«АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ МАРКАЗИ» АЖ
ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.20.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ
АМИНОВ ХАБИБУЛЛА ДЖАЛАЛИТДИНОВИЧ
БОЛАЛАРДАГИ СИМПТОМАТИК ЭПИЛЕПСИЯДА НУР ТАДҚИҚОТ
УСУЛЛАРИНИНГ ТАШХИСИЙ АҲАМИЯТИ
14.00.19 – Клиник радиология
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
1
Тошкент - 2016
2
УДК:
616.831.31-009.24-053.5-073.43
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Сontent of the abstract of doctoral dissertation
Аминов Хабибулла Джалалитдинович
Болалардаги симптоматик эпилепсияда нур тадқиқот усулларининг
ташхисий аҳамияти ........................................................................................ 3
Аминов Хабибулла Джалалитдинович
Диагностическое значение лучевых методов
исследования симптоматической
эпилепсии у детей ........................................................................................... 29
Aminov Khabibulla Djalalitdinovich
Diagnostic importance of imaging
methods symptomatic epilepsy in children ...................................................... 55
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works..................................................................................... 79
3
«АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ МАРКАЗИ» АЖ
ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.20.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ
АМИНОВ ХАБИБУЛЛА ДЖАЛАЛИТДИНОВИЧ
БОЛАЛАРДАГИ СИМПТОМАТИК ЭПИЛЕПСИЯДА НУР ТАДҚИҚОТ
УСУЛЛАРИНИНГ ТАШХИСИЙ АҲАМИЯТИ
14.00.19 – Клиник радиология
(тиббиёт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент шаҳри - 2016 йил
4
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида №30.09.2014/Б2014.5.Tib439 рақами билан
рўйхатга олинган.
Докторлик диссертацияси Тошкент врачлар малакасини ошириш институтида бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) Илмий кенгаш веб-саҳифасига
(www.med.uz/surgery) ва «Ziyonet» таълим ахборот тармоғида (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.
Илмий
маслаҳатчи: Расмий
оппонентлар:
Етакчи
ташкилот:
Икрамов Адхам Ильхамович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Лукьянченко Александр Борисович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Зарединов Дамир Арифович
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Маджидова Якутхон Набиевна
тиббиёт фанлари доктори, профессор
«Академик И.П. Павлов номидаги
Санкт-Петербург давлат тиббиёт
университети» федерал давлат бюджет
ташкилоти.
Санкт-Петербург, Россия
Федерацияси
Диссертация
ҳимояси
«Академик
В.Воҳидов
номидаги
Республика
ихтисослаштирилган хирургия маркази» АЖ ва Тошкент тиббиёт академияси ҳузуридаги
16.07.2013.Tib.20.01 рақамли илмий кенгашнинг 2016 йил
«
30
»
июнь соат 14:00 даги
мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100115, Тошкент, Кичик халқа йўли, 10. Тел.: (99871)
277-69-10; факс: (99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru.
Докторлик диссертацияси билан «Академик В.Воҳидов номидаги Республика
ихтисослаштирилган хирургия марказининг
»
АЖ Ахборот-ресурс марказида танишиш
мумкин (
№9
рақами билан рўйхатга олинган) (Манзил:100115,Тошкент, Кичик халқа йўли,
10. Тел.:(99871)277-69-10; факс:(99871) 277-26-42).
Диссертация автореферати 2016 йил «30» май куни тарқатилди.
(2016 йил «30»май даги 09 рақамли реестр баённомаси).
Ф.Г.Назиров
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор
А.Х.Бабаджанов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби т.ф.д.
А.В.Девятов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар
раиси, т.ф.д., профессор
5
КИРИШ (докторлик диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Эпилепсия
касаллиги педиатрик неврологиянинг долзарб муаммоларидан бири сифатида
эътироф этилиб, бу муаммо ҳулқий, психик, нейропсихологик бузилишлар юз
бериши, ташхислашда ва даволашда юз берувчи қийинчиликлар ва нотревиал
пароксизмлар мавжудлиги билан ифодаланади. Эпилепсия билан касалланиш
холатлари 100 000 нафар бола ёшидаги аҳоли сонига 41 тадан 83 тагача тўғри
келиб, бу кўрсаткичларнинг энг юқори даражаси бир ёшли болалар орасида
юқорилигича қолмоқда, яъни бунда 100 000 нафар бола ёшидаги аҳоли
сонига 199 тадан 233 тагача холатлар тўғри келмоқда. Турли мамлакатларни
ижтимоий-иқтисодий жиҳатдан яхши ривожланганлиги ва
фармацевтика
саноатидаги эришилган ютуқларига қарамай, бутун дунё бўйича даволашга
резистент бўлган беморлар сони қискармарган холда 20- 25%ни ташкил
қилмоқда. Эпилепсия билан касалланган беморларнинг
ногиронлик
кўрсаткичи, турли муаллифларнинг маълумотларига кўра, 0,2 фоиздан 5,8
фоизгача бўлган кўрсаткични ташкил қилади.
Клиник ташхислашда нейровизуализация катта аҳамиятга эга бўлиб,
эпилепсиянинг симптоматик шаклларини ўрганишда бу усулдан фойдаланиш
касалликни тўғри ташҳислаш, даволаш ва прогнозлашнинг асосий
шартларидан бири бўлиб қолмоқда. Сўнгги йилларда амалга оширилаётган
клиник-нейровизуализацион
изланишлар
ва
эс-ҳушнинг
пароксизмал
бузилишларига эга бўлган беморлардан олинган маълумотларни таққослаш
эпилептогенезни ишга туширувчи функционал ва мия тузилишидаги
бузилишларнинг ўзаро яқин боғлиқликда эканлигидан далолат беради.
Эпилепсия касаллиги ривожланишини белгилаб берувчи сабаблар турлича
бўлиб, иккита асосий гуруҳ орқали ифодаланиши мумкин: интра- ва
перинатал (хомиланинг она қорнидаги даври инфекциялари, гипоксия, қобиқ
фокал дисплазиялари, туғруқ жараёнида орттирилган жароҳат ва ҳ.к.), ҳамда
постнатал гуруҳлар (нейроинфекциялар, бош-мия жароҳати, ўсмалар, мия
инфаркти, томир мальформациялари, тубероз склерози ва ҳ.к.).
Тиббиёт амалиётига нур тадқиқоти усулларини кенг қамровда тадбиқ
этилишига қарамай, ҳозирги вақтга қадар эпилептик ҳуружли болаларда бош
миянинг тузилишга оид магнит-резонансли томография (МРТ) ва компьютер
томография (КТ) текширувида топилган ўзгаришларни тизимлаштириш
бўйича умумлаштирилган далиллар ва миядаги морфологик ўзгаришлардан
келиб чиқувчи ҳуружлар клиник тасвирининг ўзига хослиги ҳақида етарли
маълумотлар мавжуд эмас; мия ўчоқли тузилмалари ўзгаришларининг
топографик жойлашуви ва электроэнцефалограммадаги (ЭЭГ) фокал
ўзгаришлари ўртасидаги боғлиқлик мезонлари ишлаб чиқилмаган. Шу
тариқа, бош миядаги эпилептоген морфологик ўзгаришларни ташҳислаш ва
тизимлаштиришга
қаратилган
умумлашган
ёндашувларнинг
йўқлиги,
келтирилган муаммонинг нейрорадиологик жиҳатларини ўрганишнинг
долзарблигини белгилаб беради.
6
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2011 йил 28 ноябрдаги
ПҚ-1652-сон Қарори билан тасдиқланган «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ
қилишни янада чуқурлаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарори хамда
Вазирлар Маҳкамасининг 2012 йил 29 мартдаги 91-сон «Тиббиёт
муассасаларининг моддий-техника базасини янада мустаҳкамлаш ва фаолия
тини ташкил этишни такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги
қарори билан тасдиқланган давлат дастурида белгиланган вазифаларни
муайян даражада бажаришга мазкур диссертация тадқиқоти хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши
нинг устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур тадқиқот республика
фан ва технологиялар VI «Тиббиёт ва фармакология» устивор йўналишига
мувофиқ ДИТД-9 «Инсон касалликлари профилактикаси, ташхислаш,
даволаш ва реабилитацияси янги технологияларини ишлаб чиқиш» лойиҳаси
доирасида бажарилган.
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи.
Эпилепсиянининг ташхислашни такомиллаштиришга қаратилган илмий
тадқиқот ишлари жаҳоннинг етакчи университетлари ва илмий тиббиёт
марказларида, жумладан, University of Sheffield (Sheffield, UK); Bonn
University (Bonn, Germany); Center for Epilepsy at the Motol University (Prague,
Czech Republic); University of Washington (Seattle, USA); Sahlgrenska Academy
at the University of Gothenburg (Gothenburg, Sweden); Martinos center for
biomedical imaging (Charlestown, USA); Harvard medical school (Boston, USA);
Brno Epilepsy Center (Brno, Czech Republic); Neurospin research center (Paris,
France); Н.П.Бехтерев номли инсон мияси институти РТА (Санкт-Петербург,
Россия) томонидан амалга оширилмоқда.
Жаҳон миқёсида эпилепсия ташхисоти бўйича ўтказилган тадқиқотларда
бир қатор илмий натижалар олинган, жумладан, МР спектроскопия ёрдамида
бош мияни харитасини тузиш имконияти аниқланган (Center Martinos in
Biomedical Imaging, Harward medical school, USA); эпилептогенезни асосий
босқичларини топиш ва тавсифлаш буйича илмий
ишлар бажарилган,
касалликларни ташхислашдаги аниқ ва самарали турлари
яратилган
(University of Sheffield, UK); одатий МР томограммаларда ўзгариш
топилмаганда диффузион ўлчамли МРТнинг бош мия микротузилишли
ўзгаришларни аниқлашдаги ўрни исботланган (University of Geteborg,
Sweden);
эпилепсияни
ташхислашда
функционал
нейровизуализация
усулларининг ва жаррохлик даволаш усулларининг имкониятлари аниқланган
(Brno Epilepsy Center and Central European Institute of Technology, Czech
Republic).
Дунёда эпилепсияни даволаш буйича қатор устувор йўналишларда
тадқиқотлар олиб борилмоқда, жумладан: эпилепсияни ташхисини ва
этиопатогенетик муаммоларини ўрганиш; МР-спектроскопия ва КТ текширув
усулини симптоматик эпилепсияли болаларда информативлигини аниқлаш;
болалик даврида симптоматик эпилепсияни нур тадқиқотининг функционал
усуллари асосида ташхисини мукамаллаштириш.
7
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
Хозирги вақтда эпилепсияни
ташхислаш ва патогенезини ўрганишда маълум натижаларга эришилган. Бу
биринчи навбатда нейровизуализациянинг янги усулларини
клиник
амалиётга тадбиқ килиш билан асосланиб, дегенератив ва дистрофик
жараёнлар механизмларини тушуниш ва кашф килиш хамда турли патологик
холатларда бош мия метаболизими хусусиятларини ўрганиш имкониятини
берган (Трофимова Т.Н., 2007; Окользин A.B., Фокин В.А., 2008;
Станжевский A.A., 2009; Grotta J.C.,2013). Нейровизуализация усулларини
натижаларини тахлил қилиш хар доим хам эпилепсияни у ёки бу нозологик
туридаги патологик жараёнларни аниқлашга имкон бермайди (Литвиненко
И.В., 2010; Zheng X.N et al., 2014; Siegert R.J., 2015).
Магнитли резонанс - диффузион кетма-кетлик асосидаги янги усулнинг
пайдо бўлиши маҳаллий ва ҳорижий тадқиқотчиларни бош мия
оқ
моддасининг микротузилишга оид хусусиятларини баҳолашда унинг
имкониятларини фаол равишда ўрганишларига туртки бўлди. Шуни
таъкидлаш керакки, хорижий муаллифлар ўртасида диффузион кетма
кетликнинг эпилепсияни ташхислашда ва пронозлашдаги имкониятлари
хақида якдил фикр йўқ (Schepherd D.M. et al., 2007; Ahmadi M.E. et al., 2009).
Хорижий муаллифлар фикрича, МР-спектроскопия усули одатий МР
томограммаларда аниқланмаган ўзгаришларни топишга қодир бўлиб,
диагностик маълумотларни хажм ва сифатини тўлдириш имконини беради
(Hagmann p. et al, 2010; Fox R.J. et al., 2010; Chung H.W. et al., 2011).
Симптоматик эпилепсияни шаклланишида асос бўладиган бош мия
структур ва микроструктур ўзгаришларини ўрганиш ташхисий усулларни
оптимал
комплексини
излаш
босқичидадир.
Юқорида
келтирилган
маълумотлар эпилепсиянинг даволаш ва ташхислаш усулларини янада
мукаммалаштириш зарурлигини таъкидлайди.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаётган илмий
тадқиқот муассасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация тадқиқоти Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
илмий тадқиқот режасига мувофиқ «Ўзбекистоннинг худудий хусусиятларини
хисобга олган холда она ва бола соғлиғини мухофаза қилишда янги
технологиялар» илмий лойиҳаси доирасида бажарилган (давлат рўйхатидан
ўтган тартиб рақами №02.07.0011).
Тадқиқотнинг мақсади
болалик давридаги симптоматик эпилепсияни
ташхислашни нейровизуализация усуллари ёрдамида такомиллаштириш.
Тадқиқотнинг вазифалари:
болаларда диффузион кетма-кетликнинг меъёрий кўрсаткичларини
белгилаш;
этиологик омилдан келиб чиққан холда симптоматик эпилепсияли
болаларда одатий МРТ кўрсаткичларини имкониятини ўрганиш; симптоматик
эпилепсияли болаларда одатий МРТ кўрсаткичлари ва ЭЭГ текшириш
маълумотларининг алоқадорлигини аниқлаш;
симптоматик эпилепсияли болаларда диффузион кетма-кетликнинг ўзига
хос томонларини аниқлаш;
8
МР-спектроскопия усулини симптоматик эпилепсияли болалардаги
имкониятларини аниқлаш;
КТ текширув усулини симптоматик эпилепсияли болаларда
информативлигини аниқлаш;
болалардаги симптоматик эпилепсия холатида нур ташхислаш
усулларини қўллаш алгоритмини ишлаб чиқиш ва тадбиқ этиш.
Тадқиқотнинг объекти
сифатида симптоматик эпилепсия билан касалланган
164 нафар болалар, 78 нафар церебрал патологияли симптоматик
эпилепсиясиз болалар ва 114 нафар соғлом болалар олинди.
Тадқиқот
предмети:
клиник, нейрофизиологик ва комплекс нур тадкикот усулларининг
симптоматик эпилепсияли ва соғлом болалардаги натижалари.
Тадқиқот
усуллари.
Диссертацияда
клинико-неврологик,
нейровизуализацион,
нейрофизиологик
ва
статистик
усулларидан
фойдаланилди.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
илк бор меъёрда ёшга доир холда бош мия фракцион анизотропия ва
ўртача диффузион лаёқат кўрсаткичлари ишлаб чиқилди;
симптоматик эпилепсияли болаларда одатий МРТ протоколининг
имкониятлари ва этиологик омилга боғлиқ равишда бош мияда патологик
ўзгаришлар топилишининг учраш частотаси аниқланган;
симптоматик эпилепсияли болаларда ЭЭГдаги турли функционал
ўзгаришлар билан МРТда бош мия ярим шарларидаги микроструктур
ўзгаришларнинг ўзаро боғлиқлиги аниқланган;
симптоматик эпилепсияли болаларда диффузион ўлчанган кетма-кетлик
натижаларини қайта ишлаш усули ишлаб чиқилган ва ўтказувчи йўллар
шикастланиши оғирлик даражасини баҳолаш имконини берувчи фракцион
анизотропия коэффиценти ва ўртача диффузион қобилият кўрсаткичлари
аниқланган;
симптоматик эпилепсияли болаларда МР-спектроскопия усулининг
ташхисий аҳамияти исботланган, уни бош миядаги метаболик жараёнларни
сифатий ва микдорий ўзгаришларини ва анатомик жойлашувини белгилаш
имконини бериши аниқланган.
Тадқиқотнинг амалий натижаси
қуйидагилардан иборат: соғлом
болаларда ёшга доир бош мия фракцион анизотропия ва ўртача диффузион
лаёқат меъёрий кўрсаткичлари аниқланган (бу ўз навбатида МРТ
текширувларида ташхисий мезон бўлиб хизмат қилади);
нур тадқиқоти усулларини ва ЭЭГ текширувини симптоматик
эпилепсияли болаларда қўллаш алгоритми ишлаб чиқилган, у ўз навбатида
бош миядаги тузилишли, микротузилишли ўзгаришларни ва эпифаол
ўчоқларни жойлашувини аниқлаш имконини беради;
симптоматик эпилепсияли болалардаги МРТ текшируви натижаларини
таҳлил қилиш одатий текширув протоколини информативлигини исботлаган
(бу эпилепсия ташхисини бошқа сабабларини ўрганган холда тасдиқлаш ва
тўғри даволаш усулини танлаш имкониятини беради);
9
ўтказилган МРТ ва ЭЭГ текширув натижаларининг қиёсий тахлили ЭЭГ
кўрсаткичлари, нур тадқиқоти натижалари ва клиник белгилар ўртасида
боғлиқлик бўлмаганда диффузион кетма-кетлик кўрсаткичлари дисбаланси
борлигини исботлайди (бу ўз навбатида бош мияда микротузилишли
ўзгаришлар борлигидан далолат беради);
микротузилишли ўзгаришларни ва бош мияни турли қисмларидаги
метаболик жараёнларни анатомик жойлашишини аниқловчи ташхисий
мезонлари
симптоматик эпилепсияли болаларда касаллик кечишини
патогенетик хусусиятларини аниқлаш, касаллик даражасини ва прогнозини
белгилаш, ўтказилган даво чораларини самаралилигини баҳолаш имконини
беради;
МР-спектроскопия усулини қўллаш бош мия махсус метаболитларини
ноинвазив биохимик назоратини таъминлайди ва даволаш чора-тадбирлари
самарасини назорат қилувчи усул бўлиб ҳисобланади.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги.
Тадқиқот натижалари
беморларнинг етарли даражадаги сони, ўзаро бир-бирини тўлдирувчи
клиник, неврологик, нейровизуализацион, нейрофизиологик тадқиқотларга,
эпилепсия билан касалланган болаларни ташхисига бўлган замонавий илмий
амалий ёндашув ҳамда тасаввурларга асосланган. Мўлжалланган вазифалар
ечими аниқ тиббий статистика усуллари билан амалга оширилган.
Тадқиқот натижаларининг назарий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот
натижалари педиатрик нейрорадиология ва неврологияда эпилепсияни
клиник функционал хусусиятларини ва ташхисини ўрганишнинг замонавий
ютуқларига катта хисса қўшиб, кейинчалик ушбу касаллик ривожланишида
келиб чиқадиган ўзига хос асоратларини ўрганишда, ташҳис қуйиш ва
даволашдаги янги рақобат бардош усулларни яратишга замин бўлиб хизмат
қилади. Натижаларнинг баъзилари талабалар, курсантлар, магистрлари ва
клиник ординаторларининг болалардаги симптоматик эпилепсия
касаллигини ташхислаш ва даволаш буйича ўқув жараёни дастурлари
таркибини мукаммаллаштиришга имкон яратади. Тадқиқот натижаларининг
амалий аҳамияти шундаки, таклиф этилган ташхисий алгоритм эпилепсияни
ишончли ташхисини таъминлайди ва шу билан бирга даволашни
самарадорлигига хизмат қилади. Нейрорадиологик тадқиқотлар ўтказиш
касалликни тарқалиши ва оғирлиги хақида янада тўлиқ маълумот олиш
имконини беради. Болалардаги эпилепсия касаллиги ташхисида
нейровизуализацияни функционал усулларини қўллаш метаболик
жарёнларни анатомик жойлашишини ва уларни сифат ва миқдорий
кўрсаткичларини аниқлашга имкон беради.
Тадқиқот
натижаларининг
жорий
қилиниши.
Симптоматик
эпилепсияли болаларнинг диагностикасини мукаммаллаштириш бўйича
олинган илмий натижалар
«Симптоматик эпилепсияли болаларда МРТ
ташхисини
диффузион
ўлчамдаги
кетма-кетликни
қўллаш
орқали
такомиллаштириш» услубий тавсияномаси асосида
соғлиқни сақлаш
амалиётига, жумладан, Тошкент вилояти ихтисослаштирилган шифохонаси
ва
Тошкент шаҳар 3-клиник шифохонаси амалиётига жорий қилинган
10
(Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2015 йил 27 июлдаги 8н-g/43-сон
маълумотномаси). Олинган натижалар симптоматик эпилепсияли болаларда
ташхис сифатини ошириш, даволаш тактикасини танлаш, асосий гурухда
касаллик ремиссиясини 2,5 марта узайтириш, бемор болаларни касалхонага
жойлаштирилишини
йилига
1,4
марта
камайтириш, даволаш сарф
харажатларини 2 маротаба камайтириш имконини берди.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Ишнинг натижалари бўйича
7 илмий-амалий анжуманларда маъруза қилинган. 4 та халқаро анжуманлар:
World Congress of Neurology (Vienna, 2013); 30th International congress of
clinical
neurophysiology
(Berlin,
2014);
«Клиник
ва
экспериментал
тиббиётнинг долзарб масалалари» халқаро илмий-амалий конференцияда
(Бангкок, 2014); «Илмий тадқиқотларнинг замонавий концепциялари»
халқаро илмий-амалий конференцияда (Москва, 2015);
3та республика анжуманларида: «XXI-аср интеллектуал ёшлар асри»
республика
илмий-амалий
конференциясида
(Тошкент,
2012);
«Неврологиянинг долзарб масалалари» ҳалқаро конференцияcида (Тошкент,
2013); Ўзбекистон Республикаси неврологларининг V съездида (Тошкент,
2014); ТТА неврология кафедраси ва ТашВМОИ тиббий радиология
кафедралараро
йиғилишида
(Тошкент,
2015);
«Академик В.Воҳидов
номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия маркази» АЖ ва
Тошкент тиббиёт академияси ҳузуридаги илмий кенгаш семинарида
(Тошкент, 2016) мухокама қилинди.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Диссертация мавзуси
бўйича 26 та илмий ишлар нашр қилиниб, улардан 14 та мақола Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий натижаларини чоп этиш тавсия этилган нашрлар рўйхатига
киритилган журналларда, шу жумладан 3 та макола халқаро илмий
журналларда чоп этилган. 1та услубий тавсиянома нашр қилинган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация кириш, асосий
қисм (8та боб), хулоса, амалий таклифлар, фойдаланилган адабиётлар
рўйхати, 19 та жадвал ва 57 та расмдан ташкил топиб 186 саҳифадан иборат.
11
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, тадқиқотнинг мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор
йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баён қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиётга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.
Диссертациянинг биринчи боби
«Эпилепсияда нур тадқиқоти
ташхисининг муаммолари ва замонавий холати»
да эпилепсиянинг
клиник ва эпидемиологик маълумотларини ўрганиш бўйича замонавий
адабиётлар таҳлилига бағишланган. Эпилептогенезни асосий қисмлари
тўғрисида ва уларнинг эпилепсияни ривожланишидаги ўрни хақидаги
маълумотлар келтирилган. Шунингдек симптоматик эпилепсияли болаларда
структур ва функционал ташхисий усулларнинг имконияти ҳақида тўлиқ
маълумот тақдим қилинган. Биринчи бобни таҳлил қилинган маълумотларни
бирлаштирувчи хулосалар якунлайди.
Диссертациянинг иккинчи боби
«Клиник материаллар тавсифи ва
тадқиқотда қўлланилган усуллар»
да текширилган бемор болаларнинг
умумий тавсифи тақдим этилган. Шу билан бирга қўлланилган нур тадқиқоти
ва нейрофизиологик усуллар хақида маълумот келтирилган.
Тадқиқотни асоси қилиб 1 ёшдан 14 ёшгача бўлган болаларнинг
текшириш маълумотлари олинган. Улардан асосий гуруҳни 164 нафар турли
этиологияли эпилепсия билан касалланган болалар, қиёсий гуруҳни 78 нафар
эпилепсия касаллигига чалинмаган бемор болалар ва назорат гуруҳини эса
неврологик шикоятлари бўлмаган 114 нафар соғлом болалар ташкил қилди.
Беморлар Тошкент педиатрия тиббиёт институти болалар неврологияси
кафедрасининг клиник базасида ва Тошкент шаҳридаги МЧЖ «Jacksoft
medical diagnostics services», МЧЖ «Omad pluys» ва МЧЖ «MDS-service»
ташхислаш марказларида 2010 йилдан 2015 йилгача текшириш ва
даволанишда бўлганлар. 1 ёшдан 14 ёшгача бўлган 242 нафар симптоматик
эпилепсияли беморлар текширишдан ўтказилди (ўртача 7±3,6 ёш).
Беморларнинг кўпчилигини 2,5 дан 14 ёшгача бўлган болалар бўлиб, бу
беморлар умумий сонининг 82,9 фоизини ташкил қилди. Беморлар орасида
ўғил болалар нисбатан кўпчилик бўлиб, 1,1:1 нисбийликда эди.
Эпилептик ҳуружларнинг илк марта намоён бўлиши кенг қамровдаги ёш
доирасида 1 ойдан 10 ёшгача бўлган бемор болалар орасида қайд қилинди
(ўртача 6,3±4,9). Фокал ҳуружлар аксарият холларда содда кўринишда бўлиб
(эс-ҳушнинг бузилишисиз - 80,5%), мураккаблари фақатгина 19,5%
беморларда учраган.
