Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 109
УДК. 616.13-089/ 137.83/137.86
ОСЛОЖНЕНИЯ ВАЛЬВУЛОТОМИИ ПРИ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ АУТОВЕНОЗНОМ
ШУНТИРОВАНИИ ПО МЕТОДУ IN SITU
У.А. РАСУЛОВ
1
, Б.Х. КАРШИЕВ
2
1 - Центральный военный клинический госпиталь МО РУз, Республика Узбекистан, г. Ташкент
2 - Самаркандский военный госпиталь, Республика Узбекистан, г. Самарканд
IN SITU УСУЛИДА БАЖАРИЛАДИГАН СОН-ТИЗЗАОСТИ АУТОВЕНОЗ ШУНТЛАШ
АМАЛИЁТИДА ВАЛВУЛОТОМИЯНИНГ АСОРАТЛАРИ
У.А. РАСУЛОВ
1
, Б.Х. ҚАРШИЕВ
2
1 - Ўзбекистон Республикаси Мудофаа вазирлиги марказий ҳарбий клиник госпитали, Тошкент
2 - Ўзбекистон Республикаси Мудофаа вазирлиги Самарқанд ҳарбий госпитали, Самарқанд
COMPLICATIONS OF VALVULOTOMY AT FEMORО-POPLITEAL AUTOVENOUS BYPASS
GRAFTING ACCORDING TO THE METHOD IN SITU
U.A. RASULOV
1
, B.H. KARSHIEV
2
1 - Central military hospital Ministry of defense of the Republic of Uzbekistan, Tashkent
2 - Samarkand military hospital Ministry of defense of the Republic of Uzbekistan, Samarkand
"In situ" услубида бажарилган 68 та сон-тиззаости ва сон-тақим аутовеноз шунтлаш
операцияси натижалари таҳлил қилинди. Операциядан сўнгги энг яқин давр ичида 6 (8,8%) ҳолатда
аутовеноз шунтнинг тромбози, 2 (2,9%) ҳолатда шунт ички қаватининг узилиши туфайли унинг
перфорацияси кузатилди. 4 ҳолатда шунт тромбозининг сабаби ҳозирги валвулатомлар сифат
даражасининг пастлиги туфайли вена ичи клапанларининг тўлиқ бузилмагани бўлиб чиқди.
Перфорациялар сабаби валвулатомияни бажаришдаги техник нуқсонлар экани аниқланди.
Калит сўзлар:
сон-тиззаости шунтлаш операцияси ва сон-тақим шунтлаш операцияси, "in situ"
услуби, валвулотомия.
Analyzed the results of 68 operations of femorо-popliteal and femorо-tibial autovenous bypass grafting
according to the method in situ. In the immediate postoperative period in 6 (8,8%) cases there was a throm-
bosis of the shunt, and in 2 (2,3%) cases perforation of the shunt due to intimal separation. Causes of throm-
bosis in 4 cases there was a partial destruction of venous valves due to the imperfection of the existing types of
valvulotomes. Cause of the shunt perforations were incorrect technique of valvulotomy.
Key words:
femorо-popliteal bypass, femorо-tibial bypass grafting, the method in situ, valvulotomy.
Бедренно-подколенно-берцовый сегмент в
настоящее время остается наиболее частой лока-
лизацией облитерирующих поражений артерий
нижних конечностей. Реконструктивные опера-
ции при этой патологии являются основным спо-
собом лечения [5, 6]. Однако, результаты этих
операций не столь блестящи [8].
Для реконструкций указанного артериаль-
ного сегмента наиболее часто применяют шунти-
рование, протезирование, эндартерэктомию, эн-
доваскулярную ангиопластику и стентирование
[3, 4]. Аутовенозное шунтирование большой под-
кожной веной по методике “in situ” является опе-
рацией выбора [2, 7].
Ключевым этапом данного способа шунти-
рования является – разрушение клапанов большой
подкожной вены с помощью специальных
устройств – вальвулотомов [1]. Несовершенство
последних в ряде случаев является причиной тех-
нических неудач – это пропущенные или частич-
но разрушенные створки клапанов, перфорация
стенки вены [4, 7].
Цель исследования.
Улучшить непосред-
ственные результаты операции аутовенозного
бедренно-подколенного шунтирования in situ за
счет совершенствования техники выполнения
вальвулотомии, позволяющей снизить количество
её осложнений.
Материал и методы исследования.
В
настоящее исследование включены результаты
проведённых в АО "Республиканский специали-
зированный центр хирургии им. Академика В.В
Вахидова" и в Центральном военном клиниче-
ском госпитале Министерства обороны Респуб-
лики Узбекистан 68 операций аутовенозного
шунтирования методом in situ по поводу хрониче-
ской ишемии нижних конечностей.
Виды выполненных операций
: бедренно-
подколенное шунтирование выше щели коленно-
го сустава - 8, бедренно-подколенное шунтирова-
ние ниже щели коленного сустава - 53, бедренно-
тибиальное шунтирование - 7.
Результаты и их обсуждение.
