Оценка результатов реконструктивных операций на артериях инфраингвинальной зоны в ближайшем послеоперационном периоде

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 39

УДК 616.13-089/ 137.83/137.86/137.87/137.91

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА АРТЕРИЯХ

ИНФРАИНГВИНАЛЬНОЙ ЗОНЫ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Ф.Ш. БАХРИТДИНОВ

1

, У.А. РАСУЛОВ

2

, Б.Х. КАРШИЕВ

3

1 - АО Республиканский специализированный центр хирургии им. Академика В.В. Вахидова,

Республика Узбекистан, г. Ташкент

2 - Центральный военный клинический госпиталь МО РУз, Республика Узбекистан, г. Ташкент

3 - Самаркандский военный госпиталь, Республика Узбекистан, г. Самарканд

ЧОВ БОҒЛАМИДАН ПАСТДА ЖОЙЛАШГАН АРТЕРИЯЛАРДА БАЖАРИЛГАН

РЕКОНСТРУКТИВ АМАЛИЁТЛАРНИНГ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙИНГИ ЭНГ ЯҚИН ДАВРДАГИ

НАТИЖАЛАРИ

Ф.Ш. БАХРИТДИНОВ

1

, У.А. РАСУЛОВ

2

, Б.Х. ҚАРШИЕВ

3

1 - "Академик В. Вохидов номидаги Респубдика ихтисослашган хирургия маркази" акционерлик

жамияти

2 - Ўзбекистон Республикаси Мудофаа вазирлиги марказий ҳарбий клиник госпитали, Тошкент

3 - Ўзбекистон Республикаси Мудофаа вазирлиги Самарқанд ҳарбий госпитали, Самарқанд

EVALUATION OF RESULTS RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE ARTERIES

INFRAINGUINAL ZONE IN THE IMMEDIATE POSTOPERATIVE PERIOD

F.SH. BAKHRITDINOV

1

, U.A. RASULOV

2

, B.H. KARSHIEV

3

1 - Joint stock company "Republican Specialized Surgery Center named akademik V. Vahidov"

2 - Central military hospital Ministry of defense of the Republic of Uzbekistan, Tashkent

3 - Samarkand military hospital Ministry of defense of the Republic of Uzbekistan, Samarkand

Чов боғламидан пастда жойлашган артерияларида сурункали облитерация чақирувчи

касалликлар туфайли реконструктив амалиёт бажарилган 147 бемор 2 гуруҳга бўлинди: реверсия

усулида аутовеноз шунтлаш операцияси ўтказган беморлар (n=79) in situ усулида аутовеноз шунтлаш

операцияси ўтказган беморлар (n=68). Операциядан кейинги энг яқин даврда 1-гуруҳда шунтлар

тромбози 9,2%ни ташкил этган бўлса, 2-гуруҳда бу кўрсаткич 7,6%ни ташкил этди. Ҳар бир гуруҳда

биттадан ҳолатда сон соҳасидан оёқ ампутацияси бажарилди. Ўлим ҳолатлари кузатилмади. Шундай

қилиб, операциядан кейинги энг яқин даврда ҳам реверсия усулида, ҳам in situ усулида бажарилган

аутовеноз шунтлаш операциялари деярли бир хилда самаралидир.

Калит сўзлар:

сурункали оёқ ишемияси, сурункали облитерация чақирувчи касалликлар, сон-

тиззаости сегменти, аутовеноз шунтлаш, in situ усули.

Operated on for chronic obliterating diseases of arteries in infrainguinal zone of 147 patients divided into 2 groups: op-

erated by the method of reversed autovein (n=79) and operated by the method of using autovein in situ(n=68). In the imme-

diate postoperative period thrombosis of grafts was 9.2% in group 1, 7.6% in the 2nd group.

Each group performed one

amputation at the hip level. Deaths cases are absent. Thus, during the femoro-distal bypasses by autovein excellent results

are achieved with a method in situ, and in reversed autovein.

