МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ПЕРВЫЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
На правах рукописи
УДК:616-089.617.5.
ЯКУБОВ Жахонгир Баходирович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ
МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЙ
ЭТИОЛОГИИ
14.00.28 - Нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ташкент 2005
2
Работа выполнена в Республиканском научном центре нейрохирургии
Министерства здравоохранения Республики Узбекистан и на кафедре
нейрохирургии Первого Ташкентского Государственного медицинского
института
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
КАРИЕВ Гайрат Маратович
Официальные оппоненты:
Заслуженный работник здравоохранения
Республики Узбекистан, д.м.н., проф.
МАХКАМОВ Козим Эргашевич
Доктор медицинских наук, профессор
МАДЖИДОВА Ёкутхон Набиевна
Ведущая организация:
Андижанский Государственный
Медицинский институт
Защита состоится «____» марта 2005 г. в ____ час. на заседании Спе-
циализированного совета Д.087.01.02 при Первом Ташкентском Государ-
ственном медицинском институте по адресу: 700047, г. Ташкент, ул.
Мусаханова, 103.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Ташкент-
ского Государственного медицинского института.
Автореферат разослан « _____ » февраля 2005 г.
Ученый секретарь
Специализированного совета,
д.м.н., профессор
Ш. Ю. АБДУЛЛАЕВ
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Сосудистые заболевания головного мозга
до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем нейрохи-
рургии. Актуальность внутримозговых кровоизлияний (ВМК) обусловле-
на большой частотой заболевания и высокой смертностью. Наиболее
частыми причинами этой патологии являются гипертоническая болезнь,
мешотчатые артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации,
атеросклероз, заболевания крови и др. (Кариев М.Х., 2002; Махкамов К.Э.,
2004).
Около 10% геморрагических инсультов сопровождается образовани-
ем ВМК и летальность при этом может достигать 62-76% (Олешкевич
Ф.В., 2002; Лапатухин В.Г., 1998).
Факторами, способствующими развитию геморрагического инсульта,
являются условия современной жизни, урбанизация и автоматизация,
нервное перенапряжение, гиподинамия, повышенное питание, злоупот-
ребление алкоголем, курение. Несмотря на внедрение в практику новых
методов диагностики (допплерография, компьютерная томография,
ядерно-магнитный резонанс), и совершенствование хирургической
техники, смертность и инвалидизация вследствие геморрагического
инсульта остаются высокими: 75% выживших пациентов становятся
инвалидами (Гельфенбейн М.С., 1998; Копать А.А., 2004) и требуют
длительного реабилитационного лечения и постороннего ухода (Гафуров
Б.Г., 2002; Маджидова Ё.Н., 2003).
Лечение внутримозговых кровоизлияний до сих пор является нераз-
решенной проблемой нейрохирургии. Сохраняющаяся высокая леталь-
ность у данных больных требует разработки обоснованных подходов к
тактике лечения. Это послужило основанием для клиницистов расширить
показания к хирургическому лечению данной категории больных. Но
критерии выбора лечения внутримозговых гематом у больных геморраги-
ческим инсультом до сих пор остаются спорными.
Важное значение имеет тактика лечения, основанная на прогнозиро-
вании возможного исхода заболевания. Определение прогноза позволяет
выбрать наиболее оптимальный метод лечения и провести превентивную
терапию, способную сократить развитие осложнений. Но сегодня такой
прогноз основывается только на клинических параметрах и инструмен-
тальных исследованиях (Пономарев В.А.,1998), и отсутствует аргументи-
рованный математический расчет возможного исхода лечения заболева-
ния.
Таким образом, решение задач точной диагностики и адекватного
лечения пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями является не
4
только медицинской, но и социальной проблемой, имеющей значение для
государства и её экономики.
Это послужило серьезным аргументом для проведения данного ис-
следования.
Цель исследования:
совершенствовать прогнозирование и улучшить
результаты лечения больных с внутримозговыми кровоизлияниями
нетравматической этиологии.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-диагностические особенности внутримозговых
кровоизлияний в зависимости от стадии заболевания, локализации и
объема гематомы.
2. Оценить результаты различных методов лечения внутримозговых
кровоизлияний с учетом степени тяжести состояния больных (по шкале
Ханта-Хесса), локализации и объема гематомы, времени от начала
развития заболевания. Определить наиболее оптимальный и адекватный
метод лечения и разработать алгоритмы диагностики и лечения.
3. Разработать метод математического прогнозирования исходов ле-
чения внутримозговых гематом в зависимости от локализации и объема
гематомы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания.
Научная новизна
Изучены и научно обоснованы показания к дифференцированному
консервативному и хирургическому лечению при внутримозговых
кровоизлияниях нетравматической этиологии.
Определены рациональные методы хирургического вмешательства в
зависимости от локализации гематомы и степени тяжести больных.
Разработан метод математического прогнозирования исходов лечения
внутримозговых кровоизлияний нетравматической этиологии, позволяю-
щий прогнозировать возможный исход заболевания и проводить профи-
лактические мероприятия.
Научно-практическая ценность работы
Разработан метод определения наиболее оптимальной тактики лече-
ния внутримозговых кровоизлияний нетравматического генеза с обосно-
ванием показаний к хирургическому или консервативному лечению.
Усовершенствована концепция дифференцированного подхода к выбору
метода лечения, определения показаний к выполнению операций с учетом
объема и локализации гематомы, степени тяжести пациентов и выражен-
ности неврологического дефицита.
