Клинико-патогенетические аспекты развития птеригиума и разработка алгоритмов его лечения»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК 617.711-004.4:616.16

БИЛАЛОВ ЭРКИН НАЗИМОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ

ПТЕРИГИУМА И РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ

ЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.08 – Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ташкент – 2010

2

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Ташкентской медицинской

академии.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

БАХРИТДИНОВА Фазилат Арифовна

Официальные оппоненты:

академик АН РБ.,
доктор медицинских наук, профессор

АЗНАБАЕВ Марат Талгатович

доктор медицинских наук, профессор

ЮС-

УПОВ Амин Азизович

академик АН РУз.,
доктор биологических наук, профессор

СА-

АТОВ Талъат Саатович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ Глазных болез-
ней им. Гельмгольца Росмедтехнологий»

Защита состоится «___»_______________2010г. в_____час. на заседании

Специализированного совета Д 087.01.02 при Ташкентской медицинской акаде-
мии (100047, Ташкент, ул. Тараккиёт, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской медицин-

ской академии.

Автореферат разослан «____»______________2010 г.

Ученый секретарь
Специализированного совета
доктор медицинских наук

У.С. ХАСАНОВ

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы.

Птеригиум – это широко распространенное среди

населения южных стран [Nakamura T., 2006; Adiguzel U. et all, 2007; Akinci A,
Zilelioglu O., 2007; Chun-Chi Chiang 2007; Lu J., 2007; Maheshwari S., 2007; Errais
K. et all, 2008], в том числе Узбекистана и ряда республик Центральной Азии за-
болевание органа зрения [Салиев М.С., Юсупов А.А., 1987; Джумагулов О.Д.,
1991; Ибрагимов Р.Н., 1994; Тургумбаев Н.А., 2001; Ботабекова Т.К. и соавт.,
2007].

Особенности экологии нашей республики с резко-континентальным клима-

том и характер труда сельского населения, обуславливают распространенность
различных патологий органа зрения, в том числе и крыловидной плевы, состав-
ляющей в разных районах до 22%, отличительной особенностью которой, являет-
ся более тяжелое клиническое течение, чем в регионах с умеренным климатом
[Исмаилов Б.И., 1981; Ибрагимов Р.Н., Курьязов И.К., 1994].

Степень изученности проблемы

. Существует множество различных техно-

логий для лечения птеригиума. Все операции по его удалению сводятся к отделе-
нию измененной конъюнктивы от поверхности роговицы, лимба, склеры и к ре-
зекции или пластике дефекта перемещенными лоскутами [Sridhar M.S. et all, 2002;
Syam P.P. et all, 2003; Uy H.S. et all, 2005; Ломухина Е.А., 2007]. Существуют спо-
собы с применением амниотической мембраны и аллопластических материалов,
использованием цитостатиков (митомицина С, 5-фторурацила) и дозированного
облучения β - радиацией, а также фотодинамическая терапия, лазеркоагуляция со-
судов тканей птеригиума, криобработка его ложа, послойная периферическая ке-
ратопластика [Donnenfeld E.D. et all, 2003; Essex R.W., 2004; Мухамадиев Р.О.,
2005; Ломухина Е.А., 2007; Жакыбеков Р.А., 2009]. Однако выше перечисленные
методы не всегда дают желаемого результата [Sharma A. et all, 2000; Shimazaki J.
et all, 2003; Абрамова И.А., Черныш Э.В., 2004; Золотарев А.В., Милюдин Е.С.,
2007]. Неоднократные хирургические вмешательства приводят к обширному гру-
бому рубцовому перерождению конъюнктивы, иногда с образованием симблефа-
рона или бельма роговицы, сращению с конъюнктивой слезного мясца, слезных
канальцев и краев век, частичному или почти полному отсутствию движения гла-
за, т.е. к сходящемуся косоглазию [Willner J. et all, 2001; Золотарев А.В., Милю-
дин Е.С., 2007; Милюдин Е.С., 2007; Wong V.W. et all, 2007; Азнабаев М.Т.,
Гуфранова Д.Х., 2009]. Хотя полное иссечение патологически измененной ткани
уменьшает вероятность повторного развития заболевания, но вопрос о профилак-
тике и лечении рецидивов остается ключевым в хирургии птеригиума.

Все предложенные методы консервативного и хирургического лечения пте-

ригиума по существу не имеют теоретического обоснования, так как нет единой
общепризнанной теории его этиопатогенеза, чем и объясняется высокая частота
рецидивов после хирургического лечения птеригиума, а именно до 80% [Медве-
дев М.А., 1998; Stern G.A. 1998; Мухамадиев Р.О., 2005; Folliot S., 2006].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные птеригиуму, его этиоло-

гия и патогенез окончательно не изучены. Наибольшее распространение получила
дегенеративная теория развития птеригиума. Данные свидетельствующие о вос-
палительной теории заболевания многочисленны, но весьма противоречивы. Нео-

4

пластическая теория происхождения не нашла в дальнейшем своего развития
[Волоховская З.П., 1981, 1994; Seifert P. et all, 2001; Jeanie C., 2007; Венгер Г.Е.,
2008].

Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что роль сосудистого

фактора и синдрома «сухого глаза» в патогенезе птеригиума изучена явно недо-
статочно [McCarty Caterine A., 2000; Nishimura Y., 2000; Saw S.M. et all, 2000;
Майчук Ю.Ф., 2005; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2005; Sekelj S. et all, 2007], так
как состояние сосудов в ткани птеригиума анализировалось лишь в морфологиче-
ских работах. Использование метода флюоресцентной ангиографии для анализа
сосудов переднего сегмента глаза ознаменовало качественно новый этап в при-
жизненном изучении микроциркуляции конъюнктивы. Вопросы диагностики,
этиологии и патогенеза многих заболеваний органа зрения, не могут быть решены
без изучения состояния биохимических и кристаллографических параметров
слезной жидкости, а также слезной функции [Мошетова Л.К., Волков О.А., 2004].
Однако в доступной литературы нами не обнаружены углубленные сообщения по
изучению этих параметров при птеригиуме.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР.

Диссер-

тационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских
работ кафедры глазных болезней Ташкентской медицинской академии «Ком-
плексные клинико-функциональные исследования некоторых видов офтальмопа-
тологий с разработкой и внедрением новых лекарственных форм и методов лече-
ния в офтальмологическую практику» (Гос.регистрация №01.070069).

Цель работы

: на основании изучения и систематизации данных, включаю-

щих показатели ангиоархитектоники бульбарной конъюнктивы, морфологической
картины удаленных тканей, биохимических параметров слезной жидкости и ис-
следования слезной функции разработать патогенетическую схему развития
птеригиума и алгоритм его комплексного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить методом флюоресцентной ангиографии состояние локальной

микроциркуляции внутреннего сегмента бульбарной конъюнктивы здоровых лиц,
больных с пингвекулой и птеригиумом.

2. Исследовать морфологическую структуру удаленной ткани пингвекулы и

птеригиума.

3. На основании систематизации полученных результатов исследований раз-

работать патогенез развития и алгоритм лечения больных пингвекулой и птериги-
умом.

4. Изучить особенности клинико-функциональных показателей глаза, вклю-

чая исследования слезной функции с кристаллографией слезной жидкости у боль-
ных пингвекулой и птеригиумом в процессе предложенного лечения.

5. Определить особенности кератотопографических показателей больных

птеригиумом в процессе предложенного лечения.

6. Выявить биохимические характеристики слезной жидкости и тканей

пингвекулы и птеригиума в процессе предложенного лечения.

Объект и предмет исследования.

Обследование 427 больных с различными

клиническими формами птеригиума. Изучение ангиоархитектоники бульбарной

5

конъюнктивы, морфологической картины удаленных тканей, биохимических па-
раметров слезной жидкости и изучение слезной функции у пациентов с пингвеку-
лой и птеригиумом.

Методы исследований:

клинико-функциональные, исследование слезной

функции с кристаллографией слезной жидкости, кератотопографические, биохи-
мические, морфологические исследования, метод флюоресцентной ангиографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным источником кровоснабжения внутреннего отдела конъюнктивы

глазного яблока здоровых лиц, больных пингвекулой и птеригиумом являются
задние конъюнктивальные артерии с самостоятельной изолированной микрососу-
дистой системой, что является предрасполагающим фактором в их деградации.

Выявленные определенные сходства в ангиоархитектонике пингвекулы и

птеригиума, заключающиеся в нарушениях микроциркуляторного русла внутри
системы задних конъюнктивальных артерий служат подтверждением того, что
пингвекула является первой фазой в развитии крыловидной плевы.

2. Морфологическое исследование структурных особенностей тканей

пингвекулы и различных видов птеригиума показало:

- для пингвекулы характерна гиалинизированная соединительная ткань, со-

держащая продукты деградации коллагеновых волокон;

- строма конъюнктивы стационарного птеригиума отличается появлением

первых признаков дисциркуляторных изменений сосудов микроциркуляторного
русла и иммунных комплексов, формирующих очаги фотоэластоза;

- при прогрессирующей форме птеригиума преобладают дистрофически-

дезорганизационные и воспалительно-деструктивные изменения;

- структурной особенностью рецидивирующей формы является преобладание

пролиферативного воспалительного процесса.

3. Показатели биохимического исследования слезной жидкости, ткани

пингвекулы и птеригиума являются диагностическими и прогностическими кри-
териями роста, прогрессирования и рецидивирования дубликатуры конъюнктивы.
Полученные результаты свидетельствуют о дисбалансе генерации ВРФК и состо-
яния антипероксидной системы защиты, приводящей к увеличению количества
низко- и среднемолекулярных токсических продуктов.

4. У пациентов с пингвекулой и птеригиумом нарушаются качественные ха-

рактеристики слезной жидкости, в результате чего деформируется кристалличе-
ская решетка слезы, свидетельствующая о подавлении секреторной функции по-
кровного эпителия.

5. Выраженность кератотопографических изменений зависят от степени и

формы птеригиума. Успешная птеригиумэктомия с пластикой аутоконъюнктивы
на ножке значительно уменьшает роговичный астигматизм, индекс регулярности
(SRI) и асимметрии (SAI) поверхности роговицы, восстанавливает сферичность
роговицы и способствует нормализации рефракции роговицы даже при значи-
тельных её деформациях.

6. Комплекс патологических нарушений микроангиоархитектоники, морфо-

логической структуры ткани конъюнктивы, биохимических и клинических пока-
зателей служит основанием для разработки схемы патогенеза развития пингвеку-

6

лы и птеригиума. Алгоритм комплексного лечения птеригиума разработанный с
учетом патогенеза развития заболевания способствует улучшению состояния гла-
за в дооперационном и значительно уменьшает частоту рецидивов в послеопера-
ционном периоде.

Научная новизна:

1. Впервые с помощью флюоресцентной ангиографии изучена локальная

микроциркуляция внутреннего отдела конъюнктивы у здоровых лиц, при пингве-
куле и птеригиуме. Установлено, что в развитии птеригиума ведущая роль при-
надлежит изменениям микроангиоархитектоники внутреннего отдела конъюнкти-
вы глазного яблока, и пингвекула является его начальной стадией.

2. Проведенное морфологическое исследование ткани пингвекулы и различ-

ных клинических форм птеригиума показало, что наряду с выраженными дис-
трофическими изменениями конъюнктивы, патологического разрастания соеди-
нительной ткани и появлением иммунных комплексов, происходит активная про-
лиферация сосудистого компонента.

3. Установлена прямая зависимость выраженности нарушений в системе ан-

типероксидной защиты и увеличения содержания N-ацетилнейраминовой кисло-
ты от степени развития и прогрессирования крыловидной плевы.

4. Впервые проведено кератотопографическое исследование роговицы при

птеригиуме и дана оценка информативности методики в прогнозировании эффек-
тивности хирургического лечения.

5. Впервые разработана и установлена эффективность комплексной шести-

компонентной (включающей в себя метаболические, слезозамещающие, антиок-
сидантные и иммунокоррегирующие препараты, а также стероидные и нестеро-
идные противовоспалительные средства) терапии при лечении пингвекулы и
птеригиума.