Key words:

chronic ischemia, obliterating atherosclerosis, femoropopliteal segment, autovenous bypassing, in situ

method.

Актуальность исследования.

На сего-

дняшний день оперативные вмешательства зани-

мают ведущее место в лечении хронической ише-

мии нижних конечностей, поскольку консерва-

тивная терапия обеспечивает лишь временный

эффект, а возможность проведения эндоваскуляр-

ных вмешательств зачастую ограничена распро-

странённостью окклюзирующих поражений сосу-

дов. При поражении артерий бедренно-

подколенно-тибиального сегмента наилучшие

результаты достигаются при шунтирующих опе-

рациях [1, 3].

Не подлежит сомнению тот факт, что

наилучшим материалом для проведения рекон-

структивных операций на сосудах нижних конеч-

ностей является аутовена [2].

Первое шунтирование реверсированной ве-

ной было проведено в 1949г. J.Kunlin [3]. Данный

метод операции включает в себя удаление вены из

ложа, реверсирование с целью преодоления поме-

хи кровотоку со стороны клапанного аппарата,

наложение анастомозов.

Методике шунтирования реверсированной

веной присущ ряд недостатков: малый калибр ве-

ны в дистальном отделе, который не в состоянии

обеспечить достаточный приток крови; широкий

проксимальный отдел, деформирующийся при

наложении дистального анастомоза с тибиальной

артерией или артерией стопы [4, 5]. Выделение

вены из ложа сопровождается ишемией и холодо-

вой травмой, что ведёт к последующему эндоте-

лиальному отёку и повреждению субэндотели-

Оценка результатов реконструктивных операций на артериях инфраингвинальной зоны в …

40 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

альных структур, которым приписывается роль в

развитии осложнений [5, 6].

Впервые вена в позиции in situ была ис-

пользована в 1959 г. канадским хирургом P.

Cartier. Аутовенозное шунтирование in situ позво-

ляет избежать гидравлического и теплового по-

вреждения вены, равномерное сужение шунта

позволяет обеспечить адекватный кровоток и со-

хранить жизнеспособность шунта, что обеспечи-

вает этому методу растущую популярность среди

ангиохирургов [1, 3]. Камнем преткновения при

использовании этого метода является способ раз-

рушения клапанов вены - вальвулотомия. Иногда

вальвулотомия сопровождается осложнениями в

виде неразрушенных клапаны, которые являются

основной причиной ранних тромбозов [2, 4, 5].

Второй проблемой при выполнении шунти-

рования in situ является поиск и перевязка веноз-

ных притоков, которые в зависимости от своего

диаметра могут повлиять на проходимость шунта

в послеоперационном периоде и на результат

операции [5, 6, 12, 13]. До настоящего времени

идут споры о преимуществах того или иного ме-

тода шунтирующей операции на сосудах нижних

конечностей. В научно-практической литературе

нет сравнительных данных о результатах этих

методик.

Цель исследования.

Улучшение результа-

тов реконструктивных операций на артериях ин-

фраингвинальной зоны путём сравнения ослож-

нений бедренно-подколенного и бедренно-

берцового шунтирования реверсированной ауто-

веной и по методу in situ в ближайшем послеопе-

рационном периоде и устранения причин их воз-

никновения..

Материал и методы исследования.

В

настоящее исследование включены результаты

проведённых в РСЦХ им. Академика Вахидова

В.В. и в Центральном военном клиническом гос-

питале Министерства обороны Республики Узбе-

кистан 147 операций аутовенозного шунтирования

по поводу хронической ишемии нижних конечно-

стей. В зависимости от вида используемой техни-

ки все случаи были разделены на две группы: по

методике in situ выполнено 68 операции; реверси-

рованная аутовена применялась в 79 случаях.