При анализе
результатов операций установлено, что к концу
ближайшего послеоперационного периода были
проходимы 62 (91,2%) шунтов. При выполнении
бедренно-подколенных шунтирований с наложени-
ем дистального анастомоза выше уровня щели
коленного сустава тромбозов шунтов не было.
Первичная проходимость шунтов в ближайший
Осложнения вальвулотомии при бедренно-подколенном аутовенозном шунтировании по …
110 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
послеоперационный период составила 100%. Все-
го
выполнено
53
операции
бедренно-
подколенного шунтирования с наложением ди-
стального анастомоза ниже уровня щели коленно-
го сустава. Тромбоз шунта в ближайшем после-
операционном периоде отмечен в 5 (9,4%) случа-
ях. В этой же группе у одного пациента при про-
ведении вальвулотомии произошел отрыв интимы
и перфорация шунта. При выполнении бедренно-
тибиальных шунтирований в 1(14,3%) случае про-
изошёл тромбоз шунта и в 1(14,3%) случае перфо-
рация шунта.
Количество выполненных операций и
осложнений вальвулотомии отражены в таблице
1.
Тромбозы в раннем послеоперационном пе-
риоде (до 1 месяцев) наблюдались в 6 (8,8%) слу-
чаях. При развитии тромбоза в раннем послеопе-
рационном периоде всем больным была проведе-
на тромбэктомия с ревизией проксимального и
дистального анастомозов. В том случае, если ви-
димых причин для развития тромбоза не обнару-
живалось, дополнительно проводили вальвулото-
мию. Появление сопротивления во время ретро-
градного движения вальвулотома связывалось с
неполным предшествующим разрушением клапа-
нов, т.е. осложнением вальвулотомии.
Анализ причин осложнений вальвулото-
мии.
Как было указано выше, одной из основных
причин тромбозов в раннем послеоперационном
периоде являются погрешности вальвулотомии
вследствие несовершенства существующих моде-
лей вальвулотомов, что заставило нас провести
анализ причин развития осложнений вальвулото-
мии.
Использование вальвулотома для разруше-
ния клапанов приводило к неполному разруше-
нию клапанов или отслойке интимы, что явилось
причиной 66,7% всех тромбозов в раннем после-
операционном периоде, а также перфорации ауто-
венозного шунта. Обращает на себя внимание тот
факт, что во всех случаях неполная вальвулото-
мия наблюдалась в проксимальных отделах шун-
та, в то время как перфорации локализовались в
дистальном сегменте. Это объясняется разницей
диаметров аутовенозного шунта в проксимальном
и дистальном сегментах, в то время как диаметр
рабочей части вальвулотома остаётся постоян-
ным, за счёт чего большой наконечник, соответ-
ствующий проксимальному диаметру вены (до-
стигающему 8 мм и более), не проходит через уз-
кий дистальный отдел вены (проведение инстру-
мента с диаметром, превышающим диаметр ди-
стального отдела аутовенозного шунта возможно
вследствие эластических свойств вены, однако
сопровождается перфорацией шунта при ретро-
градном движении), а наконечник меньшего раз-
мера не в состоянии обеспечить полное разруше-
ние створок клапана в проксимальном сегменте.
Успех операции зачастую зависит от качества
применяемого вальвулотома.
Выбор вида вальвулотома.
Существуют
различные виды вальвулотомов - Hall, LeMaitre,
Gore-Tex и др. Вальвулотом Hall представляет
собой металлический (проволочный) проводник с
пластиковой рабочей частью, которая, в свою
очередь, состоит из оливы (служит для расправ-
ления просвета вены) и конусообразного нако-
нечника с зазубренным режущим краем, обра-
щенным к клапану. Вальвулотом вводится через
дистальный отдел вены, проводится проксималь-
но, затем при обратном движении острый край
наконечника разрывает клапан, а олива, расправ-
ляющая вену, препятствует повреждению веноз-
ной стенки.
Вальвулотом Gore-tex принципиально не
отличается от инструмента Hall. Он пластиковый,
имеет менее вытянутую рабочую часть.
Модели Hall и Gore-tex представлены набо-
ром инструментов с диаметром наконечников от 4
до 8 мм. Для первого прохождения используется
инструмент с наименьшим диаметром наконечни-
ка, позволяющим беспрепятственно проводить
его через узкий дистальный отдел вены. Затем
применяется инструмент с большим размером
наконечника, при этом нередко приходится пре-
одолевать сопротивление в дистальных отделах
вены. При проведении операций мы всегда при-
меняли вальвулотом LeMaitre.
Таблица 1.