Келиб чиқиш сабаларига кўра асосий гурух (164 нафар болалар) болалари
тўртта кичик гуруҳларга ажратилди. I гуруҳга бош мия ривожланишида
нуқсонлари бўлган 46 нафар бемор киритилди (28,0%). II
12
гуруҳга 51 нафар бемор киритилиб, улардаги касаллик ҳуружи болалар
церебрал фалажи билан биргаликда кузатилган (31,1%). III гуруҳни 18 нафар
бемор ташкил этиб, уларда эпилепсия ҳуружлари лептоменингит оқибатида
юз берган (11,0%). IV гуруҳга 49 нафар бемор киритилди (29,9%). Улардаги
касаллик ҳуружлари менингоэнцефалит билан касалланишдан кейин
кузатилган.
Қиёсий гуруҳни симптоматик эпилепсия билан касалланмаган 78 нафар
болалар ташкил қилиб, улардан 21 нафар беморда бош мия ривожланиши
нуқсонлари, 21нафари БЦФ беморлари, 16 нафари лептоменингит ўтказган ва
20 нафари менингоэнцефлит ўтказган беморлар эди.
Ҳамма беморларнинг неврологик кўрсаткичи ўрганиб чиқилди ва у ўз
ичига бош-мия иннервациясини, ҳаракат, рефлекс, сезиш ва координация
сохаларини ўрганишни қамраб олди. Одатий ЭЭГ, ҳамда уйқу холатини ўз
ичига олган видео-ЭЭГ мониторлаш амалга оширилди (электроэнцефалограф
анализаторлаш
аппарати
ЭЭГА-21/26
«ЭНЦЕФАЛАН-131-03»,
11-
модификация, медиком МТД; «Нейроскоп 6.1.508» видео-ЭЭГ мониторлаш,
Биола). Барча беморларда қўшимча равишда диффузион ўлчамли усул қўллаш
билан МРТ текшируви ўтказилди (магнит қутбининг кучланиши 1,5 теслага
тенг бўлган магнитли-резонанс тизим). Олинган маълумотларнинг статистик
таҳлили вариацияли статистика усуллари ёрдамида ўтказилди. Нопараметрик
тақсимланиш
маълумотларининг
таҳлилида
қуйидаги
усуллардан
фойдаланилди: Спирманнинг корреляцияли коэффициенти усули. Ўртача
кўрсаткичлар орасидаги фарқлар ишончлилиги 95 фоизли ишончлилик
интервали холатида Стьюдент мезони асосида баҳоланган (p<0,05).
Диссертациянинг учинчи боби
«Болалардаги бош мия МРТ
тасвирини хусусиятлари ва диффузион кетма-кетликнинг меъёрий
кўрсаткичлари»
да МРТ текширувига кўра болалар бош мия тасвири
хусусиятлари ва болалардаги диффуз ўлчанган кетма-кетликларнинг (ДКК)
меъёрий кўрсаткичлари келтирилган.
Юқорида келтирилганларга асосланиб, биз 114 нафар неврологик
ўзгаришлар мавжуд бўлмаган болалар орасида изланишлар олиб бордик. Бош
мия ўн бешта ҳудуднинг ҳаммасида ҳам фракцион анизотропия (ФА) ва
ўртача диффузия қобилияти (ЎДҚ) кўрсаткичлари ўлчанди (1-расм).
А Б
1-расм. А - аксиал ва Б - фронтал тасвирларда ўтказилган МР
трактографияда бош мия катта ярим шарларнинг ўрганилаётган
ҳудудлари.
13
Болаларнинг ёши 1 дан 14 ёшгача бўлган кўрсаткични ташкил қилди.
Болалар ёшига қараб иккита гуруҳга бўлинди: 1-7ёш - 55 нафар ва 7-14 ёш -
59 нафар бола. ФА ва ЎДҚ кўрсаткичлари 1 –жадвалда келтирилган.
1-жадвал
Меъёрда МР-диффузия маълумотларига кўра ФА ва ЎДҚ кўрсакичлари
Симптоматик
эпилепсия
этиологияси
Пешона-чакка сохаси
Бош мия
тепа ва
энса
сохаси
Қадоқсим
он тана
Ички капсула
ФА
1-7 ёш
0,48±0,007
*, ^
0,49±0,007
^
0,53±0,005
^
0,50±0,005
^
7-14 ёш
0,54±0,002
0,54±0,002
0,62±0,002
0,62±0,003
ЎДҚ
1-7 ёш
1,28±0,022
*, ^
1,33±0,025
*, ^
1,14±0,019
*, ^
1,01±0,010
*, ^
7-14 ёш
0,87±0,005
0,84±0,014
0,79±0,005
0,79±0,004
Изоҳлар: * - бош миянинг ўрганилаётган бошқа сохалари билан таққослаганда пешона
чакка соха маълумотларининг ишончлилиги (р<0,05), ^ - ёшга боғлиқ бўлган
маълумотларнинг ишончлилиги (р<0,05)
Жадвалдан кўриниб турганидек, ёши ортиб боргани сайин ФА
кўрсаткичлари бош миянинг ўрганилаётган деярли барча сохаларида 0,06
бирликка ошган. Айниқса бу каби ўсиш ички капсула сохасида юқори бўлиб,
1 дан 7 ёшгача бўлган болаларда ФА кўрсаткичи ўртача 0,50±0,005 бирликка
етган бўлса, 7 дан 14 ёшгача бўлган болаларда у 0,12 бирликкача кўтарилган
ва ўртача 0,62±0,003 бирликни ташкил қилган. Ёш улғайиб боргани сайин
ФА кўрсаткичининг ошиб бориши ЎДҚ кўрсаткичларнинг ўртача 1,4 баробар
кескин пасайиб кетишига сабаб бўлган. Энг юқори пасайиш бошнинг тепа
қисми ва энса сохасида кузатилган бўлса, бу кўрсаткичнинг энг кам
пасайиши ички капсула сохасида қайд этилган. Демак 1-7 ёш бўлган
болаларда ЎДҚнинг энг юқори кўрсаткичи бошнинг тепа ва энса қисмида,
кейин эса пешона-чакка ва қадоқсимон тана қисмларида, ҳамда энг паст
кўрсаткичи ички капсулада рўйхатга олинган. Энг юқори кўрсаткичлар 7-14
ёш болаларда пешона-чакка қисмда, энг паст кўрсаткичлар эса қадоқсимон
тана ва ички капсула қисмларда қайд этилган.
Шу тарзда, ёш билан боғлиқ холдаги ФА ва ЎДҚ кўрсаткичларнинг
меъёрий нуқтаси аниқланди.
Диссертациянинг
тўртинчи
боби
«Симптоматик
эпилепсияли
болалардаги одатий МРТ кўрсаткичларини ўзига хос хусусиятлари»
да
симптоматик эпилепсияли болаларда одатий МРТ маълумотларнинг ўзига
хос тарафлари ўрганилган.
МРТ текшируви бош мия ривожланиш нуқсони бўлган 67 нафар болалар
ўртасида ўтказилди, улардан 46 нафари симптоматик эпилепсияли ва 21
нафари эпилепсиясиз болалар эди. Ёш бўйича кўрсаткичлар 1 ёшдан 14
14
ёшгачани ташкил қилди. СЭ болаларда ўртача ёш кўрсаткичи 6,7±1,2 ёшни,
СЭ бўлмаган болаларда – 6,2±0,9 ёшни ташкил қилди.
Бизнинг тадқиқотимизда бош мия ривожланиш аномалияси
лиссэнцефалия (агирия), пахигирия, микрополигирия, шизэнцефалия ва
трансмантияли дисплазия билан тавсифланди. Тадқиқот мобайнида
симптоматик эпилепсияли ва СЭ аниқланмаган болаларда қуйидаги
қонуниятлар топилган ва улар 2-жадвалда тақдим этилган.
2-жадвал
ХКК 10 холатига биноан текширувдан ўтказилган бош мия
аномалиялари мавжуд болаларни тақсимлаш
СЭ мавжуд
болалар
(n=46)
СЭ мавжуд
бўлмаган
болалар (n=21)
Умумий сони
(n=67)
Тек.
%
Тек.
%
Тек.
%
Қадоқсимон тананинг
туғма аномалиялари
15
32,6
8
38,1
23
34,3
Бош миянинг редукцияли
бошқа аномалиялари
7
15,2
6
28,6
13
19,4
Септооптик дисплазия
1
2,3
-
-
1
1,5
Мегалэнцефалия
2
4,3
-
-
2
3,0
Церебрал туғма ўсмалар
2
4,3
-
-
2
3,0
Бош миянинг
аниқлаштирилган бошқа
туғма аномалиялари
10
21,7
7
33,3
17
25,4
Бош миянинг
аниқлаштирилмаган туғма
аномалияси
9
19,6
-
-
9
13,4
Жадвалдан кўриниб турибдики, СЭ касаллиги бўлмаган болаларда
аксарият холларда бош мия қадоқсимон тананинг туғма аномалиялари
(38,1%), бош миянинг аниқлаштирилган бошқа аномалиялари (33,3%) ва бош
миянинг
бошқа
редукцияли
аномалиялари
(28,6%),
шу
жумладан,
лисэнцефалия
(2
та
болада),
гидроцефалия
(3
та
болада)
ва
полимикрогириялар (1 та болада) аниқланди.
Симптоматик эпилепсияли болаларда аксарият холларда бош миянинг
аниқлаштирилган ва аниқлаштирилмаган нуқсонлари аниқланган (мувофиқ
холда 21,7% ва 19,6%). Шу билан бирга болаларнинг ушбу гуруҳида
септооптик дисплазия (2,3%), мегалэнцефалия (4,3%), церебрал туғма
кисталар (4,3%) аниқланди. Симптоматик эпилепсиясиз болаларда бош мия
шикастланишларнинг ўчоқли кўринишлари тарқалган кўринишга нисбатан
кўпроқ учраган бўлса, СЭ касаллигида эса шунга қарама қарши бўлган холат
кузатилган (17,4%; 82,6% қарши 8 нафар бола; 38 нафар бола).
МРТ текширувида 67 нафар болаларнинг 13 нафарида (19,4%) мия
бурмалари
хосил
бўлишидаги
диффуз
бузилишлар
ташхисланди
(лиссэнцеефалия, пахигирия, полимикрогирия), яъни “силлиқ мия” холати
15
юзага келган. Болаларнинг ушбу гуруҳида ўтказилган ЭЭГ натижаларида
аралаш мультифокал ва генераллашган ўзгаришлар кузатилган. Шу билан
бирга СЭ болаларда септооптик дисплазия ва мегалэнцефалия учраш
холатлари ҳам қайд этилган (мувофиқ холда 2,3% ва 4,3%). Шундай қилиб,
бош мия ривожланиш аномалияларининг клиник симптоматикасининг ўзига
хос жиҳатлари камдир, бироқ, шуни қайд этиш керакки, бош мия ўзгариши
қанчалик қўпол даражада бўлса, неврологик симптоматика ҳам шу даражада
яққол акс этади ва эрта намоён бўла бошлайди. Симптоматик эпилепсияли
болаларда эпилепсия билан биргаликда кўпроқ бош мия ривожланишининг
бир мунча оғир шаклллари (септикооптик дисплазия, мегалэнцефалия,
церебрал туғма ўсмалар ва Денди-Уолкер аномалиялари) МРТ
текширишларда яққол намоён бўлган тузилишга оид бузилишлар билан
биргаликда учрайди.
Илмий ишнинг кейинги босқичида 72 нафар БЦФ болаларда МРТ
текшируви ўтказилди, улардан 51 нафар болалар симптоматик эпилепсияли
ва 21 нафари ушбу касаллик билан касалланмаган болалар эди.
Ўтказилган бир қатор МР томограмма текширувларида БЦФ холатида 51
нафар СЭ билан каслланган болаларнинг 37,2 фоизида (19 нафар бола) бош
мия ўрта таркибларининг асосан билатерал, шу билан бирга унилатерал
кистали-атрофик
дегенерацияланиш
(бузилиши)
қисмлар
хисобидан
силжиши қайд этилган. Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғининг таркибий
ўзгаришлари 54,9% болаларда (28 нафар бола) қайд этилган бўлиб, бош мия
катта ярим шарлари ва миячанинг енгил атрофияси билан тавсифланган. Бош
мия ён қоринчаларининг кенгайиши (27,5% - 14 нафар болада) ва
ассиметрияси (35,3% - 18 нафар болада) болаларнинг 64,7 фоизида қайд
этилган.
Симптоматик эпилепсияли болаларнинг БЦФ холатида ўтказилган
одатий МРТ текширувининг ўзига хос хусусиятларини таҳлил қилишда
беморларнинг аксар 54,9 фоизида (28 нафар бола) асосан патологик
интенсивликдаги кўплаб ва якка ўчоқлар кўринишида бўлган бош мия оқ
моддасининг шикастланишини (БМОМ) аниқлашга эришдик. Субарахноидал
периваскуляр сатҳнинг кенгайиши 17,6 % беморда аниқланган (9 нафар
бола).
БЦФ мавжуд бўлган симптоматик эпилепсиясиз 21 нафар болаларда 95,2
фоиз холатда (20 нафар бола) МРТ тасвири бош мия ён қоринчаларини
кенгайиши хисобидан ассиметрия билан тавсифланган 33,3% (7 нафар бола).
Бош мия катта ярим шарлари пўстлоқларининг структур ўзгаришлари 42,9%
болаларда (9 нафар бола) қайд этилган, ҳамда улар бош мия катта ярим
шарлари (38,1%; 8) ва мияча енгил атрофияси билан тавсифланган.
Болаларнинг бирида мияча ярим шарининг атрофияси ҳисобидан бош мия
катта цистернасининг кенгайганлиги аниқланди.
Шу тариқа, МРТ текширувида бош мия катта ярим шарлари ва
миячанинг ўзгаришлари 66,7% беморларда (14 нафар бола) аниқланган.
Кузатишларнинг 33,3 фоизида (7 нафар бола) МРТ текшируви бош миянинг
патологик ўзгаришларини кўрсатмади. Олинган маълумотларга кўра, катта
16
ярим шарлар пўстлоғидаги атрофияли ўзгаришлар асосан бош мия пешона ва
чакка сохаларининг олд бўлимларида содир бўлиб, текширишдан ўтказилган
БЦФ холатида симптоматик эпилепсияли болаларнинг деярли 72 фоизида
аниқланган.
МРТ текшируви 34 нафар лептоменингит асоратлари мавжуд бўлган
болалар орасида ўтказилди, улардан 18 та холатда беморлар СЭ билан
оғирлашган, 16 та холатда эса беморларда СЭ мавжуд бўлмаган. Болаларнинг
ёши 3 дан 14 ёшгача бўлган. Текшириш жараёнида лептоменингит билан
асоратланган симптоматик эпилепсияли 18 нафар болаларнинг биттасида
(5,5%) бош мия ўрта сохаларининг силжиши, 3 нафарида (16,7%) эса ён
қоринчалар ассиметрияси аниқланган.
Ушбу патологияли 10 нафар болада (55,6%) субарахноидал сатҳ аксарият
холатларда бош мия пешона-бошнинг тепа қисми-чакка сохаларда кенгайган.
Субарахноидал сатҳнинг торайиши 3 нафар болада (16,7%) асосан
арахноидал киста хисобидан юз бериши қайд этилган. Симптоматик
эпилепсия билан касалланмаган лептоменингит асоратлари мавжуд бўлган
болаларда МРТ тасвирида ён қоринчаларнинг ассиметрияси 93,8%
холатларда кузатилган бўлса, 12,5% (2) холатда эса уларнинг кенгайганлиги
қайд этилган. Барча холатларда ҳам арахноидал киста (93,8%) ва атрофия
(6,2%) хисобидан субарахноидал сатҳнинг кенгайиши кузатилди.
Шу тариқа, қўлга киритилган клиник ва инструментал маълумотлар
асосида текширишдан ўтказилган болаларнинг барчасида некроз ўрнида
чандиқ ва кисталар хосил бўлиши билан нейроинфекциядан кейинги
резидуал холат кузатилишини аниқлашга муваффақ бўлдик. МРТ текшируви
киста бўшлиқларида чандиқ хосил бўлиши ва атрофия жараёнларини
объективлаштириш, ҳамда катта ҳажмдаги кисталар йўқлигини аниқлаш
имконини беради.
Энцефалит касаллиги оқибатлари холатида симптоматик эпилепсияли 49
нафар бола текширишдан ўтказилганида 14,3% болада (7 нафар) бош мия
ўрта қисмларнинг силжиши, 34,7% болада (17 нафар) эса ён қоринчаларнинг
ассиметрияси аниқланди. Субарахноидал периваскуляр сатҳ 63,3% болада (31
нафар) аксарият холатларда бош мия пешона-чака соҳаларда кенгайиб кетган
(46,9%). Субарахноидал сатҳнинг 55,1% болада асосан атрофия хисобидан
кенгайиши қайд этилган (51,0%). Бош мия оқ моддасида 18,4% беморларда
кистоз дегенерацияланишнинг кўплаб ўчоқлари ва майдонлари кузатилган.
Перивентрикуляр сатҳнинг кенгайиши 8,2% беморда қайд этилган.
Кейинги босқичда биз СЭ билан касалланмаган ва менингоэцефалит
асоратларига эга бўлган 20 нафар болаларда МРТ томограмма натижаларини
баҳолашни амалга оширдик. Шу тариқа биз барча холатларда СЭ
беморларидан фарқли равишда СЭ мавжуд бўлмаган болаларда бош мия ўрта
сохалари силжишининг йўқлигини аниқладик. Субарахноидал сатҳ 14 нафар
болада (70%) асосан атрофия хисобидан кенгайган. Бош миянинг оқ
моддасида 40% холатларда Т2 (5; 25%) тартибидаги гиперинтенсив
майдонлар, перивентрикуляр энцефаломаляцияли (1; 5%) майдонлар,
17
патологик интенсив ўчоқлар (1; 5%) ва перивентрикуляр лейкомаляция
майдонларининг кистали дегенерацияси (1; 5%) кўринишидаги патологик
ўзгаришлар кузатилган. Базал ядролар проекциясида 10% (2) холатда кистали
дегенерация қайд этилган. Текширувларнинг 18,7% да (3 нафар бола) бош
миянинг тузилишга оид ўзгариш белгилари аниқланмаган.
Шу тариқа, вирусли энцефалитларнинг нейрорадиологик симптомлари,
энг
аввало
кўп
сонли
шикастланиш
ўчоқлари,
асосан
уларнинг
билатераллиги ва симметриклиги, ҳамда уларни ўраб турган тўқималардан
аниқ ва яққол ажралиб туришидир. Одатий МРТ 87,1% холатларда (143)
этиологияси турли симптоматик эпилепсия билан касалланган болаларда бош
миянинг патологик ўзгаришларини аниқлаш имконини берди.
Диссертациянинг
бешинчи боби
«Болалардаги турли сабабли
симптоматик
эпилепсияда
нейрорадиологик
ва
нейрофизиологик
белгиларнинг қиёсий тахлили»
да болалардаги турли генезли симптоматик
эпилепсиянинг нейрорадиологик ва нейрофизиологик белгиларининг қиёсий
таҳлили келтирилган.
Илмий ишимизнинг кейинги босқичида биз ЭЭГ кўрсаткичлари ва одатий
МРТ маълумотларни таққослашни амалга оширдик. Қиёсий таҳлил 227
нафар болалар ўртасида амалга оширилиб, улардан асосий гуруҳни СЭ билан
касалланган 164 нафар болалар ташкил қилди. Қиёсий гуруҳни СЭ билан
касалланмаган, бироқ марказий нерв тизимида бузилишлар
(менигоэнцефалитлар, БЦФ, бош мия ривожланиши аномалиялари,
лептоменингит асорати) мавжуд бўлган 35 нафар болалар ташкил қилди,
ҳамда назорат гуруҳи 28 нафар бутунлай соғлом болалардан иборат бўлди.
Асосий ва қиёсий гуруҳга кирган болаларда ўтказилган ЭЭГ тасвирий
таҳлилида шу нарса аён бўлдики, соғлом болаларнинг ЭЭГ типологияси
юқорида келтирилган гуруҳлардан бутунлай фарқ қилган (3-жадвал).
3-жадвал
Текширишдан ўтказилган болаларда ЭЭГ турли ҳилларининг
учраш суръати
ЭЭГ ҳили
Гуруҳлар
Асосий (n=164)
Қиёсий (n=35)
Назорат(n=28)
Тек.
%
Тек.
%
Тек.
%
1 – ташкилий
19
11,6±2,5*
*
11
31,4±4,2
*
25
89,3±4,
9
2 – гиперсинхронли
8
4,9±1,8*
8
22,9±2,9
*
3
10,7±4
,9
3 – десинхронли
22
13,4±2,6
10
28,6±3,
1^
-
-
4 - альфа ва тэта
ритмлар билан
бузилган
57
34,7±3,2
6
17,1±2,6
^
-
-
5- альфа-ритмсиз бузилган
58
35,4±3,1
-
-
-
-
Изоҳлар: * - назорат гуруҳига нисбатан маълумотларнинг ишончлилиги (*р<0,05; ** -
р<0,01); ^ - асосий гуруҳ ва қиёсий гуруҳ ўртасидаги маълумотларнинг ишончлилиги
(^р<0,05)
Учинчи жадвалдан кўриниб турганидек, асосий гуруҳда ЭЭГ 1-ҳили
11,6% (19) болада учраган ва амплитудаси 48 дан 100 мкв гача бўлган яҳши
18
шакилланган альфа-ритм билан тавсифланган, ҳамда унинг индекси 87,5%
бўлган. Қиёсий гуруҳда эса ЭЭГ нинг бу ҳили 31,4% (11) холатларда учраган.
ЭЭГ 1-ҳили натижаларини одатий МРТ маълумотлар билан таққослаганда
барча болаларда бош мия катта ярим шарларида структур
ўзгаришлар мавжуд эмаслигини аниқлашга муваффақ бўлдик. ЭЭГ
2-гиперсинхрон ҳили асосий гуруҳдаги 4,9% (8) болада ва қиёсий гуруҳдаги
22,9% (8) болада кузатилган бўлиб, бета ритм гиперсинхронлиги билан
тавсифланган. Асосий гуруҳдаги болаларда одатий МРТ тасвири бош мия
катта ярим шарларидаги макроструктур ўзгаришлар билан ифодаланган.
Қиёсий гуруҳдаги болаларда аксарият холатларда одатий МРТ текшируви
бош мия катта ярим шарларида структур ўзгаришларни кўрсатмаган бўлса,
қолган холатларда структур ўзгаришлар касаллик нозологиясига мос келган.
Бизнинг тадқиқотимизда ЭЭГ десинхрон ҳили (3) асосий гуруҳимиздаги
13,4% (22) болада учраган бўлса, қиёсий гуруҳдаги бу кўрсаткич 28,6% (10)
бўлиб, статистик аҳамиятга эга эди (р<0,05). Назорат гуруҳида ЭЭГ нинг бу
ҳили учрамаган. Анъанавий МРТ текширувида асосий гуруҳ, ҳамда қиёсий
гуруҳдаги болаларда касаллик нозологиясига мос келувчи макроструктур
ўзгаришлар қайд этилган.
Асосий гуруҳда фақатгина 34,7% (57) болаларда ва қиёсий гуруҳда эса
17,1% (6) болаларда ЭЭГ 4-ҳили қайд этилди. У частотаси ва амплитудаси
бўйича тартибга солина олинмайдиган тэта ва альфа-фаолликнинг устунлиги
билан тавсифланган (альфа-ритм индекси 50 фоиздан паст). Тадқиқот олиб
борилаётган гуруҳларнинг ҳар иккисида ҳам бош мия пўстлоғи биоэлектрик
фаоллигининг енгил намоён бўлган диффуз ўзгаришлари назорат гуруҳи
билан таққослаганда статистик аниқ ва ишончли кўрсаткичга эга эди
(р<0,01). Анъанавий МРТ текшируви тасвирлари касаллик нозологиясига ва
бош
мияда
пароксизмал
фаоллик
мавжудлигига
мувофиқ
келувчи
макроструктур ўзгаришлар билан тавсифланган.
ЭЭГ 5-ҳили СЭ билан касалланган асосий гуруҳдаги болаларда учраган,
ҳамда уларнинг фоиз кўрсаткичи 35,4 фоизни ташкил қилган (58 нафар бола).
Ушбу туркумга кирувчи болаларнинг анъанавий МРТ кўрсаткичлари
эпилептогенез юзага келишига билвосита ёки тўғридан тўғри сабаб бўлган
тузилишдаги
нуқсонлар
мавжудлиги
билан
тавсифланган.
ЭЭГ
кўрсаткичлари ўзаро солиштириб кўрилганда, биз болаларнинг кўпчилигида
бош мияда амплитуданинг гиперсинхронизацияланиш ходисаси натижаси
ўлароқ паст даражадаги амплитудада диффуз характердаги умумий
ўзгаришларни аниқладик, бу эпифаоллик белгиси бўлиб, бош мия туб
тузилишларнинг ушбу ходисалардаги иштирокидан далолат берган.
Илмий ишнинг кейинги босқичида биз диффузион кетма-кетлик
кўрсаткичлари, хусусан ФА ва ЎДҚ кўрсаткичлари асосида микроструктур
ўзгаришлар кўрсаткичларини таҳлил қилдик (4- ва 5- жадвал). 4-жадвалда
қиёсий гуруҳдаги болалар ФА кўрсаткичларининг натижалари келтирилган.
