Клиникопатогенетические особенности ишемического инсульта у лиц молодого возраста и оптимизация тактики его лечения

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ

ИНСТИТУТ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

На

правах

рукописи

УДК

: 616.831-005.4-053.9:612.824

Сагатов

Дилшод

Раупович

Клинико

-

патогенетические

особенности

ишемического

инсульта

у

лиц

молодого

возраста

и

оптимизация

тактики

его

лечения

14.00.13 –

Нервные

болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на

соискание

ученой

степени

доктора

медицинских

наук

Ташкент

– 2011

2

Работа

выполнена

в

Ташкентской

медицинской

академии

и

Республиканском

научном

центре

экстренной

медицинской

помощи

Научный

консультант

:

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Маджидова

Якутхон

Набиевна

Официальные

оппоненты

:

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Нургужаев

Иркин

Исмагулович

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Мирджураев

Эльбек

Миршавкатович

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Джурабекова

Азиза

Тахировна

Ведущая

организация

:

Санкт

-

Петербургский

медицинский

университет

им

.

акад

.

И

.

П

.

Павлова

Защита

состоится

«____»_______________2011

г

.

в

_____

часов

на

заседании

Объединенного

специализированного

совета

Д

087.49.02.

при

Ташкентском

институте

усовершенствования

врачей

(

Республика

Узбекистан

,

100007,

г

.

Ташкент

,

ул

.

Паркентская

, 51).

C

диссертацией

можно

ознакомиться

в

библиотеке

Ташкентского

института

усовершенствования

врачей

.

Автореферат

разослан

«____» ______________ 2011

г

.

Ученый

секретарь

Объединенного

специализированного

совета

доктор

медицинских

наук

Ешимбетова

С

.

З

.

3

ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность

работы

.

Церебральный

инсульт

-

одна

из

тяжелых

форм

цереброваскулярной

патологии

.

Церебральный

инсульт

представляет

собой

важ

-

нейшую

медико

-

социальную

проблему

в

связи

с

высокой

летальностью

и

стой

-

кой

утратой

трудоспособности

перенесших

его

больных

.

В

некоторых

странах

мира

он

занимает

первое

,

а

в

большинстве

стран

-

второе

-

третье

места

в

структу

-

ре

общей

смертности

населения

(

Верещагин

Н

.

В

.,

Варакин

Ю

.

Я

., 2001;

Скворцо

-

ва

В

.

И

., 2007),

уступая

лишь

смертности

от

заболеваний

сердца

и

опухолей

всех

локализаций

(

Валикова

Т

.

А

.,

Алифирова

В

.

М

., 2003).

В

Узбекистане

число

боль

-

ных

с

мозговым

инсультом

достаточно

велико

—

ежегодно

регистрируется

по

-

рядка

40-45

тысяч

случаев

мозгового

инсульта

.

Более

80%

пациентов

,

перенес

-

ших

инсульт

,

стойко

утрачивают

трудоспособность

и

лишь

10,2%

выживших

больных

возвращаются

к

трудовой

деятельности

(

Гафуров

Б

.

Г

., 2009).

Внедрение

в

клиническую

практику

эффективных

методов

лечения

и

профилактики

артери

-

альной

гипертензии

привело

к

уменьшению

частоты

геморрагического

инсульта

,

в

связи

с

чем

в

настоящее

время

преобладают

инфаркты

мозга

,

составляющие

70-

85% (

Верещагин

Н

.

В

., 2001;

Маджидова

Ё

.

Н

., 2008).

Актуальность

проблемы

инсульта

возрастает

в

связи

с

омоложением

кон

-

тингента

больных

(

Гусев

Е

.

И

., 2001;

Умарова

Х

.

Я

., 2004;

Садыкова

Г

.

К

., 2009;

Williams L.S., 2002).

Частота

инсульта

в

молодом

возрасте

,

колеблется

от

2,5

до

14%

всех

инсультов

в

популяции

(

Гузева

В

.

И

.

и

др

., 2006;

Дзяк

Л

.

А

., 2009;

Зыков

В

.

П

.

и

др

., 2009).

При

этом

в

структуре

инсультов

у

пациентов

в

возрасте

от

20

до

44

лет

преобладают

геморрагические

инсульты

(55%

случаев

);

на

долю

ише

-

мического

инсульта

(

ИИ

)

приходится

45% (Westover A. et al., 2007).

Несомнен

-

ную

роль

в

этом

играют

сложные

социальные

преобразования

,

происходящие

в

обществе

,

нередко

трудности

лекарственного

обеспечения

,

проблемы

с

проведе

-

нием

лечебно

-

профилактических

мероприятий

.

Все

это

позволяет

предполагать

существование

универсальных

причин

роста

заболеваемости

пациентов

молодо

-

го

возраста

,

характер

которых

требует

уточнения

.

В

связи

с

этим

представляется

актуальным

проведение

исследований

,

посвященных

изучению

причин

возник

-

новения

ИИ

в

молодом

возрасте

,

особенностей

течения

и

исходов

заболевания

.

Полученные

данные

могут

быть

использованы

с

целью

формирования

оптималь

-

ной

стратегии

лечения

и

предупреждения

инсульта

у

лиц

молодого

возраста

.

Степень

изученности

проблемы

.

Изучению

проблемы

ИИ

посвящено

большое

количество

научных

исследований

,

в

которых

всесторонне

рассматри

-

ваются

факторы

риска

,

вопросы

этиопатогенеза

,

классификации

,

клиники

,

диаг

-

ностики

и

лечения

.