6. Проведенный анализ клинического обследования больных, изучение осо-

бенностей морфологической структуры и ангиоархитектоники конъюнктивы при
пингвекуле и крыловидной плеве, исследование патологических сдвигов показа-
телей биохимического состава тканей и слезной жидкости, а также слезной функ-
ции, позволили разработать и обосновать патогенетическую схему развития
птеригиума.

7. Доказана эффективность четырехэтапного алгоритма ведения больных

пингвекулой и птеригиумом, основанного на разработанном патогенетическом
механизме развития крыловидной плевы, в лечении и профилактике рецидивов.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Работа имеет фундаментальное и практическое значение, благодаря сочета-

нию клинических, морфологических и лабораторных исследований. Комплексная
оценка состояния микроциркуляторного русла внутреннего отдела конъюнктивы
и сформулированная концепция о ведущих звеньях патогенеза птеригиума углуб-
ляет и расширяет представления о механизмах его развития.

Обоснована целесообразность включения в комплексное обследование боль-

ных пингвекулой и крыловидной плевой с момента первичной диагностики, а
также на этапе динамического контроля в процессе лечения, исследований слез-

7

ной функции с кристаллографией слезной жидкости, кератотопографии, биохи-
мического анализа и флюоресцентной ангиографии.

Выявленные основные механизмы патогенеза пингвекулы и птеригиума яв-

ляются основополагающими аспектами коррекции комплексного лечения боль-
ных и разработки алгоритма ведения, включающего предоперационную подго-
товку хирургического вмешательств и послеоперационный мониторинг в отда-
ленном периоде.

Показано, что комплексная шестикомпонентная терапия (включающая в себя

метаболические, слезозамещающие, антиоксидантные и иммунокоррегирующие
препараты, а также стероидные и нестероидные противовоспалительные средства)
позволяет улучшить качество лечения данной категории больных, что способ-
ствует снижению частоты повторного возникновения (рецидивов) птеригиума и
дает возможность рекомендовать алгоритм предложенного лечения в практиче-
скую офтальмологию.

Реализация результатов.

Результаты работы внедрены в лечебную практику

глазных отделений 2- и 3-ей клиник Ташкентской медицинской академии, глазно-
го отделения Клинической больницы скорой медицинской помощи, Республикан-
ского специализированного центра микрохирургии глаза и Республиканского он-
кологического научного центра.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы пред-

ставлены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы офталь-
мологии» (Москва, 2000), «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург,
2001), «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 2001),
«III Всероссийская школа офтальмолога» (Москва, 2004), на III Международной
научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмоло-
гии» (Москва, 2004), на «13-ом Афро-азиатском конгрессе офтальмологов» (Тур-
ция, Стамбул, 2004), на конференции «Новее в офтальмологii» (Одесса, 2005), на
международной конференции Ассоциации офтальмологов тюркоязычных госу-
дарств (Алматы, 2006), на научно-практической конференции офтальмологов Уз-
бекистана «Новые технологии в офтальмологии» (Ташкент, 2008), на научно-
практической конференции, посвященной «70-летию заслуженного деятеля науки
РФ и РБ, акад. М.Т. Азнабаева» (Уфа, 2009), на научно – практической конферен-
ции офтальмологов Украины «Филатовские чтения» (Одесса, 2009), на кафед-
ральной и межкафедральной апробациях с участием кафедр клинической фарма-
кологии, патологической анатомии и офтальмологии ТМА (2009), на научном се-
минаре при Специализированном совете Д.087.01.02 при ТМА.

Опубликованность результатов.

По теме диссертации опубликовано 39 пе-

чатных работ: 13 журнальных статьей, 7 статьей в научных сборниках, 16 тезисов.
Получена 2 свидетельства на программы ЭВМ и разработана 1 методическая ре-
комендация.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 247

страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы
материалы и методы исследования, 4 глав собственных исследований, заключе-
ния, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллю-
стрирована 33 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включа-

8

ет 342 источника, из них 127 работ авторов стран СНГ и 215 работ авторов стран
дальнего зарубежья.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во

введении

показана актуальность изучения патогенетических меха-

низмов развития птеригиума в виду отсутствия единой теории его развития и
необходимость разработки основанного на нем алгоритма лечения.

В

главе I «Обзор литературы»

представлено современное состояние за-

тронутой проблемы по данным литературы. Дается анализ существующим пред-
ставлениям об этиопатогенезе различных форм птеригиума, описываются резуль-
таты исследований отечественных и зарубежных авторов о морфологическом
строении крыловидной плевы. Кроме того, показаны современные принципы ле-
чения пингвекулы и птеригиума, их достоинства и недостатки.

Глава II «Материал и методы исследования»

обобщает результаты иссле-

дования и хирургического лечения 427 больных птеригиумом, находившихся на
лечении в глазном отделении 2-ой клиники Ташкентской медицинской академии
в период с 1991 по 2006 год.

Большинство больных – 257 (60,2%) жители сельских районов республики,

число горожан составило 170 (39,8%) человек. Среди обследованных мужчин 245
(57,4%), женщин 182 (42,6%). Возраст больных колебался от 17 до 89 лет с преоб-
ладанием возрастной группы от 31 до 50 лет – 47,5% и в среднем составил 44,5
лет, т.е. по нашим данным птеригиумом страдают люди молодого, работоспособ-
ного возраста.

Для установления диагноза использована классификация А.Ю. Юсупова

(1981). Среди обследованных, у 386 больных (415 глаз) – 90,4% установлен диа-
гноз первичный птеригиум. Из них у 260 (281 глаз) – 67,7% диагностирована про-
грессирующая форма птеригиума, на 126 (134 глаз) – 32,6% процесс стационар-
ный. Следует отметить, что прогрессирующий птеригиум чаще встречался у
больных в более молодом возрасте (от 31 до 50 лет), тогда как стационарный, ча-
ще встречался у больных в возрасте старше 50 лет. Вторичный или рецидивиру-
ющий птеригиум, возникший после ранее произведенных операций по этому же
поводу – у 41больного (42 глаз, 9,6%).

Больные в зависимости от вида заболевания и лечения были распределены на

две группы.

Первую группу (контрольная) составили 59 человек, из них у 42 больных раз-

личные формы птеригиума отмечены на одном глазу. У 17 пациентов на одном
глазу обнаружен птеригиум, во внутреннем сегменте второго глаза была выявлена
пингвекула. При этом больные с пингвекулой получали только консервативное
лечение: закапывали 0,25%-ный раствор левомицетина и 0,1%-ный раствор декс-
аметазона в течение двух недель (традиционная терапия). Пациенты птеригиумом
в дооперационном периоде лечения не получали, в послеоперационном периоде –
традиционную терапию в течение месяца.

Вторая группа (основная) – 368 больных (398 глаз) с различными формами

птеригиума, из них у 150 больных на втором глазу обнаружена пингвекула. Боль-
ные группы получали в до- и послеоперационном периоде разработанную нами

9

патогенетическую терапию, проводимую в течение двух недель и включающей 6
компонентов:

1. Заместительное лечение слезной жидкости: лакрисин, слеза натуральная,

офтагель, систейн.

2. Метаболическая и антиоксидантная терапия: солкосерил гель, актовегин

гель, эмоксипин 1%-ный глазные капли.

3. Стероидная и нестероидная противовоспалительная терапия: дексаметазон

0,1%-ный глазные капли, клодифен 0,1%-ный глазные капли, дикло-Ф 0,1%-ный
глазные капли, фенсулкал – глазная мазь.

4. Противоаллергическая терапия: лекролин 2%-ный глазные капли, аломид

0,1%-ный глазные капли, айкрол 4%-ный глазные капли.

5. Нормализация иммунного статуса организма в целом и в частности органа

зрения: тимоген внутримышечные инъекции.

6. Лечение сопутствующей глазной патологии.

При обследовании больных использованы стандартные офтальмологические

методы диагностики:

1) осмотр боковым освещением и в проходящем свете;
2) визометрия на офтальмологическом комбайне ОАР-210 (фирма Карл Цейс

Иена, Германия);

3) рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера (фирма Карл Цейс

Иена, Германия), при выявлении аномалии рефракции зрение определяли с кор-
рекцией;

4) офтальмоскопия глазного дна с помощью электрического офтальмоскопа в

прямом виде.

5) биомикроскопия переднего отдела глазного яблока с помощью фотощеле-

вой лампы FSL 211 (фирма Карл Цейс Иена, Германия); источник света – гало-
генная лампа (6В,20Т), при фотосъемке использовали ксеноновую импульсную
лампу. Увеличение микроскопа при визуальном наблюдении от 5 до 50 ед, мак-
симальное увеличение на негативе при фотографировании 5,66, частота фото-
съемки 0,5; 1; 2; 4 сек.

Флюоресцентная ангиография бульбарной конъюнктивы и лимба выполня-

лась на фотощелевой лампе FSL-211 (фирма Карл Цейс Иена Германия), с ис-
пользованием 35 миллиметровой перфорированной плёнки РФ-3, обрабатывали в
стандартном рентгеновском проявителе «Рентген-2». Для изучения ангиоархитек-
тоники в исследование было включено 15 глаз здоровых лиц (норма).

При изучении слезной функции оценивали субъективные и объективные

признаки синдрома «сухого глаза» по трехбалльной шкале (0 – отсутствие при-
знака, 1 – едва уловимые проявления, 2 – отчётливые проявления, 3 – резко выра-
женные проявления), изучали слезопродукцию, стабильность слезной пленки и
проводили кристаллографию.

Компьютерная кератотопография проводилась в клинике «Шифо-нур» на

компьютерном видеокератотопографе TMS-2N (Tomey Corporation 2-11-33; 451-
0081 Japan). Кератотопограммы представлялись в трех основных форматах:

топо-

графическом, цифровом и трехмерном.

10

Морфологическое исследование проводились в Республиканском Патолого-

анатомическом Центре Министерства здравоохранения Республики Узбекистан
(Директор центра Академик АН РУз, д.м.н., проф. Абдуллахаджаева М.С., кон-
сультант д.м.н., проф. Исраилов Р.И.). Исследование проводилась на гистологиче-
ских срезах, полученных на санном микротоме, которые после депарафинизации
окрашивали гематоксилином и эозином: коллагеновые волокна выявляли по Ван-
Гизону, углеводы по ШИК реакции, эластические волокна – по Вейгерту, кислые
и щелочные мукополисахариды – по Крейбергу, ДНК – по Фельгену, РНК – по
Унна-Браше. Проводились иммуноморфологические исследования для выявления
щелочной и кислой фосфатазы в лимфоидных и макрофагальных клетках.

Биохимические исследования проводились в ЦНИЛ ТашПМИ (консультант

д.м.н., проф. Ибрагимов У.К.). Проводился анализ слезной жидкости и гомогената
ткани птеригиума. Применялись следующие лабораторные методы: определение
свободного малонового диальдегида (СМДА) по методу Стальной И.Д. с соавт.
(1977); ацилгидроперекисей (АГП) по методу Гаврилова В.В. с соавт (1983) и N-
ацетилнейраминовой кислоты модифицированным методом [Алейникова Т.Л.,
1988]. Количество ингредиентов пересчитывалось на содержание общего белка.

Статистический материал обрабатывался с помощью программы Microsoft

Excel c вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклоне-
ния, средней квадратичной ошибки. Для оценки достоверности результатов ста-
тистического исследования использовали критерий Стьюдента.

Глава III «Результаты клинико-функциональных и специальных иссле-

дований больных с птеригиумом».

Анализ данных больных показал, что забо-

леванию подвержена чаще всего молодая, активная, трудоспособная часть насе-
ления работающая, как правило, в аграрном секторе.