Шу тариқа аниқланишича ЭЭГ тартибли ва гиперсинхрон ҳилларида ФА
кўрсаткичлари бош миянинг ўрганилаётган барча қимларида меъёрда бўлган.
19
4-жадвал
Қиёсий гуруҳ болаларидаги МР-диффузия маълумотларига кўра ФА
кўрсаткичларининг қиёсий таҳлили
ЭЭГ ҳиллари
Пешона ва
чакка сохаси
Бош мия
тепа ва
энса
сохаси
Қадоқсим
он тана
Ички
капсула
Меъёр
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
1 – тартибли (n=11)
0,49±0,009
0,51±0,01
0,51±0,014
0,51±0,013
2 – гиперсинхрон (n=8)
0,48±0,011
0,49±0,013
0,50±0,02
0,50±0,02
3 – синхрон бўлмаган (n=10)
0,47±0,02
0,48±0,03
0,48±0,02*
0,49±0,012
4 - альфа ва тэта ритмлар
билан тартибсизланган
(n=6)
0,46±0,02*
0,47±0,03*
0,47±0,02*
0,48±0,012*
Изоҳ.
*
- меъёрий кўрсаткичларга нисбатан маълумотларнинг ишончлилиги (* - р<0,01).
Альфа ва тета ритмли, ҳамда альфа ритмсиз ЭЭГ ҳилида аксарият
холатларда кўрсаткичлар меъёрий кўрсаткичлар даражасида бўлсада, бироқ
айрим холатларда улар сезиларли даражада паст эди. ЭЭГ 3-ҳилида ФА
кўрсаткичининг аниқ камайиши қадоқсимон танада кузатилган. ЭЭГ 4-
ҳилида эса бу холат ўрганилаётган қисмларнинг барчасида кузатилган.
Шу тарзда, симптоматик эпилепсия билан касалланмаган, бироқ
неврологик бузилишларга эга бўлган болаларда айниқса ЭЭГ 3- ва 4-
ҳилларида яққол намоён бўлган ФА кўрсаткичларининг бир оз пасайиши
қайд этилган. 5-жадвалда асосий гуруҳдаги ФА кўрсаткичларининг қиёсий
таҳлили тақдим этилган. Асосий гуруҳдаги болаларда ўтказилган ЭЭГ
тартибли ҳилида ФА кўрсаткичларининг аниқ паст эканлигини аниқладик, бу
эса ўз навбатида бош миядаги микротузилишга оид ўзгаришлар мавжуд
эканлигидан далолат беради.
5-жадвал
Асосий гуруҳдаги болаларда МР-диффузия маълумотларига кўра ФА
кўрсаткичларининг қиёсий таҳлили
ЭЭГ
Ҳиллари
Пешона ва
чакка сохаси
Бош мия
тепа ва
энса
сохаси
Қадоқсим
он тана
Ички капсула
Меъёр
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
1 – тартибли (n=19)
0,43±0,009*
0,44±0,01*
0,47±0,014*
0,45±0,013*
2 – гиперсинхрон (n=8)
0,40±0,011*
0,42±0,013*
0,43±0,02*
0,44±0,02*
3 – синхронланмаган(n=22)
0,39±0,02*
0,40±0,03*
0,42±0,02*
0,43±0,012*
4 - альфа ва тэта
ритмлар билан
тартибсизланган(n=57)
0,37±0,02*
0,32±0,03*
0,39±0,02*
0,38±0,012*
5- альфа-ритмсиз
тартибсизланган (n=58)
0,30±0,02*
0,31±0,03*
0,37±0,02*
0,36±0,012*
Изоҳ.
*
- меъёрга нисбатан маълумотларнинг ишончлилиги (* - р<0,05)
20
ЭЭГ ва анъанавий МРТ кўрсаткичлари ўзгаришсиз ёки бир оз ўзгарган
ва ёш жиҳатидан ўзига хосликларга мувофиқ келган эди. ЭЭГ 2- ва 3-
ҳилларида ҳам ФА кўрсаткичлари назорат кўрсаткичларидан аниқ фарқ
қилган. Айниқса яққол пасайиб кетиш ЭЭГ 4- ва 5- ҳилларида қайд этилган.
Шундай қилиб, СЭ билан касалланган болаларда ФА кўрсаткичларининг
бош миянинг ўрганилаётган барча қисмларида аниқ пасайганлиги кузатилди,
бу ЭЭГ ва анъанавий МРТ текширувлар маълумотларини таҳлилида ўз
тасдиғини топган. Бош мияда микротузилишга оид бузилишнинг навбатдаги
таҳлил қилинган кўрсаткич бу ЎДҚ бўлиб, ундан олинган маълумотлар 6- ва
7- жадвалларда келтирилган.
6-жадвал
Қиёсий гуруҳдаги болаларда ЎДҚ кўрсаткичлари
ЭЭГ ҳиллари
Пешона ва
чакка сохаси
Бош мия
тепа ва
энса
сохаси
Қадоқсим
он тана
Ички
капсула
Меъёр
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
1 – тартибли (n=11)
1,2±0,02
1,24±0,02
1,1±0,04
1,2±0,03
2 – гиперсинхрон (n=8)
1,22±0,02
1,26±0,009
1,15±0,02
1,19±0,02
3 – синхронланмаган (n=10)
1,24±0,06
1,28±0,06
1,21±0,05
1,18±0,052
4 - альфа ва тэта ритм
билан
тартибсизлантирилган
(n=6)
1,24±0,04
1,27±0,05
1,19±0,03
1,16±0,04
Олинган маълумотлардан кўриниб турибдики, СЭ аниқланмаган бироқ
неврологик бузилишлар мавжуд бўлган болаларда назорат кўрсаткичларидан
келиб чиққан холда ЎДҚ кўрсаткичларининг унча катта бўлмаган
ўзгаришлари кузатилади. Асосий гуруҳдаги болаларда ЎДҚ кўрсаткичларини
таҳлил қилишда биз қуйида 6-жадвалда келтирилган ўзгаришларни
аниқлашга муваффақ бўлдик.
Жадвалдан кўриниб турибдики, асосий гуруҳдаги болаларда бевосита
ЭЭГ ҳилига боғлиқ бўлган ЎДҚ кўрсаткичлари мувозанатининг яққол
бузилиши кузатилган. Бундай ўзгаришларнинг энг яққол кўринишлари ЭЭГ
4- ва 5- ҳилларида қайд этилган.
7-жадвал
Асосий гуруҳдаги болаларда ЎДҚ кўрсаткичлари
Ээг ҳили
Пешона
ва чакка
сохаси
Бош мия
тепа ва
энса
сохаси
Қадоысим
он тана
Ички капсула
Меъёр
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
1 – тартибли(n=19)
1,37±0,02*
1,32±0,02*
1,11±0,04
1,1±0,03
2 – гиперсинхрон (n=8)
1,45±0,02*
1,43±0,009*
1,22±0,02*
1,14±0,02**
3 – синхронланмаган(n=22)
1,49±0,06*
1,48±0,06*
1,26±0,05*
1,11±0,052*
4 - альфа ва тэта ритм билан
тартибсизлантирилган
(n=57)
1,52±0,02*
1,52±0,02*
1,31±0,04*
1,15±0,03*
5- альфа-ритмсиз
тартибсизланган (n=58)
1,57±0,06*
1,54±0,06*
1,36±0,05*
1,18±0,052*
Изоҳ. * - меъёрга нисбатан маълумотларнинг ишончлилиги (* - р<0,05)
21
Шуни алоҳида таъкидлашни лозимки, ЭЭГ 1-ҳилига таалуқли асосий
гуруҳга киритилган болаларда бошнинг тепа қисми-энса сохалари ва
пешона-чакка сохаларда ЎДҚ даражасининг юқорилиги қайд этилган. Бу эса
яна бир маротаба бош миядаги микротузилишга оид ўзгаришларни
тасдиқлайди.
Шу тариқа, қайд этиш керакки, асосий гуруҳдаги болаларнинг
ҳаммасида дисмиграцион аномалиялар ва бош миянинг турли бўлакларидаги
микротузилишга оид бузилишларнинг турли ҳиллари аниқланди, бу эса ўз
навбатида неврологик симптоматика оғирлигини,
хусусан симптоматик
эпилепсия мавжудлигини эҳтимолдан холи эмаслигини кўрсатди.
Патологик
ўзгаришларнинг
аниқланмаганлиги
ёки
ЭЭГ,
нейровизуализация ва клиник кўриниш маълумотлари ўртасида маълум бир
боғлиқликлар қайд этилмаган холатларда диффузион кетма-кетлик (ДКК)
кўрсаткичларида мувозанатнинг бузилиши кузатилган, бу эса албатта
микротузилмалаларга оид бузилишларнинг мавжудлигидан далолат беради.
Шу тариқа, ЭЭГ текширувлар ва анъанавий МРТ натижалари ҳар доим
ҳам симптоматик эпилепсияли болаларнинг бош миясидаги ўзгаришлар
ҳақида тўлиқ маълумот бера олмайди. Умумий текширувларни ўтказишда
МРТ билан бир вақтда ДКК текширувини қўллаш симптоматик эпилепсия
билан боғлаш мумкин бўлган бош мия тузилишидаги ўзгаришларни
батафсил аниқлашга ёрдам беради. Болаларда симптоматик эпилепсиянинг
мавжудлиги микротузилишдаги бузилиш кўрсаткичлари, хусусан ЎДҚ аниқ
ошиши холатида ФА аниқ пасайиб кетиши билан ўзаро узвий боғлиқдир.
Диссертациянинг олтинчи боби
«Симптоматик эпилепсияли болаларда
этиологик фактордан келиб чиққан холда диффузион кетма кетлик
кўрсаткичларининг хос хусусятлари»
да симптоматик эпилепсияли
болаларда этиологик омиллардан келиб чиққан холда диффуз ўлчанган
кетма-кетликлар кўрсаткичларининг ўзига хос томонларига баҳо берилган.
Кейинги босқичда биз болалардаги этиологияси турли бўлган эпилепсия
касаллигини
баҳолашда
диффузион
тензорли
МРТ
текширувининг
прогнозлашдаги аҳамиятига аниқликлар киритишга эришдик. Симптоматик
эпилепсияли БЦФ бўлган 22 нафар болани текширишда қўлланган
диффузион тензорли МРТ текшируви биз кўздан кечирган 20 нафар болада
микротузилишдаги ўзгаришларни аниқлашга имкон берди (90,9%).
Бош мия оқ моддаси интеграциясидаги энг муҳим кўрсаткич бу ФА
хисобланади. Симптоматик эпилепсияли болаларда ФА кўрсаткичи бош
миянинг ўрганилган барча сохаларида пасайиб борган. Айниқса яққол акс
этган ўзгаришлар бош мия ривожланиш аномалиялари мавжуд бўлган
симптоматик
эпилепсияли
болаларда
қайд
этилган
(8-жадвал).
Эпилепсиянинг барча шакилларида энг юқори кўрсаткичлар пешона-чакка ва
бошнинг тепа-энса қисмларда қайд этилган (р<0,01).
МРТ-диффузия натижаларини баҳолашда ўртача диффуз қобилият
(ЎДҚ) кўрсаткичидан ҳам фойдаланилади, ушбу кўрсаткич моҳиятининг
22
ошиши нейрогенез нуқсони, ёки экстрацеллюляр маконнинг кенгайиши
билан ҳужайраларнинг йўқ бўлишига боғлиқдир (9-жадвал).
8-жадвал
Этиологияси бир-биридан фарқ қилувчи симптоматик эпилепсияли
болаларда МР-диффузия маълумотларига кўра ФА кўрсаткичлар
Симптоматик
эпилепсия этиологияси
Пешона ва
чакка сохаси
Бош мия
тепа ва энса
сохаси
Қадоқсим
он тана
Ички капсула
Меъёр
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
БЦФ
0,40±0,011*
0,41±0,013*
0,42±0,02*
0,41±0,02*
Ўтказилган
менингоэнцефалит
0,41±0,009*
0,41±0,01*
0,46±0,014*
0,43±0,013*
Бош мия ривожланиш
аномалиялари
0,38±0,02*
0,37±0,03*
0,42±0,02*
0,42±0,012*
Изоҳ. * - маълумотларнинг меъёрга нисбатан ишончлилиги (* - р<0,01)
9-жадвал
Этиологияси бир-биридан фарқ қилувчи симптоматик эпилепсияли
болаларда ЎДҚ кўрсаткичлари
Симптоматик
эпилепсия этиологияси
Пешона
чакка сохаси
Бошнинг
тепа ва
энса сохаси
Қадоқсимон
тана
Ички капсула
Меъёр
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
БЦФ
1,57±0,02*
1,62±0,02*
1,31±0,04*
1,15±0,03*
Ўтказилган
менингоэнцефалит
1,55±0,02
1,63±0,009
1,32±0,02
1,14±0,02**
Бош мия ривожланиш
аномалиялари
1,50±0,06
1,59±0,06
1,36±0,05
1,11±0,052*
Изоҳ. * - маълумотларнинг меъёрга нисбатан ишончлилиги (* - р<0,05; ** - р<0,01)
Жадвалдан кўриниб турганидек, СЭ билан касалланган болаларда бош
миянинг барча бўлимларида ЎДҚ кўрсаткичларнинг аниқ пасайиб кетиши
қайд
этилган (р<0,05-0,01). Айниқса яққол ўзгаришлар ўтказилган
менингоэнцефалитдан кейин БЦФ билан биргаликдаги СЭ (р<0,01) холатига
тўғри келади. Симптоматик эпилепсияли болаларнинг кўпчилигида бош
миянинг пешона-чакка ва бош тепа-энса қисмларда ЎДҚ кўрсаткичларининг
ошиб кетиши аниқланди (р<0,01).
Илмий ишнинг кейинги босқичида одатий МРТ текширувида структур
ўзгаришлар аниқланмаган симптоматик эпилепсияли болаларнинг ДКК
кўрсаткичларини ўргандик. Шу боисдан текширувдан ўтказилган болалар
икки гуруҳга бўлинди. Биринчи гуруҳга одатий МРТ текширувида патологик
ўзгаришлар аниқланмаган 19 нафар бола, иккинчи гуруҳни эса одатий МРТ
текширувида у ёки бу патологик ўзгаришлар мавжуд бўлган 66 нафар бола
ташкил қилди. Текширишлар натижасида олинган маълумотлар 10-жадвалда
тақдим этилган. МРТ текширувида яққол патологик ўзгаришлар акс этмаган
симптоматик эпилепсияли болаларда ЎДҚ кўрсаткичларининг дисбаланси
қайд этилган. Олинган маълумотлар бош миянинг функционал бўлимлари
ўртасидаги тузилмаларнинг
23
бузилишидан далолат беради. Хулоса қилиб айтганда, ҳар қандай
этиологияли симптоматик эпилепсияда бош мия аномал ўзгарган оқ
моддасининг дискрет ҳудудлари мавжудлиги аниқланди.
10-жадвал
Одатий МРТ текширувида патологик ўзгаришлар мавжудлигидан келиб
чиққан холда симптоматик эпилепсияли болаларнинг МР-диффузия
кўрсаткичлари
Бош мия
қисмлари
1-гуруҳ (n=19)
2-гуруҳ (n=66)
Назорат гуруҳи (n=17)
ФА
ЎДҚ
ФА
ЎДҚ
ФА
ЎДҚ
Пешона ва
чакка
0,44±0,01
*
1,42±0,02
*
0,40±0,01
*
1,54±0,02
*
0,50±0,00
4
1,2±0,03
қисми
Бош
мия
тепа
ва
энса
қисми
0,043±0,0
1*
1,58±0,01
*
0,40±0,01
*
1,62±0,02
*
0,50±0,00
4
1,25±0,04
Қадоқсим
он тана
0,48±0,01
*
1,20±0,01
*
0,43±0,01
*
1,33±0,02
*
0,52±0,00
4
1,06±0,03
Ички
капсула
0,45±0,01
*
1,12±0,02
*
0,42±0,01
*
1,13±0,02
0,51±0,00
5
1,0±0,013
Изоҳ. * - маълумотларнинг меъёрга нисбатан ишончлилиги (* - р<0,05)
Оқ модданинг ФА ва ЎДҚ патологик кўрсаткичларига эга ҳудудлари
нафақат лимбик доиранинг ўзгарган йўллари, балки пешона, чакка, бош
миянинг тепа ва энса қисмларини бирлаштириб турувчи ярим шар
боғланишларининг ички ва ўрта ҳудудларига мос келган.
МРТ диффузияни бажариш симптоматик эпилепсияда кулранг ва оқ
моддалар
яҳлитлигининг
микроструктур
ўзгаришлари
ҳақидаги
тасаввурларни кенгайтириш ва Эпилепсияга Қарши Халқаро Бирлашма
тавсияларига биноан ушбу касалликнинг этиологик тузилмали метаболик
турини аниқлаштириш имконини беради. Бош мияда тузилишга оид
бузилишлар табиати ва уларнинг акс этиш даражаси асосан касаллик
этиологиясига боғлиқ эканлиги аниқланди.
Текширишдан
ўтказилганларнинг
77,3
фоизида
(116)
ЭЭГ
кўрсаткичларидаги
патологик
ўзгаришлар
аниқланди.
Эпилепсиянинг
локализацияланишига кўра юзага келган шакли 22,7% холатларда аниқлаш
имкони бўлмади, бунга асосий сабаб патологик ўзгаришларнинг ёки ЭЭГ,
нейровизуализация ва клиник суратлардан олинган маълумотлар ўртасидаги
боғлиқликларнинг йўқлигидадир.
Тадқиқот натижалари асосида симптоматик эпилепсияли болаларнинг
МРТ семиотикаси мезонлари ишлаб чиқилди.
Улар
клиник-электрофизиологик
маълумотларга
ва
текширув
протоколига мувофиқ холда симптоматик эпилепсияли болаларда бош
миядаги тузилишга оид ва микротузилишга оид ўзгаришларни аниқлашда
юқори даражада информативликка эгадир (11-жадвал).
24
11-жадвал
Касаллик этиологиясига кўра симптоматик эпилепсияли болаларда
МРТ семиотика мезонлари
Симптоматик
Одатий МРТ
Диффуз ўлчанган
эпилепсия
кетма-кетликдаги МРТ
БЦФ
Ўзгаришлар
текширишдан
ўтказилган 72,0% болаларда бош
мия
оқ
моддасининг
шикастланиши
кўринишида
аниқланган (54,0%), базал ядролар
шикастланиши(46%),
бош мия
ствол (устун)
тузилмаларининг
бузилиши (54,0%), субарахноидал
периваскуляр
майдоннинг
кенгайиши (18,0%).
Клиник
кўриниш,
ЭЭГ
маълумотлар
ва одатий МРТ
кўрсаткичларини
таққослашда
46% болада ҳуружларнинг ўчоқли
жойлашуви аниқланмаган.
Микротузилмали ўзгаришлар 90,9%
болаларда аниқланган.
Кўпчилик холатларда пешона-чакка
сохада ФА кўрсаткичларининг
пасайиб кетиши ва ЎДҚ
кўрсаткичларининг ошиб кетиши
кузатилади. Клиник кўриниш, ЭЭГ
маълумотлар ва микротузилмалар
кўрсаткичларини таққослашда
90,9% болада ҳуружларнинг ўчоқли
жойлашуви аниқланган.
Бош мия
ривожланиш
аномалииялари
Ўзгаришлар
100%
беморларда
аниқланиб,
улар
бурмалар
шакилланишининг
диффуз
бузилиши
(лиссэнцеефалия,
пахигирия, полимикрогирия), яъни
«силлиқ мия» кўринишида бўлади.
Клиник
кўриниш,
ЭЭГ
маълумотлар
ва одатий МРТ
кўрсаткичларини
таққослашда
38% болада ҳуружларнинг ўчоқли
жойлашуви аниқланмаган.
Микротузилмадаги ўзгаришлар
100% болаларда аниқланган.
Барча
холатларда
бош миянинг
асосий
сохаларида
ФА
кўрсаткичларнинг
кескин пасайиб
кетиши, ҳамда бир вақтнинг ўзида
ЎДҚ кўрсаткичларнинг аниқ ошиб
кетиши кузатилган.
Клиник кўриниш, ЭЭГ маълумотлар
ва
микротузилмалар
кўрсаткичларини таққослашда 60%
болада
ҳуружларнинг
ўчоқли
жойлашуви аниқланган.
Бошдан
кечирилган
менингоэнце
фалит асоратлари
Симптоматик эпилепсияли бошдан
кечирилган
менингоэнцефалит
асоратлари мавжуд бўлган 90%
болада ўзгаришлар аниқланган, бу
ўзгаришлар
бош
мия
ўрта
тузилмаларининг
кўчиши,
ён
қоринчаларнинг
ассиметрияси
кўринишида бўлган. Бош мия оқ
моддасида
20%
беморларда
патологик интенсив бир мунча
билатерал
ўчоқлар
кузатилган.
Одатий
МРТ
текшируви
кўрсаткичлари 10% болада меъёр
чегарасида
сақланиб
қолган.
Клиник
кўриниш,
ЭЭГ
маълумотлар ва
одатий МРТ
кўрсаткичларини
таққослашда
60% болада
эпилептогенез учун
жавобгар бўлган тузилмалардаги
нуқсонлар аниқланмаган.
Микротузилмадаги
ўзгаришлар
100% болаларда аниқланган. Барча
холатларда бош миянинг асосий
сохаларида ФА кўрсаткичларнинг
кескин пасайиб кетиши, ҳамда бир
вақтнинг ўзида ЎДҚ
кўрсаткичларнинг аниқ ошиб
кетиши кузатилган.
Клиник кўриниш, ЭЭГ маълумотлар
ва
микротузилмалар
кўрсаткичларини таққослашда 90%
болада
ҳуружларнинг
ўчоқли
жойлашуви аниқланган.
25
Диссертациянинг еттинчи боби
«Симптоматик эпилепсияли
болаларда компьютер- томография текширувининг хос хусусиятлари»
да
симптоматик эпилепсияли болаларда компьютер томография усулларининг
ташхисий хос хусуятлари келтирилган.
Касаллик тарихи ва анамнестик маьлумотлар йиғиш давомида 242 та
болалардан 20 тасида КТ текшируви ўтказилганлиги маьлум бўлди. Улардан
12 таси симптоматик эпилепсия ва 8 таси симптоматик СЭ бўлмаган болалар
эди. Олинган тасвирларда бош мия ўрта чизиғини сурилганлигини, ликвор
сақловчи структуралардаги ўзгаришларни, патологик ўчоқлар борлигини,
уларнинг жойлашган ўрни, зичлиги, бош
мия оқ ва кулранг моддасини
фарқланиш даражаси, бош мия эгатлари ва
расмларини ифодаланиш
даражаси, бош мия туғма нуқсонлари борлиги аникланди.
Бизнинг тадқиқотда турли этиологияли болалар ўрганилиб, улардан 3 таси
туғма нуксонли, 12 таси БЦФ, ва 5 таси менингоэнцефалит ўтказган
болалардир. Туғма нуқсонли болаларда КТ натижалари буйича 2 та холатда
бош мия чакка кисми гипоплазияси, 1 та холатда (5%) лисэнцефалия
аниқланган. КТ натижаларига кўра 12 та БЦФ ли болаларда 2 тасида (10%)
бош мия ўрта структураларини сурилиш холати, асосан кистоз дегенерация
хисобига кузатилди. Бош мия пўстлоқ ўзгаришлари 8та (66,5%) болаларда
топилиб, пешона ва чакка қисмлар атрофияси билан ифодаланган.
Симптоматик эпилепсияли БЦФ билан асоратланган болаларда КТ
натижалари таҳлил килинганда 3та болада КТ натижалари пўстлоқ ва парда
тузилмалари субатрофияси топилган. Биз томондан
меингоэнцефалит
ўтказган болалардаги КТ текширув натижалари таҳлил қилиниб, улардан 2та
СЭ билан ва 3та холатда СЭ бўлмаганлиги аниқланди. КТ натижалари таҳлил
қилинганда, 15(3%) та болада у ёки бу холатдаги патологик ўзгаришлар
аниқланиб, фақатгина 2 та холатда симптоматик эпилепсияга хос ўзгаришлар
топилиб, улар 10% ни ташкил килди. Болаларда клиник ва функционал
ўзгаришлар бўлган кўплаб холатларда КТ усули қўлланилганда ишончли бош
мия структур ўзгаришлари топилмади. Натижада 20 та болаларда кейинги
даволаниш чоғида МРТ текширувлари ўтказилган.
Шундай килиб, КТ симптоматик эпилепсияли болаларни ташхислашда
нисбатан паст сезгирлик хусусиятига эга. Бош мия оқ ва кулранг моддасини
фарқлаш хусусияти эпилепсияли болаларни ташхисида асосий талаблардан
биридир. Бу йўналишда хам КТ кам информатив усул хисобланади.
Аммо, КТ усули бош мия қоринча тузилмалари патологиясини ва бош
мия калцинатларини эрта аниқлашга имкон беради. КТ усули бош чаноғи
дефектларини, травматик жарохатларни аниқлашда устунликка эга. Халқаро
Эпилепсияга карши Лига тавсиясига асосан, оғир ва қийин даволанадиган
беморлар КТ натижалари нормал бўлган холатларда хам МРТ текширувидан
ўтишлари шарт.
