МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНИСКАЯ АКАДЕМИЯ
На правах рукописи
УДК
МАКСУДОВА ЗУЛЬФИЯ РУЗМЕТОВНА
КЛИНИКО – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
(14.00.08 –
глазные болезни)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент - 2006
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Атрофия зрительного нерва относится к тяжелой
категории заболеваний, характеризуется вовлечением периферического и центрального
отдела зрительного анализатора с развитием вертикального характера дегенеративных
процессов от места повреждения нервных волокон, как в сторону ганглиозных клеток
сетчатки, так и в сторону центрального нейрона и сопровождается различной степенью
вовлечения в патологический процесс аксонов и миелиновых оболочек на разных этапах
развития атрофии (Антонова А.И, 1997 г , Егорова Е.А, 2003 г, Новохатский 1988 г, Волков
В.В, 2001 г).
В последнее время наиболее рациональным оказался метод введения препаратов с
помощью инфузионного метода. Принципиально метод был предложен А.П.Нестеровым и
С.Н. Басинским в 1991 г. для лечения АЗН (Нестеров А.Н., Басинский С.Н, 1991 г, Свирин
А.В., Хоу Сеньжу., Елисеева, 2004 г). Однако до сих пор не используются принципиальные
возможности этого метода и его комбинации с другими патогенетическими способами
терапии.
В поиске новых методов лечения внимание офтальмологов привлек такой способ
лечения АЗН, как магнитотерапия. Как самостоятельный метод, так и в комбинации с
другими консервативными методами лечения, магнитотерапию широко применяли в
лечении таких заболеваний, как дистрофия сетчатки, пигментная дегенерация сетчатки, при
различных патологиях роговицы, глаукоме, амблиопии и нистагме (Балашова Н.В и др,
1996 г, Коростылёва Н.Ф, 1996, Линник Л.Ф, 1994 г, Танова Р.М. 1996 г, Нестеров А.П,
1997 г, Семёнов А.Д, 2001 г, Чмыга Н.Н, 1996 г).
Однако в этих работах представленный материал касался лишь общих вопросов
воздействия МП на биологические ткани в основном при заболеваниях и травмах
переднего отрезка глаза и патологии сетчатки сосудистого или дистрофического генеза.
Учитывая вышеизложенное,
целью настоящей работы
явилась оценка результатов
комплексной
терапии,
включающей
ретробульбарную
катетеризацию
и
магнитостимуляцию зрительного нерва у пациентов с ЧАЗН различного генеза, путем
изучения клинико – функциональных особенностей глаза при этом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1.
Определить эффективность предложенной методики ретробульбарной
катетеризации при лечении ЧАЗН, путем изучения динамики клинико –
функциональных особенностей глаза при этом.
2.
Определить эффективность комплексной терапии, включающей
ретробульбарную катетеризацию в сочетании с магнитостимуляцией у
пациентов с ЧАЗН на основании изучения динами киклинико –
функциональных показателей.
3.
Оценить эффективность различных методов лечения ЧАЗН в сравнительном
аспекте на основании данных клинико – функциональных показателей.
4.
Изучить динамику показателей ультразвуковой допплерографии у пациентов
с ЧАЗН до и после проведенного курса комплексной терапии.
Научная новизна и практическая ценность
Предложен совершенствованный метод ретробульбарной катетеризации для лечения
больных с ЧАЗН. Установлена клиническая эффективность и безопасность
методики. На большом клиническом материале проведен анализ клинико -
функциональных критериев оценки эффективности методики ретробульбарной
катетеризации и в сочетании ее с магнитостимуляцией.
Определена эффективность предложенных методов лечения при каждой степени
атрофического процесса ЗН, на основании изучения зрительных функций и
электрофизиологических показателей. Изучена динамика показателей
ультразвуковой доплерографии до и после курса ретробульбарной катетеризации в
сочетании с магнитостимуляцией у пациентов с ЧАЗН и дано обоснование
комплексного метода лечения.
Предложенная методика ретробульбарной катетеризации и комплексная терапия,
состоящая из ретробульбарной катетеризации с магнитостимуляцией по широте
терапевтического эффекта имеют значительное преимущество перед традиционным
методом лечения ЧАЗН. Безболезненность проведения медикаментозной терапии,
возможность многократного введения лекарственных препаратов в тенноново
пространство позволили создать высокую и постоянную локальную концентрацию
вводимых препаратов.
Учитывая хорошую переносимость лечения, удовлетворительное состояние после
лечения, достаточную эффективность методики, её можно рекомендовать для
широкого внедрения в поликлиническую практику и практику дневных
стационаров. Удачное сочетание локального введения лекарственных препаратов в
тенноново пространство с последующей магнитостимуляцией нервных волокон ЗН,
находящихся в состоянии парабиоза, позволит применять метод при лечении ЧАЗН
сосудистого, травматического, глаукоматозного и воспалительного генеза.
