Усовершенствование технологических этапов лазерной экстракции бурой катаракты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК 617.741.-004.1-617-089

МИРХАЛИКОВ Равшан Артикбаевич

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ

ЭТАПОВ ЛАЗЕРНОЙ ЭКСТРАКЦИИ БУРОЙ

КАТАРАКТЫ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ташкент – 2010

2

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

КАМИЛОВ Халиджан Махамаджанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Закиров Алишер Узуевич

доктор медицинских наук,

Бузруков Ботир Тулкунович

Ведущая организация:

Республиканское государственное предприя-
тие «Казахский ордена “Знак почета” научно-
исследовательский институт глазных болез-
ней»

Защита состоится «_______» _____________ 2010 г в _____часов на за-

седании Специализированного совета Д.087.01.02. при Ташкентской Меди-
цинской Академии по адресу: 100047, г. Ташкент, ул. Тараккиѐт, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской Меди-

цинской Академии

Автореферат разослан «___» ____________2010 г.



Ученый секретарь
Специализированного совета
д.м.н.

Хасанов У.С.

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

. На сегодняшний день технология энергетиче-

ского дробления ядра хрусталика в полости капсульного мешка является
наиболее перспективным направлением в развитии хирургии катаракты. Ее
преимущества по сравнению с традиционными способами мануальной экс-
тракции катаракты состоят в возможности уменьшения операционной трав-
мы и риска возникновения осложнений при проведении операции, снижении
послеоперационного астигматизма и быстром восстановлении зрительных
функций (Егорова Э. В. с соавт., 2000). Бурая катаракта характеризуется
высокой степенью плотности и большим размером ядра хрусталика.
Сложность выполнения гидродиссекции и гидроделинации, частое по-
вреждение капсульной сумки во время манипуляции на ядре влияет на ко-
нечный результат хирургического лечения бурой катаракты

и осложняет

его (Копаева В. Г., 2002; Малюгин Б. Э., 2002).

Степень изученности проблемы

. Из энергетических технологий метод

ультразвуковой факоэмульсификации в клиниках экономически развитых
стран занял ведущее место (Buratto L., 1999) и к началу нынешнего столетия
стал основным методом катарактальной хирургии.

Наряду с положительными моментами, операция имеет существенные

недостатки, которые обусловлены спецификой используемого вида энергии -
ультразвука. По мнению Х.М. Камилова (2005), ультразвуковая энергия во-
все не безопасна, и еѐ применение должно оставаться методом выбора при
экстракции старческих катаракт с высокой плотностью ядра. М.Х. Каримова
и Б. А. Каланходжаев (2004) утверждают, что ультразвуковая эмульсифика-
ция плотных ядер требует большей интенсивности и более длительного ис-
пользования энергии, увеличивается длительность и соответственно травма-
тичность операции. По данным литературы, при ультразвуковой факоэмуль-
сификации перезрелых катаракт помутнения задней капсулы встречаются в
33-35% (Vasavada A. R., Singh R. et al., 2004; Анисимова С. Ю., 2005).

В этой связи представляет интерес использование в хирургии хрустали-

ка лазерной энергии. При проведении лазерной экстракции катаракты в от-
личие от ультразвуковой методики отсутствует механическое давление на
хрусталик, поэтому цинновые связки не испытывают физической нагрузки,
что открывает возможность оперировать пожилых людей со слабостью цин-
новых связок, подвывихом хрусталика. Хрусталик разрушается дистанцион-
но под воздействием лазерной энергии (Фѐдоров С. Н., 2000; Копаева В. Г.,
Андреев Ю. В., 2005). Локальный характер лазерного воздействия, отсут-
ствие термического нагрева, а также минимальный эффект воздействия аку-
стических волн на ткани глазного яблока позволяют снизить количество
осложнений (Копаева В. Г., Андреев Ю. В., 2005). В литературе имеются
данные об использовании лазерной энергии у больных с катарактой в сочета-
нии с миопией, при осложненных катарактах и подвывихе хрусталика. Одна-

4

ко, систематизированных данных об использовании лазерной энергии у
больных с бурой катарактой в литературе не имеется, что делает актуальной
разработку такой техники экстракции катаракты.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР

.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-

исследовательской работы Ташкентского института усовершенствования
врачей МЗ РУз (номер государственной регистрации 01040024).

Цель исследования:

усовершенствование техники лазерной экстракции

бурой катаракты путем изменения технологических этапов факофрагмента-
ции.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следую-

щие

задачи:

1. Изучить и систематизировать осложнения ультразвуковой фако-

эмульсификации и традиционной лазерной экстракции бурой катаракты.

2. Исследовать динамику кератотопографических изменений для опре-

деления локализации операционного разреза при проведении лазерной экс-
тракции бурой катаракты.

3. Определить оптимальные формы и размеры капсулорексиса при ла-

зерной фрагментации бурого ядра.

4. Разработать и изучить результаты периферической лазерной фако-

фрагментации путем оптимизации мощности и частоты лазерной энергии.

5. Провести сравнительный анализ эффективности ранних и отдаленных

результатов усовершенствованной лазерной экстракции с ультразвуковой
факоэмульсификацией и традиционной лазерной экстракцией бурой ката-
ракты.

Объект и предмет исследования

. Объектом исследования являлись 198

больных (198 глаз). Предметом исследования – бурая катаракта.

