МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ
На правах рукописи
УДК 616.379-008.64-618.11-002
АКБАРОВ АНВАР ЗАИРХОДЖАЕВИЧ
ИЗУЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У МУЖЧИН БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И НЕКОТОРЫЕ ПУТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ
14.00.03- Эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ТАШКЕНТ – 2011
Работа выполнена в РСНПМЦЭ МЗ Республики Узбекистан (директор –
д.м.н., проф. Исмаилов С.И.)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Рахимова Гульнора Нишановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
Урманова Юлдуз Махкамовна
Доктор
медицинских
наук,
профессор
Гайбуллаев Асилбек Асадович
Ведущая организация: Ташкентский институт
Усовершенствования врачей
Защита состоится « » 20__ года в час на заседании
Специализированного Совета Д.087.81.01 при РСНПМЦЭ МЗ РУз (100143,
Ташкент, пр. Х.Абдуллаева, 56)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РСНПМЦЭ МЗ РУз
Автореферат разослан « » 20__ года.
Ученый секретарь
Специализированного Совета
кандидат медицинских наук
Алиханова Н.М.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет(СД) является одним из
актуальных, медико-социальных проблем современности. Повсеместный
неудержимый рост количества больных СД, развитие тяжелых осложнений,
ведущих к ранней инвалидизации и высокой преждевременной смертности,
выделили СД в качестве приоритетных направлений деятельности
национальных органов здравоохранения большинства стран мира. По
данным Международной Федерации диабета(IDF), число больных СД в 2009
году на земном шаре, достигло 285 млн. человек, что составляет 7%
населения в возрасте от 29 до 79 лет. Если темпы роста СД в ближайшие
годы не удастся замедлить, то к 2030 году предполагается увеличение их
числа до 435 млн. человек [IDF. 20
th
World Diabetes Congress, 2009]
Для мужчин, страдающих СД, типичными проблемы сексуального характера
без всякого сомнения остаются недооценными в связи с многочисленными
социальными, поведенческими и этическими ограничениями. Сексуальное
здоровье, наряду с физическим и психическим, является важным
компонентом полноценной жизни человека.
Степень изученности проблемы
.
Во всем мире по литературным данным ЭД страдает более 100 млн. людей
[Romanelli et al, 2010]. Имеются различные эпидемиологические
исследования [Schouten et al , 2010]
которые дают оценку
распространенности ЭД в различных странах. По данным Массачусетское
изучение старение мужчин было установлено, что 52% мужчин в возрасте от
40 до 70 лет в той или иной степени страдали ЭД. С увеличением возраста
частота ЭД возрастала. Из-за отсутствия во многих странах сведений о
распространенности ЭД, результаты Массачусетского изучения старение
мужчин, были экстраполированны и на другие страны (при этом учитывалось
умеренное и полное ЭД). Этот анализ проведен по 89 странам мира[Feldman
НА , 1994 По этим данным в России количество мужчин с умеренной и
полной ЭД составляет 7. 283.304 (более 7 млн.). Сведений о
распространенности ЭД в Узбекистане нет.
По различным данным ЭД наблюдается у 50-69% мужчин больных СД
[Ziaei-Rad M, 2010].
Наряду с этим исследования посвященные
распространенности, факторам риска развития, вопросам ранней диагностики
и современным аспектам лечения ЭД, как в целом в популяции, так и при СД
в отечественной практике отсутствуют, а в зарубежной литературе
немногочисленны и противоречивы.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.
Диссертационная работа выполнялась в рамках НИР группы ГНТП – 14.
Контракт П – 14.36.
Цель исследования:
Изучение частоты и различных факторов риска
эректильной дисфункции у мужчин больных сахарным диабетом,
проживающих в городе Ташкенте в сравнении с мужчинами, без сахарного
4
диабета, а также оценка влияния Альфа-липоевой кислоты (Берлитиона) и
Небиволола(Небилет) на эту патологию.
Задачи исследования:
1.
Определить частоту ЭД у больных мужчин с СД типа 1 , типа 2 и у
мужчин, не болеющих СД.
2. Изучить эректильную функцию мужчин больных СД обеих типов и
мужчин не болеющих СД в зависимости от возраста, типа, длительности и
компенсации СД, наличия диабетических микроангиопатий (ретинопатия,
нефропатия, нейропатия), макроангиопатий (ИБС, инфаркт миокарда, НМК,
инсульт), сопутствующей патологии (ожирение, артериальная гипертония),
характера применяемой терапии (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы,
диуретики, антагонисты кальция), приема алкоголя и табакокурения.
3. Изучить содержание половых гормонов (общего тестостерона, ЛГ, ФСГ) у
мужчин больных СД и здоровых в зависимости от возраста, типа СД,
наличия и степени тяжести ЭД.
4. Изучить влияние Альфа-липоевой кислоты и Небиволола при ЭД у
мужчин, больных сахарным диабетом.
Объект и предмет исследования
: Были обследованы 601 мужчина с
СД типа 1 и типа 2 в возрасте от 20 до 74 лет, 413 мужчин, не болеющих
диабетом в возрасте от 20 до 70 лет.
Методы исследований
: Анкетирование по специально разработанному
опроснику. Интервьюирование больных CД типа 1, типа 2 и не болеющих СД
мужчин по опроснику Международный Индекс Эректильной Функции
(МИЭФ). Антропометрические исследования, функционально-лабораторные
исследования:
ЭКГ,
электронейромиография,
определение
в
крови
тестостерона, ЛГ, ФСГ, гликированного гемоглобина, протеинурии. Осмотр
окулиста, невропатолога, кардиолога, уролога, подиатриста и психиатра по
необходимости.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Проведенные исследования у мужчин больных СД типа 1 , СД типа 2 и у
мужчин без СД позволили установить частоту ЭД у этой категории мужчин
2.При каждом клиническом типе СД (тип 1, тип 2) установлено значение
возможных факторов риска ЭД такие как возраст, продолжительность СД,
диабетические микроангиопатии (нефропатия, ретинопатия, нейропатия),
диабетические макроангиопатии (ИБС, инфаркт миокарда, НМК, инсульт),
ожирение, АГ, некоторые лекарства(бета-адреноблокаторы, диуретики,
антагонисты кальция), алкоголь, а у мужчин без СД такие как возраст, ИБС,
инфаркт миокарда, НМК, АГ, алкоголь, ИМТ>25.
3. Путем интегральной оценки факторов риска разработаны прогностические
критерии вероятности развития и прогрессирования ЭД у мужчин больных
СД типа 1 , СД типа 2 и мужчин без СД.
4.Альфа-липоевая кислота (Берлитион) эффективна при лечении ЭД у
больных СД с обоих типов.
5
5.Бета-1 адреноблокатор Небиволол (Небилет) не оказывает отрицательного
влияния на ЭФ мужчин больных СД.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное изучение частоты
эректильной дисфункции у мужчин, больных СД типа 1 и типа 2
сравнительно с мужчинами не болеющими СД в Узбекистане. Выявлены
основные факторы риска ЭД, определены их значения для каждого
клинического типа СД и для мужчин не болеющих СД.
Впервые у мужчин, больных СД типа 1 и типа 2 и у мужчин без СД
проведена интегральная оценка факторов риска ЭД и на основании этого
разработаны прогностические критерии выделения групп больных с
различной степенью риска ЭД при СД типа 1, при СД типа 2 и у мужчин без
СД. Впервые показана эффективность применения Альфа-липоевой кислоты
при ЭД на фоне СД. У больных СД с периферической диабетической
нейропатией и ЭД лечение Альфа-липоевой кислотой улучшает ЭФ.
Бета 1-адреноблокатор Небиволол у больных СД с артериальной
гипертонией не оказывает отрицательного влияния на ЭФ.
Практическая значимость результатов исследования.
Полученные
результаты по частоте встречаемости ЭД у мужчин больных СД типа 1 и
типа 2, и у мужчин не болеющих СД помогут службе здравоохранения в
организации эффективной помощи этой категории лиц и больных.
Установление модифицируемых факторов риска ЭД при СД типа 1, типа 2 и
у мужчин без СД позволит практическим врачам обоснованно принимать
меры по уменьшению или устранению влияния этих факторов риска на
указанную категорию лиц и больных.
