1
ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.18.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ПЕДИАТРИЯ
ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ
ПУЛАТОВА РУШАНИЯ ЗАХИДОВНА
КИЧИК ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА СЕПСИСНИНГ КЛИНИК
КЕЧИШИДА ИММУНИТЕТ ТИЗИМЛАРАРО РЕГУЛЯЦИЯСИНИНГ
ҚОНУНИЯТЛАРИ
14.00.09 – Педиатрия
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2016 йил
2
УДК
: 616.94-053.2.5
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Сontent of the abstract of doctoral dissertation
Пулатова Рушания Захидовна
Кичик ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник кечишида
иммунитет тизимлараро регуляциясининг қонуниятлари ………………..…. 3
Пулатова Рушания Захидовна
Закономерности внутрисистемной регуляции иммунитета в клиническом
течении сепсиса у детей раннего возраста ........................................................ 23
Pulatova Rushaniya Zakhidovna
Regularities of intrasystem regulation of immunity in the clinical
course of sepsis in early age children
.......................................................................................
43
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works ……................................................................................. 62
3
ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.18.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ПЕДИАТРИЯ
ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ
ПУЛАТОВА РУШАНИЯ ЗАХИДОВНА
КИЧИК ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА СЕПСИСНИНГ КЛИНИК
КЕЧИШИДА ИММУНИТЕТ ТИЗИМЛАРАРО РЕГУЛЯЦИЯСИНИНГ
ҚОНУНИЯТЛАРИ
14.00.09 – Педиатрия
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2016 йил
4
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги
Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.5.Tib398 рақам билан рўйхатга
олинган.
Докторлик диссертацияси Республика ихтисослаштирилган педиатрия илмий-амалий
тиббиѐт марказида бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) илмий кенгаш веб-саҳифасида
) ва “Ziyonet” Ахборот-таълим порталида (
) жойлаштирилган.
Илмий
маслаҳатчи:
Махмудов Орхан Серадждинович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Расмий
оппонентлар:
Дегтярева Марина Васильевна
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Шамсиев Фазлиддин Сайфутдинович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Арипова Тамарахон Ўктамовна
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Етакчи
ташкилот:
Россия
Федерацияси,
И.П.Павлов
номидаги Давлат тиббиѐт универститети,
Санкт-Петербург
Диссертация
ҳимояси
Тошкент
педиатрия
тиббиѐт
институти
ҳузуридаги
16.07.2013.Tib.18.01 рақамли Илмий кенгашнинг «____»____________2016 й. соат ____даги
мажлисида бўлиб ўтади (Манзил:100140, Тошкент ш, Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223
уй. Тел./факс: +99871-262-33-14, е-mail: mail@
uz.
Докторлик диссертацияси билан Тошкент педиатрия тиббиѐт институти Ахборот-ресурс
марказида танишиш мумкин ( _ рақами билан рўйхатга олинган), (Манзил:100140, Тошкент ш,
Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223 уй. Тел./факс: +99871-262-33-14).
Диссертация автореферати 2016 йил «___»___________ куни тарқатилди.
(2016 йил _____________ даги ____ рақамли реестр баѐнномаси).
А
.
В. Алимов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор
Э.А. Шамансурова
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д., профессор
Д.И. Ахмедова
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш қошидаги илмий
семинар раиси, т.ф.д., профессор
5
КИРИШ (Докторлик диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Жаҳон миқѐсида
сепсисга оид тиббий-ташкилий тадбирларнинг амалга оширилиши ва
болаларда сепсис касаллигини ташхислаш ҳамда даволаш соҳасида
эришилган ютуқларга қарамай, ушбу муаммо бутун дунѐда долзарблигича
қолмоқда.
Сепсис касаллигида иммун жавобнинг ҳужайравий ва гуморал ҳамда
ҳужайралараро турларида бузилишлар юзага келади, бунга асосий сабаб
цитокинлар токсик таъсирининг чўзилиши бўлиб, бу эса ўз навбатида
иммуноцитларнинг назорат қилиб бўлмайдиган патологик апоптозига ва
пролиферация жараѐнларининг издан чиқишига олиб келиб, чуқур
иммунодепрессияни келтириб чиқаради. Клиник жиҳатдан ушбу жараѐн
инфекциянинг
сурункалашуви
ѐки
диссеминацияси,
нозокомиал
микрофлоранинг
қўшилиши,
репарация
жараѐнининг
бузилиши,
эндотоксикознинг оғирлашиши, кечки полиорган етишмовчилигининг
шаклланишида юзага келади ва септик жараѐннинг кейинги босқичларида
болалар ҳаѐтини хавф остига қўяди.
Илмий
манбаларда
хирургик
сепсисда
ушбу
иммун
тизим
механизмларини ўрганиш имкониятларига бағишланган маълумотлар кам
таҳлил этилган. ИЛ6/ИЛ10 нисбатининг ортиши, яъни ИЛ10 яллиғланишга
қарши цитокинларнинг ишлаб чиқарилишини камайиши сепсиснинг нохуш
оқибатларига сабаб бўлади. Бошқа томондан, ИЛ6нинг ирсий танқислиги
иммунтанқис ҳолат (ИТҲ) ва турли патогенларга қарши иммун жавоб юз
бермаслиги билан бирга кечади.
Болаларда сепсисни ташхислаш ва даволашга ѐндашув масалалари
етарли даражада тадбиқ этилмаган. Эрта ѐшдаги болаларда инфекция
иштирокидаги
сепсисни
(тахмин
қилинган
ѐки
исботланган)
стандартлаштирилган
диагностикаси
ва
унинг
илк
этиологик
диагностикасини (шу жумладан, экспресс-диагностика) ишлаб чиқиш
долзарб муаммо ҳисобланади. Эрта ѐшдаги болаларда сепсисда
иммунитетнинг ички тизим бошқаруви механизмлари ўрганилмаган,
касалликнинг клиник кечиши ва прогнози ушбу механизмлардаги
бузилишларнинг келиб чиқишига боғлиқдир.
Эрта ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволаш муаммоси
мураккаб характерга эга бўлиб, у турли тизимлар, шу жумладан иммунитет
тизими фаолиятининг ѐшга боғлиқ жиҳатлари билан изоҳланади.
Касалликнинг кечишини прогнозлаш ва инфекцион жараѐн тарқалишининг
мақбул диагностик мезонларини излаш, сепсис билан оғриган эрта ѐшдаги
болаларни даволаш самарадорлигини баҳолаш усулларини соҳага оид
амалиѐтга татбиқ этиш ҳанузгача муаммолигича қолмоқда.
Ҳозирги кунда сепсисни ташхислашнинг мавжуд этиологик усуллари
тўғрисида маълумотлар етарли бўлмаганлиги сабабли, иқтисодий жиҳатдан
катта сарф-харажатларни, шунингдек, натижа олишда узоқ вақтни талаб
этади. Олиб борилган тадқиқотларимизга кўра, сепсис билан касалланган
6
бемор организмида микробларнинг тарқалганлик даражаси юқори бўлсада,
инфекция ўчоқларидан олинган культурани бактериологик экиш натижасида
микроорганизмларнинг фақатгина 20 фоизи аниқланади. Шу сабабли
болаларда сепсис касаллигини ташхислаш хамда даволашда янги ва тезкор
усулларни ишлаб чиқиш мухимлигини белгилаб беради.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2014 йил 19 февралдаги
2133-сон «Соғлом бола йили» Давлат дастури тўғрисида»ги Қарорида
белгиланган вазифаларни муайян даражада мазкур диссертация тадқиқоти
хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши-
нинг устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур диссертация тадқиқоти
республика фан ва технологияларнинг №6 «Тиббиѐт ва фармакология»
устувор
йўналишига
мувофиқ
ДИТД-9
«Инсон
касалликлари
профилактикаси,
ташхиси,
даволаш
ва
реабилитациясининг
янги
технологияларини ишлаб чиқиш» лоиҳаси асосида бажарилган.
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий тадқиқотлар шарҳи.
Болаларда сепсисни ташхислаш ва даволашнинг замонавий ҳолатига
бағишланган илмий изланишлар дунѐнинг етакчи тиббий илмий марказлари
ва олий таълим муассасалари, жумладан, Royal Children's Hospital, Parkville,
Victoria (Австралия), University Children's Hospital Bonn (Германия),
University of Naples (Италия), University of North Carolina (США) и London
School of Hygiene $ Tropical Medicine (Буюк Британия), (Санкт-Петербург
Давлат педиатрия тиббиѐт академиялари (Россия Федерацияси) томонидан
амалга оширилмоқда.
Сепсис билан касалланган болаларда касалликни ташхислаш,
прогнозлаш ва даволаш усулларини такомиллаштиришда дунѐ бўйича муҳим
илмий натижалар, жумладан, болалардаги сепсисда касалликнинг ўткир
фазасида плазмоферез ўтказилиши альфа-1-антитрипсин, гаптоглобин, С-
реактив оқсил ва С3 фрагменти концентрациясини пасайишига олиб келиши
ва беморнинг касалхонада бўлиш муддатини қисқариши, сарф-
харажатларнинг тежалиши ҳамда ўлим ҳолатларининг камайиши
исботланган (Royal Children's Hospital, Австралия; University of Naples,
Италия; University of North Carolina, США); инфекциянинг дастлабки
белгилари ѐки симптомлари бошлангунга қадар сепсиснинг кеч
бошланишини ташхислашда СD64 носпецифик маркернинг диагностик
аҳамияти аниқланган (University Children's Hospital Bonn, Германия; London
School of Hygiene $ Tropical Medicine, Буюк Британия); неонатал сепсиснинг
клиник-лаборатор вариантларини ҳужайра реактивлиги индекслари ва
касалликнинг клиник кечиш манзараси динамикаси бўйича баҳолашнинг
таклиф этилган усуллар ѐрдамида неонатал сепсис вариантларини
дифференциациялаш, ҳолатнинг оғирлик даражасини баҳолаш, даволашни
оптималлаштириш ва касаллик кечишини прогнозлаш исботланган (Санкт-
Петербург Давлат педиатрия тиббиѐт академияси, Россия Федерацияси).
7
Бугунги кунда болаларнинг сепсис муаммоси бўйича дунѐда, қуйидаги
йўналишларда устувор илмий-тадқиқотлар амалга оширилмоқда, жумладан,
инфекцион
жараѐннинг
тарқалишини
ташхислаш
мезонларини
такомиллаштириш, умумий иммунологик етишмовчилик даражасини
аниқлаб берувчи ҳужайравий, гуморал ва ҳужайралараро иммунитетларни
ташхислаш ҳамда иммун тизимини ва анибактериал даволаш усулларини
янада такомиллаштириш йўналишларида.
Муаммонинг ўрганиш даражаси.
Сепсис муаммоси инфекцион-
септик жараѐнлар кайд этилган болаларда ўлим кўрсаткичининг юқорилиги,
ташхис қўйишда аниқ мезонларнинг мавжуд эмаслиги, янги тизимли
яллиғланиш жавоб синдроми (ТЯЖС) тушунчасининг киритилиши,
шунингдек, ҳаѐтнинг турли даврларида ѐшга оид хусусиятлар билан боғлиқ
ушбу ташхисни қўйиш ва даволашдаги табиий қийинчиликлар билан
белгиланади. Бу борада АҚШ, Италия, Буюк Британия, Жанубий Корея,
Хитой Халқ Республикаси ва Россия Федерацияси ва бошқа давлатлар олим-
мутахассислари томонидан амалга оширилаѐтган ишларни алоҳида
таъкидлаб ўтиш лозим.
Янги туғилган ва муддатига етмай туғилган чақалоқларда сепсис
касаллиги профессор ва олимлар В.Таболин (2002 й), Г.Самсыгина,
Н.Володин (2007, 2011й), A. Bang et al., (2005й), Z.Сhen, BL.Сheng (2009й),
В.Charoo, JI Iqbal (2009й)лар томонидан чуқур ўрганилган. Неонатал
сепсиснинг иммунологик жиҳатлари эса профессорлар А.Алимов, З.Камилов
(2003й), Ф.Шамсиев, А. Дивеева (2004й)ларнинг илмий изланишларида ўз
аксини топган. Шунингдек, етук мутахассислардан О.Маҳмудов, Г.
Самсыгина, Н.Шабалов, М.Дегтярева (2010й)ларнинг олиб борган
тадқиқотларида “септик шок” тушунчасини талқин қилишда гемокоагуляцион
компонент қамраб олинганлиги ва ДВС-синдромнинг ўзи шокка олиб келиши
ўрганиб чиқилган. Россиялик тадқиқотчилар томонидан чақалоқлардаги
неонатал сепсисни локал пневмониядан фарқлаш имконини берувчи ташхис
қилиш мезонлари ишлаб чиқилган. Неонатал сепсиснинг иккита
гипоэргик
ва гиперэргик клиник-лаборатория вариантлари мавжудлиги аниқланган; улар
гемодинамик, нафас ва метаболик бузилишларнинг келиб чиқиш муддатлари
давомийлиги ва тавсифномаси бўйича тизимли яллиғланиш жавобининг
хусусиятига кўра фарқланади ( Н.Шабалов, Н.Иванов (2002- 2006й)).
Замонавий адабиѐтларда болалардаги сепсисда ва иммунитет
тизимининг медиатор дисбаланси вариантларида микроб пейзажининг
боғлиқлиги ва касалликнинг клиник кечишига таъсири ҳақида ягона
фикрлар келтирилмаган, самарали даво усули ишлаб чиқилмаган ва иммун
статус коррекциясига етарлича эътибор қаратилмаган. Бажарилган ишлар
билан қиѐсий таҳлил маълумотларини ҳисобга олиб, шуни тасдиқлаш
мумкинки, ушбу тадқиқот республикамизда илк бор режалаштирилмоқда.
Бу изланишларнинг барчаси болаларда сепсиснинг ривожланишидаги
патогенетик иммун механизмларини ўрганишга бағишланган тадқиқотларни
ўтказиш касаллик этиологиясига боғлиқ равишда самарали фаолият олиб
8
бориш экспресс-усуллари ва даволаш механизмларини ишлаб чиқиш учун
асос бўлиб ҳисобланади, бу эса ўз навбатида мазкур муаммонинг
долзарблиги ва устуворлигини белгилаб беради.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаѐтган илмий-
тадқиқот муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация Республика ихтисослаштирилган педиатрия илмий-амалий
тиббиѐт маркази илмий-тадқиқотлар режасига мувофик № 000374 «Эрта
ѐшли болалардаги сепсисда иммун тизимли бошқарувининг ҳолати.
Диагностик аҳамияти, даволанишга янгича ѐндошув» ва ИСС-11-13 «Эрта
ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволашнинг замонавий
усулларини жорий қилиш» инновация лойиҳаси доирасида амалга
оширилган.
Тадқиқотнинг мақсади
эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник
кечиши ва оқибатлари, прогнозини белгиловчи иммунитетнинг тизимли
бошқарув қонуниятларини очиб беришдан иборат.
Ушбу мақсадга эришиш учун
қуйидаги тадқиқот вазифалари
белгиланган:
эрта ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ѐндашувларини
такомиллаштириш;
болаларда сепсиснинг клиник кечиш хусусиятларининг шаклланишида
медиаторлар дисбалансидаги эҳтимолий вариантларнинг роли ва
иммунитетнинг ички тизим бошқаруви ҳолатини ўрганиш;
медиатор дисбаланси этиологияси ва вариантларидан келиб чиққан
ҳолда эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник кечиш хусусиятларини
аниқлаш;
эрта ѐшдаги болаларда сепсисда медиатор дисбалансининг турли
вариантларида ҳужайравий ва гуморал иммунитет ҳолатини аниқлаш;
болаларда сепсиснинг кечиш характери шаклланишида прогностик
аҳамиятга эга омилларни аниқлаш ва уларнинг маълумот беришни баҳолаш;
эрта ѐшли болалардаги сепсисда иммун жавобни бошқаришга
йўналтирилган, даволашнинг патогенетик жиҳатдан асосланган схемаларини
ишлаб чиқиш, уларнинг самарадорлигини баҳолаш.
Тадқиқотнинг объекти:
1 ойдан 1,5 ѐшгача бўлган 266 нафар сепсис
билан оғриган болалар, йирингли-яллиғланиш касаллиги билан зотилжам-
нинг чўзилиб кечиши кузатилган 20 нафар бола.
Тадқиқотнинг предмети:
Иммун ва цитокин статуснинг асосий
кўрсаткичларини миқдорий аниқлаш, цитогенетик тадқиқотлар ўтказиш,
сепсис қўзғатувчиларига антитаналар ва лимфотоксинлар титрини аниқлаш
учун вена қони ва зардоби ҳамда бемор биоматериалларининг бактериологик
текширувлари.
Тадқиқотнинг усуллари:
Умумклиник, функционал, ускунали,
иммунологик, цитогенетик, цитологик ва статистик тадқиқот усулларидан
фойдаланилди.
9
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
илк маротаба сепсиснинг ўнта қўзғатувчисига спонтан ва специфик
лимфотоксинларни аниқлаш усули ишлаб чиқилган ҳамда уларнинг
нисбатини аниқлаш асосида иммунитет тизимидаги медиаторли
дисбаланснинг уч тури ажратиб олинган;
сепсис билан касалланган эрта ѐшдаги болалар иммунитет тизимининг
касаллик клиник кечиши ва якунини белгилаб берувчи медиаторли дисбаланс
турига боғлиқлиги аниқланган;
эрта ѐшдаги болаларда сепсисни даволаш самарадорлигини баҳолашда
лимфотоксинларни аниқлашнинг диагностик аҳамияти исботланган;
эрта ѐшдаги болаларда инфекцияли жараѐн тарқалишининг клиник-
лаборатор мезонлари ҳамда турли яллиғланишга қарши цитокинлар нисбати,
шунингдек, бактериемия даражасини тизимли баҳолаш асосида сепсиснинг
клиник кечиши ва оқибатларини прогнозлаш имконияти аниқланган;
эрта ѐшдаги болаларда медиатор дисбаланс вариантини аниқлашга
асосланган сепсисни даволаш динамикасида объектив баҳолаш усуллари ва
самарадорлигини прогнозлаш усулларидан фойдаланиб, иммунитет тизими
кўрсаткичларини коррекциялашга йўналтирилган патогенетик асосланган,
дифференциал даволаш схемалари ишлаб чиқилган.
Тадқиқотнинг амалий натижалари
қуйидагилардан иборат:
амалий педиатрия учун эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг диагностик
ва прогнозловчи мезонлари таклиф қилинган;
сепсисни
ташхислашнинг
патогенетик
жиҳатдан
асосланган
иммунологик усули киритилган (яллиғланишнинг специфик медиаторлари –
лимфотоксинларни аниқлаш);
кичик ѐшли бемор болаларда септик жараѐнни белгиловчи, юқумли
жараѐн тарқалишининг клиник-лаборатория мезонлари ишлаб чиқилган;
эрта ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволаш алгоритми
таклиф қилинган.
Тадқиқот натижаларнинг ишончлилиги:
клиник, иммунологик,
цитогенетик, цитологик ва статистик текширув усулларининг объектив
кўрсаткичлари билан тасдиқланади.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот
натижалари эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг патогенетик механизми ва
ривожланиш хусусиятларини очиб берди. Иммунологик, цитогенетик ва
цитологик тадқиқотлар натижалари иммунитет медиатор дисбаланси
тизимининг 3 та клиник-лаборатория турини ажратиб олишга имкон берди,
буларнинг аниқланиши касалликнинг клиник кечиши, оғирлиги ва оқибатини
тавсифлайди.
Яллиғланиш специфик медиаторлари кўрсаткичларини аниқлаш,
касаллик клиник кечишини прогнозлашнинг ва ўтказилаѐтган терапия
самарадорлигини баҳолашнинг усули сифатида тавсия этилади, бу эса
даволаш тактикасини тузишда ҳал қилувчи аҳамиятга эга бўлиб, касаллик
кечишида ижобий самара беради. Сепсисни ташхислаш ва даволаш
алгоритми синалган бўлиб, унинг амалиѐтга татбиқ этилиши касалликни
10
даволаш ва ташхислаш натижасига ижобий таъсир этди, беморларнинг
стационарда
бўлиш
давомийлиги
сезиларли
даражада
қисқарди,
касалликнинг қайталаниш кўрсаткичи, ўлим ҳолатлари сони камайди ва
ушбу касалликни даволаш учун сарфланадиган харажатлар ҳам анча
тежалди.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
Сепсис қўзғатувчи-
ларига нисбатан яллиғланишнинг специфик медиаторлари кўрсаткичларини
аниқлаш ҳамда этиологик ташхислашнинг ўтказилаѐтган даво самарадор-
лигини баҳолаш усули (№IAP 03260, 18.12.2006 й.) ҳамда септик жараѐн
ривожланишида инфекция генерализациясини ўз вақтида аниқлаш ва
касаллик оқибатини прогнозлаш имконини берувчи клиник-лаборатория
мезонларига ( №IAP 03347, 23.04.2007 й.) Ўзбекистон Интеллектуал мулк
агентлиги ихтиро патенти олинган. Мазкур усуллар Бухоро вилояти болалар
юқумли касалликлар шифохонаси ҳамда Самарқанд вилоят болалар кўп
тармоқли тиббиѐт маркази амалиѐтига татбиқ қилинган (Соғлиқни сақлаш
вазирининг 17 декабрь 2015 йил 8Н-3/28–сон маълумотномаси). Улар эрта
ѐшдаги болаларда сепсис касаллигини ташхислаш-даволаш тактикасини
янада яхшилаш имконини берди, шу билан бирга иқтисодий-ижтимоий
жиҳатдан кам сарф-харажат қилиб бўлиб, даволаш самарадорлигининг
ошишига, беморни шифохонага ѐтқизилиши 21 фоизга камайишига ва ўрин
кунлари 1,5 кунга қисқаришига, касаллик ремиссия даврининг узайиши ва
салбий оқибатларнинг камайишига олиб келди.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Диссертацияда баѐн этилган
асосий ҳолатлар 5 та илмий-амалий анжуманда ҳамда: «Гўдаклар ва болалар
ўлимини камайтиришнинг илмий - ташкилий муаммолари» Республика
илмий-амалий анжумани (Тошкент ш., 2006 й. 28 ноябрь); «Педиатриянинг
замонавий қирралари. Илм ва амалиѐт» Республика илмий-амалий анжумани
(Тошкент ш., 2008 й. 25 март); Ўзбекистон Республикаси педиатрларининг
VI съезди (Тошкент ш., 2009 й. 5-6 ноябрь); «Болаларга тиббий ѐрдам
кўрсатишнинг замонавий жиҳатлари» Республика илмий-амалий анжумани
(Тошкент ш., 2010 й. 26 октябрь); «Ўзбекистонда болалар саломатлигини
ҳимоя қилишнинг модернизацияси ва асосий йўналиши» Ўзбекистон
Республикаси педиатрларининг VII съездида (Тошкент ш., 2014 й. 12-14
ноябр) маърузалар қилинган.