Изучены

и

доказаны

факторы

риска

ИИ

(

Карпова

И

.

С

., 2005;

Пономарева

Л

.

А

.

и

др

., 2006; Karapanayiotides T. et al., 2004).

Проведены

клини

-

ческие

и

экспериментальные

исследования

факторов

локального

воспаления

,

глутамат

-

кальциевого

каскада

,

роли

оксида

азота

и

холинэргической

системы

при

острой

церебральной

ишемии

(

Гусев

Е

.

И

.,

Скворцова

В

.

И

., 1999;

Кулеш

С

.

Д

.,

Дорошенко

Е

.

М

., 2000;

Саидвалиев

Ф

.

С

., 2007;

Расулова

Х

.

А

., 2009;

Salvemini D. et al., 1998).

Изучены

этиопатогенетические

,

клинические

и

биохи

-

мические

особенности

ИИ

в

рамках

концепции

гетерогенности

,

которая

обозна

-

4

чает

чрезвычайный

полиморфизм

структурных

поражений

головного

мозга

,

его

клинических

проявлений

и

деление

на

типы

и

подтипы

(

Верещагин

Н

.

В

.,

Вара

-

кин

Ю

.

А

.,

Суслина

З

.

А

., 2009;

Ершов

В

.

И

., 2007;

Расулова

Х

.

А

., 2010).

Однако

исследований

,

посвященных

проблеме

ИИ

в

молодом

возрасте

,

мало

,

хотя

при

-

чины

ИИ

в

этом

возрасте

отличаются

от

таковых

при

геморрагическом

инсульте

.

Во

многих

работах

отмечено

,

что

уточнение

причины

инсульта

у

молодых

паци

-

ентов

,

особенно

ИИ

,

связано

с

определенными

трудностями

(

Гузева

В

.

И

.

и

др

.,

2006;

Хохлова

О

.

И

., 2006;

Николаева

Т

.

Я

., 2009;

Kristensen B. et al., 2007).

Окон

-

чательно

не

выявлены

также

особенности

течения

инсульта

у

лиц

молодого

воз

-

раста

,

фармакологическая

стратегия

имеет

широкую

направленность

у

невропа

-

тологов

различных

школ

,

что

подтверждает

необходимость

проведения

фунда

-

ментальных

исследований

.

Выяснение

биохимических

особенностей

течения

острой

церебральной

ишемии

и

разработка

на

их

основе

методов

диагностики

и

профилактики

является

одной

из

главных

проблем

современной

медицины

.

Не

-

выясненной

остается

роль

нарушений

фосфолипидного

спектра

мембран

нейро

-

цитов

при

гипоксическом

состоянии

,

развивающегося

при

инсульте

.

Учитывая

значение

изменений

фосфолипидного

(

ФЛ

)

спектра

в

реализации

сфингомиели

-

назного

(

СФМ

)

цикла

,

в

частности

ее

регуляции

,

необходимо

отметить

роль

СФМ

цикла

в

активации

факторов

апоптоза

.

Сложность

медико

-

диагностических

,

лечебно

-

реабилитационных

аспектов

ИИ

у

молодых

пациентов

,

недостаточная

изученность

причин

инсультов

у

них

,

а

также

социально

-

экономические

факторы

,

связанные

с

работоспособным

возрас

-

том

больных

требуют

более

углубленного

изучения

клинико

-

патогенетических

и

биохимических

аспектов

инсультов

у

молодых

лиц

.

Связь

диссертационной

работы

с

тематическими

планами

НИР

.

Дис

-

сертационная

работа

выполнена

в

соответствии

с

планами

научно

-

исследовательской

работы

ТМА

(

номер

Гос

.

регистрации

: 01.070070).

Цель

исследования

:

Комплексное

изучение

клинико

-

патогенетических

особенностей

ишемического

инсульта

в

молодом

возрасте

на

основании

биохи

-

мических

,

иммуногистохимических

показателей

с

прогнозированием

исхода

и

последующей

оптимизацией

терапевтической

тактики

.

Задачи

исследования

:

1.

Провести

сравнительное

изучение

факторов

риска

,

относительного

риска

развития

и

клинических

особенностей

ишемического

инсульта

в

зависимо

-

сти

от

его

патогенетических

подтипов

у

лиц

молодого

и

пожилого

возраста

.

2.

Провести

сравнительную

оценку

церебрально

-

гемодинамических

пока

-

зателей

у

больных

ишемическим

инсультом

молодого

и

пожилого

возраста

.

3.

На

экспериментальной

модели

острой

фокальной

ишемии

мозга

и

при

лечении

нейропротекторами

изучить

направленность

изменений

фосфолипидно

-

го

каркаса

мембран

нейроцитов

и

сыворотки

крови

.

4.

Оценить

степень

изменений

сфингомиелинового

пути

апоптоза

без

ле

-

чения

и

при

коррекции

препаратами

различной

фармакологической

направлен

-

ности

.

5

5.

Изучить

иммуногистохимические

изменения

содержания

факторов

апоптоза

(

протеина

Р

53)

и

антиапоптозных

белков

Bcl-2

при

экспериментальном

ишемическом

инсульте

(

ЭИИ

)

с

оценкой

эффективности

лечения

препаратами

нейропротективного

действия

.

6.

На

основании

систематизации

полученных

результатов

клинико

-

экспериментальных

и

биохимических

исследований

разработать

алгоритм

лече

-

ния

ишемического

инсульта

у

молодых

больных

.

