МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
На правах рукописи
УДК: 617.553-006-07/085
НАСИРОВ
АХТАМ
БАРАКАВИЧ
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МЕСТНО -
РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОГО
КРОВОТЕЧЕНИЕМ
14.00.14
-
онкология
14.00.27 - хирургия
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент – 2010
- 2 -
Работа выполнена на базе Республиканского Онкологического Научного
Центра МЗ РУз (директор – профессор Наврузов С.Н.) и Самаркандском
филиале РНЦЭМП (директор – профессор Ахмедов Ю.М.).
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
ДЖУРАЕВ Миржалол Дехканович
доктор медицинских наук, профессор
АХТАМОВ Жамшид Акбарович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
ХАКИМОВ Галиб Абдуллаевич
доктор медицинских наук, профессор
АТАЛИЕВ Альберт Еруандович
Ведущая организация:
Московский
научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А. Герцена
Министерства
здравоохранения
и
социального развития РФ.
Защита состоится «____» ______________ 2010 года в ____
00
часов на
заседании специализированного совета ДК 087.82.01 при Республиканском
Онкологическом Научном Центре МЗ РУз (100174, г. Ташкент, ул. Фароби,
383).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского
Онкологического Научного Центра МЗ РУз.
Автореферат разослан «___» _______________ 2010 г.
Ученый секретарь
специализированного совета, к.м.н.
О.Н. Абдурахимов
- 3 -
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы.
Несмотря на достигнутые успехи в хирургии
рака желудка, существенную тенденцию к снижению показателей
заболеваемости и летальности, повсеместно рак желудка остаѐтся крайне
актуальной проблемой. По-прежнему рак желудка занимает первые места по
заболеваемости, инвалидности и смертности как в странах Евросоюза и Азии,
так и в Узбекистане. По данным РОНЦ МЗ РУз за 2007 год, в структуре
онкопатологии в Республике Узбекистан рак желудка составлял 9,8%,
занимая 1-место среди мужчин и 2-место среди женщин.
В последнее время более частым предметом дискуссии становится
тактика хирургического лечения МРРЖ, осложненного кровотечением, так
как злокачественные опухоли желудка от 4,5 до 15,9% случаев могут
сопровождаться острым желудочным кровотечением. В более 78,4% случаях
острое кровотечение при раке желудка наблюдается при местно-
распространенной IV стадии процесса (Горбашко А.И.,1987).
Анализ доступных литературных данных показывает, что в настоящее
время в клинической онкологии отсутствует единое мнение о выборе метода
лечения
местно-распространенного
рака
желудка,
осложненного
кровотечением. Имеющиеся сообщения различных авторов носят довольно
скудный характер и основаны на небольшом клиническом материале.
Следовательно, до сих пор в клинической онкологии не разработаны четкие
показания к выполнению различных хирургических методов лечения местно-
распространенного рака желудка, осложненного кровотечением.
Одной из нерешенных проблем современной хирургии и онкохирургии
является отсутствие единого взгляда на тактику лечения местно-
распространенного рака желудка, осложненного кровотечением. Если при II
и III стадии рака желудка с туморозным кровотечением практически
существует стандарт тактики хирургического лечения, то при местно-
распространенной IV стадии процесса до настоящего времени вовсе
отсутствует разработанная тактика хирургического лечения.
В литературе в основном предлагается консервативное лечение, или же
перевязка магистральных сосудов желудка, прежде всего левой и правой
желудочной артерий или же прошивание опухоли путем гастротомии, если
на то есть возможность. Но в идеале предусматривается не только
достижение гемостаза, но и устранение заболевания приведшего к
кровотечению.
Существующая литература по кровотечению при МРРЖ выдвигает
главной концепцией остановку кровотечения, чтобы спасти жизнь больного.
Но, на наш взгляд с развитием современной онкохирургии рака желудка,
которая в последние десятилетия с уверенностью доказала преимущество
расширенно-комбинированной операции при местно-распространенном раке
желудка и современной анестезиологической службы, настало время
- 4 -
изменить отношение специалистов к более радикальной стороне при МРРЖ
осложненного кровотечением.
Для решения этой проблемы необходимо решить множество вопросов
касающихся пред- и послеоперационной подготовки больных с острым
кровотечением, определить конкретную тактику хирургического лечения в
зависимости от степени анемии и тяжести кровопотери, разработать
интраоперационную тактику в зависимости от степени прорастания опухоли
и др., которое мы сочли нужным решить в рамках планируемой
диссертационной работы.
Исходя из выше перечисленного, проблема является весьма актуальной
и диктует необходимость углубленного анализа результатов хирургического
лечения осложненных форм местно-распространенного рака желудка.
Степень изученности проблемы.
Анализ литературы свидетельствует о
том, что сведения о лечебной тактике при кровоточащем раке желудка
достаточно противоречивы. Одни авторы рекомендуют выполнять
хирургические вмешательства в «холодном» периоде, другие предлагают
расширить показания к экстренной и срочной операции. Многие авторы
считают, что при раке IV стадии осложненного кровотечением, главной
целью является остановка кровотечения для сохранения жизни больного, так
как комбинированная операция на фоне анемии и тяжелой степени
кровопотери способствует высокой послеоперационной летальности и
неудовлетворительным отдаленным результатам хирургического лечения.
Однако до настоящего времени не разработана конкретная лечебная
тактика,
не
разработана
диагностическая
тактика,
отсутствуют
целенаправленные пути коррекции при острой кровопотери, практически не
изучена роль эндоскопического орошения с помощью местных
гемостатических
средств.
Отсутствуют
работы
по
изучению
непосредственных и отдаленных результатов хирургического вмешательства
при МРРЖОК.
Литературные данные 80-90-х годов ограничивались выводом о том, что
тактику хирургического лечения необходимо решать индивидуально и
выдвигали концепцию, что главное остановить кровотечение. С развитием
современного
медицинского
оборудования,
анестезиологической
и
реанимационной службы и хирургической технологии в настоящее время
никак нельзя согласиться с этим мнением и продолжать устоявшиеся
традиции.
Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.
Настоящая
работа
выполнена
в
соответствии
с
научно-
исследовательским планом Республиканского онкологического научного
центра Министерства здравоохранения Республики Узбекистан “Разработка
и внедрение новых методов диагностики и лечения опухолей органов
брюшной полости”.
Цель исследования:
Улучшить результаты хирургического лечения
местно-распространенного рака желудка, осложненного кровотечением,
путем расширения показаний к комбинированным операциям.
- 5 -
Задачи исследования:
1.
Изучить степень нарушения объема циркулирующей крови и
свертывающей системы в зависимости от степени кровопотери и разработать
комплексные пути их коррекции.
2.
Разработать алгоритм лечебной тактики и определить объем
хирургического вмешательства в зависимости от степени анемии, тяжести
кровопотери и от степени распространения в соседние структуры при МРРЖ,
осложненного кровотечением.
3.
Изучить локальную гемостатическую эффективность нового
отечественного препарата Лагоден при эндоскопической остановке
кровотечения.
4.
Изучить
непосредственные
и
отдаленные
результаты
хирургического лечения МРРЖ, осложненного кровотечением в зависимости
от объема оперативного вмешательства и разработать параметры
математического прогнозирования исхода хирургического лечения.
Объект и предмет исследования.
Объектом исследования в данной
работе являлись 240 больных с местно-распространенным раком желудка,
осложненного кровотечением, которые находились на стационарном
обследовании и лечении в клинике РОНЦ и в Самаркандском филиале
РНЦЭМП. Предметом исследования являлась разработка диагностической и
лечебной тактики при опухолевом кровотечении различной интенсивности в
период 1998-2008 г.г.
Методы
исследований.
Всем
больным
проводились
общеклинические исследования, рентгеноскопическое и эндоскопическое
исследования органов брюшной полости, ультразвуковое исследование,
компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, исследование ОЦК, ОЦГ, ОЦБ, ОЦП шокового индекса
Альговера.
Цифровой
материал
обрабатывали
статистически
на
персональном компьютере Pеntium-IV
с помощью программного пакета
Microsoft Excel For Windows-XP, включая использование встроенных
функций статистической обработки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При местно-распространенном раке желудка, осложненного
кровотечением, в случае резектабельности первичного очага оптимальным
методом
является
расширенное
комбинированное
хирургическое
вмешательство.