Диссертацияда баѐн этилган асосий ҳолатлар бўйича ишланмалар «Эрта
ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволаш усули» IV Халқаро
инновацион ғоялар ярмаркасида ва «Сепсисни ўтказган эрта ѐшдаги бемор
болаларни реабилитация қилиш усули» VII инновацион ғоя ярмаркасида
иштироқ қилинган (2014 йил апрель).
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Дисертация мавзуси
бўйича 53 та илмий ишлар нашр қилиниб, улардан 15 та мақола Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрлар рўйхатига
11
киритилган журналларда, шу жумладан 1 та мақола халқаро илмий журналда
чоп этилган, ихтиро учун 2 та патент олинган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация кириш, 4 та боб,
хулоса ва фойдаланган адабиѐтлар рўйхати, 188 бет , 47 та жадвал ва 26 та
расмдан иборат.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати
асосланган, тадқиқотнинг мақсади ва вазифалари ҳамда объект ва
предметлари
тавсифланган,
республика
фан
ва
технологиялари
ривожланишининг устувор йуналишларига боғликлиги, тадқиқотнинг илмий
янгилиги ва амалий натижалари баѐн қилинган, олинган натижаларининг
назарий ва амалий аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини
амалиѐтга жорий қилиш, нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши
бўйича маълумотлар келтирилган.
Биринчи боб
«Болаларда сепсиснинг патогенези ҳакидаги замонавий
тасаввур, диагностика ва прогнозида унинг аҳамияти»
да адабиѐтлар
шарҳида мавзу бўйича олиб борилган тадқиқот натижалари, хорижий ва
маҳаллий адабиѐтлар таҳлили батафсил ѐритилган. Педиатрияда сепсис
патогенезининг замонавий қирралари ҳамда мавжуд диагностика ва
прогнозининг амалиѐт эволюциясидаги ўрни тасвирланган; эрта ѐшдаги
болаларда сепсис иммунопатогенезининг замонавий концепцияси жиҳатидан
замонавий даволаш усуллари баѐн қилинган.
Иккинчи боб
«Сепсис билан касалланган эрта ѐшдаги болаларда
иммунологик текширув услубларини такомиллаштириш»
да: клиник
материаллар тавсифлари, бактериологик, молекуляр- генетик, иммунологик,
цитогенетик ва цитологик, ҳамда статистик усуллари таърифланган.
Ишнинг мақсад ва вазифаларига мос равишда Ўзбекистон Республикаси
Соғлиқни сақлаш вазирлиги Республика ихтисослаштирилган педиатрия
илмий-амалий тиббиѐт маркази базасида 2002 йилдан 2008 йилгача 1
ойликдан 2 ѐшгача бўлган 306 нафар болалар оммавий текширувдан
ўтказилди. Сепсис билан касалланган болалар 266 нафарни ташкил қилди,
улардан 17 таси (6,4%) сепсиснинг ўткир кечиши билан, 249 нафари (93,6%)
септикопиемик шакли билан оғриган, улардан ўткир кечиши 152 тасида
(57,1%) ва чўзилувчан кечиши 97 тасида (36,5%) кузатилган, шунингдек, 20
нафар соғлом болалар ҳам текширувга киритилган. Инфекцияли жараѐннинг
тарқалганлигини аниқлаш мақсадида ЙЯКга (йирингли ялиғланиш
касаллиги) чалинган 20 нафар ва чўзилувчан пневмонияли 20 нафар болалар
текширувдан ўтказилди. Кўп йиллик клиник кузатишлар сепсиснинг 3 хил
клиник-лаборатория вариантлари мавжудлиги концепциясини шакллантириш
учун асос бўлиб хизмат қилди. Ажратилган вариантларда синтетик
12
иммуномодулятор полиоксидонийнинг таъсири ўрганилди (даволаш курси -
10 кун давомида суткасига 1 марта 0,15мг/кг в/и ѐки м/о).
Диссертация ишида қуйидаги тадқиқот услублари ўтказилди:
бактериологик тадқиқотлар: қон, пешоб, нажаснинг бактериологик
экмаси, томоқдан ва йирингли ўчоқлардан суртма олиш;
молекуляр-генетик услуб: ПЗР-диагностика ѐрдамида қон зардобида
қўзғатувчини (Candida albicans, E.coli) аниқлаш.
Сепсис диагностикасининг қуйидаги усуллари ишлаб чиқилди ва
такомиллаштирилди:
специфик иммунологик усулублар: сепсис қўзғатувчисига БГАР
ѐрдамида антитаналар титрини аниқлаш. “Болаларда стафилококк
инфекцияси генерализациясини башорат қилиш услуби” IAP 03347 рақамли
патент, Тошкент шаҳрида давлат реестрида 2007 йил 23 апрелда рўйхатга
олинган; сепсис қўзғатувчиларига қарши яллиғланиш медиаторлари –
лимфоцитлар– спонтан (СпЛТ) ва специфик лимфотоксинлар (СЛТ) ишлаб
чиқарилишини аниқлаш. «Болаларда сепсисни ташхислаш услуби» IAP 03260
рақамли патент, Тошкент шаҳрида давлат реестрида 2006 йил 18 декабрь
рўйхатга олинган;
иммунологик усуллар: қонда лимфоцитлар популяциясини СD3
аниқлаш, Т-лимфоцитлар – СD
4
-хелперы, СD
8
-супрессоры, СD
4
/СD
8
, СD
16,
СD20, СD
25
,
CD95, HLA-DR моноклонал антитаналар услуби билан
аниқланди. Қон зардобида G, А ва М иммуноглобулинлари гелда оддий
радиал иммунодиффузия услуби (Mancini et all., 1965) Мечников номидаги
илмий текшириш институти томонидан ишлаб чиқилган зардоб ѐрдамида
аниқланди. Қон зардобида “токсик омил” миқдори парамеций тести билан
аниқланди;
цитокинларнинг иммунофермент таҳлили: Қон зардобида FNO-α, IL-4 ва
IL-10 даражасини аниқлашни ИФА учун «ИФА-FNO-α, IL-4 и IL-10» тест-
тизимдан фойдаланиб иммунофермент усулида олиб борилди («Вектор-Бест»
ЁАЖ, Россия, 2009й);
цитогенетик ва цитологик
тадқиқотлар культивацияланадиган ва
рағбатлантириладиган ФГА лимфоцитларда ўтказилди (Кост Е.А., 1975й).
Натижаларга статистик ишлов бериш EXCEL пакетида ишлаб чиқилган
Стьюдентнинг t-мезони ишончли фарқи ва ишончли интерваллар (σ),
арифметик кўрсаткичларни (М) ўртача ҳисоблаш ва уларнинг стандарт
хатоликларини (m) вариацион статистика услубида ҳисоблаш дастури орқали
амалга оширилди. Сепсис оқибатларини ташхис қилиш ва олдини олишда
кўрсаткичларнинг кўп омилли таҳлили логистик регрессия усулида олиб
борилган. Беморларнинг иммунограммаси натижаларига изоҳ беришни
корреляция-регрессив таҳлили услуби қўлланилган. Ушбу услубдан иммун
тизимнинг яширин дисбалансини аниқлаш учун фойдаланилади. Боғланиш
коэффициенти (БК) ва боғланишлар зичлиги коэффициенти (БЗК)
ҳисобланди. Юқорида кўрсатилган коэффициентлар кўрсаткичларининг
камайиши тизимнинг ишлаши меъѐрлашганлигидан далолат беради (Земсков
13
А.ва ҳаммуаллифлар, 2011й). Болаларда сепсисни ташҳис қилиш турли
услубларининг сезгирлиги ва спецификлиги, шунингдек, ижобий ҳамда
салбий натижаларнинг прогностик қиммати, тестнинг ижобий ва салбий
натижалари нисбатининг ҳаққонийлиги аниқланди (Кишкун А. 2007й).
Учинчи боб
«Эрта ѐшдаги болаларда сепсис клиник кечиши ўзига
хос хусусиятларининг шаклланишида тизим ичи иммун жавоби
қонуниятлари ва медиатор дисбаланс турларининг аҳамияти»
да эрта
ѐшдаги болалардаги сепсисда ҳужайравий, гуморал ва ҳужайралараро
даражаларда амалга оширилувчи иммунитет тизими қонуниятлари баѐн
қилинган. СЛТ ни сепсисни ўнта қўзғатувчисига, носпецифик про
-
ва
яллиғланишга қарши цитокинларнинг даражаси ўрганилди. Биринчи
маротаба эрта ѐшдаги болаларда иммунитетнинг медиатор дисбалансига
СпЛТ/СЛТнинг боғлиқ равишда учта клиник-лаборатория варианти
аниқланди (1-расм).
2,8
15,6
19,0
10,9
10,6
36,3
23,0
84,5
93,2
23,9
34,6
17,9
23,6
7,7
8,6
15,0
0
20
40
60
80
100
ФН
О-α
ИЛ-
4
ИЛ-
10
СпЛ
т
4,2
7,3
9,7
7,8
3,4
10,8
8,6
1,9
6,2
5,9
44,9
42,9
60,7
55,0
38,3
41,9
48,1
31,7
44,1
39,3
23,1
26,5
31,3
37,6
25,8
49,5
17,8
18,2
27,3
20,7
0
10
20
30
40
50
60
70
proteus
E.Coli
St.epidermidis
Ps.aeruginosa
klebsiella
Cl.perfringens
Candida
St.aureus
Enterococc
St.haemolyticus
цитокинлар
лимфотоксинлар
1 вариант
2 вариант
3 вариант
соглом болалар
1-расм. Сепсиснинг турли вариантларида сепсис қўзғатувчисига лимфотоксинлар ва
яллиғланиш носпецифик медиаторлари даражаси (оптик бирлик) (пг/мл)
Биринчи вариант
–
узоқ давом этувчи кечиши билан шиддатли аралаш
антагонист реакцияларнинг натижаси сифатида иммунитетни про- ва
яллиғланишга қарши медиатор тизимининг сусайиши билан характерланади.
Бир вақтнинг ўзида барча қўзғатувчиларга лимфотоксинлар (СпЛТ каби СЛТ
ҳам) ишлаб чиқарилмаса, ва бу, инфекцияли агентнинг токсик таъсири –
биринчи вариант учун хос бўлган иммунитет тизими чуқур бузилишлари
ҳисобига текширилаѐтган қўзғатувчиларга антитаналарнинг юқори титри
билан мос келади (1:256 ва 1:4096 гача).
Медиатор бетартиблиги ѐки медиатор ҳужум чуқур иммуно депрессияни
ривожланишини келтириб чиқаради ва лимфоцитларни индукциялашган
апоптозига, баъзи ҳолларда некрозига (лимфоцитлар фаолашуви маркерлари
кўрсаткичларининг ортиши: СД25, HLA-DR ва СД95 иммунокомпонент
ҳужайраларининг
(лимфоцитлар)
Fas-αГ
апоптоз
рецепторлари;
лимфоцитларнинг физиологик ҳолати 50фоиз лимфоцитларнинг нобуд
14
бўлиши ва хромосомалар аберрацияси миқдори билан характерланади.
Иммуно танқисликни чуқурлаштирувчи шароитлар яратилади (алоқаларнинг
зичлик коэффициенти ва боғланиш коэффициентларининг юқори
кўрсаткичи), бу эса узоқ давом этувчи “иммунологик фалажликка” олиб
келади, ушбу яллиғланиш медиаторларини эндоген ишлаб чиқарилишини
камайиши билан намоѐн бўлади. Бунинг натижасида сепсиснинг ножўя
оқибати 20фоизни ташкил этди.
Иккинчи вариант узоқ давом этиб кечувчи шиддатли аралаш
антагонистик реакция натижаси сифатида, про- ва яллиғланишга қарши
медиаторлар ишлаб чиқарилишининг кучайиши билан характерланади ва
медиатор ҳужум кўринишида намоѐн бўлади. Лимфоцитлар апоптозини
индуцирланишига кўмак бериши мумкин (хромосомалар аббирацияси -
17,5% ва ўлик лимфоцитлар миқдори – 31,6%). Ушбу вариант биринчи
вариантдан олдин келади. Бунда боланинг иммун тизими компенсатор
имкониятлари ҳали сақланган. Сепсис билан касалланган болаларда
лимфоцитларнинг апоптик ўлими ортади ва иммунитет тизими медиатор
дисбалансига боғлиқ бўлади (АИ-апоптик индексини юқори кўрсаткичлари
ва медиатор дисбаланси биринчи ва иккинчи вариантларида АИ/МИ
нисбати). Сепсисли болаларнинг периферик қонида лимфоцитларнинг
цитогенетик таҳлили, биринчи вариантда яққол намоѐн бўлган, 29,1фоиз
ҳолларда хромосомалар аберрацияси даражасининг ортиши аниқланди.
Биринчи ва иккинчи вариантлар учун микст – грамманфий ва граммусбат
сепсиснинг 90,5фоизли ва 72,3фоизли юқори частотаси хосдир. Сепсисли
беморларда лимфоцитларга токсик омил таъсир кўрсатади (бактериялар
таъсири оқибатида “медиатор тўфон”
яллиғланиш медиаторларнинг кучли
ишлаб чиқарилиши), у ҳужайра ичини ва ҳатто плазматик мембрананинг
бузилишига олиб келади.
Учинчи вариант – цитокинларнинг кучли ишлаб чиқарилиши билан
тавсифланади (барча тадқиқ қилинаѐтган про- ва яллиғланишга қарши
цитокинлар
ИЛ-4/ЎНО-α ва СпЛТ/СЛТ кучли ишлаб чиқилиши, бу вариант
про- ва яллиғланишга қарши цитокинларнинг қисқа муддатли медиатор
ҳужумга мос келади, бу ҳам иммуноцитларнинг индукцияланган апоптозига
кўмак бериши мумкин (хромосома аберрациялари частотаси - 20% ва ўлик
лимфоцитлар миқдори 4,8%). Компенсатор яллиғланишга қарши жавоб
синдромининг балансланган кечишида тизимли яллиғланиш реакцияси
сўндирилади ва гомеостазнинг тикланишига олиб келади. Салбий оқибатлар
қайд қилинмади. Клиник ҳолатларда аъзоларнинг зарарланишисиз
септицемия ѐки бир ѐки бир неча аъзо ва тизимларнинг зарарланиши билан
намоѐн бўлади. Микст граммусбат ва грамманфий этиологияли сепсис ушбу
вариантда 37,9фоиз ҳолатларда учради. Ушбу вариант учун сепсиснинг
моно-грамманфий ва моно-граммусбат этиологиясининг юқори частотаси
характерлидир.
Ажратилган вариантлар сепсиснинг клиник кечишини белгилайди.
Вариантлар циклликка эгадир, яъни даволаш тактикаси тўғри танланганда
15
биринчи вариант иккинчисига, кейин эса учинчисига ўтиши мумкин.
Ноадекват терапияда, касалликнинг ѐмон оқибатини белгиловчи, тескари
динамика кузатилиши мумкин. Биринчи вариантда сепсиснинг клиник
кечиши, бошқа вариантлар билан солиштирилганда, иккиламчи инфекцияли-
токсик энцефалопатия кўринишларининг юқори частотаси билан кечган
(33,4%; 5%; 5,8%) (1-жадвал).
Фақатгина биринчи вариант учун МНС томонидан талвасалар,
менингоэнцефалит ва мия абсцесси кўринишидаги шикастланишлар
характерлидир. Биринчи ва иккинчи вариантлар (88,9% ва 70%) учун учинчи
вариантга нисбатан (35,2%) токсикоз кўринишларининг юқори частотаси
хосдир. Биринчи ва иккинчи вариант учун (77% ва 20%) қон айланиши
бузилишининг оғир кўриниш билан кечувчи кардит характерлидир, учинчи
вариантда эса 5,8 фоизни ташкил қилди. Жигарнинг абсцесс кўринишидаги
шикастланиши биринчи вариантда ишонарли юқори бўлиб, 5фоизни, учинчи
вариантда эса 1,3 фоизни ташкил қилди, иккинчи вариантда эса учрамади.
1-жадвал
Сепсиснинг турли вариантларида МНС шикастланиши (%)
Кўрсаткичлар
1 вариант
n=36
2 вариант
n=40
3 вариант
n=68
Токсикоз
белгилари
32 (88,9)*
28 (70)*
24 (35,2)
Талвасалар
16 (44,5)*
0
0
Инфекцион-
токсик энцефалит
12 (33,4)*
2(5)
4 (5,8)
Мия абсцесси
2 (5,5)*
0
0
Изоҳ: *-1-3 ва 2-3 вариантлар ҳаққонийлиги
Биринчи ва иккинчи вариантларда полиорган етишмовчилик икки ва
ундан ортиқ аъзо ва тизимларнинг шикастланиши кўринишида намоѐн
бўлди. Иккала вариант учун сийдик-ажратиш йўлларини белгисиз латент
шикастланиши характерлидир. Гастроэнтероколит кўринишидаги меъда-ичак
трактининг шикастланиш частотаси ва бронхопневмония сепсиснинг
чўзилувчан кечишида 2 марта кўпроқ учради (2-расм). Биринчи вариантда,
икки томонлама бронхопневмония, баъзан полисегментар, плеврал реакция,
иккинчи вариантда эса кўпроқ ўчоқли ѐки тарқоқ
кўринишда кечди. Иккала
вариантда ҳам ўпкаларнинг шикастланиши оғир қайталаниш билан кечди.
Учинчи вариант учун яхши прогнозли майда ўчоқли бронхопневмония
характерлидир. Сепсис билан касалланган болаларда медиатор дисбалансни
барча ажратилган вариантларида иммун тизимни ҳужайра ва гуморал
бўғинларининг бузилишлари аниқланди.
16
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ўткир
кечиши
чўзилувчан
кечиши
50,0*
100,0
80,0*
66,7
42,8*
83,4
1 вариант
2 вариант
3 вариант
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ўткир
кечиши
чўзилувчан
кечиши
50,0*
100,0
40,0*
66,7
42,8*
83,4
бронхопневмония
гастроэнтероколит
Изох:
*-ўткир ва чўзилувчан кечиш ўртасидаги ишончлилик
2-расм. Сепсиснинг турли вариантларида бронхопневмония ва
гастроэнтероколитни учраш частотаси (%)
Биринчи ва иккинчи вариантларда яққол намоѐн бўлувчи бузилишлар
қайд
қилинди
(лимфоцитлар,
Т-лимфоцитлар
ва
уларнинг
популяцияларининг
сўндирилиши,
шунингдек,
периферик
қондаги
лимфоцитлар фаоллашуви маркерлари
СД25, HLA-DR ва СД95 -
иммунокомпетент ҳужайралари Fas-αГ апоптоз рецепторларининг кучли
ишлаб чиқарилиши). 10 та сепсис қўзғатувчисига қарши ЛТнинг ўзаро
корреляцион боғлиқлигини (Proteus, E.Coli; St.epidermidis; Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella, Clostridium perfringens, Candida туридаги ачитқи
замбуруғлар, St.aureus, Enterococc, Streptococcus haemolyticus га) ҳужайравий,
гуморал ва ҳужайралараро иммунитет кўрсаткичлари билан бирга таҳлил
қилинганда,
иммунитетнинг
турли
бўғинларидаги
бузилишлар
лимфоцитларнинг микроблар томонидан сенсибиллашиши турига ва
медиатор дисбаланси вариантига боғлиқлигини кўрсатди. Бундан КС ва
КТСни ҳисоблаб топиш орқали ўтказилувчи корреляцион-регрессион таҳлил
маълумотлари ҳам гувоҳлик беради. Уларнинг энг юқори кўрсаткичлари
медиатор дисбалансининг биринчи варианти учун хосдир, бу иммунитет
тизим функциясининг чуқур ва яширинган бузилишларида яққол намоѐн
бўлган бактериемия мавжудлигидан далолат беради.
Шундай қилиб, септик жараѐннинг клиник кечиши, даволаш ва
оқибатлари натижаларини аниқловчи патогенез асосида ҳужайралараро,
ҳужайравий ва гуморал иммунитетнинг бузилиши ѐтади.