Объект

и

предмет

исследования

: 220

больных

с

ИИ

(150

лиц

молодого

и

70 –

старшего

возраста

), 200

половозрелых

крыс

-

самцов

(160 –

ЭИИ

, 30 –

лож

-

нооперированная

группа

, 10 –

интактная

группа

).

Предметом

исследования

яви

-

лись

клинико

-

анамнестические

данные

,

результаты

оценочных

шкал

,

параклини

-

ческих

методов

;

в

эксперименте

–

головной

мозг

и

сыворотка

крови

.

Методы

исследования

:

клинические

,

параклинические

,

эксперименталь

-

ные

,

биохимические

,

иммуногистохимические

и

статистические

.

Положения

,

выносимые

на

защиту

:

1.

Ведущими

факторами

риска

ИИ

у

молодых

лиц

являются

артериальная

гипертензия

(

АГ

),

ревмоваскулит

,

заболевания

щитовидной

железы

,

наследст

-

венный

фактор

,

хронический

алкоголизм

,

курение

и

длительное

использование

контрацептивов

,

однако

в

16%

случаев

применение

стандартных

диагностиче

-

ских

методов

не

позволяет

установить

причину

развития

инсульта

.

Выявленный

относительный

риск

развития

ИИ

у

молодых

лиц

значительно

меньше

,

чем

у

па

-

циентов

пожилого

возраста

.

2.

У

больных

молодого

возраста

наблюдается

относительно

равномерное

распределение

частоты

встречаемости

различных

патогенетических

подтипов

ИИ

с

наибольшим

удельным

весом

лакунарного

и

кардиоэмболического

,

в

то

время

как

у

пожилых

лиц

превалирует

атеротромботический

инсульт

.

У

моло

-

дых

пациентов

острейший

период

ИИ

,

несмотря

на

благоприятное

течение

болезни

и

быстрейшее

восстановление

очаговых

симптомов

,

протекает

намного

тяжелее

,

чем

у

пожилых

.

Наиболее

тяжелое

течение

отмечается

на

фоне

ревмоваскулита

и

ревмокардита

,

среднетяжелое

–

на

фоне

атеросклероза

,

диабетической

или

алкогольной

ангиопатии

,

легкое

–

на

фоне

артериальной

гипертензии

.

3.

Церебрально

-

гемодинамические

показатели

не

полностью

отражают

клиническую

картину

ИИ

у

молодых

лиц

в

остром

периоде

,

что

снижает

инфор

-

мативность

инструментальной

диагностики

.

Основные

проявления

патологии

экстракраниальных

сосудов

у

лиц

молодого

возраста

включают

в

основном

утолщение

комплекса

«

интима

-

медиа

»,

в

то

время

как

у

лиц

пожилого

возраста

выраженные

атеросклеротические

изменения

с

тромбообразованием

.

4.

В

патогенезе

ИИ

важная

роль

принадлежит

мембранодеструктивному

процессу

.

В

динамике

ЭИИ

деструкция

мембран

нейроцитов

проявляется

про

-

грессирующим

увеличением

окисленной

формы

фосфолипидов

(

ФЛ

),

сопровож

-

даясь

снижением

содержания

фосфатидилхолина

(

ФХ

),

обладающего

антиокси

-

дантными

свойствами

.

Это

приводит

к

увеличению

молярной

доли

легко

окис

-

ляющихся

фракций

ФЛ

.

Фармакотерапия

церебролизином

и

эмоксипином

ока

-

6

зывает

корригирующее

влияние

на

изучаемые

показатели

.

Если

действие

цереб

-

ролизина

проявляется

при

более

длительном

применении

,

то

эмоксипина

–

лишь

в

ранние

сроки

.

5.

Мембранодеструкция

приводит

к

изменению

содержания

в

нейроцитах

сфингомиелинов

и

цереброзидов

,

соотношения

СФМ

/

ΣФЛ

,

активности

фермен

-

тов

СФМ

цикла

,

что

свидетельствует

о

роли

СФМ

пути

апоптоза

в

патогенезе

ЭИИ

.

Сдвиги

в

реактивности

СФМ

цикла

привели

к

активации

факторов

апопто

-

за

и

способствовали

изменению

комплексообразования

с

моноклональными

ан

-

тигенами

Bcl-2

и

протеинами

Р

53,

активность

которых

оказалась

индивидуально

чувствительной

к

фармакотерапии

ИИ

различной

направленности

.

При

действи

-

ии

церебролизина

и

эмоксипина

на

СФМ

цикл

наблюдалось

восстановление

со

-

отношения

СФМ

/

ΣФЛ

,

активности

ферментов

,

регулирующих

цикл

различными

путями

.

6.

Клинико

-

экспериментальная

и

биохимическая

оценка

влияния

цереб

-

ролизина

и

эмоксипина

на

течение

острейшего

периода

ИИ

у

лиц

молодого

воз

-

раста

патогенетически

обосновала

целесообразность

их

применения

,

особенно

сочетанного

,

учитывая

эффект

эмоксипина

в

первые

часы

,

а

церебролизина

в

первые

сутки

заболевания

,

а

также

их

влияние

на

динамику

уровня

сознания

и

неврологического

дефицита

при

остром

ИИ

.

Научная

новизна

работы

:

Впервые

выявлен

относительный

риск

разви

-

тия

ИИ

у

молодых

людей

в

сравнении

с

лицами

старших

возрастных

групп

при

наличии

у

них

сочетания

факторов

риска

.