2. Новый отечественный препарат лагоден обладает высокой локальной
гемостатической активностью и его использование при эндоскопическом
методе до 80,4% случаев обеспечивает стойкую и временную остановку
кровотечения.
3. Разработанный комплекс предоперационных и послеоперационных
профилактических мероприятий у больных с местно-распространенным
раком желудка, осложненного кровотечением, достоверно увеличивает число
возможных радикальных операций, уменьшает частоту послеоперационных
- 6 -
осложнений,
улучшает
отдаленные
результаты
и
процесс
послеоперационной реабилитации.
Научная новизна:
1. Разработан алгоритм лечебных мероприятий и определен
оптимальный
объем
хирургического
вмешательства
при
МРРЖ,
осложненного кровотечением, а также разработаны информативные
параметры математического прогнозирования исхода хирургического
лечения.
2. Впервые изучена локальная гемостатическая эффективность нового
отечественного препарата лагодена при эндоскопическом методе остановки
кровотечения.
3. Изучена степень нарушений ОЦК и свертывающей системы в
зависимости от степени кровопотери и разработан комплекс пред и
послеоперационных мероприятий по нормализации гомеостаза и снижения
частоты послеоперационных осложнений.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Разработан комплекс лечебных мероприятий в дооперационном
периоде, который способствует снижению послеоперационных осложнений и
летальности, позволяет расширить показания к выполнению хирургических
вмешательств, что в конечном итоге ведет к улучшению отдаленных
результатов лечения местно-распространенного рака желудка осложненного
кровотечением.
Для координации практической деятельности специалистов онкологов
и хирургов экстренной медицинской помощи разработана конкретная
хирургическая тактика при местно-распространенном раке желудка,
осложненного кровотечением, с учетом степени анемии и тяжести
кровопотери и сроков выполнения хирургических вмешательств.
Разработанные
информативные
параметры
математического
прогнозирования
исхода
хирургического
лечения
при
местно-
распространенном раке желудка, осложненного кровотечением, являются
ведущими прогностическими факторами определения степени риска и
развития возможных послеоперационных осложнений.
Реализация результатов.
В клиническую практику внедрен алгоритм
диагностики и лечебной тактики при местно-распространенном раке
желудка, осложненного кровотечением.
С целью определения возможного исхода лечения применяется способ
математического прогнозирования больных с местно-распространенным
раком желудка, осложненного кровотечением.
Полученные
данные
внедрены
в
клиническую
практику
Республиканского онкологического научного центра, Самаркандского
филиала РНЦЭМП и Самаркандского областного онкологического
диспансера и используются при обучении студентов кафедры онкологии и
лучевой
диагностики
Ташкентской
Медицинской
Академии
и
Самаркандского Государственного Медицинского института.
- 7 -
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на 11-World Congress on Gastrointestinal Cancer (2009 Barcelona,
Испания), на семинаре с участием научно-клинических подразделений РОНЦ
от 26.02.10г и на научном межотделенческом заседании РОНЦ от
27.02.2010г., на межкафедральной апробации в СамГосМИ с участием
сотрудников кафедры онкологии, госпитальной хирургии и СамООД от
10.04.2010г., на научном семинаре при Специализированном Совете
ДК.087.82.01 РОНЦ 04.05.2010г.
Опубликованность результатов.
По теме диссертации опубликовано
10 научных работ, из них 6 журнальных статей и 4 тезиса.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 138
страницах компьютерного текста шрифт «Times New Roman» № 14, состоит
из введения, 4 глав, заключения, выводов практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 30 таблицами и 21 рисунком. Список
использованной литературы включает 123 источника, из них на русском 87 и
36 на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования.
Объектом исследования явились
240 больных получивших стационарное лечение в условиях хирургического
отделения абдоминальной онкологии Республиканского онкологического
научного центра и в отделении абдоминальной хирургии Самаркандского
филиала
РНЦЭМП
с
местно-распространенным
раком
желудка
осложненного кровотечением (МРРЖОК) с 1999 по 2008 г.г. Возраст
больных варьировал от 17 до 77 лет, средний возраст составлял 54,3+0,7 года.
Мужчин было 147 (61,2%), женщин – 93 (38,8%).
При поступлении в стационар всем пациентам проводили комплекс
диагностических мероприятий согласно разработанному в РОНЦ алгоритму
диагностики МРРЖОК (рис. 1).
Контрольную
группу
составили
100
больных
с
местно-
распространенным раком желудка без признаков кровотечения, которым
выполняли плановые хирургические вмешательства в условиях РОНЦ.
Мужчин было 62 (60,8%), женщин – 40 (39,2%). Средний возраст больных
составлял 50,3+0,2 лет. В свою очередь контрольную группу разделили на 2
подгруппы в зависимости от радикальности выполняемого вмешательства.
1-я подгруппа – 47 больных с радикальными операциями и 2-я группа – 53
больных, которым выполнены паллиативные вмешательства. Данные группы
мы сочли нужным привести в качестве контрольных для сравнения
результатов группы больных, которым тоже выполнены идентичные
операции при МРРЖ, но без признаков кровотечения.
- 8 -
Больной с
РЖОК
Осмотр пациента;
Лабораторные анализы;
ЭКГ, R-скопия грудной
клетки; Определение ОЦК и
степени кровопотери
ЭГДФС (+биопсия)
Ультрасонография
+цветное
допплерограф.
картирование
Морфологичес-
кое исследования
Ирригография
Диагностическая лапароскопия
Компьютерная
томография
Р-графия
желудка
ЛЕЧЕНИЕ
Рис. 1. Алгоритм диагностики МРРЖОК.
Как показали полученные данные, во время ЭГДФС у 76 (31,7%)
больных наблюдалась интенсивность кровотечения по Forrest I, у 115 (47,9%)
больных выявлено кровотечение по Forrest II, у оставшихся 49 (20,4%)
больных по Forrest IIС (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение больных по интенсивности кровотечения во время
ЭГДФС, n=240
Интенсивность
кровотечения
Количество больных
абс
в %
Forrest I (А)
11
4,6
Forrest I (В)
65
27,1
Forrest II (А)
84
35,0
Forrest II (В)
31
12,9
Forrest II (С)
49
20,4
Всего
240
100
У всех 240 больных диагноз верифицирован гистологически путем
исследования биоптата полученного во время эндоскопии или же
операционного материала.
- 9 -
Учитывая
интенсивность
кровотечения,
у
59
больных
с
продолжающимся
кровотечением
применяли
попытку
локального
гемостатического воздействия на источник кровотечения методом
эндоскопического
орошения
кровоточащего
участка
опухоли
гемостатическим раствором, состоящим 70% этанола и 0,5% лагодена.
При поступлении в клинику 207 (86,2%) больным выполнено
ультразвуковое исследование на аппарате SonoScope30 (Германия) и Logic
400 (США).
Для
объективной
оценки
распространенности
и
выявления
резектабельности процесса у 179 (74,6%) больных произведена
компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства в отделении лучевой диагностики и компьютерной томографии
РОНЦ на аппарате SOMATOM AR TX фирмы Siemens (Германия) при шаге
томографирования 5 мм.
Рентгеноконтрастное исследование желудка выполнено у 234 (97,5%)
больных, у 6 не произведено из-за тяжести больных.
Для оценки состояния больного при поступлении и в ходе лечения
нами изучался шоковый индекс Альговера.
У 156 больных, которые подвергались ретроспективному анализу, ОЦК
определяли по формуле Мура:
V=
Ht1-Ht2
x
P
x
Q ,
Ht1
где, Р – масса больного (в кг), Q – эмпирическое число, равное 70 мл на
кг у мужчин и 65 мл на кг у женщин, Ht1 – гематокритное число в норме, Ht2
– гематокритное число больного.
ОЦК и еѐ компоненты у оставшихся 84 больных при поступлении в
стационар определяли по методу А.И. Горбашко (1978).