Тўртинчи боб
«
Сепсис касаллиги кечиши ва оқибатларининг ўзига
хос хусусиятларини аниқлашда клиник-лаборатор кўрсаткичлар
мажмуасининг ташхис ва прогнозлашдаги маълумотларга бойлигини
қиѐсий баҳолаш
”га бағишланган. Ушбу бобда болаларда сепсисни
17
ташхислашнинг ишлаб чиқилган ва такомиллаштирилган иммунологик
усуллари баѐн қилинади. Биз, болаларда сепсиснинг ўнта қўзғатувчисига спонтан
- СпЛТ ва специфик СЛТ-медиаторлари яллиғланишни ажратиб олиш ва
аниқлашнинг ўзига хос услубини ишлаб чиқдик. Услубнинг тамойили чўкма
устидаги суюқликнинг турли антигенларига токсик спецификлигини аниқлашни
ўз ичига олади, уни бемор антигенлари билан лимфоцитларини ўстиришдан
кейин олинди. Антигенлар сифатида сепсисли болаларда олдиндан ажратиб
олинган микроорганизмларнинг шартли-патоген ва патоген культуралари
олинди. Биринчи марта сенсибиллаштирилган лимфоцитлар даражасини
аниқлаш учун спектрофотометрда ҳисоблаш усули қўлланилди. Ўтказилган
специфик терапиянинг самарадорлигини баҳолаш учун даволашгача сепсис
қўзғатувчисига қарши СЛТ ишлаб чиқарилиши ўрганилди. Услубга кўра ушбу
касалликнинг нафақат қайталаниш даврида, балки беморнинг клиник тузалиш
даврида ҳам ишлаб чиқарилишини ўз ичига олган диагностик қиммати
ўрнатилди. Натижалар сепсисни даволаш самарадорлигини баҳолашда ва
даволаш учун кейинги индивидуал дастурни тузишда қўлланилиши мумкин.
СЛТ яллиғланиш медиаторлари бўлиб, лимфоцитлар томонидан ишлаб
чиқарилади, улар ишлаб чиқарилишининг бўғилиши инфекциянинг юқори
даражадаги бактериемия ѐки сурункали ҳолатга олиб келади ҳамда ҳужайра
иммун жавоби ҳолатига ўз таъсирини кўрсатади.
Сепсиснинг эҳтимолий қўзғатувчиларига янги тайѐрланган эритроцитар
диагностикумларни аниқлаш билан БГАР-серологик диагностик услуби
такомиллаштирилди. Инфекцион жараѐн генерализациясининг диагностик
мезонлари аниқланди.
Эрта ѐшдаги болаларда сепсисни турли хил ташхис қилиш услубларининг
сезгирлиги ва спецификлигини солиштирма баҳолаш (бактериологик усул -77%,
сепсис қўзғатувчисига СпЛТ ни аниқлаш усули - 67,1%) сепсис қўзғатувчисига
БГАР усули ѐрдамида антитаналарни аниқлаш юқори сезгир (97,8%) эканлигини
кўрсатди. Диагностикада ушбу усулнинг қўлланилиши касаллик этиологик
характеристикасини аниқлаш имконини беради. СпЛТ ни аниқлаш усулида
сезгирлик, лимфоцитлар уни кам ишлаб чиқариши сабабли, паст бўлган, бу
медиатор дисбалансининг биринчи варианти учун хосдир. Бактериологик усулда
спефицификлик паст бўлиб 55фоизни ташкил қилди, БГАР ва СпЛТ усулларида
спецификлик мос равишда 75фоиз ва 76,3фоизни ташкил этади. Ҳар бир услуб
учун ижобий ва салбий натижалар прогностик аҳамият ҳисобланди. Салбий
натижанинг прогностик аҳамияти (тестни салбий натижасида касалликни
мавжуд эмаслик тахмини) БГАР услубида жуда юқори бўлиб, 94,7фоизни
ташкил қилди. СпЛТ услубида у жуда ҳам паст бўлган – 46,6 фоиз, бу медиатор
дисбалансининг биринчи вариантида СпЛТ ишлаб чиқарилишининг
сўндирилиши ҳисобига бўлса керак.
Диагностиканинг бактериологик услубида салбий натижанинг прогностик
аҳамияти 64фоизни ташкил қилди. Ижобий натижанинг прогностик аҳамияти
(тестни ижобий натижасида касаллик мавжудлиги эҳтимоли) бактериологик
услубга солиштирганда СпЛТ ва БГАР услубларида юқори (88,2%; 88,2% ва
70,7%) бўлиб чиққан. СЛТ прогностик услуби учун ижобий натижанинг
18
прогностик аҳамияти юқорилигига қарамай, бошқа услубларга нисбатан,
натижаларнинг прогностик аҳамияти паст бўлган. Бу, организмда қўзғатувчилар
мавжуд бўлса ҳам, СЛТнинг доим ишлаб чиқарилмаганлигини кўрсатади
(одатда иммунитет медиатор дисбалансининг биринчи вариантида). Шунингдек,
ПЗР-диагностика ва БГАР қонда микроорганизмлар ва қўзғатувчи мавжудлиги
ҳақида ахборот берганда ҳам. Бу иммун тизимдаги ҳужайралараро даражадаги
бузилишларга боғлиқдир, яллиғланиш медиаторлари дисбаланси ҳужайра
даражасида амалга ошувчи яққол ўзгаришларга, иммуноцитларнинг яллиғланиш
медиаторларини ишлаб чиқара олмаслик хусусиятига, апоптоз ва ҳужайра
некрозигача олиб келади. Агарда иммунитет тизимининг компенсатор
механизмлари сақланган бўлса, унда СЛТ албатта ишлаб чиқарилади. Шунинг
учун сепсис қўзғатувчиларига нисбатан СЛТ ва БГАР услублари ижобий
натижаларнинг прогностик аҳамияти бир хилдалигича қолади. Шундай қилиб,
диагностик нуқтаи назардан энг ахборотли ва ишончли услуб, яъни сепсис
қўзғатувчиларига антитаналарни аниқлашнинг БГАР услуби ҳисобланади.
Бактериал инфекциянинг генерализацияланиш мезонини ишлаб чиқиш учун
сепсиснинг 10 та қўзғатувчисига антитаналар титри 20 нафар ГВЗли, 20 нафар
чўзилувчан пневмонияли ва 20 нафар сепсисли беморларда БГАР нинг
такомиллаштирилган услуби билан аниқланди. Сепсисда қўзғатувчиларга
антитаналар титри жуда юқори бўлиб, 1:4096 ни ташқил қилди. ГВЗ ли ва
чўзилувчан пневмонияли беморларда 1:256 дан ортмади. Шу муносабат билан
қуйидагича хулоса қилиш мумкин, яъни антитаналарнинг бошланиш диагностик
титри деб 1:256ни, 1:256 дан юқори титрни эса бактериемиянинг
генерализацияланиши деб ҳисоблаш мумкин. Турли микроорганизмларга
нисбатан 1:256 гача бўлган антитана титрининг мавжудлигини, қонда бактериал
инфекция мавжудлиги маркери сифатида баҳолаш мумкин.
Шундай қилиб, эрта ѐшли болаларда сепсисда ишлаб чиқилган экспресс-
диагностиканинг бактериологик ва иммунологик услубларини жамлаб қўллашга
асосланган дигностика услублари ва инфекция жараѐни генерализациясини
тасдиқлаш касаллик этиологияси, бактериемия даражаси ва бевосита иммунитет
тизими кўрсаткичларининг дастлабки ҳолати ва динамикаси ҳақида тўлиқ
ахборот беради (IAP 03260 рақамли патент «Способ диагностики сепсиса у
детей» Тошкент шахрида давлат реестрида 2004 йил 04 июн қайд этилган; IAP
03347
рақамли
патент
«Способ
прогнозирования
генерализации
стафилококковой инфекции у детей» Тошкент шахрида 2007 йил 23 апрел давлат
реестрида қайд этилган; IAP 2011 0396 рақамли патент «Способ диагностики
бактериального сепсиса у детей раннего возраста» 2011 йил 07 сентябр Тошкент
шахар, ихтирога талабнома олинган).
Эрта ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва оқибатларини
прогнозлашда клиник, бактериологик ва иммунологик кўрсаткичларнинг
информативлигини (71 кўрсаткич), логистик регрессия услубида кўп омилли
таҳлилдан ўтказилди. Тобе ўзгарувчи сифатида “оқибат” кўрсаткичидан
фойдаланилди. Иммунитет тизимидаги медиатор дисбалансини ҳисобга
олмасдан математик модел яратишнинг кўп омилли таҳлили бир қатор
19
омиллар моделга сезиларли таъсир қилишини кўрсатди. IRI омилининг бир
бирликка ортиши ижобий оқибатни 7,5 бараварга ортиш имконини беради
(OR 7,53 95%CI 1,14-49,53; p>0,05), IL10 ва CD16 омилларнинг ортиши эса
ижобий оқибатни 1,3 бараварга ортиш имконини, (OR 1.31 95%CI 1,11-1,55 и
OR 1,31 95%CI 1,01-1,70; p>0,05, мос равишда), шунингдек, CD95 омилини
бир бирликка ортиши ижобий оқибат имкониятининг 1,5 баравар
камайишига олиб келади (OR 0,64 95%CI 0,48-0,85; p>0,05).
Иммунитет тизимини медиатор дисбалансини ҳисобга олиб прогноз
қилиш, биринчи вариантда FNO-α ҳар бир бирликка ортишида яшаб кетиш
эҳтимолининг 2,5 барварга ортишини кўрсатди - OR 2.83 95%CI 1.05-7.65;
p<0,001. Ушбу натижалар «Способ прогнозирования клинического течения
сепсиса у детей раннего возраста» (рақамли IAP 2011 0396 -2011 йил 07
сентябрь) ихтиросига талабнома беришга асос бўлиб хизмат қилди.
Иммунитет тизими медиатор дисбалансининг биринчи, иккинчи ва
учинчи вариантлар учун хос бўлган клиник белгиларни аниқлаш мақсадида,
иммунитет тизими бошланғич ҳолатига боғлиқ клиник кечиши ва белгининг
тегиш эҳтимолини дифференциаллаш имконини берувчи математик модель
яратилди 2-жадвал.
2-жадвал
Сепсис вариантлари фарқланишида клиник белгиларнинг
регрессион таҳлили натижалари.
Кўрсаткичлар
НИ
ИИ
Р
Биринчи вариант
Тери
қопламларининг
мармарсимон
ранги
5,1
1,39-18,92
<0,01
Энцефалопатия
4,21
0,76-23,46
<0,05
Кардит
8,63
2,472-30,12
<0,01
Иккинчи вариант
Жигарнинг
шикастланиши
3,11
1,39-6,99
<0,01
Энтероколит
0,39
0,16-0,97
<0,05
Учинчи вариант
Субфебрил
ҳарорат
14,56
2,52-84,07
<0,01
Тери оқариши
4,12
0,72-23,48
<0,05
Жигарнинг
шикастланиши
0,34
0,14-0,83
<0,01
Кардит
0,08
0,016-0,393
<0,01
TNF-α ва ИРИ, TNF-α, ИЛ-10 ва TNF-α ва CD95 ўртасида корреляцион
ва чизиқли регрессияли тахлил ўтказилди. TNF-α ва ИЛ-10 ўртасида тўғри
чизиқли боғлиқлик (r=0,72; р<0,05), TNF-α ва CD95(r=0,72; р<0,05), TNF-α ва
20
ИРИ ўртасида (r=-0,77; р<0,05) сепсиснинг биринчи ва иккинчи варианти
учун хос бўлган тескари боғлиқлик аниқланди.
Шундай қилиб, иммунитетни тизимли бошқариш қонуниятлари
аниқланди, бу касалликнинг клиник кечиши ва оқибатини белгиловчи учта
клиник-лаборатор вариантларни ажратиб олиш учун асос бўлиб хизмат
қилади, буларни аниқлаш эса диагностик ва прогностик аҳамиятга эгадир.
Эрта ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволаш алгоритми
ишлаб чиқилди. У бир неча босқичлардан иборатдир (3-расм):
1) ўтказилган специфик терапияни (ЛТ, БГАР) баҳолаш ва даволашнинг
индивидуал режасини тузиш;
2) полиоксидоний билан иммуномодулловчи терапия, бунда даволаш
курсининг ўтказилиши сонига дифференциал ѐндошув ишлаб чиқилган.
Медиатор дисбалансининг турли вариантларида сепсисни жамлаб даволашда
полиоксидонийни қўлланишнинг клиник-иммунологик самарадорлиги 3
вариант учун битта даволаш курси ўтказиш етарли бўлишини, биринчи ва
иккинчи вариантлар учун эса 2 та даволаш курси ўтказиш етарли эканлигини
кўрсатди.
Кичик ёшдаги болаларда сепсисни даволаш ва диагностикаси алгоритми
1-
БОСҚИЧ - тизимли яллиғланиш жавоби синдромининг мавжудлиги (ТЯЖС): қуйидаги 4 мезондан энг камида икаъзо ва тизимларнинг
шикастланишикитасини мавжудлиги, улардан биттаси аномал ҳарорат ѐки лейкоцитлар сони:
Ҳарорат >38,50 С ѐки <36,00С; тахикардия ѐки брадикардия; хансираш ѐки тахипноэ; ѐш меъѐрларига нисбатан лейкоцитлар сони ортган ѐки
камайган, ѐки >10,0% етилмаган нейтрофиллар
ҳа
йўқ
Септикопиемия (аъзо ва тизимларнинг
заралиниши)
2
БОСҚИЧ- бектериемиянинг мавжудлиги
бир хил флора
Септицемия (ўчоқ мавжуд эмас)
ЛТ нинг ижобий кўрсаткичи
3-
БОСҚИЧ - аъзо ва тизимларнинг зарарланишини аниқлаш: инфекция ўчоғини мавжудлиги
(
бронхопневмония, энтероколит, кардит, энцефалопатия ва бошқ)
4 БОСҚИЧ – иммунитет тизими медиатр дисбаланси вариантларини аниқлаш
5 БОСҚИЧ – даволаш:1)ўтказилган специфик терапияни баҳолаш (РНГА, ЛТ), индивидуал даволаш
режаси тузилади
2) полиоксидоний билан мммуномодулловчи терапия: 1 и 2 вариант - 2 курс
3 вариант – 1 курс
ЛТ нинг салбий кўрсаткичи
РНГА титри 1:256 дан юқори
3 вариант - про- ва яллиғланишга
қарши медиатрларни ишлаб
чиқарилиши шиддатли ортиши, 2 ва
ундан кам аъзо ва тизимларни
шикастланиши
2 вариант – про- ва яллиғланишга
қарши медиатрларни ишлаб
чиқарилиши кучайиши, 2 ва ундан
кам аъзо ва тизимларни
шикастланиши
1 вариант – про- ва яллиғланишга
қарши медиатрларни сўндирилиши,
инфекциянинг 2 ва ундан ортиқ
ўчоқлари
3- расм. Кичик ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволаш алгоритми
1 босқич - ССВО мавжудлигини аниқлаш;
2 босқич - бактериемиянинг мавжудлиги;
3 босқич - аъзо ва тизимлардаги бузилишларни аниқлаш;
4 босқич - медиатор дисбаланси вариантларини аниқлаш;
5 босқич –даволаш бўлиб, у қуйидагиларга йўналтирилган:
Эрта ѐшдаги болаларда сепсисни ташхислаш ва даволашнинг
патогенетик асосланган замонавий услублари самарадорлигини таҳлил
қилиш, таклиф этилаѐтган алгоритм қўлланилиши сепсиснинг кечишига
ижобий таъсир кўрсатди, қайталаниш даврида касаллик клиник белгилари
давомийлигини, касалликни қайталаниш частотасини ва беморларни
21
шифохоналарга ѐтқизилишини қисқартирди, ўлим ҳолатларининг қайд
этилмаганлиги, иқтисодий самарадорликка олиб келди.
Шундай
қилиб, ишлаб чиқилган иммунитет тизими медиатор
дисбалансига кўра ташхислаш ва иммунмодулловчи таъсирни ўз ичига олувчи
даволаш схемасининг қўлланилиши ташхис қўйишга, терапия натижаларини
асослаш ва баҳолашга, натижада, эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник
кечиши ва оқибатларига ижобий таъсир қилади (Дастур гувоҳномаси DGU
00819 рақамли « Сепсисни ташхислаш ва даволаш самарадорлигини аниклаш
учун», Тошкент шаҳрида давлат реестрида 2004.15.07 рўйхатдан ўтказилган;
Дастур гувоҳномаси DGU 02352 рақамли «Программа для оценки состояния
детей раннего возраста, перенесших сепсис», Тошкент шаҳар давлат реестрида
2011 йил 18 ноябр рўйхатдан ўтказилган).
ХУЛОСА
1. Иммун жавобларнинг аниқланган хусусиятлари асосида ва иммунитет
тизими медиатор дисбалансининг ифодаланганлик даражаси бўйича ажратиб
олинган сепсиснинг учта клиник-лаборатория кечиш шакллари эрта ѐшдаги
болаларда касалликнинг клиник кечиши ва оқибатларидаги фарқларни
белгилайди.
2. Эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник кечиши иммунитетнинг
ҳужайравий ҳамда гуморал бўғинидаги яққол ўзгаришлар билан кечади ва
булар
медиатор
дисбалансининг
бошланғич
ҳолатига
боғлиқдир.
Иммунологик
кўрсаткичлардаги
энг
яққол
ўзгаришлар
медиатор
дисбалансининг биринчи варианти кузатилган болаларда қайд этилди.
3. Сепсис ташҳисотида қўлланиладиган этиологик қўзғатувчини
лабораторияда
аниқлашнинг
турли
услубларини
(бактериологик,
лимфотоксинларни аниқлаш ва БГАР услуби) таққослаш орқали сепсиснинг
энг кўп учрайдиган қўзғатувчиларига қарши антитаналар титрини аниқлаш
билан бирга ўтказиладиган БГАР услубининг юқори даражадаги
сезувчанлигини (Se 97,8 %) ва лимфотоксинларни аниқлаш услублари (Sp
76,3%) ва БГАРнинг (Sp 75%) спецификлиги аниқланди.
4. Иммунологик ташхислаш услублари (СЛТ ва БГАР аниқланиши) нинг
диагностик қиммати баҳоланиб, бу сепсис қўзғатувчиларига нисбатан
лимфотоксинлар ва антитаналар титри нафақат касалликнинг қайталаниш
даврида эмас, балки беморнинг клиник тузалиш даврида ҳам ишлаб
чиқарилиши мумкинлигини кўрсатади. Натижалар сепсисни даволаш
самарадорлигини баҳолашда ва даволаш учун индивидуал дастурни тузишда
қўлланилади.
5. Эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник кечиши иммунитет тизими
медиатор дисбалансининг бошланғич ҳолатига боғлиқдир. Медиатор
дисбалансининг ажратилган 3 хил вариантларининг ҳар бири учун хос бўлган
сепсиснинг клиник кўринишларини аниқлаш мақсадида тузилган математик
модел шуни кўрсатдики, биринчи вариант учун тери қопламларининг мармар
тусдалиги хос бўлиб, бу МНС зарарланиши ва кардитдан далолат беради.
22
Иккинчи вариантга жигарнинг иккиламчи инфекцион-токсик гепатит ѐки
жигар абсцесси шаклидаги зарарланиши ва энтероколит каби клиник
кўринишларнинг киритилиш эҳтимоли юқори бўлган. Учинчи вариант учун
субфебрил тана ҳарорати кўринишидаги белги ушбу гуруҳга кириш учун
юқори нисбий эҳтимоллика эга бўлса, жигар шикастланиши ва кардит эса энг
паст нисбий эҳтимоллика эгадир.
6. Текширилган клиник-лаборатория кўрсаткичларнинг кенг рўйхати
киритилган математик моделнинг ишлаб чиқилиши эрта ѐшли болалардаги
сепсисда у ѐки бу аъзо ва тизимларнинг зарарланиши нисбий эҳтимолининг
медиатор дисбаланси вариантига ҳамда бошланғич ҳолати кўрсаткичларига
боғлиқлигини
аниқлаб
берди.
Фақатгина
биринчи
вариантда
менингоэнцефалит ва/ѐки мия абсцесси (5,5%), талвасалар (44,5%),
иккиламчи инфекцион-токсик энцефалопатия кўринишларининг юқори
фоизи (33,4%) кузатиган бўлса, иккинчи вариантда 5фоиз ва учинчи
вариантда 5,8 фоиз ҳолларда; оғир токсикоз эса 88,9 фоиз, 70 фоиз ва 35,2
фоиз ҳолларда ҳамда кардитлар мос равишда 100 фоиз, 50 фоиз ва 10 фоиз
ҳолларда кузатилади.
7. Клиник кўринишларнинг ижобий ўзгаришлари кузатилмаслиги
фонида яллиғланиш медиаторлари ишлаб чиқаришининг камайиши
инфекциянинг сурункали кўринишга ўтганлиги ѐки диссеминациясидан,
репарация жараѐнларини бузилганлигидан, полиорган етишмовчиликнинг
шаклланганлигидан далолат беради.
8. Тизимли яллиғланишнинг шиддатли ривожланиши ва медиаторлар
ишлаб чиқарилишининг сўндирилиши асосида индукцияланган апоптозга, ва
баъзи ҳолларда иммуноцит – ҳужайралар некрозига (лимфоцитлар
фаоллашиши ва апоптози маркерлари кўрсаткичларининг ортиши;
лимфоцитлар хромосомлари аберрацияси ва нобуд бўлиши) ѐрдам берувчи
сепсиснинг бирга келувчи граммусбат ва грамманфий этиологияси юқори
частотаси ажратилган вариантларда (мос равишда 90,5%; 72,3%; 37,9%
холларда) ѐтади. Бу чуқур иммунодепрессия ривожланишини ва кейинчалик
организмнинг турли тизимларига шикастловчи таъсирини ифодалайди.