Выявленные изменения гипофизарно (ЛГ,ФСГ) – гонадных(тестостерон)
гормонов, характерные для вторичного гипогонадизма при ЭД у мужчин
больных СД типов 1 и 2, являются обоснованием для проведения
заместительной-гормональной терапии тестостероном для успешного исхода
лечения ЭД.
На основании интегральной оценки факторов риска выделение трех групп с
различным прогнозом развития ЭД у мужчин больных СД типа 1 и типа 2 и у
мужчин без СД, поможет практическим врачам определить адекватные
методы, сроки и объем лечебно-профилактических мероприятий в
зависимости от степени риска и прогноза ЭД.
Установление эффективности альфа-липоевой кислоты (Берлитион) на ЭФ у
больных СД с ЭД расширяет возможности лечения ЭД при СД.
Для лечения АГ у больных СД с ЭД препаратом выбора рекомендуется
применение селективного бета-1 адреноблокатора Небиволола, что позволяет
назначать этот препарат по показаниям без риска развития или усугубления
ЭД у больных СД.
Реализация результатов.
Результаты исследования внедрены в работу
отделения диабетологии, репродуктивной эндокринологии, поликлиники
РСНПМЦЭ МЗ РУз.
6
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 18
конгрессе Международной федерации диабета IDF (23-29 августа, 2003 год,
Париж), 7 Международная конференция по сахарному диабету - PCD( 4-5
сентября, 2004 год, Мюнхен), на республиканской научно-практической
конференции «Эпидемиология, актуальные проблемы диагностики, лечения
и профилактики эндокринных заболеваний» (2007, 16-17 апреля, г. Термез),
на
республиканской
конференции
«Актуальные
вопросы
эндокринологии»(2010 год, г. Ташкент), на 46 конгрессе по изучению
сахарного диабета EASD(2010 год, 20-24 сентября, Стокгольм).
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано 14
печатных работ, 7 из которых в журналах рекомендованных ВАК РУз,
тезисов – 5, практические рекомендации – 3.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах
машинописи, иллюстрирована 6 рисунками и 25 таблицами, состоит из
введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка использованной литературы.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
По г. Ташкенту были обследованы 601 мужчина с СД типа 1 и типа 2 в
возрасте от 20 до 74 лет, находившиеся на диспансерном учете и
обращавшиеся за амбулаторной и стационарной помощью в НИИ
Эндокринологии МЗРУз, Городской Эндокринологический диспансер,
поликлинику ГУВД и 413 мужчин, не болеющих диабетом в возрасте от
20 до 70 лет не имеющие объективных признаков и субъективных жалоб
острого заболевания. Исследование проводилось в несколько этапов:
а)Составление
анкеты
опросника
(паспортные,
анамнестические,
антропометрические,
клинические
данные
и
функциональных
и
лабораторных методов исследования). б)Интервьюирование больных CД
типа 1, типа 2, и не болеющих СД мужчин по опроснику Международный
Индекс Эректильной Функции(МИЭФ) в) Выкопировка данных о больном из
учетно-отчетной документации. Путем опроса обследуемые были разделены
на курящих , некурящих, употребляющих , неупотребляющих алкоголь у СД
типа 1 и типа 2 и группы неболеющих диабетом.
Для
диагностики
Эректильной
дисфункции
руководствовались
опросником Международный Индекс Эректильной Функции(МИЭФ)
Опросник суммарно отражает наличие и степень тяжести эректильной
дисфункции в баллах.
Нормальная эректильная функция (ЭФ) составляла 26-
30 баллов, легкая эректильная дисфункция (ЭД) 17-25 баллов, ЭД средней
тяжести 11-16 баллов, тяжелая ЭД 6- 10 баллов.
Значения ИМТ были классифицированы по критериям ВОЗ 1997 г. Диагноз
артериальной гипертонии имел место при величинах систолического
давления 140 мм.рт.ст, диастолического -90 мм.рт.ст. (критерии ВОЗ 1999 г.)
7
Диагноз диабетической нефропатии устанавливался на основании
протеинурии, по классификации диабетической нефропатии по Могенсену.
Диагностику диабетической ретинопатии проводили путем исследования
глазного дна с помощью прямой офтальмоскопии после расширения зрачка,
по предложенной классификации Коhner E.и Portae M.
Диагноз диабетической периферической полинейропатии ДПНП
устанавливается на основании классификации утвержденной в Сан-Антонио
в 1989 году. Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» устанавливается на
основании анкетного листа, анамнеза о наличии стенокардии, инфаркта
миокарда и на основании данных электрокардиографии. Содержание
гормонов проводили радиоиммунным методом с помощью наборов
радиоиммунного исследования (Lachema, Immunotech).
Для оценки влияния Альфа-липоевой кислоты на эректильную функцию
объектом исследования были 16 больных СД типа 2 в возрасте от 40 до 60
лет, страдающие ЭД и с наличием диабетических периферических
полинейропатий. Для оценки эффективности альфа-липоевой кислоты
больные до и после курса лечения отвечали на опросник по сексуальной
функции (МИЭФ). Также оценивали влияние альфа-липоевой кислоты на
гликемию,
диабетическую
периферическую
сенсорную
нейропатию,
определяя нейропатический симптоматический счет (NSS), нейропатический
дисфункциональный счет(NDS) и скорость проведения нервного импульса по
n.tibialis.
Для изучения влияния Небиволола на эректильную функцию больных
сахарным
диабетом,
сочетанным
артериальной
гипертензией
было
обследовано 20 мужчин в возрасте 27-61 лет. В начале исследования
больным отменяли гипотензивную фармакотерапию и назначали только
небиволол (небилет), начиная с дозы 2,5 мг/сутки, однократно с
последующей коррекцией дозы по необходимости в зависимости от
показателей уровня АД. До начала лечения и через 2 месяца после начала
лечения
небивололом
определяли
эректильную
функцию
путем
анкетирования по МИЭФ.
Статистическая
обработка
данных
проведена
с
использованием
общепризнанных методов вариационной статистики. Для интегральной
оценки и прогнозов фактора риска возникновения эректильной дисфункции
была использована методика нормирования интенсивных показателей (НИП)
Шигана, основанную на вероятном методе Байенса а также для расчёта
достоверности
различий
использовался
непараметрический
критерий
Вилкоксона для несвязанных диапазонов.
Результаты собственных исследований и обсуждение
Анализ частоты ЭД у больных СД и у лиц, не болеющих СД, в
зависимости от возраста показал наименьшую частоту ЭД (14,3±4%) среди
мужчин без диабета в возрастной группе 20-30 лет. В этой возрастной группе
без диабета тяжелая ЭД не наблюдалось, тогда как в аналогичной возрастной
8
группе больных СД частота ЭД была в 3,7 раза выше и составляла 53,8±6,9%
(Р<0,001). При этом тяжелая ЭД была установлена в 17,3±5,3% случаев. С
увеличением возраста частота ЭД возрастала как в группе мужчин без СД,
так и в группе больных СД. Среди мужчин, не болеющих СД в возрастных
группах 31-40 лет, 41-50 лет и 51-60 лет частота ЭД составляла
соответственно 27,2±4,2%, 41,1±4,4% и 61,8±4,1%, тогда как в аналогичных
возрастных
группах
мужчин
больных
СД
частота
ЭД
была значительно выше и составляла соответственно 50,7±3,7% (Р<0,001),
72,9±2,5 (Р<0,001) и 81,2±2,7% (Р<0,01).
Наиболее высокая частота ЭД была в возрастной группе старше 60 лет
и составляла среди мужчин, не болеющих СД- 80,0±4,6%, а в группе больных
с СД 88,3±3,4%.
В этой возрастной группе больных СД удельный вес тяжелой ЭД был
наиболее высокий и составлял 49,4±4,0% и превышал этот показатель в
группе мужчин без диабета в 3,7 раза (Р<0,001).
В целом из 413 мужчин, не болеющих СД, у 38,5±2,3% установлена
ЭД, что значительно меньше, чем по эпидемиологическим данным
США(52%).У них превалировала ЭД легкой степени тяжести и
соответствовала 27,1±2,2%, тогда как ЭД средней и тяжелой степени тяжести
составляли 8,2±1,4% и 3,2±0,8% соответственно. В группе мужчин, больных
сахарным диабетом, ЭД наблюдается в 1,9 раза чаще (Р<0,001), чем у
мужчин, не болеющих СД. Из 601 мужчины, больных СД, у 74,9±2,1%
обнаружена ЭД. При этом частота тяжелой ЭД было в 7,3 раза выше
(Р>0,001), чем в группе мужчин без диабета. Наши данные согласуются с
исследованиями в Израиле в 2005 г. [135].