Свертывающую систему и фибринолитическую активность крови
изучали у 234 больных. Для объективного суждения о состоянии
коагуляционной системы крови исследовали следующие показатели:
протромбиновый индекс по Квику, фибриноген по Рутбергу, тромботест по
Фуонте-Ита, толерантность плазмы к гепарину по Поллеру, время
рекальцификации по Хоуэллу, ретракция кровяного сгустка и фибринолиз по
М.А. Котовщиковой, З.Д. Федоровой (1961), а также гематокрит крови.
Учитывая полученные результаты исследований всех больных
распределяли по системе ТNM, которое отражено в таблице 2.
- 10 -
Таблица 2.
Распределение больных с МРРЖОК по системе ТNM (МКБ-10), n=240
Стадия
Основная группа
Контрольная группа
абс
в %
абс
В %
T
4
N
0-1
M
0
38
15,8
28
28
T
4
N
2
M
0
127
52,9
54
54
T
4
N
3
M
0
75
31,3
18
18
Всего
240
100
100
100
Из 240 больных с МРРЖОК у 171 (71,2%) были выявлены
сопутствующие заболевания.
Исход хирургических вмешательств у больных с МРРЖОК впрямую
зависит от проведения адекватной предоперационной подготовки. При этом
проведение предоперационных мероприятий при МРРЖОК базируется на
нескольких критериях, требующих детального рассмотрения: степень
нарушений кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена,
распространенность опухолевого процесса, операбельность пациента в
зависимости от сопутствующей и основной патологии, резектабельность
процесса, готовность хирургической бригады и реанимационной службы к
выполнению расширенных операций, степень интенсивности кровотечения и
кровопотери. Следовательно, предоперационные мероприятия были
направлены
на
устранение
нарушений
гомеостаза,
остановки
продолжающегося кровотечения и создание условий для выполнения
планируемого объема операции, коррекция нарушений связанных с
сопутствующей патологией.
Учитывая интенсивность кровотечения у 59 больных основной группы
с продолжающимся кровотечением применяли попытку локального
гемостатического воздействия на источник кровотечения методом
эндоскопического
орошения
кровоточащего
участка
опухоли
гемостатическим раствором, состоящим 70% этанола и 0,5% лагодена. Из 59
больных подвергшихся эндоскопической остановке кровотечения у 18
(30,5%) – источник кровотечения локализовался в области тела желудка, у 11
(18,7%) – в проксимальном отделе желудка и кардиоэзофагеальной зоны, у
17 (28,8%) – тотальное поражение и у 13 (22,0%) в дистальном отделе
желудка.
В зависимости от степени распространенности процесса, степени
кровотечения, анемии и сопутствующих патологий больным был произведен
следующий объем хирургического лечения:
1 группа - Радикальное хирургическое вмешательство, п=98
2 группа – Паллиативная резекция или гастрэктомия, п=102
3 группа – Симптоматическое лечение. п=40
При
местно-распространенном
раке
желудка,
осложненного
кровотечением, 98 (40,8%) больным выполнено радикальное хирургическое
- 11 -
вмешательство, которое носит комбинированный характер. Степень
распространенности процесса установлена на основании полученных
исследований и по данным интраоперационной ревизии.
В зависимости от локализации и степени прорастания были выполнены
следующие виды комбинированных операций:
1.
Комбинированная гастрэктомия, n=60
2.
Комбинированная проксимальная субтотальная резекция, n=9
3.
Комбинированная дистальная субтотальная резекция, n=29.
Паллиативные вмешательства произведены 102 (42,5%) больным в тех
случаях, когда опухоль проросла в соседние структуры, в частности в
поджелудочную железу, мезоколон, в печень или при метастатическом
поражении № 2 и № 3 группы лимфоузлов. В этих случаях, учитывая тяжесть
состояния больных, вместо радикальной резекции соседних структур
произведена плоскостная резекция зоны прорастания и без лимфодиссекции
№ 2 и № 3 группы лимфоузлов. Главной целью паллиативной резекции
является удаление первичного очага ставшего причиной кровотечения и
интоксикации, и по возможности широко иссекать зону опухолевого
прорастания в соседние структуры.
В зависимости от локализации и степени распространенности был
выполнен следующий объем операций:
1.
Паллиативные комбинированные гастрэктомии, n=70
2.
Паллиативные комбинированные проксимальные субтотальные
резекции, n=11.
3.
Паллиативные комбинированные дистальные субтотальные
резекции, n=21.
Симптоматические операции произведены 40 больным МРРЖОК.
Состояние этих больных по данным историй болезни оценивалось тяжелым и
средней
тяжести.
Выполняли
минимальные
исследования
и
предоперационную подготовку и все больные были оперированы в
экстренном и срочном порядке. Несмотря на возможность выполнения более
обширного вмешательства, хирурги ограничились только остановкой
кровотечения с помощью применения следующих видов симптоматической
операции:
1.
Ушивание кровоточащего участка опухоли путем гастротомии,
n=17.
2.
Лигирование левой и правой желудочной артерии +
гастроэнтероанастомоз, n=10.
3.
Лигирование левой и правой желудочной артерии, n=13.
Для идентификации основных клинических симптомов при МРРЖОК
необходимым является выделение геморрагического синдрома среди всех
клинических проявлений, ибо наличие каждого из этих симптомов,
безусловно, является основанием к постановке осложнений диагноза –
кровотечение, и в корне меняет лечебную тактику. При этом мы выделяли 7
градаций. Наиболее частым клиническим симптомом МРРЖОК являлось
наличие оформленного дегтеобразного стула – 61,2% и звон в ушах
- 12 -
вследствие гипотензии – 70%. Однако наиболее грозными симптомами
являются наличие рвоты «кофейной гущей» и жидкий черный стул,
встречавшихся у 15,4% и 38,7% больных соответственно. Также вследствие
гипотензии и дефицита ОЦК, выработки компенсаторных механизмов
организма больного у 45% наблюдалось кратковременное потемнение в
глазах, у 14,2% - холодный пот и у 3,7% имело место обморочное состояние
больного.
Клинические проявления МРРЖОК имели прямую зависимость от
степени кровопотери, результаты которого приведены в таблице 3.
Таблица 3.
Зависимость клинических проявлений от степени кровопотери, n=240
Признаки
геморрагического
синдрома
Степень кровопотери
1
n=82
2
n=104
3
n=54
Всего
n=240
абс в % абс
в % абс
в % абс
в %
Рвота «кофейной
гущей»
7
8,5
11
10,6
19
35,2
37
15,4
Жидкий черный стул
15
18,3
36
34,6
42
77,8
93
38,7
Оформленный
черный стул
56
68,3
81
77,9
10
18,5
147
61,2
Звон в ушах
38
46,3
76
73,1
54
100
168
70,0
Потемнение в глазах
13
15,8
41
39,4
54
100
108
45,0
Холодный пот
-
-
7
6,7
27
50,0
34
14,2
Обморок
-
-
2
1,9
7
12,9
9
3,7
В целом, при поступлении в стационар нами различались 3 степени
острой кровопотери по дефициту ОЦК (табл. 4).
Таблица 4.
Распределение больных с МРРЖОК по степени кровопотери
Степень кровопотери
Количество больных
абс
в %
I степень
82
34,2
II степень
104
43,3
III степень
54
22,5
Кроме дефицита ОЦК, при поступлении в стационар изучали индекс
Альговера, который имел непосредственную зависимость от степени тяжести
кровопотери.
Согласно полученным данным, для тяжелой степени кровопотери
явилось характерным увеличение индекса Альговера с 0,54 при I-степени до
1,45 у больных с III-степенью кровопотери. Следовательно, эти данные
- 13 -
указывают на более глубокие изменения системы гомеостаза у больных с
тяжелой степенью кровопотери.
Исходя из этого, нами были изучены изменения в структуре ОЦК,
результаты которого приведены в таблице 5. При этом для адекватного
суждения об истинных изменениях и возможностей корригирующей терапии,
анализированы данные ОЦК при поступлении больного в стационар и в
послеоперационном периоде. Результаты оценивались в сравнительном
аспекте с результатами контрольной группы.
Таблица 5.
Изменения структуры ОЦК у больных с МРРЖОК
Града-
ции
ОЦК
При поступлении
После операции
Контр. 1-ст. 2-ст.
3-ст.
Контр.
1-ст.
2-ст.
3-ст.