Методы исследования:

визометрия, автокераторефрактометрия, био-

микроскопия, тонометрия, тонография, периметрия, офтальмоскопия пар-
ного глаза, А-В сканирование, кератотопография, кератопахиметрия, эндо-
телиальная микроскопия, метод лазерной экстракции катаракты, метод уль-
тразвуковой факоэмульсификации катаракты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.

Установлено достоверное снижение послеоперационного индуциро-

ванного астигматизма, при выполнении операционного разреза с учетом ин-
дивидуальной кератотопогафической особенности роговицы.

2.

Применение капсулорексиса овальной формы создаѐт более ком-

фортные условия для хирурга и способствует снижению количества повре-
ждений капсульной сумки во время операции.

3.

Выбор метода «начальной периферической вакуумной фиксации и ла-

зерной фрагментации крупного бурого ядра» позволяет сократить продолжи-
тельность операции, снизить суммарную лазерную энергию на 15-20% в
сравнении с традиционной методикой.

5

4. Усовершенствованная лазерная экстракция обладает более высокой

клинической эффективностью, заключающееся в уменьшении операционных
и послеоперационных осложнений, сокращении сроков реабилитации и
улучшении зрительных функций как в раннем, так и в позднем послеопера-
ционном периоде.

Научная новизна:

1. Изучено и выявлено влияние операционных разрезов на динамику ке-

ратотопографических изменений при лазерной экстракции бурой катаракты.

2. Установлено снижение количества повреждений капсульной сумки

при выполнении капсулорексиса овальной формы в сравнении с применени-
ем традиционного капсулорексиса округлой формы.

3. Выявлены преимущества метода «периферической вакуумной фикса-

ции и лазерной фрагментации бурого ядра с оптимизацией энергетических
параметров» заключающееся в уменьшении суммарной лазерной энергии и
снижении травматичности операции.

4. Доказаны преимущества усовершенствованной техники лазерной экс-

тракции бурой катаракты в сравнении с традиционными методами, заключа-
ющееся в сокращении продолжительности операции, уменьшении операци-
онных осложнений, улучшение зрительных функций в послеоперационном
периоде.

Научная и практическая значимость результатов исследования

Использование кератотопографической карты, позволяет определить оп-
тимальную локализацию операционного разреза и снизить послеоперацион-
ный астигматизм.
Применение овального капсулорексиса способствует предотвращению
случаев повреждения капсульной сумки во время операции.
Оптимизация мощности и частоты лазера позволяют уменьшить суммар-
ное количество энергии и сократить продолжительность операции.
Применение периферической вакуумной фиксации и факофрагментации
бурой катаракты способствует снижению травматичности операции и обес-
печивает более раннее восстановление зрительных функций, а следовательно
и общей трудоспособности.

Реализация результатов.

Усовершенствованный хирургический метод

лечения бурой катаракты внедрен в практику на кафедре глазных болезней
Ташкентской Медицинской Академии и в офтальмологической клинике
«ШИФО НУР КУЗ».

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены

на межрегиональных конференциях: «Энергетические технологии в офталь-
мологии» (Краснодар, 2004); на заседании общества офтальмологов г. Таш-
кента и Ташкентской области (2005); на the BSOS & ISRS-AAO Joint Meeting
“Cataract and Refractive Surgery Congress” (Istanbul, 2005), на научном семи-
наре «Новые технологии в офтальмологии» (Ташкент, 2008) .

6

Опубликованность.

По результатам диссертации опубликовано 9 науч-

ных работ: 4 журнальные статьи и 5 тезисов. Получено одно рационализа-
торское предложение.

Объѐм и структура диссертации.

Диссертация изложена на 112 стра-

ницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3
глав, отражающих собственные клинические исследования, заключения, вы-
водов, практических рекомендаций и библиографического указателя литера-
туры. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 33 рисунками. Библио-
графический указатель включает 153 источников, в том числе 114 - стран
СНГ и 39 - дальнего зарубежья.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования.

Исследования проведены у 198

больных (198 глаз), мужчин 93, женщин 105. Выделены три группы пациен-
тов. В первой группе (68 больных, 68 глаз) пациентам выполнена усовер-
шенствованная лазерная экстракция бурой катаракты. Во второй группе -
ультразвуковая факоэмульсификация (64 больных, 64 глаз). В третьей группе
пациентам выполнена лазерная экстракция катаракты по традиционной ме-
тодике (66 больных, 66 глаз).

Средний возраст пациентов в первой группе составил 68,6±8,18 лет, во

второй группе 72,5±8,61 лет и в третьей группе 74,7±8,41 лет. При анализе
состава групп по полу учитывалось, что пол является альтернативным при-
знаком. Доля мужчин в первой группе была равна 31 (45,6%), средний воз-
раст составил 67,1±8,54 года, а доля женщин в этой же группе была равна 37
(54,4%), средний возраст составил 69,9



7,74 года. Во второй группе доля

мужчин среди пациентов составляла 34 (51,5%), средний возраст был равен
72,8±7,83 года, а женщин было несколько меньше 32 (48,5%), средний воз-
раст был равен 72,1±9,35 года. В третьей группе доля мужчин составила 28
(42,4%), средний возраст 74,6



8,86 года, а доля женщин 38 (57,6%), для ко-

торых средний возраст был равен 74,7



8,18 годам.

