Взаимосвязь двигательных расстройств и дисметаболических процессов мышц при ишемических инсультах, пути коррекции

1

МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКИЙ

ИНСТИТУТ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

ВРАЧЕЙ

На

правах

рукописи

УДК

: 616.831-005.4-08+616-008.9

Табибова

Дилорам

Хаджиакмаловна

Взаимосвязь

двигательных

расстройств

и

дисметаболических

процессов

мышц

при

ишемических

инсультах

,

пути

коррекции

14.00.13 –

Нервные

болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на

соискание

ученой

степени

кандидата

медицинских

наук

Ташкент

- 2011

2

Работа

выполнена

в

Ташкентской

медицинской

академии

.

Научный

руководитель

:

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Асадуллаев

Максуд

Махмудович

Официальные

оппоненты

:

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Мирджураев

Эльбек

Миршавкатович

доктор

медицинских

наук

,

профессор

Садыкова

Гульчехра

Кобуловна

Ведущая

организация

:

Самаркандский

медицинский

институт

.

Защита

диссертации

состоится

«_____»________________ 2011

года

в

______

часов

на

заседании

Специализированного

Совета

Д

087.49.02

при

Ташкентском

институте

усовершенствования

врачей

(100007,

Ташкент

,

ул

.

Паркентская

, 51).

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

библиотеке

Ташкентского

института

усовершенствования

врачей

.

Автореферат

разослан

«____ »_____________2011

г

.

Ученый

секретарь

Специализированного

Совета

доктор

медицинских

наук

Ешимбетова

С

.

З

.

3

ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность

работы

.

Ишемические

инсульты

остаются

крайне

важной

медико

-

социальной

проблемой

,

поскольку

это

заболевание

часто

приводит

к

инвалидности

,

в

большинстве

случаев

связанной

с

двигательными

нарушениями

(

Верещагин

Н

.

В

., 2002;

Скворцова

В

.

И

., 2004).

В

последние

десятилетия

повсеместно

регистрируется

рост

заболеваемости

церебральными

инсультами

,

которая

сопровождается

высоким

уровнем

летальности

(

Верещагин

Н

.

В

., 2002;

Гусев

Е

.

И

., 2003; Hankey G.J., 2002;

Broderick J.P., 2004).

По

данным

Национального

регистра

, 31%

пациентов

,

перенесших

ишемический

инсульт

,

нуждаются

в

посторонней

помощи

, 20%

не

могут

самостоятельно

ходить

из

-

за

двигательных

нарушений

.

Лишь

около

20%

выживших

больных

возвращаются

к

прежней

работе

.

У

2/3

пациентов

,

переживших

инсульт

,

к

первому

году

сохраняется

неврологический

дефицит

,

чаще

всего

в

виде

массивных

параличей

или

парезов

конечностей

(

Белова

А

.

Н

., 2002;

Белова

А

.

Н

.,

Шепетова

О

.

Н

., 2003;

Вейн

А

.

М

.,

Гусев

Е

.

И

., 2003;

Кадыков

А

.

С

., 2007;

Измайлов

И

.

А

., 2008).

Вопросами

восстановления

двигательных

функций

у

больных

,

перенесших

мозговой

инсульт

,

занимались

многие

отечественные

и

зарубежные

исследователи

(

Гехт

А

.

Б

.,

2000;

Гудкова

В

.

В

.,

Петрова

Е

.

А

., 2003;

Иванова

Г

.

И

., 2003;

Кадыков

A.C.,

2003;

Епифанов

В

.

А

., 2003;

Екушева

Е

.

В

.,

Вендерова

М

.

И

., 2004;

Дамулин

И

.

В

.,

Коноченко

Е

.

В

., 2007; Mayer M., 2002; Seneviratne C., Reimer M., 2004;

и

др

.).

Современные

представления

о

патогенезе

повреждений

головного

мозга

подтверждено

многими

авторами

(

Яхно

Н

.

Н

.,

В

.

А

.

Валенкова

, 1999;

Одинак

М

.

М

.,

Вознюк

И

.

А

.,

Янишевский

С

.

Н

., 2002;

Виничук

С

.

М

.,

Черенько

Т

.

М

.,

2003;

Федин

А

.

И

.,

Румянцева

С

.

А

., 2002;

Скворцова

В

.

И

.,

Шамалов

Н

.

А

.,

Бодыхов

М

.

К

., 2006),

однако

активность

ферментов

,

принимающих

участие

в

энергетическом

обмене

и

ацидозе

,

в

динамике

двигательных

расстройств

при

полушарном

ишемическом

инсульте

(

ПИИ

)

изучены

недостаточно

.

Степень

изученности

проблемы

.

В

процессе

изучения

некоторых

аспектов

проблемы

патогенеза

и

лечения

,

а

также

при

определении

прогноза

острого

мозгового

инсульта

большое

внимание

уделяется

патобиохимическим

механизмам

развития

ишемического

повреждения

головного

мозга

.

Установлено

,

что

при

дефиците

макроэргических

соединений

(

креатинфосфата

,

аденозинтрифосфата

(

АТФ

))

угнетается

аэробный

путь

утилизации

глюкозы

и

активируется

анаэробный

,

прогрессирует

лактатацидоз

,

который

дезорганизует

функцию

ферментативной

системы

,

управляющей

транспортом

ионов

(

Лукьянова

Л

.

Д

.,

2001; Davalos A., Castillo J., 2002).

Этим

запускается

патобиохимический

внутриклеточный

каскад

,

который

становится

одним

из

ключевых

механизмов

смерти

нейронов

при

острой

локальной

ишемии

мозга

.

Для

оценки

расстройств

двигательных

функций

у

пациентов

с

острым

мозговым

инсультом

важное

место

отводится

биохимическим

исследованиям

,

направленным

на

выяснение

состояния

метаболических

процессов

в

мышцах

.