ОЦК,
мл/кг
74,1+
0,3
67,5+
0,4*
61,5+
0,5*
53,9+
0,4*
77,1+
0,3
72,0+
0,2
70,4+
0,42*
66,2+
0,4*
Дефицит
ОЦК, в%
5,2+
0,1
10,9+
0,4*
22,0+
0,3*
32,9+
0,7*
4,4+
0,5
4,3+
0,1
10,2+
0,3*
12,7+
0,3*
ОЦП,
мл/кг
40,4+
0,5
36,2+
0,2*
33,1+
0,2*
27,4+
0,2*
42,3+
0,3
38,3+
0,2
37,9+
0,1*
34,7+
0,2*
ГО, мл/кг
33,7+
0,2
31,3+
0,3*
28,4+
0,2*
26,5+
0,3*
34,8+
0,2
33,7+
0,3*
32,1+
0,4*
31,5+
0,2*
ОЦБ, г/л
3,3+
0,1
2,83+
0,16*
2,54+
0,02*
2,28+
0,04*
3,7+
0,05
3,0+
0,01*
2,92+
0,2*
2,79+
0,01*
ОЦГ, г/л
10,4+
0,2
9,8+
0,1*
8,3+*
0,1
6,9+
0,1*
12,3+
0,1
10,1+
0,09*
9,7+
0,05*
8,9+
0,04*
Примечание: *-степень достоверности результатов Р<0,05.
Изучение состояния ОЦК и ее компонентов показало, что
выраженность изменений имеет прямо пропорциональную зависимость от
степени кровопотери. Как видно из таблицы 1.6, при поступлении в
стационар у больных с МРРЖОК отмечалось статистически достоверное
снижение общего показателя ОЦК 67,5+0,4 мл/кг до 53,9+0,5 мл/кг
соответственно I- и III-степени кровопотери. Дефицит ОЦК также
варьировал согласно тяжести кровопотери, составляя 10,9+0,4% при I-
степени, 22,0+0,3% при II- и 32,9+0,7% при III - степени кровопотери.
Структурные показатели ОЦК у больных с I-степенью кровопотери
существенно не отличались от показателей в контрольной группе, хотя
между ними имеет место статистическое различие. Эти изменения наиболее
отчетливо выражались в группе больных со средней и тяжелой степенью
кровопотери. Об этом свидетельствуют уменьшение ОЦП и ГО
соответственно до 28,4+0,2мл/кг и 26,5+0,3мл/кг у больных с III-степенью
кровопотери. Наряду с этим отмечалось снижение ОЦБ с 3,3+0,1г/л до
2,28+0,04г/л (Р<0,05).
Следует отметить, что после проведения лечебной тактики,
направленной как на коррекцию нарушений гомеостаза, так и остановку
- 14 -
источника нарушений путем хирургической манипуляции, наблюдались
существенные изменения в сторону улучшения показателей ОЦК. Такая
благоприятная тенденция была наиболее характерной у больных с легкой и
средней степенью кровопотери. Отмечалось уменьшение дефицита ОЦК у
больных с I- и II-степенью кровопотери соответственно до 4,3+0,1% и
10,2+0,3% (Р<0,05). Положительная тенденция в основном базировалась в
увеличении показателей ОЦП И ГО, что составило при легкой степени
38,3+0,2 мл/кг и 33,7+0,3 мл/кг соответственно, 37,9+0,1 мл/кг и 32,1+0,4
мл/кг при средней степени кровопотери. Однако, несмотря на
положительную динамику показателей, в группе больных с тяжелой
степенью кровопотери даже после проведенных мероприятий сохранялись
худшие показатели ОЦК. Так дефицит ОЦК у этого контингента больных
составлял 12,7+0,3% в послеоперационном периоде. Наряду с этим
сохранились статистически достоверное низкие показатели ОЦП (34,7+0,2
мл/кг, Р<0,05), ОЦГ (8,9+0,04 г/л, Р<0,05) и ГО (31,5+0,2 мл/кг, Р<0,5).
Изменения свертывающей системы крови и фибринолитическую
активность изучали в зависимости от тяжести кровопотери (таблица 6).
По данным таблицы видно, что при поступлении в клинику больных с
МРРЖОК отмечается незначительная активация свертывающей системы
крови по сравнению с контрольной группой, которая выражается в
удлинении ПТИ до 92,3+1,5% (Р<0,05), ВРК до 82,1+2,9 сек. Также,
отмечается незначительное уменьшение показателя гематокрита и
подавление фибринолитической активности крови с 15,4+0,6 до 10,7+0,27%
(Р<0,05) в исследуемой группе. В отличие от этого, у больных с II степенью
геморрагии при поступлении в клинику наблюдалось усиление
свертывающей системы крови наряду с продолжающимся угнетением
фибринолитической активности. Об этом свидетельствуют удлинение
показателя ПТИ до 94,6+3,8% (Р<0,05) и снижение толерантности плазмы к
гепарину до 256,3+11,8 сек (Р<0,05). Фибринолиз статистически достоверно
уменьшается до 8,09+0,42% (Р<0,05), а гематокрит до 33,1+1,4% за счет
интенсивной потери форменной части крови и гемоконцентрации.
Такие же изменения в основном наблюдались и при тяжелой степени
кровопотери у больных с МРРЖОК. Однако из-за более высокого объема
кровопотери изменения носили более глубокий характер. Отмечалось
слабовыраженное усиление свертывающей системы крови (толерантность к
гепарину составила 253,4+21,3 сек, тромботест – 4,06+0,2 степень), а ПТИ
снижался до 87,6+3,1% (Р<0,05). Также отмечалось глубокое подавление
фибринолитической активности, что составляет 6,58+0,69% (Р<0,05).
Отмечалось критическое уменьшение показателя гематокрита до 19,1+2,1%
(Р<0,05).
- 15 -
Таблица 6.
Нарушения свертывающей системы крови у больных с МРРЖОК при
поступлении в стационар
Показатели
коагулограммы
Н
ор
ма
Основная группа (по степени
кровопотери)
Контрольная
группа
I степень
II степень III степень
ПТИ, %
95-
100%
92,3+1,5*
94,6+3,8
87,6+3,1
90,2+1,0
Фибриноген, г/л
2-4
г/л
2,68+0,3* 2,92+0,29* 2,15+0,25*
3,4+0,2
Тромботест, ст.
IV-V
ст.
4,34+0,14*
4,4+0,2*
4,06+1,1
5,0+0,1
Гематокрит, об.%
40-
60%
40,9+1,1*
33,1+1,4*
19,4+2,1
44,0+0,8
Время
рекальцификации,
сек.
60-
120
сек
82,1+2,9*
87,4+3,8*
89,4+3,2*
74,0+3,2
Толерантность к
гепарину, сек.
258-
361
сек
283,8+8,8* 256,3+11,8 253,4+21,3
290+7,4
Фибринолиз, %
15-
30%
10,7+0,27* 8,09+0,42* 6,58+0,69*
15,4+0,6
Примечание: *-степень достоверности результатов Р<0,05.
Сравнения приведены между основной и контрольной группами.
Учитывая вышеизложенное, при поступлении в стационар всем
больным
проводили
комплекс
предоперационных
мероприятий,
направленных на улучшение водно-солевого баланса, кислотно-щелочного
равновесия и нарушений гомеостаза.
После проведенной терапии выполняли различные хирургические
вмешательства. Анализ свертывающей системы и фибринолитической
активности крови после выполнения хирургических вмешательств показал
тенденцию к нормализации всех показателей.
Благодаря
адекватной
предоперационной
терапии
в
послеоперационном периоде выявлена тенденция к нормализации всех
показателей коагулограммы у больных с I-степенью кровопотери. При этом
ПТИ статистически достоверно составила 91,6+3,9%, фибриноген 2,3+0,3 г/л,
тромботест 5,0+1,0 степени (Р<0,05). Однако, незначительное угнетение
фибринолитической активности сохранялось даже при выписке больных из
стационара, составляя 20,1+0,45% (Р<0,05). При средней степени тяжести
кровопотери также отмечалось значительное улучшение показателей к
выписке. Об этом свидетельствуют нормализация показателя ПТИ,
фибриногена и гематокрита крови, однако сохраняется угнетение
фибринолиза.
