Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Н

А ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК:

616.3+616–089+617.5+615.2.03.

ХАКИМОВ МУРОД ШАВКАТОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27.-

Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Т

АШКЕНТ

–

2006

2

Работа выполнена на кафедре госпитальной и факультетской хирургии

лечебного факультета Ташкентской медицинской академии

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственных премий

СССР и РФ, академик РАМН,

ФЕДОРОВ

доктор медицинских наук, профессор

Владимир

Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор

АКИЛОВ

Хабибулла Атауллаевич

Доктор медицинских наук, профессор

ПРОХОРОВА

Ирина Павловна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Республиканский Специализированный

Центр хирургии им. акад. В. Вахидова.

Защита состоится «______» ______________ 2006 года в 13

00

часов на

заседании специализированного Совета Д.087.09.01 при Ташкентской ме-

дицинской академии по адресу: г. Ташкент, 700109, ул. Фароби, 2.

С диссертацией

можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской

медицинской академии.

Автореферат разослан «_____» _____________ 2006 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета,

АСРАРОВ

профессор

Аскар Асрарович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

А

КТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острый панкреатит (ОП) представляет собой одно из важных и нере-

шенных проблем в абдоминальной хирургии. Диагностика и лечение этого

заболевания остаются актуальной темой в патологии «острого живота». В

последнее время отмечается увеличение числа больных ОП, и это заболева-

ние стало одним из распространенных, частота которого за последние 20 лет

увеличилась в 40 раз. На сегодняшний день ОП занимает 3-е место после

острого аппендицита и острого холецистита, составляя до 12% от больных с

острой хирургической патологией брюшной полости. При этом, заболевае-

мость ОП не имеет тенденции к стабилизации или снижению. Отмечается

также увеличение числа пациентов с панкреонекрозом (Багненко С.Ф., 2002;

Савельев В.С., 2004; Данилов М.В., 2005; Takada F.R., 2004; Buchler J., 2005).

Еще 25 лет назад ОП составлял 0,5-1,0% от всех хирургических заболеваний

органов брюшной полости, а на сегодняшний день его частота по данным

различных авторов составляет от 4,7% до 15,6% (Кубышкин В.А., 1998; Гла-

бай В.П., 2002; Zimmerman J., 2005).

В настоящее время заметно улучшилась диагностика этого заболевания,

однако проблемы остаются и по сей день. Установление диагноза панкрео-

некроза до операции представляет значительные трудности. Это имеет боль-

шое значение при выборе рациональной тактики лечения больного. Ошибки

диагностики на догоспитальном этапе составляют 43-45%, а при поступлении
– 10-40% (

Бурневич С.З., 2000; Толстой А.Д., 2003; Beger H.G., 1997).

Бурное развитие инструментальных методов исследования позволили

клиницисту «увидеть» поджелудочную железу (ПЖ) и оценить степень во-

влечения ее в патологический процесс. В тоже время диагностика ОП остает-

ся сложной задачей. Несмотря на большое количество новых диагностиче-

ских тестов и методов лечения, практическому врачу в ряде случаев не уда-

ется добиться удовлетворительных результатов. Диагностические тесты дают

нечеткие, неспецифические данные, в большинстве своем их проведение

трудоемко и обременительно для больного и клинициста. Серьезным вопро-

сом является диагностика и лечение инфицированного панкреонекроза.
(

Афанасьев А.Н., 1996; Брискин Б.С., 1999; Багненко С.Ф., 2006; Adkisson

K.W., 1998; Paye F., 2002).

Сохраняются множество спорных вопросов в выборе тактики лечения,

определения показаний к оперативному лечению, сроков, способов и объема

его проведения.

Существующие на сегодняшний день множество новых способов лече-

ния ОП не позволяют практическому врачу адекватно ориентироваться среди

их многообразия, и в ряде случаев не удается добиться удовлетворительных

результатов из-за быстрого развития панкреонекроза и нарастания эндоток-

семии.

4

Большинство авторов придерживаются выжидательной тактики в лече-

нии ОП и лишь при наличии гнойных осложнений, перитонита, механиче-

ской желтухи, неэффективности консервативной терапии выполняют опера-

тивные вмешательства (Гальперин Э.И., 2003; Данилов М.В., 2005; Буриев

И.М., 2005; Uhl W., 1996; Salem M.Z., 2003).

Сторонники раннего оперативного лечения аргументируют свою точку

зрения тем, что при консервативном лечении прогрессирующая токсинемия

на фоне панкреонекроза сводит к минимуму огромные усилия как врача, так

и больного (Воронин В.М., 1998; Rattner D.W., 1992; Mier J., 1997). Кроме то-

го, именно принципы раннего оперативного вмешательства лежат в основе

положительного исхода лечения, так как надежно предупреждают развитие

раннего токсического шока и гнойных осложнений ОП, которые обусловли-

вают летальность при панкреонекрозе.

Как видно из сказанного, выработка лечебной тактики и обоснование то-

го или иного метода лечения требуют проведения научных исследований,

необходимость которых диктуется высокой частотой осложнений и леталь-

ности как при консервативном, так и оперативном лечении ОП.

Цель

исследования

Улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем

совершенствования существующих и разработки новых диагностических

приемов и методов комплексного лечения.

З

АДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность традиционных методов лечения острого пан-

креатита и определить основные пути их улучшения.

2.

Разработать клиническую систему диагностики острого панкреатита

и предложить лабораторные и ультразвуковые критерии данного заболева-

ния.

3. Предложить количественную шкалу оценки тяжести состояния боль-

ных острым панкреатитом и определить ее корреляционную связь с сущест-

вующими системами.

4. Усовершенствовать консервативную терапию при остром панкреати-

те в зависимости от тяжести заболевания и оценить ее эффективность.

5.

Усовершенствовать методику длительной внутриартериальной кате-

терной терапии при лечении острого панкреатита и провести ее сравнитель-

ную оценку с традиционным подходом к данному методу лечения.

6. Оценить эффективность различных хирургических вмешательств и

конкретизировать показания к ретроградным и чрескожным чреспеченочным

эндобилиарным вмешательствам при остром билиарном панкреатите с на-

рушением пассажа желчи.

7. Разработать эффективный способ дренирования и санации сальнико-

вой сумки в комплексном лечении больных с панкреонекрозом и усовершен-

5

ствовать технические моменты ведения больных в послеоперационном пе-

риоде.

8. На основании сравнительной клинической оценки определить роль и

место каждого метода лечения острого панкреатита и предложить оптималь-

ный алгоритм лечебных мероприятий.

Н

АУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании анализа частоты встречаемости различных клинических

симптомов, предложена система диагностики ОП. Усовершенствованы кри-

терии лабораторной и ультразвуковой диагностики данного заболевания.

2. Базируясь на существующих системах, предложена количественная

шкала определения тяжести состояния больных ОП.

3. Усовершенствован комплекс консервативной терапии при ОП путем

улучшения подхода к проведению антисекреторной, иммунокорригирующей

терапии и парентерального питания.

4. Обоснована возможность использования длительной внутриартери-

альной катетерной терапии (ДВАКТ) в лечении больных с панкреонекрозом

и усовершенствована методика ее проведения.

5. Оценена эффективность ретроградных и чрескожных эндобилиарных

вмешательств в лечении острого билиарного панкреатита (ОБП) с нарушени-

ем пассажа желчи и определены оптимальные показания к их выполнению.

6.

Предложен способ дренирования сальниковой сумки (СС) при выпол-

нении оперативных вмешательствах. Оценена эффективность использования

электролизного водного раствора (ЭВР) гипохлорита натрия для санации СС

и усовершенствована методика лечения больных в послеоперационном пе-

риоде, которая заключается в комбинированном (закрытом – в течение пер-

вых 8-10 дней после операции, а затем – открытом) ведении.

7.

Проведена клиническая оценка эффективности различных методов

лечения ОП и предложен алгоритм лечебных мероприятий при данной пато-

логии.

П

РАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложенная система диагностики ОП способствует выявлению за-

болевания, не требует проведения дополнительных методов исследования,

что позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Усовершенствованные

критерии лабораторной оценки ОП способствуют повышению достоверности

диагностики, систематизированные ультразвуковые критерии позволяют ве-

рифицировать форму ОП.

2. Предложенная шкала определения тяжести ОП позволяет количест-

венно характеризовать состояние пациентов, динамику патологического про-

цесса и эффективность использования комплекса лечебных мероприятий.

3. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии дает воз-

можность повысить качество лечения больных с ОП, в том числе с панкрео-

некрозом.

6

4. Усовершенствованная методика проведения ДВАКТ позволяет повы-

сить эффективность проводимой терапии за счет улучшения кровоснабжения

пораженного органа и создания высокой регионарной концентрации лекарст-

венных средств с целенаправленным «местным» воздействием.

5. Определенные в настоящей работе показания к выполнению ретро-

градных и чрескожных эндобилиарных вмешательств при лечении ОБП с на-

рушением пассажа желчи позволяют дифференцированно подходить к выбо-

ру метода декомпрессии билиарной системы в зависимости от продолжи-

тельности заболевания и выраженности механической желтухи (МЖ).

6. Усовершенствованный способ дренирования СС при панкреонекрозе

позволяет адекватно санировать достаточно большую полость, а применение

ЭВР гипохлорита натрия способствует повышению антимикробной активно-

сти антисептических средств и предупреждает закупорку просвета трубок

при длительной санации, обеспечивая адекватный отток гноя и детрита.

Комбинированное лечение в послеоперационном периоде позволяет при за-

крытом ведении в первые 8-10 суток отграничить патологический процесс, а

последующее открытое ведение способствует адекватной санации СС и сек-

вестрэктомии.

7. Разработанный алгоритм лечения ОП позволяет выбрать оптималь-

ную тактику лечения патологического процесса с учетом формы и тяжести

заболевания.

П

ОЛОЖЕНИЯ

,

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая шкала диагностики ОП является удобной и практичной

системой, которая позволяет в короткие сроки установить диагноз. Ультра-

звуковые и лабораторные критерии повышают эффективность диагностики

заболевания, что, в конечном итоге, улучшает результаты лечения данной

категории пациентов. Применение усовершенствованного подхода к диагно-

стике ОП позволяет снизить частоту диагностических ошибок от 28,4% до
16,8%.

2. Балльная система оценки тяжести состояния пациентов ОП является

эффективной шкалой, которая позволяет количественно оценить динамику

патологического процесса и эффективность использования лечебного ком-

плекса.

3. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии является

высокоэффективным мероприятием, который позволяет улучшить результа-

ты лечения пациентов с ОП, в том числе, с панкреонекрозом.

4.

ДВАКТ является высокоэффективным методом лечения панкреонек-

роза, позволяющим даже при тяжелом течении заболевания создать опти-

мальные условия для регресса патологического процесса за счет улучшения

микроциркуляции в пораженном органе, создания высокой концентрации и

возможности пролонгированного действия препаратов, снижения токсиче-

ского влияния лекарств; у пациентов, с сопутствующей легочно-сердечной

недостаточностью, обеспечивает адекватную разгрузку малого круга крово-

7

обращения.

5.

Ретроградные эндобилиарные вмешательства (РЭВ) являются эффек-

тивным методом лечения ОБП с нарушением пассажа желчи; при панкрео-

некрозе целесообразно их сочетание с ДВАКТ. В зависимости от продолжи-

тельности заболевания (более 3-х суток) и выраженности МЖ (билирубине-

мия свыше 150 мкмоль/л) предпочтение необходимо отдавать чрескожных

чреспеченочным эндобилиарным вмешательствам (ЧЧЭБВ).

6. Наши исследования показали, что ЭВР гипохлорита натрия является

перспективным антисептиком для санации СС в силу высокой антимикроб-

ной эффективности и его дешевизне. Предложенный способ дренирования

СС и оментобурсостомии в сочетании с усовершенствованным подходом к

консервативной терапии и ДВАКТ, позволяет снизить частоту послеопера-

ционных осложнений в 1,3 раза и летальность – в 1,5 раз.