Метод интраоперационной ультразвуковой навигации при удалении
внутримозговых гематом обеспечивает осуществлять контроль за
полнотой удаления гематомы в ходе самой операции, тем самым, умень-
шает частоту послеоперационных осложнений.
5
Разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная про-
грамма: «VMG” жароҳатсиз мия ичи гематомаларини даволаш натижаси-
нинг математик усулда истиқболини белгилаш дастури» (гувоҳнома №
DGU 00838) («VMG’’ Компьютерная программа по математическому
прогнозированию исходов лечения нетравматических внутримозговых
кровоизлияний»).
Внедрение в практическое здравоохранение методов и способов хи-
рургических вмешательств снижает летальность и улучшает результаты
лечения.
Реализация результатов
Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный
процесс кафедры нейрохирургии Первого Ташкентского Государствен-
ного медицинского института. Компьютерная программа по прогнозиро-
ванию исходов лечения внутримозговых кровоизлияний внедрена в
практику Республиканского научного центра нейрохирургии.
Основные положения
,
выносимые на защиту
1. В системе комплексного лечения внутримозговых кровоизлияний
нетравматической этиологии критериями выбора метода лечения явля-
ются тяжесть состояния больного, объем и локализация кровоизлияния.
Основным определяющим фактором в выборе метода лечения является
степень тяжести состояния пациента (по классификации Ханта и Хесса):
при I-II степени, без признаков нарастающего сдавления головного мозга,
показано консервативное лечение, при III степени - индивидуальный
подход с активно-выжидательной тактикой, при IY-Y степенях - экстрен-
ное хирургическое лечение.
2. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний нетравма-
тического генеза традиционным методом наиболее целесообразно
применять при лобарной и латеральной локализации, а при внутрижелу-
дочковых кровоизлияниях - эндоскопическое удаление гематомы.
3. Применение метода математического прогнозирования исходов
лечения внутримозговых кровоизлияний в значительной мере позволяет
снизить летальность и улучшить результаты лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на Первой республиканской
конференции нейрохирургов Узбекистана с международным участием
(Ташкент, 2000), годичной сессии нейрохирургов РНЦНХ (Ташкент,
2002); заседании научного общества нейрохирургов Республики Узбеки-
стан (Ташкент, 2003).
Основные положения диссертации представлены на Ученом совете
РНЦНХ с участием сотрудников кафедры нейрохирургии с ВПХ и
сотрудников РНЦНХ (Ташкент, 2004), межкафедральном совещании с
6
участием кафедр травматологии и ортопедии, неврологии, нейрохирургии
и ВПХ 1-ТашГосМИ (Ташкент, 2004), научном семинаре с участием
кафедр травматологии, ортопедии, ВПХ с нейрохирургией II- ТашГосМИ
(Ташкент, 2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 журнальные статьи, 8
тезисов, получен патент № DGU 00838.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 116 листах компьютерного текста. Включает вве-
дение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Иллюст-
рации: 15 рисунков и 15 таблиц. Указатель литературы содержит 141
отечественных и зарубежных источника.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Характеристика клинического материала и методов исследова-
ния.
Исследование основано на анализе клинических данных и результа-
тов лечения 86 больных нетравматическими внутримозговыми гемато-
мами, находившихся на обследовании и лечении в Республиканском
научном центре нейрохирургии в период 1999 - 1 квартал 2003 гг. Возраст
больных - 1,5 мес - 79 лет; среди них 51 мужчина и 35 женщин.
В зависимости от основного этиологического фактора, вызвавшего
возникновение гематом, больные распределены следующим образом:
гипертоническая болезнь, артериальная аневризма, артериовенозная
мальформация, невыясненная этиология.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и предполагаемой этиологии
Этиология
Возраст больных, год
0-14
15-19
20-44
45-59
60-74
Свыше
75
Всего
Гипертоничес-
кая болезнь
0
0
6
(12,8
±
4,9)
28
(59,6
±
7,2)
11
(23,4
±
6,2)
2 (4,3
±
2,9)
47
(54,7
±
5,4)
Артериальная
аневризма
0
0
7
(70,0
±
14,5)
3
(30,0
±
14,5)
0
0
10
(11,6
±
3,5)
Артериовеноз-
нозная маль-
формация
2
(28,6
±
17,1)
2
(28,6
±
17,1)
3
(42,9
±
18,7)
0
0
0
7 (8,1
±
2,9)
Невыясненной
этиологии
4
(18,2
±
8,2)
3
(13,6
±
7,3)
9
(40,9
±
10,5)
5
(22,7
±
8,9)
1 (4,5
±
4,4)
0
22
(25,6
±
4,7)
Итого
6
(7,0
±
2,7)
5
(5,8
±
2,5)
25
(29,1
±
4,9)
35
(40,7
±
5,3)
12
(14,0
±
3,7)
2
(2,3
±
1,6)
86
(100,0)
Анализ этиологии заболевания в зависимости от возраста пациентов
показал, что наибольшее количество больных с гипертонической болез-
7
нью приходится на возраст 45-59 и 60-74 года (табл.1). Образование
внутримозговых гематом у больных артериальными аневризмами часто
встречается в возрасте 20-44 года, а с артериовенозными мальформациями
– у детей и лиц молодого возраста.
Степень тяжести состояния больных с внутримозговыми гематомами оце-
нивалась по общепринятой международной классификации Ханта и Хесса
(1968), согласно которой тяжесть состояния подразделяется на 5 степеней
(рис.1).
Рис. 1. Распределение больных по тяжести состояния
Как видно из рис. 1, основная масса больных в момент поступления
находилась в состоянии III (25 больных- 29,1%) и V (34 больных- 39,5%)
степени тяжести по классификации Ханта-Хесса.