Диссерациянинг саккизинчи боби
«Симптоматик эпилепсияли
болалар ташхисида магнит-резонансли спектроскопияни
26
имконияти»
да
магнит-резонансли
спектроскопияни
симптоматик
эпилепсияли болалардаги ташхисий имконияти ёритилган. Бу бўлимнинг
мақсади симптоматик эпилепсияли болаларда функционал МРТ усулини
информативлигини бахолаш хисобланади. Асосий метаболитлар N-ацетил
аспартат (NAA), креатинин (Cr), холин (Cho), лактат (Lac) микдорий ва сифат
жихатдан анализ килиш учун турли бош мия қисмлари ўрганилган.
Тадқиқотлар 31та болаларда ўтказилган, улардан 16 таси симптоматик
эпилепсияли ва 15та соғлом болалар бўлиб, N-ацетиласпартат (NAA), холин
(Cho), креатин (Cr) метаболитлар даврийлиги ва уларни ўзаро
нисбати
ўрганилган.
Норматив холатларни аниқлаш учун ўхшаш ёш ва жинсдаги 15 та
соғлом болалар текширилди. Олинган натижаларни таҳлил қилинганда бош
мия пешона қисм оқ моддасидаги метаболитлар нисбати NAA/холин (Cho)
ўртача 1,86±0,13 ни ташкил килиб, чакка қисмда бу нисбат бироз баландроқ
бўлди, ўртача 1,95±0,25 ни ташкил килди. Ички капсула ва яримовал
марказда бу нисбат энг кичик кўрсаткични 1,68±0,11 ва1,65±0,11 ни ташкил
қилди. Метаболитлар NAA/креатин (Cr) нисбати NAA/холин (Cho) нисбатига
қараганда юқорироқ бўлган. Айникса юқори (2,09±0,13 ва1,97±0,12) ўрта
кўрсаткичлар бош мия пешона ва чакка кисмдарида қайд килинган.
Метаболитлар NAA/Cr+Cho ўрта кўрсаткичларини ифодаланиши ички
капсула ва ярим овал марказда ифодаланган (1,34±0,114 ва 1,39±0,11). Протон
спектроскопия натижалари асосида метаболитлар NAA/Cr+Cho нисбатини
гиппокампда 0,71га камайганлигини СЭ болаларни ярмисида эпилептоген
ўчоқ тарафида, қолганида икки томонда аниқланди. NAA/Cr+Cho нисбати
СЭ болаларда гиппокампда ва пешона бўлимида 26,8% га камайганлиги
аниқланиб, бу кўрсаткичларни назорат гурухдан ишончли тарзда
фарқланиши аниқланди (Р<0,05). Шунга қарамасдан метаболитлар нисбати
бошқа мия бўлимларида хам ишончли камайганлиги аниқланиб, юқори
кўрсаткичлар яримовал марказда топилган.
Шундай қилиб, бизнинг тадқиқот натижаларимизга асосан, асосий
нейрометаболитлар нисбати бош мия ўрганилган қисмларида бу нисбатни
эпилептик ўчоқ томонида кўпроқ ўзгарганлигини аниқланди.
1
Н-МР-спектроскопия одатий МРТ текшируви натижасида олинган
бош мия оқ моддаси анатомик маьлумотига қўшимча равишда аниқ
метаболик маьлумот беради.
1
Н-МРС дан фойдаланиш бош мия махсус метаболитларини биохимик
назоратини таъминлаб, болалик даврида даволашни самарадорлигини ва
тўғрилигини назорат қилувчи усул бўлиши мумкин.
27
Болалардаги
пароксизмал ва нопароксизмал холатлар
ЭЭГ текшируви
Ўзгаришларсиз Пароксизмал фаоллик
Агар МРТ
Диффуз
ўзгаришлар
имкониятсиз булса,
1.КТ текширув, 2.
КТ-перфузия
Нур тадкикот
усуллари
МРТ текшируви диффузион курсаткичларни хисобга олган холда
SagT1SE, AxT2 FR
FSE, Ax T2 Flair, Cor T2 FSE, Cor T1 SE, Diffusion (b=900 2) / AX DWI (b=900), Diffusion
(b=900 2
)
Бош миядаги макроструктур
ўзгаришлар
ФА ↓ СДС↑
Структур ўзгаришларсиз
Дискрет ўзгаришлар бор бош мия оқ моддаси, патологик
ўзгаришлар эпилептоген томонда эмас, балки қарама-қарши
ярим шарда хам жойлашган
Без
изменений
Симптоматик
эпилепсия БЦФ билан
Симптоматик
эпилепсия бош
мия туғма нуқсони
билан
Симптоматик
Симптоматик
эпилепсия
менингоэнцефалит
оқибатида
ФА и СДС
МР-спектроскопия
эпилепсия
лептоменингит оқибатида
Нисбат узгариши NAA,
Cr, Cho, Lac
Симптоматик эпилепсияНисбат
ўзгаришисиз
NAA, Cr, Cho, Lac
Клиник ташхисни қайта
кўриб чиқиш
Расм. 4. Симптоматик эпилепсияли болаларда бош мия
ўзгаришларини аниқлашда қўлланиладиган нур ташхиси ва ЭЭГ
усулларининг алгоритми.
28
ХУЛОСА
1. Соғлом болаларда диффузион кетма-кетликни меъёрий рақамли
мезонлари ишлаб чиқилди. Болаларда ёшга доир кўрсаткичлар топилган, ФА
кўрсаткичини ёш ўзгариши билан ошиши ва ЎДҚ пасайиши бош миянинг
ҳамма бўлимларида аникланди.
2. Одатий МРТ 87,3% холатларда (131) симптоматик эпилепсияли
болалар бош мия оқ ва кулранг моддасидаги патологик ўзгаришларини
аниқлаш имконини берди. Бош миядаги патологик ўзгаришларни МРТ
текширувида аниқланиш даражаси симптоматик эпилепсияни этиологик
сабабидан келиб чиқиши топилди, туғма нуқсонларда барча холатларда
ташхисий ахамиятли бўлса, БЦФ да 35,3% да, лептоменингит оқибатли СЭ да
27,8%, ва менингоэнцефалитда 12,9% холатларда ўзгаришлар аниқланмади.
3. Симптоматик эпилепсияли болаларда 77,3% холатларда бош мияни
турли қисмларида хар хил функционал ўзгаришлар ва микроструктур
бузилишларни уйғунлиги аниқланди.
4. Симптоматик эпилепсия бош мия МР-томограммаларидаги
макроструктур ўзгаришлардан катъий назар, хар доим диффузион кетма
кетлик кўрсаткичларини, яъни ФА кўрсаткичини камайиши ва ЎДҚ
кўрсаткичини ошиши билан кузатилади.
5. Симптоматик эпилепсияли болаларда спектрал таҳлилда қиёсий
гурухга нисбатан холинни миқдорини сезиларли ошиши аниқланди, N
ацетиласпартата (NAA) концентрациясини ўртача камайиши ва NAA/Cho
нисбатини 0,45 гача камайиши кузатилди. Яна мио-инозитолни
концентрациясини кўтарилиши сезиларли бўлиб, ml/Cr нисбати 0,65 гача
ошади.
6. Симптоматик эпилепсияли болаларда бош мия оқ ва кулранг
моддасини
фарқлаш
имконияти
ташхислашда
асосий
талаб бўлиб
хисобланади. Бу йуналишда хам КТ текшируви юкори нурли усул бўлиб
нисбатан кам информатив усул хисобланади.
7.
Нур тадқиқот усулларини қўллаш алгоритми клиник
электрофизиологик маълумотлар билан биргаликда симптоматик
эпилепсияли болалардаги бош мия структур ва микроструктур
ўзгаришларини ва эпифаол ўчоқларни аниқлашга имкон беради.
29
НАУЧНЫЙ СОВЕТ 16.07.2013.Tib.20.01 при АО «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА
В.ВАХИДОВА» и ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ по
ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА НАУК
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
АМИНОВ ХАБИБУЛЛА ДЖАЛАЛИТДИНОВИЧ
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
14.00.19 – Клиническая радиология
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Ташкент-2016
30
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии
при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 30.09.2014/Б2014.5.Tib439
Докторская диссертация выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей
Министерства здравохранения Республики Узбекистан.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на
веб-странице Научного совета (www.med.uz/surgery) и Информационно-образовательном портале
“ZiyoNet” (www.ziyonet.uz).
Научный
консультант:
Официальные оппоненты:
Ведущая
организация:
Икрамов Адхам Ильхамович
доктор медицинских наук, профессор
Лукьянченко Александр Борисович
доктор медицинских наук, профессор
Зарединов Дамир Арифович
доктор медицинских наук, профессор
Маджидова Якутхон Набиевна
доктор медицинских наук, профессор
Государственное бюджетное федеральное
учреждение «Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет имени академика И.П.
Павлова» Санкт-Петербург, Российская
Федерация
Защита состоится «30» июня 2016 г. в 14.00 часов на заседании Научного совета
16.07.2013.Tib.20.01 при АО «Республиканский специализированный центр хирургии
имени академика В.Вахидова» и Ташкентской медицинской академии (Адрес: 100115,
г.Ташкент, ул. Малая кольцевая, 10. Тел.: +99871-277-69-10; факс: +99871-277-26-42; e
mail: cs.75@mail.ru.)
С докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном
центре АО «Республиканский специализированный центр хирургии имени академика
В.Вахидова» (зарегистрирована за №9) (Адрес: 100115, г. Ташкент, ул. Малая кольцевая,
10. Тел.: +99871- 277-69-10; факс: +99871-277-26-42).
Автореферат диссертации разослан «30» мая 2016 года.
(протокол рассылки №09 от «30» мая 2016 года).
Ф.Г. Назыров
Председатель научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
А.Х. Бабаджанов
Ученый секретарь научного совета по присуждению учёной
степени доктора наук, д.м.н.
А.В. Девятов
Председатель научного семинара при научном совете
по присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
31
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
Эпилепсия
является одной из сложных проблем педиатрической неврологии, по причине
поведенческих, психических, нейропсихологических нарушений, трудной
диагностики и курабельности данного заболевания, особенно если имеют
место нетривиальные пароксизмы. Заболеваемость эпилепсией составляет от
41 до 83 случаев на 100.000 детского населения, с максимумом среди детей
первого года жизни – от 199 до 233 случаев на 100.000. Несмотря на
социально-экономические
особенности
разных
стран
и
достижения
фармацевтической промышленности, количество резистентных к лечению
больных не уменьшается во всем мире, составляя 20-25%. Процент
инвалидизации больных эпилепсией, по данным разных авторов, составляет
от 0,2 до 5,8%.
Большую роль в клинической диагностике играет нейровизуализация,
использование которой при изучении симптоматических форм эпилепсии
становится одним из основных условий адекватной диагностики, лечения и
прогнозирования заболевания. Проводимые в последние годы лучевые
нейровизуализационные исследования и сопоставление полученных данных
у пациентов с пароксизмальными расстройствами сознания свидетельствуют
о тесной взаимосвязи функциональных и структурных нарушений,
запускающих
эпилептогенез.
Причины,
детерминирующие
развитие
эпилепсии, многообразны и могут быть представлены двумя основными
группами: интра- и перинатальными (внутриутробные инфекции, гипоксия,
фокальные корковые дисплазии, родовая травма и др.) и постнатальные
(нейроинфекции, черепно-мозговая травма, опухоли, инфаркт мозга,
сосудистые мальформации, туберозный склероз и др.).
Несмотря на широкое внедрение в медицинскую практику методов
прижизненной
визуализации,
до
настоящего
времени
у
детей
с
эпилептическими приступами отсутствуют унифицированные данные по
систематизации структурных изменений головного мозга на магнотно
резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) и
сведения об особенностях клинической картины приступов в зависимости от
типа морфологических изменений в мозге; не разработаны лучевые критерии
корреляции между топографической локализацией очаговых структурных
изменений мозга и фокальных изменений электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Таким
образом, отсутствие унифицированных подходов к лучевой
диагностике и систематизации эпилептогенных морфологических изменений
головного мозга определяет актуальность изучения нейрорадиологических
аспектов данной проблемы.
Данное диссертационное исследование в определенной степени
соответствует выполнению задач, предусмотренных в Государственной
программе, утвержденных в Постановлении Президента Республики
Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы
здравоохранения» от 28 ноября 2011 года ПП-№-1652, постановлении
32
Кабинета Министров Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему
укреплению
материально-технической
базы
и
совершенстсвованию
органзации деятельности медицинских учреждений» №91 от 29 марта 2012
года (раздел V, пункт 15).
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий республики.
Диссертационное исследование выполнено
в соответствии с приоритетным направлением развития науки и технологий
республики VI «Медицина и фармакология» в рамках ГНТП-9 «Разработка
новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
заболеваний человека».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации.
Научные исследования, направленные на совершенствование диагностики
эпилепсии, проводятся в ведущих научных центрах и высших
образовательных учреждениях мира, в том числе, University of Sheffield
(Sheffield, UK); Bonn University (Bonn, Germany); Center for Epilepsy at the
Motol University (Prague, Czech Republic); University of Washington (Seattle,
USA); Sahlgrenska Academy at the University of Gothenburg (Gothenburg,
Sweden); Martinos center for biomedical imaging (Charlestown, USA); Harvard
medical school (Boston, USA); Brno Epilepsy Center (Brno, Czech Republic);
Neurospin research center (Paris, France); Институт мозга человека им.
Н.П.Бехтеревой РАН (Санкт Петербург, Россия).
В результате исследований, проведенных в мире по диагностики
эпилепсии получен ряд научных результатов, в том числе: определены
возможности МР-спектроскопии для картирования головного мозга (Martinos
сenter for Biomedical Imaging, Charlestown, USA); установлены ключевые
процессы эпилептогенеза с созданием точной и эффективной модели
заболевания (University of Sheffield, UK); определена роль диффузионно
взвешенной МРТ в диагностике изменений вещества головного мозга на
микроструктурном уровне, которые невидимы на традиционных МР
томограммах (Sahlgrenska Academy at the University of Gothenburg, Sweden);
выявлены возможности функциональных методов нейровизуализации при
эпилепсии и пути её хирургического лечения (Brno Epilepsy Center, Czech
Republic).
В мире по лечению эпилепсии по ряду приоритетных направлений
проводятся
исследования,
в
том
числе:
изучение
проблем
этиопатогенетических структур и диагностики эпилепсии; определить
информативность
МР
спектроскопии
и
КТ
исследований
при
симптоматической
эпилепсии
у детей; усовершенствование лучевой
диагностики симптоматической эпилепсии в детском возрасте на основе
функциональных нейровизуализационных методов исследования.
Степень изученности проблемы.
В настоящее время достигнут
определенный прогресс в изучении патогенеза и диагностики эпилепсии. Это
обусловлено в первую очередь широким внедрением в клиническую
практику новейших методов нейровизуализации, которые позволили
раскрыть и понять механизмы дегенеративно-дистрофических процессов,
33
изучить структуру, особенности метаболизма головного мозга при различных
патологических состояниях (Трофимова Т.Н., 2007; Окользин A.B., Фокин
В.А., 2008; Станжевский A.A., 2009; Grotta J.C.,2013). Анализ результатов
нейровизуализации далеко не всегда позволяет однозначно определить
патологическое звено при том или ином нозологическом типе эпилепсии
(Литвиненко И.В., 2010; Zheng X.N et al., 2014; Siegert R.J., 2015).
Появление новой методики на основе магнитного резонанса -
диффузионной
взвешенной
последовательности
-
подтолкнуло
отечественных и зарубежных исследователей к активному изучению её
возможностей в оценке микроструктурных свойств белого вещества
головного мозга. Следует отметить, что среди зарубежных ученых нет
единого
мнения
о
возможностях
диффузионной
взвешенной
последовательности в диагностике и прогнозе развития эпилепсии (Schepherd
D.M. et al., 2007; Ahmadi M.E. et al., 2009). Зарубежные авторы сходятся во
мнении, что МР-спектроскопия способна выявить изменения в головном
мозге, невидимые на традиционных MP-томограммах и позволит дополнить
объем и качество получаемой диагностической информации (Hagmann P. et al,
2010; Fox R.J. et al., 2010; Chung H.W. et al., 2011).
Изучение структурных и микроструктурных изменений головного мозга,
лежащих в основе формирования симптоматической эпилепсии, находится на
этапе поиска оптимального комплекса диагностических методов. Все это
определяет необходимость дальнейшего совершенствования
методов
диагностики и лечения эпилепсии в детском возрасте.
Связь темы диссертации с научно-исследовательскими работами
высшего образовательного учреждения, где выполнена диссертация.
Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно
исследовательской работы Ташкентского института усовершенствования
врачей «Новые технологии охраны здоровья матери и ребенка с учетом
региональных особенностей Узбекистана» (номер государственной
регистрации - 02.07.0011).
Целью исследования
является усовершенствование диагностики
симптоматической
эпилепсии
в
детском
возрасте
на
основе
нейровизуализационных методов исследования.
Задачи исследования:
установить нормативные показатели диффузионно-взвешенной
последовательности у детей;
изучить возможности стандартного протокола МРТ-исследования
симптоматической эпилепсией у детей в зависимости от этиологического
фактора;
определить взаимосвязь показателей МРТ и ЭЭГ исследований у детей с
симптоматической эпилепсией;
выявить характерные особенности показателей диффузионно
взвешенной последовательности у детей с симптоматической эпилепсией;
определить возможности МР-спектроскопии у детей с симптоматической
эпилепсии;
34
определить информативность КТ исследований при симптоматической
эпилепсии у детей;
разработать и внедрить алгоритм применения методов лучевой
диагностики при симптоматической эпилепсии у детей.
Объектом исследования
являются 164 ребенка с симптоматической
эпилепсией, 78 дети с церебральными патологиями без симптоматической
эпилепсии и 114 здоровых лиц, сопоставимого возраста и пола.
Предмет
исследования:
результаты
клинических,
нейрофизиологических,
комплексных лучевых исследований детей с
симптоматической эпилепсией и здоровых детей
.
Методы исследований.
В диссертации применены клинико
неврологические, нейровизуализационные, нейрофизиологические и
статистические методы исследования.
Научная новизна исследования
заключается в следующем: впервые
разработаны нормативные значения показателей фракционной анизотропии и
средней диффузионной способности головного мозга у детей в возрастном
аспекте;
определены возможности стандартного протокола МРТ-исследования
при симптоматической эпилепсии у детей и частота выявляемости
патологических
изменений
в
головном
мозге
в
зависимости
от
этиологического фактора;
определена
взаимосвязь
различных
вариантов
функциональных
изменений на ЭЭГ и микроструктурных нарушений на МРТ в больших
полушариях головного мозга при симптоматической эпилепсии у детей;
разработана методика обработки данных диффузионно-взвешенной
последовательности при симптоматической эпилепсии у детей и определены
показатели
коэффициента
фракционной
анизотропии
и
средней
диффузионной способности, позволяющие оценить степень выраженности
повреждения проводящих путей;
доказана диагностическая значимость МР-спектроскопии в диагностике
эпилепсии
у
детей,
которая
позволяет
определить
анатомическую
локализацию метаболических процессов с определением качественных и
количественных показателей;
Практические результаты исследования
:
определены показатели коэффициента фракционной анизотропии (ФА) и
средней диффузионной способности (СДС) головного мозга у здоровых
детей (это, в свою очередь, служит в качестве диагностического критерия при
МРТ исследованиях);
разработан алгоритм применения методов лучевой диагностики и ЭЭГ
исследования,
который
способствует
выявлению
структурных,
микроструктурных изменений головного мозга и локализации очага
эпиактивности у детей с симптоматической эпилепсией;
проведенный
анализ
результатов
МРТ-исследования
при
симптоматической
эпилепсии
у
детей
доказал
информативность
стандартного протокола обследования (это позволяет верифицировать
35
диагноз в структуре других причин эпилепсии и выбрать оптимальную
лечебную тактику);
проведенный
сравнительный
анализ
результатов
ЭЭГ
и
МРТ
исследований доказал, что при отсутствии корреляции между данными ЭЭГ,
нейровизуализации и клинической картины наблюдался дисбаланс в
показателях диффузионно-взвешенного исследования (ДВИ) (это, в свою
очередь, свидетельствует о наличии микроструктурных нарушений);
разработанные критерии диагностики локализации микроструктурных
изменений и нарушений метаболических процессов в различных долях
головного мозга при симптоматической эпилепсии у детей позволяют
определить патогенетические особенности течения, тяжесть и прогноз
заболевания, а также оценить эффективность проводимой медикаментозной
терапии;
использование
МР-спектроскопии
обеспечивает
неинвазивный
биохимический контроль специфических метаболитов мозга и является
методом контроля качества лечебных мероприятий;
Достоверность результатов исследования.
Достоверность результатов
исследования
подтверждена
достаточным
количеством
больных,
объективными клиническими, нейровизуализационными исследованиями и
основывается на современных научно-практических представлениях и
подходах к диагностике и лечению больных с симптоматической эпилепсией.
Решение рассмотренных задач выполнено современными апробированными,
корректными методами медицинской статистики.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Полученные результаты вносят существенный вклад в современные
достижения педиатрической нейрорадиологии и неврологии в изучении
клинико-функциональных особенностей течения и диагностики
симптоматической эпилепсии, являются базой для дальнейшего изучения
особенностей развития заболевания с возможными осложнениями, в целях
формирования новых конкурентных методов обследования и лечения.
Отдельные результаты работы дадут возможность усовершенствовать
содержание и структуру программы обучения студентов, а также магистров,
клинических ординаторов и курсантов по лучевой диагностике больных с
симптоматической эпилепсией.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработанный
диагностический
алгоритм
обеспечивает
достоверную
диагностику
эпилепсии и тем самым способствует повышению эффективности лечения
детей. Проведение нейрорадиологических исследований позволяет получить
более полную информацию о тяжести и рапространенности заболевания.
Применение функциональных методов нейровизуализации в диагностике
эпилепсии у детей, позволяеть определить анатомическую локализацию
метаболических процессов с определением качественных и количественных
показателей.
Внедрение результатов исследования.
Научные результаты по
совершенствованию диагностики симптоматической эпилепсии у детей,
36
былы внедрены в виде методических рекомендаций «Совершенствование
МРТ диагностики симптоматической эпилепсии у детей путём использования
диффузионно-взвешенной
последовательности»,
в
практическую
деятельность
здравоохранения,
в
частности
в
Ташкентской
специализированной областной больнице и 3-городской клинической
больнице г.Ташкента (справка Министерства здравоохранения Республики
Узбекистан 8Н-g/43 от 27 июля 2015г). Полученные результаты позволили
улучшить качество диагностики симптоматической эпилепсии у детей,
оптимизировать тактику лечения, что в свою очередь обусловило увеличение
сроков ремиссии в 2,5 раза, уменьшение количества госпитализаций детей в
1,4 раза в год и двухкратное снижение стоимости лечения.
Апробация результатов исследования.
Результаты работы доложены
на
7
научно-практических
конференциях.
На
4
международных
конференциях:
Всемирный
конгресс
неврологии
(Вена,
2013);
30-
Международный конгресс по клинической нейрофизиологии (Берлин, 2014);
Международная научно-практическая конференция «Современные проблемы
экспериментальной и клинической медицины» (Бангкок, 2014); XV
Международная
научно-практическая
конференция
«Современные
концепции научных исследований» (Москва, 2015). На 3 Республиканских
конференциях: Республиканская научно-практическая конференция молодых
ученых «XXI век - век интеллектуальной молодежи» (Ташкент, 2012);
Конференция
с
международным
участием
«Актуальные
вопросы
неврологии» (Ташкент, 2013); V Съезде неврологов Узбекистана (Ташкент,
2014); на межкафедральном совещании с участием кафедр неврологии ТМА
и медицинской радиологии ТашИУВ (Ташкент, 2015). На семинарском совете
при Научном совете при АО «Республиканский специализированный центр
хирургии имени академика В.Вахидова» и Ташкентской медицинской
академии (Ташкент, 2016).
Опубликованность результатов исследования.
По теме диссертации
опубликовано 26 научных работ, в том числе 14 статей в журналах,
рецензируемых ВАК Республики Узбекистан, в том числе 3 - в зарубежных
научных журналах, 1 методическая рекомендация.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на
186 страницах текста, состоит из введения, основной части (8 глав),
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной
литературы, 19 таблиц и 57 рисунков.
37
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обосновывается актуальность и востребованность
проведенного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются
объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная
новизна и практические результаты исследования, раскрываются научная и
практическая значимость полученных результатов, внедрение в практику
результатов исследования, сведения по опубликованным работам и структуре
диссертации.
Первая глава диссертации
«Современное состояние и проблемы
лучевой диагностики эпилепсии»
посвящена анализу современной
литературы по изучению клинико-эпидемиологических данных эпилепсии.
Представлены данные об основных звеньях эпилептогенеза и их роль в
развитии
эпилепсии.
Также
представлен
подробный
материал
о
возможностях структурных и функциональных методов диагностики при
симптоматической эпилепсии у детей. Главу завершают выводы, которые
обобщают проанализированный материал.
Во второй главе
«Клиническая характеристика материалов и
использованные методы исследования»
приведены данные по общей
характеристике
обследованных
больных,
а
также
сведения
об
использованных лучевых и нейрофизиологических методах исследования.
В основу исследования были положены данные обследования 356 детей
в возрасте от 1 года до 14 лет, из них основную группу составили 164 ребенка
с симптоматической эпилепсией различной этиологии, 78 больных детей
составили группу сравнения без эпилепсии и 114 детей – контрольную
группу, которые не предъявляли жалобы неврологического характера.
