МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
На правах рукописи
УДК: 616.3+616-006+616-089+617.5
МИРЗАРАИМОВА САБОХАТ САИДОВНА
ОБОСНОВАННОСТЬ И ПОСЛЕДСТВИЯ
ПРИНЦИПИАЛЬНОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ ПРИ РАСШИРЕННОЙ
ГАСТРЭКТОМИИ
14.00.14 - Онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2009
2
Работа выполнена в Республиканском онкологическом научном центре
МЗ РУз (директор-профессор Наврузов С.Н.) и в Ташкентской медицинской
академии (ректор-академик Каримов Ш.И.)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
ДЖУРАЕВ Миржалол Дехканович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
ХАКИМОВ Галиб Абдуллаевич
доктор медицинских наук, профессор
АТАЛИЕВ Альберт Еруандович
Ведущая организация
Московский научно-исследовательский он-
кологический институт им. П.А.Герцена
Министерства здравоохранения и социаль-
ного развития РФ.
Защита состоится « ___ » __________ 2009 года в ___ часов на заседании
Специализированного Совета ДК.087.82.01 при Республиканском онкологи-
ческом научном центре МЗ РУз по адресу: 100147 г. Ташкент, ул. Фароби,
383.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского
онкологического научного центра МЗ РУз.
Автореферат разослан « ___ » ___________ 2009 года.
Ученый секретарь
Специализированного Совета,
кандидат медицинских наук
О. Н. АБДУРАХИМОВ
3
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы
. Несмотря на устойчивую тенденцию к сниже-
нию заболеваемости РЖ, он остается одной из самых распространенных
форм злокачественных опухолей человека. Ежегодно в мире РЖ заболевают
более 1 млн. человек (Мерабишвили В. М., 2001). Заболеваемость РЖ неод-
нородна и значительно различается в разных странах и регионах мира, что
говорит о влиянии климатогеографических, бытовых, пищевых и других
факторов на его возникновение. Максимальный уровень заболеваемости РЖ
в мире отмечен у мужчин Японии (114,7 на 100 000 населения), а минималь-
ный у белых женщин США (3,1 на 100 000) (Давыдов М. И. и др., 2001; Да-
выдов М. И., 2004). Высокая заболеваемость РЖ зарегистрирована в Китае,
Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии. По данным В. И.
Чиссова (2003) в Российской Федерации РЖ в структуре онкопатологии со-
ставляет 12,3% и среди смертей от злокачественных заболеваний 16,3%.
Ежегодно заболевают 46 тыс. человек, а одногодичная летальность составля-
ет 56%.
По данным РОНЦ МЗ РУз в 2008 г. первично зарегистрировано 1860
больных РЖ. В структуре онкопатологии РЖ составляет 9,9%, занимая 1 ме-
сто среди мужчин и 3 место среди женщин.
Степень изученности проблемы
. До настоящего времени хирургиче-
ское лечение является основным радикальным методом лечения. Радикаль-
ные операции по поводу РЖ в обязательном порядке включают лимфодис-
секцию различного объема. Расширенная лимфодиссекция при РЖ является
предметом постоянных дискуссий. Несмотря на длительную историю и
большое число сторонников, она по-прежнему не является общепризнанным
вмешательством выбора. Существуют коллективы авторов, пропагандирую-
щие и отрицающие ее стандартное применение.
Лимфодиссекция в объеме Д2 стала широко пропагандироваться в ми-
ровой хирургической литературе в 70х годах.
В настоящее время, по мнению многих хирургов онкологов, специали-
зирующихся на лечении РЖ, лимфодиссекция в объеме Д2 является обяза-
тельным условием радикального вмешательства (Чиссов В. И. и соавт., 1997;
Maehara Y., et all., 1997; 2000; Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., 2000; Чер-
ноусов А. Ф. и соавт., 2004).
Расширенная лимфодиссекция при РЖ является предметом непрекра-
щающихся дискуссий, остается спорным вопрос, о целесообразности спле-
нэктомии, как компонента расширенной лимфодиссекции, а также влияние
спленэктомии на послеоперационное течение и отдаленные результаты, в
частности в настоящее время не изучены и не разработаны показания и про-
тивопоказания к проведению спленэктомии в зависимости от локализации,
формы роста, и гистологической структуры опухоли, что определяет акту-
альность исследования.
4
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР
.
Диссертационная работа выполнена по теме задания государственного коми-
тета по науке и центра технологий за регистрационным номером №А-9-040.
Цель исследования:
разработать современные подходы к выполнению
расширенной гастрэктомии путем оптимизации показаний и противопоказа-
ний к спленэктомии.
Задачи исследования:
1. Изучить последствия спленэктомии, как компонента расширенной га-
стрэктомии на иммунном статусе организма и на процессе послеоперацион-
ной реабилитации у больных раком желудка.
2. В сравнительном аспекте провести анализ частоты послеоперацион-
ных осложнений у больных с расширенной гастрэктомией со спленэктомией
и без нее.
3. Изучить частоту метастазирования рака желудка в селезенку и лим-
фоузлы ворот селезенки в зависимости от локализации, формы роста и от ги-
стологической структуры опухоли.
4. Изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты хирургиче-
ского лечения.
5. Разработать показания и противопоказания к спленэктомии, как ком-
понента расширенной гастрэктомии, в зависимости от локализации, формы
роста и гистологической структуры опухоли.
6. Разработать адекватный способ дренирования левой поддиафрагмаль-
ной области для уменьшения гнойно-воспалительных процессов после опе-
рации спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы.
Объекты исследования:
137 больных раком желудка, находившихся в
абдоминальном отделении РОНЦ МЗ РУз с 2002 по 2008 годы.
Методы исследования
: рентгеновское, эндоскопическое исследования
пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией и гистологиче-
ским исследованием образцов опухоли, ультразвуковое исследование и до-
пплерография органов брюшной полости и забрюшинного пространства
(наружным датчиком), по показаниям выполнялась КТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Хирургическая стратегия, диктующая о необходимости обязательной
принципиальной спленэктомии, как компонента расширенной гастрэктомии
научно не обоснована и практически не аргументирована, так как данные ли-
тературы и собственные наблюдения показывают, что частота поражения
лимфоузлов ворот селезенки в среднем не превышает 33-35%.
2. Спленэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы при расши-
ренной гастрэктомии способствует достоверному снижению показателей
иммунокомпетентности
организма,
увеличению
частоты
гнойно-
воспалительных заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде и
снижению процесса медико-социалогической реабилитации.
5
3. Показания к спленэктомии необходимо решать индивидуально с уче-
том прогностических факторов. Показанием являются локализация опухоли в
теле и проксимальном отделе желудка, тотальное поражение, инфильтратив-
ный и эндофитный рост опухоли, низкодифференцированная гистологиче-
ская структура опухоли.
