ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ
ВАЗИРЛИГИ
РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН
КАРДИОЛОГИЯ МАРКАЗИ
қўлёзма ҳуқуқида
УДК:616.12-009.72-085.835.12:616.379
МАМАРАСУЛОВ ТЎЛҚИНЖОН МИРЗАЕВИЧ
ҚАНДЛИ ДИАБЕТИ БОР ИНФАРКТДАН КЕЙИНГИ ЭРТА
СТЕНОКАРДИЯЛИ БЕМОРЛАРДА АГРЕССИВ
МЕДИКАМЕНТОЗ ТЕРАПИЯ
САМАРАДОРЛИГИ
14.00.06 – Кардиология
Тиббиёт фанлари номзоди
илмий даражасини олиш учун тақдим қилинган диссертация
АВТОРЕФЕРАТИ
2
Тошкент -2012
Илмий иш Ўзбекистон Республикаси ССВ Республика
ихтисослаштирилган кардиология марказида бажарилди.
Илмий раҳбар:
тиббиёт фанлари номзоди
Пирназаров Махмуджон Махкамович
Расмий оппонентлар:
тиббиёт фанлари доктори
Закиров Нодир Узуевич
тиббиёт фанлари доктори
Аляви Бахромхон Анисхонович
Етакчи ташкилот:
Республика ихтисослаштирилган терапия ва
тиббий
реабилитация илмий-амалий
тиббиёт
маркази
Илмий иш ҳимояси «
»
2012 йил соат
да Республика
ихтисослаштирилган кардиология марказининг Д 087.21.01. Ихтисослашган
кенгаши мажлисида қуйидаги манзил бўйича бўлиб ўтади: Тошкент, 100052,
Осиё кўчаси, 4.
Диссертация билан ЎзР ССВ Республика ихтисослаштирилган
кардиология марказининг кутубхонасида танишиш мумкин.
Автореферат 2012 йил «_ __» ______________да тарқатилди.
Ихтисослашган кенгаш
3
илмий котиби, т.ф.д
Хамидуллаева Г.А.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ УМУМИЙ ТАВСИФИ
Мавзунинг долзарблиги.
Миокард инфаркти (МИ) – юрак ишемик
касаллигининг (ЮИК) ўткир шакли бўлиб, ўлим ва ногиронликнинг
асосий сабабчиси
сифатида замонавий кардиологиянинг долзарб
муаммоларидан
ҳисобланади. Инфарктдан кейинги эрта
стенокардия (ИКЭС) – ўткир миокард инфарктининг (ЎМИ) кенг
тарқалган асоратларидан биридир. Турли муаллифлар фикрича
ИКЭС ЎМИ ли беморларда 12,0% дан 60,5% гача
қайд қилинади
[Зимин Ю.В., 1993; Zhu W., 1994]. Унинг бундай доирада
аниқланишига сабаб ИКЭС ташхиси мезонларига ягона ва аниқ
ёндошувнинг мавжуд эмаслиги, клиник кечиши нинг
ўзига хос
томонлари тўғрисидаги
тушунчаларнинг камлиги
ҳамда сезиларли
лаборатор ва ЭКГ белгиларининг мавжуд эмаслигидир. ИКЭС ни
ўрганиш долзарблиги нафа қат унинг кўп учраши, балки салбий
якунларига ҳам боғлиқдир. ИКЭС ўз навбатида МИ қайталаниши
(25% гача орттиради)
ҳамда
тўсатдан ўлим хавфи
омили
ҳисобланади [Атанасова Н.В.,2000]. ИКЭС ривожланган ЎМИ ли
беморларда касалликнинг яқин бир йиллик салбий якунлари 20-
40% беморларда кузатилувчи некроз соҳасининг кенгайиши билан
тўғридан-тўғри боғлиқ.
Баъзи тадқиқотларда эса ИКЭС ли
беморларда
қайта инфарктлар
(17-56% гача)
ҳамда
ўлим
кўрсаткичининг
(10-33% гача)
ортиши кузатилган [Атанасова
Н.В.,2000].
Қандли диабет (ҚД) ЎМИ ривожланиши
ҳамда унинг
асоратлари (МИ қайталаниши, такрорий МИ, ўткир ва сурункали
юрак етишмовчилиги) сонини орттирувчи яна бир муҳим
касалликдир [Терещенко С.Н., 2003]. Диабетда содир бўладиган
организмдаги баъзи патологик ўзгаришлар (диффуз
коронар
ўзгаришлар, эндотелий дисфункцияси ва атерогенезнинг тезлашиши,
микро ва макроангиопатиялар, гемостаз тизими ўзгаришлари ва
бошқ.) ИКЭС ривожланиши ва МИ қайталанишига шароит яратади
[Muller I., 2000]. Диабетик нейропатиясининг бўлиши эса нерв
толалари демиелинизацияси
ҳисобига оғриқ
сезиш
қобилиятини
камайтиради. Булар миокард оғриқсиз ишемиялари сонини орттириб,
ИКЭС ташхиси жараёнини янада қийинлаштиради [Терещенко С.Н.,
Голубев А.В.,2005].
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
МИ ўткир даврида
стенокардия хуружлари сақланган
қандли диабетли беморлар
асоратлар хавфи юқори беморлар гуруҳи сифатида
даволашнинг
етарлича “агрессив” бўлишини талаб
қилади.
Ҳозирги вақтда
стандартлар бўйича ЎМИ ва ИКЭС га олиб келувчи коронар
томирни инвазив усуллар ёрдамида эрта ани қлаш ва даволаш,
4
сўнгра агрессив терапияни давом эттириш оптимал йўл
ҳисобланади [ЕКУ.,2007]. Бироқ
асосий
қисм беморларда турли
сабаблар туфайли (регионал, иқтисодий) инвазив даволаш
усулларини қўллашга имконият бўлавермайди. Бу эса даволашнинг
медикаментоз усулларини кучайтиришни (агрессив медикаментоз
терапия) талаб қилади.
Сўнгги йилларда баъзи йирик илмий тадқиқотларда (MIRACL,
PROVE IT-TIMI 22, A to Z) ўткир коронар синдромли (ЎКС)
беморларда юқори дозадаги аторвастатин ва симвастатинни (80
мг/сутка) эрта
қўллаб, ишемик асоратлар сонини камайтиришда
ижобий натижаларга эришилди [Schwartz GG.,2001; Cannon CP.,2002;
James A.,2004]. 17,963 бемордан иборат 13 та тадқиқотни
бирлаштирган метатаҳлил натижалари статинларни ЎКС ли
беморларда эрта
қўллаш юрак-қон томир асоратлари ва ўлим
ҳолатларини ишончли (19% га) камайтиришини кўрсатди [Eddie
Hulten., 2006]. Статинларнинг ЎКС эрта даврларидаги самаралари
унинг
ҳали гиполипидемик таъсири юзага чи қмасидан олдинги
плейотроп таъсирлари билан тушунтирилди. Статинларнинг ю қори
дозаларида унинг самараси янада ортиб, бу эса
қондаги
С-реактив оқсили камайиши даражасининг ортиши билан
тасдиқланади [Baigent C., Keech A., 2006].
Ю қори дозадаги клопидогрель самарадорлиги ва хавфсизлиги
эса ЎКС ли беморларда
асосан
инвазив даволаш усуллари
қўлланилган (коронар стентлашдан 2-6 соат олдин унинг 600 мг-
туйинтирувчи дозаси берилган) тадқиқотларда ўрганилган (ARMYDA-
2, ISAR-SWEET, ISAR-COOL, ISAR-REACT, CURRENT-OASIS-7)
[Евдокимова М.А., 2009, Явелов И.С., 2008].
Аммо юқори дозадаги ушбу препаратлар самарадорлиги ва
хавфсизлигини асоратлари хавфи юқори алоҳида гуруҳ беморларида
(ИКЭС, ҚД, диабетик нефропатияси билан асоратланган) ўрганиш
эса долзарблигича қолмоқда.
Диссертация ишининг илмий тадқиқот иши тематик режалари
билан боғлиқлиги.
Диссертация иши ЎзР ССВ РИКМ ўткир миокард
инфаркти лабораториясининг “Қандли диабети бор беморлардаги ўткир
миокард инфарктининг ишемик асоратлари профилактикаси учун
диагностика
ва
дори
билан
даволашни
танлаш
усулларини
мувофиқлаштириш” ИТИ дастури доирасида (ИТСС-17-3)
бажарилди.
Тадқиқот мақсади:
2 тур
қандли диабети бор инфарктдан
кейинги эрта стенокардияли беморларда турли агрессив
медикаментоз терапия усуллари самарадорлиги ва хавфсизлигини
ўрганиш.
Тадқиқот вазифалари:
1. Қандли диабетли беморларда
инфарктдан кейинги эрта
стенокардиянинг
клиник кечиши, оғриқ
синдроми
5
хусусиятлари, инструментал- лаборатор белгиларини
қиёсий
таҳлил қилиш.
2. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардия ли
беморларда миокард оғриқсиз ишемияси
хусусиятларини,
С-реактив оқсили ва МВ КФК миқдорларини эса юқори
хавф омиллари сифатида таҳлил қилиш.
3. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардия ли
беморларда стандарт терапия
таркибида
юқори дозадаги
симвастатин самарадорлиги ва хавфсизлигини баҳолаш.
4. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардия ли
беморларда стандарт терапия
таркибида
юқори дозадаги
симвастатин
ҳамда
клопидогрелнинг
биргаликдаги
самарадорлиги ва хавфсизлигини баҳолаш.
Тадқиқот объекти
ва предмети.
Тадқиқотга
Республика
ихтисослаштирилган
кардиология
маркази
кардиореанимация
бўлимига
қабул
қилинган
ЎМИ ли
(касаллик белгилари
бошлангандан 72 соат ичида)
ҳамда МИ 3- суткасигача ИКЭС
ривожланган 90 та бемор олинди. Беморлар ўртача ёши 61,9±11,3
йилни (39- 81 ёш), эркаклар 57 (63,3%) ни ташкил қилди.
Тадқиқот услублари.
Клиник кузатув, оғриқ
синдромини
динамикада баҳолаш (Военнов О.В. шкаласи бўйича), ЭхоКГ, Холтер
бўйича ЭКГ мониторинги (ХЭКГМ), қондаги липидлар, МВ КФК,
СРО миқдорларини динамикада аниқлаш.
Ҳимояга олиб чиқилаётган асосий ҳолатлар.
1. Ёндош қандли диабетнинг бўлиши ИКЭС клиник кечишини
оғирлаштириб, унинг стационар
ҳамда
кейинги 1 йиллик
даври ишемик асоратлари (МИ қайталаниши, такрорий МИ,
ўткир ва сурункали юрак етишмовчилиги) сонини орттиради.