Функциональное состояние глаз и эффективность лечения оценивали по

данным визометрии на проекторе знаков «Carl Zeiss» (Германия), перимет-
рии на проекционном периметре, автокераторефрактометрии на аппарате

«

Acuitus 5015» (Carl Zeiss meditec Germany).

Биомикроскопия глаза осуществлялась на щелевой лампе « HUMPH-

REY» Carl Zeiss (Германия), SHIN NIPPON (Япония) и ЩЛ-2б (Россия).
А- сканирование на аппарате TOMEY 3100 UD (Япония), В сканирование на
аппарате TOMEY 6000 UD (Япония), пахиметрия на ультразвуковом пахи-
метре TOMEY 3000 UD (Япония ). Офтальмоскопию парного глаза прово-
дили ручным офтальмоскопом «HEINE BETA 200» Carl Zeiss (Германия).
Измерение внутриглазного давления осуществляли при помощи тонометра
Маклакова, гониоскопию выполняли гониоскопом Гольдмана. КЧСМ

– кри-

7

тическую частоту слияния мельканий, определяли на аппарате “FLASH
TEST” (Россия).

Состояние радужной оболочки определялось степенью зрачковой реак-

ции на закапывание мидриатиков: I степень зрачковой реакции – зрачок
ригидный, почти не реагирует на действие мидриатиков; II – зрачок
расширяется умеренно; III – зрачок расширяется максимально. В иссле-
дование были включены пациенты с III степенью расширения зрачка.

Для оценки состояния эндотелиальных клеток роговицы применено кон-

тактное эндотелиальное устройство «Гранула» (Санкт-Петербург, РО 933-
000). Исследование эндотелия роговицы с помощью эндолинзы производи-
лось на щелевой лампе ЩЛ-2Б.

Кератотопография проводилась на оборудовании TOSCA «Tomey TMS

2N» (Германия-Япония) и «ORBSCAN» (Германия).

Все хирургические вмешательства производились на микроскопе OPMI

VISU-150 («Carl Zeiss», Германия).

Для лазерной экстракции катаракты ис-

пользовался комплекс «RAКOT - VI», работающий на основе твердотельного
неодимового YAG-лазера с длиной волны 1,44 мкм с ирригационно-
аспирационной системой «Скат».

Методика предусматривает бимануальную технику операции. Излуче-

ние в импульсно-периодическом режиме (частота 20-30 Гц; длительность
импульса 250 мкс; мощность до 400 мДж) передается по кварцевому
световоду, который располагается в лазерном наконечнике. Энергия
лазерного излучения взаимодействует с водой, содержащейся в хрусталике
и передней камере легко гасится. Толщина слоя воды, достаточная для
поглощения энергии, составляет 1 - 1,5 мм, что исключает возможность
повреждения внутренних структур глаза за пределами хрусталика. Глубина
разрушения хрусталика до 500 мкм за импульс.

Для ультразвуковой факоэмульсификации использовался факоэмульси-

фикатор фирмы ALCON «Legacy 20 0000».

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью про-

граммного пакета Microsoft Office Excel-2003, включая использование
встроенных функций статистической обработки. Использовались методы
вариационной параметрической и непараметрической статистики с расчетом
средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратиче-
ского отклонения (



), стандартной ошибки среднего (m), относительных ве-

личин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при
сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вы-
числением вероятности ошибки (Р) при проверке нормальности распределе-
ния (по критерию эксцесса) и равенства генеральных дисперсий (F – крите-
рий Фишера). За статистически значимые изменения принимали уровень до-
стоверности Р<0,05.

8

Результаты собственных исследований.
Разработка новых и усовершенствование известной технологии ла-

зерной экстракции бурой катаракты

. Выбор локализации операционного

разреза осуществлялся на основании анализа цифровой кератотопографиче-
ской и пахиметрической карты. На кератотопографической карте обозначает-
ся сила преломления роговицы не только в двух взаимоперпендекулярных
меридианах (офтальмометрия), но и во множестве косых меридианах, как в
центральной зоне, так и на периферии роговицы (рис. 1).

Это позволяет точнее (в цифровом выражении) локализовать разрез и

сместить парацентезы основываясь на индивидуальную кератотопограмму.

На данном конкретном примере руководствуясь офтальмометрией

(рис. 2) принято производить основной разрез на 87°, а парацентезы под
прямым углом к основному разрезу, т.е. на 177° и 7°.

Но, по данным цифровой топограммы (рис. 3), последние меридианы

самые слабые в отношении рефракции, и их дальнейшее ослабление приве-
дет к увеличению астигматизма в послеоперационном периоде.

Рис. 1. Топографопахиметрическая карта роговицы

9

Рис. 2. Офтальмометрия

Рис. 3. Топографическая карта роговицы до операции

Рис. 4. Пахиметрическая карта роговицы

10

Так же, по данным пахиметрической карты (рис. 4) на этих точках (177°

и 7°) роговица наиболее тонкая (620 мкм) в сравнении с остальными участ-
ками (683 мкм), и небольшое вмешательство на этих меридианах может
привести к ещѐ большему ослаблению этой оси и увеличению астигматизма.

роговицы через 1 мес. после операции

На основании анализа топографической карты разрез роговицы произве-

ден на меридиане 87º, первый парацентез на 125º, второй на меридиане 46º,
т.к. на этих меридианах наибольшая сила преломления роговицы на перифе-
рии.