В

НЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы внедрены в практиче-

скую работу отделений экстренной и абдоминальной хирургии Второй кли-

ники и учебный процесс лечебного факультета ТМА.

А

ПРОБАЦИИ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены: на международном хирургическом

конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003);

на научно-практической конференции студентов, магистров, аспирантов и

соискателей II-ТашГосМИ «Дни молодых ученых» (Ташкент, 2004); на XI

международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Омск, 2004);

на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной

хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А.

(Ташкент, 2004); на VI конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск,
2005);

на конференции молодых ученых I – ТашГосМИ «Назарий ва клиник

тиббиётнинг долзарб муаммолари» (Ташкент, 2005); на Евразийской радио-

логическом форуме «Радиология XXI века» (Астана, 2005); на научной кон-

ференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им.

А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения за-

болеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005); на V республикан-

ской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организа-

ции экстренной медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики

и лечения в экстренной медицине» (Бухара, 2005); на IX Всероссийском

съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).

Материалы диссертации обсуждены: на заседании кафедры госпиталь-

ной и факультетской хирургии лечебного факультета ТМА академии; на

межкафедральном семинаре с участием хирургических кафедр ТМА; в фи-

лиале «МЕДИНЦЕНТР» Главного Управления делами комиссариата при

МИД России совместно с сотрудниками Московской медицинской академии

им. И.М. Сеченова, 53 городской больницы г. Москвы; на заседании Ученого

8

Совета Республиканского Специализированного Центра хирургии имени

академика В. Вахидова.

П

УБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 43 работы: из них 16 жур-

нальных статей, 25 тезисов, 1 заявка на изобретение № IAP 20060077 с поло-

жительным решением от 28 июня 2006 г., 1 рационализаторское предложение

(свидетельство № 392 от 10.11.2002).

О

БЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 266 страницах компьютерного

шрифта Times New Roman № 14, состоит из введения, обзора литературы, ре-

зультатов исследований (4 глав), заключения, выводов и практических реко-

мендаций, работа иллюстрирована 58 таблицами и 52 рисунками. Указатель

литературы содержит 391 источник (207 отечественных и стран СНГ и 184

иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

М

АТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и

лечения 815 пациентов с различными формами ОП. Все больные были разде-

лены на две группы: контрольная – 487 пациентов, поступившие в период с

1983 по 1999 годы и основная – 328 больных, находившиеся на стационарном

лечение с 2000 по 2005 годы. Подобное деление было связано с различными

подходами к лечению по мере отработки и совершенствования лечебно-

диагностических мероприятий.

В настоящее время, как и подавляющее большинство хирургов всего

мира, мы руководствуемся классификацией ОП, предложенной в Атланте
(1992

). В соответствии с этой классификацией различали:

1. Отечную форму (интерстициальный) панкреатита;

2. Панкреонекроз (стерильный или инфицированный) легкой или тяже-

лой степени тяжести; ограниченный или распространенный;

3. Острые скопления жидкости (в ткани ПЖ и в парапанкреатической

клетчатке);

4. Панкреатическая ложная киста;

5. Панкреатический абсцесс.

Критериями ограниченного панкреонекроза считали наличие очагов

некроза с формированием области некротической деструкции лишь в преде-

лах какого-либо одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреати-

ческой клетчатки. При распространенном панкреонекрозе некротический

процесс локализовался более чем в одном отделе ПЖ с обязательным вовле-

9

чением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшин-

ного пространства и клетчаточных структур брюшной полости.

Много вопросов возникают при определении тактики лечения ОБП, в

частности, при определении показаний к выполнению РЭВ. На наш взгляд,

решение вопроса о показанности РЭВ при ОБП кроется в отсутствии четкой

терминологии, указывающей на причину развития данного заболевания.

Учитывая этот факт, мы впервые разделили ОБП на две подгруппы: ОБП с

нарушением пассажа желчи (холедохолитиаз, стенозирующий папиллит), при

котором РЭВ являются неотъемлемым звеном комплексного лечения и ОБП

без нарушения пассажа желчи, при котором РЭВ являются противопоказани-

ем.

Надо также отметить, что имеется терминологическое несоответствие в

определении вида хирургического вмешательства. Так, “закрытыми” опера-

циями нередко признаются лишь те вмешательства, которые выполняются

чрескожно под контролем лапароскопа, УЗИ и КТ. По нашему мнению, оп-

равдано отнести к “закрытым” операциям лапаротомии с установлением дре-

нажей для промывания или пассивного санирования гнойного очага с пол-

ным ушиванием послеоперационной раны наглухо, а открытыми операциями

считаем наложение оментобурсостом, лапаростом и т.д.

В зависимости от классификации «Атланта-1992», в 79 (16,2%) наблю-

дениях в контрольной и в 57 (17,4%) в основной группах патологический

процесс был ограниченным, в 52 (10,7%) и 31 (9,5%) случаях соответственно

процесс был распространенным (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от распро-

страненности патологического процесса

Форма ОП

Контрольная

группа

Основная

группа

Отечный панкреатит

356 (73,1%)

240 (73,2%)

Стерильный ограниченный панкреонекроз

72 (14,8%)

52 (15,8%)

Стерильный распространенный панкреонекроз

36 (7,4%)

19 (5,8%)

Изолированный панкреатогенный абсцесс

7 (1,4%)

5 (1,5%)

Инфицированный распространенный панкрео-

некроз

16 (3,3%)

12 (3,7%)

Возраст пациентов колебался от 18 до 88 лет, составляя в среднем

45,6±9,3 лет. В возрастном аспекте больные были распределены согласно

классификации ВОЗа (1963). Более 40% больных были в молодом, наиболее

трудоспособном возрасте, что подчеркивало актуальность и социальную зна-

чимость проблемы. Женщин было 478 (58,6%), мужчин – 337 (41,4%). Такое

соотношение между мужчинами и женщинами было связано с более высокой

частотой ЖКБ среди лиц женского пола.

У 518 (63,6%) пациентов причиной развития ОП явились заболевания

билиарной системы, у 189 (23,2%) – погрешности в питании и прием алкого-

10

ля, у 55 (6,7%) – травма передней брюшной стенки, у 33 (4,0%) больных ОП

развился после операций на органах брюшной полости и у 20 (2,5%) пациен-

тов выяснить причину заболевания не удалось.

Диагноз ОП с дифференциацией его клинических форм устанавливали

на основании всестороннего обследования.

Клинико-биохимические показатели крови определяли у всех больных

при поступлении и в динамике лечения. В период до 1995 г. билирубин крови

определяли по методу Ендрашика-Грофа (1968); уровень азотистых шлаков –

унифицированным методом Поппера (1971); содержание фибриногена в

плазме – по Рутбергу (1978); сахар крови – с помощью метода Сомоги-

Нельсона (1987); уровень амилазы – по Вольгемуту (1977).

С 1995 г. уровень мочевины определяли методом цветной реакции с ди-

ацетилмонооксимом или уреазным методом по реакции с фенол-

гипохлоритом (норма 2,5-8,3 ммоль/л): билирубина – по диазореакции в при-

сутствии акселератора (норма до 20 мкмоль/л); сахара крови – по реакции

окисления фенолфталеина, по цветной реакции с ортотолудином, а также ме-

тодом, разработанным фирмой «Лахема диагностика» (1995 (3,3-6,6

ммоль/л); аминотрансфераз – динитрофенилгидразазиновым методом (0,1-

0,68 мкмоль/л); амилазы крови – реакцией со стойким крахмальным субстра-

том по Каравею (3,3-8,9 мг/с*л); фибриногена – гравиметрическим или коло-

риметрическим методом (200-400 мг%, 2-4 г/л). Уровень амилазы мочи опре-

деляли реакцией со стойким крахмальным субстратом по Каравею (норма до

0,044 г/ч*л).

Уровень В-лимфоцитов (CD 20) в периферической крови определяли с

помощью моноклональных антител реакцией непрямого розеткообразования

в модификации Ф.Ю. Гариба (1995) (норма 18-36%); процент зрелых Т-

лимфоцитов (CD3) (53-69%) и двух основных их субпопуляций: хелпе-

ров/индукторов (CD4) (34-44%) и киллеров/супрессоров (CD8) (17-23%) оп-

ределяли методом бласттрансформации лимфоцитов по методу Чернушенко

Е.Ф., Когосова Л.С. (1978).

Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковых аппаратах

«Aloka» (Япония), «Interscan-250» фирмы «NORMAN» (Германия), «SIM-

5000» (Италия), “Sonoscop” (Германия).

Эндоскопические исследования и вмешательства (ЭГДФС, ретроградная

панкреатикохолангиография (РПХГ) с эндоскопической папиллосфинктеро-

томией (ЭПСТ)) проводили аппаратами фирмы Olympus (Япония). ЭПСТ

выполняли по методу, описанному L. Demlihg и K. Kawai (1980).

Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства выполняли

с помощью набора Лундерквиста по методике R. Carter и G. Saypol (1952).

Рентгеноконтрастную ангиографию проводили на аппарате «Multistar

T.О.Р.» фирмы «Simens Nixdorf», оснащенной дигитальной суптракционной

рентгеноскопией. Методом выбора был доступ по Сельдингеру через бед-

ренную артерию. Для артериографии использовали рентгеноконтрастные ка-

11

тетеры F-5 и F-7 фирмы «Эдман-Леден» (Швеция) и контрастные вещества

верографин, урографин (Spofa, Чехословакия), ультравист (Шеринг-Плау).

Методика проведения ДВАКТ. Для ДВАКТ использовали дозатор ле-

карственных веществ ДЛВ-1. Аппарат позволял проводить постоянную ин-

фузию лекарственной смеси с заданной скоростью введения. Кроме того, для

ДВАКТ использовали стойки-штативы, высотой до 2 метров, которые спо-

собствовали пассивному введению лекарственных средств. Скорость введе-

ния инфузата составляла 30-40 мл/час.

Микробиологические исследования

осуществляли согласно приказу МЗ

РУз № 173 (1994). Материалом для микробиологических исследований слу-

жил экссудат, взятый из СС во время выполнения оперативного вмешатель-

ства, или промывные воды, полученные из дренажа в послеоперационном

периоде. Для санации СС использовали 0,1% электролизный водный раствор

(ЭВР) гипохлорита натрия, который получали на аппарате «ЭЛМА-1М», до-

пущенном к клиническому применению Комитетом по новой медицинской

технологии МЗ РУз (протокол № 23 от 30.10.92).

Оценку эффективности проводимых лечебных мероприятий по бакте-

риологическим данным производили на 1-е, 3-и, 7-е, 9-е, 11-е, 15-е, 21-е, 28-е

сутки лечения. Анаэробные условия создавали в анаэростатах с использова-

нием газ паков «Gas Generation Kit» фирмы Hampshire (Англия) или трех-

компонентного газа. Концентрацию микроорганизмов в жидких питательных

средах определяли по бактериологическому стандарту мутности «Пирекс»

(1977). При посеве на плотные питательные среды расчет концентрации мик-

роорганизмов осуществляли по методу Gould (1965). Чувствительность бак-

терий к антибиотикам определяли с помощью дискодиффузного метода Кер-

би-Бауэра (1994).

Статистическая обработка материала произведена на персональном

компьютере Pentium-IV – 2400 в операционной системе Windows XP с помо-

щью программного пакета Microsoft Exell 2003, включая использование

встроенных функций статистической обработки. Достоверность различий

между группами и изучаемыми критериями проводили с использованием ко-

эффициента Стьюдента. Достоверными считали отличия при t-Стьюдента

равном или большем 2,0 или вероятности совпадения менее 5% (P<0,05).