- 16 -
В отличие от показателей у больных с I- и II-степенью кровопотери,
при тяжелой степени кровопотери в свертывающей системе крови даже после
лечебных мероприятий, к выписке сохранялись нарушения показателей
коагулограммы. Повышенные показатели ПТИ, времени рекальцификации и
тромботеста свидетельствуют всѐ ещѐ о сохраняющейся гиперкоагуляции
при подавленном фибринолизе (Р<0,05).
Кроме зависимости между показателями коагулограммы и степенью
кровопотери, изучали основные показатели свертывающей системы крови в
зависимости от сроков выполнения хирургических вмешательств. Согласно
этому различали экстренные, срочные и отсроченно-плановые вмешательства
у больных с МРРЖОК (таблица 7).
Таблица 7.
Изменения свертывающей системы крови в зависимости от сроков
выполнения хирургических вмешательств у больных с МРРЖОК
Показатели
коагулограммы
Типы операций по времени
Контрольная
группа
Экстренные
Срочные
Отсроченно-
плановые
ПТИ, %
98,3+0,9*
90,2+0,8*
86,0+0,7*
90,2+1,0
Фибриноген, г/л
1,9+0,2*
2,4+0,2*
3,2+0,3*
3,4+0,2
Гематокрит, об.%
19,4+2,1*
27,3+1,7
31,3+0,9*
44,0+0,8
Фибринолиз, %
10,1+0,1*
13,6+0,3*
18,7+0,3*
15,4+0,6
Примечание: *-степень достоверности результатов Р<0,05.
Происходящие изменения на фоне острой кровопотери, количественно-
качественные изменения ОЦК, несомненно, находят отражение в первую
очередь в показателях общего анализа крови. Для адекватной оценки
выраженности изменений показателей общего анализа крови у больных с
МРРЖОК, изучали результаты анализов при поступлении и при выписке
больных.
Для адекватной оценки выраженности нарушений гомеостаза важно
изучение структуры ОЦК. При поступлении в стационар у больных с
МРРЖОК отмечалась корреляционная зависимость изменений структуры
ОЦК от тяжести кровопотери. Наблюдалось статистически достоверное
снижение показателей ОЦП до 36,2+0,2 мл/кг (Р<0,05), глобулярного объема
– до 31,3+0,16 (Р<0,05). ОЦБ снизился с 3,3+0,1 г/л до 2,83+0,16 г/л (Р<0,05)
при I – степени кровопотери. С увеличением тяжести кровопотери
отмечалась тенденция к снижению всех показателей ОЦК. Об этом
свидетельствовало снижение ОЦК до 53,9+0,4 мл/кг (Р<0,05), ОЦП – до
27,4+0,2 мл/кг (Р<0,05) (Р<0,05) ГО – до 26,5+0,3 мл/кг (Р<0,05) у больных с
III – степенью кровопотери. После лечебных мероприятий изучение ОЦК
показало, что отмечается тенденция к улучшению всех показателей ОЦК.
Эти изменения наиболее ярко выражались у больных с I – и II – степенью
кровопотери.
- 17 -
Учитывая интенсивность кровотечения по Forrest 1 у 59 больных
основной группы с продолжающимся кровотечением, применяли попытку
локального гемостатического воздействия на источник кровотечения
методом эндоскопического орошения кровоточащего участка опухоли
гемостатическим раствором, состоящим 70% этанола и 0,5% лагодена. Из
них у 17 (28,8%) профузные и у 42 (71,2%) подтекание крови из опухоли.
Использование и в наших случаях эндоскопического метода орошения
при туморозном кровотечении по Forrest 1А и 1В новым отечественным
препаратом лагоден, который успешно прошел клиническое испытание в
2002-2003 г.г. в клинике РОНЦ. Из 59 больных подвергшихся
эндоскопической остановке кровотечения у 18 (30,5%) – источник
кровотечения локализовался в области тела желудка, у 11 (18,7%) – в
проксимальном отделе желудка и кардиоэзофагеальной зоне, у 17 (28,8%) –
тотальное поражение и у 13 (22,0%) в дистальном отделе желудка. Путем
эндоскопического метода воздействия на источник кровотечения удалось
остановить кровотечение при раке желудка у 51 (86,4%) больных из 59.
Однако, у 8 (13,6%) больных метод оказался неэффективным. Причиной
безуспешности эндоскопического метода во всех случаях оказался распад
опухоли и профузное кровотечение. При эндоскопическом воздействии на
источник кровотечения эффективность наблюдалась при наличии
капиллярного кровотечения или же диффузного характера рака желудка, то
есть при подтекании крови. Несмотря на первичную остановку кровотечения,
из 51 больного у 21 (41,2%) больных отмечался рецидив кровотечения при
раке желудка. При этом из 21 у 16 (76,2%) кровотечение из опухоли
возобновилось в 1-е сутки после проведенной манипуляции. У 3 (14,3%) в
течение 3-х суток и у 2 (9,5%) – на 5-е сутки после первичной остановки
кровотечения (рис. 2).
Эффект.;
51
Неэффек.;
8
16
3
2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1-сут.
3-сут.
5-сут.
Рис. 2. Результаты эндоскопической остановки кровотечения у больных с
МРРЖОК.
- 18 -
Кроме того, при поступлении в стационар больным назначали
комплекс предоперационной терапии согласно разработанному нами
алгоритму лечения (рис. 3).
Согласно алгоритму, при поступлении в стационар нами проводилась
оценка состояния больного с учетом интенсивности кровотечения и
сопутствующей патологии. При наличии факта установки остановившегося
кровотечения параллельно с инфузионно-трансфузионной терапией
проводили зондирование желудка и промывание его холодной водой. При
обнаружении факта активного кровотечения при раке желудка во время
диагностической эзофагогастроскопии проводили гемостатическое орошение
кровоточащей зоны. На фоне этих мероприятий для определения адекватного
объема
инфузионно-трансфузионной
терапии
определяли
степень
кровопотери, основанной на дефиците ОЦК.
Эндоскопическая – клиническая оценка интенсивности кровотечения
Активное кровотечение
Остановившееся кровотечение
Эндоскопический гемостаз
Зондирование желудка,
промывание холодной водой и
наблюдение
Антибактериальная
терапия
Восполнение ОЦК
кровезаменителями
Гемостатическая терапия
Коррекция сопутствующей
патологии
Трансфузионная терапия
Срочная операция
дефицита ОЦК до 20%
дефицита ОЦК до 30%
дефицита ОЦК более 30%
Экстренная операция
Отсроченная операция
Рецидив кровотечения
Рис. 3. Алгоритм лечебных мероприятий у больных с МРРЖОК
Гемо-плазмотрансфузию производили при средней и тяжелой степени
кровопотери в зависимости от дефицита ОЦК. При легкой степени
кровопотери
дефицит
ОЦК
восполняли
кровезаменителями.
При
возникновении рецидива кровотечения при раке желудка и при
неэффективности проводимой терапии выполняли экстренные операции. При
наличии угрозы рецидива кровотечения больных оперировали в срочном
порядке. Отсроченные операции выполняли у пациентов с остановившимся
кровотечением после адекватной предоперационной терапии.
Учитывая роль объема хирургического вмешательства, интенсивности
кровотечения и сроков выполнения операций на частоту развития
- 19 -
послеоперационных
осложнений,
проводился
детальный
анализ
послеоперационных осложнений. При этом различались послеоперационные
осложнения хирургического и общего характера (табл. 8).
Таблица 8.
Характеристика послеоперационных осложнений у больных с МРРЖОК
Как показывают данные таблицы 8, среди осложнений хирургического
характера, кроме нагноения послеоперационной раны (по 3,0% в 1- и 2-
группе), наиболее часто имело место развитие послеоперационного
панкреатита, что наблюдалось соответственно у 3,1 и 4,9% больных 1-и 2-
группы против 4% в целом в контрольной группе. Развитие ДВС-синдрома
отмечалось у 2 (2,0%) больных, что указывает на глубокое угнетение
свертывающей системы крови и фибринолитической активности. У 8 (20,0%)
больных после симптоматических операций в раннем послеоперационном
периоде отмечался рецидив кровотечения из опухоли. Следует отметить, что
тяжесть и характер послеоперационных осложнений хирургического
характера напрямую зависели от объема операции. Так, после радикальной и
паллиативной комбинированной гастрэктомии по поводу кровоточащего рака
желудка у 2 (1,5%) больных развился ДВС-синдром. В 2 (1,5%) случаев
имело место несостоятельность швов эзофаго-еюно анастомоза в раннем
послеоперационном
периоде.