Клиническое обследование больных проводили с применением диаг-
ностического комплекса, включающего общеклиническое, неврологичес-
кое, нейроофтальмологическое, лабораторное, нейрофизиологические
(эхоэнцефалография, электроэнцефалография), ультразвуковые (транс-
краниальная допплерография и нейросонография) и нейрорентгенологи-
ческие (компьютерная томография и церебральная ангиография) исследо-
вания.
Нейроофтальмологическое исследование глазного дна при заболева-
ниях головного мозга с развитием гипертензионно-гидроцефального
синдрома в значительной мере позволяет уточнить давность течения
патологического процесса. У 66 больных (76,7%) на глазном дне выявлена
ангиопатия с гипертоническим ангиосклерозом, а у 20 (23,3%) - застойные
диски зрительных нервов различной стадии.
Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) проведена всем больным до и после
лечения. Смещение М-эха не наблюдалось при чисто желудочковых
кровоизлияниях и при локализации гематом в лобной области. При этом
объем гематом не превышал 20-25 мл. При расположении гематом в
височной области смещение М-эха было значительным и зависело от
8
объема внутримозговых гематом. После лечения показатели смещения М-
эха достоверно снизились от исходных (табл. 2).
Таблица 2
Показатели ЭхоЭГ до и после проведенного лечения (М±m), мм
Метод
лечения
Дренирование
гематом
Трепанация черепа
Консервативное
лечение
Сроки
До
операции
После
операции
До
операции
После
операции
До
лечения
После
лечения
Смещение
М-эхо
(мм)
3,5±0,6
1,7±0,6* 5,09±0,66 1,95±0,51* 1,26±0,37 0,07±0,07*
Примечание: * - достоверно по отношению к данным группы до лечения (P<0,05)
При выраженном дислокационном синдроме (смещение М-эха
5,09±0,66) выполняли трепанацию черепа, при менее выраженном
дислокационном синдроме – гематому пунктировали.
Электроэнцефалография проведена 24 больным: ее картина доста-
точно четко коррелировала с очаговым поражением мозга и была обус-
ловлена его функциональным состоянием.
В 27 случаях проведена транскраниальная допплерография, которая
позволила оценить состояние сосудов головного мозга и церебральной
гемодинамики в основных магистральных артериях головного мозга.
Являясь безопасным динамическим исследованием в физиологических
для больных условиях, метод позволял оценить эффективность проводи-
мого лечения, в некоторых случаях - косвенно судить об этиологии и
сроках кровоизлияния, а при артериовенозных мальформациях (5 случаев)
- достаточно точно определить характерные для данной патологии
допплерографические признаки.
Всем 86 поступившим больным проведено компьютерно-томогра-
фическое (КТ) исследование. По локализации гематом на КТ-граммах
выделены: лобарные, латеральные, медиальные, смешанные и изолиро-
ванно желудочковые виды (табл. 3).
В зависимости от кровоизлияния в желудочковую систему выявлены:
интравентрикулярная геморрагия – у 17 (46,0%) больных, парциальная
гематоцефалия – у 15 (40,5%) и тотальная гематоцефалия – у 5 (13,5%).
Анализируя компьютерно-томографические данные можно судить о
состоянии головного мозга и прогнозировать исход течения внутримозго-
вых гематом, что конечно же, является преимуществом данного метода
перед другими способами диагностики.
9
Таблица 3
Распределение больных по локализации гематом
Локализация гематом
Количество
абс
%
Лобарная
25
29,1
±
4,9
Латеральная
20
23,3
±
4,6
Медиальная
14
16,3
±
4,0
Смешанная
14
16,3
±
4,0
Изолированно-желудочковая
13
15,1
±
3,9
Всего
86
100,0
±
0,0
Церебральная ангиография произведена у 23 больных, в основном - у
детей и лиц молодого и среднего возраста при подозрении на разрыв
интракраниальной сосудистой патологии, которая могла явиться причи-
ной образования гематомы. При этом как источник кровоизлияния
выявлены 8 мешотчатых артериальных аневризм и 7 артериовенозных
мальформаций.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен анализ результатов различных методов лечения пациентов с
целью уточнения показаний, противопоказаний и методов выполнения
оперативных вмешательств при нетравматических внутримозговых
кровоизлияниях. Изложены техника, основные методологические
принципы удаления внутримозговых гематом традиционным и пункцион-
ным способами. Мы определили основные критерии для проведения
операции, к которым мы отнесли:
- неэффективность консервативных методов лечения больных внутри-
мозговыми гематомами нетравматической этиологии;
- прогрессивное ухудшение состояния больного при динамическом
наблюдении;
- нарушение сознания больных от глубокого оглушения до комы;
- наличие у больных резко выраженного гипертензионно-дислока-
ционного синдрома с развитием неврологического симптомокомплекса,
свидетельствующего об ущемлении ствола мозга и появления стволовых
нарушений.