Выбор метода лечения в контрольной группе определялся формой ОП.

Лечение ОП при отечной форме включало устранение болевого синдрома,

обеспечение функционального покоя ПЖ, антисекреторную терапию, приме-

нение антиферментных средств, антибиотиков, спазмолитиков, проведение

инфузионной терапии. При панкреонекрозе к данному лечению добавляли

дезинтоксикационные средства, препараты улучшающие кровообращение,

проводили коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, паренте-

ральное питание. Эффективность проводимой консервативной терапии слу-

жила показанием к ее продолжению. При неэффективности данного лечения

в течение 48-72 часов выполняли катетеризацию ЧС (чревного ствола), ВБА

(верхней брыжеечной артерии) или аорты для ДВАКТ (рис. 1-3).

12

Рис. 1. Катетеризация аорты

для ДВАКТ.

Рис. 2. Катетеризация ВБА

для ДВАКТ.

Рис. 3. Катетеризация ЧС

для ДВАКТ

При наличии у больного ОБП с нарушением пассажа желчи при показа-

телях билирубина до 100 мкмоль/л проводилась консервативная терапия, на-

правленная на купирование ОП и МЖ. После ликвидации ОП выполняли од-

ноэтапные открытые хирургические вмешательства, направленные на вос-

становление пассажа желчи. С 1997 года выполняли РЭВ. После санации хо-

ледоха и ликвидации явлений ОП, больные подвергались ЛХЭ. При высоких

значениях билирубинемии проводили чрескожную чреспеченочную холан-

гиостомию (ЧЧХС). Необходимо отметить, что в этих случаях доминировала

клиника МЖ, а ОП был вторичным. На фоне проводимой терапии, после ли-

квидации МЖ, выполнялся второй этап – восстановление постоянного пас-

сажа желчи. К этому моменту ОП был полностью купирован. При билиарном

панкреонекрозе комплекс лечебных мероприятий дополняли применением

ДВАКТ.

Показаниями к оперативному лечению при панкреонекрозе были: неэф-

фективность ДВАКТ в течение 48-72 часов, наличие явлений МЖ, перитони-

та, при доказанных гнойно-некротических осложнениях, объеме некроза,

превышающем 50% ПЖ, невозможности исключения другой острой хирур-

гической патологии органов брюшной полости. Всем пациентам оператив-

ные вмешательства выполняли через верхнесрединную лапаротомию. Опера-

ции завершали дренированием СС и брюшной полости. Рану передней

брюшной стенки ушивали наглухо. В послеоперационном периоде в ком-

плексе с интенсивной медикаментозной терапией проводили непрерывный

капельный лаваж СС 0,02% раствором фурацилина, 5% раствором аминока-

проновой кислоты, 0,9% раствором хлорида натрия.

Р

ЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лечения в контрольной группе.

В зависимости от основ-

ного метода, который определял основную стратегию лечения, все больные в

контрольной группе были распределены на 4 подгруппы: 341 больной соста-

вили подгруппу, получавших консервативную терапию, 58 – ДВАКТ, 45 –

13

перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза и 43 па-

циента ОБП с нарушением пассажа желчи, которым выполнены различные

эндобилиарные вмешательства.

Из общего числа больных контрольной группы, подвергнутых консерва-

тивному лечению, у 321 (94,1%) пациентов была отечная форма ОП, у 18
(5,3%) –

стерильный ограниченный панкреонекроз и у 2 (0,6%) – стерильный

распространенный панкреонекроз. Длительность пребывания больных в ста-

ционаре колебалась от 4 до 17, составляя в среднем 6,5±1,6 дней. Леталь-

ность составила 1,2% (4 наблюдения), причиной которой во всех наблюдени-

ях было развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ).

В подгруппе пациентов, получавших ДВАКТ, в зависимости от характе-

ра и распространенности, панкреонекроз у 35 (60,3%) был стерильным и ог-

раниченным, у 16 (27,6%) – стерильным и распространенным, у 5 (8,6%) ин-

фицированным и распространенным, у 2 (3,4%) диагностирован изолирован-

ный панкреатогенный абсцесс.

Продолжительность ДВАКТ колебалась от 7 до 14 суток, составляя в

среднем 10,5±1,7 суток. В 2-х (3,4%) наблюдениях на 5-е и 8-е сутки ДВАКТ

развился острый тромбоз бедренной артерии, потребовавший оперативного

лечения – тромбэктомии. В 2-х (3,4%) случаях отмечено развитие пульси-

рующей гематомы в зоне пункции бедренной артерии, что также потребовало

экстренного оперативного вмешательства.

13 (22,4%) больным из-за неэффективности ДВАКТ и прогрессирова-

ния панкреонекроза в сроки от 8 до 16 дней с момента заболевания были

выполнены оперативные вмешательства, которые заключались во вскрытии,

санации и дренирование СС. В 3 наблюдениях произведена холецистэкто-

мия.

В послеоперационном периоде у 1 (7,7%) больного отмечено кровотече-

ние из СС, остановленный консервативными мероприятиями; у 4 (30,7%) -

развились раневые осложнения и у 1 из них сформировался наружный пан-

креатический свищ, который самостоятельно закрылся; у 2 (15,4%) – разви-

лась застойная пневмония и в 1 случае из них из-за развития реактивного

плеврита было проведено пункция плевральной полости.

Показатель летальности составила 15,5% (9 наблюдений) – 5 больных

скончались в послеоперационном периоде, 4 пациента умерли без операции.

Причиной летальности в 4 случаях была выраженная токсемия, в 2 –

нарастающая печеночно-почечная недостаточность, 2 – синдром системной

воспалительной реакции и 1 больная скончалась от ОИМ.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 9 до 74

дней, составляя в среднем 20,5±8,4 дней.

В подгруппе больных с ОБП с нарушением пассажа желчи в зависимо-

сти от характера и распространенности у 35 (81,4%) была отечная форма ОП,

у 3 (7,0%) был стерильный ограниченный панкреонекроз, у 1 (2,3%) – сте-

рильный распространенный, у 3 (7,0%) – инфицированный распространен-

ный панкреонекроз и у 1 (2,3%) – изолированный панкреатогенный абсцесс.

14

После выполнения ЭПСТ в 2 (4,7%) наблюдениях отмечено кровотече-

ние из зоны папиллотомии, остановленное в одном случае консервативными

мероприятиями, в другом – повторной эндоскопией и коагуляцией. У 1

(2,3%) больного после ЧЧХС наблюдали кровотечение из холангиостомы,

остановленное консервативным лечением. В 2 (4,7%) случаях произошла

дислокация катетера с выпадением у одного из больных. Повторным вмеша-

тельством осложнение было устранено. Прочих осложнений РПХГ и чре-

скожной чреспеченочной холангиографии не отмечали.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 5 до 53

дней, составляя в среднем 20,7±9,1 дней.

4 пациентам с тяжелым панкреатитом, поступившие с явлениями МЖ и

печеночной недостаточности, после проведения ЭПСТ (2 наблюдения) и

ЧЧХС (2 случая) были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу

инфицированного панкреонекроза на 7-12 сутки с момента заболевания.

Больным было проведено вскрытие, санация, дренирование СС, холецистэк-

томия с холангиостомией. Несмотря на проводимую интенсивную терапию,

включая ДВАКТ, состояние пациентов прогрессивно ухудшалось, и на 2-3

сутки после операции наступил летальный исход, причиной которых явился

синдром системной воспалительной реакции на фоне энзимной токсемии и

острой почечно-печеночной недостаточности. В 1 наблюдении после ЧЧХС

был установлен катетер в ЧС для ДВАКТ, а на 4-е сутки с момента поступле-

ния из-за неэффективности консервативной терапии и прогрессирования

синдрома системной воспалительной реакции было выполнено оперативное

вмешательство (санация и дренирование СС, холецистэктомия с холангио-

стомией) с благоприятным исходом. Частота операций в подгруппе ОБП с

нарушением пассажа желчи составило 11,6% (5 наблюдений).

45 пациентов контрольной группы были подвергнуты оперативным

вмешательствам (табл. 2).

В зависимости от характера и распространенности у 16 (35,6%) был сте-

рильный ограниченный панкреонекроз, у 17 (37,8%) – стерильный распро-

страненный, у 8 (17,8%) – инфицированный распространенный панкреонек-

роз и у 4 (8,9%) – изолированный панкреатогенный абсцесс. Все пациенты

были оперированы в сроки от 3-х до 15 дней с момента заболевания. Следу-

ет отметить, что из числа больных, оперированных в первые 5 суток с мо-

мента заболевания в 12 (26,6%) наблюдениях панкреонекроз был выявлен

интраоперационно.

Таблица 2.

Характер оперативных вмешательств у больных контрольной группы

Характер операции

Число

больных

Санация, дренирование СС.

29 (64,4%)

Холецистэктомия. Санация, дренирование СС.

3 (6,7%)

Холецистэктомия, холангиостомия. Санация, дренирование СС.

2 (4,4%)

15

Некроэктомия. Санация, дренирование СС.

6 (13,3%)

Холецистэктомия. Некроэктомия. Санация, дренирование СС.

1 (2,2%)

Абдоминизация ПЖ по Козлову. Санация, дренирование СС.

1 (2,2%)

Рассечение капсулы ПЖ Санация, дренирование СС.

1 (2,2%)

Резекция хвоста ПЖ Санация, дренирование СС.

2 (4,4%)

Для выяснения влияния микробной флоры на результаты лечения нами

проанализирована динамика изменений аэробных и анаэробных микробных

ассоциаций. При традиционной санации СС отмечали рост аэробов, которые

были представлены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишеч-

ной и синегнойной палочками, клебсиеллами, протеем. Анаэробные микро-

организмы были представлены Pr.melaninogenica и B.fragilis. Причем в 6

(9,0%) случаях высевалась монокультура аэробов, в 3 (10,7%) – монокульту-

ра анаэробов. Ассоциация аэробов и анаэробов отмечено в 35 (36,8%) наблю-

дениях. На фоне проводимой санации СС происходило уменьшение микроб-

ной контаминации. Рост аэробных и анаэробных бактерий отмечали в тече-

ние первых двух недель. На 15-е сутки и далее выделяли лишь аэробную

микрофлору, которая была в основном представлена эпидермальным стафи-

лококком.

В подгруппе пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству,

продолжительность лечения колебалась от 2-х (при летальном исходе) до 86

(при благоприятном исходе) суток, составляя в среднем 47,6±7,1.

У 8 (17,8%) больных в послеоперационном периоде развился реактив-

ный плеврит, что потребовало проведения пункции плевральной полости.

Поздняя активизация пациентов в 7 (15,6%) наблюдениях способствовала

развитию застойной пневмонии.

У 8 (17,7%) больных отмечено кровотечение из СС. В 2 (4,4%) случаях

эффекта от проводимой гемостатической терапии не отмечено, в связи с этим

больные были повторно оперированы. В 4 (8,9%) наблюдениях отмечено

формирование наружных панкреатических свищей, которые закрылись само-

стоятельно. В 16 (35,5%) случаях отмечено развитие различных раневых ос-

ложнений. У 5 (11,1%) больных в отдаленном послеоперационном периоде

сформировалась киста ПЖ. В 2 (4,4%) наблюдениях развилась послеопера-

ционная вентральная грыжа.

Летальность составила 42,2% (19 случаев). 5 (11,1%) пациентов умерло

от ферментной токсемии, 4 (8,9%) – от нарастающей печеночно-почечной

недостаточности, 7 (15,6%) – от синдрома системной воспалительной реак-

ции, 2 (4,4%) – от аррозивного кровотечения и в 1 (2,2%) случае летальный

исход наступил от ОИМ на фоне сердечно-сосудистой и почечно-печеночной

недостаточности.

