Тяжелая черепно-мозговая травма у детей (клиника, диагностика, лечение, исходы)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК:

616.714-0015-053-073-089

АХМЕДИЕВ МАХМУД МАНСУРОВИЧ

ТЯЖЕЛАЯ ЧЕРЕПНО

-

МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ

(клиника, диагностика, лечение, исходы)

14.00.28 -

нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Ташкент –

2006

Работа

выполнена в

Ташкентской

медицинской академии и

Республиканском научном центре нейрохирургии Минздрава Республики
Узбекистан

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Кариев

Гайрат Маратович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мамадалиев

Абдурахмон

Маматкулович

доктор медицинских наук, профессор

Мухамеджанов

Носир Закирович

доктор медицинских наук, профессор

Шамансуров

Шоанвар

Шамуратович

Ведущая организация:

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Защита диссертации состоится «

26 »

января

2006

года в

14.00

час. на

заседании Специализированного совета Д 087.01.02. при Ташкентской

медицинской

академии

по адресу: 700047, г. Ташкент, ул. Мусаханова, 103.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской

медицинской

академии

.

Автореферат разослан «______» ________________ 2005 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета

д.м.н., профессор

Ш.Ю. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы.

Несмотря на значительные достижения в

развитии медицинской науки, нейротравма остается одной из наиболее

трудных и нерешенных задач здравоохранения (Непомнящий В.П. и др., 2001;

Махкамов К.Э., Мурадов Ж.М., 2002;

Gamer A. et al

., 2000). Пострадавшие с

черепно

-

мозговой травмой (ЧМТ) составляют 30

-

60% от всех травм

(Алексеева Н.С., 1999; Гайдар Б.В., 2002;

Culotta V.P. et al., 1996).

Детский

травматизм в общей структуре ЧМТ составляет 21

-

75% (Егунян М.А., 1998;

Артарян А.А. и др., 2001;

Hsiang J.H. et al., 1997).

Среди госпитализированных

детей по поводу ЧМТ летальность колеблется от 0,35 до 38% (Егунян М.А.,

1999; Fearnside M.R., Simpson D.A., 1997; Steudel W., Cortbus F., Strowitzki M.,

2001), а половина выживших детей, перенесших тяжелую ЧМТ, становятся

инвалидами (Коновалов А.Н. и др., 1998; Берснев В.П., 1999). Так, через год

после закрытой ЧМТ у 80% детей обнаруживаются ее последствия, и при этом

примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к

нормальной обычной учебе и школьному режиму (Лихтерман Л.Б. и др., 1996).

Это обусловливает необходимость углубленного изучения тяжелой ЧМТ у

детей как основной причины летальности и инвалидизации, выработки

адекватных подходов в диагностике, лечении, прогноза исходов (Цибизов

А.И., 2003; Бабаи Ф., Корчевский С.А., 2003;

Mamadaliev A.M., Mamadalieva

S.A., 2003).

В отличие от взрослых, у

детей

существуют дополнительные сложности

в диагностике тяжелой ЧМТ только на основании клинических проявлений.

Большинство исследователей (Пельц Б.А., 1980; Ормантаев К.С., 1982; Банин

А.В., 1983; Мирсадыков А.С., 1995; Артарян А.А., 2003; Гридасова Н.А.,

2003; Орлов Ю.А., 2003, Мидленко А.И., 2004) подчеркивают вариабельность

клинического течения ЧМТ у детей, что обусловлено возрастными

особенностями организма. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше

трудностей в диагностике структурных травматических повреждений черепа и

головного мозга.

Появление таких информативных методов обследования больных, как

компьютерная и магнитно

-

резонансная томография (КТ и МРТ), коренным

образом улучшили диагностику ЧМТ (Коновалов А.Н. и др.

, 1994;

Гайтур

Э.И., 1999; Телегина А.А., Берснев В.П., 2003; Мидленко А.И., 2005). Однако

в силу ряда проблем, возможности широкого внедрения этих аппаратов в

регионах ограничены. В этих условиях значительно возрастает интерес к

поиску методов диагностики и лечения, которые могли бы нивелировать эти

недостатки, и их широкому внедрению в нейрохирургию

.

В основе поиска

новых путей и методов адекватного лечения находится

прогноз исходов

тяжелой ЧМТ у детей

.

Анализ состояния проблемы прогнозирования

исходов ЧМТ показал отсутствие всестороннего углубленного ис

-

следования многих её аспектов (Мамадалиев А.М., 1988; Егунян М.А.,

1999;

Кариев М.Х., Акмалов А.С., Тулаев У.Б., 2001). Нет исследований,

посвященных прогнозированию исходов ЧМТ в динамике с момента

получения травмы до выписки из стационара, комплексному изучению

информативности клинических симптомов у пострадавших с ЧМТ с

применением ЭВМ

(

Мамадалиев А.М. и др., 1991). Не изучены вопросы

прогнозирования исходов с целью оптимизации методов лечения ЧМТ в

различных звеньях практического здравоохранения

.

Нейротравма, как одна из наиболее актуальных проблем

нейрохирургии, требует привлечения наиболее совершенных и эффективных

методов диагностики и лечения

при использовании принципов

доказательной медицины. В решении медицинских проблем, возникающих

при оказании помощи пострадавшим с ЧМТ, могут помочь программно

-

вычислительные методы исследования (Семисалов С.Я. и др., 2001;

Раимжанов А.А. и др., 2005). Новый концептуальный и современный

методический уровень достигается комплексной системой диагностики с

использованием методов нейровизуализации и информационных технологий,

которые открывают широкие возможности для улучшения результатов

лечения тяжелой ЧМТ и ее последствий у детей. Вышеизложенное

обусловило проведение настоящего исследования.

Цель работы:

на основании комплекса современных исследований

тяжелой ЧМТ у детей установить информативные критерии для

прогнозирования исходов, проведения оптимального метода лечения и

улучшения его результатов

.

Задачи исследования:

1. Раскрыть вид, характер и многообразие структурных изменений

черепа и головного мозга при тяжелой ЧМТ у детей с помощью современных

методов нейровизуализации и их место в комплексе диагностических

мероприятий.

2. Установить

информативные прогностические критерии тяжелой ЧМТ

у детей на основе многофакторного анализа клинических данных.

3. Прогнозировать исходы тяжелой ЧМТ у детей с помощью

информативных признаков и современных методов интеллектуального

анализа.

4. Обосновать наиболее приемлемый метод лечения тяжелой ЧМТ при

помощи достоверных прогностических критериев и современных

информационных технологий.

5. Улучшить результаты хирургического лечения тяжелых последствий

ЧМТ у детей на основе малоинвазивных вмешательств.

6.

Провести анализ результатов лечения тяжелой ЧМТ и её последствий

у детей.

7. Разработать оптимальные лечебно

-

диагностические стандарты для

повышения эффективности лечения детей с тяжелой ЧМТ.

Научная новизна.

Впервые расширены возможности неинвазивной диагностики

показателей объема травматических внутричерепных субстратов

сложной

конфигурации по результатам КТ головного мозга, вычисляемые с помощью

программы «Объем».

Впервые применены новейшие технологии интеллектуального анализа

клинических проявлений тяжелой ЧМТ у детей,

установленные с их

помощью информативные критерии использованы при создании

программного комплекса для прогнозирования исходов и выбора метода

лечения.

Установлено, что одним из наиболее информативных критериев

тяжести ЧМТ является глубина и длительность нарушения сознания, в

значительной степени определяющая особенности течения и исходы

лечения

.

Грубые формы нарушения сознания, их длительность, клинические

признаки

нарастающего

сдавления

головного

мозга,

являлись

определяющими для прогноза неблагоприятного исхода.

Установлено влияние информативных диагностических критериев на

развитие внутричерепных осложнений и формирование неблагоприятных

исходов тяжелой ЧМТ у детей, в результате чего стало возможным их

прогнозирование при помощи программы

«Prognosis

». Прогнозирование

исходов позволило предупредить осложнения тяжелой ЧМТ у детей и

оценить эффективность проводимого лечения

.

Установлено влияние сроков госпитализации после получения травмы и

выраженности дислокационно

-

стволовых симптомов при поступлении на

развитие ранних осложнений ЧМТ.

На ближайшие исходы лечения детей с

тяжелой ЧМТ оказывали влияние: выраженность дислокационно

-

стволовых

симптомов, степень угнетения сознания при госпитализации, наличие

диффузного аксонального повреждения мозга.

Обоснован наиболее приемлемый метод лечения пострадавшего ребенка

на достоверных прогностических критериях, что позволяет, при помощи

программы «

Expert»,

аргументировано принимать решение о неотложном

нейрохирургическом вмешательстве, или проведении интенсивной терапии

тяжелых форм ЧМТ

.

Применение современных технологий и малоинвазивных хирургических

вмешательств позволило уменьшить неврологические и функциональные

нарушения поврежденного мозга, способствовало ранней реабилитации

пострадавших детей с тяжелыми последствиями ЧМТ.

Объективная оценка структурных и функциональных изменений черепа

и головного мозга позволила

разработать оптимальные диагностические

стандарты для

повышения эффективности лечения детей с тяжелой ЧМТ.

Практическая значимость.

Уточнены показания к адекватным хирургическим вмешательствам

ЧМТ и её последствий применением методов визуализации структурных

изменений головного мозга и программы «Объем» для расчета объема

сдавления головного мозга сложной конфигурации.

Установлены достоверные прогностические критерии тяжелой ЧМТ у

детей,

основанные на оценке структурных и функциональных изменений

черепа и головного мозга, при помощи современных технологий и на этой

основе оптимизированы лечебно

-

диагностические мероприятия. Полученные

данные позволяют объективно оценивать динамику травматического

процесса, судить о прогнозе исходов и проводить адекватное лечение.

Прогнозирование исходов лечения при помощи программы

«Prognosis»

позволило

проводить

ранние

профилактические

мероприятия,

предотвращающие развитие осложнений и улучшить результаты лечения

тяжелой ЧМТ у детей.

Применение новых технологий интеллектуального анализа клинических

данных для выявления сложных закономерностей течения способствует

более эффективному лечению детей с тяжелой ЧМТ

.

Программа выбора

метода лечения «

Expert»,

позволила

врачу аргументировано принимать

решение о неотложном нейрохирургическом вмешательстве или проведении

интенсивной терапии тяжелых форм ЧМТ у детей

.

Разработан дифференцированный подход и комплекс диагностических и

лечебных мероприятий при тяжелой ЧМТ у детей в зависимости от тяжести

состояния пострадавших, сроков после получения травмы, характера,

локализации и выраженности вторичных патологических изменений.

Формирование структуры

тяжелой ЧМТ и ее последствий находится под

воздействием факторов, изучение которых позволяет целенаправленно

разрабатывать

мероприятия

по

снижению

уровня осложнений,

неврологических расстройств и остаточных явлений после травмы.

Комплекс лечебных и диагностических мероприятий,

с учетом

информативных критериев, применение комплекса программ «Объем»,

«Prognosis»

и

«Expert»

, внедрение

оптимальных лечебно

-

диагностических

стандартов

повысили эффективность лечения, позволили уменьшить число

неблагоприятных исходов у детей с тяжелой ЧМТ

.

Внедрение

оптимальных

лечебно

-

диагностических

стандартов,

соответствующих современному уровню нейрохирургии, улучшит исходы

лечения детей с тяжелой ЧМТ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.

В структуре тяжелой ЧМТ у детей установлены

достоверные

прогностические критерии, оказывающие влияние на течение, прогноз и

исходы лечения.

2.

Прогнозирование

исходов

позволило

провести

ранние

профилактические мероприятия и улучшить результаты лечения

тяжелой

ЧМТ у детей.

3. Выбор метода лечения тяжелой ЧМТ у детей обоснован

на ранней

диагностике структурных изменений черепа и головного мозга с

применением новых информационных технологий.

4. Применение новейших

технологий интеллектуального анализа и

программного комплекса лечебно

-

диагностических мероприятий

улучшило

результаты лечения тяжелой ЧМТ

и её последствий у детей.