Анализ частоты ЭД в различных возрастных группах в зависимости от
типа СД установил, что, как при СД типа 1, так и при СД типа 2 с
увеличением возраста частота ЭД возрастала.
В целом частота ЭД при СД типа 2 была в 1,3 раза больше (Р<0,001) чем при
СД типа 1. Так, при СД типа 1 ЭД выявлена у 60,1±4,0% больных, а при СД
9
типа 2 у 79,9±1,9% больных. , что также подтверждает литературные данные.
Следует отметить, что в относительно молодой возрастной группе (31-40лет)
больных частота ЭД при СД типа 1 была значительно больше (58,2±5,6%),
чем в аналогичной возрастной группе больных СД типа 2 (30,0±10,2%)
(Р<0,05). В противоположность этому, в относительно пожилой возрастной
группе больных (51-60лет) частота ЭД при СД типа 1 была меньше
(71,4±17,0%) (Р>0,05), чем аналогичной возрастной группе СД типа 2
(82,2±2,7%).
Полученные результаты о возрастании частоты ЭД с увеличением
возраста мужчин СД и без СД согласуются с литературными данными о
повышении ЭД по мере старения [[197].
Повышение частоты ЭД с увеличением возраста очевидно связано с
увеличением атеросклеротического поражения сосудов и нервов полового
члена, а также возрастными гормональными сдвигами (возрастной
гипогонадизм). Кроме того, с возрастом особенно пожилые по различным
причинам принимают много препаратов, среди которых могут быть
лекарства
оказывающее
отрицательное
действие
на
эректильную
функцию[88, 129]
.
В группах с продолжительностью СД: вновь выявленный, 1-5лет, 6-
10лет, 11-15лет, 16-20лет, свыше 20 лет изучение влияния длительности СД
на ЭД показало, что с возрастанием продолжительности СД при типе 1
частота ЭД возрастала от вновь выявленной группы (25,7±7,3%) до группы с
длительностью СД 11-15 лет (92,3±5,2%). Дальнейшее увеличение
продолжительности СД типа 1 не показало последующего увеличения
частоты ЭД.
При СД типа 2 с увеличением продолжительности заболевания от
вновь выявленного до группы с длительностью заболевания свыше 20 лет
включительно наблюдали возрастание частоты ЭД. При вновь выявленном
СД типа 2 частота ЭД составила 62,7±6,7%, а при максимальной
продолжительности СД типа 2 свыше 20 лет ЭД наблюдалась у всех больных
(100%). Наиболее высокая частота тяжелой ЭД при СД типа 1 (57,1±20,2%) и
типа 2 (67,0±8,5%) выявлена в группах больных с продолжительностью СД
свыше 20 лет.
Известно, что с увеличением продолжительности СД частота и тяжесть
диабетических микроангиопатий, макроангиопатий и нейропатий возрастает
[117, 21]. Очевидно, локализация этих поражений возрастает и в сосудах
кровоснабжающих половой член, кавернозном теле и в нервах полового
члена . Следует отметить, что в период вновь выявленности СД частота ЭД
при СД типа 2 в 2,4 раза была выше чем при СД типа 1. Это объясняется
возрастными различиями между СД типа 1 и СД типа 2, а также различиями
их патогенеза. СД типа 1 развивается в молодом возрасте относительно при
интактных сосудах, а СД типа 2 в основном встречается в зрелом и пожилом
возрасте и к времени диагностики СД типа 2 уже обнаруживаются сердечно-
сосудистые
и
неврологические
поражения
диабета[13].
10
Специфическими
для
СД
осложнениями
являются
диабетическая
микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия, нейропатия). Диабетическая
ретинопатия (ДР) в настоящее время в развитых странах является ведущей
причиной слепоты.
Данные анализа частоты ЭД у больных СД в зависимости от наличия и
тяжести ДР показали, что у больных без диабетической ретинопатии (ДР-0)
частота ЭД при СД типа 1 составил 36,2±6,3%, тогда как этот показатель при
СД типа 2 был в 1,8 раза выше (Р<0,001) и соответствовал 64,1±5,0%.
С появлением и увеличением тяжести ДР частота ЭД возрастала при обоих
типах СД. Так при СД типа 1 с ДР-1 частота ЭД превышала этот показатель у
больных с этим типом диабета без ДР (ДР-0) в 1,6 раза (Р<0,01) и
соответствовала 60,7±6,8%.
Аналогично этому у больных СД типа 2 с ДР 1 частота ЭД была в 1,25
раза выше (Р<0,01) чем у больных с этим типом СД без ДР (ДР-0). В
препролиферативной стадии ДР (ДР-2) частота ЭД еще существенно
возрастала и достигала максимальной частоты (92,9±4,8%) при СД типа 1, а
при СД типа 2 этот показатель равнялся 90,6±2,6%. В следующей
пролиферативной стадии ДР (ДР-3) при СД типа 1 частота ЭД существенно
не менялась и составляла 90,9±8,6%. В этой стадии ДР у больных СД типа 2
частота ЭД достигала 100%. Наряду с увеличением частоты ЭД по мере
усугубления тяжести ДР увеличивалась и частота тяжелой ЭД при обоих
типах СД.
Эти данные согласуются с литературными данными о более высокой
частоте ЭД у больных сахарным диабетом с микрососудистыми
поражениями, такими как ретинопатия, альбуминурия[244].
Диабетическая нефропатия (ДН) в настоящее время является
ведущей причиной высокой инвалидности и смертности больных
СД[47]
.
Анализ частоты ЭД в зависимости от наличия ДН IV ст и ХПН
показали, что при СД типа 1 без клиническо выраженной нефропатии частота
ЭД составила 48,0±4,9%. В аналогичной группе больных СД типа 2 частота
ЭД была в 1,47 раза выше (Р<0,001), чем при СД типа 1 и составила
70,9±2,7%.
У больных без ДН IV и ХПН , как при СД типа 1 так при СД типа 2
превалировали больные с ЭД легкой степени тяжести.
Частота
ЭД
у
больных с клинической нефропатией при СД типа 1 превышала этот
показатель у больных СД типа 1 без нефропатии в 1,68 раза (Р<0,001) и
соответствовала 81,1±6,4%. Аналогично у больных СД типа 2 с ДН частота
ЭД была в 1,32 раза выше (Р<0,001) чем у больных СД типа 2 без нефропатии
и составляла 93,6±1,9%.
Максимальная частота ЭД наблюдалась у больных СД с хронической
почечной недостаточностью. В этой стадии ДН частота ЭД при обоих типах
СД достигала 100%. При этом, у больных СД с ХПН наблюдали только
тяжелую степень ЭД.
11
В наших исследованиях из 148 больных СД типа 1 у 116 (78,3%)
выявлено наличие ДПН II ст, из 451 больного СД типа 2 у 422 (93,5%)
установлено ДПН II ст. Среди больных СД типа 1 и типа 2 с ДПН II ст
частота ЭД была соответственно в 2,4 (Р<0,01) раза выше, чем в аналогичных
группах больных без ДПН. Так, в группах больных СД типа 1 и типа 2 без
ДПН частота ЭД составила 28,1±7,9% и 48,3±5,2% соответственно, тогда как
эти показатели среди больных СД типа 1 и типа 2 с ДПН составили
соответственно 68,1±4,3% и 82,46±1,8%. ЭД наблюдались чаще при СД типа
2, чем при СД типа 1, как у больных с ДПН и без ДПН. Полученные данные о
влиянии ДПН на частоту ЭД у мужчин, больных СД, согласуются с
литературными данными о том, что мужчины с признаками периферической
нейропатии, чаще страдают ЭД, чем больные СД без нейропатии. Имеются
сведения о поражении нервных волокон кавернозных тел у больных СД
[235, 4].
В патогенезе ЭД существенно место занимает атеросклероз
кровеносных сосудов. При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов
утрачивают
эластичность
и
сужаются
за
счет
покрывающих
их
атеросклеротических бляшек, что приводит к развитию ИБС, нарушению
мозгового
кровообращения
инфарктов
и
инсультов.