Апробация и внедрение в офтальмологическую практику совершенствованного
комбинированного метода лечения ЧАЗН позволили добиться высоких клинических
результатов, что является свидетельством практического решения задач, имеющихз
большое социальное значение.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Определены клинико – функциональные и электрофизиологические параметры
органа зрения у больных с ЧАЗН.
2.
Установлена эффективность предложенной ретробульбарной катетеризации, а также
комбинированный метод ретробульбарной катетеризации сМС у пациентов с ЧАЗН.
3.
Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЧАЗН различными
методиками свидетельствует о высокой эффективности ретробульбарной
катетеризации при II степени ЧАЗН и значительной эффективности при III степени
ЧАЗН. Методика ретробульбарной катетеризации в сочетании с МС в одинаковой
степени высоко эффективна при лечении больных со II и III степенью ЧАЗН.
4.
Показатели ультразвуковой доплерографии позволяют не только обеспечить
диагностику чАЗН, но так же являются объективным параметром выбора
адекватной терапии и ее мониторинга у пациентов с ЧАЗН.
Внедрение результатов исследования в практику.
Предложенный метод лечения ЧАЗН внедрен на кафедре глазных болезней ТМА и в
отделении глазных болезней КБСМП.
Публикации:
по теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3
научных статьи и 5 тезисов.
Апробация работы:
Структура и объем работы.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 113 страницах машинописи и
состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
использованной литературы. Библиография включает 224 отечественных и зарубежных
авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 1 рисунком.
Содержание работ.
Материал и методы исследования.
Клиническая часть работы выполнена на кафедре глазных болезней ТМА и в глазном
отделении КБСМП. Под нашим наблюдением находилось105 больных (155 глаз) с
диагнозом: частичная атрофия зрительного нерва различного генеза (ЧАЗН).
Диагноз ЧАЗН был поставлен на основании данных анамнеза, офтальмологического
обследования, а также специальных диагностических методов исследования. В
зависимости от этиологии пациенты были разделены на 4 группы: в 1 группу вошли 37
больных (48 глаз) с ЧАЗН глаукоматозного генеза; вторая группа – 39 больных (59 глаз) –
с диагнозом ЧАЗН – сосудистого генеза; третья группа – 17 больных (25 глаз) с АЗН
травматического генеза и четвертая группа – 12 больных (23 глаза) с диагнозом ЧАЗН
воспалительного генеза.
Таблица 1.
Распределение обследованных больных с ЧАЗН по полу
Абс.
число
пролеч
енных
глаз
Абсолютное число
пациентов (n)
% (M)
±%
(±m)
Достоверность различий в
распределении мужчин и
женщин
Всего Мужч
ин
Женщ
ин
Мужчин Женщи
н
t
Student
P
P<0,05
Всего
155
105
49
56
46,7%
53,3%
4,9%
13,9
<0,0001
Д
1 гр. -
глаукома
48
37
11
26
29,7%
70,3%
7,6%
34,9
<0,0001
Д
тозного
генеза
2 гр. –
сосудист
ого
генеза
59
39
20
19
51,3%
48,7%
8,1%
1,9
0,0679
-
3 гр. -
травмати
ческого
генеза
25
17
11
6
64,7%
35,3% 11,9%
10,3
<0,0001
Д
4 гр. –
воспалит
ельного
генеза
23
12
5
7
41,7%
58,3% 14,9%
3,8
0,0031
Д
Примечание: Д – статистически достоверные отличия
Средний возраст пациентов варьировал от 16 до 84 лет и составил 56,2±1,33 года.
Среди обследованных больных у 50 процесс наблюдался на обоих глазах с
различной степенью развития атрофического процесса в зрительном нерве (ЗН).
Продолжительность заболевания составила от 2 месяцев до 15 лет. 27 больным (43 глаз) с
ЧАЗН различного генеза проведено исследование ультразвуковой допплерографии в
процессе лечения. При необходимости, по назначениям профессиональных специалистов,
нашим больным проводились исследования коагулограммы, энцефалограммы,
рентгеноскопия орбиты, КТ головного мозга, а также магнитно - резонансное обследование
(МРТ).
Все обследованные пациенты после комплексного обследования (с участием
невропатолога, терапевта, эндокринолога) и определение показания к лечению были
сформированы в 3 группы, в зависимости от проводимого метода лечения.
I
группа – контрольная – 43 больных (58 глаз) проводилось традиционное лечение
включающее: парабульбарные инъекции патогенетически обоснованных препаратов, в
сочетании с магнитостимуляцией зрительного нерва.
II
группа – основная состаяло из 32 больных (56 глаз) – лечение проводилось
предложенным методом ретробульбарной катетеризации.
III
группа – 30 больных (41 глаз) лечение проводилось методикой ретробульбарной
катетеризации в сочетании с магнитостимуляцией ЗН.
Лечение, назначенное офтальмологом сопровождалось во всех 3 группах базисным
лечением, назначенным профильными специалистами.