5. Оптимальные лечебно

-

диагностические стандарты для

улучшения

исходов лечения детей с тяжелой ЧМТ.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику

Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ РУЗ и в учебный

процесс кафедры нейрохирургии, военно

-

полевой хирургии, травматологии и

ортопедии Ташкентской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

Республиканской научно

-

практической конференции

c

международным

участием «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Ташкент, 2000), 4 съезде

педиатров Республики Узбекистан (Ташкент, 2000), Республиканской

научно

-

практической конференции "Медико

-

социальные и организационные

вопросы в педиатрии" (Ташкент, 2001),

1 Республиканской научно

-

практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной

медицинской помощи» (Фергана, 2001), Республика семинар

-

кенгаши «Бош

мия жарохатлари» (Бухара, 2002), 1 школа

-

семинар «Основы организации

экстренной медицинской помощи при сочетанных травмах» (Наманган,

2003), Республиканской научно

-

практической конференции «Вахидовские

чтения» (Андижан, 2003), Республика семинар кенгаши «Нейрожаррохлик

хизматининг долзарб муаммолари» (Навои, 2004), V съезде ассоциации

педиатров Узбекистана (Ташкент, 2004), Всероссийской научно

-

практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт

-

Петербург, 2005),

обществе нейрохирургов Узбекистана (Ташкент, 2005), II Республиканской

научно

-

практической конференции

c

международным участием «Актуальные

проблемы нейрохирургии» (Ташкент, 2005).

Апробация проведена на Ученом Совете Республиканского научного

центра нейрохирургии с участием сотрудников кафедры нейрохирургии с

курсом

военно

-

полевой

хирургии

Первого

ТашГосМИ

(2004);

межкафедральном заседании кафедры травматологии и ортопедии, кафедры

неврологии с курсом медицинской генетики, кафедры детской хирургии,

кафедры нейрохирургии с курсом военно

-

полевой хирургии Первого

ТашГосМИ (2004); научном семинаре с участием сотрудников

Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи,

Республиканского научного центра нейрохирургии, Первого и Второго

ТашГосМИ (2005); научном семинаре с участием сотрудников кафедры

медицинской биофизики, информатики и информационных технологий,

кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом

гигиены, кафедры нейрохирургии с курсом военно

-

полевой хирургии,

травматологии и ортопедии Первого ТашГосМИ, Республиканского научного

центра нейрохирургии МЗ РУз (2005).

Опубликованность результатов.

По материалам диссертации

опубликовано 64 работы в научных медицинских изданиях, из них 14

журнальных статей, 46 тезисов, 4 методические рекомендации. Получены

патенты на: 1) прикладную программу вычисления объема внутричерепных

субстратов

сложной конфигурации

«Объем» DGU № 00837; 2) программу

выбора метода лечения тяжелой ЧМТ у детей «

Expert

» DGU № 00971; 3)

программу прогнозирования исходов лечения детей с тяжелой ЧМТ

«Prognosis

» DGU № 00972.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6

глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложений. Диссертация

изложена на 235 страницах машинописного текста, содержит 18 рисунков и

51 таблицу. Указатель литературы включает 233 русскоязычных и 206

иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ

ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе

течения тяжелой ЧМТ и её последствий у 480 детей в возрасте от 2 месяцев

до 14 лет, госпитализированных в Республиканский научный центр

нейрохирургии МЗ РУз. в период с 1992 по 2004 гг. В числе наших

наблюдений было 432 ребенка, находившихся на лечении в остром периоде

тяжелой ЧМТ, 48 детей с тяжелыми последствиями ЧМТ в виде хронических

оболочечных гематом и гидром, гидроцефалии, застарелых вдавленных

переломов.

Пациенты разделены на

следующие возрастные группы: грудной (до 1

года), ясельный (1

-

3 года), дошкольный (4

-

6 лет), младший школьный (7

-10

лет), средний школьный (11

-

14 лет) (табл.).

Таблица.

Распределение детей с ЧМТ по полу и возрастным группам.

Пол

Возрастная группа (лет)

Всего

p ± m

до 1 года

1-3

4-6

7-10

11-14

мальчики

23

4,8 %

57

11,9 %

61

12,7 %

117

24,3 %

66

13,8 %

324

67,5±2,1

девочки

19

3,9 %

42

8,7 %

35

7,3 %

47

9,8 %

13

2,7%

156

32,5±2,1

Итого: абс.

p ± m

42

8,7±1,3

99

20,6±1,8

96

20,0±1,8

164

34,2±2,2

79

16,5±1,7

480

100%

Из таблицы следует, что наименьшее число пострадавших дети до 1 года

(8,7%), в тоже время преобладают дети младшего школьного возраста

(34,2%). Проведенный корреляционный анализ выявил следующую

зависимость, чем старше ребенок, тем чаще у него возможна тяжелая ЧМТ

(прямая средняя корреляционная связь,

r

= +0,61). У мальчиков ЧМТ

встречалась в 2 раза чаще, чем у девочек. Среди видов ЧМТ у детей

доминировали бытовая (69,6%), дорожно

-

транспортная травма (27,9%),

меньше было случаев с дошкольно

-

школьной (1,9%) и спортивной травмой

(0,6%). Больше всего бытовая и дорожно

-

транспортная ЧМТ встречалась у

детей младшего школьного возраста (19,6% и 13,1% соответственно).

Преобладала изолированная ЧМТ 380 (79,2%), меньше было сочетанных

- 96

(20,0%) и комбинированных

-

4 (0,8%) повреждений. Во всех возрастных

группах доминирует изолированная ЧМТ. У детей грудного возраста

наблюдалась только изолированная ЧМТ. Сочетанная (15,6%) и

комбинированная (0,8%) ЧМТ была больше всего у школьников. С

увеличением возраста детей уменьшаются случаи изолированной ЧМТ, при

этом нарастает удельный вес случаев сочетанной ЧМТ.

Тяжелая ЧМТ включала в себя ушибы мозга тяжелой степени,

диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление головного мозга.

Среди клинических форм ЧМТ у детей доминировало сдавление головного

мозга (67,5±2,1%), меньше встречались очаговые ушибы мозга тяжелой

степени (18,75±1,8%) и диффузное аксональное повреждение мозга

(13,75±1,5%). Наибольшее количество случаев 267 (55,6%) составила

закрытая ЧМТ, открытая непроникающая

-

150 (31,3%), а проникающая

- 63

(13,1%) случая. У детей грудного возраста закрытая ЧМТ (7,3%) значительно

преобладала над открытыми формами (1,4%). Противоположное

соотношение наблюдается у детей школьного возраста, где доминирует

открытая ЧМТ (9,0%) над закрытой (7,5%).

Методы исследования.

Для решения намеченной цели поставлен ряд задач, которые

сгруппированы по следующим основным научным направлениям:

методические, клинические. По группе методических задач нами проделано

следующее:

-

определен основной круг изучаемых явлений (тяжелая ЧМТ у детей и

ее последствия);

-

определен перечень необходимых аналитических показателей для

изучения структуры тяжелой ЧМТ и ее последствий у детей;

-

применены методы интеллектуального анализа клинических факторов,

оказывающих влияние на течение, прогноз и исходы лечения ЧМТ у детей.

При верификации вида, объема, локализации повреждения мозга,

определяющего особенности течения ЧМТ, первостепенное значение

отводилось результатам совокупного анализа клинико

-

неврологического

исследования с подтверждением данными современной нейровизуализации.

Методы исследования разделены на: а) устанавливающие травматическое

повреждение мозга и внутричерепную гипертензию (офтальмологическое,

отоневрологическое и ликворологическое исследования); б) уточняющие

локализацию структурно

-

функциональных повреждений черепа и головного

мозга (рентгенография черепа, Эхо

-

ЭГ, нейросонография, КТ, МРТ).

Эхо

-

ЭГ проводилась аппаратами «ЭХО

-

11» и «ЭХО

-

12» (СССР).

Нейросонография проводилась аппаратом «

Sono Diagnost

360» фирмы

«Philips

». Компьютерную томографию осуществляли на аппаратах СРТ 1010

(Киев) с шириной сканирования 10 мм,

Siemens «Somatom CR», Siemens

«Somatom SR.AX» Siemens «Somatom AR.TX

» (Германия) с шириной

сканирования 2

-

10 мм, матрицей 266 х 266. Магнитно

-

резонансная

томография проводилась на аппарате «

General electric medical systems «Signa

MRT

» (США).

При проведении КТ учитывались локализация объемного образования,

его величина, наличие отека головного мозга, дислокация срединных

структур, внутричерепных гематом, вдавленных переломов и очагового

ушиба мозга. Степень деструкции мозговой ткани оценивали на основе КТ

классификации (В.Н. Корниенко, Л.Б. Лихтерман, 1998) очаговых ушибов

мозга. КТ приобрела ключевое значение в диагностике ЧМТ, однако,

вычисление некоторых показателей структурных изменений мозга в ряде

современных томографов не предусмотрено. Одним из необходимых

параметров является объем травматического внутричерепного субстрата

вычисляемый при помощи предложенной нами компьютерной программы

«Объем» (DGU № 00837).

Проведен анализ исходов острого периода ЧМТ у 432 (90,0%) детей. Из

них выжило 377 (87,3%) и умерло 55 (12,7%) детей. Морфологический

субстрат повреждения мозга подтвержден результатами нейровизуализации,

оперативных вмешательств. Исходы оценивали по шкале исходов Глазго

(В.

Jennett, N.Bond

, 1975) и шкале исходов НИИ нейрохирургии им. акад.

Н.Н.Бурденко РАМН (Доброхотова Т.А. и др., 1998). В ходе исследования на

одной и той же совокупности пострадавших детей изучались случаи острой

ЧМТ и ее тяжелых последствий. Это позволило получить ряд характеристик

и органически связать результаты с клиническим анализом острого периода

ЧМТ. В практическом плане изучение тяжелых последствий ЧМТ

необходимо для улучшения нейрохирургической помощи, анализа причин

инвалидизации. Причины смерти верифицированы при судебно

-

медицинском исследовании.

Статистическая обработка данных проводилась вычислением средних

величин (М), относительных показателей (Р), ошибки их представительности

(±m), с оценкой достоверности результатов исследования (t), коэффициента

корреляции и регрессии, дисперсионного анализа. Вычисления проводились

при помощи

графической системы «

Biostat» (Microsoft, 1990-1995).

Традиционная медицинская статистика, которая длительное время

претендовала на роль основного инструмента анализа данных, не всегда

подходит при решении задач такой сложной патологии, как ЧМТ. Она

оперирует усредненными характеристиками выборки, которые оказываются

малообъяснимыми величинами. Разнообразие полученных нами данных

детей с ЧМТ, трудности их интерпретации при помощи традиционных

статистических методов, обусловили выбор достоверного метода анализа и

прогнозирования исходов. Технологии интеллектуального анализа

клинических данных являются оригинальными авторскими разработками и

впервые нами применены для прогноза исходов ЧМТ у детей (Ахмедиев

М.М., 2005; Ахмедиев М.М. и др., 2005).

Клинические проявления ЧМТ у детей в разные ее сроки не однотипны.

Варианты клинического течения ЧМТ разделены на 7 основных синдромов:

общемозговой, очаговый, вестибулярный, вегетативный, астенический,

менингеальный и стволовой. Каждый из них в нашем исследовании имеет

совершенно определенное количественное, а значит и объективное вы

-

ражение. ЧМТ представляет собой многокомпонентный диагноз,

включающий в себя широкий спектр патологий, таких как диффузное

аксональное повреждение, очаги ушиба мозга, внутричерепные гематомы.

Поэтому мы применили новейшие технологии анализа данных на базе

методов классификации для выявления правил и закономерностей знание,

которых может способствовать более эффективному лечению детей с ЧМТ.

Ключом к применению новых методов интеллектуальных вычислений ЧМТ

явилось создание ее математической модели на основе достоверных

информативных признаков.

Нейронные сети представляют собой нелинейные системы,

позволяющие гораздо лучше классифицировать многомерные данные, чем

обычные статистические методы и способны принимать решения,

основываясь на выявляемых ими скрытых закономерностях. Отличительное

свойство нейронных сетей состоит в том, что они не программируются, а

обучаются на примерах, обобщая прежний опыт автоматически благодаря

своей структуре и применяя его в новых случаях.