Осложнения вальвулотомии в ближайшем послеоперационном периоде
Вид операции
Всего опера-
ций
Осложнения вальвулотомии Всего осложне-
ний
Тромбоз
шунта
перфорация
абс
%
абс
%
абс
%
бедренно-подколенное шунтирование выше
щели коленного сустава
8
-
-
-
-
-
-
бедренно-подколенное шунтирование ниже
щели коленного сустава
53
4
7,3
1
1,9
5
9,4
бедренно-тибиальное шунтирование
7
1
14,3
1
14,3
2
28,6
Всего
68
5
7,4
2
2,9
7
10,3
У.А. Расулов, Б.Х. Каршиев
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 111
Вальвулотом LeMaitre представляет собой
модификацию предложенного Hall инструмента:
проволочная «корзина», выполняющая роль оли-
вы, и режущие лезвия, вместо зазубренного края,
подвижны и меняют свой размер в зависимости от
диаметра вены. При введении инструмента в про-
свет вены корзина и лезвия находятся в сложен-
ном состоянии, при расправлении корзины, обна-
жаются лезвия, благодаря чему происходит цен-
трирование рабочей части в просвете вены и сни-
жается вероятность травмы венозной стенки.
Техника выполнения вальвулотомии.
Вальвулотомия осуществляется следующим обра-
зом: после наложения проксимального анастомоза
БПВ с ОБА, снимаются зажимы с бедренных ар-
терий. При этом появляется отчетливая пульсация
на аутовене до первого неразрушенного клапана.
Через дистальный конец вены в проксимальном
направлении проводиться вальвулотом до ана-
стомоза. После чего осуществляется обратное
движение вальвулотома одновременно с подачей
шприцем физиологического раствора в область
клапанного валика через канюлю устройства. При
появлении ощущения сопротивления, свидетель-
ствующего о контакте режущей кромки с клапа-
ном - подача физиологического раствора увели-
чивается и продолжается движение вальвулотома,
разрушая створки. После первого прохождения
процедура повторяется с незначительными вра-
щательными движениями до появления на ди-
стальном конце шунта хорошего пульсирующего
артериального кровотока.
Выводы:
1.
При окклюзионных поражениях бедрен-
но-подколенного сегмента, наличии адекватных
путей притока и оттока, а так же соразмерном
диаметре большой подкожной вены методом вы-
бора реконструкции является аутовенозное шун-
тирование по методике in situ.
2.
Анализ осложнений послеоперационного
периода позволил отметить, что конструктивные
особенности наиболее широко используемых
вальвулотомов могут явится причиной неадекват-
ной вальвулотомии, повреждения стенки вены,
тромбоза аутовенозного шунта в послеопераци-
онном периоде.
3.
Применение вальвулотома, обеспечива-
ющего максимальную эффективность и атравма-
тичность вальвулотомии, технически правильное
выполнение вальвулотомии обеспечивают успех
операции аутовенозного шунтирования по мето-
дике in situ.
Литература:
1.
Коновец Ю.А. и др. Новый способ подготовки
аутовенозного трансплантата при шунтировании
in situ //Бюллетень НЦССХ им А.Н. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». –
Москва, 2006. - №5. - С.127.
2.
Ляшко В.В. и др. Оптимизация техники форми-
рования сосудистого анастомоза в реконструктив-
ной хирургии артерий нижних конечностей
//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2010. -Т.169.
- №3.- С. 60-62.
3.
Мазуренко А.А. и др. Новые технологии в
лечении окклюзионных поражений артерий
нижних конечностей //Вестник Амурской
областной
клинической
больницы.
–
Благовещенск, 2006. - №29. - С.9-10.
4.
Питык А.И. и др.
Реваскуляризация нижних
конечностей у больных с критической ишемией,
обусловленной поражением инфраингвинальных
артерий //Ангиология и сосудистая хирургия. -
2014. - Т.20, №4. - С. 153-158
5.
Покровский А.В. Клиническая ангиология.
Руководство в 2-х томах / - М. : Медицина, 2004. -
Т. 2. - С. 184 - 198.
6.
Расулов У.А. Оптимизация реконструктивных
операций на сосудах нижних конечностей
//Сборник научно-методических статей.- УзНИ-
ИПН.- Ташкент, 2013. -Том12. – С. 215-217.
7.
Сажинов А.П. и др. Пути улучшения проходи-
мости бедренно-подколенно-берцовых шунтов //
Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014.- Т. 2,
№1. - С. 141-145.
8.
Султанян Т.Л. и др.
структивных операций на магистральных артери-
ях нижних конечностей и методы их коррекции
//
Ангиология и сосудистая хирургия. -2013.- Т.19,
№1.
-
С.124-127.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВАЛЬВУЛОТОМИИ ПРИ
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОМ
АУТОВЕНОЗНОМ ШУНТИРОВАНИИ ПО
МЕТОДУ IN SITU
У.А. РАСУЛОВ, Б.Х. КАРШИЕВ
Анализированы результаты 68 операций
бедренно-подколенного и бедренно-берцового
аутовенозного шунтирования по методу in situ. В
ближайшем послеоперационном периоде в 6
(8,8%) случаях произошел тромбоз шунта и в 2
(2,3%) случаях - перфорация шунта вследствие
отрыва интимы. Причинами тромбоза в 4-х случа-
ях было неполное разрушение венозных клапанов
вследствие несовершенства существующих видов
вальвулотомов. Причиной перфораций шунтов
была неправильная техника выполнения валь-
вулотомии.
Ключевые слова:
бедренно-подколенное
шунтирование, бедренно-берцовое шунтирование,
метод in situ, вальвулотомия.