Общеофтальмологические методы исследования.
Проводилось офтальмологическое обследование больных. При сборе анамнеза
обращалось внимание на характер жалоб больных, наследственность, давность
заболевания, проводимое лечение и его результаты.
Офтальмологическое обследование включало следующие методы: визометрия
проектором для исследования остроты зрения М110 (Сarl Zeiss Jena), наружный осмотр
глаза и прилегающих тканей при естественном освещении, осмотр фокальным освещением
с помощью лупы 13,0 Д от ОР -3 (ЛОМО), биомикроскопия с помощью щелевой лампы с
фотонасадкой М211 (Сarl Zeiss Jena), проводилась периметрия, тонометрия и
офтальмоскопия глазного дна непрямым и прямым электрическим офтальмоскопом ОР – 2
(ЛОМО).
Учитывались все патологические изменения сосудов сетчатки, хориоидеи и диска
зрительного нерва.
Специальные методы исследования.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ)
проводилась в «MDS Serviсe» на
ультрозвуковом допплерографе фирмы «Kransbuhler» при частоте излучения 4 и 8 МГц в
непрерывном режиме.
Принцип основан на физическом «эффекте доплера», который состоит в том, что
отражённый от движущего объекта звуковой (ультразвуковой) сигнал отличается по
частоте от посланного сигнала на некоторую величину, называющуюся
сдвигом
доплеровской частоты,
или просто
Доплеровской Частотой
, которая находится в прямой
зависимости от скорости движущегося объекта.
Методика лечения
Ретробульбарная катетеризация
Метод осуществляется путём введения полиэтиленовой трубки с помощью иглы мандрена
одним концом в ретробульбарное пространство без какого – либо разреза кожи, второй
конец трубочки фиксируется на коже щеки в височной области. Отверстие трубочки на
этом конце закрывается стерильной пробкой.
В дальнейшем через эту трубочку вводятся препараты 6 раз в день с интервалом в 2 часа в
течении 10 дней. Лечение проводится по следующей схеме:
Схема лечение ретробульбарной катетеризации
Препараты
Группы
больных
Эм
ок
си
-
пин
Д
ек
саз
он
Та
уф
он
С
ол
кос
е-
ри
л
Ц
ер
еб
ро
-
лиз
ин
Ви
т
В2
Ми
ль
др
о-
нат
Фи
бри
-
но
лиз
ин
ЧАЗН
Глаукоматозной
этиологии
Основная
группа
+
+
+
+
+
+
Контрольная
группа
+
ЧАЗН
Сосудистой
этиологии
Основная
группа
+
+
+
+
+
+
+
Контрольная
группа
+
+
ЧАЗН
Посттравматическ
ой
и
поствоспалительн
ой
этиологии
Основная
группа
+
+
+
+
+
+
Контрольная
группа
+
В основной группе, больным с ЧАЗН глаукоматозной этиологии вводились следующие
препараты – эмоксипин, дексазон, тауфон, церебролизин, солклсерил, витамин В
2,
больным
с
ЧАЗН сосудистой этиологии - эмоксипин, дексазон, тауфон, солклсерил, милдронат,
фибринолизин; с ЧАЗН посттравматической и постувеальной этиологии - эмоксипин,
дексазон, тауфон, церебролизин.
В контрольной группе больных со всеми видами патологии АЗН проводилось введение
препаратов Sol. Emoxypini 1 % -0,5 и Sol. Taufoni 4% - 0,5 обычным парабульбарным путём
один раз в сутки. Остальные препараты вводились парентерально.
Магнитостимуляция
Проводилась на аппарате «АТОС» разработанный в Саратовском Государственном
Медицинском Институте. Терапевтический эффект действия магнитных полей обусловлен
сосудорасширяющим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоотёчным,
иммуностимулирующим и седативным действием, а также обеспечение магнитофореза в
ткани лекарственного препарата при его местном воздействии.
Результаты собственных исследований
Клинико – функциональная характеристика и результаты лечения больных
ЧАЗН в контрольной группе
Пациенты контрольной группы – 43 больных (58 глаз), согласно классификации
ЧАЗН, предложенной Л.Ф. Линником и С.И. Анисимовым (1994 г.) были разделены по
степени тяжести атрофического процесса. Под наблюдением и лечением находились
больные с ЧАЗН I, II и III степени тяжести. Среди обследованных больных у 15 процесс
был на обоих глазах.
Таблица 2.