В данном случае после операции отмечено снижение астигматизма на

главных осях до 0,75 Д (рис. 5). Острота зрения через 1 месяц после операции
была равна 0,9-1,0.

Усовершенствованный способ лазерной фрагментации ядра

.

Классический способ формирования «чаши» в центре ядра хрусталика

оказался трудновыполнимым в силу особенностей бурой катаракты: высокой
плотности крупного ядра, тесного контакта с задней капсулой, трудностью
ротации. Сложно фиксировать такое ядро в центре, т. к. наконечник фикси-
рует его под острым углом, а такая фиксация оказывается наименее эффек-
тивной.

Повторные попытки фиксации удлиняют время операции, что может от-

рицательно сказаться на связочном аппарате хрусталика и других структур
глазного яблока в целом. Чтобы получить первые трещины на наиболее мас-
сивной центральной части ядра необходима энергия превышающая средние

Рис. 5. Топографическая карта

11

величины в 1,5-2 раза. Возникает необходимость деления ядра на фрагменты,
применяя приемы, уменьшающие суммарное количество лазерной энергии и
сокращающие время операции.

Поэтому, разработан собственный способ лазерной фрагментации ядра

хрусталика бурой катаракты.

В ходе операции большое значение уделялось качеству производимого

капсулорексиса. По результатам ретроспективного анализа операционных
осложнений с применением стандартного капсулорексиса, в 6% -12% случаях
отмечается повреждение капсулы наконечниками лазера или аспирационной
трубки. Этому способствовали крупные размеры бурого ядра и большая ам-
плитуда движений наконечников в момент фрагментации.

В этой связи предложен собственный вариант вскрытия капсулы при

экстракции бурой катаракты: в переднюю камеру вводился 0,1% раствор
трипана синего. Инсулиновой иглой производится дозированный капсуло-
рексис овальной формы, c направлением большего диаметра в сторону ос-
новного разреза. Это необходимо для лучшего доступа вакуумной трубки к
периферии ядра и минимизации контакта краев капсулы с лазерным нако-
нечником (рис. 6,7).

Фиксации ядра на периферии и лазерная фрагментация

. Аспираци-

онный наконечник подводится к периферии ядра. Постепенно наращивая ва-
куум до 400 мм рт. ст. достигается присасывание ядра к аспирационному
наконечнику. На вакууме ядро слегка приподнимается, но удерживается
внутри капсульного мешка.

Лазерное воздействие на более тонкую периферию приводит к фрагмен-

тации этой части ядра, а акустические волны расширяют биотрещины в цен-
тральной части. После удаления всей периферии приступаем к фрагментации
центральной части ядра, которое к этому времени в результате увеличения
биотрещин становится более рыхлой.

Данная методика позволяет сократить суммарное количество использо-

ванной энергии и укорочения времени скола всего ядра в сравнении с тради-
ционной методикой.

Оценка клинической эффективности усовершенствованной лазер-

ной экстракции бурой катаракты (первая группа)

. Для раннего после-

операционного периода характерным было ареактивное течение.

В первый день после операции среднее значение остроты зрения паци-

ентов было равно 0,60±0,14 (Р<0,05). В последующие сроки острота зрения
прооперированных глаз постепенно увеличивалась до 0,74±0,14 (Р<0,05) че-
рез один месяц, до 0,87±0,11 через шесть месяцев, до 0,92±0,07 через один
год.

Статистически значимого различия не наблюдали в сроки шесть месяцев

и один год (Р>0,05). Во всех случаях при отсутствии патологии сетчатки бы-
ла достигнута высокая острота зрения.

12

Рис.6. Капсулорексис по тради- Рис.7. Капсулорексис по усовер-
ционной технике шенствованной технике

Рис.8. Лазерная фрагментация периферии хрусталика и

появление первых трещин в центральной части ядра.

Рис.9. Лазерная фрагментация центральной части хрусталика

13

Незначительное изменение внутриглазного давления в сторону повыше-

ния наблюдали в течение двух дней после операции (различие по сравнению
с дооперационным значением статистически незначимо Р>0,05) до
19,21±0,13 мм рт. ст. В дальнейшие послеоперационные сроки ВГД понижа-
лось до 18,10±0,20 мм рт. ст. через один месяц, до 18,06±0,21 мм рт. ст. через
шесть месяцев. Критическая частота слияния мельканий после операции до-
стоверно увеличилась по сравнению с дооперационным периодом до значе-
ния 41,00±0,46 (Р<0,05). Это объясняется отсутствием твердого мутного хру-
сталика, и как следствие - адекватная реакция сетчатки на световой раздра-
житель.

Операционные осложнения в первой группе: надрыв передней капсулы

хрусталика был отмечен на двух глазах. В обоих случаях надрыв не перешел
на заднюю капсулу хрусталика, т.е. не получил дальнейшего развития. В
первые сутки после операции наблюдали следующие осложнения: отек рого-
вицы I степени у 5 (7,4%) пациентов, отек роговицы II степени у 4 (5,9%)
больных. Возникновение отеков роговицы связано с продолжительным ма-
нипулированием в передней камере, при фрагментации бурого ядра. Транзи-
торная гипертензия наблюдалась у 2 (2,9%) пациентов. В этих двух случаях
применено частичное выпускание влаги передней камеры через парацентез.
Офтальмотонус нормализовался на 2-4 сутки. Феномен Тиндаля I-II степени
определяли у 2 (2,9%) пациентов. Прозрачность влаги передней камеры, при
проведении медикаментозной терапии восстановилась на второй день лече-
ния.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали: вторичную ката-

ракту (шары Эльшнига-Адамюка) в 1 (1,5%) случае, фиброз задней капсулы
хрусталика был отмечен на 4 (5,8%) глазах.

