ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
91
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
http://dx.doi.org/10.26739/2091-5845-2019-4-27
УДК: 616.133.31-007.64:612.089.61]-612.842.6-008.331.1
ДВУСТОРОННЯЯ
ОФТАЛЬМОГИПЕРТЕНЗИЯ
ПОСЛЕ УСТАНОВКИ
ВНУТРИСОСУДИСТОГО
ИМПЛАНТАТА – ПОТОКОВОГО
СТЕНТА В ЛЕВУЮ
ВНУТРЕННЮЮ СОННУЮ
АРТЕРИЮ В ПРОЕКЦИИ
ШЕЙКИ АНЕВРИЗМЫ
Имшенецкая Т.А.
1
, Ермак О.А.
1
, Туйчибаева
Д.М.
2
, Янгиева Н.Р.
2
1
Белорусская медицинская академия последипломного
образования, Минск, Беларусь,
2
Ташкентский государственный стоматологий институт
Аневризмы супраклиновидной части внутренней
сонной артерии (ВСА) составляют 28-36% среди анев
-
ризм головного мозга. Супраклиновидная часть ВСА
имеет тесную анатомическую связь со следующими
анатомическими структурами: зрительным нервом, гла
-
зодвигательным нервом, основанием височной и лоб
-
ной долей и кавернозным синусом [2].
Аневризма супраклиновидной части ВСА проявляет
-
ся комплексом нейроофтальмологических симптомов:
болью в глазах, расширенными зрачками, затуманива
-
нием зрения, двоением в глазах, односторонним лице
-
вым параличом, дисомнией, головокружением, шумом
и звоном в ушах [3]. Нередко этим пациентам требуется
хирургическое вмешательство, которое, в свою очередь,
состоит из премедикации, анестезии и самой операции
[4]. Описаны немногочисленные случаи связи между
премедикацией, анестезией, самой операцией и повы
-
шением внутриглазного давления (ВГД) [9, 10].
Есть наблюдения о связи между повышением систо
-
лического артериального давления и ВГД [7], которые
нашли подтверждение в экспериментальных иссле
-
дованиях на кроликах, когда наблюдалось повышение
ВГД (мм рт. ст.) в ответ на повышение систолического
артериального давления [6]. Известна корреляционная
связь между применением анестетиков и повышением
ВГД [8].
Мы наблюдали клинический случай развития двусто
-
ронней офтальмогипертензии после установки внутрисо
-
судистого имплантата – потокового стента в левую вну
-
треннюю сонную артерию в проекции шейки аневризмы.
Этот случай может быть интересен не только для вра
-
чей-офтальмологов, но и подтверждает важность междис
-
циплинарного подхода к хирургическому лечению анев
-
ризмы супраклиновидной части ВСА, что предполагает
обязательную информированность врачей-нейрохирур
-
гов, сосудистых хирургов, офтальмологов о возможных
осложнениях со стороны органа зрения.
Цель исследования
Оценка факторов риска возникновения офтальмоги
-
пертензии у пациента после установки внутрисосуди
-
стого имплантата – потокового стента в левую ВСА в
проекции шейки аневризмы.
Материал и методы
Пациентка А., 69 лет с развитием двусторонней оф
-
тальмогипертензии после установки внутрисосудисто
-
го имплантата – потокового стента в левую ВСА в про
-
екции шейки аневризмы.
На 3-й день после проведения эндоваскулярной опе
-
рации по поводу гигантской мешотчатой аневризмы –
установки внутрисосудистого имплантата – потоково
-
го стента в левую ВСА в проекции шейки аневризмы
у пациентки появились жалобы на снижение зрения в
обоих глазах, сопровождающееся выраженной болью
в проекции глазных яблок. Пациентка была осмотрена
офтальмологом, проведены офтальмологические ис
-
следования: визометрия (острота зрения), тонометрия
(ВГД), биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоско
-
пия, биометрия.