Распределение больных контрольной группы в зависимости от этиологии и
степени ЧАЗН
Количество
больных
Степень ЧАЗН (количество глаз)
общее
количество
глаз
%
I
степень
II
степень
III
степень
1 группа – с ЧАЗН
глаукоматозного
генеза
16 больных
4
6
9
19
32,7
2 группа - с ЧАЗН
сосудистого генеза
15 больных
2
14
4
20
34,5
3 группа – с ЧАЗН
травматического
генеза
11 больных
4
3
1
8
13,8
4 группа – с ЧАЗН
воспалительного
генеза
6 больных
1
5
5
11
19
Общее количество
глаз
11
28
19
58
%
19
48,3
32,7
100
Острота зрения. Показатели исходного Visus у больных с ЧАЗН в контрольной группе
отличаются значительной вариабельностью, что свидетельствует о различной степени
вовлечения в атрофический процесс ЗН, вследствие различных причин. Показатели
остроты зрения у 43 больных (58 глаз) колебалось от 0,01 до 0,9 с коррекцией.
Таблица 3.
Исходная острота зрения у больных ЧАЗН в контрольной группе
Острота зрения
Количество глаз
%
0,01 – 0,04
10
17,2
0,05 – 0,09
9
15,5
0,1 – 0,2
16
27,6
0,3 – 0,4
8
13,8
0,5 – 0,6
4
6,9
0,7 –0,9
11
19
Всего
58
100
У 43 больных с ЧАЗН был проведен курс лечения на фоне базисной терапии. Курс
лечения составил 10 дней. Исходная острота зрения соответствовала стадии ЧАЗН и
варьировала от 0,01 – 0,9. Из них острота зрения от 0,7 до 0,9 – в 11 случаях, от 0,1 – 0,6 на
28 глазах, 0,01 – 0,09 – на 19 глазах (с коррекцией). В результате проведенного курса
лечения клинико – функциональные параметры заметно улучшились.
Анализ динамики ОЗ в контрольной группе указывает на эффект традиционного
лечения у больных с ЧАЗН I степени, при II степени ЧАЗН эффективность лечения ниже,
при III степени атрофического процесса лечение эффективно лишь в половине всех
пролеченных больных (52,6%).
Динамика поля зрения. Положительная динамика при всех типах дефекта
периферического зрения достоверно констатировали при лечении больных с I степенью
ЧАЗН. Расширились границы поля зрения в 18 глазах, исчезли парацентральные скотомы.
У пациентов с ЧАЗН II степени границы поля зрения достоверно расширились, размеры и
количество скотом слегка изменились. В группе пациентов с III степенью ЧАЗН хотя
границы поля зрения слегка расширились, однако изменений параметров центральных и
парацентральных скотом не произошло
Электрофизиологические показатели
Показатели электрической чувствительности почти одинаково снизились у больных с
I
и II степенью ЧАЗН, и почти не изменились в группе больных с III степенью ЧАЗН.
Параметры ПЭЧ – достоверно увеличились лишь в группе больных с I степенью
ЧАЗН. В группе со II степенью ЧАЗН – позитивные изменения незначительны, и совсем
без перемен в группе больных с Ш степенью ЧАЗН.
Нами было принята во внимание эффективность лечения контрольной группы при I
стадии ЧАЗН, в связи с чем, основная группа больных сформирована из пациентов с ЧАЗН
II
и III степени тяжести. Пациенты основной группы – 62 больных (97 глаз) разделены на 2
группы по методике лечения .
Соответственно у 14 и 12 больных – гипертоническая болезнь и атеросклероз, ИБС – у
3 и 2 больных, сахарный диабет различной степени тяжести соответственно у 3 и 1
больного. Черепно – мозговую травму перенесли соответственно 6 и 8 больных обеих
групп, воспалительные заболевания головного мозга (нейроинфекции и воспалительные
процессы в зрительном нерве различной этиологии) в обеих группах по 3 пациента. В
группе больных с ЧАЗН глаукоматозного генеза диагностированы различные формы
глаукомы во II и III стадии развития глаукоматозного процесса стабилизированной формы
с компенсированным ВГД.
Острота зрения. Показатели исходных данных остроты зрения у больных с ЧАЗН в
основных группах колебались от 0,9 до 0,01 с коррекцией.
Поле зрения. Изменения поля зрения обоих группах наблюдались у всех обследуемых
больных, соответствовали существующей патологии и были распределены в группы в
зависимости от формы и типа дефекта по степени тяжести атрофического процесса. В
группе больных со II степенью ЧАЗН наблюдалось концентрическое сужение поля зрения
больше с верхненосовых меридианов на 10 глазах во II группе и 7 глазах III группы
пациентов с ЧАЗН глаукоматозного генеза. На 12 глазах II группы и 7 глазах III группы
пациентов у больных с ЧАЗН сосудистого генеза наблюдалось сочетание
концентрического сужения поля зрения с центральными и парацентральными скотомами.
На 4 глазах обеих групп наблюдалось секторальное выпадение поля зрения. В 2 и 4 глазах
наблюдалось сочетание концентрического сужения поля зрения с секторальным
выпадением поля зрения в основном у больных с ЧАЗН сосудистого генеза.
У пациентов с Ш степенью ЧАЗН в обоих группах изменения поля зрения были
идентичны в зависимости от генеза заболевания, а также от степени атрофического
процесса.