В трех случаях помутнения задней капсулы были на периферии и не

влияли на остроту зрения. В одном случае (1,5%) выполнена YAG-лазерная
дисцизия задней капсулы через 11 месяцев после операции.

Оценка клинической эффективности ультразвуковой факоэмуль-

сификации бурой катаракты (вторая группа)

. Среднее значение остроты

зрения в первые дни после операции было равно 0,51±0,015. В последующем
острота зрения прооперированных глаз постепенно увеличивалась до
0,60±0,014 через месяц, до 0,76±0,015 через шесть месяцев и до 0,81±0,014
через один год.

Повышение остроты зрения происходило статистически значимо на вы-

соком уровне достоверности (Р<0,001) при сравнении показателей в сроки
один месяц, шесть месяцев и один год со сроком в два дня после операции.
Статистически значимого различия не наблюдали в сроки три месяца и один
год (Р>0,05).

Изменение внутриглазного давления в сторону повышения наблюдали

через день после операции до 19,98±0,21 мм рт. ст.(Р<0,001).

В дальнейшем давление понижалось до 19,35±0,21 мм рт. ст. через 1 ме-

14

сяц, до 18,00±0,24 мм рт. ст. через шесть месяцев.

КЧСМ после операции увеличилось по сравнению с дооперационными

показателями до значения 40,20±3,77(Р<0,05). В последующие сроки измене-
ния были незначительными.

Операционные осложнения во второй группе: надрыв передней капсулы

хрусталика 4 (6,1%). В одном случае надрыв удалось локализовать и закон-
чить операцию в обычном режиме. В остальных трѐх (4,5%) случаях наблю-
далось выпадение стекловидного тела и производилась передняя витрэкто-
мия.

В двух (3,0%) случаях при аспирации экваториальных масс обнаружен

отрыв цинновых связок на проекции операционной раны. Это связано с ока-
занием механического давления на хрусталик во время фрагментации ядра.
Гифема, наблюдавшаяся в 2 (3,0%) случаях была непосредственно связана с
повреждением стромы радужной оболочки факонаконечником и высокой
акустической волной ультразвука.

В первые сутки после операции наблюдали следующие осложнения:

отек роговицы у 15 (23,1%)

пациентов, из них у 8 (12,5%) регистрировали

отек роговицы I степени, у 7 (10,1%) - II степени. Феномен Тиндаля I-II сте-
пени определяли у 6 (9,1%) пациентов. У этих больных прозрачность влаги
передней

камеры,

при

проведении

медикаментозной

терапии

восстанавливалась на 2-3 день лечения.

Транзиторная гипертензия имела место у 4 (6,2%) пациентов. Гипертен-

зия медикаментозно купировалась на 4-7 сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали: кистозный ма-

кулярный отѐк (синдром Ирвинга-Гасса) на двух (3,0%) глазах, спустя 1,5 и
5 месяцев после операции, что потребовало проведения дополнительного ме-
дикаментозного лечения.

Шары Эльшнига-Адамюка отмечали в 3 (4,7%) случаях, фиброз задней

капсулы на - 7 (10,9%)

глазах, на трех глазах (4,7%) из которых выполнена

YAG-лазерная дисцизия задней капсулы через 8-11 месяцев.

Оценка клинической эффективности лазерной экстракции бурой

катаракты по традиционной технологии (третья группа)

.

В первый день после операции среднее значение остроты зрения паци-

ентов было равно 0,56±0,11. В дальнейшем острота зрения прооперирован-
ных глаз постепенно увеличивалась до 0,65±0,12 через 1 месяц, до 0,82 ± 0,18
через шесть месяцев, до 0,86 ± 0,20 через один год.

Повышение остроты зре-

ния на второй день после операции по сравнению с дооперационными пока-
зателями статистически значимо на высоком уровне достоверности
(Р<0,001). Увеличение значения остроты зрения происходило при сравнении
показателей в сроки два дня и один месяц после операции (Р<0,001), при
сравнении через один и шесть месяцев после операции (Р<0,001). При срав-
нении показателей через шесть месяцев и через год отличия были несуще-
ственными (Р>0,05).

15

Незначительное увеличение внутриглазного давления после операции до

19,30±0,16 мм рт. ст. наблюдали в течение двух дней (Р<0,05). Через неделю
и далее через месяц ВГД понизилось до 18,55±0,20 мм рт. ст. (Р>0,05), затем
– до 18,02±0,19 мм рт. ст. через шесть месяцев после операции.

Из операционных осложнений в третьей группе наблюдали: надрыв пе-

редней капсулы хрусталика в 4 (6,1%) случаях. В двух (3,0%) случаях надрыв
удалось локализовать и закончить операцию в обычном режиме. В следую-
щих двух случаях произошѐл переход повреждения на заднюю капсулу с вы-
падением стекловидного тела. В обоих случаях произведена передняя витр-
эктомия.