9.
Эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг кечиши оғирлиги ва
оқибатларининг ишончли услуби ЎНО-α кўрсаткичи динамикасини аниқлаш
ҳисобланади. Аниқланишича, ЎНО-α нинг ҳар бир бирликка ортиши билан
касалликнинг ижобий якун топиш эҳтимоли 2,5 баробар ошади, унинг
камайиши эса касалликнинг нохуш кечиши ва якун топиши эҳтимолини
оширади.
10. Комплекс даволашга иммунитет тизими медиатор дисбалансига
дифференциал тарзда полиоксидоний билан даволаш схемаларининг
киритилиши эрта ѐшдаги болаларда сепсиснинг клиник кечишига ва
оқибатларига ижобий таъсир кўрсатди. Шундай қилиб, полиоксидоний
ҳужайравий, ҳужайралараро ва гуморал иммунитетларга учинчи вариантда
бир курс даволашдан кейин, биринчи ва иккинчи вариантларда эса иккита
курс даволашдан кейин иммуномодулловчи натижа кўрсатган.
23
НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ
ДОКТОРА НАУК 16.07.2013.Tib.18.01 ПРИ ТАШКЕНТСКОМ
ПЕДИАТРИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ
ПУЛАТОВА РУШАНИЯ ЗАХИДОВНА
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВНУТРИСИСТЕМНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
ИММУНИТЕТА В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ
РАННЕГО ВОЗРАСТА
14.00.09 - Педиатрия
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Ташкент – 2016 год
24
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии
при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.5.Tib398
Докторская диссертация выполнена в Республиканском специализированном научно-
практическом медицинском центре педиатрии.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекском, русском, английском) размещен на
веб-странице Научного Совета (www.tashpmi.uz) и информационно-образовательном портале
«ZiyoNet» (www.ziyonet.uz)
Научный
консультант:
Махмудов Орхан Серадждинович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные
оппоненты:
Дегтярева Марина Васильевна
доктор медицинских наук, профессор
Шамсиев Фазлиддин Сайфутдинович
доктор медицинских наук, профессор
Арипова Тамарахон Уктамовна
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая
организация:
Российская Федерация, Государственный
медицинский
универститет
им.
И.П.Павлова, Санкт-Петербург
Защита состоится «___» __________ 2016 г. в _____час. на заседании Научного совета
16.07.2013.Tib.18.01 при Ташкентском педиатрическом медицинском институте (Адрес: 100140, г.
Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. Тел./факс: +99871-262-33-14; е-mail:
mail@tashpmi.uz).
Докторская
диссертация
зарегистрирована
в
Информационно-ресурсном
центре
Ташкентского педиатрического медицинского института за № …, с которой можно ознакомиться в
ИРЦ (100140, г. Ташкент, Юнусабадский раойн, ул. Богишамол, 223. Тел./факс: +99871-262-33-
14).
Автореферат диссертации разослан «___» ________ 2016 год.
(Протокол рассылки № ___ от ______________ 2016 года.)
А. В. Алимов
председатель научного совета по присуждению
учѐной степени доктора наук, д.м.н., профессор
Э. А. Шамансурова
ученый секретарь научного совета по
присуждению учѐной степени доктора наук, д.м.н.,
профессор
Д. И. Ахмедова
председатель научного семинара при научном совете
по присуждению учѐной степени доктора наук,
д.м.н., профессор
25
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
Несмотря на
медико-организационные достижения в области педиатрии проблема
диагностики и лечения сепсиса у детей остается актуальной во всем мире.
Сепсис у детей протекает с выраженным поражением клеточного,
гуморального и межклеточного звеньев иммунитета. Это приводит к
пролонгированному к неконтролируемому патологическому апоптозу
иммуноцитов и нарушениям процессов пролиферации, и тем самым
вызывает развитие глубокой иммунодепрессии. Клинически этот процесс
проявляется хронизацией или диссеминацией инфекции, присоединением
нозокамиальной
микрофлоры,
нарушением
процесса
репарации,
утяжелением эндотоксикоза и формированием поздней полиорганной
недостаточности, что в совокупности предопределяет летальный исход на
поздних этапах септического процесса.
В литературе встречаются единичные сообщения о возможности
изучения данных механизмов при хирургическом сепсисе у взрослых.
Неблагоприятный исход отмечался при возрастании отношения ИЛ6 и
снижении продукции противовоспалительного цитокина ИЛ10. С другой
стороны, установлено, что генетически обусловленный дефицит ИЛ6
сопровождается иммунодефицитным состоянием (ИДС) и неспособностью к
иммунологическому ответу на различные патогены.
Не все вопросы были решены в плане подходов в лечении сепсиса у
детей. Весьма актуальной представляется проблема стандартизированной
диагностики сепсиса у детей раннего возраста в присутствии инфекции
(предполагаемой или доказанной) и ранней этиологической диагностики (в
том числе экспресс-диагностики) сепсиса. Не изучены механизмы
внутрисистемной регуляции иммунитета при сепсисе у детей раннего
возраста, от выраженности нарушений которого зависит клиническое
течение и прогноз заболевания.
Проблема диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста носит
исключительно
сложный
характер,
обусловленный
возрастными
особенностями функционирования различных систем, и в том числе системы
иммунитета.
Поиск диагностических критериев генерализации инфекционного
процесса и прогнозирования клинического течения сепсиса у детей раннего
возраста, а также разработка методов лечения и оценки эффективности
проведенной терапии остается актуальной проблемой.
Существующие на сегодняшний день методы этиологической
диагностики сепсиса являются малоинформативными, экономически
требуют больших затрат и длительного времени для получения результата.
Согласно данным наших исследований, несмотря на обсеменность организма
больного сепсисом, бактериологический посев из очагов инфекции дает всего
20% высева микроорганизмов, что затрудняет выбрать правильную тактику в
лечении таких больных. В связи с этим является необходимым разработка
26
новых экспресс-методов в диагностике и лечении сепсиса у детей и
определяет востребованность нашего исследования.
Настоящая диссертационная работа будет способствовать в
определенной степени решению задач, определенных в постановлении
Президента Республики Узбекистан № ПП-2133 от 19 февраля 2014 года «О
государственной программе «Год здорового ребенка»».
Соответствие
исследования
приоритетным
направлениям
развития науки и технологий республики.
Работа выполнена в
соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий
республики №6 «Медицина и фармакология» ГНТП-9 «Разработка новых
технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
заболеваний человека».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.
Современными вопросами диагностики и лечения сепсиса у детей
занимаются ведущие медицинские научные центры и высшие учебные
заведения мира, в том числе, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria
(Австралия), University Children's Hospital Bonn (Германия), University of
Naples (Италия), University of North Carolina (США) и London School of
Hygiene $ Tropical Medicine (Великобритания), Санкт-Петербургская
государственная педиатрическая медицинская академия (Российская
Федерация).
Значимые научные результаты по повышению качества диагностики и
лечения сепсиса у детей в мире были получены ряд важнейшие научные
результаты, в том числе: обосновано, что проведение плазмофереза при
сепсисе у детей в острую фазу болезни способствовало снижению
концентрации альфа-1-антитрипсина, гаптоглобина, С-реактивного белка и
фрагмента С3 (Royal Children's Hospital, Австралия; University of Naples,
Италия; University of North Carolina, США); доказана роль неспецифического
маркера СD64 в диагностике позднего начала сепсиса, до появления первых
признаков или симптомов инфекции (University Children's Hospital Bonn,
Германия; London School of Hygiene $ Tropical Medicine, Великобритания);
предложенные
методы
оценки
клинико-лабораторных
вариантов
неонатального сепсиса по индексам клеточной реактивности и динамике
клинической картины позволило практическому врачу оценить тяжесть
состояния, оптимизировать терапию и прогнозировать заболевание (Санкт-
Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия,
Российская Федерация).
На сегодняшний день по проблеме сепсиса у детей в мировых научных
центрах, в том числе, по приоритетным направлениям ведутся следующие
научно-исследовательские работы: совершенствование методов ранней
диагностики путем определения критериев генерализации инфекции и
уровня иммунологических нарушений в клеточном, гуморальном и
межклеточном звеньях системы иммунитета; разработка эффективных
27
способов прогнозирования заболевания; совершенствование методов кор-
рекции системы иммунитета и антибактериальной терапии.
Степень изученности проблемы.
Проблема сепсиса определяется
высокой смертностью детей с инфекционно-септическим процессом,
отсутствием четких критериев самого диагноза, введением нового понятия -
синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), а также
естественными трудностями постановки данного диагноза и терапии,
связанными с возрастными особенностями различных периодов жизни.
Особого внимания заслуживают работы ученых-специалистов из США,
Италии, Великобритании, Южной Кореи, КНР и Российской Федерации.
В литературе имеются работы по изучению сепсиса у новорожденных и
недоношенных детей (Таболин В.А., 2002; Самсыгина Г.А., Володин Н.Н.,
2007; 2011; Bang A.T. et al., 2005; Сhen Z., Сheng B.L., 2009; Charoo B.A.,
Iqbal J.I., 2009). Неонатальный сепсис развивается, как правило, у детей с
неблагоприятным течением анте- и интранатального периодов, чаще на фоне
тяжелого постасфиксического синдрома, и у недоношенных. В результате
такой новорожденный уже в момент инфицирования характеризуется низкой
неспецифической резистентностью, несостоятельностью первого звена
противоинфекционной защиты (фагоцитарного), низким уровнем пассивного
иммунитета и общей иммунологической недостаточностью, что является
особенностью неонатального сепсиса (Алимов А.В., Камалов З.С., 2003;
Шамсиев Ф.С., Дивеева А.С., 2004). По данным различных исследователей,
трактовка понятия «септический шок» включает гемокоагуляционный
компонент, так как прогрессирующий ДВС-синдром сам ведет к шоку
(Махмудов О.С., Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Дегтярева М.В., 2010).
Российскими исследователями был разработан паттерн критериев
диагностики неонатального сепсиса, позволяющий дифференцировать его от
локальных пневмоний у новорожденных. Установлено наличие двух
клинико-лабораторных вариантов неонатального сепсиса: гипоэргического и
гиперэргического,
раличающихся
по
характериристике
системного
воспалительного ответа, срокам появления, степени, длительности и
характеру гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств
(Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2002, 2006).
В современной литературе отсутствует единое мнение о зависимости
микробного пейзажа при сепсисе у детей и вариантов медиаторного
дисбаланса системы иммунитета, и их влияние на клиническое течение, не
достигнуто решение в разработке эффективной терапии и недостаточно
внимания уделяется коррекции иммунного статуса. Учитывая данные
сопоставительного анализа с выполненными работами, можно утверждать,
что данное исследование планируется в республике впервые.
Все
это явилось основанием для проведения исследований,
посвященных изучению патогенетических иммунных механизмов в развитии
сепсиса у детей, разработке эффективных экспресс-методов диагностики и
схем лечения в зависимости от этиологии, прогнозирования характера
28
течения заболевания, что и определяет актуальность и приоритетность
поставленной проблемы.
Связь диссертационного исследования с планами научно-
исследовательских работ.
Диссертационная работа входит в план НИР
Республиканского специализированного медицинского центра педиатрии №
000374 «Состояние внутрисистемной регуляции иммунитета при сепсисе у
детей раннего возраста. Диагностическое значение, новые подходы к
лечению» и ИСС-11-13 «Внедрение современных методов диагностики и
лечения сепсиса у детей раннего возраста».
Цель исследования -
выявить закономерности внутрисистемной
регуляции иммунитета, определяющие клиническое течение, прогноз,
исходы сепсиса у детей раннего возраста.
Задачи исследования
:
совершенствовать подходы в диагностике сепсиса у детей раннего
возраста;
изучить состояние внутрисистемной регуляции иммунитета и роль
возможных вариантов медиаторного дисбаланса в формировании
особенностей клинического течения сепсиса у детей;
выявить особенности клинического течения сепсиса у детей раннего
возраста в зависимости от этиологии и вариантов медиаторного дисбаланса;
определить состояние клеточного и гуморального иммунитетов при
различных вариантах медиаторного дисбаланса при сепсисе у детей раннего
возраста;
выявить факторы, имеющие прогностическое значение в формировании
характера течения сепсиса у детей, и оценить их информативность;
разработать и провести оценку эффективности патогенетически
обоснованных схем лечения, направленных на регуляцию иммунного ответа
при сепсисе у детей раннего возраста.
Объектом исследования
явились 266 детей с сепсисом в возрасте от
1 месяца до 1,5 лет, 20 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями,
20 больных - с затяжным течением пневмонии.
Предмет исследования.
Исследовали венозную кровь и сыворотку для
количественного определения основных показателей иммунного и
цитокинового статуса, проведения цитогенетических исследований,
определения титров антител и лимфотоксинов к возбудителям сепсиса,
бактериологические исследования биоматериалов больных.
Методы исследования.
Были использованы общеклинические,
функциональные, инструментальные, иммунологические, цитогенетические,
цитологические и статистические методы исследования.
Научная новизна
исследования заключается в следующем:
разработан метод определения спонтанных и специфических
лимфотоксинов к десяти возбудителям сепсиса и на основании определения
соотношения их выделены три варианта медиаторного дисбаланса системы
иммунитета;
29
у больных сепсисом детей раннего возраста выявлена зависимость
состояния системы иммунитета от вариантов медиаторного дисбаланса,
которые определяют клиническое течение и исход заболевания;
доказана диагностическая ценность определения лимфотоксинов в
оценке эффективности лечения сепсиса у детей раннего возраста;
определены
клинико-лабораторные
критерии
генерализации
инфекционного процесса у детей раннего возраста, а также установлена
возможность прогнозирования клинического течения и исходов сепсиса у
детей раннего возраста на основании системной оценки соотношения
различных про- и антивоспалительных цитокинов, а также уровня
бактериемии;
разработаны дифференцированные патогенетически обоснованные
схемы лечения, основанные на определении варианта медиаторного
дисбаланса и направленные на коррекцию показателей системы иммунитета,
с использованием объективных методов оценки и прогноза эффективности в
динамике лечения сепсиса у детей раннего возраста.
Практические результаты исследования
заключаются в следующем:
для практической педиатрии предложены диагностические и
прогностические критерии сепсиса у детей раннего возраста;
разработан патогенетически обоснованный иммунологический метод
диагностики сепсиса у детей;
разработаны
клинико-лабораторные
критерии
генерализации
инфекционного процесса у больных детей раннего возраста;
предложен алгоритм диагностики и лечения сепсиса у детей раннего
возраста.
Достоверность полученных результатов
подтверждается объектив-
ными показателями клинических, иммунологических, цитогенетических,
цитологических и статистических методов исследования.
Теоретическая
и
практическая
значимость
результатов
исследования.
Результаты работы имеют значение для теоретической
медицины, поскольку раскрывают патогенетические механизмы и
закономерности развития сепсиса у детей раннего возраста. Данные
иммунологических, цитогенетических и цитологических исследований
позволили выделить три клинико-лабораторных варианта медиаторного
дисбаланса системы иммунитета, определение которых характеризует
клиническое течение, тяжесть и исход заболевания.
Определение показателей специфических медиаторов воспаления
рекомендуется как информативный метод прогнозирования клинического
течения и оценки эффективности проводимой терапии, что имеет решающее
значение в построении тактики лечения и благоприятно отражается на течении
заболевания. Разработан и апробирован алгоритм диагностики и лечения,
внедрение которого оказывает благоприятное влияние на клиническое течение
сепсиса, выражающееся в сокращении длительности пребывания больных в
стационаре, снижении частоты рецидивов, летальности и экономии средств,
расходуемых на лечение детей с данной патологией.
30
Внедрение результатов исследования.
На разработанный метод определения показателей специфических
медиаторов воспаления к возбудителям сепсиса получен патент на
изобретение Республики Узбекистан (№IAP 03260, от 18.12.2006г.).
Разработанный метод способствует повышению качества и сокращению
времени на определение этиологии заболевания и оценки эффективности
проводимой терапии, а также на разработанные клинико-лабораторные
критерии получен патент на изобретение Республики Узбекистан (№IAP
03347, от 23.04.2007г.). Разработанные критерии позволяют своевременно
определить генерализацию инфекции при развитии септического процесса и
прогнозировать исход заболевания.
Эти методы были внедрены в систему здравоохранения в деятельность
Бухарской областной детской инфекционной больнице и Самаркандского
областного детского многопрофильного медицинского центра (заключение
Министерства здравоохранения № 8Н-3/28 от 17.12.2015г.). Внедрение новых
методов диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста позволили
оптимизировать лечебно-диагностическую тактику ведения больных с
данной патологией, способствовали сокращению койко-дней на 1,5 дня и
повышению эффективности лечения, а также уменьшению частоты
рецидивов с госпитализацией больного в стационар на 21%, удлинению
срока ремиссии и снижением неблагоприятных исходов заболевания.
Апробация работы.
Основные положения, изложенные в диссертации,
представлены и доложены на пяти научно-практических конференциях, а также
на двух Республиканских ярмарках инновационных идей, новых технологий и
проектов:
на
республиканских
научно-практических
конференциях
«Организационные и научные проблемы снижения младенческой и детской
смертности» (г. Ташкент, 28 ноября 2006 г.), «Современные аспекты педиатрии.
Наука и практика» (г. Ташкент, 25 марта 2008 г.), «Современные подходы к
оказанию медицинской помощи детям» (г. Ташкент, 26 октября 2010 г.), на VI
съезде педиатров Республики Узбекистан (г. Ташкент, 5-6 ноября 2009 г.), на
VII съезде педиатров Узбекистана «Приоритетные направления и модернизация
охраны здоровья детей в Узбекистане» (г. Ташкент, ноябрь 2014 г.); на ІV
Республиканской ярмарке инновационных идей «Способ диагностики и
лечения сепсиса у детей раннего возраста» (2010 г.) и VІІ Республиканской
ярмарке инновационных идей «Способ реабилитации больных детей раннего
возраста, перенесших сепсис» (2013 г.).
Опубликованность результатов исследования.
По теме диссертации
опубликованы 53 научные работы, из них 15 статей в научных изданиях,
рекомендованных ВАК Республики Узбекистан для публикации основных
научных результатов докторских диссертаций, в том числе 1 статья в
международном научном журнале, получено два патента на изобретение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения,
четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка
использованной литературы, текста на 188 страницах, 47 таблиц и 26 рисунков.
31
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
диссертации освещаются актуальность и востребованность
темы, цель и задачи, объект и предмет исследования, взаимосвязь
исследования с основными приоритетными направлениями развития науки и
технологий республики, представлены научная новизна и практические
результаты, раскрыты теоретическая и практическая значимость полученных
результатов исследования и их внедрение, опубликованность результатов,
структура и объем диссертации.
В первой главе диссертации
«Современные представления о
патогенезе сепсиса у детей, их роль в диагностике и прогнозе»
представлен литературный обзор, который состоит из двух подглав: в первой
подробно описаны современные представления о патогенезе сепсиса в
педиатрии и их роль в эволюции существующей практики диагностики и
прогноза, вторая посвящена проблемам лечения в свете современной
концепции иммунопатогенеза сепсиса у детей раннего возраста.
Во второй главе диссертации
«Совершенствование иммунологических
методов исследования больных сепсисом детей раннего возраста»
изложены
материалы
и
методы
исследования:
клинические,
бактериологические,
молекулярно-генетические,
иммунологические,
цитогенетические и цитологические, а также статистические методы.
Исследования состояния иммунного статуса и статистические методы. В
соответствии с целями и задачами работы проведено комплексное
обследование 306 детей в возрасте от 1 месяца до 2-х лет с 2002 по 2008 гг.
на базе Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра педиатрии Министерства здравоохранения Республики
Узбекистан. Из них 266 больных сепсисом в септицемической форме - 17
(6,4%) в остром течении, септикопиемической форме - 249 (93,6%), в остром
152 (57,1%) и затяжном течении у 97 (36,5%), а также 20 здоровых детей. С
целью определения генерализации инфекционного процесса обследовано 20
больных с ГВЗ, а также 20 больных с затяжной пневмонией.
Многолетние клинические наблюдения послужили основанием для
формулировки концепции о существовании трех клинико-лабораторных
вариантов
сепсиса.
В
выделенных
вариантах
изучено
влияние
синтетического иммуномодулятора полиоксидония (0,15 мг/кг в/в или в/м 1
раз в сутки ежедневно, курс лечения - 10 дней).
В работе проводились следующие методы исследования:
- бактериологические: посев крови, мочи, кала, мазок из зева и из
гнойных очагов;
- молекулярно-генетические: обнаружение возбудителя в сыворотке
крови с помощью ПЦР-диагностики (Candida albicans, E.coli).