4

Ведущая

роль

в

энергетическом

метаболизме

возбудимых

тканей

,

таких

как

мышечная

и

нервная

,

заключается

в

обратимом

фосфорилировании

креатина

с

образованием

высокоэнергетического

соединения

креатинфосфата

(

Арипов

А

.

Н

.,

Фесенко

Л

.

М

., 2000;

Гусев

Н

.

Б

., 2000;

Дубовская

С

.

С

., 2007).

Благодаря

этой

реакции

регулируется

концентрация

АТФ

:

она

поддерживается

на

постоянно

высоком

уровне

;

осуществляется

переноса

энергии

от

митохондрий

к

различным

структурам

,

потребляющим

энергию

.

С

другой

стороны

,

ишемические

инсульты

сопровождаются

расстройствами

функций

дыхания

и

кровообращения

,

которые

обусловливают

гипоксию

тканей

,

вызывающую

нарушение

окислительно

-

восстановительных

процессов

.

Следствием

этого

является

повышение

в

крови

уровня

молочной

и

пировиноградной

кислот

,

изменение

активности

лактатдегидрогеназы

(

ЛДГ

) (

Труфанова

А

.

Г

., 2005).

Однако

вопросы

дисметаболических

процессов

в

парализованных

мышцах

и

их

влияние

на

течение

инсульта

до

конца

не

изучены

.

Результаты

этих

исследований

открывают

перспективу

для

разработки

принципиально

нового

подхода

к

профилактике

и

лечению

ишемического

поражения

мозга

.

Дальнейшая

работа

невозможна

без

детального

исследования

влияния

некоторых

ферментов

,

принимающих

участие

в

окислительно

-

восстановительных

процессах

и

метаболизме

основных

энергетических

и

пластических

материалов

на

двигательные

функции

и

очаговую

неврологическую

симптоматику

при

ишемии

головного

мозга

.

Связь

диссертационной

работы

с

тематическими

планами

НИР

.

Диссертация

является

фрагментом

укрупненной

тематики

научно

-

исследовательских

работ

Ташкентской

медицинской

академии

по

терапии

,

номер

Госрегистрации

01.070070 «

Поиск

новых

путей

повышения

эффективности

диагностики

и

лечения

внутренних

болезней

.

Рациональные

пути

профилактики

».

Цель

исследования

:

изучение

особенностей

метаболических

процессов

в

мышечной

ткани

в

различные

периоды

ишемических

инсультов

и

разработка

новых

подходов

к

комплексной

патогенетической

терапии

двигательных

расстройств

.

Задачи

исследования

:

1.

Изучить

особенности

двигательных

нарушений

при

полушарных

ишемических

инсультах

в

различные

периоды

заболевания

и

определить

факторы

,

влияющие

на

их

восстановление

.

2.

Изучить

динамические

изменения

экстра

-

и

интракраниальной

гемодинамики

в

различные

периоды

полушарных

ишемических

инсультов

и

проанализировать

их

влияние

на

состояние

двигательных

функций

.

3.

Изучить

характер

вторичных

нарушений

и

состояние

метаболических

процессов

в

мышечной

ткани

при

полушарных

ишемических

инсультах

и

определить

их

связь

с

двигательными

нарушениями

в

динамике

заболевания

.

5

4.

На

основании

полученных

результатов

разработать

методы

коррекции

двигательных

расстройств

при

полушарных

ишемических

инсультах

,

изучить

клинико

-

биохимическую

эффективность

медикаментозной

терапии

.

Объект

и

предмет

исследования

.

В

отделении

неврологии

,

интенсивной

неврологии

и

реанимационном

отделении

1-

й

клиники

ТМА

обследованы

126

пациентов

,

из

них

106

с

ПИИ

в

возрасте

от

35

до

70

лет

и

20

с

дисциркуляторной

энцефалопатией

.

Методы

исследования

:

клинико

-

неврологическое

обследование

,

ультразвуковая

допплерография

,

биохимические

,

статистические

методы

.

Основные

положения

,

выносимые

на

защиту

:

1.

При

полушарных

ишемических

инсультах

сочетание

двигательных

нарушений

с

лобной

атаксией

,

чувствительными

нарушениями

,

мышечной

гипотонией

являются

прогностически

неблагоприятным

признаком

восстановления

.

Сочетание

острого

нарушения

мозгового

кровообращения

с

речевыми

расстройствами

(

сенсорная

,

моторная

,

сенсомоторная

афазия

)

сопровождается

более

быстрым

восстановлением

неврологического

дефицита

в

остром

периоде

заболевания

.

2.

У

больных

с

полушарным

ишемическим

инсультом

в

различные

периоды

заболевания

отмечается

корреляционная

взаимосвязь

между

тяжестью

неврологического

дефицита

,

двигательными

нарушениями

и

изменениями

допплерографических

параметров

церебральной

гемодинамики

.

3.

Активность

креатинфосфокиназы

(

КФК

),

ЛДГ

и

содержание

макроэргических

соединений

могут

использоваться

в

качестве

прогностических

критериев

двигательных

нарушений

и

для

мониторинга

исходов

заболевания

.

4.

Ранняя

коррекция

метаболических

нарушений

препаратами

креатинфосфата

в

комплексе

с

терапией

ишемического

инсульта

способствует

статистически

значимому

восстановлению

двигательных

нарушений

,

уменьшению

содержания

биохимических

маркеров

поражения

мышечной

ткани

.

Научная

новизна

.

Впервые

определены

патогенетическая

роль

метаболических

обменных

нарушений

в

мышечной

ткани

в

развитии

двигательных

расстройств

и

их

клинико

-

прогностическая

значимость

при

ПИИ

.

Изучены

нарушения

метаболизма

мышечной

ткани

(

повышение

активности

КФК

,

креатина

,

креатинина

,

ЛДГ

,

лактата

,

субстратов

энергообеспечения

мышц

),

а

также

степень

их

развития

,

которая

предопределяет

тяжесть

и

степень

восстановления

двигательных

нарушений

.

