«АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ЖАРРОХЛИК МАРКАЗИ» АЖ ва ТОШКЕНТ
ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ
ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ 16.07.2013.Tib.20.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ
КЕНГАШ
ТРАВМАТОЛОГИЯ ва ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ ТЕКШИРИШ ИНСТИТУТИ
ИРИСМЕТОВ МУРОДЖОН ЭРГАШЕВИЧ
ТИЗЗА БЎҒИМИНИ ЁЗУВЧИ КОНТРАКТУРАЛАРИНИНГ
ДИАГНОСТИКАСИ, ДАВОЛАШ ВА РЕАБИЛИТАЦИЯСИ
14.00.22 – Травматология ва ортопедия
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ Тошкент шаҳри – 2016 йил
УДК
: 616.728.3 – 07-085 – 089:615.825
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation
Ирисметов Муроджон Эргашевич
Тизза бўғимини ёзувчи контрактураларининг диагностикаси, Даволаш ва
реабилитацияси ……………………………………………… 3
Ирисметов Муроджон Эргашевич
Оптимизация методов диагностики, лечения и реабилитации разгибательных
контрактур коленного сустава………………………….
27
Irismetov Murodjon Ergashevich
Optimization of the methods of diagnosis, tratment and
rehabilitation of the extensive contracture of the knee joint ………………..
51
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works ………………………………………………………
73
2
«АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ МАРКАЗИ» АЖ
ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.20.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТРАВМАТОЛОГИЯ ва ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ ТЕКШИРИШ
ИНСТИТУТИ
ИРИСМЕТОВ МУРОДЖОН ЭРГАШЕВИЧ
ТИЗЗА БЎҒИМИНИ ЁЗУВЧИ КОНТРАКТУРАЛАРИНИНГ
ДИАГНОСТИКАСИ, ДАВОЛАШ ВА РЕАБИЛИТАЦИЯСИ
14.00.22 – Травматология ва ортопедия
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент шаҳри - 2016 йил
3
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида
30.09.2014/Б2014.5.Tib452
рақам билан
рўйхатга олинган.
Докторлик диссертацияси Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги
Травматология ва ортопедия илмий текшириш институтида бажарилган.
Диссертация
автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) илмий кенгашнинг веб-саҳифасига
(www.med.uz/surgery) ва «Ziyonet» таълим ахборот тармоғида (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.
Илмий
маслахатчи:
Расмий
оппонентлар
:
Етакчи
ташкилот:
Азизов Мирхаким Жавхарович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Орлецкий Анатолий Корнеевич
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Байбеков Искандер Мухамедович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Жураев Ахрор Махмудович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
«Республика травматология ва ортопедия
илмий-амалий маркази» Давлат ташкилоти
Беларус Республикаси Соғлиқни сақлаш
вазирлиги
Диссертация
ҳимояси
«
Академик
В.Вохидов
номидаги
Республика
ихтисослаштирилган хирургия маркази
»
АЖ ва Тошкент тиббиёт академияси ҳузуридаги
16.07.2013.Tib.20.01 рақамли илмий кенгашнинг 2016 йил «30» июнь соат 14:00 даги
мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100115, Тошкент, Кичик халқа йўли, 10. Тел.: (99871)
277-69-10; факс: (99871) 277-26-42); e-mail: cs.75@mail.ru.
Докторлик диссертацияси билан «Академик В.Вохидов номидаги Республика
ихтисослаштирилган хирургия маркази» АЖ ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин
(10 рақами билан рўйхатга олинган). (Манзил: 100115, Тошкент, Кичик халқа йўли, 10.
Тел.: (99871) 277-69-10; факс: (99871) 277-26-42).
Диссертация автореферати 2016 йил «30» май куни тарқатилди.
(2016 йил «30» май даги №10 рақамли реестр баённомаси).
Ф.Г. Назиров
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор
А.Х. Бабаджанов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.
А.В. Девятов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси,
т.ф.д., профессор
4
КИРИШ (докторлик диссертациясининг аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти.
Тизза бўғими
ёзувчи контрактуралари пастки муча жарохатларининг оғир асоратларига
кириб,
бутун
жахонда уларни давоси замонавий травматология ва
ортопедиянинг кам ечилган муаммоларидан биридир. Таянч-ҳаракат аппарати
жарохатлари асоратлари ичида бу патология 14-57% ҳолатларда ногиронлик
сабабчиси бўлиб ҳисобланади. Сон суяги синишлари 38% дан 78% гача
ҳолатларда ёзувчи контрактура билан асоратланади. Тизза бўғими ёзувчи
контрактураси шунингдек тизза қопқоғи синишларида, сон суяги дўнгликлари
синишларида, тизза бўғими ва сон юмшоқ тўқималарининг катта майдонли
жарохатларидан кейин учрайди.
Бўғим функциясини чекланишини асосий бирламчи сабаби ёки ишга
тушурувчи механизми бу бўғимнинг ўзидаги ўзгаришлар (жарохат ёки
яллиғланиш), узоқ муддатли иммобилизация ва миофациотенодез бўлиб
ҳисобланади.
Шу
билан
бирга
бўғим
капсуласининг
бужмайиши,
чўнтакларнинг облитерацияси ва иммобилизацион контрактуралар кечиши
жараёнидаги
тўқималардаги
дегенератив-дистрофик
ўзгаришлар
ривожланиши патогенезига хос бир қанча саволлар ҳозиргача охиригача ҳал
қилинмаган.
Бу патологиянинг даволаш бўйича ҳам ягона фикр мавжуд эмас.
Консерватив терапияни қўллаш - даволовчи жисмоний тарбия, уқалаш,
физиотерапия
ва
механотерапия
иммобилизацион
контрактураларда
мувофаққият олиб келади, турғун чандиқли контрактураларни фақатгина
жарроҳлик йўли билан тузатиш мумкин. Ўз навбатида жарроҳлик давосида
тери қопламида қийин тўлдириладиган дефектлар ҳосил бўлиб, унинг
некрози яранинг иккиламчи битишига сабаб бўлади ва бу ўз навбатида тизза
бўғимидаги патологик жараённи чуқурлашишига олиб келади. Шунга боғлиқ
ҳолда тизза бўғими ёзувчи контрактураларидаги дегенератив -
дистрофик
ўзгаришларни
ривожланишини ўзига хослигини ўрганиш,
патологик
жараённи
даражасини,
характерини,
чуқурлигини
ва
тарқалганлигини ташхислаш усулларини такомиллаштириш тиббиётнинг
актуал
муаммоси
бўлиб
қолмоқда
ва бунинг ечими бу мураккаб
патологиянинг даволашда янги усуллар ишлаб чиқиш имконини беради.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2011 йил 28 ноябрдаги
ПҚ-1652-сон Қарори билан тасдиқланган «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ
қилишни янада чуқурлаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарори ҳамда
Вазирлар
Маҳкамасининг
2012
йил
29
мартдаги
91-сон «Тиббиёт
муассасаларининг
моддий-техника
базасини
янада
мустаҳкамлаш
ва
фаолиятини
ташкил
этишни
такомиллаштириш
чора-тадбирлари
тўғрисида»ги қарори билан белгиланган вазифаларни муайян даражада
бажаришга мазкур диссертация тадқиқоти хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши нинг
устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур тадқиқот республика фан ва
технологиялар VI «Тиббиёт ва фармакология» устувор йўналишига
5
мувофиқ ДИТД-9 «Инсон касалликлари профилактикаси, ташхислаш,
даволаш ва реабилитацияси янги технологияларини ишлаб чиқиш» лойиҳаси
доирасида бажарилган.
Диссертация мавзуси бўйича ҳорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи.
Тизза бўғими ёзувчи контрактураларини ташхислаш ва даволаш
натижаларининг самарадорлигини оширишга қаратилган илмий-тадқиқот
ишлари дунёнинг етакчи илмий марказлари ва олий таълим муассасалари
жумладан, University of Washington (Seattle, USA); Service de radiologie, hôpital
Arnaud-de-Villeneuve (Montpellier, France); University of Sheffield (Sheffield,
UK); Bonn University (Bonn, Germany); Research Center for Industry of Human
Ecology, Chang Gung University of Science and Technology (Kweishan, Taiwan);
Martinos center for biomedical imaging (Charlestown, USA); Harvard medical
school (Boston, USA); Neurospin research center (Paris, France); НИИ скорой
медицинской помощи им. Склифасовского РАН (Москва, Россия) да олиб
борилмоқда.
Тизза бўғими ёзувчи контрактураларини ташхислаш ва даволаш бўйича
ўтказилган тадқиқотлар натижасида бир қанча илмий натижалар олинган,
жумладан,
бўғим
юзаси
конгруэнтлигини
бузилиши
билан
бирга
периартикуляр
тўқималардаги патологик ўзгаришлар муҳим рол ўйнайди
(Harvard
medical
school,
США);
бу
патологияда
замонавий
клинико-инструментал ташхислаш мувофаққиятли жарроҳлик давосини ва
асоратларнинг йўқолиши гарови
эканлиги аниқланди (Bonn University,
Германия); артроскопиянинг моҳияти
жороҳат локализациясини аниқ
ўрганиш, унинг характерини ва оператив муолажа ўтказиш кераклилигини
тасдиқлаш имконини беради (Neurospin research center, Франция); нисбатан
кўпроқ информатив магнито-резонанс
белгилар гиперинтенсив сигнал
борлиги, контур дефекти ва жароҳатланган фрагмент диспозицияси эканлиги
аниқланди (Martinos center for biomedical imaging, США).
Дунёда тизза бўғими ёзувчи контрактураларини даволашда бир қатор
устувор йўналишлари бўйича тадқиқотлар олиб борилмоқда, жумладан:
бўғимдаги дегенератив жараёнлар патогенезини ўрганиш; мультиспирал
компьютер томографиясини (МСКТ) ташхислашда ахамиятини аниқлаш;
жарроҳлик кириш йўллари ва янги юқори самарали тикловчи жарроҳлик даво
усулларини ишлаб чиқиш.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
Тизза бўғими посттравматик
ёзувчи контрактураси сон мускулларининг чандиқли ва дегенератив
ўзгаришларига, уларнинг атрофиясига, юмшоқ тўқималарнинг ўзаро ва суяк
билан битишмалар ҳосил қилишига асосланган бўлиб, турғун характерга эга
ва ортопедик реабилитациянинг актуал муаммоси бўлиб қолмоқда. (Эйсмонт
О.Л. ва хаммуаллифлар, 2007; Kwan M.K. ва бошқ., 2004). Жарроҳлик
давосигача бўлган асосий
пайт
тўғри ташхислаш бўлиб бунда артроскопия
юқори информативлиги, кам жароҳатли усуллиги билан фарқланади
(Дьячкова Г.В. ва хаммуал., 2008; Карасева Т.Ю. ва хаммуал., 2009; Авраменко
В.В., Кузнецов И.А., 2011; Dhillon M.S. et al., 2005). Тизза бўғими
6
турғун ёзувчи контрактурасида мускуллар ва пай-бойлам аппаратидаги,
капсуладаги, тери ва тери ости тўқималари, фасция, тоғай ва суяк
тўқимасидаги иккиламчи ўзгаришлар бўлганда кўп ҳолларда оператив даво
орқали бартараф этилади (Асилова С.У. ва хаммуал., 2005; Bernthal N.M. ва
бошқ., 2010).
Операциядан кейинги даврда бўғимда эришилган ҳаракат ҳажмини
сақлаш учун операциядан кейинги даврдаги беморларни тўғри олиб
боришнинг ахамияти катта (Шаповалов Е.М. ва хаммуал., 2001; Минасов Т.Б.
ва хаммуал., 2009). Охирги кўрсатилган муаммонинг муҳим тарафларидан
бири бўлиб операциядан кейинги оғриқ синдромини даволаш бўлиб, бу бўғим
функциясини бузилиши билан кечади (Осипова Н.А. ва хаммуал.,
2003;
Меньшикова И.В. ва хаммуал., 2007). Кўпинча операцион жароҳат соҳасида
тери некрози ва жароҳатнинг йиринглаши кузатилади ва бу жароҳатнинг
иккиламчи битишига ва бўғим фунциясининг тўлиқ йўқолишига олиб келади
(Кожевников Е.В., 2004; Аблакулов А.К. ва хаммуал., 2010; Yildirim S. et al.,
2003; Healy M.T. et al, 2011; Mittal R. et al., 2011).
Тизза
бўғими
ёзувчи
контрактурасини
ташхислаш,
даволаш ва
реабилитацияси такомиллаштиришни давом эттиришга мухтож. Бўғимдаги
дистрофик ўзгаришларни патогенези охиригача ўрганилмаган ва патологик
жараён характерига боғлиқ равишда у ёки бу даволаш усулига кўрсатмалар
ишлаб чиқилман. Буларнинг ҳаммаси тизза бўғими ёзувчи контрактураларида
ташхислаш ва жарроҳлик даволаш усулларини такомиллаштириш кераклигини
белгилайди.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган олий таълим
муассасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация
тадқиқоти ТОИТИ ИТСС-7.1 гранти «Йирик бўғимлар ортопедик
касалликларида диагностика, даволаш ва профилактикани такомиллаштириш
ва янги технологиялар ишлаб чиқиш» илмий-текшириш ишлари режаси
доирасида бажарилган.
Тадқиқот мақсади
тизза бўғими ёзувчи контрактураларини ташхислаш
усулларини
оптималаштириш
йўллари
билан
даволаш
натижаларини
яхшилаш, оптимал оператив даволаш усулларини ва операциядан кейинги
беморларни олиб бориш усулларини ишлаб чиқишдан иборат.
Тадқиқот вазифалари:
тизза бўғими ёзувчи контрактураларида ишлатиладиган клинико
инструментал текширувларнинг роли ва ахамиятини ўрганиш; бўғим ичи ва
бўғим атрофи жароҳатларидан кейин ривожланадиган тизза бўғими турғун
ёзувчи контрактураларида жароҳатланган тўқималарда таққослама
гистоморфологик текширув ўтказиш;
тизза бўғими турғун ёзувчи контрактурларида операциядан кейин чандиқ
сохаси териси некрозини, иккиламчи периартикуляр шишлар ва чок
йиринглашини олдини олувчи янги жаррохлик усулларини ишлаб чиқиш;
7
тизза бўғими ёзувчи контрактурасида халта –бойлам аппарати дефектли
беморларда аллоген киндикнинг таъсирини яқин ва узоқ муддатли даврларда
ўрганиш;
тизза бўғими ёзувчи контрактурасида операциядан кейинги даврда,
беморларда оғриқлар ривожланишини олдини оладиган ва эрта реабилитация
тадбирларини ўтказишга имкон берадиган операциядан кейинги олиб бориш
схемаси ва реабилатацион тадбирларни ишлаб чиқиш;
тизза бўғими ёзувчи контрактурасида бўғимни керак бўлганда ва
исталган вақтда эрта ишлатиш имконини берувчи мослама ишлаб чиқиш;
тизза бўғими турғун ёзувчи контрактураси билан жарроҳлик усулида
даволанган беморларда яқин ва узоқ муддатли натижаларни ўрганиш ва
уларни клиник амалиётда қўллашни афзалликларини ва имкониятларини
кўрсатиш;
Тадқиқотнинг объекти
бўлиб ЎзР ССВ ТОИТИ катталар ортопедияси
ва спорт травмаси бўлимларида 1995 йилдан 2015 йилгача тизза бўғими
ёзувчи контрактураси билан даволанган 171 та беморлар олинди.
Тадқиқот предмети
тизза бўғими ёзувчи контрактураси билан оператив
даволанган беморланинг клиник, артроскопик, комплекс нур ташхиси
текшурувлари натижалари ҳисобланади.
Тадқиқот
усуллари.
Диссертацияда
рентгенологик,
морфологик,
электромиографик, ультратовуш текшируви, реовазографик, допплерографик
ва артроскопик текшириш усуллари қўлланилди. Гистоморфологик текширув
Тошкент тиббиёт педиатрия институтида ўтказилди.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
тизза бўғими ёзувчи контрактураси бўлган беморлар учун оптимал
оператив кириш йўли ва янги юқори самарадор оператив тиклаш усули
клиник амалиётда ишлаб чиқилган;
тизза бўғимида мобилизацияловчи операция билан биргаликда бўғим
юзаларини консервирланган аллоген киндик тўқимаси билан артропластика
қилиш операцияси ишлаб чиқилган;
тизза бўғими жарохатдан кейинги турғун ёзувчи контрактураси билан
оғриган
беморларни
комплекс
клинико-инструментал
текшириш
диагностикасида МСКТ ва артроскопия клиник асосланган ҳолда биргаликда
қўлланиши асослаб берилган;
бўғим ичи ва бўғимдан ташқари травмалардан сўнг сон ва тизза бўғими
юмшоқ
тўқималарининг
гистоморфологик
ҳолати
ўрганилган
ҳамда
иммобилизация фонида ёзувчи контрактура ривожланишида тизза бўғими
дренаж фаолияти бузилишининг патогенетик аҳамияти асослаб берилган;
тизза бўғимида капсула дефекти бўлган ҳолларда янги мобилизацияловчи
ва капсулопластика операция усули ишлаб чиқилган.
Тадқиқотнинг амалий
натижаси:
тизза бўғими турғун ёзувчи контрактураси диагностикасида контраст
МСКТ ва артроскопияни қўллаш амалиётда беморларда оператив муолажа
тактикасини режалаштириш имкони берган;
8
ишлаб чиқилган оптимал операция кириш йўли тизза бўғими ёзувчи
контрактурасида операциядан кейинги яранинг тезроқ бирламчи битишига ва
операция ўтказилган тизза бўғимини ишлатишни эрта бошлаш имконини
беради;
тизза бўғими турғун ёзувчи контрактурасида беморларда тизза бўғими
фаолиятини тиклаш учун операциядан кейинги оғриқ синдромини даволаш ва
комплекс реабилитация тадбирлари алгоритми ишлаб чиқилган;
ишлаб
чиқилган
консервирланган
аллоген
киндик
ёрдамида
мобилизацияловчи операциялар бўғим юзаси гиалин қаватининг тезроқ
регенерацияланиш (бу ўз навбатида, бўғим функциясининг тезроқ тикланиш)
имконини беради;
ишлаб чиқарилган операциядан кейинги оғриқни даволаш ва комплекс
реабилитация даво тадбирлари схемаси тизза бўғими турғун ёзувчи
контрактураларида тизза бўғими ҳаракатларини эрта бошлаш, тизза бўғими
фаолиятини тикланиши ва ҳаёт сифатини яхшилаш имконини беради.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги.
Тадқиқотда замонавий,
амалиётда кенг қўлланилган клиник, клинико-инструметал, морфологик ва
статик
усулларни
қўлланилганлиги
билан
тасдиқланган.
Бир-бирини
тўлдирувчи усулларни биргаликда қўлланилиши жарохат характери билан
боғлиқликни аниқлаш, эрта ташхислаш, оператив даво, операциядан кейинги
реабилитация
ва
прогнозни
аниқлаш
имконини
беради.
Олинган
натижаларимизни
ва
хулосаларимизни
барчаси
ишончли
тиббиёт
принципларига асосланган.
Тадқиқот натижаларининг назарий ва амалий аҳамияти.
Тизза
бўғими
ёзувчи
контрактурасини
ташхислаш,
оператив
даволаш
ва
операциядан кейинги реабилитация тадбирлари бўйича тадқиқотимизда
олинган натижалар ҳаёт сифатини яхшилайди ва илм-фаннинг турли
сохаларида қўлланилиши мумкин. Амалий соғлиқни сақлашда ва ўқув
жараёнларида хусусан травматология ва ортопедияда, морфологияда ва
тиббий реабилитацияда қўлланилиши мумкин. Тизза бўғими ёзувчи
контрактуралари ташхислаш ва даволашда олинган узоқ муддатли натижалар
талабалар шунингдек магистрлар, клиник ординаторлар ва курсанталар ўқув
программаси структураси таркибинини такомиллаштириш имконини беради.
Тизза бўғимини ёзувчи контрактурасида тавсия қилинаётган ташхислаш
усуллари, оператив даво ва операциядан кейинги реабилитация усулини
қўллаш беморлар хаёт сифатини яхшилаш учун хизмат қилади. Таклиф
қилинаётган жарроҳлик кириш йўли, операциядан кейинги жароҳатнинг
битиши муддатини тезлаштирди ва тизза бўғимини эрта реабилитацион
ишлатиш ҳаракатларини бошлаш имконини берди. Ишлаб чиқилган
мобилизацияловчи операциялар тез регенерацияга эришиш ва тизза бўғими
функциясини тикланиш имконини беради.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши:
Тизза бўғимини ёзувчи
контрактураларининг диагностикаси, даволаш ва реабилитацияси асосида:
9
«Тизза бўғими ёзилган контрактураларини хирургик даволаш усули»га
Ўзбекистон Республикаси Интеллектуал мулк агентлигининг иҳтирога патент
олинган (IAP 03898, 2009). Бу усул бўғим юзаси гиалин қаватининг тезроқ
регенерацияланиш имконини беради;
«Тизза бўғимининг ёзувчи контрактурасини жарроҳлик йўли билан
даволаш
усули»га
Ўзбекистон
Республикаси
Интеллектуал
мулк
агентлигининг ихтирога патент олинган (IAP 04110, 2010). Бу усул тизза
бўғимида операциядан кейинги яранинг тезроқ бирламчи битишига ва
харакатларни эрта бошлашга имкон беради;
«Тизза бўғими ёзилувчи контрактураларини жаррохлик йўли билан
даволаш
усули»га
Ўзбекистон
Республикаси
Интеллектуал
мулк
агентлигининг иҳтирога патент олинган (IAP 04870, 2011). Бу усул
бўғимининг букилиш амплитудасини оширади;
амалиётга, жумладан, Травматология ва ортопедия илмий-тадқиқот
институти, Тошкент вилоят кўп тармоқли тиббиёт бирлашмаси, Бухоро вилоят
кўп тармоқли тиббиёт бирлашмаси, Тошкент тиббиёт академияси клиникасида
тадбиқ қилинди (Соғлиқни сақлаш вазирлиги 2016 йил 5 майдаги 8н-д/9
маълумотномаси). Ўтказилган тадқиқотлар «яхши» узоқ муддатли
натижаларни 66,1% дан 90,8% гача ошириш имконини берди.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Тадқиқот натижалари 9 та
илмий-амалий
конференцияларда
маъруза
қилинган.
3
та
ҳалқаро
конференцияларда:
«Травматология
ва
ортопедиянинг
замонавий
муаммолари»
(Қозоғистон,
Атирау,
2008),
Қозоғистон
Республикаси
травматолог-ортопедларининг «Травматология ва ортопедияда диагностика,
даволаш,
реабилитацияда
замонавий
технологиялар»
I
қурултойида
(Қозоғистон,
Астана,
2009),
«Илизаров
ўқишлари»
академик
Г.А.Илизаровнинг 90 йиллигига бағишланган ҳалқаро иштирокчилар билан
илмий-амалий
конференциясида
(Россия,
Курган
2011).
5
та
Республикамиздаги
конференцияларда:
Ўзбекистон
Республикаси
травматолог-ортопедларининг VI қурултойида (Тошкент, 2003), «Акушерства
ва
гинекологияда
операциядан
кейинги
асоратларда
антибиотикопрофилактика, эндоскопик хирургия ютуқлари» илмий–амалий
конференциясида
(Тошкент,
2004),
«Травматология
ва
ортопедияда
эндоскопик хирургия усуллари» Республика илмий-амалий конференциясида
(Бухоро, 2006), Ўзбекистон Республикаси травматолог-ортопедларининг VII
қурултойида
(Тошкент,
2008),
«Травматология
ва
ортопедияда
янги
технологиялар» илмий-амалий конференциясида (Хива, 2010), Республика
травматолог-ортопедлари жамияти йиғилишларида (Тошкент, 2007, 2008, 2010
йилларда), ЎзР ССВ ТОИТИ илмий кенгашида (Тошкент, 2015), «Академик В.
Вахидов номли РИХМ» АЖ ва Тошкент тиббиёт академияси
қошидаги
16.07.2013.Tib.20.01 Илмий кенгаш семинар кенгашида (Тошкент, 2016).
Тадқиқот натижаларнинг эълон қилиниши.
Тадқиқот натижалари
бўйича 44 та илмий иш нашр қилинган. Ўзбекистон Республикаси Олий
10
аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари асосий илмий
натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 10 та журнал
мақоласи, шулардан 1 таси хорижий журналларда. 3 та ихтирога патент
олинган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация 194 варақда баён
қилинган, 7 та бўлимдан иборат (кириш, асосий қисм, материал ва текшириш
усуллари, шахсий текширув натижалари, натижа, хулоса ва амалий
маслахатлар, фойдаланилган адабиётлар рўйхатидан иборат 19 та жадвал ва
69 та расм бор.
11
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказган текширувнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, текширув мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, тадқиқотнинг Респулика фан ва технологияларнинг устувор
йўналишларига мувофиқлиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баён қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиётга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.
