ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ
ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ 14.07.2016.Tib.17.01
РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
САМАРҚАНД ДАВЛАТ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ
САМИЕВА ГУЛНОЗА УТКУРОВНА
БОЛАЛАРДА СТЕНОЗЛИ ЛАРИНГОТРАХЕИТЛАРНИ КОМПЛЕКС
ТАШХИСЛАШ, ДАВОЛАШ ВА ОЛДИНИ ОЛИШНИ
ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.04 - Оториноларингология
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
1
УДК:
616.22-002-616.231-002-08.053.4
Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation
Самиева Гулноза Уткуровна
Болаларда стенозли ларинготрахеитларни комплекс текшириш, даволаш
ва олдини олишни такомиллаштириш............................................ 3
Самиева Гулноза Уткуровна
Совершенствование комплексной диагностики, лечения и
профилактики стенозирующих ларинготрахеитов у детей........................... 29
Samieva Gulnoza Utkurovna
Improving the comprehensive diagnosis, treatment and prevention stenosing
laryngotracheitis in children ………………………………………………….. 53
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works ………………………………………………………. 76
2
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ҲУЗУРИДАГИ ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ
ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ 14.07.2016.TIB.17.01
РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
САМАРҚАНД ДАВЛАТ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ
САМИЕВА ГУЛНОЗА УТКУРОВНА
БОЛАЛАРДА СТЕНОЗЛИ ЛАРИНГОТРАХЕИТЛАРНИ КОМПЛЕКС
ТАШХИСЛАШ, ДАВОЛАШ ВА ОЛДИНИ ОЛИШНИ
ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.04 - Оториноларингология
(тиббиѐт фанлари)
ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
3
Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси
ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.5.Tib348 рақами билан рўйхатга
олинган.
Докторлик диссертацияси Самарқанд давлат тиббиѐт институтида бажарилган. Диссертация
автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) Илмий кенгаш веб-саҳифаси (www.tma.uz) ва “ZiyoNet”
ахборот таълим тармоғига (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.
Илмий маслаҳатчи: Карабаев Хуррам Эсанкулович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Расмий оппонентлар: Евгениус Лесинcкас
тиббиѐт фанлар доктори, профессор
Тулебаев Райс Кажкенович
Қозоғистон
Республикасида хизмат кўрсатган фан
арбоби,
Қозоғистон
Республика ФА академиги
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Абдуллаева Нигора Нусратовна
тиббиѐт фанлари доктори, доцент
Етакчи ташкилот: Сеул Миллий университети
Диссертация ҳимояси Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги 14.07.2016.Tib.17.01 рақамли
Илмий кенгашнинг 2017 йил «___» _________ куни соат ____ даги мажлисида бўлиб ўтади.
(Манзил: 100109, Тошкент шаҳри, Олмазор тумани, Фаробий кўчаси, 2-уй. Тел/факс: (+99871)
150-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru. Тошкент тиббиѐт академияси мажлислар зали)
Докторлик диссертацияси билан Тошкент тиббиѐт академияси Ахборот-ресурс марказида
танишиш мумкин (___рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100109, Тошкент шаҳри, Олмазор
тумани, Фаробий кўчаси, 2-уй, Тошкент тиббиѐт академияси. Тел./факс: (+99871) 150-78-25.
Диссертация автореферати 2017 йил «___»__________ куни тарқатилди.
(2017 йил « __» ___________ даги ____ рақамли реестр баѐнномаси).
Ш. И. Каримов
Фан доктори илмий даражасини берувчи Илмий кенгаш раиси, ЎзР хизмат кўрсатган фан
арбоби,
ЎзР ва РФ ФА академиги, тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Р.Д. Суннатов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш илмий котиби, тиббиѐт фанлари доктори, доцент
Х.Э. Шайхова
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
4
КИРИШ (Докторлик диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати
.
Жаҳон соғлиқни
сақлаш ташкилоти (ЖССТ)нинг маълумотига кўра, сўнгги йилларда ўткир
респиратор вирусли инфекцияларнинг учраши тобора ортиб бормоқда. Шу
сабабли педиатр ва оториноларингологларнинг
диққат-эътибори
ўткир
стенозловчи
ларинготрахеитлар
(ЎСЛТ)га
қаратилмоқда. Кўп йиллик тадқиқотлар натижасига кўра, «Ўткир респиратор
вирусли инфекция» ташхиси билан ѐтқизилган болалар орасида ўткир
стенозловчи ларинготрахеит касаллиги 0,1% дан 0,4% гача учрайди. Ўткир
респиратор
вирусли
инфекция
(ЎРВИ)
фонида
стенозловчи
ларинготрахеитнинг ривожланиши бемор болалар аҳволининг
кескин
оғирлашувига, клиник белгиларнинг кучайишига, баъзан эса бемор бола
ҳаѐтига хавф солувчи асоратларга ҳам олиб келиши мумкин.
