1
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ
ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
Қўлёзма хуқуқида
УДК: 616.3 + 616-056.257-085.874
ХАБИРОВА НАТАЛЬЯ ГЛЕБОВНА
ОРТИҚЧА ТАНА ВАЗНИГА ЭГА БЕМОРЛАРДА СУРУНКАЛИ
ПАНКРЕАТИТ КЛИНИК КЕЧИШИ ХУСУСИЯТЛАРИ ВА
ДАВОЛАШ САМАРАДОРЛИГИ
14.00.05 – Ички касалликлар
тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасини
олиш учун ёзилган диссертация
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т И
Тошкент - 2010
2
Тадқиқот Тошкент тиббиёт академияси УАШ ички касалликлар
эндокринология билан кафедрасида бажарилган.
Илмий раҳбар:
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Рустамова Мамлакат Тулябаевна
Расмий оппонентлар:
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Фозилов Абдукаххор Вохидович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Орзиев Завхиддин Мансурович
Етакчи ташкилот:
М.Горький номли Донецк Миллий
тиббиёт Университети, Украина
Ҳимоя «___» _____________ 2010 й. соат _____да Тошкент тиббиёт
академияси қошидаги Д 087.01.01 рақамли Ихтисослашган кенгаш
мажлисида бўлиб ўтади.
Манзил: 100048, Тошкент шаҳри, Тараққиёт кўчаси, 103-уй.
Диссертация билан Тошкент тиббиёт академияси кутубхонасида
танишиш мумкин
Автореферат 200 й «___» _____________ да тарқатилди
Ихтисослашган кенгаш
илмий котиби, тиббиёт
фанлари доктори, профессор КАРИМОВ МАЪРИФ ШАКИРОВИЧ
3
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ УМУМИЙ ТАВСИФИ
Мавзунинг долзарблиги.
Сурункали панкреатит (СП) назарий ва
амалий тиббиётнинг мураккаб муаммоларидан бири хисобланади. СП –
етарлича кўп учрайдиган касалликдир: турли мамлакатларда панкреатит
билан касалланиш аҳолининг 100 000 тасига 5-7 янги ҳолатдан тўғри
келади, ҳазм аъзолари касалликлари билан касалланган барча
беморларнинг 5,1-9% да аниқланади. Бунда охирги 40 йил ичида СП билан
касалланиш деярли икки баробар ортди. Булар асосан, 39 ёшдан 60 ёшгача
бўлган, яъни меҳнатга лаёқатли ёшдаги беморлардир [Л. И. Пальцев, 2005;
Р.И. Усманов, Е.Б.Зуева, 2005]. Беморларнинг ёш ва ўрта ёшда эканлиги
(25-50 ёш), охирги йилларда касалланишнинг тинмай ўсиб бориши [М.В.
Данилов, 2001; Н.Б. Губергриц, С.В. Титиевский, 2003; Белоусова
Е.А.,Никитина Н.В.,Цодиков Г.В., 2009], асоратланишнинг ва ўлим
ҳолатининг юқори кўрсаткичлари [Минушкин О.Н., 2001] СП нинг муҳим
тиббий-ижтимоий муаммо эканлигидан далолат беради ва ушбу муаммони
ўрганиш долзарб эканлигини кўрсатади.
Меъда-ичак тракти турли психосоматик касалликлар намоён
бўлишида нозик соҳадир. Шунга қарамасдан амалиётда, асосий терапевтик
таъсирни у ёки бу касалликнинг органик белгиларига қаратиб, ҳазм
аъзолари патологиясининг ушбу жиҳатига аҳамият берилмайди [Н.Б.
Губергриц, С.В. Титиевский, 2003].
Ҳазм аъзолари касалликлари камдан-кам ҳолатларда якка ҳолатда
кечади. Битта беморда турли хил гастроэнтерологик касалликларнинг
биргаликда келиши, турли клиник тадқиқотларга кўра 3-8,3% ни ташкил
этади, ортиқча тана вазни эса, барча сурункали панкреатит билан
касалланган беморларнинг 25,7% да аниқланади [Rudolf W. Ammann, Sara
Raimondi, 2010]. Ўзбекистонда 2002 йилда ўтказилган тиббий- демографик
текширувлар натижаси шуни кўрсатдики, 10 дан 3 та аёлларда ортиқча
тана вазни (21%), ёки семизлик (7%) учрайди. Ушбу тадқиқотлар
кўрсатишича, ортиқча тана вазни ёш ортиб бориши билан кўпайиб боради,
жумладан, 20-29 ёшдаги ҳар 3 та аёл ортиқча тана вазнига эга (35,9%), 40
ёшдан кейин эса уларнинг ярмидан кўпида ортиқча тана вазни аниқланади
(54%), эркакларда 35 ёшдан кейин – 45% ҳолатда, 55-59 ёшда – 67%
ҳолатда ортиқча вазн аниқланади [Д.А.Асадов, И.Г. Горбунова, 2010].
Бироқ, ҳам ретроспектив, ҳам проспектив тадқиқотлар натижасида
ортиқча тана вазнига эга беморларда турли генезга эга панкреатит нормал
вазнга эга беморларга қараганда ёмонроқ якунланиши ҳақида натижалар
олинган [Rudolf W. Ammann, Sara Raimondi , 2010].
Турли клиникаларда ўз тана вазнини камайтиришга эриша олмаган,
сурункали касаллиги бор ортиқча тана вазнига эга беморларнинг қарийиб
20–30% да ҳавотирлик хисси ва депрессия ривожланади. Ушбу беморларда
озиқ-овқат аҳлоқи (ООА) бузилади, Улар ўз муаммоларини “ейишга”
ҳаракат қиладилар. Аёлларда бундай бузилишлар эркакларга қараганда
кўпроқ учрайди. Ортиқча тана вазни билан кечувчи СП SF–36 да
келтирилган барча 9 та параметрлар бўйича ҳаёт сифатининг (ҲС)
4
ёмонлашувига олиб келади [A. Mokrowiecka, D. Pinkowski, E. Maleska –
Panas, C.D. Johnson, 2010].
Муаммонинг ўрганганлик даражаси
. Ортиқча тана вазнига эга
беморларда сурункали панкреатитларни медикаментоз ва номедикаментоз
даволашга комплекс ёндошув ишлаб чиқилмаган, беморларнинг
психоэмоционал статусини коррекциялашга етарлича аҳамият берилмаган,
буларнинг барчаси сурункали панкреатит билан хасталанган ортиқча тана
вазнига эга беморларда ушбу муаммони ўрганиш асосли эканлигини
кўрсатади.
Юқоридагиларни хисобга олган ҳолда, ортиқча тана вазнига эга СП
билан хасталанган беморларда касалликнинг клиник кечиши, ҲС ва
психоэмоционал статусни, ООА бузилишларини ўрганиш долзарб муаммо
хисобланади.
Диссертация ишининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан
боғлиқлиги.
Диссертацион иш Тошкент тиббиёт академияси илмий-
тадқиқот ишлари режаси асосида бажарилган.
Тадқиқот мақсади:
Ортиқча тана вазнига эга беморларда сурункали
панкреатит клиник кечиши хусусиятларини ўрганиш ва даволаш
самарадорлигини ошириш йўлларини ишлаб чиқиш.
Тадқиқот вазифалари:
1. Ортиқча тана вазнига эга беморларда сурункали панкреатит клиник
кечиши хусусиятларини ўрганиш.
2. Ортиқча тана вазнига эга сурункали панкреатит билан хасталанган
беморларда психосоматик статус ҳолатини баҳолаш.
3
.
Ортиқча тана вазнига эга сурункали панкреатит билан хасталанган
беморлар ҳаёти сифатини ўрганиш.
4. Ортиқча тана вазнига эга беморларда, Флуоксетин, индивидуал пархез
ва жисмоний фаолликни қўллаш ёрдамида, ортиқча тана вазнини самарали
коррекциялаш орқали сурункали панкреатитни даволашга комплекс
ёндошувни ишлаб чиқиш.
Тадқиқот объекти ва предмети.
Сурункали панкреатит билан
хасталанган
130 бемор, улардан 88 таси ортиқча тана вазнига эга.
Тадқиқот методлари.
Клиник, биокимёвий, инструментал, SF-36
сўровномаси асосида беморлар ҳаёти сифатини баҳолаш; Спилберг-Ханин
ҳавотирлик хиссини ўз-ўзида баҳолаш сўровномаси асосида эмоционал-
психик соҳани ўрганиш, озиқ-овқат аҳлоқини (DEBQ голландия
сўровномаси) аниқлаш ва статистик усуллар.
Ҳимояга олиб чиқилаётган асосий ҳолатлар:
1. Ортиқча тана вазнига эага беморларда сурункали панкреатининг
клиник кечиши асосан аёлларда учраши 56,1% ҳолларда, 35 ёшдан юқори
беморларда, касалликнинг бошланиши ўртача интенсивликдаги абдоминал
оғриқлар билан бошланиши 70,5% ҳолларда ва ичак диспепсияси синдроми
мавжудлиги (кўнгил айниши 100%, қайт қилиш 12,3%, жиғилдон қайнаши
89,2%, кекириш 44,6%, метеоризм 96,9% ҳолларда), ўт пуфаги ва ўт
5
йўллари
патологияси
билан
биргаликда
учраши,
касалликнинг
давомийлиги 6 йилдан ошмаслиги билан характерланади.