Нами преимущества искусственных нейронных сетей (ИНС)

использованы для выбора метода лечения и прогноза ЧМТ. Синтез ИНС

основан на 79 разнотипных (качественных и количественных) показателях

,

которые по нашему мнению, могли

оказать существенное влияние на исход

ЧМТ. В его основу положен анализ изучаемых показателей, таких как

клинические проявления, диагностика, лечебная тактика, определяющих

посттравматические реакции детского организма. Суть математического

эксперимента выражалась в задании различных классификаций на выборке и

медицинской интерпретации результатов обучения ИНС применительно к

детям с ЧМТ. Вес каждого качественного показателя (признака) определялся

путем вычисления комбинаторного сочетания его градаций как внутри, так и

между классами и выражался значением в интервале от нуля до единицы, чем

больше этот показатель приближался к единице, тем более он был

достоверен. Для численных расчетов использовались программы, впервые

разработанные на кафедре: «Методы вычисления в параллельных

технологиях» Национального Университета Узбекистана им. М. Улугбека в

виде ИНС (Игнатьев Н.А., Мадрахимов Ш.Ф., 2003; Игнатьев Н.А., 2004;

2005). Написание работы и художественное оформление осуществлено с

использованием персонального

компьютера и программ

Microsoft®Office.

Результаты и их обсуждение.

Одним из критериев тяжести повреждения головного мозга у взрослых

является потеря сознания и ее длительность. Наши наблюдения

свидетельствуют, что факт потери сознания и, особенно, у детей раннего

возраста установить не всегда возможно. У 297 (61,9%) детей установлена

первичная потеря сознания после травмы. У 226 (47,1%) детей с ЧМТ в

момент госпитализации было ясное сознание. У детей грудного возраста

потеря сознания при ЧМТ отсутствовала, или было кратковременное его

расстройство, поэтому 30 (71,4%) из них поступили в ясном сознании.

Дисперсионный анализ позволил нам сделать вывод о том, что чем меньше

возраст ребенка, тем реже у него нарушается сознание после ЧМТ (

F

ф

> F

T

,

т.е. 14,2

08 > 3,26).

Ушиб головного мозга тяжелой степени

наблюдался у 90

(18,75%)

детей

.

Чаще всего очаги ушиба мозга локализовались в лобной и теменной долях

(25,6% и 23,3% соответственно), меньше в полушариях мозжечка (3,3%).

Характерно сочетание общемозговых и

очаговых симптомов поражения

мозга с длительной потерей сознания. Клиническая картина ушибов

головного мозга обусловлена количеством очагов ушиба, их размерами,

формой и локализацией, выраженностью перифокального отека, сдавлением

и смещением желудочковой

системы. В наших наблюдениях доминировали

очаговые ушибы 3 вида (35,6%). Преобладали одиночные очаги ушиба мозга

-

81 (90,0%) случай. Очаговые ушибы мозга были больше всего у детей 7

-10

лет (31,1%). Очаги ушиба мозга каждого вида локализовались в основном

в

месте удара у 78 (86,6%), меньше в зоне противоудара (6,7%). Если очаги

ушиба охватывали базальные ядра, внутреннюю капсулу и желудочковую

систему, это свидетельствовало об особой тяжести ЧМТ и неблагоприятном

прогнозе.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

(ДАП). ДАП

головного мозга являлось результатом ЧМТ у 66 (13,75%) детей

.

Во всех

наблюдениях ДАП кома развивалась непосредственно с момента травмы с

выраженными нарушениями стволовых функций. Анализ ближайших исходов

ДАП установил, что по мере удлинения комы возрастает удельный вес

неблагоприятных исходов, соответственно уменьшается вероятность

хорошего восстановления, то есть выраженность остаточных явлений прямо

пропорциональна продолжительности комы. По мере удлинения комы

характерным

в исходах является грубая инвалидизация (16,2%)

c

последующим формированием транзиторного или стойкого вегетативного

состояния

(24,3%).

Благоприятные

исходы

характеризовались

положительной динамикой психических и неврологических нарушений до

уровня умеренной инвалидизации (29,7%).

Перелом костей черепа

является фактором риска повреждения твердой

мозговой оболочки, подлежащего вещества мозга, сосудов с формированием

внутричерепных гематом. Сдавление головного мозга обнаружено при

переломах черепа в 87,0% (207 вдавленных и 75 линейных переломов), без

перелома черепа в 13,0% (42 случая). Преимуществом КТ исследования при

переломах черепа является возможность визуализации костных отломков,

скопления крови и воздуха, очагов ушиба в веществе мозга.

Переломы

костей черепа чаще всего были причиной образования эпидуральных

гематом.

Травматическое сдавление головного мозга

чаще всего наблюдалось у

детей 7

-

10 лет (32,1%) и меньше в возрастной группе до 1 года (10,8%).

Среди причин сдавления мозга превалировали вдавленные переломы (55,9%)

и эпидуральные гематомы (21,6%). Немаловажное значение для

установления тяжести повреждения мозга имел объем травматических

внутричерепных субстратов установленный с помощью программы «Объем»,

больше всего они составили 20

-

40 и 41

-60

мл (32,4% и 28,5%

соответственно). КТ исследование является ценным методом диагностики

внутричерепных гематом. В большинстве случаев (131

-

71,6%) острые и

подострые внутричерепные гематомы имели интенсивное гомогенное

повышение плотности от +64 до +75 ед.Н. и состояли из сгустков крови. В

динамике в контуре гематомы обнаружены зоны с пониженной или равной

мозговому веществу плотностью, которые на операции соответствовали

разжиженной части гематомы, то есть кровоизлияние характеризовалось

разнородной плотностью в 14 (7,7%) случаях. Со временем в результате

разжижения содержимого гематом происходит постепенное снижение ее

плотности, затрудняющее диагностику этих кровоизлияний (изоплотные

гематомы). После изоплотной следует фаза пониженной плотности,

выявленная

больше всего при субдуральных гематомах в 6 (3,3%) и

гидромах в 27 (14,8%) случаях. Феномен седиментации наблюдался в 3

(1,6%) случаях при хронических субдуральных гидромах. Среди КТ

признаков внутричерепных гематом преобладали двояковыпуклая (44,3%) и

серповидная (32,8%) формы. Форма эпидуральных гематом при КТ

чаще

всего визуализировалась двояковыпуклой (41,0%). Характерной КТ

особенностью эпидуральных гематом является: 1. Эпидуральная гематома

обычно охватывает две смежные мозговые доли. 2. Сужение желудочковой

системы сочетается с односторонней локализацией их в противоположную

от эпидуральной гематомы сторону. 3. Наблюдается отчетливое сужение и

деформация ликворных цистерн на уровне гематомы. Течение

эпидуральных гематом

имеет следующие особенности: 1. Сравнительно

быстро возникает синдром дислокации, способствующий развитию

окклюзионной гидроцефалии с вклинением мозга. 2. Очаги ушиба в

сочетании с нарастающим отеком мозга усугубляют течение травмы. Если в

процесс вовлекаются стволовые структуры, состояние больного резко

ухудшается и прогноз становится неблагоприятным. Сдавление базальных

цистерн,

IV

желудочка, что является прямым показанием к операции.

Сочетание

эпидуральной

гематомы

с

внутримозговыми

и

внутрижелудочковыми гематомами сопровождалось особенно тяжелым

клиническим течением и заканчивалось летальным исходом. Субдуральные

гематомы и гидромы были чаще серповидными (10,4% и 21,3%

соответственно), а внутримозговые гематомы эллипсовидными (5,5%).

Особенность КТ при субдуральных гематомах заключается в одностороннем

сдавлении и смещении бокового желудочка,

грубой деформацией базальных

цистерн с неблагоприятным прогнозом. Для субдуральных гидром

характерно

одновременное

сужение

базальных

цистерн

и

субарахноидального пространства. Зона сдавления мозга

субдуральной

гидромой

имеет серповидную форму с понижением плотности. К

дислокации при внутримозговых гематомах приводила и сама гематома, и

перифокальный отек, а также их сочетание. Перифокальный отек охватывал

поврежденное полушарие, затем распространялся к противоположному.

Нарастание полушарного отека приводит к ассиметричному сдавлению

нижневисочных извилин и ствола на уровне тенториального отверстия с

вклинением мозга. Характер деформации и смещения желудочковой

системы зависел от локализации внутримозговой гематомы. Метод

лечения

внутримозговых гематом

зависел от тяжести состояния больных, объема

гематомы, смещения срединных структур мозга и сдавления базальных

цистерн.

Адекватная

терапия внутримозговых гематом (до 30 мл)

нормализовала состояние

больного без

оперативного вмешательства.

Технологии интеллектуального анализа клинических данных и

вычислений ЧМТ. Процесс принятия решения в медицине во многом

опирается на интуицию и опыт врача. Одним из современных подходов

моделирования процесса принятия решения является использование ИНС.

ИНС находят широкое применение там, где необходимо моделировать

подобие человеческой интуиции и, как правило, трудно построить явные

алгоритмы (Игнатьев Н.А., 2003; Игнатьев Н.А., Мадрахимов Ш.Ф., 2003).

Дело в том, что человеческий ум сам по себе не приспособлен для

восприятия больших массивов разнородной информации и не способен

улавливать более двух

-

трех взаимосвязей, даже в небольших выборках. На

уровне мышления человек плохо строит корреляционные зависимости между

разными показателями, и для моделирования процесса интуитивного

принятия решения лучше всего подходят методы и алгоритмы

классификации

теории

распознавания

образов.

Традиционные

прогностические системы, отражая тяжесть

повреждения, выживаемость, не

имели

педиатрическую направленность

.

Для решения этих проблем мы

впервые применили новейшие технологии интеллектуального анализа

клинических проявлений тяжелой ЧМТ у детей (Ахмедиев М.М., 2005).

Многие системы в живых организмах работают по принципам, сходным

с алгоритмами нейронных сетей (либо наоборот нейронные сети работают по

принципам живых организмов). Медицинские аспекты приложения ИНС для

практического здравоохранения направлены на прогнозирование исходов

лечения. Особое место среди ИНС занимают математические модели

прогнозирования исходов ЧМТ у детей. Ценность применения ИНС

заключается в том, что она позволяет оценить динамику изменения

состояния больного, незаметную "на глаз". Так, при ДАП мозга изменение

общего состояния, из

-

за выраженности признаков поражения мозга,

клинически характеризующихся длительностью коматозного состояния,

наличием грубых стволовых и общемозговых симптомов, нарушением

витальных функций организма, иногда не удается обнаружить в течение

нескольких дней и даже недель. Обучение ИНС производилось через

вычисление весов входных сигналов (признаков). По аналогии с

физиологическим нейроном эти веса численно характеризуют торможение

или усиление поступающих в ИНС сигналов.

Наряду с определением класса, к которому принадлежит произвольный

допустимый объект, ИНС позволяют объяснить на основе чего это решение

принято. Объяснение происходит на основе отбора информативных

разнотипных признаков и их комбинаций для решения задач ИНС в форме

вычисления вклада каждого показателя либо группы показателей в процесс

классификации. Исходные признаки сами по себе могли быть

малоинформативными, но, объединяясь в комбинации между собой, дали

высокие значения.

В математической модели установлены группы прогностических

критериев, оказывающих существенное

влияние на исходы лечения тяжелой

ЧМТ у детей:

1. Дислокационно

-

стволовые симптомы и сроки проведения

оперативного вмешательства с момента получения ЧМТ (вес 0,99).

2. Клинические признаки перелома основания черепа, очаговые

полушарные симптомы и их выраженность (вес 0,92).

3. Объем травматического внутричерепного субстрата установленный

при КТ и МРТ исследовании (вес 0,83).

4. Компьютерно

-

томографическая характеристика очага ушиба мозга и

перелома костей черепа (вес 0,60).

5. Результаты традиционной краниографии и Эхо

-

ЭГ (вес 0,59).