Острота зрения правого глаза (ОД) – 0,1 н.к. (не кор
-
ригирует), острота зрения левого глаза (ОС) – движение
руки у лица с носовой стороны.
ВГД правого глаза – 53 мм рт. ст, левого глаза – 32 мм
рт. ст. C целью снижения ВГД пациентке назначены ин
-
стилляции раствора тимолол малеата (тимолол 0.5%),
пилокарпина гидрохлорида (пилокарпин 1%) и таблет
-
ки ацетазоламида (таблетки диакарба 250 мг). ВГД сни
-
зилось на правом глазу до 12 мм рт. ст, на левом глазу
– до 18 мм рт. ст.
При биомикроскопии обоих глаз: роговица отечна,
мелкая передняя камера (ПК), начальные помутнения
хрусталиков.
При гониоскопии обнаружен закрытый угол перед
-
ней камеры (УПК) на всем протяжении. Зрачки широ
-
кие, 7 мм, ОД=ОС.
Движение глазных яблок в полном объеме.
Офтальмоскопия: ОД – диск зрительного нерва
(ДЗН) сероват с височной стороны, контуры четкие,
артерии сужены, вены умеренно расширены, 1:3, ОС –
ДЗН бледный, границы четкие, артерии резко сужены,
вены умеренно расширены, 1:4, макулярная область
сетчатки и видимая ее периферия без патологии.
STOMATOLOGIYA
92
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
По эхобиометрическим данным ОД: ПК – 1,62, раз
-
мер хрусталика (ХР) – 4,9, ПЗО (переднезадняя ось) –
22,54 мм; ОС: ПК – 1,57, ХР – 5,03, ПЗО – 22,58 мм.
Из анамнеза удалось выяснить, что пациентка с 2014
по 2018 гг. предъявляла жалобы на постепенное сни
-
жение остроты зрения на левом глазу: c 0,6 до 0,2. До
обращения к нам пациентка наблюдалась с диагнозом:
Ишемическая нейрооптикопатия левого глаза.
Поле зрение правого глаза представлено на рис. 1.
Поле зрения на левом глазу не удалось исследовать в
связи с низкой остротой зрения.
Установлен диагноз:
Двусторонняя офтальмоги
-
пертензия.
Перед хирургическим лечением аневризмы паци
-
ентке была сделана премедикация следующими лекар
-
ственными средствами: атропина сульфат (Sol. atropini
sulfatis 0,1% 0,5 мг в/в; Sol. atropini sulfatis 0,1% 0,7 мг
в/м) и фентанил (Sol. fentanyli 0,005% 2,0 мл).
При анестезии были использованы следующие лекар
-
ственные средства: атропина сульфат (Sol. atropini sulfatis
0,1% 0,5 мг), фентанил (Sol. fentanyli 0,005% 0,1 мг).
В послеоперационном периоде пациентке А. были
назначены таблетки лизиноприла дигидрат (Tab.
lisinoprili 10 мг).
Результаты
На 2-й день после купирования приступа двусто
-
ронней офтальмогипертензии: острота зрения правого
глаза – 0,1 н.к., левого глаза – движение руки у лица с
носовой стороны.
ВГД: правого глаза – 18 мм рт. ст., левого глаза – 24
мм рт. ст. на гипотензивном режиме – бринзоламид
(бринзоламид 1%) 2 раза в сутки, тимолол малеат (ти
-
молол 0,5%) 2 раза в сутки.
Биомикроскопия глазных яблок – конъюнктива не
изменена, роговица прозрачна, ПК средней глубины,
начальные помутнения хрусталиков.
Движение глазных яблок в полном объеме.
При гониоскопии обоих глаз: УПК закрыт на всем
протяжении, в связи с этим выполнена лазерная ири
-
дотомия (Manufact: Optotek, type: OptoYag&SLT M) на
обоих глазах.