Диссертациянинг биринчи боби
«Тизза бўғими ёзувчи контрактураси
этиопатогенези, ташхислаш ва даволашда замонавий аспектлар»
да тизза
бўғими ёзувчи контрактураси шаклланиши ва патогенизига, нормада ва
патологик ҳолатларда тизза бўғими дренаж функцияси, тизза бўғими ёзувчи
контрактураси
классификацияси,
беморларда
тизза
бўғими
ёзувчи
контрактурасида ташхислаш, консерватив ва жарроҳлик даво усуллари анализ
қилинган,
ёзувчи
контрактурада
артропластикага
тавсиф
берилган,
реабилитация чора тадбирлари ёзилган, ўтказилган турли даво усулларидан
кейинги узоқ муддатли натижаларга бағишланган илмий манбалари тахлил
қилинган.
Диссертациянинг иккинчи боби
«Материаллар ва ишлатилган
текширув усулларининг клиник характеристикаси»
да текширилган
беморларнинг умумий тавсифи ва шунингдек ишлатилган текширувлар
ҳақида умумий маълумот кўрсатилган.
Ушбу илмий ишда ЎзР ССВ ТОИТИ спорт жароҳатлари бўлимида 1995-
2015 йиллар давомида тизза бўғими ёзувчи контрактураси билан консерватив
ёки оператив даво муолажалари ва реабилитация тадбирлари олган 171 та
беморларнинг клиник, инструментал, лаборатор тахлилллари даво
тадбирларига хос материаллардан фойдаланилган.
Жами касаллар икки гурухга бўлинган асосий (n=109) ва контрол (n=62)
гурухга. Гурухларга бўлиниш критерияси бўлиб ўтказилган операция тури
ҳисобланди. Асосий гурухга биз томондан таклиф қилинган операция усулида
операция қилинган беморлар, контрол гурухга эса традицион усулда
даволанган беморлар киритилди.
171 та текширилган беморлардан 125 (73,1%) эркаклар, 46 (26,9%)
аёллар эди. Ёш жихатдан шу нарса аниқландики, беморлар 20 ёшгача (n=22),
21-30 ёшда (n=61), 31-40 ёшда (n=48), 41-50 ёшда (n=23), 51-60 ёшда (n=16),
60 ёшдан юқори (n=1) эди.
Асосан қуйидаги жароҳат турлари учради: маиший (n=60), автотравма
(n=54), спорт жарохати (n=27) ва кўча жарохатлари (n=30). Беморлар асосан
оператив муолажага қуйидаги муддатда мурожат қилишди: 1 йилдан 2
йилгача (n=44), 2 йилдан 3 йилгача (n=30), 3 йилдан 4 йилгача (n=30). 5
йилдан 8 йилгача бўлган муддатда бошқа муддатларга нисбатан анча кам
бемор мурожат қилишди (P≤0,05). Хамма бемор оғирлик даражаси бўйича III
гурухга мансуб.
12
Контрактура ҳосил бўлишини қуйидаги сабаблари аниқланди: сон суяги
синишидан кейин, операциядан кейинги ҳолатда (ОКХ)- асосий гурухла 36
беморда, контрол гурухда 30 беморда; бўғим ичи синиқларидан кейин - 46
асосий гурухда, 17 та контрол гурухда; иммобилизациядан кейин 6 та асосий
гурухда, 12 та контрол гурухда. Бўғим ичи операцияларидан кейин нисбатан
кам беморларда учради мос равишда 13 та ва 2 та асосий ва контрол гурухда;
сон суяги синишларидан кейин асоратланган остеомиелитда 6 та ва 1 та
асосий ва контрол гурухда; куйишдан кейинги контрактура асосий гурухда 1
та беморда.
Текшириш усуллари
.
Клиник усул беморлар шикояти, хаёт анамнези,
тизза бўғими ёзувчи контрактураси ривожланиш сабабини ўрганишни ўз
ичига олади. Кўрик беморлар умумий кўриги ва тизза бўғимини кўригини ўз
ичига олди.
Рентгенологик текшириш усулида сон ва болдир суякларидаги патологик
ўзгаришлар, аномал ривожланиш рентгенологик характеристикаси
ва
шунингдек тизза бўғими ҳолати аниқланди. Рентгенологик текширув ЎзР
ССВ ТОИТИ клиникасида «Тур-Д 800-4» (Германия, 1992 йил), «Flex vision
Shimadzu» (Япония, 2008 йил) аппаратларида ўтказилди.
Ултратовуш допплерография текширув усули ёрдамида пастки муча
томир тутами архитектоникаси ҳолати аниқланди. Текширув ‘Medison’
(Жанубий Корея) фирмаси SA-8000 ультаратовуш сканери ёрдамида
ўтказилди.
Олинган
допплерограмма
натижаларини
асосий
баҳолаш
параметрлари: пик систолик тезлиги (PSV), резизтентлик индекси (Ri),
пульсация индекси (Pi) ҳисобланди. Параметрлар маълумотлари ҳисоби
текширилаётган томирларнинг қон оқиши характеристикаси, миқдорини
аниқлайди
Периферик томирлар системасининг функционал ҳолатини текширишга,
орган ва тўқималарда клиник шароитда белгиланган қон айланишни
ўрганишга қаратилган реовазографик текшириш усули ўтказилди. Ўлчанган
реовазография индекси диапозони да 10 дан 250 гача бўлди. ЭNКАП номли 4
каналли электрокардиограф ёрдамида ёзиб олинди. Реовазограмма соғ ва
касал оёқда синхрон тарзда регистрация қилинди. Электордлар проксимал сон
суяги катта кўстига, сон суяги дўнглигига, болдир юқори учлигига дистал
ташқи тўпиққа ўрнатилди. Электродлар орасидаги масофа сантиметрларда
ўлчанди.
Электромиография
текширувида
биопонциаллар
биполяр
кумуш
электродлар ёрдамида йўналтирилди. Стандарт тери электродлари (6-12мм)
иккала оёққа симметрик равишда бир биридан 1 см масофада ўрнатилди.
Текшириш «ЭМГСТ-04» номли миографда ўтказилди.
Морфологик текшириш учун патологик тўқималарни юқори бурмадан
(синовиал қобиқ, ўзгарган мускул), Гофф танаси, менисклар, патологик
ўзгарган тўқималардан олинди. Светооптик препаратларни Pentium IV
комьпютерига уланган ProgRess, Caputer Pro 2.6 номли рақамли камерали
«AXJSKOP-40» (Carl Zeiss, Германия) микроскопи ёрдамида ўрганилди.
13
Сканирловли электрон микроскопия учун препаратлар фиксациядан кейин
бир неча соат давомида спирт-ацетонда сувсизлаштиришга учратилди, кейин
НСР-2 аппаратида критик нуқта усулида қуритилди. Намуналар «Hitachi S
40SA» (Япония) ёруғлик электрон микроскопи ёрдамида ўрганилди ва
«Canon» рақамли фотокамераси ёрдамида суратга туширилди. Статик
ишловни персонал комьпютерда тиббий-биологик текширувлар пакетида -
«Excel» ва «Statistic 6.0» программаларида ўтказилди. Ҳамма олинган
натижалар исботли тиббиёт принципларига асосланган. Диссертациянинг
учинчи боби
«Тизза бўғими ёзувчи контрактурасида беморларда
клинико-инструментал текшириш натижаларини таҳлил қилиш ва
баҳолаш»
да тизза бўғими ёзувчи контрактураси билан оғриган беморларда
клинико-инструментал текширувлар натижалари тахлили ва баҳолаш баён
қилинган.
Рентгенограммаларни
бахолашда
иккала
гурухдаги
ўрганилган
беморларимизда верифицирланган ташхис белгилари характерига ахамият
бердик. Асосий белгилардан бири бу тизза бўғимини хосил қилувчи сон
суягининг (63,4% ҳолда, n=83) ва болдир суягининг (69,5% холда, n=91)
махаллий остоеопорози бўлди. Сон ва болдир суякларининг метаэпифизар
сохаларини қалинлашиши (деформацияси) ва орқага чўзилиши («этик
симптоми») кўпчилик беморлар рентгенограммасида кўринди. Тизза қопоқоғи
деформацияланган, юқорига сурилган, қиялик бурчаги камайган.
Бундан
ташқари яна бир белги- сон суяги дўнгликларини деформацияси ўртача 70,2%
ҳолда (n=92), болдир суякларида эса 51,1% холда (n=67) кузатилди. Бунда
дўнгликлар деформацияси тизза бўғими вальгусли
қийшайганлиги аниқ
кўринди.
Кейинги рентгенологик белги бу касал оёқдаги тизза қопқоғи шаклини
ўзгариши бўлиб, бу бизнинг ҳолатда 77,1% ҳолларда (n=101) аниқланди.
Бунда тизза қопқоғи рентгенограммада овал шаклида кўрилди («линза
симптоми»). Асосий рентгенологик белгилардан бири бу суякнинг битиш
сохасида
чадиқланиш
ва
қисман
оссификация
натижасида
юмшоқ
тўқималарни чўзилиши ва уларнинг тасвирининг зичлигини ошишидир.
Бизнинг текширувларимизда беморларда касал оёқда тизза бўғими
сохасида юмшоқ тўқималарнинг тортилиши ва қаттиқлашиши ўртача 80,9%
ҳолда (n=106) кузатилди. Бу факт асосан касал оёқдаги тўрт бошли мушакка
тегишли.
Мультиспирал комьпютер томография нафақат суякда балки юмшоқ
тўқималарда бутун сегмент давомийлигида иккала тарафда бир вақтнинг
ўзида 3-та проекцияда хам кесимлар олиш имконини беради. МСКТ бўғим
ичига тиббиёт кислородини жўнатиш билан ўтказилди, бунда кислород
артротомография контрастлигини яхшилайди.
Хамма беморларда бўғим ичи ва бўғимдан ташқари характерли
битишмали жараён аниқланди. МСКТ ёрдамида тизза бўғими ёзувчи
контрактураси билан оғриган беморларда бўғим элементлари ва бўғим атрофи
тўқималаридаги иккиламчи ўзгаришлар характери аниқланди ва бу
14
асосида оператив даво тактикаси аниқланди. МСКТ текшируви бўғим
бўшлиғини
ҳолатини,
бўғим
элементларини
структур
ўзгаришлар
характерини ва бир-бирига нисбатан ва атроф тўқималарга нисбатан
холатини, соғлом тарафга нисбатан холатини аниқлашга имкон берди. МСКТ
текшируви асосида магистрал томирларнинг тракция ҳисобига силжиши,
битишма жараёнини аниқ локализацияси ва характери бахоланади бу эса
бизга жарроҳлик муолажасини аниқ ҳажмини аниқлашга ёрдам берди ва
бўлиши мумкин бўлган асоратлар ҳақида огохлантирди.
Тадқиқотлардан маълум бўлдики, МСКТ текширув усулида мускуллар ва
пайлар хар доим хам ўз тасвирини топмади (манфий натижалар ўртача 22,1%
ҳолатда, n=29). Соннинг тўрт бошли мушаги пайи ўрта қаватда (ўртача 68,7%
ҳолатда, n=90) аниқланди, болдир уч бошли мушагининг ташқи бошчаси
(ўртача 77,9% ҳолатда, n=102), яримпардасимон мускул
(ўртача 77,1%
ҳолатда, n=101) аниқланди. Ўрта фронтал кесимда сон суяги дистал метафизи
икки ён томонида ёғ тўплами, ташқи ва ички кенг мускуллар, болдир уч
бошли мушагининг ташқи ва ички бошчаси соғлом
тарафга нисбатан
таққосланганда (ўртача 91,6% ҳолатда, n=120) мускул ва
пайларнинг
атрофиялангани ҳолатда ифодаланди. Чандиқли-дегенератив
ўзгарган
мускуллар асосан қалин соя берди, бу асосан суяк билан битишган жойларда
аниқланди (ўртача 96,9% ҳолатда, n=127). Бўғим ичига кислород жўнатиш
билан МСКТ ўтказиш мускулларнинг суяк билан битишма ҳосил қилган
соҳасини ва уларнинг дегенерация даражасини аниқлаш имконини берди (128
тасвирда, 97,7%). Операция давомийлигида визуал маълумотлар
МСКТ
маълумотлари
билан
таққосланди.
Ҳақиқатдан
ҳам,
мускуллардаги,
пай-боғлам аппаратидаги, бўғим капсуласидаги, тери ва тери ости
клечаткасидаги, фасциядаги ва ҳаттоки тоғай ва суяк тўқимасидаги иккиламчи
ўзгаришлар МСКТ маълумотлари билан 97,7% ва 98,5% ҳолатларда мос
келди.
Тизза бўғими артроскопияси «Aesculap» ва «KARL STORZ» (Германия)
фирмалари артроскопи ёрдамида орқа мия анестезияси остида бўғимни
стерил физиологик эритма билан тўлдирган ҳолатда олдинги медиал ва
олдинги латерал йўл орқали диагностика мақсадида ўтказилди. Бурмаларни
кесиш ва патологик тўқималарни йўқотиш мақсадида инструментларни
киритиш учун қўшимча равишда пастки медиал йўл ишлатдик. Беморларда
ўртача 98,5% ҳолатда ташхис тўғри қўйилганлиги фақат 2 та ҳолат (1,5%)
шубхали бўлиб бу интероперацион аниқланди. Нотўғри ташхислаш ва
манфий натижалар бу усулда қайд қилинмади (0%).
Допплерографик текширилган беморларда даво муолажасини ўтказиш
боши ва охирида умумий сон артрериясида(УСА), тақим ости артериясида
(ТОА) ва катта болдир орқа артериясида (КБОА) ўтказилди. Текширув
натижалари
шуни
кўрсатадики,
беморларда
соғлом
одамлар
билан
таққосланганда УСАда PSV ишончли даражада (P<0,05) камлиги, лекин даво
муолажалари
охирида
эса
ишончли
даражада
кўтарилиб
нормал
кўрсатгичларга яқинлашди. Деярли худди шундай тенденция ТОА
15
текширилганда кузатилди. КБОА эса тескари ўзгариш тенденцияга эга бўлиб,
яъни РSV пасайди (P<0,05), лекин соғлом одамлар кўрсаткичларига етиб
келмади (1-жадвал).
1-жадвал
Тизза бўғими ёзувчи контрактураси бўлган беморларда допплерографик
текширувлар таққослама кўрсаткичлари
Гурухлар
PSV
Ri
Pi
Умумий сон артерияси
Беморлар (n=69)
71,3±1,6
1,29±0,02
6,11±0,04
75,2±1,3
1,17±0,02
5,93±0,03
Соғломлар (n=25)
77,5±1,8
1,13±0,02
5,24±0,07
Тақим ости артерияси
Беморлар (n=69)
36,9±0,8
1,40±0,03
8,20±0,1
46,5±0,4
1,21±0,01
7,06±0,1
Соғломлар (n=25)
51,9±1,6
1,18±0,02
6,30±0,2
Катта болдир орқа артерияси
Беморлар (n=69)
66,5±2,1
1,24±0,02
1,32±0,03
50,8±1,5
1,17±0,01
1,20±0,02
Соғломлар (n=25)
45,9±2,3
1,15±0,02
1,18±0,03
Pi маълумотлари бўйича барча ўрганилаётган артериялар бир хил
тенденцияга эга. Даволашдан кейинги кўрсаткичлар даволаш бошидаги
маълумотларга нисбатан динамикада ишончли камайганлигини кўрсатади
(P<0,05). Барча ҳолатларда даволаш охиридаги кўрсаткичлар соғлом одамлар
маълумотларига нисбатан ишончли фарқ қилмади (P>0,05). Pi бўйича ҳам
анологик
маълумотлар
олинди,
бунда
даво муолажалари охиридаги
маълумотларни даво муолажаси бошига нисбатан ишончли камайиши яққол
кўринди (P<0,05).
Текширишнинг кейинги босқичи реовазографик текширувларни даволаш
бошида ва охирида таҳлил қилиш бўлди (жадв. 2). Реографик қийшиқлик
кўтарилиш
вақтини
таҳлил
қилинганда
(артерияларни
кенгайиш
кўрсаткичи-А) шуни кўрсатдики, даволаш бошида беморларда вақт ҳажми
катталашиши
кузатилган
(P<0,001).
Бу кўрсаткичнинг узайиши қон
оқимининг қийинлашуви ва компенсатор равишда капиллярлар тўрининг
кенгайиши, майда томирлар тонусининг пасайиши ва магистрал артериялар
тонусини ошишидан далолат беради. Операция бўлган оёққа операциядан
кейинги реабилитация даврида юкламаларнинг ошиши билан унинг
артериялари тонусини камайтира бошлайди.
Систолик тўлқиннинг тушиш вақти соғлом одамлар кўрсаткичларига
нисбатан таққослаганда даво бошида камаяди (P<0,05) ва даво охирида
ишончли ошади (Р<0,01) ва нормал қийматга етади. Беморларда майда
томирлар тонуси эластиклиги (Т) камаяди, лекин нормал қийматлардан
ишончли фарқ қилмайди (P<0,05), аммо нормани юқори чегарасида қолади.
16
2-Жадвал
Тизза бўғими ёзувчи контрактурасида беморларда реовазографик
текширув таққослама кўрсаткичлари
Кўрсаткичлар
Текшириш
вақти
Гурухлар
соғломлар (n=25)
беморлар (n=69)
Реографик индекс (РИ)
Даво бошида
0,114±0,006
0,095±0,004
Даво охирида
0,118±0,005
0,133±0,003
Артериянинг кенгайиш
кўрсаткичи (А-аппарат)
Даво бошида
0,005±0,002
0,025±0,002
Даво охирида
0,009±0,002
0,009±0,003
Систолик тўлқиннинг
тушиш вақти (К
катакрата)
Даво бошида
0,013±0,003
0,010±0,003
Даво охирида
0,016±0,001
0,021±0,004
Сон майда томирлари
эластиклиги тонуси (Т
тонус)
Даво бошида
1,45±0,10
1,41±0,02
Даво охирида
1,67±0,20
1,68±0,03
Периферик қон ҳажми
(ПҚҲ)
Даво бошида
0,070±0,005
0,111±0,04
Даво охирида
0,088±0,005
0,077±0,05
Периферик қон ҳажми (ПҚҲ) даво бошида ишончли ошади 1,6 мартага
(Р<0,01) ва даво муолажалари охирида норманинг пастки қийматларигача
сезиларли камаяди(Р<0,01). ПҚҲ кўпайиши вена томирлари тонуси ва
эластиклигини камайганлигидан далолат беради. Мавжуд бўлган ПҚҲ
ўзгариши рефлектор характер олади.
Электромиографик текширув асосий ва контрол гуруҳдаги беморларда
m.rectus femoralis, m.vastus medialis ва m.vastus lateralis қўзғалувчанлик
бўсағаси, осциляция такрорланишини ва ҳаракат амплитудасини ўрганишни
ўз ичига олди.
Ўрганилаётган
мускуллар
гуруҳининг
қўзғалувчанлик
бўсағаси
кўрсаткичлари контрол гуруҳда соғлом оёқ билан касал оёқда таққосланганда
операциягача бўлган вақтда ишончли фарқ қилди (Р<0,001). Операциядан
кейинги даврда ишончли пасайиб, нормал қийматлар
даражасига етди
(Р<0,001).
Асосий гурухдаги беморларда хам шу мускулларнинг қўзғалиш
бўсағасини ўрганишда анологик натижалар қайд қилинди. Асосий фарқ шу
ҳисобландики асосий гурухдаги беморларнинг бемор оёғи контрол гуруҳ
билан таққосланганда кўрсаткичлар интенсивлиги бир қанча пастлиги.
Оссиляция такрорланиши кўрсаткичлари шу ўрганилган мускулларда
контрол гуруҳдаги беморларда операциягача бўлган даврда соғлом ва бемор
оёқларда статистикаси сезиларли фарқланди (Р<0,05), аммо операциядан
кейин бемор оёқда осцилляция такрорланиши кўрсаткичи ишончли ошди
(Р<0,001) ва нормал қийматлар даражасига етди (соғлом оёқ кўрсаткичига).
17
Бу параметрлар бўйича деярли бир хил кўрсаткичлар асосий гуруҳ
беморларда ҳам олинди. M.rectus femoralis бемор оёқда операциядан кейинги
осциляция
такрорланиши
операциягача
бўлган
маълумоти
билан
таққосланганда 1,7 марта ошганлиги аниқланди (Р<0,01). Шу кўрсаткичлар
m.vastus medialis да (1,9 марта - Р<0,01) ва m.vastus lateralis да (1,7 марта -
Р<0,01) ошади.
ЭМГ кўрсаткичларини ўрганиш шуни кўрсатдики контрол гуруҳдаги
беморларда оёқ тавсифланаётган мускулларнинг ҳаракат потенциалининг
амплитудаси шу беморларнинг операциягача бўлган даврдаги соғлом оёқлари
кўрсаткичларига нисбатан операциягача бўлган даврдаги бемор
оёқда
ишончли камайган эди (Р<0,05). Камайиш уччала мускулга хам тегишли эди.
Операциядан кейинги даврда эса шу гуруҳ кўрсаткичлар соғлом
оёқда
дастлабки маълумотлардан деярли фарқланмади -операциягача бўлган даврда
(Р>0,05), бемор оёқ маълумотлари эса операциядан кейинги даврда ўсиш
тенденциясига эга бўлди 1,2 мартадан (m.rectus femoralis) 1,7 мартагача
(m.vastus medialis) - Р<0,05. Асосий гуруҳ кўрсаткичлари ҳам контрол гуруҳ
маълумотларига ўхшаш бўлди. Ҳаракат потенциали амплитудаси бемор оёқда
соғлом оёққа нисбатан таққослаганда операциягача ишончли камайганлиги
аниқланди (Р<0,05). Операциядан кейин эса кўрсаткичлар
ошди, лекин
нормага етиб бормади.
Диссертациянинг тўртинчи боби «
Беморларда тизза бўғими ёзувчи
контрактурасида
олинган
биологик
материалларнинг морфологик
текширувлари»
да морфологик текширувлар натижаси келтирилган.
Шу нарса аниқландики тизза бўғими ёзувчи контрактурасида тизза
бўғимининг барча қисмларида чуқур патологик ўзгаришлар содир бўлади.
Айниқса бундай ўзгаришларга мениск тўқимаси, Гофф танаси ва синовиал
парда дучор бўлади. Тизза бўғимида бўғимдан ташқари жароҳатлардан кейин
қўпол структурал ўзгаришлар аниқланди. Томир деворининг ҳужайравий
таркибида фиброцитлар, фибробластлар, гистиоцитлар, кам миқдорда
лимфоид ҳужайралар аниқланади. Макроскопик синовиал бурмаларнинг
текисланганлиги аниқланади. Бу тизза бўғимида ҳаракатлар оғирлиги
ҳисобига алмашинув жараёнларининг секинлашганлигини кўрсатади.
Сон суяги синиши билан боғлиқ бўлган контрактураларда гистологик
препаратларда морфологик ўзгаришлар яққол намоён бўлмади. Тизза бўғими
жароҳатларида эса морфологик тасвир сабаби сон суяги жароҳатлари бўлган
контрактураларга нисбатан яққол манфий тарафга фарқланди. Патологик
ўзгаришлар тўқималар намунасида яққол кўринди ва нормал тўқималардан
фарқланди. Тизза бўғими бўғим ичи жароҳатлари натижасида ривожланган
контрактураларда қуйидаги микроскопик картина кузатилди: ёғ ёстиқчасида
ҳужайралараро структурада махаллий ўзгаришлар аниқланди, бириктирувчи
тўқимали чандиқ томирлар ва ёғ танасини қоплаб олади ва тўқималар
трофикаси бузилди, томирлар девори ва ҳужайралараро структура шишади,
қон ва лимфа оқимининг бузилиши билан боғлиқ бошқа морфологик
ўзгаришлар содир бўлади. Бу гипертрофия типидаги дистрофик
18
ўзгаришлардан далолат беради. Микроскопик ёғ тўқимаси ҳажмини
камайганлиги аниқланади.
Тизза бўғими жароҳатидан кейин асоратланган беморлардан олинган
биологик
материалда
коллаген
толаларнинг
фиброз
структурасида
гомогенизация
аниқланади,
баъзи
жойларда
ҳужайра
элементлари
аниқланмайди, толали структуралар орасида бириктирувчи тўқиманинг
ўсиши ҳисобига тортимлар шаклланган жойлар бўлади. Бу шу тўқималардаги
орқага қайтмас патологик жараёнларни кўрсатади.
Тизза бўғимидаги аралаш жароҳатлар билан боғлиқ контрактураларда
синовиал қобиқда қўпол морфологик ўзгаришлар аниқланади, бу бўғим
суюқлиги
айланишини йўлини бузилишига олиб келиб бўғим ичи
элементлари трофикасини камайишига таъсир қилади. Тизза бўғимининг
аралаш жароҳатларида морфологик ўзгаришлар қўпол характерга эга бўлади
бошқа материалларга нисбатан (бўғимдан ташқари ва бўғим ичи). Тизза
бўғими ёзувчи контрактураси сон суяги жарохати оқибатида ривожланган
беморлар микропрепаратларида тизза бўғимида фақат тоғай тўқимаси
элементларида ўзгаришлар аниқланди, лекин архитектоника сақланиб қолган,
аралаш жароҳат бўлган беморларда нафақат хондроцитлар дезорганизацияси,
шунингдек мениск толали элементларида ҳам ўзгаришлар аниқланди. Бу
морфологик ўзгаришларни билиш тизза бўғими ёзувчи контрактураси бўлган
беморларда операция қилувчи хирург учун муҳим
бўлиб жарроҳлик
муолажасини мувофаққиятини белгилайди.