2
.
Юқори тана вазнига эга СП билан хасталанган беморларда аниқланган,
иш қобилиятининг, беморлар саломатлигининг физик ва психологик
компонентларининг кескин пасайишига олиб келувчи психосоматик статус
бузилишлари,
ҳаёт
сифатини
яхшилашга
қаратилган
даволаш
тадбирларини ўтказишни тақазо этади.
3. Ушбу патологиянинг клиник кечишини яхшиловчи ортиқча тана
вазнига эга беморлардаги СП ни даволашга комплекс ёндошув, тана вазни
индексининг пасайишини таъминлайди, юқори самаралидир ва касаллик
якунини яхшилашни таъминлайди.
Илмий янгилиги.
Олинган натижалар биринчи бор сурункали
панкреатит билан хасталанган беморларда ортиқча тана вазнининг
диагностикаси ва даволашни муқобиллаштиришга қаратилган. Сурункали
панкреатит ва ортиқча тана вазни ўртасида ўзаро боғлиқлик мавжудлиги,
юқори тана вазнининг беморлар психоэмоционал ҳолати ва хаёти сифатига
таъсири аниқланди
.
Сурункали панкреатит билан хасталанган беморларда
ортиқча тана вазнининг медикаментоз ва номедикаментоз коррекциялаш
усулларининг самарадорлиги ўрганилди ва муқобиллаштирилди. Ортиқча
тана вазнига эга беморлардаги сурункали панкреатитни даволашда,
даволаш самарадорлигини оширишга ва касаллик хотимасини яхшилашга
қаратилган, комплекс ёндошув ишлаб чиқилди.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Олинган
натижалар
ортиқча тана вазнига эга беморлардаги сурункали панкреатитни
комплекс даволаш воситалари ва усуллари миқёсини кенгайтириш
имконини беради.
СП билан хасталанган беморлар ортиқча тана вазнини ва эмоционал
статусини хисобга олган ҳолда ишлаб чиқилган медикаментоз ва
номедикаментоз терапияни қўллашга дифференциал ёндошув, беморлар
ҳаёти сифатини ишонарли даражада яхшилайди. Узоқ муддатли терапия ва
озиқ-овқат аҳлоқини хисобга олган ҳолда СП ли беморлар тана вазнини
коррекциялаш усулларининг зарурлиги ва мақсадга мувофиқлиги
исботланди.
Комплекс даволаш схемаларининг, ҳаёт сифати ва психоэмоционал
статусни баҳолашнинг гастроэнтерологик амалиётга тадбиқ этилиши,
касалликнинг эрта босқичларида юқори тана вазнига эга беморлар билан
ишлашни яхшилаш борасидаги тадбирлар тизимида ва, мос равишда,
даволаш муддатларининг ва хотимасининг қисқаришида муҳим омил
бўлади.
Натижаларнинг тадбиқ этилиши.
Тадқиқот натижалари Тошкент
тиббиёт академияси 1-клиникаси ОИТ касалликлари ва вазн коррекцияси,
гепатобилиар патология бўлимлари ва ЎзР ССВ Гастроэнтерология Илмий
Маркази даволаш амалиётига тадбиқ этилди, Тошкент тиббиёт академияси
УАШ ички касалликлар эндокринология билан кафедраси ўқув жараёнида
қўлланилади.
6
Ишнинг апробацияси.
Диссертация ишининг асосий ҳолатлари
“Гастроэнтерологиянинг долзарб муаммолари” илмий-амалий анжуманида
(Нукус, 2006), “Ошқозон ости бези ташқи секретор етишмовчилиги ва
коррекциялаш йўллари” илмий-амалий семинарида (Тошкент, 2008), ички
касалликлар, ички касалликлар пропедевтикаси, гематология, ДҲТ, ОМХ
кафедрасида, даволаш факультети госпитал ва факультет терапияси, шарқ
табобати, тиббий-педагогика факультети ички касалликлар кафедрасида
иштирокида ўтказилган илмий семинарларда баён этилган.
Натижаларнинг эълон қилинганлиги.
Диссертация материаллари
асосида 13 илмий иш, шу жумладан, 6 журнал мақолалари ва 6 тезис, 1
усубий тавсия чоп этилган.
Диссертация тузилиши ва ҳажми.
Диссертация 171 бет компьютер
термасида баён этилган, кириш, адабиётлар тахлили, тадқиқот материали
ва усуллари боби, хусусий тадқиқотлар натижалари акс этган 4 та боб,
уларнинг мухокамаси, хулосалар ва амалий тавсиялардан иборат.
Диссертация 22 та жадвал ва 18 та суратдан иборат. Адабиётлар рўйхати
223 та маҳаллий, МДХ, ҳорижий муаллифлар ишларини ўз ичига олади
.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Тадқиқот материаллари ва услублари
Тадқиқот материали тариқасида 2005-2009 йилларда Тошкент
тиббиёт академияси 1-Клиникаси гастроэнтерология ва вазн коррекцияси,
ҳамда гепатобилар патология бўлимларида текширувдан ўтган ва
даволанган 130 та СП билан хасталанган беморлар текшируви натижаси
олинди (57 аёл ва 73 эркак). Ўртача ёши 43,5±1,7 ёшда, улардан 88 таси
ортиқча тана вазни билан. “Назорат гурухи” тўлиқ клиник текширув
натижасида хеч қандай патология аниқланмаган 20 та соғлом кишилардан
иборат бўлди, уларни ёши 18дан 33 гача бўлиб, ўртача 30,2
2,8 йилни
ташкил этди.
Ташхис қўйиш учун 1999 й В.Т.Ивашкин ва ҳаммуаллифлар таклиф
этган, СП билан боғлиқ барча жабҳаларни тўла ёритиб берувчи таснифдан
фойдаланилди.
Тадқиқотга киритиш меъзонлари (ташхис қўйишда ва беморларни
тадқиқотга киритишда барча меъзонлар гурухининг ҳар биридан бир ёки
ундан ортиқ белгилар мавжудлиги хисобга олинди):
анамнестик (алкоголни доимий истеъмол қилиш ва/ёки ўт пуфаги,
умумий ўт йўли, Одди сфинктери патологияси мавжудлигининг исботи);
клиник ва лаборатор (бошқа сабаби мавжуд бўлмаган ҳолда
абдоминал оғриқ синдроми, гиперамилаземия, гиперамилазурия);
нур диагностика усуллари маълумотлари (ошқозон ости бези (ООБ)
ўлчамларининг катталашуви, панкреатик йўлнинг 2 мм ортиқ кенгайиши,
ООБ чегаралари ва паренхимасининг ўзгариши, ООБ паренхимасида
конкрементлар ёки кальцификация мавжудлиги, вирсунгов йўли деворлари
эхогенлигининг ортиши).
7
Тадқиқотдан чиқариш меъзонлари:
биринчи бор аниқланган ёки
анамнезда турли этиологияли гепатит, жигар циррози мавжудлиги; ООБ
ташқи секретор фаолиятининг кучли етишмовчилиги билан кечувчи СП
нинг асоратланган турлари (стеаторея, тана вазнинг кучайиб борувчи
камайиши, қўлланилаётган протон помпа ингибиторларига резистентлик).
Ташхис бемор шикоятлари, анамнези, объектив кўрув натижалари,
қон ва пешоб клиник ва биохимик тахлиллари, копрологик текширув, нур
ташхиси усуллари – қорин бўшлиғи аъзолари (жигар, ўт пуфаги, ООБ)
ультратовуш текшируви, кўрсатмаларга кўра қорин бўшлиғи аъзолари
мультиспирал компьютер томографияси, эндоскопик текширув –
эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС), беморлар келганда ва
текширувнинг 3, 6, 12 ойида тана вазни индексини аниқлаш, SF-36
сўровномаси асосида беморлар ҳаёти сифатини аниқлаш, ҳавотирликни
аниқлаш Спилберг-Ханин суровномаси асосида эмоционал-психик
ҳолатини аниқлаш, озиқ-овқат аҳлоқини аниқлаш (DEBQ голландия
сўровномаси) каби клиник, лаборатор ва инструментал текширув усуллари
мажмуаси асосида қўйилди.
Тадқиқот бошида барча беморлар академик Ш.И.Каримов
раҳбарлигида факультет ва госпитал хирургия кафедрасида маслахат
олишди.
Тематик беморларни ажратиш ва психик ҳолатни баҳолаш МКБ-10
диагностик меъзонлари асосида амалга оширилди.
Тадқиқотга МКБ-10 бўйича озиқ-овқат аддикцияси мавжуд бўлган
беморлар (F50 овқат қабул қилишнинг бузилиши) – экзоген-
конституционал семизликка (E66 энергетик ресурсларнинг ҳаддан зиёд
қабул қилиниши оқибатида юзага келувчи семизлик) олиб келувчи озиқ-
овқат аҳлоқи бузилишлари диагностикаси учун зарур бўлган умумий
клиник белгилар мажмуи асосида киритилди. F50.4 – дистрессга нисбатан
реакция туфайли юзага келувчи семизликка олиб келувчи бошқа
психологик бузилишлар билан боғлиқ очофатлик. Тематик гурухни ташкил
этган барча беморлар тадқиқот жараёнида ТТА асаб касалликлари
кафедрасида психоневролог кўрувидан ўтдилар.