Электрофизиологические исследования. Исходные позиции электрофизиологических
параметров аксиального пучка ЗН (электрическая лабильность) наблюдаемых больных
были нарушены; и соответствовали степени ЧАЗН в обоих группах больных.
Электрическая чувствительность. Изменения отмечены в форме грубых и
значительных нарушений на 35 (62,5%) и 26 глазах (63,4%) соответственно во II и III
группе, но изменения ПЭЧ как умеренные и незначительные на 21 (37,5%) и 15 глазах
(36,6%).
Офтальмоскопия. На глазном дне у 62 больных отмечалась патология
соответствующая генезу и степени атрофического процесса.
На 17 глазах (30,4%) II группы и 12 глазах (29,3%) III группы офтальмологически
отмечались деколорация ДЗН вплоть до белого цвета с экскавацией соответственно
степени глаукомы; на 13 (23,2%) и 10 глазах (24,4%) отмечали подчеркнутую
контрастность границ монотонно побледневшего ДЗН; на 14(25%) и 11 глазах (26,8%) –
деколорация ДЗН; на 12 (21,4%) и 8 глазах (19,5%) отмечалось височное побледнение ДЗН.
Кроме того, в 35 (62,5%) и 30 глазах (73,1%) отмечался выраженный склероз сосудистой
оболочки.
Основная группа больных 62 человека были разделены на II и III группы в
зависимости от проводимой терапии.
II
основная группа больных – 35 человек (56 глаза) проводилось лечение методом
ретробульбарной катетеризации на фоне базисной терапии.
III
основная группа больных – 27 человек (41 глаз) – проводилось лечение методом
ретробульбарной катетризации в сочетании с магнитостимуляцией ЗН на фоне базисной
терапии.
По нашим данным эффективность лечения методикой р/б катетеризации наблюдалось
в 89,3% случаев при II степени ЧАЗН и в 85,3% случаев при IIIстадии ЧАЗН.
Лечение больных методом р/б катетеризации при III ст. ЧАЗН привело к позитивной
динамике ОЗ в 85,7%, в 4-х глазах ОЗ без динамики. Высокое повышение ОЗ для данной
степени атрофического процесса более чем на 0,1 наблюдалось в 42,9%- почти у половины
пролеченных в этой группе случаев.
Лечение больных методикой р/б катетеризации в сочетании с МС эффективно при II
ст. ЧАЗН в 90,9%, при III ст. ЧАЗН – в 89,5% случаев.
Анализ полученных данных указывает на то, что эффективность предложенных
методов лечения зависит от степени деструкции ЗН, поэтому лечение более эффективно во
II
степени ЧАЗН. Однако, в группе больных, пролеченных комбинированным методом,
эффективность одинаково высока как при II, так и при III степени ЧАЗН.
Сравнительная оценка результатов лечения больных с ЧАЗН.
Результаты собственных наблюдений позволяют нам провести сравнительный анализ
полученных результатов по трем обследованным группам.
Острота зрения
По данным динамики остроты зрения больных со II стадией ЧАЗН в процессе
лечения следует , что если в группе больных пролеченных традиционным методом эффект
наблюдался лишь в 64,3% случаев, то в группе больных леченных методом
ретробульбарной катетеризации эффективность наблюдалась в 89,3%.
Динамика ОЗ у больных, леченных комбинированным методом ретробульбарной
катетеризации в сочетании с МС, в сравнении с контрольной группой также
свидетельствует об эффективности этой методики лечения. В этой группе эффективность
лечения обследованных больных составляет 90,9
Сравнительный анализ в динамике ОЗ в 2-х основных группах больных со II степенью
ЧАЗН свидетельствуют о значительной эффективности проводимых методик лечения, но в
различной степени.
Таким образом динамика ОЗ в результате лечения больных со II степенью ЧАЗН
свидетельствуют о высокой сопоставимой эффективностью предложенных методов
лечения с преобладающим эффектом комбинированной методики лечения.
Высокое повышение ОЗ на 0,1-0,2 наблюдается в группе больных, пролеченных
методом ретробульбарной катетеризации в сочетании с МС и составляет 31,6%, в
контрольной группе эта цифра соответствует 15,8%. Такой эффект от лечения в
контрольной группе больных не зафиксирован.
Таким образом, результаты лечения пациентов с III степенью ЧАЗН указывает на
высокую эффективность предложенных методик. Отмечено более значительное
эффективность комбинированной методики лечения, состоящей из ретробульбарной
катетеризации в сочетании с МС.
Границы поля зрения у пациентов со II степенью ЧАЗН II и III основных групп
расширились по сравнению с контрольной группой более чем 51 – 60
о
по периферии.
Число абсолютных центральных и парацентральных скотом уменьшилось. в сравнении с
контрольной группой на 4,7 и 5 условных единиц.
В группе пациентов с ЧАЗН III стадии границы поля зрения во II и III группах, в
сравнении с контрольной группой, по периферии расширились на 69
о
и 70
о
. Число скотом
сократилось, в сравнении с I группой обследованных, на 6 и 11,6 условных единиц.