Диссертациянинг бешинчи боби
«Тизза бўғими турғун ёзувчи
контрактурасини комплекс даволаш»
да тизза бўғими турғун ёзувчи
контрактурасини комплекс даволаш натижаларига бағишланган.
Тизза бўғими турғун ёзувчи контрактурсини хирургик даво усуллари.
Операциядан олдинги беморларни тайёрлаш травматология амалиётида
умумий қабул қилинган усуллар асосида ўтказилди. Операцияга кўрсатмалар
бўлиб:
пастки
мучалардан
бирининг
тизза
бўғими
турғун
ёзувчи
контрактураси, бемор ёши, организмнинг умумий ҳолати, жароҳат характери,
контрактуранинг нима натижасида ривожланганлиги олинди.
Тизза бўғими турғун ёзувчи контрактурасини даволашда биз томондан
янги операция кириш йўли (патент IAP 03898, 19.03 2009 йилдан) ва усули
(патент IAP 04110, 16.02.2010 йилдан) ишлаб чиқилди.
Операция техникаси. Оператив муолажа бемор орқасига ётган ҳолатда,
умумий ёки орқа мия анестезияси остида ўтказилади. Тери кесими катта кўст
латерал дўнгликни туташтирувчи чизиғи орқали сон пастки учлигидан то
катта болдир суяги ғадир-будурлигигача 15-18 см узунликда ўтказилади. Тери
ва тери ости ёғ тўқимаси тизза қопқоғидан ва сон ички кенг мускули
қирғоғигача ажратилади. Соннинг сербар фасцияси мускуллар хусусий
фасциясидан ва тизза қопқоғидан ажратилади. Тери тескари ўгирилиб,
капсулада медиал парапателляр кесим ўтказилади. Тўрт бошли мушак дистал
қисми ва тизза қопқоғи ажратилади (ялонғочланади). Тўрт бошли мушак
ажратилади ва мобилизация қилинади, сон суяги юқори учлигигача чандиқли
19
битишмалардан ажратилади. Бўғим чўнтаклари битишмалари ва тизза
қопқоғини ушлаб турган битишмалар кесилади. Тўрт бошли мушак оралиқ
бошчаси чандиқли-ўзгарган тўқималар олиб ташланади ёки мобилизация
қилинади. Тизза қопқоғи, юқориги ва ён чўнтаклар чандиқли тўқималардан
яхшилаб тозаланади ва жароҳатланган менисклар олиб ташланади. Агар
бўғим очилганда бўғим ичи жароҳатларидан қолган қолдиқ асоратлар
сифатида бойлам-халта аппарати ҳаракатланишига қаршилик қилувчи суяк
ўсиқлари ва эркин таналар кўринишида аниқланса, уларни олиб ташланади.
Капсула-бойлам аппаратини тўлиқ бўшатиш ва тўлиқ букиш мақсадида
тизза қопқоғи икки ён томонидан оёқ ўқига паралел 3-6 см узунликда сон
дўнгликларидан бошланувчи 1 см оралиқда фасцио-тено-капсулотомию
ўтказилди, бунда капсула ички варағи қолдирилди. Бундай кесимлар тизза
қопқоғи устида хам ўтказилди. Шундан сўнг бўғим капсуласи эркинлашди ва
буккан ҳолатда капсулада дефекти ҳосил бўлмади. Тизза бўғими кучланишсиз
охиригача букилди, ҳаракат амплитудаси 0/0/120-0/0/130
о
ташкил қилди.
Жароҳат қаватма-қават тизза бўғими 90-100
о
букилган ҳолатда тикилади.
Бу кириш йўли ва усулнинг оригиналлиги шундаки, тери ва тери ости ёғ
қаватини кесими латерал томондан, капсула кесими эса медиал томондан
амалга оширилади. Тери ва тери ости ёғ қавати тизза қопқоғидан сон ички
кенг мускули қирғоғигача ажратилади. Операциядан кейин чандиқлар бир
бирини устига тушмайди. Капсула фасцио-тено-капсулотомиясидан кейин
бўғим капсуласи тўлиқ эркинлашади ва букилган пайтда капсулада дефект
ҳосил бўлмайди. Тизза бўғими тери ва капсула-бойлам аппарати мобил бўлиб
қолади.
Операциядан кейин барча беморларга ечилувчи гипс боғлами 2-ҳафта
муддатга тизза бўғими 90-80
о
букилган ҳолатда қўйилди. Бешинчи кунга келиб
гипс боғлами ечилди ва тизза бўғимини ишлатиб яна гипс боғлами
кийдирилди. Тизза бўғими 90-80
о
ҳолатда қўйилган гипс боғламини ўзига хос
афзалликлари бор. Тизза бўғими букилган пайтда унинг бўшлиғи камаяди ва
бундай ҳолатда унда суюқлик тўпланиши нисбатан катта бўлмайди. Клиник
кузатувлар шуни кўрсатдики операциядан кейинги даврда оёқ тизза бўғимида
букилган ҳолатда бўлса катта муолажалардан кейин ҳам тизза бўғимидаги
суюқликни эвакуация қилиш учун пункция қилишга ҳожат бўлмайди.
Операциядан кейинги яхши натижа учун энг ахамиятли омил бу
максимал эрта ва интенсив функционал даво. Кам харакатликда бўғимда
осонликча қайта мускуллар бошчалари суяк билан ва фасциал қобиқ билан
чандиқли битишма ҳосил қилади. Фақатгина операциядан кейинги биринчи
кундан интенсив даволовчи жисмоний тарбия (ДЖТ) машғулотлари ҳисобига
чандиқланиш жараёнини олдини олиш ва давомийлигини чегаралаш мумкин.
Систематик ва чидам билан бажарилган машқлар янги сирғалиш аппаратини
шаклланишига, мускуллар кучини тикланишига, уларнинг эластиклиги ва
чўзилувчанлигини, бўғимда ҳаракат ҳажмини ошишига, бўғим ичи ва бўғим
атрофи битишмаларни ҳосил бўлишини олдини олишга ёрдам беради.
20
Операциядан кейинги 5-кундан гипс боғлами ечилиб тизза бўғимини
ишлатишда бемор томонидан енгил бошқариладиган функционал шинага
алмаштирилди. ДЖТ машқлари тайинланди, дастлаб пассив кейин актив –
пассив. Машғулот интенсивлиги аста-секинлик билан оширилди ва чоклар
олингандан сўнг нисбатан юқорироқ.
Оғриқ қолдирувчи восита сифатида яллиғланишга қарши ностероид
препарат – кетонал қўлланилди. Кетонал мускул орасига юборилиши
операциядан кейинги кунларда давом эттирилди ( 100 мг дан 2 махал, кам
ҳолларда - 3 махал кунига). 3-4 кунга келиб препаратни таблеткасини (50 мг
2-3 махал кунига) перорал қўллашга ёки унинг шамчасини қўллашга ўтилди
(эрталаб ва кечқурун).
Реабилитация даврида (учинчи ҳафтадан) бўшаштирувчи турдаги
уқалаш, парафин апликацияси, тўрт бошли мушак ҳаракат нуқталарига
Альтенберг бўйича электоростимуляция, ток кучи мушакнинг жароҳатланиш
даражасига қараб 50 дан 500 вольтгача, махсус ўтирғичда механотерапия
қўлланилди. Бундай комплекс даво муолажаларини бажарилгандан кейин
тизза бўғимида ҳаракат ҳажми бешинчи ҳафтага келиб 90-100
о
гача тикланди,
мускуллар кучи эса 5-6 операциядан кейинги ойдагина тикланди. Ҳаракат
ҳажмини тўлиқ тиклашга операция кунидан 3-10 ойга келиб эришилди.
Операциядан кейин яра бирламчи битди, терида операциядан кейинги
чандиқда яра кирғоқлари некрози кузатилмади. Бу беморларда операциягача
ҳаракат амплитудаси 0/0/10-0/0/35
о
бўлса, мобилизацияловчи операциядан
кейин яқин муддатларда - 0/0/100-0/0/120
о
ташкил қилди.
Капсулопластика усули.
Биз томондан таклиф қилинаётган усулни
вазифаси
узоқ
муддатли
битишмали
турғун
тизза
бўғими
ёзувчи
контрактурасида хирургик даволашда даво эффективлигини ошириш,
травматикликни камайтириш, герметик бўғим капсуласини ҳосил қилиш ва
эрта
ишлатишни
бошлаш
ҳисобланди.
Узоқ
муддатли
битишмали
контрактураларда капсула атрофияга учрайди ва бўғим букилганда дефект
ҳосил бўлади. Бу муаммони ҳал қилиш учун капсула дефекти бўлган тизза
бўғими ёзувчи контрактураларида ушбу хирургик усул таклиф қилинди.
Ён томонлама кириш йўли орқали чизиқли кесим қилинди. Тери, тери
ости ёғ қавати ва фасция 15-18 см кесилди. Тўрт бошли мушак дистал қисми
ва тизза қопқоғи ажратилди. Сон тўрт бошли мушаги (тўғри, латерал ва
медиал кенг) бошчалари ажратилди ва мобилизация қилинди лекин бошчалар
кесилмади. Тери фасциядан, фасция мускулдан, мускуллар суякдан ва бир
биридан мобилизация қилинди. Бўғим чўнтакларини ва тизза қопқоғини
битишмалари кесилди. Капсула-бойлам аппаратини бўшаштириш ва тўлиқ
букиш мақсадида капсула ва фасцияда билан боғлиқ бойлам системасида сон
суяги пастки учлиги ва тизза бўғимида кесимлар қилинади. Кесимларни тизза
қопқоғи икки ён томонида оёқ ўқига паралел, 3-смдан 6-см гача узунликда 1см
оралиқ билан сон суяги дўнглигидан бошлаб қилинди ва бунда капсула ички
варағи бутун қолдирилади.
21
Тизза қопқоғи икки ён томонидан капсулотомия ўтказилди ва шундан
кейин тизза бўғими букилди, бунда капсулада дефект ҳосил бўлди. Ҳосил
бўлган капсула дефектини ёпиш мақсадида тизза қопқоғи устидан шу ўлчамда
фасциал лоскут олиниб капсулага тикилди. Яра тизза бўғими
букилган
ҳолатда тикилди. Тизза бўғими 90-100
о
букилган ҳолатда гипс
боғлами
қўйилди.
Пластика мақсадида махаллий фасцияни ишлатилиши бўғим капсуласи
мустахкам герметизациясини таъминлайди ва бу бўғим суюқлигини яра
юзасига чиқишини ўз навбатида операцион жароҳатни бирламчи битишига
қаршиликни олдини олади. Ўтказилган пластикада тўрт бошли мушак оралиқ
бошчаси пайини кесмаслик эса эрта ишлатишни бошлаш имконини беради.
Таклиф этилаётган усул кам травматик бўлиб, қўлланилганда эффектив
ва осон бажарилади. Махсус хирургик инструментлар талаб қилмайди, бу
усул тиббиётда травматология ва ортопедияда қўллашга тавсия қилинади.
Тизза бўғими артропласткиаси
.
Бўғим охирлари тўла битишиб кетган
ҳолатларда, бўғимни эркин ҳаракатчанлигига эришиш ва қайта битишиб
кетишининг олдини олиш учун олдинги аср бошларидан турли хил, ҳам
биологик, ҳам сунъий пластик материаллардан фойдаланилган. Азизов М.Ж.
ва ҳаммуаллифлар [2002] ўзларининг 40 та қуёнда ўтказилган тажрибаларида
киндик тўқимасини (пупочный канатик) пластик операцияларда қўллаш ўзини
оқлаган, яъни тоғай деструкцияси соҳасида фиброз ҳужайраларни
тоғай
ҳужайраларига трансформацияловчи янги тўқималар пайдо бўлишига олиб
келади.
Ҳамма беморларда хондромаляция даражаси аниқланиб ўрганилди ва
тизза
бўғими
мобилизацияси
ҳамда
артропластикаси
ўтказилди.
Артропластика амалиёти бемор чалқанча ётган ҳолда умумий ёки орқа мия
наркози остида бажарилган. Терида кесим катта кўстни ташқи дўнглик билан
туташтирувчи чизиқ бўйлаб қилинади. Тери ва тери ости ёғ қавати катта
болдир суяги дўнглигигача 15-18 см кесилади. Тери ва тери ости ёғ қавати
тизза қопқоғидан то сон сербар мушаклари ички қирраларигача ажратилади.
Соннинг сербар фасцияси мушаклар фасцияси ва тизза қопқоғидан
ажратилади. Тери ташқарига ағдарилади ва капсулада медиал парапателляр
кесим қилинади. Сон тўрт бошли мушаги ва тизза қопқоғининг дистал
қисмлари аниқланади. Мушакларнинг ҳар бир боши (тўғри, медиал, латерал)
кесмасдан чандиқли битишмалардан то сон юқори учлигигача ажратилиб
мобилизация қилинади. Бўғим чўнтакларида битишмалар, шу жумладан тизза
қопқоғини
фиксацияловчи
битишмалар
кесилади.
Сон
тўрт
бошли
мушагининг оралиқ бошчаси мобилизация қилинади ёки олиб ташланади.
Тизза қопқоғи, юқори ва ён чўнтаклари чандиқ тўқималардан тозаланади.
Жароҳатланган менисклар олиб ташланади. Бўғим очилганда бўғим-боғлам
аппарати эркин ҳаракатига ҳалақит берувчи суяк битишмалари ва эркин
таналар каби битишмалар бўлса, улар олиб ташланади.
Боғлам аппаратининг капсуласи бўшашиши учун ва тўла букиш
имконияти бўлиши учун тизза қопқоғи ён томонларида 3 см дан 6 см гача
22
оёқ ўқига параллел фасцио-тено-капсулотомия қилинади. Бунақа кесимлар
тизза қопқоғи усти соҳасида ҳам қилинади. Шундан сўнг капсула эркин
ҳолатга келиб букилган ҳолатда капслула дефекти пайдо бўлмайди. Бунда
тизза бўғими кучланишсиз букилади.
Охирги босқичда аввалдан тайёрлаб қўйилган консерваланган аллоген
киндик тўқимаси билан тизза қопқоғи бўғим юзаси артропластикаси амалга
оширилади. Киндик тўқимаси бўғим юзасини тўла қоплаши керак. Киндик
тўқимасининг чеккалари капсулага сўрилувчи иплар билан тикиб чиқилади.
Яра қаватма-қават тизза бўғими 90-100
о
букилган ҳолатда тикиб чиқилади.
Амалиётдан сўнг ҳамма беморларга тизза бўғими 80-90
о
букилган ҳолда гипс
боғлами қўйилади. Артропластик материал сифатида 0,5% ли формалин ва
10% ли глицерин аралашмасида консерваланган аллоген киндик тўқимасидан
фойдаланилади.
Қолган операциядан сўнгги тадбирлар тизза бўғимининг турғун
контрактураларини жарроҳлик йўли билан даволаш усуллари каби амалга
оширилади.
Тизза бўғими ёзувчи контрактураларини даволашда артроскопия
.
35
беморда артроскопик диагностика амалга оширилди. Артроскопия ўтказишга
бўғимда оғриқлар, травманинг муддати, бўғим юзаси жароҳатларининг
клиник-инструментал белгилари кўрсатма бўлди. Артроскопик диагностика
касаллик оғирлигидан қатъий назар ҳаракат амплитудаси 45
о
кам бўлмаган
ҳолда амалга оширилди. Артроскопия орқа мия анестезияси орқали олдинги
медиал ва латерал кесимлар орқали бўғимни стерил физиологик эритма билан
тўлдирилган
ҳолда
амалга
оширилди.
Бундай
диагностика
юмшоқ
тўқималарда структуравий ўзгаришларни, ҳамда тизза қопқоғи, сон ва катта
болдир суяклари бўғим юзаси ҳолатини баҳолашга имкон берди. Артроскопик
диагностикадан сўнг оператив амалиёт ҳажми аниқланади. Баъзан травма
муддати 2-3 ойдан кам бўлганда бир пайтда диагностик ва
оператив
артроскопия амалга оширилди. Бунда жароҳатланган, блокловчи менисклар
олиб ташланди, юқори чўнтакда битишмалар кесиб ташланади.
Артроскопиядан сўнг қуйидаги мобилизацияловчи операциялар амалга
оширилди: сон тўрт бошли мушаги ва тизза бўғими мобилизацияси (n=22),
тизза бўғими артролизи ва мобилизацияси (n=13). Улардан 20 та беморда
хондромаляцияси
даражаси
аниқланган
ва
олдиндан
тайёрланган
консерваланган
аллоген
киндик
тўқимаси
билан
тизза
бўғими
артропластикаси ўтказилган.
Оператив даволаниш натижалари 32 та беморда ўрганилган.
Натижаларни баҳолаш критерийлари (мезонлари) бўлиб 1,5 йилдан сўнгги
ҳаракат ҳажми ҳисобланган. Қуйидаги натижаларга эришилган: «яхши» 31 та,
«қониқарли» 1 та беморда.
Диссертациянинг олтинчи боби
«Тизза бўғими ёзувчи
контрактурасида беморларни операциядан сўнг олиб бориш ва
реабилитацияси»
да тизза бўғими ёзувчи контрактурасида беморларни
операциядан сўнг олиб бориш ва реабилитациясига бағишланган.
23
Операциядан сўнгги оғриқ синдромини даволаш
. Операциядан кейинги
даврнинг муҳим босичи бўлиб операциядан кейинги оғриқларни даволаш
ҳисобланади. Оғриқ синдромлари орасида (бўғим, илдизча, ишемик, спастик
ва б.) операциядан кейинги оғриқ синдроми алоҳида ўрин тутади ва бўғим
функциясининг бузилиши билан бирга амалга ошади.
Оғриқнинг периферик медиацияси жараёнини фармакологик тормозлаш
учун ялиғланишга қарши ностероид восита – кетонал қўлланилди. Бу
препарат ўзини хирургияда яхши томондан кўрсата олган ностероид
яллиғланишга
қарши
эффектив
препаратлардан
бири
ҳисобланади.
Кетоналнинг биринчи дозаси операциядан сўнгги эрта даврда 5-6 соатдан
сўнг беморлар томонидан кучсиз ёки мўътадил даражада оғриқ сезгилари
пайдо бўлиши фонида юборилади. Оғриқларнинг кучсизланиши кетонал
мушак ичига 100 мг миқдорда юборилишида 30-минутга келиб, максимал
эффект эса 60 –минутга келиб кузатилган. Кетоналнинг мушак ичига
юборилиши операциядан сўнг давом эттирилган (суткасига 100 мг дан 2
марта, камроқ 3 марта). 3-4 - кундан препарат перорал шаклда қабул қилишга
(суткасига 50 мг дан 2-3 марта) ёки шамча шаклига ўтилган (эрталаб ва
кечқурун).
Тизза
бўғими
ёзувчи контрактураси билан беморларни эрта
реабилитация қилиш
.
Ҳозирги кунга келиб ўрганилаётган патология бўйича
беморларни операциядан сўнг реабилитация қилиш бўйича турли хил
комплекслар таклиф қилинган. Биз томонимиздан тизза бўғими ёзувчи
контрактураларида тизза бўғимини ишлатувчи мослама таклиф қилинди.
Мосламанинг вазифаси бўлиб конструкция бўйича енгиллашиш ва қўллаш
учун қулайликларни кўпайтириш бўлган. Мосламанинг консоллари бор, улар
шарнирлар орқали туташган; консоллар планка шаклида ишланган, уларда
сурилувчи шкала мавжуд; бундан ташқари ремен ҳамда сон ва болдир учун
шиналари ҳам бор.
Таклиф қилинган мослама тизза бўғимини ҳар жойда ва ҳар вақтда
доимий ишлатишга имкон беради. Ременлар билан таъминланган планкалар
ишлатишга қулай ва енгил. Сон ва болдир шиналари оёқни керак ҳолатда
ушлаб туришга имкон беради (фойдали модеь учун модель FAR 00350
21.02.2008 йилдан). Таклиф этилаётган мосламани тиббиётда операциядан
сўнг тизза бўғимини ишлатиш учун қўллаш мумкин (реабилитация
тадбирларида).
Тизза бўғими ёзувчи контрактураси реабилитациясида даволовчи
жисмоний тарбия.
Тизза бўғими ёзувчи контрактураси бўлган беморларда
операциядан сўнг ўз ичига жисмоний машқлар (гимнастик, спорт, идиомотор
ва фикрий машқлар), даволовчи массаж, табиатнинг табиий факторлари,
ҳаракат режими каби тикловчи тадбирлар қўлланилган. Қўшимча равишда
механотерапия киритилган.
ДЖТ ўтказишни беморга етказиш учун қуйидаги шакллардан фойдаланилди:
ДЖТ эффективлиги, беморнинг машғулотларга мунтазам ёндашуви (ҳар
доим, аста-секинлик билан), яққоллик принципи, оммабоплик
24
принципи. ДЖТ машғулоти курсини баҳолаш беморнинг умумий аҳволи ва
амалиёт ўтказилган оёқ ҳолатига боғлиқ равишда ўтказилган. ДЖТ
ўтказишнинг муҳимлигини эътиборга олиб, биз беморларимиз учун амлада
қўлланиладиган машқларни модификация қилдик. Бу махсус машқлар ДЖТни
ўтказишнинг II даврида буюрилади. Машқлар дастлабки ҳолатига нисбатан
келтирилган. Беморнинг дастлабки ҳолати ётган, ўтирган ва турган ҳолатда
алоҳида-алоҳида буюрилган. ДЖТ уч қисмдан иборат (кириш, асосий ва
якуний), умумривожлантирувчи, махсус, идиомотор ва нафас машқлари аниқ
схема асосида тақсимланган.
Диссертациянинг
еттинчи
боби
«Тизза
бўғими
ёзувчи
контрактурасини даволашнинг узоқ муддатли натижалари»
да тизза
бўғими ёзувчи контрактурасини даволашнинг узоқ муддатли натижаларини
ўрганишга бағишланган. Асосий гуруҳда
«
яхши
»
натижаларга эришган
беморлар сони контрол гуруҳга нисбатан ишонарли равишда кўпчиликни
ташкил қилди. Фарқ
«
қониқарсиз
»
натижаларга нисбатан бўлди – асосий
гуруҳда бу кўрсаткич контрол гуруҳга нисбатан сезиларли камчиликни
ташкил қилди. Узоқ муддат натижаларини операция турига нисбатан баҳолаш
шуни кўрсатадики, асосий гуруҳда
«
яхши
»
натижалар кўпроқ кузатилган
(92,3-100%). Бу кўрсаткич бўйича асосий гуруҳда беморларнинг натижалари
контрол гуруҳ параметрларига нисбатан ишонарли тарзда юқори бўлди. Биз
томондан
таклиф
этилган
оператив
даволаш
ва
реабилитация
чора-тадбирлари нафақат ҳаракат фаоллигини оширади, беморларнинг фаол
ҳаётини тиклайди ва нормал ҳаётга қайтаради, балки тизза бўғими ёзувчи
контрактураларини
даволашнинг
узоқ
муддатли
натижалари
ижобий
прогнозига эришиши билан ҳам ажралиб туради.
ХУЛОСА
1. Тизза бўғими ёзувчи контрактураларида МСКТ дифференциал
диагностик текширув имкониятларини 98,5% гача оширади, тракция ҳисобига
магистрал томирлар силжиши, битишма жараёни характери ва аниқ
локализациясини ишонарли диагностика қилиш орқали аниқроқ амалиёт
ҳажмини танлашга, содир бўлиши мумкин бўлган асоратларни олдини олишга
имкон беради.
2. Тизза бўғимини ёзувчи контрактурасида биз таклиф қилган амалиёт ва
реабилитация усуллари ўтказилгандан сўнг оёқда қон томирлар циркулятор
қаршилиги камайиши (допплерография), майда томирлар тонуси ортиши,
веноз томирлар тонуси ва эластиклиги ортиши (реовазография) ва
электромиографик
кўрсаткичлар
ортишининг
(қўзғалиш
бўсағаси,
осцилляция частотаси ва ҳаракат амплитудаси потенциали) ишонарли,
қиёсий белгилари кузатилади.
3. Морфологик текширувлар шуни кўрсатики, тизза бўғими ёзувчи
контрактуралари қандай пайдо бўлишидан қатъий назар юмшоқ тўқималарда
етарлича стереотип ва мозаик ўзгаришлар содир бўлади. Бунда специфик
ҳужайралар йўқолади, полиморфизм ва яллиғланиш характерига
эга
бириктирувчи толалар ўсади. Томирлар структурасининг бузилиши ва
25
уларнинг бўшлиғида эритроцитларнинг экстравазал патологик шакллари
пайдо бўлиши қон ва лимфа микроцикуляциясининг бузилиши учун асос
бўлади.