Тадқиқот протоколига асосан, СП билан хасталанган беморлар 2 та
гурухга рандомизацияланди: 1-гурухни ортиқча тана вазнига эга 88 та СП
билан хасталанган беморлар ташкил этди. Ўз навбатида, ушбу гурух 2 та
гурухчага ажратилди, 1 А гурухча – 43 та бемор фақат анъанавий терапия:
буфер таъсирга эга антацидлар, протон помпа ингибиторлари, фермент
препаратлари, спазмолитиклар қабул қилди, ҳамда уларга озиқ-овқат
аҳлоқи (ООА) ва психологик статус коррекцияси қўлланилди, 1Б гурухча -
45 та бемор, сурункали панкреатитнинг анъанавий терапиясини
номедикаментоз терапия (индивидуал диета, дозаланган жисмоний
юклама) билан биргаликда қабул қилди ва уларга ООА ва психологик
статус коррекцияси ўтказилди.
2 гурухни нормал тана вазнига эга СП билан хасталанган, фақат
анъанавий теапия қабул қилган 42 та бемор ташкил этди.
8
Тадқиқотга СП билан касалланиш давомийлиги 5 йилдан ошмаган
беморлар киритилди, ўртача 4,1±0,9 йил, чунки, касаллик давомийлиги
СП нинг оғирлик даражасини ва тана вазнининг камайишига сабаб
бўлувчи ООБ ташқи серетор фаолияти бузилишини белгилайди.
Беморлар ҳаёти сифатини аниқлаш MOS SF-36 (Ware J.E., 1992).
ҳалқаро умумий саломатлик сўровномаси ёрдамида ўтказилди. SF-36
сўровномаси 36 та саволдан иборат бўлиб, 9 та саломатлик концепциясини
(шкаласини) акс эттиради: жисмоний иш қобилияти, ижтимоий фаоллик,
жисмоний иш қобилиятининг ва ижтимоий фаолликнинг чекланганлик
даражаси, психик саломатлик, тетиклик ва ҳолсизлик, оғриқ, охирги
йиллардаги саломатликни ва унинг ўзгаришларини умумий баҳолаш. SF-
36 сўровномаси кўрсатилган шкалалар бўйича ҳаёт сифатини сифатли
аниқлашни таъминлайди. Бунда кўрсаткичлар 0 дан 100 баллгача ўзгариши
мумкин. Кўрсаткич қанчалик юқори бўлса, танланган шкала бўйича баҳо
шунчалик яхши бўлади. Сўров 2005-2009 йй интервью методи бўйича олиб
борилди ва натижалар ишланиш учун компьютерга киргазиб борилди.
Олинган натижалар ишонарлилик даражалари хисобга олинган ҳолатда
статистик ишланди.
Текширувлар бемор стационарга келганда, СП зўрайишининг
клиник-лаборатор
ремиссияси
вақтида
10-куни
(стационардан
чиқарилаётган вақтда) ва 3,6,12 ойдан сўнг ўтказилди.
Эмоционал-психик сферани ўрганиш Спилберг-Ханин ҳавотирликни
ўз-ўзида баҳолаш сўровномаси ёрдамида ўтказилди.
Беморларда озиқ-овқат аҳлоқи бузилишларини ўрагниш учун
(DEBQ) голландиф озиқ-овқат аҳлоқи сўровномасидан фойдаланилди,
бунда чегараланган, эмоциоген ва экстернал озиқ-овқат аҳлоқи ўрганилди
(Van Strien T., 1986). Бундан ташқари, 1 Б гурух беморлари ёқтирган
овқатларини аниқлаш мақсадида (кейинчалик индивидуал диета ишлаб
чиқиш учун) озиқ-овқат аҳлоқи куналигини юритдилар. Таклиф этилган
озиқ-овқат аҳлоқи бузилишининг теапевтик модели самарадорлигининг
меъзони бўлиб, даволаш жараёнидаги клиник ва психологик
кўрсаткичларнинг динамикаси хисобланди.
Натижаларнинг
статистик
ишлови
Pentium-IV
персонал
компьютерида Microsoft Office Excel – 2003 программа пакетини
статистик ишлаш функцияси билан биргаликда қўллаш ёрдамида амалга
оширилди.
Тадқиқот натижалари ва уларнинг мухокамаси
Тадқиқотимизнинг клиник қисмида ортиқча тана вазнига эга
беморлар ва нормал тана вазнига эга беморлардаги СП клиник кечиши
қиёсий ўрганилди, шунингдек, ортиқча тана вазнига эга беморлардаги СП
да вазн коррекциясининг медикаментоз ва номедикаментоз коррекциялаш
самарадорлиги баҳоланди.
Иккала гурух беморлари ёши бўйича таҳлил шуни кўрсатдики,
ушбу патология, асосан ёш ва етук, ишлашга лаёқатли кишиларда
9
учрайди. Яъни, 30,0% беморлар 18 дан 28 ёшгача, 43,0% – 29-39 ёш,
20,0% беморлар 40-50 ёшда, 10 7,6% – 50-60 ёшда.
Беморлар орасида асосан аёллар кўпчиликни – барча беморларнинг
56,1% ни ташкил этди, эркаклар 57 киши, яъни 43,8 % ни ташкил этди.
Бу кўрсаткичлар СП билан касалланиш ҳақидаги адабиётларда
келитирилган халқаро маълумотларни тўлиқ тасдиқлайди, мълумотларда
келитирилишича, ривожланган мамлакатларда СП билан касалланиш
сезиларли даражада “ёшарди”: касаллик аниқлангандаги беморларнинг
ўртача ёши 50 ёшдан 39 ёшгача пасайди, касалланганлар орасида аёллар
сони 30% га ортди [Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., 2003];
беморларнинг бирламчи инвалидизацияси 15% ни ташкил этади [Kleeff J.,
Friess H., Korc M., Btichler M. W., 2000]. Аниқланишича, бундай
тенденция экологик ҳолатнинг ёмонлашуви, алкогол истеъмол қилиш, шу
жумладан паст сифатли алкогол истеъмол қилиш, овқатланиш сифати ва
ҳаёт умумий даражасининг пасайиши билан боғлиқ.
Иккала гурухда СП ривожланиши таҳлили билиар этиологияли СП
билан касалланган беморлар сони юқори эканлигини кўрсатди – 1 гурухда
беморлар сони 79,5% ни, 2 гурухда эса, 71,4% ни ташкил этди. СП
ривожланишига олиб келувчи сабаб ва омиллар ичида, кўпгина
муаллифлар таъкидлашича, ўт йўллари патологияси 35-56% ҳолатларда
учрайди. Европада ўткир панкреатит ривожланишининг 30-50% ҳолларида
ўт-тош касаллиги сабаб бўлади [Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда
Н.В.,2000]. Сурункали холецистит ва ўт-тош касаллигида ООБ нинг
патологик жараёнга жалб этилиши касаллик давомийлиги ва
конкрементларнинг жойлашувига боғлиқ [Воротынцева Н.С., Воротынцев
Г.Ф., Митихина И.В., 1999], кўпинча аёлларда учрайди [Лопаткина
Т.Н.,2004]. Бундан ташқари, билиарбоғлиқ панкреатит ривожланиши
сабаблари ўт йўллари туғма нуқсонлари, холедох кисталари, ўн икки
бармоқли ичак фатеров сўрғичи патологияси бўлиши мумкин [Губергриц
Н.Б.,2003]. Тадқиқотларимиз натижалари ушбу далилларни тасдиқлайди.
1 гурухда 15,9% ни ва 2 гурухда 16,7% ташкил этувчи алкоголли СП
билан хасталанган беморларда тана вазни индекси ишонарли даражада
(Р<0,05) паст бўлди. Олинган натижалар бошқа МДҲ мамлакатларида
муаммони ҳозирги замон ҳолатини ёритувчи адабиёт маълумотларига мос
келади. Ҳозирги кунда СП нинг бошқа сабаблари орасида алкоголизм,
ҳорижий [Rudolf W. Ammann, Sara Raimondi, 2010] ва маҳаллий
[Губергриц Н. Б., Лобас Е. В., Челоманова Е. А., 2002] муаллифлар
фикрича, 40—80% ни ташкил этади. Алкогол истеъмол қилиш ва СП
ривожланиши логарифмик ҳавфи орасида чизиқли боғланиш кузатилади
[Губергриц Н. Б., Лобас Е. В., Челоманова Е. А., 2002]. 20—39 ёшдаги
эркакларнинг алкогол истеъмол қилиши ва панкреатит билан касалланиши
орасида тўғри корреляцион боғланиш аниқланган [Сакович М.Н., 1999],
бизнинг беморларимизга ҳам юқоридагилар ҳос эди.
1 ва 2 гурух беморларнида сурункали панкреатит клиник белгилари
таҳлили шуни кўрсатдики, ортиқча тана вазнига эга алкоголли СП билан
10
хасталанган беморлардаги оғриқ интенсивлиги бошқа этиологияли СП
билан хасталанган беморлардагигиа қараганда кучлироқдир, бу кўпгина
адабиётлардаги маълумотларга мос келади [Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б.,
Кравчук Ю.А., 2004; Rudolf W. Ammann, Sara Raimondi , 2010].