2. Ушбу гуруҳ беморларда
стационар даврда стандарт терапия
таркибида
юқори дозадаги
симвастатин
(80 мг/сутка)
ва
клопидогрелнинг (150 мг/сутка) қўлланиши
касаллик клиник
кечишини яхшилаб,
асоратлари
сонининг сезиларли
камайишига олиб келади.
3. Бу натижалар юқори дозадаги
симвастатиннинг
эрта
плейотроп,
клопидогрелнинг
эса
антиагрегант
самарадорлигининг ортиши билан боғлиқ.
4. Қандли диабет
бор
ИКЭС
ли беморларда
симвастатин
ва
клопидогрелнинг
тадқиқотда
қўлланилган
дозалари
ножўя
таъсирларни ишончли орттирмайди.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги.
Қандли диабетли беморларда биринчи марта ИКЭС оғриқ
синдроми хусусиятлари, ХЭКГМ ёрдамида миокард оғриқсиз
ишемияси кечуви қиёсий таҳлил қилинди.
Аниқланишича,
қандли диабети бор ИКЭС ли беморларда
ХЭКГМ бўйича миокард ишемияси умумий давомийлиги каттаро қ
6
бўлиб, унинг асосий қисмини (87%) миокард оғриқсиз ишемияси
ташкил қилади. Ушбу гуруҳ беморларда стационар давр мобайнида
прогностик аҳамиятли маркерлар (С-реактив оқсили ва МВ КФК)
миқдорларининг баланд сақланиши, шу билан биргаликда миокард
инфаркти стационар ва кейинги 1 йиллик даври ишемик асоратлари
сонининг кўпроқ қайд қилиниши кўрсатиб ўтилди.
Қандли диабети бор ИКЭС ли беморларда биринчи марта
стационар даврда стандарт терапия таркибидаги симвастатин ҳамда
клопидогрелнинг юқори дозалари самарадорлиги ва хавфсизлиги
баҳоланди.
Аниқланишича, қандли диабети бор ИКЭС ли беморларда
стандарт терапия таркибида юқори дозадаги симвастатин ва
клопидогрелнинг
қўлланиши нисбатан бехатар бўлиб, ишемик
асоратлардан миокард инфаркти
қайталаниши ва ўткир юрак
етишмовчилиги миқдорларини (15% га) диабетсиз беморлар
даражасигача, ХЭКГМ бўйича эса миокард ишемияси умумий
давомийлигини (жумладан оғриқсиз ишемия) ишончли камайтиради.
Ю қори дозадаги симвастатин таъсирида С-реактив оқсили камайиш
тезлиги ортиб (81,6%), унинг қиймати назорат сўнгида диабетсиз
беморлар даражасигача тушиши кўрсатиб ўтилди.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқотдан олинган натижалар алоҳида гуруҳ
беморларда
(қандли диабети бор ЎМИ ли) ИКЭС клиник кечишининг ўзига хос
томонлари, йўлдош касалликлари ва асоратлари, оғриқ синдроми
хусусиятлари тўғрисидаги маълумотларни кенгайтириб, ИКЭС
ташхисини қўйиш жараёнида муҳим амалий аҳамиятга эга.
Олинган натижалар асосида асоратлар хавфи юқори гуруҳ
беморларга мос ва бехатар агрессив медикаментоз даволаш усули
танлаб олинади. Натижада ушбу усул беморларда ишемик асоратлар
(МИ
қайталаниши, ўткир ва сурункали юрак етишмовчилиги)
сонини инвазив
даволаш усулларисиз (айниқса чекка худудлар
шароитида) камайтириш ва даволаш муддатини
қисқартириш
имконини беради.
Натижаларнинг жорий қилинганлиги.
Тадқиқотдан олинган
натижалар услубий тавсиялар
кўринишида
ЎзР ССВ РИКМ, Тошкент Тиббиёт Академияси
1-клиникаси
ҳамда Жиззах вилоят
кардиодиспансери
кардиореанимация бўлимлари иш фаолиятига татбиқ қилинган.
Иш апробацияси.
Диссертациянинг асосий
натижалари
Россия кардиологлар
миллий конгрессида (Москва, 2010 й),
I Евроосиё кардиологлар
конгресси ва III
Қозоғистон кардиологлар миллий
конгрессида (Остона, 2009 й), Бутунжаҳон кардиологлар конгрессида
(Пекин, 2010 й),
«Замонавий кардиология: инновациялар асри»
ҳалқаро конференциясида (Томск, 2010й), “Кардиологияда долзарб
7
саволлар” XVII илмий-амалий конференциясида
(Тюмень, 2010г),
Ўзбекистон кардиологлар VI съездида (Тошкент, 2010й) маъруза ва
муҳокама қилинган.
Натижаларнинг чоп қилинганлиги.
Диссертация материаллари
бўйича 15 та илмий иш, шу жумладан 5 та ма қола (2 та чет
давлатларда), 9 та тезис
ва
1 та услубий тавсиялар чоп
қилинган.
Диссертациянинг тузилиши ва
ҳажми.
Диссертация иши
122 бетли компьютер матнидан, шунингдек, кириш
қисми, адабий
таҳлил, тадқиқот материаллари ва услублари, шахсий текширув
натижалари, олинган натижалар муҳокамаси, хулосалар ва амалий
тавсиялардан иборат. Диссертация ишида 21 та жадвал ва 18 та расм
мавжуд бўлиб, фойдаланилган адабиётлар рўйҳати 220 та (60 та рус
тилида ва 160 та инглиз тилида) манбадан иборат.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
ТАДҚИҚОТ МАТЕРИАЛЛАРИ ВА УСЛУБЛАРИ
Тадқиқотга
Республика
ихтисослаштирилган
кардиология
маркази кардиореанимация
бўлимига
қабул
қилинган
ўткир
миокард инфарктли (касаллик белгилари бошлангандан 72 соат
ичида)
ҳамда
миокард инфаркти
3- суткасигача ИКЭС
ривожланган 90 та бемор олинди. Беморлар ўртача ёши 61,9±11,3
йилни (39- 81 ёш), эркаклар эса 63,3% ни ташкил қилди.
ЎМИ ташхиси
бутунжаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти
(БЖССТ,
ВОЗ- 2000 й) экспертлари томонидан тавсия
қилинган
тамойиллар асосида
қўйилди, касаллик бошланиши сифатида эса
энг кучли ва узоқ давом этган оғриқ
хуружи вақти олинди.
ИКЭС ташхиси Ўзбекистон Кардиологлари IV съездида (2000 й)
ЮИК нинг янги ўзгартирилган
таснифи асосида, қандли диабет
ташхиси эса БЖССТ (ВОЗ- 1999 й)
ҳамда Америка диабетологлар
ассоциацияси (2003 й) таснифи тамойиллари асосида қўйилди.
Тадқиқотга стационарга келиб тушганда хаёт учун хавфли,
тадқиқотни давом эттиришга моънелик қилувчи оғир асоратларга
эга (чин
кардиоген шок,
ўпка шиши, тромбоэмболик асоратли,
мураккаб юрак
ритми
бузилишлари мавжуд), терминал полиорган
етишмовчилиги бор ҳамда 1 тур қандли диабетли беморлар қабул
қилинмади.
Барча ЎМИ ли беморлар кардиореанимация бўлимига
қабул
қилинган вақтдан бошлаб махсус назорат карталари очилди.
Назоратга
олинган
беморлардан
анамнез маълумотлари йиғилиб,
умумий клиник кўрик ўтказилди ҳамда тадқиқот таҳлиллари олинди.
Тадқиқот тамойилларига кўра ЎМИ ташхиси
қўйилиб, миокард
инфаркти
3-суткасигача ИКЭС ривожланган 90 та
бемор алоҳида ажратиб олинди.
Қандли диабет (2 тур) бор ёки
йўқлигига кўра беморлар
2 гуруҳга ажратилди: 1-гуруҳ-
8
қандли диабет бор ИКЭС ли беморлар (n=60); 2- гуруҳ- қандли
диабетсиз ИКЭС ли беморлар (n=30).
Тадқиқотимиз дастурига кўра қандли диабетли ҳамда диабетсиз
беморлар гуруҳида
ИКЭС нинг
клиник кечиши, оғриқ
синдроми
хусусиятлари, инструментал ва лаборатор белгилари қиёсий таҳлил
қилинди. Қандли диабети бор ИКЭС ли беморларда (n=60) эса турли
агрессив медикаментоз терапия усуллари (ЎМИ стандарт терапияси
таркибидаги
юқори дозадаги симвастатин (80 мг/сут)
ва
клопидогрель
(150 мг/сут)) самарадорлиги ҳамда хавфсизлиги
қиёсий баҳоланди.
ИКЭС ли беморларда оғриқ синдроми ва ХЭКГМ ёрдамида
миокард
ишемияси
кўрсаткичлари 1-3 суткаларда
ҳамда
9-10
суткаларда таҳлил
қилинди. Юрак ультратовуш текшируви
(ЭхоКГ) ёрдамида юрак ичи гемодинамик кўрсаткичлари,
динамикада қондаги С-реактив оқсили (СРО), МВ КФК миқдорлари,
тропонин I, липидлар, қон умумий ва биёкимёвий таҳлиллари,
буйрак функцияси кўрсаткичлари баҳоланди.
(1-расм).
1-расм. Тадқиқот дастури
Қандли диабети
бор ИКЭС ли беморлар (n=60)
қуйидаги
даволаш гуруҳларига бўлинди (1-жадвал):
1) 1-гуруҳ (n=20) беморларида ЎМИ стандарт давоси ўтказилди:
ацетилсалицил кислотаси- 75-100 мг/сутка, клопидогрель (плавикс,
Sanofi-Aventis)- 75 мг/сутка (300мг ли тўйинтирувчи дозадан сўнг), 48
соат давомида вена ичига гепарин инфузияси, сўнгра тери остига
фракцияланмаган гепарин (ФГ) ёки майда молекуляр гепарин (ММГ)
ЎМИ
(Q тишчали, Q тишчасиз)
биринчи 72 соат ичида
ИКЭС (n=90)
2 тур қандли
диабетли (n=60)
Қандли
диабетсиз (n=30)
Стандарт
терапия
(СТ)
n=20
CТ, зокор
80 мг/сут
n=20
CТ, зокор 80 мг/сут,
плавикс 150 мг/сут
n=20
Стандарт терапия
(СТ)
n=30
Оғриқ синдроми (Военнов О.В. шкаласи бўйича), ХЭКГМ,
ЭхоКГ, липидлар, МВ КФК, СРО
1-3 сутка 9-10 суткалар
Касаллик якунлари (12 ой давомида)
9
инъекцияси, симвастатин (зокор, “МSD”, АҚШ) 20мг/сутка дозада,
ангиотензин ўзгартирувчи фермент (АЎФ) ингибиторлари
ҳамда
турли антиангинал
препаратлар: бета-адреноблокатор (бисопролол),
нитрат, кальций антагонисти
(амлодипин). Гипогликемик даво
мақсадида турли инсулин гуруҳлари
қўлланилди: ҳар овқатдан
олдин (3 маҳал) қисқа таъсир давомийликка эга инсулин- Генсулин
Р;
базал
қанд миқдорини нормаллаштириш мақсадида
ўртача
таъсир давомийликка эга инсулин- Генсулин Н
(1-2 маҳал-
эрталабки овқатдан олдин ва кечқурун- 22:00)
ёки суткали
давомийликка эга инсулин- Лантус (Гларгин, Sanofi-Aventis) 1-маҳал.