Количество мужчин и женщин составило 58

и 10 в группе 1, 70 и 9 - в группе 2. Возраст боль-

ных колебался от 26 до 75 лет и составил в сред-

нем 56,6±9,7 года в группе 1 и 57,0±10,4 в группе

2.

Причиной окклюзионных поражений сосу-

дов в группе 1 были: атеросклероз - в 51 случае,

атеросклероз в сочетании с сахарным диабетом - в

14 случаях, тромбангиит - в 3 случаях. Во второй

группе: атеросклероз - в 56, атеросклероз в соче-

тании с сахарным диабетом - в 19, тромбангиит -

в 4 наблюдениях (таблицы 1, 2).

Степень хронической ишемии нижних ко-

нечностей (ХИНК) определялась по классифика-

ции R. Fontain в модификации А.В. Покровского

[3]. Распределение наблюдений по степени хрони-

ческой ишемии нижних конечностей было следу-

ющим: в группе 1 ХИНК II Б наблюдалась в 29

случаях (42,6%); ХИНК III - в 28 (41,3%); ХИНК

IV - в 11 (16,1%) случаях. В группе 2 эти показа-

тели составили 29 (36,7%), 31 (39,2%) и 19 (24,1%)

соответственно.

Среди пациентов, страдающих артериитом

и атеросклерозом в сочетании с сахарным диабе-

том, наблюдалось преобладание случаев хрониче-

ской критической ишемии нижних конечностей.

Структура сопутствующих заболеваний в

группах представлена в таблице 3.

Виды операций.

В группе 1 было выполне-

но 8 бедренно-подколенных шунтирований выше

щели коленного сустава, 53 бедренно-

подколенных шунтирования ниже щели коленно-

го сустава, 7 бедренно-тибиальных шунтирова-

ний. В 3-х случаях бедренно-подколенное шунти-

рование сочеталось с аорто-бедренным шунтиро-

ванием, в 1 случае - с артериализацией венозного

кровотока голени и стопы. В группе 2 выполнено

22 бедренно-подколенных шунтирования выше

щели коленного сустава, 52 бедренно-

подколенных шунтирования ниже щели коленно-

го сустава, 5 бедренно-тибиальных шунтирова-

ний. Сочетание бедренно-подколенного и аорто-

бедренного шунтирования имело место в 2 случа-

ях. Во всех случаях использовалась реверсиро-

ванная аутовена.

Результаты исследования и их обсужде-

ние.

Ближайшие результаты (до 1 мес. после опе-

рации) были отслежены в 147 наблюдениях: 68

после аутовенозного шунтирования in situ (группа

1); 79 - после шунтирования реверсированной

аутовеной (группа 2). При сравнительном анализе

результатов операций установлено, что к концу

ближайшего послеоперационного периода в

группе 1 были проходимы 63 (92,6%) шунтов, в

группе 2 проходимы 73 (92,4%) шунт (р>0,05).

Таблица 1.

Распределение наблюдений по степени ХИНК и этиологии окклюзионных поражений сосудов в группе 1

Степень ХИНК

Атеросклероз

Атеросклероз + Сахарный диабет

Тромбангиит

ХИНК II Б

25 (49%)

4 (28,6%)

-

ХИНК III

22 (43,2%)

5 (35,7%)

1 (33,3%)

ХИНК IV

4 (7,8%)

5 (35,7%)

2 (66,7%)

Итого:

51 (100%)

14 (100%)

3 (100%)

Ф.Ш. Бахритдинов, У.А. Расулов, Б.Х. Каршиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 41

Таблица 2.

Распределение наблюдений по степени ХИНК и этиологии окклюзионных поражений сосудов в группе 2

Степень ХИНК

Атеросклероз

Атеросклероз + Сахарный диабет

Тромбангиит

ХИНК II Б

25 (44.6%)

4 (21%)

-

ХИНК III

24 (42,9%)

5 (26,3%)

2 (50%)

ХИНК IV

7 (12,5%)

10 (52,7%)

2 (50%)

Итого:

56 (100%)

19 (100%)

4 (100%)

Таблица 3.