4. Исследование показывает, что, несмотря на практически одинаковую
одногодичную выживаемость в сравниваемых группах со спленэктомией и
без нее (90,0% и 91,7% соответственно), трехлетняя выживаемость в группе
со спленэктомией достоверно ниже, чем в спленосохранной группе – 48,0% и
56,2% соответственно.
Научная новизна.
Изучены последствия спленэктомии как компонента
расширенной гастрэктомии на послеоперационные результаты, на иммунные
системы организма и на процесс послеоперационной реабилитации больных
раком желудка.
Анализирована частота метастазирования опухоли в селезенку и ворота
селезенки у больных раком желудка в зависимости от локализации, формы
роста и гистологической структуры опухоли.
Разработаны и научно обоснованы показания и противопоказания к
спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при раке желудка.
Разработан оптимальный способ дренирования левой поддиафрагмаль-
ной области, которая способствует достоверному снижению послеопераци-
онных гнойно-воспалительных процессов после спленэктомии с резекцией
хвоста поджелудочной железы.
Научная и практическая значимость
результатов исследования:
В результате проведенных исследований практическому здравоохране-
нию предложены оптимальные варианты выполнения расширенной гастрэк-
томии.
Проведенные исследования дают возможность прогнозировать частоту
метастазирования в селезенку и ворота селезенки в зависимости от локализа-
ции, формы роста, гистологической структуры опухоли, что может служить в
качестве практической рекомендации специалистам.
На большом клиническом материале доказаны последствия спленэкто-
мии на результаты хирургического лечения, на иммунный статус организма и
на процесс реабилитации.
Реализация результатов
. Результаты проведенных исследований при-
меняются в отделении абдоминальной хирургии РОНЦ МЗ РУз. Материалы
диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре онко-
логии и лучевой диагностики ТМА при подготовке клинических ординато-
ров, магистров, а также в повышении квалификации врачей, проходящих
усовершенствование на базе РОНЦ МЗ РУз.
Апробация работы
. Основные положения диссертационной работы до-
ложены и обсуждены на:
6
конференции молодых ученых онкологов и радиологов Узбеки-
стана 15 сентября 2007г., Самарканд;
конференции Европейского Общества Онкологов (ESMO confer-
ence) 3-6 июля 2008г., Швейцария, Лугано;
20 Международном Антираковом конгрессе (20th ICACT) 3-6
февраля 2009 г., Франция, Париж;
научно-практической конференции молодых ученых ТМА, 14-15
апреля 2009 г., Ташкент;
заседании кафедры онкологии и лучевой диагностики ТМА 14
февраля 2009 г.;
заседании кафедр факультетской и госпитальной хирургии, онко-
логии и лучевой диагностики ТМА 3 апреля 2009 г.;
заседании научного семинара специализированного совета ДК
087.82.01 при РОНЦ МЗ РУз 2 июня 2009 г., Ташкент.
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано
20 научных работ, из них 4 журнальные статьи, 14 тезисов докладов, 2 раци-
онализаторских предложения и методическая рекомендация.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекоменда-
ций. Список использованной литературы включает 180 источников, из них 86
работы авторов стран СНГ и 94 авторов дальнего зарубежья. Работа изложе-
на на 120 страницах машинописного текста, содержит 26 таблицы и 16 ри-
сунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении обоснована актуальность темы, цель и задачи исследова-
ния, научная новизна и научно-практическая значимость, сформулированы
основные положения, выносимые на защиту, указаны направления практиче-
ского внедрения полученных результатов исследования.
В первой главе «Обзор литературы» описаны отечественные и зарубеж-
ные публикации о хирургии рака желудка, расширенная гастрэктомия при
раке желудка, проанализированы современные взгляды к вопросу спленэк-
томии как компонента расширенной гастрэктомии, влияния расширенной га-
стрэктомии на иммунную систему организма.
Во второй главе «Материал и методы исследований» обоснованы из-
бранные методы исследования и описаны методы лечения.
Для выполнения поставленных задач проведен анализ радикального хи-
рургического лечения 137 больных раком желудка, находившихся на стацио-
нарном лечении в абдоминальном отделении РОНЦ МЗ РУз с 2002 по 2008
годы.
7
Общая характеристика обследованных больных
. Возраст наблюдае-
мых нами больных колебался от 19 до 78 лет, и в среднем составил 56 лет.
Основная масса больных 88 (64,2%) находилась в возрасте 41-60 лет, мужчи-
ны составляли 95 (69,3%) женщины 42 (30,7%). Максимальное количество
операций у мужчин приходится на возрастной диапазон 51-60 лет, у женщин
– 41-60 лет.
В определении локализации опухоли и принадлежности ее к тому или
иному отделу желудка мы исходили из комплексной оценки следующих дан-
ных:
1. Протоколов рентгенологического обследования желудка.
2. Протоколов эндоскопического обследования желудка.
3. Протоколов операций и описания макропрепаратов хирургом
4. Протоколов описаний макропрепаратов морфологом.
Так, у 44 (32,1%) больных установлено поражение верхней трети желуд-
ка, у 38 (27,7%) – средней трети, у 17 (12,4%) - нижней трети, у 38 (27,7%)
больных – тотальное поражение.
При поступлении из 137 больных у 1 (0,7%) больного состояние оцени-
валось тяжелым, у 31 (22,6%) больных средней тяжести, у 79 (57,7%) боль-
ных относительно удовлетворительным и у 26 (19,0%) больных удовлетвори-
тельным.
При распределении больных по степени распространенности мы исполь-
зовали пятую редакцию международной классификации системы ТNM
(1997). По данной классификации в наших наблюдениях Т4N2М0 имело ме-
сто у 91
(66,4%) больных при котором 52 (57,1%) больных из основной и 39
(42,9%) больных из контрольной групп, Т4N1М0 у 8 (5,8%) – 3 (37,5%) боль-
ных из основной, 5 (62,5%) из контрольной групп, Т3N1М0 у 13 (9,5%) – 5
(38,5%) больных из основной, 8 (61,5%) больных из контрольной групп,
,
Т3N2М0 у 25 (18,2%) больных – 12 (48,0%) из основной, 13 (52,0%) из кон-
трольной групп.
Морфологическая структура опухоли была представлена практически
всеми вариантами опухоли. Аденокарцинома была верифицирована у 119
(86,9%) больных: высокодифференцированная – у 6 (4,4%) больных, умерен-
нодифференцированная – у 37 (27,0%) и низкодифференцированная – у 76
(55,5%). Железисто-плоскоклеточный рак наблюдался у 1 (0,7%), недиффе-
ренцированный рак – у 17 (12,4%). Гистологическая структура в обеих груп-
пах были практически идентичными.