4. Таклиф қилинган операция кесими ва усули операция чандиғи
соҳасида тери некрози, иккиламчи перартикуляр шиш ва чоклар йиринглаши
олдини олади ва бу орқали тизза бўғими турғун ёзувчи контрактураларида
натижаларни ишонарли яхшилашга имконият беради.
5.
Тизза бўғими ёзувчи контрактураларида консерваланган аллоген
киндик тўқимасининг қўлланилиши ижобий функционал эффект билан
кузатилади ва бу усул бўғим тоғайининг тиклаш усулларидан бири бўлиб
ҳисобланиши мумкин. 0,5% формалин ва 10% глицерин билан биргаликда
консерваланган киндик тўқимаси аллотрансплантат инфекцияланиши сабабли
пайдо бўладиган амалиётдан сўнгги асоратларни истисно қилади.
6. Ишлаб чиқилган амалиётдан сўнгги оғриқни даволаш схемаси (эрта
амалиётдан сўнгги 5-6 соат муддатда мушак ичига 100 мг кетонал),
амалиётдан кейинги суткаларда (суткасига 100 мг дан 2-3марта), 3-4- кундан
препаратни перорал қабул қилиниши (суткасига 50 мг дан 2-3 марта) ёки
шамчадан фойдаланиш (эрталаб ва кечқурун) амалиётдан 5-кундан ДЖТ
(дастлаб пассив, сўнг актив-пассив) бошлашга имкон берди. ДЖТ ўтказилиш
даврини (I ва II даврлар) эътиборга олган ҳолда тизза бўғими ёзувчи
контрактураларида миқдорланган жисмоний машқларнинг бажарилиши
организм умумий ҳолати, амалиёт ўтказилган оёқнинг ҳаракат фаоллиги ва
маълум меҳнат фаолиятининг тикланишига олиб келади. Амалиётдан сўнг
миқдорланган жисмоний машқлар 3 қисмга бўлиниши муҳим, яъни – кириш
(организмни жисмоний юкламага тайёралаш), асосий (умумривожлантирувчи,
махсус ва нафас машқлари) ва якуний (организмни
машқлардан сўнг
бўшашаши).
7. Таклиф қилинган мослама тизза бўғимини доимий ҳар қандай вақтда ва ҳар
қандай ҳолатда ишлатишга имон беради. Ременлар билан
таъминланган
планкалар фойдаланиш учун қулай ва осондир. Сон ва болдир шиналари
оёқни керакли ҳолатда ушлаб туришга имкон беради.
8.
Таклиф қилинган жарроҳлик кесими ҳамда
«
фасциотенокапсулотомия
»
,
«
маҳаллий капсулопластика
»
усуллари тизза
бўғимининг посттрвматик
турғун ёзувчи контратураcида даволашнинг узоқ
муддатли
«
яхши
»
натижаларини 66,1% (контрол гуруҳ) дан 90,8% (асосий гуруҳ) гача, амалиёт
тури бўйича 86,6 – 100% гача яхшилаш имконини берди.
26
НАУЧНЫЙ СОВЕТ 16.07.2013.Tib.20.01 при АО «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА
В.ВАХИДОВА» и ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ по
ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА НАУК
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
ИРИСМЕТОВ МУРОДЖОН ЭРГАШЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
И РЕАБИЛИТАЦИИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ КОНТРАКТУР
КОЛЕННОГО СУСТАВА
14.00.22 – Травматология и ортопедия
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
г
.Ташкент-2016 год
27
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии
при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.5.Tib452
Докторская диссертация выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей
Министерства здравохранения Республики Узбекистан.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на
веб-странице Научного совета (www.med.uz/surgery) и Информационно-образовательном портале
«ZiyoNet» (www.ziyonet.uz).
Научный
консультант: Официальные
оппоненты:
Ведущая
организация:
Азизов Мирхаким Жавхарович
доктор медицинских наук, профессор
Орлецкий Анатолий Корнеевич
доктор медицинских наук, профессор
Байбеков Искандер Мухамедович
доктор медицинских наук, профессор
Жураев Ахрор Махмудович
доктор медицинских наук, профессор
ГУ «Республиканский
научно-практический центр
травматологии и ортопедии»
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
Защита состоится «30» июня 2016 г. в 14.00 часов на заседании Научного совета
16.07.2013.Tib.20.01 при АО «Республиканский специализированный центр хирургии имени
академика В.Вахидова» и Ташкентской медицинской академии (Адрес: 100115, г.Ташкент, ул.
Малая кольцевая, 10. Тел.: +99871-277-69-10; факс: +99871-277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru.)
С докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре АО
«Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В.Вахидова»
(зарегистрирована за №10) (Адрес: 100115, г. Ташкент, ул. Малая кольцевая, 10. Тел.: +99871-
277-69-10; факс: +99871-277-26-42).
Автореферат диссертации разослан «30» мая 2016 года.
(протокол рассылки № 10 от 30 мая 2016 года).
Ф.Г. Назыров
Председатель научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
А.Х. Бабаджанов
Ученый секретарь научного совета по присуждению учёной
степени доктора наук, д.м.н.
А.В. Девятов
Председатель научного семинара при научном совете
по присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
28
ВВЕДЕНИЕ (Аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
Разгибательные
контрактуры коленного сустава относятся к тяжёлым последствиям травм
нижних конечностей, а их лечение является одной из сложных проблем
современной травматологии и ортопедии. Среди последствий травм опорно
двигательного аппарата они служат причиной инвалидности в 14-57%
случаев. В 38-78% случаев причинами разгибательных контрактур коленного
сустава являются переломы бедренной кости, среди других факторов
выделяют переломы надколенника, мыщелков большеберцовой кости,
обширные повреждения мягких тканей бедра и коленного сустава.
Основными пусковыми механизмами органических нарушений функции
сустава следует считать изменения в самом суставе (травма или воспаление),
длительную иммобилизацию и миофасциотенодез. При этом, ряд вопросов
патогенеза, связанных с причинами сморщивания капсулы, облитерации
заворотов, развития дегенеративно-дистрофических изменений в тканях в
процессе течения иммобилизационной контрактуры до сих пор окончательно
не решены.
В вопросе лечения этой патологии также нет единого мнения.
Использование консервативной терапии - лечебной физической культуры,
массажа, физиотерапии и механотерапии приносит успех при лечении
иммобилизационных контрактур, стойкие же рубцовые контрактуры можно
устранить только оперативным путем. В свою очередь при оперативном
лечении образуются трудно восполняемые дефекты кожных покровов, некроз
которых приводит к вторичному заживлению ран, усугубляя патологические
процессы в коленном суставе. В связи с этим, изучение особенностей
развития дегенеративно-дистрофических изменений при разгибательных
контрактурах коленного сустава, совершенствование методов диагностики
степени, характера, глубины и распространенности патологических процессов
остается
актуальной
задачей
медицины,
решение
которой позволит
разработать новые подходы к повышению эффективности лечения этой
сложной патологии.
Данное
диссертационное
исследование
в
определенной
степени
соответствует выполнению задач, предусмотренных в Государственной
программе,
поставленных
в
Постановлении
Президента
Республики
Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы
здравоохранения» от 28 ноября 2011 года ПП-1652; Постановление Кабинета
Министров Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему укреплению
материально-технической
базы
и
совершенствованию
организации
деятельности медицинских учреждений» №91 от 29 марта 2012 года (раздел
V, пункт 15).
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий республики.
Диссертационное исследование выполнено
в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий
республики VI «Медицина и фармакология» в рамках ГНТП-9 «Разработка
29
новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
заболеваний человека».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.
Научные исследования, направленные на совершенствование диагностики и
лечения разгибательных контрактур коленного сустава, проводятся в ведущих
научных центрах и высших образовательных учреждениях мира, в том числе,
University of Washington (Seattle, USA); Service de radiologie, hôpital
Arnaud-de-Villeneuve (Montpellier, France); University of Sheffield (Sheffield,
UK); Bonn University (Bonn, Germany); Research Center for Industry of Human
Ecology, Chang Gung University of Science and Technology (Kweishan, Taiwan);
Martinos center for biomedical imaging (Charlestown, USA); Harvard medical
school (Boston, USA); Neurospin research center (Paris, France); НИИ скорой
медицинской помощи им. Склифасовского РАН (Москва, Россия).
В результате исследований по диагностике и лечению разгибательных
контрактур коленного сустава получены ряд научных результатов, в том
числе: определено, что наряду с нарушениями конгруэнтности суставных
поверхностей, важное место занимают патологические изменения в
периартикулярных тканях (Harvard medical school, США); доказано, что
своевременная
клинико-инструментальная диагностика этой патологии
является залогом успешного оперативного лечения и отсутствия осложнений
(Bonn University, Германия); определено значение артроскопии, которая
позволяет точно установить локализацию повреждения, его характер и
определить
необходимость
проведения
оперативного
вмешательства
(Neurospin
research
center,
Франция);
установлено,
что
наиболее
информативными магнитно-резонансными (МРТ) признаками являются
наличие
гиперинтенсивного
сигнала,
дефект
контура
и
диспозиция
поврежденного фрагмента (Martinos center for biomedical imaging, США).
В
настоящий
период
в
мире
продолжаются
исследования
по
совершенствованию
методов
диагностики
и
лечения
разгибательных
контрактур
коленного
сустава,
в
том
числе:
изучение
патогенеза
дегенеративных процессов в суставе; определение диагностического значения
мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ); разработка вариантов
оперативного доступа и новых высокоэффективных восстановительных
методов оперативного лечения.
Степень изученности проблемы.
Посттравматические разгибательные
контрактуры
коленного
сустава,
обусловленные
дегенеративными
и
рубцовыми изменениями мышц бедра, их атрофией, спайками мягких тканей
между собой и костью, имеют стойкий характер и остаются актуальной
проблемой ортопедической реабилитации (Эйсмонт О.Л. и соавт., 2007; Kwan
M.K. et al., 2004). Важным моментом до оперативного лечения является
правильная диагностика, при этом артроскопия отличается высокой
информативностью, является менее травматичным методом (Дьячкова Г.В. и
соавт., 2008; Карасева Т.Ю. и соавт., 2009; Авраменко В.В., Кузнецов И.А.,
2011; Dhillon M.S. et al., 2005). Стойкие разгибательные контрактуры с
30
вторичными изменениями в мышцах, сухожильно-связочном аппарате,
капсуле, коже с подкожной клетчаткой, фасциях и в хрящевой и костной
тканях, в большинстве случаев удается устранить только оперативным путем
(Асилова С.У. и соавт., 2005; Bernthal N.M. et al., 2010).
В послеоперационном периоде для сохранения достигнутого объема
движений в суставе большое значение имеет правильное послеоперационное
ведение больных (Шаповалов Е.М. и соавт., 2001; Минасов Т.Б. и соавт.,
2009). Важнейшим этапом последнего является лечение послеоперационного
болевого синдрома, который сопровождается нарушением функции сустава
(Осипова Н.А. и соавт., 2003; Меньшикова И.В. и соавт., 2007). Часто
наблюдаются некрозы кожи в области послеоперационного рубца и нагноение
раны, что в последующем, также приводит к вторичному заживлению раны и
полной потере функции сустава (Кожевников Е.В., 2004; Аблакулов А.К. и
соавт., 2010; Yildirim S. et al., 2003; Healy M.T. et al, 2011; Mittal R. et al., 2011).
Диагностика, лечение и реабилитация разгибательных контрактур
коленного сустава нуждается в дальнейшем совершенствовании. До конца не
изучены особенности патогенеза дистрофических изменений в суставе и не
разработаны показания к тому или иному методу лечения в зависимости от
характера патологического процесса. Все это определяет необходимость
дальнейшего совершенствования методов диагностики и оперативного
лечения разгибательных контрактур коленного сустава.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами
высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.
Тема
диссертационной работы входит в план научно-исследовательских работ НИИ
травматологии и ортопедии МЗ РУз и выполнена в рамках гранта ИТСС-7.1.
«Совершенствование и разработка новых технологий в диагностике, лечении
и профилактике ортопедических заболеваний крупных суставов».
Целью
исследования
является
улучшение
результатов
лечения
разгибательных контрактур коленного сустава путем оптимизации методов
диагностики, разработки оптимальных методов оперативного лечения и
послеоперационного ведения больных.
Задачи исследования:
изучить роль и значение клинико-инструментальных исследований в
диагностике разгибательных контрактурах коленного сустава; провести
сравнительные гистоморфологические исследования поврежденных тканей
при стойкой разгибательной контрактуре коленного сустава, развившейся
после внутри и внесуставных повреждений; разработать новые методы
хирургического лечения стойких разгибательных контрактур коленного
сустава, предотвращающих образование некроза кожи в области
послеоперационного рубца, вторичный периартикулярный отёк и нагноение
раны;
31
изучить влияние аллогенной пуповины при дефектах сумочно связочного
аппарата у больных с разгибательными контрактурами коленного сустава в
ближайшийи отдаленный периоды;
разработать схему послеоперационного введения и реабилитационных
мероприятий, позволяющую предотвратить развитие послеоперационной
боли и создать условия для улучшения ранней реабилитации больных с
разгибательными контрактурами коленного сустава;
усовершенствовать устройство для разработки коленного сустава в
раннем послеоперационном периоде;
изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
больных со стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава.
Объектом исследования
являются 171 больной с разгибательной
контрактурой коленного сустава, оперированные в отделении взрослой
ортопедии и спортивной травматологии НИИ травматологии и ортопедии МЗ
РУз с 1995 по 2015 годы.
Предмет исследования:
результаты клинических, атроскопических,
комплексных лучевых исследований у больных, оперированных по поводу
разгибательной контрактуры коленного сустава.
Методы исследований.
В процессе выполнения научной работы были
использованы
рентгенологические,
ультразвуковые,
морфологические,
электромиографические,
реовазографические,
допплерографические
и
артроскопические исследования, которые проводились в НИИ травматологии
и ортопедии МЗ РУз. Гистоморфологические исследования проводились в
Ташкентском медицинском педиатрическом институте.
Научная новизна исследования
заключается в следующем: разработан
оптимальный оперативный доступ и новые высокоэффективные
восстановительные методы оперативного лечения разгибательной
контрактуры коленного сустава;
разработан новый метод мобилизующей операции с артропластикой в
коленном суставе с применением консервированной аллогенной пуповины на
суставных поверхностях;
обосновано сочетанное использование МСКТ и артроскопии в комплексе
клинико-инструментальных
методов
диагностики
стойкой
посттравматической разгибательной контрактуры коленного сустава;
изучено гистоморфологическое состояние мягких тканей бедра и
коленного сустава после вне- и внутрисуставных травм с обоснованием
патогенетического значения нарушения дренажной функции коленного
сустава в развитии разгибательной контрактуры на фоне иммобилизации;
разработан новый метод мобилизующей операции и капсулопластики
коленного сустава при его дефектах.
Практические результаты исследования
:
использование контрастного МСКТ и артроскопии в диагностике
стойких посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава
позволило оптимизировать выбор тактики оперативного вмешательства;
32
разработанный оптимальный оперативный доступ к разгибательной
контрактуре коленного сустава позволил сократить период первичного
заживления послеоперационной раны и начать раннюю разработку движения
в суставе;
разработан алгоритм лечения послеоперационного болевого синдрома и
комплекса реабилитационных мероприятий для восстановления функции
коленного сустава при стойких разгибательных контрактурах;
разработанные новые способы мобилизующих операций с применением
консервированной
аллогенной
пуповины
на
суставных поверхностях
позволили добиться быстрой регенерации гиалинового покрова сустава с
восстановлением функции коленного сустава;
разработанная схема лечения послеоперационного болевого синдрома и
комплекса
реабилитационных
лечебных
мероприятий
при
стойких
разгибательных контрактурах позволила начать раннюю разработку движения
и восстановление функции коленного сустава с прогностическим улучшением
качества жизни больных.
Достоверность результатов исследования.
Достоверность результатов
исследования
подтверждена
примененными
современными,
широко
используемыми в практике клиническими, клинико-инструментальными,
морфологическими,
статистическими
методами.
Использование
взаимодополняющих методов позволяет установить наиболее характерные
закономерности характера травмы, ранней диагностики, оперативного
лечения, послеоперационной реабилитации и прогноза. Все полученные
результаты и выводы основаны на принципах доказательной медицины.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Полученные результаты исследований по диагностике, оперативному
лечению и послеоперационным реабилитационным мероприятиям
разгибательных контрактур коленного сустава улучшают качество жизни и
могут быть применены в разных областях науки, в практическом
здравоохранении и учебном процессе, в частности в травматологии и
ортопедии, морфологии и медицинской реабилитологии. Отдельные
результаты работы дадут возможность усовершенствования содержания и
структуры программы обучения студентов, а также магистров, клинических
ординаторов и курсантов по диагностике и лечению больных с
разгибательными контрактурами коленного сустава.
Рекомендованные
методы
диагностики,
оперативного
лечения
и
постоперационной реабилитации позволили улучшить качество жизни
больных с разгибательными контрактурами коленного сустава. Предложенный
оперативный доступ позволил сократить период первичного заживления
послеоперационной раны и внедрить раннюю реабилитационную
разработку движения в коленном суставе. Разработанные способы
мобилизующих операций позволили добиться быстрой регенерации и
восстановление функции коленного сустава.
33
Внедрение результатов исследования.
На основании оптимизации
методов диагностики, лечения и реабилитации разгибательных контрактур
коленного сустава получены:
«Способ хирургического лечения разгибательных контрактур коленного
сустава»,
защищенный
патентом
Агентства
по
интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан (IAP 03898, 2009). Этот способ
позволяет добиться быстрой регенерации гиалинового покрова сустава с
восстановлением его функции;
«Способ хирургического лечения разгибательных контрактур коленного
сустава»,
защищенный
патентом
Агентства
по
интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан (IAP 04110, 2010). Этот способ
позволяет сократить период первичного заживления послеоперационной раны
и начать раннюю разработку движения в суставе;
«Способ хирургического лечения разгибательных контрактур коленного
сустава»,
защищенный
патентом
Агентства
по
интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан (IAP 04870, 2011). Этот способ
увеличивает амплитуду сгибания сустава;
предложенные способы внедрены в практическое здравоохранение, в том
числе в деятельность Научно-исследовательского института травматологии и
ортопедии, Ташкентского областного многопрофильного
медицинского
центра, Бухарского областного многопрофильного
медицинского центра
(справка Министерства здравоохранения Республики Узбекистан №8н-д/9 от
29 февраля 2016 г). Проведенное исследование позволило увеличить частоту
«хороших» отдаленных результатов лечения с 66,1% до 90,8%.
Апробация результатов исследования.
Результаты работы доложены на
9 научно-практических конференциях. На 3 международных конферен циях:
международной научно-практической конференции «Современные проблемы
в травматологии и ортопедии» (Казахстан, Атырау, 2008), I съезде
травматологов-ортопедов Республики Казахстан «Современные технологии
диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии»
(Казахстан,
Астана,
2009),
научно-практической
конференции
с
международным участием «Илизаровские чтения» посвященной 90-летию со
дня рождения академика Г.А. Илизарова (Россия, Курган 2011). На 5
Республиканских
конференциях:
VI
съезде
травматологов-ортопедов
Республики Узбекистан (Ташкент, 2003), научно-практической конференции
«Антибиотикопрофилактика послеоперационных осложнений в акушерстве и
гинекологии. Достижения эндоскопической хирургии» (Ташкент, 2004),
Республиканской научно-практической конференции «Эндохирургические
методы в травматологии и ортопедии» (Бухара, 2006), VII съезде
травматологов-ортопедов Республики Узбекистан (Ташкент, 2008), научно
практической
конференции
«Новые
технологии
в
травматологии
и
ортопедии» (Хива, 2010). На заседании Республиканского Общества
травматологов-ортопедов (Ташкент, 2007, 2008, 2010). На Ученом совете
34
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз (Ташкент, 2015). На семинарском
совете при Научном совете 16.07.2013.Tib.20.01 при АО «РСЦХ имени
академика В. Вахидова» и Ташкентской медицинской академии (Ташкент,
2016).
Опубликованность результатов исследования.
По теме диссертации
опубликовано 44 научных работы, в том числе - 10 статей в журналах,
рецензируемых ВАК Республики Узбекистан, в том числе 1 - в зарубежном
научном журнале. Получено 3 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на
194 страницах текста, состоит из введения, основной части (7 глав),
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной
литературы, 19 таблиц и 69 рисунков.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во
введении
обосновывается
актуальность
и
востребованность
проведенного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются
объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная
новизна и практические результаты исследования раскрываются научная и
практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику
результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре
диссертации.
В первой глава диссертации
«Современные аспекты этиопатогенеза,
диагностики и лечения разгибательных контрактур колленого сустава»
проведён
анализ
источников
литературы,
посвященных
изучению
формирования и патогенеза разгибательных контрактур коленного сустава
человека, дренажной функции коленного сустава в норме и патологии,
приведена классификация разгибательных контрактур коленного сустава,
анализированы методы диагностики, консервативное, хирургическое лечение
разгибательных контрактур коленного сустава больных, дана характеристика
артропластике при разгибательных контрактурах, описаны реабилитационные
мероприятия, проводимые после различных методов лечения и отдалённые
результаты лечения.
Во
второй
главе
диссертации
«Клиническая
характеристика
материалов и использованные методы исследования»
приведены данные
по общей характеристике обследованных больных, а также сведения об
использованных методах исследования.
В настоящей научной работе были использованы материалы, касающиеся
клинических, инструментальных, лабораторных исследований и лечебных
мероприятий у 171 больного с разгибательными контрактурами коленного
сустава,
получивших
консервативное
или
оперативное
лечение
и
реабилитационные мероприятия в отделении спортивной травмы НИИ
травматологии и ортопедии МЗ РУз в период с 1995 по 2015 годы.
35
Все больные были разделены на основную (n=109) и контрольную
группы (n=62). Критериями разделения на группы были методы оперативного
лечения. В основную группу включены больные,
оперированные по
предложенной нами методике, а в контрольную группу, больные, получившие
оперативное лечение традиционными методами.
Из 171 обследованных больных мужчин было 125 (73,1%), женщин - 46
(26,9%). В возрастном аспекте больные были разделены следующим образом:
до 20 лет (n=22), 21-30 лет (n=61), 31-40 лет (n=48), 41-50 лет (n=23), 51-60
лет (n=16) и старше 60 лет (n=1).
В основном встречались следующие виды травм: бытовая (n=60),
автодорожная (n=4), спортивная (n=27) и уличная (n=30). Больные чаще всего
обращались за оперативным лечением в сроки от 1 года до 2 лет (n=44) и от 2
до 3 лет (n=30). В срок от 5 до 8 лет и больше больные обращались
достоверно меньше, чем в ранние сроки. Все больные относились к III
степени тяжести.
Установлены следующие причины возникновения контрактур: после
перелома бедра, состояние после операции (СПО) - у 36 больных основной и
30 больных контрольной группы; после внутрисуставных переломов - у 46
основной и у 17 больных контрольной группы; после иммобилизации у 6
больных
основной
и
12
больных
контрольной
группы;
после
внутрисуставных операций у 13 больных основной и 2 больных контрольной
группы; после перелома бедра, осложненного остеомиелитом у 6 больных
основной и у 1 в контрольной группе, постожоговая контрактура у 1 больного
основной группы.
Методы исследования. Клинический метод включал в себя изучение
жалоб больных, анамнеза жизни и причин развития разгибательных
контрактур коленного сустава. Осмотр больных включал в себя общий осмотр
и осмотр коленного сустава.
При рентгенологическом методе исследования определяли основные
рентгенологические характеристики аномалий развития и патологических
изменений костей голени и бедра, а также состояние коленного сустава.
Рентгенологические исследования проведены в клинике НИИ ТО МЗ РУз на
аппарате «Тур-Д 800-4» (Германия, 1992 год), «Flex vision Shimadzu» (Япония,
2008 год).
С
помощью
ультразвукового
допплерографического
исследования
определяли состояние архитектоники сосудистого русла нижних конечностей.
Исследования проведены с помощью ультразвукового сканера
SA-8000,
фирмы
‘Medison’
(Южная Корея). Основными параметрами оценки
полученных допплерограмм считались - пиковая систолическая скорость
(PSV), индекс резистентности (Ri), индекс пульсации (Pi). Вычисление
данных параметров определяет количественную характеристику кровотока по
исследуемым сосудам.
Исследования функционального состояния периферической сосудистой
системы проводили реовазографическими методами исследования,
36
предназначенных для исследования кровообращения в органах и тканях
человека
в
клинических
условиях.
Диапазон
измеренного
индекса
реовазографии от 10 до 250 Ом. Запись производили с помощью 4- канального
электрокардиографа ЭNКАП. Реовазограммы регистрировались у больной и
здоровой конечности синхронно. Электроды устанавливали проксимально на
большой вертел бедренной кости, мыщелка бедра, верхней трети голени,
дистально в наружной лодыжке. Межэлектродное расстояние измеряли в
сантиметрах.
При электромиографических исследованиях биопонциалы направляли с
помощью
биполярных
серебряных
электродов.