В соответствии с критериями мы выделили 59 больных, которым бы-
ло проведено оперативное лечение с удалением внутримозговой гемато-
мы, остальные 27 пациентов получили консервативное лечение ввиду
отсутствия убедительных показаний к операции. Объем оперативного
вмешательства зависел не только от локализации и объема гематомы, но и
от степени тяжести состояния больных по классификации Ханта-Хесса. У
больных с III степенью тяжести, оперативное вмешательство выполняли
10
после плановой предварительной подготовки, включающей полное
обследование. Им проводили радикальную операцию: костно-плас-
тическую трепанацию черепа с максимальной ревизией и удалением
внутримозгового очага кровоизлияния. Полноту удаления гематомы
контролировали интраоперационной нейросонографией. При IY степени
тяжести проводили экстренную операцию (после определения показате-
лей крови, ее свертывающей системы): резекционную трепанацию черепа
с возможно максимальным удалением гематомы. При состоянии больных,
соответствующей Y степени тяжести - экстренно оперировали по жизнен-
ным показаниям в минимальные сроки от поступления больного в
стационар. При этом объем операции ограничивался минимальной
травматизацией и объемом вмешательства, т.е. гематомы удаляли
пункционным методом через фрезевые отверстия.
Из прооперированных больных в 37 случаях произведено пункцион-
ное удаление гематом, в остальных 22 – традиционная краниотомия.
Наиболее часто применяемой операцией явилось пункционное удале-
ние гематом (37 случаев). Положительными преимуществами этого
метода являются менее травматичный подход к гематоме и ее удаление,
меньшее число послеоперационных осложнений. Но он не лишен и
недостатков: не всегда удается полное удаление гематомы из-за сгустков и
затруднено выполнение адекватного гемостаза. Пункционный метод мы
применяли при медиальных гематомах, внутрижелудочковых кровоизлия-
ниях и при ранних сроках оперативного вмешательства (3-5 часов от
начала заболевания). В эти сроки удавалось через мозговую канюлю
удалить жидкую часть гематомы.
С внедрением в практику эндоскопической техники, возможности
пункционного метода расширились, и стало возможным более качест-
венно проводить операции при внутримозговых гематомах, локализую-
щихся в желудочковой системе. Видеоэндоскопический метод позволил
визуализировать все этапы операции, полноценнее удалять гематомы и
проводить адекватный гемостаз. Наиболее оправдано применение эн-
доскопии при внутрижелудочковых кровоизлияниях, так как “разбавле-
ние” гематомы ликвором снижает агрессивность крови к оптической
системе эндоскопа, что дает более четкую визуализацию при операциях. У
6 больных мы выполнили эндоскопическое удаление кровоизлияний.
В остальных 22 случаях была использована традиционная краниото-
мия. При проведении 11 операций был использован интраоперационный
ультразвуковой мониторинг, который позволил уточнить локализацию
процесса, выбор места и размер энцефалотомии при операции. Эта
практика - интраоперационный ультразвуковой мониторинг внутримозго-
вых гематом до и после их удаления - позволила осуществлять контроль
11
полноты удаления гематомы, что доказывалось послеоперационными КТ-
исследованиями.
Результаты лечения мы оценивали по шкале исходов Глазго (Glasgo
outcome scale - GOS). Проведенный анализ результатов лечения показал
(табл.4.), что высокий процент положительных исходов (44 больных)
приходится на больных, исходно находившихся в I, II и III степени
тяжести, тогда как среди 39 умерших больных основной контингент
составляют больные, поступившие в клинику в IY-Y степени тяжести по
классификации Ханта-Хесса (32 больных - 82,1%). Немалая часть больных
(35 чел.) поступила в ближайшие сроки от начала заболевания, но
несмотря на это в этой группе больных число летальных исходов дости-
гает 60% (21 чел.), что связано с тяжелым исходным состоянием больных
и течением основного заболевания. Из 47 выживших больных 10 (21,3%)
вернулись к нормальному образу жизни и восстановили прежнюю
работоспособность; 14 больных (29,8%) остались грубыми инвалидами и
нуждались в постоянном постороннем уходе, у оставшихся 23 больных
(48,9%) сохранялся дефицит в неврологическом статусе, не требующий
постороннего ухода.
По данным наших наблюдений летальность отмечена в 39 (45,3%)
наблюдениях из 86 больных, пролеченных в нашей клинике, из них
послеоперационная летальность составила 66,1%.
Таблица 4
Распределение исходов лечения в зависимости от степени тяжести
Исходы
лечения
по шкале
GOS
Степень тяжести больных по классификации
Ханта-Хесса
Итого
I
II
III
IV
V
I
2
4
3
0
1
10
II
1
6
9
5
2
23
III
0
1
5
1
4
11
IV
0
0
1
0
2
3
V
0
0
7
7
25
39
Всего
3
11
25
13
34
86
Анализируя летальные исходы, мы установили, что состояние боль-
шинства умерших пациентов (32 чел., 82,1%) в момент поступления было
IV-V степеней тяжести по клаcсификации Ханта и Хесса и проводимое
лечение было направлено на выведение больных из данного состояния.
Наличие сопутствующей соматической патологии также явилось од-
ной из причин смерти. У 32 умерших больных сопутствующей соматичес-
кой патологией были бронхопневмония, аритмия, стенокардия, у 4 -
основной причиной смерти явилось развитие острого инфаркта миокарда
12
на фоне улучшения неврологического состояния.
К основным причинам летальности следует отнести и повторные опе-
рации. Среди оперированных нами 59 больных реоперации проведены в 9
случаях (15,3%): 6 реопераций выполнены в ранние сроки (до 3 суток)
после операции, 3 - в более поздние сроки (спустя 3 суток). У 7 таких
больных произошел летальный исход. Можно отметить, что реоперации
наиболее часто встречаются в возрастной группе 45-59 лет. Основной
причиной этого является злокачественная артериальная гипертензия в
ближайшем послеоперационном периоде, иногда даже не поддающаяся
медикаментозной терапии. С меньшей частотой встречаются повторные
разрывы артериальных аневризм головного мозга.