Асосий оғриқ
хуружидан 12 соатгача муддатда
қабул
қилинган
ST элевацияси бор ўткир коронар синдромли (ЎКС) беморларга эса
кўрсатма бўйича тромболитик терапияси қўлланилди.
2) 2-гуруҳ (n=20) беморларида cтандарт терапия таркибида юқори
дозадаги симвастатин (зокор) 80 мг/сутка дозада 10 сутка давомида
қўлланилди. Стационардан сўнг эса симвастатин қондаги липидлар
миқдори назорати остида 20-40 мг/сутка дозада давом эттирилди.
3) 3-гуруҳ (n=20) беморларида эса cтандарт терапия таркибида
юқори дозадаги симвастатин (зокор) 80 мг/сутка
дозада
10 сутка
давомида ҳамда клопидогрель (плавикс) 300мг ли
тўйинтирувчи
дозадан сўнг
150 мг/сутка дозада 7 сутка давомида
биргаликда қўлланди. Стационардан сўнг симвастатин 20-40 мг/сутка,
клопидогрель
эса
75 мг/сутка дозада (12 ой мобайнида) давом
эттирилди.
1-жадвал
ҚД бор ИКЭС ли (n=60) беморларнинг даволаш гуруҳлари
Препаратлар
Қабул
қилган
бемор-
лар
Ўртача суткали доза, мг (%)
1-гуруҳ
(n=20)
2-гуруҳ
(n=20)
3-гуруҳ
(n=20)
Аспирин 75-100 мг/сут
100%
75-100
мг/сут
75-100
мг/сут
75-100
мг/сут
Симвастатин (зокор)
20 мг/сут
100%
20 мг/сут
80 мг/сут
(10 сутка)
80 мг/сут
(10 сутка)
Клопидогрель (плавикс)
(300 мг + 75 мг/сут)
100%
75 мг/сут
75 мг/сут
150 мг/сут
(7 сутка)
Гепарин в/и инфузияси (48 соат давомида), сўнгра ФГ ёки ММГ т/о
ß-блокатор (бисопролол)
100%
5,6±2,2*
5,42±1,6*
5,58±2,0*
Нитрат (кардикет)
52,5±10,3*
(70%)
53,3±8,0*
(60%)
51,4±7,3*
(65%)
Кальций антагонисти
(амлодипин)
7,8±2,5*
(45%)
7,0±2,7*
(40%)
7,3±2,1*
(45%)
Тромболитик терапия,
3 (15%)
6 (30%)
5 (25%)
10
n(%)
АЎФ ингибиторлари (95%), гипогликемик даво (инсулинотерапия-
93,3%)
*-р>0,05 (1, 2 ва 3 гуруҳлар ўртасида)
Асосий антиангинал препаратлар (ß-блокатор, нитрат, кальций
антагонисти) қабул қилган беморлар фоизи ҳамда ўртача суткали
дозалари гуруҳларда ишончли фар қ қилмади. Тромболитик
терапияси эса гуруҳларда 15%, 30% ва 25% беморларда
қўлланилган.
Оғриқ
синдромини баҳолаш.
Барча ИКЭС ли беморларда
стационар давр 1-3 суткасида ва 9-10 суткаларида Военнов О.В.
ва бошқ. томонидан таклиф
қилинган
(№891- рационализаторлик
иши, 24.01.2010 й) шкала ёрдамида оғриқ синдроми кўрсаткичлари
(оғриқ пайдо бўлиш шароити, сутка давомидаги сони, интенсивлиги,
тўхташ шароити) баҳоланди. Оғриқ синдроми даражаси эса баллар
йиғиндиси бўйича ҳисобланди: 0-4 баллар - оғриқ синдроми йўқ ёки
кучсиз;
4-8 баллар - оғриқ синдроми ўртача (кучсиз
интенсивликдаги оғриқлар суткада 3 мартагача ёки ўртача
интенсивликдаги бир марта);
8-12 баллар - оғриқ
синдроми кучли (кучли оғриқлар бир марта ёки ўртача
интенсивликдаги оғриқлар 3 мартагача); 12 баллдан юқори - оғриқ
синдроми жуда кучли (кучли оғриқлар 2 мартадан кўп ёки ўртача
интенсивликдаги 3 мартадан кўп)
Холтер бўйича суткали ЭКГ мониторинги.
ХЭКГМ стационар
давр 1-3 cуткаси ва 9-10 суткаларида CardioSens (Украина) портатив
кардиомонитори ёрдамида (24 соат давомида) амалга оширилди.
Бу текширув усули ёрдамида қуйидаги кўрсаткичлар баҳоланди:
ST сегменти депрессияси ўртача
қиймати
(мм), ишемик
эпизодларнинг сутка давомидаги сони (n), миокард ишемиясининг
суткадаги
умумий
давомийлиги (минут), миокард оғриқсиз ва
оғриқли ишемияси
қисмлари. Миокард ишемияси
мезони
1×1×1
формуласи
асосида
(Россия соғломлаштириш Миллий институти
тавсияси, 2004 йил) ХЭКГМ дастурига киритилган: 1) j нуқтасидан
60-80 мсек узоқликда ST сегментининг горизонтал ёки
қия оғувчи
депрессияси (1 мм ва ундан орти қ). 2)
Ишемик эпизод
давомийлигининг 1 минутдан ортиқ бўлиши. 3) Ишемик эпизодлар
ўртасидаги вақтнинг 1 минутдан ортиқ бўлиши.
Юрак ультратовуш текшируви.
ЭхоКГ текшируви
"SONOLINE
Versa-Pro"
(“SIEMENS”,
Германия)
ультратовуш
мосламаси ёрдамида трансторакал йўл ор қали ASE (American
Society of Echocardiography) стандартлари асосида амалга оширилди.
Бу текширув ёрдамида қуйидаги кўрсаткичлар аниқланди: охирги
диастолик ўлчам (ОДЎ), мм; охирги систолик ўлчам (ОСЎ), мм;
11
Ҳайдаш фракцияси (ҲФ) = (ОДЎ- ОСЎ)/ОДЎ х 100%; Юрак
гипокинезия ва акинезия қисмлари.
Қон биёкимёвий таҳлиллари
. Қонда
СРО миқдори «Daytоna»
(RANDOX, Буюк Британия) мосламасида латекс ёрдамида
кучайтирилган
ҳамда юқори сезувчан иммунотурбидиметрия
услубида аниқланди. Бундан ташқари қон зардобидаги креатинин
миқдори калориметрик услубда, креатинфосфокиназанинг МВ
фракцияси-
МВ КФК миқдори эса кинетик услубда,
қондаги
гликирланган гемоглобин, сийдикдаги микроальбумин миқдорлари
(турбодиметрик услубда)
«Daytоna» (RANDOX, Буюк Британия)
автоматик биокимёвий анализаторида Randox фирмаси тест-тизими
асосида аниқланди.
Қондаги қанд миқдорини аниқлаш.
Қанд миқдори таҳлили
учун қон билак венасидан эрталаб наҳорда (8 соатлик очликдан
сўнг), ҳар овқатлангандан сўнг 2 соатдан сўнг
ҳамда тезкор
кўрсатма бўлган вақтларда олинди.
Қанд миқдорини аниқлаш
ферментатив услубда “BIO-LA-TEST“ (PLIVA-Lachema; Чехия
Республикаси) реактивлар йиғмаси ёрдамида «Daytоna» (RANDOX,
Буюк Британия) мосламасида амалга оширилди.
Қондаги липид фракциялари таҳлили.
Қонда
қуйидаги липид
фракциялари аниқланди: умумий холестерин (УХ), триглицеридлар
(ТГ), юқори зичликдаги липопротеидлар холестерини (ЮЗЛП ХС).
Бемордан қон стационар давр 1-2 ҳамда 9-10 суткаларида наҳорда,
12 соатлик очликдан сўнг олинди. УХ, ЮЗЛП ХС, ТГ ми қдорлари
«Daytona» (RANDOX, Буюк Британия) биокимёвий мосламасида
ферментатив услуб ёрдамида
аниқланди. КЗЛП ХС миқдори
Фридвальд формуласи ёрдамида ҳисобланди: КЗЛП ХС = УХ – КЗЛП
ХС – ТГ/5 (мг/дл);
Тадқиқот натижаларини статистик таҳлил
қилиш.
Олинган
натижаларни статистик таҳлил
қилиш Pentium-IV персонал
компьютерида
Primer of Biostatics, Version 4.03 дастурлари ёрдамида
амалга оширилди. Ўртача арифметик кўрсаткич (М), стандарт оғиш
(SD) ҳисобланди. Сифат кўрсаткичлари ўртасидаги ишончлиликни
таҳлил қилишда
χ
2
критерийси
қўлланилди. Коррелацион таҳлил
Microsoft Excell, Windows Professional 2003 дастурлари ёрдамида амалга
оширилди. Гуруҳлар ўртасидаги фарқ р<0,05 бўлганда статистик
ишончли ҳисобланди.
ТАДҚИҚОТДАН ОЛИНГАН НАТИЖАЛАР ВА УЛАРНИНГ
МУХОКАМАСИ
Тадқиқотга олинган беморлар ўртача ёши 61,9±11,3 ни,
эркаклар эса 57 (63,3%) ни ташкил қилди. Беморларнинг асосий
қисмида-
62 (68,9%) чап
қоринча олд девори ЎМИ, 28
(31,1%) беморда эса чап қоринча орқа девори ЎМИ қайд қилинди.
Q тишчали ва
Q тишчасиз ЎМИ ташхиси мос
12
равишда 56,7% ва 43,3% беморда
қўйилди. 27 (30,0%) беморда эса
такрорий МИ
ҳолати аниқланди. Қандли диабет бор ёки
йўқлигига кўра беморлар 2 гуруҳга ажратилди: 1- гуруҳ- ИКЭС бор
диабетли беморлар (n=60); 2- гуруҳ-
ИКЭС бор диабетсиз беморлар
(n=30).