Оғриқ синдроми кечиши характерини ўрганиш натижасида шу нарса
маълум бўлдики, доимий “ўртача оғриқлар” ишонарли даражада (Р<0,05)
ортиқча тана вазинига эга беморларда 81.1% ҳолатларда кўпроқ учради,
нормал тана вазнига эга беморларда оғриқлар “кучсиз” характерга эга
бўлди – 76,1% ҳолларда. Бунинг исботини замонавий панкреатологлар
ишларида кўрса бўлади, улар таъкидлашича, оғриқ синдроми СП билан
хасталанган кўпгина беморларда учрайди ва касаллик ривожланишининг
эрта босқичларида касалликнинг энг яққол кўринган белгиси хисобланади
[Маев И. В., Казюлин А. Н., Дичева Д. Т., Кучерявый Ю. А., 2003;
Губергриц Н.Б., 2006].
Шундай қилиб, ортиқча тана вазнига эга беморларда оғриқ синдроми
нормал тана вазнига эга беморларга қараганда ишонарли даражада (Р<0,05)
кучлироқ ривожланади.
Оғриқлар кўпинча овқатдан кейин ривожланди, бу айниқса
холецистопанкреатит билан хасталанган беморларга хосдир (82,2%),
камдан-кам ҳолларда оғриқлар нахорда пайдо бўлди ёки овқат қабул
қилиш билан боғлиқ бўлмади (8,0%). СП биларбоғлиқ характерга эга
беморларда, яъни сурункали нокалькулез ва калькулез холецистит, Одди
сфинктери дисфункцияси фонида ривожланганда, оғриқ хуружлари
кўпинча “бақувват” овқат истеъмол қилишни севувчиларда, тўйиб
овқатлангандан сўнг ўт пуфаги, одди сфинктери спазми ва ООБ шишини
қўзғатгандан кейин юзага келган. Бундай қўзғатувчилар сифатида кўпинча
гўштли, балиқли, қўзиқоринли пироглар, янги булочкалар, тортлар,
шоколад, окрошка, солянка, шампан виноси, совуқ газли ичимликлар
хизмат қилади.
Хазанова
А.И.
(1999)
тадқиқотларида
айтилишича,
СП
холедоходуоденопанкреатик соҳа билан чекланган маҳаллий касаллик
эмас. Унинг учун кенг миқёсли клиник кўринишлар хосдир: оғриқ ва
диспептик синдром, трофологик бузулишлар, углевод алмашинувининг
бузилиши, яллиғланиш ва фермент интоксикацияси симптомокомплекси,
аллергик реакциялар ва озиқ-овқат интолерантлиги. Бироқ касаллик
бошланишида ва бошланғич босқичларида (1–5 йил оралиғида) оғриқ
синдроми энг кўп учрайди. Маева И.В. (2004) ва ҳаммуаллифлар
таъкидлашича, СП симптоматикаси касалликнинг турли клиник
формаларида, касаллик кечиши босқичларида турлича ва бошқа кўпгина
омилларга боғлиқ бўлади.
Бизнинг натижаларимиз бўйича, диспепсия синдроми экзокрин
етишмовчилиги белгилари бўлган САПли кўпчилик беморларда (60%)
аниқланди, бу кўрсаткич 1 гурух кўрсаткичидан (38,6%) ишонарли
даражада кўпдир, ТВИ эса, диспепсия синдромисиз беморларга қараганда
ишонарли даражада паст бўлди (Р<0,05). Бироқ, бунда ичак диспепсияси
11
синдроми САП ли ҳамма беморларда ҳам кузатилмади, ТВИ эса кўпчилик
беморларда меёр даражасида бўлди. Бизнинг натижаларимиз бўйича САП
нинг “классик” кўриниши («панкреатоген» ич кетишлар, тана вазнининг
камайиши, фермент препаратлар қабул қилишга қармлик) фақат 14,3%
беморларда кузатилди.
Шуни таъкидлаш лозимки, 1 гурухнинг 85,2% беморларида қабзиятга
мойиллик аниқланди, бу ҳолат ортиқча тана вазнига эга беморлардаги СП
да экзокрин етишмовчилик йўқлигидан далолат беради.
Шундай қилиб, ортиқча тана вазнига эга СП ли беморларда асосий
синдромлардан
бири,
оғриқ
синдромидан
ташқари,
диспептик
симптомокомплекс бўлиб, у кўнгил айниши (100%), жиғилдон қайнаши
(89,2%), қабзият (85,2%), метеоризм (96,9%) билан намоён бўлади.
Қон умумий таҳлилида 25,38% беморларда лейкоцитлар ва
ЭЧТ ошиши аниқланди. Барча беморларда билирубин, АЛТ, АСТ миқдори
ҳам меёрий даражаларда эди, ва ўрганишга унчалик қизиқиш уйғотмади,
бироқ, ортқча тана вазнига эга билиарбоғлиқ панкреатит билан хасталанган
беморларда ишқорий фосфатаза миқдорининг 36,36% ҳолларда
ошганлигини аниқланди.
Қон зардоби ва пешобдаги амилаза миқдорини ўрганиш шуни
кўрсатдики, СПли 130 беморда госпитализация қилинган куни қондаги ва
пешобдаги амилаза миқдори 80% беморларда юқори бўлди, улардан 1
гурух беморлари нормал тана вазнига эга беморларга (34,6%) қараганда
65,38% ни ташкил этди
(
Р<0,05). Ортиқча тана вазнига эга СП ли
беморлардаги қон биохимик кўрсаткичларининг бундай кўриниши
яллиғланиш жараёнларининг юқори даражада эканлигидан ва холестазнинг
кучлилигидан далолат беради [Калинин А.В., 1999].
Тадқиқотларимизда ортиқча тана вазнига эга сурункали панкреатит
билан хасталанган беморларнинг барчасида динамикада липид спектри
ўрганилди: холестерин миқдори (умумий ХС), паст зичликка эга
липопротеидлар (ПЗЛП) ва юқори зичликдаги липопротеидлар (ЮЗЛП),
триглициридлар (ТГ) ва қонда қанд миқдори. Аниқланишича, барча (100%)
беморларда текширув бошида умумий ХС ошган ва ўртача 6,47 ммоль/л
ни, ПЗЛП- 4,71 ммоль/л ни, мос равишда ЮЗЛП - 0,85 ммоль/л ни, ТГ-2,90
ммоль/л ни, қонда қанд миқдори меёрнинг юқори чегараларини кўрсатиб,
ўртача - 5,41 ммоль/л ни ташкил этди. Медикаментоз ва номедикаментоз
даволаш жараёнида умумий ХС, ПЗЛП, ТГ, қонда қанд миқдорининг
пасайиши ва мос равишда ЮЗЛП миқдорининг ошиши каби ижобий
динамикани кузатдик. Шу нарса эътиборлики, ХС, ПЗЛП, ТГ, қанд
миқдорининг пасайиши 1 А ва 1Б гурухчаларда ўтказилаётган терапиядан
қатъий назар бир хил бўлди.
СП билан хасталанган 1 ва 2 гурух беморлари ООБ УТТ натижалари
УТТ да тасдиқланган панкреас ичи асоратлар (ООБ кальцинози, Вирсунгов
йўли дилатацияси, кальцинатлари, псевдокисталар ва ҳ.к.) мавжудлигини
кўрсатди, бу ўзгаришлар нормал тана взнига эга СП ли беморларнинг
91,4% да аниқланди.
12
УТТ натижалари бўйича, стационарга келганда 1 гурухдаги 61,3%
беморда безнинг чегаралари ва ўлчамлари кам ўзгарган, ООБ структураси
нисбатан бир хил, бир текис ва ўртача қаттиқлашган, чегараларнинг
тўлқинлигиги аниқланган. Вирсунгов йўли дилятацияси, ундаги
конкрементлар, майда қаттиқ ва гипоэхоген киритмалар, псевдокисталар
ортиқча тана вазнига эга (ООБ ички секретор етишмовчилиги
белгиларисиз) беморларга қараганда ишонарли даражада кўпроқ учради,
перипанкреатит,
ООБ
паренхимаси
кальцинатлари,
бизнинг
натижаларимиз бўйича, ООБ ички секретор етишмовчилиги белгилари
мавжуд бўлган беморлардагина аниқланди, шунинг учун, уларнинг тана
вазни меёрда ёки айрим ҳолларда меёрда кам эди. Шундай қилиб, ООБ
функционал етишмовчилиги ООБ даги морфологик ўзгаришларнинг
характери ва ривожланганлигига бевосита боғлиқлиги кўринди.
Ўт пуфаги патологияси фонида ривожланган СП нинг кучли зўрайиши
ҳолатида УТТ шуни кўрсатдики, 50% СБП ли беморларда "билиар чўкма"
(sladge), ёки "ўт суртмаси" аниқланди, конкрементлар ўлчамлари 1 мм гача;
"гравий", конкрементлар ўлчамлари 1-2 мм, 20% беморларда; росмана
тошлар (ўлчами 2 мм дан ортиқ) 5 (5%) беморларда аниқланди. Ўт
пуфагида ўлчамлари 2 мм дан ортиқ тош аниқланган беморлар катъиян
жаррохлик муолажаларидан бош тортдилар [Ильченко А. А., Вихрова Т.
В., 2003].
ЭГДФС да олинган натижаларимизнинг таҳлили шуни кўрсатдики, 1
гурухда СП нинг ГЭРК билан биргаликда келиши 9,19% беморларда, 2
гурухда СП нинг 12-бармоқли ичак яра касаллиги билан биргаликда
келиши 26,1% ҳолатларда, с эрозив гастрит билан эса, 7,1% ҳолатда
аниқланди.