Пациенты проходили обследование и лечение на клинической базе кафедры
детской неврологии Ташкентского педиатрического медицинского института
и в диагностических центрах ООО«Jacksoft medical diagnostics services»,
OOO «Omad pluys» и ООО «MDS-Service» г. Ташкента за период с 2010 по
2015 гг. Было обследовано 242 пациента с симптоматической эпилепсией в
возрасте от 1 до 14 лет (средний возраст 7,0±3,6). Подавляющее большинство
пациентов составили дети от 2,5 до 14 лет - 82,9%. Преобладали мальчики в
соотношении 1,1:1.
Дебют эпилептических приступов отмечался в широком возрастном
диапазоне от 1 месяца до 10 лет (в среднем 6,3±4,9). Фокальные приступы
чаще наблюдались простые (без нарушения сознания – 80,5%), тогда как
сложные встречались только у 19,5% (с нарушением сознания).
В зависимости от этиологического фактора пациенты основной группы
(164 ребенка) были разделены на четыре подгруппы. I подгруппу составили
46 больных с пороками развития головного мозга (28,0%). Во II подгруппу
вошли 51 пациент с детским церебральным параличом (31,1%), с приступами
эпилепсии. III подгруппу составили 18 пациентов, у которых эпилептические
приступы возникали как последствия лептоменингита (11,0%). В IV
38
подгруппу вошли 49 пациентов после перенесенной нейроинфекции,
менингита, менингоэнцефалита (29,9%).
Группу сравнения составили 78 детей без симптоматической эпилепсии
из них 21 (20,5%) - с аномалиями развития головного мозга; 21 (26,9%) - с
ДЦП; 16 (20,5%) – с последствиями лептоменингитов и 20 (26,9%) – с
последствиями менингоэнцефалитов.
Всем
больным
проведено
изучение
неврологического
статуса,
включавшее в себя изучение черепно-мозговой иннервации, двигательной,
рефлекторной, чувствительной и координаторной сфер.
Проведено ЭЭГ исследование, а также продолженный видео-ЭЭГ
мониторинг с включением сна (аппарат электроэнцефалограф-анализатор
ЭЭГА-21/26 «ЭНЦЕФАЛАН-131-03», модификация 11, Медиком МТД;
видео-ЭЭГ мониторинг «Нейроскоп 6.1.508», Биола).
Всем больным было проведено МРТ исследование (магнитно
резонансная система с напряжением магнитного поля 1,5 Тесла), с
дополнительным применением ДВИ.
Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью
методов вариационной статистики. Для анализа данных с непараметрическим
распределением
использован
коэффициент
корреляции
Спирмана.
Достоверность различий средних оценивалась на основе критерия Стьюдента
при 95% доверительном интервале (p<0,05).
В третьей главе
«Особенности МРТ картины головного мозга у детей
и
нормативные
показатели
диффузионно-взвешенной
последовательности»
приводятся особенности изображения головного мозга
у детей по данным МРТ исследования и нормативные показатели
диффузионно-взвешенной последовательности.
На основании вышеизложенного были проведены исследования среди
114 детей без признаков неврологической патологии. Возрастная градация
детей составила от 1 года до 14 лет. Дети были подразделены на 2 возрастные
группы: 1-7 лет – 55 детей и 7-14 лет – 59 детей.
Были измерены показатели коэффициента фракционной анизотропии
(ФА) и средней диффузионной способности (СДС) во всех 15 зонах (рис. 1).
А Б
Рис. 1. На произведенной МР трактографии в А-аксиальной и
Б-фронтальной проекциях изучаемые зоны больших полушарий
головного мозга.
39
Показатели ФА и СДС представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели ФА по данным МР-диффузии в норме
Этиология
симптоматическ
ой эпилепсии
Лобно
височная доля
Теменно
затылочная
доля
Мозолистое
тело
Внутренняя
капсула
ФА
1-7 лет
0,48±0,007
*, ^
0,49±0,007
^
0,53±0,005
^
0,50±0,005
^
7-14 лет
0,54±0,002
0,54±0,002
0,62±0,002
0,62±0,003
СДС
1-7 лет
1,28±0,022
*, ^
1,33±0,025
*, ^
1,14±0,019
*, ^
1,01±0,010
*, ^
7-14 лет
0,87±0,005
0,84±0,014
0,79±0,005
0,79±0,004
Примечание: * - достоверность данных лобно-височной доли по сравнению с остальными
исследуемыми долями головного мозга (Р<0,05), ^ - достоверность данных в зависимости
от возраста (Р<0,05)
Как видно из таблицы у детей с возрастом увеличиваются показатели
ФА на 0,06 единиц практически во всех изучаемых областях головного мозга.
Особенно высокое увеличение наблюдается в области внутренней капсулы,
так показатели ФА у детей 1-7 лет достигали в среднем 0,50±0,005 ед, тогда
как в возрасте 7-14 лет они на 0,12 единиц повышались и в среднем
составляли 0,62±0,003 ед. Повышение ФА способствовало резкому
снижению показателей СДС с возрастом в среднем в 1,4 раза. Самое высокое
снижение отмечалось в теменно-затылочной доле, тогда как самое низкое в
отделе внутренней капсулы. Так у детей в возрасте 1-7 лет самые высокие
показатели СДС зарегистрированы в теменно-затылочной доле, затем в
лобно-височной доли и мозолистом теле, самые низкие – во внутренней
капсуле. У детей 7-14 лет самые высокие показатели отмечались в лобно
височной доли, а самые низкие в мозолистом теле и внутренней капсуле.
Таким образом, были установлены нормативные значения показателей
ФА и СДС у детей в зависимости от возраста.
В четвертой главе диссертации
«Характерные особенности рутинных
МРТ данных у детей с симптоматической эпилепсией»
изучены
характерные особенности МРТ данных у детей с симптоматической
эпилепсией.
МРТ исследования были проведены среди 67 детей с аномалиями
развития головного мозга, из них у 46 с симптоматической эпилепсией и у 21
без. Возрастная градация составила от 1 года до 14 лет. У детей с
симптоматической эпилепсией (СЭ) средний возраст составил 6,7±1,2 лет, у
детей без СЭ – 6,2±0,9 лет.
В
нашем
исследовании
аномалии
развития
головного
мозга
характеризовались лиссэнцефалией (агирия), пахигирией, микрополигирией,
шизэнцефалией и трансмантийной дисплазией. При рассмотрении среди
40
детей с СЭ и без ними были установлены следующие закономерности,
представленные в таблице 2.
Таблица 2
Распределение обследованных детей с аномалиями развития головного
мозга согласно МКБ 10
Дети с СЭ
(n=46)
Дети без
СЭ (n=21)
Всего
(n=67)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Врожденная аномалия
мозолистого тела
15
32,6
8
38,1
23
34,3
Другие редукционные
деформации мозга
7
15,2
6
28,6
13
19,4
Септооптическая дисплазия
1
2,3
-
-
1
1,5
Мегалэнцефалия
2
4,3
-
-
2
3,0
Врожденные
церебральные кисты
2
4,3
-
-
2
3,0
Другие уточненные
врожденные аномалии мозга
10
21,7
7
33,3
17
25,4
Врожденная аномалия
мозга неуточненная
9
19,6
-
-
9
13,4
Как видно из таблицы у детей без СЭ в большинстве случаев
встречались врожденные аномалии мозолистого тела (38,1%), другие
уточненные врожденные аномалии мозга (33,3%) и другие редукционные
деформации мозга (28,6%), в том числе лисэцефалия (2 ребенка),
гидроцефалия (3 ребенка) и полимикрогирия (1 ребенок).
У детей с СЭ в большинстве случаев регистрировались другие
уточненные и неуточненные врожденные аномалии мозга (21,7% и 19,6%
соответственно). Так же у данной категории детей были установлены
септооптическая дисплазия (2,3%), мегалэнцефалия (4,3%), врожденные
церебральные кисты (4,3%).
У детей без СЭ наиболее часто встречался очаговый характер
повреждений головного мозга (71,4%; 15 детей), чем генерализованный
(28,6%; 6 детей), тогда как при СЭ наблюдалась обратная тенденция (17,4; 8
детей против 82,6%; 38 детей).
При МРТ исследовании у 13 детей (19,4%) из 67 были диагностированы
диффузные нарушения формирования извилин (лиссэнцефалия, пахигирия,
полимикрогирия), то есть «гладкий мозг». У данной группы детей
наблюдались комбинированные мультифокальные и генерализованные
нарушения при ЭЭГ. Так же у детей с СЭ были зарегистрированы случаи
встречаемости септооптической дисплазии и мегалэнцефалии (2,3% и 4,3%
соответственно).
41
Таким
образом,
клиническая
симптоматика
аномалий
развития
головного мозга малоспецифична, но хочется отметить, что чем грубее
изменения мозга, тем ярче неврологическая симптоматика и тем раньше она
проявляется. У детей с СЭ эпилепсией наиболее чаще встречаются более
тяжелые формы аномалий развития головного мозга (септикооптическая
дисплазия, мегалэнцефалия, врожденные церебральные кисты и аномалии
Денди-Уокера), с выраженными нарушениями структур на рутинной МРТ.
На следующем этапе работы проведен анализ рутинной МРТ среди 72
детей с ДЦП, из них 51 ребенок с симптоматической эпилепсией и 21 без
симптоматической эпилепсии.
На серии МР томограмм среди 51 ребенка с СЭ на фоне ДЦП у 37,2%
(19 детей) регистрировалось смещение срединных структур головного мозга
в основном за счет участков кистозно-атрофической дегенерации как
билатерально, так и унилатерально. Структурные изменения коры больших
полушарий головного мозга отмечались у 54,9% детей (28 детей) и
характеризовались умеренной атрофией больших полушарий головного
мозга и мозжечка. Расширение (27,5% - 14 детей) и асимметрия (35,3% - 18
детей) боковых желудочков отмечались у 64,7%.
При анализе характерных особенностей рутинной МРТ у детей с СЭ при
ДЦП нами было установлено, что чаще у 54,9% (28 детей) выявлялось
повреждение белого вещества головного мозга (ПБВГМ), в основном в виде
множественных и единичных очагов патологической интенсивности.
Расширение субарахноидального периваскулярного пространства отмечалось
у 17,6% (9 детей).
У 21 ребенка с ДЦП без СЭ в 95,2% (20 детей) МРТ картина
характеризовалась ассимметрией боковых желудочков головного мозга за
счет их расширения 33,3% (7 детей). Структурные изменения коры больших
полушарий головного мозга отмечались у 42,9% детей (9 детей) и
характеризовались умеренной атрофией больших полушарий головного
мозга (38,1%; 8) и мозжечка (4,8%; 1). У 1 ребенка установлено расширение
большой цистерны мозга за счет атрофии гемисфер мозжечка.
Таким образом, изменения больших полушарий головного мозга и
мозжечка на МРТ были выявлены у 66,7% пациентов (14 детей). В 33,3% (7
детей) наблюдений МРТ исследование патологических изменений головного
мозга не выявило. Согласно полученным данным атрофические изменения со
стороны коры больших полушарий преимущественно в передних отделах
лобных и височных долей мозга определяются практически у 72%
обследованных детей с симптоматической эпилепсией при ДЦП.
МРТ исследования были проведены среди 34 детей с последствиями
лептоменингитов, из них в 18 случаях осложненные СЭ, а в 16 без СЭ.
Возраст детей варьировал от 3 до 14 лет. При обследовании 18 детей с
последствиями лептоменингитов, осложненных СЭ у 1 (5,5%) ребенка
установлено смещение срединных структур головного мозга, у 3 (16,7%)
детей асимметрия боковых желудочков.
42
Субарахноидальное пространство расширено у 10 (55,6%) детей с
данной патологией, в большинстве случаев в лобно-теменно-височной зоне
головного
мозга.
Сужение
субарахноидального
пространства
зарегистрировано у 3 (16,7%) детей в основном за счет арахноидальной
кисты.
При
анализе
заключений
МРТ
исследований
у
детей
с
лептоменингитами
осложненных
симптоматической
эпилепсией
установлено, что у 3 (16,7%) детей отмечалась энцефалопатия, у 5 (27,8%)
внутричерепная гипертензия. Среди всех обследованных у 4 (22,2%) детей
наблюдалась умеренная атрофия головного мозга в лобно-височной доле. У 2
(11,1%) детей с данной патологией на рутинном МРТ исследовании
изменений не выявлено.
У детей с последствиями лепоменингитов без СЭ МРТ картина
характеризовалась асимметрией боковых желудочков в 93,8% случаев. В
12,5% (2) регистрировалось их расширение. Во всех случаях наблюдалось
расширение субарахноидального пространства за счет арахноидальной кисты
(93,8%) и атрофии (6,2%).
Таким
образом,
на
основании
полученных
клинических
и
инструментальных данных нами было установлено, что у всех обследованных
детей наблюдалось резидуальное состояние после нейроинфекции с исходом
в
облитерацию,
фиброз
оболочек
(обычно
ограниченной
распространенности), с образованием сращений и кист на месте некроза.
МРТ исследование дает
возможность объективизировать спаечный и
атрофический
процесс,
кистозные
полости,
исключить
объемное
образование.
При обследовании 49 детей с симптоматической эпилепсией на фоне
последствий перенесенного энцефалита у 14,3% (7 детей) установлено
смещение срединных структур головного мозга, у 34,7% (17 детей)
асимметрия боковых желудочков. Субарахноидальное периваскулярное
пространство расширено у 63,3% детей (31) детей в большинстве случаев в
лобно-височной
области
головного
мозга
(46,9%).
Расширение
субарахноидального пространства регистрировалось у 55,1% детей в
основном за счет атрофии (51,0%). В белом веществе головного мозга у
18,4% больных наблюдались множественные очаги и участки кистозной
дегенерации.
Расширение
перивентрикулярного
пространства
было
зарегистрировано у 8,2%.
На дальнейшем этапе была проведена оценка результатов МРТ
исследование
среди
20
детей
с
последствиями
перенесенного
менингоэнцефалита без СЭ. Так было установлено, что в отличие от
пациентов с СЭ у детей без СЭ во всех случаях не отмечалось смещение
срединных структур головного мозга. Субарахноидальное пространство у 14
детей (70%) расширено в основном за счет атрофии. В белом веществе
головного мозга в 40% случаях наблюдались патологические изменения в
виде кистозной дегенерации (1; 5%), участков гиперинтенсивности в режиме
Т2 (5; 25%), перивентрикулярной энцефаломаляции (1; 5%), очагов
патологической активности (1; 5%) и перивентрикулярных участков
43
лейкомаляции (2; 10%). В 18,7% случаях (3 детей) признаков структурных
изменений головного мозга не выявлено.
Таким образом, основными нейрорадиологическими симптомами
вирусных энцефалитов являются, прежде всего, множественные очаги
поражения, их преимущественнная билатеральность и симметричность,
четкая демаркация от окружающих тканей. Рутинная МРТ позволяет в 87,1%
(143) случаев выявить патологические изменения головного мозга у детей с
симптоматической эпилепсией различной этиологии.
В
пятой
главе
диссертации
«Сравнительный
анализ
нейрорадиологических
и
нейрофизиологических
признаков
симптоматической эпилепсии различного генеза у детей»
приводится
сравнительный анализ нейрорадиологических и нейрофизиологических
признаков симптоматической эпилепсии различного генеза у детей.
На дальнейшем этапе работы мы провели сопоставление ЭЭГ
показателей и данных рутинной МРТ. Сравнительный анализ проводился
среди 227 детей, из них основную группу составили 164 ребенка с СЭ,
группу сравнения составили 35 детей без СЭ, но с нарушениями в ЦНС
(менигоэнцефалиты, ДЦП, аномалии развития головного мозга, кистозный
арахноидит) и контрольную группу составили 28 здоровых детей.
При визуальном анализе ЭЭГ детей основной группы и группы
сравнения было установлено, что типология ЭЭГ отличается от таковой
среди здоровых детей (табл. 3).
Таблица 3
Частота встречаемости различных типов ЭЭГ у обследованных детей
Тип ЭЭГ
Группы
Основная
(n=164)
Сравнения
(n=35)
Контроль (n=28)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
1 – организованный
19
11,6±2,5*
*
11
31,4±4,2
*
25
89,3±4,
9
2 – гиперсинхронный
8
4,9±1,8*
8
22,9±2,9
*
3
10,7±4,
9
3 – десинхронный
22
13,4±2,6
10
28,6±3,1
^
-
-
4 - дезорганизованный
с альфа и тэта
ритмом
57
34,7±3,2
6
17,1±2,6
^
-
-
5- дезорганизованный
без альфа-ритма
58
35,4±3,1
-
-
-
-
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с группой контроля (*Р<0,05; ** -
Р<0,01); ^ - достоверность данных между основной группой и группой сравнения
(^Р<0,05)
Как видно из таблицы 3, в основной группе 1 тип ЭЭГ встречался у
11,6% (19) детей и характеризовался хорошо сформированным альфа ритмом,
амплитудой от 48 до 100 мкВ, его индекс свыше 87,5%. Тогда как в группе
сравнения данный тип встречается в 31,4% (11) случаев.
44
При сопоставлении результатов 1 типа ЭЭГ с данными рутинной МРТ
установлено, что у всех детей признаки наличия структурных изменений в
больших полушариях головного мозга не наблюдались.
2 тип ЭЭГ – гиперсинхронный встречался у 4,9% (8) детей основной
группы и 22,9% (8) в группе сравнения, который характеризовался
гиперсинхронизацией бета ритма.
Картина рутинной МРТ в основной группе детей характеризовалась
макроструктурными изменениями больших полушарий головного мозга. У
детей в группе сравнения на рутинной МРТ в большинстве случаев признаки
наличия структурных изменений в больших полушариях головного мозга не
регистрировались, тогда, как в остальных случаях структурные изменения
соответствовали нозологии заболевания.
Десинхронный тип ЭЭГ (3) в нашем исследовании встречался в
основной группе у 13,4% детей (22), тогда как в группе сравнения в 28,6%
(10) и носил статистически значимый характер (Р<0,05). В контрольной
группе этот тип не встречался. На рутинной МРТ у детей основной группы и
группы
сравнения
отмечались
макроструктурные
изменения,
соответствующие нозологии заболевания.
4 тип ЭЭГ был зарегистрирован у 34,7% (57) детей основной группы и в
17,1%
(6)
группы
сравнения.
Он
характеризовался
доминацией
нерегуляторной по частоте и амплитуде тэта и альфа-активности (индекс
альфа-ритма ниже 50%). Умеренно выраженные диффузные изменения
биоэлектрической активности коры мозга в обеих исследуемых группах
носили статистически достоверный характер (Р<0,01) по отношению к
контрольной
группе.
Картина
рутинных
МРТ
исследований
характеризовалась
умеренными
и
выраженными
макроструктурными
изменениями, которые соответствовали нозологии заболевания и наличию
пароксизмальной активности в головном мозге.
5 тип ЭЭГ встречался только у детей основной группы с СЭ,
процентный показатель составил 35,4% (58 детей). Показатели рутинной
МРТ у данной категории детей характеризовались наличием структурного
дефекта, которые имеют косвенную или прямую ответственность за
эпилептогенез. При сопоставлении ЭЭГ показателей нами установлено, у
большинства детей наблюдались общемозговые изменения диффузного
характера,
на
сниженном
амплитудном
уровне,
явлениями
гиперсинхронизации,
признаки
эпиактивности,
что
не
исключало
заинтересованности неспецифических глубинных структур головного мозга.
На дальнейшем этапе были проанализированы показатели
микроструктурных изменений на основании показателей диффузионно
взвешенной последовательности, в частности ФА и СДС (табл. 4 и 5).
В таблице 4 представлены результаты ФА показателей у детей группы
сравнения. Так установлено, что при организованном и гиперсинхронном
типе ЭЭГ показатели ФА находились в пределах нормы во всех изучаемых
долях головного мозга.
45
При дезорганизованном с альфа и тета ритмом и без альфа-ритма типе
ЭЭГ показатели в большинстве случаев достигали нормативных значений,
хотя в некоторых случаях они были достоверно снижены. При 3 типе ЭЭГ
достоверное снижение показателя ФА наблюдается в мозолистом теле.
Таблица 4
Сравнительный анализ показателей ФА по данным МР-диффузии у
детей группы сравнения
Типы ЭЭГ
Лобно
височная
доля
Теменно
затылочн
ая доля
Мозолист
ое тело
Внутренн
яя
капсула
Норма
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
1 – организованный (n=11)
0,49±0,009
0,51±0,01
0,51±0,014
0,51±0,013
2 – гиперсинхронный (n=8)
0,48±0,011
0,49±0,013
0,50±0,02
0,50±0,02
3 – десинхронный (n=10)
0,47±0,02
0,48±0,03
0,48±0,02*
0,49±0,012
4 - дезорганизованный с
0,46±0,02*
0,47±0,03*
0,47±0,02*
0,48±0,012*
альфа и тэта ритмом
(n=6)
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с нормой (* - Р<0,01)
Таким образом, у детей без симптоматической эпилепсии, но с
неврологическими нарушениями отмечалось незначительное снижение
показателей ФА, особенно выраженное при 3 и 4 типе ЭЭГ.
В таблице 5 представлен сравнительный анализ показателей ФА в
основной группе. Было установлено, что при организованном типе ЭЭГ у
детей основной группы отмечались достоверно низкие показатели ФА, что
свидетельствует о наличии микроструктурных изменений в головном мозге.
Таблица 5
Сравнительный анализ показателей ФА по данным МР-диффузии у
детей основной группы
Типы ЭЭГ
Лобно
височная доля
Теменно
затылочная
доля
Мозолистое
тело
Внутренн
яя
капсула
Норма
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
1 – организованный
(n=19)
0,43±0,009*
0,44±0,01*
0,47±0,014*
0,45±0,013*
2 –
гиперсинхронный
(n=8)
0,40±0,011*
0,42±0,013*
0,43±0,02*
0,44±0,02*
3 – десинхронный (n=22)
0,39±0,02*
0,40±0,03*
0,42±0,02*
0,43±0,012*
4 - дезорганизованный
с альфа и тэта
ритмом (n=57)
0,37±0,02*
0,32±0,03*
0,39±0,02*
0,38±0,012*
5-
дезорганизованный
без альфа-ритма
(n=58)
0,30±0,02*
0,31±0,03*
0,37±0,02*
0,36±0,012*
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с нормой (* - Р<0,05)
46
Показатели ЭЭГ и рутинной МРТ были без- или с незначительными
изменениями и соответствовали возрастным особенностям. При 2 и 3 типе
ЭЭГ показатели ФА так же достоверно отличались от контрольных значений.
Особенно выраженное снижение было зарегистрировано при 4 и 5 типе ЭЭГ.
Таким образом, у детей с СЭ наблюдалось достоверное снижение ФА во
всех изучаемых долях головного мозга, что подтверждалось и при анализе
данных ЭЭГ исследований и на рутинном МРТ.
Следующим
анализированным
показателем
микроструктурных
нарушений в головном мозге является СДС, полученные данные
представлены в таблицах 6 и 7.
Таблица 6
Показатели СДС у детей группы сравнения
Типы ЭЭГ
Лобно
височная доля
Теменно
затылочн
ая доля
Мозолист
ое тело
Внутренн
яя
капсула
Норма
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
1 – организованный (n=11)
1,2±0,02
1,24±0,02
1,1±0,04
1,2±0,03
2 – гиперсинхронный (n=8)
1,22±0,02
1,26±0,009
1,15±0,02
1,19±0,02
3 – десинхронный (n=10)
1,24±0,06
1,28±0,06
1,21±0,05
1,18±0,052
4 - дезорганизованный с
альфа и тэта ритмом (n=6)
1,24±0,04
1,27±0,05
1,19±0,03
1,16±0,04
Как видно из полученных данных у детей с неврологическими
нарушениями без СЭ наблюдаются незначительные сдвиги показателей СДС
в зависимости от контрольных значений.
При анализе показателей СДС у детей в основной группе были
выявлены следующие изменения, которые представлены в таблице 7. Как
видно из таблицы у детей основной группы наблюдался более выраженный
дисбаланс показателей СДС, который напрямую зависел от типа ЭЭГ. Так
наиболее выраженные показатели отмечались при 4 и 5 типе ЭЭГ.
Таблица 7
Показатели СДС у детей основной группы
Типы ЭЭГ
Лобно
височная доля
Теменно
затылочн
ая доля
Мозолист
ое тело
Внутренн
яя
капсула
Норма
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
1 – организованный (n=19)
1,37±0,02*
1,32±0,02*
1,11±0,04
1,1±0,03
2 – гиперсинхронный (n=8)
1,45±0,02*
1,43±0,009*
1,22±0,02*
1,14±0,02**
3 – десинхронный (n=22)
1,49±0,06*
1,48±0,06*
1,26±0,05*
1,11±0,052*
4 - дезорганизованный с
альфа и тэта ритмом (n=57)
1,52±0,02*
1,52±0,02*
1,31±0,04*
1,15±0,03*
5- дезорганизованный без
альфа-ритма (n=58)
1,57±0,06*
1,54±0,06*
1,36±0,05*
1,18±0,052*
47
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с нормой (* - Р<0,05)
Следует
отметить, что у детей основной группы с 1 типом ЭЭГ регистрируется
достоверное повышение СДС в лобно-височной и теменно затылочной долях
головного мозга, что ещё раз подтверждает микроструктурные изменения в
головном мозге.
Таким образом, у всех детей основной группы выявляли сочетание
различных вариантов дисмиграционных аномалий и микроструктурных
нарушений в различных долях головного мозга, что, вероятно, и определяло
тяжесть
неврологической
симптоматики,
в
частности
наличие
симптоматической эпилепсии.