Показатели сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания

Группа 1

Группа 2

ИБС

54

64

Артериальная гипертензия

49

57

Перенесли ИМ

12

18

Сахарный диабет

14

19

Хронический бронхит

20

20

Хронический калькулёзный холецистит

6

13

Мочекаменная болезнь

0

2

Хронический панкреатит

9

9

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

8

16

Таблица 4.

Динамика клинического статуса в ближайшем послеоперационном периоде

Группа 1

Группа 2

абс.

%

абс.

%

+3

19

43,2

22

41,5

+2

13

29,5

16

30,2

+1

8

18,2

11

20,8

0

4

9,1

4

7,5

-1

-

-

-

-

-2

-

-

-

-

-3

-

-

-

-

Всего

44

100

53

100

Сохранение конечности составило 100% в

двух группах. При анализе динамики клиническо-

го статуса (по Rutherford et al) значимых различий

в группах также не наблюдалось (таблица 4).

В соответствии со стандартами, рекоменду-

емыми Rutherford

[6], все наблюдения, в зависи-

мости от уровня наложения дистального анасто-

моза, были разделены на 3 категории: бедренно-

подколенное шунтирование выше щели коленно-

го сустава, бедренно-подколенное шунтирование

ниже щели коленного сустава и бедренно-

тибиальное шунтирование. Затем проводили

сравнение результатов операции между группами

1 и 2 по каждой категории.

Результаты бедренно-подколенных шун-

тирований с наложением дистального анасто-

моза выше уровня щели коленного сустава.

Бедренно-подколенное шунтирование с наложе-

нием дистального анастомоза выше уровня щели

коленного сустава проводилось при изолирован-

ных поражениях поверхностной бедренной арте-

рии при проходимых подколенной артерии и ар-

терий голени. Проксимальный анастомоз накла-

дывался с общей бедренной артерией, дистальный

- с подколенной артерией доступом через жобе-

рову ямку.

Всего было выполнено: аутовенозных шун-

тирований in situ – 8, шунтирований реверсиро-

ванной аутовеной – 22. Результаты реконструк-

ций представлены в таблице 5.

Как видно из представленных данных, пер-

вичная проходимость всех шунтов в ближайший

послеоперационный период составила 100%. При

использовании метода Фишера различия в пока-

зателях не выявлено (р>0,05).

Результаты бедренно-подколенных шун-

тирований с наложением дистального анасто-

моза ниже уровня щели коленного сустава.

Бедренно-подколенное шунтирование с наложе-

нием дистального анастомоза ниже уровня щели

коленного сустава выполнялось при поражениях

поверхностной бедренной артерии с переходом на

подколенную, т.е. в тех случаях, когда наложение

анастомоза с подколенной артерией в прокси-

мальных отделах не представлялось возможным.

При этом в 2 случаях в группе 1 и в 1 случае в

группе 2 имело место диффузное стенозирование

артерий голени.

Всего было выполнено: аутовенозных шун-

тирований in situ – 53; шунтирований реверсиро-

ванной аутовеной – 52. Результаты операций

представлены в таблице 6.

Оценка результатов реконструктивных операций на артериях инфраингвинальной зоны в …

42 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)

Таблица 5.

Ближайшие результаты бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава

Группы

Кол-во наблюде-

ний

Проходимость шунтов

абс (%)

Большая ампутация

абс (%)

Сохранение конечно-

сти абс (%)

1

8

8 (100%)

0

100%

2

22

22 (100%)

0

100%

Таблица 6.

Ближайшие результаты бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава

Группы

Кол-во наблюде-

ний

Проходимость шунтов

абс (%)

Большая ампутация

абс (%)

Сохранение конечности

абс (%)

1

53

48 (90,5%)

100%

53

2

52

47 (90,4%)

100%

52

Таблица 7.