Анализ полученных результатов позволил определить неблагоприят-
ные факторы, влияющие на исход заболевания и разработать метод
математического прогнозирования исходов лечения внутримозговых
гематом нетравматической этиологии. Цель заключалась в разработке
интегральных характеристик, адекватно определяющих прогноз исхода
лечения внутримозговых гематом. При решении данной задачи использо-
ван метод пошаговой регрессии. Линейная интегральная характеристика
искалась в виде:
n
Y = ∑ a x j + a
0
(1)
j=1
где
j = 1
,
n
- количество наблюдений,
xj -
элементы вектора состояния,
аj
-
весовые коэффициенты,
а
0
- свободный член.
Сущность метода пошаговой регрессии заключается в построении
интегральной характеристики, дающей хорошее согласование с эксперт-
ными оценками специалиста.
Главная задача заключалась в выявлении факторов, от которых зави-
сит исход заболевания, и на их основе - построение эффективного
решающего правила прогнозирования исхода заболевания при различных
методах лечения. В рассмотрение были включены 24 параметра (баллы):
1) X
1
- пол больных: 0 – женщины, 1 – мужчины;
2) Х
2
- возраст больных: 0 – 0-14 лет, 1 – 15-19 лет, 2 – 20-44 года, 3 –
45-59 лет, 4 – 60-74 года, 5 - 75 и св.;
3) Х
З
- этиология заболевания: 0 - гипертоническая болезнь, 1 - арте-
риальная аневризма, 2 - артериовенозная мальформация, 3 - неясной
этиологии;
4) Х
4
- степень тяжести больных: 0 – I степень, 1 - II, 2 - III, 3 – IV, 4 –
V степень;
5) Х
5
- сознание больного: 0 – ясное, 1 – оглушение, 2 – сопор, 3 –
кома;
6) Х
6
- локализация гематом: 0 – лобарные, 1 – латеральные, 2 – меди-
13
альные, 3 – смешанные, 4 - изолированно внутрижелудочковые;
7) Х
7
– прорыв гематомы в желудочки головного мозга: 0 - без про-
рыва, 1 - интравентрикулярные геморрагии, 2 - парциальная гематоцефа-
лия, 3 - тотальная гематоцефалия;
8) Х
8
- локализация в полушариях головного мозга: 0 - доминантное
полушарие, 1 - недоминантное полушарие, 4 – без очага в полушариях
головного мозга;
9) Х
9
– изменения, выявленные при ЭхоЭГ: 0 - без смещения М-эха, 1
- смещение М-эха до 5 мм, 2 - смещение М-эха 6-10 мм, 3 - смещение М-
эха свыше 10 мм;
10) X
10
-
изменения глазного дна: 0 - без изменений, 1 - ангиопатия
сетчатки, 2 - застойные диски зрительных нервов различной стадии;
11) X
11
- сроки операции от начала заболевания: 0 - 1-е сутки, 1 – 1-3-
ьи, 2 – 4-10-е, 3 – св. 10 суток, 4 – без операции;
12) X
12
- показатели АД: 0 – нормотензия, 1 – гипотензия, 2 – гипер-
тензия;
13) X
13
- объем гематомы: 0 - до 30 мл, 1 – 31-60, 2 – 61-100, 3 – св.100
мл, 4 – невозможно определить;
14) X
14
- метод лечения: 0 - дренирование гематомы, 1 - трепанация
черепа, 2 - консервативное лечение;
15) X
15
- количество повторных операций: 0 – отсутствие, 1 – реопе-
рация;
16) X
16
- восстановление сознания после лечения: 0 – в 1-е сутки, 1 -
на 3-ьи сутки, 2 – св. 3-ех суток, 3 - не восстановилось;
17) X
17
- неврологический статус в ближайший период лечения: 0 –
регресс, 1 - без изменений, 2 – усугубление;
18) X
18
- возраст больного, год;
19) X
19
- смещение М-эха, мм;
20) Х
20
- день операции от начала заболевания;
21) X
21
- объем гематомы, мл;
22) Х
22
- пульс больного;
23) Х
23
- показатели систолического АД;
24) Х
24
- показатели диастолического АД.
Расчеты были проведены на
Pentium-IY
с использованием пакета при-
кладных программ по статистической обработке данных “StatGraphics” на
базе Ташкентского Государственного Технического Университета в
научно-исследовательской группе «Медприбор». Все больные были
разбиты на 3 группы, в зависимости от вида лечения:
1 группа - произведена трепанация черепа;
2 группа - дренирование гематомы;
14
3 группа - консервативное лечение.
Параметры, снятые у больных в момент поступления, были разбиты
на подгруппы с учетом исхода лечения.
В результате расчетов были получены решающие правила:
1) для 1 группы больных:
Y=Х
17
=-4,82+1,286•Х
4
+0,533•Х
6
+1,381•
•Х
8
-2,8•Х
9
+2,991•X
11
+0.529•X
I9
-0,507•Х
20
+0,008•Х
23
,. (2)
Полученная формула была использована для определения порогового
значения. В результате было получено следующее прогностическое
условие:
-если X
17
=...< 1,02, то будет регресс неврологических симптомов,
-если X
17
=.. > 1,26, то будет ухудшение,
-если 1,26> X
17
>1,02, то прогноз неопределенный;
2) для 2 группы больных получено следующее уравнение:
X
17
=-2,006+0,782•X
1
+0,588•X
4
+1,627•Х
9
-0,502•X
19
+0,0I4•X
22.