У детей с отсутствием патологических изменений или отсутствием
корреляции между данными ЭЭГ, нейровизуализации и клинической картины
наблюдался дисбаланс в показателях ДВИ, которые свидетельствовали о
наличии микроструктурных нарушений.
Таким образом, показания ЭЭГ исследований и рутинной МРТ не всегда
дают
полную картину изменений в головном мозге у детей с
симптоматической
эпилепсией.
Проведение
МРТ
исследований,
с
включением ДВИ способствует более детальному выявлению изменений в
структурах головного мозга, которые можно связать с симптоматической
эпилепсией. Наличие у детей симптоматической эпилепсии коррелирует с
показателями микроструктурных нарушений, в частности с достоверным
снижением ФА на фоне достоверного повышения СДС зависящие от типов
ЭЭГ.
В
шестой
главе
«Характерные
особенности
показателей
диффузионно-взвешенной
последовательности
у
детей
с
симптоматической эпилепсией в зависимости от этиологического
фактора»
дается
оценка
характерным
особенностям
показателей
диффузионно-взвешенной последовательности у детей с симптоматической
эпилепсией в зависимости от этиологического фактора.
На дальнейшем этапе была уточнена прогностическая значимость
диффузионной тензорной МРТ в оценке симптоматической эпилепсии
различной
этиологии
у
детей.
При
обследовании
22
детей
с
симптоматической эпилепсией на фоне ДЦП диффузионная тензорная МРТ
позволила определить микроструктурные изменения у 20 обследованных
детей (90,9%). Наиболее важным показателем интеграции белого вещества
мозга является значение ФА. У детей с симптоматической эпилепсией
показатель ФА снижается во всех исследованных зонах головного мозга.
Особенно выраженные изменения отмечаются у детей с симптоматической
эпилепсией на фоне аномалий развития головного мозга (табл. 8).
Наиболее выраженные показатели отмечались в лобно-височных и
теменно-затылочных долях при всех формах эпилепсии (Р<0,01). Для оценки
результатов
МРТ-диффузии
используется
также
показатель
средней
диффузионной способности (СДС), повышение значений которого связано с
дефектом нейрогенеза либо потерей клеток с последующим увеличением
экстрацеллюлярного пространства (табл. 9).
48
Как видно из таблицы у детей с СЭ регистрируется достоверное
снижение показателей СДС во всех отделах головного мозга (Р<0,05-0,01).
Особенно выраженные изменения приходятся на СЭ с ДЦП (Р<0,01) после
перенесенного менингоэнцефалита (Р<0,01).
Таблица 8
Показатели ФА по данным МР-диффузии у детей с симптоматической
эпилепсией различной этиологии
Этиология
симптоматическ
ой эпилепсии
Лобно
височная доля
Теменно
затылочная
доля
Мозолистое
тело
Внутренняя
капсула
Норма
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
ДЦП
0,40±0,011*
0,41±0,013*
0,42±0,02*
0,41±0,02*
Перенесенный
менингоэнцефалит
0,41±0,009*
0,41±0,01*
0,46±0,014*
0,43±0,013*
Аномалии развития
головного мозга
0,38±0,02*
0,37±0,03*
0,42±0,02*
0,42±0,012*
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с нормой (* - Р<0,01)
У большинства детей с СЭ выявлен дисбаланс показателей СДС в
сторону повышения в лобно-височной и теменно-затылочной долях
головного мозга (Р<0,01).
На дальнейшем этапе работы изучены показатели ДВИ у детей с
симптоматической эпилепсией без видимых структурных нарушений на
рутинной МРТ.
Таблица 9
Показатели СДС у детей с симптоматической эпилепсией различной
этиологии
Этиология
симптоматическо
й эпилепсии
Лобно
височная
доля
Теменно
затылочна
я доля
Мозолист
ое тело
Внутренн
яя
капсула
Норма
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
ДЦП
1,57±0,02*
1,62±0,02*
1,31±0,04*
1,15±0,03*
Перенесенный
менингоэнцефалит
1,55±0,02
1,63±0,009
1,32±0,02
1,14±0,02**
Аномалии
развития
головного мозга
1,50±0,06
1,59±0,06
1,36±0,05
1,11±0,052*
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с нормой (* - Р<0,05; ** - Р<0,01)
В связи с этим обследованные дети были подразделены на 2 группы.
Первую группу составили 19 детей без патологических изменений на
рутинном МРТ, вторую группу составили 66 детей с теми или иными
патологическими изменениями на рутинной МРТ (табл. 10).
49
Таблица 10
Показатели МР-диффузии у детей с симптоматической эпилепсией в
зависимости от наличия патологических изменений на рутинной МРТ
Доли
головного
мозга
1 группа (n=19)
2 группа (n=66)
Контрольная
группа (n=17)
ФА
СДС
ФА
СДС
ФА
СДС
Лобно
височная доля
0,44±0,01*
1,42±0,02* 0,40±0,01* 1,54±0,02* 0,50±0,004
1,2±0,03
Теменно
затылочная
доля
0,043±0,01* 1,58±0,01* 0,40±0,01* 1,62±0,02* 0,50±0,004 1,25±0,04
Мозолистое
тело
0,48±0,01*
1,20±0,01* 0,43±0,01* 1,33±0,02* 0,52±0,004 1,06±0,03
Внутренняя
капсула
0,45±0,01*
1,12±0,02* 0,42±0,01*
1,13±0,02
0,51±0,005 1,0±0,013
Примечание: * - достоверность данных по сравнению с нормой (* - Р<0,05)
Как видно из таблицы у детей с симптоматической эпилепсией без
видимых патологических изменений на рутинной МРТ регистрируется
дисбаланс показателей ДВИ. Полученные данные свидетельствуют о
нарушении
структурных
связей
между
функциональными отделами
головного мозга.
В заключение хочется отметить, что у детей с симптоматической
эпилепсией независимо от этиологии, обнаружено наличие дискретных
регионов аномально измененного белого вещества мозга.
Регионы белого вещества с патологическими показателями ФА и СДС
соответствовали зонам измененных трактов не только лимбического круга,
но и зонам внутри- и межполушарных связей, объединяющих лобные,
височные, теменные и затылочные доли мозга.
Проведение МРТ диффузии позволяет расширить представления о
микроструктурных изменениях целостности серого и белого вещества при
симптоматической эпилепсии и уточнить этиологический структурно
метаболический подтип данного заболевания согласно рекомендациям
Международной противоэпилептической Лиги. Выявлено, что характер
структурных нарушений в головном мозге и степень их выраженности
зависит в основном от его этиологии.
Патологические изменения на ЭЭГ были выявлены у 77,3% (116)
обследованных детей. В 22,7% случаев локализационно-обусловленную
форму эпилепсии установить не удалось, что было связано с отсутствием
патологических изменений или отсутствием корреляции между данными
ЭЭГ, нейровизуализации и клинической картины.
На основании результатов исследования разработана МРТ семиотика
симптоматической эпилепсии у детей, которая в совокупности с клинико-
50
электрофизиологическими данными и протоколов сканирования, является
высокоинформативным в выявлении структурных и микроструктурных
изменений головного мозга у детей с симптоматической эпилепсией (табл.
11).
Таблица 11
МРТ семиотика детей с симптоматической эпилепсией в зависимости от
этиологии
Симптомати
чес кая
эпилепсия
МРТ- рутинная
МРТ с диффузионно
взвешенной
последовательностью
ДЦП
Изменения выявляются у 72,0%
обследованных детей в виде
повреждений белого вещества
головного мозга (ПБВГМ; 54,0%),
поражения базальных ядер (46%),
деформации стволовых структур
головного мозга (54,0%), расширения
субарахноидального периваскулярного
пространства (18,0%). При
сопоставлении клинической
картины, данных ЭЭГ и показателей
МРТ рутинной у 46% детей очаговая
локализация приступов не установлена.
Микроструктурные
изменения выявляются у
90,9% детей.
В большинстве случаев
наблюдается снижение
показателей ФА и увеличение
СДС в лобно височной доли.
При сопоставлении
клинической картины, данных
ЭЭГ и
показателей микроструктурных
изменений у 90,9% детей была
установлена очаговая
локализация приступов.
Аномалии
развития
головного
мозга
Изменения выявляются у 100% в
виде
диффузных
нарушений
формирования
извилин
(лиссэнцеефалия, пахигирия,
полимикрогирия), то есть «гладкий
мозг». При сопоставлении
клинической
картины, данных ЭЭГ и показателей
МРТ рутинной у 38% детей очаговая
локализация приступов не установлена.
Микроструктурные
изменения выявляются у
100% детей.
Во всех случаях наблюдается
резкое снижение показателей
ФА на фоне достоверного
повышения
показателей СДС в
основных отделах
головного мозга.
При сопоставлении
клинической картины, данных
ЭЭГ и
показателей микроструктурных
изменений у 60% детей была
установлена очаговая
локализация приступов.
Последствия
перенесенно
го
менингоэнце
фа лита
Изменения выявляются у 90%
детей с последствиями
перенесенного
менингоэнцефалита с
симптоматической эпилепсией в виде
смещений срединных структур
головного мозга, асимметрии боковых
желудочков. В белом веществе
головного мозга у 20% больных
наблюдались множественные
билатеральные очаги
патологической интенсивности.
У 10% детей показатели рутинной
МРТ оставались в пределах нормы.
При сопоставлении клинической
картины, данных ЭЭГ и показателей
МРТ рутинной у 60% детей
структурного дефекта, потенциально
ответственного за эпилептогенез не
установлено.
Микроструктурные
изменения выявляются у
100% детей.
Во всех случаях наблюдается
резкое снижение показателей
ФА на фоне достоверного
повышения
показателей СДС в
основных отделах
головного мозга.
При сопоставлении
клинической картины, данных
ЭЭГ и
показателей микроструктурных
изменений у 90% детей была
установлена очаговая
локализация приступов.
51
На основании полученных данных разработан алгоритм применения
методов лучевой диагностики для выявления церебральной патологии при
симптоматической эпилепсии у детей (рис. 2).
В седьмой главе
«Характерные особенности компьютерно
томографического исследования у детей с симптоматической
эпилепсией»
из 242 обследованных больных детей у 20 были проведены КТ
исследования, из них у 12 с симптоматической эпилепсией и у 8 без СЭ.
Длительность заболевания в среднем составила 4,4±0,96 лет.
На полученных изображениях оценивали наличие или отсутствие
смещения срединных структур мозга, изменения ликворосодержащих
структур, очаги патологической плотности и их локализацию; плотность
(коэффициент поглощения) вещества мозга в патологических очагах, степень
дифференцировки вещества мозга на серое и белое вещество, выраженность
и рисунок борозд, наличие пороков развития мозга.
В исследовании изучали детей с такими этиологическими факторами,
как аномалии развития головного мозга в 3 случаях, ДЦП у 12 детей,
последствия менингоэнцефалита у 5 детей.
КТ
картина
аномалий
развития
характеризовалась гипоплазией
височных долей у 2 детей и лиссэнцефалией у 1 ребенка (5%). На КТ
исследованиях у 12 детей на фоне ДЦП у 2 детей (10%) регистрировалось
смещение срединных структур головного мозга в основном за счет участков
кистозно-атрофической дегенерации. Структурные изменения коры больших
полушарий
головного
мозга
отмечались
у
8
(66,5%)
детей
и
характеризовались умеренной атрофией лобной и височной области больших
полушарий головного мозга. При анализе характерных особенностей КТ у
детей с СЭ при ДЦП было установлено, что у 15% (3 детей) выявлялась КТ
картина энцефалопатии с субатрофией коры и оболочечных структур
полушарий мозга. Также проведен анализ КТ исследований среди 5 детей с
последствиями менингоэнцефалитов, из них у 2 детей наблюдалась СЭ и у 3
детей с последствиями менингоэнцефалита без пароксизмальных приступов.
При анализе данных заключений КТ исследований у 15 детей были
установлены те или иные патологические изменения, однако всего у 2 из них
наблюдались характерные находки для симптоматической эпилепсии, что
составило 10%.
В большинстве случаев у детей с выраженными клиническими
проявлениями, функциональными и структурными изменениями при
применении КТ диагностики нам не удалось найти достоверных структурных
изменений больших полушарий головного мозга. Соответственно 20
пациентам в последующей госпитализации была проведена магнитно
резонансная томография головного мозга.
Таким образом, КТ имеет низкую чувствительность при исследовании
структур средней и задней черепной ямки, при диагностике СЭ у детей.
Возможности дифференциации серого и белого вещества считается
основным требованием в диагностике головного мозга при эпилепсии у
детей. В этом аспекте КТ считается неинформативным у детей. Однако КТ
52
позволяет в ранние сроки точно верифицировать патологию желудочковой
системы, а также внутримозговые кальцинаты. КТ-исследование имеет
некоторые преимущества при исследовании костных дефектов черепа,
травматических повреждениях головного мозга.
Пароксизмальные и не пароксизмальные
состояния у детей
ЭЭГ исследования
Без изменений Пароксизмальная
активность
Если недоступно МРТ,
Лучевые методы
Диффузные изменения
1.КТ
исследования, 2.
КТ-перфузия
исследования
МРТ исследования
с включением изучения показателей диффузионно-взвешенной
последовательности
:
SagT1SE, AxT2 FR FSE, Ax T2 Flair, Cor T2 FSE, Cor T1 SE,
Diffusion (b=900 2) / AX DWI (b=900), Diffusion (b=900 2)
Макроструктурные изменения
вешества головного мозга Без структурных изменений
ФА ↓ СДС↑
Наличие дискретных регионов аномально измененного белого
вещества мозга, патологические изменения локализуются не только
в эпилептогенном, но и в противоположном полушарии
Без
изменений
Симптоматическа
я эпилепсия
С ДЦП
Симптоматическая
эпилепсия с
аномалиями
развития
головного мозга
Симптоматическая
эпилепсия с
Последствиями
менингоэнцефалит
а
ФА и СДС
МР-спектроскопия
Симптоматическая
эпилепсия
С последствиями
лептоменингита
Изменения
соотношений NAA,
Cr, Cho, Lac
Симптоматическая
эпилепсия
Без изменений
соотношений NAA, Cr,
Cho, Lac
Пересмотр клинического
диагноза
53
Рис. 2. Алгоритм применения методов лучевой диагностики и ЭЭГ
исследования при симптоматической эпилепсии у детей
В
соответствии
с
рекомендациями
Международной
Противоэпилептической Лиги (ПАЕ), пациенты, имеющие тяжелые или
труднокурабельные
(фармакорезистентные)
припадки,
должны
быть
обязательно обследованы методом МРТ, даже если КТ головного мозга в
норме.
В восьмой главе диссертации
«Возможности магнитно-резонансной
спектроскопии в диагностике симптоматической эпилепсии у детей»
решаемой задачей была оценка информативности метода функциональной
МРТ у детей с симптоматической эпилепсией различной этиологии.
Количественный и качественный анализ пиков основных метаболитов, таких
как N-ацетил аспартат (NAA), креатинин (Cr), холин (Cho), лактат (Lac),
проводился в различных зонах интереса. Исследования проведены среди 31
ребенка, из них 16 с симптоматической эпилепсией и 15 здоровых детей,
изучали пики метаболитов N-ацетиласпартата (NAA), холин (Cho), креатин
(Cr) и их соотношение.
Для сопоставления нормативных значений обследованы 15 здоровых
детей аналогичного пола и возраста. При анализе полученных данных было
установлено, что в белом веществе лобных долей соотношение метаболитов
NAA/холин (Cho) составило в среднем 1,86±0,13, в височных долях это
соотношение было незначительно повышено и в среднем составило
1,95±0,25, во внутренней капсуле и в семиовальном центре регистрировались
наименьшие его значения 1,68±0,11 и 1,65±0,11.
Соотношения метаболитов NAA/креатин (Cr) были более повышены по
сравнению с соотношением NAA/холин (Cho). Особенно высокие средние
показатели были зарегистрированы в белом веществе височных и лобных
долей (2,09±0,13 и 1,97±0,12 соответственно). Выраженность средних
показателей
соотношения
метаболитов
NAA/Cr+Cho
отмечалась
во
внутренней капсуле и в семиовальном центре (1,34±0,114 и 1,39±0,11
соответственно).
Результаты протонной спектоскопии выявили снижение наиболее
важного соотношения NAA/Cr+Cho менее 0,71 в гиппокампе у половины
детей с СЭ на стороне эпилептогенного очага и у другой половины – с двух
сторон. Снижение соотношения NAA/Cr+Cho у детей с СЭ в гиппокампе
регистрировалось на 26,8%, так же как и в белом веществе лобных долей – на
26,8%, эти показатели достоверно отличались от показателей контрольной
группы (Р<0,05). Хотя достоверное снижение соотношения NAA/Cr+Cho
регистрировалось и в других областях, наиболее высокие цифры
зарегисрированы в семиовальном центре.
Таким
образом,
согласно
результатам
исследований
изучение
соотношения основных нейрометаболитов в изучаемых зонах головного
мозга, показало нарушение метаболических соотношений на стороне
54
эпилептического очага.
1
Н-МР-спектроскопия предоставляет принципиально
новую метаболическую информацию о состоянии белого вещества мозга в
дополнение к анатомической информации, получаемой при рутинном МР
исследовании.
Использование
1
Н-МРС
обеспечивает
неинвазивный
биохимический контроль специфических метаболитов мозга и может стать
методом, контролирующим правильность и эффективность лечебных
мероприятий, что особенно важно в детском возрасте.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Разработаны нормативные цифровые значения диффузионно
взвешанной последовательности (ДВП) у здоровых детей. Установлены
возрастные закономерности показателей ДВИ, так с возрастом отмечается
повышение ФА во всех изученных отделах головного мозга на фоне
снижения СДС.
2. Рутинная МРТ позволяет в 87,3% (131) случаев выявить
патологические изменения белого и серого вещества головного мозга у детей
с
симптоматической
эпилепсией.
Установлена
зависимость
частоты
выявляемости
патологических
изменений
в
головном
мозге
от
этиологического фактора развития симптоматической эпилепсии, так при
аномалиях развития головного мозга рутинная МРТ является диагностически
значимой во всех случаях, при ДЦП – в 35,3% патологических изменений не
выявлено, при лептоменингитах – в 27,8%, при менигоэнцефалитах – в
12,9%.
3. При симптоматической эпилепсии у 77,3% детей выявлено сочетание
различных вариантов функциональных изменений и микроструктурных
нарушений в различных долях головного мозга.
4. Симптоматическая эпилепсия всегда сопровождается сдвигом
показателей ДВИ – уменьшением коэффициента ФА и увеличением СДС,
независимо от визуализации макроструктурных изменений головного мозга
на МР-томограммах.
5. У детей с симптоматической эпилепсией при спектральном анализе
отмечается выраженное повышение уровня холина с умеренным понижением
концентрации N-ацетиласпартата (NAA) и понижением концентрации
соотношения NAA/Cho до 0,45 по сравнению с показателями контрольной
группы. Также определено выраженное повышение концентрации мио
инозитола, с повышением соотношения ml/Cr до 0,65.
6. Возможность дифференциации серого и белого вещества считается
основным требованием в исследовании головного мозга при эпилепсии у
детей. КТ является менее информативным методом исследования с высокой
лучевой нагрузкой.
7. Разработанный алгоритм применения методов лучевой диагностики в
совокупности с клинико-электрофизиологическими данными, способствует
выявлению структурных и микроструктурных изменений головного мозга, а
также
определению
локализации
очага
эпиактивности
у
детей с
симптоматической эпилепсией.
55
SCIENTIFIC COUNCIL 16.07.2013.Tib 20.01 at «REPUBLIC
SPECIALIZED CENTER OF SURGERY NAMED after ACADEMICIAN V.
VAHIDOV» JSC and TASHKENT MEDICAL ACADEMY on AWARD of
SCIENTIFIC DEGREE of DOCTOR of SCIENCES
TASHKENT INSTITUTE FOR POSTGRADUATE
MEDICAL EDUCATION
AMINOV KHABIBULLA DJALALITDINOVICH
DIAGNOSTIC IMPORTANCE OF IMAGING METHODS IN
SYMPTOMATIC EPILEPSY IN CHILDREN
14.00.19 – Сlinical radiology
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
Tashkent - 2016
56
The theme of dissertation has been registered at High attestation commitee at Cabinet of
Ministries of the Republic of Uzbekistan № 30.09.2014/Б2014.5.Tib439
Dissertation has been done at Tashkent institute for postgraduate medical education of Healthcare
Ministry of the Republic of Uzbekistan.
Author’s abstract is in three languages (Uzbek, Russian, English) has been placed on Scientific
council’s
web-site
(www.med.uz/surgery)
and on “ZiyoNet” Information-educational portal
(www.ziyonet.uz).
Scientific consultant: Ikramov Adkham Ilhamovich
Professor, MD
Official
opponents:
Leading
organisation:
Lukyanchenko Aleksandr Borisovich
Professor, MD
Zaredinov Damir Arifovich
Professor, MD
Madjidova Yakuthon Nabievna
Professor, MD
State budget federal agency
«
Saint-Petersburg State Medical
University named after academician I.P.
Pavlova
»
. St. Petersburg, Russian
Federation.
Defense will take place «30» June 2016 at 14.00 at the meeting of scientific council
number 16.07.2013.Tib.20.01 at «Republic specialized center of surgery named after
acad.V.Vahidov» JSC and Tashkent medical academy to address: 100115, Uzbekistan, Tashkent,
Small circular str. 10. Phone: (+998971) 277-69-10; fax: (+998971) 277-26-42; e-mail:
cs.75@mail.ru.
Doctoral dissertation is registered in the information-resource centre at «Republic
specialized center of surgery named after acad.V.Vahidov» (№9 is possible to review it IRC)
(100115, Uzbekistan, Tashkent, Small circular str. 10. Phone: (+998971) 277-69-10; fax:
(+998971) 277-26-42;
Author’s abstract has been distributed «30» May 2016.
(distribution protocol №09 dated by «30» May 2016).
F.G. Nazyrov
Chairman of Scientific Council on conferment of scientific degree,
MD, professor
A.Кh. Babadjanov
Scientific secretary of Scientific Council on conferment of scientific
degree of doctor of sciences, MD
A.V. Devyatov
Chairman of scientific seminar under scientific council on award of
scientific degree of doctor of sciences, MD, professor
57
INTRODUCTION (abstract of dissertation)
Relevance and demand for dissertation subject.
Epilepsy is one of the most
urgent problems of paediatric neurology, because of behavioural, mental,
neuropsychological impairments and the difficulty of diagnosis and incurability of
the disease, especially if there are non-trivial paroxysms. The incidence of epilepsy
co
constitutes 41 to 83 cases per 100,000 child population, with the highest among
children under one year age - from 199 to 233 cases per 100.000. Despite the
significant socio-economic characteristics of different countries and achievements
in pharmaceutical industry, the number of pharmacoresistant epilepsy patients are
not decreasing around the world, accounting for 20-25%. The percentage of
disability of patients with epilepsy, according to different authors, varies from 0.2
to 5.8%.
An important role in the clinical diagnostics plays neuroimaging, the use of
which in the study of symptomatic forms of epilepsy has become one of the basic
conditions of adequate diagnosis, treatment and prognosis of the disease. The
clinical and neuroimaging studies conducted in recent years and comparison of
obtained data in patients with paroxysmal disorders of consciousness proves the
close relationship between functional and structural defects that trigger
epileptogenesis. The reasons of development of epilepsy are very diverse and can
be mainly represented by two major groups: intra and perinatal (fetal infections,
hypoxia, focal cortical dysplasia, birth trauma, and others) and postnatal
(neuroinfection, head injury, tumor, cerebral infarction, vascular malformations,
tuberous sclerosis, and others).
Despite the widespread introduction into clinical practice methods of in vivo
imaging, there are still unclear unified data on the ordering of the structural
changes in MRI (magnetic resonance imaging) and CT (computed tomography) of
the brain in children with epileptic seizures and information on clinical features of
seizures, depending on the type of morphological changes in the brain; not
developed criteria for the correlation between the topographic localization of
structural brain changes and focal EEG (electroencephalograpy) changes. Thus, the
lack of standard approaches to diagnostics and ordering epileptogenic
morphological changes in the brain determines the relevance of the study
neuroradiological aspects of this problem.
This research work corresponds mainly to the implementation of tasks
including the Decree of the President of the Republic of Uzbekistan «On measures
to further intensification the reform of the health system» from November 28, 2011
PD-number-1652; Decree of the Cabinet of Ministers «On measures to further
strengthen the material and technical basis and improvement of organization of
medical institutions actitvity» №91 dated by March 29, 2012 (chapter V, paragraph
15).
Conformity of research with priority directions of republican science and
technology development.
This research has been done in the correspondence with
priority directions of republican science and technology development
VI
«Medicine
and Pharmacology» in framework of SSTP-9 «Development of new
58
technologies for prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation of human
diseases».
Review of foreign investigations on dissertation subject.
Research works
aimed at improving the diagnosis of epilepsy, are being held in major international
universities and academic medical centers, particularly in, the University of
Sheffield (Sheffield, UK); Bonn University (Bonn , Germany); Center for Epilepsy
at the Motol University (Prague, Czech Republic); University of Washington
(Seattle, USA); Sahlgrenska Academy at the University of
Gothenburg
(Gothenburg, Sweden); Martinos center for biomedical imaging (Charlestown,
USA); Harvard medical school (Boston, USA); Brno Epilepsy Center (Brno,
Czech Republic); Neurospin research center (Paris, France); Human Brain Institute
named after N.P. Bechtereva at the Russian Academy of Sciences (St. Petersburg,
Russia).