Разработаны и усовершенствованы следующие методы диагностики
сепсиса:
специфические иммунологические: определение титров антител с
помощью реакции непрямой (пассивной) гемаглютинации (РНГА) к
32
возможным возбудителям сепсиса (Патент UZ IAP 03347, 2007); определение
продукции лимфоцитов
-
медиаторов воспаления спонтанных (СпЛТ) и
специфических лимфотоксинов (ЛТ) к возможным возбудителям сепсиса
(Патент UZ IAP 03260, 2006);
иммунологические:
определение в крови СD
3
, иммунорегулирующие
субпопуляции Т-лимфоцитов - СD
4
-хелперы, СD
8
-супрессоры, СD
4
/СD
8
,
СD
16,
СD
20
, СD
25
,
CD
95
, HLA-DR методом моноклональных антител;
иммуноглобулинов G, А и М в сыворотке крови методом простой радиальной
иммунодиффузии в геле (Mancini et all., 1965) с использованием
антисывороток производства НИИ им. Мечникова; фагоцитарной функции
нейтрофилов - с помощью латекса по методике В.М. Берман с соавторами
(1958 г.); количества «токсического фактора» в сыворотке крови -
парамецийным тестом;
иммуноферментный анализ цитокинов:
FNO-α, IL-4 и IL-10 в сыворотке
крови с использованием тест-системы для ИФА «ИФА-FNO-α, IL-4 и IL-10»
(ЗАО «Вектор-Бест», Россия, 2009 г.);
цитогенетические и цитологические исследования на культивируемых и
стимулируемых ФГА лимфоцитах (Е.А. Кост, 1975 г.);
статистическая обработка результатов проводилась по программам,
разработанным в пакете EXCEL методом вариационной статистики с
вычислением средних арифметических значений (М), их стандартных
ошибок (m), доверительных интервалов (σ) и достоверных различий по t-
критерию Стьюдента;
многофакторный анализ показателей в диагностике и прогнозировании
исходов сепсиса методом логистической регрессии проводился с
использованием статистической программы SPSS 16.
При интерпретации данных иммунограмм больных использовался метод
корреляционно-регрессионного анализа для выявления скрытого дисбаланса
иммунной системы. Вычисляли коэффициенты сопряженности (КС) и
коэффициенты тесноты связей (КТС). Снижение величин указанных
коэффициентов свидетельствовал о нормализации функционирования
системы (А.М. Земсков с соавт., 2011 г.). Определяли диагностическую
чувствительность и специфичность различных методов диагностики сепсиса
у детей, а также прогностическую ценность положительного и
отрицательного результатов, отношение правдоподобия при положительном
и отрицательном результатах теста (А.А. Кишкун, 2007 г.).
Третья глава диссертации
«Закономерности внутрисистемной
регуляции иммунного ответа и роль вариантов медиаторного
дисбаланса в формировании особенностей клинического течения сепсиса
у детей»
посвящена описанию закономерностей в системе иммунитета у
больных сепсисом детей раннего возраста, реализующихся на клеточном,
гуморальном и межклеточном уровнях. Изучен уровень неспецифических
провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также СЛТ к
десяти возбудителям сепсиса. Впервые выделены три клинико-лабораторных
33
варианта течения сепсиса в зависимости от медиаторного дисбаланса
системы иммунитета за основу деления которых было взято соотношение
СпЛТ/СЛТ (рис.1).
Первый вариант характеризуется угнетением про- и антивоспалительных
медиаторов системы иммунитета как последствие результата бурной
смешанной антагонистической реакции с пролонгированным течением
(угнетение соотношения СпЛТ/СЛТ и ФНО-α при незначительном
повышении ИЛ-4).
2,8
15,6
19,0
10,9
10,6
36,3
23,0
84,5
93,2
23,9
34,6
17,9
23,6
7,7
8,6
15,0
0
20
40
60
80
100
ФН
О-α
ИЛ-
4
ИЛ-
10
СпЛ
т
4,2
7,3
9,7
7,8
3,4
10,8
8,6
1,9
6,2
5,9
44,9
42,9
60,7
55,0
38,3
41,9
48,1
31,7
44,1
39,3
23,1
26,5
31,3
37,6
25,8
49,5
17,8
18,2
27,3
20,7
0
10
20
30
40
50
60
70
proteus
E.Coli
St.epidermidis
Ps.aeruginosa
klebsiella
Cl.perfringens
Candida
St.aureus
Enterococc
St.haemolyticus
цитокины
лимфотоксины
1 вариант
2 вариант
3 вариант
здоровые
Рис.1. Уровень неспецифических медиаторов воспаления и лимфотоксинов к
возбудителям сепсиса при различных вариантах сепсиса (оптические единицы)
(пг/мл)
Когда лимфотоксины (как СпЛТ, так и СЛТ) не вырабатываются ко всем
возбудителям одновременно и сочетаются с высокими титрами антител к
исследуемым возбудителям (выше 1:256 и до 1:4096) за счет токсического
действия инфекционного агента – это свидетельствует о глубоких
нарушениях в системе иммунитета, характерных только для первого
варианта.
«Медиаторный хаос», или «медиаторный шторм» вызывает развитие
глубокой иммунодепрессии и способствует индуцированному апоптозу
лимфоцитов, а в некоторых случаях к их некрозу (повышаются показатели
маркеров активации лимфоцитов СD
25
, HLA-DR и рецепторов апоптоза Fas-
αГ иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) СD
95
; физиологическое
состояние лимфоцитов характеризуется 50-процентной гибелью лимфоцитов
и 50-процентным количеством аберраций хромосом). Создаются условия для
усугубления
иммунодефицита
(высокие
значения
коэффициентов
сопряженности и коэффициента тесноты связей), что приводит к
длительному «иммунологическому параличу», проявляющемуся снижением
34
эндогенной продукции медиаторов воспаления. Неблагоприятный исход
сепсиса при данном варианте имел место в 20% случаев.
Второй вариант характеризуется усиленной продукцией как про-, так и
антивоспалительных медиаторов в результате бурной смешанной
антагонистической реакции с пролонгированным течением и проявляется в
виде «медиаторного шторма» (усиленная продукция соотношения СпЛТ/СЛТ
и ИЛ-4 при угнетении ФНО-α). Может способствовать индуцированному
апоптозу лимфоцитов (частота аберраций хромосом - 17,5%, количество
мертвых лимфоцитов - 31,6%). Этот вариант предшествует первому. При
этом компенсаторные возможности иммунной системы ребенка еще
сохранены. Установлено, что у больных сепсисом детей апоптическая гибель
лимфоцитов повышается и зависит от медиаторного дисбаланса в системе
иммунитета (высокие показатели апоптического индекса - АИ и соотношение
АИ\МИ-митотического индекса при первом и втором вариантах
медиаторного дисбаланса). Цитогенетический анализ лимфоцитов в
периферической крови больных сепсисом детей выявил повышение уровня
аберраций хромосом в 29,1% случаев, наиболее выраженный при первом
варианте. Для первого и второго вариантов характерна высокая частота
микст - грамположительного и грамотрицательного сепсиса - 90,5 и 72,3%. У
больных сепсисом на лимфоциты оказывает влияние токсический фактор
(усиленная выработка медиаторов воспаления - «медиаторный шторм» как
следствие воздействия бактерий), который может способствовать
повреждению содержимого клетки и даже плазматической мембраны.
Третий вариант характерен усиленной выработкой цитокинов (СпЛТ в
пределах нормы / усиленная продукция СЛТ и ИЛ-4
/
ФНО-α). Этот вариант
соответствует непролонгированному «медиаторному шторму» про- и
антивоспалительных цитокинов, который также может способствовать
индуцированному апоптозу иммуноцитов (частота аберраций хромосом -
20%, количество мертвых лимфоцитов - 4,8%). При сбалансированном
течении синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа
подавляется системная воспалительная реакция, что приводит к
восстановлению гомеостаза. Неблагоприятных исходов не отмечали.
Клиническая картина проявлялась в виде септицемии без поражения органов
или с поражением одного или двух органов и систем. Микст -
грамположительной и грамотрицательной этиологии сепсис при этом
варианте встречался в 37,9%. Для этого варианта была характерна высокая
частота моно-грамотрицательной и моно-грамположительной этиологии
сепсиса.
Выделенные варианты определяют клиническое течение сепсиса.
Варианты имеют цикличность, то есть при правильно поставленной тактике
лечения первый вариант может переходить во второй, затем и в третий. При
неадекватной
терапии
может
наблюдаться
обратная
динамика,
предопределяющая неблагоприятный исход болезни. Клиническое течение
сепсиса при первом варианте сопровождалось более высокой частотой
35
проявлений
вторичной
инфекционно-токсической энцефалопатии в
сравнении с другими вариантами (33,4%; 5%; 5,8%) (табл.1.).
Таблица 1
Поражение ЦНС при различных вариантах сепсиса
Показатели
1 вариант
n=36
2 вариант
n=40
3 вариант
n=68
Проявления
токсикоза
32(88,9)*
28(70)*
24(35,2)
Судороги
16(44,5)
0
0
Инфекционно-
токсическая
энцефалопатия
12(33,4)*
2(5)
4(5,8)
Абсцесс мозга
2(5,5)
0
0
Примечание: *- достоверность 1-3 и 2-3 вариантов.
Только для первого варианта были характерны проявления поражения со
стороны ЦНС в виде судорог, менингоэнцефалита и абсцесса мозга.
Характерна высокая частота проявлений токсикоза при первом и втором
вариантах (88,9% и 70%), что в два раза выше, чем при третьем варианте
(35,2%).
Кардит с тяжелым проявлением НК был характерен для первого и
второго вариантов (77% и 20%), а при третьем варианте составил 5,8%.
Поражение печени в виде абсцесса было достоверно высоким при первом
варианте и составило 5%, при третьем - 1,3%, при втором абсцесс не
встречался.
При первом и втором вариантах полиорганная недостаточность
проявлялась в виде поражения двух и более органов и систем.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
острое
течение
затяжное
течение
50,0*
100,0
80,0*
66,7
42,8*
83,4
1 вариант
2 вариант
3 вариант
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
острое
течение
затяжное
течение
50,0*
100,0
40,0*
66,7
42,8*
83,4
бронхопневмония
гастроэнтероколит
Примечание: *- достоверность между острым и затяжным течением.
Рис.2. Частота встречаемости бронхопневмонии и гастроэнтероколита при
различных вариантах сепсиса.
Для обоих вариантов было характерно латентное бессимптомное
поражение мочевыводящих путей. Частота поражения ЖКТ в виде
гастроэнтероколита и бронхопневмония встречались в два раза чаще при
36
затяжном течении сепсиса (рис.2). При первом варианте бронхопневмония,
нередко полисегментарная, двусторонняя, протекала с плевральной реакцией,
тогда как при втором варианте чаще была очаговой или лобарной.
Поражение легких при обоих вариантах имело тяжелое рецидивирующее
течение. Для третьего варианта была характерна мелкоочаговая
бронхопневмония с благоприятным прогнозом.
У больных сепсисом детей выявлены нарушения в клеточном и
гуморальном звеньях иммунной системы при всех выделенных вариантах
медиаторного дисбаланса. Наиболее выраженные нарушения отмечали при
первом и втором вариантах (угнетение лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их
субпопуляций, а также усиленная выработка маркеров активации
лимфоцитов периферической крови - СД25, HLA-DR и рецептора апоптоза
Fas-αГ иммунокомпетентных клеток - СД95).
Анализ корреляционных взаимосвязей СЛТ к десяти возбудителям
сепсиса (к Proteus, E.Coli; St.epidermidis; Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella,
Clostridium perfringens, дрожжеподобным грибкам рода Candida, St.aureus,
Enterococc,
Streptococcus
haemolyticus)
со значениями клеточного,
гуморального и межклеточного иммунитетов показал, что нарушения в
различных звеньях иммунитета зависели от вида сенсибилизации
лимфоцитов микробами и от варианта медиаторного дисбаланса. Об этом
свидетельствуют и данные корреляционно-регрессионного анализа с
вычислением КС и КТС. Самые высокие значения их были характерны для
первого варианта медиаторного дисбаланса, что свидетельствовало о
глубоких и выраженных скрытых нарушениях в функционировании системы
иммунитета и, как следствие, присутствии выраженной бактериемии.
Таким образом,
в основе патогенеза септического процесса,
определяющего клиническое течение, результаты лечения и исходы сепсиса
у детей раннего возраста, лежат нарушения иммунитета, реализующихся на
межклеточном уровне, что дает свое отражение на клеточный и гуморальный
иммунный ответ.
Четвертая глава диссертации
«Сравнительная оценка диаг-
ностической и прогностической информативности комплекса клинико-
лабораторных показателей в определении характера течения и исходов
сепсиса»
посвящена
сравнительной
оценке
диагностической
и
прогностической информативности комплекса клинико-лабораторных
показателей в определении характера течения и исходов сепсиса. В ней
описываются разработанные и усовершенствованные иммунологические
методы диагностики сепсиса у детей. Разработан оригинальный способ
выделения и определения спонтанных и специфических медиаторов
воспаления - СпЛТ и СЛТ к десяти возбудителям у больных сепсисом детей.
Принцип метода заключается в определении токсичности специфичной к
различным антигенам надосадочной жидкости, которую получали после
культирования лимфоцитов больного с виновными антигенами. В качестве
антигенов была взята условно-патогенная и патогенная культура
37
микроорганизмов, предварительно выделенных от больных сепсисом детей.
Впервые применен их подсчет на спектрофотометре. Изучена продукция ЛТ
к возбудителям сепсиса до лечения с целью оценки эффективности
проведенной специфической терапии. Установлена диагностическая
ценность метода, заключающаяся в том, что СЛТ могут вырабатываться не
только в период рецидива заболевания, но и в период клинического
выздоровления больного. Результаты могут применяться в оценке
эффективности лечения сепсиса и составления дальнейшей индивидуальной
программы лечения.
Установлено, что СЛТ, являясь медиаторами воспаления, вырабаты-
ваются лимфоцитами, угнетение их продукции свидетельствует о выражен-
ной бактериемии и хронизации инфекционного процесса, которые дают свое
отражение на состояние клеточного иммунного ответа.
Далее усовершенствован серологический метод диагностики - РНГА с
определением свежеприготовленных эритроцитарных диагностикумов к
возможным возбудителям сепсиса. Определены диагностические критерии
генерализации инфекционного процесса.
Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных
методов диагностики сепсиса у детей раннего возраста (бактериологический
метод - 77%, метод определения СпЛТ к возбудителям сепсиса - 67,1%)
показала, что высокочувствительным считается метод РНГА с определением
антител к возбудителям сепсиса, который составил 97,8%. Применение
данного метода диагностики дает возможность для определения
этиологической характеристики заболевания. Чувствительность была низкой
у метода определения СпЛТ за счет угнетения продукции их лимфоцитами,
что было характерно для первого варианта медиаторного дисбаланса.
Специфичность при бактериологическом методе была низкой и составила
55%, тогда как специфичность при методах РНГА и СпЛТ была сходной и
составила 75% и 76,3%. Была подсчитана прогностическая ценность
положительного и отрицательного результатов для каждого метода.
Прогностическая ценность отрицательного результата (вероятность
отсутствия заболевания при отрицательном результате теста) была самой
высокой при методе РНГА и составила 94,7%. При СпЛТ она была самой
низкой - 46,6%, по-видимому, за счет угнетения выработки СпЛТ при первом
варианте медиаторного дисбаланса.
При бактериологическом методе диагностики прогностическая ценность
отрицательного результата составила 64%. Прогностическая ценность
положительного результата (вероятность заболевания при положительном
результате теста) при методах СпЛТ и РНГА была выше в сравнении с
бактериологическим методом (88,2%; 88,2% и 70,7%). Несмотря на то, что
прогностическая ценность положительного результата для метода СЛТ
высокая, прогностическая ценность отрицательного результата была низкой
в сравнении с другими методами. Это говорит о том, что СЛТ не всегда
вырабатывались, хотя возбудители присутствовали в организме (обычно при
первом варианте медиаторного дисбаланса системы иммунитета). Хотя ПЦР-
38
диагностика крови на существующие микроорганизмы и РНГА говорили о
присутствии возбудителя в крови. Это связано с нарушениями в иммунной
системе, в частности, на межклеточном уровне, - дисбаланс медиаторов
воспаления приводил к выраженным изменениям, реализующимся на
клеточном уровне, и неспособности иммуноцитов вырабатывать медиаторы
воспаления, вплоть до апоптоза и некроза клеток. Если компенсаторные
механизмы системы иммунитета сохранены, то СЛТ обязательно будут
вырабатываться. Поэтому прогностическая ценность положительного
результата методов СЛТ и РНГА к возбудителям сепсиса остается
одинаковой. Таким образом, наиболее информативным и достоверным в
диагностическом плане является метод РНГА с определением антител к
возбудителям сепсиса.
Для разработки критериев генерализации бактериальной инфекции
определяли титры антител к десяти возбудителям сепсиса, по
совершенствованному нами методу РНГА, у 20 больных с ГВЗ, у 20 больных
с затяжной пневмонией и у 20 больных с сепсисом. Титр антител к
возбудителям при сепсисе был очень высоким и достигал 1:4096. У больных
с ГВЗ и затяжной пневмонией он не превышал 1:256. В связи с этим можно
сделать следующий вывод: пороговым диагностическим титром антител
считать титр 1:256, а превышающие 1:256 титры считать как
генерализованную бактериемию.
Наличие титров антител к различным
микроорганизмам до 1:256 расценивать как маркер наличия бактериальной
инфекции в крови.
Таким образом, разработанные методы диагностики и подтверждения
генерализации инфекционного процесса при сепсисе у детей раннего
возраста, основанные на использовании совокупности бактериологического и
иммунологических
методов
экспресс-диагностики,
дают
полную
информацию об этиологии заболевания, уровне бактериемии и косвенно об
исходном состоянии и динамике показателей системы иммунитета.
Проведен
многофакторный анализ информативности комплекса
клинических, бактериологических и иммунологических показателей (71
показатель) в диагностике и прогнозировании исходов сепсиса у детей
раннего возраста методом логистической регрессии. В качестве зависимой
переменной использовался показатель «исход». Многофакторный анализ
создания математической модели в целом, без учета медиаторного
дисбаланса в системе иммунитета, показал, что ряд факторов оказывает
значительное влияние на модель. Так, увеличение фактора IRI на единицу
повышает шанс положительного исхода в 7,5 раз (OR 7.53 95%CI 1.14-49.53;
p>0,05), увеличение факторов IL10 и CD16 повышают шанс положительного
исхода в 1,3 раза (OR 1.31 95%CI 1.11-1,55 и OR 1,31 95%CI 1.01-1,70; p >
0,05, соответственно), а увеличение фактора CD95 на единицу снижает шанс
положительного исхода в 1,5 раза (OR 0.64 95%CI 0.48-0.85; p > 0,05).
Прогнозирование с учетом медиаторного дисбаланса системы
иммунитета показало, что при первом варианте с каждой единицей
39
увеличения FNO-α вероятность выживания увеличивается в 2,5 раза,
относительный шанс - OR 2.83 95%CI 1.05-7.65; p < 0,001. Эти результаты
послужили основанием для подачи
заявки на изобретение: «Способ
прогнозирования клинического течения сепсиса у детей раннего возраста»
(№ IAP 2011 0396 от 07.09.2011 г.).
Далее была создана математическая модель с целью определения
клинических признаков, характерных для первого, второго и третьего
вариантов медиаторного дисбаланса системы иммунитета, позволяющих
дифференцировать клиническое течение и вероятность попадания признака в
зависимости от исходного состояния системы иммунитета (табл.2.).
Таблица 2
Результаты регрессионного анализа клинических признаков в
дифференциации вариантов сепсиса.
Показатели
ОШ
ДИ
Р
Первый вариант
Мраморность
кожных покровов
5,1
1,39-18,92
<0,01
энцефалопатия
4,21
0,76-23,46
<0,05
кардит
8,63
2,472-30,12
<0,01
Второй вариант
Поражение
печени
3,11
1,39-6,99
<0,01
Энтероколит
0,39
0,16-0,97
<0,05
Третий вариант
Субфебрильная
температура
14,56
2,52-84,07
<0,01
Бледность кожи
4,12
0,72-23,48
<0,05
Поражение
печени
0,34
0,14-0,83
<0,01
кардит
0,08
0,016-0,393
<0,01
Проведены корреляционный и линейный регрессионный анализы
между TNF-α и ИРИ, TNF-α и ИЛ-10 и TNF-α и CD95. Выявлена прямая
линейная зависимость между TNF-α и ИЛ-10 (r = 0,72; р < 0,05), TNF-α и
CD95 (r = 0,72; р < 0,05) и обратная взаимосвязь между TNF-α и ИРИ (r = -
0,77; р < 0,05), характерная только для первого и второго вариантов сепсиса.
Таким образом, выявлены закономерности внутрисистемной регуляции
иммунитета, послужившие основой для выделения трех клинико-
лабораторных вариантов, определяющих клиническое течение и исход
заболевания, определение которых имеет диагностическое и прогностическое
значение.
Разработан алгоритм диагностики и лечения сепсиса у детей раннего
возраста, который состоит из нескольких этапов (рис.3):
1-й этап - определение наличия ССВО;
2-йэтап - наличие бактериемии;
3-й этап - определение нарушения органов и систем;
40
4-й этап - определение вариантов медиаторного дисбаланса;
5-й этап - лечение, направленное на:
1) оценку проведенной специфической терапии (ЛТ, РНГА) и
составление индивидуального плана лечения;
2) иммуномодулирующую терапию полиоксидонием, где разработан
дифференцированный подход по кратности курса лечения.
Клинико-
иммунологическая
эффективность
применения
полиоксидония
в
комплексном лечении сепсиса при различных вариантах медиаторного
дисбаланса показала, что для третьего варианта достаточно было проведения
одного курса, а для первого и второго вариантов - два курса лечения.
Рис.3. Алгоритм диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста
Анализ эффективности патогенетически обоснованных современных
методов диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста показал,
что применение предложенного алгоритма оказывало положительное
воздействие
на
клиническое
течение
сепсиса,
укорачивало
продолжительность клинических симптомов заболевания в период
обострения, сокращало частоту рецидивов и госпитализаций больных в
стационар, отсутствие летальных случаев и получение существенного
экономического эффекта.