Вследствие
атеросклеротического поражения сосудов полового члена возникает не
только механическое нарушение кровотока, но нарушается и выработка
нейромедиаторов, уменьшается эластичность сосудов. Нередко различные
проявления атросклероза (ИБС, нарушение мозгового кровообращения) и ЭД
развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной
дисфункции и атеросклероза, поражающего пениальные кровеносные
сосуды, те же, что и факторы риска ИБС [133,
5].
Среди обследованных нами мужчин, больных СД, у 42,60% и среди
лиц без диабета у 18,4% наблюдали макроангиопатии. У больных СД и у лиц
без диабета макрососудистые поражения по нозологии составили
соответственно: ИБС-29,6% и 5,8%; инфаркт миокарда- 6,65% и 0,72%;
нарушение мозгового кровообращения -3,99% и 2,42%; инсульт-2,3% и
0,42% мужчин.
Частота ЭД у больных СД и ИБС (85,4±2,65%) на 18,7% была выше
(Р<0,01), чем у больных СД без макрососудистых поражений (66,7±2,5%).
Схожая тенденция в частоте ЭД наблюдается у лиц, не болеющих СД, так, у
больных с ИБС без диабета частота ЭД (79,2±2,89%) было на 45,3% выше
(Р<0,001), чем у лиц без диабета и без макрососудистых поражений
(33,9±2,44%).
Частота ЭД у больных СД перенесших инфаркт миокарда (85,0±5,61%)
наблюдалась на 18,3% чаще (Р<0,01), чем у больных СД без ИМ (66,7±2,5%).
12
Схожая тенденция наблюдалась у лиц, не болеющих СД перенесших инфаркт
миокарда и не перенесших фатальные макрососудистые поражения.
Так, из 3х больных, переносивших инфаркт миокарда без СД у 3
(100+0%) наблюдалась ЭД средней (1человек) и тяжелой степени тяжести
(2человека), тогда как у больных без СД и без макрососудистых поражений
показатель ЭД составлял 33,9±2,44% (Р<0,001).
Частота ЭД у больных СД с нарушениями мозгового кровообращения
составил 83,3±7,6%. Эта цифра на 16,6% больше, чем аналогичный
показатель у лиц с СД без НМК. Наиболее высокие показатели частоты ЭД
наблюдались у больных СД, перенесших инсульт. У них частота ЭД
составила 100%. В группе лиц без СД и инсульт наблюдался в 1случае и у
него была ЭД средней тяжести. В
целом
с
макрососудистыми
поражениями, как при наличии СД, так и без него наблюдается более
высокая частота ЭД, чем у лиц без макрососдистых поражений.
Артериальная гипертензия также способствует возникновению ЭД,
(Верткин А.Л.2003). В наших исследованиях при СД типа 1 у 30,4%, при СД
типа 2 у 62,5% больных и среди мужчин не болеющих СД у 10,9%
наблюдали наличие артериальной гипертонии.
Анализ частоты ЭД типа 1 и типа 2 в зависимости от наличия или
отсутствия АГ показал, что у больных СД типа 1 без АГ частота ЭД
составила 51,5±4,9%. Аналогичный показатель у больных СД типа 1 c АГ
было в 1,51 раз выше и соответствовал 77,8±6,2% (Р<0,001).
У больных СД типа 2 без АГ частота ЭД составила 69,4±3,2%. Этот
показатель у больных СД типа 2 с АГ был в 1,24 раза выше и составлял
85,8±2,1% (Р<0,001). Как при СД типа 1 и при СД типа 2 более высокая
общая
частота
ЭД
у
больных
с
АГ
формировалась
за
счет
преимущественного увеличения частоты ЭД средней и тяжелой степени
тяжести. Наиболее низкие показали ЭД наблюдались у лиц без СД, не
страдающих АГ. У них частота ЭД составила 37,5±2,5%. Этот показатель в
1,37 (Р<0,05) и 1,85 (Р<0,001) раза меньше, чем аналогичные показатели
больные СД типа 1 и типа 2 соответственно. У лиц без СД с АГ частота ЭД
была в 1,77 раза выше, чем у лиц без СД и без АГ.
13
В целом, у лиц без СД, у больных СД типа 1 и типа 2 при наличии АГ
частота ЭД соответственно в 1,77, 1,51 и 1,24 раза выше, чем аналогичных
группах без АГ, что соотвествует литературным данным. АГ способствует
возникновению ЭД даже при отсутствии атеросклероза, по данным
международного экспериментального исследования по изучению АГ и ЭД,
которые были обобщены на Европейской конференции по АГ в 2003 году в
Милане(..)
Согласно
представленным
данным,
АГ
способствует
пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах, фиброзу кавернозной
ткани и увеличивает в ней количество коллагена III. При этом, выраженность
этих изменений прямо пропорциональна степени повышения систолического
артериального давления.
Декомпенсированное течение СД играет важную роль в патогенезе
осложнений диабета. Учитывая это обстоятельство, при изучении частоты
ЭД в зависимости от компенсации диабета для обеспечения относительной
однородности каждой исследуемой группы больные СД в зависимости от
наличия и тяжести сосудистых осложнений были распределены на 3 группы.
В этих группах изучали частоту ЭД среди компенсированных(НвА1с≤7) и
декомпенсированных(НвА1с>7) больных. Декомпенсация диабета оказывает
отрицательное влияние на ЭФ мужчин больных СД, это достоверно
проявляется у больных СД без сосудистых осложнений, а у больных СД с
сосудистыми осложнениями соответствующий средней тяжести диабета при
декомпенсации наблюдается тенденция к увеличению ЭД. У больных СД с
сосудистыми осложнениями соответственно тяжелой степени диабета,
декомпенсация существенно не отражается на эректильной функции.
Полученные нами данные, о влиянии компенсации диабета по уровню
гликированного гемоглобина(HbA1c) на частоту ЭД у больных СД
согласуется с данными других авторов об усугублении ЭД по мере
возрастания уровня HbA1c [196,
193]
.
Известно, что у большинства больных СД типа 2 имеется избыточное
масса тела или ожирение. В настоящем исследовании при СД типа 1
избыточная масса тела наблюдалась у 18,2% больных и у 1,35% больных
ожирение I степени. При СД типа 1 ожирения II и III степени не было. При
СД типа 2 избыточная масса тела наблюдалась у 42,1% больных, ожирение I
степени 24,7%, ожирение II степени у 7,3% и ожирение III степени у больных
2,42% больных. Среди лиц, не болеющих СД, избыточная масса тела
наблюдалось у 39,7% ожирение I степени у 17,2%, ожирение II степени у
0,72% мужчин. Ожирение III степени в группе лиц, не болеющих СД, не
было. Анализ частоты ЭД у больных СД показал, что с увеличением массы
тела, как при СД типа 1, так и при СД типа 2 частота ЭД имела тенденцию к
увеличению. Эти данные не имели статистического значимого различия
(Р<0,05). Более определенные и статистические значимые результаты были
получены при анализе частоты в зависимости от степени ожирения в
объединенной группе больных СД типа 1 и СД типа 2 (СД тип 1+СД тип 2,
далее как СД) и сравнивали данные, полученные в этих группах с
14
аналогичными показателями у лиц без СД. У больных СД с увеличением
массы тела частота ЭД возрастала, у лиц без СД имело тенденцию к
увеличению. Так, при СД у больных с нормальной массой тела, частота ЭД
составила 66,5±3,15%, у больных с избыточной массой тела 76,6±2,87%
(Р<0,05), с ожирением I,II,III степени соответственно 83,3±3,49% (Р<0,001),
88,2±5,53% (Р<0,01) и 90,9±8,67% (P<0,05).
В аналогичных группах лиц без СД по сравнению с аналогичными
группами больных СД частота ЭД у лиц с нормальной массой тела была в 1,8
раза меньше и составила 36,0±3,6% (Р<0,001), у лиц с избыточной массой
тела 2,0 раза меньше и составила 36,6±3,7% (Р<0,001), у лиц с ожирением I и
II степени соответственно 1,7 и 1,3 раза меньше и составляла соответственно
47,9±5,9% (Р<0,001) и 66,7±25,2 (Р<0,05).