Методы исследования
. Для комплексного обследования пациентов бы-
ли использованы следующие традиционные и современные методы исследо-
вания.
Рентгенологическое исследование
грудной клетки и обзорную рентге-
нографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства прово-
дили по общепринятой методике. Рентгенологические исследования пищево-
да и желудка проводились на сериоскопе фирмы «Siemens» (ФРГ, 1998 г.).
8
Эзофагогастродуоденоскопия
(ЭФГДС) производилась с помощью
фиброгастроскопа торцевой оптикой и фиброгастродуоденоскопа фирмы
«Olimpus» (Япония) боковой оптикой.
Ультразвуковое исследование
(УЗИ) проводилось на аппарате «Sone-
Scope-30» (Германия), «ALOKA» (Япония), «Logic» (Япония).
Диагностическая лапароскопия.
Диагностическая лапароскопия про-
изводилась под местной анестезией с наложением пневмоперитонеума, при
необходимости выполнялся забор материала для верификации распростра-
ненности процесса
Компьютерная томография
(КТ) проводилась на аппарате Somаtom
AR TX («Siemens» ФРГ) при шаге томографирования 5 мм. Исследование
включало в себя, помимо желудка, поджелудочной железы, печень, селезен-
ку, двенадцатиперстную кишку, поперечно-ободочную кишку, внутри и вне-
печеночные желчные протоки, забрюшинные лимфоузлы, а также состояние
крупных сосудов (аорты, чревного ствола, нижней полой вены и верхнебры-
жеечных сосудов).
Допплерография
с целью определения инвазии опухоли в крупные со-
суды проводилась на аппарате «Sone-100» (Hulet Haker, США) с помощью
датчика 3,5 МГц в режиме импульсно-волновой допплерографии. Больные
обследовались натощак. Первоначально сканировали брюшной отдел аорты в
продольной плоскости. После переходили к визуализации чревного ствола и
верхнебрыжеечной артерии. Оценивались такие параметры как диаметр со-
суда, характер кровотока в нем (ламинарный, антеградный или турбулент-
ный, ретроградный) и показатели максимальной и минимальной скоростей.
Методы оценки иммунного статуса
Иммунокомпетентные клетки определяли в реакции непрямого розетко-
образования с использованием моноклональных антител с образованием ро-
зеток, состоящих из центрально расположенного лимфоцита с рецепторами к
моноклональным антителам (мАТ) и прикрепленных к нему эритроцитов,
предварительно нагруженных данными моноклональными антителами. Фе-
нотип иммунокомпетентных клеток определяли с помощью моноклональных
антител (Производства института иммунологии, Москва. Россия) по метолу
М. В. Залялиевой.
Для определения В-лимфоцитов использовались эритроциты, покрытые
антителами к СD19, антигенам, специфичным для В-клеток, а также к HLA-
DR-антигенам, имеющимся на В-лимфоцитах и активированных Т-клетках;
для естественных киллеров - диагностикум с мАТ к CD16, а также СД95 -
фактору апонтоза и CD НLAII.
Характеристика методов лечения
. С целью получения адекватной
оценки результатов лечения все обследованные больные были разделены на 2
группы в зависимости от объема хирургического лечения.
1 основная группа - 70 (51,1%) больных, которым была произведена
расширенная гастрэктомия со спленэктомией.
9
2 контрольная группа - 67 (48,9%) больных, перенесших расширенную
гастрэктомию с сохранением селезенки.
За расширенную принимали гастрэктомию выполненную в объеме D2,
которая предусматривает удаление единым блоком 1-11-й группы лимфати-
ческих узлов вместе с селезенкой.
В контрольной группе выполняли спленосохранную операцию.
Сравнительная оценка непосредственных результатов расширенной
гастрэктомии со спленэктомией и без нее
. Среди многочисленных факто-
ров, определяющих целесообразность существования той или иной опера-
тивной методики, послеоперационная летальность занимает особое место. Не
являются исключением в этом смысле и непосредственные результаты рас-
ширенных операций со спленэктомией при хирургическом лечении рака же-
лудка.
Четко отработанная техника вмешательств при РЖ позволяет добиться
удовлетворительных непосредственных результатов вне зависимости от ха-
рактера выполненной операции. Однако количество послеоперационных
осложнений после расширенной гастрэктомии со спленэктомией достоверно
отличаются от таковых при подобных вмешательствах без спленэктомии
20,0% и 9,0% соответственно.
Необходимо отметить низкую частоту среди послеоперационных
осложнений поддиафрагмальных абсцессов, которые считаются одним из
наиболее частых и специфических осложнений расширенных операций со
спленэктомией. Так поддиафрагмальный абсцесс наблюдался у двух больных
основной группы и составил 2,9%.
Вторым, по частоте, среди послеоперационных осложнений, являются
легочно-плевральные осложнения, они по частоте идентичны как после рас-
ширенной гастрэктомии со спленэктомией, так и в контрольной группе соот-
ветственно 2,9% и 3,0%. Среди факторов, влияющих на частоту этих ослож-
нений, на наш взгляд, нужно отнести такие, как диафрагмотомия с последу-
ющей релаксацией купола и резким ограничением дыхательной экскурсии и
т.д. Необходимо отметить и роль обезболивания, которое по своей патофи-
зиологической значимости, по-видимому, следует поставить во главу лечеб-
ной тактики послеоперационного периода. Нет необходимости говорить о
том, какое значение имеет правильное проведение раннего послеоперацион-
ного периода, особенно для больных пожилого возраста, имеющих сопут-
ствующие заболевание сердечно-легочной систем.
Острую сердечно-сосудистую недостаточность наблюдали по одному
больному в обеих группах, на фоне ишемической болезни сердца и атеро-
склеротического кардиосклероза. Эти больные также находились в пожилом
возрасте.
Грозное и труднопрогнозируемое осложнение как тромбоэмболия ле-
гочной артерии, отмечена у 1,4% больных основной, 1,5% больных кон-
трольной группы и во всех наблюдениях привела к летальному исходу.
10
Внутрибрюшинное кровотечение наблюдалось у 1 (1,4%) больного из 70
основной и одного (1,5%) больного из 67 контрольной группы. В одном слу-
чае потребовалась релапаротомия, в другом случае кровотечение удалось ку-
пировать консервативными методами.
Послеоперационная смертность в группе расширенной гастрэктомии со
спленэктомией составила 3 (4,3%). В группе больных, которым выполнена
расширенная гастрэктомия без дополнительной спленэктомией это показа-
тель составил 2 (3,0%).