Птеригиум на одном глазу с назальной стороны был отмечен у 106 (24,8%)

больных, с височной стороны на одном глазу (0,2%). Птеригиум на обоих глазах с
назальной стороны был отмечен у 146 (34,2%) человек. Одновременный рост
птеригиума со стороны носа и виска (биптеригиум), свидетельствующий о срав-
нительно тяжелом течении процесса, был выявлен всего на 9 глазах у 7 больных
(1,7%): односторонний – у 5, двусторонний – у 2 больных.

Двусторонний назальный птеригиум выявлен у 146 (34,2%) больных. У 167

(39,1%) больных во внутреннем сегменте второго глаза была обнаружена пингве-
кула. Следует подчеркнуть, что диагностирование у 39,1% больных пингвекулы
во внутреннем сегменте парного глаза и у 34,2% – двустороннего птеригиума,
наводит на мысль о пингвекулярном происхождении птеригиума. Пингвекула
представляла собой небольшое овальной формы утолщение конъюнктивы в пре-
делах глазной щели, в основном у внутреннего края роговицы, и часто воспаля-
лась.

Поскольку крыловидная плева, прорастая в роговицу изменяет ее кривизну,

нами проведена рефрактометрия, свидетельствующая о том, что в начальной ста-
дии птеригиума, последний почти не влияет на состояние рефракции, но с её ро-
стом растет число аметропий: так, при третьей степени более 50% обследованных
имели астигматизм, с аномалией рефракции более 70%. Это сказывалось и на
остроте зрения – более половины пациентов имели остроту зрения менее 0,5. Эти

11

изменения подтверждались результатами кератотопографического исследования,
по данным которого изменение показателей кривизны происходило не только с
ухудшением течения заболевания (прогрессирования или рецидивирования), но и
в зависимости от степени птеригиума (табл.5).

При рецидивирующей форме крыловидной плевы снижение показателей

средней оптической силы роговицы (Avek), симулированный кератометрический
индекс (SimK1 и SimK2), минимальный кератометрический индекс (MinK) и ин-
декс потенциальной остроты зрения (PVA) составляли 1,2, при первичной – 1,1;
показатели цилиндра (CYL), SRI и SAI значительно превышали данные у здоро-
вых лиц (при рецидивирующей форме в 3,2, при первичной – в 1,9 раза). Анало-
гичная тенденция прослеживалась и в зависимости от степени развития птериги-
ума. Показатели Avek, SimK1, SimK2, MinK и PVA при третьей степени первич-
ной крыловидной плевы были несколько ниже, чем при первой в среднем в 1,05
раза, т.е. обратно коррелировали, а CYL, SRI и SAI в среднем в 2 раза выше, т.е.
прямо коррелировали со степенью птеригиума. Аналогично изменялись показате-
ли и при рецидивирующей форме. Таким образом, с увеличением степени и
ухудшением течения заболевания рефракционные нарушения в роговице усугуб-
ляются. Полученные результаты подтвердили необходимость углубленного изу-
чения данной патологии, для разработки более эффективного лечения.

У большинства больных выявлен синдром «сухого глаза» (ССГ). Такие

симптомы, как сухость, жжение, резь, чувство инородного тела в глазах, свето-
чувствительность, плохая переносимость ветра, дыма, пыли, ухудшение зритель-
ной работоспособности к вечеру, слезотечение, «вялая» гиперемия конъюнктивы,
а также наличие включений «загрязняющих» слезную плёнку, при пингвекуле
встречались в среднем в 56% случаев, при первичном птеригиуме в 70%, при ре-
цидивирующем – в 76% случаев. Причем при рецидивирующем птеригиуме эти
проявлении увеличивались: субъективные признаки – 1,75, объективные – 1,64
балла (норма 0,47 и 0,45 балла соответственно), т.е. с усугублением дегенерации
конъюнктивы частота встречаемости ССГ увеличивается (табл.1)

Таблица 1.

Результаты клинических и функциональных показателей

больных пингвекулой и птеригиумом, М±m

Показатель

Здоровые

лица (норма)

n = 20

Пингвекула

n = 24

Первичный

птеригиум

n = 51

Рецидивир.

птеригиум

n = 22

Субъективные признаки 0,47±0,05 1,18±0,09

*

1,57±0,1

*

^ 1,75±0,07

*

^

Объективные симптомы 0,45±0,02 1,07±0,04

*

1,42±0,14

*

^ 1,64±0,11

*

^

ВРСП, сек.

11,95±0,71 9,37±0,71

*

8,72±0,50

*

8,20±0,83

*

Суммарная слезопродук-
ция, мм/5 мин.

16,85±1,19 16,58±0,96

16,60±0,72 16,13±1,16

Основная слезопродук-
ция, мм/5 мин.

11,75±0,69 11,20±0,92

11,78±0,59 11,09±1,01

Примечание:

* – различия по сравнению с показателем здоровых лиц статистически значи-
мы (P<0,05);

12

^ – различия по сравнению с показателем больных пингвекулой статистиче-
ски значимы (P<0,05).

Результаты клинических и функциональных показателей больных пингвеку-

лой и птеригиумом показали, что средние величины времени разрыва слезной
пленки (ВРСП) у всех обследованных оказались ниже, а средние величины субъ-
ективных и объективных признаков – выше, чем у здоровых лиц. Показатели ос-
новной и суммарной слезопродукции были в пределах нормы во всех группах.

Кристаллография слезной жидкости выявила патологические типы кристал-

лизации у 10% здоровых лиц, при пингвекуле в 37,5%, при первичном птеригиуме
в 62,7%, при рецидивирующем птеригиуме около 81,7% случаев. Это дало осно-
вание предположить, что у пациентов с пингвекулой и птеригиумом нарушается
не сама функция слезной продукции, а качественный состав слезной пленки – му-
циновый слой, что подтверждается снижением ВРСП и показателями кристалло-
графии слезной жидкости. Почти у половины больных пингвекулой и птериги-
умом были обнаружены III-IV типы кристаллизации по Rolando (1988) свидетель-
ствующие о недостаточности продукции муцинового компонента слезной пленки
бокаловидными клетками конъюнктивы (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели кристаллографии у обследованных.

Тип кристал-

лизации

Здоровые лица

(норма)

n=20

Пингвекула

n=24

Первичный

птеригиум

n=51

Рецидивирующий

птеригиум

n=22

Абс M±m (%) Абс M±m (%) Абс M±m (%) Абс

M±m (%)

I

11 55,0±11,1 5 20,8±8,3 2 3,9±2,7 2

9,1±6,1

II

7 35,0±10,6 10 41,7±10,0

*

17 33,3±6,6

*

^ 2 9,1±6,1

*

^

III

2 10,0±6,7 7 29,1±9,3 21 41,2±6,9 10 45,4±10,6

IV

0

0

2 8,3±5,6

*

11 21,6±5,7

*

^ 8 36,3±10,2

*

^

Примечание: * – различия по сравнению с показателем здоровых лиц статистически значимы

(P<0,05);
^ – различия по сравнению с показателем у больных с пингвекулой статисти-
чески значимы (P<0,05).

Необходимость проведения флюоресцентной ангиографии для изучения

строения микроциркуляторного русла внутреннего сегмента глазного яблока была
продиктована отсутствием подобных данных в научных публикациях, а также с
целью более глубокого изучения особенностей кровеносного русла. Результаты
обследования ангиоархитектоники конъюнктивы внутреннего отдела у здоровых
лиц (15 глаз) показало, что основным источником кровоснабжения данного участ-
ка являются задние конъюнктивальные артерии, которые ранее заполняют кровью
слезное мясцо и полулунную складку. Геометрия их ветвления на поверхности
глазного яблока представляет собой своеобразный треугольный клин, направлен-
ный вершиной к лимбу, что довольно ощутимо отличает его от других отделов
глазного яблока (верхнего, нижнего, наружного), где степень участия задних
конъюнктивальных артерий в кровоснабжении выражена меньше. Область лимба
и непосредственно прилежащая к ней перилимбальная конъюнктива, как и на

13

других участках внутреннего отдела кровоснабжается из системы передних
конъюнктивальных сосудов, являющихся ветвями передних цилиарных артерий.

Флюоресцеин-ангиографическая картина локальной микроциркуляции при

пингвекуле (20 глаз) показала, что данное образование возникает в пределах об-
ласти ограниченной зоны кровообращения задними конъюнктивальными артери-
ями. Вначале это происходит в пределах зоны нормальной васкуляризации этими
сосудами, затем, по мере продвижения пингвекулы к лимбу, указанная зона как
бы смещается вслед за пингвекулой, одновременно в центре пингвекулы появля-
ется зона ишемии (возможно соответствующая бессосудистой зоне головки
птеригиума). В целом флюоресцеин-ангиографическая картина пингвекулы явля-
ется как бы переходной от нормальной к картине птеригиума, поскольку при по-
следнем появляется бессосудистая часть головки.

Исследование ангиоархитектоники при различных клинических формах кры-

ловидной плевы (стационарная, прогрессирующая и рецидивирующая по 10 глаз)
показало, что существенным отличием микроциркуляторного русла при птериги-
уме и пингвекуле от нормального была выраженная капиллярной сеть из новооб-
разованных сосудов, что подтверждалось их повышенной проницаемостью к
флюоресцеину. Кроме того, можно было выделить дополнительные признаки, от-
личающие стационарную форму птеригиума от прогрессирующей и рецидивиру-
ющей: для стационарной формы характерно слабое развитие неоваскулярной сети
в ткани птеригиума (в частности в его головке) и соответственно этому, незначи-
тельное просачивание красителя из сосудов в ткань птеригиума. При прогресси-
рующей и рецидивирующей формах, выявлена богатая неоваскулярная сеть с вы-
раженной экстравазальной флюоресценцией.

Изучение микроангиоархитектоники птеригиума показало наличие самостоя-

тельной изолированной микрососудистой системы, состоящей из задних конъ-
юнктивальных сосудов, относительно крупных артериальных стволов и развитой
новообразованной сосудистой сети. Патологические изменения сосудов в ткани
птеригиума, с одной стороны, достаточно резко выражены, с другой, автономны
от окружающих здоровых тканей. При этом прослеживается четкая ориентация
всех патологически измененных сосудов в горизонтальном направлении, т. е. по
ходу роста плевы.

Глава IV «Морфологические и биохимические исследования ткани

птеригиума и слезной жидкости».

После изучения строения сосудистой сети

птеригиума, следующим логическим этапом исследования, было детальное мор-
фологическое исследование удаленных тканей крыловидной плевы.

Нами проведен морфологический анализ ткани конъюнктивы внутреннего

сегмента глазного яблока у здоровых лиц, показатели которых приняты за норму.
Клеточно-тканевое строение конъюнктивы представляет следующее: поверхность
покрыта многослойным плоским эпителием, состоящим из трех слоев (глубокого
базального слоя, из цилиндрических клеток, среднего слоя – из полигональных
клеток и поверхностного слоя, представленного плоскими клетками); подслизи-
стый слой из соединительной ткани, пронизан коллагеновыми и эластическими
волокнами и в нем различают два слоя (поверхностный – относительно тонкий
собственный соединительнотканный слой слизистой оболочки конъюнктивы и

14

глубокий – толстый слой, состоящий из оформленной фиброзной ткани и много-
численных сосудов); кроме того, имеются капилляры более крупные, чем в дру-
гих тканях, поэтому они напоминают кровеносные синусоиды.

В ткани пингвекулы, были выявлены первые признаки деструкции и дегра-

дации, отмечалось увеличение количества пигмента (как защитная реакция на
чрезмерную инсоляцию). Слои покровного эпителия были истончены, отсутству-
ют микроворсинки, в норме удерживающие на своей поверхности слезную жид-
кость, появились единичные тучные клетки и базофилы, отек и набухание волок-
нистых структур, первые признаки так называемой «эластоидной дегенерации».
Все эти изменения нарушают терморегуляцию конъюнктивы, а это, в свою оче-
редь, облегчает прохождение УФ-лучей, которые усугубляют процессы дезорга-
низации.