Стандартные
кожные
электроды (6-12 мм) установили симметрично на обеих нижних конечностях,
на расстоянии 1 см друг от друга. Исследования проводили на миографе
«ЭМГСТ-04».
Для морфологических исследований брали патологические ткани
верхнего заворота (синовиальная оболочка, перерожденная мышца), тельца
Гоффа,
мениски,
патологически
измененная
ткань.
Светооптические
препараты изучали с помощью микроскопа «AXJSKOP-40» (Carl Zeiss,
Германия) с цифровой камерой ProgRess, Caputer Pro 2.6, сопряженной с
компьютером Pentium IV. Для сканирующей электронной микроскопии
препараты после фиксации в течение нескольких часов подвергали
обезвоживанию в спирте-ацетоне, затем высушивали методом критической
точки в аппарате НСР-2. Образцы изу-чали и фотографировали световом
электронном микроскопе «Hitachi S-40SA» (Япония) с помощью цифровой
фотокамеры «Canon».
Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с
помощью пакета программ для медико-биологических исследований - «Excel»
и «Statistic 6.0». Все полученные результаты основаны на принципах
доказательной медицины.
В третьей главе диссертации «
Анализ и оценка результатов клинико
инструментальных исследований у больных с разгибательными
контрактурами коленного сустава
» изложен анализ и оценка результатов
клинико-инструментальных исследований у больных с разгибательными
контрактурами коленного сустава.
При оценке рентгенограмм больных обеих групп обращали внимание на
характерные признаки верифицированного диагноза. Одним из первых
признаков был регионарный остеопороз бедренной кости (63,4% случаев,
n=83) и костей голени (69,5% случаях, n=91), которые образуют коленный
сустав. На рентгенограммах метаэпифизарные отделы бедра и голени
утолщены
(деформированы)
и
втянуты
сзади
(«симптом
сапога»).
Надколенник был деформирован, смещен вверх, угол его наклона уменьшен.
Кроме того, был и другой признак - деформация мыщелков бедра обнаружена
в 70,2% случаев (n=92) и голени в 51,1% случаев (n=67). При этом была
отчётливо видна деформация мыщелков и вальгусное искривление коленного
сустава.
37
Следующим рентгенологическим признаком является изменение формы
надколенника больной ноги, который был выявлен в 77,1% случаев (n=101).
При этом на рентгенограмме надколенник был в виде овальной формы
(«симптом линзы»). Одним из основных рентгенологических признаков
является втяжение мягких тканей и усиление плотности их изображения за
счёт рубцевания и частичной оссификации на уровне сращения костей. В
наших исследованиях также определяли уплотнение и втяжение мягких
тканей в области коленного сустава больной ноги в 80,9% случаях (n=106).
Этот факт особенно касался четырехглавой мышцы бедра больной ноги.
Мультиспиральная
компьютерная
томография
(МСКТ)
позволяет
произвести срезы в трех проекциях не только костей, но и мягких тканей на
протяжении всего исследуемого сегмента обеих конечностей одновременно.
МСКТ проводили внутрисуставным введением медицинского кислорода, так
как кислород улучшает контрастность артротомографии.
У всех больных выявлен спаечный процесс внутрисуставного и
внесуставного характера. С помощью МСКТ определяли характер вторичных
изменений в суставных элементах и окружающих тканях, на основании чего
определяли тактику оперативного лечения больных с контрактурами
коленного сустава. МСКТ исследования способствовали оценке состояния
суставной полости, суставных элементов, характера структурных изменений и
отношения друг с другом окружающих мягких тканей по сравнению со
здоровой стороной. На основании МСКТ оценивали смещение магистральных
сосудов за счёт тракции, характер и точную локализацию спаечного процесса,
это помогало правильно определить более точный объём
оперативного
вмешательства, предупредить возможные осложнения.
Исследованиями установлено, что на МСКТ не всегда находили свое
отображения мышцы и сухожилия (отрицательные результаты в 22,1%
случаев, n=29). В срединном слое выявлялось сухожилие четырехглавой
мышцы бедра (в 68,7% случаев, n=90), наружная головка икроножной мышцы
(в 77,9% случаев, n=102) и полуперепончатая мышца (в 77,1% случаев,
n=101). На срединном фронтальном срезе выявлялись по бокам дистальной
метафазы бедра жировые скопления, наружная и внутренняя
широкие
мышцы, наружная и внутренняя головки икроножной мышцы,
которые
выражались в атрофии мышц и сухожилий (91,6% случаев, n=120)
по
сравнению со здоровой стороной. Рубцово-дегенеративно изменённые
мышцы в основном давали более плотную тень, особенно в местах сращений
с костью (96,9% случаев, n=127). МСКТ с введением внутрисуставного
кислорода позволяло выявить зону сращения мышц с костью и степень
дегенерации (в 128 изображениях, 97,7%). По ходу операции визуально
сравнивали данные МСКТ. В действительности, вторичные изменения
которые имеются в мышцах, сухожильно-связочном аппарате, капсуле
сустава, коже с подкожной клетчаткой, фасциях и даже в хрящевой и костной
тканях, соответствовали данным МСКТ в 97,7% и 98,5% случаев.
38
Артроскопия коленного сустава выполнялась артроскопом фирмы
«Aesculap» и «KARL STORZ» (Германия) при заполнении сустава стерильным
физиологическим раствором по стандартной методике под спинномозговой
анестезией, используя передний латеральный и передний
медиальный
доступы для диагностических целей. Для иссечения спаек и
удаления
патологических тканей, мы дополнительно использовали нижнемедиальный
доступ, через который проводили инструменты. В 98,5% случаев диагноз был
поставлен правильно, только в 2 случаях (1,5%) были
сомнительные
результаты, которые выявлены интраоперационно. Отрицательные результаты
или неправильная диагностика по этой методике не была зафиксирована (0%).
Допплерография проведена в начале и конце лечения по общей
бедренной
артерии
(ОБА),
подколенной
артерии
(ПА)
и
задней
большеберцовой артерии (ЗБА). Анализ результатов исследований показал,
что PSV в ОБА было достоверно меньше (P<0,05) у больных по сравнению со
здоровыми лицами, но в конце лечения достоверно повышалось и
приближалось к нормальным значениям. Практически такая же тенденция
наблюдалась и при исследовании ПА. По ЗБА параметры имели обратную
тенденцию изменения, то есть РSV снижалось (P<0,05), но не доходило до
значений здоровых лиц (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительные показатели допплерографических исследований у
больных разгибательными контрактурами коленного сустава
Группы
PSV
Ri
Pi
Общая бедренная артерия
Больные (n=69)
71,3±1,6
1,29±0,02
6,11±0,04
75,2±1,3
1,17±0,02
5,93±0,03
Здоровые (n=25)
77,5±1,8
1,13±0,02
5,24±0,07
Подколенная артерия
Больные (n=69)
36,9±0,8
1,40±0,03
8,20±0,1
46,5±0,4
1,21±0,01
7,06±0,1
Здоровые (n=25)
51,9±1,6
1,18±0,02
6,30±0,2
Задняя большеберцовая артерия
Больные (n=69)
66,5±2,1
1,24±0,02
1,32±0,03
50,8±1,5
1,17±0,01
1,20±0,02
Здоровые (n=25)
45,9±2,3
1,15±0,02
1,18±0,03
Данные по Pi по всем изучаемым артериям имели одинаковую
тенденцию. Показатели после лечения показывают динамику достоверного
снижения по отношению к данным в начале лечения (P<0,05). Во всех
случаях показатели в конце лечения достоверно не отличались от данных к
здоровых лиц (P>0,05). Аналогичные данные получены и по Pi, где отчётливо
видно достоверное снижение параметров в конце лечения по отношению к
показателям в начале лечения (P<0,05).
39
Следующим этапом исследований был анализ реовазографических
исследований в начале и конце лечения (табл. 2). Анализ времени подъёма
реографической кривой (показатель растяжимости артерий - А) показал, что в
начале лечения у больных наблюдалось увеличение времени объёма
(P<0,001). Удлинение этого показателя свидетельствует о затруднении притока
крови и компенсаторном увеличении сети капилляров, снижении
тонуса
мелких сосудов и повышении тонуса магистральных артерий. С повышением
нагрузки на оперированную нижнюю конечность после операции тонус её
артерий начинает снижаться во время реабилитации.
Время спуска систолической волны уменьшается по сравнению с
показателями здоровых лиц (P<0,05) в начале лечения и достоверно
повышается в конце лечения (Р<0,01), достигая нормальных величин. Тонус
эластичности мелких сосудов (Т) у больных снижается, но достоверно не
отличается от нормальных значений (P<0,05), и остаётся на уровне верхних
границ нормы.
Таблица 2
Сравнительные показатели реовазографических исследований у
больных разгибательными контрактурами коленного сустава
Показатели
Время
Группы
исследований
здоровые (n=25)
больные (n=69)
Реографический индекс (РИ)
начало лечения
0,114±0,006
0,095±0,004
конец лечения
0,118±0,005
0,133±0,003
Показатель растяжимости
артерий (А-аппарата)
начало лечения
0,005±0,002
0,025±0,002
конец лечения
0,009±0,002
0,009±0,003
Время спуска
систолической волны
(К-катакрата)
начало лечения
0,013±0,003
0,010±0,003
конец лечения
0,016±0,001
0,021±0,004
Тонус эластичности
мелких сосудов бедра
(Т-тонус)
начало лечения
1,45±0,10
1,41±0,02
конец лечения
1,67±0,20
1,68±0,03
Периферический объём
крови (ПОК)
начало лечения
0,070±0,005
0,111±0,04
конец лечения
0,088±0,005
0,077±0,05
Периферический объём крови (ПОК) достоверно увеличился в 1,6 раза
(Р<0,01) в начале лечения и статистически значимо снижался до нижних
значений нормы в конце лечебных мероприятий (Р<0,01). Увеличение ПОК
свидетельствует о снижении тонуса и эластичности венозных сосудов.
Имеющиеся изменения ПОК носят рефлекторный характер.
Электромиографические (ЭМГ) исследования включали в себя изучение
показателей порога возбудимости, частоты осцилляции и амплитуды
движения m.rectus femoralis, m.vastus medialis и m.vastus lateralis и у больных
основной и контрольной групп.
Показатели порога возбудимости изучаемой группы мышц в контрольной
группе достоверно отличаются в больной ноге по сравнению со здоровой
ногой (Р<0,001) до операции. После операции все показатели достоверно
снижаются (Р<0,001) достигая нормальных величин.
40
Аналогичные результаты получены по изучению порога возбудимости тех же
мышц у больных основной группы. Основным отличием является то, что
интенсивность показателей несколько ниже в больной ноге у больных
основной группы по сравнению с контрольной группой.
Показатель частоты осцилляции в тех же мышцах у больных
контрольной группы статистически значимо отличаются на здоровой и
больной ноге до операции (Р<0,05), но после операции сниженные показатели
частоты осцилляции больной ноги достоверно повышаются
(Р<0,001) и
доходят до нормальных величин (показатели здоровой ноги).
Практически идентичные показатели по этим параметрам получали у
больных основной группы. Отмечается 1,7-кратное повышение частоты
осцилляции m.rectus femoralis на больной ноге после операции по сравнению
с данными до операции (Р<0,01). Этот же показатель повышается и в m.vastus
medialis (в 1,9 раза - Р<0,01) и в m.vastus lateralis (в 1,7 раза - Р<0,01).
Изучение
ЭМГ
показателей
амплитуды
потенциала
движения
описываемых мышц нижних конечностей больных контрольной группы
показало, что СДО больной ноги было достоверно снижено (Р<0,05) по
сравнению с параметрами СДО здоровой ноги. Причём снижение касалось
всех трех мышц. При СПО у этой группы показатели здоровой ноги
практически не отличались от исходных данных - СДО (Р>0,05), а данные
больной ноги при СПО имели тенденцию к повышению от 1,2 раза (m.rectus
femoralis) до 1,7 раза (m.vastus medialis) - Р<0,05. Показатели основной
группы также были схожи с данными контрольной группы. Достоверное
снижение амплитуды потенциала движения отмечалось на больной ноге по
сравнению со здоровой ногой до операции (Р<0,05). После операции
показатели повышаются, но не достигают нормы.
В
четвертой
главе
диссертации
«Результаты морфологических
исследований биологического материала, полученных от больных с
разгибательными контрактурами коленного сустава»
описаны результаты
морфологических исследований.
Установлено, что при разгибательных контрактурах коленного сустава
происходят глубокие патологические изменения в тканях всех частей
коленного сустава. Особенно таким изменениям подвержены ткани мениска,
тельца Гоффа и синовиальная оболочка. В коленном суставе после
внесуставного повреждения грубых структурных изменений не выявляются.
Клеточный
состав
сосудистой
стенки
определяется
фиброцитами,
фибробластами,
гистиоцитами,
единичными
лимфоидными
клетками.
Макроскопически определяется выравнивание синовиальных складок. Это
указывает на замедление обменных процессов вследствие тугоподвижности
коленного сустава.
При
контрактурах,
связанных
с
травмами
бедренной
кости
морфологические
изменения
в гистологических препаратах не ярко
выражены. При травме коленного сустава морфологическая картина
отличалась резко в отрицательную сторону по сравнению с контрактурами,
41
причиной которых явились травмы бедренной кости. Патологические
изменения в образцах тканей были чётко видны и отличались от нормальных
тканей. При контрактурах, возникающих в результате внутрисуставных
повреждений коленного сустава, наблюдается следующая микроскопическая
картина:
в
жировой
подушке
определяются
зональные
изменения
межклеточных структур, рубцовая соединительная ткань охватывает сосуды и
жировые тельца, и нарушает трофику ткани, набухание сосудистой стенки и
межклеточных структур, другие морфологические изменения, связанные с
нарушением оттока крови и лимфы. Это свидетельствует о дистрофических
изменениях
гипертрофированного
типа.
Макроскопически
отмечается
объёмное уменьшение жировой клетчатки.
В биологическом материале, полученный от больных с последствиями
травм коленного сустава в коллагеновых волокнах фиброзных структур
отмечается гомогенизация, а местами клеточные элементы не определяются,
среди волокнистых структур имеет место формирование тяжей из-за
нарастания соединительной ткани. Это указывает на не обратимый
патологический процесс в этих тканях.
При контрактурах коленного сустава связанных со смешанными
повреждениями
отмечаются
грубые
морфологические
изменения
синовиальной оболочки, которые приводят к нарушению путей циркуляции
суставной жидкости, что оказывают влияние на снижение трофики
внутрисуставных элементов. При смешанных повреждениях коленного
сустава морфологические изменения имеют более грубый характер, чем при
других материалах (внесуставные и внутрисуставные). На микропрепаратах
больных с разгибательными контрактурами коленного сустава в последствие
травм бедренной кости и коленного сустава отмечались изменения только
клеточных элементов хрящевой ткани, но архитектоника сохранилась, а у
больных
со
смешанными
повреждениями,
отмечается
не
только
патологическая дезорганизация хондроцитов, а также изменения волокнистых
элементов мениска. Знание этих морфологических изменений важны для
оперирующих хирургов, так как от этого зависит успех
оперативного
вмешательства при разгибательных контрактурах коленного
сустава у
больных.
Пятая глава диссертации
«Результаты комплексного лечения стойких
разгибательных контрактур коленного сустава»
посвящена результатам
комплексного лечения стойких разгибательных контрактур коленного сустава.
Способы
хирургического
лечения
стойких
разгибательных
контрактур коленного сустава.
Предоперационная подготовка больных
проводилась общепринятыми в травматологической практике методами.
Показаниями к операции были: стойкая контрактура коленного сустава одной
из конечностей; возраст больного; общее состояние больного;
характер
травмы, в последствие которой развивалась контрактура.
42
При лечении стойких разгибательных контрактур коленного сустава
разработан новый оперативный доступ (патент IAP 03898 от 19.03 2009 года)
и метод (патент IAP 04110 от 16.02.2010 года).
Техника
операции
.
Оперативное
вмешательство
проводится
в
положении пациента на спине, под общим наркозом или спинномозговой
анестезией. Разрез кожи проводится по линии, соединяющей большой вертел
с латеральным мыщелком от нижней трети бедра до бугристости
большеберцовой
кости
длиной
до
15-18
см.
Рассекается
кожа
и
подкожножировая клетчатка. Отсепаровывается кожа и подкожно-жировая
клетчатка от надколенника и до краёв внутренних широких мышц бедра.
Отслаивается широкая фасция от собственных фасций мышц и от
надколенника.
Кожа
выворачивается
и
производится
медиальный
парапателлярный
разрез
капсулы.
Обнажаются
дистальные
отделы
четырёхглавой мышцы и надколенник. Выделяется и мобилизируется,
четырёхглавая мышца бедра, отделяется от рубцовых сращений до верхней
трети бедра. Рассекаются сращения в заворотах сустава и сращения,
фиксирующие
надколенник.
Мобилизируется
или
удаляется
рубцово
перерождённая промежуточная головка четырёхглавой мышцы бедра.
Надколенник, верхние и боковые завороты тщательно освобождаются от
рубцовой ткани, повреждённые мениски удаляются. Если при вскрытии
сустава обнаруживали остаточные явления внутрисуставного повреждения в
виде костных разрастаний и свободных тел, препятствующих скольжению
сумочно-связочного аппарата, то производили их удаление.
С целью расслабления капсулы связочного аппарата и полного сгибания
производили
фасцио-тено-капсулотомию
по
бокам
надколенника,
параллельно оси конечности, длиной от 3 до 6 см., начиная у мыщелков бедра
с промежутками 1 см, при этом внутренний листок капсулы оставляли. Такие
насечки также производили над надколенником. После этого капсула сустава
становится свободной, и при сгибании не образовывается дефект капсулы.
Коленный сустав сгибали без усилий до конца, амплитуда
движений
составляял 0/0/120-0/0/130
о
. Рану зашивали послойно в положении сгибания
коленного сустава 90-100
о
.
Оригинальность этого доступа и способа является в том, что разрез кожи
и подкожной жировой клетчатки производится с латеральной стороны, а
разрез капсулы сустава - с медиальной. Кожа с подкожной жировой
клетчаткой
полностью
отсепаровывается
от
надколенника
до
краёв
внутренней
широкой
мышцы
бедра.
Послеоперационные
рубцы
не
наслаиваются друг на друга. После фасцио-тено-капсулотомии капсула
сустава становится свободной и при сгибании не образовывается дефект
капсулы. Кожа и капсуло-связочный аппарат коленного сустава становится
мобильной.
После операции всем больным накладывали съёмную гипсовую повязку
сроком на две недели в положении сгибания коленного сустава под углом 90-
80
о
. На пятые сутки гипсовая повязка снималась, производилась разработка
43
коленного сустава, и заново одевалась. Такая повязка в положении сгибания
коленного сустава под углом 90-80
о
имеет своё преимущество. При сгибании
конечности в коленном суставе полость его уменьшается, скопление жидкости
в суставе при таком положении должно быть относительно не большим.
Клинические наблюдения показали, что если после операции нога у больного
находится в положении сгибания в коленном суставе, то даже при большом
вмешательстве не приходится производить пункцию сустава для эвакуации
выпота.
Решающее значение для благоприятного исхода операции имеет
максимально раннее и интенсивное функциональное лечение. При редких
движениях в суставе легко наступает повторное рубцовое спаивание
мышечных головок с костью и фасциальными футлярами. Только путём
интенсивных занятий лечебной физической культурой (ЛФК) с первых дней
после операции можно опередить процессы рубцевания, ограничить их
протяжённость. Систематически и настойчиво выполняемые упражнения
способствуют формированию нового аппарата скольжения, восстановлению
силы мышц, их эластичности и растяжимости, увеличению размаха движений
в суставе, предупреждению образования внутрисуставных и околосуставных
сращений.
С 5-го дня после операции гипсовая повязка сменялась функциональной
шиной, которая легко управлялась больным при разработке коленного
сустава. Назначали ЛФК - вначале пассивную, в последующем активно
пассивную. Интенсивность занятий постепенно возрастала и после снятия
швов была наиболее высокой.
Как
болеутоляющее
средство
применяли
противовоспалительный
нестероидный препарат кетонал. Внутримышечное введение кетонала
продолжали в последующие сутки после операции (по 100 мг 2 раза, реже - 3
раза в сутки). С 3-4-го дня переходили на пероральный приём препарата (50
мг 2-3 раза в сутки) либо использовали свечи (утром и вечером).
В
период
реабилитации
(с
третьей недели) применяли также
расслабляющий вид массажа, парафиновые аппликации, электростимуляцию
двигательных точек по Альтенбургеру четырёхглавой мышцы силой тока в
зависимости от степени повреждения мышцы от 50 до 500 вольт,
механотерапию в специальном кресле. При выполнении такого комплекса
лечения объём движений в коленном суставе восстанавливался до 90-100
о
к
пятой недели, а сила мышц восстанавливалась только к 5-6 месяцу после
операции. Восстановить полный объём движений удавалось к 3-10 месяцу со
дня операции.
После операции рана заживала первично, краевые некрозы кожи в
области послеоперационного рубца не наблюдались. Амплитуда движений, у
этих больных до операции составляла 0/0/10-0/0/35
о
, после мобилизирующих
операций в ближайшие сроки - 0/0/100-0/0/120
о
.
Способ капсулопластики.
Задачей предлагаемого нами способа явилось
повышение эффективности лечения, уменьшение травматичности,
44
создание герметичности суставной капсулы и начало ранней разработки при
хирургическом лечении спаечных стойких разгибательных контрактур
коленного сустава с большим сроком давности. В спаечных контрактурах
сроком большей давности возникает атрофия капсулы и при сгибании сустава
возникает дефект. Для решения этих вопросов предлагается способ
хирургического лечения местной капсулапластики при разгибательных
контрактурах коленного сустава с дефектом капсулы.
Производили линейный наружный боковой доступ. Рассекали кожу
длиной 15-18 см, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Обнажали
дистальные отделы четырёхглавой мышцы и надколенник. Выделяли и
мобилизировали, но не рассекали головки (прямая, латеральная и медиальная)
широких мышц четырёхглавой мышцы бедра, мобилизировали
кожу от
фасции, фасцию от мышцы, мышцы от кости и мышцы между собой.
Рассекали сращения в заворотах сустава и сращения, фиксирующие
надколенник. С целью расслабления капсулы связочного аппарата и полного
сгибания производили насечки на фасции и капсуле связочной ткани,
нижнюю треть бедра и коленный сустав. Насечки производили по бокам
надколенника параллельно по оси конечности, длиной от 3 до 6 см, начиная у
мыщелков бедра с промежутками 1 см, при этом внутренний листок капсулы
оставляли.
Производили капсулотомию по бокам надколенника, после этого сгибали
коленный сустав, при этом образуется дефект капсулы. Для покрытия по
размеру возникшего дефекта капсулы брали фасциальный
лоскут над
надколенником свободного края, который, прошивается к
капсуле. Рану
зашивали в положении сгибания коленного сустава. Накладывали гипсовую
повязку в положении сгибания коленного сустава до 90-100
о
.
Использование для пластики местной фасции обеспечивает плотную
герметизацию суставной капсулы, предотвращая выхода суставной жидкости
на раненную поверхность, которая препятствует первичному заживлению
операционной раны. Отсутствие отсечения сухожилия промежуточной
мышцы и проведённой пластики четырёхглавой мышцы бедра даёт
возможность начать раннюю разработку сустава.
Предлагаемый способ менее травматичен, доступен, эффективен в
использовании. Не требует специальных хирургических инструментов, метод
рекомендуется для применения в практической травматологии и ортопедии.
Артропластика коленного сустава.
Для восстановления подвижности в
суставе с полностью сросшимися суставными концами, достижения плавного
скольжения вновь образованных суставных поверхностей и предупреждения
их повторного срастания с начала прошлого века применяли
самые
разнообразные
пластические
материалы,
как
биологические,
так
и
искусственные. Азизов М.Ж. и соавторы [2002] в своих экспериментах
выполненных на 40 кроликах доказали что, применение ткани пупочного
канатика в пластических операциях на суставах вполне оправдано, что
45
позволяет получить в зоне деструкции хряща новообразованную ткань путем
трансформации фиброзных клеток в хрящевые.
У всех больных изучена и определена степень хондромаляции,
произведена мобилизация и артропластика коленного сустава. Техника
артропластики коленного сустава проводили в положение пациента на спине
под общим наркозом или спинномозговой анестезии. Разрез кожи проводили
по линии, соединяющий большой вертел с латеральным мыщелком. Рассекали
кожу и подкожно-жировую клетчатку длиной 15-18 см, до
бугристости
большеберцовой кости. Отсепаровывали кожу и подкожно
жировую клетчатку от надколенника до внутренних краёв широких мышц
бедра. Отслаивали широкую фасцию от собственных фасций мышц и от
надколенника.
Кожу
выворачивали
и
производили
медиальный
парапателлярный
разрез
капсулы.
Обнажали
дистальные
отделы
четырёхглавой мышцы и надколенника. Выделяли и мобилизовали, не
рассекая, каждую головку (прямая, латеральная и медиальная) четырёхглавой
мышцы бедра, отдельно из рубцовых сращений до верхней трети бедра.