Частота ЭД у лиц без СД во всех исследованных весовых категориях
(нормальная масса тела, избыточная масса тела, ожирение I, II, III, степени)
была меньше, чем в аналогичных группах больных СД.
Полученные результаты свидетельствует об участии ожирения в
формировании ЭД у мужчин больных СД и без СД. Наблюдаемое у
большинства больных сахарным диабетом типа 2 ожирение может быть
дополнительным фактором ЭД при диабете. Вырабатываемый белой
жировой тканью лептин может стимулировать секрецию гонадотропин
рилизинг-гормона[51]. При этом некоторая резистентность центральных
структур к лептину у больных ожирением приводит к нарушению ритма
секреции
гонадотропин
рилизинг-гормона,
что
может
явиться
дополнительным фактором развития гонадотропного гипогонадизма[4]
.
Другой причиной гипогонадизма у больных СД типа 2 и ожирением может
быть подавление секреции гонадотропин-рилизинг гормона избытком
эстрогенов образующихся в жировой ткани из андрогенов надпочечникокого
и тестикулярного происхождения [232].
Для профилактики и лечения осложнений СД и сопутствующих ему
заболеваний помимо сахароснижающих препаратов и инсулина применяются
различные
медикаментозные
средства,
часть
которых
оказывает
отрицательное влияние на половую функцию мужчин, в том числе на
эректильную функцию[129].
Очень часто возникновение ЭД связывают с приемом гипотензивных
средств,
особенно
неселективных
в-адреноблокаторов
и
тиазидных
диуретиков[87,
158].
В данном исследовании среди обследованных больных СД типа 1 и
типа 2 гипотензивную фармакотерапию получали 54,5% пациентов. По
характеру использованных препаратов больные СД типа 1 и типа 2 были
разделены на 6 групп: Не принимающие гипотензивную терапию,
принимающие ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
диуретики, сочетание двух или более препаратов. В группах больных не
принимающих
гипотензивную
фармакотерапию
частота
ЭД
была
наименьшей и составила при СД типа 1 -54,3±4,9%, при СД типа 2- 75,3
15
±3,3%. В группах больных СД типа 1 и типа 2, принимающих ингибиторы
АПФ, общая частота ЭД по сравнению с соответствующими группами, не
принимающих гипотензивную терапию статистически не различалась. В
группах больных СД, принимающих В-адреноблокаторы, по сравнению с
группами больных СД, не принимающих гипотензивные препараты частота
ЭД была выше на 45,7 %(р<0,001) при СД типа 1 и на 13,9%(р<001) при СД
типа 2. В группах больных СД типа 1 и типа 2, принимающих антагонисты
кальция, по сравнению c группой, не принимающую гипотензивную
терапию, частота ЭД имела тенденцию к увеличению. Больные с ЭД,
принимающие диуретики по сравнению с больными СД, не принимающие
диуретики и другие гипотензивные препараты, частота ЭД была
статистически значимо выше(р<0,05) при СД типа 1 и существенно не
отличалась при СД типа 2.
При сочетанном применении двух и более гипотензивных препаратов по
сравнению с больными СД не принимающими гипотензивные препараты
частота ЭД при СД типа 1 имела тенденцию к увеличению и составляла
80,0±17,8%, а при СД типа 2 была достоверно более высокой и
соответствовало 90,0±5,4%(р<0,05). Полученные нами данные о влиянии
гипотензивных препаратов на ЭФ больных СД согласуются с литературными
данными о влиянии или не влиянии тиазидовых диуретиков, в-
адреноблокаторов, ингибиторов АПФ , антагонистов кальция на ЭФ при
различных заболеваниях[73, 87, 129].
Для выяснения роли гормонов гипофизарно-гонадной системы в
патогенезе ЭД у больных СД типов 1 и 2 было обследовано 145 мужчин(из
20 лиц составили контрольную группу здоровых, разделенные по возрасту в
две группы по 10 человек соответственно возрастному диапазону пациентов
с СД типов 1 и 2, 35 больных с СД типа 1, 90 больных с СД типа 2) у
которых изучалось содержание в крови общего тестостерона, гонадотропных
гормонов- ЛГ, ФСГ в зависимости от тяжести ЭД.
В контрольной группе (здоровые мужчины с нормальной ЭД,
рандомизированные по возрасту с больными с СД типа 1) уровень общего
тестостерона в крови составил 22,56±1,57нмоль/л, ЛГ-3,97±0,51 МЕ/л и
ФСГ -3,83±0,43 МЕ/л. В тоже время в контрольной группе(здоровые
мужчины с нормальной ЭФ, рандомизированные по возрасту для СД типа 2)
уровень тестостерона крови составил 17,52±1,10 нмоль/л, ЛГ- 4,46±0,30
МЕ/л, ФСГ- 4,50 ±0,36 МЕ/л . Сравнение данных содержания гормонов в
этих двух контрольных группах между собой показало, что данные,
полученные в контрольной группе с нормальной ЭФ, рандомизированной для
СД типа 2, отличаются от контрольной группы рандомизированной для СД
типа 1 , тем, что в группе контроля для СД типа 2 уровень тестостерона был
достоверно ниже(р<0,05), а уровень ЛГ и ФСГ имели тенденцию к
увеличению(р>0,05). Очевидная разница в содержании половых гормонов
16
между контрольными группами для СД типа 1 и СД типа 2 обуславливается
возрастными различиями этих групп мужчин.
У больных СД типа 1 с эректильной дисфункцией легкой и средней
тяжести и при СД типа 2 с легкой эректильной дисфункцией содержание
тестостерона, ЛГ и ФСГ по сравнению с контролем существенных различий
не различалось. У больных СД типа 1 с тяжелой ЭД и у больных СД типа 2
со средней и тяжелой ЭД уровень общего тестостерона(14,6±1,0 нмоль/л;
12,0±1,3нмоль/л; 13,2±0,7нмоль/л) и ЛГ (3,10±0,30МЕ/л; 2,50±0,30МЕ/л), а
при СД типа 2 также уровень ФСГ (3,30±0,20МЕ/л), были достоверно ниже,
чем в контрольной группе. При СД типа 1 с тяжелой ЭД содержание
тестостерона (14,6±1,0нмоль/л), при СД типа 2 со средней тяжестью ЭД
содержание ЛГ (3,1±0,3МЕ/л), при тяжелой ЭД содержание ЛГ(2,8+0,3
МЕ/л) и ФСГ (3,30±0,2 МЕ/л) были достоверно меньше, чем у больных СД
соответствующего типа с нормальной ЭФ (тестостерон- 20,54+1,5 нмоль,л;
ЛГ- 4,6±0,6МЕ/л; ФСГ- 4,70±0,30 МЕ/л).
На основании вышеизложенного было выявлено, что при СД типов 1 и
2 в патогенезе прогрессирования ЭД параллельно развивается вторичный
гопогонадоттропный гипогонадизм, который сопровождается снижением как
образования и секреции периферического гормона тестостерона, так и
подавлением синтеза и секреции гипофизарных гормонов ЛГ и ФСГ [153,39,
216, 138,] вероятно, за счет недостаточного содержания экзо- и эндогенного
инсулина. Необходимо отметить, что степень тяжести гипогонадизма у
больных с СД типа 2 более выражена по сравнению с больными с СД типа 1,
что естественно, связано с возрастным различием пациентов с СД типа 1 и
СД типа 2. Выявленные изменения содержания гипофизарно-гонадных
гормонов при ЭД СД типов 1 и 2 диктуют необходимость включения в
алгоритм обследования определение гонадотропных гормонов и проведение
заместительной гормональной терапии препаратами тестостерона для
успешного исхода лечения ЭД, особенно средней и тяжелой степени тяжести.
В настоящее время накапливаются сведения о том, что влияние
тестостерона на эректильную функцию опосредовано через оксид азота(NO).
Установлено, что синтез оксида азота является андрогенозависимым. У
мужчин с сахарным диабетом обоих типов снижен уровень оксида азота,
который строго коррелирует с плазменным уровнем тестостерона[65,232].
Среди включенных в данное исследование мужчин больных СД употребляли
алкоголь 310 (51,6%) человек. Среди мужчин не болеющих СД 296 (71,61%)
употребляли алкоголь. При СД типа 2 алкоголь употребляли 242 (40,26%)
человек. У всех больных СД типа 1 употребление алкоголя было в меру,
среди них, злоупотребляющих приемом алкоголя не было. При СД типа 2
употребляли алкоголь в меру 212 (46,8%) больных и 30 (6,6%)
злоупотребляли.