В течение первых суток после операции наблюдали: отек роговицы I

степени у 8 (12,1%), отек роговицы II степени у 6 (9,1%) пациентов. На фоне
медикаментозного лечения роговица стала прозрачной в течении первой не-
дели. Транзиторная гипертензия наблюдалась у 3 (4,5%) пациентов. Произве-
дено выпускание влаги передней камеры через парацентез. Транзиторная ги-
пертензия медикаментозно купировалась на 4-6 сутки.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдали: кистозный ма-

кулярный отѐк (синдром Ирвинга-Гасса) в одном (1,5%)

случае спустя 5 ме-

сяцев после операции. Этому пациенту проведена дополнительная медика-
ментозная терапия. Вторичная катаракта (шары Эльшнига-Адамюка) диагно-
стирована через год в 3 (4,5%) случаях, фиброз задней капсулы на 4 (6,1%)
глазах, на двух глазах (3,0%) из которых выполнена YAG-лазерная дисцизия
задней капсулы через 8 и 12 месяцев.

Сравнение клинической эффективности усовершенствованной ла-

зерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации бурой ката-
ракты

. В 1-2 дни после операции средние значения остроты зрения пациен-

тов были: в первой группе - 0,60±0,017, в группе сравнения (вторая группа) -
0,51±0,015, происходит увеличение показателя остроты зрения в двух груп-
пах по сравнению с дооперационным периодом (P<0,001).

Через шесть месяцев после операции в этих двух группах достоверно

происходит повышение остроты зрения по сравнению с предыдущим сроком
наблюдения (через 1 месяц после операции) и более ранним (два дня после
операции). В сравниваемых группах наиболее высокая острота зрения
наблюдается в первой группе 0,87±0,013 (P<0,01). Несколько ниже острота
зрения регистрируется во второй группе 0,76±0,015 (P<0,01). Увеличение
остроты зрения в двух группах, соответственно до 0,92±0,008 и 0,81±0,014
наблюдалось через 1 год.

Сравнивая результаты операций усовершенствованной лазерной экс-

тракции и ультразвуковой факоэмульсификации у пациентов с бурой ката-
рактой, следует отметить, что у всех пациентов получена высокая острота
зрения в короткие сроки после операции. Однако у пациентов, перенесших
усовершенствованную лазерную экстракцию, степень реактивного подъема
ВГД в первые дни после операции была меньше, чем в группе пациентов, пе-

16

ренесших ультразвуковую факоэмульсификацию. Кроме того, нормализация
ВГД происходила быстрее впервой группе к 2-3 дню, а во второй группе к 4-
7 дню.

Сравнение клинической эффективности усовершенствованной и

традиционной лазерной экстракции бурой катаракты

. В 1-2 дни после

операции средние значения остроты зрения пациентов были: в первой группе
- 0,60±0,017, в третьей группе 0,56±0,014.

Далее, через 1 месяц в первой группе острота зрения прооперированных

глаз постепенно увеличивалась до 0,74±0,017, в третьей группе до
0,65±0,015. Через шесть месяцев после операции в этих двух группах досто-
верно происходит повышение остроты зрения по сравнению с предыдущим
сроком наблюдения (через 1 месяц после операции) и более ранним (два дня
после операции). В сравниваемых группах наиболее высокая острота зрения
наблюдалась в первой группе 0,87±0,013. Несколько ниже острота зрения ре-
гистрируется в третьей группе 0,82±0,015. В последний срок наблюдения (1
год) острота зрения увеличивается в основной группе до 0,92±0,008, в треть-
ей группе до 0,86±0,014. Различия статистически достоверны (Р<0,001).

Сравнивая результаты операций усовершенствованной и традиционной

лазерной экстракции бурой катаракты, следует отметить, что у пациентов,
перенесших усовершенствованную лазерную экстракцию, степень реактив-
ного подъема ВГД в первые два дня после операции была меньше, чем в
группе пациентов, перенесших традиционную лазерную экстракцию катарак-
ты. Кроме того, нормализация ВГД происходила быстрее в основной группе
к 2-3 дню, а в группе сравнения к 4-6 дню.

Статистическая обработка полученных сравнительных клинических ре-

зультатов позволяет сделать вывод о том, что усовершенствованная лазерная
экстракция у пациентов с бурой катарактой имеет определенные преимуще-
ства перед методикой традиционной лазерной экстракции катаракты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы:

1. При выполнении экстракции бурой катаракты методами ультразву-

ковой факоэмульсификации и традиционной лазерной экстракции ка-
таракты повреждение капсульной сумки отмечается одинаково в 6%
случаев, ранние послеоперационные осложнения такие как отеки ро-
говицы - в 22,5% и 21,2%, феномен Тиндаля в 6,3% и 4,5% случаев соответ-
ственно.

2. Операционный разрез, выполненный с учетом кератотопографических

и пахиметрических особенностей роговицы является эффективным способом
адекватной коррекции роговичного астигматизма и профилактикой индуци-
рованного астигматизма.

17

3. Выполнение капсулорексиса овальной формы в хирургии бурой ката-

ракты способствует уменьшению случаев повреждения капсульной сумки
хрусталика во время операции.

4. Выполнение периферической лазерной фрагментации крупного бу-

рого ядра с оптимизацией мощности до 250 мДж и частоты лазерной
энергии 25 Гц позволяет сократить продолжительность операции, снизить
суммарную лазерную энергию на 15-20%.