Разработаны

принципы

ранней

коррекции

метаболических

нарушений

в

мышечной

ткани

при

двигательных

расстройствах

у

больных

с

ишемическим

инсультом

препаратом

креатинфосфата

.

6

Научная

и

практическая

значимость

результатов

исследования

.

Выявлены

биохимические

особенности

поражения

мышечной

ткани

и

его

связь

с

клиническими

,

гемодинамическими

изменениями

,

которые

могут

служить

прогностическими

критериями

оценки

течения

и

тяжести

двигательных

нарушений

в

различные

периоды

ишемических

полушарных

инсультов

.

Включение

в

комплексную

патогенетическую

терапию

препаратов

креатинфосфата

способствует

более

быстрой

коррекции

энергетического

дефицита

,

уменьшению

степени

выраженности

двигательных

нарушений

и

неврологического

дефицита

и

повышает

эффективность

лечения

полушарных

ишемических

инсультов

.

Системный

подход

к

оценке

биохимических

критериев

поражения

мышечной

системы

при

ишемических

инсультах

служит

основой

для

разработки

дополнительных

тестов

ранней

диагностики

,

оценки

прогноза

заболевания

и

эффективности

лечения

.

Реализация

результатов

.

Основные

положения

работы

используются

в

педагогической

,

научной

и

лечебной

практике

на

кафедре

нервных

болезней

ТМА

.

Результаты

исследований

внедрены

в

клиническую

практику

отделения

интенсивной

неврологии

,

терапевтической

реанимации

отделения

неврологии

1-

й

клиники

ТМА

,

отделения

ангионеврологии

2-

й

клиники

ТМА

и

отделения

реанимации

интенсивной

терапии

и

неврологии

ГКБ

№

7.

По

материалам

диссертационной

работы

опубликованы

методические

рекомендации

: «

Взаимосвязь

двигательных

нарушений

с

некоторыми

биохимическими

показателями

при

ишемическом

инсульте

».

Апробация

работы

.

Материалы

диссертационной

работы

доложены

на

Республиканской

научно

-

практической

конференции

«

Современные

проблемы

психиатрии

и

неврологии

» (

Андижан

, 2009),

на

конференции

«

Молодые

ученые

практическому

здравоохранению

» (

Ташкент

, 2010),

на

Конгрессе

«World Stroke» (

Сеул

, 2010),

на

Международной

научно

-

практической

конференции

«

Актуальные

вопросы

неврологии

» (

Ташкент

,

2010),

на

кафедральном

заседании

кафедры

нервных

болезней

ТМА

(2011),

на

межкафедральном

заседании

кафедры

внутренних

болезней

по

подготовке

ВОП

,

клинической

аллергологии

лечебного

факультета

ТМА

(2011),

на

научном

семинаре

при

Специализированном

Совете

Д

087.49.02

при

ТашИУВ

(2011).

Опубликованность

результатов

.

По

теме

диссертации

опубликовано

12

работ

,

из

них

4

журнальных

статьи

(

в

том

числе

1

за

рубежом

), 7

тезисов

(

в

том

числе

1

за

рубежом

)

и

1

методическая

рекомендация

.

Структура

и

объем

диссертации

.

Диссертация

,

изложенная

на

145

страницах

компьютерного

набора

,

состоит

из

введения

,

обзора

литературы

,

главы

«

Материал

и

методы

исследования

», 2-

х

глав

результатов

собственных

исследований

,

заключения

,

выводов

и

практических

рекомендаций

.

Список

литературы

включает

196

наименований

.

Диссертация

иллюстрирована

18

таблицами

и

11

рисунками

.

7

ОСНОВНОЕ

СОДЕРЖАНИЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Во

введении

изложена

актуальность

и

степень

изученности

проблемы

,

связь

диссертационной

работы

с

тематическими

планами

НИР

,

задачи

,

сформулированные

соответственно

цели

,

научная

новизна

,

практическая

значимость

результатов

исследования

,

основные

положения

,

выносимые

на

защиту

,

внедрение

в

практику

здравоохранения

,

апробации

диссертации

,

структура

и

объем

диссертации

.

Первая

глава

(

обзор

публикаций

)

содержит

информацию

о

характеристике

двигательных

нарушений

при

ишемическом

инсульте

;

особенностях

патобиохимии

,

физиологии

мышц

и

мышечных

сокращений

при

данное

патологии

;

современных

принципах

лечения

двигательных

нарушений

и

метаболической

терапии

креатинфосфатом

при

двигательных

расстройствах

.

Во

второй

главе

описаны

материал

и

методы

исследования

.

Клинико

-

неврологическое

исследование

проведено

у

126

больных

.

В

основную

группу

включены

106

пациентов

с

ПИИ

в

возрасте

от

35

до

70

лет

(

средний

возраст

56,24±1,16

год

).

Мужчин

было

64 (

средний

возраст

59,86±1,26

год

),

женщин

– 42 (

средний

возраст

– 57,72±1,84

год

).

Группу

контроля

составили

20

пациентов

с

дисциркуляторной

энцефалопатией

в

возрасте

от

40

до

69

лет

.

В

зависимости

от

длительности

заболевания

больные

были

разделены

на

4

подгруппы

: 1-

я

-106

больных

в

острейшем

периоде

(

давность

инсульта

от

0

до

5

суток

), 2-

я

– 104

пациентов

в

остром

периоде

(

от

4

до

21

суток

), 3-

я

– 69

больных

в

раннем

восстановительном

периоде

(

РВП

) (

от

3-

х

нед

.

до

6

мес

.),

4-

я

– 69

больных

в

позднем

восстановительном

периоде

(

ПВП

) (

от

6

мес

.

до

2-

х

лет

).

Рандомизированные

группы

по

определенной

схеме

наблюдали

в

течение

12

месяцев

.