Подводя итог результатам лечения в контрольной группе, следует отме-

тить, что эффективность консервативной терапии составила 89,8% (из 421

больных, которым была начата консервативная терапия, в 43 случаях были

вынуждены прибегнуть к ДВАКТ); ДВАКТ – 78,0% (из 59 наблюдений, ко-

16

гда начата ДВАКТ, 13 больных подвергнуты оперативному лечению); опера-

тивная «активность» - 8,6% (из 356 больных с отечной формой ОП и 108 па-

циентов со стерильным панкреонекрозом оперированы 40 больных); после-

операционная летальность составила 44,4% (28 летальных случаев из 63 опе-

рированных); общая летальность в группе – 7,4% (36 больных из 487).

Анализ причин неудовлетворительных результатов в контрольной

группе.

Нами проведен анализ неудовлетворительных результатов традици-

онных методов лечения данного заболевания, который показал, что они были

обусловлены следующими причинами: достаточно высоким процентом диаг-

ностических ошибок на догоспитальном этапе; недооценкой тяжести состоя-

ния пациентов при поступлении; недооценкой характера иммунологических

нарушений; низкой эффективностью проводимого парентерального питания.

Все это требовало пересмотра принципов проведения консервативного лече-

ния, ДВАКТ, оперативных вмешательств, эндобилиарных вмешательств при

ОБП с нарушением пассажа желчи.

Проведенный критический анализ неудовлетворительных результатов

консервативного лечения выявил низкую эффективность проводимой имму-

нокорригирующей терапии и парентерального питания.

Анализ осложнений и летальности при проведении ДВАКТ позволил

выявить ряд причин неудовлетворительных результатов. Во-первых, дли-

тельное нахождение катетера в бедренной артерии способствовало развитию

осложнений ДВАКТ; во-вторых, существенным недостатком лечения 5-

фторурацилом явилось то, что эффект достигался применением высоких доз,

вызывающих побочные явления; в-третьих, ведение препаратов в аорту, ЧС

или ВБА способствовало перераспределению вводимых лекарственных

средств в другие органы и системы.

Анализ неудовлетворительных результатов РЭВ при ОБП с нарушением

пассажа желчи позволил выявить, что эффективность ЭПСТ зависело от вре-

мени начала заболевания, степени билирубинемии. В 2-х наблюдениях, когда

отмечен летальный исход, длительность заболевания к моменту выполнения

ЭПСТ составила 4 и 6 суток, уровень билирубина был повышен до 156,3 и

178,5 мкмоль/л соответственно. В 2-х случаях, когда развился рецидив ОП,

продолжительность заболевания составила 2 и 3 дня, а уровень билирубина –

168,5 и 91,5 мкмоль/л соответственно.

Анализ неудовлетворительных результатов лечения традиционного хи-

рургического лечения панкреонекроза позволил выявить следующие недос-

татки. Во-первых, низкая антимикробная эффективность используемых анти-

септических средств для санации СС; во-вторых, применяемая методика дре-

нирования и лаважа в послеоперационном периоде не позволяло санировать

достаточно большую площадь СС; закрытое ведение удлиняло сроки лаважа

из-за невозможности одномоментного удаления достаточного объема некро-

тизированных тканей; в-третьих, часто отмечалась закупорка просвета дре-

нажных трубок, и при длительной санации не обеспечивало адекватного от-

тока гноя и детрита.

17

Таким образом, проведенный анализ различных методов лечения ОП по-

зволил выявить причины неудовлетворительных результатов лечения и наме-

тить основные пути их усовершенствования.

Разработка клинической системы диагностики ОП.

Для улучшения

диагностики ОП нами были проанализированы результаты обследования 594

больных с различными формами ОП и пациентов, которым при поступлении

был выставлен неверный диагноз. Из них у 275 пациентов был правильно ус-

тановлен диагноз ОП, у 84 больных при поступлении заболевание не было

диагностировано, и 235 пациентам при поступлении был ошибочно установ-

лен диагноз ОП. Нами проведен анализ частоты нередко встречаемых клини-

ческих симптомов и на их основании была создана клиническая система ди-

агностики ОП.

Разработанная шкала состоит из трех блоков: основные клинические

признаки, частота встречаемости которых превышала 70% (боль в эпигаст-

рии, повышение амилазы крови, неоднократная рвота); дополнительные кли-

нические признаки, частота встречаемости которых колебалась от 20% до
70%

(погрешности в питании, прием жирной, острой и т.п. пищи, прием ал-

коголя, наличие ЖКБ в анамнезе, билирубинемия выше 30 мкмоль/л при от-

сутствии ЖКБ, жидкий стул, ригидная передняя брюшная стенка, лейкоцитоз

свыше 15*10

9

/л) и возможные признаки, частота которых была менее 20%

(бледность, мраморность, цианоз кожных покровов, беспокойство, возбужде-

ние или заторможенность, частота дыхательных движений более 25 в мину-

ту, ЧСС более 120 или менее 60 в минуту, систолическое АД ниже 100

мм.рт.ст., гипергликемия свыше 10 ммоль/л при отсутствии сахарного диабе-

та, гипопротеинемия ниже 50 г/л, гематокрит свыше 45% или фибриноген

более 6 г/л, вздутие живота или парез кишечника, отсутствие пульсации

брюшной аорты при пальпации).

ОП диагностировали при наличии 3 основных или 2 основных и 2 до-

полнительных или 1 основного, 1 дополнительного и 2 возможных клиниче-

ских признаков. Использование разработанной нами системы позволило сни-

зить частоту диагностических ошибок с 28,4% до 16,8%.

Лабораторные методы диагностики ОП.

В диагностике ОП достаточ-

но велико значение показателей амилазы крови и мочи. Хотя высокие цифры

содержания амилазы в крови с большей долей вероятности свидетельствуют

о наличии ОП, данный симптом нельзя считать специфичным. Следует ука-

зать, что простой тест определения амилазы в моче диагностически может

оказаться более ценным, чем сложное определение амилазы крови. Это объ-

ясняется, прежде всего, тем, что из двух основных форм амилазы (панкреа-

тической и слюнной) в крови часто преобладает слюнная. В то же время, из-

за более крупных размеров ее молекул, эта разновидность фермента с боль-

шим трудом проходит через почечный барьер, поэтому в моче преобладает

панкреатическая амилаза (Данилов М.В., 1995).

18

Чтобы исключить влияние на амилазурию почечных расстройств, нами

предложен метод определения амилазомочевинового коэффициента (АМК),

который определяли по формуле:

А

М

АМК

=

--------

*100

,

где

М

С

АМК – амилазомочевиновый коэффициент, Ам – амилаза мочи, Мс –

мочевина сыворотки.

С целью определения значения АМК, при котором возможно диагности-

ровать ОП, нами проведен анализ данного показателя как у пациентов с ОП,

так и у лиц, у которых ОП был исключен. Полученные результаты показали,

что ОП развивался у тех больных, у которых АМК превышает более 0,5. Зна-

чение данного коэффициента менее 0,5 было отмечено у лиц, у которых ОП

был исключен.

Аналогично амилазе мочи, могут оказывать влияние на показатели ами-

лазы крови заболевания печени. Это обусловлено тем, что амилаза, связанная

с альбумином сыворотки, имеет печеночное происхождение и при пораже-

нии ПЖ уровень ее в крови особенно не меняется.

Чтобы исключить влияние на амилаземию нарушений функций печени,

нами предложен метод определения амилазобилирубинового коэффициента

(АБК), который определяли по формуле:

А

К

АБК

=

--------*100,

где

Б

К

*А

Т

АБК – амилазобилирубиновый коэффициент, Ак – амилаза крови, Бк –

билирубин крови, Ат – средний показатель уровня аминотрансфераз.

Аналогично показателю АМК, проведен анализ показателя АБК. Резуль-

таты показали, что ОП развивался у тех пациентов, у которых АБК превыша-

ет более 15. Значение данного коэффициента менее 15 было отмечено у лиц,

у которых ОП был исключен.

Инструментальные методы диагностики ОП

.

Одним из высокоин-

формативных и наиболее часто используемых методов диагностики ОП явля-

ется УЗИ. Необходимо отметить, что при любой форме ОП существуют серь-

езные препятствия для УЗИ забрюшинного пространства. Прежде всего – это

скопление газов при сопровождающем ОП парезе кишечника, а также при

ряде острых хирургических заболеваниях верхней половины живота, с кото-

рыми приходится проводить дифференциальную диагностику, особенно в

тех случаях, когда отсутствует параллелизм между клиническими проявле-

ниями заболевания и морфологическими изменениями в ПЖ.

В подобных случаях мы определяли косвенный признак ОП – расстоя-

ние между краем левой доли печени и аортой, которое, как было выявлено в

19

ходе проведения УЗИ у здоровых лиц, в норме не превышает 40 мм. Даже

при невозможности визуализации ПЖ из-за скопления газов, применение

данного УЗИ–критерия позволяло судить о характере патологии ПЖ. При

отечном панкреатите этот показатель не превышал нормальных значений и

составил в среднем 41,2±2,1 мм, при ограниченном панкреонекрозе –

50,2±3,8 мм, а при распространенном панкреонекрозе – 64,7±5,4 мм.

Разработка системы количественной оценки тяжести состояния

больных ОП

.

Для определения репрезентативности сравниваемых групп,

контроля за течением процесса, мы разработали систему оценки тяжести со-

стояния пациентов.

Предложенная система состоит из трех разделов: клинические, лабора-

торные и ультразвуковые критерии. Клинические критерии включали – воз-

раст (11 баллов), неврологический статус (14), длительность приступа (6),

кожные покровы (7), среднее АД (13), пульс (7), ЧДД (9), температура (9),

болевой синдром (7), локальный статус (13), вздутие живота (10), диурез (12),

сопутствующая патология (10); лабораторные критерии – мочевина (12),

креатинин (12), билирубин (9), АЛТ, АСТ (9), амилаза крови (12), лейкоциты

(11), сахар крови (7); ультразвуковые критерии – размеры головки (4), тела

(4), хвоста (4), вирсунгова протока (3), наличие свободной жидкости в саль-

никовой сумке (5), состояние паренхимы (5), контуры ПЖ (5).

Проведенная сравнительная оценка баллов по шкале, разработанной в

Санкт-Петербургском НИИСП им. И.И. Джанелидзе (1998) и предложенной

нами системы показало, что, при легком течении ОП количество баллов дос-

тигало 42 баллов, при тяжелом течении – превышало 42.

Усовершенствование комплекса лечебных мероприятий при ОП

.

Наряду с диагностикой ОП и оценкой тяжести состояния пациентов, нами

усовершенствованы тактические и технические подходы к различным лечеб-

ным мероприятиям при ОП.

В комплекс консервативных мероприятий нами впервые были включены

12,5% циклоферон (в качестве иммуномодулятора препарат вводили по 2,0

мл через день в течение 5-7 дней) и Инфезол-40 (в качестве парентерального

питания).

Учитывая недостатки ДВАКТ в контрольной группе, в основной группе

ДВАКТ проводили не более 7-10 дней. Для большей локализации вводимых

препаратов в зоне поражения ДВАКТ осуществляли путем селективной ка-

тетеризации ЧС или ее ветвей в зависимости от преимущественной локали-

зации основного очага в ПЖ. При поражении тела и хвоста катетеризировали

селезеночную артерию (рис. 4), при поражении головки – общую печеноч-

ную артерию (рис. 5), при поражении всей железы – ЧС.

20

Рис. 4. Катетеризация селезеночной артерии

для ДВАКТ.

Рис. 5. Катетеризация общей печеночной

артерии для ДВАКТ.

Обязательными компонентами инфузата были препараты, действие ко-

торых было направлено на снятие ангиоспазма и интоксикации, улучшения

реологических свойств крови и микроциркуляции, антибиотики. Кроме того,

во всех случаях после выполнения оперативного вмешательства по поводу

панкреонекроза, проводили катетеризацию ЧС или ее ветвей для ДВАКТ.