Среди не болеющих СД мужчин алкоголь употребляли в меру 265
(64,1%) человек и злоупотребляли приемом алкоголя 31 (7,5%) человек. При
17
употреблении алкоголя в меру, при СД типа 1 наблюдалась тенденция к
увеличению частоты ЭД, при СД типа 2 и лиц без СД общая частота ЭД
существенно не менялась, но при этом, у больных СД типа 2 частота тяжелой
ЭД на 11,9% (Р<0,05) была меньше, по сравнению с аналогичным типом СД,
не употребляющих алкоголь.
Злоупотребление алкоголем при СД типа 2 и у лиц без СД увеличивал
частоту ЭД соответственно на 16,1% (Р<0,001) и 48% (Р<0,001). Из данных
литературы известно, что злоупотребление алкоголем является фактором
риска развития и прогрессирования диабетических микроангиопатий, у лиц с
СД, злоупотребляющих алкоголем, базальная мембрана капилляров
статистически значимо толще, чем у больных СД, не злоупотребляющих
алкоголем [19].
Следовательно, диабетические микроангиопатии как генерализованный
процесс
распространяющийся
и
на
пенильные
капилляры,
могут
стимулироваться употреблением алкоголя. Кроме того, злоупотребление
алкоголем может самостоятельно вызывать алкогольные ангиопатии и
нейропатии которые могут отражаться на ЭФ мужчин и не болеющих СД.
[147, 52, 59], что потвердилось и нашими исследованиями.
Среди обследованных в данной работе мужчин курили сигареты
ежедневно 85 (57,4%) больных СД типа 1, 165 (36,4%) больных СД типа 2 и
170 (41,16%) мужчин без СД. При СД типа 1, типа 2 и у лиц без СД
ежедневное курение сигарет на частоту ЭД существенного влияния не
оказывал (Р>0,05). При этом у больных СД типа 1 типа 2 в группах не
курящие сигареты частота ЭД было существенно выше, чем в аналогичных
группах лиц без СД.
Полученные
нами
данные
не
согласуются
с
результатами
исследований, где при СД сочетание ЭД с курением сигарет наблюдалось
чаще[136, 84].
Учитывая, что факторы и воздействия имеют различную силу влияния
на формирование и развитие ЭД, была проведена интегральная оценка
факторов риска возникновения ЭД у мужчин больных СД типа 1, типа 2 и у
мужчин без СД по методике Шигана Е.Н[26].
Определив общую сумму минимальных и максимальных значений
баллов для каждого фактора риска, был определен диапазон риска
возникновения ЭД у мужчин больных СД типа 1, который составил от 21,05
до 40,67, у больных СД типа 2 от 17,51 до 25,16 и у мужчин без СД от 17,44
до 44,82 баллов и разделен на три поддиапозона, что позволило выделить
пациентов с разной вероятностью риска возникновения ЭД при
существующих фактах риска.
18
Таким образом, у мужчин больных СД типа1, СД типа 2 и у мужчин без СД
диапазоны риска возникновения ЭД следующие:
1). Наименьший – 21,05-27,59 при СД типа 1, 17,51-20,06 при СД типа 2 и
17,49-26,60 у лиц без СД. Пациенты, для которых выведена эта сумма баллов,
относятся к группе с благоприятным прогнозом и риск возникновения ЭД
является минимальным.
2). Средний – 27,59- 34,13 при СД типа 1, 20,06-22,61 при СД типа 2 и
26,60-35,71 у лиц без СД. У пациентов, попавших в этот поддиапозон,
вероятность возникновения ЭД выше и они должны быть в центре внимания
врачей.
3). Наибольший – 34,13-40,67 при СД типа 1, 22,61-25,16 при СД типа 2 и
35,71-44,82 у лиц без СД. В этом поддиапозоне влияние факторов риска
19
максимальное и пациенты, попавшие в него, имеют не благоприятный
прогноз развития ЭД. Поэтому пациентам, входящим в эту группу,
необходимо наблюдение и соответствующее лечение.
На основании полученных данных отечественное практическое
здравоохранение будет иметь возможность определить наиболее значимые
факторы риска и возникновения ЭД для нашей популяции и уже на ранних
стадиях провести ее профилактику.
Как показано в данной работе, наличие диабетическах микро- и
макроангиопатии, нейропатии являются взаимоотягощающимися факторами
риска ЭД при СД. Основным направлением профилактики и лечения
диабетических ангио- и нейропатий является стабильная компенсация
сахарного диабета, однако строгий контроль уровня гликемии и
гликированного гемоглобина достигается и удерживается не всегда, что
делает актуальным поиск и применение эффективных средств, способных
предотвратить развитие и прогрессирование сосудистых и неврологических
осложнений диабета, в том числе и ЭД. К
началу
проведения
наших
исследований Альфа-липоевая кислота (Берлитион) была известна как
средство патогенетической терапии диабетических периферических и
автономных нейропатий[204, 183]. В то же время эффективность альфа-
липоевой при ЭД оставалась не оцененной, хотя, было установлено, что
диабетические автономные нейропатии являются одной из причин ЭД
мужчин больных сахарным диабетом[16].
Под нашим наблюдением находилось 16 мужчин в возрасте 40-60 лет с
диабетическими периферическими сенсорными полинейропатиями и ЭД
различной степени тяжести.
Введение альфа-липоевой кислоты в течение 6 недель в дозе 600 мг в
сутки (сначала 3 недели в/венно капельно, затем 3 недели пероральным
20
приемом) улучшило МИЭФ у 10 (62,5%) больных из 16. При этом после 6
недельного курса эффективность лечения альфа-липоевой кислотой
улучшение эректильной функции на 31,3 %, частотой достижения оргазма на
23,5%, удовлетворением от полового акта на 34,5%, общее сексуальное
удовлетворение увеличилось на 17,4%. На сексуальное желание(либидо)
альфа-липоевая кислота существенного влияния не оказывала. Альфа-
липоевая кислота была не эффективна у больных с исходным отсутствием
эрекции. Учитывая, что альфа липоевая кислота препарат улучшающий
функциональное
состояние
нервных
волокон
при
диабетических
нейропатиях, можно полагать, что эффективность альфа-липоевой кислоты
при эректильных дисфункциях у мужчин больных СД была обусловлена в
основном, влиянием на функциональное состояние нервных волокон,
иннервирующих мышечную и сосудистую систему полового органа мужчин
больных сахарным диабетом[204
,
183].
Приводить к нарушению эрекции или усугублению её течения могут
лекарственные препараты, используемые пациентами с сахарным диабетом.
В этом плане особого внимания заслуживают препараты, применяющиеся
для лечения артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом,
большинство которых оказывают отрицательное влияние на эректильную
функцию.
Среди
гипотензивных
препаратов
наиболее
постоянное
выраженное отрицательное влияние на эректильную функцию оказывают
бета-адреноблокаторы. Пропранолол проявляет этот эффект в дозах
превышающих 120 мг в сутки. Бета-1 селективный адреноблокатор атенолол
оказывал умеренно отрицательный эффект на эректильную функцию, чем
пропранолол[81] Атенолол в дозах 50-100 мг в сутки значительно ухудшает
эректильную функцию[50]. Отрицательное влияние на ЭФ атенолола более
сильно выражено, чем применение гипотензивных препаратов других групп:
ингибиторов АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина-2[87, 83]. Нами
изучалось влияние бета-адреноблокатора III поколения Небиволола
(«Небилет», Берлин-Хеми, Группа Менарини, Германия) обладающей
высокой селективностью к бета-рецепторам , на ЭФ больных сахарным
диабетом сочетанным артериальной гипертензией.
Лечение Небивололом 20 мужчин с СД типа 1 и 2 в течении 8 недель
показало, что Небиволол эффективно снижал артериальное давление.