КТ си ООБ ўлчамлари, тузилиши ва зичлигидаги ўзгаришларни
аниқлашда истиқболли усул хисобланади. Бу усулнинг сезгирлиги (74—
92%) ва спецификлиги (85—90%)
УТТ кўрсаткичларидан устундир.
МСКТни гумон взиятларда (20 та беморда) ўтказилди. МСКТда ООБ
кўринишини баҳолашда аъзо ўлчамларига, унинг чегаралари, стурктураси
ва тўқимаси зичлигига, шунингдек, кальциноз, вирсунголитиаз, ўчоқли
тузилмалар борлигига аҳамият берилди. Кўпгина ҳолатларда бундай
ўзгаришлар бир текис характерга эга бўлди, бироқ 35% холларда ООБ
бошчасининг 4 см дан катталашуви кузатилди. ООБ бошчаси
шикастланиши кузатилган 35% беморлар орасида панкреас йўлининг
кенгайиши билан кечувчи панкреатик гипертензия 28,6% холларда
аниқланди, холедох дилятацияси билан кечувчи билиар гипертензия эса,
42,9% беморларда кузатилди. 28,6% беморларда бир вақтнинг ўзида ҳам
панкреатик, ҳам умумий ўт йўлининг кенгайиши мавжуд эди. 70%
беморларда ООБ чегаралари аниқ, текис бўлиб, без одатдаги шаклга эга
эди, бу, адабиётлардаги маълумотларга кўра, СП нинг бошланғич
босқичидаги кўринишига мос келади. 30% беморларда яллиғланиш
жараёни туфайли ООБ чегаралари ботиқликлар ва дўнгликлар хисобига
бир текис эмасди, ва бу беморларнинг барчаси нормал тана вазнига эга эди.
13
Шундай қилиб, ортиқча тана вазнига эга СП нинг клиник
хусусиятлари, 33,2% холларда ОИТ нинг юқори қисмларининг
касалликлари каби ёндош касаллиги бўлган нормал тана вазнига эга
беморлардаги СП дан фарқли ўлароқ, қуйидагилар бўлиши мумкин: 35
ёшдан юқори ёшдаги беморлар, аёллар, касаллик давомийлиги (5 йилдан
ошмаслиги), доимий, ўртача абдоминал оғриқлар ва ишонарли (Р<0,05)
кўпроқ ривожланган диспептик синдромокомплекс.
Ҳаёт сифатининг ўзгаришлари динамикасини ўрганиш шуни
кўрсатдики, танлов натижасида (барча ёшдаги гурухлар) саломатлик физик
компонентининг ўртача интеграл кўрсаткичи (РН) 73,1±14,2 баллни
ташкил этди, саломатликнинг психологик компоненти (МН) – 62,7±15,6
баллни ташкил этди. саломатликнинг физик компоненти интеграл
кўрсаткичининг (РН) юқори даражаси (79,1 баллдан ортиқ) 28 ёшгача
бўлган беморлар гурухида кузатилди, бу инсоннинг максимал физик
етуклик даврига мос келади. Бундан ташқари, 18-28 ёшли беморлар
гурухида саломатликнинг психологик компоненти интеграл кўрсаткичи
(МН) энг юқори бўлди, бу кўсаткич 67,6±13,2 баллни ташкил этди
[Кудряшова И.В., 2002]. Шундай қилиб, саломатликни ўзида максимал
баҳолаш, СП ва ортиқча тана вазни борлигига қарамай, 18-28 ёшли
беморларда аниқланди. Ўрта ва катта ёшлилар гурухида эса,
саломатликнинг физик ва психологик кўрсаткичлари прогрессив тарзда
пасайиб боради. Кўрсаткичларнинг энг кўп пасайиши 40-50 ёш ва 50 дан
катта ёшлилар ўртасида содир бўлади. Шуни таъкидлаш лозимки,
кўрсатилган ёшдаги гурухларда саломатликнинг физик компоненти
интеграл кўрсаткичи максимал интесив пасайиб боради (66±14 дан
48,3±16,9 баллгача). Бунда физик саломатликни ўз-ўзида баҳолаш
(48,3±16,9 балл) психологик кўрсаткичдан паст бўлади (49,9±13,2 баллов),
бу ҳолат кексаларда психологик фаолликнинг жисмоний имкониятларга
мос келмаслигидан далолат беради [Новик А.А., Ионова Т.Н., 2002;
Кудряшова И.В., 2002].
Умуман олганда, ҳаёт сифати иккала гурухда шундай кўриниш
олдики, сўровномада иштирок этганларнинг ўз-ўзини баҳолашига СП нинг
ортиқча тана вазни билан кечиши салбий таъсир кўрсатди, бунда, физик
компонент кўрсаткичининг ҳам – 20,4±3,93 балл, психологик
кўрсаткичнинг ҳам – 30,3±1,60 балл паст даражалари аниқланди. Нормал
тана вазнига эга СП билан хасталанган беморларда ҳам ўрганилаётган
кўрсаткичларнинг паст даражалари кузатилди (PH– 52,0±3,2 балл, MH –
51,5±2,8 балл). Бундай кўрсаткичларни биз 2 ла гурух беморларида ёндош
ОИТ нинг юқори қисмлари патологияси мавжудлиги ва зўрайиб турувчи
ООБ сурункали касаллигининг мавжудлиги билан боҳладик. “Назорат
гурухида эркаклар ҳам, аёллар ҳам ҳаёт сифатининг физик ва психологик
кўрсаткичларини қўйидагича баҳоладилар, PH – 92,8±6,7 балл, MH – 78, 0
±10,3 балл, бу шуни кўрсатадики, ёш ва ўрта ёшдаги беморларда
саломатликни ўз-ўзида баҳолаш юқори кўрсаткичларни беради (1-жадвал).
14
Шундай қилиб, СП билан хасталанган беморларда ҳаёт сифати SF-36
сўровномасининг
барча
шкалалари
бўйича
яхшигина
пасайган
[A.Mokrowiecka, D.Pinkowski, E.Maleska –Panas, C.D.Johnson, 2010]. Уларда
физик ва ижтимоий фаоллик кескин пасаяди, эмоционал ҳолат ва умуман
кайфиятни субъектив баҳолаш ва саломатликнинг умумий ҳолати кескин
пасаяди. SF-36 сўровномаси ортиқча тана вазнига эга СП билан
хасталанган беморлар хаёти сифатининг пасайишини тахлил қилишда
зарур асбоб бўлиб хизмат қилади ва 9 та шкала бўйича унинг турли
компонентларини баҳолаш имконини берди.
1-жадвал
Беморларнинг ҳаёти сифати кўрсаткичлари
ҳаёти сифати кўрсаткичлари
Текширув гурухлари (n=130)
Назорат
гурухи (n=20)
1 гурух
(n=88)
2 гурух
(n=42)
1. PF (Physical Functioning).
Физик фаолият
92,8±6,7
46,8±3,04
***
73,6±6,3
*,^^
2. RP (Role Physical). Ҳаётий
фаолият чегараланишида физик
муаммоларнинг аҳамияти
87,5±6,5
20,4±3,93
***
52,0±3,2
***,^^^
3. BP (Bodily Pain). Физик оғриқ
83,3±6,7
45,8±3,09
***
52,9±3,3
***
4. GH (General Health).
Саломатликни умумий сезиш
75,0±5,0
29,9±2,03
***
50,7±3,1
**,^^^
5. VT (Vitality). Яшаб кетиш
қобилияти
76,7±3,8
34,4±2,20
***
55,7±3,5
**,^^^
6. SF (Social Functioning).
Социал фаоллик
79,2±5,7
41,7±2,8
***
59,3±4,1
*,^^
7. RE (Role Emotional). Ҳаётий
фаолият чегараланишида эмоционал
муаммоларнинг аҳамияти
80,7±5,6
27,2±4,87
***
58,2±3,6
**,^^^
8. MH (Mental Health). Психик
саломатлик
72,4±3,6
30,3±1,60
***
51,5±2,8
***,^^^
9. CH (Change Health). Ўз аҳволини
илгариги йиллар билан солиштириш
82,7±6,5
20,9±2,21
***
64,0±3,7
*,^^^
Изоҳ: * - назорат гурухига нисбатан ишонарли (*-P<0,05; **-P<0,01; ***-P<0,001). ^ - 1
гурухга нисбатан ишонарли (^-P<0,05; ^^-P<0,01; ^^^-P<0,001).
Шуни эсдан чиқармаслик лозимки, СП ли беморлардаги соматик
муаммолар айрим психик бузилишларни келтириб чиқаради [Губергриц
Н.Б., 2003].
3-ла гурухда психоэмоционал статусни ўрганишдан олинган
натижалар қизиқарли бўлиб чиқди, уларга кўра, барча 100% беморларда
ҳавотирлик симптомлари пайдо бўлганлиги аниқланди.
1 А гурухда стационарга келиш вақтида ситуатив ва шахсий
ҳавотирликнинг юқори даражаси 83,73% беморларда, 1 Б гурухда эса,
88,8% беморларда; ҳавотирликнинг ўртача даражаси 2 гурухда кўпроқ
учраб, 88,0% беморларда кузатилди; паст даражадаги ҳавотирликни
зўрайиш даврида хечбир бемор қайд этмади. Назорат гурухида соғлом
кишилар ҳам ўзларида турли даражали ҳавотирлик хисси мавжудлигини
қайд этдилар, ҳавотирликнинг ўртача даражаси 2 (10%) кишида, паст
15
даражаси - 6 (30,0%), юқори даражали ҳавотирлик хиссини хеч бир соғлом
иштирокчи кайд этмади (2-жадвал).