Мамлакатимизда мустақилликнинг дастлабки кунларидан бошлаб
аҳолига тиббий хизмат кўрсатиш сифатини ошириш мақсадида кенг
қамровли дастурий ислоҳотлар изчил амалга оширилиб келинмоқда. Айни
ислоҳотларнинг натижаси ўлароқ, соғлиқни сақлаш тизимининг самарали
модели жорий этилди ва кўплаб ижобий кўрсаткичларга эришилди.
Масалан, болаларга самарали тиббий хизмат кўрсатиш орқали ЎСЛТ билан
оғриган беморлар ўз вақтида аниқланиб, эрта ташхислангани, даволангани
туфайли уларнинг шифохонада даволаниш муддати 3-4 кунга қисқарди.
Жаҳон миқѐсида инфекцион жараѐннинг ўзига хос хусусиятлари
бўйича бир қатор тадқиқотлар мавжудлигига қарамай, ўткир стенозловчи
ларинготрахеитда юқори нафас йўллари шиллиқ қавати дисбиоценозининг
аҳамияти, касаллик натижасида болаларда учрайдиган эндоген интоксикация
жараѐни ва унинг касаллик кечишига боғлиқлиги, маҳаллий ҳамда умумий
иммун тизими ҳолатининг ўзгариши, коррекциялаш усулларини замонавий
талаблар асосида такомиллаштиришни тақозо этмоқда. Шу билан бирга,
ўткир стенозловчи ларинготрахеитнинг қайталаниш ва тез-тез учраш
сабаблари ҳам ҳали тўлиқ аниқланмаган
ҳамда ЎСЛТ оқибатини
баҳолайдиган прогностик харитани ишлаб чиқиш
долзарб вазифа
ҳисобланади.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2014 йил 19 февралдаги
ПҚ-2133-сон Қарори билан тасдиқланган «Соғлом бола йили» давлат
дастури, Вазирлар Маҳкамасининг 2014 йил 1 августдаги ПҚ-2221-сон
«Ўзбекистонда 2014-2018 йилларда аҳолининг репродуктив саломатлигини
мустаҳкамлаш, оналар, болалар ва ўсмирлар соғлигини муҳофаза қилиш»
тўғрисидаги Қарори ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа меъѐрий
ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга ушбу
диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг
республика
фан
ва
технологиялар
ривожланишининг устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур тадқиқот
республика фан ва технологиялар ривожланишининг VI. «Тиббиѐт ва
фармакология» устувор йўналиши доирасида бажарилган.
5
Диссертациянинг мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар
шарҳи.
1
Болаларда
стенозли
ларинготрахеит
касаллигини
комплекс
ташхислаш, даволаш ва олдини олиш чора-тадбирларини янада
такомиллаштиришга бағишланган илмий тадқиқотлар дунѐнинг етакчи
илмий марказлари ва олий таълим муассасаларида, жумладан, Шнайдер
болалар тиббиѐт маркази (Исроил), Гиссен университети клиникаси
(Германия), Авлиѐ Мария номидаги болалар шифохонаси (Германия),
Интербалкан инновацион тиббиѐт маркази (Греция), Женераль клиникаси
(Швейцария)
,
Роял Миллий клиникаси (Буюк Британия); Куинс тиббиѐт
маркази (Буюк Британия), ИДИБАПС клиникаси (Испания), Авлиѐ Лука
госпитали (Япония), Россия Федерал ФМБА оториноларингология илмий
клиник маркази (Россия), Тошкент педиатрия тиббиѐт институти ҳамда
Республика
ихтисослаштирилган
педиатрия
илмий-амалий
тиббиѐт
марказида (Ўзбекистон Республикаси) олиб борилмоқда.
Ўткир стенозловчи ларинготрахеитнинг олдини олиш, эрта ташхислаш
ва мавжуд даволаш усулларини такомиллаштиришга қаратилган жаҳонда
олиб борилган тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан, қуйидаги муҳим
илмий натижалар олинган: ЎСЛТнинг юзага келиш ва қайталаниш хавфи
мезонлари, нафас йўлларининг сезувчанлигини белгиловчи механизмлар
ишлаб чиқилган (Фрейбург клиникаси, Германия); бирламчи ва қайталанувчи
ўткир стенозли
ларинготрахеит билан оғриган болаларда эндокрин
ўзгаришлар аниқланган (Болалар госпитали, Ирландия); ЎСЛТ билан
касалланган болаларда микрофлора таркиби ўзгаришининг бириктирувчи
тўқима
дисплазиясига, нафас олиш жараѐнини бошқарувчи система фаолиятига,
нафас йўлларининг реактивлиги ва сезувчанлигининг ортиб кетишига таъсир
кўрсатиши аниқланган (Мельбурн университети, Австралия).