Оценка поражения метастазами N10, N11 лимфоузлов в зависимо-
сти от прогностических факторов
. При анализе 70 расширенных гастрэк-
томий метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (N+)
обнаружено в 38 (54,3%) случаях. Из них метастазы в N1 выявлены у 16
(22,9%), N2 - у 22 (31,4%) оперированных больных.
При морфологическом исследовании 10 группы лимфатических узлов
ворот селезенки метастатический процесс выявлен у 20 (28,6%) из 70 боль-
ных.
По литературным данным метастазирование рака желудка в пульпу се-
лезенки встречается крайне редко (Monig S. P. Et all., 2001). В наших наблю-
дениях метастатическое поражение селезенки отмечалось в 2 (2,9%) случаях.
Анализ метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки в зави-
симости от локализации опухоли показал, что в 9 из 20 (45,0%) случаев мета-
стазы отмечались при раке проксимального отдела желудка, в 5 из 20 (25,0%)
случая при опухоли тела желудка и у 6 из 20 (30,0%) при тотальном пораже-
нии желудка. При поражении антрального отдела желудка метастазов в лим-
фатических узлах ворот селезенки не наблюдалось.
Степень дифференцировки также влияет на частоту и распространен-
ность регионарного метастазирования. В наших наблюдениях низкодиффе-
ренцированные опухоли метастазировали в 18 (81,8%) случаях из 22, уме-
реннодифференцированные – в 1 (4,5%) из 22. При анализе лимфатических
узлов ворот селезенки пораженных метастазами было установлено, что в
86,4% случаях метастазировали низкодифференцированные опухоли. Уме-
реннодифференцированная аденокарцинома и недифференцированные рак
метастазировали в эти лимфатические узлы только в 4 (18,2%) из 22 наблю-
дений.
При анализе лимфогенного метастазирования удаленных во время опе-
рации 10-й группы лимфатических узлов в зависимости от макроскопической
формы роста опухоли обнаружена следующая зависимость. При экзофитной
форме роста метастазы не обнаружены, при экзофитно-изъязвленной форме
выявлен у 1 больного. Наиболее часто метастатический процесс выявлен при
диффузном типе рака желудка и составил 40,9% при язвенно-инфильтратив-
ной форме, 54,5% диффузно-инфильтративном росте опухоли
В обоих случаях метастатического поражения пульпы селезенки был
выявлен диффузно-инфильтративный рост опухоли. Таким образом, рак же-
11
лудка диффузного типа метастазировал в лимфоузлы ворот селезенки в 1,5
раза чаще, чем рак желудка интестинального типа.
Следует подчеркнуть, что расширенная гастрэктомия со спленэктомией
при хирургическом лечении рака желудка не увеличивает число послеопера-
ционных осложнений и по характеру осложнений не отличается от таковых
после расширенной гастрэктомии с сохранением селезенки.
Частота метастазирования рака желудка в лимфатические узлы ворот се-
лезенки и самой селезенки при локализации опухоли в теле и дистальном от-
деле желудка, при экзофитном росте и высокодифференцированных опухо-
лях не превышала 7,1%.
Анализ течения отдаленного послеоперационного периода
. Нами
изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от 6 ме-
сяцев до 2 лет у 107 больных: у 57 человек после расширенной гастрэктомии
со спленэктомией, у 50 больных после – расширенной гастрэктомии без до-
полнительной спленэктомии.
При изучении течения отдаленного послеоперационного периода у
больных, оперированных по поводу рака желудка, нами выявлено, что на
развитие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде непосред-
ственное влияние оказывает вид выполненной операции.
Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном по-
слеоперационном периоде встречаются в группе пациентов, которым были
выполнены спленосохранные операции. Из обследованных лиц этой группы
36 (72,0%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к
ранее перенесенной операции. Эти пациенты чувствуют себя удовлетвори-
тельно и ведут активный образ жизни.
У 6 (12,0%) пациентов после спленосохранной операции выявлено 7
осложнений с поражением дыхательной системы. 2 пациента страдают хро-
ническим бронхитом. У двух пациентов, помимо хронического бронхита, от-
мечено развитие и вегето-сосудистых нарушений, сопровождающихся голо-
вокружением и головной болью.
Худшие результаты зарегистрированы в группе больных, перенесших
спленэктомию. Однако необходимо подчеркнуть, что 33 (57,9%) человека
чувствовали себя совершенно здоровыми. В то же время 24 (42,1%) пациента
предъявляли разнообразные жалобы, основные из которых были обусловле-
ны вовлечением в патологический процесс плевры и легких.
Наиболее частые жалобы, предъявляемые больными в отдаленном по-
слеоперационном периоде, были обусловлены развитием хронического брон-
хита. Такие жалобы выявлены у 24 (42,1%) пациентов. До перенесенной опе-
рации все больные были здоровыми людьми.
Увеличение лимфатических узлов выявлено у 14 (24,5%) обследован-
ных. Эти пациенты замечали увеличение паховых лимфатических узлов.
Лимфатические узлы увеличивались без видимой причины и уменьшались в
течение нескольких дней, не требуя дополнительного лечения.
12
Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повы-
шение артериального давления, боли в области сердца) выявлены у 18
(31,6%) пациентов. Возникновение таких нарушений нельзя связать с такими
факторами, как возраст больных, наличием или отсутствием сопутствующих
повреждений. Из названных проявлений чаще всего отмечались головокру-
жения.
Гнойные заболевания кожи (фурункулы, панариции) выявлены у 7
(12,3%) бывших больных. Склонность к гнойным заболеваниям кожи возни-
кала через несколько месяцев после операции и сопровождалась другими
признаками снижения иммунитета, например, частыми «простудными» забо-
леваниями. Повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна,
стойкое похудание выявлено у 21 (38,8%) человека.
Сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического ле-
чения рака желудка
. Нами изучены отдаленные результаты расширенных
гастрэктомий со спленэктомией и без нее. Отдаленные результаты хирурги-
ческого лечения определялись критериями продолжительности жизни и вы-
живаемости больных.
В первом случае, то есть в случае определения продолжительности жиз-
ни, расчет строился как отношение умерших за определенный промежуток
времени (например, после года жизни) ко всем прослеженным больным. Та-
кие больные относились в группу проживших год после операции.
Для учета выбывания при построении таблиц выживаемости использо-
вали моментальный метод. В общем виде математическое выражение для не-
го задается следующей формулой:
)
/
1
(
)
(
nti
dti
П
t
S
где
dti
– число умерших в момент
ti
,
nti
– число наблюдавшихся к моменту
ti
.
Символ произведения (П) означает, что нужно перемножит значения (1-
dt/nt
)
для всех моментов времени, когда произошла хотя бы одна смерть, за период
от 0 до
t
.