2-жадвал
Текширилувчиларнинг текширув бошидаги психоэмоционал
статуси
Гурухлар
Сони
Ҳавотирликнинг
паст даражаси
Ҳавотирликнинг
ўртача даражаси
Ҳавотирликнинг
юқори даражаси
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1 гурух
A
43
-
-
4
9,3±3,1
39
90,7±3,1
*
Б
45
-
-
5
11,1±4,7
40
88,9±4,7
*
2 гурух
42
-
-
37
88,1±5,0
а
5
11,9±5,0
*,а
3 гурух соғлом
кишилар
20
6
30,0±4,9
2
10,0±6,7
-
-
Изоҳ: * - ҳавотирликнинг ўрта даражасига нисбатан ишонарли (P<0,001), а – 1 гурухга
нисбатан ишонарли (P<0,001)
Шундай қилиб, тадқиқотларимиз шуни кўрсатдики, СП клиник
кўринишида турли вегетатив ва оғриқ кўринишида намоён бўлувчи ва
деярли 100% ҳолатларда ҳавотирлик бузилишлари билан биргаликда
кечувчи психоэмоционал статус бузилишлари катта рол ўйнайди.
Хавотирлик бузилишлари даражаси ўртасида ишонарли фарқ кузатилди,
яъни, ортиқча тана вазнига эаг СП билан хасталанагн беморлар гурухида
ишонарли даражада (Р<0,001) юқори даражадаги ҳавотирлик 89,77%
устунлик қилди. Бизнинг фикримизча, бу ўзгаришлар шу билан боғлиқ-ки,
ҳар бир сурункали касалликнинг зўрайиши беморларнинг психоэмоционал
ҳолатида ўзгаришларга олиб келади, бундан ташқари 1 гурухда бу ҳолат
ортиқча тана вазни билан ҳам боғлиқ бўлди [Салмина-Хвостова О.И.,
2008].
Аниқлашимизча, ортиқча тана вазнига эга СП билан хасталанган
беморларда озиқ-овқат аҳлоқи бузилишлари кузатилди. Озиқ-овқат
аҳлоқининг экстернал типи кўпчилик ҳолатларда 18 дан 30 ёшгача бўлган
беморлар гурухида 11та (45,8 %) беморда, эмоциоген типи 40-50
ёшлиларда – 53,8 % беморларда кузатилди. Озиқ-овқат аҳлоқининг
чегараловчи типи 50-60 ёшли беморлдарда кўпроқ кузатилди (26,7 %) (1-
расм).
16
1-расм. 1 гурух беморларини ООА бўйича ёшга боғлиқ равишда
тақсимлаш (n=88)
Аниқланишича, ООА нинг экстернал типи 1 гурух беморларида
ортиқча тана вазни билан боғлиқ, уларнинг тана вазни индекси
стационарга келган вақтида 26,5±1,7 кг\м² (37,3 %) ни ташкил қилди ва
камроқ даражада 28,1±1,6 кг\м² (26,9 %) ни (Р<0,05) ташкил этди. ООА
нинг эмоциоген типи кўпинча тана вазни индекси 29,9 кг\м² (75,0 %)
бўлган беморларда кузатилди. Кўпгина иқтисодий ривожланган
мамлакатларда оғир соматоэндокрин бузилишлар билан кечувчи, турғун
психосоциал дазадаптация чақирувчи ООА бузилиши мавжуд бўлган
беморлар сони ортиб бориши кузатилмоқда (Коркина М.В., Цивилько
М.А., Марилов В.В., 1991; Крылов В.И., 1995; Wiederman М.W. et al., 2000,
Brydon L., 2008). ООА ни турли шароитлардаги ҳаёт тарзи ва харакатлар
сифатида тасаввур этиш мумкин, у организмни энергетик ва пластик
материал билан таъсинловчи қидирув, танлов, регулятор, сенсор ва бошқа
хусусиятларни ўз ичига олувчи озиқ-овқатни қабул қилишни ўз ичига
олади, озиқ-овқат қабул қилишдан психологик комфортга эришади
(Ткаченко Е.И. ва бошқалар, 2006; Chua J. L., 2004), шунингдек, ушбу
жараёнларни эҳтиёжга кўра, овқатланиш тартиби, маданияти, ижтимоий ва
оилавий, биологик и бошқа афзалликлар бўйича баҳолашни назарда
тутади.
Озиқ-овқат кундалиги тўлдирилгандан сўнг, 1 Б гурух беморлари
орасида рационнинг энергетик қиймати ООА нинг экстернал типи грухида
энг юқори эканлиги аниқланди (2555±219,4 ккалл). Бу гурухда кўп
миқдорда углеводлар (358,21±42,0 гр), ёғлар (105,7±9,3гр), оқсил –
70,5±6,4 гр. истеъмол қилиниши аниқланди. Кўп миқдорда углеводлар
сақловчи рацион ООА эмоциоген типи беморларида кузатилди – 24,1 %.
66,5% ҳолларда беморлар кечки пайтда (соат 18 дан кейин) суткалик
рационнинг 55% дан кўпини истеъмол қилишларини таъкидлашди.
Ҳаммадан кўп бундай бузилишлар ООА эмоциоген типили беморларда
учради (70,0 %).
Профессорлар Leombruni P., Lavagnino L., Brustolin A., Campisi S.,
Fassino S. томонидан 2008 йилда 6 ой давомида ўтказилган
рандомизациялашган, 2 томонлама кўртадқиқотда исботланишича,
17
Флуоксетин, серотониннинг қайта ушланишини ингибирловчи восита
бўлиб, ООА бузилишларида самаралидир. 2009 йилда Serafini P, Lobo DS.,
Grosman A., Seibel D. лар томонидан ўтказилган, проспектив,
рандомизациялашган, икки томонлама кўр тадқиқотларда препаратнинг
эмоционал дисстрессларда самарадорлиги исботланган.
Ҳавотирликни бартараф этиш ва ООА ни меёрлаштириш орқали
ортиқча тана вазнини камайтириш учун 1 гурухнинг барча беморлари
(100%) антидепрессант Флуоксетин қабул қилдилар. Флуоксетин қабул
қилгандан кейинги натижалар таҳлили шуни кўрсатдики, тадқиқотнинг
барча босқисида ҳавотирлик даражаси бир босқичдан бошқа босқичга
ўтди, ва агар Флуоксетин билан даволашнинг бошида 1 гурух
беморларидан хеч қайсиси ҳавотирликнинг паст даражасига эга бўлмаган
бўлса, препарат қабул қилишнинг 42 куни ҳавотирликнинг паст даражаси
ортиқча тана вазнига эга СП билан хасталанган беморларнинг 68,1% да
кузатилди, ҳавотирликнинг юқори даражаси хеч бир беморда кузатилмади,
бу ижобий динамика ва беморлар психоэмоционал сохасининг
меёрлашувидан далолат беради. Бироқ, ҳавотирликнинг ўртача даражаси
31,8% беморда сақланди, фикримизча, бу ҳолат барча беморлар
касалликларидан
ва
ортиқча
тана
вазни
мавжудлигидан
ҳавотирланганликлари билан боғлиқдир.
Ортиқча тана вазнини фақат Флуоксетин билан медикаментоз
кррекцияланган 1 А гурух беморларидан фарқли равишда, 1 Б гурух
беморлари Флуоксетин қабул қилишдан ташқари индивидуал парҳез (ООА
ни хисобга олган ҳолда), кунига 10 мин юриш кўринишида енгил
жисмоний машқларни доимий бажарганликлари туфайли (ушбу жисмоний
машқлар давомийлиги секин-аста 30-40 минутгача ошириб борилиб,
ҳафтасига 3-4 мартадан, кейинчалик кундалик машқларга айланган) ушбу
гурухда Кетле индекси яхшигина пасайди ва 1 йиллик кузатув якунида
беморлар тана вазни меёр даражаларига мос келди (20-25 кг\м²) (2-расм).
20
27,2***
29,9
29,8
29*
28,6**
29,9
29,2
26
22
0
5
10
15
20
25
30
35
1 день
10 день
3 месяц
6 месяц
12 месяц
ИМТ1А гр
ИМТ1Бгр.
норма
Изоҳ:
1 Б гурухига нисбатан ишонарли
* - (P<0,05), **(P<0,01), *** (P<0,001)
2 Расм. Даволаш динамикасида тана вазни индекси пасайиши
Текширув натижасида ортиқча вазнга эга бўлган СП
беморларни даволаш учун амалий шифокорларга алгоритм тақдим
этилмоқда.
Ортиқча вазнга эга бўлган СП беморларнинг ТВИ* га нисбатан
текшириш алгоритми
18
* - Қўйидаги алгоритм БЖССЖ семириш бўйича ҳалқаро гуруҳ (IOTF
WHO), Шотландия гурухлари чиқарилган дисциплинараро тавсиялар
(SIGN), "Похудей, Америка !" гурухи (Shape Up America) маълумотларга
асосланган ва адаптация қилинган.