Бугунги кунда жаҳон миқѐсида ўткир стенозловчи ларинготрахеитни
ташхислаш, даволаш ва самарали профилактикаси бўйича қатор, жумладан,
қуйидаги устувор йўналишларда тадқиқотлар олиб борилмоқда: ўткир
стенозловчи ларинготрахеит патогенезида специфик ва носпецифик иммун
ҳимоя омилларининг таъсирини иммуно-молекуляр даражада янада
аниқлаштириш; ЎСЛТдаги носпецифик ҳимоя ҳолатини аниқлаш; ўткир
стенозловчи ларинготрахеит иммун тизимининг ҳужайравий бўғинидаги
бузилишларни, Т-супрессор ва қисман B-лимфоцитлардаги ўзгаришларни
аниқлаш; касаллик қайталанишининг олдини олиш, диагностика ва даволаш
тактикасини такомиллаштириш.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
Адабиѐтлар таҳлилининг
кўрсатишича, тадқиқотчилар томонидан бирламчи ва қайталанувчи ЎСЛТ
касаллигининг пайдо бўлиши ва ривожланишидаги аллергик компонентлар
1
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи www.schneider hospital
http://www.appleacademicpress.com/; http://kliniki germanii.doktor munhen.ru/kinder krankenhausst marien
landshut.html;
http://www.iatrikodiavalkaniko.gr/en/content/
interbalkan
medical
center
hessaloniki;
http://zheneral.ru/; https://www.uclh.nhs.uk/OurServices/OurHospitals/ RNTNE/Pages/ Home.aspx;
http://hospital.luke. ac. jp/ru/about/index.html ва бошқа манбалар асосида амалга оширилди.
6
ҳамда организмнинг вегетатив асаб тизими ҳолати ўрганилган. Тадқиқотлар
натижаларига кўра, бирламчи ва қайталанувчи ЎСЛТ касаллигининг пайдо
бўлиши ва ривожланишида аллергик компонентларнинг бўлиши ҳамда 90%
дан ортиқ бемор болаларда умумий ва аллергенспецифик IgE нинг
мавжудлиги аниқланган [Студеникин М.Я., 2008]. Шунингдек, парагриппоз
инфекция негизида кечган ЎСЛТ ривожланишининг болалар бурун-ҳалқум
ажралмасидаги IgЕ ва специфик IgА миқдорининг сезиларли ортиши билан
боғлиқлиги асослаб берилган [Вельтищев Ю.Е., 2009 ва бошқалар]. ЎСЛТ
қайталанишининг
механизмлари организм иммун реактивлиги ўзгаришларига асосланган
бўлиб, унинг метериологик ва ижтимоий шароитларга, ноқулай экологик
ҳолат оқибатида юзага келувчи инфекцион-ноинфекцион аллергизацияга
боғлиқлиги ўрганиб чиқилган [Хасанов С.А., 2007]. ЎСЛТ билан касалланган
беморларда вегетатив ўзгаришларнинг кузатилиши ва бу ўзгаришларнинг
касаллик кечиши ҳамда якун топишига таъсир қилиши асосланиб, бола
организмининг дастлабки вегетатив тонусини ҳисобга
олган ҳолда
такомиллаштирилган даволаш чора-тадбирлари ишлаб чиқилган [Арифов
С.С., 2009].
Ўткир стенозловчи ларинготрахеитни ўрганиш, уни ташхислаш ва
даволаш
усулларига
бағишланган
кўплаб
тадқиқотлар
амалга
оширилганлигига
қарамай,
ўткир
стенозловчи
ларинготрахеит
қайталанишлар сонининг ўсишга мойиллиги сақланиб қолмоқда. Бу ўткир
стенозли ларинготрахеит ривожланишининг умумий қонуниятларига кўра
юқори нафас йўллари шиллиқ қаватининг микробиоценози, иммун ва
интерферон ҳолати бузилиши, прогностик харита асосида ташхислаш каби
долзарб тиббий-ижтимоий муаммоларни ҳал қилиш учун мос даволаш ҳамда
профилактик чора-тадбирлар ишлаб чиқиш долзарблигини кўрсатади.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаѐтган олий
таълим муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация тадқиқоти Самарқанд давлат тиббиѐт институтининг илмий
тадқиқот ишлари режаси асосида № 01.001195 «Ҳиқилдоқ касалликларини
даволаш ва ташхислаш самарадорлигини ошириш» мавзуси доирасида
бажарилган.