Из числа 50 прослеженных больных перенесших спленэктомию как
компонента расширенной гастрэктомии три года прожили 24, тогда как в
группе оперированных без спленэктомии из 48 прослеженных больных – 27.
Как видно из таблицы 1. одногодичная выживаемость среди больных, кото-
рым произведена спленэктомия и в группе оперированных без спленэктомии
не имеет существенных различий. Так, 1 год жили (90,0 и 91,7%) больных
соответственно, что с одной стороны может служить свидетельством пра-
вильной постановки показаний к выполнению спленэктомии при хирургиче-
ском лечении рака желудка. Однако для объективности суждений рассмот-
рим отдаленные результаты операций в зависимости от наличия метастазов в
N2 лимфоузлы.
В 1 группу вошли N2 позитивные больные, то есть те у которых выявле-
ны метастатические изменения лимфатических узлов в области ворот селе-
зенки и по ходу селезеночной артерии. Во 2 группу вошли N2 негативные
13
больные, у которых эти лимфатические узлы были интактными. Из представ-
ленных данных видно, что отдаленные результаты в N2 позитивной группе
уступают таковым в N2 негативной группе.
Таблица 1.
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от объема опера-
тивного вмешательства
Момент вре-
мени, t
Наблюдались
к моменту t,
nt
Умерли к
моменту t, dt
Доля пере-
живших мо-
мент t, 1-dt/nt
Выживае-
мость, S(t)
1 группа
12
50
5
0,900
0,900
36
45
21
0,533
0,489
2 группа
12
48
4
0,917
0,917
36
44
17
0,614
0,563
Так, трехлетняя выживаемость в 1 группе составила 43,8% а во второй
группе 55,9%. Как видно из приведенных данных (табл. 2), трехлетняя выжи-
ваемость в 1 группе несколько ниже, чем во 2 группе.
Это и естественно, ибо распространенность опухолевого процесса, а в
данном случае наличие метастатически измененных лимфоузлов в воротах
селезенки увеличивает распространенность опухолевого процесса и суще-
ственно влияет на отдаленные результаты. В связи с этим, рассмотрим отда-
ленные результаты после спленэктомии в зависимости от стадии заболева-
ния.
Таблица 2.
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от состояния N2
группы лимфоузлов
Момент вре-
мени, t
Наблюдались
к моменту t,
nt
Умерли к
моменту t, dt
Доля пере-
живших мо-
мент t, 1-dt/nt
Выживае-
мость, S(t)
1 группа
14
12
16
2
0,875
0,875
36
14
7
0,500
0,438
2 группа
12
34
3
0,912
0,912
36
31
12
0,613
0,559
Из данных таблицы 3 отчетливо видна обратно пропорциональная зави-
симость между стадией опухолевого поражения и продолжительностью жиз-
ни больных.
Таблица 3.
Выживаемость больных раком желудка в зависимости от стадии заболе-
вания
Момент вре-
мени, t
Наблюдались
к моменту t,
nt
Умерли к
моменту t, dt
Доля пере-
живших мо-
мент t, 1-dt/nt
Выживае-
мость, S(t)
III стадия. РГЭ со спленэктомией
12
17
2
0,882
0,882
36
15
6
0,600
0,529
III стадия. РГЭ без спленэктомии
12
21
21
1,000
1,000
36
21
7
0,500
0,667
IV стадия. РГЭ со спленэктомией
12
33
5
0,848
0,848
36
28
13
0,536
0,455
IV стадия. РГЭ без спленэктомии
12
27
2
0,926
0,926
36
25
12
0,520
0,481
Так при общей тенденции ухудшения показателей трехлетней выживае-
мости от третьей и четвертой стадии заболевания отмечено незначительное
колебание между обеими группами в пределах одной и той же стадии.
В третьей стадии отмечаются лучшие результаты трехлетней выживае-
мости в группе оперированных без спленэктомии 66,7%, тогда как, в группе
оперированных в комбинации со спленэктомией 52,9%, но различия стати-
стически не значимы.
При четвертой стадии трехлетняя выживаемость после операции со
спленэктомией не отличается от группы больных, перенесших спленосо-
хранную операцию, и составила 45,5% и 48,1% соответственно. Как видно из
представленных данных, дополнительная спленэктомия при расширенной га-
15
стрэктомии в третьей стадии заболевания не ухудшает продолжительность
жизни больных раком желудка.
В четвертой главе описаны результаты клинико-лабораторных методов
исследований.
Состояние иммунного статуса у больных раком желудка в зависи-
мости от объема хирургических вмешательств
. В соответствии с задачами,
поставленными в настоящей работе, иммунологические параметры были
изучены первичные больные раком желудка - 60 больных, после расширен-
ной гастрэктомии со спленэктомией – 30 больных, после расширенной гастр-
эктомии без спленэктомии – 30 больных. Иммунологические показатели по-
сле принципиальной спленэктомии изучались спустя месяц после операции.
При оценке параметров иммунного статуса было выявлено, что в исход-
ном состоянии у большинства больных раком желудка до оперативного вме-
шательства уже имеется целый ряд нарушений со стороны иммунной систе-
мы, касающихся преимущественно количественных и функциональных ха-
рактеристик иммунокомпетентных клеток периферической крови. Так, при
изучении параметров клеточного ответа наблюдалось достоверное повыше-
ние относительного и абсолютного количества CD8+ цитотоксических лим-
фоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), который ил-
люстрирует дисбаланс соотношения Т-клеточной популяции.
В группе больных после спленэктомии происходит статистически до-
стоверное снижение концентрации IgG и IgM, общего количества компле-
мента и его С3-фракции, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-
киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксиче-
ских лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации IgE и С4-фракции компле-
мента.
Удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приво-
дит к изменениям, как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного
статуса больных. Названные изменения лабораторных показателей клиниче-
ски проявляются склонностью к инфекционным заболеваниям.
Коагуляционное звено системы гемостаза у больных в зависимости
от объема хирургических вмешательств
. Результаты исследования коагу-
ляционного звена системы гемостаза, полученные у больных после расши-
ренной гастрэктомии со спленэктомией и без нее показывают, что в отдален-
ном послеоперационном периоде у больных после спленосохранной опера-
ции коагуляционная способность крови и ее антикоагуляционная активность,
как правило, соответствовали данным практически здоровых людей.
Таким образом, использование по возможности спленосохранных опе-
раций при раке желудка физиологически оправдано, поскольку это предот-
вращает развитие нарушений коагуляционного звена системы гемостаза, раз-
витие ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений у оперированных
больных. Значительные изменения в показателях коагуляционного звена си-
16
стемы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрирова-
ны в группе больных после спленэктомии
В отдаленном периоде после удаления селезенки происходит активация
коагуляционного звена системы гемостаза, так как наблюдается статистиче-
ски достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и
тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и
тканевой протромбиназы, о чем свидетельствует сокращение активированно-
го парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени.
Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: по-
вышается уровень фибриногена в крови.
Для выяснения нарушений в гемограмме и биохимического состава кро-
ви у всех больных в исследуемых группах проведено исследование гематоло-
гических показателей крови до и после лечения.
После проведенных методов лечения нами проводилась сравнительная
интерпретация данных общего анализа и биохимии крови. При этом следует
отметить, что в целом у больных, несмотря на проведенную терапию при вы-
писке из стационара сохраняется показатели свойственные анемии и сдвига
лейкоформулы влево. Так, отмечается несущественное увеличение уровня
показателей палочкоядерных лейкоцитов и моноцитов, которое не подтвер-
ждается статистической достоверностью. Кроме того, имеет место достовер-
ное уменьшение общего количества лейкоцитов – до (5,4
0,4)·10
9
/л (P<0,001)
в основной группе. А в контрольной группе отмечается умеренный лейкоци-
тоз – (7,3
0,4)·10
9
/л. В отличие от этого, положительную тенденцию к нор-
мализации показателей можно увидеть в показателях СОЭ до 20,4
1,7 мм/ч
(P<0,01) в контрольной, 25,0
1,2 мм/ч (P<0,01) в основной группе. После хи-
рургического лечения у больных РЖ отмечается уменьшение количества
эритроцитов до (2,7
0,1)·10
12
/л (P<0,01) и гемоглобина до 83,2
1,3 г/л во 2
группе. В 1 группе этот показатель составил (2,6
0,2)·10
12
/л (P<0,01) и
79,6
1,2 г/л (P<0,001) соответственно. Со стороны биохимической части кро-
ви нами существенных изменений не наблюдено.
Таким образом, анализ вышеперечисленного свидетельствует, что у
больных РЖ при поступлении в стационар со стороны общего и биохимиче-
ского анализа крови существенных изменений не наблюдается. При поступ-
лении в стационар имеет место анемия 2-степени на фоне увеличения показа-
теля СОЭ. После проведенных лечебных мероприятий у больных РЖ отмеча-
ется снижение уровня СОЭ, с положительной тенденцией к нормализации.
Однако даже при выписке у больных сохраняются относительно низкие по-
казатели гемоглобина и эритроцитов, соответствующие анемии 2-степени.
Разработка показаний и противопоказаний к принципиальной
спленэктомии в зависимости от прогностических факторов
. Сказанное
диктует необходимость настоятельной разработки показаний и противопока-
заний к принципиальной спленэктомии при хирургическом лечении рака же-
лудка.
17
Показания к принципиальной спленэктомии:
Рак проксимального отдела желудка Т3-Т4, низкодифференцирован-
ной структуры, инфильтративным ростом.
Рак тела желудка Т3-Т4, низкодифференцированной структуры, ин-
фильтративным ростом.
Рак желудка тотального поражения.
Инфильтративная форма рака желудка диффузного типа строения, лю-
бой локализации.
Противопоказания к принципиальной спленэктомии:
Рак антрального отдела желудка вне зависимости от формы роста, ло-
кализации и гистологичекой структуры опухоли и стадии процесса.
Высокодифференцированные опухоли тела и проксимального отдела
желудка вне зависимости от стадии процесса.
Экзофитная и эндофитная формы рака тела и проксимального отдела
желудка вне зависимости от стадии процесса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследований позволяют сделать следующие
выводы
:
1. В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии
происходят изменения как в гуморальном звене (снижение концентрации IgG
и IgM), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-
лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров), отмечается повышение количества
Т-цитотоксических лимфоцитов.
2. Расширенная гастрэктомия со спленэктомией при хирургическом ле-
чении рака желудка увеличивает число послеоперационных осложнений, со-
ставив 20,0% при спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы и
9,0% при сохранении селезенки. Послеоперационная смертность в группах
составила 4,2% и 3,0% соответственно. Вместе с тем расширенная гастрэкто-
мия со спленэктомией ухудшает качество жизни больных, способствует уве-
личению частоты сопутствующей патологии.
3. Частота метастазирования рака желудка в селезенку и лимфоузлы во-
рот селезенки составила при проксимальном раке желудка 58,8%, тотальном
поражении 30,3%, раке тела 22,7% и антрального отдела желудка 0%. Наибо-
лее часто метастазы отмечались при диффузных типах рака желудка – 95,4%.
При аденокарциномах низкой степени дифференцировки частота метастази-
рования составила 81,8%.
4. Показания к принципиальной спленэктомии: рак тела и проксималь-
ного отдела желудка Т3-Т4, низкодифференцированной структуры, с ин-
фильтративным ростом; рак желудка тотального поражения; инфильтратив-
ная форма рака желудка диффузного типа строения, любой локализации.
Противопоказания к принципиальной спленэктомии: рак антрального
отдела желудка, вне зависимости от локализации, формы роста, гистологиче-
18
ской структуры опухоли и стадии процесса; высокодифференцированные
опухоли тела и проксимального отдела желудка; экзофитная и эндофитная
формы рака тела и проксимального отдела желудка вне зависимости от ста-
дии процесса.
5. Спленэктомия при расширенной гастрэктомии не повлияла на одного-
дичную выживаемость по сравнению с группой контроля (90,0% и 91,7% со-
ответственно), вместе с тем достоверно снизила трехлетнюю выживаемость,
чем в спленосохранной группе – 48,0% и 56,2% соответственно.
6. Предложенный способ дренирования левой поддиафрагмальной обла-
сти после спленэктомии с резекцией хвоста поджелудочной железы более
адекватно обеспечивает отток из ложа селезенки и снижает частоту гнойно-
воспалительных процессов с 7,5% до 0%.
Практические рекомендации
:
1. Одним из действенных методов профилактики гнойных осложнений в
зоне левого поддиафрагмального пространства является применение адек-
ватных дренирующих мероприятий.
2. Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в под-
держании иммунного статуса организма и системы гемостаза, а ее удаление
как компонента расширенной гастрэктомии приводит к нарушениям в этих
системах, операцией выбора должна служить органосохраняющая.
3. Выполнение расширенной гастрэктомии с сохранением селезенки
позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.
4. Поскольку спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде
приводит к изменениям иммунного статуса, реологических свойств крови и
коагуляционного звена системы гемостаза, больным после таких операций
необходимо периодическое исследование коагулограммы и показателей им-
мунной системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Egamberdiev D., Djuraev M., Mirzaraimova C., Ysupova N. Combined
gasterectomy with left side mobilization // Annals of oncology. Edicational and
Abstract Book ESMO Conference Lugano (ECLU) 5-8 july 2007. – Lugano, 2007.