Гуруҳларда беморлар ўртача ёши мос равишда 63,2 ±9,8 ва
60,6 ±13,5 йилни ташкил қилган бўлса, эркаклар сони эса диабетсиз
беморлар гуруҳида кўпчиликни ташкил
қилди (56,7% ва 76,7%,
р=0,1)
(2-жадвал). Чап
қоринча олд девори ЎМИ диабетли
беморлар гуруҳида кўпроқ қайд қилинди (76,7% ва 53,3%, χ
2
= 4,05;
р=0,044). Гуруҳларда
Q тишчали МИ 58,3% ва 53,3%,
гипертония касаллиги эса мос равишда 95% ва 86,7% беморда
аниқланди. Бундан ташқари такрорий МИ (33,3%), сурункали юрак
етишмовчилиги (СЮЕ) (35,0%) ҳамда
семизлик (31,7%) ҳолатлари
ҳам диабетли беморлар гуруҳида (гарчи гуруҳлар ўртасидаги фар қ
ишончли бўлмасада) кўпроқ кузатилди.
Қандли диабетли беморлар умумий тавсифи
эса қуйидагича
бўлди (3-жадвал): Диабет билан касалланиш ўртача
давомийлиги
6,8±4,7 йилни, гликирланган гемоглобин (HbA1c)
миқдори (охирги 3 ой мобайнида
қондаги
қанд миқдори
даражасини белгилайди) ўртача кўрсаткичи эса 9,2±2,13% ни
ташкил
қилди.
Бу
кўрсаткич беморларимизда я қин ойлар
мобайнида
қондаги
қанд миқдорининг
қониқарли назорат
қилинмаганлигидан далолат беради. Бундан таш қари 46,7% бемор
3-4 босқич диабетик нефропатияси билан асоратланиб, 41,7% да эса
I-II даражали
камқонлик аниқланди. Стационар даврда 93,3%
беморга қондаги қанд миқдорини тез ва самарали нормаллаштириш
мақсадида тавсия асосида турли инсулин препаратлари гуруҳлари
қўлланилди. 6,7% беморда эса
қондаги
қанд миқдори нормал
кўрсаткичларини
ҳисобга олиб, стационаргача бўлган муддатда
қабул
қилиб турган турли перорал гипогликемик препаратлар
(сульфонилмочевина, бигуанид) қабули давом эттирилди.
2- жадвал
Гуруҳларда беморларнинг клиник тавсифлари
Диабетли
(n= 60)
Диабетсиз
(n= 30)
р
n
%
n
%
Беморлар ўртача ёши, йил
63,2±9,8
60,6±13,5
ИЭ
Эркаклар
34
56,7
23
76,7
0,1
ЎМИ (олд девори)
46
76,7
16
53,3
0,04
ЎМИ (Q тишчали)
35
58,3
16
53,3
ИЭ
Такрорий МИ (анамнезида)
20
33,3
7
23,3
ИЭ
Гипертония касаллиги
57
95,0
26
86,7
ИЭ
13
СЮЕ (I-II ФС)
21
35,0
8
26,7
ИЭ
Семизлик (I-II даража)
19
31,7
5
16,7
0,2
ИЭ- ишончли эмас
3-жадвал.
Қандли диабетли беморлар умумий тавсифи (n=60)
М±SD
Диабетнинг ўртача давомийлиги, йил
6,8±4,7
Гликирланган гемоглобин (HbA1c) ўртача
кўрсаткичи, %
9,2±2,13
Диабетик нефропатия (3-4 босқич), n (%)
28 (46,7%)
Камқонлик (I-II даража), n (%)
25 (41,7%)
Cтационар даврда инсулин қабул
қилган беморлар, n (%)
56 (93,3%)
Перорал гипогликемик препаратлар
(сульфонилмочевина, бигуанид) қабул қилган
беморлар, n (%)
4 (6,7%)
Гуруҳлардаги беморлар ўртача госпитализация муддатлари
(МИ асосий оғриқ хуружидан стационарга келгунча ўтган ва қт)
қуйидагича бўлди: 6 соатгача госпитализация
қилинган беморлар
сони диабетсиз беморлар гуруҳида 2 марта кўпроқ
кузатилган
бўлса (40% ва 21,7%, р=0,1), 12 соатдан кейин госпитализация
қилинган беморлар сони эса диабетли беморлар гуруҳида
кўпчиликни ташкил
қилди (36,6% ва 16,7%). Госпитализация
муддатларининг кечикиши диабетли беморларда ЎМИ даволаш
чораларининг ўз ва қтида бошланмаслигига сабаб бўлиб, МИ ўткир
даври асоратлари сонининг ортишига олиб келади.
Диабетли беморларда госпитализация муддатларининг
кечикишига эса бу гуруҳ беморларда МИ атипик, кам симптомли
шаклларининг кўпроқ
учраши сабаб бўла олади.
Диабетли
беморлар гуруҳида типик оғриқ
синдромли беморлар диабетсиз
беморлар гуруҳига нисбатан камроқ
кузатилган бўлса (76,7% ва
90,0%; р=0,2), МИ кам симптомли шакли эса мос равишда бу гуруҳ
беморларида кўпроқ аниқланди (23,3% ва 10%).
ЎМИ ли беморларда оғриқ
синдроми даражасини баҳолаб,
касаллик клиник кечиши ҳамда даволаш самарадорлиги тўғрисида
фикр юритишимиз мумкин. Военнов О.В. шкаласи оғриқ синдромини
баҳолашда ЎМИ ли беморлар учун (айни қса ётоқ
режимидаги)
қулай бўлган шкаладир. Бу эса гуруҳларимизда (диабетли ва
диабетсиз) оғриқ
синдроми даражасини
қиёсий таққослашимизга
ҳамда даволаш самарадорлигини баҳолашимизга имкон беради.
14
Бу шкала бўйича беморлар оғриқ
синдроми даражасига кўра
қуйидагича
тақсимланди: “кучсиз”- 0-4 балл, “ўртача”- 4-8 балл,
“кучли”- 8-12 балл.
Диабетли
16,7
55
28,3
Диабетсиз
6,7
56,7
36,7
0-4 балл
4-8 балл
8-12 балл
2- расм. Гуруҳларда оғриқ синдроми даражаси.
Гуруҳларда асосан “ўртача”
ва
“кучли” оғриқ
синдромли
беморлар
кузатилиб, “ўртача” оғриқ
синдромли беморлар (4-8 балл)
сони гуруҳлар ўртасидаги катта фар қ қилмади (55% ва 56,7%) (2-
расм). “Кучсиз”
(0-4 балл) оғриқ
синдромли беморлар
диабетли беморлар гуруҳида (16,7% ва 6,7%, р=0,3), “кучли” оғриқ
синдромли беморлар эса (8-12 балл) диабетсиз беморлар гуруҳида
кўпроқ аниқланди (36,7% ва 28,3%). Шунингдек, оғриқ синдроми
ўртача кўрсаткичи
ҳам ўз-ўзидан диабетли беморлар
гуруҳида
камроқ
бўлди: 6,2±3,2 балл. Диабетсиз беморлар гуруҳида эса бу
кўрсаткич 7,8±3,4 ни ташкил қилди (t=2,19; p=0,03).
ХЭКГМ бўйича миокард ишемияси кўрсаткичлари қуйидагича
бўлди: миокард ишемияси объектив белгилари аниқланган беморлар
сони диабетли беморлар гуруҳида кўпчиликни ташкил қилди: 46
(76,7%).
Диабетсиз беморлар гуруҳида эса 16 (53,3%) беморда
қайд
қилинди
(р=0,044).
ST
сегменти
депрессияси
ўртача
қиймати
(субэндокардиал ишемия даражасини
характерлайди) диабетли
беморлар гуруҳида каттароқ
бўлиб (1,72±0,22 мм), диабетсиз
беморларда эса бу кўрсаткич -
1,64±0,2 мм ни ташкил
қилди
(р=0,21) (4-жадвал). Суткада ишемик эпизодлар сони (n) ҳам диабетли
беморларда каттароқ бўлди (8,4±3,8 ва 6,6±3,2 та; p=0,09). Миокард
ишемияси
умумий
давомийлиги диабетли беморларда ўртача
65,6±21,2 минутни, диабетсиз беморларда эса 51,8±19,6 минутни
ташкил
қилди (t=2,28, p=0,026). Миокард оғриқли ишемияси
давомийлигининг диабетсиз беморларда кўпроқ бўлишини ҳисобга
оладиган бўлсак (12,5±5,1 ва 8,4±4,2 минут; р=0,002), миокард
оғриқсиз ишемияси давомийлиги эса диабетли беморлар гуруҳида
кўпроқ бўлди: 57,2±17,0 ва 39,3±14,5 (р=0,0001; t=3,75).
р>0,05
15
4- жадвал
Гуруҳларда ХЭКГМ бўйича миокард ишемияси кўрсаткичлари
Диабетли
(n= 46)
Диабетсиз
(n= 16)
р
ST сегменти депрессияси ўртача
қиймати, мм
1,72±0,22
1,64±0,2
0,21
Суткада ишемик эпизодлар сони, n
8,4±3,8
6,6±3,2
0,09
Миокард ишемиясининг суткадаги
умумий давомийлиги, мин
65,6±21,2
51,8±19,6
0,026
Миокард оғриқли ишемияси
давомийлиги, мин
8,4±4,2
12,5±5,1
0,002
Миокард оғриқсиз ишемияси
давомийлиги, мин
57,2±17,0
39,3±14,5
0,0001
t=3,75
Шундай
қилиб, диабетли беморларда МИ нинг кам симптомли
шакллари кўпроқ
кузатилиб, оғриқ синдроми даражаси диабетсиз
беморларга нисбатан кучсизроқ бўлади. ХЭКГМ бўйича миокард
ишемия
умумий
давомийлиги каттароқ
бўлиб, унинг асосий
қисмини эса (87%) миокард оғриқсиз ишемияси ташкил қилади.