Таким образом, применение разработанных методов диагностики и
дифференцированных в зависимости от медиаторного дисбаланса системы
иммунитета схем лечения, включающих иммуномодулирующее воздействие,
Алгоритм диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста
1
ЭТАП
–
наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): присутствие, по меньшей мере, двух из следующих
4
-
х критериев, один из которых
аномальная температура или число лейкоцитов:
Температура
38,5
С или
36,0
С; тахикардия или брадикардия; одышка или
тахипноэ
; число лейкоцитов увеличено
или снижено по сравнению с возрастной нормой, или
10% незрелых нейтрофилов
есть
нет
Септикопиемия
(поражение органов и
систем)
2 ЭТАП
–
наличие
бактеремии
Идентичная флора
Сетицемия
(очага нет)
Положительное
значение
ЛТ
3 ЭТАП
–
Определение нарушения органов и систем: наличие очага инфекции
(бронхопневмония, энтероколит, кардит, энцефалопатия и т.д.)
4 ЭТАП
–
определение вариантов
медиатрного
дисбаланса системы иммунитета
1 вариант
–
угнетение про
-
и
антивоспалительных
медиатров
,
наличие 2
-
х и более очагов инфекции
2
-
вариант
–
усиление выработки
про
-
и
антивоспалительнах
медиатров
поражение менее 2
-
х
органов и систем
3 вариант
–
усиленная
продукция
провоспалительных
медиатров
поражение менее 2
-
х
органов
и систем
5 ЭТАП
–
лечение:1) оценка проведенной специфической терапии (РНГА, ЛТ
),
составляется
индивидуальный
план лечения
2
) Иммуномодулирующая терапия
полиоксидонием
: 1 и 2 вариант
-
2 курса
3
вариант
–
1 курс
отрицательное значение ЛТ
РНГА титр выше 1:256
41
оказывает положительное влияние на своевременность диагностики,
обоснование и оценку результатов терапии и, как следствие, на клиническое
течение и исходы сепсиса у детей раннего возраста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У больных сепсисом детей раннего возраста установлено наличие трех
клинико-лабораторных вариантов медиаторного дисбаланса системы
иммунитета, которые имеют различия в особенностях клинического течения
и исходах заболевания.
2. Клиническое течение сепсиса у детей раннего возраста
сопровождается выраженными изменениями в клеточном и гуморальном
звене иммунитета и зависит от исходного состояния медиаторного
дисбаланса.
Наиболее
выраженные
изменения
иммунологических
показателей были отмечены у детей при первом варианте медиаторного
дисбаланса.
3.Сравнение
различных
методов
лабораторного
определения
этиологического возбудителя, используемых в диагностике сепсиса
(бактериологический, определение лимфотоксинов и метод РНГА), выявило
высокую степень чувствительности метода РНГА с определением титров
антител к наиболее частым возбудителям сепсиса (Se-97,8%) и
специфичность методов определения лимфотоксинов (Sp-76,3%) и РНГА (Sp-
75%).
4. Установлена диагностическая ценность иммунологических методов
диагностики (определение СЛТ и РНГА), заключающаяся в том, что
лимфотоксины и титры антител к возбудителям сепсиса могут
вырабатываться не только в период рецидива заболевания, но и в период
клинического выздоровления больного. Результаты могут применяться в
оценке эффективности лечения сепсиса и составления дальнейшей
индивидуальной программы лечения.
5. Клиническое течение сепсиса у детей раннего возраста зависит от
исходного состояния медиаторного дисбаланса системы иммунитета.
Создание математической модели с целью определения клинических
проявлений сепсиса, характерных для каждого из выделенных трех
вариантов медиаторного дисбаланса, показало, что для первого варианта
были характерны мраморность кожных покровов - свидетельство поражения
ЦНС и кардита. Риск попадания таких клинических проявлений, как
поражение печени в виде вторичного инфекционно-токсического гепатита
или абсцесс печени и энтероколит во второй вариант был велик.
Для третьего варианта такой признак, как субфебрильная температура
имела самый высокий относительный шанс попадания в эту группу, а
поражение печени и кардит имели низкий относительный шанс попасть в эту
группу.
6. Создание математической модели с включением широкого перечня
исследованных клинико-лабораторных показателей выявило зависимость
42
относительного шанса поражения тех или иных органов и систем от
показателей исходного состояния и варианта медиаторного дисбаланса при
сепсисе у детей раннего возраста. Только при первом варианте наблюдаются
менингоэнцефалит и/или абсцесс мозга (5,5%), судороги (44,5%), высокий
процент проявлений вторичной инфекционно-токсической энцефалопатии
(33,4%), тогда как при втором - 5%, третьем - 5,8%; тяжелый токсикоз -
88,9%; 70% и 35,2%, кардиты в 100%, 50% и 10% соответственно.
7. Угнетение продукции медиаторов воспаления на фоне отсутствия
положительной динамики клинических проявлений свидетельствует о
хронизации или диссеминации инфекции, нарушении процессов репарации,
формировании полиорганной недостаточности.
8. В основе бурного развития системного воспаления и угнетения
продукции
медиаторов
лежит
высокая
частота
сочетанной
грамположительной и грамотрицательной этиологии сепсиса (90,5%; 72,3%;
37,9% при выделяемых вариантах, соответственно), способствующая
индуцированному апоптозу, в некоторых случаях некрозу клеток-
иммуноцитов (повышение показателей маркеров активации и апоптоза
лимфоцитов; гибель и аберрация хромосом лимфоцитов). Это определяет
развитие глубокой иммунодепрессии и последующее повреждающее
действие на различные системы организма.
9. Наиболее достоверным методом прогнозирования тяжести течения и
исходов сепсиса у детей раннего возраста является определение динамики
показателя ФНО-α. Установлено, что с каждой единицей увеличения ФНО-α
вероятность благоприятного исхода заболевания увеличивается в 2,5 раза, а
снижение его увеличивает шанс неблагоприятного течения и исхода.
10.Включение в комплексную терапию дифференцированных в
зависимости от медиаторного дисбаланса системы иммунитета схем лечения
полиоксидонием оказывало положительное воздействие на клиническое
течение и исход сепсиса у детей раннего возраста. Так полиоксидоний
оказывал иммуномодулирующий эффект на показатели клеточного,
гуморального и межклеточного иммунитета после одного курса лечения при
третьем варианте и после двух курсов лечения при первом и втором
вариантах.
43
SCIENTIFIC COUNCIL on AWARD of SCIENTIFIC DEGREE of
DOCTOR of SCIENCES 16.07.2013.Tib.18.01 at the TASHKENT
PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE
REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC-PRACTICAL
MEDICAL CENTER OF PEDIATRICS
PULATOVA RUSHANIYA ZAKHIDOVNA
REGULARITIES OF INTRASYSTEM REGULATION OF IMMUNITY IN
THE CLINICAL COURSE OF SEPSIS IN EARLY AGE CHILDREN
14.00.09 – Pediatrics
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
Tashkent – 2016 year
44
The subject of doctoral dissertation is
registered at the Supreme Attestation Commission at
the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under No. 30.09.2014/Б2014.5.Tib398.
Doctoral dissertation is carried out at the Republican specialized scientific-practical medical center
of pediatrics.
Abstract of dissertation in three languages (Uzbek, Russian, English) is placed on the web page of
Scientific council (www.tashpmi.uz) and Information-educational portal “Ziyonet” (
Scientific
consultant:
Makhmudov Orhan Seradjdinovich
Doctor of Medical Sciences, Professor
Official
opponents:
Degtyareva Marina Vasilyevna
Doctor of Medical Sciences, Professor
Shamsiev Fazliddin Saifutdinovich
Doctor of Medical Sciences, Professor
Aripova Tamarahon Uktamovna
Doctor of Medical Sciences, Professor
Leading
organization:
State Medical University named after I.P. Pavlov,
St. Petersburg, Russian Federation
Defense will take place “____” _____________2016, at ____ hours at the meeting of Scientific
Council 16.07.2013.Tib.18.01 at the Tashkent pediatric medical institute (Address: 100140, Tashkent,
Bogishamol str., 223. Phone/Fax: (99871) 262-33-14; e-mail: mail@tashpmi.uz)
Doctoral dissertation is registered in the Information Resource Center of the Tashkent pediatric
medical institute No. __,
Which can be found in the IRC (100140, Tashkent, Bogishamol str., 223.
Phone/Fax: (99871) 262-33-14).
Abstract of dissertation sent out on
“___” ______________2016year.
(mailing protocol No.___ on “___” ______________2016 year).
A.V. Alimov
Chairman of Scientific Council on award
of scientific degree of doctor of sciences,
Doctor of Medical Sciences, Professor
E.A. Shamansurova
Scientific secretary of scientific council award
of scientific degree of doctor of sciences,
Doctor of Medical Sciences, Professor
D.I. Akhmedova
Chairman of scientific seminar under scientific council on award
of scientific degree of doctor of sciences,
Doctor of Medical Sciences, Professor
45
INTRODUCTION (ANNOTATION OF DOCTORAL DISSERTATION)
Topicality and demand of dissertation subject.
Despite medical and
organizational advances in pediatrics the problem of diagnostics and
treatment of
sepsis in children remains important throughout the world.
Sepsis in children occurs with significant impairment of cellular, intercellular
and humoral links of immunity. This leads to prolonged and uncontrollable
pathological immune cell apoptosis and disruption of proliferation, and thereby
causes the development of profound immunosuppression. This process is clinically
manifested by chronicity or dissemination of the infection, the accession of
nosocomial microflora, impaired reparative processes, severe endotoxemia and
formation of late multi-organ failure, all of which determines the fatal outcome in
the later stages of sepsis.
In the literature there are few reports about the possibility of studying these
mechanisms in surgical sepsis in adults. Poor outcome was noted at increase of IL6
ratio and decline in the production of anti-inflammatory cytokine IL10. On the
other hand, it was found that genetically determined deficiency of IL6 is
accompanied with immunodeficiency state (IDS) and the inability to
immunological response to various pathogens.
Not all issues have been resolved in terms of approaches in the treatment of
sepsis in children. The problem of standardized diagnosis of sepsis in infants in the
presence of infection (suspected or proved) and early etiological diagnosis
(including express diagnosis) for sepsis is very relevant. The mechanisms of
intersystem regulation of immunity in sepsis in children of early age, which
severity of disorders affect the clinical course and prognosis of the disease have not
been studied.
The problem of diagnostics and treatment of sepsis in early age children is
highly complex due to age peculiarities of functioning of different systems,
including the immune system.
Search of diagnostic criteria of infectious process generalization and the
prediction of the clinical course of sepsis in infants, as well as the development of
methods of treatment and evaluation of the effectiveness of therapy remains an
important issue.
Existing methods of etiological diagnosis of sepsis are uninformative,
economically costly and take a long time to get the result. According to our
studies, despite the dissemination of patient’s div with sepsis, cultures from foci
of infection accounts for just 20% of seeding of microorganisms, making it
difficult to choose the correct tactics of treatment for such patients. In this regard,
it is necessary to develop new express methods in the diagnosis and treatment of
sepsis in children that determines the relevance of our research.
This thesis will contribute to some extent for the tasks defined in the decree of
the President of the Republic of Uzbekistan No. PP-2133 dated from February 19,
2014, “About the state program “Year of healthy child””.
Conformity of the research to the development of science and
technologies in the republic.
This work was carried out in accordance with the
46
priority directions of development of science and technology of the Republic of
Uzbekistan No.6 “Medicine and pharmacology” SSTP-9 “Development of new
technologies for prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation of human
diseases”.
The review of international scientific researches on the subject of
dissertation.
The modern issues of diagnosis and treatment of sepsis in children
were studied by the leading research centers and higher educational institutions in
the world, for example Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria (Australia),
University Children’s Hospital Bonn (Germany), University of Naples (Italy),
University of North Carolina (USA) и London School of Hygiene &Tropical
Medicine (UK), Saint-Petersburg state pediatric medical academy (Russian
Federation).
Significant scientific results to improve the quality of diagnosis and treatment
of sepsis in children in the world were obtained a number of important scientific
results, including: it is proved that the conduct of plasmapheresis in sepsis in
children in the acute phase of the disease contributed to the decrease in the
concentration of alpha-1-antitrypsin, haptoglobin, C-reactive protein and C3
fragment (Royal Children’s Hospital, Australia; University of Naples, Italy;
University of North Carolina, USA); proved the role of СD64 non-specific marker
in the diagnosis of late onset sepsis, before the first signs or symptoms of infection
(University Children's Hospital Bonn, Germany; London School of Hygiene $
Tropical Medicine, UK);
In the studies conducted were obtained the following important scientific
results: conducting plasmapheresis in sepsis in children has a positive impact on
the disease at the acute phase of the disease by reducing the concentration of alpha-
1-antitrypsin, haptoglobin, C-reactive protein and a fragment of C3 (Royal
Children’s Hospital, Australia); the role of CD64 marker was proved in the
diagnosis of late-onset sepsis, before the first signs or symptoms of infection
(University Children’s Hospital Bonn, Germany; London School of Hygiene &
Tropical Medicine, UK); proposed methods of assessment clinical laboratory
variants of neonatal sepsis on indices of cell reactivity and clinical dynamics
allowed practitioners to assess the severity of condition, to optimize therapy and
predict the disease (St. Petersburg state pediatric medical academy, Russian
Federation).
Today, the following researches have been carried out on the problem of
sepsis in children in the world leading centers, including in priority areas:
improvement of methods of early diagnosis by determining the criteria of
generalization of infection and the level of immunological disorders in the cellular,
intercellular and humoral links of the immune system; development of effective
methods for predicting the disease; improvement of methods of correction the
immune system and antibacterial therapy.
Level of understanding the problem.
The problem of sepsis is determined
by high mortality of children with infectious-septic process, lack of clear criteria
for the diagnosis, introduction of new definition – systemic inflammatory response
47
syndrome (SIRS), as well as by natural difficulties in making the diagnosis and
therapy options, associated with age features at different periods of life. The works
of scientists, experts from the USA, Italy, the Great Britain, South Korea, China,
the Republic of Uzbekistan and Russian Federation are of particular interest.
There are several studies on sepsis in newborns and premature infants in the
literature (Таbolin V.А., 2002; Samsigina G.А., Volodin N.N., 2007; 2011; Bang
A.T. et al., 2005; Сhen Z., Сheng B.L., 2009; Charoo B.A., Iqbal J.I., 2009).
Neonatal sepsis develops usually in children with unfavorable course of ante- and
intranatal periods, often on the background of severe post-asphyxia syndrome and
in premature infants. As a result, even at the moment of infection this newborn is
characterized by low non-specific resistance, failure of the first link of anti-
infective protection (phagocytic), low level of passive immunity and general
immunological failure that is characteristic for neonatal sepsis (Аlimov А.V.,
Каmalov Z.S., 2003; Shamsiev F.S., Diveeva А.S., 2004). According to various
researchers, interpretation of the concept of “septic shock” includes
hemocoagulation component, as progressive DIC syndrome itself leads to shock
(Makhmudov O.S., Samsigina G.А., Shabalov N.P., Degtyareva M.V., 2010).
Russian researchers have developed a pattern of criteria for diagnosis of neonatal
sepsis, allowing differentiating it from local pneumonias in newborns. There has
been established the presence of two clinical laboratory variants of neonatal sepsis:
hypoergic and hyperergic, which differ by characteristics of systemic inflammatory
response, terms of development, extent, duration and nature of hemodynamic,
respiratory and metabolic disorders (Shabalov N.P., Ivanov D.О., 2002, 2006).
In modern literature there is no consensus on the dependence of the microbial
landscape in sepsis in children and variants of mediator imbalance of the immune
system, and their impact on the clinical course. There has been not made a decision
in the development of effective therapy, not enough attention is paid to the
correction of immune status. Considering the evidence of comparative analysis
with the works conducted, we can argue that this study is planned in the Republic
for the first time.
All above-mentioned was the basis for research devoted to the study of
pathogenic immune mechanisms in the development of sepsis in children, the
development of effective express-methods of diagnostics and treatment regimens,
depending on etiology, prediction of the nature of the disease course that
determines the relevance and priority of the problem.
Relation of the thesis to thematic plans of research works.
The dissertation
is included in the plan of research works of Republican specialized research
medical center of Pediatrics
No.000374 “The state of intrasystem regulation of
immunity in sepsis in infants. Diagnostic value, new approaches to treatment” and
ISS-11-13 “The implementation of modern methods of diagnosis and treatment of
sepsis in early age children”.
The purpose of research
was to identify patterns of intrasystem regulation of
immunity that determine the clinical course, prognosis, and outcomes of sepsis in
early age children.
48
The objectives of research:
To improve approaches in the diagnosis of sepsis in infants.
To study features of the state of intracellular immunity and the role of
possible variants of mediator imbalance in the formation and clinical features of
sepsis in children.
To identify clinical features of sepsis in infants depending on etiology and
variants of mediator imbalance.
To determine the state of cellular and humoral immunity in different variants
of mediator imbalance in sepsis in early age children.
To identify factors that have prognostic significance in formation character of
the course of sepsis in children and to assess their informativeness.
To develop and evaluate the effectiveness of pathogenetic treatment regimens
aimed at regulation of immune response in sepsis in early age children.
Object of research
– 266 children with sepsis aged from 1 month to 1.5
years, 20 patients with purulent-inflammatory diseases, 20 patients with prolonged
course of pneumonia.
Subject of research
– we investigated venous blood and serum for the
quantitative determination of main indicators of immune and cytokine status, for
cytogenetic studies, determination of antidiv titers and lymphotoxins to
pathogens of sepsis, bacteriological studies of biomaterials of patients.
Methods of research.
Common clinical, functional, instrumental,
immunological, cytogenetic, cytological and statistical methods of study were
used.
The scientific novelty of dissertation is as follows:
There was developed the method for determination of spontaneous and
specific lymphotoxins to ten causal agents of sepsis and on the basis of
determination of their ratio were identified three variants of mediator imbalance of
the immune system.
There was established the
dependence of the immune system state on the
variants
of mediator imbalance, which determine clinical course and outcome of
the disease in early age children with sepsis.
There was proved diagnostic value of determination of lymphotoxins in
assessing the effectiveness of treatment for sepsis in early age children, allowing
using this method for preparation of individual programs of treatment.
There were developed differentiated pathogenetically justified treatment
regimens, based on identification of mediator imbalance and aimed at correcting
parameters of the immune system using objective methods of assessment and
prediction of the effectiveness in dynamics of the treatment for sepsis in infants.
Practical results of research
are the following:
Diagnostic and prognostic criteria of sepsis in early age children have been
proposed for practical pediatrics;
Pathogenetically proved immunological method of diagnosis of sepsis in
children was developed;
49
Clinical and laboratory criteria of generalization of infectious process in sick
infants were developed;
The algorithm of diagnosis and treatment of sepsis in early age children was
offered.
The accuracy of results
is
confirmed by objective measures of clinical,
immunological, cytogenetic, cytological and statistical methods of study.
Theoretical and practical significance of the study results.
The results of
work have significance for theoretical medicine, since they reveal pathogenetic
mechanisms and regularities of development of sepsis in infants. The data of
immunological, cytogenetic and cytological studies allowed identifying three
clinical-laboratory variants of mediator imbalance of the immune system, which
determination characterizes the clinical course, severity and outcome of the
disease.
The determination of indicators of specific mediators of inflammation is
recommended as an informative method for prediction of clinical course and
evaluation of the effectiveness of therapy that is crucial in the tactics of treatment
and has a positive impact on the course of disease. There developed and tested an
algorithm for diagnosis and treatment of pediatric sepsis, implementation of which
has a favorable influence on the results of diagnosis and treatment of this disease in
the form of reduction in hospital stays, disease recurrence, mortality and treatment
cost savings.
Implementation of the study results.
For the method of determining parameters of specific mediators of
inflammation to sepsis pathogens was obtained the patent of invention of the
Republic of Uzbekistan (No.IAP 03260, dated from 18.12.2006). The developed
method contributes to the improvement of quality and reduction of time for
determination of disease etiology and evaluation of the effectiveness of therapy. In
addition, for the developed clinical and laboratory criteria was obtained the patent
of invention of the Republic of Uzbekistan (No.IAP 03347, dated from
23.04.2007). Criteria developed allow timely determining the generalization of
infection in the development of sepsis and predict the disease outcome.
These methods were introduced in the health care system in the activities of
the Bukhara regional pediatric infectious diseases hospital and Samarkand regional
pediatric multiprofile medical center (Decision of the Ministry of Public Health
No. 8H-3/28 dated from 17.12.2015). The introduction of new methods of
diagnosis and treatment of sepsis in early age children allowed to optimize
diagnostic and treatment tactics of patients with this pathology, contributed to
reduction of bed-days to 1.5 days and to increase the effectiveness of treatment, as
well as reduction of the frequency of relapse with hospitalization of patients in
hospitals by 21%, the prolongation of remission and reduction of adverse outcomes
of the disease.
Approbation of work.
The main provisions of the thesis were presented and
reported at five scientific conferences and two International Fairs of innovative
ideas: at the Republican scientific-practical conference “Organizational and
scientific problems of reduction of infant and child mortality” (Tashkent,
50
November 28, 2006); at the Republican scientific-practical conference “Modern
aspects of Pediatrics. Science and practice” (Tashkent, March 25, 2008), at the VI
Congress of pediatricians of the Republic of Uzbekistan (Tashkent, November 5-6,
2009), Republican scientific-practical conference “Modern approaches to the
provision of medical aid to children” (Tashkent, October 26, 2010), VII Congress
of pediatricians of Uzbekistan “Priority areas and modernization of child health in
Uzbekistan” (Tashkent, November, 2014), Also, we participated with thesis results
at the IV International Fair of innovative ideas “Method of diagnosis and treatment
of sepsis in young children” (2010) and at the VII International Fair of innovative
ideas “Method of rehabilitation of infants suffered from sepsis” (2013).