Данные динамики поля зрения свидетельствуют о значительной эффективности
методики ретробульбарной катетеризации, особенно в ее сочетании с МС. (р < 0,001)
Электрофизиологические исследования
При II степени ЧАЗН достоверность различий с контрольной группой очень высока (р
< 0,001) в группе больных, пролеченных методом ретробульбарной катетеризации с МС.
Следовательно, при II степени ЧАЗН по всем показателям лечение больных II и III
основных групп достоверно выше в сравнении с результатами лечения в контрольной
группе.
Полученные результаты указывают на высокую эффективность метода
ретробульбарной катетеризации, особенно в сочетании ее с МС. Эффект также значителен
в группах больных с различной степенью ЧАЗН, однако особенно высок в группе больных
с III степенью ЧАЗН, что подтверждается данными периметрии и электрофизиологических
исследований.
Таким образом, методика ретробульбарной катетеризации при лечении больных с
ЧАЗН высоко эффективна при лечении больных со II степенью ЧАЗН и значительно
эффективна при III степени ЧАЗН.
Нами была сделана попытка определить эффективность предложенного лечения у
пациентов с ЧАЗН, в зависимости от генеза заболевания в III группе больных,
пролеченных комбинированным методом ретробульбарной катетеризации с МС.
Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЧАЗН в различных
этиологических группах свидетельствует о недостоверности различий в сравниваемых
группах (Р> 0,05), что и позволило нам при интерпретации данных допплерографии
рассматривать показатели этих групп совместно.
Динамика состояния глазного
дна при предложенных методах лечения в силу короткого периода наблюдения (2-3
недели) претерпевала след изменения: расширение сосудов ЦАС, уменьшение извитости
капилляров, уменьшение отека сетчатки, а также появление отчетливости фовеальных и
макулярных рефлексов.
Ультразвуковая допплерография проведена 27 больным (43 глаза) с ЧАЗН
различного генеза. Из них ЧАЗН глаукоматозного генеза 9 больных (12 глаз), сосудистого
генеза 10 больных (15 глаз), с посттравматической ЧАЗН – 5 больных (6 глаз),
воспалительного генеза 3 больных (6 глаз). Двусторонняя ЧАЗН выявлена у 16 больных,
односторонняя у 11 больных. Пациенты указанных групп имели значительные нарушения
зрительных функций
Всем пациентам был проведен
курс ретробульбарной катетеризации с МС по ранее описанной методике в течение 10
дней.
Проведенные исследования гемодинамики выявили существенные изменения
показателей в ЦАС. Снижение показателей систолической скорости кровотока,
выходящие за пределы границ нормы, были обнаружены в 20 случаях из 43 глаз (46,5
%) с ЧАЗН. Снижение исходных величин систолического давления встречалось в
равном проценте случаев у всех больных, кроме пациентов с ЧАЗН воспалительного
генеза, что может указывать на ведущую роль нарушений микроциркуляции в
патогенезе развития ЧАЗН глаза, сосудистого и травматического генеза. Существенное
снижение функциональных параметров кровотока в ЦАС
сопровождалось морфологическим изменением сосудов, о чем косвенно
свидетельствовало снижение гемодинамических индексов. Снижение индекса
циркуляторного сопротивления (Ri) указывало на недостаточность компенсаторных
механизмов сосудистого русла и таким образом усугубляло явления дефицита
кровотока. На 19 из 43 глаз (44,1%) с ЧАЗН выявлено снижение Ri. Снижение
диастолического давления во всех случаях ЧАЗН свидетельствует о снижении
диастолической составляющей скорости кровотока на фоне функциональных и
морфологических изменений сосудов ЦАС.
Таким образом, у больных с ЧАЗН проведенные исследования гемодинамики в
ЦАС подтвердили факт сосудистых нарушений как одного из главных патологических
звеньев в развитии атрофии зрительного нерва.
У обследованных больных после проведенного курса комбинированного лечения
выявлено улучшение функциональных и электрофизиологических показателей,
положительный эффект от лечения составил 90,2%. Анализ гемодинамических параметров
проводили через 2 недели после курса лечения, данные свидетельствуют о значительном
улучшении гемодинамических показателей в ЦАС у пациентов с ЧАЗН различного генеза в
ранние сроки после лечения. Достоверно отмечали (Р<0,001) улучшения показателей
систолического давления, в каждом случае обследованных, выявлено улучшение
гемодинамического индекса резистентности Ri в сторону нормализации.
По нашему мнению, улучшение гемодинамических показателей после курса
предложенной методики лечения связано с увеличением объема микроциркуляторного
русла в зоне непосредственного воздействия на ЗН путем ретробульбарной
катетеризации и МС.