(3)
На его основании получено условие:
-если Х
17
= … < 1,01, то будет регресс симптоматики,
-если Х
17
= ... ≥ 1,01, то будет ухудшение;
3) для 3 группы больных мы получили решающее правило:
Х
17
=2,296-0,554•X
1
-0,152•X3-0,249•X
6
+0,73•Х
7
+2,0I•X9-
- 0,646•Х
19
+0,046•Х
21
-0,026•Х
22
-0,025•X
23
+0,035•Х
24
, (4)
и прогностическое условие:
-если X
I7
= ... ≤ 0,44, то будет регресс симптомов,
-если X
17
=..... > 0,44, то будет без изменений,
-если X
17
=.. > 1,02 - спорная зона.
Пороговые значения решающих правил определялись из условия наи-
лучшего согласования рассчитанных значений с заранее известным
исходом лечения внутримозговых гематом.
Метод математического прогнозирования исходов лечения внутри-
мозговых гематом мы применили с апреля 2002 г. у 17 больных (табл. 5).
Применением данного метода удалось снизить печальную статистику
летальности в этой группе практически в 2 раза, что указывает на целесо-
образность применения предложенного нами метода в клинической
практике.
Таким образом, главным преимуществом полученных прогностичес-
ких критериев является то, что они позволяют произвести с достаточно
высокой точностью выбор оптимального метода лечения, причем в
качестве критерия оптимизации было выбрано состояние неврологичес-
кого статуса в ближайший период после лечения.
При построении этих уравнений коэффициенты моделей применялись
15
при условии эффективности не ниже 95% уровня по критерию Фишера.
Это позволило нам получить модели, обладающие высокой эффективно-
стью и устойчивостью. В результате ошибка прогноза не превысила 5%-
ного уровня.
Таблица 5
Результаты применения математического прогнозирования в
клинической практике
Период
Общее количество больных Летальность, чел. (%)
До апреля 2002 года
69
35 (50,7%)
С апреля 2002 года
17
4 (23,5%)
Всего
86
39 (45,3%)
В ходе исследования мы разработали алгоритм диагностики и лечения
внутримозговых кровоизлияний нетравматической этиологии, который
позволяет выбрать правильную тактику ведения больных (рис. 2).
ВЫВОДЫ
1. В клинической картине внутримозговых гематом медиобазальной
локализации превалируют выраженные общемозговые явления с наруше-
нием витальных функций и скрытыми очаговыми симптомами, при
латеральной или лобарной локализации - на первый план выступают
очаговые симптомы.
2. Внутримозговые гематомы при тяжести состояния больных I-II
степеней по классификации Ханта и Хесса и без признаков нарастающего
сдавления головного мозга не требуют хирургического вмешательства.
При III степени тяжести рекомендуем активно-выжидательную тактику на
фоне консервативного лечения, в случае прогрессивного ухудшения
состояния больного - оперативное вмешательство. При IY-Y степенях
тяжести - показано экстренное хирургическое вмешательство.
3. При III степени тяжести проведение оперативного вмешательства
возможно в отсроченные сроки с проведением плановой подготовки
больного к операции. При IY степени тяжести рекомендовано проведение
операции в ближайшие сроки с удалением костного лоскута и минималь-
ной тракцией мозговой ткани. При Y степени тяжести показана операция
по жизненным показаниям с минимальным объемом и глубиной опера-
тивного вмешательства (наложение фрезевого отверстия с дренированием
гематомы).
4. Одним из наиболее неблагоприятных факторов, влияющих на ис-
ход заболевания, является исходное коматозное состояние больного (Y
степень по классификации Ханта-Хесса): у 73,5% таких больных произо-
16
17
шел летальный исход.
5. Математический расчет прогнозирования исходов заболевания по-
зволил с большей достоверностью определять возможный исход и
своевременно проводить профилактические мероприятия, что значительно
улучшило результаты лечения больных, снизив процент летальности с
50,7 до 23,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Детям и лицам молодого и среднего возраста, перенесшим острое
нарушение мозгового кровообращения, необходимо комплексное обсле-
дование, включающее ангиографическое исследование сосудов головного
мозга для установления артериальных аневризм или артериовенозных
мальформаций как возможного источника кровоизлияния.
2. Для прогнозирования возможных исходов заболевания и выбора
метода лечения рекомендуем использовать компьютерную программу
«VMG” жароҳатсиз мия ичи гематомаларини даволаш натижасининг
математик усулда истиқболини белгилаш дастури» («VMG’’ Компьютер-
ная программа по математическому прогнозированию исходов лечения
нетравматических внутримозговых кровоизлияний»).
3. При наличии эндоскопической техники возможно удаление внут-
рижелудочковых кровоизлияний с большей эффективностью, чем
внутримозговых гематом, что объясняется снижением агрессивности
крови к оптической системе эндоскопа при разбавлении ее ликвором.
4. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения инсульт-
гематом является трепанация черепа с удалением гематомы и более
тщательным гемостазом с интраоперационным использованием ультра-
звукового мониторинга, который позволяет снизить травматизацию
мозгового вещества во время операции, повысить радикальность удаления
гематом и снизить число реопераций.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Журнальные статьи
1. Подлубный А. Б., Абдукадыров А. А., Якубов Ж. Б.. К тактике ве-
дения больных при спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях
//Журн. теорет. и клин. медицины. -2000. -№3. - С. 235-237.
2. Якубов Ж. Б., Абдукадыров А. А., Подлубный А. Б.. Диагностика и
лечение внутрижелудочковых кровоизлияний нетравматической этиоло-
гии // Журн. теорет. и клин. медицины. - 2000. - №3. - С. 250-252.