Нагноение
послеоперационной
раны
наблюдалось у 4 (3,1%) больных, которым была выполнена гастрэктомия.
После
выполнения
проксимальной
субтотальной
резекции
- 20 -
несостоятельность швов эзофаго-гастро анастомоза развилась у 1 (1,7%)
больного после радикальной операции. В отличие от этого, после дистальной
субтотальной резекции желудка наиболее часто в послеоперационном
периоде наблюдалось развитие послеоперационного панкреатита – у 2 (4,0%)
больных, что явилось следствием комбинированного вмешательства на
поджелудочной железе вследствие инвазии рака желудка. Нагноение
послеоперационной раны отмечалось у 2 (4,0%) больных после дистальной
субтотальной резекции желудка. После симптоматических хирургических
вмешательств у 18 (45,0%) больных наблюдались послеоперационные
осложнения. При этом у 8 (20,0%) больных имел место рецидив
кровотечения из ушитой опухоли желудка. В контрольной группе
осложнения имели сходную картину, как в группе радикальных операций,
так и паллиативных.
В послеоперационном периоде из 240 больных в 16 (6,7%) случаях
наблюдались осложнения общего характера против хирургического генеза
осложнений – 33 (13,8%).
Летальность в послеоперационном периоде наблюдалась у 19 больных
из 240 оперированных с МРРЖОК, что составило 7,9%. При этом отмечалась
корреляционная зависимость частоты летальности от сроков выполнения
хирургических вмешательств. Согласно этому, летальность в группе больных
с МРРЖОК, подвергшимся к экстренным операциям составила 16,9% (10
больных). При выполнении операций в отсроченном порядке она не
превышала 3,4% (4 больных). После срочных хирургических вмешательств
умерли 5 (8,0%) больных. В целом анализ показал, что причиной смерти
больных с МРРЖОК в послеоперационном периоде из 19 случаев в 10 стали
хирургические осложнения.
Оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных с
МРРЖОК проводили по принципам онкологии. Всего анализированы
отдаленные результаты лечения у 221 (92,1%) больных с МРРЖОК, так как в
послеоперационном периоде умерли 19 (7,9%) больных и у 96 больных
контрольной группы, в этой группе умерло в послеоперационном периоде 4
(4,0%) больных.
Всего за 1-й год наблюдения смертность отмечена у 42 (19,0%)
больных основной группы. Из них после радикальной операции умерли 6
(6,1%), после паллиативного вмешательства умерли 11 (10,8%) и после
симптоматической операции 25 (78,1%) больных. В контрольной группе
после радикальной операции умерли 3 (6,4%) и после паллиативного
вмешательства 6 (11,3%) (Разница между основной и контрольной группой
Р>0,05 не достоверна).
Как видно из данных таблицы 4.8, после радикальных операций у
больных с МРРЖОК одногодичная летальность составила 6,5%, после
паллиативных – 11,5%. В отличие от этого, из 32 больных подвергшихся к
симптоматическим операциям в течение 1-го года наблюдения умерли 25
(78,1%). Причиной летального исхода после симптоматических операций у
- 21 -
17 (58,6%) случаев служил рецидив кровотечения, у 8 (27,6%) –
прогрессирование заболевания.
Трехлетняя выживаемость в наших наблюдениях после радикальной
операции в основной группе составила 55,2%, а после паллиативной 17,8%
(табл. 9).
Таблица 9.
Показатели трехлетней выживаемости в зависимости от тяжести
кровопотери
Тип операции
Количество больных
Абс.
в %
Радикальные операции, n=87
Контрольная группа, п=42
48
26
55,2
61,9
Паллиативные операции, n=85
Контрольная группа, п=45
15
9
17,6
20,0
Симптоматические операции, n=7
-
-
Как свидетельствуют показатели данной таблицы, достоверной
разницы между основной и контрольной группой нет. В обеих группах
наилучшие результаты трехлетней выживаемости наблюдались после
радикальных операций – 55,2% и 61,9 соответственно. Во 2-й подгруппе,
несмотря на комбинированный характер паллиативных операций, трехлетняя
выживаемость не превышала 17,6% и 20,0% соответственно, что оказалось в
три раза меньше по сравнению с радикальной операцией. Следует отметить,
что после симптоматических операций ни один больной не дожил до трех
летнего периода.
Математическая оценка клинических признаков и показателей
лабораторно-инструментальных
методов
исследований
при
прогнозировании исхода у больных с местно - распространенным раком
желудка, осложненного кровотечением.
Основываясь на полученных результатах для адекватного выбора
метода и срока хирургического воздействия на источник кровотечения при
МРРЖОК, нами проводилась попытка математического прогнозирования
исхода операции. С этой целью нами была разработана балльная система,
позволяющая для каждого больного сформировать сумму цифрового
значения баллов каждого показателя (табл. 10). Математическая оценка
информативности различных по характеру признаков базировалась на
ретроспективном анализе результатов 231 (96,2%) больного. Для
математической интерпретации были отобраны 21 градаций различных
данных больного с МРРЖОК методов исследования.
Учитывались три группы данных. Первая группа – клинических
проявлений МРРЖОК – включала в себя 10 клинических симптомов.
- 22 -
Вторая группа данных состояла из 4 показателей лабораторных
исследований, проведенных при поступлении больного в стационар до
начала каких либо лечебных мероприятий.
Третья группа показателей давала возможность более точной оценки
активности и распространенности МРРЖОК. При этом учитывались 4
инструментальных признака: локализация опухоли в желудке, интенсивность
кровотечения, наличие рецидива кровотечения и инвазия рака желудка в
парагастральные органы.
Наконец, четвертую группу градаций составила интраоперационная
оценка стадийности заболевания и тип выполнения хирургического
вмешательства.
Для каждого из выше упомянутых признаков предусмотрены были 3
степени балльной оценки. Отсутствие признака или выявление его в
нормальных пределах нами расценивалось как 0 баллов. В отличие
зависимости от выраженности того или иного признака, она оценивалась от 1
до 3 баллов.
Сумма всех признаков составляла 63 балла, которая в зависимости от
выраженности исследуемых показателей имела определенное число для
каждого индивидуального случая. Таким образом, максимальное количество
баллов, которое мог получить больной, составило 63 балла.
Таблица 10.
Информативные параметры математического прогнозирования
исхода хирургических вмешательств у больных с МРРЖОК
№
Признаки
Баллы
0
1
2
3
1.
Общая слабость
Норма
Незначитель-
ная
Умеренная
Выраженная
2.
Потеря веса (от
нормы)
Нет
До 5%
До 10 %
Более 10%
3.
Пальпируемое
образование
Нет
Пальпируется
при глубокой
пальпации
Граница
четкая
Граница
нечеткая
4.
Боли в спине
Нет
Слабые
Умеренные
Сильные
5.
Дисфагия
Нет
1-степени
2-степени
3-степени
6.
Тошнота
Нет
Слабая
Умеренная
Сильная
7.
Рвота
Нет
Иногда
Часто
Постоянная
8.
Рвота
«кофейной
гущей»
Нет
Незначитель-
ная
Обильная
Со сгустками
крови
9.
Черный стул
Нет
Оформленная,
1 раз
Оформленная,
более 2 раз
Жидкий,
независимо
от частоты
Продолжение таблицы 10
- 23 -
10.
Холодный пот
Нет
Слабая
Умеренняя
Выраженная
11.
Подвижность
опухоли во
время операции
Нет
данных
Сохранена
Относитель-
ная
Отсутствует
12.
Дефицит ОЦК
Норма
До 20%
20-30%
Более 30%
13.
Индекс
Альговера
Норма
До 0,5
До 1,0
Более 1,0
14.
Состояние
коагулограммы
Норма
Умеренная
гиперкоа-
гуляция
Выраженная
гиперкоа-
гуляция
Гипокоагу-
ляция
15.
Постгеморраги-
ческая анемия
Нет
1-2-степень
3-степень
4-степень
16.
Интенсивность
кровотечения
Нет
Forrest-III
Forrest-II
Forrest-I
17.