Показано

,

что

,

несмотря

на

широкую

вариабельность

причин

ИИ

в

молодом

возрасте

,

характерным

для

данной

группы

является

наличие

одного

,

реже

двух

этиологических

факторов

,

частая

неуточ

-

ненность

причин

ИИ

,

в

отличие

от

пожилых

больных

,

у

которых

отмечалось

бо

-

лее

двух

факторов

риска

(

полифакторность

).

Впервые

разработана

прогностиче

-

ская

таблица

с

учетом

относительного

риска

развития

ИИ

у

молодых

лиц

.

У

мо

-

лодых

лиц

наследственный

фактор

,

патология

щитовидной

железы

,

ревмоваску

-

лит

,

алкоголизм

и

курение

,

АГ

и

длительное

использование

контрацептивов

иг

-

рают

более

важную

роль

,

увеличивая

склонность

индивидуума

к

развитию

ИИ

.

Впервые

установлены

основные

патогенетические

механизмы

заболевания

и

новые

данные

о

представленности

различных

патогенетических

подтипов

ИИ

у

молодых

пациентов

.

Показано

,

что

,

в

отличие

от

пожилых

больных

,

у

которых

чаще

диагностируется

атеротромботический

инсульт

,

у

лиц

молодого

возраста

чаще

встречаются

лакунарный

,

кардиоэмболический

и

криптогенный

подтипы

ИИ

.

Впервые

выявлены

основные

клинические

особенности

и

возможные

варианты

течения

ИИ

у

молодых

лиц

,

определяющие

прогноз

болезни

.

Показано

,

что

у

больных

молодого

возраста

острейший

период

ИИ

протекает

намного

тяжелее

,

чем

у

пожилых

,

несмотря

на

то

,

что

чаще

отмечается

благоприятное

течение

болезни

и

быстрейшее

восстановление

.

Впервые

изучен

спектр

ФЛ

мембран

нейроцитов

головного

мозга

в

ком

-

плексе

с

исследованием

СФМ

цикла

в

динамике

ЭИИ

.

Изучение

ФЛ

каркаса

мембран

нейроцитов

головного

мозга

позволило

выявить

патогенетические

ме

-

7

ханизмы

их

деструкции

и

пути

стабилизации

при

лечении

препаратами

различ

-

ной

фармакологической

направленности

.

Впервые

в

эксперименте

проведена

оценка

ранней

нейропротекции

с

включением

препаратов

,

влияющих

на

СФМ

цикл

метаболического

каскада

при

апоптозе

нейронов

.

Выявленные

основные

механизмы

патогенеза

ИИ

включают

изменение

активности

ферментов

,

регулирующих

СФМ

цикл

,

восстановление

которых

при

использовании

церебролизина

и

эмоксипина

протекает

различными

путями

.

Сдвиги

в

реактивности

СФМ

цикла

привели

к

изменению

комплексооб

-

разования

с

моноклональными

антигенами

Bcl-2

и

протеином

Р

53,

которые

ин

-

дивидуально

чувствительны

к

использованию

фармакотерапии

ИИ

различной

направленности

.

Впервые

разработан

способ

патогенетического

лечения

ИИ

у

лиц

молодо

-

го

возраста

с

использованием

церебролизина

и

эмоксипина

,

который

приводит

к

относительно

более

благоприятному

течению

и

функциональному

исходу

ИИ

у

лиц

молодого

возраста

.

Использование

сочетанного

применения

церебролизина

и

эмоксипина

у

больных

ИИ

молодого

возраста

в

сопоставлении

с

лицами

стар

-

ших

возрастных

групп

подтвердило

данные

,

полученные

в

эксперименте

.

Научная

и

практическая

значимость

результатов

исследования

.

Полученные

данные

подчеркивают

возможность

выделения

группы

риска

молодых

лиц

для

более

эффективного

проведения

диагностики

различных

пато

-

логических

состояний

и

первичной

профилактики

ИИ

,

направленной

на

коррек

-

цию

модифицируемых

факторов

риска

.

Рекомендуется

вести

более

активную

борьбу

с

алкоголизмом

,

курением

,

изменение

образа

жизни

,

агрессивное

лечение

фоновой

и

сопутствующей

патологии

,

при

наличии

показаний

проводить

инва

-

зивное

вмешательство

.

Полученные

экспериментальные

результаты

определяют

закономерности

патогенеза

ИИ

,

роли

мембранодеструктивного

процесса

и

факторов

апоптоза

,

знание

которых

будет

способствовать

повышению

качества

диагностики

и

со

-

вершенствованию

тактики

лечения

ИИ

у

лиц

молодого

возраста

.

Обнаруженные

изменения

в

структуре

ФЛ

каркаса

мембран

и

реактивации

ферментов

СФМ

цикла

и

влияние

на

эти

процессы

фармакологических

препара

-

тов

,

использованных

раздельно

и

в

комплексе

,

раскрывают

механизмы

патобио

-

химических

процессов

при

ИИ

,

что

позволит

внедрить

в

практику

его

лечения

новые

нейропротекторные

препараты

с

учетом

их

действия

на

СФМ

цикл

и

ФЛ

спектр

,

определить

эффективность

различных

дозировок

и

уточнить

продолжи

-

тельность

курса

лечения

при

ИИ

у

лиц

различных

возрастных

категорий

.

Практическое

применение

полученных

результатов

может

способствовать

повышению

качества

диагностики

и

разработке

условий

для

совершенствования

тактики

лечения

ИИ

у

лиц

молодого

возраста

.