3. Абдукадыров А. А., Якубов Ж. Б., Абдушукуров Б. А.. Диагностика
и лечение субарахноидальных кровоизлияний у детей //Журн. теорет. и
клин. медицины. - 2002. - №4. - С. 115-116.
4. Якубов Ж. Б., Садыков Б. С. Прогнозирование результатов лечения
внутримозговых кровоизлияний нетравматической этиологии //Журн.
18
теорет. и клин. медицины. -2004. - №5. - С. 38-39.
Тезисы
5. Якубов Ж. Б. Результаты лечения внутричерепных кровоизлияний
нетравматической этиологии //Назарий ва клиник тиббиётнинг долзарб
муаммолари. -Тошкент, 2001. - С. 254-257.
6. Абдукадыров А. А., Якубов Ж. Б. Тактика при спонтанных внутри-
мозговых кровоизлияниях //Матер. 1 Республ. научн.-практ. конф.
«Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи». –
Фергана, 2001. - С. 81-82
7. Абдукадыров А. А., Махмудова З. С., Якубов Ж. Б. К вопросу лече-
ния артериовенозных мальформаций головного мозга // Матер. V Дальне-
восточной междунар. научн.-практ. конф. нейрохирургов и неврологов. -
Хабаровск, 2001. - С. 73.
8. Якубов Ж. Б., Абдукадыров А. А., Абдушукуров Б. А. О тактике
лечения внутрижелудочковых кровоизлияний нетравматической этиоло-
гии // Матер. III съезда нейрохирургов России. -СПб, 4-8 июня. -2002. -С.
392.
9. Кариев М. Х., Усманов Л. А., Якубов Ж. Б. Хирургическое лечение
внутримозговых инсульт гематом под контролем нейросонографии
//Матер. V междунар. научн.-практ. конф. радиологов Узбекистана
«Актуальные вопросы медицинской визуализации и интервенционной
радиологии». -Ташкент, 2003. - С. 83-84.
10. Кариев Г. М., Якубов Ж. Б., Усманов Л. А. Тактика лечения не-
травматических внутримозговых гематом в неспециализированных
стационарах // Матер. IV Республ. научн.-практ. конф. «Актуальные
проблемы организации экстренной медицинской помощи». -Ташкент,
2004. - С. 151-153.
11. Якубов Ж. Б., Абдукадырова И. А., Алимов Х. М. Оценка функ-
ционального состояния головного мозга при нетравматических инсульт-
гематомах. // Матер. IY Республ. научн.-практ. конф. «Актуальные
проблемы организации экстренной медицинской помощи». -Ташкент,
2004. - С. 321-322.
12. Якубов Ж. Б. О выборе метода лечения внутримозговых кровоиз-
лияний нетравматического генеза // Матер. IV Республ. научн.-практ.
конф. «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи». -Ташкент, 2004. - С.678-679.
13.
Патент. Гувоҳнома № DGU 00838
. Кариев М. Х., Якубов Ж. Б.
«VMG” жароҳатсиз мия ичи гематомаларини даволаш натижасининг
математик усулда истиқболини белгилаш дастури» («VMG’’ Компьютер-
ная программа по математическому прогнозированию исходов лечения
нетравматических внутримозговых кровоизлияний»).
19
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор
Якубов Жахонгир Баходировичнинг 14.00.28 - Нейрохирургия
ихтисослиги бўйича “Нотравматик мия ичи қон қуйилишнинг
даволаш усулларини истиқбол қилиш ва оптималлаштириш”
мавзусидаги диссертациясининг
РЕЗЮМЕСИ
Таянч (энг муҳим) сўзлар
: нотравматик мия ичи қон қуйилиши,
консерватив даволаш, жарроҳлик йўли билан даволаш, анъанавий
краниотомия, пункция усули билан гематомаларни олиб ташлаш,
эндоскопик усули билан олиб ташлаш, нотравматик мия ичи қон
қуйилишини даволаш натижаларини математик истиқбол қилиш.
Тадқиқот объектлари
: нотравматик мия ичи қон қуйилиш билан
касалланган 86 бемор.
Ишнинг мақсади
: нотравматик мия ичи қон гематомаларининг
даволаш натижасининг яхшилаш ва истиқбол қилиш самарадорлигини
ошириш.
Тадқиқот усули
: неврологик, нейроофтальмологик, лаборатор,
нейрофизиологик (ЭхоЭГ, ЭЭГ), ультратовуш (ТКД ва нейросонография),
нейрорентгенологик (компьютер томография, каротид ангиография).
Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги
: нотравматик мия ичи
қон қуйилиш касаллигини клиник шароитда математик истиқбол қилиш
услуби ишлаб чиқилди ва қўлланилди, шунинг натижасида ўлим кўр-
саткичлари камайди. Нотравматик мия ичи қон қуйилишни ҳар хил
даволаниш усуллари (консерватив даволаш, жарроҳлик йўли билан
даволаш, анъанавий краниотомия, пункция усули билан гематомаларни
олиб ташлаш, эндоскопик усули билан олиб ташлаш) баҳоланди, натижада
даволаш усулларини танлаш такомиллаштирилди ва ҳар бирига
кўрсатмалар аниқланди.
Амалий аҳамияти
: олинган кўрсаткичлар қон қуйилишни
жойлашишига, ҳажмига, касаллиикнинг оғирлигига қараб адекват
даволаш имкониятини яратди. Мия ичи гематомаларини олиб ташлашда
қўлланилган ва киритилган ультратовуш интраоперацион навигацияси
жарроҳлик жараёнида гематомани батамом олиб ташлашда назорат қилиш
шароитини яратиб, амалиётдан кейинги асоратларини камайтирди.