При ОБП с нарушением пассажа желчи, ЭПСТ как наиболее эффектив-

ный метод лечения был использован при продолжительности заболевания не

более 3-х суток и билирубинемии менее 150 мкмоль/л. При продолжительно-

сти заболевания более 3-х суток и билирубинемии свыше 150 мкмоль/л пред-

почтение отдавали ЧЧХС. Следует отметить, что при вклиненном камне в

БДС ЭПСТ производили без РПХГ.

Анализ неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств в

контрольной группе позволил усовершенствовать ряд технических моментов

их выполнения.

Во-первых, был предложен способ дренирования СС, который заклю-

чался в том, что через обе подреберные области и через Винслово отверстие

устанавливали один тонкий дренаж (12-14 FR) в верхней половине СС. Затем

через обе боковые области живота устанавливали два толстых двухпросвет-

ных дренажа (28-34 FR) на дно СС, таким образом, чтобы оба конца дрена-

жей перекрывали друг друга. Эти дренажи использовали для оттока промыв-

ных вод.

Во-вторых, для достижения более адекватного отграничения брюшной

полости от СС, вокруг нижних дренажей формировали муфту из желудочно-

ободочной связки и подшивали к передней брюшной стенке.

В-третьих, в послеоперационном периоде санацию СС осуществляли

0,1% ЭВР гипохлорита натрия в непрерывном капельном режиме с дополни-

тельным ежедневным проточным лаважем 4–5 раза в сутки по 100–150 мл 5%

раствора аминокапроновой кислоты и введением мази левомеколь с экспози-

цией на 25-30 минут. Учитывая возможность химического взаимодействия

между ЭВР гипохлорита натрия и аминокапроновой кислоты, между исполь-

21

зованиями этих растворов мы струйно промывали СС физиологическим рас-

твором. При снижении суточного объема секвестров в 4,5–5 раза от макси-

мального объема переходили к фракционному лаважу – 4-5 раза в сутки по
100–

150 мл попеременно 5% раствором аминокапроновой кислоты и 0,1%

ЭВР гипохлорита натрия с вливанием мази левомеколь.

Таблица 3.

Алгоритм лечебных мероприятий при ОП

Форма и тяжесть

ОП

Лечебные мероприятия

При неэффективности

Отечная форма

Базисная терапия

Базисная терапия с включе-

нием сандостатина, форси-

рованного диуреза

Стерильный пан-

креонекроз, легкое

течение

Консервативная тера-

пия с включением ре-

опрепаратов, иммуно-

корригирующих

средств (циклоферон),

парентерального пита-

ния (инфезол)

ДВАКТ (неэффективность

ДВАКТ в течение 48-72 ча-

сов является показанием к

экстракорпоральным мето-

дам детоксикации, отсутст-

вие эффекта от которой яв-

ляется показанием к опера-

тивному лечению)

Стерильный пан-

креонекроз, тяжелое

течение

ДВАКТ, экстракорпо-

ральные методы деток-

сикации

Отсутствие эффекта в тече-

ние 48-72 часов является по-

казание к оперативному ле-

чению

Инфицированный

панкреонекроз

Оперативное лечение

-

В-четвертых, был усовершенствован способ оментобурсостомии (заявка

на изобретение № IAP 20060077 от 28 июня 2006 г.). Нами предложен ком-

бинированный способ «закрытого» и «открытого» ведения в послеопераци-

онном периоде. В послеоперационном периоде проводили санацию СС пу-

тем непрерывного капельного лаважа. За 8-10 дней воспалительный процесс

ограничивался. Поэтому через 8-10 дней в средней части раны, в проекции

СС, под местной или общей внутривенной анестезией распускали швы на

коже на протяжении 4-5 см, распускали швы на желудочно-ободочной связ-

ке и вскрывали СС. Формировали оментобурсостому, и поэтому необходи-

мость в подшивании желудочно-ободочной связки к передней брюшной

стенке не было. Через сформированную оментобурсостому проводили сана-

цию и некрэктомию. Рану тампонировали, лаваж СС продолжали. При необ-

ходимости во время ежедневных перевязок осуществляли повторные сана-

ции с удалением некротических тканей.

Таблица 4.

22

Хирургическая тактика при панкреонекрозе

Д

О

10-14

ДНЕЙ

Лапароскопия, санация и

дренирование брюшной

полости

При ферментативном перитоните (при сте-

рильном панкреонекрозе)

Холецистэктомия, холан-

гиостомия, дренирование

СС

При наличии деструктивного холецистита,

МЖ, холангита (при стерильном панкреонекро-

зе)

Лапаротомия, санация и

дренирование СС

При прогрессировании синдрома системной

воспалительной реакции, неэффективности

проводимой консервативной терапии, подозре-

нии на инфицирование (при стерильном пан-

креонекрозе); при инфицированном панкрео-

некрозе

Б

ОЛЕЕ

10-14

ДНЕЙ

Лапаротомия, санация, некросеквест-

рэктомия, дренирование СС

При прогрессировании синдрома сис-

темной воспалительной реакции, не-

эффективности проводимой консер-

вативной терапии (при стерильном

панкреонекрозе)

При стерильном и инфицированном панкреонекрозе

Распространенность

панкреонекроза

Ограниченный

Распространенный

Доступ

Срединная лапаротомия Срединная лапаротомия

+ люмботомия при рас-

пространении в забрю-

шинную область

Характер оперативного

вмешательства

«Закрытое» ведение

Предложенная методика

комбинированного «за-

крытого» и «открытого»

ведения

Оптимальный режим

повторных санаций

«По требованию»

«По программе»

В

ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ С

16-20-

Й НЕДЕЛИ

Наложение панкреатико-, цистоэнте-

роанастомозов, панкреатодуоденаль-

ные резекции, резекции ПЖ

При наличии постнекротических кист

ПЖ, хронического панкреатита

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения больных в кон-

трольной группе, проведя его критический анализ, нами был предложен ал-

горитм лечебных мероприятий при ОП. После установления диагноза оцени-

вали тяжесть заболевания, и в зависимости от клинической формы по клас-

23

сификации «Атланта-1992» и тяжести определяли лечебную тактику (табл.
3).

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом были ос-

нованы на дифференцированном подходе к выбору метода хирургического

лечения в зависимости от клинико-морфологической формы, распространен-

ности процесса и сроков заболевания. Учитывая эти особенности, нами была

предложена схема хирургической тактики при панкреонекрозе (табл. 4).

Результаты лечения в основной группе

. Эффективность предложен-

ных нами разработок проведена на 328 больных основной группы. Из них
234

пациентов составили подгруппу, получавших консервативную терапию,

28 –

ДВАКТ, 18 – перенесших оперативные вмешательства по поводу пан-

креонекроза, 48 больным с ОБП с нарушением пассажа желчи выполнены

чрескожные и ретроградные эндобилиарные вмешательства.

При консервативном лечении в основной группе в зависимости от мор-

фологической формы и распространенности у 206 (88,0%) пациентов была

отечная форма ОП, у 25 (10,7%) – стерильный ограниченный панкреонекроз

и у 3 (1,3%) – стерильный распространенный панкреонекроз. Проведенная

сравнительная оценка показало, что в основной группе отмечалось увеличе-

ние удельного веса пациентов с панкреонекрозом, что свидетельствовало об

эффективности усовершенствованного подхода к консервативной терапии.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 3 дней

при отечной форме заболевания до 16 – при панкреонекрозе, составляя в

среднем 5,7±1,4 дней. При этом необходимо отметить, что продолжитель-

ность стационарного лечения при проведении консервативной терапии со-

кратилась в 1,2 раза относительно контрольной группы, хотя достоверной

разницы в сроках лечения не отмечено (6,5±1,6 дней; t=0,376).

Летальность в основной группе при консервативном лечении составила

0,9±0,6% (2 наблюдения), причиной ее в обоих наблюдениях было развитие

ОИМ на фоне имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердечно-

сосудистой системы. Данный показатель был приблизительно идентичным

контрольной группе (1,2±0,6%; t=0,406). Ни в одном случае летальный исход

не был связан с патологией ПЖ.

В подгруппе пациентов, получавших ДВАКТ, в зависимости от морфо-

логической формы и распространенности у 14 (50,0%) пациентов панкрео-

некроз был стерильным и ограниченным, у 11 (39,3%) – стерильным и рас-

пространенным, у 1 (3,6%) – инфицированным и распространенным и у 2

(7,1%) был изолированный панкреатогенный абсцесс.

В 18 наблюдениях выполнена катетеризация ЧС, в 7 – общей печеноч-

ной артерии, в 2 – селезеночной артерии, в 1 – аорты.

Продолжительность ДВАКТ колебалась от 6 до 10 суток, составляя в

среднем 6,9±1,1 суток. Следует отметить, что продолжительность ДВАКТ в

основной группе сократилась в 1,5 раз, хотя достоверного снижения достичь

не удалось (10,5±1,7 суток; t=1,778). Длительность пребывания больных в

стационаре колебалась от 7 дней (при эффективности катетерной терапии) до

24

69 дней (при ее неэффективности), составляя в среднем 16,4±8,2 дней (в кон-

трольной группе 20,5±8,4 суток; t=0,349).

В одном случае (3,6±3,5%) на 5-е сутки ДВАКТ развился острый тром-

боз бедренной артерии, что потребовало экстренного оперативного лечения –

тромбэктомии, тогда как частота осложнений ДВАКТ в контрольной группе

была 6,8±3,3% (t=0,670).

В основной группе в 4 (14,3±6,6%) наблюдениях из-за неэффективности

ДВАКТ и прогрессирования панкреонекроза были выполнены оперативные

вмешательства (вскрытие, санация и дренирование СС) в сроки от 9 до 14

дней с момента заболевания. В 2-х наблюдениях дополнительно было вы-

полнено некросеквестрэктомия и холецистэктомия с холангиостомией.

Летальность при ДВАКТ составила 14,3±6,6% (4 наблюдения: в 1 слу-

чае – в послеоперационном периоде, в 3-х – на фоне ДВАКТ), и, несмотря на

исходную тяжесть состояния пациентов в основной группе, показатель ле-

тальности имел незначительную тенденцию к снижению (15,5±4,8%;
t=

0,147). Ведущей причиной летальности было развитие синдрома систем-

ной воспалительной реакции на фоне энзимной токсемии при тяжелом тече-

нии ОП.

В подгруппе больных ОБП с нарушением пассажа желчи, в зависимости

от морфологической формы и распространенности у 34 (70,8%) пациентов

был отечный панкреатит, у 13 (27,1%) – стерильный ограниченный панкрео-

некроз и у 1 (2,1%) – стерильный распространенный панкреонекроз.

В 45 (93,7%) случаях выполнено РПХГ с папиллотомией (из них в 4-х

наблюдениях из-за сохранения дилатации холедоха на контрольном УЗИ вы-

полнена повторно РПХГ с ЭПСТ); у 3 (6,3%) пациентов произведено ЧЧХС.

В 1 случае у больного со стерильным распространенным панкреонекрозом

после ЭПСТ комплекс лечебных мероприятий был дополнен ДВАКТ – кате-

тер был установлен в ЧС.

После выполнения ЭПСТ в 2 (4,2±2,9%) наблюдениях отмечено крово-

течение из зоны папиллотомии, остановленное консервативными мероприя-

тиями, тогда как в контрольной группе частота осложнений ЭРВ и ЧЧЭБВ

составила 11,6±4,9% (t=1,315).

В данной подгруппе проводимая терапия оказалась эффективной во всех

случаях, необходимости в выполнении оперативных вмешательств не воз-

никло. Летальных случаев не отмечено.

В подгруппе больных, подвергнутых оперативному лечению, в зависи-

мости от характера и распространенности у 4 (22,2%) был стерильный рас-

пространенный панкреонекроз, у 3 (16,7%) – изолированный панкреатоген-

ный абсцесс и у 11 (61,1%) - инфицированный распространенный панкрео-

некроз.