Исследование стационарного птеригиума показало, что нарушения, возник-

шие при пингвекуле, уже приобретают развернутый характер: в покровном эпите-
лии усиливается меланиногенез, частичная кератинизация, метаплазия в много-
слойный плоский эпителий; в соединительно-тканной строме конъюнктивы выяв-
лены денатурация коллагена, дисциркуляторные изменения сосудов микроцирку-
ляторного русла, иммунные комплексы, в результате чего сформирован очаг фо-
тоэластоза, выполняющий роль защитного экрана глубоких тканевых структур
глаза.

В ткани прогрессирующего птеригиума мы выявили первые признаки ауто-

иммунного процесса: развитие ускоренного катаболизма иммунизированного
коллагена; повышение уровня структурного антигена, индуцирующего клеточные
иммунные реакции; глубокое нарушение микроциркуляции и межклеточного ос-
новного вещества с преобладанием в нём кислых гликозамингликанов; более тя-
желое течение ранее начавшихся изменений – появление в ткани бесструктурных
иммунных белков, развитие мукоидного набухания и фибриноидного некроза во-
локнистых структур соединительной ткани, возникновением иммунологической
воспалительной инфильтрации лимфоидных и макрофагальных клеток.

Морфологическое исследование рецидивирующей крыловидной плевы вы-

явило преобладание в ней патологической пролиферации эпителиально-
соединительнотканных компонентов конъюнктивы. Причем, это происходило и в
сосудистой и в соединительнотканной основах конъюнктивы глаза: отмечалась
первоначальная пролиферация дренажно-депонирующего звена синусоидальных
капилляров и венул; эндотелиальные клетки были в состоянии пролиферации и
гиперхромазии; формировались толстые, извитые, комковатые структуры, отли-
чающиеся различной оптической плотностью при окраске на белки. Таким обра-
зом, при рецидивирующем птеригиуме в значительно большей степени пролифе-
рируют стромально-сосудистые компоненты конъюнктивы, нежели клетки эпите-
лиального покрова.

Исследование слезной жидкости и гистохимические исследования конъюнк-

тивальной ткани пингвекулы и различных форм птеригиума выявило ряд откло-
нений как (например, увеличение содержания белка, дегенерация коллагеновых
волокон), вызвавших необходимость проведения биохимического анализа для бо-
лее глубокого понимания происходящих процессов. Так, исследование слезной

15

жидкости у больных

пингвекулой

выявило увеличение СМДА в 1,25 раза от нор-

мы, АГП – в 1,6, а содержание N-ацетилнейраминовой кислоты – в 1,8 раза.

У больных со

стационарной формой

крыловидной плевы большую значи-

мость имели абсолютные значения показателей в пересчёте на единицу общего
белка – так изначально у них отмечалось увеличение содержания белка в 1,6 раза.
Так уровень СМДА был выше в 1,2 раза, АГП изменялся в противоположном
направлении в 2,6 раза, содержание N-ацетилнейраминовой кислоты существенно
не менялось. Следовательно, у больных со стационарной формой птеригиума при
поступлении обнаружено усиление генерации высокореакционной формы кисло-
рода (ВРФК), сопровождавшееся увеличением количества продуктов деградации
липидных молекул и увеличением продукта расщепления основного вещества со-
единительной ткани, что явилось основанием для включения птеригиума к дис-
плазии соединительной ткани.

Группа больных

с прогрессирующей формой

птеригиума характеризовалась

большим содержанием (в 3,4 раза выше нормы) белка, СМДА в пересчёте на объ-
ём слезной жидкости был в 4,9 раза выше контроля, а в пересчёте на белок – в 1,4
раза. АГП в пересчёте на объём слезной жидкости было в 3,5 раза выше показате-
ля здоровых лиц, а N-ацетилнейраминовая кислота в 3,3 раза. При этом отмеча-
лась прямая зависимость уровня содержания N-ацетилнейраминовой кислоты в
слезной жидкости от уровня СМДА и АГП.

При

рецидивирующем птеригиуме

наблюдалось вымывание белковых компо-

нентов, что привело к увеличению в ней общего белка в 2,55 раза и в пересчёте на
него – к незначительному снижению СМДА, тогда как данный показатель в пере-
счете на единицу объёма слезной жидкости был увеличен в 2,4 раза. АГП увели-
чивались в 1,2 раза, и в 1,5 раза относительно нормы. Образование N-ацетилней-
раминовой кислоты, было увеличено в 1,3 раза в пересчёте на количество белка,
тогда как в мл слезной жидкости было увеличено в 3,3 раза относительно показа-
телей здоровых лиц.

Известно, что в здоровых тканях и биологических жидкостях свободноради-

кальное окисление протекает на стационарно низком уровне, вследствие высокой
активности антиокислительной защиты [Владимиров Ю.А., 1987; Бурлакова Е.Б.,
2002]. Активация свободнорадикальных процессов является результатом воздей-
ствия ультрафиолетовых лучей, способствующих отрыву электронов с наружного
энергетического уровня кислорода и образования его активных радикалов. Для
изучения этих процессов было проведено исследование генераций ВРФК и анти-
пероксидной активности (АПА) тканей пингвекулы и птеригиума. Так сравни-
тельный анализ содержания СМДА в ткани пингвекулы в сравнении с тремя
группами птеригиума (прогрессирующим, стационарным и рецидивирующим)
был ниже уровнем в 9,1; 4,9 и 1,8 раза. Аскорбат зависимая генерация ВРФК была
ниже 1-ой, 2-ой и третьей группы больных с птеригиумом в 1,6; 1,3 и 1,6 раза, то-
гда как уровень НАДФН

+

(никотинамид аденин динуклеотид восстановленный)

зависимой генерации ВРФК была ниже аналогичных показателей больных с
птеригиумом в 1,3; 1,7 и 1,2 раза. Следовательно, все критерии генерации актив-
ных форм кислорода в тканях пингвекулы были значительно ниже аналогичных
показателей в группах больных птеригиумом. Как показали наши исследования,

16

суммарная АПА ферментов тканей птеригиума была наибольшей у больных I
группы, наименьшая активность ферментов защиты обнаружена в III группе па-
циентов с рецидивирующей формой птеригиума, в тканях которой обнаружено
минимальное содержание продуктов взаимодействия ВРФК с молекулами липид-
ной природы.

В

Главе V «Клинико-патогенетическая схема развития птеригиума

и алгоритм его лечения»

мы обобщили и систематизировали результаты клини-

ческих наблюдений, исследования слезной функции, флюоресцентной ангиогра-
фии, морфологических и биохимических исследований. Анализ полученных дан-
ных позволил нам выстроить цепь патологических изменений, протекающих с
момента образования пингвекулы вплоть до приобретения птеригиумом рециди-
вирующего характера, т.е. обосновать

патогенез

развития птеригиума и на его

основе разработать

алгоритм лечения

.

Изучение взаимосвязанных механизмов развития крыловидной плевы позво-

лило выявить несколько звеньев патогенеза заболевания (рис. 1). Под воздействи-
ем внешних факторов повреждаются клетки покровного эпителия, происходит
выброс биологически активных веществ, что является первым признаком воспа-
лительной реакции, при этом нарушается баланс системы перекисного окисления
липидов и антиоксидантной защиты, развиваются гиперпластические процессы (в
итоге лимбальная недостаточность), повреждаются бокаловидные клетки (разви-
вается синдром «сухого глаза»), нарушается микроциркуляция, приводящая к
формированию новообразованных сосудов. Все эти процессы, первоначально
происходящие в тканях пингвекулы, приводят к фотосенсибилизации эпителия
конъюнктивы и нарушению терморегуляции ее клеток. Продолжающееся воздей-
ствие неблагоприятных факторов способствует дальнейшему развитию патологи-
ческих процессов и формированию крыловидной плевы. Будет ли птеригиум ста-
ционарной формы или приобретет прогрессирующий характер, зависит, на наш
взгляд, не только от устранения или сохранения воздействия вредных раздражи-
телей и наследственности, но и от возраста больного, что мы объясняем более ак-
тивными физиологическими и гормональными процессами молодого организма.
Поскольку на возраст и генетическую предрасположенность мы повлиять не мо-
жем, и не всегда удается устранить неблагоприятные факторы среды, то нашей
задачей является прерывания патологической цепи:

пингвекула

птеригиум

стационарный

прогрессирующий

рецидивирующий

Исходя из выше сказанного, нами предложен алгоритм лечения птеригиума

состоящий из четырех последовательных этапов (рис. 2 и 3):

I этап

– дооперационная шестикомпонентная патогенетическая терапия в тече-

ние двух недель, включающая заместительное лечение слезной жидкости, со-
путствующей глазной патологии.

17

Ри

с. 1.

Патоге

нетич

еская

схема

развит

ия

пт

еригиума

Окис

ли

-

те

ль

ный

стр

ес

с

Повре

жде

ние

по

кровн

ого

эпит

елия

(в

ыброс

туч

ных

кл

ето

к

и

Б

АВ

)

Повре

жде

ние

б

о

ка

ло

в

и

дны

х

кл

ет

ок

Нару

ш

ение

микр

оцирку

ляции

,

зоны

гипо

ксии

Син

д

ром

«с

ух

о

го

гл

а

за

»

ПИНГВЕКУЛ

А

Г

ипе

р

пла

с

тич

ес

кие

пр

о

ц

ес

сы

Нео

в

ас

ку

-

л

яризац

ия

Фот

ос

енс

ибили

зация

эпит

ел

ия

.

Н

ар

уш

ение

те

рмор

егу

ляци

и

кл

е

ток

конъюнктивы

Повр

еж

да

ющее

де

йст

ви

е

УФО

и

пыл

и

,

генет

ичес

кая

пре

драспо

ложенн

о

ст

ь

.

ПТ

ЕР

ИГ

ИУМ

Си

ндром

лим

бал

ьной

н

ед

о

с

та

то

ч

н

о

с

ти

Окис

ли

-

те

ль

ный

стр

ес

с

Повре

жде

ние

по

кровн

ого

эпит

елия

(в

ыброс

туч

ных

кл

ето

к

и

Б

АВ

)

Повре

жде

ние

б

о

ка

ло

в

и

дны

х

кл

ет

ок

Нару

ш

ение

микр

оцирку

ляции

,

зоны

гипо

ксии

Син

д

ром

«с

ух

о

го

гл

а

за

»

ПИНГВЕКУЛ

А

Г

ипе

р

пла

с

тич

ес

кие

пр

о

ц

ес

сы

Нео

в

ас

ку

-

л

яризац

ия

Фот

ос

енс

ибили

зация

эпит

ел

ия

.

Н

ар

уш

ение

те

рмор

егу

ляци

и

кл

е

ток

конъюнктивы

Повр

еж

да

ющее

де

йст

ви

е

УФО

и

пыл

и

,

генет

ичес

кая

пре

драспо

ложенн

о

ст

ь

.

ПТ

ЕР

ИГ

ИУМ

Си

ндром

лим

бал

ьной

н

ед

о

с

та

то

ч

н

о

с

ти

18

ПЕ

Р

В

ИЧ

Н

Ы

Й

ПТ

Е

Р

ИГ

ИУ

М

I

сте

пень

II

ст

епен

ь

III

ст

е

пе

нь

П

а

тог

е

нет

ич

ес

кая

комп

л

ексн

ая

терап

ия

(2

-нед

.)

П

ато

ге

нет

ич

ес

кая

комп

л

ексн

ая

терап

ия

(2

-не

д

.)

У

мен

ьше

ни

е

об

ъекти

вн

ы

х

и

су

б

ъ

екти

вн

ы

х

при

зн

аков

Ум

е

ньш

ени

е

объ

ек

тив

ны

х

и

су

бъе

кти

вн

ы

х

призн

ако

в

О

пераци

я

«

пт

ери

ги

ум

экто

м

ия

с

пл

ас

ти

кой

ау

токон

ъюн

кти

вы

на

нож

ке

»

П

рог

рес

си

р

ов

а

ни

е

р

ос

та

пт

ери

ги

ума

П

ат

оген

ети

чес

кая

ко

м

пл

екс

ная

терапи

я

(1

-м

есяц

)

П

рог

ре

сс

ир

ующ

и

й

р

ос

т

сос

удо

в

в

ст

орон

у

рог

ови

ц

ы

Д

иат

ер

мокоа

гу

л

яци

я

сосу

до

в

Пери

оди

чес

ки

й

кон

трол

ь

(до

одн

ого

го

да

).