Тадқиқотнинг мақсади
болаларда ўткир стенозловчи ларинго
трахеитни ташхислаш, даволаш ва профилактика тадбирларининг
самаралилигини ошириш бўйича таклиф ва тавсияларни ишлаб чиқишдан
иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
бирламчи ва қайталанувчи ларинготрахеит касаллигида болаларнинг
клиник-анамнестик хусусиятларини очиб бериш, ЎСЛТ ривожланишининг
ѐшга, бола ҳаѐти дастлабки йилларига, ЎСЛТнинг қайталанишига
боғлиқлигини қиѐсий таҳлил қилиш ҳамда этиологик омилни назарда тутган
ҳолда ЎСЛТнинг ўзига хос кечишини аниқлаш;
7
бирламчи ва қайталанувчи ларинготрахеит билан оғриган болалар
нафас йўллари шиллиқ қаватининг микробиоценоз ҳолатини аниқлаш;
болалар организмининг иммун ҳолатини цитокин статус кўрсаткичларини
(IL-2, IL-4, IL-6, IFN-а, IFN-у) қамраб олган ҳолда асослаш;
исботланган тиббиѐт усулларидан фойдаланган ҳолда иммун тизими
кўрсаткичларининг бузилишлари даражасини баҳолаш;
оксидланиш-қайтарилиш
жараѐнларини,
болалардаги
эндоген
интоксикация синдроми ва унинг ЎСЛТ турли шаклларига таъсирини
асослаш;
болалардаги ўткир ва қайталанувчи ларинготрахеитнинг ташхислаш ва
даволаш алгоритмини ишлаб чиқиш;
болаларда ЎСЛТ қайталанишининг олдини олишга йўналтирилган
профилактик чораларни ишлаб чиқиш;
ЎСЛТ касаллигига чалиниш ва унинг қайталаниш хавфини
аниқлайдиган прогностик харитани яратиш.
Тадқиқотнинг объекти
Тошкент шаҳар 3-сон юқумли касалликлар
шифохонасида текширувдан ўтказилган 275 нафар ўткир стенозловчи
ларинготрахеит касаллиги билан оғриган бола ва 30 нафар назорат
гуруҳидаги соғлом бола ҳисобланади.
Тадқиқотнинг предметини
қон, қон зардоби, сўлак, бурун бўшлиғи ва
ҳиқилдоқдан олинган суртма ташкил этади.
Тадқиқотнинг усуллари.
Диссертацияда умумклиник, инструментал
(ларингоскопия), иммунологик, биокимѐвий, вирусологик, микробиологик
ҳамда статистик таҳлил усулларидан фойданилди.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат: илк бор
бирламчи стенозли ларинготрахеит ва қайталанадиган стенозли
ларинготрахеитларнинг оғирлик даражаси ўртасидаги коррелятив боғлиқлик
аниқланган;
ўткир стенозли ларинготрахеит касаллигининг пайдо бўлиши ва
ривожланишида иммун тизимидаги ўзгаришлар, липидларнинг перекисли
оксидланиш жараѐни ҳамда антиоксидант ҳимоянинг иштироки аниқланган;
ҳужайравий иммун тизими кўрсаткичлари пасайиши (СДЗ, СД8),
комплементар активлик ортиши ва IgAнинг пасайиши ҳамда IgM
миқдорининг ортиши билан намоѐн бўладиган дисиммуноглобулинэмия
билан уйғун кечиши исботланган;
бирламчи стенозли ларинготрахеит билан оғриган болаларда иммун
тизими бузилишлари IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1
-
IgG
1
-
CD16
1
+
CD3
1
+
Лимф
3
-
CD4
3+
Лейк
2
+
формуласи кўринишидаги иммунитет дисбалансининг гипо- ва
гиперфункция кўрсаткичлари белгилаб берилган;
болалардаги қайталанувчи стенозли ларинготрахеит касаллиги иммун
тизимидаги ўзгаришларнинг IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2
-
Лимф
3+
CD3
1
+
Лейк
2
+
CD16
1
+
формуласи аниқланган;
8
ўткир стенозли ларинготрахеит билан оғриган болаларни комплекс
даволашнинг самарадорлиги исботланган;
ўткир стенозли ларинготрахеит пайдо бўлиши ва ривожланиш
хавфининг прогностик мезонлари ва харитаси ишлаб чиқилган.
Тадқиқотнинг амалий натижаси
қуйидагилардан иборат: ўткир стенозли
ларинготрахеит билан хасталанган болалар преморбид фонининг таҳлил
қилиш орқали касаллик ривожланиш хавфининг асосий омиллари бўлган
ЎРВИ, аллергик касалликлар, асоратланган акушерлик анамнезни аниқлаш
зарурлиги асосланган; ўткир стенозли ларинготрахеит билан оғриган
болаларни комплекс даволаш ва олдини олишга қаратилган алгоритмлар
ишлаб чиқилган; комплекс даволашнинг касаллик клиник кўрсаткичларининг
эрта ва фаол ечилишига, ремиссия даврининг узайишига, қайталанишнинг
камайишига олиб келиши асосланган;
таклиф этилган даволаш усулининг юқори самарадорлиги исботланган.
Тадқиқот натижаларнинг ишончлилиги
тадқиқотда қўлланилган
ѐндашув, усул ва назарий маълумотларнинг олинган тажриба натижалари
билан мос келганлиги, замонавий текширув усуллари, яъни ларингоскопия,
стандарт реагент тест тўпламларидан фойдаланилганлиги, иммунологик,
биокимѐвий, бактериоскопик усулларнинг меъѐрлаштирилганлиги, рақамли
материалга замонавий статистика ишлови берилганлиги ҳамда беморлар
сонининг етарли миқдордалиги билан изоҳланади.