Парҳез билан даволаш билан бир қаторда ООА ни фармакотерапия ва
психотерапия усуллари билан коррекциялаш овқатга мойилликнинг
камайишига,
тана
вазнининг
меёрлашувига
ва
психопатологик
симптомларнинг орқага қайтишига олиб келади (Вахмистров А. В. ва
ТВИни аниқлаш
ТВИ>25
кг/м²
ТВИ 25
кг/м²гача
Соғлом ҳаёт
оборилиш борида
тавсиялар
ҲС даражасини ва
психоэмоционал статусни
аниқлаш
СП даволашда комплекс ёндошув
+
озиқ-овқат аҳлоқини ҳисобга олган
ҳолда тана коррекциясини
равонлаштиришда индивидуал
(медикаментоз ва номедикаментоз)
программаларни тузиш
Тана вазнини равонлаштириш
Тана вазнини ошиб
кетишига қинлик
қилиш (правильное
питание, физическая
активность)
Озиқ-овқат аҳлоқи (DEBQ
Голландия сўровномаси)
СП диагнози:
анамнестик, клиник , УЗИ, лаборатор кўрсаткичлар
19
ҳаммуаллифлар, 2001; Faith M.S., 2000). Ортиқча тана вазнини самарали
даволаш, ҳар қандай сурункали касалликларни даволаш каби, фақат
беморнинг, комплекс даволашнинг замонавий тамойилларини қўллай
олувчи, шифокор билан самарали ҳамкорлиги натижасида, беморларнинг
индивидуал хусусиятлари ва ООА типини хисобга олган ҳолда амалга
оширилиши мумкин.
Шундай қилиб, медикаментоз ва номедикаментоз терапияни
биргаликда қўлланилиши, овқатланиш бўйича тавсияларга риоя қилишни
осонлаштиради ва тана вазнини тезроқ ва самаралироқ пасайишига ёрдам
беради. Бундан ташқари, эришилган тана вазнини сақлаш ва рецидивларни
бартараф этиш имконини беради.
ХОТИМА
Ўтказилган текширувлар қуйидаги
хулосаларга
олиб келишди
:
1. СП билан хасталанган беморларда ортиқча тана вазни аёлларда, 35
ёшдан катта беморларда, кўпроқ учрайди, нормал тана вазнига эга
беморлардан фарқли равишда, касаллик бошланиши ўртача интесивликка
эга доимий оғриқлар ва ичак диспепсияси синдроми, гиперамилаземия,
гиперамилазурия, гиперхолестеринемия, ўт пуфаги ва ўт йшллари
патологияси билан кечади, касаллик давомийлиги 6 йилгача давом этиши
билан характерланади.
2. Беморлар ҳаёти сифатини баҳолаш бемор жинси, ёши, ортиқча
тана вазнининг мавжудлигига боғлиқ равишда фарқ қилди. СП ортиқча
тана вазни билан биргаликда келишида, нормал тана вазнига эга беморлар
кўрсаткичига қарганда ишонарли даражада ҳаёт сифати ҳам физик, ҳам
психологик компонентининг паст кўрсаткичлари аниқланди, 40 ёшдан
катта аёлларда физик саломатликнинг ўз-ўзини баҳолаш кўрсаткичи
психологик кўрсаткичдан паст бўлди, бу ўрта ва кекса ёшда инсоннинг
психологик
фаоллиги
ва
жисмоний
имкониятлари
ўртасида
номутаносиблик пайдо бўлишидан далолат беради.
3.
Беморларнинг ҳаёт сифатини баҳолашга индивидуал-шахс
характеристикалари ҳам етарлича таъсир кўрсатади. СП билан хасталанган
беморларда турли хил даражадаги психоэмоционал бузилишлар хосдир.
СП ли барча 100% беморлар психосоматик соҳада ҳавотирлик хиссининг
мавжудлиги билан характерланади, бунда, ҳавотирликнинг ўртача
даражаси номал тана вазнига эга беморларда, юқори даражаси – ортиқча
тана вазнига эга беморларда, назорат гурухида эса, паст даражали
ҳавотирлик хисси кузатилди. Аниқланган ўзгаришлар, беморга нисбатан
тизимни ва касаллик асоратларини ўзгартиришга йўналтирилган,
психокоррекцияловчи таъсир учун самарали “нишон” ларни белгилайди.
4. Психотерапевтик, диетологик, превентатив аспектларни ўз ичига олган
превенция ва реабилитациянинг дифференциациялашган дастурларини
20
қўллаш ООА бузулишларини даволаш учун кўрсатилган (F50.4). ООА
бузулишларини самарали даволаш шартлари: даволашга мойилликнинг
мавжудлиги; терапевтик контракт тузилганлиги (қанча муддат ичида, тана
вазнини неча кг гача камайтириш тавсия этилади ва ООАнинг тўғри
типини ўрнатиш, мажбурий шарт – озиқ-овқат кундалигини юритиш);
даволаш давомийлиги 6 ойдан кам бўлмаслиги (клиник кўриниш
мураккаблигини хисобга олган ҳолда).
5. СП этипатогенетик терапияси ва антидепрессантнинг номедикаментоз
таъсир билан биргаликда қўлланилиши (паст калорияли парҳез, дозаланган
жисмоний юклама) касалликнинг турғун ремиссиясига эришишга (1 йил ва
ундан ортиқ) ва ортиқча тана вазнига эга беморлар тана вазнининг
пасайишига эришишга имкон беради.
Амалий тавсиялар:
1.
СП кечишини прогнозлаш мақсадида текшириш ва даволашни
биринчи
кунлардан
бошлаб
хар
бир
беморнинг
ТМИ,
психоэмоционал статус ва ҳаёт сифатини қурсаткичини аниқлаш
лозим.
2.
Ортиқча тана вазнига эга СП билан хасталанган беморларда
медикаментоз
терапия
(Флуоксетин)
билан
бир
қаторда,
номедикаментоз (кам калорияли парҳез ва дозаланган жисмоний
юклама) ортиқча тана вазнини коррекциялаш, клиник кечишини ва
ҳаёти сифатини яшилаш
мақсадга муввофиқдир.
Д
ИССЕРТАЦИЯ МАВЗУСИ БЎЙИЧА ЧОП ЭТИЛГАН ИШЛАР
РЎЙХАТИ
1. Тухтамурадова Д.А., Хабирова Н.Г. Современный взгляд на лечение
хронического панкреатита// «Гастроэнтерологияда замонавий диагностика
ва терапия стратегияси» илмий-амалий анжуман материаллари - Душанбе-
Москва, 2007,-№4, Б.55-59.
2. Тухтамурадова Д.А..Хабирова Н.Г., Уразалиева М.У. Суранкали
панкреатит беморларда «хаёт сифати» кўрсаткичини баҳолаш//
«Патология» журнали-Тошент. -2007.- №4.- Б. 82-84.
3. Тухтамурадова Д.А., Хабирова Н.Г.,Саидова М.Т., Садыкова С.И.
Билиар панкреатни даволашда альфа-липой кислотаси (диалипон)
самарадорлигини баҳолаш //«Назарий ва клиник тиббиёт» журнали -
Тошент, 2008.-№ 4.- Б. 38-42 .
4. Хабирова Н.Г. Ортиқча тана вазнига эга сурункали панкреатит билан
ҳасталанган беморларда психосоматик ўзгаришалар ва уни коррекциялаш
йўллари //«Назарий ва клиник тиббиёт» журнали - Тошент, 2008.-№ 4.-
Б.25-28 .
5. Хабирова Н.Г.
Ортиқча тана вазнига эга сурункали панкреатит билан
ҳасталанган беморларда ҳаёт сифатини SF-36 ва GSRS сўровномалари
асосида баҳолаш
//
«Унiверситетська клiнiка» журнали - Украина, Донецк,
2008.-№ 2 .-Б.77-79
21
6. Хабирова Н.Г. Ортиқча тана вазнига эга сурункали панкреатит билан
ҳасталанган беморлар ҳаёт сифатини хусусиятлари // Журнал
«Панкреатологлар Клуби хабарномаси» - Украина, Киев.- 2009.-№ 2.- Б.92-
94
7. Рустамова М.Т., Тухтамурадова Д.А..Хабирова Н.Г. Сурункали
панкореатит билан биргаликда келган 12-бармоқли ичак яра касаллигида
квамател самарадорлиги // «Гастроэнтерологик беморлар диагностикаси ва
даволашда замонавий тактика» - Тошкент.- 2005.-
Б.60.
8.
Хабирова Н.Г. Психоэмоционал жараённи ҳусусиятлари СП
беморларда//«Гастроэнтерологик беморлар диагностикаси ва даволашда
замонавий тактика»-Тошкент.- 2005.- Б.89-90.
9. Хабирова Н.Г., Тухтамурадова Д.А., Уразалиева М.У., Хайтимбетов
Ж.Ш., Абдиева Ю.А., Ибрагимова Н.Х. Овқат ҳазм қилиш аъзолари
касаллиги бўлаг кексаларда ҳаёт сифати кўрсаткичларини аниқлаш
//«Гастроэнтерологик беморлар диагностикаси ва даволашда замонавий
тактика»-Тошкент.- 2005. - Б.86.
10. Хабирова Н.Г, Тухтамурадова Д.А., Хайтимбетов Ж.Ш., Уразалиева
М.У. Ўт пуфаги касалликлари билан биргаликда келагн сурункали
панкреатитни даволашда Креон 25.000 қўлланилиши самарадорлиги ва
ҳавфсизлиги //«Гастроэнтерологик беморлар диагностикаси ва даволашда
замонавий тактика»-Тошкент.- 2005.- Б.