Все пациенты были подвергнуты различным оперативным вмешатель-

ствам (табл. 5) в сроки от 3-х до 15 дней с момента заболевания. Причем, в 7

(38,8%) наблюдениях панкреонекроз был выявлен интраоперационно.

25

Таблица 5.

Характер оперативных вмешательств у больных основной группы

Характер операции

Число

больных

Санация, дренирование СС.

2 (11,1%)

Холецистэктомия, холангиостомия. Санация, дренирование СС.

1 (5,6%)

Некроэктомия. Санация, дренирование СС.

2 (11,1%)

Холецистэктомия. Холангиостомия. Некроэктомия. Санация,

дренирование СС.

4 (22,2%)

Лапароскопическая санация и дренирование СС

3 (16,6%)

Санация, дренирование СС. Оментобурсостомия (по нашей ме-

тодике)

1 (5,6%)

Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсо-

стомия (по нашей методике)

1 (5,6%)

Некроэктомия, санация, дренирование СС. Оментобурсостомия

(по нашей методике). Вскрытые забрюшинной флегмоны.

2 (11,1%)

Санация, дренирование СС. Холецистэктомия. Оментобурсо-

стомия (по нашей методике). Вскрытие забрюшинной флегмо-

ны.

2 (11,1%)

Всем пациентам сразу же после операции проводили катетеризацию для

ДВАКТ: в 12 случаях катетер установлен в ЧС, в 5 – в общую печеночную

артерию, в 1 – аорту.

В отличие от традиционной санации СС, при использовании ЭВР гипо-

хлорита натрия происходило быстрое очищение как от аэробных, так и ана-

эробных микробов. Исходная концентрация бактерий и их спектр при раз-

личных подходах к санации СС особо не отличались. Аэробы были представ-

лены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной и синегной-

ной палочками, протеем. Анаэробные бактерии были представлены
Pr.melaninogenica

и B.fragilis. Причем в 7 (24,1%) случаях высевалась моно-

культура аэробов, в 3 (25,0%) – монокультура анаэробов. Ассоциация аэро-

бов и анаэробов отмечено в 13 (31,7%) наблюдениях. На фоне проводимой

санации СС ЭВР гипохлоритом натрия было отмечено уменьшение концен-

трации анаэробных бактерий, который достиг минимального уровня к 5-м

суткам. К 7-м суткам удалось достичь минимального уровня роста аэробных

бактерий.

Средняя продолжительность лечения в основной группе снизилась от

47,6±7,1 до 31,6±5,4 суток (t=1,796).

У 3 (16,7%) пациентов в послеоперационном периоде развился реактив-

ный плеврит, из них в 2-х наблюдениях выполнен торакоцентез, у 2 (11,1%)

больных развилась застойная пневмония.

В 2 (11,1%) случаях развилось кровотечение из СС, остановленное кон-

сервативными мероприятиями. В 1 (5,5%) наблюдении сформировался на-

ружный панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно. У 6

26

(33,3%) больных было отмечено развитие различных раневых осложнений. У

1 (5,5%) пациента в отдаленном послеоперационном периоде сформирова-

лась киста ПЖ и послеоперационная грыжа.

Летальность составила 27,7% (5 наблюдений). В 4-х случаях ее причи-

ной явилось развитие синдрома системной воспалительной реакции, в 1 слу-

чае – развитие ОИМ у больного с декомпенсированным ИБС на фоне выра-

женной энзимной интоксикации и острой почечно-печеночной и сердечно-

сосудистой недостаточности. Следует отметить, что летальность во всех слу-

чаях наступила в течение первых 5-и дней с момента операции.

Подводя итог результатам лечения в основной группе, следует отметить,

что эффективность консервативной терапии составила 95,3% (из 296 боль-

ных, которым была начата консервативная терапия, в 14 случаях были выну-

ждены прибегнуть к ДВАКТ); ДВАКТ – 82,8% (из 29 наблюдений, когда на-

чата ДВАКТ, 5 больных подвергнуты оперативному лечению); оперативная

«активность» - 1,6% (из 240 больных с отечной формой ОП и 71 пациента со

стерильным панкреонекрозом оперированы 5 больных); послеоперационная

летальность – 27,3% (6 летальных случаев из 22 оперированных); общая ле-

тальность в группе – 3,4% (11 больных из 328).

Проведенная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в

зависимости от морфологической формы ОП согласно классификации «Ат-

ланта-1992» показало, что благодаря нашим разработкам при стерильном

панкреонекрозе частоту выполнения оперативных вмешательств удалось

снизить в 5,3 раза, а летальность при инфицированном панкреонекрозе – в
1

,6 раз (табл. 6).

Как и в контрольной группе, так и в основной, частота выполнения опе-

ративных вмешательств при стерильном панкреонекрозе и летальность, по-

вышалась по мере увеличения распространенности процесса (табл. 7.).

Проведенная сравнительная оценка показало, что разработанные нами

лечебные мероприятия, позволили достоверно улучшить результаты лечения

при стерильном панкреонекрозе. Это свидетельствовало, что лечебный под-

ход при отечном панкреатите, как в контрольной, так и в основной группе

удовлетворяет нас, а в группе пациентов с инфицированным панкреонекро-

зом необходимо продолжить поиск путей улучшения результатов.

Таблица 6.

Сравнительная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в

зависимости от морфологической формы ОП

Показатели

Отечная

форма

Стерильный

панкреонекроз

Инфицированный

панкреонекроз

Итого

Общее кол-во

Контр.гр.

356

108

23

487

Основн.гр.

240

71

17

328

Число опери-

рованных

Контр.гр.

0

40 (37,0%)

23 (100%)

63 (12,9%)

Основн.гр.

0

5 (7,0%)*

17 (100%)

22 (6,7%)*

27

Послеопера-

ционная ле-

тальность

Контр.гр.

0

17 (42,5%)

11 (47,8%)

28 (44,4%)

Основн.гр.

0

1 (20,0%)*

5 (29,4%)

6 (27,3%)

Летальность

без операции

Контр.гр.

3 (0,8%)

5 (4,6%)

0

8 (1,6%)

Основн.гр. 2 (0,8%)

3 (4,2%)

0

5 (1,5%)

Общая леталь-

ность

Контр.гр.

3 (0,8%)

22 (20,4%)

11 (47,8%)

36 (7,4%)

Основн.гр. 2 (0,8%)

4 (5,6%)*

5 (29,4%)

11 (3,4%)*

Таблица 7.

Сравнительная оценка показателей частоты оперативных вмешательств и ле-

тальности в зависимости от формы и распространенности ОП

Форма ОП

Число больных

Оперированы

Летальность

Отечный панкреа-

тит

Контр.гр.

356 (73,1%)

0

3 (0,8%)

Основн.гр.

240 (73,2%)

0

2 (0,8%)

Стерильный огра-

ниченный панкрео-

некроз

Контр.гр.

72 (14,8%)

14 (19,4%)

6 (8,3%)

Основн.гр.

52 (15,9%)

1 (1,9%)*

0*

Стерильный рас-

пространенный

панкреонекроз

Контр.гр.

36 (7,4%)

26 (72,2%)

16 (44,4%)

Основн.гр.

19 (5,8%)

4 (21,1%)*

4 (21,1%)

Изолированный

панкреатогенный

абсцесс

Контр.гр.

7 (1,4%)

7 (100%)

2 (28,6%)

Основн.гр.

5 (1,5%)

5 (100%)

1 (20,0%)

Инфицированный

распространенный

панкреонекроз

Контр.гр.

16 (3,3%)

16 (100%)

9 (56,3%)

Основн.гр.

12 (3,7%)

12 (100%)

4 (33,3%)

З

АКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, усовершенствованные нами тактические и технические

моменты в комплексном лечении ОП позволили повысить эффективность ле-

чения, особенно при панкреонекрозе. Проведенные исследования обосновали

роль и место иммунокорригирующей терапии и парентерального питания,

была доказана целесообразность проведения ДВАКТ в комплексном лечении

панкреонекроза, а селективная катетеризация ветвей ЧС в зависимости от

преимущественного поражения ПЖ позволила повысить эффективность ка-

тетерной терапии. Доказана ведущая роль эндобилиарных вмешательств в

лечении ОБП с нарушением пассажа желчи, конкретизированы показания и

определены границы эффективности ретроградных и чрескожных эндобили-

арных вмешательств в зависимости от тяжести заболевания, выраженности

явлений МЖ и продолжительности заболевания. Усовершенствованные тех-

нические приемы при выполнении оперативных вмешательств, на наш

взгляд, позволили найти точку соприкосновения сторонников как закрытого,

так и открытого ведения больных панкреонекрозом. Конечно, проведенные

28

нами исследования позволили выявить ряд недостатков в лечении пациентов

с ОП, на которых нам не удалось найти ответа, однако, это, несомненно, тре-

бует проведения дальнейших научных поисков.

В

ЫВОДЫ

1. Традиционное лечение ОП показало, что эффективность консерватив-

ной терапии составила 89,8%, ДВАКТ – 78,0%, а общая летальность в кон-

трольной группе составила 7,4%. Проведенный анализ выявил, что неудовле-

творительные результаты лечения были обусловлены диагностическими

ошибками на догоспитальном этапе, недооценкой тяжести состояния пациен-

тов при поступлении, недостаточной эффективностью проводимых лечебных

мероприятий. Разработка лечебно-диагностических мероприятий для устра-

нения указанных недостатков определили основные пути улучшения резуль-

татов лечения.

2

. Разработанная клиническая система диагностики ОП позволяет сни-

зить частоту диагностических ошибок с 28,4% до 16,8%, что дает возмож-

ность выбрать адекватную тактику лечения. Усовершенствованные критерии

лабораторной оценки ОП способствуют повышению достоверности диагно-

стики, а систематизированные ультразвуковые критерии позволяют досто-

верно верифицировать форму ОП.

3

. Предложенная шкала определения тяжести состояния больных ОП

позволяет количественно оценить состояние пациентов и объективно харак-

теризовать динамику патологического процесса. В отличии от большинства

существующих систем, непродолжительный период определения парамет-

ров, включенных в данную шкалу, а также их доступность, делает предла-

гаемую систему приемлемой и удобной в практическом применении.

4

. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии позволяет

повысить эффективность лечения ОП и снизить частоту неудовлетворитель-

ных результатов с 10,2% до 4,7% за счет патогенетически обоснованного

подхода к лечению.

5

. Усовершенствованная методика ДВАКТ позволяет сократить продол-

жительность катетерной терапии в 1,5 раза, частоту осложнений с 6,8% до
3,6%,

повысить эффективность ДВАКТ – с 78,0% до 82,8%, снизить леталь-

ность – с 15,5% до 14,3%. При этом основной клинический эффект достига-

ется за счет улучшения кровоснабжения пораженного органа и создания вы-

сокой концентрации лекарственных средств с возможностью их пролонгиро-

ванного действия, снижения токсического влияния лекарственных препара-

тов и оказания целенаправленного локального воздействия.

6.

Усовершенствованный подход к выполнению малоинвазивных эндо-

билиарных вмешательств при лечении ОБП с нарушением пассажа желчи по-

зволяет снизить частоту осложнений с 11,6% до 4,2% и летальность с 9,3% до

0% за счет дифференцированного подхода к выбору метода декомпрессии

билиарной системы в зависимости от продолжительности заболевания и вы-

раженности МЖ.

29

7.

Разработанный способ дренирования СС позволяет адекватно саниро-

вать достаточно большую площадь, а ЭВР гипохлорита натрия способствует

повышению антимикробной эффективности используемых антисептических

средств и предупреждает закупорку просвета трубок при длительной сана-

ции, обеспечивая адекватный отток гноя и детрита. Предложенный способ

оментобурсостомии позволяет добиться адекватной санации СС при доста-

точно надежной ее герметизации. Использование предложенных разработок

позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,3 раза и ле-

тальность – в 1,5 раз.