На 4-й день наблюдения острота зрение правого гла
-
за – 0,1 с.к. (с коррекцией) + sph 1,0 = 0,2, левого глаза
– движение руки у лица с носовой стороны. ВГД право
-
го глаза – 17 мм рт. ст., левого глаза – 18 мм рт. ст. При
гониоскопии обоих глаз: УПК открыт, среднеширокий,
профиль острый, умеренная пигментация шлемового
канала.
Выполнена дополнительная лазерная иридотомия
(Manufact: Optotek, type: OptoYag&SLT M) на обоих
глазах.
Обсуждение
Описаны две модели [6], которые могут служить ос
-
новой для объяснения сути ВГД. Одна модель рассма
-
тривает ВГД, как давление – объемное соотношение,
являющееся показательной функцией внутриглазной
жидкости и корнеосклерального сопротивления. Дру
-
гая модель рассматривает ВГД как стабильное состо
-
яние, вызванное сопротивлению выработке и оттоку
внутриглазной жидкости (ВГЖ) (рис. 2).
При стабильном состоянии роговицы и склеры из
-
менения ВГД могут быть вызваны повышением или
уменьшением внутриглазного содержимого. Объем
внутриглазного содержимого создают хрусталик, сте
-
кловидное тело, ВГЖ и кровь. Объем стекловидного
тела и хрусталика относительно стабильны, а объем
ВГЖ и крови более лабильны. Изменения последних
связаны с нарушением баланса притока и оттока жид
-
кости или крови.
Так как все общепринятые способы измерения ВГД
не относятся к непрерывным, влияние объема и гради
-
ента крови на ВГД могут остаться незамеченными [11].
Хронология состояния здоровья и медицинских вмеша
-
тельств, проведенных пациентке А. (аневризма супракли
-
новидной части внутренней сонной артерии размером
27х23х22мм; хирургическое вмешательство (установка
стента в проекции шейки аневризмы), которое способ
-
ствовало восстановлению давления крови в глазной ар
-
терии; прием вазодилататоров в послеоперационном пе
-
риоде) может частично объяснить патофизиологический
Рис. 1. Статическая компьютерная периметрия правого
глаза пациентки А. Изменения полей зрения по типу
гемианопсии.
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
93
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
процесс возникновения двусторонней офтальмогипер
-
тензии после установки внутрисосудистого имплантата –
потокового стента в левую внутреннюю сонную артерию
(ВСА) в проекции шейки аневризмы.
Интерес представляют данные литературы о влиянии
давления крови и лекарственных средств, примененных
до, во время и/или после анестезии на ВГД, свидетель
-
ствующие о существовании механизмов, объясняющих
повышение ВГД, это миогенная теория, анестезия и
зрачковый блок, премедикация и мидриаз [8].
Резкое повышение артериального давления мо
-
жет привести к незначительному повышению ВГД
(из-за вазоконстрикции хориоидальных артерий).
Миогенный механизм, регулирующий гидростати
-
ческое давление, авторами объясняется следующим
образом: если артериальное или венозное давление
поднимается, активируется артериальная миогенная
вазоконстрикция для сохранения гидростатического
давления в капиллярах [1, 5].
Однако, важно заметить что, если регуляция вазо
-
констрикции блокируется вазодилататорами (пациент
-
ка A. после операции принимала лизиноприла дигидрат
(Lisinopril 10 мг) может происходить резкое и длитель
-
ное повышение ВГД.
Проведенные на кроликах эксперименты показали, как
влияет артериальное давление на ВГД при интактном и
вазодилатирующем состоянии (рис. 3). При вазодилата
-
ции вазоконстрикция хориоидальных артерий блокирова
-
на, что могло иметь место у нашей пациентки [6].
Известно исследование о влиянии повышенного
артериального давления на ВГД. Установлено, что по
-
вышение систолического давления на ≤10 мм рт. ст. от
начального показателя приводит к повышению ВГД на
0,44 мм рт. ст., а снижение систолического давления по
-
нижает ВГД на 0,59 мм рт. ст [11].