В ходе КТ исследования выделены следующие группы детей: 1)

латеральная дислокация

при

выраженном смещении срединных структур

головного мозга (более 5мм); 2) аксиальная дислокация

при смещении

срединных структур до 5мм, генерализованный отек мозга со сдавлением

желудочковой системы, цистерн основания; 3) полушарный или долевой

отек

-

набухание мозга без выраженного латерального или аксиального

смещения.

Из выявленных КТ признаков латеральной дислокации на исходы ЧМТ

оказывали достоверное влияние следующие показатели: смещение

прозрачной перегородки, сдавление желудочковой системы, наличие

переломов свода и основания черепа. При отсутствии латеральной

дислокации исходы зависели от степени сдавления базальных цистерн и

субарахноидальных пространств. При умеренном и грубом смещении

срединных структур мозга имеющийся при поступлении грубый

неврологический дефицит, как правило, не регрессировал.

Прогностическое значение при латеральной дислокации головного мозга

имеет величина смещения срединных структур и характер сдавления

желудочковой системы. Кроме того, прогноз зависит и от степени

выраженности отека головного мозга, а также наличия признаков аксиальной

дислокации, основным признаком которой является отсутствие визуализации

охватывающей (поперечной) цистерны. При поджатии охватывающей

цистерны возможен регресс грубых неврологических расстройств, при

грубом сдавлении следует ожидать глубокий гемипарез или гемиплегию. При

умеренном поражении ствола неврологический дефицит может полностью

регрессировать, при грубом поражении

-

полного восстановления не

происходит, возможен регресс до легких или умеренных неврологических

нарушений.

Наряду с клиническими проявлениями травмы, мы учитывали

возможность развития ранних осложнений ЧМТ. На развитие ранних

осложнений тяжелой ЧМТ оказывали большее влияние такие факторы как

время госпитализации после получения травмы (вклад 0,25), выраженность

стволовой симптоматики при поступлении (0,19) и очаговых полушарных

симптомов (0,14), локализация перелома основания черепа (0,12), КТ

признаки структурных изменений головного мозга (0,10). На ближайшие

исходы лечения детей с ЧМТ оказывали влияние следующие

прогностические критерии: выраженность стволовой симптоматики при

поступлении (вклад 0,23), наличие ДАП мозга (вклад 0,22), уровень сознания

при госпитализации (вклад 0,20).

Выбор метода лечения детей с тяжелой ЧМТ. При постановке диагноза и

планировании лечения от нейрохирурга требуется принятие правильного

решения, от которого зависит жизнь больного, оно должно быть принято как

можно в более сжатые сроки, причем в условиях, зачастую не позволяющих

получить развернутые данные клинико

-

инструментальных исследований.

Наиболее опасными проявлениями тяжелой ЧМТ являются сдавление и отек

головного мозга, дифференциальная диагностика которых представляет в

ряде случаев значительные сложности для клинициста.

В математической модели ЧМТ, составленной на основе 79 разнотипных

признаков, мы выбрали 24 наиболее информативных показателя. Причем 9 из

них характеризуют клинические проявления травмы (потеря сознания, общее

состояние, головная боль, рвота, уровень сознания, стволовые симптомы,

пирамидная симптоматика, сроки госпитализации после получения травмы,

общее состояние в динамике). Другие 15 признаков характеризуют

результаты нейровизуализации структурных повреждений черепа и

головного мозга (вид, форма, плотность, латерализация, размеры, количество

и объем внутричерепного субстрата, вид травматического поражения мозга,

состояние желудочковой системы, состояние субарахноидального

пространства, отек головного мозга, локализация, вид, сторона перелома

черепа, место перелома основания черепа). На основе отобранных 24

информативных признаков построена математическая модель и

обоснован

выбор наиболее приемлемого метода лечения тяжелой ЧМТ при помощи

программы

«Expert» (

DGU № 00971)

составленная на алгоритмическом

языке TURBO PASCAL версии 5.5 для реализации на обычных IBM

совместимых компьютерах. Это позволяет устанавливать программу в

региональные лечебные учреждения с разным уровнем медико

-

технического

оснащения. Исследователь, на основании осмотра и обследования пациента,

вносит данные в персональный компьютер, который выдает на мониторе

результат в виде решения выбора метода лечения по одному из вариантов: а

)

хирургическое лечение, б) консервативное лечение, в) динамическое

наблюдение и дообследование.

Уровень сознания при госпитализации в стационар оказывал

существенное влияние на принятие решения хирургического лечения (0,36),

чем консервативного (0,16). Несмотря на довольно высокий коэффициент

различия клинические признаки перелома основания черепа (0,77) и

перелома костей черепа (0,78) не оказывали особого влияния на проведение

консервативного или оперативного лечения. Вид травматического сдавления

головного мозга, установленный при КТ исследовании, имеет высокий

коэффициент различия (0,60), в то же время он больше влиял на принятие

решения консервативного метода лечения (0,55), чем хирургического (0,31).

Среди результатов КТ исследования на принятие решения проведения

консервативного лечения детей оказывали большее влияние объем гематомы

или гидромы (0,62), чем при принятии хирургического лечения (0,37),

коэффициент различия (0,55).

Прогнозирование исходов лечения тяжелой ЧМТ у детей. Для

прогноза исходов

лечения ЧМТ значение имеет характер внутричерепного

повреждения, динамика неврологических симптомов, уровень нарушения

сознания, витальных функций, данные методов нейровизуализации мозга.

Прогнозирование осуществлялось при обращении больного в стационар,

сразу же после проведения методов обследования и продолжалось в процессе

наблюдения по мере поступления новых данных о его состоянии. При

прогнозировании исходов лечения ЧМТ, мы стремились к всесторонней

оценке каждого симптома ЧМТ (наличие, структура, выраженность,

очередность и фон проявления, динамика признаков и их сочетания

).

Значение имели состояние сознания, длительность комы, зрачковые и

глазодвигательные

нарушения, двигательные

реакции,

характер

структурных травматических

изменений черепа и головного мозга. Не

установлено достоверного влияния на исход следующих показателей: сторона

компрессии, локализация гематом. Главной целью прогноза исходов мы

считали коррекцию и управление лечебным процессом. Прогнозирование

позволит врачу целенаправленно проводить профилактику, усилить

наблюдение за больным. Прогноз может определять более длительное и

интенсивное лечение при угрозе или профилактике осложнений.

В вышеуказанной математической модели травмы мы выбрали 24

наиболее информативных признака. Причем 10 из них характеризуют

клинические проявления травмы (потеря сознания, общее состояние,

головная боль, рвота, уровень сознания, стволовые симптомы, пирамидная

симптоматика, психический статус, сроки госпитализации после получения

травмы, общее состояние в динамике). Остальные 14 признаков

характеризуют данные нейровизуализации структурных повреждений черепа

и головного мозга (вид, форма, плотность, латерализация, количество и

объем внутричерепного субстрата, вид травматического поражения мозга,

состояние желудочковой системы, субарахноидального пространства, отек

головного мозга, локализация, вид, сторона перелома черепа, место перелома

основания черепа). На основе этих критериев разработана программа

прогнозирования исходов лечения детей с тяжелой ЧМТ «

Prognosis» (DGU

№ 00972). Она составлена на алгоритмическом языке TURBO PASCAL

версии 5.5 для применения на IBM совместимых компьютерах. Результат

прогноза выдается по одному из вариантов: «выздоровление», «заметное

улучшение», «вегетативное состояние», «летальный исход», что позволяет

оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий, объективно

отслеживать состояние больного в динамике и повлиять на лечебную

тактику. Следует отметить, что программа «

Prognosis

» предназначена для

пользования врачебным персоналом. При этом, прогнозирование крайне

неблагоприятных исходов ЧМТ как «вегетативное состояние» или

«летальный исход» определяет более длительное и интенсивное лечение при

угрозе осложнений. То есть, чем выше риск

неблагоприятного

исхода, тем

энергичнее предпринимаются лечебные мероприятия

для спасения жизни

пострадавшего и

восстановления функциональной активности головного

мозга

.

В процессе анализа клинического материала при реализации алгоритма

метода итеративной группировки нами установлено, что для прогноза

благоприятных исходов (выздоровление, заметное улучшение) ЧМТ

необходимо минимальное число максимально независимых признаков, чем у

группы детей с неблагоприятными исходами (вегетативное состояние,

летальный исход), где прогностических критериев было больше при меньшей

однотипности показателей. Поэтому между наиболее информативными

признаками существует тесная корреляционная связь, сильно выраженная

при благоприятном исходе ЧМТ

.

Так, на прогнозирование неблагоприятного

исхода оказывали влияние клинические формы сдавления головного мозга,

уровень сознания и выраженность дислокационно

-

стволовой симптоматики

при госпитализации, глубина травматического шока, ДАП головного мозга.

Таким образом, выделение групп тесно связанных между собой

разнотипных показателей, определение границ интервалов количественных

показателей, представляют теоретический и практический интерес при

прогнозировании исходов лечения тяжелой ЧМТ. Интеллектуальные

технологии обнаружения сложных закономерностей в базах клинических

данных позволяет лучше понять патофизиологические процессы при

моделировании ЧМТ у детей. Предлагаемая нами методика

прогнозирования исходов ЧМТ соответствует таким критериям как:

чувствительность, специфичность, корректность, гибкость, информативность

в реальном масштабе времени и может быть эффективно использована в

специализированных стационарах и региональных профильных лечебных

учреждениях для определения объема необходимой экстренной медицинской

помощи

.

Лечение клинических форм тяжелой ЧМТ у детей

.

После уточнения

клинической формы тяжелой ЧМТ решался вопрос метода лечения. При этом

учитывались тяжесть состояния ребенка, причины сдавления головного мозга

и применялся наиболее приемлемый для каждого больного метод лечения. В

нашем исследовании хирургическое лечение тяжелой ЧМТ проведено 366

(76,2%) детям, консервативное 114 (23,8%). В зависимости от клинических

проявлений сдавления мозга, данных инструментальных методов

обследования нами избирался тактический вариант операции. При анализе

количества произведенных операций установлено, что 366 детям с ЧМТ было

произведено 402 операции. В том числе в 11 (2,7%) случаях проведены

внечерепные операции (9 операций остеосинтеза длинных трубчатых костей

конечностей и 2 операции по поводу закрытой травмы органов брюшной

полости).

Повреждения мягких покровов головы при ЧМТ требовали серьезного

внимания в связи с угрозой развития гнойно

-

воспалительных местных и

внутричерепных осложнений. В структуре повреждений мягких покровов

головы меньше всего было детей возраста до 1 года (6,2%), чем старше

становятся дети, тем больше увеличивается число повреждений головы.

Лечением

раны

являлась

первичная

хирургическая

обработка.

Изолированные раны головы у 9 (2,5%) детей требовали только первичной

хирургической обработки, из этого числа у 6 (66,7%) детей при ревизии раны

головы выявлены вдавленные переломы с глубиной погружения костных

отломков менее чем на толщину кости, что не требовало интракраниального

вмешательства. Первичная хирургическая обработка раны 82 (78,8%) детям

произведена до 6 часов после получения травмы, поэтому динамика её

заживления была благополучной у 76 (92,7%) детей, у 6 (7,3%)

-

отмечалось

вторичное заживление.

Среди видов сдавления головного мозга доминировали эпидуральные

гематомы у детей 7

-

10 лет (16,5%), подострые эпидуральные гематомы

равномерно распределены во всех возрастных группах. Острая субдуральная

гематома больше встречалась в возрасте 4

-

6 лет (3,7%), подострая и

субдуральная хроническая гематома равномерно встречалась во всех

группах. Острая и хроническая субдуральная гидрома преобладала у детей 7

-

10 лет

-

(по 6,8%), подострая форма не наблюдалась у детей до 1 года, у

старших детей встречалась с

одним постоянством.

Хирургические вмешательства при ЧМТ преследовали различную цель,

и в зависимости от этого определялся объем их выполнения. В структуре

произведенных нами операций доминировали костесохраняющие способы –

репонирование вдавленного перелома костей и костно

-

пластическая

трепанация черепа. Удаленные во время оперативного вмешательства

внутричерепные субстраты чаще всего составляли объем 41

-

60 мл (35,9%).