Все

больные

были

подвергнуты

детальному

неврологическому

осмотру

по

общепринятой

схеме

при

поступлении

в

стационар

и

при

выписке

.

При

сборе

анамнеза

обращали

внимание

на

факторы

риска

инсульта

,

течение

ПИИ

с

учетом

степени

и

вида

двигательных

расстройств

в

динамике

,

а

также

наличие

сопутствующей

патологии

.

Неврологический

статус

изучали

по

общепринятой

методике

.

Тяжесть

заболевания

и

степень

неврологического

дефицита

оценивали

по

Скандинавской

(1985)

и

Американской

(NIHSS)

шкалам

тяжести

инсульта

(1989),

функциональный

исход

определяли

по

индексу

активности

повседневной

жизни

Бартела

(1965)

и

шестибалльной

шкале

оценки

мышечной

силы

Британского

совета

медицинских

исследований

(1986).

Исследование

церебральной

гемодинамики

и

состояние

магистральных

артерий

головы

проводилось

методом

ультразвуковой

допплерографии

на

аппарате

«LOGIDOP-4»

фирмы

«Kransbuchler» (

Германия

)

с

датчиком

частотой

2, 4

и

8

Мгц

.

Для

изучения

вторичных

нарушений

и

состояния

метаболических

процессов

в

мышечной

ткани

при

ПИИ

в

сыворотке

крови

определяли

активность

КФК

(«Cypress Diagnostica»,

Бельгия

),

ЛДГ

(«Hospitex

8

Diagnostics»,

Италия

),

содержание

креатина

и

креатинина

(«

Лахема

»,

Чехия

),

лактата

(«

Витал

Диагностика

»,

Россия

),

АТФ

и

АДФ

(

хроматографическим

методом

на

газо

-

жидкостном

хроматографе

«LKB»

(

Швеция

),

с

последующим

спектрофотометрированием

на

СФ

«BECKMAN»).

Биохимические

исследования

проводились

в

лаборатории

биохимии

Республиканского

специализированного

научно

-

практического

медицинского

центра

педиатрии

МЗ

РУз

.

В

третьей

главе

представлены

результаты

обследования

больных

ПИИ

.

У

49 (46,2%)

из

106

больных

с

ПИИ

ишемический

очаг

локализовался

в

правом

,

у

57 (53,8%) –

в

левом

полушарии

головного

мозга

.

У

31 (29,2%)

пациента

этиологическим

фактором

развития

ИИ

явился

атеросклероз

мозговых

сосудов

,

у

26 (24,5%) –

гипертоническая

болезнь

,

у

49 (46,3%) –

гипертоническая

болезнь

в

сочетании

с

атеросклерозом

.

При

поступлении

средний

клинический

балл

у

больных

с

ПИИ

составил

23,2±3,5

по

Скандинавской

шкале

, 27,6±1,3 –

по

шкале

NIHSS, 35,7±3,51 –

по

индексу

Бартела

,

что

соответствует

среднетяжелому

течению

заболевания

.

В

динамике

заболевания

в

раннем

и

позднем

восстановительном

периодах

инсульта

средний

клинический

балл

по

Скандинавской

шкале

возрос

до

47,0±2,8

и

48,3±1,8,

по

индексу

Бартела

до

92,3±1,8

и

93,8±1,8,

а

по

шкале

NIHSS

снизился

до

7,8±1,6

и

5,6±0,8,

что

свидетельствовало

об

уменьшении

неврологического

дефицита

у

обследованных

больных

.

Изучение

двигательных

функций

по

стандартным

клиническим

шкалам

инсульта

показало

,

максимальное

восстановление

у

большинства

больных

на

первый

месяц

заболевания

,

причем

практически

в

одинаковой

степени

у

мужчин

и

женщин

независимо

от

пола

и

возраста

.

Однако

степень

восстановления

утраченных

двигательных

функций

у

молодых

больных

в

возрасте

40-50

лет

статистически

значимо

выше

.

Наименее

благоприятный

прогноз

восстановления

двигательных

нарушений

у

пожилых

больных

старше

60

лет

(

Р

<0,01).

Если

в

остром

периоде

заболевания

лучше

восстанавливаются

двигательные

нарушения

при

левополушарных

инсультах

(

Р

<0,01),

то

в

позднем

восстановительном

периоде

–

при

правополушарной

его

локализации

(

Р

>0,05).

Одним

из

самых

прогностически

неблагоприятных

признаков

восстановления

неврологического

дефицита

является

изначальная

тяжесть

заболевания

.

Так

,

при

крайне

тяжелом

начале

заболевания

с

глубоким

гемипарезом

или

гемиплегией

степень

восстановления

мышечной

силы

минимальна

по

сравнению

с

тяжелыми

(

Р

<0,05)

и

среднетяжелыми

(

Р

<0,01)

больными

,

хотя

закономерность

наилучшего

восстановления

в

остром

периоде

заболевания

сохраняется

.

При

наличии

сенсорной

,

моторной

или

смешанной

сенсомоторной

афазии

степень

восстановления

двигательных

нарушений

у

больных

также

была

максимальной

к

концу

острого

периода

заболевания

,

а

мышечная

сила

медленно

улучшалась

в

раннем

и

позднем

восстановительном

периодах

болезни

.

Сопутствующее

развитие

признаков

9

лобной

атаксии

способствовало

резкому

торможению

восстановления

двигательной

активности

в

острый

период

заболевания

,

статистически

значимо

отличаясь

от

аналогичного

показателя

больных

с

афазиями

(

Р

<0,01).

В

дальнейшем

,

однако

,

эта

тенденция

изменяется

,

и

в

раннем

восстановительном

периоде

происходит

значительное

восстановление

утраченных

функций

,

а

в

позднем

восстановительном

периоде

этот

показатель

несколько

лучше

,

чем

у

больных

с

афазиями

.