8

. Разработанный лечебный алгоритм позволяет снизить удельный вес

неудовлетворительных результатов консервативного лечения с 10,2% до

4,7%, уменьшить количество вынужденных операций с 8,6% до 1,6%, после-

операционную летальность – с 44,4% до 27,3%, общую летальность – с 7,4%

до 3,4%.

П

РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.

Для повышения эффективности диагностики ОП целесообразно ис-

пользование предложенных нами разработок: лабораторных и ультразвуко-

вых критериев ОП; шкалы, которая включает три группы клинико-

лабораторных признаков: основные (частота встречаемости которых превы-

шает 70%), дополнительные (20-70%) и возможные (менее 20%). При нали-

чии 3 основных; 2 основных и 2 дополнительных; 1 основного, 1 дополни-

тельного и 2 возможных клинических признаков диагностируется ОП.

2.

Для количественной оценки тяжести состояния пациентов с ОП и ди-

намики течения заболевания целесообразно использование разработанной

нами шкалы. При легком течении заболевания количество баллов по разра-

ботанной нами шкале достигает до 42, при тяжелом течении – свыше 42 бал-

лов.

3.

При отечном панкреатите и стерильном панкреонекрозе легкой степе-

ни тяжести целесообразно проведение консервативной терапии. Неэффек-

тивность консервативной терапии в течение 12-24 часов, тяжелое течения ОП

должны быть показаниями к проведению ДВАКТ. При этом, обязательными

компонентами консервативного лечения должна быть иммунокорригирую-

щая терапия циклофероном и парентеральное питание с использованием ин-

фезола-40.

4. Продолжительность ДВАКТ не должна превышать 7-10 дней. Для

наилучшей локализации вводимых препаратов в зоне поражения ДВАКТ не-

обходимо осуществлять путем селективной катетеризации ЧС или ее ветвей в

зависимости от преимущественной локализации основного очага в ПЖ. При

поражении тела и хвоста катетеризируется селезеночная артерия, при пора-

жении головки – общая печеночная артерия, при поражении всей железы –

ЧС.

5.

При отечной форме ОБП с нарушением пассажа желчи эндобилиар-

ные вмешательства целесообразно выполнять в первые 6 часов с момента по-

30

ступления, при стерильном панкреонекрозе легком течении - через 6-12, тя-

желом течении – через 12-24 часов с последующим продолжением лечения

согласно принятым в клинике стандартам лечения. При этом ЭПСТ как наи-

более эффективный метод лечения может быть использован при продолжи-

тельности заболевания не более 3-х суток и билирубинемии менее 150

мкмоль/л. При продолжительности заболевания более 3-х суток и билируби-

немии свыше 150 мкмоль/л предпочтение необходимо отдавать ЧЧХС.

6. При неэффективности ДВАКТ и плазмафереза у больных со стериль-

ным панкреонекрозом в течение 48-72 часов, при подозрении или развитии

инфицированного панкреонекроза, при перитоните необходимо проведение

оперативного лечения. При этом, дренирование СС целесообразно осуществ-

лять предложенным нами способом с использованием одного тонкого дрена-

жа (12-14 FR), который через винслово отверстие устанавливают в верхней

половине СС для введения антисептических растворов, а через обе боковые

области живота устанавливают два толстых двухпросветных дренажа (28-34

FR) на дно СС, которые используют для оттока промывных вод. В послеопе-

рационном периоде санацию СС необходимо осуществлять с использовани-

ем 0,1% ЭВР гипохлорита натрия. Через 8-10 дней следует формировать

оментобурсостому предложенным нами способом.

СПИСОК

ОПУБЛИКОВАННЫХ

РАБОТ

Ж

УРНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

:

1. Роль и место чрескожной чреспеченочной холецистостомии в лечении

острого холецистита у больных с высоким операционным риском /Каримов

Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Холматов Ш.Т., Боровский С.П.// Медицин-

ский журнал Узбекистана, 2003. - № 5. - С. 24-27.

2. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с

повышенным операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов

М.Ш., Холматов Ш.Т., Рахманов С.У.// Эндоскопическая хирургия, 2003. - №
6. -

С. 35-38.

3. Выбор хирургического лечения острого холецистита у больных с по-

вышенным операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш.,

Холматов Ш.Т., Боровский С.П.// Анналы хирургической гепатологии, 2004.
–

№ 1. - С. 115-120.

4. Возможности малоинвазивных методов лечения острого холецистита

у больных высоким операционным риском /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хаки-

мов М.Ш., Холматов Ш.Т., Рахманов С.У.// Хирургия Узбекистана, 2004. - №
1. -

С. 46-50

5. Печеночная недостаточность при механической желтухе и пути улуч-

шения результатов лечения /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П., Ха-

31

кимов М.Ш., Каримов Ф.Ш.// Проблемы биологии и медицины, 2004. - № 3 -

С. 37-41.

6. Клиническая система оценки тяжести острого панкреатита /Каримов

Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов М.Р.// Медицинский журнал Узбе-

кистана, 2005. - № 1. - С. 68-70.

7

. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Количественные клинические системы

оценки тяжести состояния больных (обзор литературы) // Вестник врача об-

щей практики, 2005. - № 1. - С. 65-70.

8

. Хакимов М.Ш. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в

лечении хирургических больных (обзор литературы) // Проблемы биологии и

медицины, 2005. - № 1. – С. 70-78.

9

. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Современные проблемы ди-

агностики острого панкреатита и разработка клинической системы его диаг-

ностики // Медицинский журнал Узбекистана, 2005. - № 2 - С. 14-18.

10

. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Малоинвазивные вмеша-

тельства в хирургии острого панкреатита // Журнал теоретической и клини-

ческой медицины, 2005. - № 4. – С. 31-37.

11. Хакимов М.Ш. Парентеральное питание в лечении острого панкреа-

тита // Медицинский журнал Узбекистана, 2005. - № 4. – С. 23-26.

12. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. Ретроградные эндобилиар-

ные вмешательства при остром билиарном панкреатите // Анналы хирургии,
2005. -

№ 4. – С. 39-43.

13. Хакимов М.Ш. Оценка эффективности сандостатина в профилактике

осложнений острого деструктивного панкреатита // Проблемы биологии и

медицины, 2005. - № 4. – С. 19-23.

14

. Хакимов М.Ш., Каримов Ф.Ш. Сорбционные методы детоксикации в

лечении эндогенной интоксикации (обзор литературы) // Медицинский жур-

нал Узбекистана. – 2005. - № 5. – С. 93-97.

15

. Диагностика и лечение механической желтухи при остром панкреа-

тите /Боровский С.П., Каримов Ф.Ш., Хакимов М.Ш., Ким В.Л., Рахманов

С.У.// Медицинский журнал Узбекистана. – 2005. - № 6. – С. 22-26.

16

. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Оптимизация лечения острого деструктив-

ного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии, 2006. - № 1. – С. 72-
76.

Т

ЕЗИСЫ

:

17. Роль и место малоинвазивных вмешательств в лечении острого холе-

цистита и механической желтухи /Каримов Ш.И., Ким В.Л., Юнусметов

Ш.А., Боровский С.П., Рахманов С.У., Хакимов М.Ш.// В сборнике трудов

международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы совре-

менной хирургии». Москва, 22-25 февраль 2003 г. – С. 67.

18. Хакимов М.Ш. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в

комплексном лечении острого панкреатита // В материалах научно-

32

практической конференции аспирантов, соискателей, магистров и студентов

«Дни молодых ученых». Ташкент, 22-23 апрель 2004 г. – С. 118-119.

19

. Хакимов М.Ш. Выбор метода лечения острого панкреонекроза

вследствии травм поджелудочной железы // В материалах XI международной

конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Омск, 15-17 сен-

тябрь 2004 г. Анналы хирургической гепатологии, 2004. - № 2. - С. 129.

20

. Оценка клинической эффективности санации сальниковой сумки в

лечении деструктивных форм острого панкреатита /Ким В.Л., Хакимов

М.Ш., Бабаханов О.А., Давранбеков Н.Т.// В материалах научно-

практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирур-

гии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А. Таш-

кент, 16-17 ноября 2004 г. - С. 90-91.

21

. Хакимов М.Ш. Выбор метода лечения острого панкреатита в зави-

симости от тяжести состояния больных // В материалах научно-практической

конференции аспирантов, соискателей и резидентов «Дни молодых ученых».

Ташкент, 21-22 апрель 2005 г. - С. 160-161.

22

. Хакимов М.Ш. Плазмаферез в лечении острого деструктивного пан-

креатита // В материалах научно-практической конференции аспирантов, со-

искателей и резидентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 21-22 апрель 2005

г. - С. 162-163.

23

. Икрамова Б.Р., Хакимов М.Ш. Финал панкреонекроза – сахарный

диабет или выздоровление // В материалах VI конгресса молодых ученых и

специалистов. Томск, 19-20 май 2005 г. - С. 47.

24

. Хакимов М.Ш. Комбинированный способ оперативного лечения ост-

рого деструктивного панкреатита // В материалах VI конгресса молодых уче-

ных и специалистов. Томск, 19-20 май 2005 г. - С. 54-55.

25. Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Боровский С.П. Интервенционная радио-

логия в хирургии острого панкреатита // В материалах 5-й межрегиональной

научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной

радиологии». Владикавказ, 15-16 июнь 2005 г. – С. 38-40.

26

. Эндоваскулярная диагностика и лечение острого панкреатита /Ким

В.Л., Хакимов М.Ш., Боровский С.П., Рахманов С.У., Каримов М.Р.// В мате-

риалах евразийского радиологического форума «Радиология XXI века». Ас-

тана, 16-17 июнь 2005 г. - С. 357-358.

27

. Хакимов М.Ш. Особенности ангиоархитектоники поджелудочной

железы при остром панкреатите // В материалах конференции молодых уче-

ных «Назарий ва клиник тиббиётнинг долзарб муаммолари». Ташкент, 22

июнь 2005 г. - С. 194-196.

28

. Роль ультразвукового исследования в диагностике острого панкреа-

тита /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Эгамов Н.Э., Власова С.// В материалах XII

международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. Ташкент, 28-30

сентябрь 2005 г. Анналы хирургической гепатологии, 2005. - № 2. – С. 197-
198.

33

29

. Роль ретроградных эндобилиарных вмешательств при остром били-

арном панкреатите /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Юнусметов Ш.А., Курбанов

О.Ш., Тургунбаев Р.// В материалах XII международного Конгресса хирур-

гов-гепатологов стран СНГ. Ташкент, 28-30 сентябрь 2005 г. Анналы хирур-

гической гепатологии, 2005. - № 2. – С. 198.

30

. Хакимов М.Ш. Оценка эффективности прогнозирования течения за-

болевания в лечении острого панкреатита // В материалах научной конфе-

ренции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им.

А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения за-

болеваний в клинике и в эксперименте». Москва, 13-14 октябрь 2005 г. - С.
141-142.

31

. Хакимов М.Ш. Эффективность Инфезола-40 в комплексном лечении

острого деструктивного панкреатита // В материалах научной конференции

молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Виш-

невского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в

клинике и в эксперименте». Москва, 13-14 октябрь 2005 г. - С. 142-143.

32

. Лапароскопия в диагностике острой хирургической патологии

/

Асраров А.А., Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Беркинов У.Б.// В материалах юби-

лейной конференции «Обеспечение безопасности эндохирургических опера-

ций», посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хи-

рургов России. Сочи, 10-11 ноябрь 2005 г. Эндоскопическая хирургия, 2006. -

№ 1. – С. 18.