Известно, что ряд бета-блокаторов оказывает отрицательное действие на
обмен углеводов. Небиволол в наших исследованиях не оказывал влияния на
уровень гликемии. Это согласуется с литературными данными об отсутствии
влияния Небиволола на метаболизм глюкозы[24]. Результаты наших
исследований показали, что Небиволол у больных сахарным диабетом с
артериальной гипертонией наряду со снижением артериального давления
существенно улучшал ЭФ больных. Из 20 больных с ЭД у 8 (40%) больных
ЭФ улучшилась, и у 2-х(10%) ЭФ нормализовалась. В целом после 8-
недельного лечения Небивололом ЭФ больных СД улучшилась в среднем на
1 балл(6%) (р<0,01). При этом оргазмическая функция(OF), сексуальное
21
желание(SD) и общее сексуальное удовлетворение(OS) существенно не
измененились. Удовлетворение от полового акта(IS) имело тенденцию к
увеличению. Ухудшение ЭФ на фоне лечения Небивололом не наблюдали.
Выводы:
1.
Частота ЭД среди мужчин с СД составила 74,9±2,1%, что в 1,9 раз выше,
чем у не болеющих СД 38,5±2,3%, при этом, частота тяжелой ЭД у мужчин
с СД встречается в 7 раз чаще (23,5±1,7%) чем без СД (3,2±0,8%). Частота
ЭД при СД типа 2 (79,9±1,9%) в 1,3 раза больше, чем при СД типа
1(60,1±4,0%).
2. По значению нормирующего интенсивного показателя, в убывающем
порядке определена последовательность факторов риска ЭД у мужчин без
СД, аналогичная факторам риска возникновения самого СД: возраст (6,443),
перенесенный инфаркт миокарда (2,600), НМК в анамнезе (2,590), наличие
ИБС (2,184), артериальной гипертензии (1,813).
3. Определена в убывающем порядке последовательность факторов риска
ЭД при СД типа 1: длительность диабета (4,771), нейропатия (3,179),
ретинопатия (2,234), нефропатия 4-5ст. (1,805), прием бета-адреноблокаторов
(1,756), НМК (1,710), инсульт (1,702), артериальная гипертензия (1,591),
гипогонадизм (1,372), декомпенсация (1,368), возраст (1,330), прием алкоголя
(1,247), ИБС (1,189), инфаркт миокарда (1,187).
4. Выявлено, что последовательность факторов риска ЭД при СД типа 2 в
убывающем порядке отлична от СД типа 1 и начинается с возраста (2,942),
нейропатии (2,060), длительности диабета (1,599), наличия ретинопатии
(1,385), нефропатии 4-5ст. (1,339), декомпенсации (1,298), инсульта (1,265),
гипогонадизма (1,206), ИБС (1,15), приема бета-адреноблокаторов (1,144),
инфаркта миокарда (1,127), при артериальной гипертензии (1,076), при
злоупотреблении алкоголем (1,065), НМК (1,029).
5.
При СД обоих типов В-адреноблокаторы (пропранолол,бисопролол),
при СД типа 1 диуретики (фуросемид, гипотиазид), при СД типа 2
комбинация двух и более гипотензивных препаратов оказывали достоверное
отрицательное влияние на эректильную функцию.
6.
Альфа-липоевая кислота у компенсированных больных СД с ЭД
легкой и средней степени тяжести достоверно улучшает эректильную
функцию в среднем на 5,58 балла (31,3%).
7.
Бета 1-адреноблокатор Небиволол у больных СД с артериальной
гипертонией эффективно снижает АД, не оказывает отрицательного влияния
на ЭФ, а у части больных (50%) улучшает его в среднем на 1,2 балла (6%), не
оказывая влияния на уровень гликемии.
8. Анализ содержания гормонов ФСГ, ЛГ и тестостерона в крови у
мужчин больных СД типа 1 и типа 2 показали, что с утяжелением ЭД
параллельно развивается гипогонадотропный гипогонадизм.
22
Практические рекомендации:
1.
На основе интегральной оценки факторов риска ЭД у мужчин больных
СД типа 1, СД типа 2 и мужчин без СД определен диапазоны риска ЭД (в
убывающем порядке).
При СД типа 1 в группу высокого риска (31,57-37,43) входят лица с
продолжительностью заболевания >15 лет, с нейропатией, ретинопатией,
нефропатией IV-V степени, принимающие в-блокаторы, с перенесенным
НМК или инсультом, с артериальной гипертонией, гипогонадизмом, в
декомпенсации
углеводного
обмена,
в
возрасте
от
41-50
лет,
злоупотребляющие алкоголем, с ИБС или перенесенным инфарктом
миокарда (ИМ). В группу низкого риска(19,83-25,69) входят лица без ИМ
незлоупотребляющие алкоголем, без нейропатии, компенсированные, без
ИБС, в возрасте 20-30 лет, без ретинопатии, АГ, гипогонадизма,
нефропатии, при вновь выявленном СД, не принимающие в-блокаторы, без
НМК или инсульта.
Для СД типа 2 в группу высокого риска(20,87-23,0) входит лица старше 60
лет с наличием нейропатии, с продолжительностью заболевания >15 лет,
перенесшие инсульт, с нефропатией IV-V степени, с диабетической
ретинопатией, декомпенсированные, с гипогонадизмом, принимающие в-
блокаторы, с ИБС или ИМ, с АГ, злоупотребляющие алкоголем, с НМК.
В группу низкого риска(16,57-18,71) неупотребляющие алкоголь, без АГ,
НМК, нейропатии, диабетической ретинопатии, компенсированные, без
ИБС, в возрасте 31-40 лет, без ИМ, гипогонадизма, нефропатии, у вновь
выявленных, без инсультов.
Для лиц без СД в группу высокого риска(30,23-3,67) развития ЭД входят
лица старше 60 лет, наличием ИМ, НМК, ИБС, АГ, злоупотребляющие
алкоголем. В группу низкого риска (13,34-21,78) входят лица с наличием
ИМТ> 25 кг/м², неупотребляющие алкоголь, без АГ, ИБС, в возрасте от 20-30
лет, без ИМ и НМК.
К средней степени риска ЭД относятся лица с промежуточным набором
факторов риска находящегося между легким и тяжелым риском ЭД, для СД
типа 1 (25,70-31,56), СД типа 2(18,72-20,86), и лиц без диабета(21,79-30,22).
Рекомендуется в группе низкого риска 1 раз в 2 года, в группе среднего риска
1 раз в год проводить оценку ЭФ по опроснику МИЭФ, и в группе высокого
риска - обследование каждые 6 месяцев, обратив особое внимание на
уменьшение или устранение модифицируемых факторов риска (компенсация
диабета, ожирение, АГ, лекарственные препараты с отрицательным
действием на ЭФ, алкоголь, диабетическая нейропатия, ретинопатия,
нефропатия, ИБС, НМК).
2. Выявленные изменения гипофизарно (ЛГ, ФСГ) – гонадных (тестостерон)
гормонов, характерные для гипогонадотропного гипогонадизма при ЭД,
особенно при средней и тяжелой степени тяжести, у мужчин больных СД
типов 1 и 2, является обоснованием для проведения применяемого в
настоящее время заместительной-гормональной терапии тестостероном[170].
23
3. Для лечения ЭД легкой и средней степени тяжести у больных с СД 2 типа
в стадии компенсации рекомендуется назначение препарата альфа-липоевой
кислоты (Берлитиона) в дозе 600 мг в 200 мл изотонического раствора
хлорида натрия в/венно капельно в течение 3х недель, затем лечение
продолжить пероральным приемом альфа-липоевой кислоты в суточной дозе
600 мг в течение 3 недель. По аналогии лечения диабетических нейропатий
курс терапии альфа-липоевой кислотой можно повторять 2-3 раза в год.
4. Мужчинам с СД и без СД с высоким и средним риском ЭД и с ЭД при
необходимости назначения бета-адреноблокаторов препаратом первого ряда
назначения является Небиволол (2,5 - 10 мг в сутки внутрь), который не
оказывает отрицательного влияния на ЭФ и не действует на углеводный
обмен.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1.
Акбаров А.З. Г.Н.Рахимова, А.Ш. Джураева Коррекция эректильной
дисфункции Берлитионом у мужчин больных сахарным диабетом // Вестник
врача общей практики, 2001 №2, с.16-17
2.
Акбаров З.С., Рахимова Г.Н, Мухамедова Ф.А, Акбаров А.З..
Диабетическая нейропатия // Методические рекомендации, Ташкент,-2001,
48 с.