Рассекали сращения в заворотах сустава и сращения, фиксирующие
надколенник.
Мобилизовали
или
удаляли
рубцово-перерождённую
промежуточную головку четырёхглавой мышцы бедра. Надколенник, верхний
и
боковые
завороты
тщательно
освобождали
от
рубцовой
ткани.
Повреждённые мениски удаляли. Если при вскрытии сустава обнаруживали
остаточные явления внутрисуставного повреждения в виде костных
разрастаний и свободных тел, препятствующих скольжению сумочно
связочного аппарата, то производили их удаление.
С целью расслабления капсулы связочного аппарата и полного сгибания
производили
фасцио-тено-капсулотомию
по
бокам
надколенника,
параллельно оси конечности, длиной от 3 до 6 см, начиная у мыщелков бедра
с промежутками 1 см, при этом внутренний листок капсулы оставляли. Такие
насечки также производили над надколенником. После этого капсула сустава
становится свободной и при сгибании не образовывается дефект капсулы.
Коленный сустав сгибается без усилий.
Последним этапом производили артропластику суставной поверхности
надколенника, с применением заранее подготовленной консервированной
аллогенной пуповины. Пуповина должна покрывать суставную поверхность
надколенника полностью. Края пуповины зашиваются кетгутовыми швами по
краям надколенника к капсулам. Рану зашивали послойно в положении
сгибания коленного сустава 90-100
о
. После операции всем больным
накладывали съёмную гипсовую повязку сроком на две недели в положении
сгибания коленного сустава под углом 80-90
о
. В качестве артропластического
материала взята консервированная аллогенная пуповина в 0.5% растворе
формалина с 10% раствором глицерина.
Остальные послеоперационные мероприятия проводили как и при
других предложенных нами способах хирургического лечения стойких
разгибательных контрактур коленного сустава.
46
Артроскопия в лечении разгибательных контрактур коленного
сустава.
У 35 больных производили артроскопическую диагностику.
Показанием к проведению артроскопии явились боль в суставе, длительность
травмы,
клинико-инструментальные
признаки
разрушения
суставной
поверхности у больных. Артроскопическую диагностику производили, не
зависимо от степени тяжести заболевания с сохранением амплитуды
движений сустава не менее 45
о
. Артроскопия коленного сустава выполнялась
при заполнении сустава стерильным физиологическим раствором по
стандартной методике под спинномозговой анестезией, используя, передний
латеральный и передний медиальный доступы. Такая диагностика позволила
точно определить, наличие и характер структурных изменений в мягких
тканях, состояние суставной поверхности надколенника, большеберцовой и
бедренной кости. После артроскопической диагностики определяли тактику
оперативного вмешательства. Иногда, когда длительность травмы не более 2- 3
месяцев одновременно производили диагностическую и оперативную
артроскопию. Удаляли повреждённый, блокирующий мениск, рассекали
спайки в верхнем завороте.
После артроскопии выполнены следующие виды мобилизирующих
операций; мобилизация четырёхглавой мышцы бедра и коленного сустава
(n=22), артролиз и мобилизация коленного сустава (n=13). Из них у 20
больных
определена
степень
хондромаляции,
заранее
подготовлена
консервированная аллогенная пуповина и произведена артропластика
коленного сустава с её применением.
Результаты оперативного лечения изучены у 32 больных. Критерием
оценки результатов лечения через 1,5 года после операции послужил объём
активных движений в суставе. Получены следующие результаты: «хорошие»
у 31, «удовлетворительные» у 1 больного.
Шестая
глава
диссертации
«Послеоперационное
ведение
и
реабилитация больных с разгибательными контрактурами коленного
сустава»
посвящена послеоперационному ведению и реабилитации больных
с разгибательными контрактурами коленного сустава.
Лечение послеоперационного болевого синдрома.
Важнейшим этапом
послеоперационного периода является лечение послеоперационного болевого
синдрома. Среди других болевых синдромов (суставных,
корешковых,
ишемических, спастических и других) послеоперационный болевой синдром
занимает особое место и сопровождается нарушением функции сустава.
В качестве фармакологического торможения процессов периферической
медиации боли, нами применёно нестероидное противовоспалительное
средство (НСПВС) кетонал. Он один из наиболее эффективных препаратов
группы НСПВС, хорошо зарекомендовавший себя в хирургии.
Первую
послеоперационную
дозу
кетонала
вводили
в
раннем
послеоперационном периоде спустя 5-6 часов на фоне появления у пациентов
первых болевых ощущений слабой или умеренной степени. После
47
внутримышечного введения кетонала по 100 мг ослабление боли наступало к
30-й
минуте,
максимальный
эффект
достигался
к
60
минуте.
Внутримышечное введение кетонала продолжали в последующие сутки после
операции (100 мг 2 раз, реже -3 раза в сутки). С 3-4-го дня переходили на
пероральный приём препарата (50 мг 2-3 раза в сутки) либо использовали
свечи (утром и вечером).
Ранняя реабилитация больных с разгибательными контрактурами
коленного сустава.
На сегодняшний день предложены различные комплексы
реабилитации больных после операций по поводу изучаемой патологии. Нами
предложено
устройство
для
разработки
коленного
сустава
при
разгибательных контрактурах. Задачей было облегчение по конструкции,
повышение удобства использования. Устройство содержит консоли, они
соединены с шарнирами и выполнены в виде планок, кроме того, консоли
выполнены раздвижными, с нанесением шкалы, они оснащены ремнями,
устройство дополнительно содержит шины для бедра и голени.
Предлагаемое устройство позволяет постоянно проводить разработку в
любое время и на любом месте. Планки, оснащённые ремнями удобные и
лёгкие в использовании. Шины для бедра и голени позволяют удерживать
конечность в необходимом положении (патент на полезную модель FAR
00350 от 21.02.2008 года). Предлагаемое устройство может быть применимо в
медицине для разработки коленного сустава в послеоперационном периоде
(при реабилитационных мероприятиях).
ЛФК при реабилитации больных с разгибательными контрактурами
коленного сустава.
Для реабилитации после операций
больных с
разгибательными
контрактурами
коленного
сустава
использовали
восстановительные мероприятия, которые включали физические упражнения
(гимнастические, спортивно-прикладные, идиомоторные и
мысленные
упражнения),
лечебный
массаж,
естественные
факторы
природы,
двигательный режим. Дополнительно включали механотерапию.
При проведении ЛФК нами были использованы следующие формы
доведения до больного: принцип наглядности, принцип доступности,
принцип систематичности (постепенность и последовательность), принцип
индивидуального подхода. Эффективность ЛФК зависело от активного
отношения больного к занятиям. Оценили курс занятий ЛФК по общему
состоянию организма и оперированной конечности.
Учитывая важность проведения ЛФК, мы для наших больных
модифицировали
существующие
физические
упражнения,
которые
использовали. Эти специальные упражнения рекомендуются во II-периоде
проведения ЛФК. Упражнения приведены в зависимости от исходного
положения. Рекомендовали упражнения для исходных положений лёжа, сидя
и стоя по отдельности. ЛФК состояло из трёх частей (вводная, основная и
заключительная), рекомендованные нами общеразвивающие, специальные,
идиомоторные и дыхательные упражнения распределяли по определённой
схеме.
48
Седьмая
глава
диссертации
«Отдаленные
результаты лечения
разгибательных контрактур коленного сустава»
посвящена изучению
отдалённых результатов лечения разгибательных контрактур коленного
сустава. Установлено, что «хорошие» отдалённые результаты основной
группы были достоверно больше, чем эти же показатели контрольной группы.
Отличия были по «неудовлетворительным» результатам - в основной группе
этот показатель был достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Оценка отдаленных результатов лечения по типу оперативного лечения
показывает, что у больных основной группы чаще всего отмечаются
«хорошие» результаты (86.6-100%). По этому показателю данные основной
группы достоверно были больше, по сравнению с параметрами контрольной
группы.
Предложенные
новые
методы
оперативного
лечения
и
реабилитационные
мероприятия,
не
только
повышают
двигательную
активность и восстанавливают активную жизнь больного и возвращают к
нормальной жизни, но и отличаются благоприятным прогнозом отдаленных
результатов лечения разгибательных контрактур коленного сустава.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. МСКТ разгибательных контрактур коленного сустава, повышает
дифференциально-диагностические возможности исследования до 98,5%,
позволяет достоверно верифицировать смещения магистральных сосудов за
счет тракции, характер и точную локализацию спаечного процесса,
определить точный объем оперативного вмешательства и тем самым
предупредить возможные осложнения.
2. Предлодженные методы оперативного лечения и реабилитации
больных с разгибательными контрактурами коленного сустава позволили
достоверно снизить циркуляторное сопротивление сосудов (допплерография),
повысить тонус эластичности сосудов (реовазография) и
улучшить
электромиографические показатели (порог возбудимости, частота осцилляции
и амплитуда потенциала движения).
3. Морфологические изменения мягких тканей при разгибательных
контрактурах
коленных
суставов
любого
генеза
характеризуются
стереотипностью и мозаичностью и заключаются в утрате специфических
клеток, разрастании соединительнотканных волокон, полиморфизмом и
воспалительными изменениями. Нарушения структуры сосудов и появление в
их просветах и экстравазально патологических форм эритроцитов являются
основой нарушения микроциркуляции крови и лимфы.
4. Предложенный операционный доступ и способ предотвращает
образование вторичного периартикулярного отёка, нагноение и некроз кожи в
области послеоперационной раны, и тем самым позволяет достоверно
улучшить результаты лечения стойких посттравматических разгибательных
контрактур коленного сустава.
5. Мобилизирующие операции для восстановления суставного хряща при
разгибательных контрактурах коленного сустава с применением
49
консервированной аллогенной пуповины позволили добиться положительного
функционального эффекта. Применение для консервации
пуповины 0,5%
раствора формалина с 10% раствором глицерина исключает
развитие
послеоперационных
осложнений,
связанных
с
инфицированием
аллотрансплантата.
6. Разработанная схема лечения послеоперационной боли (через 5-6
часов после операции внутримышечное введение кетонала по 100 мг; в
последующие сутки по 100 мг 2 раза, реже 3 раза в сутки; с 3-4-го дня
перорально по 50 мг 2-3 раза в сутки, либо использование свечи утром и
вечером) позволила с 5-го дня назначить лечебную физкультуру. Применение
дозированных физических упражнений с учетом периода (I и II периоды)
проведения ЛФК приводит к быстрому восстановлению общего состояния,
двигательной
активности
оперированной
конечности
и
трудовой
деятельности больных с разгибательными контрактурами коленного сустава.
Дозированные
физические
упражнения
после
операции
должны
распределяться на 3 части - вводная (подготовка организма для физической
нагрузки),
основная (общеразвивающие, специальные и дыхательные
упражнения) и заключительная (расслабление организма после упражнений).
7. Предлагаемое устройство для разработки коленного сустава после
операции отличается простотой в использовании и позволяет обеспечить
раннюю функциональную реабилитацию с удержанием конечности в
необходимом положении.
8.
Предложенный
хирургический
доступ
и
способы
операций
(«фасциотенокапсулотомия»,
«местная
капсулопластика»)
позволили
улучшить частоту «хороших» отдаленных результатов лечения стойких
посттравматических разгибательных контрактур коленного сустава с 66,1%
(контрольная группа) до 90,8% (основная группа), а в зависимости от типа
операции - до 86,6-100%.
50
SCIENTIFIC COUNCIL 16.07.2013.Tib 20.01 at «REPUBLIC
SPECIALIZED CENTER OF SURGERY NAMED after ACADEMICIAN V.
VAHIDOV» JSC and TASHKENT MEDICAL ACADEMY on AWARD of
SCIENTIFIC DEGREE of DOCTOR of SCIENCES
SCIENTIFIC RESARCH INSTITUTE OF
TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
IRISMETOV MURODJON ERGASHEVICH
OPTIMIZATION OF THE METHODS OF DIAGNOSIS, TRATMENT AND
REHABILITATION OF THE EXTENSIVE CONTRACTURE OF THE
KNEE JOINT
14.00.22 – Trauma and orthopedics
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
Tashkent – 2016
51
The subject of doctoral dissertation is registered at the supreme attestation commission at the
cabinet of ministers of the republic of uzbekistan under number in № 30.09.2014/б2014.5.tib452.
Doctoral dissertation is carried out in Scientific Research Institute Of Traumatology And
Orthopedics.
Author’s abstract is in three languages (uzbek, russian, english) has been placed on scientific
council’s
web-site
(www.med.uz/surgery) and on «ZiyoNet» information-educational portal
(www.ziyonet.uz)
Scientific consultant: Azizov Mirkhakim Javkharovich
Professor, M.D.
Official
opponents:
Orleckiy Anatoliy Korleevich
Professor, M.D.
Baybekov Iskander
Muhamedovich
Professor,
M.D.
Juraev Ahror Mahmudovich
Professor, M.D.
Leading organization:
"Republican Scientific-Practical Center of Traumatology and
Orthopedics" GO. Republic of Belarus Ministry of Health
Defense will take place «30» June 2016 at 14:00 at the meeting of scientific council
number16.07.2013.тib.20.01 at
«
Republic specialized сenter of surgery named after acad.V.Vahidov
»
JSC
and Tashkent medical academy to address: 100115, uzbekistan, tashkent, small circular str. 10. phone:
(+998971) 277-69-10; fax: (+998971) 277-26-42; е-mail: cs, 75@mail.ru.
Doctoral dissertation is registered in the information-resource centr at «Republic specialized сenter
of surgery named after acad. V.Vahidov» JSC (№10 is possible to review it IRC) (100115, Uzbekistan,
Tashkent, Small circular str.10. Phone: (+998971) 277-69-10, fax: (+998971) 277-26-42).
Author’s abstract has been distributed «30» May 2016.
(distribution protocol №10 dated by «30» May 2016).
F. G. Nazyrov
Chairman of Scientific Council on conferment of scientific degree,
M.D., professor
A.Kh.Babadjanov
Scientific secretary of Scientific Council on conferment of scientific
degree, M.D.
A.V. Devyatov
Chairman on scientific work-shop at the Scientific Council on conferment
of scientific degree, M.D., professor
52
INTRODUCTION (annotation of the doctoral dissertation)
Topicality and demand of the subject of dissertation.
The extensive
contractures of the knee joint relate to severe consequences of the traumas of the
lower extremities, and their treatment is one of the difficult problems of the modern
traumatology and orthopedics. Among the consequences of the injuries of
locomotor apparatus, they serve as the cause of disability in 14-57% of cases. The
fractures of the femur are complicated by extensive contracture of 38% to 78% of
cases. The extensive contracture of the knee joint are found also after fractures of
the patella, condyles of the tibia, extensive damages of the soft tissues of the femur
and knee joint.
The changes in the joint (trauma or inflammation), prolonged immobilization
and myofasciotenodes should be considered to be main prime causes or triggers of
the organic disorders of the joint function. Many questions of pathogenesis related
with
shrinkage
of
the
capsule,
entropion
obliterations,
developing
degenerative-dystrophic changes in tissues during immobilization contracture are
not solved up to now.
There is no inseparable opinion in treatment of this pathology. Use of
conservative therapy - exercise therapy, massage, physiotherapy and mechanical
therapy is effective in immobilization contractures, resistant contractures are
eliminated with surgical method. In turn, in surgical treatment difficulty-covered
large skin defects and their necrosis lead to secondary wound healing, making
difficult pathological process in the knee joint. In connection with this, study
peculiarities development of degenerative –dystrophic changes in extensive
contractures of knee joint, improvement diagnostic methods of degree, characters,
severity and occurrence of pathological processes remains actual objective of
medicine, which’s solution allow to develop new approaches for increasing efficacy
of treatment of this difficult pathology.
This dissertation research to a certain degree corresponds to the tasks provided
for in the Government program set out in the Decree of the President of Uzbekistan
"On measures to further deepen the reform of the health system" from November
28, 2011 PP-1652; Resolution of the Cabinet of Ministers "On measures to further
strengthen the material-technical base and improvement of the organization of
health care» №91 dated March 29, 2012.
Conformity of research to priority directions of development of a science
and technologies of the Republic of Uzbekistan.
The dissertation work is carried
out according to priority directions of development of a science and technologies of
the Republic of Uzbekistan VI “Medicine and pharmacology” on base GNTP-9
“Development of new technologies of prevention, diagnostic , treatment and
rehabilitation of human diseases”.
The review of the international scientific researches on a theme of the
dissertation.
Researchs, which are directed to improvement of diagnostic and
treatment extensive contractures of the knee are carried out in famous centres in the
world, as well as, University of Washington (Seattle, USA); Service de
53
radiologie, hôpital Arnaud-de-Villeneuve (Montpellier, France); University of
Sheffield (Sheffield, UK); Bonn University (Bonn, Germany); Research Center for
Industry of Human Ecology, Chang Gung University of Science and Technology
(Kweishan, Taiwan); Martinos center for biomedical imaging (Charlestown, USA);
Harvard medical school (Boston, USA); Neurospine research center (Paris,
France); Research Institute of emergency aid of Russia named after Sclifisovskiy of
Russian Academy of Sciences (Moscow, Russia).
Several results were taken during research on extensive contractures of knee
diagnostic and treatment, as well as periarticular changes with simultaneous joint
congruity disturbances take important place (Harvard medical school, USА); it is
proven modern in time clinical-instrumantal diagnostic of this pathology result in
successful surgical treatment and lack of complications (Bonn University,
Germany); the role of arthroscopy which allows precisely to determinate damage
localization, its characters and necessity to perform surgery (Neurospin research
center, France); it is established that with more informative magnit-resonance
tomography (MRI) signs are presence of hyperintensive signal, defect of the contur
and disposition of injured fragment (Martinos center for biomedical imaging,
USA).
At present time researchs regarding for improvement and treatment of
extensive knee contractures are continuing, such as study of pathogenesis of
degenerative processes in the knee joint; determination of diagnostic role of
multislice computed tomography (MSCT); elaboration of surgical approaches and
new high-technological reconstructive methods of surgical treatment.
Degree of study of a problem.
Posttraumatic extensive contractures of the
knee joint, due to degenerative and cicatrical changes of the femoral muscles, their
atrophy, adhesions of the soft tissues between them and bones have stable character.
Treatment at the stable limited movements in the knee joint remains to be actual
problem in the orthopedic rehabilitation [Eismont O.L., et al., 2007; Kwan M.K., et
al,2004]. Important moment of untill surgery is a correct diagnostic, in this matter
arthroscopy is high informative and less traumatic method (Dyachkova G.V. et al.,
2008; Karaseva T.Yu. et al., 2009; Avramenko V.V., Kuznetsov I.A. 2011; Dhillon
M.S. et al., 2005). Resistant extensive contractures of with secondary changes in
mucles, tendon-ligament appparatuesses, skin with fat tissue and cartilage and bony
tissue in majority cases are eliminated only with surgical method (Asilova S.U. et
al., 2005; Bernthal N.M. et al., 2010).
Correct postopoaretive treatment of patients plays important meaning in
order to keep achieved range of movement of the joint (Shapovalov E.M.et al.,
2001: Minasov T.B. et al., 2009). Important stage of the last item is reducing of
pain syndrome which resut in disturbance of the joint function )Osipova N.A., et al
2003; Menshikova I.V., 2007). The skin necrosis are ferequently observed in the
area of the postoperative cicatrix and purulent wound, that in the further also
resulted in the secondary wound healing in the complete lose of the articular
54
function [Kojevnikov E.V., 2004; Ablakulov A.K., et al., 2010; Yildirim S., et al.,
2003; Healy M.T., et al, 2011; Mittal et al., 2011].
Diagnostic, treatment and rehabilitation of extensive contractures of the knee
needs in further improvement. Peculiarities of pathogenesis of distrophic changes
in the knee joint are studied till the end and indications for one or another type of
treatment depending on characters of the pathological process. It determinates
necessity further methods of diagnostic and surgical treatment of extensive
contracturesof knee joint.
Connection of the theme of investigation with scientific-research works
plan of institution where research is carried on.
The theme of the dissertation
work is included into the plan of scientific-research works of the Scientific
Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health of
the Republic of Uzbekistan and is carried out in the framework of the grant ITSS
7.1» Improvement and development of new technologies in the diagnosis, treatment
and prevention of the orthopedic diseases of the large joints».
Goal of investigation
is to improve results of the treatment of extensive contracture of the knee joint by
optimization methods of diagnosis, development of the optimal methods of
operative treatment.
Objectives of the study:
to study role and significance of clinical-instrumental researches, using in the
extensive contractures of the knee joint;
to perform comparative histomorphological investigations of damaged tissues
in stable extensive contracture of the knee joint, developed after intra- and
extraarticular injuries;
to develop new methods of the surgical treatment of the stable extensive
contractures of the knee joint, providing prevention of formation of necrosis of skin
in the area of postopera-tive cicatrix, secondary periarticular edema and purulent
suture;
to study effect of allogenic umbilical cord in defects of bursal- ligamentous
apparatus in the patients with extensive contractures of the knee joint in the short
time and long-term periods;
to develop scheme of postoperative management and rehabilitation measures,
allowing prevention of development of postoperative pain and to prepare conditions
for performance of early rehabilitation of the patients with extensive contractures of
the knee joint;
to develop device for training of the knee joint in the extensive contractures of
the knee joint for early postoperative period;
to study short-term and long-term results of the surgical treatment of the
patients with stable extensive contractures of the knee joint.
Object of study
is 171 patients, who underwent operation due to extensive
contracture of knee joint in the department of adult orthopedics and sport
traumatology of the Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics
of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan from 1995 to 2015.
55
The subject of study.
Results clinical, arthroscopical, complex radiological
investigations in patients operated due to extensive contractures of knee joint.
Methods of investigation.
During the performance of the research work there were
used roentgenological, ultrasound, morphological, electromyographic,
reovasographic, dopplerographic and arthroscopic investigations, which were
performed in research Institute of Traumatology and Orthopaedics of Republic of
Healthcare Ministry of Uzbekistan. Hystomorphological investigations are
performed in Tashkent Medical Pediatric Institute.
Scientific novelty of the research
is as follows:
optimal operative approach new high effective restorative methods of
operative treatment of the extensive contracture of the knee joint was developed; a
new method of mobilizing operation with arthroplasty in the knee joint with use of
conservative allogenic umbilical cord on the articular surfaces was developed;
associated use of MSCT and arthroscopy in the complex of clinical
instrumental methods of diagnosis of the stable posttraumatic extensive contracture
of the knee joint in the patients has been confirmed;
have been studied comparatively and comprehensively histomorphological
state of the soft tissues of the femur and knee joint after extra- and intraarticular
injuries with determination of the disturbance of the drainage function of the knee
joint and development of the extensive contracture on the basis of immobilization;
a new method of mobilizing operation and capsuloplasty of the knee joint in
its defects has been developed.
Practical results of the study:
use in the diagnosis of stable posttraumatic extensive contractures of the knee
joint of the contrast MSCT and arthroscopy allows to plan beforehand tactics of the
operative intervention in the patients;
developed optimal operative approach to the extensive contracture of the knee
joint allows to decries primary healing time and begin early development training of
the movements in the knee joint;
algorithm of treatment of postoperative pain syndrome and complex of
rehabilitating measures for restoration of the function of the knee joint in the
patients in its stable extensive contractures has been developed;
developed new methods of the mobilizing operations with use of conservative
allogenic umbilical cord on the articular surfaces allow fast regeneration of articular
hyaline surface, thus providing restoration of the function of the knee joint;
developed scheme of treatment of the postoperative pain syndrome and
complex of the rehabilitation therapeutic measures in stable extensive contractures
allows beginning of the early training of motions and restoration of the function of
the knee joint with prognostic improvement of the quality of life in the patients.
Reliabity of results of the study.
Reliabity of results of study is proven with
use of modern, widely applicable in practice clinical, clinical-instrumental,
morphological and statistical methods. Use of complementary methods allows
56
establishing the most characterisctic regularity of trauma charactrisrics, early
diagnostic, surgical treatment, postoperative rehabilirtation and prognosis. All
obtained results and conclusions based on principles of evidence-based medicine.
Scientific and practical significance of the study results.
The results obtained on the basis of the research on diagnosis, operative
treatment and postoperative rehabilitation measures for extensive contractures of
the knee joint improve the quality of life and may be used in the various fields of
science, in the practical health service, in the learning process, particularly in the
traumatology and orthopedics, morphology and medical rehabilitation. Separate
results of the study will allow possibility for improvement of contains and structure
of the teaching program of students and masters on diagnostic and treatment
patients with extensive contractures of knee joint.
The recommended methods of diagnosis, surgical treatment and postoperative
rehabilitation of the extensive contractures of the knee joint allowed improving
quality of life. Suggested surgical approach allowed to decrise period of primary
healing of the postoperative wound and introduces early rehabilitation movement of
the knee joint. Developed methods of mobilizing operations allowed achieving fast
regeneration and restoration of the knee joint.
Introduction of investigation results.