ЎМИ прогностик аҳамиятга эга маркерларидан бири-
яллиғланиш омили С-реактив оқсили (СРО) бўлиб, гуруҳларда
унинг миқдори 1-3 суткаларда юқори ишончлиликда
фарқ қилган бўлса (55,0±33,6 мг/л ва 30,8±26,9 мг/л, р=0,0001),
диабетли беморлар гуруҳида бу кўрсаткич 7-10 суткаларда
ҳам
юқори миқдорда сақланди (17,2±11,3 мг/л ва 11,4±6,0 мг/л, р=0,01) (5-
жадвал). Миокард некрози ҳажмини характерловчи маркер- МВ
КФК миқдори эса гуруҳларда 1- суткада 50,7±33,3 МЕ/л ва
38,3±23,4 МЕ/л ни ташкил
қилди (р=0,07). Стационар давр 2-3
суткаларига келиб унинг миқдори
ҳам
диабетли беморлар
гуруҳида нормадан юқори кўрсаткичда
ва
узоқроқ
сақланиб
турди (24,8±18,9 МЕ/л ва 17,3±3,6 МЕ/л, р=0,034). ЎМИ нинг ўзига хос
ҳамда сезувчанлиги юқори маркерларидан бири тропонин I
миқдори ижобий (+) натижани берган беморлар сони ҳам диабетли
беморларда кўпроқ кузатилди: 60% ва 46,7%. Юқоридаги маркерлар
миқдорлари МИ стационар ҳамда стационардан кейинги даврлари
учун муҳим прогностик аҳамиятга эга.
5- жадвал
Гуруҳларда СРО, МВ КФК ва тропонин миқдорлари
Диабетли
(n= 60)
Диабетсиз
(n= 30)
р
CРО, мг/л
1-3 сутка
55,0±33,6
30,8±26,9
0,0001
16
7-10 сутка
17,2±11,3
11,4±6,0
0,01
МВ КФК,
МЕ/л
12-24 соат
50,7±33,3
38,3±23,4
0,07
2-3 сутка
24,8±18,9
17,3±3,6
0,034
Тропонин I - мусбат (+),
n(%)
36 (60)
14 (46,7)
0,33
Гуруҳларда ЭхоКГ бўйича қуйидаги натижалар олинди: юрак
ўлчамлари - охирги диастолик ўлчам (ОДЎ) ва охирги систолик
ўлчам (ОСЎ) диабетли беморларда
каттароқ
бўлди: ОДЎ
гуруҳларда 61,5±6,1 мм ва 59,0±5,5 мм ни (р=0,06), ОСЎ эса 45,5±5,5
ва 42,6±5,4 ни (р=0,02) ташкил қилди. Бундан ташқари деворлар
акинезияси (11,7% ва 3,3%, р=0,35) ҳамда гипокинезияси (68,3% ва
53,3%, р=0,24) қисмлари аниқланган беморлар сони
ҳам диабетли
беморлар гуруҳида кўпроқ қайд қилинди. Бу маълумотлар ҳам
қандли диабет бор ЎМИ ли беморларда
миокард жароҳатланиш
хажмининг каттароқ бўлишидан далолат беради.
Барчага маълумки, диабет давомийлигининг ортиши ўз
навбатида
диабетик
микроангиопатия
туфайли
буйрак
функциясининг бузилиши билан кечади. Текширувимиз гуруҳларида
буйрак функциясини
баҳоловчи
асосий маркерлар (креатинин,
мочевина) миқдорлари
диабетли беморларда юқорироқ
бўлди:
креатинин миқдори 114,4±33,4 мкмоль/л ва
96,8±23,9 мкмоль/л ни
(р=0,012), мочевина миқдори эса мос равишда
8,7±3,0 мкмоль/л ва
7,9±2,7 мкмоль/л ни (р=0,22) ташкил
қилди.
Коптокчалар
фильтрацияси тезлиги
(КФТ- Кокрофт-Гаулт
формуласи
асосида
ҳисобланган) эса 67,7±20,7
ва 78,0±17,6 мл/мин (р=0,022) ни ташкил
қилди.
Микроальбуминурия
(МАУ- 1 литр сийдикда альбумин
миқдорининг 20 мг-200мг бўлиши) буйрак функцияси бузилишини
характерловчи яширин лаборатор белгилардан ҳисобланиб, диабетли
беморларда
МАУ
кузатилган
беморлар сони кўпроқ
бўлди: 22
(36,7%) ва 5 (16,7%).
МАУ ўртача кўрсаткичи эса 34,5±25,5 ва
23,8±16,6 мг/л ни ташкил қилди (р=0,04).
Гуруҳларда
стационар давр якунлари
қуйидагича бўлди (3-
расм): даволаш жараёнида оғриқ
синдроми сақланиб турган
беморлар сони диабетли беморлар гуруҳида бирмунча кўпчиликни
ташкил
қилди (мос равишда 25,0% ва 20%). Стенокардиянинг
сақланиб туриши ўз навбатида 13,3%
диабетли беморларда
МИ
қайталаниши билан кечган бўлса, диабетсиз беморлар гуруҳида эса
бу кўрсаткич 6,7% ни ташкил
қилди.
Стационар даврда ўткир
юрак етишмовчилиги (Killip бўйича III-IV синф) ривожланган
беморлар сони
ҳам диабетли беморлар гуруҳида кўпроқ қайд
қилинди (16,7% ва 13,3%, р>0,05).
%
17
25
13,3
16,7
20
6,7
13,3
0
10
20
30
40
Диабетли
Диабетсиз
Cтенокардия сақланиши
МИ кайталаниши
ЎЮЕ (III-IV ФС)
3- расм. Гуруҳларда стационар давр якунлари.
Стационардан кейинги 1 йиллик кузатув якунлари (6-жадвал):
12 ой мобайнида 1-гуруҳда 19 (31,7%), 2- гуруҳда эса 7 (23,3%)
беморда стенокардия хуружлари безовта
қилиб турган.
Стенокардия хуружларининг тез-тез безовта
қилиши
(ривожланиб
бориши) ҳамда
такрорий МИ
ҳолатлари
туфайли
қайта
госпитализация қилинган беморлар сони гуруҳларда 36,7% ва 26,7%
ни ташкил қилди (р=0,47).
12 ой вақт мобайнида такрорий МИ
ҳолатлари диабетли беморлар
гуруҳида 2 марта кўпроқ кузатилган бўлса (13,3% ва 6,7%, р=0,55),
ўлим
ҳолатлари
1,5 марта кўпроқ қайд қилинди (15,0% ва 10,0%,
р=0,74).
6- жадвал
Гуруҳларда 1 йиллик кузатув якунлари
Диабетли
(n= 60)
Диабетсиз
(n= 30)
р
n
%
n
%
Стенокардия
сақланиши
19
31,7
7
23,3
0,55
Қайта
госпитализациялар
22
36,7
8
26,7
0,47
Такрорий МИ
8
13,3
2
6,7
0,55
Ўлим ҳолатлари
9
15,0
3
10,0
0,74
Бундан
ташқари
ҚД ли беморлар стационар давр мобайнида
(3-10 суткалар)
қондаги
қанд миқдори
назорат
қилинганлик
даражаси бўйича 2 гуруҳга ажратилди (7-жадвал): 1-гуруҳ
(n=38)-
қанд миқдори
қониқарли
назорат
қилинган
ва
2-гуруҳ
(n=22)-
қондаги қанд миқдори қониқарли назоратига эришилмаган.
7-жадвал
18
ҚД ли беморларда қондаги қанд миқдори даражаси турли гуруҳлари
1-гуруҳ
(n=38)
2-гуруҳ
(n=22)
Қондаги қанд
миқдори ўртача
кўрсаткичи,
ммоль/л
(3-10 суткалар)
Наҳорда
6,1±0,8 (5,0-7,0)
8,2±1,1* (>7,0)
Овқатдан
2 соатдан
сўнг
8,0±1,6
(<10,0)
11,8±1,7*
(>10,0)
Генсулин Р (қисқа таъсир
давомийликдаги), ЕД (%)
17,2±3,2 (92,1%)
18,6±3,8 (95,5%)
Генсулин Н (ўртача таъсир
давомийликдаги), ЕД (%)
14,2±2,2 (55,3%)
15,8±2,8* (45,5%)
Лантус (Гларгин), ЕД (%)
14,8±2,4 (44,7%)
16,6±3,2* (54,5%)
Перорал гипогликемик
препаратлар, n (%)
3 (7,9%)
1 (4,5%)
Гликирланган гемоглобин, %
9,0±2,1
9,4±2,14
Стенокардия сақланиши, n (%)
9 (23,6%)
6 (27,3%)
МИ қайталаниши, n (%)
4 (10,5%)
4 (18,1%)
*- р<0,05 (1 ва 2 гуруҳлар ўртасида)
Стационар давр 1-2 суткаларида эса қондаги қанд миқдорини
тезроқ нормогликемия даражасигача тушуришга ҳаракат қилинди.
Жадвалда кўриб турганингиздек, 2/3 қисм беморларда бу натижага
эришилган.
Қондаги
қанд
миқдорини
тез ва
қониқарли
нормаллаштириш
мақсадида 56 (93,3%) беморга турли
инсулинотерапия
гуруҳлари
қўлланилди.
Шундай қилиб, қондаги
гликирланган гемоглобин миқдорлари гуруҳларда ишончли фар қ
қилмасада (9,0±2,1 ва 9,4±2,14%, р>0,05),
қанд миқдори қониқарли
назорат
қилинмаган 2-гуруҳда ЎМИ стационар давр асоратлари
(cтенокардия сақланиб туриши ҳамда унинг фонида ривожланувчи
МИ
қайталаниши ҳолатлари) сони кўпроқ бўлди: 6 (27,3%) +
4
(18,1%).
Қандли диабети
бор ИКЭС ли беморларда агрессив
медикаментоз терапия самарадорлиги.
Қандли диабети бор ИКЭС
ли беморлар юқорида айтиб ўтилганидек
даволаш усулларига
кўра
3 гуруҳга ажратилди. Гуруҳлар асосий кўрсаткичлар
бўйича ишончли фарқланишмади:
беморлар ўртача ёши мос
равишда 64,7 ±7,8, 62,3 ±8,9 ва 63,1 ±9,8 ни, эркаклар 55,0% , 60,0% ва
55,0% ни, Q тишчали МИ эса мос равишда 50,0%, 65,0% ва 60,0%
ни ташкил
қилди. Анамнезидан такрорий МИ
ҳолати эса мос
равишда 30,0%, 35,0% ва 35,0% беморда
қайд
қилинган. Ёндош
касалликлар учраши сони бўйича
ҳам гуруҳларда ишончли фар қ
қайд қилинмади.