– Vol. 18. – 131 p.
2. Джураев М. Д., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С. Расширенно-
комбинированная гастрэктомия при местно-распростраенном раке желудка с
левосторонним способом мобилизации // III конференция гастроэнтерологов
Узбекистана «Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии и гепа-
тологии». Сборник тезисов (26 апреля 2007 года). – Ташкент, 2007. – С. 25-
27.
19
3. Эгамбердиев Д. М., Джураев М. Д., Мирзараимова С. С., Алимов Р. Р.
Расширено-комбинированная гастрэктомия при раке желудка с прорастанием
в поджелудочную железу // VI Всероссийская конференция молодых ученых
«Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Сбор-
ник тезисов, 20-21 сентября 2007 г. – Москва, 2007. – С. 81-82.
4. Джураев М. Д., Юсупбеков А. А., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова
С. С. Результаты комбинированных операций при местно-распространенном
раке желудка // Материалы научно-практической конференции «Актуальные
вопросы специализированной хирургии» посвященной памяти академика АН
РУз и РАМН Арипова У. А. – Ташкент, 2007. – С. 44-45.
5. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С. Современные взгляды на принци-
пиальную спленэктомию при расширенной гастроэктомии // Проблемы ме-
дицины и биологии. – Самарканд, 2008. - №1. – С. 97.
6. Джураев М. Д., Умарова А. Т., Мирзараимова С. С. Непосредственные
результаты расширенной гастрэктомии // Бюллетень Ассоциации врачей Уз-
бекистана. – Ташкент, 2008. - №3. – С. 20-24.
7. Джураев М. Д., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С., Худайберди-
ева М. Ш. Результаты хирургического лечения при местно-распространенном
раке желудка // Онкология. – Киев, 2008. - №4 (38). – С. 406-408.
8. Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д. М. Способ дренирования левого
поддиафрагмального пространства после расширенной гастрэктомии через
мезоколон // Рациональное предложение. – 2008. - №534.
9. Джураев М. Д., Эгамбердиев Д. М., Мирзараимова С. С. Способ лево-
сторонней мобилизации желудка при расширенно-комбинированной гастрэк-
томии // Рациональное предложение. – 2008. - №531.
10. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С. Обоснованность принципиаль-
ной спленэктомии при расширенной гастрэктомии // V съезд онкологов и ра-
диологов СНГ. Материалы съезда (14-16 мая 2008 г.). – Ташкент, 2008. – С.
288.
11. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С. Непосредственные результаты
хирургического лечения рака желудка // V съезд онкологов и радиологов
СНГ. Материалы съезда (14-16 мая 2008 г.). – Ташкент, 2008. – С. 288.
12. Мирзараимова С. С., Джураев М. Д. Непосредственные результаты
хирургического лечения рака желудка // Международный конгресс по онко-
хирургии. Онкохирургия. – Краснодар, 2008. - №1. – С. 43.
13. Мирзараимова С. С., Джураев М. Д. К вопросу принципиальной
спленэктомии при раке желудка // Международный конгресс по онкохирур-
гии. Онкохирургия. – Краснодар, 2008. - №1. – С. 44.
14. Mirzaraimova C., Djuraev M., Ysupbekov A., Egamberdiev D. Impact of
spleen preservation in patents with gastric cancer // Annals of oncology. Edication-
al and Abstract Book ESMO Conference Lugano (ECLU) 3-6 july 2008. – Lugano,
2008. – Vol. 19. – 104 p.
20
15. Mirzaraimova C., Djuraev M., Ysupbekov A., Egamberdiev D. Results of
spleen preservation in patents with gastric cancer // Edicational and Abstract Book
ICACT Conference/ Paris 3-6 febrary 2009. – Paris, 2009. – 54 p.
16. Джураев М. Д., Умарова А.Т., Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д.
М. Влияние принципиальной спленэктомии на результаты расширенной га-
стрэктомии // Сибирский онкологический журнал. – Томск, 2009. - №2 (32). –
С. 60-63.
17. Джураев М. Д., Юсупбеков А.А., Мирзараимова С. С., Эгамбердиев
Д. М. Показания к принципиальной спленэктомии при расширенной гастрэк-
томии // Методические рекомендации. – Ташкент, 2009. – 19 с.
18. Egamberdiev D., Djuraev M., Yusupbekov A., Nematov O., Mirzarai-
mova S., Khudoyberdieva M. Modified combined gasterectomy and pancreato-
splenectomy with left side mobilization in locally advanced gastric cancer // An-
nals of oncology. ESMO International Symposium 11 World Congress on Gastro-
intestinal Cancer 24-27 June, 2009. – Barcelona, Spain, 2009. – Vol. 20. – vii-50.
19. Mirzaraimova C., Djuraev M., Khudoyberdieva M., Egamberdiev D.
Ways of optimization of principle splenectomy in extensive gastrectomy // Euro-
pean Journal of Cancer. Abstract Book. Joint ECCO 15-34
th
ESMO Multidiscipli-
nary Congress 20-24 September 2009. – Berlin, 2009. – Vol. 7. – p 50.
20. Джураев М. Д., Мирзараимова С. С., Эгамбердиев Д. М., Худайбердиева
М.Ш. Последствия удаления лимфоидного органа как элемент расширенной
гастрэктомии // Материалы республиканской научной конференции «Акту-
альные проблемы хирургии». 6-7 октября 2009 г. - Ташкент, 2009.- С. 81-83.
Соискатель:
________________
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор С. C. Мирзараимова-
нинг 14.00.14 - Онкология ихтисослиги бўйича “Кенгайтирилган гастрэкто-
мияда принципиал спленэктомиянинг асосланганлиги ва оқибатлари”
мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар
: кенгайтирилган гастрэктомия, спленэкто-
мия, иммун статус, талоқ дарвозаси лимфотугунлари, спленэктомияга
кўрсатма ва қарши кўрсатмалар.
Тадқиқот объектлари
: 2002-2008 йиллар давомида ЎзР ССВ РОИМ
абдоминал бўлимида меъда саратони бўйича стационар даволанган 137
бемор.
Ишнинг мақсади
: спленэктомияга кўрсатма ва қарши кўрсатмаларни
оптималлаштириш йўли билан кенгайтирилган гастрэктомияни амалга
ошириш учун замонавий ёндошувларни ишлаб чиқиш.