5. Усовершенствованная лазерная экстракция бурой катаракты об-

ладает более высокой клинической эффективностью в сравнении с
традиционными методиками, заключающееся в уменьшении операционных
и послеоперационных осложнений, улучшении зрительных функций, как
в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. В ходе подготовки к операции лазерной экстракции бурой катаракты

рекомендуется выполнять кератотопографические и пахиметрические иссле-
дования, т.к. операционные разрезы выполненные с учетом индивидуальной
кератотопографических и пахиметрических особенностей роговицы, позво-
ляют снизить индуцированный астигматизм.

2. При проведении лазерной экстракции бурой катаракты целесообразно

производить овальный капсулорексис с большим диаметром в сторону ос-
новного разреза роговицы, это приводит к уменьшению количества повре-
ждений капсульной сумки во время факофрагментации.

3. Рекомендуется выполнять периферическую лазерную фрагментацию

бурого ядра при мощности лазера 200-250 мДж с частотой 25 Гц, что позво-
лит сократить суммарное количество энергии и продолжительность опера-
ции.

4. Усовершенствованная лазерная экстракция отличается малотравма-

тичностью и является методом выбора при экстракции бурой катаракты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мирхаликов Р. А. Клинический анализ первых результатов лазерной

экстракции катаракты // Узбекистон хирургияси. - Ташкент, 2005. - №3. - С.
28-30.

2. Мирхаликов Р. А., Темиров М. В. Кунгир катаракта лазер факоэмуль-

сификациясидан сунг куз ички босими динамикаси кузатуви натижалари //
Узбекистон тиббиет журнали. - Ташкент, 2005. - №3. - С. 68-70.

3. Мирхаликов Р. А., Темиров М. В. Результаты комбинированной опе-

рации лазерной экстракции катаракты и непроникающей глубокой склерэк-
томии // Мед. журн. Узбекистана. - Ташкент, 2005. - №4. - С. 44-45.

18

4. Мирхаликов Р. А. Клинический анализ отдаленных результатов ла-

зерной экстракции катаракты // Проблемы офтальмологии. - Уфа, 2009. - №2.
- С. 7-10.

5. Мирхаликов Р. А. Худайбердиев А. Р. Динамика индуцированного

астигматизма после лазерной факоэмульсификции катаракты с применением
тоннельного разреза без наложения швов //Перспективы развития детской
офтальмологической службы. Тез. докл. межд. науч.-практ. конф. 4-5мая
2004.– Ташкент. – С. 302-304.

6. Мирхаликов Р. А. Худайбердиев А. Р. Особенности техники и первые

результаты лазерной факоэмульсификации бурых катаракт //Перспективы
развития детской офтальмологической службы. Тез. докл. межд. науч.-практ.
конф. 4-5мая 2004.– Ташкент. – С. 305-306.

7. Худайбердиев А. Р., Мирхаликов Р. А

.

Результаты лазерной фако-

эмульсификации катаракты в период освоения технологии // Энергетические
технологии в офтальмологии: тез. докл. – Краснодар, 2004. – С. 78-81.

8. Mirhalirov R. A., Hudayberdiev A. R. Laser katarakt ekstrasyonu teknigini

yapilan ameliyat sonuclarinin degerlendirilmesi. //Ulusal oftalmologi kongresi –
2005. Тез. докл. межд. науч.-практ. конф. 17-21 сентября 2005. – Анталья,
Турция. – С. 121.

9. Камилов Х. М.., Мирхаликов Р. А. Сравнительная оценка эффектив-

ности разных режимов ультразвука при факоэмульсификации катаракт.
//Новые технологии в офтальмологии 2008. Сборник тезисов. – Ташкент, 28-
29 марта 2008. – С. 48.

19

РЕЗЮМЕ

диссертации Мирхаликова Равшана Артикбаевича на тему: «Усовершенство-
вание технологических этапов лазерной экстракции бурой катаракты» на со-
искание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности
14.00.08 – глазные болезни

Ключевые слова:

бурая катаракта, факофрагментация, лазерная экс-

тракция, ультразвуковая факоэмульсификация, кератотопография.

Объекты исследования:

объектом исследования являлись 198 больных

(198 глаз). Предметом исследования – бурая катаракта.

Цель работы:

усовершенствование техники лазерной экстракции бурой

катаракты путем изменения технологических этапов факофрагментации.

Методы исследования:

визометрия, периметрия, автокераторефракто-

метрия, биомикроскопия, кератотопографический метод, пахиметрические
исследования, метод лазерной экстракции катаракты, метод ультразвуковой
факоэмульсификации катаракты.

Полученные результаты и их новизна.

Впервые выявлена динамика

кератотопографических изменений при лазерной экстракции бурой катарак-
ты. Установлено снижение количества повреждений капсульной сумки при
применении капсулорексиса овальной формы в сравнении с применением
традиционного капсулорексиса округлой формы. Выявлены преимущества
метода «периферической лазерной фрагментации с оптимизацией мощности
и частоты лазера», заключающееся в уменьшении суммарной лазерной энер-
гии и сокращении продолжительности операции. Доказаны преимущества
усовершенствованной техники лазерной экстракции бурой катаракты в срав-
нении с традиционными методами, заключающееся в уменьшении операци-
онных и послеоперационных осложнений, улучшение зрительных функций в
послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Использование кератотопографической

карты позволяет определить оптимальную локализацию операционного раз-
реза и парацентеза. Оптимизация мощности и частоты лазера позволяют
уменьшить суммарное количество энергии и снизить травматичность опера-
ции. Усовершенствованная лазерная экстракция бурой катаракты позволяет
сократить количество операционных осложнений и обеспечивает более ран-
нее восстановление зрительных функций, а следовательно и общей трудо-
способности.