90-94.
11. Рустамова М.Т., Тухтамурадова Д.А., Хабирова Н.Г. Сурункали
панкреатит диагностикаси ва ҳаёт сифати индексини баҳолаш // Тиббиёт
олий ўқув юртлари талабалари, резидент-гастроэнтерологлар, теапевтлар,
умумий амалиёт шифокорлари учун ўқув-услубий қўлланма, - Тошкент.-
2006.- 25б.
12.
Хабирова
Н.Г.,
Тухтамурадова
Д.А.,
Уразалиева
М.У.
Сурункали панкреатитда Квамател препаратини қўллаш самарадорлиги
//«Замонавий гастроэнтерология ва гепатология долзарб масалалари» -
Тошкент.- 2007 .- Б.151.
13. Хабирова Н.Г., Тухтамурадова Д.А. Ортиқча тана вазнига замонавий
қараш. // «Гастроэнтерологияда долзарб муаммолари» илмий-амалий
анжуман материаллари – Бухоро.- 2009.- Б.177.
22
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Хабирова
Наталья Глебовнанинг 14.00.05-Ички касалликлар ихтисослиги
бўйича “Ортиқча тана вазнига эга беморларда сурункали панкреатит
клиник кечиши хусусиятлари ва даволаш самарадорлиги”
мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Калит сўзлар:
сурункали панкреатит (СП), ортиқча тана вазни, хаёт
сифати, психоэмоционал статус.
Тадқиқот объектлари:
СП билан хасталанган 130 та бемор, улардан 88
та бемор ортиқча тана вазнига эга.
Ишнинг мақсади:
ортиқча тана вазнига эга беморларда сурункали
панкреатит кечиши хусусиятларини аниқлаш ва уни даволаш
самарадорлигини ошириш йўлларини ишлаб чиқиш.
Тадқиқот усуллари:
Клиник, биохимик, ултратовуш текшируви,
кўрсатма бўйича қорин бўшлиғи аъзолари мультиспирал компьютер
томографияси; эндоскопик текширув; беморлар келган вақтида ва
тадқиқот бошлангандан 3 ойдан сўнг, 6 ойдан сўнг, 12 ойдан сўнг тана
вазни индексини аниқлаш; SF-36 сўровномаси ёрдамида беморлар хаёти
сифатини баҳолаш; хавотирлик хиссида ўз-ўзини баҳолаш Спилберг-
Ханиннинг сўровномаси ёрдамида психоэмоционал соҳани ўрганиш, озиқ-
овқат ахлоқини ўрганиш
(
DEBQ голландия сўровномаси)
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
олинган натижалар
биринчи бор СП билан хасталанган беморларда ортиқча тана вазнининг
диагностикаси ва даволашни муқобиллаштиришга қаратилган. СП кечиши
ва ортиқча тана вазни ўртасида ўзаро боғлиқлик мавжудлиги, юқори тана
вазнининг беморлар психоэмоционал ҳолати ва хаёти сифатига таъсири
аниқланди
.
СП билан хасталанган беморларда ортиқча тана вазнининг
медикаментоз
ва
номедикаментоз
коррекциялаш
усулларининг
самарадорлиги ўрганилди ва муқобиллаштирилди. Ортиқча тана вазнига
эга беморлардаги СП даволашда, даволаш самарадорлигини оширишга ва
касаллик хотимасини яхшилашга қаратилган, комплекс ёндошув ишлаб
чиқилди.
Амалий аҳамияти
:
тадқиқот натижасида ишлаб чиқилган комплекс
даволаш усулини, хаёт сифати ва психоэмоционал статусни баҳолашнинг
гастроэнтерологик амалиётга тадбиқ этилиши касалликнинг эрта
босқичларида ортиқча тана вазнига эга беморларни даволаш
самарадорлигини оширади ва мос равишда, даволаш муддатларини
қисқаришига олиб келади, ҳамда касаллик ҳотимасини башорат қилишда
муҳим омил бўлади.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
тадқиқот
натижалари Тошкент тиббиёт академияси 1-Клиникаси ошқозон ичак
тракти касалликлари ва вазн коррекцияси, гепатобилиар касалликлари
бўлимлари, ЎзР ССВ Гастроэнтерология Илмий Маркази даволаш
амалиётига тадбиқ этилди, ва ТТА ўқув жараёнида қўлланилмоқда.
Қўлланилиш соҳаси:
ички касалликлар
23
РЕЗЮМЕ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских
наук Хабировой Натальи Глебовны на тему «Особенности
клинического течения и эффективность лечения хронического
панкреатита у лиц с избыточной массой тела»
по специальности 14.00.05 – внутренние болезни
Ключевые слова:
хронический панкреатит, избыточная масса тела,
качество жизни, психоэмоциональный статус.
Объект исследования:
130 больных хроническим панкреатитом, из
них 88 пациента с избыточной массой тела.
Цель работы:
Целью настоящего исследования является выявление
особенностей течения хронического панкреатита у лиц с избыточной
массой тела и разработка путей повышения эффективности его лечения.
Методы
исследования:
Клинические,
биохимические,
ультразвуковое
исследование,мультиспиральная
компьютерная
томография органов брюшной полости- по показаниям ; эндоскопическое
исследование;определение индекса массы тела (ИМТ) на момент
поступления, через 3 месяца, через 6 месяцев, через 12 месяцев с начала
исследования; оценка качества жизни пациентов с помощью опросника SF-
36; исследование эмоционально-психической сферы, при помощи
опросника самооценки тревоги Спилберга-Ханина, исследование пищевого
поведения
(
голландский опросник пищевого поведения DEBQ)
Полученные результаты и их новизна:
Впервые получены данные,
способствующие оптимизации диагностики и лечения избыточной массы
тела у больных с хроническим панкреатитом. Выявлена взаимосвязь между
хроническим панкреатитом и избыточной массой тела, влияние
повышенного веса на психиэмоциальный статус пациентов и их качество
жизни. Изучена и оптимизирована эффективность медикаментозных и
немедикаментозных методов коррекции избыточного веса у больных
хроническим панкреатитом. Разработан комплексный подход к лечению
хронического панкреатита у лиц с избыточной массой тела, который
повышает эффективность лечения и улучшает прогноз заболевания.
Практическая значимость
:
Внедрение схемы комплексного лечения,
оценки КЖ и психоэмоционального статуса в гастроэнтерологическую
практику станет важным фактором в системе мероприятий по улучшению
работы с больными, имеющих избыточный вес на ранних стадиях развития
заболевания и, соответственно, сокращение сроков их лечения и прогноза.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
Результаты
работы внедрены в лечебную практику отделений патологии ЖКТ и
коррекции веса, гепатобилиарной патологии 1-й Клиники ТМА, Научного
Центра Гастроэнтерологии МЗ РУз, а также в учебный процесс на кафедре
внутренних болезней по подготовке ВОП с эндокринологией ТМА.
Область применения:
внутренние болезни
24
RESUME
Thesis of Khabirova Natalya Glebovna on the scientific degree competition
of the doctor of philosophy in medicine specialty 14.0015
-
Internal diseases
,
on a theme «Features of clinical course and efficacy of clinical pancreatitis
treatment in obese people»
Key words:
chronic pancreatitis, over div mass, life quality, psycho emotional
status, nutrient behavior.
Subject of research
: 130 patients with chronic pancreatitis, 88 patients of them
have over div mass.
Aim of research:
Aim of present study is to detect the features of chronic
pancreatitis course in obese people and working out of the ways of increasing of
its treatment efficacy.
Methods of research :
Clinical ,biochemical, ultrasound investigation,
multispiral computer tomography of abdominal cavity organs-by indexes;
endoscope investigation; to determine the index of div mass(IBM) in
admission time, after 3 months, after 6 months ,after 12 months from the
beginning of study; assessment of quality of patients life with questionnaire
CF-36 ;to study of emotional –mental spheres ,with the help of self- appraisal
questionnaire of anxiety of Spilberg- Hanin, study of nutrient behavior (Holland
questionnaire of nutrient behavior of DEBQ)
The results achieved and their novelty
: It has been received data for the first
time, contributory optimization of diagnostics and treatment of obese patients
with chronic pancreatitis. I t was detected interconnection between chronic
pancreatitis and over div mass, influence of increased weight to psycho
emotional status of patients and their life quality. There studied and optimized
the efficacy of medicamentous and non -medicamentous methods of correction
of over div mass in chronic pancreatitis patients. Complex approach to the
treatment of chronic pancreatitis in obese people was developed, which increases
treatment efficacy and improves the prognosis for a diseases.
Practical value:
Introduction of complex treatment schemes, assessment of QL
and psycho emotional status in gastroenterological practice becomes important
factors in system of measures on improvement of works with patients, being
suffering from excessive weight at an early stage of the development of diseases
and accordingly, reduction of their treatment and prognosis time.
Degree of embed and economic efficacy :
Results of the work were applied in
therapeutic practice of the department of pathology
СIT and correction of the
weight ,at the department of hepatobiliary pathology of the 1
st
-clinic, in
academic process of Tashkent Medical Academy and Scientific centre of
Gastroenterology of HM of RUz.
Field of application
: internal medicine