Ближайшие результаты бедренно-тибиальных шунтирований

Группы

Кол-во наблюде-

ний

Проходимость шунтов

абс (%)

Большая ампутация

абс (%)

Сохранение конечно-

сти абс (%)

1

7

6 (85,7%)

1 (14,3%)

6 (85,7%)

2

5

3 (60%)

1 (20%)

4 (80%)

Как видно из полученных данных, показа-

тели проходимости шунтов не различались.

Результаты бедренно-тибиальных шун-

тирований.

Бедренно-тибиальные шунтирования

проводились при распространенных поражениях

сосудов нижних конечностей, при которых имела

место окклюзия подколенной артерии с перехо-

дом на трифуркацию или поражение артерий го-

лени на всем протяжении. Было проведено бед-

ренно-тибиальных шунтирований: по методике in

situ – 7, реверсированной аутовеной – 5. Результа-

ты бедренно-тибиальных шунтирований пред-

ставлены в таблице 7. Для сравнения полученных

данных, вследствие малочисленности наблюде-

ний, использовали метод Фишера. При этом раз-

личий в результатах не наблюдалось (р>0.05).

Выводы.

Таким образом, при проведении

бедренно-подколенных шунтирований выше ще-

ли коленного сустава хорошие ближайшие ре-

зультаты достигаются при использовании как ме-

тодики in situ, так и реверсированной аутовены.

При бедренно-подколенном шунтировании ниже

щели коленного сустава и бедренно-тибиальном

шунтировании проходимость шунтов в группах

также достоверно не различаются.

Литература:

1.

Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хи-

рургия – 2013. Болезни и врожденные аномалии

системы кровообращения.- М.: НЦССХ им. А.Н.

Бакулева, 2014. - 220с.

2.

Казаков Ю.И. и др. Выбор метода реконструк-

ции сосудов при критической ишемии нижних

конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2015. - Т. 21, №2. - С. 152-158.

3.

Покровский А. В. Клиническая ангиология.

Руководство в 2-х томах / - М. : Медицина, 2004. -

Т. 2. - С. 184 - 198.

4.

Расулов У.А. Аутовенозное шунтирование in

situ в реконструктивной хирургии сосудов ниж-

них конечностей //Вестник врача.- 2013. - №1.- С.

126-130.

5.

Суковатых Б.С. и др. Результаты применения

различных способов аутовенозного бедренно-

подколенного шунтирования ниже щели коленно-

го сустава //Ангиология и сосудистая хирургия. -

2016.- Т.22, №4. - С. 137-143.

6.

Rutherford R.B. et al. Recommended standards

for reports dealing with lower extremity ischemia:

Reviced version

//

Vase Surg. -1997. -V.26. -N3 -

P.517-538.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА

АРТЕРИЯХ ИНФРАИНГВИНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ В БЛИЖАЙШЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Ф.Ш. БАХРИТДИНОВ, У.А. РАСУЛОВ,

Б.Х. КАРШИЕВ

Оперированные по поводу хронических об-

литерирующих заболеваний артерий инфраингви-

нальной зоны 147 больных разделены на 2 груп-

пы: оперированные с использованием метода ре-

версированной аутовены (n=79) и оперированные

с использованием аутовены методом in situ

(n=68). В ближайшем послеоперационном перио-

де тромбозы шунтов составили 9,2% в 1-группе,

7,6% во 2-группе. В каждой группе выполнено по

одной ампутации на уровне бедра. Летальных ис-

ходов не было. Таким образом, при проведении

бедренно-дистальных шунтирований аутовеной

отличные ближайшие результаты достигаются

при использовании как методики in situ, так и ре-

версированной аутовены.

Ключевые слова:

хроническая ишемия, об-

литерирующий

атеросклероз,

бедренно-

подколенный сегмент, аутовенозное шунтирова-

ние, метод in situ.