели
микроциркуляции
обеспечивают
оптимальные условия для регенерации и
образования костной ткани с достаточной
плотностью
и
объёмом,
что
обусловливает
высокую
первичную
стабилизацию дентальных имплантатов
на этапе их установки.
Ключевые слова:
нижняя челюсть,
альвеолярный
отросток,
атрофия,
дентальная имплантация, направленная
костная регенерация.
Objective:
To evaluate the effectiveness
of the method of autologous bone grafting to
increase the volume of bone tissue in
atrophy of the alveolar ridge.
Material and
methods:
The study involved 32 patients
with CVA and atrophy of the alveolar ridge
(more than 4 mm), who applied to the
Department of Surgical Dentistry of the
clinic of the South Kazakhstan Medical
Academy (Shymkent, Kazakhstan). The age
of the patients varied from 38 to 60 (mean
age 48.6±7.2 years).
Results:
The use of
autologous bone grafting in case of atrophy
of the alveolar process of the lower jaw in
the
area
of
planned
directed
bone
regeneration allows obtaining sufficient
tissue growth, which, in turn, eliminates the
need for laxative incisions, which is a factor
in additional traumatization of surrounding
tissues.
Conclusions:
Stably
normal
microcirculation indicators provide optimal
conditions for regeneration and formation of
bone tissue with sufficient density and
volume, which leads to high primary
stabilization of dental implants at the stage
of their installation.
Key words:
mandible, alveolar process,
atrophy, dental implantation, guided bone
regeneration.