Реализация

результатов

.

Результаты

диссертационной

работы

внедрены

в

лечебно

-

диагностическую

практику

отделений

реанимации

и

неврологии

Таш

-

кентской

медицинской

академии

и

РКБ

№

1

МЗ

РУз

,

в

учебный

процесс

студен

-

тов

лечебного

и

медико

-

педагогического

факультетов

ТМА

,

магистрантов

ка

-

федры

нервных

болезней

.

8

Апробация

работы

.

Материалы

диссертационной

работы

доложены

на

IV

съезде

неврологов

Узбекистана

(2008),

международной

научно

-

практической

конференции

«

Актуальные

вопросы

неврологии

» (2010),

конференции

,

посвя

-

щенной

90-

летию

неврологии

Узбекистана

(

Ташкент

, 2010),

международной

на

-

учно

-

практической

конференции

: «Stroke» (

Вена

,

Австрия

, 2008),

научно

-

практической

конференции

: «

Болалар

неврологиясининг

долзарб

муаммолари

»

(

Тошкент

, 2006).

Работа

апробирована

на

кафедральной

конференции

кафедры

нервных

болезней

ТМА

(

Ташкент

, 2010),

межкафедральной

конференции

кафедр

нервных

болезней

,

биохимии

лечебного

факультета

и

ЦНИЛ

ТМА

(

Ташкент

,

2010),

заседании

Ассоциации

неврологов

Узбекистана

(

Ташкент

, 2010),

семинаре

при

c

пециализированном

c

овете

ТашИУВ

(

Ташкент

, 2011).

Опубликованность

результатов

.

По

теме

диссертации

опубликовано

28

научных

работ

,

из

них

14

журнальных

статей

,

в

том

числе

в

ближнем

и

дальнем

зарубежье

, 2

методические

рекомендации

, 12

тезисов

.

Структура

и

объем

диссертации

.

Диссертация

изложена

на

229

страницах

компьютерного

текста

и

состоит

из

введения

,

обзора

литературы

, 5

глав

собст

-

венных

исследований

,

заключения

,

выводов

и

практических

рекомендаций

.

Биб

-

лиографический

указатель

включает

285

источника

(176

авторов

из

стран

СНГ

и

109

англоязычных

).

Диссертация

иллюстрирована

34

таблицами

и

32

рисунками

.

ОСНОВНОЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ДИССЕРТАЦИИ

В

первой

главе

«

Современные

представления

о

процессах

повреждения

нервной

ткани

при

острой

церебральной

ишемии

и

молекулярные

основы

регу

-

ляции

репаративных

процессов

»

приводятся

данные

литературы

о

распростра

-

ненности

острых

нарушений

мозгового

кровообращения

,

современных

аспектах

патогенеза

ИИ

,

апоптоза

нейрональных

структур

и

роли

нейротрофических

рос

-

товых

факторов

,

а

также

освещаются

современные

вопросы

фармакотерапии

в

острой

фазе

ИИ

.

Во

второй

главе

представлены

материал

и

методы

исследования

.

Клини

-

ческий

материал

включает

220

больных

с

ИИ

в

острейшем

и

остром

периодах

,

находившихся

на

стационарном

лечении

в

неврологическом

и

реанимационном

отделении

РНЦЭМП

в

период

с

2004

по

2008

гг

.

Согласно

классификации

ВОЗ

(1992),

молодому

возрасту

(

до

44

лет

)

отнесены

150

больных

(1-

я

группа

),

к

среднему

(

от

45

до

59

лет

) – 24

пациента

,

к

пожилому

и

старческому

(60

и

стар

-

ше

лет

) – 46

больных

(2-

я

группа

).

Среди

пациентов

с

ИИ

мужчин

было

113

(51,4%),

женщин

– 107 (48,6%).

В

молодом

возрасте

соотношение

мужчин

и

женщин

с

ИИ

составило

1,11:1,

т

.

е

. 52,7±0,02

против

47,3±0,02%,

тогда

как

в

старшей

возрастной

группе

было

больше

женщин

– 36 (51,4±0,04%),

соотноше

-

ние

мужчин

и

женщин

1:1,06,

соответственно

(

Р

<0,001) (

табл

. 1).

При

этом

,

в

возрасте

до

29

лет

соотношение

мужчин

и

женщин

составило

1:2,5 (

Р

<0,001).

В

возрастной

группе

30-39

лет

инсульт

на

7,3%

чаще

встречался

у

мужчин

(

Р

<0,001),

в

40-44

лет

статистически

значимых

различий

в

частоте

ИИ

среди

мужчин

и

женщин

не

обнаружено

.

В

возрастной

группе

45-59

лет

женщин

было

на

0,9%

больше

мужчин

,

а

среди

больных

старше

60

лет

соотношение

мужчин

и

женщин

статистически

значимо

не

отличалось

.

9

Таблица

1

Распределение

молодых

и

пожилых

больных

ИИ

по

полу

, M±m

I

группа

(n=150)

II

группа

(n=70)

Всего

(n=220)

Пол

n

%

n

%

N

%

Мужской

79

52,7±0,02*

34

48,6±0,04

113

51,4±0,06*

Женский

71

47,3±0,02

36

51,4±0,04*

107

48,6±0,06

Примечание

: * -

достоверность

различий

(

Р

<0,001)

среди

мужчин

и

женщин

одной

группы

.