The variety number of research results of epilepsy are obtained in studies
across
the world, including: the possibility of brain mapping with MR
spectroscopy is
revealed (Center Martinos in Biomedical Imaging, Harward
medical school, USA); carried out research works on the detection and
interpretation key processes of epileptogenesis, were created an accurate and
effective models of disease, also developed model organisms for diagnostics
(University of Sheffield, UK); defined diffusion-weighted MRI is an effective
method in determining the changes of the brain matter on the microstructural level,
which are not visible on conventional MRI images (University of Geteborg,
Sweden); the diagnostic possibilities of functional neuroimaging in epilepsy and
ways of their surgical treatment are revealed (Brno Epilepsy Center and Central
European Institute of Technology, Czech Republic).
Across the world the number of priority areas of research are conducted in
studying the treatment of epilepsy, including the study of structures and problems
etiopathogenic diagnosis of epilepsy; determination the diagnostic ability of the
MR spectroscopy and CT studies with symptomatic epilepsy in children;
improvement of diagnostic imaging of symptomatic epilepsy in children on the
basis of functional neuroimaging methods.
Extent of studied issue.
At the present time, there has been some progress in
the study of the pathogenesis and diagnosis of epilepsy. This is primarily due to the
widespread introduction into clinical practice of new methods and imaging
techniques have allowed discovering and understanding the mechanisms of
degenerative, dystrophic processes, to study the structure, especially the brain
metabolism in various pathological conditions (Trofimova T.N., 2007; Okolzin
A.B., Fokin V.A., 2008; Stanjevsky A.A., 2009; Grotta J.C., 2013). Analysis of the
results of neuroimaging techniques is not always possible to uniquely identify the
pathological link with a particular nosological type of epilepsy (Litvinenko I.V.,
2010; Zheng X.N et al, 2014; Siegert R.J., 2015).
The emergence of a new technique based on magnetic resonance - diffusion
weighted sequences - prompted domestic and foreign researchers to actively
studying its options in the evaluation of the microstructural properties of the white
matter of the brain. It should be noted that among the foreign scientists there is no
consensus about the possibilities of diffusion-weighted sequences in the diagnosis
59
and prognosis of epilepsy (Schepherd D.M. et al, 2007; Ahmadi M.E. et al, 2009.).
Foreign authors agree that MR spectroscopy is able to detect changes in the brain
are not visible on conventional MR tomograms and will complement the volume
and quality of the resulting diagnostic information (Hagmann P. et al, 2010; Fox
R.J. et al, 2010; Chung H.W. et al., 2011).
Thus, the study of structural and microstructural changes in the brain that
underlie the formation of symptomatic epilepsy, is in the process of finding the
optimal set of diagnostic methods. All this determines the need to further improve
diagnosis and treatment of epilepsy in children.
Connection of investigation with scientific-research work plan of higher
educational institution where research is carried out.
The dissertation research
is carried out in accordance with the plan of research work of the Tashkent
Institute of Postgraduate Medical "New technologies for maternal and child health,
taking into account regional peculiarities of Uzbekistan" (state registration number
- 02.07.0011).
Goal of investigation
is to improve the diagnostics of symptomatic epilepsy
in children based on neuroimaging methods.
Objectives of the study:
to establish normative values of diffusion-weighted sequences in children; to
explore the possibilities of a standard MRI protocols in diagnostics symptomatic
epilepsy in children, depending on the etiology;
to determine the relationship indicators of MRI and EEG studies in children
with symptomatic epilepsy;
to identify the characteristics of indicators diffusion-weighted sequences
in children with symptomatic epilepsy;
to identify diagnostic opportunities of MR spectroscopy in children with
symptomatic epilepsy;
to determine the information content of CT examinations in symptomatic
epilepsy in children;
to develop and implement an algorithm of application of imaging methods in
diagnostics in symptomatic epilepsy in children.
The object of the study
are 164 children with symptomatic epilepsy, 78
children with cerebral pathology without symptomatic epilepsy and 114 healthy
subjects of comparable age and sex.
The subject of the study:
the results of clinical, neurophysiological, complex
ray studies of children with symptomatic epilepsy and healthy children.
Research
Methods.
In dissertation work clinical, neurological, neuroimaging,
neurophysiological and statistical methods of investigation have been used.
The
scientific novelty of the research is as follows:
first developed the normative values of parameters of fractional anisotropy
and mean diffusion abilities of brain in children in age aspect;
identified the opportunities of standard protocol in MRI studies of
symptomatic epilepsy in children and frequency detection of pathological changes
in the brain depending on the etiology;
60
defined the relationship of different variants of functional changes in EEG
and microstructural disorders of MRI in the cerebral hemispheres with
symptomatic epilepsy in children;
developed a method of processing the diffusion-weighted sequence with
symptomatic epilepsy in children and determined a ratio of fractional anisotropy
and mean diffusivity, which is able to assess the severity of damage to the
conductive paths;
proven diagnostic value of MR spectroscopy in the diagnosis of epilepsy in
children, which allows you to determine the anatomic localization of metabolic
processes with the definition of qualitative and quantitative indicators;
Practical
results of the study:
revealed the value of fractional anisotropy (FA) and mean diffusivity (MD) of
the brain in healthy children (this, in turn, serves as a diagnostic criterion for MRI
studies);
developed an algorithm for the use of methods of radiation diagnosis and
EEG studies, which helps to identify the structural, microstructural changes in the
brain and localization focus epiactivity in children with symptomatic epilepsy;
conducted analysis of MRI study results in symptomatic epilepsy in children
proved descriptiveness standard screening protocol (this allows to verify the
diagnosis in the structure of other causes of epilepsy and to select the optimal
treatment policy);
the comparative analysis of EEG and MRI studies showed that in the absence
of correlation between the EEG data, neuroimaging and clinical picture observed
an imbalance in terms of the diffusion-weighted studies (DWI) (this, in turn,
indicates the presence of microstructural violations);
developed diagnostic criteria for localization of microstructural changes and
violations of metabolic processes in different parts of the brain with symptomatic
epilepsy in children can determine the pathogenic characteristics of the course,
severity, and prognosis of the disease, and to assess the effectiveness of the drug
therapy;
the use of MR spectroscopy allows non-invasive biochemical control specific
brain metabolites and become a method of quality control of therapeutic measures;
Reliabilty of received results
results is confirmed by a sufficient number of
patients, complementary clinical, imaging studies, and is based on modern
scientific and practical views and approaches to the diagnosis and treatment of
patients with symptomatic epilepsy. The decision considered the task is completed
with modern proven, valid methods of medical statistics.
The scientific and practical significance of the study results.
The results make a
significant contribution to the modern achievements of pediatric neuroradiology
and neurology in the study of clinical and functional characteristics of the course,
the diagnosis of symptomatic epilepsy and are the basis for further study of the
features of the disease with possible complications, in order to create new
competitive methods of diagnostics and treatment. Individual results will make it
possible to improve the content and structure of the program of
61
training of students and masters, clinical residents and students on the diagnosis of
patients with symptomatic epilepsy.
Practical value of the work lies in the fact that the developed diagnostic
algorithm provides accurate diagnosis of epilepsy and thereby contributes to the
effectiveness of treatment. Carrying neuroradiological research provides more
complete information about the severity and prevalence of the disease. The use of
functional neuroimaging in the diagnosis of epilepsy in children, allows
determining the anatomic localization of metabolic processes with the definition of
qualitative and quantitative indicators.
Adoption of investigation results.
Scientific results to improve the diagnosis of symptomatic epilepsy in children
were implemented in the form of guidelines "Improving MRI diagnosis of
symptomatic epilepsy in children through the use of diffusion-weighted
sequences," in practical public health activities, particularly in daily practice of
Tashkent specialized regional hospital and 3-city clinic Tashkent hospital (the
reference Ministry of health of the Republic of Uzbekistan 8Н-g/43 from
27.07.2015). The obtained results allowed to improve the quality of diagnosis of
symptomatic epilepsy in children, to determine tactics of treatment, which in turn
helps to increase remission terms in 2.5 times, 1.4 times decrease the number of
hospitalizations per year sick children, reduce the cost of treatment of about 2
times.
Approbation of investigation results.
Results were presented at 7 scientific-practical conferences and congresses,
including 4 international congresses: the World Congress of Neurology (Vienna,
2013); 30th International Congress of Clinical Neurophysiology (Berlin, 2014);
International scientific-practical conference "Modern Problems of Experimental
and Clinical Medicine" (Bangkok, 2014); XV International scientific and practical
conference "Modern scientific research concept" (Moscow, 2015); At 3
Republican conferences: Republican scientific-practical conference of young
scientists «XXI century - the century of intellectual youth" (Tashkent, 2012);
Conference with international participation "Topical issues of neurology"
(Tashkent, 2013); V Congress of Neurologists of Uzbekistan (Tashkent, 2014); on
interdepartmental meeting with the departments of neurology and nuclear medicine
TMA and TIPME (Tashkent, 2015). The work discussed at a scientific seminar at
the Scientific Council of JSC "Republican Specialized Surgery Center named after
academician V.Vahidova" and the Tashkent Medical Academy (Tashkent, 2016).
Publications of investigation results.
Theme 26 research papers published
dissertation, including - 14 articles in journals, peer-reviewed HAK of the
Republic of Uzbekistan, including 3 - in foreign scientific journals. Published 1
methodical recommendation.
Structure and volume of dissertation.
Thesis is presented on 186 pages and
consists of an introduction, 8 chapters of their own research findings, conclusions,
practical recommendations, literature index. Thesis is illustrated with 19 tables and
57 figures.
62
THE MAIN CONTENT OF THE DISSERTATION
In the introduction the urgency and relevance of the study, the purpose and
objectives of the study, characterized by the object and the subject, research
indicated the priority areas of Science and Technology of the Republic, outlines the
scientific novelty and practical results of the study revealed the scientific and
practical significance of the results, practical application of research results, data
from published papers and thesis structure.
The first chapter of dissertation
«Current state and problems of radiation
diagnosis of epilepsy»
is devoted to the analysis of the current literature on the
study of clinical and epidemiological data of epilepsy. The data on the main links
of epileptogenesis and their role in the development of epilepsy is discussed. Also,
the detailed material about the possibilities of structural and functional methods of
diagnosis in symptomatic epilepsy in children is presented. The chapter ends with
conclusions that summarize the analyzed material.
The second chapter of dissertation
«Clinical characteristics of materials and
the used methods of investigation»
provides data on the general characteristics of
the examined patients, as well as information about the used imaging and
neurophysiological research methods.
The study was based on survey data 356 children aged 1 year to 14 years, of
which the basic group consisted of 164 children with symptomatic epilepsy of
various etiology, 78 children without epilepsy consisted the comparison group and
114 healthy children presented the control group which they did not have any
neurological complaints. The patients were examined and treated in child
neurology department of Tashkent Paediatric Medical Institute and diagnostic
center «Jacksoft medical diagnostics services» LLC, OOO «Omad pluys» LLC and
«MDS-Service» LLC JV of Tashkent in the period from 2010 to 2015. The study
involved 242 patients with symptomatic epilepsy aged 1 to 14 years (mean 7 ±
3,6). The vast majority of patients were children from 2.5 to 14 years - 82.9%. The
boys dominated than girls in the ratio of 1.1: 1.
The onset of epileptic seizures observed in a wide age range from 1 month to
10 years (mean 6,3 ± 4,9). Focal seizures were more common simple (without
impairment of consciousness - 80.8%), whereas the complex met only 19.2% (in
violation of consciousness).
Depending on etiological factor the children of main group were divided into
four subgroups. Group I consisted of 46 pediatric patients with malformations of
the brain. Group II included 51 patients whose seizures were accompanied with
child cerebral palsy. Group III consisted of 18 patients whose seizures occurred as
a consequence of leptomeningites. In the IV group included 49 patients who were
underwent neuro infectious diseases such as meningitis, meningoencephalitis.
The comparison group included 78 children without symptomatic epilepsy, 21
of them with abnormal brain development, 20 - with the effects of
meningoencephalitis, 16 - with leptomeningites and 21 - with child cerebral palsy.
Neurological status, including marking off-the study of cranial nerve supply,
motor, reflex, sensitive and coordinator areas of all patients were
63
examined. A routine EEG study and continuous video-EEG monitoring which
included sleep phase was performed (EEG machine analyzer EEGA-21/26
"Encephalan-131-03", modification 11 Medic MTD, video-EEG monitoring
"Neyroskop 6.1.508" Biola). All patients underwent MRI (magnetic resonance
system with a magnetic field strength of 1.5 Tesla), with optional use of DWI.
Statistical analysis of the results was carried out with the help of methods, means
of variation statistics. To analyze the data from the non-parametric distribution of
the following methods: Spearman correlation coefficient. The significance of
differences was assessed on the basis of the average t-test, 95% confidence interval
(p <0,05).
The third chapter of dissertation
«Features of MRI pictures of the brain in
healthy children and normative values of diffusion-weighted sequences
» the
age related MR images of children are described and normative values of DWI
parameters such as MD (mean diffusion) and FA (fractional anisotropy) are
studied. Based on the above, we have carried out studies in 114 children with no
signs of neurological pathology. Age grading children ranged from 1 year to 14
years. The children were divided into two age groups: 1-7 years old - 55 children
and 7-14 years - 59 children.
We measured the DWI parameters FA and MD in all 15 zones of brain (Fig.
1).
A B
Fig. 1. The studied areas of the cerebral hemispheres by MR tractograhy
imaging in A-axial and B-frontal planes.
The indicators of FA and MD are shown in Table 1. In children with age FA
increases in 0.06 units in almost all investigated brain regions. A particularly high
increase is observed in the internal capsule, so figures of FA in children 1-7 years
on average reached 0,50 ± 0,005 units, whereas aged 7-14 years, they were
increased by 0.12 units and averaged 0.62 ± 0,003 units.
The increasing of FA promoted a dramatic reduction in MD with an average
1.4 times by age. The highest decrease was noted in the parietal occipital lobe,
while the lowest in internal capsule. So in children aged 1-7 years the highest
recorded value of MD is registered in parietal-occipital lobe, and then in
fronto-temporal lobe, corpus callosum, finally the lowest - in internal capsule.
64
Table 1
Indicators of FA and MD in DWI MRI
Etiology of
symptomatic
epilepsy
Fronto
temporal lobe
Parietal
occipital lobe
corpus
callosum
internal
capsule
FA
1-7 age
0,48±0,007
*, ^
0,49±0,007
^
0,53±0,005
^
0,50±0,005
^
7-14 age
0,54±0,002
0,54±0,002
0,62±0,002
0,62±0,003
MD
1-7 age
1,28±0,022
*, ^
1,33±0,025
*, ^
1,14±0,019
*, ^
1,01±0,010
*, ^
7-14 age
0,87±0,005
0,84±0,014
0,79±0,005
0,79±0,004
Note: * - reliability of data fronto-temporal lobe compared to the other fractions studied brain (P
<0.05) * - significance of data depending on the age (P <0.05)
In children at the age of 7-14 years the highest rates were observed in the
fronto-temporal lobe, and the lowest rate in corpus callosum and internal capsule.
Thus, the normative values of FA and MD in children depending on age were
established.
The fourth chapter of dissertation «
The characteristic features of routine
MRI data in children with symptomatic epilepsy
» examines the characteristics
of routine MRI data in children with symptomatic epilepsy. MRI studies were
conducted among 67 children with congenital malformations of the brain, of which
46 with symptomatic epilepsy and 21 without one. Age grading ranged from 1 year
to 14 years. In children with a mean age of SE 6,7 ± 1,2 years, children without SE
- 6,2 ± 0,9 years.
In our study, abnormal development of the brain characterized by
lisencephaly (agyria) pachygyria, micropoligiria, shizencephaliya and transmantl
dysplasia. When reviewing among the children with SE and without one, we have
been set following patterns which presented in Table 2.
As seen from the table 2 in children without SE in most cases encountered
congenital abnormalities of the corpus callosum (38.1%), other specified
congenital malformations of the brain (33.3%) and other reducing deformation of
the brain (28.6%), including lisencephalia (2 children), hydrocephalus (3 children)
and polymicrogyry (1 child).
In children with SE in most cases recorded other specified and unspecified
congenital anomalies of the brain (21.7% and 19.6%, respectively). Also in this
category of children septic-optic dysplasia (2.3%), megalencephaly (4.3%),
congenital cerebral cysts (4.3%) were revealed.
65
Table 2.
Distribution of the surveyed children with developmental abnormalities
of the brain according to ICD-10
Children
with SE
(n=46)
Children
with SE
(n=21)
total
(n=67)
abs.
%
abs.
%
abs.
%
Congenital malformation of
the corpus callosum
15
32,6
8
38,1
23
34,3
Other reduction deformities
of brain
7
15,2
6
28,6
13
19,4
Septooptic dysplasia
1
2,3
-
-
1
1,5
Megalentsefaliya
2
4,3
-
-
2
3,0
Congenital cerebral cyst
2
4,3
-
-
2
3,0
Other specified
congenital
malformations of brain
10
21,7
7
33,3
17
25,4
Congenital malformation
of brain, unspecified
9
19,6
-
-
9
13,4
Focal nature of brain injuries most frequently occurred in children without SE
(71.4%; 15 children) than generalized (28.6%; 6 children), whereas the opposite
trend was observed in SE (17.4; 82 against 8 children , 6%; 38 children).
In MRI study of 13 children (19.4%) from 67 were diagnosed with diffuse
disturbances forming gyrus of brain (lissentseefaliy, pachygyria, polymicrogyria),
that is "smooth brain". In this group of children combined multifocal and
generalized violations of EEG patterns were observed.
Also in children with SE have reported cases of the occurrence of dysplasia
and megalentsefaliya septooptic (2.3% and 4.3%, respectively).
Thus, the clinical symptoms of developmental abnormalities of the brain was
less specific, but we note that the rougher brain changes, the brighter the
neurological symptoms and the sooner it became evident. In children with SE
epilepsy most often found more severe malformations of the brain (septo-optic
dysplasia, megalencephaly, congenital cerebral cysts and Dandy-Walker anomaly),
with severe structural changes on routine MRI.
In the next stage of the analysis of routine MRI among 72 children with child
cerebral palsy, which built by 51 children with symptomatic epilepsy and 21
without symptomatic epilepsy.
In a series of MR images among 51 children with cerebral palsy on the
background SE at 37.2% (19 children) recorded the displacement of median
structures of the brain in areas mainly due to cystic degeneration of both bilaterally
atrophic and unilateral. Structural changes in the cerebral cortex of the brain were
observed in 54.9% of the children (28 children) and were characterized by
moderate atrophy of the cerebral hemispheres and cerebellum. The expansion
66
(27.5% - 14 children) and asymmetry (35.3% - 18 children) of the lateral ventricles
were observed in 64.7%.
When analyzing the characteristics of routine MRI data in children with
cerebral palsy SE, it was found that the more frequently in 54.9% (28 children)
damages of white matter of the brain revealed, mainly in the form of single and
multiple foci of pathological intensity. Expansion of subarachnoid perivascular
spaces was observed in 17.6% (9 children).
In 21 children with cerebral palsy without SE in 95.2% (20 children) MRI
picture is characterized by asymmetry of lateral ventricles of the brain due to the
expansion of 33.3% (7 children). Structural changes in the cerebral cortex of the
brain were observed in 42.9% of children (9 children) and were characterized by
moderate atrophy of the cerebral hemispheres (38.1%; 8) and the cerebellum
(4.8%; 1). In 1 child mega cistern magna was found due to atrophy of the brain
hemispheres of the cerebellum.
Thus, changes in the cerebral hemispheres and cerebellum in MRI were
detected in 66.7% of patients (14 children). In 33.3% (7 children) cases brain
lesions are not revealed in MRI. According to our study the atrophic changes in the
cerebral cortex mostly in the anterior frontal and temporal lobes of the brain are
determined almost 72% of the children with symptomatic epilepsy for cerebral
palsy.
MRI studies were conducted among 34 children with consequences of
leptomeningites of which 18 cases complicated by symptomatic epilepsy, and 16
without epilepsy. Their age ranged from 3 to 14 years. In a study of 18 children
with leptomeningites symptomatic epilepsy in 1 (5.5%) child displacement of
median structures of the brain is revealed and in 3 (16.7%) children asymmetry of
lateral ventricles is found.
Subarachnoid space expanded in 10 (55.6%) children with this disorder in the
majority of cases in the fronto-temporal area of brain. The narrowing of the
subarachnoid space recorded in 3 (16.7%) children mainly due to arachnoid cyst.
In epilepsy children without consequences of leptomeningites MRI data
characterized by asymmetry of lateral ventricles in 93.8% cases, 12.5% (2) cases
registered their extensions. In all cases the expansion of the subarachnoid space by
arachnoid cysts (93.8%) and atrophy (6.2%) are observed.
Thus, on the basis clinical and experimental data we have found that all the
examined children have residual state after neuroinfection with the outcome of
obliteration, fibrosis shells (usually restricted), with the formation of adhesions and
cysts at the site necrosis. MRI allowed objectifying adhesive and atrophic process,
cystic cavities and eliminating mass lesion.
In a study of 49 children with symptomatic epilepsy after meningoencephalitis in
14.3% (7 children) offset of median structures of the brain is revealed, in 34.7% (17
children) cases the asymmetry of lateral ventricles was recorded. Subarachnoid
perivascular space expansion is found in 63.3% of children (31) children mainly in
frontotemporal region of the brain (46.9%). Expansion of the subarachnoid space
was recorded at 55.1% of the children mainly due to atrophy (51.0%). In the white
matter of the brain in 18.4% of patients had multiple
67
foci and areas of cystic degeneration. Expansion of periventricular area was
recorded at 8.2%.
In the next stage, we evaluated the MR images among 20 children with
consequences of meningoencephalitis without epilepsy. Thus we have found that
in all cases shift of midline structures of the brain is not revealed. The
subarachnoid space in 14 children (70%) expanded mainly due to atrophy. In the
white matter of the brain in 40% of cases the following pathological changes are
found such as cystic degeneration (1; 5%), portions hyperintensity mode T2 (5;
25%), periventricular encephalomalacia (1; 5%), lesions of pathological activity (1;
5%) and periventricular leukomalacia sections (2; 10%). In 18.72% of cases (3
children) evident structural changes of the brain have not been identified.
Thus, the main neuroradiological symptoms of viral encephalitis are multiple
lesions, their bilateral and symmetrical localisation and clear demarcation from
surrounding tissues. Routine MRI allows to reveal in 87,1% (143) cases
pathological changes of brain in symptomatic epilepsy children with various
etiology.
The fifth chapter of dissertation
«Comparative analysis neuroradiological
and neurophysiological features of symptomatic epilepsy in children of
various origins»
provides a comparative analysis of neuroradiological and
neurophysiological features of symptomatic epilepsy in children of various origins.
In a further step of our work we have conducted a comparison of EEG
indicators and data of routine MRI. The comparative analysis was conducted
among 227 children, of which the main group consisted of 164 children with SE,
the comparison group consisted of 35 children without the SE, but with
disturbances in the central nervous system (menigoentsefalitis, child cerebral palsy,
developmental abnormalities of the brain, leptomeningites) and the control group
consisted of 28 healthy children.
By visual analysis of EEG main group and the comparison group was found
that the EEG typology different from that in healthy children (Table 3). As can be
seen from Table 3, in the main group 1 type EEG is observed in 11.6% (19) of
children and characterized by well-formed alpha rhythm amplitude from 48 to 100
mV, its index of over 87.5%. In comparison group this type is found in 31.4% (11)
cases.
When comparing the results of I type of EEG data with routine MRI we found
that all children have no signs of structural changes in the cerebral hemispheres of
the brain were observed.
Hypersinhron type of EEG occurred in 4.9% (8) cases of the main group and
22.9% (8) cases in the control group, which was characterized by hypersinhron
with beta rhythm.
Picture of routine MRI in the main group of children characterized by macro
structural changes in the cerebral hemispheres. The children in the control group
on a routine MRI in most cases signs of structural changes in the cerebral
hemispheres were not recorded, whereas in other cases, the structural changes
consistent to the studied disease.
68
Table 3
The incidence of various types of EEG in children surveyed
Type EEG
Groups
Main
(n=164)
comparison
(n=35)
control (n=28)
abs.
%
abs.
%
abs.
%
1 - organized
19
11,6±2,5
**
11
31,4±4,
2*
25
89,3±4
,9
2 - Hypersinhron
8
4,9±1,8*
8
22,9±2,
9*
3
10,7±4
,9
3 - desinhron
22
13,4±2,6
10
28,6±3,
1^
-
-
4 - disorganized with
alpha and theta rhythm
57
34,7±3,2
6
17,1±2,
6^
-
-
5- disorganized
without alpha rhythm
58
35,4±3,1
-
-
-
-
Note: * - the accuracy of the data compared to the control group (* P <0.05; ** - P <0.01); ^ -
The accuracy of the data between the main group and the comparison group (p <0.05)
Hypersinhron type of EEG (3) in our study was the main group, 13.4% of
children (22), whereas in the control group 28.6% (10) and had a statistically
significant character (P <0.05). In the control group of this type is not revealed. On
a routine MRI in children of the main group and the comparison group occurred
macro structural changes corresponding to the nosology of the disease.
4 type of EEG was recorded in 34.7% (57) children of the main group and in
17.1% (6) of the comparison group. It is characterized by domination of non
regulatory frequency and amplitude of the theta and alpha activity (alpha-rhythm
index below 50%). Moderate diffuse changes of bioelectric activity of the cerebral
cortex in both groups were statistically significant in nature (P <0.01) relative to
the control group. Routine MRI studies characterized by moderate to severe
macro-structural changes of brain that correspond to the nosology of the disease
and the presence of paroxysmal activity in the brain.