19
1-3 сутка
15
55
30
9-10 сутка
65
30
5
0-4 балл
4-8 балл
8-12 балл
4- расм. 1- даволаш гуруҳида (стандарт терапия) оғриқ синдроми
даражасининг камайиши
1-3 сутка
20
60
20
9-10 cутка
75
20
5
0-4 балл
4-8 балл
8-12 балл
5- расм. 2- даволаш гуруҳида (СТ, симвастатин 80 мг/сут) оғриқ
синдроми даражасининг камайиши
1-3 сутка
15
50
35
9-10 cутка
85
15
0-4 балл
4-8 балл
6- расм. 3- даволаш гуруҳида (СТ, симвастатин 80 мг/сут +
клопидогрель 150 мг/сут) оғриқ синдроми даражасининг камайиши
χ
2
=6,8
р=0,009
χ
2
=5,1
р=0,02
χ
2
=10,0
р=0,002
χ
2
=16,9
р=0,0001
χ
2
=4,1
р=0,04
χ
2
=3,9
р=0,048
20
Турли даволаш усуллари самарадорлигини баҳолашда
эътиборга олинадиган асосий жиҳатлардан бири бу касаллик
клиник белгиларининг яхшиланиши бўлиб,
бизнинг
тадқиқотимизда
эса бу ИКЭС оғриқ
синдроми даражасининг
камайишидир.
Оғриқ
синдроми
камайиши
даражаси бўйича эса
натижалар қуйидагича бўлди:
1-даволаш гуруҳида даволаш сўнгида 13 (65%) беморда оғриқ
синдроми йўқолган
(0-4 балл, ёки тўш ортидаги дискомфорт
аниқланган беморлар) (χ
2
= 6,8; р=0,009). “Ўртача” (4-8 балл) оғриқ
синдромли беморлар сони 6 (30%) гача, “кучли” (8-12 балл) оғриқ
синдромли беморлар сони эса 1 (5%) гача камайди. (4-расм).
2- даволаш гуруҳида даволаш фонида 15 (75%) беморда оғриқ
синдроми йўқолди (0-4 балл, ёки тўш ортидаги
дискомфорт
аниқланган беморлар) (χ
2
= 10,0; р=0,002). “Ўртача” (4-8 балл) оғриқ
синдромли беморлар сони 4 (20%) гача (χ
2
= 5,1; р=0,02), “кучли” (8-12
балл) оғриқ синдромли беморлар сони эса 1 (5%) гача
камайди
(5-расм).
3-даволаш гуруҳида эса даволаш фонида 17 (85%) беморда
оғриқ
синдроми йўқолди (χ
2
= 16,9; р=0,0001), “ўртача” оғриқ
синдромли беморлар 3 (15%) гача (χ
2
= 4,1; р=0,04) камайиб, даволаш
сўнгида “кучли” оғриқ синдромли беморлар аниқланмади (6-расм).
Оғриқ
синдроми ўртача бали эса гуруҳларда 1-3 суткада
6,2±3,2, 6,0±3,1 ва 6,4±3,0 ни ташкил
қилиб, даволаш жараёнида
эса уччала гуруҳда
ҳам ишончли камайди (7-расм): 1-гуруҳда
3,8±2,3 баллгача
(t = 2,72; р=0,01), 2-гуруҳда 2,3±2,1 баллгача
(t = 4,41; р=0,0001),
3- гуруҳда эса 2,1±2,0 баллгача (t =
5,33; р=0,0001).
0
2
4
6
8
10
1 ГУРУҲ
2 ГУРУҲ
3 ГУРУҲ
1-3 сутка
9-10 сутка
* р<0,05- 1- гуруҳга нисбатан 2- ва 3- гуруҳларда ишончли фарқ.
7- расм. Гуруҳларда даволаш фонида оғриқ синдроми ўртача
кўрсаткичининг камайиши
балл
6,2±3,2
3,8±2,3
6,4±3,0
6,0±3,1
2,1±2,0*
2,3±2,1*
21
Даволашнинг 7-10 суткасига келиб эса 1- ва 2- гуруҳлар (t =
2,15; р=0,038) ҳамда 1- ва 3- гуруҳлар ўртасида ишончли фар қ қайд
қилинди (t = 2,49; р=0,017).
ХЭКГМ бўйича суткада ишемик эпизодлар сони уччала
гуруҳда ҳам ишончли камайди (8-жадвал): 1- гуруҳда 7,5±4,1 дан
3,3±1,4 гача, 2- гуруҳда 9,4±3,2 дан 3,4±1,2 гача, 3- гуруҳда эса 8,3±3,1
дан 2,5±1,1 гача.
8- жадвал
Даволаш гуруҳларида ХЭКГМ кўрсаткичлари динамикаси
1-гуруҳ
(n=20)
2-гуруҳ
(n=20)
3- гуруҳ
(n=20)
Суткада ишемик
эпизодлар сони, n
1-3 сутка
7,5±4,1
9,4±3,2
8,3±3,1
9-10 сутка
3,3±1,4
3,4±1,2
2,5±1,1
Миокард ишемияси
умумий
давомийлиги,мин
1-3 сутка
67,6±18,2
60,2±21,0
72,6±22,3
9-10 сутка
37,4±11,1 30,3±10,3* 28,5±13,4*
* р<0,05- 1- гуруҳга нисбатан 2- ва 3- гуруҳларда ишончли фарқ.
Даволашнинг 9-10 cуткасига келиб эса бу кўрсаткич бўйича
1- ва 3- гуруҳлар ўртасида
қуйидаги статистик фар қ қайд
қилинди: t = 2,1; р=0,052. Ишемик эпизодларнинг
суткадаги умумий давомийлиги ҳам гуруҳларда даволаш фонида
ишончли камайди ҳамда 9-10 суткаларда мос равишда 37,4±11,1;
30,3±10,3 ва 22,5±13,4 минутни ташкил қилди. Даволаш сўнгида
эса 1- ва 2- гуруҳлар ўртасида ишончли (t = 2,09; р=0,043), 1- ва 3-
гуруҳлар ўртасида эса юқори ишончли фарқ қайд
қилинди (t =
3,83; р=0,0001).
Шундай
қилиб,
қандли
диабети
бор ИКЭС ли беморларда
стационар даврда стандарт терапия
таркибида
юқори дозадаги
симвастатин
ва
клопидогрелнинг
қўлланиши
даволашнинг
9-10 суткаларига келиб оғриқ синдромли беморлар сонининг, оғриқ
синдроми
даражасининг, ХЭКГМ
бўйича
эса суткада ишемик
эпизодлар сони
ва миокард ишемияси
умумий
давомийлигининг
ишончли камайишига олиб келади.
Прогностик
аҳамиятли
маркер- С-реактив оқсили (СРО)
миқдори
1-гуруҳда (стандарт терапия) 1-3 суткаларда ўртача
52,1±28,6 мг/л ни ташкил қилиб, 7-10 суткаларда эса 29,6±13,8 мг/л
гача камайди (43,2%)
(8-расм). Симвастатин дозасининг
80 мг/суткага ортиши эса (2-гуруҳ)
СРО миқдори камайиш
даражасининг бирмунча ортиши билан бирга кечди: 60,2±36,2 дан
11,6±11,2 мг/л гача (80,7%). Даволаш сўнгида эса
1- ва 2-
22
гуруҳлар ўртасида юқори ишончли фарқ қайд
қилинди
(t = 4,52; р=0,0001). 3-гуруҳда ҳам СРО миқдори юқори даражада
(53,5±35,7 дан 9,8±9,2 мг/л гача) камайиб (81,6%), даволаш сўнгида
бу гуруҳда ҳам 1-гуруҳга нисбатан юқори ишончли фарқ қайд
қилинди (t = 5,26; р=0,0001). Шундай қилиб, қандли
диабети бор
ИКЭС ли беморларда юқори дозадаги симвастатиннинг қўлланилиши
прогностик аҳамиятли маркер – СРО миқдори камайиш
тезлигини
орттириб, унинг қийматини диабетсиз беморлар даражасигача
(11,4
мг/дл) камайтиради.
8- расм. Гуруҳларда даволаш фонида С-реактив оқсили миқдори
динамикаси
Қондаги
липидлар миқдори динамикаси
қуйидагича бўлди:
9-жадвалда кўриб турганингиздек, агар стационар давр якунига
келиб стандарт терапия гуруҳида қондаги умумий холестерин (УХ)
миқдори 202,6±36,8 дан 166,9±39,0 мг/дл гача камайган бўлса
(17,6%), симвастатин дозасининг 80 мг/суткага орттирилиши эса
стационар давр мобайнида УХ ми қдори камайиш даражасининг
ортиши билан бирга кечди: 2-гуруҳда 145,0±32,6 мг/дл гача
(27%), 3-гуруҳда эса 148,2±28,9 мг/дл гача (28,9%) камайди.
9- жадвал.
Турли даволаш гуруҳларида
қондаги липидлар
миқдори динамикаси
1-гуруҳ
(n=20)
2-гуруҳ
(n=20)
3- гуруҳ
(n=20)
УХ, мг/дл
1-2 сутка
202,6±36,8
198,7±34,2
208,5±39,8
9-10 сутка
166,9±39,0
145,0±32,6
148,2±28,9
КЗЛП ХС,
мг/дл
1-2 сутка
133,7±32,8
132,8±36,8
138,9±42,1
9-10 сутка
106,6±35,7
98,8±28,7*
97,9±24,3*
ТГ, мг/дл
1-2 сутка
156,9±72,6
166,4±66,8
160,8±64,3
52,1
29,6
60,2
11,6*
53,5
9,8*
30,8
11,4
0
20
40
60
80
1-3 сутка
7-10 сутка
1- ГУРУХ
2- ГУРУХ
3- ГУРУХ
Диабетсиз
-81,6%
-43,2%
-
80,7%
мг/л
-62,9%
23
9-10 сутка
152,8±67,9
150,8±78,6
152,8±58,0
ЮЗЛП ХС,
мг/дл
1-2 сутка
35,6±8,1
38,9±7,3
34,8±7,8
9-10 сутка
34,8±7,6
39,3±5.6
36,5±6,9
* р>0,05- 1- гуруҳга нисбатан 2- ва 3- гуруҳларда фарқ ишончли
эмас.
Атероген липопротеид –КЗЛП ХС миқдорининг камайиш
даражаси эса
қуйидагича бўлди: 1-гуруҳда 106,6±35,7 мг/дл гача
(20,2%), 2-гуруҳда 98,8±28,7 мг/дл гача (25,6%), 3-гуруҳда эса 97,9±24,3
мг/дл (29,5%) гача камайди. Юқори дозадаги симвастатин стационар
давр мобайнида УХ ва КЗЛП ХС лар камайиш даражасини
орттирган бўлсада, таҳлиллар орасидаги муддат қисқа бўлганлиги
сабабли даволаш сўнгида гуруҳлар ўртасидаги фар қ
ишончли
бўлмади (р>0,05). Триглицерид (ТГ) ва юқори зичликдаги
липопротеидлар холестерини (ЮЗЛП ХС) ми қдорлари камайиш
даражаси бўйича эса гуруҳлар сезиларли фарқланишмади.