33

. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в лечении пери-

тонита /Каримов Ш.И., Асраров А.А., Боровский С.П., Хакимов М.Ш., Бер-

кинов У.Б.// В материалах V республиканской научно-практической конфе-

ренции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской по-

мощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медици-

не». Бухара, 18 ноябрь 2005 г. - С. 235-236.

34

. Хакимов М.Ш. Состояние иммуной системы при остром панкреатите

//

В материалах Республиканской научно-практической конференции «Акту-

альные вопросы клинической иммунологии, иммуно-гематологии и иммуно-

коррекции». Андижан, 29 ноябрь 2005 г. – С. 153.

35

. Хакимов М.Ш. Коррекция нарушений иммунологического статуса

при остром деструктивном панкреатите // В материалах Республиканской на-

учно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической имму-

нологии, иммуно-гематологии и иммунокоррекции». Андижан, 29 ноябрь
2005

г. – С. 154.

36

. Выбор оптимального срока холецистэктомии у больных острым би-

лиарным панкреатитом /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Беркинов У.Б., Имамов

А.А., Юнусметов Ш.А.// В материалах IX Всероссийского съезда по эндоско-

пической хирургии. Москва, 15-17 февраль 2006 г. Эндоскопическая хирур-

гия, 2006. – № 2. - С. 56-57.

34

37

. Некоторые пути достижения безопасности в эндоскопической хирур-

гии /Ким В.Л., Хакимов М.Ш., Суннатов Р.Д., Беркинов У.Б.// В материалах
IX

Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 15-17 фев-

раль 2006 г. Эндоскопическая хирургия, 2006. – № 2. - С. 57.

38

. Хакимов М.Ш. Новые лабораторные критерии диагностики острого

панкреатита // В материалах научно-практической конференции аспирантов,

соискателей и резидентов «Дни молодых ученых». Ташкент, 21-24 апрель

2006 г. - С. 165-166.

39

. Хакимов М.Ш. Возможности эзофагогастродуоденофиброскопии в

диагностике острого панкреатита // В материалах научно-практической кон-

ференции аспирантов, соискателей и резидентов «Дни молодых ученых».

Ташкент, 21-24 апрель 2006 г. – С. 167-168.

40. Микробиологическая оценка эффективности санации сальниковой

сумки в лечении острого деструктивного панкреатита /Ким В.Л., Хакимов

М.Ш., Каримов М.Р., Таджиханов З.Х.// В материалах республиканской на-

учно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», по-

священной 50-летию Андижанского Государственного медицинского инсти-

тута. Андижан, 17-18 май 2006 г. – С. 99-100.

41. Лечебная тактика при остром панкреатите /Ким В.Л., Хакимов М.Ш.,

Имамов А.А., Таджиханов З.Х.// В материалах республиканской научно-

практической конференции «Актуальные проблемы медицины», посвящен-

ной 50-летию Андижанского Государственного медицинского института.

Андижан, 17-18 май 2006 г. – С. 97-98.

А

ВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

:

42

. Хакимов М.Ш., Ким В.Л., Таджиханов З.Х. Способ оментобурсосто-

мии. Заявка на изобретение № IAP 20060077 с положительным решением о

приеме к рассмотрению от 28 июня 2006 г.

43

. Юнусметов Ш.А., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Способ определения эф-

фективности эндоскопической папиллосфинктеротомии. Свидетельство на

рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002. Выдано 2-

ТашГосМИ.

Выражаю искреннюю благодарность своему Учителю и Наставни-

ку, заслуженному деятелю науки РУз, Академику АН РУз и РАМН, док-

тору медицинских наук, профессору КАРИМОВУ Ш.И. за неоценимую

помощь и поддержку при выполнении данного исследования.

35

36

РЕЗЮМЕ

диссертационной работы Хакимова Мурода Шавкатовича на тему: «Пу-

ти улучшения диагностики и лечения острого панкреатита» на соискание

ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.27. – Хи-

рургия.

Ключевые слова

: острый панкреатит, панкреонекроз.

Объекты исследования

: 815 больных с различными формами ОП; 235

пациентов, поступивших с ошибочным диагнозом ОП.

Цель работы

: улучшение результатов лечения больных острым пан-

креатитом путем совершенствования существующих и разработки новых ди-

агностических приемов и методов комплексного лечения.

Методы исследования

: общеклинические, биохимические.

Полученные результаты и их новизна.

На основании анализа частоты

встречаемости различных клинических симптомов, предложена система ди-

агностики ОП; усовершенствованы критерии лабораторной и ультразвуковой

диагностики данного заболевания; для количественной оценки тяжести со-

стояния больных предложена балльная шкала; усовершенствован комплекс

консервативной терапии; оптимизирована методика проведения ДВАКТ; оп-

ределены оптимальные показания к проведению ретроградных и чрескожных

эндобилиарных вмешательств в лечении ОБП; предложен способ дренирова-

ния и санации СС при выполнении оперативных вмешательствах; усовер-

шенствована методика лечения больных в послеоперационном периоде и

предложен алгоритм лечебных мероприятий при ОП.

Разработанный лечебно-диагностический комплекс позволил снизить

частоту диагностических ошибок с 28,4% до 16,8%, повысить эффективность

консервативной терапии с 89,8% до 95,3%, ДВАКТ – с 72,0% до 82,8%, сни-

зить летальность с 7,4% до 3,4%.

Практическая значимость работы.

Предложенная клиническая систе-

ма, усовершенствованные лабораторные критерии способствуют повышению

достоверности диагностики, систематизированные ультразвуковые критерии

позволяют верифицировать форму ОП. Предложенная шкала определения

тяжести ОП позволяет количественно характеризовать состояние пациентов,

динамику патологического процесса и эффективность комплекса лечебных

мероприятий. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии,

ДВАКТ, определение показаний к выполнению ретроградных и чрескожных

эндобилиарных вмешательств, усовершенствованный способ дренирования и

санации СС при панкреонекрозе, комбинированное лечение в послеопераци-

онном периоде позволяют улучшить результаты лечения данной категории

больных.

Степень внедрения и экономическая эффективность

: Полученные

результаты внедрены в практическую деятельность хирургических отделений

2 клиники ТМА.

Область

применения:

экстренная и абдоминальная хирургия.

37

Тибиет фанлари доктори илмий даражасига талабгор Хакимов Мурод

Шавкатовичнинг 14.00.27 – Хирургия ихтисослиги бўйича “Ўткир

панкреатитни ташхис қўйиш ва даволашни такомиллаштириш йўллари»

мавзуидаги диссертация ишининг

РЕЗЮМЕСИ

Таянч сўзлар

: ўткир панкреатит (ЎП), панкреонекроз.

Тадқиқот объекти

:

ЎП турли формалари билан хасталанган 815 та

бемор; ЎП гумон билан тушган 235 бемор.

Ишнинг мақсади:

ЎП билан касалланган беморларни мавжуд

диагностик ва даволаш усулларини такомиллаштириш ва янги услублар

мажмуасини ишлаб чиқиш йўли билан даволаш натижаларини яхшилаш.

Тадқиқот усуллари

: умумклиник, биохимик.

Олинган натижалар ва уларнинг илмий янгилиги.

ЎП турли клиник

белгилари учраб туриши тахлили асосида мазкур касаллик диагностикаси

тизимини таклиф этилди; ЎП чалинган беморларни холатини аниқлаш

миқдорий шкаласи таклиф этилди; ЎП консерватив даво мажмуасини

такомиллаштирилди; ЎП учраган беморларда узоқ муддатли артерия ичига

катетер терапия (УМАИКТ) усули такомиллаштирилди; ўткир билиар

панкреатитни даволашда ретроград ва тери-жигар орқали эндобилиар

аралашувларни ўтказишга оптимал кўрсатувлар аниқланди; жаррохлик

амалиетларини бажаришда чарви халтасини дренажлаш ва санация қилиш

усули таклиф этилди; ЎП даволашда турли усуллар самараси клиник

бахоланди ва мазкур патологияда даво тадбирлар алгоритми таклиф этилди.

Ишлаб чиқилган даволаш-ташхис қўйиш мажмуаси ташхислашда

хатоликларни 28,4% дан 16,8% гача камайтириш имкониятини яратди,

консерватив даво самарадорлигини 89,8% дан 95,3% гача, УМАИКТ - 72,0%

дан 82,8% гача оширди, ўлим миқдорини 7,4% дан 3,4% гача камайтирди.

Амалий ахамияти.

Таклиф қилинган лаборатор диагностикани

критериялари ва диагностикани клиник системаси ташхис қўйишни

аниқлигини оширади, системалаштирилган ультратовуш критериялари ЎП

формасини аниқлашга имкон яратади. ЎП оғирлигини аниқлаш учун таклиф

қилинган тизим беморларни холатини миқдорий характерлашга, патологик

жараённи динамикасини ва қилинган даво муолажаларнинг эффективлигини

бахолашга ёрдам беради. Такомиллаштирилган консерватив терапияси,

УМАИКТ, ретроград ва тери ва жигар орқали бажариладиган амалиётларга

кўрсатмаларни аниқлаш, панкреонекрозда чарви халтасини дренажлаш ва

санациясини такомиллаштирилган усули ушбу категориядаги беморларни

даволаш натижасини яхшилашга олиб келади.

Тадбиқ этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги:

Олинган

натижалар Тошкент тиббиет академиясини 2 шифохонасида клиник

амалиетга тадбиқ этилди.

Қўлланилиш сохаси:

шошилинч ва абдоминал жаррохлик.

38

SUMMARY

Thesis of Khakimov Murod Shavkatovish on the scientific degree competition

of the doctor of sciences in medical speciality 14.00.27. – “Surgery” subject
“Improvement pathways on the diagnostics and treatment of acute pancreatitis”.

Key words:

acute pancreatitis, pancreonecrosis.

Subjects of research:

815 patients with the various forms acute pancreatitis,

235 patients with primary erronous diagnosis of acute pancreatitis.

The purpose of research:

improve the treatment results of the patients with

acute pancreatitis by upgrading existing and developing new diagnostic methods in
the treatment complex.

Methods of research:

clinical, biochemical investigation.

The results achieved and their novelty.

On the basis of the analysis of

occurance frequency of various clinical symptoms, diagnostics system of the acute
pancreatitis is offered, the criteria of the laboratory and ultrasonic diagnostics for
given disease are advanced, for a quantitative estimation of severity of a condition
of the patients the ball scale is offered; the complex conservative therapy is
advanced, the technique of realization of long intraarterial catheter therapy is
optimized, the optimum indications to realization of retrograd and percutane
endobiliar interventions in treatment of acute biliar pancreatitis are determined,
drainage and sanation of omental bag for open operative interventons is offered,
the technique of treatment of the patients in postoperative period is advanced and
the algorithm of medical measures is offered at acute pancreatitis.

The developed diagnostic and treatment complex has allowed to reduce

frequency of diagnostic errors from 28,4% to 16,8%, to increase efficiency of
conservative therapy from 89,8% up to 95,3%, long intraarterial catheter therapy -
from 72,0% up to 82,8%, to reduce mortality from 7,4% to 3,4%.

The practical importance.

The offered clinical system for diagnostics and

the advanced criteria of laboratory diagnostics promote to increase reliability of
diagnostics, the systematized ultrasonic criteria allows verify the form of acute
pancreatitis. The offered scale of definition of severity of the acute pancreatitis
allows quantitatively characterize a condition of the patients, dynamical changes of
pathological process and efficiency of used of a complex of medical measures. The
advanced complex conservative therapy, technique of realization long intraarterial
catheter therapy, definition of the indications to performance retrograd and
percutane endobiliar interventions, advanced draining method and sanation of
omentum bag at pancreanecrosis, combined treatment in postoperative period
allow to improve results of treatment of the given category of the patients.

Degree of introduction and economic efficiency:

the received results are

introduced into practical activity of surgical branches of second clinics

ТМА.

Area of application:

emergency and abdominal surgery.