Минимальный показатель ВГД среди нормотен
-
зивных (артериальное давление <120/80) пациентов
составлял 6 мм рт. ст., среди гипертензивных (артери
-
Рис. 2. Концептуальные модели,
служащие основой для понимания ВГД
(Pin: экстраокулярное артериальное
давление; Pa: внутриглазное
артериальное давление; Pc:
внутриглазное капиллярное давление; Pv:
внутриглазное венозное давление; Pout:
экстраокулярное артериальное давление;
Ra: артериальная резистентность;
Rv: венозная резистентность;
Pt: градиент трансмурального
давления; PE: пигментный эпителий;
NPE: непигментный эпителий; Vt:
внутриглазной общий объем; E:
эластичность или ригидность оболочек
глаза; F: поток ВГЖ; C: способность
оттока ВГЖ; Pe: эписклеральное
давление)
[9].
Рис. 3. Влияние артериального
давления на внутриглазное
давление при интактном и
вазодилатирующем состоянии.
STOMATOLOGIYA
94
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
альное давление ≥140/90) – 8 мм рт. ст. Максимальный
показатель ВГД 36 мм рт. ст. [1].
Патофизиологическая основа связи между повышен
-
ным ВГД и повышенным систолическим давлением
полностью не изучена. Предполагают, что положитель
-
ная корреляция связана с повышенной ультрафильтра
-
цией внутриглазной жидкости из-за повышенного арте
-
риального давления в цилиарной артерии [8].
Известны данные литературы об одновременном
использовании опиоидных анальгетиков фентанила
(Fentanyl), вызывающего миоз, и адренергических аго
-
нистов, вызывающих мидриаз, что повышает длитель
-
ность иридо-хрусталикового контакта и могут спрово
-
цировать зрачковый блок [8]. Учитывая применение
атропина сульфата (Atropini 0,1%), нельзя также исклю
-
чить причину послеоперационного медикаментозного
мидриаза в развитии офтальмогипертензии у нашей
пациентки.
Заключение
Целью нашего исследования была оценка факторов ри
-
ска возникновения офтальмогипертензии. На основании
обследования пациентки и изучения всех возможных фак
-
торов риска возникновения офтальмогипертензии, под
-
твержденных данными современной литературы, можно
предположить мультифакторную причину возникновения
двусторонней офтальмогипертензии после установки вну
-
трисосудистого имплантанта – потокового стента в левую
внутреннюю сонную артерию в проекции шейки аневриз
-
мы. По нашему мнению, к факторам риска можно отнести:
анатомические особенности органа зрения пациентки
А. – ПЗО 23,15 мм, П/К 1,62 мм, ХР – 5,28;
применявшие перед хирургическим лечением следую
-
щие лекарственные средства: атропина сульфат (Atropini
0,1% 0,5мг в/в; Atropini 0,1% 0,7 в/м); фентанил (Fentanyl
0,005% 2мл);
лекарственные средства, применявшие во время ане
-
стезии: атропина сульфат (Atropini 0,1% 0,5 мг), фентанил
(Fentanyl 0,005% 0,1 мг);
операция установка стента в проекции шейки анериз
-
мы, восстановление кровотока;
постоперационное применение вазодилататоров – лизи
-
ноприла дигидрат (Lisinopril 10 мг), развитие офтальмоги
-
пертензии.
Таким образом, важен междисциплинарный подход к
хирургическому лечению аневризмы супраклиновидной
части внутренней сонной артерии.
Литература
1. Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А. Ре
-
комендации по ведению артериальной гипертонии
Европейского общества кардиологов и Европей
-
ского общества по артериальной гипертонии 2018
года. /www.eshonline.org/esh-annual-meeting.11
2. Неврология: Нац. руководство; Под ред. Е.И. Гусе
-
ва, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. –
Т. 1. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
3. Скороход А.А., Бричковская Т.В. Артериальные
аневризмы головного мозга: клиника, диагностика,
лечение // Мед. журн. – 2007. – №2. – С. 4-7.