Значительная

и

длительная

мышечная

гипотония

также

была

причиной

тяжелого

течения

ПИИ

и

тормозила

восстановление

двигательной

активности

.

Такая

тенденция

сохранялась

вплоть

до

позднего

восстановительного

периода

ишемического

инсульта

с

выраженным

снижением

активности

жизнедеятельности

и

с

выраженной

или

полной

зависимостью

больного

в

повседневной

деятельности

.

При

сопутствующих

же

признаках

подкорковой

ригидности

степень

восстановления

двигательных

нарушений

была

значимо

выше

,

чем

при

изначальной

мышечной

гипотонии

(

Р

<0,05).

Таким

образом

,

анализ

клинической

картины

полушарного

ишемического

инсульта

,

проведенный

с

оценкой

тяжести

состояния

и

степени

неврологического

дефицита

по

клиническим

шкалам

и

индексу

активности

Бартела

,

позволил

количественно

оценить

выраженность

двигательных

нарушений

и

проследить

их

динамическое

изменение

в

разные

сроки

в

зависимости

от

корригируемых

и

некорригируемых

сопутствующих

факторов

и

клинических

проявлений

заболевания

.

Для

изучения

состояния

церебральной

гемодинамики

методом

допплерографии

были

обследованы

106

больных

с

ПИИ

.

Оценка

проходимости

по

экстракраниальным

сосудам

показала

,

что

в

острейшем

периоде

инсультов

гемодинамически

значимые

стенозы

справа

наблюдались

у

24,6%

обследованных

,

слева

–

у

27,3%,

незначимые

стенозы

выявлены

соответственно

у

20,8

и

19,8%,

окклюзии

сосудов

–

у

2,8

и

4,8%.

Изучение

интракраниальной

гемодинамики

при

ПИИ

показало

,

зависимость

ее

типа

от

периода

заболевания

(

рис

. 1).

В

острейшем

периоде

лишь

у

8 (7,5%)

с

ПИИ

наблюдался

симметричный

магистральный

кровоток

.

Коэффициент

асимметрии

(

КА

)

не

превышал

25%.

В

ходе

заболевания

(

от

острейшего

до

ПВП

)

чаще

встречался

симметричный

магистральный

кровоток

.

Асимметричный

магистральный

кровоток

может

быть

следствием

проксимального

расположения

стеноза

,

дистально

расположенной

окклюзии

или

выраженного

снижения

скорости

кровотока

на

стороне

очага

поражения

,

а

также

компенсаторной

гиперперфузии

,

которые

в

острейшем

периоде

заболевания

наблюдались

в

32%

случаев

.

Колебания

КА

,

которые

составили

20-50%,

чаще

встречались

в

острейшем

и

остром

периодах

заболевания

.

У

32%

пациентов

выявлены

признаки

гиперперфузии

в

виде

увеличения

линейной

скорости

кровотока

(

ЛСК

)

и

снижения

показателей

периферического

сопротивления

.

Гиперперфузия

в

бассейне

средней

мозговой

артерии

(

СМА

)

наблюдалось

во

всех

периодах

ПИИ

,

кроме

10

острейшего

,

приблизительно

с

одинаковой

частотой

.

Затрудненная

перфузия

с

преимущественным

снижением

диастолической

скорости

кровотока

и

повышением

показателей

периферического

сопротивления

,

выявленная

в

50,9%

случаях

,

также

преобладала

в

острейшем

и

остром

периодах

заболевания

.

Признаки

ангиоспазма

с

увеличением

ЛСК

и

периферического

сопротивления

были

выявлены

в

бассейне

СМА

.

Эти

изменения

в

острейшем

и

остром

периодах

заболевания

отмечались

соответственно

у

36,7

и

28,8%

пациентов

.

По

мере

перехода

к

последующим

периодам

заболевания

отмечалось

уменьшение

частоты

ангиоспазма

.

7,5

15,3

23,1

28,9

92,4

83,6

56,5

33,3

32

29,8

37,6

40,5

50,9

47,1

20,2

17,3

36,7

28,8

14,4

11,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Симметричный
магистральный
кровоток

Асимметричный
магистральный
кровоток

Гиперперфузия.

Затрудненная
перфузия

Ангиоспазм
СМА

Острейший

период

Острый период РВП

ПВП

%

Рис

.

1.

Основные

типы

интракраниальной

церебральной

гемодинамики

в

различные

периоды

ПИИ

.

Изучение

корреляционной

зависимости

с

изменениями

допплерографических

параметров

церебральной

гемодинамики

выявила

обратную

сильную

корреляционную

связь

с

мышечной

силой

(r=-0,80)

и

среднюю

прямую

корреляционную

связь

с

тяжестью

ОНМК

(r=0,35).

Так

,

при

грубых

изменениях

допплерографических

параметров

цереброваскулярной

системы

с

неэффективным

коллатеральным

кровообращением

формировались

наиболее

стойкие

и

тяжелые

двигательные

расстройства

,

вызванные

массивным

разрушением

полушарий

мозга

с

вовлечением

медиобазальных

отделов

.

Далее

нами

изучена

взаимосвязь

активности

КФК

,

ЛДГ

и

содержания

макроэргических

соединений

АТФ

,

АДФ

,

уровня

креатина

,

креатинина

и

лактата

у

126

больных

в

зависимости

от

периода

ПИИ

(

табл

. 1).

У

обследованных

больных

регистрировалось

резкое

увеличение

(

в

2,2

раза

)

активности

фермента

КФК

в

острейшем

периоде

ИИ

и

постепенное

ее

снижение

в

последующие

периоды

.

Однако

несмотря

на

это

,

активность

КФК

все

еще

превышала

контрольные

значения

(

Р

<0,001).