Следовательно, исследование гемодинамики глаза у больных с ЧАЗН, после курса
ретробульбарной катетеризации в сочетании с МС, выявило существенное улучшение
регионального кровообращения. Проводимое в это же время адресная доставка
лекарственных средств адекватного действия, путем ретробульбарной катетеризации,
способствует улучшению обменных процессов, что в свою очередь приводит в
повышению оксигенации тканей и обогащению крови кислородом на локальном
уровне. В результате чего восстанавливаются и показатели клинико – функциональных
параметров глаза больных ЧАЗН.
Показания к применению методики ретробульбарной катетеризации – это ЧАЗН
сосудистой, глаукоматозной, травматической, воспалительной этиологии с различной
степенью снижения зрительной функции. При III степени ЧАЗН желательно провести
лечение комбинированной методикой ретробульбарной катетеризации в сочетании с
МС.
К противопоказаниям , которые мы считаем абсолютными, относятся :
1.
Опухоли орбиты, головного мозга и другие онкологические заболевания.
2.
Гнойные заболевания глаза и орбиты.
3.
Металлические инородные тела (внутриглазной, внутриорбитальной,
внутричерепной локализации).
4.
Эпилепсия и эпилептические синдромы после тяжелой ЧМТ и при ДЦП.
5.
Психические заболевания.
Относительные противопоказания
1.
Состояние после удаления опухоли при различных онкологических
заболеваниях
2.
Состояние после лучевой и химиотерапии.
Атрофия зрительного нерва является динамическим процессом, проведенное
лечение выводит большое количество нервных волокон из состояния парабиоза, о чем
свидетельствует динамика показателей ОЗ, периметрии, электрофизиологических данных.
В связи с чем, полагаем, что для достижения максимального и стойкого клинического
эффекта целесообразно повторять курс лечения до выявления стабилизации зрительных
функций, что позволит добиться максимального результата в каждом конкретном случае.
Выводы
1.
Комплексная оценка клинико – функциональных показателей свидетельствуют о
том, что методика ретробульбарной катетеризации является
высокоэффективным при II степени ЧАЗН (89,3%) и достаточно эффективной
при наиболее тяжелой III степени ЧАЗН (85,7%).
2.
Комбинированная методика ретробульбарной катетеризации в сочетании с МС
высоко эффективна как при II степени ЧАЗН (90,3%), так и при III степени
ЧАЗН (89,5%). В целом эффективность предложенной методики лечения
сопоставима.
3.
На основании изучения динамических показателей клинико – функциональных
особенностей ЧАЗН различного генеза, зависимость эффективности
предложенного лечения от этиологии заболевания не выявлена .
4.
Методом ультразвуковой допплерографии у больных с ЧАЗН выявлено
существенное и достоверное снижение показателей гемодинамики в ЦАС, что
приводило в свою очередь к стойкой ишемии ЗН.
5.
Данные ультразвуковой допплерографии, проведенной после курса
комбинированной терапии, указывают на существенную и достоверную
компенсацию дефицита кровотока в ЦАС. За счет магнитостимуляции
усиливаются обменные процессы, повышается оксигенация тканей на локальном
уровне. Адресное введение высокой и постоянной концентрации лекарственных
препаратов на этом фоне, многократно усиливает позитивное воздействие их на
зрительный нерв, и значительно повышает эффективность лечения.
Практические рекомендации
1.
Методика ретробульбарной катетеризации высоко эффективна при II степени
ЧАЗН, сочетание ретробульбарной катетеризации с МС одинаково эффективна у
больных со II и III степенью ЧАЗН посттравматического, поствоспалительного ,
сосудистого и глаукоматозного генеза.
2.
В диагностический комплекс, при обследовании применяемым пациентам с ЧАЗН
целесообразно ввести исследования электрофизиологических показателей ЗН и
ультразвуковой доплерографии, позволяющем назначать адекватную терапию и
объективно ее контролировать.
3.
Методика ретробульбарной катетеризации и ее сочетание с МС в силу удобства и
безопасности ее проведения может выполняться квалифицированными
офтальмологами в амбулаторных условиях.
Список опубликованных работ по теме диссертации
Журнальные статьи:
1.
Максудова З.Р. Офтальмологияда магнитотерапияни куллаш // Ж. Патология,
илмий – амалий журнал, 2003г. № 2, с.3-7.
2.
Бахритдинова Ф.А., Максудова З.Р., Файзи Н.А. Лечение парциальной
атрофии зрительного нерва с использованием ретробульбарной
катетеризации. // Ж. МИР, Международный журнал для офтальмологов. – М.,
2004г. № 10, с. 2-4.
3.
Бахритдинова Ф.А., Максудова З.Р. Методика ретробульбарной
катетеризации в сочетании с магнитостимуляцией при лечении частичной
атрофии зрительного нерва. // Ж. «Глаукома», научно – клинический журнал,
2004 г., №1, с.33-37.
Тезисы в сборниках научных трудов:
1.