Рентгено-
эндоскопическая
оценка
пораженности
желудка
Нет
1-анатомичес-
кая зона
2-3
анатомичес-
кая зона
Тотальное
поражение
18.
Рецидив
кровотечения
Нет
-
-
Есть
19.
Инвазия рака
желудка в..
Нет
Только
серозная
оболочка
Прорастание
1-го соседнего
органа
Прорастание
более 2 и 3
органов
20.
Стадия
заболевания
Нет
T
3
N
0-1
M
0
T
3-4
N
0-2
M
1
T
4
N
3
M
0
21.
Тип
хирургического
вмешательства
Нет
Радикальная
Паллиативная
Симптома-
тическая
Особенно четко преимущество балльной оценки демонстрировалось в
тех случаях, когда у некоторых больных наблюдалась диссоциация между
тяжестью
изменений,
полученных
инструментальными
методами
исследований и общим состоянием больного. Исходя из этого
прогнозирование
возможного
развития
послеоперационного
неблагоприятного исхода, т.е. осложнений основывалось на степени риска,
который в свою очередь состоял из 3 степеней прогнозирования (табл. 11).
- 24 -
Таблица 11.
Определение степени риска развития послеоперационных осложнений на
основе суммирования балльного оценки при МРРЖОК
В
ОЗМОЖНОСТЬ
РАЗВИТИЯ
ОСЛОЖНЕНИЙ
I
СТЕПЕНЬ РИСКА
II
СТЕПЕНЬ РИСКА
III
СТЕПЕНЬ РИСКА
В
БАЛЛАХ
< 19
20-45
46-63
В
ПРОЦЕНТАХ
<28,8%
30,3-68,2%
69,7-100%
Как видно из таблицы 11, при балльной оценке показателей можно
определить
степень
риска
развития
различных
осложнений
в
послеоперационном периоде у больных с МРРЖОК. Так, I степень риска
соответствовала 19 баллам и ниже. При этом возможная частота развития
послеоперационных осложнений составляет до 28,8%. Если сумма баллов
составляет от 20 да 45 баллов, то возможность развития осложнений после
хирургических вмешательств составляет от 30,3% до 68,2%, что характерно
для II степени риска. При III степени риска сумма баллов равняется 40-63
баллам, и возможность возникновения осложнений достигает максимальных
величин, составляя 69,7-100% соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выводы:
1. Степень нарушения объема циркуляции крови и системы
свертывания прямо пропорциональна степени кровопотери. Согласно
полученным данным для тяжелой степени кровопотери явилось характерным
увеличение индекса Альговера с 0,54 при I степени до 1,45 у больных с III
степенью кровотечения.
2.
Местно-распространенный
рак
желудка,
осложненный
кровотечением II-III стадии, не является противопоказанием к проведению
расширенно-комбинированной
операции.
Согласно
разработанному
алгоритму лечебной тактики в случае резектабельности процесса
рекомендуется
расширенное
комбинированное
хирургическое
вмешательство.
3. При кровотечении рака желудка по Forrest 1АВ эндоскопическое
локальное гемостатическое действие раствором 70% этанола и 0,5% лагодена
обладает высокой терапевтической активностью. Предложенный способ
способствовал остановке кровотечения у 86,4% больных. Из них успешная
остановка составила 58,8% больных, а рецидив кровотечения от 1 до 3 суток
наблюдался у 41,2% больных.
4. Сравнительный анализ результатов основной и контрольной групп
показал, что при ведении тактики лечения согласно разработанного нами
предоперационного и послеоперационного комплекса мероприятий, тяжесть
кровопотери и степень анемии достоверно не влияют на течение и исход
- 25 -
заболевания. Частота послеоперационных осложнений в основной группе
составила 16,5%, а в контрольной группе 13,0% (Р>0,05). Трехлетняя
выживаемость соответственно 55,2 и 57,7% (Р>0,05). Летальность в
сравниваемых группах 5,5% и 4,0% (Р>0,05).
5. При местно-распространенном раке желудка, осложненного
кровотечением, выбором объема вмешательства является расширенно-
комбинированное
радикальное
или
паллиативное
вмешательство.
Ограничение
объема
вмешательства
симптоматической
операцией
увеличивает
частоту
послеоперационных
осложнений
до
45,0%,
послеоперационную летальность до 20,0% и одногодичную летальность до
86,2% по сравнению с радикальным и паллиативным вмешательством
Практические рекомендации:
1. Поскольку в структуре онкологической службы республики нет
ургентной онкологии, необходимо подготовить в системе экстренной
медицинской помощи высококвалифицированных онкохирургов, владеющих
техникой выполнения расширенно-комбинированной гастрэктомии при
местно-распространенном раке желудка, осложненного кровотечением.
2. Тактика остановки кровотечения при МРРЖ должна начинаться с
эндоскопической попытки. Хирургические вмешательства показаны при
безуспешной эндоскопической попытки, неэффективности консервативной
терапии и при рецидиве кровотечения, оно должно начинаться с перевязки
левой и правой желудочной артерии, которые максимально уменьшат
интенсивность кровотечения, создавая условия для интраоперационой
подготовки и выполнению радикального вмешательства.
3. Хирургические вмешательства при МРРЖОК не должны
ограничиться только остановкой кровотечения, а предусматривать
радикальное удаление пораженного органа и соседних структур, которые
избавят пациента не только от кровотечения, но и от опухолевого процесса.
4. При МРРЖ осложненного кровотечением в случае резектабельности
первичного очага выбором объема резекции является расширенно-
комбинированное радикальное вмешательство или же в зависимости от
распространенности
процесса
комбинированное
паллиативное
вмешательство.
- 26 -
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. А. Б. Носиров. Хирургическая тактика при раке желудка, ослож-
ненном кровотечением. // Вестник врача. – Самарканд, 2009.-№1.-С. 114-116.
2. М. Д. Джураев, Ж. А. Ахтамов, А. А. Юсупбеков, А. Б. Носиров.
Результаты хирургического лечения местно-распространенного рака желудка
осложненного кровотечением. // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана-
Ташкент, 2009. -№2.- С. 27-31.
3. А. Б. Носиров. Нарушение свертывающей системы и ОЦК при
кровотечении у больных с местно-распространенным раком желудка. //
Вестник врача – Самарканд, 2009.-№5.-С. 78-82.
4. Носиров А. Б., Джураев М. Д., Ахтамов Ж. А., Юсупбеков А. А. К
вопросу о хирургическом лечении местно-распространенного рака желудка,
осложненного кровотечением. // Сибирский онкологический журнал. –
Томск, 2009. - №6. – С. 67-69.
5. А. Б. Носиров. Результаты хирургического лечения местно-рас-
пространенного рака желудка,осложненного кровотечением. // Медицинский
журнал Узбекистана - Ташкент, 2009.-№6.-С. 31-34.
6. А. Б. Носиров. Нарушение объема циркулирующей крови и
свертывающей системы при местно-распространенном раке желудка,
осложненным кровотечением. // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана
- Ташкент, 2010. -№1.- С. 26-31.
7. A. Yusupbekov, M. Djuraev, A. Nosirov. Direct results of surgical
treatment of locally advanced gastric cancer complicated by bleeding. // Journal
Annals of oncology. Volume-20, Supplement-7 ESMO International Symposium.
11 World Congress on Gastroin-testinal Cancer 24-27 June, 2009 Barcelona,
Spain. vii-49.
8. Джураев М. Д., Юсупбеков А. А., Ахтамов Ж. А., Носиров А. Б.
Хирургическое
лечение
местно-распространенного
рака
желудка,
осложненного кровотечением. // Матер. 1-съезда ассоциации врачей
экстренной медицинской помощи (г.Ташкент, 4-5 июня 2009 года). С. 122-
123.
9. Носиров А. Б., Джураев М. Д., Юсупбеков А. А., Локтионова Е.А.
Новый метод эндоскопического гемостаза. // Рац.предложение №576, приказ
№54 от 15.04.2010г. Ташкент.
10. Носиров А. Б., Джураев М. Д., Юсупбеков А. А. Способ
математического прогнозирования исхода лечения у больных с местно-
распространенным раком желудка, осложненного кровотечением. //
Рац.предложение №577, приказ №54 от 15.04.2010г. Ташкент.