В числе наших наблюдений было 36 (8,9%) случаев интракраниальных

осложнений

оперативных вмешательств, среди них оболочечная гематома

составила 15 (3,7%) случаев и вторичное заживление раны 12 (3,0%)

случаев. У всех больных с рецидивом кровоизлияния гематома располагалась

в области хирургического вмешательства. Объем повторного кровоизлияния

не превышал исходный. Гематомы удалены после реоперации с

благоприятным исходом. Максимальное число улучшений наблюдалось при

однофакторном сдавлении мозга (204

-

94,3%). 66 (18,0%) детей оперированы

на фоне клиники нарастающего сдавления головного мозга

и крайне

тяжелого состояния с дислокационным синдромом, 25 (6,8%) детей из этого

числа умерли. Среди исходов оперированных со сдавлениием головного

мозга в состоянии комы (40 наблюдений) преобладали тяжелая

инвалидизация у 18 (45,0%), умеренная у 16 (40,0%) детей, с хорошим

восстановлением выписан один ребенок. Мы проследили динамику общего

состояния детей к моменту выписки (шкала исходов Глазго) из стационара.

Хорошее восстановление после хирургического лечения ЧМТ получено в

10 (2,7%) случаев, умеренная инвалидизация 236 (64,5 %) случаев, глубокая

инвалидизация 84 (23,0%) случаев, летальный исход составил 36 (9,8 %)

случаев. Среди факторов определяющих исходы лечения сдавления

головного мозга, значение имеет выраженность структурных повреждений,

дислокации мозга, а также сроки оперативного лечения. Раннее оперативное

вмешательство после получения ЧМТ снижает летальность и увеличивает

число пациентов с хорошими функциональными исходами в виде полного

регресса или сохранения легкого неврологического дефицита.

Возникшие после первичного повреждения головного мозга изменения

приводят к вторичным повреждениям (ишемии, отеку мозга,

внутричерепным

кровоизлияниям,

внутричерепной

гипертензии).

Интенсивная терапия при ЧМТ преследует цель не допустить вторичного

повреждения головного мозга. Адекватные лечебные мероприятия улучшают

исход лечения ЧМТ.

Консервативное лечение получили 114 (23,8%) детей с ЧМТ, в их числе

было 24 (34,3%) ребенка с сочетанной травмой. Оно проведено при

супратенториальных внутримозговых (5 случаев) и оболочечных гематомах

(16 эпидуральных, 2 субдуральные гематомы) «малого» объема (до 40 мл).

При поступлении в стационар нет признаков дислокации и ущемления ствола

мозга. По данным КТ, смещение срединных структур отсутствует, желудочки

прослеживаются; базальные цистерны визуализируются. В 7 (33,3%) случаях

верифицировано субарахноидальное кровоизлияние. В числе наших

наблюдений было 4 ребенка с не напряженной пневмоцефалией объемом 20

-

40 мл после перелома основания черепа. У 17 (14,9%) детей установлено

наличие очага ушиба головного мозга глубинной локализации. Исходами

лечения в 15 случаях явилось значительное улучшение к моменту выписки, в

одном случае

-

заметное улучшение и в одном вегетативное состояние. В

результате консервативного лечения

ЧМТ значительное улучшение получено

у 70 (61,4%) детей, заметное улучшение у 18 (15,8%) детей, вегетативное

состояние отмечено у 5 (4,4%) детей. Летальный исход при консервативном

лечении детей с тяжелой ЧМТ составил 21 (18,4%) случай. У 12 (57,1 %)

детей

из этой группы отмечалось ДАП головного мозга, что и обусловило

тяжесть состояния и неблагоприятный исход. Нейровизуализация

последствий ЧМТ выявила расширение субарахноидального пространства,

желудочковой системы, а также кистозные изменения в оболочках мозга.

Исходы ЧМТ у детей изучены с целью оценки эффективности лечения.

Проведен анализ результатов лечения тяжелой ЧМТ за период с 1992 по 1996

г. (182 наблюдения), то есть до внедрения дифференцированного подхода в

диагностике и лечении, сопоставив с данными с 1997 по 2001 г. (250

наблюдений). Увеличился удельный вес детей с заметным улучшением с

7,7% до 13,5% и значительным улучшением с 23,1% до 41,7%.

Дифференцированный подход в диагностике и лечении увеличил число

наблюдений с невыраженными остаточными явлениями после тяжелой ЧМТ

у детей.

Выбор оптимального метода лечения улучшил функциональные исходы

ЧМТ. Проведен анализ результатов хирургического лечения тяжелой ЧМТ у

детей за период с 1992 по 1996 гг. (1 группа), то есть до применения метода

прогноза исходов, ранней профилактики осложнений, сопоставив с данными

за период с 1997 по 2001 гг. (2 группа). Объективность прогнозирования

исходов ЧМТ проверена на больных контрольной группы. Сравнительный

анализ обеих групп установил увеличение удельного веса

детей с заметным

улучшением с 9,5% (1 группа) до 13,7% (2 группа) и значительным

улучшением с 26,4% (1 группа) до 38,9% (2 группа), что свидетельствует об

эффективности

проведенных

нами

лечебно

-

диагностических

и

профилактических мероприятий.

Изучение исходов при их сопоставлении с клиническими особенностями

ЧМТ позволило оценить эффективность методов лечения. Результаты

лечения клинических форм тяжелой ЧМТ у детей представлены на рис.

1.

15,8%

23,2%

61,4%

65,3%

4,4%

2,0%

18,4%

9,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

заметное

улучение

значительное

улучшение

вегетативное

состояние

летальный

исход

Рис. 1. Исходы лечения тяжелой черепно-мозговой

травмы у детей

консервативное лечение

хирургическое лечение

Хирургическое лечение тяжелых последствий ЧМТ у детей. У 48 (10%)

детей последствия тяжелой ЧМТ требовали нейрохирургическую коррекцию.

В структуре клинических форм последствий ЧМТ доминировали

хронические субдуральные гидромы (31,9%), несмотря на то, что при

первичном анализе госпитализированных детей выявлялись, в основном,

дефекты черепа. При обследовании детей с последствиями ЧМТ выявлялись

более сложные диагнозы, требующие дополнительные клинические

исследования. Значительная доля детей с последствиями ЧМТ имеет не одну

клиническую форму последствий. Дифференцированное рассмотрение этого

вопроса в приложении к больным, в отношении которых проведен комплекс

клинико

-

диагностических исследований, выявило другое

соотношение

-

у 48

детей установлены 73 клинические

формы

последствий ЧМТ, то есть

в этой

верифицированной группе кратность составляла 1,5. Поэтому при пересчете

среди хирургических форм последствий ЧМТ у детей доминировали дефекты

черепа и хронические гидромы (по 24,6%), затем субдуральные хронические

гематомы (19,2%), застарелые вдавленные переломы костей черепа (11,0%).

Вопросы изучения последствий ЧМТ сложны в изучении ее

клинических аспектов. Произведенные операции в зависимости от вида

патологии, объема, сложности и специфики оперативного пособия на

группы: а) на очаге патологии,

б) реконструктивные, в) шунтирующие г)

дренирующие. У детей с тяжелыми последствиями ЧМТ реконструктивные

операции составили 3 (6,1%), прямые вмешательства на очаге патологии

- 12

(22,4%), шунтирующие операции

-

7 (14,0%), дренирующие

-

29 (59,3%). В 29

(

59,3%) случаях эвакуация субдуральной хронической гематомы и гидромы

проводилась методом закрытого наружного дренирования, то есть в

хирургии последствий ЧМТ доминировали дренирующие операции. Частота

клинических форм последствий ЧМТ у детей рассчитанная по отношению к

выжившим больным (425) составила 11,5 ± 1,7 случаев на каждые 100

выживших.

Результаты

нашего

исследования

показывают,

что

малоинвазивные хирургические методы лечения тяжелых последствий

являются эффективными мероприятиями и служат важной составляющей

реабилитации детей, перенесших ЧМТ

.

Таким образом,

изучение тяжелой ЧМТ и ее последствий свидетельст

-

вует о том, что формирование ее структуры находится под воздействием

различных по силе и направленности многофакторных связей, изучение

которых позволило нам целенаправленно разработать мероприятия по

снижению уровня осложнений на основе раннего прогнозирования исходов и

аргументированного метода лечения.

Для избежания ошибок в диагностике и выборе метода лечения ЧМТ,

необходимо тщательно клинически и инструментально обследовать

пострадавшего. Обязательным условием повышения эффективности лечения

ЧМТ является разработка оптимальных лечебно

-

диагностических стандартов.

На основании вышеизложенного

предлагаем следующий стандарт

диагностического и лечебного комплекса при обследовании ребенка с ЧМТ:

1.

Тщательный сбор анамнеза (вид травмы, потеря сознания и

длительность его, рвота, тошнота, амнезия и её длительность).

2.

Общесоматический осмотр. Поиск следов не только ЧМТ, но и травмы

других областей тела. Выбор тактики обследования на основании ведущего

синдрома.

3.

Неврологический осмотр. Нарушения психики (уровень сознания,

неадекватная ориентация в месте, времени).

4.

Состояние сердечно

-

сосудистой и дыхательной систем (артериальное

давление, частота пульса, частота дыхательных движений, нарушения

дыхания по центральному, периферическому или смешанному типу).

5.

У всех больных, вне зависимости от тяжести их состояния (если нет

противопоказаний, таких как кровотечение или нарушение дыхания,

требующих немедленной коррекции) изучить

структурное состояние черепа и

головного мозга с помощью методов нейровизуализации,

при этом обеспечить

минимальную травматичность диагностических и лечебных приемов.

6.

На основе полученных результатов провести динамическое

прогнозирование исхода ЧМТ для объективизации состояния больного на

момент обследования и выбора оптимального метода лечения.

7.

Применение выбранной схемы медикаментозной терапии и (или)

хирургического лечения. Объективная оценка полученного результата

лечения.

Нами

предложены

лечебно

-

диагностические

алгоритмы

при

обследовании и лечении детей с ЧМТ (рис. 2).

Рис. 2. Диагностика и лечение тяжелой ЧМТ у детей.

Обоснованная нами концепция оптимизации лечения у

детей с тяжелой

ЧМТ

на основе использования современных информационных технологий

предполагает следующие направления:

-

алгоритмический подход в лечении и обследовании пострадавших,

-

объективная оценка структурных повреждений черепа и головного

мозга, а также динамический мониторинг состояния больного,

-

адекватная информационная поддержка принимаемых врачебных реше

-

ний при помощи программных продуктов,

-

подготовка врачей

по

вопросам

широкого

использования

информационных технологий в нейрохирургической клинике.

Её сущность заключается в ранней визуализации структурных

изменений черепа и головного мозга. Доминирование общей мозговой и

стволовой симптоматики в ранние сроки тяжелой ЧМТ не позволяет

Первичная диагностика (клинический осмотр, Эхо

-

ЭГ,

краниография в 2 проекциях

Госпитализация

Консервативное лечение

Компьютерная томография

головного мозга

Оперативное лечение

Нейросонография, ЭЭГ, МРТ,

Эхо

-

ЭГ, глазное дно

Клинический

мониторинг

состояния больного

клинически выявить очаговые неврологические изменения. Поэтому КТ

исследования приобретают особую ценность, так как, визуализируя

патологический процесс, позволяют, аргументировано установить показания

для метода лечения. Основной задачей лечебно

-

диагностических

мероприятий в остром периоде тяжелой ЧМТ является

создание

благоприятных условий для восстановления функциональной активности

головного мозга, профилактика и снижение возможных осложнений,

неблагоприятных неврологических и психических последствий в

отдаленном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы.

1. Традиционные анамнестические и клинические данные тяжелой ЧМТ

у детей без объективных методов современной нейровизуализации

недостаточны для окончательного суждения о характере, выраженности и

локализации структурных повреждений черепа и головного мозга.

2. Современный диагностический комплекс обследования детей с тяже

-

лой ЧМТ обязательно должен включать компьютерную томографию

головного мозга, которая позволяет уточнить характер, локализацию и объем

внутричерепного субстрата, определяющего вариант течения и вид

оптимального лечения

.