Тадқиқот методлари
: рентгенологик, биопсия олиш билан қизилўнгач,
меъда ва ўн икки бармоқли ичакнинг эндоскопик текшируви, ўсма
намуналарини гистологик текшируви, қорин бўшлиғи аъзолари ва қорин
парда орти сохаси
(ташқи датчик билан) ультратовуш текшируви,
кўрсатмаларга асосан КТ амалга оширилди.
21
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
меъда саратони билан
оғриган беморларда кенгайтирилган гастрэктомиянинг таркибий қисми
сифатида спленэктомияни операциядан кейинги натижалар, организм иммун
тизими ва операциядан кейинги реабилитация жараёнига таъсири ўрганилди.
Меъда саратони билан оғриган беморларда ўсманинг жойлашиши, ўсиш
шакли ва гистологик структурасига мос равишда ўсманинг талоқ ва талоқ
дарвозасига метастази частотаси таҳлил қилинди. Меъда саратонида
кенгайтирилган гастрэктомиянинг таркибий қисми сифатида спленэктомияни
амалга ошириш учун кўрсатма ва қарши кўрсатмалар ишлаб чиқилди ва
илмий асосланди. Чап диафрагма ости соҳасини дренажлашнинг оптимал
усули ишлаб чиқилдики, у меъда ости бези дум қисмининг резекцияси билан
спленэктомиядан
сўнг
операциядан
кейинги
йирингли-яллиғланиш
жараёнларини ишончли пасайишини таъминлайди.
Амалий
аҳамияти
:
кенгайтирилган
гастрэктомияни
амалга
оширишнинг оптимал вариантлари таклиф этилган, спленэктомиянинг
хирургик даволаш натижалари, организм иммун тизими ва реабилитация
жараёнига таъсири исботланди.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
олиб борилган
тадқиқот натижалари ЎзР ССВ РОИМ абдоминал хирургия бўлими
фаолиятига татбиқ этилган. Диссертация иши материаллари ТТА онкология
ва нур ташҳиси кафедрасида магистрларни ўқитиш, клиник ординаторлар
тайёрлаш, шунингдек ЎзР ССВ РОИМ базасида врачлар малакасини ошириш
жараёнида қўлланилади.
Қўлланиш (фойдаланиш) соҳаси:
онкология.
РЕЗЮМЕ
диссертации Мирзараимовой Сабохат Саидовны на тему: «Обоснованность и
последствия
принципиальной спленэктомии при расширенной гастрэктомии»
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности
14.00.14 – Онкология.
Ключевые слова
: расширенная гастрэктомия, спленэктомия, иммунный
статус, лимфоузлы ворот селезенки, показания и противопоказания к спле-
нэктомии.
Объекты исследования
: 137 больных раком желудка, находившихся в
абдоминальном отделении РОНЦ МЗ РУз с 2002 по 2008 годы.
Цель работы
: разработать современные подходы к выполнению расши-
ренной гастрэктомии путем оптимизации показаний и противопоказаний к
спленэктомии.
Методы исследования
: проводились специальные методы исследова-
ния: рентгеновское, эндоскопическое исследования пищевода, желудка и
двенадцатиперстной кишки с биопсией и гистологическим исследованием
образцов опухоли, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и
забрюшинного пространства (наружным датчиком), по показаниям выполня-
лась КТ.
22
Полученные результаты и их новизна
: Изучены последствия спленэк-
томии как компонента расширенной гастрэктомии на послеоперационные ре-
зультаты, на иммунные системы организма и на процесс послеоперационной
реабилитации больных раком желудка. Анализирована частота метастазиро-
вания опухоли в селезенку и ворота селезенки у больных раком желудка в за-
висимости от локализации, формы роста и гистологической структуры опу-
холи. Разработаны и научно обоснованы показания и противопоказания к
спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при раке желудка.
Разработан оптимальный способ дренирования левой поддиафрагмальной
области, которая способствует достоверному снижению послеоперационных
гнойно-воспалительных процессов после спленэктомии с резекцией хвоста
поджелудочной железы.
Практическая значимость
: предложены оптимальные варианты вы-
полнения расширенной гастрэктомии, доказаны последствия спленэктомии
на результаты хирургического лечения, на иммунный статус организма и на
процесс реабилитации.
Степень внедрения и экономическая эффективность
: Результаты ис-
следований применяются в отделении абдоминальной хирургии РОНЦ МЗ
РУз. Материалы диссертационной работы применяются в учебном процессе
на кафедре онкологии и лучевой диагностики ТМА при подготовке клиниче-
ских ординаторов, магистров, а также в повышении квалификации врачей,
проходящих усовершенствование на базе РОНЦ МЗ РУз.
Область применения
: онкология.
RESUME
Thesis of S. S. Mirzaraimova on the scientific degree competition of the doc-
tor of philosophy in medicine on speciality 14.00.14 – oncology,
subject: “
Validity and consequences splenectomy at expanded gastrectomy
”
Key words:
expanded gasterectomy, splenectomy, immune status, splenic hi-
lum lymph nodes, indication and contra-indication to splenectomy.
Subjects of the inquiry:
137 patients with gastric cancer from 2002 to 2008.
Aim of the inquiry:
to develop modern approaches to performance expanded
gasterectomy
by optimization of indications and contra-indications to splenectomy.
Method of inquiry:
special methods of research were carried out: x-ray,
en-
doscopy
of oesophageus, stomach and duodenum with
biopsy
and histologic re-
search of samples, ultrasonic research of abdominal cavity organs and extra ab-
dominal
spaces, under indications it was carried out
CТ.
The results obtained and their novelty:
It was studied consequences of
splenectomy
as component of expanded
gastrectomy
on postoperative results, on
immune systems of organism and on process of postoperative rehabilitation after
gastric cancer.
Analysed metastasis rate of splenic hilum lymph nodes and
spleen
gastric cancer depending on location, the form of growth and histologic structure
23
of tumour. There was worked on indications and contra-indications to
splenectomy
as component of expanded
gastrectomy
are developed and scientifically proved at
gastric cancer. There was developed
the optimum way
drenageng of
left
under dia-
phragum
areas which promotes authentic decrease of postoperative wound infec-
tious after
splenectomy
with resection of pancreas tail.
Practical value:
There was offered optimum variants of expanded
gastrecto-
my and proved
consequences of
splenectomy
on results of surgical treatment, on
the immune status of patients and on process of rehabilitation.
Degree of embed and economical effectivity:
the received results of re-
searches are used in clinical practice of abdominal surgery department of National
Research Center of Oncology. Materials of investigation are applied in educational
process on faculty of oncology,
Тashkent Мedical Аcademy
in preparation of clin-
ical interns, rezidents, and also for improvement of professional skill of the doctors
who are taking place improvement on the base of National Research Center of On-
cology.
Sphere of usage:
Oncology