- 27 -
РЕЗЮМЕ
диссертации Насирова А.Б. на тему «Выбор метода хирургического лечения при
местно-распространенном раке желудка, осложненного кровотечением», на
соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.
00. 14. – Онкология, 14.00.27 – Хирургия.
Ключевые слова:
кровотечение, местно-распространенный рак,
радикальная, паллиативная, вмешательство, лагоден, осложнения.
Объект исследования:
240 больных местно-распространенным раком
желудка, осложненным кровотечением.
Цель работы:
Улучшить результаты хирургического лечения местно-
распространенного рака желудка, осложненного кровотечением, путем
расширения показаний к комбинированным операциям.
Методы
исследования:
общеклинические,
рентгенологические,
эндоскопические, УЗИ, компьютерная томография, ОЦК, ОЦГ, ОЦБ, ОЦП.
Полученные данные и их новизна:
Местно-распространенный рак
желудка, осложненный кровотечением при III-IV стадии не является
противопоказанием к проведению расширенно-комбинированной операции.
При кровотечении рака желудка по Forrest IAB эндоскопическое локальное
гемостатическое действие раствором 70% этанола и 0,5% лагодена обладает
высокой терапевтической активностью. Предложенный способ способствовал
остановке кровотечения у 86,4% больных. Доказано, что тяжесть кровопотери и
степень
анемии
при
соблюдении
разработанного
нами
пред-
и
послеоперационного комплекса мероприятий достоверно не влияют на
непосредственные результаты хирургического лечения.
Практическая значимость:
Разработан комплекс лечебных мероприятий
в
дооперационном
периоде,
который
способствует
снижению
послеоперационных осложнений и летальности, позволяет расширить показания
к выполнению хирургических вмешательств, что в конечном итоге ведет к
улучшению отдаленных результатов лечения местно-распространенного рака
желудка осложненного кровотечением. Для координации практической
деятельности специалистов онкологов и хирургов экстренной медицинской
помощи разработана конкретная хирургическая тактика при местно-
распространенном раке желудка, осложненного кровотечением, с учетом
степени анемии и тяжести кровопотери и сроков выполнения хирургических
вмешательств. Разработанные информативные параметры математического
прогнозирования исхода хирургического лечения при местно-распространенном
раке
желудка,
осложненного
кровотечением,
являются
ведущими
прогностическими факторами определения степени риска и развития
возможных послеоперационных осложнений.
Степень внедрения и экономическая эффективность: Д
анная
разработка
внедрена в абдоминальном отделении РОНЦ, в Самаркандском
филиале РНЦЭМП.
Область применения:
абдоминальная хирургия.
- 28 -
Тиббиѐт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор А. Б.
Носироввнинг 14.00.14 – Онкология, 14.00.27 – Жаррохлик ихтисосликлари
бўйича «Қон кетиш билан асоратланган махаллий тарқалган меъда
саратонида
жаррохлик
даволаш
усулини
танлаш»
мавзусидаги
диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч сўзлар:
қон кетиш,
махаллий тарқалган меъда саратони,
радикал, паллиатив, жаррохлик усули, лагоден, асорат.
Тадқиқот объектлари:
қон кетиш билан асоратланган
махаллий
тарқалган меъда саратонига чалинган 240 бемор.
Ишнинг мақсади:
қон кетиш билан асоратланган маҳаллий тарқалган
меъда
саратонида
комбинирлащган
амалиѐтларга
кўрсатмаларни
кенгайтириш орқали, жарроҳлик даволаш усули самарадорлигини ошириш.
Тадқиқот усули
:
умумий
клиник, рентгенологик, эндоскопик,
ультратовуш текшируви, компьютер томография, лаборатор текширишлар,
Альговер шок индекси.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
Маҳаллий тарқалган, III-
IV-босқичдаги
қон
кетиш
билан
асоратланган
меъда
саратони
кенгайтирилган-комбинирлашган жарроҳлик амалиѐти ўтказишга қарама-
қаршилик хисобланмайди. Меъда саратонида Forrest бўйича қон кетиш IAB-
даражасида эндоскопик махаллий 70% этанол ва 0.5% лагоден эритмаларини
қўллаш юқори самарадорликка эга. Таклиф қилинган мазкур усул орқали
86.4% беморларда қон тўхтатишга эришилган. Ишлаб чиқилган амалиѐт олди
ва амалиѐтдан кейинги комплекс чора-тадбирларга риоя қилинганда қон
йўқотиш оғирлиги ва камқонлик даражаси жаррохлик амалиѐти
натижаларига сезиларли таъсир курсатмайди.
Амалий аҳамияти
. Қон кетиш билан асоратланган маҳаллий тарқалган
меъда саратонида амалиѐтдан кейинги асоратларни ва ўлим кўрсаткичини
камайишига олиб келувчи комплекс чора-тадбирлар ишлаб чиқилди. Бу эса
жаррохлик даволашнинг узоқ натижаларини яхшиланишига сабаб бўлган
омил – жаррохлик усулига кўрсатмаларни ошириш натижаси хисобланади.
Қон кетиш билан асоратланган маҳаллий тарқалган меъда саратонида
камқонлик даражасини, қон йўқотиш оғирлигини ва жаррохлик усул
бажарилиш муддатини инобатга олиб тез тиббий ѐрдамда онколог ва жаррох
мутахассислар амалий фаолиятини мувофиқлаштириш учун аниқ жаррохлик
усуллари ишлаб чиқилган. Қон кетиш билан асоратланган маҳаллий
тарқалган меъда саратонида жаррохлик даволаш натижаларини олдиндан
айтиб бериш учун ишлаб чиқилган математик прогнозлаш усули бўлиши
мумкин бўлган амалиѐтдан кейинги асоратланиш хавфи даражасини
аниқлашда асосий прогностик омил хисобланади.
Тадбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги
: Таклиф қилинган
мазкур қўлланма РОИМ абдоминал бўлими ва РШТТИЁМ, Самарқанд филиали
амалиѐтига татбиқ қилинган.
Қўлланиш сохаси:
абдоминал жаррохлик.
- 29 -
RESUME
Thesis of A. Nosirov on the scientific degree competition of the doctor of
philosophy in medicine specialties 14.00.14 – oncology and 14.00.27 – surgery,
subject: “Choice of the method of the surgical treatment in locally advanced gastric
cancer, complicated with bleeding”.
Key words:
bleeding, locally advanced gastric cancer, radical, palliative,
surgery, lagoden, complication.
Subjects of the inquiry:
240
locally advanced gastric cancer, complicated
with bleeding patients.
Aim of the inquiry:
to improve the treatment results of locally advanced
gastric cancer complicated with bleeding with expanding indications for surgical
treatment.
Method of inquiry:
clinical, roentgenological, computed tomography,
ultrasound, gastroscopy, lab tests, Algover’s shock index.
The results achieved and their novelty:
locally advanced gastric cancer,
complicated with bleeding in III-IV-stages is not the contraindication to perform
the expanded-combined operations. Enodscopic locally use of 70% etanol and
0.5% lagoden have high therapeutic efficacy in gastric cancer with bleeding by
Forrest IAB. Suggested method contributed to stop of bleeding in 86.4% patients.
It was proved, that bleeding and anemia degrees did not influence to the immediate
results of the surgical treatment in using worked on pre- and postoperative
complex actions.
Practical value:
there were worked on complex treatment actions in
preoperative period, which contribute to the decreasing of postoperative
complications and lethality, allows expanding indications for surgical treatment
and at the end lead to the improving of treatment results of locally advanced gastric
cancer, complicated with bleeding. With aim of coordination the practical activities
of oncologists and surgeons in emergency medicine there were worked on the
concrete surgical tactics in locally advanced gastric cancer, complicated with
bleeding, with provision for bleeding, anemia degrees and the period of performed
operation. Worked on informative parameters of mathematic prognosing of
surgical treatment results in locally advanced gastric cancer, complicated with
bleeding are leading prognostic factors of determination risk degree and
development of postoperative complications.
Degree of embed and economical effectivity:
given development is
introduced in the abdominal oncology department of the National Research Center
of Oncology and Samarkand branch of the Emergency center.
Sphere of usage:
abdominal surgery.