5 EEG type found only in children of main group with epilepsy, percentage
rate was 35.4% (58 children). Indicators of routine MRI in this category of children
characterized by the presence of structural defects, which was responsible directly
or indirectly for epileptogenesis. When comparing the EEG parameters, we have
established that in most of the children were observed diffuse brain changes
character at a reduced amplitude level phenomena hypersinhron, epileptic activity
signs that did not exclude involvement of non specific deep structures of the brain.
In the next steps we have analyzed the data of the microstructural changes
based on DWI parameters, in particular MD and FA (Table. 4 and 5). Table 4 shows
the indicators of FA in children of comparison group. So it is established that in an
organized and hypersinhron type of EEG the indicators of FA were in the normal
range in all studied regions of brain.
69
Table 4
Comparative analysis of the FA MRI diffusion-children of the
comparison group
Types of EEG
Frontal
temporal
lobe
Parietal
occipital
lobe
Corpus
callosum
Internal
capsula
Normal EEG
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
1 - organized type (n
= 11)
0,49±0,009
0,51±0,01
0,51±0,014
0,51±0,013
2 - Hypersinhron (n = 8)
0,48±0,011
0,49±0,013
0,50±0,02
0,50±0,02
3 - Desinhronny (n = 10)
0,47±0,02
0,48±0,03
0,48±0,02*
0,49±0,012
4 - Dysorganized
alpha and theta
rhythm (n = 6)
0,46±0,02*
0,47±0,03*
0,47±0,02*
0,48±0,012*
Note: * - accuracy of the information compared to the norm (* - p <0.01)
In disorganized type with alpha and theta rhythm and without alpha rhythm
the EEG parameters in most cases reached normal values, although in some cases
they were significantly reduced. In type 3 EEG significant decline of FA observed
in the corpus callosum. While at 4 type EEG it decreased in all studied regions of
brain. Thus, in children with neurological disorders without seizures, a slight
decrease of FA indicators is observed, especially visible in the 3rd and 4th type of
EEG. The next indicator to analyze of microstructure disturbances in the brain is a
MD, obtained data are presented in tables 5 and 6.
Table 5.
Comparative analysis of FA indicators with diffusion MRI in children of the
main group
Types of EEG
Frontal
temporal
lobe
Parietal
occipital lobe
Corpus
callosum
Internal
capsula
Normal EEG
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
1 - organized (n
= 19)
0,43±0,009*
0,44±0,01*
0,47±0,014*
0,45±0,013*
2 - hypersinhron
(n = 8)
0,40±0,011*
0,42±0,013*
0,43±0,02*
0,44±0,02*
3 - desinhron (n
= 22)
0,39±0,02*
0,40±0,03*
0,42±0,02*
0,43±0,012*
4 - disorganized
alpha and theta
rhythm (n = 57)
0,37±0,02*
0,32±0,03*
0,39±0,02*
0,38±0,012*
5- disorganized -
alpha rhythm (n
= 58)
0,30±0,02*
0,31±0,03*
0,37±0,02*
0,36±0,012*
Note: * - accuracy of the information compared to the norm (* - p <0.05)
70
Table 4 presents a comparative analysis of FA indicators in main group. So
we have found that the organized type of EEG in children of the main group had
significantly low levels of FA, which indicates the presence of microstructural
changes in the brain. Although routine EEG and MRI findings had insignificant
changes and complied with age normative values. At 2 and 3 type of EEG
parameters FA indicators also were significantly different from control values.
Especially pronounced decrease was recorded at 4 and 5 type of EEG. Thus, in
children with SE significant decrease of FA in all investigated parts of the brain is
revealed, which is confirmed by the analysis of EEG data and MRI findings.
As can be seen from the data the indicators of MD changed a little in children
with neurological disorders without the SE than control values. When analyzing
the indicators of MD in children in main group we have identified the following
changes, which are presented in Table 7.
Table 6.
Indicators of MD in children of the comparison group
Types of EEG
Fronto
temporal
lobe,
Parietal
occipital
lobe
corpus
callosum
internal
capsule
Normal EEG
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
1 - organized (n = 11)
1,2±0,02
1,24±0,02
1,1±0,04
1,2±0,03
2 - Hypersinhron (n = 8)
1,22±0,02
1,26±0,009
1,15±0,02
1,19±0,02
3 - desinhron (n = 10)
1,24±0,06
1,28±0,06
1,21±0,05
1,18±0,052
4 - disorganized alpha
and theta rhythm (n =
6)
1,24±0,04
1,27±0,05
1,19±0,03
1,16±0,04
The main group of children had a more pronounced imbalance of MD indicators,
which was directly dependent on the type of EEG.
Table 7.
Indicators of MD in children of the main group
Types of EEG
Fronto
temporal
lobe,
Parietal
occipital
lobe
corpus
callosum
internal
capsule
Normal EEG
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
1 - organized (n = 19)
1,37±0,02*
1,32±0,02*
1,11±0,04
1,1±0,03
2 - Hypersinhron (n = 8) 1,45±0,02* 1,43±0,009* 1,22±0,02* 1,14±0,02**
3 - desinhron (n = 22)
1,49±0,06*
1,48±0,06*
1,26±0,05* 1,11±0,052*
4 - disorganized
alpha and theta
rhythm (n = 57)
1,52±0,02*
1,52±0,02*
1,31±0,04*
1,15±0,03*
5- disorganized
without
alpha-rhythm (n = 58)
1,57±0,06*
1,54±0,06*
1,36±0,05* 1,18±0,052*
Note: * - accuracy of the information compared to the norm (* - p <0.05)
71
So the most obvious changed indicators were observed at 4 and 5 type of
EEG. It should be definitely mentioned that the main group of children with Type
1 EEG had a significant increase in MD in fronto-temporal and parietal-occipital
lobes of the brain, which ones more confirms the microstructural changes in the
brain.
Thus, it should be noted that all the children of the main group had a
combination
of
different
variations
of
dismigrational
anomalies
and
microstructural damages of brain, which probably determined the severity of
neurological symptoms, in particular the presence of symptomatic epilepsy.
Children with absence of pathological changes or lack of correlation between
the EEG, neuroimaging and clinical picture it was observed an imbalance in terms
of DWI, which indicated the presence of microstructural abnormalities.
Thus, the EEG findings and routine MRI studies do not always give a
complete picture of changes in the brain of symptomatic epilepsy children. The
DWI MR imaging contributes to a more detailed identification of changes in the
structure of the brain that can be associated with symptomatic epilepsy. The
presence of symptomatic epilepsy in children is correlated with the
microstructural parameters violations, in particular with a significant decrease of
FA in the background significant increase of MD which is dependent on EEG
types.
The sixth chapter
«Characteristics of indicators diffusion-weighted
sequences in children with symptomatic epilepsy depending on the etiological
factor»
assesses the specific characteristics of parameters of diffusion-weighted
sequences in children with symptomatic epilepsy depending on the etiological
factor.
In a further step we have verified the prognostic value of diffusion tensor
MRI in the evaluation of symptomatic epilepsy of various etiologies in children. In
a study of 22 pediatric epilepsy patients with cerebral palsy the diffusion tensor
MRI was able to determine the microstructural changes in 20 studied children
(90.9%).
The most important indicator of integration of the white matter of the brain is
value of FA. In children with symptomatic epilepsy value of FA reduced in all the
investigated areas of brain. Particularly, the considerable changes observed in
children with symptomatic epilepsy in the background of developmental
abnormalities of the brain (tab. 8).
The most considerable changes were observed in fronto-temporal and parieto
occipital lobes of brain in all forms of epilepsy (P <0.01). To evaluate the results of
diffusion weighted MRI mean diffusion (MD) value is used, which its increase is
due to a defect of neurogenesis or loss of cells with a consequent increase of
extracellular space (tab. 9).
It can be seen from the table in children with SE recorded a significant
decrease indicators of MD in all parts of the brain (P <0.05-0.01).
72
Table 8
Indicators of FA in children with symptomatic epilepsy of various etiology
obtained by DWI
The etiology of
symptomatic
epilepsy
Fronto
temporal
lobe
Parietal
occipital lobe
corpus
callosum
internal
capsule
Healthy children
0,50±0,004
0,50±0,004
0,52±0,004
0,51±0,005
Child cerebral palsy 0,40±0,011*
0,41±0,013*
0,42±0,02*
0,41±0,02*
Underwent
meningoencephalitis
0,41±0,009*
0,41±0,01*
0,46±0,014*
0,43±0,013*
Malformations
of brain
0,38±0,02*
0,37±0,03*
0,42±0,02*
0,42±0,012*
Note: * - accuracy of the information compared to the norm (* - p <0.01)
Particularly pronounced changes occur in SE with cerebral palsy (P <0.01)
and after meningoencephalitis (P <0.01). More often in children with SE
imbalance of MD was in fronto-temporal and parietal-occipital lobe of the brain (P
<0.01).
Table 9
Indicators MD in children with symptomatic epilepsy of various etiology
The etiology of
symptomatic
epilepsy
Fronto
temporal
lobe
Parietal
occipital lobe
corpus
callosum
internal
capsule
Healthy children
1,2±0,03
1,25±0,04
1,06±0,03
1,0±0,013
Child cerebral palsy
1,57±0,02*
1,62±0,02*
1,31±0,04*
1,15±0,03*
Underwent
meningoencephalitis
1,55±0,02
1,63±0,009
1,32±0,02
1,14±0,02**
Malformations
of brain
1,50±0,06
1,59±0,06
1,36±0,05
1,11±0,052*
Note: * - accuracy of the information compared to the norm (* - p <0.05; ** - p <0.01)
In the next steps we studied indicators of DWI in children with symptomatic
epilepsy without any visible structural damages on a routine MRI. Therefore
surveyed children were divided into 2 groups. The first group is consisted from 19
children without abnormalities on routine MRI; the second group is consisted of 66
children with one or more pathological changes in the routine MRI. The obtained
data are presented in Table 10.
It can be seen from the table, that children with symptomatic epilepsy without
visible pathological changes in the routine MRI had imbalance of DWI indicators.
The findings reveal a violation of the structural links between the functional
regions of brain.
73
Table 10
Indicators of diffusion MRI in children with symptomatic epilepsy
depending on the availability of pathological changes in the routine MRI
Brain
regions
1 group (n=19)
2 group (n=66)
Control group (n=17)
FA
MD
FA
MD
FA
MD
Fronto
temporal
lobe
0,44±0,01*
1,42±0,02* 0,40±0,01* 1,54±0,02* 0,50±0,004
1,2±0,03
Parieto
occipital
lobe
0,043±0,01* 1,58±0,01* 0,40±0,01* 1,62±0,02* 0,50±0,004 1,25±0,04
corpus
callosum
0,48±0,01*
1,20±0,01* 0,43±0,01* 1,33±0,02* 0,52±0,004 1,06±0,03
internal
capsule
0,45±0,01*
1,12±0,02* 0,42±0,01*
1,13±0,02
0,51±0,005 1,0±0,013
Note: * - accuracy of the information compared to the norm (* - p <0.05)
In conclusion, it can be suggested that in children with symptomatic epilepsy
regardless of etiology, the discrete abnormal changed regions of brain is detected,
and the lesions were located not only in the epileptic, but in the opposite
hemisphere. Regions with abnormal values of FA and MD in white matter was
consistent with not only limbic circle, but also areas of intra- and inter-hemispheric
relations that unite the frontal, temporal, parietal and occipital lobes of the brain.
MRI diffusion weighted sequences allow to expand our understanding of the
microstructural changes, the integrity of the gray and white matter in symptomatic
epilepsy and finally to clarify the structural and metabolic etiologic subtype of the
disease, according to the recommendations of the International League against
Epilepsy. It was found that the nature of structural abnormalities in the brain and
the degree of severity depends largely on its etiology.
Abnormal EEG changes were detected in 77.3% (116) studied patients. In
22.7% of cases, localization-mediated forms of epilepsy have not been established,
that it was due to the absence of pathological changes or lack of correlation
between the EEG, neuroimaging and clinical picture.
Based on the research results, the criteria of MRI semiotics of children with
symptomatic epilepsy was developed, which, according to clinical and
electrophysiological data and scan protocols is highly informative in identifying
structural and microstructural changes of brain in epilepsy of children (tab. 11).
Based on the algorithm, the application data of diagnostic imaging methods is
developed for the detection of cerebral pathology in symptomatic epilepsy in
children (Fig. 2).
74
Table 11
MRI semiotics of children with symptomatic epilepsy, depending on the
etiology
Symptomatic
epilepsy
MRI routine
MRI with
diffusion-weighted
sequence
Child cerebral palsy
Changes detected in 72.0% of
surveyed children in the form of
damage of white matter of the
brain (54.0%), lesions of the
basal ganglia
(46%), brain stem deformation
(54.0%), expansion of
subarachnoid perivascular space
(18.0%).
When comparing the clinical
picture, EEG data and indicators
of routine MRI in 46% of children
focal
localization of seizures were
not detected.
Microstructural changes
detected in 90.9% of children.
In most cases, a decrease of
MD and an increase of FA in
fronto temporal lobe are
detected.
When comparing the clinical
picture, EEG data and data of
microstructural changes in
90.9% of the children was
established focal localization
of seizures.
Malformations
of the Brain
Changes detected in 100% of cases
by diffuse disorders of gyrus
(lissentseefaliya, pachygyria,
polymicrogyria), that is
"smooth brain".
When comparing the clinical
picture, EEG data and indicators
of routine MRI in 38% of children
focal
localization of seizures is not
identified.
Microstructural changes
detected in 100% of children.
In all cases some decline of FA
on the background of
significant increase of MD of
the brain is determined.
When comparing the
clinical picture, EEG data
and
microstructural changes in 60%
of children focal localization of
seizures was established.
Consequences of
meningoencephali
tis
Changes detected in 90% of
children with consequences of
meningoencephalitis with
symptomatic epilepsy in the form of
displacement of median structures
of the brain, the asymmetry of the
lateral ventricles. In the white
matter of the brain in 20% of
patients had multiple bilateral foci
of pathological intensity. In 10% of
children are a routine MRI
parameters were within normal
limits. When comparing the clinical
picture, EEG data and indicators of
routine MRI in 60% of children of
structural defect, potentially
responsible for epileptogenesis
have not been
established.
Microstructural changes
detected in 100% of children.
In all cases, there is a sharp
decline in the FA on a
background of significant
increase of MD of brain.
When comparing the clinical
picture, EEG data and indicators
microstructural changes in 90%
of children were established
focal localization of seizures.
The seventh chapter of dissertation
«The characteristic features of
computer-tomographic study in children with symptomatic epilepsy»
presents
the characteristic features of computer-tomographic study in children with
75
symptomatic epilepsy. When analyzing the history and the collection of
anamnestic data, we have found that out of 242 children surveyed patients CT
studies were performed in 20 children, of whom 12 with symptomatic epilepsy and
8 without epilepsy. The disease duration averaged 4,4 ± 0,96 years.
The resulting image was evaluated the presence or absence of displacement of
midline structures of the brain, changes of liqiuor structures, pathological lesions
density and their location; density (absorption coefficient) of a substance in the
brain of pathological foci, the degree of differentiation of the brain matter on the
gray and white matter, the severity and pattern of furrows, the presence of defects
in brain development.
In our study, we studied children with different etiological factors such as
abnormalities of brain development in the 3 cases of cerebral palsy in 12 children,
the effects of meningoencephalitis in 5 children.
CT picture of anomalies characterized by hypoplasia of the temporal lobes in
2 children and has lissencephaly in 1 child (5%). In CT studies of 12 children at
the background of cerebral palsy in 2 children (10%) recorded the displacement of
median brain structures mainly due to atrophic areas of cystic degeneration.
Structural changes of the cerebral cortex were observed in 8 (66.5%) children and
characterized by moderate atrophy of the frontal and temporal regions of the
cerebral hemispheres. In analyzing the characteristics of CT in children with SE for
cerebral palsy we have found that more 15% (3 children) were detected with the
CT picture of encephalopathy subatrophy bark and shell structures of the brain
hemispheres.
We have also carried out an analysis of CT studies among 5 children with
consequences
of
meningoencephalitis,
of
whom 2 children observed
meningoencephalitis and 3 children with consequences of meningoencephalitis
without paroxysmal attacks. When analyzing the CT findings of research we have
found that 15 patients had some pathological changes, but only in 2 patients
findings were specific for the symptomatic epilepsy.
In most cases, children with severe clinical manifestations, the functional and
structural changes in the application of CT diagnosis we could not find significant
structural changes of the cerebral hemispheres. Accordingly, in the subsequent
hospitalization these 20 patients were performed magnetic resonance imaging of
the brain.
Thus, the CT has a low sensitivity in the study of structures of the middle and
posterior cranial fossa, in the diagnosis of SE in children. The differentiation
features of gray and white matter is essential requirement in the diagnosis of brain
of epilepsy in children. In this aspect, the CT is considered less informative in
children. However, the CT allows in early stages of pathology accurately verify the
ventricular system, and intracerebral
calcifications. CT study has also some
advantages in studying the skull bone defects, traumatic brain injuries.
In accordance with the recommendations of the International League against
Epilepsy (ILAE), patients with severe or drug-resistant seizures must necessarily
be examined by MRI, even if the brain CT scan were normal.
76
The eighth chapter of dissertation
«Possibilities of magnetic resonance
spectroscopy in the diagnosis of symptomatic epilepsy in children»
presents the
possibility of magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of symptomatic
epilepsy in children. The aim of this chapter was to assess the informative value of
the method of functional MRI in children with epilepsy symptomatic of various
etiologies. For the quantitative and qualitative analysis of the major metabolite
peaks such as the N-acetyl aspartate (NAA), creatinine (Cr), choline (Cho), lactate
(Lac) was performed in different zones of interest. Research conducted among 31
children, 16 of them with symptomatic epilepsy and 15 healthy children were
peaks of metabolites N-acetylaspartate (NAA), choline (Cho), creatine (Cr) and
ratio were studied.
15 healthy children of the same sex and age were examined by us for
comparing the normative values. When analyzing data obtained by us, it was found
that in the frontal white matter ratio metabolites NAA / choline (Cho) averaged
1.86 ± 0.13, in the temporal lobes ratio was increased slightly and averaged 1,95 ±
0 25, in the internal capsule and the lowest recorded in semioval center by value
1.68 ± 0.11 and 1.65 ± 0.11.
The ratios of metabolites NAA / creatine (Cr) were increased more compared
to NAA / choline (Cho) ratio. Particularly high averages were registered in the
white matter of the temporal and frontal lobes (2,09 ± 0,13 and 1,97 ± 0,12
respectively). Intensity average ratio metabolites NAA / Cr + Cho tmechalos the
internal capsule and semiovalnom center (1,34 ± 0,114, and 1.39
± 0.11
respectively). The results of proton spectroscopy revealed a decrease in the most
important ratio of NAA / Cr + Cho less than 0.71 in the hippocampus half of
children with SE on the side of epileptic focus and the other half - from two sides.
Reduced NAA / Cr + Cho ratio in children with SE in the hippocampus was
recorded at 26.8%, as well as in the white matter of the frontal lobes - by 26.8%,
the figures differed significantly from the control group (P <0.05 ). Although a
significant decrease in NAA / Cr + Cho ratio was recorded in other areas, the
highest figure in semioval center.
Thus, according to the results of our research in the ratio of basic
neyrometabolits of studied brain areas revealed a violation of metabolic
relationships on the side of the epileptic focus. 1H-MR spectroscopy provides
entirely new metabolic information of the state of the brain white matter in
addition to anatomical information obtained by routine MR study. Using 1H-MRS
provides a noninvasive biochemical control of specific brain metabolites and can
become a method of controlling the correctness and effectiveness of remedial
measures, which is especially important in children.
77
Paroxysmal and nonparoxysmal states in
children
EEG studies
Without structural
changes Parorsizmal activity
If MRI unavailable,
Diffuse findings
1.CT imaging,
2. CT perfusion
Imaging methods
MRI studies with the inclusion of indicators of diffusion weighted sequences
MRI sequences:
SagT1SE, AxT2 FR FSE, Ax T2 Flair, Cor T2 FSE, Cor T1 SE, Diffusion (b=900 2) / AX DWI
(b=900), Diffusion (b=900 2)
Macrostructural changes of brain matter
FA ↓ MD↑
Without structural changes
The presence of abnormally modified discrete regions of white
matter brain lesions localized not only in epileptogenic, but in the
opposite hemisphere
Without
changes of
Symptomatic
epilepsy with child
cerebral palsy
Symptomatic
epilepsy with brain
anomalies
Symptomatic
epilepsy with
meningoencephalit
e s
FA and MD
MR-spectroscopy
Symptomatic epilepsy with
leptomeningites
Changes of ratio NAA,
Cr, Cho, Lac
Symptomatic epilepsyWithout ratio
changes
NAA, Cr, Cho, Lac
Review of clinical
diagnosis
Fig. 2. The algorithm of application the diagnostic imaging methods and
EEG for the detection of cerebral pathology in symptomatic epilepsy in
children
78
CONCLUSIONS
1. The normative values of diffusion weighted imaging (DWI) are developed
in healthy children. The age related patterns of DWI were established that there is
an increasing trend of FA in all parts of the brain while in the background of
reducing MD.
2. The routine MRI allows 87.3% (131) of the cases reveal pathological
changes of white and gray matter of brain in children with symptomatic epilepsy.
The dependence of the frequency of detection of pathological changes in the brain
from the etiologic factor in the development of symptomatic epilepsy has been
established, so when in brain abnormalities the routine MRI scan is diagnostically
significant in all cases, while in cerebral palsy in 35.3% cases MRI was negative, it
was also negative 27, 8% in leptomeningites, it was 12.9% in menigoencephalites.
3. In symptomatic epilepsy in 77.3% of children identified the combination of
variety of functional changes and microstructural damages in different parts of
brain.
4. Symptomatic epilepsy is always accompanied by shift indicators of DWI - a
decrease in the coefficient of the FA and the increase of MD, regardless of the
macro-imaging changes of brain in MRI tomograms.
5. In children with symptomatic epilepsy in the spectral analysis of a marked
increase in the level of choline with a moderate decrease in the concentration of N
acetylaspartate (NAA) and a decrease in the concentration of NAA / Cho ratio to
0.45 to comparing the control group. It was also identified that pronounced
increase in the concentration of myo-inositol, with an increase in the ratio of ml/Cr
to 0.65.
6. The capability of differentiation of gray and white matter is deemed as an
essential requirement in the diagnostics of epilepsy in children. In this aspect, the
CT is considered to be less informative research method with high radiation
exposure.
7. The developed algorithm of application of diagnostic methods in
conjunction with clinical and electrophysiological data helps to identify the
structural and microstructural changes in the brain, as well as localizing the
epiactivity in children with symptomatic epilepsy.
79
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; I part)
1.
Икрамов А.И., Аминов Х.Д. Диагностическое значение лучевых
методов исследования симптоматической эпилепсии у детей // Неврология. -
Ташкент, 2011. - №3. - С. 68-72. (14.00.00, № 4)
2. Аминов Х.Д. МРТ семиотика симптоматической эпилепсии различной
этиологии у детей // Инфекция, Иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2012. -
№6. - С. 25-27. (14.00.00, № 15)
3. Аминов Х.Д. Особенности изменений показателей магнитно
резонансной томографии у детей с аномалиями развития головного мозга,
осложненными симптоматической эпилепсией // Неврология. - Ташкент,
2013. - №3. - С. 20-23. (14.00.00, № 4)
4. Аминов Х.Д. Определение роли лучевой диагностики у детей с
симптоматической эпилепсией // Инфекция, Иммунитет и фармакология. -
Ташкент, 2013. - №1/2. - С. 21-24. (14.00.00, № 15)
5. Аминов Х.Д. МРТ исследования при поражении головного мозга у
детей с симптоматической эпилепсией при детском церебральном параличе //
Журнал теоретической и клинической медицины. - Ташкент, 2013. - №3. - С.
126-128. (14.00.00, № 3)
6.
Икрамов
А.И.,
Аминов
Х.Д.
Нейрорадиологические
и
нейрофизиологические признаки симптоматической эпилепсии у детей при
ДЦП // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. - Ташкент, 2013. - №3. -
С. 11-15. (14.00.00, № 17)
7. Аминов Х.Д., Икрамов А.И. Параклинические методы исследования
эпилепсии у детей после перенесенного менингоэнцефалита // Инфекция,
Иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2014. - №1. - С. 5-10. (14.00.00, № 15)
8. Аминов Х.Д. Сравнительный анализ нейрорадиологических и
нейрофизиологических признаков симптоматической эпилепсии у детей с
аномалией развития головного мозга // Вестник экстренной медицины. -
Ташкент, 2013. - №4. - С. 65-68. (14.00.00, № 11)
9. Икрамов А.И., Аминов Х.Д. Особенности клинического течения и
изменений
показателей
МРТ
исследований
у детей с кистозным
арахноидитом осложненным симптоматической эпилепсией // Журнал
теоретической и клинической медицины. - Ташкент, 2013. - №4. - С. 89-92.
(14.00.00, № 3)
10. Икрамов А.И., Аминов Х.Д. Особенности показателей МР-диффузии
при детском церебральном параличе с сопутствующей симптоматической
эпилепсией // Инфекция, Иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2015. - №1. -
С. 50-54. (14.00.00, № 15)
80