3. Тяжелая ЧМТ у детей в 75,4% случаях сопровождается переломами

костей черепа. В структуре клинических форм доминирует сдавление

головногомозга (67,5%) обусловленное вдавленными переломами костей

свода черепа с повреждением вещества головного мозга. В структуре

внутричерепных кровоизлияний преобладают (45,9%) эпидуральные

травматические гематомы.

4.

Ранняя

диагностика

структурных травматических внутричерепных из

-

менений головного мозга сводит к минимуму риск развития опасных для

здоровья и жизни детей вторичных повреждений. Информативным

неинвазивным методом исследования в диагностике тяжелой ЧМТ является

аксиальная томография, дополненная нами программой «Объем» для расчета

объема травматических внутричерепных субстратов.

5. Разработанный нами программный комплекс, состоящий из базы

данных и блока статистической обработки количественной оценки

показателей клинико

-

инструментальных исследований, уточняет факторы,

определяющие прогноз исходов лечения тяжелой ЧМТ у детей. Исполь

-

зование современных информационных технологий позволяет врачу

интегрировать клинические данные и использовать их для повышения

качества лечебного процесса.

6. Клиническое течение ЧМТ определялось сочетанием ряда

прогностических признаков. Установлены

информативные диагностические

критерии для прогнозирования исходов тяжелой ЧМТ. Наиболее

информативными (0,99) являются признаки дислокации ствола мозга и сроки

проведения оперативного вмешательства с момента получения травмы, а

также структурных изменений черепа и головного мозга (размер очага ушиба

головного мозга, внутричерепного кровоизлияния, отек мозга, вовлечение в

процесс ликворных путей). Менее информативны результаты традиционной

краниографии и Эхо

-

ЭГ (0,59).

7.

При оценке неврологического статуса, ведущее значение,

помимо

оценки уровня сознания, необходимо придавать значение симптомам

нарастающего сдавления мозга, имеющим особое прогностическое значение

и диктующим срочность и последовательность лечебно

-

диагностических

мероприятий. На прогноз благоприятных исходов ЧМТ у детей установлено

существенное влияние времени госпитализации после получения травмы,

сочетание хирургических методов с интенсивной терапией

и проведенных

профилактических мероприятий.

8.

Раннее хирургическое лечение тяжелых последствий ЧМТ у детей

уменьшает неврологические расстройства и остаточные явления после

травмы, служит важной составляющей реабилитации больных

.

При лечении

больных с ЧМТ всегда следует обращать внимание на возможность

неблагоприятных исходов. В случае неблагоприятного прогноза

в

комплексное лечение больного рекомендуется внести необходимые

коррективы

.

9. В остром периоде тяжелой ЧМТ костесохраняющие способы

хирургического лечения позволили избежать повторных оперативных

вмешательств по поводу пластики дефектов черепа. Дифференцированная

хирургическая тактика с учетом индивидуальных особенностей каждого

ребенка и максимальным сохранением функциональной деятельности

головного мозга улучшила показатели отдалённого периода травмы.

10. Многообразие клинических проявлений тяжелых последствий ЧМТ

диктует широкое применение методов нейровизуализации для обоснованного

проведения дренирующих операций (59,3%) с минимальной травматизацией

структурно

-

функционального состояния черепа, головного мозга и его

оболочек. На основе комплекса обоснованных лечебно

-

диагностических

мероприятий и прогнозирования исходов улучшены результаты лечения

тяжелой ЧМТ у детей.

11.

В лечебно

-

диагностические стандарты тяжелой ЧМТ необходимо

включить методы нейровизуализации в ранние сроки острого периода и

высокотехнологичные программные продукты для определения объема

внутричерепных субстратов, прогнозирования исходов и выбора метода

лечения в виду их

экономичности и технической доступности для

специализированных стационаров и региональных профильных лечебных

учреждений.

Практические рекомендации.

1. Своеобразие и особенности детского организма требуют

дифференцированного подхода к диагностике тяжелой ЧМТ, основной

принцип которого состоит в раннем выявлении структурных изменений

черепа и головного мозга

с помощью современных методов

нейровизуализации, что

определяет адекватные лечебные мероприятия, а

наблюдение в динамике позволяет своевременно вносить необходимую

коррекцию в планы лечения.

2. Детальный анализ многообразия клинических проявлений,

структурных изменений черепа и головного мозга на основе программного

комплекса, способствует эффективному лечению детей с тяжелой ЧМТ.

Установление объема травматического сдавления головного мозга при

помощи программы «Объем» позволяет планировать объем и характер

оперативного вмешательства.

3. Прогнозирование исходов тяжелой ЧМТ с помощью программы

«Prognosis»

оценивает эффективность лечения, направляет комплекс

необходимых

профилактических

мероприятий

и

предупреждает

возникновение осложнений, расширяет результаты благоприятных исходов.

Использование информационных технологий составляет

базу для совершен

-

ствования клинического мышления врача.

4.

При острых внутричерепных гематомах наибольшую опасность

представляет дислокация мозговых структур с явлениями вклинения,

быстрота нарастания данных нарушений определяет срочность

нейрохирургического вмешательства. Программа

«Expert»

выбора метода

лечения тяжелой ЧМТ,

обоснованная на информативных признаках,

облегчает процесс принятия решения врачу в сложных клинических

случаях

.

5.

Выбор адекватного хирургического доступа, метода и объема его

осуществления должны направляться не только на сохранение жизни

пациента, но и улучшение ее качества. При выполнении трепанации черепа

необходимо отдавать предпочтение органосохраняющим операциям, в

частности костнопластической, а при необходимости декомпрессии

-

удалить

костный лоскут, сохранить его для аутопластики дефекта свода.

6. При обследовании и лечении детей с ЧМТ недостаточно опираться на

мало информативные результаты традиционной краниографии и Эхо

-

ЭГ. В

послеоперационном периоде ЧМТ необходимо проводить с помощью

методов нейровизуализации динамическое исследование головного мозга для

ранней диагностики возможных вторичных деструктивных процессов,

требующих повторного вмешательства.

7.

Комплексная диагностика и дифференцированное лечение, с учетом

установленных информативных критериев тяжелой ЧМТ, комплекс

программ «Объем»,

«Prognosis»

и

«Expert»,

технически доступны для

специализированных лечебных учреждений, обеспечивают минимальную

травматичность диагностических и лечебных приемов, а также оперативного

вмешательства

.

8.

Выделение в особую группу детей с тяжелыми последствиями ЧМТ

требует внимания в плане дополнительного резерва улучшения результатов

лечения, что позволило

создать завершенный цикл эффективной

нейрохирургической помощи пострадавшим.

9.

Лечебные учреждения и учебные заведения могут использовать

созданный нами программный комплекс, как для прогнозирования исходов

лечения ЧМТ, так и в учебных целях при подготовке нейрохирургов и

нейротравматологов.

10. Применение стандартов диагностики и лечения улучшает исходы

тяжелой ЧМТ у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в научных журналах:

1.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Туляганова Л.Я. Лечебная тактика при

сочетанной черепно

-

мозговой травме у детей // Бюл. Украинской

Ассоциации нейрохирургов.

-

Киев, 1998.

-

Вып. № 6.

-

С. 53

-54.

2.

Ахмедиев М.М. Особенности черепно

-

мозговой травмы у детей

грудного и раннего возраста // Журн. теоретич. и клин. медицины.

-

Ташкент,

2000. -

№ 3.

-

С. 33

-35.

3.

Ахмедиев М.М., Тухтаев Н.Х., Ахмедиева Ш.Р. Особенности

травматических внутричерепных гематом у детей // Український

нейрохiрургiчний журн.

-

Киев, 2001.

-

№ 2.

- C. 54-55.

4.

Ахмедиев М.М. Клиническая характеристика ушибов головного

мозга тяжелой степени у детей // Журн. теоретич. и клин. медицины.

-

Ташкент, 2002.

-

№ 4.

-

С. 21

-25.

5.

Югай А.М., Югай И.А., Ахмедиев М.М. Клинические проявления и

лечение острых и подострых субдуральных гидром // Журн. теоретич. и клин

.

медицины.

-

Ташкент, 2002.

-

№ 4.

-

С. 43

-45.

6.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Ходиев С.В. Особенности тяжелой

черепно

-

мозговой травмы у детей // Педиатрия.

-

Ташкент, 2002.

-

№ 3

-4. -

С.

84-88.

7.

Ахмедиев М.М. Множественное травматическое сдавление головного

мозга у детей // Педиатрия.

-

Ташкент, 2003.

-

№ 1.

-

С. 79

-82.

8.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р. Последствия

травматического сдавления головного мозга у детей // Педиатрия.

-

Ташкент,

2003. -

№ 2.

-

С. 64

-66.

9.

Ахмедиев М.М. Сочетанная черепно

-

мозговая травма у детей // Журн.

теоретич. и клин. медицины.

-

Ташкент, 2004.

-

№ 2.

-

С. 15

-18.

10.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Югай И.А. Вдавленные переломы

костей черепа у детей грудного возраста // Хирургия Узбекистана.

-

Ташкент,

2004. -

№ 1 (21).

-

С. 40

-43.

11.

Ахмедиев М.М. Особенности клиники и диагностики тяжелой

черепно

-

мозговой травмы у детей // Журн. теоретич. и клин. медицины.

-

Ташкент, 2004.

-

№ 5.

-

С. 9

-15.

12.

Ахмедиев М.М. Диагностика и лечение посттравматических

абсцессов головного мозга у детей // Мед. журн. Узбекистана.

-

Ташкент,

2004. -

№ 6.

-

С. 19

-22.

13.

Ахмедиев М.М. Результаты хирургического лечения тяжелой

черепно

-

мозговой травмы у детей // Мед. журн. Узбекистана.

-

Ташкент,

2005. -

№ 2.

-

С. 33

-36.

14.

Ахмедиев М.М. Новые информационные технологии в

прогнозировании исходов лечения тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей

// Журн. теоретич. и клин. медицины.

-

Ташкент, 2005.

-

№ 3.

-

С. 40

-43.

Тезисы докладов в научных сборниках:

15.

Ахмедиев М.М. Особенности переломов костей черепа

у детей //

Сб. "Клиническая неврология Узбекистана».

-

Ташкент, 1994.

-

Вып. 16.

-

С.

174-176.

16.

Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р. Анализ специализированной

помощи детям с черепно

-

мозговой травмой // Матер. науч.

-

практ. конф.

посвящ. 600

-

летию М. Улугбека.

-

Самарканд, 1994.

-

С. 10

-11.

17.

Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р., Туляганов Б.А. Характеристика

повреждений мягких покровов головы при черепно

-

мозговой травме у детей

// I съезд нейрохирургов Российской Федерации: Матер. съезда.

-

Екатеринбург, 1995.

-

С. 18.

18.

Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р., Кариев Г.М., Мирзабаев М.Д.

Состояние догоспитальной помощи пострадавшим детям с черепно

-

мозговой

травмой. //Медицинское обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях:

Тез. докл. Респ. конф. –

Ташкент, 1995.

-

С. 17.

19.

Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р., Мирзабаев М.Д. Отдаленные

последствия черепно

-

мозговой травмы // Науч.

-

практ. конф. посвящ. 25

-

летию нейрохирургической службы Южно

-

Казахстанской обл.: Сб. науч. тр.

-

Шымкент, 1997.

-

С. 71

-72.

20.

Ахмедиев М.М., Алиходжаева Г.А., Ахмедиева Ш.Р., Абдукадыров

А.А. Консультативная нейрохирургическая помощь при черепно

-

мозговой

травме у детей //II съезд нейрохирургов Российской Федерации: Матер.

съезда. –

Н.Новгород.

- 16-

19 июня, 1998.

-

С. 18.

21.

Ахмедиев М.М., Кариев Г.М., Ахмедов Ш.Ч., Исламов Ш.И.

Травматические субарахноидальные кровоизлияния у детей // Актуал. вопр.

нейрохирургии. Новые технологии в медицине: Тез. докл.

-

Ургенч, 1999.

-

С.

52-54.

22.