Publication of results of research.
53 scientific works were published on
the theme of the dissertation: 15 journal articles recommended by Higher
Attestation Comission of the Republic of Uzbekistan for the publication of basic
scientific results of doctoral dissertations, including 1 article in international
scientific journals, received 2 patents for the invention.
The structure and volume of the thesis.
Dissertation consists of
introduction, four chapters of own studies, conclusions, references, and contains
188 computer text pages, 47 tables and 26 figures.
THE MAIN CONTENT
Introduction highlights the urgency and relevance of the research
topic,
the
purpose
and
objectives,
object
and
subject
of
study,
connection of study with main priority directions of development of
science and technology of the republic, presents scientific novelty
and practical results, reveals theoretical and practical value of the
results obtained and their implementation, publication of results, the
structure and volume of the thesis.
Chapter I
“
Modern insights into the pathogenesis of sepsis in children,
their role in the diagnosis and prognosis
”
presents literature review, which
consists of two subchapters. Current views on the pathogenesis of sepsis in
pediatric patients and their role in the evolution of the current practice of diagnosis
and prognosis described in detail. The second subchapter is devoted to the
problems of treatment in the light of modern concepts of immunopathogenesis of
sepsis in infants.
Chapter II “
Improvement of immunological methods of study of early
age children with sepsis”
is devoted to the presentation of materials and methods
of research. In accordance with the purpose and objectives, we conducted
comprehensive examination of 306 children aged from 1 month to 2 years for the
period from 2002 to 2008 at the Republican Specialized Scientific-Practical
Medical Center of Pediatrics of the Ministry of Public Health of the Republic of
Uzbekistan. Sepsis patients were 266, with septicemia and acute course were 17
(6.4%), with septicopyemia were 249 (93.6%), in the acute form were 152 (57.1%)
and in prolonged form were 97 (36.5%), as well as 20 healthy children. For the
51
determining generalization of infectious process were studied 20 patients with
purulent-inflammatory diseases (PID) and 20 patients with prolonged pneumonia.
Many-years clinical follow-ups served as the basis for the formulation of the
concept of existence of three clinical-laboratory variants of sepsis. In these
variants, the effect of synthetic immunomodulator polyoxidonium was studied
(0.15 mg/kg I/V or I/m once a day every day within 10 days for a course of
treatment).
The following
study methods
were used in the work:
-
Bacteriological studies: Cultures of blood, urine, stool, and swabs from throat
and purulent foci.
-
Molecular-genetic method: Detection of pathogen in blood serum by PCR-
diagnostics (Candida albicans, E. coli).
-
Immunological methods for diagnosis of sepsis were developed and
improved. Specific immunological methods: Determination of antidiv titers by
indirect (passive) hemaglutination reaction (IHAR) to possible causative agents of
sepsis. Patent “A method of predicting the generalization of Staphylococcus
infection in children” No.IAP 03347 dated from 04.06.2004, registration date
23.04.2007. Determination of production of lymphocytes-mediators of
inflammation - spontaneous (SpLT) and specific lymphotoxins (LT) to the possible
causative agents of sepsis. Patent “A method of diagnosis of sepsis in children”,
No.IAP 03260 dated from 04.06.2004, registration Date of 18.12.2006.
-
Immunological methods: Populations of lymphocytes in blood CD3,
immunoregulatory subpopulations of T-cells - CD4, CD8, CD16, CD20, CD25,
CD95, HLA-DR were determined using method of monoclonal antibodies.
Immunoglobulins G, A and M in blood serum were identified by simple radial
immunodiffusion in gel (Mancini et al., 1965) using antisera of production of
Research Institute named after Mechnikov. Phagocytic function of neutrophils was
assessed using latex by method of V.M. Berman et al. (1958). The number of
“toxic factor” in blood serum was determined by paramecium test.
-
Immunofermentative assay of cytokines: The levels of FNO-α, IL4 and IL10
in blood serum were determined using a test-system for ELISA IFA “IFA FNO-α,
IL4 and IL10 (CJSC “Vector-best”, Russia, 2009).
-
Cytogenetic and cytological studies were carried out on cultivated and
stimulated PHA lymphocytes (E.A. Kost, 1975).
-
Statistical analysis was carried out on programs developed in EXCEL by the
method of variation statistics with calculation of arithmetic mean values (M) and
their standard errors (m), confidence intervals (σ) and significant differences by t-
student test. Multivariate analysis of indicators in diagnosis and prediction of
outcomes of sepsis by method of logistic regression was performed using the
statistical program SPSS 16.
When interpreting data of immunograms of the patients, we used the method
of correlation and regression analysis to identify latent imbalance of the immune
system. We calculated the contingency coefficients (CC) and coefficients of
connections closeness (CCC). The decrease in the values of these coefficients
indicated a normalization of functioning of the system (A.M. Zemskov et al.,
52
2011). In addition, we determined the diagnostic sensitivity and specificity of
different methods for diagnosis of sepsis in children, and predictive value of
positive and negative results, likelihood ratio for positive and negative test results
(A.A. Kishkun, 2007).
Chapter III “
Patterns of intra-system regulation of the immune response
and the role of variants of mediator imbalance in the formation of
peculiarities of the clinical course of sepsis in children
”
consists of three
sections. It is devoted to the description of regularities in the immune system of
infants with sepsis that are realized at the cellular, humoral and intercellular levels.
We investigated the levels of nonspecific proinflammatory and anti-inflammatory
cytokines, and LT to ten causative agents of sepsis. For the first time we isolated
three clinical-laboratory variants of the course of sepsis in early age children,
depending on mediator imbalance of the immune system (Figure 1).
2,8
15,6
19,0
10,9
10,6
36,3
23,0
84,5
93,2
23,9
34,6
17,9
23,6
7,7
8,6
15,0
0
20
40
60
80
100
ФН
О-α
ИЛ-
4
ИЛ-
10
СпЛ
т
4,2
7,3
9,7
7,8
3,4
10,8
8,6
1,9
6,2
5,9
44,9
42,9
60,7
55,0
38,3
41,9
48,1
31,7
44,1
39,3
23,1
26,5
31,3
37,6
25,8
49,5
17,8
18,2
27,3
20,7
0
10
20
30
40
50
60
70
proteus
E.Coli
St.epidermidis
Ps.aeruginosa
klebsiella
Cl.perfringens
Candida
St.aureus
Enterococc
St.haemolyticus
Cytokines
Lymphotoxins
1 variant
2 variant
3 variant
healthy
Figure 1. The levels of nonspecific mediators of inflammation and lymphotoxins to
sepsis pathogens at different sepsis variants (optical units) (pg/ml)
The first variant is characterized by inhibition of pro- and anti-inflammatory
mediators of the immune system as a consequence of turbulent mixed antagonistic
response with prolonged course (slight increase in IL4 and reduction of TNF-α at
inhibition of SpLT and LT). When lymphotoxins (both SpLT and LT) are not
produced simultaneously to all agents at the same time, and this is combined with
high titers of antibodies to the tested pathogens (more than 1:256 to 1:4096) due to
toxic effect of infectious agent, this testifies to profound disturbances in the
immune system, characteristic only for the first variant.
The mediator chaos or mediator storm causes the development of profound
immunodepression and contributes to induced apoptosis of lymphocytes and in
some cases to necrosis (increased markers of lymphocyte activation: CD25, HLA-
DR and receptors of apoptosis Fas-αG of immunocompetent cells (lymphocytes)
CD95. 50% loss of lymphocytes and 50% number of chromosomes aberrations
characterize the physiological condition of lymphocytes. The conditions for
immunodeficiency deterioration of (high values of CC and CCC) develop that
53
leads to long-term “immune paralysis”, which is manifested by reduced
endogenous production of inflammatory mediators. Poor outcome of sepsis in this
variant occurred in 20% of cases.
The second variant was characterized by enhanced production of both pro-
and anti-inflammatory mediators as a result of turbulent mixed antagonistic
response to with prolonged course and manifested itself as mediator storm
(increase in products IL4/ and reduction of TNF-α at enhanced production of
SpLT/SLT). It may contribute to induced apoptosis of lymphocytes (frequency of
chromosomes aberrations was 17.5% and the number of dead lymphocytes wa
31.6%). This variant is preceded by the first one. In this case, compensatory
abilities of the immune system of the child retained. It was established that in
children with sepsis apoptosis death of lymphocytes increased and depended on
mediator imbalance in the immune system (high levels of apoptosis index and
AI\MI ratio at the first and second variants). Cytogenetic analysis of lymphocytes
in peripheral blood of children with sepsis showed elevated levels of chromosomes
aberrations in 29.1% of cases, most significant at the first variant. The first and
second variants were characterized by high frequency of mixed gram-positive and
gram-negative sepsis of 90.5% and 72.3%, respectively. Toxic factor (increased
production of mediators of inflammation, “mediator storm” because of bacterial
impact) influences on lymphocytes in sepsis patients that can contribute to damage
of the contents of cells and even plasma membrane.
The third variant is characterized by enhanced cytokine production (increase
production of all studied pro- and anti-inflammatory cytokines: IL4, TNF-α and
SpLT/SLT). This variant corresponds to not prolonged “mediator storm” of pro-
and anti-inflammatory cytokines, which may contribute to induced apoptosis of
immune cells (frequency of chromosomes aberrations is 20% and the number of
dead lymphocytes is 4.8%). At balanced course of compensatory anti-
inflammatory response syndrome, systemic inflammatory response is suppressed
that leads to the restoration of homeostasis. There were no poor outcomes.
Septicaemia without organ failure or with defeat of 1 or 2 organs and systems was
clinical manifestation. Mixed gram-positive and gram-negative etiologies of sepsis
in this variant noted in 37.9%. This variant was characterized by high frequency of
mono-gram-negative and mono-gram-positive etiologies of sepsis.
The identified variants determine the clinical course of sepsis in infants. The
variants are cyclical, that is, at correct tactics of treatment the first variant can shift
to the second one, and then to the third variant. In case of inadequate therapy may
experience a return dynamics that determine poor outcome of the disease. The
clinical course of sepsis in the first variant was accompanied by higher frequency
of secondary manifestations of infectious and toxic encephalopathy, in comparison
with other variants (33.4%; 5%; 5.8%, respectively). Manifestations of lesions of
the central nervous system in the form of cramps, meningoencephalitis and brain
abscess were characteristic only for the first variant. The first and second variants
were characterized by high frequency of manifestations of toxicity (88.9% and
70%) that was 2 times higher than in the third variant (35.2%). Toxic carditis with
severe manifestation of heart failure was typical for the first and second variants
54
(77% and 20%), whereas at the third variant it was in 5.8%. Liver damage in the
form of abscess was significantly high in the first variant, amounting to 5%, while
in the third variant it was in 1.3%, in the second variant liver abscess was not
observed (Table 1).
Table 1
CNS lesion at different sepsis variants (%).
Parameters
1 variant
n=36
2 variant
n=40
3 variant
n=68
Signs of toxicosis
32(88,9)*
28(70)*
24(35,2)
Seizures
16(44,5)
0
0
Infections-toxic
encephalopathy
12(33,4)*
2(5)
4(5,8)
Brain abscess
2(5,5)
0
0
Note: *significant differences between 1-3 and 2-3 variants.
At the first and second variants, multiple organ failure was manifested in the
form of defeat of 2 or more organs and systems. Both variants were characterized
by latent asymptomatic lesion of urinary tract. Frequency of lesions of the
digestive tract in the form of gastroenterocolitis and bronchopneumonia noted 2
times more often in prolonged course of sepsis. In the first variant,
bronchopneumonia, often polysegmental and bilateral, was accompanied by
pleural reaction, while at the second variant it was more often focal or lobar. Lung
damage in both variants had severe relapsing course. The third variant was
characterized by small-focal bronchopneumonia with favorable outcome.
Children with sepsis developed abnormalities in cellular and humoral links of
the immune system in all variants of mediator imbalance. The most significant
violations noted at the first and second variants (inhibition of lymphocytes, T-
lymphocytes and their subpopulations, as well as increased production of of
activation of peripheral blood lymphocytes – CD25, HLA-DR and apoptosis
receptors Fas-αG of immunocompetent cells – CD95). Correlation analysis
between LT to ten sepsis pathogens (Proteus, E. Coli, St. epidermidis,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Clostridium perfringens, yeast-like fungi of
the genus Candida, St. aureus, Enterococcus, Streptococcus haemolyticus) and the
values of cellular, humoral and intercellular immunity showed that abnormalities
in different links of immunity depended on the type of lymphocytes sensitization
by microbes and variant of mediator imbalance. This is evidenced by the data
correlation and regression analysis with calculation of CC and CCC. The highest
values were characteristic for the first variant of mediator imbalance that testified
to profound and significant hidden irregularities in functioning of the immune
system, and, as a result, the presence of severe bacteremia (Figure 2).
55
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Acute course
Prolongel
course
50,0*
100,0
80,0*
66,7
42,8*
83,4
1 variant
2 variant
3 variant
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Acute course
Prolongel
course
50,0*
100,0
40,0*
66,7
42,8*
83,4
Bronchopneumonia
Gastroenterocolitis
Note: * significant differences between acute and prolonged course.
Figure 2. The frequency of bronchopneumonia and gastroenterocolitis at different sepsis
variants (%).
Thus, disturbances of immunity that realize at intracellular level and are
reflected on the cellular and humoral immune responses are underlying
mechanisms in the pathogenesis of sepsis, which determine the clinical course,
treatment results and outcomes of sepsis in infants.
Chapter IV
“
Comparative evaluation of diagnostic and prognostic
informativeness of the complex of clinical and laboratory parameters in
determining nature of the course and outcomes of sepsis
”
is devoted to
comparative assessment of diagnostic and prognostic information content of a
complex of clinical and laboratory parameters in determining the nature of sepsis
course and outcomes. This Chapter describes the developed and improved
immunological methods of diagnosis of sepsis in children. We have developed an
original method for isolating and identifying the specific mediators of
inflammation - SpLT and SLT to ten agents in children with sepsis, which are
products produced by sensitized lymphocytes at their cultivation with antigens.
Conditionally pathogenic and pathogenic cultures of microorganisms previously
isolated from children with sepsis served as antigens. To determine the level of
sensitized lymphocytes was applied their counting on the spectrophotometer for
the first time. The principle of the method is to determine the toxicity that specific
to different antigens in the supernatant, which was obtained after planting
lymphocytes of a patient with offending antigens. The products of LT to the
causative agents of sepsis were studied before treatment and to assess the
effectiveness of conducted specific therapy. The diagnostic value of the method
was established that consists in the fact that LT can be produced not only in the
period of recurrence of the disease, but in the period of clinical recovery of the
patient. The results can be used in the evaluation of effectiveness of treatment for
sepsis and creation of individual programs for further treatment.
56
LT, being the mediators of inflammation, are established to be produced by
lymphocytes. Inhibition of their production indicates significant bacterimia and
chronicity of infectious process, which influence on the state of cellular immunity.
Later on, we have improved serological diagnostic method – IHAR with
determination of freshly prepared erythrocytic diagnosticums for possible
causative agents of sepsis. Diagnostic criteria of generalization of infectious
process were identified.
Comparative evaluation of the sensitivity and specificity of different methods
for diagnosis of sepsis in infants (bacteriological method - 77%, method of
determining SpLT to sepsis pathogens - 67,1%) showed that IHAR with
determination of antibodies to causative agents of sepsis is a highly sensitive
method (97.8%). The use of this diagnostic method enables to determine the
etiological nature of the disease. Sensitivity was lowest for method of determining
SpLT due to inhibition of their production by lymphocytes that was characteristic
for the first variant of mediator imbalance. The specificity of bacteriological
method was low and amounted to 55%, whereas the specificity of IHAR method
and SpLT was similar and amounted to 75% and 76.3%, respectively. Predictive
value of positive and negative results for each method was calculated. The
predictive value of negative result (the probability of no disease with negative test
result) was the highest in IHAR method and amounted 94.7%. In SpLT it was the
lowest - 46.6%, apparently, due to inhibition of SpLT production at the first variant
of mediator imbalance.
In bacteriological method of diagnosis, the predictive value of negative result
was 64%. The predictive value of positive result (the probability of disease with
positive test result) was higher in IHAR and SpLT method than in bacteriological
method (88.2%; 88.2% and 70.7%, respectively). Although the predictive value of
positive result for LT method was high, the predictive value of negative result was
low, in comparison with other methods. This suggests that LT is not always
produced, although the pathogens exist in the div (usually in the first variant of
mediator imbalance of the immune system), as well despite of PCR diagnostics of
blood on existing microorganisms and IHAR testified to the presence of pathogen
in blood. This is due to disturbances in the immune system, in particular, at the
intercellular level. The imbalance of inflammatory mediators lead to pronounced
changes at the cellular level and inability of immune cells to produce inflammatory
mediators, until the apoptosis and necrosis of cells. If compensatory mechanisms
of the immune system maintained, LT will definitely be produced. Therefore, the
predictive values of positive result to pathogens of sepsis for LT and IHAR
methods remain the same. Thus, indirect hemagglutination reaction (IHAR) with
determination of antibodies to the causative agents of sepsis is the most
informative and reliable diagnostic method.
For development of criteria of generalization of bacterial infection, we
determined antidiv titers to 10 pathogens of sepsis by our own improved IHAR
method in 20 patients with PID, 20 patients with prolonged pneumonia and in 20
patients with sepsis. The titer of antibodies to pathogens in sepsis was very high
57
and reached up to 1:4096. In patients with PID and prolonged pneumonia it was up
to 1:256. In this regard, we can conclude that a titer of 1:256 should be considered
for the threshold diagnostic titer of antibodies and more than 1:256 titers is
considered for generalized bacteremia. The presence of antidiv titers to various
microorganisms less than 1:256 should be regarded as a marker of existing of
bacterial infection in blood.
Thus, the developed methods of diagnosis and confirmation of generalized
infectious process in sepsis in early age children, based on the use of together
bacteriological and immunological methods for the rapid diagnosis, give full
information about etiology of the disease, bacteremia level, and indirectly about
the initial state and dynamics of the immune system (Patent “A method of
diagnosis of sepsis in children”, No.IAP 03260 dated from 04.06.2004, registration
date 18.12.2006; patent “A method of predicting generalization of Staphylococcus
infection in children”, No.IAP 03347 dated from 04.06.2004, registration date
23.04.2007; application for the invention “A method for the diagnosis of bacterial
sepsis in infants”, No. IAP 20110396 dated from 07.09.2011).
We conducted multifactor analyses of the information content of a complex of
clinical, bacteriological and immunological parameters (71 parameters) in the
diagnosis and prediction of sepsis outcomes in infants by logistic regression
method. The “Outcome” indicator was used as dependent variable. Multivariate
analysis of mathematical model in general without regard to mediator imbalance in
the immune system showed that a number of factors have a significant influence on
the model. Thus, increase of IRI factor per unit increases the chance of positive
outcome in 7.5 times (OR 7.53 95% CI 1.14-49.53; P>0.05), increase of IL10 and
CD16 factors increases the chance of positive outcome in 1.3 times (OR 1.31; 95%
CI 1.11-1.55 and OR 1.31 95% CI 1.01-1.70; P>0.05, respectively), as well as
increase of CD95 factor per unit reduces the chance of positive outcome in 1.5
times (OR 0.64; 95% CI 0.48-0.85; P>0.05).
Forecasting with regard to mediator imbalance of the immune system showed
that in the first variant with each unit increase of FNO-α the probability of survival
increases by 2.5 times (OR 2.83; 95% CI 1.05-7.65; P<0.001). These results served
as the basis for submission of application for the invention “A method of
predicting the clinical course of sepsis in young children” (No. IAP 20110396
dated from 07.09.2011).
Next, a mathematical model was created to determine the clinical features
characteristic of the first, second and third options mediator imbalance of the
immune system, allowing to differentiate between the clinical course and the
probability of hitting the characteristic depending on the initial state of the immune
system (Table 2.).
Correlation and linear regression analysis between TNF-α and IRI, TNF-α
and IL10, TNF-α and CD95 was carried out.
58
Table 2
Results of regression analysis of clinical signs in differentiation of sepsis
variants.
Parameters
OR
CI
Р
First variant
Mottled skin
5.1
1.39-18.92
<0.01
Encephalopathy
4.21
0.76-23.46
<0,05
Carditis
8.63
2.472-30.12
<0,01
Second variant
Liver lesion
3.11
1.39-6.99
<0,01
Enterocolitis
0.39
0.16-0.97
<0,05
Third variant
Subfebrile fever
14.56
2.52-84.07
<0,01
Pale skin
4.12
0.72-23.48
<0,05
Liver lesion
0.34
0.14-0.83
<0,01
Carditis
0.08
0.016-0.393
<0,01
There were direct linear relationships between TNF-α and IL10 (r=0.72;
P<0.05), TNF-α and CD95(r=0.72; P<0.05), and inverse relationship between
TNF-α and IRI (r=-0.77; P<0.05) that are characteristic only for the first and
second variants of sepsis. Then, a mathematical model was created to determine
clinical signs that are characteristic for the first, second and third variants of
mediator imbalance of the immune system, allowing to differentiate the clinical
course and likelihood of sign, depending on the initial state of the immune system.
Thus, the regularities of intrasystem regulation of immunity were identified,
which served as the basis for selection of three laboratory-clinical variants,
defining the clinical course and outcome of the disease. Their determination has
diagnostic and prognostic value.