Таким

образом

,

сравнительный

анализ

по

полу

и

возрасту

показал

,

что

в

молодом

возрасте

ИИ

чаще

возникал

у

мужчин

,

а

с

увеличением

возраста

среди

больных

преобладали

женщины

.

Диагноз

ИИ

устанавливался

на

основании

общепринятых

критериев

в

со

-

ответствии

с

классификацией

болезней

МКБ

-10, (

ВОЗ

, 1992).

Диагноз

ИИ

под

-

тверждался

ультразвуковыми

(

УЗДГ

МАГ

,

ТКДГ

,

дуплексное

сканирование

)

и

нейровизуализационными

методами

исследования

.

У

148 (67,3%)

больных

ин

-

фаркт

развился

в

каротидном

бассейне

,

у

72 (32,7%)

очаг

локализовался

в

вер

-

тебро

-

базилярном

бассейне

.

Более

чем

у

половины

больных

(53,4%)

с

полушар

-

ным

ИИ

инфаркт

развился

в

левом

полушарии

,

у

46,6% -

в

правой

гемисфере

.

Правополушарные

поражения

чаще

встречались

у

женщин

,

а

у

мужчин

инфаркт

чаще

локализовался

в

левом

полушарии

.

Тяжесть

заболевания

и

степень

невро

-

логического

дефицита

оценивались

по

шкалам

инсульта

Скандинавской

(1985)

и

Гусева

-

Скворцовой

(

Оригинальной

, 1991),

степень

нарушения

сознания

–

по

шкале

Глазго

.

Экспериментальные

исследования

проводились

на

200

беспородных

ла

-

бораторных

крысах

-

самцах

с

массой

100-150

грамм

,

находившихся

на

стандарт

-

ном

рационе

вивария

.

Модель

нарушения

мозгового

кровообращения

воспроиз

-

водилась

путем

временного

клипирования

правого

ствола

безымянной

артерии

.

Оперированные

животные

были

разделены

на

4

группы

. 1-

ю

группу

составили

40

оперированных

животных

с

ЭИИ

,

которым

в

течение

10

дней

интраперитоне

-

ально

вводили

церебролизин

(

фирма

ЭБЕВЕ

,

Австрия

)

в

терапевтических

дозах

из

расчета

65

мг

/

кг

в

сутки

однократно

(

общая

летальность

к

конечному

сроку

эксперимента

составила

14,0%).

Во

2-

ю

группу

включены

40

оперированных

жи

-

вотных

с

ЭИИ

,

которым

в

течение

10

дней

интраперитонеально

вводили

эмокси

-

пин

(

Россия

)

в

терапевтических

дозах

из

расчета

по

0,1

мл

/

кг

в

сутки

однократно

(

общая

летальность

к

конечному

сроку

эксперимента

составила

10,0%). 3-

я

груп

-

па

состояла

из

40

животных

с

ЭИИ

,

которым

интраперитонеально

в

течение

10

дней

вводили

церебролизин

и

эмоксипин

в

тех

же

дозировках

(

общая

леталь

-

ность

к

конечному

сроку

эксперимента

составила

8,0%). 4-

я

группа

– 40

живот

-

ных

с

ЭИИ

,

которые

получали

плацебо

терапию

(

вода

) (

общая

летальность

к

ко

-

нечному

сроку

эксперимента

составила

18,3%).

Экстракция

липидов

из

тканей

головного

мозга

проводилась

по

методу

Bligh E.Q., Dyer W.J.

в

модификации

Кейтца

,

разделение

фосфолипидов

(

ФЛ

)

проводили

методом

тонкослойной

хроматографии

на

стеклянных

пластинках

10

размером

20

Х

20

см

с

закрепленным

слоем

силикагеля

(

толщиной

250

мкм

,

сред

-

ний

размер

частиц

2-25

мкм

,

диаметр

пор

60

А

0

,

Silifol,

Чехия

).

Активность

сфин

-

гомиелиназы

определялась

по

методу

Hostetler-Yazaki (1979).

В

качестве

суб

-

страта

использовался

[N–

метил

14

С

]

сфингомиелин

(Amersham,

Англия

).

Об

ак

-

тивности

фермента

судили

по

образованию

водорастворимого

[

14

С

]

холинфосфа

-

та

.

Для

морфологического

подтверждения

ИИ

кусочки

мозга

фиксировались

в

4%

растворе

формалина

на

фосфатном

буфере

в

течение

72

часов

,

затем

промы

-

вались

в

проточной

воде

в

течение

6-8

часов

,

обезвоживались

в

спиртах

возрас

-

тающей

концентрации

,

хлороформе

и

заливались

в

парафин

с

воском

.

Из

пара

-

финовых

блоков

изготавливались

серийные

срезы

толщиной

5-8

мкм

.

Для

окра

-

шивания

ткани

мозга

применялись

гематоксилин

и

эозин

,

окраска

срезов

по

Нисслю

,

импрегнация

глии

по

Роману

и

Кохалю

.

Головной

мозг

крыс

также

под

-

вергался

иммерсионной

фиксации

в

различных

жидкостях

в

зависимости

от

ме

-

тода

исследования

.

Маркеры

апоптоза

Р

53

и

Bcl-2

определялись

иммуногисто

-

химическим

методом

на

гистологических

срезах

с

помощью

моноклональных

антител

к

протеинам

Р

53

и

Bcl-2 (Dako,

Австрия

).

Фотооптические

исследования

проводились

под

световым

микроскопом

(Zeiss Axiolab)

при

слабом

освещении

.