Про

фил

акти

че

ск

ие

м

ер

оп

ри

яти

я

Нет

Про

д

ол

ж

ит

ь

пат

оген

ети

че

ское

л

ечение

Отс

утств

и

е

рец

идив

ов

Да

Н

ет

Пр

од

ол

ж

ит

ь

па

то

ген

ети

чес

ку

ю

терап

ию

и

чер

ез

6

м

ес

яц

ев

хи

р

ург

иче

ск

о

е

леч

е

ни

е

При

зн

аки

вос

па

ле

ния

При

зн

аки

восп

а

лен

ия

с

ал

л

ер

ги

че

ски

м

комп

о

нен

то

м

П

р

из

на

ки

ССГ

НПВ

С,ГК

С

а

нт

ио

кс

и-

да

нты

НПВС

, ГКС

,

а

нт

иг

ис

там

ин

-

ны

е

преп

арат

ы

,

ан

ти

окси

д

ан

ты

.

З

амени

тел

и

сл

езн

ой

ж

и

д

ко

ст

и.

Анти

окс

идан

ты

Ис

чез

новен

ие

ил

и

ум

ен

ьше

ни

е

па

тол

ог

иче

ских

при

зн

аков

П

ер

ио

д

ич

ес

ки

й

ко

нт

ро

ль

ПЕ

Р

В

ИЧ

Н

Ы

Й

ПТ

Е

Р

ИГ

ИУ

М

I

сте

пень

II

ст

епен

ь

III

ст

е

пе

нь

П

а

тог

е

нет

ич

ес

кая

комп

л

ексн

ая

терап

ия

(2

-нед

.)

П

ато

ге

нет

ич

ес

кая

комп

л

ексн

ая

терап

ия

(2

-не

д

.)

У

мен

ьше

ни

е

об

ъекти

вн

ы

х

и

су

б

ъ

екти

вн

ы

х

при

зн

аков

Ум

е

ньш

ени

е

объ

ек

тив

ны

х

и

су

бъе

кти

вн

ы

х

призн

ако

в

О

пераци

я

«

пт

ери

ги

ум

экто

м

ия

с

пл

ас

ти

кой

ау

токон

ъюн

кти

вы

на

нож

ке

»

П

рог

рес

си

р

ов

а

ни

е

р

ос

та

пт

ери

ги

ума

П

ат

оген

ети

чес

кая

ко

м

пл

екс

ная

терапи

я

(1

-м

есяц

)

П

рог

ре

сс

ир

ующ

и

й

р

ос

т

сос

удо

в

в

ст

орон

у

рог

ови

ц

ы

Д

иат

ер

мокоа

гу

л

яци

я

сосу

до

в

Пери

оди

чес

ки

й

кон

трол

ь

(до

одн

ого

го

да

).

Про

фил

акти

че

ск

ие

м

ер

оп

ри

яти

я

Нет

Про

д

ол

ж

ит

ь

пат

оген

ети

че

ское

л

ечение

Отс

утств

и

е

рец

идив

ов

Да

Н

ет

Пр

од

ол

ж

ит

ь

па

то

ген

ети

чес

ку

ю

терап

ию

и

чер

ез

6

м

ес

яц

ев

хи

р

ург

иче

ск

о

е

леч

е

ни

е

При

зн

аки

вос

па

ле

ния

При

зн

аки

восп

а

лен

ия

с

ал

л

ер

ги

че

ски

м

комп

о

нен

то

м

П

р

из

на

ки

ССГ

НПВ

С,ГК

С

а

нт

ио

кс

и-

да

нты

НПВС

, ГКС

,

а

нт

иг

ис

там

ин

-

ны

е

преп

арат

ы

,

ан

ти

окси

д

ан

ты

.

З

амени

тел

и

сл

езн

ой

ж

и

д

ко

ст

и.

Анти

окс

идан

ты

Ис

чез

новен

ие

ил

и

ум

ен

ьше

ни

е

па

тол

ог

иче

ских

при

зн

аков

П

ер

ио

д

ич

ес

ки

й

ко

нт

ро

ль

Рис

. 2.

Алгорит

м

лечения

первичног

о

пт

еригиума

19

20

II этап

– предоперационная подготовка (бактериологический посев конъ-

юнктивальной флоры, субконъюнктивальная инъекция 0,4 мл 0,4%-ного раствора
дексаметазона) и хирургическое лечение (удаление птеригиума с пластикой
аутоконъюнктивы на ножке).Во многих работах посвященных развитию птери-
гиума в настоящее время уделяется внимания синдрому «лимбальной недоста-
точности» и способам его лечения. Как известно, нормально функционирующий
сохранный роговичный эпителий, способен регенерировать за счет уникальной
субпопуляции стволовых клеток локализованных в зоне лимба. Поверхность пе-
реднего отрезка покрыта эпителием двух видов: роговичным, зона распростране-
ния которого ограниченна лимбом, и конъюнктивальным. Стволовые конъюнк-
тивальные клетки, в основном, содержатся в области сводов, там же находится
наибольшее количество бокаловидных клеток Бехера, которые являются своеоб-
разными маркерами функционального состояния конъюнктивы [Сомов Е.Е.,
Бржеский В.В., 2003; Сомов Е.Е. и соавт., 2008]. Для замещения дефекта на
склере, образовавшегося после иссечения крыловидной плевы, мы использовали
в качестве аутотрансплантата участок собственной конъюнктивы, иссеченный
именно в области верхнего свода.

Таким образом, подсаживаемый конъюнктивальный лоскут содержит ство-

ловые и богат клетками Бехера. То есть при данном виде хирургического вме-
шательства полностью иссекается патологически измененная ткань (дубликату-
ра), и подсаживается участок конъюнктивы способствующий скорейшей регене-
рации (за счет стволовых клеток лимба и конъюнктивальных стволовых клеток) и
приживаемости трансплантата. Кроме того, благодаря большому количеству бо-
каловидных клеток Бехера, восстанавливается муциновый слой слезной пленки,
т.е. качественный состав слезной жидкости и прекорнеальной слезной пленки
нормализуется (что, в свою очередь, лечит синдром «сухого глаза»), кроме того,
трансплантат не только препятствует повторному разрастанию птеригиума, т.к
является аутотканью, но и обеспечивает высокий косметический эффект.

III этап

– послеоперационная шестикомпонентная патогенетическая терапия

в течение одного месяца.

IV этап

– регулярный контроль в отдаленном послеоперационном периоде и

профилактические мероприятия для предупреждения повторных рецидивов (диа-
термокоагуляция растущих сосудов, ношение солнцезащитных очков, своевре-
менное лечение кератитов и конъюнктивитов, особенно хронических, и исключе-
ние воздействия неблагоприятных внешних факторов).

Глава VI

«Оценка эффективности предложенного лечения по

данным клинико-функциональных и специальных методов исследования, а
также биохимических показателей слезной жидкости»

. Результаты лечения

показали, у больных с пингвекулой основной и контрольной группы к концу ле-
чения гиперемия сохранялась в 3,3 и 53% случаев, отек во внутреннем сегменте
конъюнктивы и загрязненная слезная пленка в 4,1 и 47% случаях, соответствен-
но.

У 6 (1,6%) больных с первичным птеригиумом только в контрольной группе

при проведении операции отмечалась повышенная кровоточивость, что вызвало

21

необходимость термокоагуляции сосудов. У больных основной группы в первые
сутки после операции на оперированном глазу отмечали незначительную после-
операционную инъекцию сосудов, аутотрансплантат был слегка отечным, имел
серовато-розовую окраску. На 9 (2,4%) глазах оставался умеренный отёк лоскута,
который держался в течение 3 дней, у остальных больных эти явления купирова-
лись на второй день. На 16 (39%) глазах контрольной группы в первые сутки по-
сле операции отмечалась умеренная инъекция сосудов и выраженный отёк ауто-
трансплантата, рассасывающийся лишь на 7-10 день, из них на 5 (12,2%) глазах
на вторые сутки присоединилась вторичная инфекция и появилось гнойное отде-
ляемое.

Рана конъюнктивы на месте взятия лоскута полностью покрывалась нежным

эпителием на 4-5 сутки после операции в основной группе, у больных контроль-
ной группы лишь на 6-7 сутки. У всех оперированных больных полная эпители-
зация роговицы наступала к концу первой недели. Воспалительные явления у
больных основной группы с первичным птеригиумом к концу второй недели по-
степенно стихали, аутотрансплантат в течение одного месяца приобретал вид
нормальной конъюнктивы; в контрольной группе аналогичные явления продли-
лись до 3-4 недель. При этом на 7 (17,1%) глазах с первичным птеригиумом к
концу 2-ой недели отмечалось раннее врастание сосудов в роговицу и необходи-
мость термокоагуляцию сосудов.

У больных основной группы осложнений в процессе операции (кровотече-

ния) и после неё (раннее врастание сосудов, гнойное отделяемое) не наблюда-
лось. Кроме того, количество рецидивов в основной группе было в 5 раз меньше
(3,4%), чем в контрольной (17,1%), т.е. положительный результат достигался со-
ответственно в 96,5% и 82,9% случаев.

Аналогичная динамика наблюдались и у больных с рецидивирующим птери-

гиумом, однако в связи с, как правило, выраженным рубцовым процессом в под-
слизистой и в эписклере процент положительных результатов был меньше.
Например, кровоточивость сосудов во время операции наблюдалась в обеих
группах, однако в контрольной, таких случаев было в 2 раза больше (61,1% про-
тив 29,2% в основной); эпителизация затягивалась до 8-10 дней, против 5-6 суток
в группе, получавшей патогенетическую терапию; воспалительные явления дер-
жались 6-7 недель в контроле и до 2-х недель в основной. Кроме того, в 7 (38,8%)
случаях уже на 3-й неделе отмечалось раннее врастание сосудов, что требовало
проведения термокоагуляции и в 5-ти случаях наблюдался рецидив (что состави-
ло 27,7%, а в основной только 4,2%). Таким образом, положительный результат
наблюдался в контрольной группе в 72,2% случаев, в основной в 95,8%.

Результаты клинических наблюдений подтверждались более быстрым сни-

жением субъективных и объективных проявлений ССГ и улучшением показате-
лей слезной функции. У больных пингвекулой основной группы к концу 2-ой не-
дели показатель субъективного дискомфорта уменьшился в 1,75 раза от исходно-
го и в 1,5 раза – по сравнению с контрольной группой; показатель объективного
дискомфорта 1,74 и 1,6 раза, соответственно, ВРСП увеличилось в 1,4 раза
(P<0,01). В контроле этот показатель не был достоверным.

22

Достигнутое улучшение подтверждалось показателями кристаллографии: у

больных основной группы на 14-ый день лечения достоверно (P<0,05) выражено
увеличивалось количество I и II типов кристаллизации и снижалось – III и IV ти-
пов. У больных пингвекулой контрольной группы эти показатели отличались не-
достоверно.

При первичном птеригиуме средний показатель

субъективного

дискомфорта

в основной группе через 2 недели лечения снизился в 1,6 раза и через месяц по-
сле операции – в 2,8 раза, в контроле через месяц после операции в 1,2 раза; по-
казатель

объективного

дискомфорта в основной группы снизился в 1,6 раза и 2,9

раза, соответственно срокам исследования, в контрольной группе через месяц по-
сле операции этот показатель снизился лишь в 1,1 раза.

При рецидивирующем птеригиуме в основной группе показатель

субъек-

тивного

дискомфорта через 2 недели и месяц после операции снизился в 1,5 и 2,5

раза соответственно от исходного; у контрольных больных обнаружена лишь
тенденция к снижению. Показатель

объективного

дискомфорта в основной груп-

пе уменьшился в 1,7 и 2,9 – в основной группе (P<0,05-0,001) и в 1,1 раза – в кон-
трольной.