There was developed an algorithm of diagnostics and treatment for sepsis in
infants, which consists of several stages (figure 3).
Stage 1 - determination of presence of SIRS.
Stage 2 - presence of bacteremia.
Stage 3 - determination of disorders of organs and systems.
Stage 4 - identification of variants of mediator imbalance.
Stage 5 - treatment aimed at: 1) evaluation of specific therapy (LT, IHAR)
and development of an individual treatment plan; 2) immunomodulatory therapy
with polyoxidonium with developed by us differentiated approach by regimen of
treatment course.
Clinical and immunological efficacy of polyoxidonium in treatment for
sepsis in different variants of mediator imbalance showed that it was enough to
conduct one course of treatment for the third variant, and two courses for the first
and second variants.
Analysis of the effectiveness of pathogenetically proved modern methods of
diagnosis and treatment for sepsis in infants showed that the use of the proposed
59
algorithm had positive impact on the clinical course of sepsis, shortened the
duration of clinical symptoms in the period of exacerbation, and reduced the
frequency of relapses and hospitalizations of patients to hospital.
Алгоритм диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста
1 STAGE – presence of systemic inflammatory response syndrome
(SIRS): presence of at least two of four criteria, one of which is
anomalous fever or leukocytes number :
Temperature
38.5
С or
36.0
С; tachycardia or bradycardia; dyspnea or tachypnea; the number of leukocytes is increased or
decreased , in comparison with age norma, or
10% of immature neutrophils
Yes
No
Septicopyemia (organs and systems lesions)
2 STAGE – presence of bacteremia
Identical flora
Septicemia (no focus)
Positive value of LT
3 STAGE – Determination of impairment of organs and systems: presence of infection focus
(bronchopneumonia, enterocolitis, carditis, encephalopathy, etc.)
4 STAGE – Determination of variants of mediator imbalance of the immune system
1 variant – inhibition of pro- and anti-
inflammatory mediators, presence of more
than two infection foci
2 variant – enhanced production
pro- and anti-inflammatory
mediators, impairme nt of less than
two organs and systems
3 variant – enhanced production
pro-inflammatory mediators,
impairme nt of less than two organs
and systems
5 STAGE – Treatment: 1) Evaluation of conducted specific therapy (IHAR, LT), individual treatment plan
2) Immunomodulatory therapy with polyoxidonium: 1 and 2 variants - 2 courses
3 variant – 1 course
Negative value of LT
IHAR titer more than 1:256
Algorithm of diagnosis and treatment for sepsis in early age children
Figure 3. Algorithm of diagnostics and treatment for sepsis in infants
In addition, there were no fatal cases. Substantial economic effect noted as
well.
Thus, the use of developed methods of diagnosis and differential treatment
regimens, depending on mediator imbalance of the immune system, including
immunomodulatory effects, has positive impact on the timeliness of diagnosis,
justification and evaluation of the results of therapy, and, consequently, on the
clinical course and outcome of sepsis in infants (“PC program for determination of
efficacy of diagnosis and treatmet for sepsis” Certificate No.DGU 00819, date of
registration 15.07.2004; “PC program to assess the status of young children
suffered from sepsis” Certificate No.DGU 02352, date of registration 18.11.2011).
CONCLUSIONS
1. Three clinical-laboratory variants of mediator imbalance in the immune
system, which differ by features of clinical course and outcomes of the disease,
were established. The first variant was marked in 19.1%, the second one in 41.7%,
and the third variant was noted in 39% of cases.
2. The clinical course of sepsis in infants is accompanied by marked changes
in cellular and humoral immunity and depends on the initial state of mediator
imbalance. The most pronounced changes of immunological parameters were
observed in children with the first variant of mediator imbalance.
60
3. Comparison of different methods of laboratory determination of etiologic
agent, used in the diagnosis of sepsis (bacterial, determination of lymphotoxins and
IHAR method), revealed high degree of sensitivity of IHAR method with
determination of antidiv titers to the most frequent causative agents of sepsis (Sp
97.8%) and specificity of methods for determination of lymphotoxins (Sp 76,3%)
and IHAR (Sp 75%).
4. The diagnostic value of immunological methods of diagnosis
(determination of LT and IHAR) was established, testifying to that lymphotoxins
and antibodies titers to the causative agents of sepsis can be produced not only in
the period of disease recurrence, but in the period of clinical recovery of the
patient. The results can be used in evaluation of the effectiveness of treatment for
sepsis and creating individual programs for further treatment.
5. The clinical course of sepsis in infants depends on the initial state of
mediator imbalance of the immune system. Creation of a mathematical model to
determine the clinical manifestations of sepsis, which are characteristic for each of
the identified three variants of mediator imbalance, showed that the first variant
was characterized by skin marbling – is evidence of CNS impairment and carditis.
The risk of clinical manifestations such as liver damage in the form of secondary
infectious-toxic hepatitis or liver abscess and enterocolitis in the second variant
was high. For the third variant such sign as subfebrile fever had the highest odds
ratio of being in that group, as well as liver lesion and carditis had a relatively low
chance to being in that group.
6. Creation of mathematical model with inclusion of a wide range of
investigated clinical-laboratory parameters revealed dependence of odds ratios of
lesions of various organs and systems on the baseline parameters and variant of
mediator imbalance in sepsis in early age children. Only in the first variant were
observed meningoencephalitis and/or brain abscess (5.5%), convulsions (44.5%),
high rate of secondary manifestations of infectious-toxic encephalopathy (33.4%),
whereas in the second variant it was 5% and in the third variant was 5.8%; severe
toxicosis was in 88.9%; 70% and 35.2% and carditis in 100%; 50% and 10%,
respectively.
7. Inhibition of production of inflammatory mediators in the absence of
positive dynamics of clinical manifestations indicates chronicity or dissemination
of infection, violation of reparation process, formation of polyorgan failure.
8. High frequency of concomitant gram-positive and gram-negative etiologies
of sepsis (90.5%; 72.3%; 37.9%, respectively to variants), contributing to induced
apoptosis and, in some cases, necrosis of cells-immunocytes (increase of the levels
of markers of activation and apoptosis of lymphocytes; death and chromosomes
aberrations of lymphocytes) is the basis for rapid development of systemic
inflammation and inhibition of mediators production. This determines
development of profound immunodepression and subsequent damaging effects on
various div systems.
9. Determination of dynamics of TNF-α index is the most reliable method of
predicting severity and outcome of sepsis in infants. It was found that with each
61
unit increase in TNF-α probability of favorable outcome of the disease is increased
in 2.5 times, and its reduction increases the chance of poor course and outcome.
10. Inclusion of differentiated treatment regimens with polyoxidonium in the
complex therapy, depending on mediator imbalance of the immune system, had
positive impact on the clinical course and outcome of sepsis in infants.
Polyoxidonium had immunomodulatory effect on parameters of cellular, humoral
and intracellular immunity after one course of treatment at third variant, and after
two courses of treatment at first and second variants.
62
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; I part)
1. Пулатова Р.З., Носирова Ш.С., Эминова Д.А. Способ прогнозирования
генерализации стафилококковой инфекции у детей. Патент Республики
Узбекистан № IAP 03347 от 04.06.2004 года (получен 23.04.07 г.).
2. Пулатова Р.З., Мирзамухамедов Д.М. с соавт. Способ диагностики
сепсиса у детей. Патент Республики Узбекистан № IAP 03260 от 04.06.2004
года (получен 18.12.2006 г.).
3. Махмудов О.С, Пулатова Р.З., Мирзамухамедов Д.М.,.Носирова Ш.С.
Влияние эндогенной интоксикации на состояние иммунологической
реактивности больных с септической бронхопневмонией.
//
Педиатрия.-
Ташкент, 2004.- № 3-4.- С.33-36 (14.00.00; №16).
4.Пулатова
Р.З.
Закономерности
внутрисистемной
регуляции
иммунитета при сепсисе у детей раннего возраста. // Журнал «Теоретической
и клинической медицины». - 2005, № 5. - С 64-67 (14.00.00;№3).
5.Махмудов О.С., Пулатова Р.З. Сепсис у детей (современный взгляд на
проблему) // Медицинский журнал Узбекистана.-2005,№2.-С.84-90 (14.00.00;
№8).
6. Пулатова Р.З. Клинико-лабораторные критерии диагностики сепсиса у
детей раннего возраста. // Медицинский журнал Узбекистана.-№2,2006.-С.16-
19 (14.00.00; №8).
7. Пулатова Р.З. 0ценка различных методов диагностики сепсиса у детей
раннего возраста в раскрытии этиологической характеристики заболевания. //
Инфекция, иммунитет и фармакология.- 2008,№ 1.- С.89-93 (14.00.00;№15).
8. Пулатова Р.З. Особенности клинического течения сепсиса у детей
раннего возраста при различных вариантах медиаторной направленности
системы иммунитета. // Инфекция, иммунитет и фармакология.- 2008,№ 1.-
С.94-100 (14.00.00;№15).
9. Пулатова Р.З. Методы иммунокоррекции сепсиса у детей раннего
возраста и перспективные направления решения этой проблемы в педиатрии.
// Медицинский журнал Узбекистана.- 2008,№3.-С.68-73 (14.00.00; №8).
10. Махмудов О.С., Пулатова Р.З., Турсунов Ш.Б., Нурматов Б.А.,
Шогиясова Д.А., Носирова Ш.С. Современные подходы в лечении сепсиса у
детей раннего возраста// Инфекция, иммунитет и фармакология.- № 4, 2008.-
С.64-67 (14.00.00;№15).
11. Пулатова Р.З. Современные особенности клинического течения
сепсиса у детей раннего возраста. // Журнал теоретической и клинической
медицины.-20011,№4.-С.92-94 (14.00.00;№3).
12. Махмудов О.С., Пулатова Р.З.,Турсунов Ш.Б., Саломов У.И.,
Жураева И.Х. Опыт внедрения современных методов диагностики и лечения
63
сепсиса у детей раннего возраста. // Педиатрия (илмий-амалий журнал).-
№3-4,2012.-С. 88-91 (14.00.00; №16).
13. Пулатова Р.З. Совершенствование клинико-лабораторных подходов
в диагностике сепсиса у детей раннего возраста.// Педиатрия. - №3 - 4,2012. -
С. 122-126 (14.00.00; №16).
14. Пулатова Р.З. Информативность определения титров антител к
возбудителям сепсиса у детей раннего возраста в оценке особенностей
клинического течения и исходов заболевания.// Педиатрия (илмий-амалий
журнал).- 2013, №3-4. - С. 33-37 (14.00.00; №16).
15. Пулатова Р.З. Иммунодиагностическое значение лимфотоксина у
больных сепсисом детей раннего возраста. // Патология.- №1,2006.-С.55-57
(14.00.00; 24.12.2009, №7).
16.Пулатова Р.З. Современные особенности клинического течения
сепсиса у детей раннего возраста// Журнал инфекционной патологии
(Российская Федерация, Иркутск).-№1-4, 2013.-Том 20.-С.108-111 (14.00.00;
1.07.2011, №81).
II бўлим (II часть; II part)
17. Пулатова Р.З. Показатели клеточного иммунитета при различных
вариантах медиаторного дисбаланса у детей раннего возраста с сепсисом.//
Журнал
теоретической
и
клинической
медицины.
Материалы
Международной научно-практической конференции, посвященной «Году
здорового ребенка» в.- №3, том 1, 2014.-С.101-103(14.00.00;№3).
18.Пулатова Р.З.,Носирова Ш.С.,Эминова Д.А.Сепсис билан касалланган
болаларда эндоген захарланиш даражасини аниклаш. Дастур гувохномаси №
DGU 00819 , давлат реестрида 2004.15.07 Тошкент шахрида руйхатдан
утказилган.
19. Пулатова Р.З., Носирова Ш.С., Эминова Д.А. Сепсиснинг ташхислаш
ва даволаш самарадорлигини аниклаш учун. Дастур гувохномаси № DGU
00819, давлат реестрида 2004.15.07 Тошкент шахрида руйхатдан утказилган.
20. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. Программа для оценки
состояния детей раннего возраста, перенесших сепсис. Дастур гувохномаси
№ DGU 02352 , давлат реестрида 2011.11.18 Тошкент шахрида руйхатдан
утказилган.
21. Пулатова Р.З. Эффективность применения различных препаратов
флуконазола при лечении Candida сепсиса у детей раннего возраста. //
Материалы Международного Конгресса по антибиотикотерапии, г.Киев,
ноябрь.-Украинский
химиотерапевтический
журнал.-
2009,№4.-С.57-
59(14.00.00; ISSN 1993-6443).
22. Pulatova R.Z. Lymphotoxin-producing potential of sensibilized
lymphocytes in infants with sepsis// European journal of natural history.-
№3,2011.-P.20-22 (14.00.00; ISSN 2073-4972; Universal IF-0,222).
23. Pulatova R.Z. Etiological characteristics and clinical features of sepsis in
early age children in different variants of mediator imbalance of the immune
64
system.// Medical and Health Science Journal, and Pharmaceutical.-V.7, 2011. -
P.128-130 (14.00.00; ISSN 1804-1884).
24. Пулатова Р.З. Применение фунистатина в лечении кандидозного
стоматита при сепсисе у детей раннего возраста. // Журнал «Вестник врача»,
№ 4. 2009г.- С 74-77.
25.Пулатова Р.З. Уровень фактора некроза опухоли альфа и
интерлейкина-4 в сыворотке крови больных сепсисом детей раннего
возраста. // Журнал Вестник врача общей практики.-№2,2005 (34).-С.85-87
26. Пулатова Р.З. Клинические варианты течения сепсиса у детей
раннего возраста. // Вестник врача-2008,№4.-С.57-58.
27. Пулатова Р.З. Оценка эффективности применения специфических
иммунных препаратов в лечении сепсиса у детей раннего возраста. // Вестник
врача общей практики.- Самарканд.-2008№2.-С.47-48.
28.Пулатова Р.З. Оценка эффективности антистафилококковой терапии
сепсиса у детей раннего возраста //Журнал Вестник врача общей практики.-
Самарканд, 2004г.-№2 (30), – С.68-70.
29.Пулатова Р.З. Лимфокинпродуцирующая способность сенсебилизи-
рованных лимфоцитов при сепсисе у детей раннего возраста // Журнал
«Вестник врача общей практики».-Самарканд, (32) 2004, № 4.- С 104-106.
30.Пулатова Р.З. Полиорганная недостаточность органов систем у
больных сепсисом детей раннего возраста. // Сборник cтатей «Актуальные
проблемы содействия нормальному росту и развитию детей» 29 марта 2006,
г.Ташкент.- С.45-50
31. Пулатова Р.З. Особенности клинического течения сепсиса у детей
раннего возраста. // Материалы Республиканской научно-практической
конференции 25 марта 2008 года «Современные аспекты педиатрии. Наука и
практика» (сборник статей). - Ташкент. - С.127-128.
32.Махмудов О.С, Пулатова Р.З., Мирзамухамедов Д.М., Носирова Ш.С,
Касымова С.А., Ахрарова Э.К. Диагностическое значение синдрома
эндогенной интоксикации в клиническом течении сепсиса с поражением
кишечника у детей раннего возраста// Материалы научно-практической
конференции: «Согликни саклаш тизимининг бирламчи бугинида болаларга
курсатилаетган тиббий-ижтимоий ердам сифатини яхшилаш», 25 сентября
2003 год, Ташкент (сборник статей).- С 67-70.
33. Пулатова Р.З. Медицинская реабилитация детей раннего возраста,
перенесших сепсис. Материалы научно-практической конференции:
«Согликни саклаш тизимининг бирламчи бугинида болаларга курсатилаетган
тиббий-ижтимоий ердам сифатини яхшилаш»,25 сентября 2003 год, Ташкент
(сборник статей). - С 77-81.
34. Пулатова Р.З., Шагиясова Д.А., Туракулова Т. Клинико-
иммунологические особенности сепсиса у детей раннего возраста с
кишечным дисбактериозом // Фактические вопросы инфекционной
патологии:
научно-практическая
конференция
молодых
ученых,
65
посвященная 100-летнему юбилею учителя Нажмиддинова Тургуна
Ходяевича. - Ташкент, 2002. - С.52-53.
35. Пулатова Р.З., Эминова Д.А., Касымова С.А.. Сравнительная оценка
иммунологических и бактериологических методов исследования в
диагностике сепсиса у детей. // Материалы IX Конгресса педиатров России
«Актуальные проблемы педиатрии»,10-12 февраля 2004.-С. 346
36. Пулатова Р.З. Особенности клинического течения сепсиса у детей
раннего возраста. Современные аспекты педиатрии. Наука и практика //
Материалы Республиканской научно-практической конференции 25 марта
2008 года-С.127-128.
37. Махмудов О.С., Пулатова Р.З., Турсунов Ш.Б., Носирова Ш.С.
Методы оценки специфической иммунотерапии у детей раннего возраста с
сепсисом.// Материалы Республиканской научно-практической конференции:
«Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегия развития». Сборник
тезисов,г.Ташкент, 4-6 октября 2007 г., 1 том.-С.194.
38. Махмудов О.С., Пулатова Р.З., Ишниязова Н.Д.. Саидова Н.З.,
Носирова Ш.С. Клиническое течение сепсиса у детей раннего возраста.//
Материалы
Республиканской
научно-практической
конференции:
«Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегия развития». Сборник
тезисов,г.Ташкент, 4-6 октября 2007 г., 1 том.-С.225-226.
39. Махмудов О.С., Пулатова Р.З.,Саидова Н.З. Факторы, влияющие на
исходы сепсиса у детей раннего возраста. // Материалы Республиканской
научно-практической конференции 28 ноября 2006 года «Организационные и
научные проблемы снижения младенческой и детской смертности», 2007г.,
г.Ташкент.-С.87-89.
40. Махмудов О.С., Пулатова Р.З., Рожкова С.Н., Носирова Ш.С.,
Шогиясова Д.А. Влияние полиоксидония на течение септических пневмоний
у детей первого года жизни. //1V конгресс евро-азиатского респираторного
общества V Международный конгресс пульмонологов Центральной Азии, 5-
7 мая 2008 года.- С.49.
41. Makhmudov O.S.,Pulatova R.Z.,S. Sh.Nasirova, N.A.Karimova Diagnosis
of acute vital-bacterial infections in early childhood.// Union of National Pediatrics
Societies of Turkish Republics. Abstract book. The tenth Turkish world congress
of Pediatrics. September 16-17, 2010. Astana, Kazakhstan. P.136.
42. МахмудовО.С., Пулатова Р.З.,Турсунов Ш.Б., Ишниязова Н.Д.,
Пазылова С.А., Насирова Ш.С, Шарипова И.П. Опыт внедрения современных
методов диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста в областной
детской инфекционной больнице города Бухары.// Сборник материалов
Республиканской научно-практической конференции «Достижения и
перспективы педиатрии в Республике Узбекистан» 17 сентября, 2012.-
г.Ташкент.-С.85
43. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б.,Пулатова Р.З. с соавт. Стандарты
диагностики и лечения сепсиса у детей раннего возраста. Руководство для
врачей.-Ташкент,2009.-40с.
66
44. Махмудов О.С., Пулатова Р.З. Методы диагностики и лечения
сепсиса у детей раннего возраста: Руководство для врачей.-Ташкент,2012.-
55с.
45. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Нурматов Б.А., Пулатова Р.З.
Болалардаги сепсис касаллигининг лабораториявий ташхиси: услубий
қўлланма.-Ташкент,2002.-13с.
46. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З., Носирова Ш.С.,
Касымова С.А., Шагиясова Д.А. Клинико-иммунологическая характеристика
сепсиса у детей раннего возраста, протекающего на фоне диареи:
Методические рекомендации.- Ташкент, 2012.-17с.
47. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. с соавт. Современные
подходы в лечении гнойно-септических заболеваний у детей раннего
возраста: Методические рекомендации.- Ташкент, 2005.-19с.
48. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. с соавт. Новые
подходы в лечении сепсиса у детей раннего возраста на основе применения
специфических и неспецифических иммунных препаратов.- Методические
рекомендации.- Ташкент, 2005.-20с.
49. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. с соавт. Комплексно-
оздоровительные мероприятия детей раннего возраста, перенесших сепсис:
Методические рекомендации.- Ташкент, 2011.-22с.
50. Махмудов О.С., Пулатова Р.З., Турсунов Ш.Б. с соавт. Роль
специфического лимфотоксина в ранней диагностике стафилококкового
сепсиса у детей раннего возраста: Информационное письмо.-Ташкент,2003.-
4с.
51. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. с соавт. Синдром
системного воспалительного ответа при сепсисе у детей раннего возраста:
Информационное письмо.-Ташкент,2004.-4с.
52. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. с соавт. Современная
этиологическая
структура
сепсиса
у
детей
раннего
возраста:
Информационное письмо.-Ташкент,2006.-4с.
53. Махмудов О.С., Турсунов Ш.Б., Пулатова Р.З. с соавт.
Сравнительная оценка результативности специфических иммунных
препаратов в лечении сепсиса у детей раннего возраста: Информационное
письмо.-Ташкент, 2007. – 4с.
67
Автореферат “Ўзбекистон тиббиѐт журнали” журнали тахририятида
тахрирдан ўтказилди ( 03.03.2016 йил).
Босишга руҳсат этилди: 09.03.2016
Бичими 60х84 1/8. «Times Uz» гарнитураси. Офсет усулида босилди.
Шартли босма табоғи 4.5 нашр босма табоғи 4.5. Тиражи 100.
Буюртма: № 17
«Top Image Media» босмаҳонасида чоп этилди.
Тошкент шаҳри, Я. Ғуломов кўчаси, 74 уй.
68