Степень внедрения и экономическая эффективность:

полученные ре-

зультаты внедрены в практику на кафедре глазных болезней ТМА и в оф-
тальмологической клинике «ШИФО НУР КУЗ».

Область применения:

здравоохранение, офтальмология.

20

Тиббиѐт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Р.А. Мирхаликовнинг
14.00.08 – Кўз касалликлари ихтисослиги бўйича “Қўнғир катаракта лазер
экстракцияси

факофрагментация

технологик

босқичларини

такомиллаштириш”

мавзусидаги диссертациясининг

РЕЗЮМЕСИ

Таянч сўзлар

: қўнгир катаракта, факофрагментация, лазер экстракция-

си, ультратовуш факоэмульсификацияси, кератотопография.

Тадқиқот объектлари

: қўнғир катаракта билан касалланган 198 бемор.

Ишнинг мақсади

: факофрагментация технологик босқичларини ўзгар-

тириб қўнғир катракта лазер экстракцияси усулини такомиллаштириш.

Тадқиқот усуллари

: визометрия, периметрия, автокераторефрактомет-

рия, биомикроскопия, кератотопография усули, пахиметрия усули, лазер экс-
тракцияси усули, ультратовуш факоэмульсификацияси усули.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги

: Қўнғир катаракта лазер

экстракцияси амалиѐтида биринчи марта шох парданинг кератотопографик
ўзгаришлар динамикаси ўрганилди. Қўнғир катаракта лазер экстракцияси
амалиѐтида овал шаклидаги капсулорексис қўлланилганда (традицион
капсулорексис қўлланилганга караганда) гавҳар капсуласининиг шикастла-
ниш ҳолатларининг нисбатан камайиши аниқланди. Қўнғир катаракта лазер
экстракцияси амалиѐтида перифирик вакуум фиксицияси ва фрагментацияси
қўлланилганда ишлатиладиган умумий лазер энергияси микдорининг камай-
иши аниқланди. Қўнғир ядро фрагментацияси вақтида лазер энергиясининг
нисбатан эффектив кўрсаткичлари тавсия этилди. Такомиллаштирилган лазер
экстракцияси усулининг традицион усулга нисбатан афзаллиги: жарроҳлик
вақтининг қисқариши, жарроҳлик асоратларининг камайиши ва жарроҳликдан
кейин кўриш ўткирлигининг нисбатан юқори бўлиши аниқланди.

Амалий аҳамияти

: кератотопография текширув усули жаррохлик кесим-

ларининг оптимал урнини аниклашга ѐрдам беради. Лазер энергияси кўрсат-
кичларини оптималлаштирилиши кулланилган энергия микдорининг камайи-
шига олиб келади. Такомиллаштирилган лазер экстракцияси усули жаррохлик
асоратларининг камайиши, жаррохликдан кейин мехнат кобилиятининг тез-
рок тикланишини таъминлайди ва барча катаракта амалиѐтларида кулланиши
мумкин.

Татбик этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги

: ишнинг натижала-

ри ТМА кўз касалликлари кафедраси ва «Шифо Нур Кўз» офтальмологик
клиникасида татбиқ этилган.

Қўлланиш соҳаси

: соғлиқни сақлаш, офтальмология.

21

RESUME

Thesis of of Mirkhalikov Ravshan Artikbaevich on the scientific degree com-

petition of the doctor of philosophy in medical sciences on speciality

14.00.08-ophthalmology, subject:

“Improvement of technological stages of laser extraction of brown cataract”

Key words:

brown cataract, facofragmentation, laser extraction, ultrasound

phacoemulsification, keratotopografy.

Subject of research:

The object of the study were 198 patients (198 eyes).

The subject of study was brown cataract.

Purpose of work:

To improve technology of laser extraction of brown cata-

ract by changing technological stages of facofragmentation.

Methods of research:

visometry, perimetry, autokeratorefraktometry, bio-

microscopy, keratotopographical method, pahimetrical studies, the method of laser
cataract extraction, the method of ultrasonic facoemulsification of cataract.

The results obtained and their novelty:

For the first time reveal the dy-

namics of keratotopographical changes in laser extraction of the brown cataract.
The decline of the number of injuries capsular bag when applying capsulorexis
oval form in comparison with traditional capsulorexis of round form.
Revealed advantages of the “peripheral laser fragmentation by optimizing the
power and frequency of the laser”, which consists in reducing the total laser energy
and reduce the duration of the operation.
We prove the benefits of improved techniques of laser extraction of brown cata-
racts in comparison with traditional methods, which consists in reducing operating
and postoperative complications, improve visual function in the postoperative pe-
riod.

Practical value:

the use of keratotopographical maps to determine the opti-

mal location of the operating time of cut and paracentesis. Optimization of power
and the laser frequency can reduce the total amount of energy and reduce the injury
of operation.
Advanced Laser extraction of brown cataracts can reduce the number of operative
complications and provide a more wounds, its recovery of visual functions and
hence the total disability.

Degree of embed and economic effectivity:

results are implemented in

practice of eye diseases department in TMA and Ophthalmic Clinic “SHIFO NUR
KОZ”.

Field of application:

healthcare, ophthalmology.