On the basis of carried out studies
«Method of surgical treatment of extensive contractures of the knee joint», proven
by Patents of Intellctual property Agency of Republic of Uzbekistan (IAP 03898 of
2009; IAP 04110, 2010; IAP 04870, 2011) were developed. Suggested methods
introduced into health-care system, as well as into the activity of Scientific
Research Institute of Traumatology and orthopedics of the MH RUz, Tashkent
Province Multiprofile Medical Center, Bukhara Province Multiprofile Medical
Center, teaching process of Tashkent Postgraduate medical Institute, Tashkent
Medical Akademy (TMA), Urgench branch of TMA (letter of Ministry of
Healthcare of Republic of Uzbekistan №8n-d/9 from 29. February of 2016).
Carried out study allowed to increase rate of “good” long-term results of treatment
from 66,1%- to 90,8%.
Approbation of investigation results.
Results of study were reported at 9
research-practic conferences. At 3 international conferences: International
scientific-practical conference «The Modern problems in the traumatology and
orthopedics»(Kazakhstan, Atirau, 2008), at the I Congress of traumatologists
orthopedists of the Republic of Kazakhstan «The modern technologies of diagnosis,
treatment and rehabilitation in traumatology and orthopedics (Kazakhstan, 2009), at
the scientific-practical conference with international
participation «Ilizarov’s
readings» devoted to 90-anniversary from the day of
birth of academician
G.A.Ilizarov (Russia, Kurgan, 2011); at 5 Republic conferences: at the VI Congress
of traumatologists-orthopedists of the Republic of Uzbekistan (Tashkent, 2003), at
the Scientific-practical conference «Antibiotic prophylaxis of the postoperative
complications in the Obstetrics and Gynecology. Advantages in the endoscopic
surgery» (Tashkent, 2004), at the Republican
scientific-practical conference
«Endosurgicaal methods in the traumatology and orthopedics»(Bukhara, 2006), at
VII Congress of Traumatologists-orthopedists of
57
the Republic of Uzbekistan (Tashkent, 2008), at the scientific-practical conference
«New technologies in the traumatology and orthopedics»(Khiva, 2010); at the
session of the Republican Society of Traumatologists-orthopedists (Tashkent, 2007,
2008, 2010); at session of Research Council of the Scientific Research Institute of
Traumatology and orthopedics MH RUz (Tashkent, 2015); at Seminar Council on
the base of Research Council 16.07.2013 tib.20.01 in AO “Research Specialized
Centre of Surgery named after academician Vakhidov V.” and Tashkent Medical
Acedemy (Tashkent, 2016).
Publications of investigation results.
On the basis of the materials of researches there have been published 44
scientific works, including 10 articles in the Journals, under review VAK of
Republic of Uzbekistan, including 1 – in foreign research Journal. 3 patents were
received for invention.
Structure and volume of dissertation.
Dissertation was written on 194 pages of text, consists of introduction, main
part (7 chapters), conclusions and practical recommendations, list of used literature,
19 tables and 69 figures.
58
THE MAIN CONTENT OF THE DISSERTATION
In the
introduction
the urgency and relevance of the study, the purpose and
objectives of the study, characterized by the object and the subject, research
indicated the priority areas of Science and Technology of the Republic, outlines the
scientific novelty and practical results of the study revealed the scientific and
practical significance of the results, practical application of research results, data
from published papers and thesis structure.
In the first chapter of the thesis
"Modern Aspects of ethiopathogenesis,
diagniostic and treatment of extensive contractures of knee joint "
there has
been performed analysis of the literature resources devoted to study of formation
and pathogenesis of the extensive contracture of the knee joint of man, drainage
function of the knee joint in norm and pathology, there has been classification of
the extensive contractures of the knee joint, there were analyzed methods of
diagnosis, conservative, surgical treatment of the conservative contractures of knee
joint in patients, there was presented characteristics in the extensive contractures,
there were described rehabilitation measures, performed after various methods of
treatment and long-term results of treatment.
In the second chapter of the thesis
"Clinical characteristics of materials of
and used methods of treatment"
data of main charactersitics of studied patients,
as well as information about used methods of investigation.
In present research work it was used materials about clinical, instrumental,
laboratory examinations and therapeutic measures in 171 patients with the
extensive contractures of the knee joint receiving conservative, operative treatment
and rehabilitation measures in the department of sport trauma in the Scientific
Research Institute of Traumatology and Orthopedics MH RUz during the period
from 1995 to 2015.
All the patients were divided into main (n=109) and control groups (n=62).
Criteria for division into groups were methods of operative treatment. The main
group includes patients operated according to the proposed our technique, and
control group were entered patients receiving operative treatment by traditional
methods.
From 171 studied patients 125 (73,1%) were men, 46(26,9%) were women.
According to the age it was established that age of patients was fluctuated at the
age until 20 years (n=22), from 21-30 years (n=61) and 31-40 years (n=48), 41-50
years (n=23), 51-60 years (n=16) and older 60 years (n=1).
Mainly the following types of traumas were met: trauma from living
conditions (n=60), traffic accidents (n=4), sport trauma (n=27) and street trauma
(n=30). The patients referred to operative treatment most of all during the periods
from one year to 2 years (n=44) and from 2 to 3 years (n=30). During the period
from 5 years to 8 years and more the patients referred more reliably rarely for the
aid, that at early time. All patients were related to the third stage of severity.
There were established the following causes of the contracture occurrence:
after fracture of the femur, the state after operation (SAO) –in 36 patients from the
main group and 30 patients from the control group; after intraarticular fractures –
59
in 46 patients from the main and in 17 from the control group; after immobilization
– in 6 patients of the main group and 12 patients from the control group; after
intraarticular operations in 13 patients from the main and in 2 patients from the
control groups; after fracture of the femur, complicated by osteomyelitis in 6
patients from the main group and in 1 patient from control group; postburn
contracture in one patient from the main group.
Methods of investigations.
Clinical method included study of the patients’
complaints, anamnesis of the life and causes of the development of extension
contractures of the knee joint. The examination of the patients consists of the
general examination and study of the knee joint.
At the roentgenological method of investigation there were determined main
roentgenological characteristics of the anomalies of development and pathological
changes of the ankle and femur bones, as well as state of the knee joint. The
roentgenological examinations were performed in the Clinic of the Scientific
Research Institute of traumatology and orthopedics of the Ministry of health of the
Republic of Uzbekistan on the device «Tur-D 800-4» (Germany, 1992), «Flex
vision Shimadzu» (Japan, 2008).
Ultrasound dopplerographic investigation was used for determination of the
state of architectonics of the vascular bed of the lower extremities. The
investigations were performed with use of ultrasound scanner SA-8000, firm
«Medison» (South Korea).The main parameters of the assessment of the obtained
dopplerogram include peak systolic velocity (PSV), index of re-sistance (Ri),
pulsation index (Pi). The calculations of these parameters determine quantitative
characteristic of the blood flow of the studied vessels.
Studies of the functional state of peripheral vascular system were carried out
with use of reovasographic methods of investigation designed for research of the
blood circulation in the human organs and tissues under the clinical conditions.
Diapason of the measured index of reo-vasography is from 10 to 250 Om. The
registration was made with use of 4-ported electrocardio-graph ENKAP.
Reovasograms were registered in the damaged and healthy extremity synchro
nously. The electrodes were installed proximally on the femur greater trochanter,
condyle of the femur, the upper third of the lower leg, distally in the external
malleolus. Interelektrod distance was measured in cm.
At the electromyographic investigations biopotentials were directed with use
of bipolar silver electrodes. Standard skin electrodes (6-12 mm) were placed
symmetrically on the both lower extremities at distance 1 cm from each other.
Examinations were performed on the myo-graph «EMGST-04».
For the morphological investigations the pathologic tissues were taken from
the upper entropion (synovial membrane, degenerative muscle), Hoffa’s div,
meniscus, pathologically changed tissue. The light-optic preparations were studied
with use of microscope «AXJSKOP-40» (Carl Zeiss, Germany) with digital camera
ProgRess, Caputer Pro 2.6, connected with com-puter Pentium IV. For scanning
electron microscopy the slices after fixation during some hours underwent to
dehydration in the spirit-acetone, then they were dried with method
60
of critical point in the apparatus HCP-2. The slices were studied and photograph on
the light electronic microscope «Hitachi S-40SA» (Japan) with use of digital
photocamera «Canon».
Statistic processing was performed on the personal computer with use of the
packet of programs for medical-biological investigations – «Excel» and «Statistic
6.0». All the obtained results were based on the principles of evidence-based
medicine.
In the third chapter of the thesis
"Analysis and assessment clinical
instrumental investigations of patients with extensive xontractures of knee"
was devoted to the analysis and assessment of the results of clinical-instrumental
examinations in the patients with external contractures of the knee joint.
During assessment of roentgenograms of our studied patients in the both
groups the special attention was directed to the characteristic signs of the verified
diagnosis. One of the first signs was regional osteoporosis of the femoral bone
(63,4% cases, n=83) and shin bones (69,5% cases, n=91), which form the knee
joint. On the roentgenograms in the majority of the patients it was seen that
metaepiphyseal sites of the femur and shin were thickened (deformed) and retracted
behind (‘symptom of high boot’). The patella was deformed, shifted to the upper,
the angulation was reduced. Besides there was another sign – deformation of the
femur condyles was found, on the average, in 70,2% of cases (n=92) and shin in
51,1% of cases (n=67). In this case there is visible clearly deformation of the
condyles and valgus curvature of the knee joint.
Following roentgenologic sign is change of the form of the patella of the
damaged leg, which in our case was revealed in 77,1% of cases (n=101). In this
case on the roentgenogram the patella is seen in the oval form («symptom of lens»).
One of the main roentgenologic signs is retraction of soft tissues and increase in
density of their image due to cicatrix formation and partial ossification at the level
of bone union. In our investigations there was also determined density and
retraction of soft tissues in the area of knee joint of the damaged leg, on the
average, in 80,9% of cases (n=106). This fact particularly was related to the
quadriceps muscle of the femur in the damaged leg.
Multispiral computer tomography (МSCT) allows making slices in three
projections not only of bones, but also soft tissues during all studied segment in the
both legs simultaneously. МSCT was performed by intraarticular introduction of
medical oxygen, as the oxygen improves contrast arthrotomography.
In all patients there was revealed adhesive process of intra- and extraarticular
character. With use of MSCT there was defined the character of secondary changes
in the articular elements and surrounding tissues, on the basis of which there was
determined tactics of operative treatment for the patients with contractures of the
knee joint. МSCT investigations promoted to estimate a condition of the joint
cavity, articular elements, character of structural changes and interreactions
between the surrounding tissues in comparison with healthy side. On the basis of
MSCT there were estimated displacement of main vessels due to traction, character
61
and exact localization of adhesive process, it helped us to define correctly the
exacter volume of operative intervention, to prevent the possible complications. It
is established that, that sighns of muscles and tendons are not always revealed on
MSCT (negative results in 22,1% cases, n=29). In median slice of quadriceps
muscle’s tendon is revealed (in 68,7% cases, n=90), lateral head of triceps surae (in
77,9% cases, n=102) and semimembranosus muscle (in 77,1% case, n=101). On
median coronal section fat accumulation, medial and lateral vastus muscles, lateral
and medial heads triceps surae which were expressed with athrophy of muscles and
tendons (91,6% cases, n=120) were revealed around distal metaphysis of femur.
Scarring-degenerative changed muscles mainly sighned as more thick shade,
basically in areas adhesion with bone (96,9% cases, n=127). MSCT with
intraarticular administration of oxygen allowed revealing this area of adhesion of
bone with muscles and its degree of degeneration (in 128 images, 97,7%). During
surgery MSCT data were visually compared. In fact, secondary changes in muscles,
ligamentous-tendon apparatus, joint capsule, skin with fat tissue, fascia and even
cartilage and bone tissues were correspondended to MSCT data in 97,7% and 98,5
cases.
The arthroscopy of the knee joint was performed with use of arthroscope of
firm «Aesculap» and «KARL STORZ» (Germany) at filling of joint with sterile
physiological solution on a standard technique under the spinal anesthesia, using
frontal lateral and frontal medial approaches for diagnosis making. For dissection
of the adhesions and removal of the pathological tissues we additionally used
lower-medial approach through which the instruments were introduced. In the
patients the diagnosis was made correctly in 98,5 % of cases, and only in 2 cases
(1,5 %) there were doubtful cases, which were revealed intraoperationally. The
negative results or wrong diagnostics on this technique were not fixed (0 %).
Dopplerography was performed at the onset and at the end of treatment under
the common femoral artery (CFA), popliteal artery (PA) and posterior tibial artery
(PTA) in the studied patients. Analysis of the results of researches showed that PSV
in the CFA was reliably less (P < 0,05) in the patients in comparison with the
healthy persons, but at the end of treatment reliably rose and came to the normal
meanings. Practically the same tendency is observed and at research PA. In the
CFA parameters had the return tendency of change, that is, РSV reduced (P < 0,05),
but did not achieve to the values of the healthy persons (tab. 1)
Data of Pi on all investigated arteries have the identical tendency. Parameters
after treatment show dynamics of the reliable reduction in relation to the data in the
beginning of treatment (P < 0,05). In all cases the parameters at the end of
treatment reliably did not differ from the parameters of healthy persons (P > 0,05).
The similar data are received about Pi, where there is clearly visible reliable
decrease of parameters at the end of treatment in relation to parameters in the
beginning of treatment (P < 0,05).
62
Table 1
Comparative parameters of the dopplerographic investigations in the
patients with extension contractures of the knee joint
Grops
PSV
Ri
Pi
Common femoral artery
Patients (n=69)
71,3±1,6
1,29±0,02
6,11±0,04
75,2±1,3
1,17±0,02
5,93±0,03
Healthy (n=25)
77,5±1,8
1,13±0,02
5,24±0,07
Popliteal artery
Patients (n=69)
36,9±0,8
1,40±0,03
8,20±0,1
46,5±0,4
1,21±0,01
7,06±0,1
Healthy (n=25)
51,9±1,6
1,18±0,02
6,30±0,2
Posterior big tibial artery
Patients (n=69)
66,5±2,1
1,24±0,02
1,32±0,03
50,8±1,5
1,17±0,01
1,20±0,02
Healthy (n=25)
45,9±2,3
1,15±0,02
1,18±0,03
Following stage of researches was the analysis of reovasographic investigation
at the beginning and at the end of treatment (tab. 2). Analysis of time of rise of
reographic curvature (the parameter of an extensibility of arteries –A) showed that
at the onset of treatment in the patients there was observed increase in time of
volume (P < 0,001). Lengthening of this parameter testifies to difficulty - inflow of
blood and compensation increase of a network of capillaries, reduction in tonus of
small vessels and increase in tonus of major arteries. With increase of loading on
operated leg after operation the tonus of its arteries begins to reduce during
rehabilitation.
Table 2
Comparative parameters of reovasographic investigations in the patients
with extension contractures of the knee joint
Parameters
Time of studies
Groups
healthy (n=25)
patients (n=69)
Rheographic index (RI)
Onset of study
0,114±0,006
0,095±0,004
Ending of study
0,118±0,005
0,133±0,003
Artery elasticity index
(А-apparatus)
Onset of study
0,005±0,002
0,025±0,002
Ending of study
0,009±0,002
0,009±0,003
Time of systolic wave
descending
Onset of study
0,013±0,003
0,010±0,003
(К-cataract)
Ending of study
0,016±0,001
0,021±0,004
Tonus of elasticity of
small vessels of the hip
(Т-tonus)
Onset of study
1,45±0,10
1,41±0,02
Ending of study
1,67±0,20
1,68±0,03
Peripheral blood
volume (PBV)
Onset of study
0,070±0,005
0,111±0,04
Ending of study
0,088±0,005
0,077±0,05
Time of descent of systolic wave decreases in comparison with parameters of
healthy people (P < 0,05) in the beginning of treatment and reliably raises at the
63
end of treatment (Р < 0,01), achieving normal sizes. Tonus of the elasticity of small
vessels (Т) in the patients reduces, but reliably does not differ from the normal
means (P < 0,05), but remains at the level of the upper borders of norm.
Peripheral volume of blood (PBV) is reliably increased in 1,6 times (Р < 0,01)
in the beginning of treatment and statistically significantly reduce to lower means
of norm at the end of therapeutic measures (Р < 0,01). Increased PBV evidences
reduction of tonus and elasticity of venous vessels. The available changes of PBV
have reflector character.
Electromyographic (EMG) investigations included the study of the parameters
of the excitability threshold, occillation frequency and amplitude of the motion of
m.rectus femoralis, and m.vastus medialis and m.vastus lateralis in the patients of
the main and control groups.
Parameters of a threshold of excitability of the studied group of muscles in the
control group reliably differ in the damaged leg in comparison with a healthy leg (Р
< 0,001) before operation. After operation all parameters are reliably reduced (Р <
0,001) achieving normal sizes. The similar results are received in study of a
threshold of excitability of the same muscles in the patients of the main group. The
main difference is that the intensity of parameters is a bit lower in the damaged leg
in the patients of the main group in comparison with control group.
Parameter of the oscillation frequency at the same investigated muscles in the
patients of control group statistically significantly differ on healthy and damaged
leg before operation (Р < 0,05), but after operation the reduced parameters of the
frequency of oscillation of the damaged leg reliably raise (Р < 0,001) and reach the
normal values (parameters of the healthy leg).
Practically identical parameters on these parameters were received in the
patients of the studied group. The 1,7-fold increase of oscillation frequency in
m.rectus femoris was noted on the damaged leg after operation in comparison with
the data before operation (Р < 0,01). The same parameter raises also in m.vastus
medialis (in 1,9 times - Р < 0,01) and in m.vastus lateralis (in 1,7 times - Р < 0,01).
Study of EMG parameters of amplitude of the potential of movement of
described muscles of the patients of control group has shown, that SBO of the
damaged leg was reliably reduced (Р < 0,05) in comparison with parameters SBO
of th healthy leg in the same patients. And the reduction was observed in all three
muscles. At the SAO in this group the parameters of a healthy leg practically did
not differ from the initial data - SBO (Р> 0,05), and the data the damaged leg at
SAO tended to increase from 1,2 times (m.rectus femoralis) up to 1,7 times
(m.vastus medialis) - Р < 0,05. The parameters of the main group also were similar
to the data of control group. The reliable reduction of amplitude of potential of
motions was marked on the damaged leg in comparison with healthy leg before
operation (Р < 0,05). After operation the parameters raise, but the norms have not
been reached.
In the fourth chapter of the thesis "
Results of morphological investigations
of biological material, taken from patients with extension contracture of of
knee joint"
there were described the results of morphological examinations of the
64
biological material obtained from the patients with extension contractures of the
knee joint.
It is established, that at extension contractures of the knee joint there are found
deep pathological changes in tissues of all parts of the knee joint. These changes
are particularly characteristic for meniscuc tissues, Hoffa’s div and synovial
membrane. In a knee joint after extraarticular damages the rough structural changes
were not found. The cellular structure of the vascular wall is defined by fibrocytes,
fibroblasts, histiocytes, single lymphoid cells. Macroscopy showed alignment of the
synovial folds. It means the slowing of the metabolic processes due to rigid knee
joint.
At contractures, connected with femoral traumas the morphological changes in
the histological preparations are not brightly expressed. At the injury of the knee
joint the morphological picture differed sharply in the negative party in comparison
with contractures, which reason were the traumas of femoral bone. The
pathological changes in the samples of tissues were clearly visible and differed
from normal tissues. At contractures occurring as a result of intraarticular damages
of the knee joint the following microscopic picture is observed: in a fatty pad the
zonal changes of the intercellular structures, cicatricial connective tissue included
vessels and fatty corpuscles, and breaks tissue trophic, swelling of the vascular wall
and intercellular structures, other morphological changes connected to disorder of
blood and lymph. It testifies about dystrophic changes of hypertrophic type.
Macroscopy showed volumetric reduction of fatty tissue.
In the biological material received from the patients with consequences of
traumas of a knee joint in collagenic tissues of fibrous structures there was noted
homogenization, and cellular elements are not visible in some places, among the
fibrous structures there is defined formation of bands because of increase of a
connective tissue. It shows irreversible pathological process in these tissues.
At the contractures of the knee joint connected with the mixed damages there
are noted rough morphological changes of synovial membrane, which result in
damage of the ways of circulation of the articular liquid, that influent on the trophic
of the intraarticular elements. At the mixed injuries of the knee joint the
morphological changes had more rough character than at the other materials
(extraarticular and intraarticular). On the micropreparations of the patients with
extension contracture of a knee joint and the consequence of femoral traumas and
knee joint there were noted changes only of cellular elements of the cartilage tissue,
however the architectonics preserved, and in the patients with mixed injuries there
was noted not only pathological disorganization of chondrocytes, but also changes
of fibrous elements of the meniscus. The knowledge of these morphological
changes is important for operating surgeons, because success of these operative
interventions at extension contractures of the knee joint depends on this knowledge
of morphological changes.
In the fifth chapter of the thesis
"Results of complex treatment of stable
extensive contractures of the knee joint”
is devoted to the results of complex
treatment of the stable extension contractures of the knee joint.
65
Methods of the surgical treatment of the stable extension contractures of the
knee joint.
Preoperative preparation of the patients was performed with use of the
common methods in traumatological practice. The indications for operation were as
follows: stable contracture of the knee joint of one of legs; age of the patient; the
general health state of the patient; character of a trauma, as consequent of which the
contracture occurred.
We have developed the new operative approach for treatment of the stable
extension contractures of the knee joint (Patent IAP 03898 of 19.03. 2009) and
method (Patent IAP 04110 of 16.02.2010).
The technique of operation.
The operative intervention is performed in
patient in the supine position under general or spinal anesthesia. The skin section is
made along the line connecting the great trochanter with lateral condyle from the
lower third of femur to tuberosity of the tibia of length 15-18 cm. The skin and
subcutaneous fatty are dissected. The skin and subcutaneous-fatty are separated
from patella and to margins of the internal wide femoral muscle. The broad fascia
exfoliates from its own muscular fasciae and from patella. The skin turns out and
medial parapatellar dissection of the capsule is made. The distal parts of the
quadriceps muscle of femur and patella are uncovered. The quadriceps muscle of
femur is isolated and mobilized and separated from cicatricial adhesions to the
upper third of the femur. Adhesions in the articular entropion and adhesions fixing
patella are dissected. The cicatricial-changed intermediate head of the quadriceps
muscle of femur is mobilized or removed. The patella, upper and lateral entropions
are carefully separated from the cicatricial tissue, the damaged menisci are
removed. It at the opening of the joint there are revealed residual signs of
intraarticular lesion looking-like bone vegetations and free bodies interfering
sliding of the bursa-ligamentous apparatus, then they are removed.
For relaxation of the capsule of the ligamentous apparatus and full flexion it is
made fascio-teno-capsulotomy on each side of the patella in parallel the axes of the
extremity of length 3 – 6 cm beginning at the condyle of the femur with intervals
1см, and the internal leaf of the capsule left. Such cuts were also made above the
patella. After that joint capsule becomes free, and at flexion the defect capsule is
not formed. The knee joint was bent without efforts up to the end, amplitude of
movements accounted for 0/0/120-0/0/130
о
. A wound was sewed up lay by lay at
position of bending of a knee joint 90-100
о
.
The originality of this approach and method is that incision of skin and
subcutaneous fatty tissue is performed from the lateral side, and joint capsule
dissection – from the medial line. The skin with subcutaneous fatty tissue is
completely separated from the patella to the margins of internal broad femoral
muscle. The postoperative scarries do not stratify. After fascio-teno-capsulotomy
the joint capsule was free and at bending defect of the capsule is not formed. The
skin and capsule-ligamentous of the knee joint has become mobile.
After operation all patients are applied a bandage for 2 weeks at the position
of the knee joint bending under the angle 90-80º. On the 5-th day the plaster
bandage is removed, the knee joint was training and then the plaster bandage is
66
applied again. This bandage at the position of knee joint bending under the angle
90-80º has its advantage. At the bending of the extremity in the knee joint its cavity
decreases, liquid accumulation in the joint at this position should to be relatively
not much. The clinical observations showed that if after operation the leg of the
patient is under the position of bending in the knee joint, then even at the big
intervention the puncture of the joint is not required for evacuation of the exudates.
The key meaning for favorite outcome of the operation has maximum early
and intensive functional treatment. At the rare movement in the joint the repeated
cicatricial adhesion of the muscle heads with bone and fascial–cases easily occur.
Only with intensive training at the therapeutic physical loading it is possible to pass
ahead the processes of scarring, to reduce their lengthening from the first days after
operation. Systematic and persistently performed exercises provide formation of the
new apparatus of sliding, restoration of the muscle forces, their elasticity and
plasticity, increase in diapason of movements in the joint, prevention of formation
of the intraarticular and periarticular adhesions.
Since the 5-th day after operation plaster is replaced by the functional splint,
which is easily managed by the patient at training of a knee joint. The therapeutic
physical loading is prescribed in the following order: passive, then active-passive.
Intensity of the trainings gradually increases and after sutures removal the intensity
was the highest.
The anti-inflammatory nonsteroid medicine Ketonal is used as analgetic drug.