Полученные результаты подтвердились исследованиями ВРСП и кристалло-

графии (табл.3 и 4).

Таблица 3.

Динамика показателей ВРСП у больных с различными

формами птеригиума (М±m), сек.

Птеригиум

Основная группа

Контрольная группа

До лече-

ния

На 14-й

день

Через месяц

после опера-

ции

До лече-

ния

Через месяц

после опера-

ции

Первичный 8,7

±0,72 12,40±0,62* 14,29±0,59*^° 8,75±0,70

10,3±0,76

Рецидивирующий 8,0 ± 1,02 11,33±1,21* 14,25±0,70*^° 8,1 ± 1,37

8,3±0,73

Примечание: * – различия по сравнению с исходными величинами статистически значимы

(P<0,05);
^ – различия по сравнению с величинами на 14-й день лечения статистически
значимы (P<0,05);
° – различия по сравнению с величинами контрольной группы через месяц после
операции статистически значимы (P<0,05);

У больных основной группы с

первичным

птеригиумом средний показатель

ВРСП на 14-й день лечения повысился в 1,4 раза, через месяц после операции – в
1,8 раза; количество физиологически нормальных типов кристаллизации, т.е. I и
II увеличилось, соответственно, в 1,8 и 2,4 раза. В контроле показатель ВРСП че-
рез месяц после операции повысился в 1,2 раза, число нормальных типов кри-
сталлизации увеличилось – в 1,6 раза, но эти показатели были недостоверными.
При

рецидивирующем

птеригиуме средний показатель ВРСП у основных боль-

ных повысился в 1,4 и 1,8 раза, число нормальных – типов кристаллизации в 2,5
и 3 раза соответственно сроком исследования. У больных контрольной группы
через месяц после операции эти показатели отличались недостоверно.

23

Таблица 4.

Показатели кристаллографии у больных птеригиумом на фоне лечения.

Об

разцы

кристаллог

рафии

Основная группа

Контрольная группа

До лечения

На 14-й день

Через месяц после

операции

До лечения

Через месяц

после операции

Кол-

во

глаз

М±m (%)

Кол-

во

глаз

М±m (%)

Кол-

во

глаз

М±m (%)

Кол-

во

глаз

М±m

(%)

Кол-

во

глаз

М±m

(%)

Первичный птеригиум

I

1 3,7±3,6 5 18,5±7,4

12

44,4±9,5

1 4,2±4,0

4 16,7±7,6

II

9 33,3±9,0

13 48,1±9,6*

12

44,4±9,5*

^

°

8 33,3±9,6

11 45,8±10,1

III

11 40,8±9,4

6 22,2±8,0

2

7,4±5,0

10 41,7±10,0

5 20,8±8,3

IV

6 22,2±8,0

3 11,1±6,0*

1

3,7±3,6*

^

°

5 20,8±8,3

4 16,7±7,6

Рецидивирующий птеригиум

I

1 8,3±7,9 2 16,7±10,7

4

33,3±13,6 1

10±9,5

1

10±9,5

II

1 8,3±7,9 3 25±12,5 6

50±14,4*

^

°

1

10±9,5

3

30±14,5

III

5 41,7±14,2

5 41,7±14,2

2

16,7±10,7 5 50±15,8 4

40±15,5

IV

5 41,7±14,2

2 16,7±10,7

0

0

3 30±14,5 2

20±12,6

Примечание: * – различия по сравнению с исходными величинами статистически значимы

(P<0,05);
^ – различия по сравнению с величинами на 14-й день лечения статистически
значимы (P<0,05);
° – различия по сравнению с величинами контрольной группы через месяц после
операции статистически значимы (P<0,05).

Таким образом, установлено, что показатели субъективного и объективного

дискомфорта, средние показатели ВРСП и кристаллографии, у больных основных
групп к концу патогенетического лечении достоверно возрастают, еще более су-
щественное увеличение наблюдается через месяц после операции, как в группе с
первичной, так и с рецидивирующей формой крыловидной плевы. При этом раз-
ница этих величин в сравнении с исходными данными статистически значимы
(P<0,05–0,001). В контрольных группах, хотя положительная динамика через ме-
сяц после операции наблюдалась, однако различия были статистически недосто-
верны. То есть проводимая в пред- и послеоперационный период терапия способ-
ствует улучшению качественного состава слезы, приводящая к восстановлению
слезной пленки, способствующей скольжению век по поверхности роговицы,
меньшей ее травматизации и соответственно лучшей заживляемости в послеопе-
рационном периоде.

Сравнение кератотопографических результатов до и после лечения с опе-

ративным вмешательством, показал статистически достоверное улучшение таких
показателей, как Avek, SimK1, SimK2 и MinK, что свидетельствует о норма-
лизации преломляющих свойств роговицы при обеих формах птеригиума и всех
его степенях. Средние показатели кератотопографии, такие как роговичный
астигматизм (CYL), SRI и SAI, уменьшающиеся с нормализацией рефракцион-

24

ных свойств роговицы, через месяц после операции с одинаковой степенью до-
стоверности снизились (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика кератотопографических показателей с различными формами

и степенями птеригиума через месяц после операции, M±m.

Статистические

показатели по

Клайсу

Первичный птеригиум n=30

Рецидивирующий птеригиум n=27

I

n=8

II

n=11

III

n=11

I

n=8

II

n=9

III

n=10

Avek

диоптрия

до 44,4±0,41 43,1±0,36 41,2±0,38 42,6±0,25 41,4±0,22 39,5±0,17

после 45,7±0,35* 44,5±0,27^ 44,4±0,38* 43,8±0.22^ 42,7±0,18°

41,3±0,25°

SimK1

до 44,7±0,21 43,4±0,20 41,4±0,21 43,4±0,28 42,1±0,19 40,2±0,25

после 46,2±0,18° 45,0±0,17° 43,2±0,17° 44,6±0,22^ 43,5±0,25°

41,8±0,21^

SimK2

до 43,8±0,21 42,6±0,20 40,2±0,19 40,3±0,20 39,2±0,19 37,4±0,18

после 45,4±0,25° 44,3±0,26° 42,4±0,24° 41,6±0,25^ 40,7±0,25°

39,3±0,24^

MinK

до 42,3±0,21 41,0±0,20 39,2±0,20 38,8±0,18 37,6±0,12 36,0±0,14

после 44,0±0,22° 42,9±0,18° 42,0±0,22° 40,3±0,25° 39,2±0,22°

37,9±0,27°

PVA

ед

иница

до 0,8±0,04 0,7±0,05 0,5±0,05 0,6±0,07 0,5±0,06

0,4±0,06

после

0,9±0,02 0,8±0,04 0,7±0,03 0,7±0,05 0,6±0,04

0,5±0,04

CYL

до 1,35±0,17 2,43±0,14 4,90±0,20 2,55±0,09 3,55±0,13 5,40±0,11

после 0,70±0,07^ 1,04±0,13° 2,49±0,11° 2,0±0,14^ 2,20±0,16°

3,40±0,19°

SRI

до 0,90±0,03 1,26±0,029

1,44±0,03 1,47±0,02 2,06±0,03 2,36±0,04

после 0,71±0,04^ 0,99±0,03° 1,14±0,03° 1,42±0,03 2,01±0,02 2,29±0,03

SAI

до 0,80±0,05 1,11±0.04 1,58±0,07 1,71±0,06 2,40±0,05 2,73±0,06

после 0,46±0,05° 0,63±0,07° 1,04±0,08° 1,38±0,08^ 1,94±0,06°

2,21±0,07°

Примечание: различия по сравнению с исходными величинами статистически значимы

*- Р<0,05; ^- Р<0,01; °- Р<0,001.

Биохимическое исследование слезной жидкости в процессе лечения у боль-

ных

пингвекулой

обоих групп, выявило изменения состава с тенденцией к норма-

лизации показателей, однако у пациентов, получавших патогенетическую тера-
пию с включением антиоксидантов, эти процессы были более выражены. Так у
больных контрольной группы содержание СМДА, АГП хотя и понижалось, одна-
ко было выше нормы в 1,5 раза, содержание N-ацетилнейраминовой кислоты
выше в 1,6 раза, уровень белка практически не изменился. В основной группе от-
мечалась тенденция к снижению содержания общего белка в слезной жидкости,
что привело к значительному снижению показателей генерации высокореакци-
онных форм кислорода; уменьшению N-ацетилнейраминовой кислоты в пересчё-
те на белок ниже исходного уровня в 1,8 раза и ниже контрольного в 1,4 раза; со-
держание СМДА снизилось до исходного уровня, т.е. в 2,2 раза и практически не
отличалась от аналогичного показателя контроля; АГП понизилось в 1,13 раза и
достигало нормы.

В основной группе больных со

стационарной формой

птеригиума в слезе

выявлено незначительное снижение количества общего белка (в 1,4 раза) хотя,

25

его уровень был выше уровня контроля в 4 раза. Следовательно, явления экскре-
ции протеина и вымывания молекул белковой природы в слезной жидкости про-
должались. Содержание СМДА снижалось в 1,4 раза относительно исходного
уровня (в пересчёте на объём слезной жидкости). Аналогичный показатель в пе-
ресчёте на количество белка было снижен в 1,5 раза относительно исходного
уровня. Содержание АГП в слезной жидкости снижалось в 1,3 раза от исходного,
но превысило норму в 1,4 раза. Количество АГП в пересчёте на содержание белка
снижено относительно исходного уровня, т.е. ниже уровня нормы в 3,2 раза.

После проведенного лечения в контрольной группе содержание белка в сле-

зе по-прежнему оставалось высоким – в 4,2 раза выше аналогичного показателя
контроля. Содержания СМДА в слезной жидкости незначительно понизилось в
результате лечения (в 1,1 раза), и выше контрольного уровня (в 4,9 раза). Содер-
жания АГП в слезной жидкости ниже исходного уровня и значительно выше ана-
логичного показателя контроля в 2,9 раза. Такая динамика связана с продолжаю-
щимся вымыванием компонентов белковой природы в слезную жидкость, и под-
тверждается тем, что содержание N-ацетилнейраминовой кислоты в слезной
жидкости был выше уровня контроля в 4,2 раза.

Следовательно, предлагаемый нами способ лечения стационарной формы

птеригиума высоко эффективен в плане накопления СМДА и АГП, и под-
тверждает антигипоксантное действие включенных в протокол лечения препара-
тов. Это подтверждается и уменьшением N-ацетилнейраминовой кислоты в 1,3
раза, что в пересчёте на объём слезной жидкости ниже относительно исходного
уровня в 1,4 раза, но превышает уровень подобных показателей в 3,6 раза.

В группах с

прогрессирующей формой

крыловидной плевы у больных полу-

чавших традиционную терапию в слезе отмечалось незначительное снижение
уровня белка, уровень которого в 3 раза превышал контрольные значения, СМДА
в пересчёте на мг белка и мл слезы превышал контрольный уровень соответ-
ственно в 1,5 и 4,5 раза, в 50% случаях у больных снижения содержания СМДА и
в 25% случаев снижение АГП в слезной жидкости не наблюдалось. У тех же
больных

обнаружено

статистически

недостоверное

увеличение N-

ацетилнейраминовой кислоты в слезной жидкости. В основной группе отмечено
снижение содержания СМДА в 1,3 раза относительно исходного уровня, уровень
АГП в слезной жидкости снизилось в 1,5 раза (в пересчёте на объём слезной
жидкости) и в 1,2 раза в пересчёте на содержание белка. Содержание АГП на
объём слезной жидкости был выше уровня контроля в 2,4 раза, то есть значи-
тельно ниже исходного. Содержание N-ацетилнейраминовой кислоты в результа-
те предлагаемого способа лечения снизилось в 1,2 раза (в пересчёте на объём
слезной жидкости), тогда как при пересчёте данного показателя на количество
белка данный показатель понижался незначительно.