Халиков Н.Х., Кариев Г.М., Ахмедиев М.М. Нервно

-

психический

статус у детей после ликворошунтирующих операций // Журн. теоретич. и

клин. медицины.

-

Ташкент, 2000.

-

№ 3.

-

С. 292.

23.

Ахмедиев М.М., Тухтаев Н.Х., Ахмедиева Ш.Р., Югай И.А.

Компьютерная томография при диффузных аксональных повреждениях

мозга // Радиология на рубеже XXI века. Новые методы визуализации в

диагностике заболеваний различных органов и систем: Матер. Респ. науч.

-

практ. конф.

-

Самарканд, 2001.

-

С

. 19-20.

24.

Akhmediev M., Kariev G., Leikin Z. Posttraumatic chronic subdural

hematomas

of

infants

//

The

6th

Euroacademia

Multidisciplinariaa

Neurotraumatologica Congress. May 14-17, 2001, Moskow, Russia. - P. 36.

25.

Kariev G., Akhmediev M., Khalicov N., Leikin Z. Remote results of

treatment

of

posttraumatic

hydrocephalus

//

The

6th

Euroacademia

Multidisciplinariaa Neurotraumatologica Congress. May 14-17, 2001, Moskow,
Russia. - P. 58.

26.

Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р. Диагностика ушибов головного

мозга у детей с помощью компьютерной томографии //

I

Республ. науч.

-

практич. конф. "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской

помощи": Тез. докл.

- 5-

6 окт. 2001.

-

Фергана.

-

С. 446

-447.

27.

Ахмедиев М.М. Диффузные аксональные повреждения мозга у детей

// Функциональная нейрохирургия и неврология: Тез. докл.

-

Омск, 2001.

-

С.

18-22.

28.

Ахмедиев М.М. Сдавление головного мозга повторными

внутричерепными гематомами // V Дальневосточная междунар. научно

-

практическая конф. нейрохирургов и неврологов: Тез. докл.

-

Хабаровск,

2001. -

С. 158

-162.

29.

Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р., Исламов Ш.И. Характеристика

летальных исходов детей с тяжелой черепно

-

мозговой травмой //

III

съезд

нейрохирургов России, 4

-

8 июня 2002: Матер. съезда.

-

СПб, 2002.

-

С. 547

-

548.

30.

Ахмедиев М.М., Кариев М.Х., Ахмедиева Ш.Р., Югай И.А.

Особенности диагностики и лечения тяжелой черепно

-

мозговой травмы у

детей // Матер.

III

съезда нейрохирургов России, 4

-

8 июня 2002.

-

СПб, 2002.

-

С. 548

-549.

31.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Исламов Ш.И., Тухтаев Н.Х.

Диагностика и хирургическая тактика множественного травматического

сдавления головного мозга у детей // Матер. VII Республ. науч.

-

практ. конф.

«Ошибки, опасности и осложнения в хирургии», Бухара, 2002.

-

Хирургия

Узбекистана.

-

Ташкент, 2002.

-

№ 3 (15).

- C. 137-138.

32.

Тухтаев Н.Х., Ахмедиев М.М., Халиков Ш.А., Самандаров Х.Х.

Ошибки, опасности и осложнения в лечении вдавленных переломов черепа у

детей // Матер. VII Республ. науч.

-

практ. конф. «Ошибки, опасности и

осложнения в хирургии», Бухара, 2002.

-

Хирургия Узбекистана.

-

Ташкент,

2002. -

№ 3 (15).

- C. 143-144.

33.

Кариев

М.Х.,

Ахмедиев

М.М.,

Абдукадырова

И.А.

Нейрофизиологические исследования в реабилитации детей, перенесших

тяжелую черепно

-

мозговую травму // Физические методы в современной

неврологии и нейрохирургии: Матер. междунар. науч.

-

практ. конф., посвящ.

100-

летию со дня рождения проф. В.В. Лихтермана.

-

Ялта, 200

2. -

С. 91

-93.

34.

Ахмедиев М.М., Кариев М.Х., Ахмедиева Ш.Р., Исламов Ш.И.

Особенности тяжелой сочетанной черепно

-

мозговой травмы у детей. // II

Республ. науч.

-

практич. конф. «Актуальные проблемы организации

экстренной медицинской помощи: травмы и их медико

-

социальные

последствия».

-

Ташкент, 2002.

-

С. 127

-129.

35.

Ахмедиев М.М., Кариев М.Х., Ахмедиева Ш.Р., Югай И.А.

Диагностика и лечение тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей // II

Республ. науч.

-

практ. конф. «Актуальные проблемы организации экстренной

медицинской помощи: травмы и их медико

-

социальные последствия».

-

Ташкент, 2002.

-

С. 129

-130.

36.

Ахмедиев М.М., Кариева З.С., Югай И. А., Ахмедиева Ш. Р.

Рентгенодиагностика посттравматической пневмоцефалии.//

V

Междунар.

науч

.-

практ. конф. радиологов Узбекистана "Актуальные вопросы

медицинской визуализации и интервенционной радиологии".

-

Ташкент,

2003. -

С. 25

-27.

37.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Югай И.А. К вопросу об организации

ранней диагностики травматических внутричерепных гематом // III Республ.

науч.

-

практ.

конф. «Актуальные проблемы организации экстренной

медицинской помощи: Проблемы кровотечений в экстренной медицине»:

Матер. конф.

-

Ташкент, 2003.

-

С. 39

-41.

38.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М. Посттравматические абсцессы

головного мозга у детей // I Всерос. конф. по детской нейрохирургии: Тез.

докл.

-

М., 2003.

-

С. 155

-156.

39.

Югай И.А., Ахмедиев М.М. Миниинвазивная хирургия хронических

травматических субдуральных гидром // Матер. конгресса «Актуальные

проблемы эндоскопической и малоинвазивной хирургии». Самарканд, 2003.

-

Вестн. врача общ. практики.

-

Самарканд, 2003.

-

№ 4.

-

С. 110.

40.

Ахмедиев М.М., Кариев М.Х. Тактика ведения больных с сочетанной

черепно

-

мозговой травмой // Хирургия Узбекистана.

-

Ташкент, 2003.

-

№ 3.

-

С. 103.

41.

Ахмедиев М.М., Кариев М.Х., Югай И.А., Ахмедиева Ш.Р. Тяжелая

сочетанная черепно

-

мозговая травма у детей // Хирургия Узбекистана.

-

Ташкент, 2003.

-

№ 3.

-

С. 103

-104.

42.

Ахмедиев М.М. Клиническая характеристика тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей // Травма и заболевания нервной системы. Науч.

-

практич. конф. Нижегородского межобластного нейрохирургического

центра. 25

-

26 мая 2004 года: Тез. докл.

-

Сыктывкар, 2004.

-

С. 15

-16.

43.

Югай И.А., Ахмедиев М.М. Роль компьютерной томографии в

лечении травматических субдуральных гидром // Травма и заболевания

нервной

системы.

Науч.

-

практ.

конф.

Нижегор.

межобл.

нейрохирургического центра. 25

-

26 мая 2004 года: Тез. докл.

-

Сыктывкар,

2004. -

С. 44

-45.

44.

Ахмедиев М.М. Прогнозирование исходов тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей // IV Респ. науч.

-

практич. конф. «Актуальные

проблемы организации экстренной медицинской помощи: критические

состояния в клинике внутренних болезней и педиатрии»: Матер. конф.

-

Ташкент, 2004.

-

С. 338

-339.

45.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р., Самадов Х.А.

Лечение эпилептического синдрома у детей, перенесших тяжелую черепно

-

мозговую травму // IV Респ. науч.

-

практич. конф. «Актуальные проблемы

организации экстренной медицинской помощи: критические состояния в

клинике внутренних болезней и педиатрии». Матер. конф. –

Ташкент, 2004.

С. 376

-378.

46.

Ахмедиев М.М. Клиническое течение субдуральных хронических

гематом у детей // Согликни саклаш тизимини ислох килиш микесида

педиатрия хизмати фаолиятини такомиллаштириш: Республика илмий

амалий анжумани материаллари.

-

Тошкент, 2004.

-

С. 38

-41.

47.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М. Диффузные повреждения мозга при

черепно

-

мозговой травме у детей // Согликни саклаш изимини ислох килиш

микесида педиатрия хизмати фаолиятини такомиллаштириш: Республика

илмий амалий анжумани материаллари. –

Тошкент, 2004.

-

С. 76

-78.

48.

Ахмедиев М.М. Возрастные особенности тяжелой черепно

-

мозговой

травмы у детей // Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии

-

реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста: Матер.

науч.

-

практ. конф.

-

Ташкент, 5

-

6 окт. 2004.

-

С. 137

-138.

49.

Ахмедиев М.М. Клинические проявления тяжелой черепно

-

мозговой

травмы у детей // V съезд педиатров Узбекистана: Сб. тезисов.

-

Ташкент,

2004. -

С. 310.

50.

Ахмедиев М.М. Анализ тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей //

V съезд педиатров Узбекистана: Сб. тезисов.

-

Ташкент, 2004.

-

С. 310

-311.

51.

Ахмедиев М.М. Реабилитация детей с застарелыми вдавленными

переломами костей черепа // Актуал. вопр. медико

-

социальной экспертизы и

реабилитации инвалидов: Матер. Республ. науч.

-

практ. семинара.

-

Ташкент,

2004. -

С. 120.

52.

Ахмедиев М.М. Летальность детей с тяжелой черепно

-

мозговой

травмой // Актуал. вопр. теории и практики судебной медицины и

медицинского права: Межвузовский сб. науч. тр.

-

Ташкент

-

Самарканд, 2004.

-

Вып. 1.

-

С. 88

-92.

53.

Ахмедиев М.М. Преподавание темы: «Черепно

-

мозговая травма» для

студентов лечебного и медико

-

педагогического факультетов при помощи

компьютерной технологии // Инновационные технологии и принципы до

-

и

последипломного медицинского образования: Сб. матер. учебно

-

метод. конф.

-

Ташкент, 2005.

-

С. 57

-59.

54.

Ахмедиев М.М. Диагностика, хирургическое лечение тяжелой

черепно

-

мозговой травмы и ее последствий у детей.// Всерос. науч.

-

практ.

конф. «Поленовские чтения»: Матер. конф.

- 11-

13 апр. 2005 г.

-

СПб.

-

С.

297.

55.

Ахмедиев М.М. Новый подход в прогнозировании исходов лечения

тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей // Евразийский радиологический

форум «Радиология XXI века»: Матер. форума.

- 16-

17 июня 2005 г.

-

Астана.

-

С. 246

-248.

56.

Ахмедиев М.М., Югай И.А., Саидов Г.Н. Программа «Объем» в

диагностике травматических субдуральных гидром // Евразийский

радиологический форум «Радиология XXI века»: Матер. форума.

- 16-17

июня 2005 г.

-

Астана.

-

С. 248

-249.

57.

Ахмедиев М.М., Игнатьев Н.А., Ахмедиева Ш.Р. Технологии

интеллектуального анализа клинических данных и вычислений тяжелой

черепно

-

мозговой травмы у детей. //

II

Республ. науч.

-

практ. конф.

c

международным участием

«Актуальные проблемы нейрохирургии»: Сб.

тезисов.

-

Ташкент, 22

-

23 сентября 2005 г.

-

С. 5

-6.

58.

Ахмедиев М.М., Игнатьев Н.А., Ахмедиева Ш.Р., Исламов Ш.И.

Некоторые закономерности исходов лечения детей с тяжелой черепно

-

мозговой травмой. //

II

Республ. науч.

-

практ. конф.

c

международным

участием

«Актуальные проблемы нейрохирургии»: Сб. тезисов.

-

Ташкент,

22-

23 сентября 2005 г.

-

С. 66.

59.

Ахмедиев М.М. Этические аспекты применения нейронных сетей для

прогнозирования тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей. // I

Национальный конгресс по биоэтике

c

международным участием: Тез. докл.

-

Ташкент, 2005. –

С. 18

-19.

60.

Кариев Г.М., Тухтаев Н.Х., Ахмедиев М.М. Минимально инвазивная

хирургия хронических субдуральных гематом// Республ. науч.