Тадқиқот натижасининг илмий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот натижаларининг илмий аҳамияти шундаки, ЎРВИ
натижасида ўткир стенозли ларинготрахеит билан касалланган болаларда
ҳужайравий
ва
гуморал иммунитет бузилишининг аниқланилиши
иммунотерапияни адекват коррекциялашга ѐрдам беради, бу эса нафақат
касалликдан фориғ бўлиш, балки унинг қайталанмаслигига ҳам олиб келади.
Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти шундан иборатки, ЎСЛТ
билан хасталанган болалар учун ишлаб чиқилган комплекс даволаш усули
клиник кўрсаткичларнинг эрта ва фаол йўқолишига, ремиссия даврининг
узайишига, касаллик қайталанишининг сезиларли пасайишига олиб келади.
Шунингдек, ўткир стенозли ларинготрахеит қайталанишини 3-4 мартага
камайтиради ва бемор болаларнинг шифохонада даволаниш
муддатини 3,5 ўрин кунига қисқартиради, пировардида эса давлат бюджети
томонидан ажратиладиган сарф-харажатлар миқдорини камайтиради.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
Болаларда ўткир
стенозловчи ларинготрахеитларни даволаш ва эрта ташкислаш бўйича
олинган илмий натижалар асосида:
ўткир стенозловчи ларинготрахеитларни даволаш ва прогнозлашни
такомиллаштириш бўйича олинган натижалар бўйича Интелектуал мулк
агентлигининг «Болалардаги ларинготрахеитни даволаш ва рецидивини
9
олдини олиш усули»га ихтирога патенти олинган (№ IAP 05257 15.08.2016й).
Илмий натижалар асосида ўтказилган даволаш чора тадбирлари ўткир
стенозли ларинготрахеит билан касалланган бемор болаларнинг шифохонада
даволаниш муддатини ўртача 3,5 ўрин кунига қисқаришига олиб келди ҳамда
қайталанишлар сонини 3-4 марта камайтириш имконини берди;
ўткир стенозловчи ларинготрахеитларни даволаш самарадорлигини
ошириш бўйича олинган натижалар асосида «Ўткир стенозловчи
ларинготрахеит билан касалланган болаларни олиб бориш тактикаси услубий
қўлланма» тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2015 йил 10
сентябрдаги 8H-g/38-сон маълумотномаси). Мазкур услубий қўлланма
болаларда ўткир стенозловчи ларинготрахеитларни даволаш ва
эрта
ташхислаш тактикаси самарадорлигини оширишга имкон берди;
ўткир стенозловчи ларинготрахеит билан касалланган болаларни
даволаш бўйича олинган илмий натижалар соғлиқни сақлаш амалиѐтига,
жумладан, Самарқанд давлат тиббиѐт институти клиникаси ва Самарқанд кўп
тармоқли болалар шифохонаси фаолиятига жорий этилган (Соғлиқни сақлаш
вазирлигининг 2015 йил 10 сентябрдаги 8H-g/38-сон маълумотномаси).
Ишлаб чиқилган диагностика ва даволаш алгоритмлари асосида комплекс
даволанган 97,5% бирламчи стенозли ларинготрахеит билан оғриган бола
ҳамда 86,3% қайталанувчи стенозловчи ларинготрахеит билан оғриган
болаларда ижобий терапевтик самарага эришилган.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Тадқиқот натижалари жами
16 та илмий-амалий анжуманда, жумладан, 8 та халқаро анжуманда:
Замонавий тиббиѐтнинг долзарб муаммолари (Иркутск, 2012), «Саломатлик
ҳамма учун: профилактика, даволаш, реабилитация» халқаро конгресси
(Алмата, 2012), Оториноларингологларнинг халқаро конгресси (IFOS) (Сеул,
2013), Тиббиѐтнинг долзарб масалалари (Баку, 2013), Тиббиѐт: назариядаги
янгилик
ва
клиник
амалиѐт
(Дубай,
2013),
Украина
оториноларингологларининг
ХII
қурултойи
(Львов,
2015),
Оториноларингологларнинг халқаро форуми (Санкт-Петербург, 2015),
«Оториноларингология – Бош ва бўйин жарроҳлиги» халқаро анжумани
(Астана, 2016); шунингдек, 7та республика конференциясида, жумладан
«Болалар оториноларингологиясининг туғма ва орттирилган касалликлари
диагностикаси, даволаш ва профилактикасининг замонавий аспектлари»
(Тошкент, 2012), ЎзР Фанлар академиясининг Ёш олимлар илмий-амалий
конференцияси (Тошкент, 2013), «Иммунология – мултидисциплинар
муаммо» (Тошкент, 2014), Ўзбекистон педиатрларининг VII қурултойи
(Тошкент, 2014), «Инфекция, иммунитет ва интелектуал фармакотерапия»
(Тошкент, 2015), «Тиббиѐт паразитологияси ва инфекцион касалликлар
замонавий муаммолари» (Самарканд, 2014), «Болаларда рецидивланувчи
стенозли
ларинготрахеит
касаллигини
даволаш,
профилактика
ва
реабилитациясига янгича ѐндашув» (Самарқанд, 2014), Ўзбекистон
оториноларингологларининг IV қурултойи (Тошкент, 2015) сингари
10
илмий-амалий анжуманларда маъруза шаклида баѐн қилинган ва
апробациядан ўтказилган. Тошкент тиббиѐт академияси Илмий кенгаши
қошидаги илмий семинарда (Тошкент шаҳри, 10 ноябрь 2016 йил) муҳокама
қилинган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Диссертация мавзуси
бўйича 42 та илмий иш нашр этилган, шулардан Ўзбекистон Республикаси
Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари асосий илмий
натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 14 та мақола,
жумладан, 10 таси республика ва 4 таси хорижий журналларда нашр этилган.
Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.
Диссертация таркиби кириш,
олти боб, хулоса ва фойдаланилган адабиѐтлар рўйхатидан иборат. Ишнинг
ҳажми 190 бетни ташкил этган.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, тадқиқотнинг мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, республика фан ва технологиялари ривожланишининг устувор
йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баѐн қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиѐтга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.
Диссертациянинг
«Болаларда стенозловчи ларинготрахеитларнинг
диагностикаси ва даволаш усулларини такомиллаштириш»
деб
номланган биринчи бобида мазкур тиббий муаммонинг назарий жиҳатлари
бўйича мавжуд адабиѐтлар таҳлил қилинган, ўткир стенозли ларинготрахеит
касаллигининг этиологияси, патогенези, классификацияси, ўткир стенозли
ларинготрахеит
ривожланишининг иммун тизими бузилишларига
боғлиқлиги, ўткир стенозли ларинготрахеитни замонавий стандартлар
асосида даволашга оид янги маълумотлар тахлил этилган.
Диссертациянинг
«Ўткир стенозловчи ларинготрахеит билан
касалланган болаларни текшириш усуллари»
деб номланган иккинчи
бобида ва тадқиқот олиб бориш услублари, клиник материалларнинг умумий
характеристикаси, лаборатор текширув усуллари очиб берилган.
Текширув давомида 2011-2014 йиллар давомида Тошкент шаҳар 3- сон
юқумли касалликлар шифохонасида даволанган 275 та ўткир стенозловчи
ларинготрахеитли болалар клиник лаборатор текширувлардан ўтказилди
ҳамда текширув натижаларини адекват баҳолаш учун 30 та шу ѐшдаги
соғлом бола танлаб олинди.
Барча текширилаѐтган болалар ўткир стенозловчи ларинготрахеитнинг
қандай шаклдалигидан келиб чиқиб, Ю.В. Митин таснифи асосида 2 гуруҳга
ажратилди: 1-гуруҳ 122 (44,4%) та бирламчи
11
стенозли ларинготрахеит билан оғриган боладан, 2-гуруҳ 153 (55,6%) нафар
қайталанган стенозли ларинготрахеит билан хасталанган боладан иборат
бўлди.
Ўткир стенозли ларинготрахеитнинг жинсга кўра таҳлили шуни
кўрсатдики, мазкур касаллик билан қиз болаларга нисбатан ўғил болалар
кўпроқ касалланади. Қиз ва ўғил болаларнинг нисбати биринчи гуруҳда
1:1,8ни, иккинчи гуруҳда 1:1,7ни ташкил этди. Шунингдек, ЎСЛТ кўпроқ
кичик ѐшдаги болаларда учраши аниқланди. Биринчи гуруҳда аксар
болалар (60,7%) 1 ѐшдан 3 ѐшгача бўлган даврда касалланган ҳамда бу бир
ѐшгача бўлган даврида 16,4%, 3 ѐш ва ундан юқори бўлган даврда 23,0%
ҳолатда кузатилди. Иккинчи гуруҳда эса кўриниш бошқача тус олди, яъни 3
ѐш ва ундан юқори бўлган ѐшдаги болаларда 1-гуруҳдагига нисбатан деярли
3 марта кўп кузатилган.
Деярли барча болаларнинг анамнезида ЎРВИ учради, қолаверса,
эксудатив катарал диатез касаллигининг фоизи ҳам юқори бўлди (ҳар икки
гуруҳга мос равишда 71,3% ва 69,9%), гипертермик синдром эса 1-гуруҳ
болаларнинг 53 тасида (43,4%), 2-гуруҳ болаларининг 33 (21,6%) тасида
кузатилди. Бошдан кечирган касалликлар индекси 1-гуруҳда 3,6% ни, 2-
гуруҳда 3,0% ни ташкил этди. Бу эса ўтказилган касалликлар ва ЎСЛТ
ўртасида боғлиқлик борлигини кўрсатади. ЎСЛТ билан касалланган
болаларнинг йўлдош касалликлар таҳлили шуни кўрсатдики, кўпроқ ринит,
тонзилит, анемия, баъзан отит каби касалликлар қўшилиб, бемор
болаларнинг аҳволини оғирлаштирган. 1-гуруҳдаги болаларнинг 2 (1,6%)
тасида, 2-гуруҳдаги болаларнинг 7 (4,6%) тасида тана ҳароратининг юқори
даражага кўтарилиши фебрил тутқаноқ ривожланишига сабаб бўлган. Бемор
болаларнинг қарийб учдан бир қисмида йўлдош касаллик сифатида бронхит
ва пневмония аниқланган ва улар шифохонага, асосан, касалликнинг 2- ва 3-
кунларида мурожат қилганлар.