3.
Рахимова Г.Н., А.З.Акбаров А.З., Джураева А.Ш., Халимова З.Ю.,
Мухамедова
Ф.А.,
Акбаров
З.С.
Новые
перспективы
повышения
эффективности лечения больнх с различными формами диабетической
нейропатии. // Неврология. №1-13 2002 С.29-36
4.
Акбаров А.З.,Г.Н. Рахимова З.М.Шамансурова ,У.А.Касымов.Эректильная
дисфункция у больных с диабетической нефропатией различной степени
тяжести // Проблемы биологии и Медицины №2-1(30)2003.
5.
Акбаров З.С., Акбаров А.З., Рахимова Г.Н. Эректильная дисфункция при
сахарном диабете // Методические рекомендации. Ташкент 2003. 56 с
6. Akbarov AZ, Shamansurova ZM, Muhamedova FA, Rakhimova GN. Frequency
of erectile dysfunction amond male patients with diabetes mellitus//6
th
int.
conference of primary care diabetes Europe. Paris August 23&24,2003
7.
Muhamedova FA, Akbarov AZ, Rakhimova GN. Erectile dysfunction incidence
in males with diabetes mellitus// Diabetes & metabolism. 18
th
IDF Congress, Paris
August 24-29.2003
8.
.Розыходжаева Г.А, Акбаров А.З., Ашурметов А.М. Эректильная
дисфункция у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с
сахарным диабетом и без него// Проблемы биологии и Медицины №2
(34)2004.
24
9.
Akbarov AZ, Khalimova ZYu,Safarova Sh.M Rakhimova GN. Parametres of nerve
conduction by erectile dysfunction in patient with diabetes mellitus //7
th
int.
conference of primary care diabetes Europe. Munich September 4&5, 2005
10.
Akbarov AZ, Shamansurova ZM, Kasimov U.A. Rakhimova GN. Erectile
dysfunction in patient with diabetic nephropathy //13 Asia-Oceania congress of
Endocrinology. Tehran, May 10-12, 2006
11.
Акбаров А.З., Рахимова Г.Н., Исмаилов С.И., Узбеков К.К. Эректильная
дисфункция у мужчин здоровых и больных сахарным диабетом // Проблемы
биологии медицины №1 (47) 2007. Ташкент С.93-96
12. Акбаров А.З. Рахимова Г.Н., Узбеков К.К. Частота эректильной
дисфункции у больных сахарным диабетом и улиц без сахарного диабета в
зависимости от наличия макрососудистых поражений // Проблемы биологии
медицины №2-1 (53) 2008. Ташкент С.81-84
13.
Исмаилов С.И. Акбаров А.З., Рахимова Г.Н. Изучение уровней
гипофизарно-гонадных гормонов у мужчин больных сахарным диабетом
типов 1 и 2, в зависимости от тяжести эректильной дисфункции//
Мiжнародний Eндокринологiчний журнал №5(23) 2009 Украина, C.8-11
14. Akbarov AZ, Rakhimova GN. Erectile dysfunction in diabetic and non-diabetic
due to macrovascular lesions. 46
th
EASD Annual meeting, Stocholm, Sweden 20-
24 september 2010.
25
РЕЗЮМЕ
диссертации Акбарова Анвара Заирходжаевича на тему: «Изучение
эректильной дисфункции у мужчин больных сахарным диабетом и
некоторые пути её коррекции» на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук по специальности 14.00.03 – Эндокринология.
Ключевые слова:
сахарный диабет, эректильная дисфункция, сосудистые
осложнения диабета.
Объект исследования:
601 мужчина с СД типа 1 и типа 2 в возрасте от 20
до 74 лет, 413 мужчин, не болеющих диабетом в возрасте от 20 до 70 лет
Цель работы:
Изучение частоты и различных факторов риска эректильной
дисфункции у мужчин больных сахарным диабетом, проживающих в городе
Ташкенте в сравнении с мужчинами, без сахарного диабета, а также оценка
влияния Альфа-липоевой кислоты (Берлитиона) и Небиволола(Небилет) на
эту патологию.
Методы исследования.
Анкетирование по специально разработанному
опроснику. Интервьюирование больных CД типа 1, типа 2 и не болеющих СД
мужчин по опроснику Международный Индекс Эректильной Функции
(МИЭФ). Антропометрические исследования, функционально-лабораторные
исследования:
ЭКГ,
электронейромиография,
определение
в
крови
тестостерона, ЛГ, ФСГ, гликированного гемоглобина, протеинурии. Осмотр
окулиста, невропатолога, кардиолога, уролога, подиатриста и психиатра по
необходимости.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые проведено комплексное
изучение частоты эректильной дисфункции у мужчин, больных СД типа 1 и
типа 2 сравнительно с мужчинами не болеющими СД в Узбекистане.
Выявлены основные факторы риска ЭД, определены их значения для
каждого клинического типа СД и для мужчин не болеющих СД.
Практическая
значимость:
Полученные
результаты
по
частоте
встречаемости ЭД у мужчин больных СД типа 1 и типа 2, и у мужчин не
болеющих СД помогут службе здравоохранения в организации эффективной
помощи этой категории лиц и больных.
Степень внедрения и экономическая эффективность
: Результаты
исследования внедрены в работу отделения диабетологии, репродуктивной
эндокринологии, поликлиники РСНПМЦЭ МЗ РУз.
Область применения:
эндокринология, андрология.
26
Тиббиет фанлари номзоди илмий даражасига талабгор
Акбаров Анвар Заирхужаевични 14.00.03 –Эндокринология
ихтисослиги буйича «Кандли диабет булган эркакларда эректил
дисфункцияни урганиш ва баъзи коррекция йуллари» мавзудаги
диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Калит сузлар:
кандли диабет, эректил дисфункция, кандли диабет томир
асоратлари.
Тадкикот объекти:
1 ва 2 тур кандли диабет билан хасталанган 601 эркак 20
дан 74 ешгача ва кандли диабет булмаган 413 эркак 20 дан -70 ешгача.
Тадқиқот мақсади.
Эректил дисфункцияни таркалиши ва уни хар-хил
хавфли факторлари, 1 ва 2 турдаги кандли диабет булган Тошкентда
яшайдиган эркакларда, кандли диабетсиз эркакларда таккослаганда, ва шу
хасталикка Альфа –липой кислотаси, небивололни таъсирини урганиш.
Тадкикот усуллари:
Олинган натижалар ва илмий янгилиги:
Маъсул анкета буйича
суровкилиш. 1 ва 2 турдаги кандли диабет ва кандсиз диабет эркакларда
Халкаро Эректил Функция Индекс суровномаси буйича суров килиш.
Антропометрик текширувлар : функционал-лаборатория текширувлари:
ЭКГ, ЭКГ, электронейромиография, кондаги тестостерон, ЛГ, ФСГ
гликирланган
гемоглобинни,
протеинурияни
аниклаш.
Окулист,
невропатолог, кардиолог, уролог, подиатрист ва зарил буйича психиатр
маслахатлари.
Амалий ахамияти:
Биринчи булиб Узбекистонда 1 ва 2 турдаги кандли
диабетда эректил дисфункция таркалиш тадкикодлари, кандли диабетсиз
булган эркакларда таккослаганда. Эректил дисфункцияни асосий хавф
факторлари, кандли диабет хар бир клиник турига ва кандли диабетсиз
эркакларда натижалар аникланди.
Текширишлардан олинган натижалар БГПТ нинг турли шакллари билан
касалланган болаларда кальций - фосфор алмашинуви, горманал статус, суяк
тўқимасининг
минерал
зичлиги
текширувларини
ўтказиш
ҚОБ
патологиясини БТК ва болалардаги генетик суяк тизими касалликлари билан
қиёсий ташхислашга ёрдам беради. ассосий эректил дисфункция факторлари
аниқланган БГПТ ли болаларда даволаш-диагностика тадбирларини ўтказиш
зарурлигини исботлаш имкониятини яратади.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
Мазкур тадқиқот
натижалари ЎзР ССВ Республика Ихтисослаштирилган Эндокринология
Илмий-Амалий
Тиббиет
Марказининг
диабетология,
репродуктив
эндокринология ва поликлиника бўлимларида тадбиқ қилинди.
Қўлланиш соҳаси:
эндокринология, андрологи.