11

Таблица

1

Биохимические

показатели

в

сыворотке

крови

больных

в

динамике

ишемического

инсульта

КФК

,

Ед

/

л

ЛДГ

,

Ед

/

л

Креатин

,

мкмоль

/

л

Креатин

ин

,

мкмоль

/

л

АТФ

,

мг

%

АДФ

,

мг

%

Лактат

Контроль

96,5±4,9

337,1±4,5

104,5±5,9 76,3±4,3 69,9±3,9

6,05±1,0

3,9±0,5

По

периодам

ПИИ

Острейший

208,1±2,7*

434,6±4,2*

143,2±2,5* 70,1±1,7 86,9±2,1*

4,0±0,5*

5,3±0,3*

Острый

203,8±2,4*

408,8±3,9*

136,3±2,6* 80,3±1,9

73,5±1,9

4,0±0,4*

4,8±0,5

РВП

194,2±2,1*

397,5±3,2*

130,6±2,8* 81,9±1,9

61,0±1,8

3,2±0,4*

5,2±0,4*

ПВП

181,8±1,9*

389,9±3,2*

121,4±2,6* 81,7±2,0 52,0±3,2*

3,4±0,4*

5,1±0,5*

По

степени

пареза

(

РВП

)

без

пареза

107,9±5,1

350,5±8,1

109,2±5,2 97,3±3,2 63,4±4,8

3,6±1,3 4±0,3

легкий

127,6±5,6*** 409,2±8,7***

110,9±5,2 81,3±3,6 68,7±4,1

3,9±1,3 5,3±0,3*

умеренный

194,2±6,0*** 430,2±8,8*** 138,4±8,3*

**

81,8±3,6 62,1±4,6

3,2±1,2* 5,7±0,5*

глубокий

209,4±7,2*** 447±9,5***

142,3±5,9*

**

85,6±4,1 55,7±4,5*

2,7±0,9* 5,8±0,4**

плегия

215,5±8,5*** 456,6±9,2*** 146±6,0*** 71,3±4,2 42,3±3,8**

*

2,5±1,1** 6,4±0,6**

Примечание

: * -

различия

между

показателя

контрольной

группы

и

больных

с

ПИИ

достоверны

,

Р

<0,05; **;

Р

<0,01;

Р

<0,001.

При

осложненных

формах

ПИИ

повышенный

фон

ферментной

активности

в

крови

поддерживался

на

протяжении

более

длительного

времени

,

чем

при

его

неосложненных

формах

.

В

острейшем

периоде

заболевания

выявлено

наиболее

выраженное

повышение

содержания

креатина

по

сравнению

с

контролем

.

В

дальнейшем

отмечена

лишь

тенденция

к

снижению

,

сохраняясь

выше

значений

контроля

в

1,3

и

1,1

раза

в

раннем

и

позднем

восстановительном

периодах

,

соответственно

.

Такая

же

динамика

отмечена

и

при

исследовании

активности

ЛДГ

:

увеличение

на

28,9;

21,2; 17,9

и

15,6%

в

острейшем

,

остром

,

в

раннем

и

позднем

восстановительных

периодах

.

Уровень

лактата

вне

зависимости

от

периода

ПИИ

превышая

значения

контроля

,

в

1,2-1,4

раза

.

Уровень

АТФ

сохраняясь

в

пределах

контрольных

значений

,

в

острейшем

периоде

,

достоверно

снижался

в

1,22

раза

в

остром

периоде

.

В

дальнейшем

динамика

снижения

уровня

АТФ

сохранялась

:

в

1,47

и

1,73

раза

,

соответственно

в

раннем

и

позднем

восстановительном

периодах

.

В

то

же

время

содержание

АДФ

прогрессивно

уменьшалось

в

1,59; 1,63; 1,82

и

1,94

раза

соответственным

периодам

ПИИ

.

Полученные

нами

результаты

указывают

на

наличие

энергодефицита

в

организме

больных

с

ПИИ

,

особенно

в

РВП

и

ПВП

.

12

Нами

проанализирована

динамика

изменения

биохимических

параметров

в

зависимости

от

степени

пареза

на

основе

балльной

системы

оценки

мышечной

сил

.

Так

,

активность

КФК

в

острейшем

и

остром

периодах

у

больных

без

пареза

была

выше

в

1,2

раза

,

тогда

как

в

РВП

и

ПВП

отмечалась

лишь

тенденция

к

повышению

этого

показателя

по

сравнению

с

контролем

.

У

больных

с

наличием

легкого

пареза

активность

КФК

изменялась

более

выражено

:

если

в

острейшем

и

остром

периодах

ее

значения

возросли

в

1,9

и

1,8

раза

,

то

в

РВП

и

ПВП

-

снижались

,

однако

контрольных

значений

не

достигали

.

У

больных

с

умеренным

и

выраженным

парезом

во

всех

периодах

заболевания

сохраняется

высокая

активность

фермента

:

в

острейшем

–

в

1,9

и

2,2

раза

,

в

остром

–

в

1,9

и

2,1

раза

;

в

РВП

–

в

2

и

2,2

раза

;

в

ПВП

–

в

1,8

и

2

раза

.

У

пациентов

с

наличием

плегии

наивысшие

значения

КФК

отмечались

в

острейшем

периоде

,

когда

данный

показатель

превышал

контроль

более

чем

в

3,17

раза

(

Р

<0,001).

В

дальнейшем

активность

фермента

постепенно

снижалась

,

но

все

еще

достоверно

превышала

контрольные

значения

в

2,8

и

2,2

раза

в

остром

и

раннем

восстановительном

периодах

.

Уровень

креатина

в

сыворотке

крови

также

зависел

от

выраженности

пареза

.

Если

у

больных

без

пареза

во

все

сроки

исследования

уровень

креатина

сохранялся

в

пределах

нормативных

величин

,

то

при

легкой

степени

пареза

имела

тенденцию

к

увеличению

.