Полученные

данные

сохранялись

в

базе

данных

компьютера

,

соединенного

с

фо

-

то

-

и

видеоаппаратурой

.

Эффективность

лечебного

воздействия

оценивалась

на

1-, 7-

и

14-

е

сутки

исследования

как

клинически

,

согласно

шкале

оценки

внешних

изменений

в

по

-

ведении

крыс

,

так

биохимически

и

морфологически

.

Для

статистической

обработки

полученных

данных

использовался

пакет

программ

Microsoft Excel

для

персонального

компьютера

с

расчетом

средней

арифметической

величины

(

М

),

ошибки

средней

арифметической

(m), t-

критерия

Стьюдента

для

нормально

распределенных

переменных

(

по

критерию

эксцесса

),

равенства

генеральных

дисперсий

(F-

критерий

Фишера

)

в

программной

среде

StatSoft, Inc. (2003)

при

проверке

нормальности

распределения

STATISTICA

(data analysis software system), Version 6 (

Реброва

О

.

Ю

., 2006).

Достоверным

счи

-

тали

различие

сравниваемых

величин

при

значении

p<0,05.

Третья

глава

«

Особенности

клиники

и

течения

ИИ

в

молодом

возрасте

»

раскрывает

собственные

результаты

исследования

этиопатогенетических

меха

-

низмов

развития

ИИ

,

общую

клиническую

картину

,

состояние

церебральной

ге

-

модинамики

у

молодых

лиц

.

Для

создания

группы

риска

развития

ИИ

были

со

-

поставлены

основные

факторы

риска

ИИ

у

молодых

и

пожилых

лиц

.

Установле

-

но

,

что

основными

причинами

развития

ИИ

в

группе

молодых

лиц

явились

изо

-

лированная

АГ

(26%),

стенозирующее

поражение

магистральных

артерий

головы

(18%),

их

сочетание

(33,3%),

патология

сердца

(23,3%),

ревмоваскулит

головного

мозга

(32,7%). 7 (4,7%)

женщин

постоянно

использовали

гормональные

контра

-

цептивы

, 12 (8%)

пациентов

систематически

употребляли

алкоголь

,

а

у

24 (16%)

пациентов

установить

причину

развития

инсульта

не

удалось

.

Интересно

отметить

,

что

АГ

была

одним

из

основных

предрасполагающих

факторов

развития

инсульта

как

у

молодых

,

так

и

старшего

возраста

.

Однако

,

у

лиц

молодого

возраста

в

1,61

раза

чаще

встречались

тяжелые

формы

АГ

.

С

дру

-

11

гой

стороны

,

если

пациенты

старшей

возрастной

группы

длительно

страдали

АГ

и

получали

соответствующую

терапию

,

то

среди

молодых

более

половины

до

развития

инсульта

не

измеряли

АД

и

не

получали

антигипертензивную

терапию

.

Важно

отметить

,

что

развитие

ИИ

у

66%

молодых

больных

проходило

на

фоне

длительного

эмоционального

напряжения

и

АГ

в

рамках

вегето

-

сосудистой

дис

-

тонии

.

Врожденные

и

приобретенные

пороки

сердца

как

причины

инсульта

встречались

у

них

в

5

раз

чаще

,

чем

у

лиц

старшей

возрастной

группы

.

Вместе

с

тем

,

у

пациентов

молодого

возраста

одним

из

важных

факторов

риска

ИИ

оказались

стресс

(63,3%),

чрезмерное

увлечение

табаком

(32%)

и

наследственная

отягощенность

по

сердечно

-

сосудистым

заболеваниям

(28%).

Для

установления

степени

связи

между

фактором

риска

и

развитием

ИИ

в

разных

возрастных

группах

был

рассчитан

относительный

риск

(

ОР

)

с

использо

-

ванием

таблицы

p

х

c (p – patients, c – control)

Ла

Морта

(1992,

США

).

Расчеты

по

-

казали

,

что

при

сочетании

стенозирующего

поражения

МАГ

и

АГ

,

риск

заболеть

ИИ

лицами

старшего

возраста

был

в

2,14

раза

,

при

сочетании

стенозирующего

поражения

МАГ

,

АГ

и

сахарного

диабета

–

в

4,65

раза

выше

,

чем

у

лиц

молодого

возраста

.

В

то

же

время

у

лиц

молодого

возраста

риск

развития

ИИ

на

фоне

изо

-

лированной

АГ

был

выше

в

1,4

раза

,

на

фоне

ревмоваскулита

в

3,8

раза

выше

.

ОР

развития

ИИ

у

молодых

на

фоне

наследственной

отягощенности

,

хронического

алкоголизма

,

табакокурения

,

длительного

приема

контрацептивов

был

соответ

-

ственно

в

1,5; 2,76; 1,4

и

3,36

раза

выше

,

чем

у

пожилых

.

На

основании

получен

-

ных

данных

была

разработана

прогностическая

таблица

развития

ИИ

у

молодых

пациентов

(

табл

. 2).

Таблица

2

Прогностическая

таблица

развития

ИИ

у

молодых

лиц

Факторы

риска

ОР

развития

ИИ

у

лиц

молодого

возраста

ОР

развития

ИИ

у

лиц

старшего

возраста

Артериальная

гипертензия

1,4

1,00

Ревмоваскулит

3,8

1,00

Заболевания

щитовидной

желе

-

зы

8,3

1,00

Наследственная

отягощенность

1,50

1,00

Хронический

алкоголизм

2,76

1,00

Табакокурение

1,4

1,00

Длительное

использование

кон

-

трацептивов

3,36

1,00

В

результате

сравнительного

анализа

факторов

риска

мы

пришли

к

выводу

,

что

причины

ИИ

в

молодом

возрасте

весьма

вариабельны

.