Даволаш гуруҳларида стационар давр якунлари
қуйидагича
бўлди (9-расм): юқорида айтиб ўтганимиздек, симвастатин ва
клопидогрелнинг юқори дозада
қўлланилиши стенокардия
хуружлари сақланиб турган беморлар сонининг камайиши
билан
бирга кечди: 1-гуруҳда 7 (35%) беморда оғриқ синдроми сақланиб
турган бўлса, 2- ва 3- гуруҳларда эса унинг миқдори 5 (25%) ва 3
(15%) гача камайди.
35
20
25
25
15
15
15
5
10
20
6,7
13,3
0
10
20
30
40
50
1- ГУРУХ
2- ГУРУХ
3- ГУРУХ
Диабетсиз
Стенокардия сакланиши
МИ кайталаниши
УЮЕ (III-IV ФС)
9- расм. Турли
даволаш
гуруҳларида
стационар давр
якунлари.
МИ ўткир даврида стенокардия хуружларининг са қланиб
туриши МИ
қайталаниши хавфини орттиради.
9-расмда кўриб
турганингиздек, агрессив терапия гуруҳларида стенокардия
хуружлари сақланиб турган беморлар сонининг камайиши билан
%
24
бирга МИ
қайталаниши холатларининг
ҳам камайиши
қайд
қилинди: 1-гуруҳда 4 (20%),
2- ва 3- гуруҳларда эса 3
(15%) ва 1 (5%). ЎЮЕ (Killip буйича III-IV ФС) ҳолати эса 1-гуруҳда
5 (25%) беморда, 2- ва 3- гуруҳларда эса
3 (15%) ва 2 (10%)
беморда
қайд
қилинди ҳамда ушбу барча кўрсаткичлар диабетсиз
беморлар даражасигача яхшиланди. Шундай қилиб, қандли
диабети
бор ИКЭС ли беморларда стандарт терапия
таркибида
юқори
дозадаги
симвастатин ва клопидорелнинг
қўлланилиши ИКЭС
сақланиб турган беморлар сонини,
МИ
қайталаниши
ва ЎЮЕ
холатларини диабетсиз беморлар даражасигача
камайтиради.
ХОТИМА
АСОСИЙ
ХУЛОСАЛАР
1. Қандли диабетли
беморларда
миокард инфарктининг
кам
симптомли шакллари кўпроқ учрайди ва улар госпитализация
муддатларининг кечикишига сабаб бўла олади.
2. Қандли диабетли
беморларда
инфарктдан кейинги эрта
стенокардия
оғриқ
синдроми
кучсизроқ
бўлиб,
даволаш
жараёнида ҳам стенокардия сақланиб турган беморлар сони
нисбатан
кўпроқ
қайд
қилинди (25%).
Суткали ЭКГ
мониторинги бўйича
эса
миокард ишемияси умумий
давомийлиги каттароқ
бўлиб, унинг асосий
қисмини (87%)
миокард оғриқсиз ишемияси ташкил қилди.
3. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардияли
беморларда
миокард инфаркти
прогностик маркерлари
(С-
реактив оқсили
ва МВ
КФК) миқдорининг 1-сутка
ва
динамикада олинган кўрсаткичлари ишончли даражада юқори
бўлиб, ушбу гуруҳ беморларда
касаллик
стационар
ва
стационардан кейинги
1 йиллик даври ишемик
асоратлари (миокард инфаркти қайталаниши,
ўткир юрак
етишмовчилиги, такрорий миокард инфаркти, ўлим ҳолатлари)
сони кўпроқ қайд
қилинди.
Қандли диабетли беморларда
қондаги қанд миқдорининг қониқарли назорат қилиниши эса
стационар даври асоратлари сонининг камайиши билан кечди.
4. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардияли
беморларда
стационар даврда стандарт терапия
таркибида
юқори дозадаги симвастатин (80 мг/сутка) ва клопидогрелнинг
(150 мг/сутка) биргаликда қўлланиши
нисбатан бехатар бўлиб,
касаллик клиник кечишини яхшилади, стенокардия сақланиб
турган беморлар сонини, оғриқ синдроми даражасини ҳамда
ишемик асоратлардан миокард инфаркти қайталаниши (15% га)
ва ўткир юрак етишмовчилиги ҳолатларини (15% га) диабетсиз
беморлар даражасигача камайтирди.
5. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардияли
беморларда юқори дозадаги
симвастатин ва клопидогрелни
25
биргаликда
қўллаш суткали ЭКГ мониторингида миокард
ишемияси умумий
давомийлигини
(жумладан оғриқсиз
ишемияни) ишончли
даражада камайтирди. Юқори дозадаги
симвастатин таъсирида яллиғланиш маркери- С-реактив
оқсили камайиш тезлиги ортиб (81,6%), унинг миқдори назорат
сўнгида диабетсиз беморлар даражасигача тушди. Бундай
ижобий силжишларни
симвастатиннинг гиполипидемик
таъсири юзага чиқмасидан олдинги эрта плейотроп таъсири
натижаси деб баҳоланди.
АМАЛИЙ ТАВСИЯЛАР
1. Стационарга
миокард инфаркти
ўткир даврида
қабул
қилинган барча қандли диабетли ҳамда инфарктдан кейинги
эрта стенокардияли беморлар асоратлар хатари юқори гуруҳ
беморлари сифатида назоратга олиниши лозим.
2. Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардияли
беморларда ишемик асоратлар сонини камайтириш ма қсадида
стационар даврнинг
1-суткасидан
бошлаб
стандарт терапия
таркибида юқори дозадаги симвастатин (80 мг/сутка, 10 сутка
давомида)
ҳамда
клопидогрелни
(300 мг ли
тўйинтирувчи
дозадан
сўнг
7 сутка
давомида 150 мг/сутка)
биргаликда
қўллаш тавсия қилинади.
ЧОП ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
1.
Мамарасулов Т.М., Рахманов Т.Ш., Пирназаров М.М. Клиническая
эффективность медикаментозной терапии ранней постинфарктной
стенокардии больных сахарным диабетом
//
Кардиология
Узбекистана.- Ташкент, 2009.- №1-2 (11-12).- С.97
2.
Мамарасулов Т.М., Пирназаров М.М., Никишин А.Г. Особенности
клинического течения ранней постинфарктной стенокардии у
больных сахарным диабетом // I Евразийский конгресс кардиологов и
III Национальный конгресс кардиологов Казахстана: Тез.докл.- Астана,
20-21 октября 2009г.- С.50-51.
3.
Мамарасулов Т.М., Пирназаров М.М., Никишин А.Г., Якуббеков Н.Т.
Клиническая
эффективность
лечения
ранней
постинфарктной
стенокардии высокими дозами клопидогреля // Международный
конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVII
научно-практической
конференцией
«Актуальные
вопросы
кардиологии»: Тез.докл.- Тюмень, 2010.- С. 174
4.
Nikishin A.G., Pirnazarov M.M., Mamarasulov T.M. Comparison of three
postinfarction recurrent angina treatment strategies // World Congress of
Cardiology.- Beijing, China, 16-19 June 2010.- P. 304.
5.
Никишин А.Г., Пирназаров М.М., Мамарасулов Т.М., Якуббеков
Н.Т. Ранние эффекты высоких доз симвастатина в остром периоде
инфаркта миокарда // Материалы Международной конференции
26
«Современная кардиология: эра инноваций»: Тез.докл.- Томск, 24-25
июня 2010.- С. 61
6.
Мамарасулов Т.М., Никишин А.Г., Пирназаров М.М., Якуббеков
Н.Т. Клинические исходы за 12 месяцев наблюдения у
больных с инфарктом миокарда с различным уровнем С-
реактивного белка // Журнал Теоретической и клинической
медицины».-Ташкент, 2010.- №4.- С. 32-36
7.
Пирназаров М.М., Никишин А.Г., Мамарасулов Т.М., Якуббеков
Н.Т., Нурбаев Т.А. Годичный прогноз острого инфаркта миокарда
у больных с различным уровнем С- реактивного белка // Российский
национальный
конгресс
кардиологов:
Тез.докл.-
Москва,
5-7 октября 2010.- С.258.
8.
Никишин А.Г., Пирназаром М.М., Мамарасулов Т.М., Якуббеков Н.Т.,
Нурбаев Т.А. Госпитальные исходы острого коронарного синдрома в
группах высокого риска // Российский национальный конгресс
кардиологов: Тез.докл.- Москва, 5-7 октября 2010.- С.235.
9.
Nikishin A.G., Mamarasulov T.M. Pirnazarov M.M. Comparative
effectiveness of insulin glargine in acute phase of myocardial infarction in
elderly patients with type 2 diabetes 2 and moderate chronic kidney disease.
// 4
th
official Congress of the Working on Acute Cardiac Care Abstract
Book.- Copenhagen – Denmark, 16- 19 October 2010.- F.101.
10. Мамарасулов Т.М. Раннее применение высоких доз статинов и
клопидогреля у больных ОКС в профилактике ранней
постинфарктной стенокардии // VI съезд кардиологов Узбекистана:
Тез.докл. -Ташкент, 28-29 октября 2010.- Кардиология Узбекистана.-
2010.- №2-3.- С. 122
11. Мамарасулов
Т.М.
Инфарктдан
кейинги
стенокардия
профилактикасида агрессив гиполипидемик ва
антиагрегант
терапия самарадорлиги
//
Журнал Теоретической и
клинической медицины.- Ташкент, 2010.- №7.- С.32-35.
12. Мамарасулов Т.М., Турсунов Ф.Х., Пирназаров М.М., Никишин
А.Г. Профилактика постинфарктной стенокардии высокими
дозами статинов и клопидогреля // Лiки Украiни.- Украина, 2011.-
№2 (148).- С.152-154
13. Никишин, М.М. Пирназаров, Т.М. Мамарасулов. Эффективность
терапии ранней постинфарктной стенокардии высокими дозами
симвастатина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- Москва,
2011.-10(5).- С.29-32.
14. Пирназаров М.М., Никишин А.Г., Мамарасулов Т.М., Турсунов Ф.Х.
Қандли диабетли беморларда
ўткир миокард инфаркти клиник
кечишида
гипергликемиянинг аҳамияти
// Бюллетень ассоциации
врачей Узбекистана.- Ташкент, 2011.- №3.- С.18-22
15. Пирназаров М.М., Мамарасулов Т.М., Турсунов Ф.Х., Никишин А.Г.
Қандли
диабети бор беморларда инфарктдан кейинги эрта
стенокардия // Услубий тавсиялар.- Тошкент, 2012.- 48 бет.