4. Шехтман О.Д., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б. и др.
Хирургическое лечение множественных билате
-
ральных аневризм внутренней сонной артерии //
Нейрохирургия. – 2015. – №2. – С. 13-21.
5. Devadas B.S., Venkatesan С., Shinisha D.P. Relation of
Systemic Blood Pressure and Its Effect on Intraocular
Pressure // Int. J. Sci. Study. – 2017. – Vol. 4, Issue 12.
– P. 79-80.
6. Kiel W. The Ocular Circulation. – Morgan & Claypool
Life Sciences, 2010. – Bookshelf ID: NBK53323PMID:
21452447
7. Klein B.E., Klein R., Knudtson M.D. Intraocular
pressure and systemic blood pressure: longitudinal
perspective: the Beaver Dam Eye Study // Brit. J.
Ophthalmol. – 2005. – Vol. 89, №3. – Р. 284-287.
8. Nitta Y., Kamekura N., Takuma Sh., Fujisawa T. Acute
Angle-Closure Glaucoma after General Anesthesia
for Bone Grafting. – 2014. – Vol. 61, №4. – Р. 162-
164.
9. Ooi K.G., Nabili S., Thompson K.J., Gavin M.P. Bilateral
subacute angle-closure glaucoma in association with
tonic pupils post-coronary artery bypass graft // Clin.
Exp. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 32, №5. – Р. 538-539.
10. Ophthalmology; Lead editors, Myron Yanoff, Jay S.
Duker; section editors, James J. Augsburger and [11
others]. Myron Yanoff & Jay S. – Duker, Edinburgh:
Elsevier Saunders, 2019. – 1417 p.
11. Simultaneous bilateral acute angle-closure glaucoma in
a patient with subarachnoid hemorrhage // Glaucoma.
– 2008. – Vol. 17, №1. – Р. 62-66.
Цель:
оценка факторов риска возникновения оф
-
тальмогипертензии у пациентки после установки вну
-
трисосудистого имплантата – потокового стента в ле
-
вую внутреннюю сонную артерию (ВСА) в проекции
шейки аневризмы. Материал и методы: пациентка А.,
69 лет с развитием двусторонней офтальмогипертен
-
зии после установки внутрисосудистого имплантата
– потокового стента в левую ВСА в проекции шейки
аневризмы. Результаты: на основании обследования
пациентки и изучения всех возможных факторов риска
возникновения офтальмогипертензии, подтвержден
-
ных данными современной литературы, можно пред
-
положить мультифакторную причину возникновения
двусторонней офтальмогипертензии после установки
внутрисосудистого имплантанта – потокового стента в
левую внутреннюю сонную артерию в проекции шейки
аневризмы. Выводы: важен междисциплинарный под
-
ход к хирургическому лечению аневризмы супраклино
-
видной части внутренней сонной артерии.
Ключевые слова:
аневризмы супраклиновидной ча
-
сти внутренней сонной артерии, офтальмогипертензия,
внутриглазное давление.
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
95
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
Bilateral ophthalmic hypertension after installation of
intravascular implant-streaming stent in the left internal
carotid artery in the projection of the cervical aneurysm
Imshenetskaya T.A., Ermak O.A.,
Tuychibaeva D.M., Yangieva N. R.
A clinical case of the development of bilateral ophthalmic
hypertension after the installation of an intravascular implant
– a flow stent in the left internal carotid artery in the projection
of the aneurysm neck is described, which may be of interest
not only to ophthalmologists, but also confirms the importance
of an interdisciplinary approach in the surgical treatment of
supraclinical aneurysm (internal carotid artery aneurysm),
which implies the mandatory awareness of neurosurgeons,
vascular surgeons, ophthalmologists about possible sensations
from the organ of vision.