Intramuscular introduction of ketonal continued the next day after operation (100
мg 2 times, less often - 3 times per day). From 3-4-th day it is used per oral
receiving of preparation (50 мg 2-3 times per day) or suppositories (morning and
evening).
During rehabilitation (from the third week) it is applied also weakening kind
of massage, paraffin applications, electrostimulation of the motor points by
Altenburger of the quadriceps muscle by the current force in relation to stage of the
muscle damage from 50 to 500 V, mechanotherapy in the special. At performance
of such complex of treatment the volume of movements in a knee joint is restored
up to 90-100
о
by the fifth week and the force of muscles are restored only by 5-6
month after operation. To restore complete volume of movements was possible by
3-10 month from the date of operation.
After operation the wound healed by first intention, the marginal skin necroses
in the area of post-operational scarry were not observed. The amplitude of
movements, in these patients before operation was 0/0/10-0/0/35
о
, after mobilizing
operations in the nearest terms - 0/0/100-0/0/120
о
.
The method of capsuloplasty.
The task of our method proposed was the
increase of efficiency of treatment, reduction of traumaticity, creation of tightness
of the articular capsule and beginning of early training at surgical treatment of
adhesive persistent extension contractures of the knee joint with the large term of
prescription. In the adhesive contractures with term of for the greater prescription
arises atrophy of capsule and at bending of the joint the defect occurs. For solution
67
of these questions the method of surgical treatment of local capsuloplasty is offered
at extension contractures a knee joint with capsule defect. Linear outside lateral
approach is made. Skin is dissected with length 15-18 cm and subcutaneous fatty
tissue, fascia are dissected too. The distal parts of the quadriceps muscle of femur
and patella were opened. The heads (direct, lateral and medial) of the broad
muscles of the quadriceps femoral muscle are isolated and mobilized, but not
dissected, mobilized skin from fascia, fascia from muscle, muscles from bone and
muscles among themselves. Adhesions in the joint entropion and adhesions fixing
patella are dissected. With the purpose of a relaxation of the capsule of ligamentous
apparatus and complete bending the cuts are made on the fascia and capsule of the
ligamentous tissue, the third part of femur and knee joint. The cuts are made on the
both side of patella parallel the axes of length 3-6 cm, beginning from the condyle
of the femur with intervals 1 cm, and the internal lift of the capsule was left.
It is performed capsulotomy on the both side of patella and then the knee joint
is flexed that results in capsule defect. For covering of the capsule defect formed
from fascial flap above the patella of the free margin, which is sutured to the
capsule. The wound is sutured in the position of knee joint bending. The plaster
dressing was applied in the flexion position of the knee joint to 90-100º. The use of
local fascia for plasty provides closed hermetization of the articular capsule
preventing discharge of the articular liquid on the wound surface which prevents
the primary healing of the operational wound. The absence of dissection of the
tendon of the intermediate muscle and performed plasty of the quadriceps of the
femoral muscle gives an opportunity to begin early training of the joint.
The proposed method is less traumatic, available effective in usage. It does not
require special surgical instruments, method ir recommended for use in the
practical traumatology and orthopedics.
Arthroplasty of the knee joint.
For restoration of the mobility in the joint with
complete adhesion of the joint ends, achievement of the sliding of new formed
articular surfaces and prevention of their repeated adhesion from the beginning of
the last century various plastic materials both biological and artificial are used.
Azizov M.J. and coauthors [2002] in their experiments performed on 40 rabbits
proved that the use of tissue of the umbilical cord in the plastic operations on the
joints is rationalized that allows to obtain in zone of destruction of the cartilage of
new formed tissue by transformation of the fibrous cells.
In all patients the stage of chondromalacia were studied and determined,
mobilization and arthroplasty of the knee joint are performed. The technique of
arthroplaasty of the knee joint was performed in the patients in the supine position
under the general narcosis or spinal anesthesia. The skin dissection was performed
along the line connected the great trochanter with lateral condyle of the femur.
There was dissected skin and subcutaneous fatty tissue of length 15-18 cm to the
tuberosity of the tibia. The skin and subcutaneous fatty tissue were separated from
the patella to internal margins of the board muscles of the femur. The board fascia
was exfoliating from its own fascias and from the patella. The skin was turned out
68
and medial parapatellar capsule incision was made. The distal parts of the
quadriceps muscle of femur and patella were opened. There were isolated and
mobilized without dissection each head (rectus, lateral and medial) of the
quadriceps muscle of femur, separately from the scarry adhesions till upper third of
femur. The adhesions in the articular entropion and adhesions fixing patella were
dissected. The scarry-changed intermedial head of the quadriceps femoral muscle
was mobilized or removed. The patella, upper and lateral entropions were carefully
separated from the scarry tissue. The damaged menisci were removed. If during
opening of the joint residual changes as well as intraarticular damages looking-like
bony ossificates and free bodies which reduceg sliding of the bursae-ligamentous
apparatus are found, then they were removed.
In order to relax of the capsular ligamentous apparatus and full flexion there
was performed fascio-teno-capsulotomy on the each side of the patella, parallel the
axes of the leg of length from 3 to 6 cm beginning from the condyle of the femur
with interval 1 cm, and the internal list of the capsule was left. These cuts were also
made above the patella. After that the articular capsule becomes to be free and at
bending the capsule defect was not formed. The knee joint flexes without efforts.
The last stage was performance of arthroplasty of the patellar articulate
surface with use of previously prepared conserved allogenous umbilical cord. The
umbilical cord must cover all the articular surface of the patella the margins of the
umbilical cord were sutured by catgut sutures along the patella margins to the
capsules. The wound are sutured layer by layer at the flexion position of the knee
joint to 90-100º. After operation all the patients were applied plaster bandage for
two weeks in the position of the knee joint flexion under angle 80-90º. As
arthroplastic material conservated allogenous umbilical cord was used which is kept
in the 0,5% solution of the formalin with 10% solution of glycerin.
The rest of postoperative methods were performed as in the other proposed
our methods of surgical treatment of the stable extensions of the knee joint.
Arthroscopy in the treatment of extension contractures of the knee joint.
The
arthroscopic diagnosis was performed in 35 patients. The indications for
performance of the arthroscopy were articular pain, trauma duration, clinical
instrumental signs of the destruction of the articular surface in the patients.
Arthroscopic diagnosis was performed independently on the severity degree of
disease with preservation of the amplitude of the joint movements not less than 45º.
Arthroscopy of the knee joint was performed at filling of the knee joint with sterile
physiological solution by standard technique under the spinal anesthesia using
antero-lateral and antero-medial approaches. This diagnostic allowed precise
determination, presence and character of the structural changes in the soft tissues,
state of the articular surface of the patella, tibia and femur. After arthroscopic
diagnostic tactics of operative intervention was determined. Sometimes, when
trauma duration was not more than 2-3 months simultaneously diagnostic and
operative arthroscopy were performed. The damaged blocking meniscus was
removal and the adhesions in the apper entropion were dissected.
69
After arthroscopy following types of the mobilizing operations were
performed; myofasciotenotomy of the quadriceps muscle of femur (n=22),
arthrolysis and mobilization of the knee joint (n=13). In 20 patients from them stage
of chondromalacia was determined, previously prepared allogenous umbilical cord
and arthroplasty of the knee joint was performed with its usage.
Results of the operative treatment were studied in 32 patients. Criterion for
assessment of the results of treatment in 1,5 years after operation was range of
active motion in the joint. Obtained following results: «good» in 31, «satisfactory»
in 1 patient.
In the six’s chapter of the thesis "
Postoperative management and
rehabilitation patients with extensive contractures of of the knee joint
" is
devoted to the postoperative management and rehabilitation of the patients with
extension contractures of the knee joint.
Treatment of the postoperative pain syndrome.
The most important stage of
the postoperative period is treatment of postoperative pain syndrome. Among the
other pain syndromes (articular, root, ischemic, spastic and others) postoperative
pain syndrome takesspecial place and accompanies with disturbance of the articular
function.
In order to reduce peripherical pain mediation pharmacological processes it
was used nonsteroid antiinflammation medicine (NSAIM) ketonal by us. It is one
of the most effective medicines of group of non-steroid anti-inflammatory drugs,
which was recommended well in the surgery.
The first postoperative dose of ketonal was administered in the early
postoperative period in 5-6 hours later on the basis of appearance in the patients of
the first pain sensations of the mild and moderate severity degree. After
intramuscular administration of the ketonal 100 mg the pain relaxation occurred to
the 30-th minute, maximal effect was achieved to 60 minute. Intramuscular
administration of ketonal was continued in the following days after operation (100
mg 2 times, more rarely – 3 times a day). Per oral use of medicine (50 mg 2-3 times
a day) or use of the suppositories ( in the evening and morning) was prescribed
from the 3-4 day.
Early rehabilitation of the patients with extension contractures of the knee
joint.
Different complexes for rehabilitation of the patients after operations due to
studied pathology were proposed for today. We offered device for rehabilitation of
the knee joint at the extension contractures. The task was decrease of construction,
improvement of the facilitation for usage.
Proposed device allows performing training of the extremities at any time and
in the any place. Bars, provided with belt are comfortable and easy in use. Splints
for femur and shin allow holding the extremity in necessary position (Patent of the
useful model FAR 00350 of 21.02.2008). The proposed device may be used in the
medicine for development of the knee joint in the postoperative period (at the
rehabilitation measures).
Therapeutic Physical Exercises at rehabilitation of the patients with
extension contractures of the knee joint.
For rehabilitation after operation of the
70
patients with extension contractures of he knee joint there were used rehabilitation
measures which included physical exercises (gymnastic, sport-applied, idiomotor
and intellectual exercises), therapeutic massage, natural factors, motor regimen.
Additionally the mechanotherapy was included.
During performance of the therapeutic physical exercises we used the
following forms of training: principle for visual aids, principle of availability,
principle of systematicity (gradual and consequency), principle of individual
approach. Efficacy of the therapeutic physical exercises was depended on the active
attribution of the patient to the lessons. It was evaluated the course of lessons of the
therapeutic physical exercises by the general health state and state of the operated
leg of patients.
Taking into account importance of the performance of therapeutic physical
exercises we modified presenting physical exercises which were used for our
patients. These special exercises are recommended for II-period of performance of
the therapeutic physical exercises. Exercises were presented dependently on the
initial state. Exercises for the initial positions in supine position, sitting and
standing position separately were recommended. Complex Therapeutic Physical
Exercises consists of three parts (introduction, main part and conclusion), yhey
were recommended by us for general development, special, idiomotor and
respiratoty exercises distributed by special scheme.
In the seventh chapter of the thesis
"Long-term results of extensive knee
contractures"
is devoted to the study of the long-term results of treatment of
extension contractures of the knee joint. It was established that «good» long term
results in the main group were reliably higher than the same parameters in the
control group. Differences were in the «unsatisfactory» results – in the main group
this parameter was reliably lower than in control group.
Assesment of results of treatment on type of treatment shows, that «good»
results were occured more often (86,6%,3-100%) in the main group. On this
parameter the data of the main group were reliably better, in comparison with
parameters of the control group. The proposed new methods of operative treatment
and rehabilitation measures not only increase the motor activity and restore active
life of the patient and return the patients to the normal life, but also differ by
favourable prognosis of the long-term results of treatment of the extension
contractures of the knee joint.
CONCLUSION
1. MSCT investigation of the extension contractures of the knee joint
increases differential-diagnostic potentiality of he research to 98,5%, allows
reliably diagnose of the displacement of the major vessels due to traction, character
and precise localization of th adhesive process, more precise volume of operative
intervention, prevention of possible complications.
2. Proposed methods of surgical treatment and rehabilitation of patients with
extensive contractures of of the knee joint allowed reliably reducing circulatory
resistance of the vessels in the operated extremity (dopplerography), increase in
tonus and elasticity of the venous vessels (reovasography) and increase in
71
electromyographic parameters (threshold of excitability, frequency of occillation
and amplitude of the potential movement).
3. Morphological investigations at the extension contractures of the knee joint
characterizes with stereotype and mosaic and follows with lost of specific cells,
growth of connective tissue fibers, polymorphism and inflammation changes. of
any genesis there are significant changes in their soft tissues, which were rather
stereotypic and mosaic. They present lose of the specific cells, vegetation of the
connective fibres, their polymorphism, inflammatory changes. Disorders in the
vessel structures and appearance in their patencies and extravasally of the
pathological forms of erythrocytes are the basis for disorders in the blood and
lymph microcirculation.
4. Proposed operational approach and method prevents formation secondary
periarticular edema, suppuration and skin necrosis around postoperativewound and
consequently allows reliable improvement of the results at the stable posttraumatic
extension contractures of the knee joint.
5. Mobilizing operations for restoration of articular cartilage in extension
contractures of the knee joint with use of conserved allogenous umbilical cord
allowed to achieve positive functional effect. Use of of 0,5% formalin with 10%
glycerin solution for conservation excludes development of postoperative
complications connected with allotransplant infection.
6. The scheme developed for treatment of postoperative pain (in the early
postoperative period 5-6 hours after intramuscular administration of ketonal in 100
mg), the following day after operation (100 mg 2 times, rarely 3 times a day). The
3-4-th day transfer to the per oral use of medicine (50 mg 2-3 times a day) or use of
suppository (in the morning and in the evening) allows from the 5 th day to
prescribe therapeutic physical exercises – passive at the beginning and active
passive in the further period in the postoperative period. Use of dosing physical
exercises taking into account (I and II periods) period of training resulted in fast
recovery of the general health state, moving activity in the operated leg and
occupational activity of the patients with extension contractures of the knee joint.
Distribution of dosing physical exercises after operation should be divided into 3
parts – introduction div (preparation for physical loading), main (general, special
and respiratory exercises) and conclusive (relaxation of the div after exercises).
7. The proposed device for postoperative motions of the knee is simple in use
and allows providing early functional rehabilitation with fixation of lower
extremity in necessary position.
8.
Proposed
surgical
approach
and
methods
of
surgery
(fasciotenocapsuletomia», «local capsuloplasty») allowed to improve rate of
“good” long-term results in treatment of resistant extensive contractures of the knee
from 66,1% (control group) to 90,8% (main group), and depending on methods of
surgery to 86,6-100%.
72
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РУЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; part I)
1. Ирисметов М.Э. Способ хирургического лечения разгибательных
контрактур
коленного
сустава
//
Агентство
по
интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан, Патент №IAP 03898 от 19.03 2009г.
2. Ирисметов М.Э. Способ хирургического лечения разгибательных
контрактур
коленного
сустава
//
Агентство
по
интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан, Патент №IAP 04110 от 16.02.2010г.
3. Ирисметов М.Э. Способ хирургического лечения разгибательных
контрактур
коленного
сустава
//
Агентство
по
интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан, Патент №IAP 04870 от 31.01.2011 г.
4. Ирисметов М.Э. Хирургическое лечение разгибательных контрактур
коленного сустава // Журнал торетической и клинической
медицины. -
Ташкент, 2006. - № 2. - С. 52-54. (14.00.00, №3)
5. Ирисметов М.Э. Лечение послеоперационной боли и реабилитация
больных с разгибательной контрактурой коленного сустава // Журнал
теоритической и клинической медицины. - Ташкент, 2006. - № 3. - С. 37-39.
(14.00.00, №3)
6. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Абидов Н.Ш. Многослойная
спиральная компьютерная томография в диагностике стойких спаечных
разгибательных контрактур коленного сустава // Журнал теоретической и
клинической медицины. - Ташкент, 2007. - № 3. - С. 66-68. (14.00.00, №3)
7. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Абидов Н.Ш. Тизза бўғими
жарохатидан
кейинги
чандиқли
касалликда мультиспирал компьютер
томография текширув усули // Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент,
2007. - №6. - С.11-13. (14.00.00, №8)
8. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э. Способ хирургического лечения
стойких
разгибательных
контрактур
коленного
сустава
//
Хирургия
Узбекистана. - Ташкент, 2007. - №4. - С. 72-73. (14.00.00, №9)
9. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов Х.А. и др.. Дренажная функция
коленного сустава при стойких разгибательных контрактурах // Медицинский
журнал Узбекистана. – Ташкент, 2012. - №2,(54) С.3-6. (14.00.00, №8)
10. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э. Артропластика при комплексном
хирургическом лечении разгибательной контрактуры коленного сустава. //
Хирургия Узбекистана. - Тошкент, 2012. - №2. - С.3-6. (14.00.00, №9)
11. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов Х.А.и др.. Дренажная
функция коленного сустава при стойких разгибательных контрактурах. //
Висник ортопедии, травматологии и протезирования. - Киев, 2013. - №1. - С.
8-12. (14.00.00, 01.07.2011; №4)
12. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Холиков А.М. и др.. Капсулопластика
при стойких разгибательных контрактурах коленного
73
сустава // Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2014. - №4. - С. 8-11. (14.00.00,
№9)
13. Ирисметов М.Э., Рустамова У.М. Эхографическая структура мягких
тканей коленного сустава при разгибательной контрактуре // Теоретической и
клинической медицины. - Ташкент, 2015. - №3. - С. 128-130. (14.00.00., №3)
II бўлим (II часть; II part)
14. Ирисметов М.Э. Устройство для разработки коленного сустава при
разгибательных контрактурах // Агентство по интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан, полезная модель №FAR 00350 от
21.02.2008г.
15. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Холиков А.М. Программа для оценки
функции коленного сустава // Агентство по интеллектуальной собственности
Республики Узбекистан, Свидетельство об официальной
регистрации
программы для электронно-вычислительных машин № DGU
01499 от
25.03.2008г.
16. Ирисметов М.Э. Хирургическое лечение стойких разгибательных
контрактур коленного сустава. // Ортопедия, травматология и протезирование.
- Харьков, 2010. - №3. - С.31-34.
17. Irismetov M. Complex surgical treatment of extension contractures of the
knee joint // Medical and Health Science Journal. - USA, 2011. - №5. - С. 64- 67.
18. Irismetov M. New in diagnostic of resistant commissural extension
contractures of the knee joint // Medical and Health Science Journal. - USA, 2011. -
№ 6. –С. 112-114.
19. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Холиков А.Х.. Новое в
диагностике стойких спаечных разгибательных контрактур коленного сустава.
// Травматология жэне ортопедия. – Алмата, 2007. - Том I. - №2(12). - С. 23-24.
20. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Холиков А.Х..
Комплексное
хирургическое
лечение
посттравматических
стойких
разгибательных контрактур коленного сустава. // Травматология жэне
ортопедия. – Алмата, 2007. - Том II. - №2(12). С. - 16-18.
21. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Ступина Н.В. и др. Оперативное
лечение больных с разгибательной контрактурой коленного сустава. // Новые
технологии
в
травматологии
и
ортопедии:
Материалы
VI
сеъзда
травматологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2003. - С. 27-28.
22. Ирисметов М.Э. Оперативное лечение больных с разгибательными
контрактурами коленного сустава. // Современные технологии в
травматологии и ортопедии ошибки и осложнения профилактика и лечение.-
Тр. Тез. - Москва, 2004. - С. 45.
23. Ирисметов М.Э., Саидов Э.Х., Рузибоев Д.Р. Роль артроскопии в
лечении постравматических разгибательных контрактур коленного сустава. //
Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика,
лечение, реабилитация, образование: Материалы. Первый съезд
74
травматологов-ортопедов Уральского федерального округа. - Екатеринбург,
2005. - С. 248.
24. Ирисметов М.Э. Диагностическая артроскопия посттравматических
разгибательных
контрактур
коленного
сустава.
//
Травматология
ва
ортопедияда остеоредуктив усуллар: Республика илмий Амалий анжумани
материаллари. - Тошкент, 2005. - С. 134-136.
25.
Ирисметов
М.Э.
Артроскопия
коленного
сустава
при
посттравматических разгибательных контрактурах. // Травматология ва
ортопедияда эндохирургия усуллари: Республика илмий амалий анжумани
материаллари. - Бухара, 2006. - С. 14-15.
26. Ирисметов М.Э. Способ хирургического лечения и реабилитация
больных с разгибательной контрактурой коленного сустава. // Травматология
ва ортопедияда эндохирургия усуллари: Республика илмий амалий анжумани
материаллари. - Бухара, 2006. - С. 64.
27. Ирисметов М.Э., Джуманов Р.А., Расулов М.Р. Профилактика и
лечение посттравматических артрогенных контрактур коленного сустава у
спортсменов. // Травматология ва ортопедияда эндохирургия усуллари:
Республика илмий амалий анжумани материаллари. - Бухара, 2006. - С. 65-
66.
28. Ирисметов М.Э., Рустамова У.М., Джуманов Р.А., Расулов М.Р.
Ультразвуковая диагностика в оценке состояния мягких тканей бедра при
посттравматических
разгибательных
контрактурах
коленного
сустава.
Травматология ва ортопедияда эндохирургия усуллари: Республика илмий
амалий анжумани материаллари. - Бухара, 2006. - С. 66-67.
29. Ирисметов М.Э. Лечение послеоперационной боли у больных
разгибательной контрактурой коленного сустава. // Современные технологии
в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го Международного конгресса.
Российский Университет Дружбы Народов. - Москва, 2006. - С. 442.
30. Ирисметов М.Э., Джуманов Р.А., Расулов М.Р. Профилактика и
лечение посттравматических артрогенных контрактур. // Современные
технологии в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го Международного
конгресса. Российский Университет Дружбы Народов. - Москва, 2006. - С.
363.
31. Ирисметов М.Э. Фасцио-тено-капсулотомия при посттравматических
разгибательных контрактурах коленного сустава. // Человек и его здоровье:
Материалы 11 - го Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург,
2006. - С. 25.
32. Ирисметов М.Э. Наш опыт послеоперационного ведения и
реабилитация больных с разгибательной контрактурой коленного сустава. //
Человек и его здоровье: Материалы 11 - го Российского национального
конгресса. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 25.
33. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Холиков А.М. Послеоперационная
реабилитация больных с разгибательной контрактурой коленного сустава. //
75
Материалы VII конгресса российского артроскопического общества. - Москва,
2007. - С. 97.
34. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Холиков А.М. Артроскопическая
диагностика в лечении посттравматических разгибательных контрактур
коленного
сустава.
//
Материалы
VII
конгресса
российского
артроскопического общества. - Москва, 2007. - С. 97-98.
35. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Абидов Н.Ш., Холиков А.М., Усманов
Ф.М.. Контрастный МСКТ в диагностике спаечной болезни
коленного
сустава. // Травматология и ортопедия третьего тысячелетия: Материалы
международной конференции. - Китай, 2008. - С. 77-79.
36. Ирисметов М.Э. Послеоперационное ведение больных с
разгибательными контрактурами коленного сустава. // Травматология и
ортопедия в современном спектре: Материалы VII съезда травмотологов
ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 205.
37. Ирисметов М.Э., Расулов М.Р., Холиков А.М., Усмонов Ф.М.
Оперативный доступ и фасцио-тено-капсулотомия при разгибательных
контрактурах коленного сустава. // Травматология и ортопедия в современном
спектре: Материалы VII съезда травмотологов-ортопедов
Узбекистана. –
Ташкент, 2008. - С. 206.
38. Расулов М.Р., Ириметов М.Э., Холиков А.М., Усмонов Ф.М.
Эндоскопическая диагностика при разгибательных контрактурах коленного
сустава. // Травматология и ортопедия в современном спектре: Материалы VII
съезда травмотологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 111
39. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. и др.. Возможности
артроскопии в диагностике разгибательных контрактур коленного сустава. //
Современные
проблемы
в
травматологии
и
ортопедии:
Материалы
международной
научно-практической
конференции.
г.Атырау.
Ж.Травматология жэне ортопедия. – Астана, 2008. - №2(14). - С. 48.
40. Азизов М.Ж., Ирисметов М.Э., Расулов М.Р. и др.. Артропластика
аллогенной пуповиной при разгибательной контрактуре коленного сустава. //
Современные технологии в травматологии и ортопедии лечение повреждений
опорно-двигательного аппарата и их осложнений: Материалы
5-ой
международной научно-практической конференции. - Баку, 2009. - С.27- 28.
41. Ирисметов М.Э. Мобилизация четырехглавой мышцы бедра и
фасцио-тено-капсулотомия при посттравматических разгибательных
контрактурах коленного сустава. // Материалы I съезда травматологов
ортопедов Таджикистана с международным участием. Приложение к журналу
№1. - Душанбе. 2009, - С.187-188.
42.
Азизов
М.Ж.,
Ирисметов
М.Э.,
Расулов
М.Р.
и
др..
Пневмоартрография при разгибательных контрактурах коленного сустава. //
Материалы I Евразийский конгресс травматологов-ортопедов. Том ХV,
Приложение 3. - Иссык-Куль, 2009. – С. 339.
76
43. Ирисметов М.Э. Отдаленные результаты хирургического лечения
стойких
спаечных
разгибательных
контрактур
коленного сустава. //
Материалы
научно-практической
конференции
травматологов-ортопедов
Республики Узбекистан. - Хива, 2010. - С. 165.
44. Ирисметов М.Э., Холиков А.М., Шамшиметов Д.Ф., Усманов Ф.М..
Отдаленные результаты лечения разгибательных контрактур коленного
сустава // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы
научно-практической конференции. - Самарканд, 2014. - С. 300.
77