Тадбиқ этиш даражаси ва иқтисодий самарадорлиги
: изланиш
натижалари Биринчи ТошДавТИ нейрохирургия кафедрасида маърузалар
ҳамда амалий машғулотлар матнларига киритилган. Жароҳатсиз мия ичи
гематомаларини даволаш натижасининг математик усулда истиқболини
белгилаш компьютер дастури Республика Нейрохирургия Илмий Маркази
даволаш ишига киритилган.
Қўлланиш соҳаси
: нейрохирургия.
20
РЕЗЮМЕ
диссертации Якубова Жахонгира Баходировича на тему
«Прогнозирование и оптимизация методов лечения внутримозговых
кровоизлияний нетравматической этиологии»
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
по специальности 14.00.28.- нейрохирургия
Ключевые слова:
нетравматические внутримозговые кровоизлияния, кон-
сервативное лечение, хирургическое лечение, традиционная краниотомия,
пункционное удаление гематом, эндоскопическое удаление гематом, математи-
ческое прогнозирование исходов лечения.
Объекты исследования
: 86 больных с внутримозговыми кровоизлияния-
ми нетравматической этиологии.
Цель работы:
совершенствование прогнозирования и улучшение резуль-
татов лечения больных с внутримозговыми кровоизлияниями нетравматичес-
кой этиологии.
Методы исследования
: неврологический, нейроофтальмологический,
лабораторный, нейрофизиологические (эхоэнцефалография, электроэнцефало-
графия), ультразвуковые (транскраниальная допплерография и нейросоногра-
фия) и нейрорентгенологические (компьютерная томография и церебральная
ангиография).
Полученные результаты и их новизна
: разработан и применен в клини-
ческой практике метод математического прогнозирования исходов лечения
нетравматических внутримозговых кровоизлияний, который позволил вдвое
снизить летальность. Оценены результаты лечения нетравматических внутри-
мозговых кровоизлияний при консервативном лечении, оперативном вмеша-
тельстве общепринятым методом путем выполнения традиционной краниото-
мии и пункционным методом, что позволило усовершенствовать дифференци-
рованный подход в выборе метода лечения, определении показаний к каждому
методу.
Практическая значимость
: предложен алгоритм лечения в зависимости
от локализации и размеров кровоизлияния, степени тяжести состояния
пациентов. Использование и внедрение метода интраоперационной ультразву-
ковой навигации при удалении внутримозговых гематом позволило контроли-
ровать полноту удаления гематомы в ходе самой операции и, тем самым,
снизить частоту послеоперационных осложнений.
Степень внедрения и экономическая эффективность
: основные поло-
жения диссертационной работы используются в учебном процессе при
преподавании на кафедре нейрохирургии Первого Ташкентского Государ-
ственного медицинского института. Внедрена компьютерная программа по
прогнозированию исходов лечения внутримозговых кровоизлияний в клиниче-
скую работу Республиканского научного центра нейрохирургии.
Область применения
: нейрохирургия.
21
RESUME
Thesis of Yakubov Jahongir Bakhodirovich
on the academic degree competition of Medical sciences in
speciality 14.00.28.- neurosurgery subject:
“Forecasting and optimization of treatment methods of intracerebral haem-
orrhages of non-traumatic etiology”
Key words
: non-traumatic intracerebral haemorrhages, conservative treat-
ment, surgical treatment, traditional craniotomy, by-puncture removal of
haematomas, endoskopic removal of haematomas, mathematical forecasting of
treatment results.
Subjects of the inquiry
: 86 patients with intracerebral haemorrhages of
non- traumatic etiology.
Aim of the inquiry:
to improve forecasting and results of treatment of
patients with intracerebral haemorrhages of non-traumatic etiology.
Methods of inquiry
: neurologic, neuroophthalmologic, laboratory, neuro-
physiologic (EchoEG, EEG), ultrasonic (transcranial dopplerography and
neurosonography) and neuroradiological (a computer tomography and cerebral
angiography).
The results achieved and their novelty
: the method of mathematical fore-
casting of treatment results of non-traumatic intracerebral haemorrhages is
developed and applied in clinical practice. It has allowed to lower sad statistics
of lethality. The estimation of results of treatment of non-traumatic intracere-
bral haemorrhages is carried out at conservative treatment as well as operative
intervention by the standard method via performance of traditional craniotomy
and by puncture. It has allowed to improve the differentiated approach in a
choice of treatment method, definition of indications to each method.
Practical value
: the data received has allowed to carry out adequate treat-
ment depending on localization and sizes of haemorrhage, a degree of weight of
patients. Use and introduction of a method of interoperating ultrasonic
navigation at removal of intracerebral haematomas has allowed to carry out the
control over completeness of removal of haematoma during operation, thus to
reduce postoperative complications.
Degree of embed and economic effectivity
: main provisions of disserta-
tional work are used in educational process at teaching on faculty of Neurosur-
gery of the First Tashkent State Medical Institute. The computer program of on
forecasting treatment results of intracerebral haemorrhages is introduced into
clinical work of the Republican Scientific Centre of Neurosurgery.
Sphere of usage
: neurosurgery.
22
Босишга рухсат этилди
15.02.05
Қоғоз бичими
30х42
Ҳисоб-нашр табоғи
1,1 б.т.
Адади
100
Буюртма
№ 5
Тошкент Молия институти босмахонасида ризография усулида
чоп этилди
700084, Тошкент, Ҳ. Асомов кўчаси 7-уй
23
24