У

молодых

лиц

ИИ

чаще

развивался

на

фоне

одного

,

реже

двух

этиологических

факторов

,

в

отличие

от

больных

пожилого

возраста

,

у

которых

отмечались

более

двух

факторов

риска

(

полифакторный

).

Анализ

частоты

случаев

ИИ

в

зависимости

от

его

патогенетического

под

-

типа

показал

,

что

если

у

лиц

пожилого

возраста

чаще

диагностировался

атерот

-

ромботический

инсульт

(57,1%),

то

у

молодых

–

лакунарный

(27,3%),

кардиоэм

-

12

болический

(23,3%)

и

гемодинамический

(7,3%)

подтипы

,

а

атеротромботиче

-

ский

встречался

в

26,1%

случаев

.

Однако

у

11,8%

больных

в

возрасте

до

55

лет

этиопатогенетический

механизм

не

был

установлен

(

криптогенный

инсульт

),

из

них

до

45

лет

он

отмечен

в

16%

случаев

,

который

,

согласно

данным

литературы

(

Гузева

В

.

И

.

и

др

., 2006;

Калмыкова

Л

.

Ю

.

и

др

., 2003;

Уильямс

Л

.

и

др

., 2007),

в

46-47%

случаев

может

быть

обусловлен

патологией

сердца

(

врожденные

пороки

сердца

и

парадоксальная

кардиальная

эмболия

).

Этим

больным

для

определения

наличия

открытого

овального

окна

и

аневризмы

межпредсердной

перегородки

,

на

наш

взгляд

,

показано

проведение

трансэзофагеальной

эхокардиографии

.

Обследование

больных

и

оценка

их

состояния

с

использованием

клиниче

-

ских

шкал

инсульта

показали

,

что

суммарный

клинический

балл

в

момент

по

-

ступления

у

пациентов

молодого

и

пожилого

возраста

в

целом

составил

соответ

-

ственно

30,79±0,68

и

31,49±0,64

по

Скандинавской

шкале

, 25,59±0,65

и

26,3±0,55

–

по

шкале

Гусева

-

Скворцовой

.

Анализ

суммарного

клинического

балла

в

зави

-

симости

от

степени

тяжести

инсульта

показал

следующее

:

у

пациентов

с

инсуль

-

том

легкой

степени

тяжести

молодого

и

пожилого

возраста

по

Скандинавской

шкале

он

составил

45,15±0,25

и

44,67±0,35,

Гусева

-

Скворцовой

– 39,76±0,42

и

38,59±0,32;

у

больных

со

средней

степенью

тяжести

–

соответственно

29,86±0,91

и

30,63±0,61; 23,5±0,76

и

26,09±0,98

балла

;

с

тяжелым

течением

инсульта

–

17,37±0,88

и

19,17±0,97; 13,5±0,76

и

14,24±0,35.

Из

приведенных

данных

следу

-

ет

,

что

у

лиц

молодого

возраста

суммарный

клинический

балл

оказался

ниже

,

чем

у

пожилых

.

Основными

субъективными

симптомами

у

больных

молодого

возраста

,

в

отличие

от

пациентов

старшей

возрастной

группы

,

были

жалобы

общемозгового

характера

(

тошнота

,

рвота

,

нарушение

походки

,

зрительные

расстройства

),

а

также

жалобы

,

связанные

с

психоэмоциональными

и

надсегментарными

вегета

-

тивными

расстройствами

.

У

больных

ИИ

молодого

и

пожилого

возраста

очаго

-

вая

неврологическая

симптоматика

зависела

от

локализации

очага

.

В

частности

,

такие

симптомы

,

как

признаки

раздражения

коркового

центра

взора

,

монопарез

,

гемипарез

,

нарушение

поверхностной

и

суставно

-

мышечной

чувствительности

,

а

также

менингеальные

знаки

статистически

значимо

чаще

встречались

среди

па

-

циентов

молодой

возрастной

группы

.

У

молодых

со

средней

степенью

тяжести

ИИ

выявлялись

более

выраженные

очаговые

неврологические

симптомы

,

кото

-

рые

в

26%

случаев

сочетались

с

общемозговыми

,

в

15% –

с

менингеальными

симптомами

;

в

12%

случаев

имел

место

вторичный

стволовой

синдром

.

У

всех

больных

с

тяжелым

течением

инсульта

,

наряду

с

грубой

очаговой

неврологиче

-

ской

симптоматикой

,

определялись

расстройства

уровня

бодрствования

от

оглу

-

шения

до

комы

II

степени

,

у

14%

имелся

менингеальный

синдром

.

Летальный

исход

наступил

в

течение

первых

2-

х

недель

заболевания

у

6%

больных

.

Однако

,

молодые

пациенты

поступали

в

клинику

чаще

с

ясным

сознанием

.

Несмотря

на

это

,

частота

наиболее

тяжелых

нарушений

сознания

,

особенно

в

сочетании

с

ме

-

нингеальными

знаками

,

была

высока

именно

в

группе

молодых

лиц

.

На

наш

взгляд

,

это

обусловлено

реакцией

молодого

организма

на

острый

патологический

стресс

,

а

также

большей

частотой

эмболического

или

гемодинамического

меха

-