При

парезе

умеренной

степени

выраженности

содержание

данного

соединения

превышало

контрольные

значения

в

1,31; 1,29; 1,3

и

1,13

раза

,

тогда

как

у

больных

с

глубоким

парезом

значение

его

изменялись

более

выражено

,

а

при

наличие

плегии

регистрировались

наивысшие

показатели

креатинемии

.

У

больных

без

пареза

активность

ЛДГ

в

острейшем

периоде

существенно

возрастала

,

а

в

дальнейшем

приблизилась

нормативным

величинам

.

У

пациентов

с

легкой

степенью

пареза

во

все

сроки

исследования

она

сохранялась

высокой

.

Более

выраженные

изменения

активности

ЛДГ

были

характерны

для

больных

с

глубокими

парезами

,

которые

сохранялись

во

все

сроки

исследования

.

Такая

же

динамика

наблюдалась

и

у

больных

с

плегиями

.

Соответственно

этому

изменялось

и

содержание

лактата

.

Если

у

больных

без

пареза

небольшое

накопление

лактата

носили

транзиторный

характер

,

то

у

пациентов

с

легкой

степенью

пареза

–

стойкий

характер

.

При

глубоком

парезе

и

плегии

содержание

лактата

возрастало

в

1,37

и

1,4

раза

,

сохраняясь

в

этих

пределах

в

последующие

сроки

,

свидетельствуя

о

выраженном

лактатацидозе

.

Анализ

уровня

АТФ

в

зависимости

от

глубины

некроза

выявил

однотипные

изменения

его

в

различные

периоды

заболевания

.

Так

,

у

больных

без

пареза

в

острейшем

и

остром

периодах

уровень

АТФ

достоверно

превышал

контрольные

значения

в

1,23

и

1,41

раза

.

В

последующем

он

резко

снижался

,

приближаясь

к

контролю

.

В

тоже

время

у

больных

с

легкой

степенью

пареза

в

ПВП

мы

наблюдали

достоверное

снижение

его

в

1,32

раза

.

13

Более

выраженное

снижение

отмечено

у

пациентов

с

умеренным

парезом

.

У

больных

с

глубоким

парезом

и

плегией

после

некоторого

повышение

уровня

АТФ

в

острейшем

периоде

наблюдалось

прогрессивное

снижение

его

в

последующем

.

В

отличие

от

АТФ

,

уровень

АДФ

у

всех

больных

во

все

сроки

исследования

был

низким

.

Наибольшие

изменения

были

характерны

для

больных

с

наличием

плегиий

:

уровень

АДФ

у

них

в

острейшем

,

остром

и

раннем

восстановительном

периодах

был

ниже

контрольных

значений

в

2,08;

2,32

и

2,42

раза

,

соответственно

.

Таким

образом

,

активность

КФК

,

ЛДГ

и

содержание

лактата

в

сыворотке

крови

возрастают

,

уровень

макроэргических

соеденений

снижаются

,

выраженность

их

зависит

как

от

периода

ПИИ

,

так

и

от

тяжести

пареза

.

Наибольшие

изменения

характерны

для

острейшего

периода

и

при

наличие

глубоких

парезов

.

В

этих

пределах

они

сохраняются

и

в

дальнейшем

,

что

свидетельствуют

о

сохраняющихся

деструктивных

процессах

в

миоцитах

.

Развивающийся

энергодефицит

еще

хуже

усугубляет

имеющиеся

катаболические

процессы

создавая

порочный

круг

.

В

четвертой

главе

представлены

результаты

оценки

клинической

эффективности

креатинфосфатных

препаратов

в

лечении

двигательных

нарушений

у

больных

ПИИ

.

Все

больные

получали

базисную

(

недифференцированную

)

терапию

.

В

понятие

базисной

терапии

мы

включили

комплекс

лекарственных

средств

современной

терапии

,

направленный

на

нормализацию

дыхания

,

поддержание

оптимального

уровня

гемодинамики

,

и

дифференцированную

терапию

,

включающую

применение

тромболизиса

(

урокиназа

,

альтеплаза

),

антикоагулянтов

(

гепарин

,

фраксипарин

),

антиагрегантов

(

аспирин

),

гемодилюции

,

вазоактивных

препаратов

(

кавинтон

,

трентал

,

сермион

),

антиоксидантов

(

актовегин

,

витамин

Е

),

метаболиков

(

пирацетам

,

церебролизин

,

цитиколин

).

В

соответствии

с

поставленными

задачами

больные

ПИИ

были

сформированы

в

группы

,

рандомизированные

по

полу

,

возрасту

,

периоду

развития

и

тяжести

инсульта

,

исходному

уровню

неврологического

дефицита

,

наличию

фоновых

и

сопутствующих

соматических

заболеваний

.

1.

Основную

(1-

ю

)

группу

составили

56

больных

ПИИ

,

получавшие

на

фоне

стандартной

терапии

препарат

лайботен

(

креатинфосфат

натрия

,

производимый

Харбин

Болай

Фармасьютикал

Ко

.,

Лтд

.,

КНР

),

в

дозе

2,0

г

внутривенно

,

капельно

в

физиологическом

растворе

, 2

раза

в

сутки

,

ежедневно

на

протяжении

10

дней

.

2.

Группу

сравнения

(2-

ю

) – 49

больных

.

Пациентам

группы

2

(

группа

сравнения

)

проводили

стандартную

терапию

.

Оценка

регресса

неврологических

расстройств

в

динамике

ПИИ

основной

группы

показала

повышение

балла

по

Скандинавской

шкале

до

37,8±3,1; 52,1±1,1;

и

52,8±0,8

балла

относительно

исходных

параметров

,

соответственно

острому

,

раннему

и

позднему

восстановительном

периодам

.

Значения

NIHSS

снижались

до

21,7±1,02; 7,3±0,63

и

6,6±0,45

балла

,

а

по

14

индексу

Бартела

возросли

58,9±2,3;

79,2±1,46

и

84,2±1,4

балла

,

соответственно

периодам

,

что

свидетельствует

об

улучшении

двигательных

функций

,

улучшении

социальной

и

бытовой

адаптации

пациента

.