Key words:
aneurysms of the supraclinical part of the
internal carotid artery, ophthalmic hypertension, intraocular
pressure.
http://dx.doi.org/10.26739/2091-5845-2019-4-28
УДК: 616.717.8/.617.52-006-053.1-007]-003.9
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
РЕАБИЛИТАЦИИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
С ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Убайдуллаев Х.А., Гаффоров С.А.,
Гафур-Ахунов М.А.
Республиканский специализированный научно-практический
центр онкологии и радиологии
Ташкентский городской филиал РСНПМЦОиР
Ташкентский областной филиал РСНПМЦОиР
Цель:
усовершенствование реабилитационного ле
-
чения больных с дефектами челюстно-лицевой области
путем разработки новых эндо-экзоортопедических аппа
-
ратов. Материал и методы: проанализированы результаты
лечения 107 онкологических больных с послеоперацион
-
ными дефектами челюстно-лицевой области, у которых
применяли различные методы. Результаты: При комплекс
-
ной реабилитации восстановления по шкале доктора Кор
-
ниевского удается добиться у 80-85% больных со злока
-
чественными опухолями и дефектами челюстно-лицевой
области. Выводы: полученные результаты могут исполь
-
зоваться в практической стоматологии, онкостоматологии,
онкопсихологии, в клиниках, онкологических отделениях
головы и шеи, поликлиниках, а также в учебном процессе
в медицинских институтах.
Ключевые слова:
онкологические больные, реабили
-
тация, дефекты челюстно-лицевой области, эндо-экзоор
-
топедические аппараты.
Юқори жағ нуксонлари бор онкологик касалларнинг ре
-
абилитациясининг бевосита ва узок муддатли натижалари
Комплекс ребилитация тузиш программасини ишлаб
чиқиш учун 3та клиник гурухга бўлинди:
1-Гурух касаллари-юқори жағ сохасидаги нуқсон унча
катта бўлмаган ва 5-6 та тишлар бўлган холда – 61 та касал
2-Гурух касаллари юуқори жағ ва пастки жақ сохасида
-
ги нуқсонлари ва тишлари қисман борлиги-43 та касал
3-Гурух касаллари Юз-жағ сохасидаги катта нуқсони
бор юз терисини бузулиши ва тишларининг йўқлиги -3 та
касал
Калит сўзлар: онкологик касаллар, юз ва жағ нуқсонла
-
ри, ребилитация.
Immediate and long-term results of rehabilitation
of oncological patients with upper jaw defects
Ubaidullaev H.A., Gaffarov S.A., Gafur-Akhunov M.A.
Republican specialized scientific and practical center of
oncology and radiology
Summary.
Rehabilitation of patients with malignant tumors
and defects of the maxillofacial region allowed choosing the
method for removing them. Patients were divided into three
groups, depending on the localization of the defect:
Group 1 – patients with defects of the upper jaw with intact
definition of the remaining upper jaw – 61 people; group 2–
patients with defects of the upper and lower jaw with partial
defect of definition of the remaining upper and lower jaw – 43
people; 3 group – patients with extensive defects of the upper
jaw, facial soft tissues and full secondary adentia of the alveolar
bone of the remaining upper jaw –3 people.
Key words:
oncological patients, maxillofacial, defects,
rehabilitation.
Результаты реабилитационного лечения больных изу
-
чались путем динамического наблюдения и оценивались
в зависимости от состояния, обусловленного основным
заболеванием, и степени функциональной и косметиче
-
ской эффективности эндо-экзоортопедических аппара
-
тов. Реабилитация больных раком челюстно-лицевой
области приобретает все большее значение в связи с
тем, что продолжительность жизни после проведенно
-
го лечения неуклонно возрастает. Поэтому разработка
вопросов повышения эффективности не только хирур
-
гического, но и реабилитационного и ортопедического
лечения данной категории больных является актуальной
проблемой [1, 2, 4-7].