У больных с

рецидивирующей формой

птеригиума АГП в слезе после пред-

лагаемого способа лечения был ниже исходного уровня в 1,3 раза (при пересчёте
на количество белка) и в 1,2 раза при пересчёте на количество слезной жидкости.
Данный показатель был ниже контрольного уровня (при пересчёте на количество
белка, P>0,05). АГП в пересчёте на объём слезной жидкости не достиг контроль-

26

ного уровня и выше в 1,22 раза. Количество N-ацетилнейраминовой кислоты по-
сле предложенного способа лечения снижено в пересчёте на количество белка и
на объём слезной жидкости соответственно в 1,35 и в 2,55 раза. Данный показа-
тель практически не отличается от контрольного уровня (P>0,05).

Таким образом, предлагаемый алгоритм патогенетической терапии оптими-

зирует течение операции, предотвращает развитие осложнений, ускоряет процес-
сы регенерации и вживления аутотрансплантата, положительно влияет на восста-
новление рефракционных свойств роговицы, нормализует окислительно-восста-
новительные процессы в конъюнктиве и слезной жидкости, что в итоге снижает
частоту рецидивов.

27

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования позволили сформулировать

выводы:

1. Задние конъюнктивальные артерии глазного яблока кровоснабжают

конъюнктиву в следующей последовательности: слезное мясцо – полулунная
складка – затем внутренний отдел конъюнктивы; участие в кровоснабжении дру-
гих отделов конъюнктивы – минимальное.

- особенностью ангиоархитектоники внутреннего отдела конъюнктивы здо-

ровых глаз, является сосудистая матрица в форме треугольного клина, образо-
ванная из задних конъюнктивальных сосудов. Основание клина располагается в
области полулунной складки, вершина тянется к лимбу, тем самым, изначально
топографически предрасполагая к развитию птеригиума.

- у больных пингвекулой на сосудистой матрице конъюнктивы выявляется

участок ишемии, но появление новообразованных сосудов, тянущихся к лимбу,
свидетельствуют о преобразовании пингвекулы в птеригиум. При различных
клинических формах птеригиума неоваскуляризация усиливается и вновь образо-
ванные сосуды становятся все более проницаемы для флюоресцеина.

2. Пусковым механизмом развития пингвекулы является, усиление мелано-

генеза, кератинизация и метаплазия покровного эпителия в многослойный плос-
кий, что вызвано нарушением эволюционно выработанной системы адаптации
открытой части конъюнктивы к условиям высокой инсоляции.

- при стационарном птеригиуме, дисциркуляторные нарушения сосудов и

появление иммунных комплексов формируют очаг фотоэластоза, выполняющего
роль защитного экрана, препятствующего дальнейшему прогрессированию про-
цесса.

- при прогрессирующим птеригиуме фотоэластоидный щит ослабевает из-за

стимуляции иммунных процессов с последующим развитием аутоиммунизации,
характерной для иммунодефицита в организме больного.

- морфологической особенностью рецидивирующего птеригиума является

распространение пролиферативно-компенсаторных процессов со стороны сосу-
дистой и соединительно-тканной основы конъюнктивы.

3. Кератотопографические изменения, вызванные птеригиумом, зависят от

его формы и степени. Успешная птеригиумэктомия с пластикой аутоконъюнкти-
вы на ножке значительно уменьшает роговичный астигматизм, восстанавливая
такие показатели, как индексы регулярности асимметрии поверхности роговицы,
информирующие об её оптических свойствах.

4. Биохимические и кристаллографические показатели слезной жидкости

имеют диагностический и прогностический характер: они определяют направ-
ленность роста и развития пингвекулы и птеригиума. Инициирование роста
пингвекулы и различных форм птеригиума зависит от соотношения интенсивно-
сти генерации высокореакционных форм кислорода и мощности антипероксид-
ной системы защиты больного.

5. Синдром «сухого глаза» является одним из основных звеньев развития

птеригиума – 67,8% случаев.

28

6. Предложенная патогенетическая схема развития птеригиума и адекватный

алгоритм лечения позволяют оптимизировать терапию больных с первичным
птеригиумом, оперированных методом пластики аутоконъюнктивы на ножке и
получивших патогенетическую терапию, положительный результат отмечен в
97%, в контрольной группе - в 83% случаев, при рецидивирующем птеригиуме
это соотношение составляет 96% и 72%.

7. Включение препаратов антиоксидантного действия в алгоритм лечения

больных птеригиумом позволило снизить показатели N-ацетилнейраминовой
кислоты и ацилгидроперекиси в 1,3 раза, восстанавливая, тем самым, биохими-
ческие и кристаллографические параметры слезной жидкости.

Практические рекомендации.

1. Предложенный четырехэтапный алгоритм ведения больных включающий

дооперационную патогенетическую терапию, хирургическое лечение (удаление
птеригиума с пластикой аутоконъюнктивы на ножке), послеоперационную тера-
пию в течение месяца и длительное наблюдение в отдаленном послеопера-
ционном периоде, позволяет контролировать, наблюдать, лечить и своевременно
проводить профилактические мероприятия, и тем самым предотвращать переход
пингвекулы в птеригиум и рецидивирование последнего (методические
рекомендации: Патогенетически обоснованный алгоритм лечения птеригиума. –
Ташкент, 2010).

2. Патогенетически обоснованная шестикомпонентная терапия, включаю-

щая в себя заместительное лечение слезной жидкости, метаболическую и антиок-
сидантную терапию, применение стероидных и нестероидных противовоспали-
тельных средств, противоаллергических препаратов, нормализацию иммунного
статуса организма и органа зрения, лечение сопутствующей глазной патологии,
может быть рекомендована как предоперационная подготовка больного к птери-
гиумэктомии и послеоперационное ведение. Данную терапию необходимо
начать не менее чем за две недели до предполагаемого хирургического лечения
(свидетельство на программу ЭВМ № DGU 01870 от 16.12.2009, свидетельство на
программу ЭВМ № DGU 01871 от 16.12.2009).

3.Флюоресцеин-ангиографическое исследование микроангиоархитектоники

конъюнктивы информативно не только в диагностике, но и в прогнозировании
развития рецидивов.

4. Изучение слезной функции с кристаллографией слезной жидкости являет-

ся необходимым методом исследования различных степеней птеригиума, с целью
ранней диагностики и адекватного лечения синдрома «сухого глаза», являющего-
ся одним из главных звеньев прогрессирования крыловидной плевы.

5. Дегенеративно-дистрофические процессы, протекающие в конъюнктиве,

напрямую связаны с состоянием антипероксидной системы защиты слезной жид-
кости, исследование которой в силу своей неинвазивности, является удобным и
доступным методом исследования в клинической офтальмологии.

29

6. Кератоопографическое исследование – являясь объективным и высоко-

технологичным методом исследования рефракционных свойств роговицы, позво-
ляет прогнозировать послеоперационные роговичные абберации у больных
птеригиумом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Журнальные статьи

1. Муминов А.И., Арифов С.С., Билалов Э.Н. Состояние микроциркуляции

бульбарной конъюнктивы при острых гнойно-воспалительных заболеваниях око-
лоносовых пазух // Журнал Вушных, носових i горлових хвороб. – Киев, 1998. –
№5. – С.44-47.

2. Билалов Э.Н., Закиров А.У., Миррахимова С.Ш., Ибрагимова Л.О. Клини-

ческая оценка эффективности нового препарата фенсулкал при лечении ожогов
глаз // Kimyo va Farmatsiya. Илмий-амалий журнал. – Тошкент, 2002. – №2. – С.57-
61.

3. Билалов Э.Н. Кўз ёши суюқлиги биокимёвий таркибининг ўзгариши

птеригиум касаллигининг патогенетик омилларидан биридир // Патология. Ил-
мий-амалий журнал. – Тошкент, 2002. – №2. – С. 47-49.

4. Билалов Э.Н. Птеригиум тўқимаси ўсиш патогенезининг биокимёвий ас-

пектлари // Патология. Илмий-амалий журнал. – Ташкент, 2003. – № 3-4. – С. 79-
81.

5. Билалов Э.Н., Бахритдинова Ф.А. Локальная микроциркуляция у лиц с

первичным птеригиумом по данным флюоресцеин-ангиографических исследова-
ний // Вестн. офтальмологии. – Москва, 2005. – №6 (121). – С.14-17.

6. Билалов Э.Н. Изменения биохимических параметров слезной жидкости

как один из факторов патогенеза птеригиума // РМЖ «Клиническая офтальмоло-
гия». – Москва, 2005. – №3 (6). – С. 123-125.

7. Билалов. Э.Н Биохимические изменения состава слезной жидкости и тка-

ни птеригиума при различных ее формах // «Проблемы биологии и медицины». –
Самарканд, 2006. – №4 (46). – С.13-16.

8. Билалов Э.Н. Диагностическое значение исследования слезной жидкости

у больных с птеригиумом // «Проблемы биологии и медицины». – Самарканд,
2006. – №1 (43). – С.21-24.

9. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н. Флюорецеин-ангиографическая картина

внутреннего отдела конъюнктивы глазного яблока у здоровых лиц // РМЖ.
«Клин. офтальмол.». – Москва, 2006. – №2 (7). – С.65-67.

10. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Закиров А.У., Назирова С.Х. Экспери-

ментально-клиническое изучение эффективности мази нового препарата фенсул-
кал при ожогах глаз // Фармацевтический вест. Узбекистана. – Ташкент, 2008. –
№1. – С.57-61.

30

11. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Исраилов Р.И. Морфологические осо-

бенности реактивных изменений конъюнктивы при птеригиуме // Проблемы оф-
тальмологии. – Уфа, 2008. – №2. – С.28-30.

12. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Исраилов Р.И. Иммуноморфологи-

ческая характеристика пингвекулы // Инфекция, иммунитет и фармакология.
Науч. журн. – Ташкент, 2008. – №3. – С.103-111.

13. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Исраилов Р.И. Морфологическая ха-

рактеристика стационарной формы птеригиума // Патология. – Ташкент, 2009. –
№1. – С.28-31.

2. Авторские свидетельства и патенты на изобретения

14. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н. Программа для диагностики и выбора

тактики лечения при первичном птеригиуме // Свидетельство на программу ЭВМ
№ DGU 01870 от 16.12.2009.

15. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н. Программа для диагностики и тактики

лечения при рецидивирующем птеригиуме // Свидетельство на программу ЭВМ
№ DGU 01871 от 16.12.2009.

3. Статьи и тезисы в сборниках научных трудов

16. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Исламов З.С., Билалова Г.А. Случай

прогрессирующего птеригиума у ребенка // Болаларда туғма кўз касалликлари,
туғма катарактанинг хирургияси ва сунъий гавхар қўйиш усуллари. II-Халқаро
семинар-кенгаш материаллари. – Ташкент, 2000. – С. 194-196.

17. Билалов Э.Н., Птеригиум у ребенка // Актуальн. вопр. офтальмологии.

Матер. юбилейной Всеросс. научн.-практич. конф., посвященной 100-летию го-
родской глазной больницы В.А. и Л.А. Алексеевых – НИИ глазных болезней им.
Гельмгольца – Москва, 2000. – №4 (2). – С.54-53.

18. Билалов Э.Н., Назирова С.Х. Рефракция при птеригиуме и ее изменения

после операции птеригиумэктомии с пластикой аутоконъюнктивой на ножке //
Офтальмология на рубеже веков. Матер. юбилейной науч. конф., посвященной
80-летию профессора В.В. Волкова. – С-Петербург, 2001. – С.20-21.

19. Билалов Э.Н., Воспалительный процесс как одна из причин возникнове-

ния рецидивирующего птеригиума // Актуальные вопросы воспалительных забо-
леваний глаз. Матер. научн.-практич. конф. – Москва, 2001. – С.305-307.

20. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н. Удаление птеригиума с пластикой ауто-

конъюнктивой на ножке // III Всероссийская школа офтальмолога. Сборник науч-
ных трудов. – Москва, 2004. – С.158-161.

21. Билалов Э.Н. Взаимосвязь изменений состава слезной жидкости ткани

птеригиума при различных его формах // Матер. междунар. конф. Ассоциация оф-

31

тальмологов тюркоязычных государств. Актуальные вопросы диагностики и ле-
чения глазных болезней. – Алматы, 2006. – С.53-57.

22. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Исраилов Р.И. Морфологические из-

менение ткани рецидивирующего птеригиума // Актуальные проблемы офталь-
мологии. Матер. научн.-практ. конф., посвященной 70-летию заслуженного дея-
теля науки РФ и РБ, академика М.Т. Азнабаева. – Уфа, 2009. – С.845-848.

23. Билалов Э.Н. Птеригиум – локальное проявление коллагенозов и новые

подходы к его лечению // Тез. научн-практ. конф. «Актуальные проблемы ревма-
тологии». – Ташкент, 2004. – С.29-30.

24. Bilalov E.N. Local microcirculation in individuals with pinguecula // XIII Af-

ro-Asian congress of Ophthalmology, – 2004. – P. 173.

25. Bilalov E.N. Effectiveness of Pterygium ablation surgery with autoconjuctiva

Gauntlet Plasty for primary pterygium // XIII Afro-Asian congress of Ophthalmology,
– 2004. – P. 174.

26. Bilalov E.N. Prospects of using biochemical methods in ophthalmology // XIII

Afro-Asian congress of Ophthalmology, – 2004. – P. 174.

27. Bakhritdinova F.A., Bilalov E.N. Allergodyl for treatment of chronic conjunc-

tivitis // XIII. Afro-Asian congress of Ophthalmology, – 2004. – P. 174.

28. Билалов Э.Н. Эффективность применения эмоксипина у больных с

птеригиумами // Сб. тез. III Междунар. научн.-практ. конф. Т.2. Пролифератив-
ный синдром в офтальмологии. – Москва, 2004. – С.83-84.

29. Билалов Э.Н., Абдурахманова У.М., Ибрагимова Л.О., Нарзикулова К.И.

Эффективность применения препарата фенсулкал у больных с птеригиумэктоми-
ей в раннем послеоперационном периоде // Тези науково-практична конференцiя
з мiжнар. участю «Новее в офтальмологii», присвячена 130-рiччю з дня народ-
ження академiка В.П. Фiлатова. – Одесса, 2005. – С.8-10.

30. Билалов Э.Н. Результаты операции удаления птеригиума с пластикой

аутоконъюнктивой на ножке при рецидивирующем птеригиуме // Тези Науково-
практична конференцiя з мiжнародною участю «Новее в офтальмологii», присвя-
чена 130-рiччю з дня народження академiка В.П. Фiлатова. – Одесса, 2005.–С.6-8.

31. Билалов Э.Н., Боймокова С.Б., Музаппаров У.Р., Билалова Г.А. Примене-

ние актовегина для лечения больных с перигиумом в раннем послеоперационном
периоде // «Болалар офтальмологияси хизмати ва унинг истикболи». – Ташкент,
2005. – 285-87 б.

32. Билалов Э.Н. Информативность исследований слезной жидкости // «Бо-

лалар офтальмологияси хизмати ва унинг истиқболи».–Ташкент, 2005.–282-285 б.

33. Билалов Э.Н., Исраилов Н., Пирназарова Н., Курбанбаева Г. Морфологи-

ческая перестройка волокнистых структур в ткани птеригиума // Научн.-практ.
конф. офтальмологов Узбекистана. «Актуальные проблемы офтальмологии». –
Ташкент, 2007. – С.31.

34. Билалов Э.Н., Эгамбердиева С.М., Болтаева С., Саломов Д. Морфологи-

ческие изменения в стенке сосудов при птеригиуме // Научн.-практ. конф. оф-
тальмологов Узбекистана. «Актуальные проблемы офтальмологии». – Ташкент,
2007. – С.32.

32

35. Билалов Э.Н., Усманова Н.А. Эффективность антиоксидантной терапии в

послеоперационном периоде у больных с птеригиумами // Молодые ученые –
практическому здравоохранению. – Ташкент, 2008. – С.105-106.

36. Билалов Э.Н., Назирова С.Х., Эгамбердиева С.М., Закиров А.У. Эффек-

тивность комплексного лечения больных с птеригиумэктомией в раннем после-
операционном периоде // Новые технологии в офтальмологии – 2008. – Ташкент,
2008. – С.67.

37. Билалов Э.Н. Морфогенез и морфологическая характеристика пингвеку-

лы // Новые технологии в офтальмологии – 2008. – Ташкент, 2008. – С.67.

38. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н., Маткаримов А.К. Динамика кератото-

пографических показателей в процессе птеригиумэктомии // Матер. научн.-
практ. конф. офтальмологов. «Филатовские чтения». – Одесса, 2009. – С.6-7.

4. Методические рекомендации

39. Бахритдинова Ф.А., Билалов Э.Н. Патогенетически обоснованный алго-

ритм лечения птеригиума. Методические рекомендации. – Ташкент, 2010. – 20 с.

33

Тиббиёт фанлари доктори илмий даражасига талабгор Э.Н.Билаловнинг 14.00.08
– Кўз касалликлари ихтисослиги бўйича «Птеригиум ривожланишининг клиник-
патогенетик аспектлари ва уни даволаш алгоритмларини ишлаб чиқиш» мавзуси-
даги диссертациясининг

РЕЗЮМЕСИ

Таянч (энг муҳим) сўзлар:

птеригиум, патогенетик механизми, даволаш

алгоритми ва профилактика.

Тадқиқот объектлари

: 1991-2006 йиллар давомида птеригиумнинг турли

клиник шакллари билан Тошкент тиббиёт академияси 2-клиникаси кўз
касалликлари бўлимида даволанган 427 бемор.

Ишнинг

мақсади:

бульбар

конъюнктива

ангиоархитектоникаси

кўрсаткичлари, олиб ташланган тўқималарнинг морфологик хусусиятлари, кўз
ёш суюқлигининг биокимёвий параметрларини ўз ичига олувчи маълумотлар ва
кўз ёш функциясини ўрганиш ва тизимлаштириш асосида птеригиум
ривожланишининг патогенетик схемаси ва уни комплекс даволаш алгоритмини
ишлаб чиқиш.

Тадқиқот

методлари:

клиник-функционал, кўз

ёш

суюқлиги

кристаллографияси билан кўз ёшини текшириш, кератотопографик, биокимёвий,
морфологик текширувлар, флюоресцент ангиография усули.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги:

илк бор птеригиум

ривожланишининг патогенези ўрганилган ва исботланган – конъюнктива
дубликатурасининг ривожланишига мойил омил бўлмиш пингвекулада кўз ички
бурчаги конъюнктивасининг микроциркулятор ўзани тузилиши хусусиятлари
аниқланган. Птеригиум ривожланишининг этиопатогенетик механизмлари
асосида патогенетик асосланган терапиянинг самарадорлиги ва пингвекула юзага
келган вақтдан рецидивлар профилактикасигача беморларни юритиш алгоритми
ишлаб чиқилган ва исботланган.

Амалий аҳамияти

: ишлаб чиқилган патогенетик асосланган олти

компонентли комплексли терапиядан хирургик аралашувнинг максимал
самарадорлигига эришиш учун беморларни операциягача ва операциядан
кейинги даволаш усули сифатида фойдаланиш мумкин. Ушбу беморларни тўрт
босқичли юритиш алгоритми птеригиумни авж олиши ва рецидивларининг
олдини олинишини таъминлайди.

Татбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги

: Ишнинг

натижалари Тошкент тиббиёт академияси 2-ва 3-клиникаси, Тез тиббий ёрдам
клиник шифохонаси кўз бўлимлари, Республика ихтисослаштирилган кўз
микрохирургияси маркази ва Республика онкология илмий маркази даволаш
амалиётига татбиқ этилган.

Қўлланиш (фойдаланиш) сохаси:

соғлиқни сақлаш (офтальмология).

34

РЕЗЮМЕ

диссертации Билалова Эркин Назимовича на тему: «Клинико-патогенетические
аспекты развития птеригиума и разработка алгоритмов его лечения» на соиска-
ние ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.08 – глаз-
ные болезни.

Ключевые слова:

птеригиум, патогенетические механизмы, алгоритм лече-

ния и профилактика.

Объекты исследования:

427 больных с различными клиническими форма-

ми птеригиума находившихся на лечении в глазном отделении 2-клиники Таш-
кентской медицинской академии в период с 1991 по 2006 год.

Цель работы

: на основании изучения и систематизации данных, включаю-

щих показатели ангиоархитектоники бульбарной конъюнктивы, морфологиче-
ской картины удаленных тканей, биохимических параметров слезной жидкости и
исследования слезной функции разработать патогенетическую схему развития
птеригиума и алгоритм его комплексного лечения.

Методы исследования:

клинико – функциональные, исследования слезной

функции с кристаллографией слезной жидкости, кератотопографические, биохи-
мические, морфологические исследования, метод флюоресцентной ангиографии.

Полученные результаты и их новизна:

впервые изучен и доказан патоге-

нез развития птеригиума – выявлены особенности строения микроциркуляторно-
го русла конъюнктивы внутреннего угла глаза в норме и при пингвекуле, являю-
щимися предрасполагающими факторами в развитии дубликатуры конъюнктивы.
На основании этиопатогенетических механизмов развития птеригиума разрабо-
тана и доказана эффективность патогенетически обоснованной терапии и алго-
ритма ведения больного с момента появления пингвекулы и до профилактики ре-
цидивов.

Практическая значимость:

разработанная комплексная патогенетически

обоснованная шестикомпонентная терапия может использоваться в качестве
пред- и послеоперационного лечения больных, для достижения максимальной
эффективности хирургического вмешательства. Четырехэтапный алгоритм веде-
ния способствует предупреждению прогрессирования и рецидивирования птери-
гиума.

Степень внедрения результатов и экономическая эффективность:

ре-

зультаты работы внедрены в лечебную практику глазных отделений 2- и 3-ый
клиник ТМА, глазного отделения КБСМП и РОНЦ, а также в РСЦМГ.

Область применения

: здравоохранение (офтальмология).

35

RESUME

Thesis of by Bilalov Erkin Nazimovich on the scientific degree competition of the doc-
tor of science in medicine on specialty 14.00.08 – eye disease subject «The clinic-
pathogenetic aspects of pterygium development and elaboration of its treatment algo-
rithms»

Key words:

pterygium; pathogenetic mechanism; treatment algorithms and

prophylactic measures.

Objects of the research:

427 patients with different clinical forms of pterygium

received the treatment in the department of eye diseases of the second clinic of Tash-
kent medical academy in period from 1991 to 2006.

The aim of the work:

in virtue of studying and systematization of statistics, that

includes the indexes of angioarchitectonics of bulbar conjunctiva, the morphological
picture of extracted tissues, biochemical parameters of tear liquid and studying of tear
function to elaborate the pathogenetic scheme of pterygium development and its com-
plex treatment algorithm.

The methods of research:

clinic-functional, researching of tear function with

crystallography of tear liquid, keratotopographical, biochemical, morphological inves-
tigations and fluorescent angiography.

The results obtained and their novelty:

for the first time studied and proved

the pathogenesis pterygium development – revealed peculiarities of structure of inner
eye corner conjunctiva micro circular channel in standard and in pinguecula, that con-
cern to predispose factors in development of conjunctiva duplicate.

According to the ethiopathogenetic mechanisms of pterygium development elab-

orated and proved the efficacy of pathogeneticaly grounded therapy and of patient
treating algorithm from the pinguecula appearing moment and till to prophylactic of its
relapses.

The practical value:

elaborated pathogeneticaly grounded six component com-

plex therapy may be used before and after the operation, to achievement of maximal
efficiency of surgical interference. Four stage algorithm of treatment promote to the no-
tice of pterygium progressing and relapsing.

Degree of embed and economic efficiency:

The results of investigation have

been introduced into practice of the second and the third clinics of eye department of
Tashkent medical academy, of Republic specialized center of eye microsurgery, eye
department of Clinical hospital of quick first aid and eye department of Republic on-
cology scientific center.

Field of application:

common medical practice (ophthalmology).