Оценка

мышечной

силы

по

шестибалльной

шкале

показала

значимые

различия

между

пациентами

основной

и

сравниваемой

групп

в

дебюте

заболевания

.

Мышечная

сила

в

пораженной

руке

пациентов

,

основной

группы

,

увеличивалась

к

каждому

последующему

сроку

обследования

.

На

34,8; 17,3;

и

10,2%

соответственно

при

остром

,

раннем

и

позднем

восстановительном

периодах

(

рис

. 2).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

До

лечения

После

лечения

До

лечения

После

лечения

Основная группа

Группа сравнения

2,1

3,79

2,18

3,26

3,95

4,27

3,72

3,91

4,31

4,46

4,34

4,01

балл

а

б

Рис

. 2.

Сравнительная

оценка

степени

восстановления

двигательных

нарушений

в

верхних

(

а

)

и

нижних

(

б

)

конечностях

.

Сила

мышц

в

нижних

конечностях

у

пациентов

при

поступлении

составила

2,14±0,14

балла

,

после

лечения

– 3,79±0,16

балла

,

восстановление

мышечной

силы

отмечено

на

41,5; 14,9

и

8,8%

соответственно

периодам

.

Сила

мышц

в

нижних

конечностях

на

стороне

гемипареза

у

больных

группы

сравнения

возросла

незначительно

.

В

группе

больных

,

получавших

усиленную

метаболическую

терапию

с

креатинфосфатом

,

мышечная

сила

увеличивалась

,

достигая

максимального

уровня

к

ПВП

.

Следует

отметить

,

что

восстановление

силы

мышц

в

нижних

конечностях

в

остром

периоде

в

целом

была

более

выражена

,

чем

в

верхних

(

рис

. 2).

15

Таблица

2

Сравнительная

характеристика

активности

КФК

,

ЛДГ

,

уровня

креатина

,

креатинина

,

лактата

,

АТФ

,

АДФ

в

динамике

ИИ

на

фоне

лечения

, M±m

Острый

период

РВП

ПВП

Основная

группа

(n=20)

Группа

сравнения

(n=17)

Основная

группа

(n=20)

Группа

сравнения

(n=16)

Основная

группа

(n=16)

Группа

сравнения

(n=16)

КФК

Ед

/

л

210,4±2,2

200,2±2,7*

214,4±2,0
209,5±2,5

198,5±2,3

190,2±2,2*

202,8±3,26
196,2±2,46

180,3±2,55
175,8±2,51

196,9±3,32
190,2±2,71

ЛДГ

Ед

/

л

456,3±11,5

446,5±6,0

454,8±6,8
448,1±6,9

430,9±6,2
417,6±3,8

431,8±6,52
416,3±5,82

405,4±6,39
391,6±5,65

410,4±5,20
399,6±5,60

Креатин

мкмоль

/

л

141,2±3,3

128,8±2,4*

143,4±1,9
138,2±1,6

128,5±4,0
120,2±3,4

132,6±1,81
127,1±1,63

116,8±1,63
112,4±1,56

123,7±2,03
118,2±1,67

Креатинин

мкмоль

/

л

74,5±2,0
76,4±1,7

72,7±0,9
76,4±1,1

80,3±2,3
85,1±1,5

79,3±1,26
83,8±1,28

86,3±1,47
89,6±1,20

82,5±1,13
86,4±1,24

Лактат

ммоль

/

л

6,2±0,2

5,7±0,1*

5,8±0,1

5,5±0,1*

5,4±0,2

4,9±0,2*

5,4±0,08

5,2±0,06*

4,2±0,15

3,8±0,06*

4,9±0,08

4,6±0,13*

АТФ

мг

%

99,1±3,3

111,9±2,2**

93,5±2,6

102,9±2,9*

135,6±2,9

150,6±3,6*

116,5±1,83
122,9±2,87

165,7±2,97

172,8±2,14*

134,3±1,84
149,5±2,39

АДФ

мг

%

5,4±0,1

6,0±0,14**

5,5±0,1

5,8±0,1*

6,5±0,2
6,9±0,2

6,3±0,10
6,5±0,11

6,7±0,09
7,0±0,10

6,6±0,16
6,9±0,12

Примечание

:

в

числителе

–

показатель

до

лечения

,

в

знаменателе

–

после

лечения

.

* -

достоверность

по

отношению

к

показателю

до

лечения

(

Р

<0,05), **(

Р

<0,01).

У

больных

с

ПИИ

в

острый

период

в

крови

происходит

уменьшение

содержания

АТФ

в

среднем

до

99,1±3,32

мг

%

на

фоне

сохранения

уровня

АДФ

.

После

проведенного

курса

терапии

с

включением

креатинфосфата

в

острый

период

заболевания

отмечалось

достоверное

повышение

уровня

АТФ

и

АДФ

до

111,9±2,16

и

6,0±0,14

мг

%.

Уровень

АТФ

и

АДФ

у

больных

основной

группы

возрос

до

150,6±3,57

и

6,9±0,18

мг

%,

а

в

группе

сравнения

–

до

122,9±2,87

и

6,5±0,11

мг

%

увеличился

на

22,6%,

АДФ

–

на

6,1%,

соответственно

,

и

имел

тенденцию

к

увеличению

в

дальнейшем

.

После

проведенного

курса

лечения

активность

КФК

в

крови

пациентов

основной

группы

имеет

тенденцию

к

снижению

,

особенно

у

пациентов

группы

сравнения

.

Активность

ЛДГ

и

содержание

лактата

снижаются

незначительно

в

обеих

группах

на

всех

этапах

.

На

последующих

этапах

обследования

пациентов

регистрировалось

динамичное

снижение

содержания

лактата

.