Диссертация ишини бажаришда қуйидаги текширув усулларидан
фойдаланилган: лимфоцитларнинг фоизли миқдори, Т- ва В
лимфоцитларнинг миқдори, Т-лимфоцитлар субпопуляцияси, Т-хелперлар ва
Т-супрессорларнинг субпопуляцияси ва иммунокомпонент ҳужайралар
фенотипини Ф.Ю. Гариб ва ҳаммуаллифлар томонидан таклиф этилган СD3,
СD4, СD8, СD25, СD95 ва бошқа моноклонеал антителоларни
«Сорбент-LTD» аппарати ѐрдамида текшириш орқали аниқланди.
Зардоб иммуноглобулинларининг А, М ва G миқдори ҳамда секрет
таркибидаги иммуноглобулинлар миқдорини аниқлашда Manchini G бўйича
оддий радиал иммунодифузия усули ва Россия (Н. И. Мечникова номли
микробиология НИИ., Москва)да ишлаб чиқарилган стандарт моноспецифик
антизардобдан фойдаланилди.
Т-лимфоцитлар умумий миқдори, уларнинг асосий субпопуляциялари,
периферик қондаги В-лимфоцитлар ва табиий киллерларни аниқлаш учун
розетко ҳосил қилиш усулидан фойдаланилди (Гариб Ф. Ю. ва ҳаммуал.,
1995; Залялиева М. В., 2004).
12
Иммунофермент усули: α ва γ интерферонини аниқлаш: периферик
қондаги вирусга қарши (IFN-α) ва яллиғланишга қарши (IFN-γ)
интерферонлар даражасини аниқлаш учун тест-система «Вектор-Бест»
(Новосибирск, Россия) усулидан фойдаланилди.
Интоксикация синдромининг характери ва оғирлигини ташхислаш
мақсадида қуйидаги текширувлар ўтказилди: Н. И. Габриэлян методи бўйича
СМП, қоннинг токсик омилларини махсус биологик антиген тестлари
ѐрдамида, парамецийли тест-парамецийнинг бемор қонида ўлиш вақтини
аниқлаш, (Пафомов Г. А. ва бошқ.) шунингдек, айланиб юрган иммун
комплексни – АИК (Haskova) ва интоксикацияда лейкоцитар индексни – ИЛИ
ҳисоблаш ўтказилди (Кальф-Калифа Я. Я.).
Бурун бўшлиғи ва ҳиқилдоқ микробиоценозини аниқлашда
бактериологик текширув усулидан фойдаланилди. Анаэроб шароитида
ўстирилган, грамм бўйича бўялган суртмаларни оддий аэроб шароитда
стандарт усуллар (эндо муҳити, 5% қонли агар, шакарли бульон, сариқ – тузли
муҳит) ѐрдамида ўстирилиб, микроскоп билан микроорганизмлар
текширилди. Аэроб микроблар Биргер стандарт методикаси, аэроб
микрофлораси эса В. И. Кочеровец в.б. усули бўйича текширилди. Анаэроб
микроорганизмларни уларнинг биохимик фаоллигига қараб идентификация
қилинди.
Сўлакдаги лизоцимлар фаоллиги В.М. Шубик усули бўйича
текширилди. Ушбу усул сўлак таркибидаги лизоцим таъсирида бўлган
Micrococcus lysodeikticusни стандарт тирик суспензиясининг оптик зичлиги
ўзгаришларини аниқлашга асосланган.
Қон зардобидаги ЛПО жараѐнларини МДА даражасига қараб Ю.А.
Владимиров, А.И. Арчаков усули бўйича текширилди. Текширув
натижаларини статистик қайта ишлаш компютернинг Microsoft Office Excel
дастуридан фойдаланиб, умумий қабул қилинган статистик усулларга асосан
ўтказилди.
Диссертациянинг
«Ўткир стенозловчи ларинготрахеитлар клиник
кечишининг ўзига хослиги»
деб номланган учинчи бобида анте-интра- ва
неонатал даврларнинг ноқулай кечиши ва илк болалик давридаги аллергик
реакциялар мавжудлиги кўриб чиқилган, негаки бу жиҳатлар бола
соғлиғининг шаклланишига таъсир этувчи муҳим омил ҳисобланади. Ўткир
ларинготрахеитнинг ривожланишида преморбидли фон катта аҳамиятга эга.