Бахритдинова Ф.А., Назирова С.Х., Максудова З.Р. Клиника и современные
методы лечения атеросклеротической и глаукоматозной атрофии зрительного
нерва. // Первая научно – практическая конференция «Актуальные проблемы
геронтологии и гериатрии». – Ташкент
2.
Бахритдинова Ф.А., Максудова З.Р., Каримбаева Д.Р. Об опыте применения
«Бегущего» импульсивного магнитного поля в лечении офтальмологических
патологий // Научно – практическая конференция «Актуальные вопросы
современной медицины», - Ташкент 2002 г., с. 50
3.
Бахритдинова Ф.А., Максудова З.Р., Каримбаева Д.Р. Методика ретробульбарной
катетеризации при лечении атрофии зрительного нерва. // Научно – практическая
конференция «Актуальные вопросы современной медицины», - Ташкент 2002 г.,
с.88.
4.
F.A. Bakhritdinova and Z.R. Maksudova. Treatment of the optic nerve partial atrophy of
glaucomatous genesis // XIII. Afro – Asian congress of ophthalmology. Istanbul –
Turkey, 2004., P 169
5.
Ф.А. Бахритдинова , З.Р. Максудова . Эффективность лечения больных с
частичной атрофией зрительного нерва методом ретробульбарной катетеризации.
International Conference dedicated to the 130
th
birth anniversary of academician V.P.
Filatov «New in ophthalmology», Ukraine, Odessa, 2005.,
с. 157 - 158
Соискатель: Максудова З.Р.
РЕЗЮМЕ
Диссертационной работы Максудовой З.Р.
«Клинико-функциональная оценка
эффективности комплексного лечения частичной атрофии зрительного нерва»
,
представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.00.08.- глазные болезни.
Ключевые слова: частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН), ретробульбарная
катетеризация, магнитостимуляция (МС).
Цель исследования
: оценка результатов комплексной терапии, включающей
ретробульбарную катетеризацию и магнитостимуляцию зрительного нерва у пациентов с
ЧАЗН различного генеза, путем изучения клинико – функциональных особенностей глаза
при этом.
Методы. 105 больных (155 глаз) с диагнозом: частичная атрофия зрительного нерва
различного генеза (ЧАЗН) получали традиционное лечение, лечение методом
ретробульбарной катетеризации, а также методикой ретробульбарной катетеризации в
сочетании с МС в течение 10 дней. Исследовали динамику показателей ОЗ, поля зрения,
электрофизиологических исследований, офтальмоскопии и ультразвуковой доплерографии.
Результаты
. Анализ полученных данных указывает на то, что эффективность
предложенных методов лечения зависит от степени деструкции ЗН, поэтому лечение более
эффективно во II степени ЧАЗН. Однако, в группе больных, пролеченных
комбинированным методом, эффективность одинаково высока как при II, так и при III
степени ЧАЗН.
По данным динамики остроты зрения больных со II стадией ЧАЗН в процессе
лечения следует , что если в группе больных пролеченных традиционным методом эффект
наблюдался лишь в 64,3% случаев, то в группе больных леченных методом
ретробульбарной катетеризации эффективность наблюдалась в 89,3%.
Динамика ОЗ у больных, леченных комбинированным методом ретробульбарной
катетеризации в сочетании с МС, в сравнении с контрольной группой также
свидетельствует об эффективности этой методики лечения. В этой группе эффективность
лечения обследованных больных составляет 90,9 %.
Границы поля зрения у пациентов со II степенью ЧАЗН II и III основных групп
расширились по сравнению с контрольной группой более чем 51 – 60
о
по периферии.
Число абсолютных центральных и парацентральных скотом уменьшилось. в сравнении с
контрольной группой на 4,7 и 5 условных единиц.
В группе пациентов с ЧАЗН III стадии границы поля зрения во II и III группах, в
сравнении с контрольной группой, по периферии расширились на 69
о
и 70
о
. Число скотом
сократилось, в сравнении с I группой обследованных, на 6 и 11,6 условных единиц.
Динамика состояния глазного дна при предложенных методах лечения в силу
короткого периода наблюдения (2-3 недели) претерпевала след изменения: расширение
сосудов ЦАС, уменьшение извитости капилляров, уменьшение отека сетчатки, а также
появление отчетливости фовеальных и макулярных рефлексов.
Данные ультразвуковой доплерографии свидетельствуют о значительном улучшении
гемодинамических показателей в ЦАС у пациентов с ЧАЗН различного генеза в ранние
сроки после лечения. Отмечено улучшение показателей систолического давления. В
каждом случае обследованных больных выявлено улучшение гемодинамического индекса
резистентности Ri в сторону нормализации. Соответственно отмечалось существенное
повышение диастолического давления, что указывало на усиление упруго-эластических
свойств сосудов под влиянием лечения.
По нашему мнению, улучшение гемодинамических показателей после курса
предложенной методики лечения связано с увеличением объема микроциркуляторного
русла в зоне непосредственного воздействия на ЗН путем ретробульбарной катетеризации и
МС.