27
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Мамарасулов
Тўлқинжон Мирзаевичнинг 14.00.06 – Кардиология ихтисослиги бўйича
“Қандли диабети бор инфарктдан кейинги эрта стенокардияли
беморларда агрессив медикаментоз терапия самарадорлиги”
мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч сўзлар:
ўткир миокард инфаркти (ЎМИ), инфарктдан
кейинги эрта стенокардия (ИКЭС),
қандли диабет (ҚД), оғриқ
синдроми, Холтер бўйича суткали ЭКГ мониторинги (ХЭКГМ),
миокард оғриқсиз ишемияси (МОИ).
Тадқиқот
объектлари.
Кардиореанимация бўлимига
қабул
қилинган ЎМИ ли
(касаллик белгилари бошлангандан 72 соат
ичида)
ҳамда МИ
3- суткасигача ИКЭС ривожланган 90 та
бемор. Беморлар ўртача ёши 61,9±11,3 йилни (39- 81 ёш), эркаклар
63,3% ни ташкил қилди.
Ишнинг
мақсади:
2 тур
қандли диабети бор инфарктдан
кейинги эрта стенокардияли беморларда турли агрессив
медикаментоз терапия усуллари самарадорлиги ва хавфсизлигини
ўрганиш.
Тадқиқот
методлари.
Клиник кўрик, оғриқ
синдромини
баҳолаш (Военнов О.В. шкаласи бўйича), ЭхоКГ, ХЭКГМ, қондаги
липидлар,
МВ КФК, СРО миқдорларини аниқлаш.
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:
Қандли диабетли
беморларда биринчи марта ИКЭС оғриқ
синдроми хусусиятлари,
ХЭКГМ ёрдамида миокард оғриқсиз ишемияси кечуви
қиёсий
таҳлил қилинди. Аниқланишича, қандли диабети бор ИКЭС ли
беморларда ХЭКГМ бўйича миокард ишемияси умумий давомийлиги
каттароқ
бўлиб, унинг асосий
қисмини (87%) миокард оғриқсиз
ишемияси ташкил қилади. Ушбу гуруҳ беморларда стационар давр
мобайнида прогностик аҳамиятли маркерлар (С-реактив оқсили ва
МВ КФК) миқдорларининг баланд сақланиши, шу билан
биргаликда миокард инфаркти стационар ва кейинги 1 йиллик даври
ишемик
асоратлари
сонининг кўпроқ қайд
қилиниши
кўрсатиб
ўтилди. Аниқланишича, қандли диабети бор ИКЭС ли беморларда
стандарт терапия таркибида юқори
дозадаги симвастатин ва
клопидогрелнинг
қўлланиши нисбатан бехатар бўлиб, ишемик
асоратлардан миокард инфаркти
қайталаниши ва ўткир юрак
етишмовчилиги миқдорларини (15% га) диабетсиз беморлар
даражасигача, ХЭКГМ бўйича эса миокард ишемияси умумий
давомийлигини (жумладан оғриқсиз ишемия) ишончли камайтиради.
Ю қори дозадаги симвастатин таъсирида С-реактив оқсили камайиш
тезлиги ортиб (81,6%), унинг қиймати назорат сўнгида диабетсиз
беморлар даражасигача тушиши кўрсатиб ўтилди.
28
Амалий аҳамияти:
Тадқиқотдан олинган натижалар алоҳида
гуруҳ
беморларда (қандли диабети
бор ЎМИ ли) ИКЭС клиник
кечишининг ўзига хос томонлари, йўлдош касалликлари ва
асоратлари, оғриқ
синдроми хусусиятлари
тўғрисидаги
маълумотларни кенгайтириб, ИКЭС ташхисини
қўйиш жараёнида
муҳим амалий аҳамиятга эга.
Олинган натижалар асосида
асоратлар хавфи юқори гуруҳ беморларга мос ва бехатар агрессив
медикаментоз даволаш усули танлаб олинади. Натижада ушбу усул
беморларда ишемик асоратлар сонини (МИ қайталаниши, ўткир ва
сурункали юрак етишмовчилиги) инвазив даволаш усулларисиз
(айниқса чекка худудлар шароитида) камайтириш ва даволаш
муддатини қисқартириш имконини беради.
Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги:
Тадқиқот
натижалари
услубий тавсиялар шаклида РИКМ, Тошкент тиббиёт
академияси 1-клиникаси
ҳамда Жиззах вилояти кардиодиспансери
кардиореанимация бўлимлари иш фаолиятига тадбиқ қилинган.
Қўлланиш соҳаси:
кардиология
ва терапия йўналишининг
реанимация ва интенсив терапия бўлимлари.
РЕЗЮМЕ
диссертации Мамарасулова Тулкинжона Мирзаевича
«Эффективность агрессивной медика ментозной терапии ранней
постинфарктной стенокардии у больных сахарным диабетом»
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.00.06 – Кардиология.
Ключевые слова:
острый инфаркт миокарда (ОИМ), ранняя
постинфарктная стенокардия (РПС), сахарный диабет (СД), болевой
синдром, Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), безболевая
ишемия миокарда (БИМ).
Объекты исследования
:
В исследовании принимали участие
90 больных, поступивших в кардиореанимационное отделение с
диагнозом ОИМ (развитие болевого синдрома в течение 72 часов), и с
развитием РПС
в течение первых 3-х суток ИМ. Средний возраст
больных составил 61,9±11,3 (39-81 лет), из них мужчин 57(63,3%).
Цель работы:
Изучить эффективность и безопасность различных
схем агрессивной медикаментозной терапии ранней постинфарктной
стенокардии у больных сахарным диабетом 2 типа.
Методы исследования:
Клинический осмотр, оценка болевого
синдрома (по шкале Военнова О.В.), ЭхоКГ, ХМЭКГ, анализ липидов,
МВ КФК, СРБ крови.
Полученные результаты и их новизна:
Впервые у больных
сахарным диабетом был выполнен сравнительный анализ особенностей
болевого синдрома РПС и течение безболевой ишемии
миокарда при
помощи
ХМЭКГ. Установлено, что у больных СД с РПС суммарная
29
длительность миокардиальной ишемии при ХМЭКГ была довольно
высока, ее основную часть составила безболевая ишемия миокарда
(87%). У больных СД с РПС показано сохранение повышенного уровня
прогностически значимых маркеров ИМ (СРБ и МВ КФК) на
стационарном периоде, в том числе стационарные и годовые
ишемические осложнения ОИМ в этой группе были выше. Было
показано, что применение высоких доз симвастатина и клопидогреля в
составе стандартной терапии у больных СД с РПС в стационарном
периоде являлось относительно безопасным, снизило количество
ишемических осложнений (рецидив ИМ и ОСН на 15%) до уровня
больных не имевших СД. По результатам ХМЭКГ установлено
снижение суммарной длительности миокардиальной ишемии (в том
числе безболевая). Было отмечено, что под влиянием высоких доз
симвастатина
повысилась
скорость
уменьшения
уровня
воспалительного маркера – СРБ (на 81,6%) до уровня недиабетических
больных.
Практическая значимость:
Результаты исследования расширили
знания об особенностях течения РПС, сопутствующих заболеваний и их
осложнений, а также характере болевого синдрома в отдельной группе
больных (СД с ОИМ), что имеет важное практическое значение в
процессе диагностики РПС. На основании полученных результатов был
разработан подходящий
и безопасный метод агрессивной терапии
больных, входящих в группу высокого риска. В результате применения
данного метода сокращается количество ишемических осложнений
(рецидив ИМ, острая и хроническая сердечная недостаточность) и сроки
лечения без применения инвазивных методов, особенно в условиях
периферии.
Степень внедрения и экономическая эффективность:
результаты
исследования внедрены в виде методических рекомендаций
в работу
кардиореанимационного отделения РСЦК и 1 клиники Ташкентской
медицинской академии, Джизакского областного кардиодиспансера.
Область применения:
отделения реанимации и интенсивной
терапии кардиологического и терапевтического профиля.
RESUME
Thesis of Mamarasulov Tulkinjon Mirzaevich on the scientific degree competition
of the doctor of philosophy in medicine on speciality 14.00.06 – Cardiology,
subject: “Efficiency of aggressive medicamentous therapy of early postinfarction
stenocardia at patients with diabetes mellitus
”
Key words:
an acute myocardial infarction (AMI), early postinfarction
angina (EPA), diabetes mellitus (DM), a pain syndrome, Holter monitoring of
ECG, painless myocardial ischemia (PMI).
Subjects of research:
The study involved 90 patients admitted to the cardiac
resuscitation department with a diagnosis of acute myocardial infarction
30
(development of pain within 72 hours), and the development of EPA for the first 3
days of MI. Mean age of patients was 61,9 ± 11,3 (39-81 years), including 57 men
(63.3%).
Purpose of work:
To study the efficacy and safety of various schemes of
aggressive drug therapy of early postinfarction angina in patients with diabetes
mellitus.
Methods of research:
Clinical examination, assessment of pain (by
Voennov O.V. scale), echocardiography (EchoCG), Holter monitoring of ECG, the
analysis of lipids, creatine kinase MB, CRP levels in blood.
The results obtained and their novelty:
For the first time in diabetic
patients was performed a comparative analysis of characteristics of pain and the
EPA, also studied clinical course of painless myocardial ischemia with HMECG.
Found that in diabetic patients with EPA a total duration of myocardial ischemia
by HMECG was quite high, main part was painless myocardial ischemia (87%). In
diabetic patients with EPA revealed conservation of elevated levels of important
prognostic markers of myocardial infarction (CRP and CPK MB) on the steady-
state period, and ischemic complications of acute myocardial infarction in the
stationary phase (recurrent MI, AHF) and post-infarction period within 1 year
(previous MI, deaths ) in this group were higher. It has been shown that the use of
high doses of simvastatin and clopidogrel as part of standard therapy in diabetic
patients with EPA in the stationary period was relatively safe, has reduced the
number of ischemic events (recurrent MI, and AHF by 15%) to the level of patients
who did not have diabetes. According to results of HMECG found reduction of
total duration of myocardial ischemia (including painless). It was noted that under
influence of high doses of simvastatin increased the rate of reduction of
inflammatory markers - CRP (81.6%) to the level of non-diabetic patients.
Practical value:
Results of the study extended knowledge about the features
of the clinical course of EPA, associated diseases and their complications, as well
as the nature of pain in a separate group of patients (DM with AMI), which has
great practical importance in the diagnosis of EPA. Based on these results was
developed by a secure method of aggressive therapy for patients who are at high
risk. As a result, this method reduces the number of ischemic events (recurrent MI,
acute and chronic heart failure) and duration of treatment without the use of
invasive methods, especially in the periphery.
Degree of embed and economic effictivity:
results of a study implemented
in the form of methodological recommendations for cardiac resuscitation
department of RSCC and 1
st
clinic of Tashkent Medical Academy, Jizzakh regional
cardiologic dispensary.
Field of application:
departments of resuscitation and intensive therapy with
cardiological and therapeutic profile.