-

практ. конф.

«Остеоиндуктивные подходы в травматологи и ортопедии»: Тез. докл. –

Ташкент, 14 октября 2005. –

С. 243

-244.

Методические рекомендации:

61.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Абдукадыров А.А., Ходиев С.В.,

Абдукадырова И.А. Эхо

-

энцефалоскопия в нейрохирургической практике.

-

Ташкент, 2000.

-

12 с.

62.

Ахмедиев М.М., Кариев Г.М., Тухтаев Н.Х., Югай И.А. Хронические

травматические субдуральные гематомы у детей.

-

Ташкент, 2001.

-

18 с.

63.

Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Югай И.А. Особенности диагностики и

лечения травматических субдуральных гидром.

-

Ташкент .

- 2002. -

16 с.

64.

Ахмедиев М.М. Прогнозирование исходов и эффективности лечения

детей с тяжелой черепно

-

мозговой травмой на базе методов искусственных

нейронных сетей.

-

Ташкент, 2005.

-

15 с.

Патенты:

1.

Бош чаноги ичидаги хосилаларнинг хажмини хисоблаш учун Хажм

дастури. Кариев М.Х., Ахмедиев М.М., Югай И.А., Репьева И.В. Электрон

хисоблаш машиналари учун яратилган дастур. Гувохнома

DGU

№ 00837. –

2004 г.

2.

Болаларда бош суяги ва миянинг огир жарохатларини даволаш

услубини танлаш «

Expert

» дастури. Ахмедиев М.М., Кариев Г.М., Игнатьев

Н.А. Электрон хисоблаш машиналари учун яратилган дастур. Гувохнома

DGU № 00971. –

2005 г.

3.

Болаларда бош суяги ва миянинг огир жарохатларини даволаш

натижаларини башоратлаш «

Prognosis

» дастури. Ахмедиев М.М., Игнатьев

Н.А., Кариев Г.М. Электрон хисоблаш машиналари учун яратилган дастур.

Гувохнома DGU № 00972. –

2005 г.

Соискатель:

РЕЗЮМЕ

диссертации Ахмедиева Махмуда Мансуровича на тему: «Тяжелая

черепно

-

мозговая травма у детей (клиника, диагностика, лечение,

исходы)» на соискание ученой степени доктора медицинских наук

по специальности 14.00.28 –

нейрохирургия

Ключевые слова:

тяжелая черепно

-

мозговая травма, клиника,

диагностика, лечение, прогноз, исходы, дети.

Объекты исследования:

480 детей с тяжелой ЧМТ и ее последствиями

в возрасте от 2 месяцев до 14 лет.

Цель работы:

на основании комплекса современных исследований

тяжелой черепно

-

мозговой травмы у детей, установить информативные

критерии для прогнозирования исходов, проведения оптимального метода

лечения и улучшения его результатов

.

Методы исследования:

клинико

-

неврологическое исследование, КТ,

МРТ,

Эхо

-

ЭГ, краниография.

Полученные результаты и их новизна.

Расширены возможности

неинвазивной

диагностики

показателей

объема

травматических

внутричерепных субстратов по результатам томографического обследования

головного мозга, вычисляемые с помощью программы «Объем».

Установлены значимые прогностические критерии структурных изменений

черепа и головного мозга, применительно к детям с тяжелой ЧМТ

.

Обоснован выбор наиболее приемлемого метода лечения ребенка с ЧМТ, что

позволило,

аргументировано принимать решение о неотложном

нейрохирургическом вмешательстве, или проведении интенсивной терапии.

Прогнозирование исходов позволило предупредить ранние осложнения ЧМТ

и оценить эффективность проводимого лечения. На исходы лечения детей с

ЧМТ оказывали влияние выраженность стволовых симптомов и уровень

сознания при госпитализации, наличие диффузного аксонального

повреждения мозга. Грубое нарушение сознания и признаки нарастающего

сдавления головного мозга являлись определяющими для прогноза крайне

неблагоприятного исхода. Применение современных диагностических и

хирургических технологий в лечении

тяжелых последствий ЧМТ

способствует ранней реабилитации пострадавших детей.

Практическая значимость.

Применение методов визуализации

структурных травматических изменений головного мозга и программы

«Объем», для расчета объема сдавления головного мозга, уточняет

показания к адекватным хирургическим вмешательствам ЧМТ и ее

последствий. Установлены наиболее значимые диагностические критерии

структурных и функциональных травматических изменений черепа и

головного мозга у детей. Программа выбора метода лечения «

Expert»

позволяет, аргументировано принимать решение о неотложном

нейрохирургическом вмешательстве или проведении интенсивной терапии

тяжелых форм ЧМТ

.

Прогнозирование исходов лечения с помощью

программы

«Prognosis»

позволило проводить ранние профилактические

мероприятия, предотвращающие развитие осложнений ЧМТ.

Комплексная

диагностика и дифференцированное лечение, с учетом значимых

прогностических критериев ЧМТ у детей, применение программ «Объем»,

«Prognosis»

и

«Expert»

, позволили уменьшить число неблагоприятных

исходов.

Степень внедрения и экономическая эффективность.

Результаты

диссертационной работы внедрены в практику Республиканского научного

центра нейрохирургии, включены в курс лекций и практических занятий на

кафедре нейрохирургии, военно

-

полевой хирургии, травматологии и

ортопедии Ташкентской медицинской академии.

Область применения:

медицина, нейрохирургия.

Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор Махмуд

Мансурович Ахмедиевнинг 14.00.28

-

нейрохирургия ихтисослиги буйича

«Болаларда огир бош мия жарохати (клиник кечиши, ташхиси, даволаш

усуллари, натижалари)» мавзусидаги докторлик диссертациясининг

КИСКАЧА МАЗМУНИ

Таянч (энг мухим) сузлар

: Огир бош мия жарохати, клиник кечиш,

ташхис, даволаш, прогнози, натижалар, болалар.

Тадкикот объектлари

: Огир бош мия жарохати олган хамда огир бош

мия жарохати асоратлари билан ёши 2 ойликдан то 14 ёшгача булган 480

нафар болалар.

Ишнинг максади

: замонавий текширишлар

комплекси асосида

болалардаги огир бош мия жарохатларини башоратлаш, оптимал даволаш

утказиш ва унинг натижаларини яхшилаш учун информацион критерийларни

аниклаш.

Тадкикот усули

:

Клиник

-

неврологик текшириш, КТ, МРТ,

краниография, Эхо

-

ЭГ.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги

: Компьютер томография

маълумотлари асосида мураккаб мия ичи травматик субстратларининг хажм

курсаткичларини аниклаш имкониятлари кенгайтирилди. Исботловчи

тиббиёт нуктаи назаридан биринчи маротаба огир бош мия жарохати клиник

кечишининг куп омилли тахлили сунъий нейрон тури усули асосида

кулланилди. Аникланган информатив курсаткичлардан натижаларни

башоратлаш ва даволаш усулларини танлаш компьютер дастур

комплексларини тузишда фойдаланилди. Болалардаги огир бош мия

жарохати кечиши

огирлигининг информатив критерийларидан бири эс

-

хущ

бузилишининг чукурлиги ва давомийлиги эканлиги аникланди. Эс

-

хуш

бузилишининг купол шакллари ва давомийлиги, бош мия сикилиши клиник

белгиларининг усиб бориши ёмон окибатларни башоратлашда асосий

омиллардан бири булди. Замонавий технологиялар хамда миниинвазив

хирургик ёндашишлар ёрдамида болалардаги огир бош мия жарохатлари

асоратларини эрта реабилитацияси миянинг функционал ва неврологик

шикастланишини камайишига олиб келди. Болалардаги огир бош мия

жарохатларини ташхислаш ва даволашда оптимал стандартлар ишлаб

чикилди.

Амалий ахамияти

: Нейровизуализация усуллари асосида диагностика

ва даволашнинг минимал травматизацияси таъминланди. Болаларда бош мия

ва калла суягининг структур ва функционал травматик узгаришларининг

ахамиятга молик башорат критерийлари аникланди.

Даволаш турини танлаш

компьютер дастури огир бош мия жарохатларида шошилинч нейрохирургик

ёрдам курсатиш ёки интенсив терапияни куллаш хакида карор кабул

килишга имконият беради. Огир бош мия жарохатларини башоратлаш

даволаш самарадорлигини аниклаш, асоратларнинг ривожини олдини олиш

профилактика тадбирларини эрта утказиш имкониятини берди. Клиник

маълумотларни объектив бахолаш хамда дастур комплекслари асосида

дифференциал даволаш болалардаги огир бош мия жарохатларининг ёмон

окибатларини камайтирди.

Тадбик этиш даражаси ва иктисодий самарадорлиги

: Изланиш

натижалари Республика нейрохирургия илмий маркази амалиётига, Тошкент

тиббиёт академиясининг нейрохирургия, харбий дала жаррохлиги,

травматология ва ортопедия кафедрасида укув жараёнига киритилган.

Кулланиш сохаси

: тиббиёт, нейрохирургия.

THE RESUME

Of dissertations of A

с

hmediev Mahmud Mansurovich on a theme:

«The heavy craniocerebral trauma at children (clinic, diagnostics, treatment,

outcomes)» on competition of the scientific degree of the doctor medical

sciences on a speciality 14.00.28

–

neurosurgery

Key words:

the heavy craniocerebral trauma, children, clinic, diagnostics,

treatment, the forecast of outcomes.

Objects of research:

480 children with the heavy craniocerebral trauma and

its consequences in the age of from 2 months till 14 years.

The purpose of work:

on the basis of early forecasting and a choice of the

proved method of treatment to improve outcomes of the heavy craniocerebral
trauma at children.

Methods of research:

clinic-neurological research, CT, MRT, Echo-EG,

craniography.

The received results and their novelty.

Opportunities of the noninvasive

diagnostics of parameters of volume of traumatic intracranial substrata by results

of the tomographic inspections of a brain calculated with the help of the computer
program "Volume" are expanded. The significant diagnostic criteria of the
structural changes of a skull and a brain with reference to children with the heavy
craniocerebral trauma are established. The choice of the most comprehensible
method of treatment of the child with the heavy craniocerebral trauma that has
allowed is proved, is argued to make a decision about the urgent neurosurgical
intervention or carrying out of the intensive therapy. Forecasting of outcomes has
allowed to warn e arly complications of the heavy craniocerebral trauma at
children and to estimate efficiency of the spent treatment. The nearest outcomes
of treatment of children with the heavy craniocerebral trauma influenced
expressiveness of the trunkular symptoms and the level of consciousness at
hospitalization, presence of the diffusing acsonal damages of a brain. The rough
infringement of consciousness at hospitalization and attributes of the increasing
compression of a brain were determining for the forecast extremely a failure.
Application of the diagnostic and surgical technologies in treatment of the heavy
consequences of the craniocerebral trauma promotes the early rehabilitation of the
injured children.

The practical importance.

Application of methods of visualization of

structural traumatic changes of a brain and the computer program "Volume" for
calculation of volume of compression of a brain specifies indications to the
adequate surgical interventions of the heavy craniocerebral trauma and its
consequences. By means of computer technologies the most significant diagnostic
criteria of the structural and functional traumatic changes of a skull and a brain are
established at the heavy craniocerebral trauma at children. The computer program
of the choice of method of treatment "Expert" allows is argued to make a decision
about the urgent neurosurgical intervention or carrying out of intensive therapy of
the heavy forms of the craniocerebral trauma at children. Forecasting of outcomes
of treatment with the help of the computer program "Prognosis" has allowed to
carry out the early preventive actions preventing development of complications of
the heavy craniocerebral trauma at children. The complex diagnostics and the
differentiated treatment, in view of significant diagnostic criteria of the heavy
craniocerebral trauma, application of the computer programs "Volume",
"Prognosis" and "Expert", have allowed to reduce number of failures at the injured
children.

Degree of introduction and economic efficiency.

The substantive provisions

of the dissertational work are included in a rate of lectures and practical
employment on faculty of neurosurgery with rates of the war-field surgery,
traumatology and orthopedy of the Tashkent medical academium.

Scope:

medicine, neurosurgery.