Масалан, она соғлиги, олдинги ҳомиладорлик асоратлари, асоратланган
акушерлик ва гинекологик анамнези, патологик туғруқ, ҳомиланинг муддатга
етмай туғилиши ва нафас бузилишлари синдроми каби.
ЎРВИ фонида ривожланган ҳиқилдоқ стенозининг биринчи эпизоди
ўртача 1 ѐшдан 6 ѐшгача кузатилди. Ушбу касаллик билан оғриган болаларни
преморбид фони таҳлил қилинганда, бирламчи ва қайталанувчи СЛТ
ўртасида жиддий тафовут аниқланмади. Бу эса уларни узоқ кечувчи
касалликлар босқичи сифатида қаралишига имкон беради.
13
Бирламчи СЛТ бир ѐшгача бўлган болаларнинг 26 (21,3%), 1 ѐшдан 3
ѐшгача бўлган болаларнинг 53(43,4%), 3 ѐшдан 6 ѐшгача бўлган болаларнинг
43 (35,2%) нафарида кузатилди.
Йилда бир марта қайталаниш 39 (25,5%), ярим йилда бир марта
қайталаниш 8 (5,2%) , йилда 3 марта қайталааниш 82 (53,6%) ва 3 мартадан
кўпроқ қайталаниш 24 (15,7%) нафар беморда учради.
Бирламчи ва қайталанган СЛТ орасида ўтган вақт давомийлиги таҳлил
қилинганда 18 (11,8%) ҳолатда бир ой, 19 (12,4%) ҳолатда 2-4 ойни ташкил
этди. Қайталаниш кўпроқ 1-2 ѐшгача бўлган болаларнинг 27 (17,6%) тасида
4-8 ойда юз берди, 1-2 йилдан сўнг –29 (19,0%), 2 ѐшдан юқори
бўлганларнинг эса 42 (27,5%) нафарида кузатилган.
Респиратор система анамнезининг таҳлили шуни кўрсатдики, 46 нафар
(30,1%) бола СЛТни 1 ва қайта эпизодлари орасида ҳеч қандай вирусли
бактериологик касалликлар билан оғримаган, 20 нафари (13,1%) ЎРВИ билан
бир марта, 22 (14,4%) нафари 2 марта, 38 (24,8%) нафари 3 дан 5 мартагача,
27 нафари (17,6%) 5 мартадан, яъни 42,7% болада уч ва ундан ортиқ ЎРВИ
ҳолати (ҳиқилдоқ стенози синдроми билан кечмаган) бирламчи ва
қайталанувчи СЛТ орасида учради.
Ҳиқилдоқ стенозининг ўткир босқичида мурожаат қилган болаларнинг
аксариятида интоксикация симптомлари кучли намоѐн бўлган, шу билан
бирга, шифохонага ѐтқизилган БСЛТли болаларнинг 79 (64,8%), ҚСЛТли
болаларнинг 51 (33,3%) нафарида тана ҳароратининг юқори кўтарилиши
аниқланди. Конъюнктивит, бурун битиши, ринофарингит кўринишидаги
катарал синдроми қайталанган СЛТли болаларнинг 96 (75,2%) нафари ва
бирламчи СЛТли болаларнинг 103 (84,4%) нафарида кузатилди (P<0,001).
Кўплаб беморларда (гуруҳларга мос равишда 109 (89,3%) ва 146 (95,4%))
йўтал «хурулловчи» характерга эга бўлди ҳамда қарийб барчасида овоз
битиши кузатилди. Айниқса, ҳар хил калибрдаги ҳуштаксимон хириллашлар
ҚСЛТда БСЛТдан кўра 3,5 баравар кўпроқ учради.
Ўпкаларни физикал текшириш натижасида БСЛТ билан касалланган
беморларнинг 27 (17,6%) тасида ўпка ўзгаришлари маълум бўлмади, 48
(39,8%) нафар беморда қуруқ ҳуштаксимон хириллашлар ва 10 (8,2%) нафар
бемор болада ҳар хил калибрдаги нам хириллашлар аниқланди. ҚСЛТда эса
27 (17,6%) ҳолатда ҳеч қандай ўзаришлар бўлмади, қуруқ ҳуштаксимон
хириллашлар 21 (13,7%) та, ҳар хил калибрдаги нам хириллашлар 35 (22,9%)
та болада кузатилди (P<0,001). Инспиратор ҳансираш ҚСЛТли болаларда
79,3%, (P<0,001), БСЛТга қараганда шовқинли нафас 2,1 марта, кўкрак
қафаси юмшоқ қисмларининг чўкиши 2,9 марта учради. ҚСЛТда ҳиқилдоқ
стенозининг давомийлиги 1 суткагача 88 (57,5%), 3-суткагача 51 (33,6%), 3
суткадан ошганда 15 (9,8%) марта давом этди, БСЛТда эса худди шу суткалар
бўйича ҳиқилдоқ стенозининг давомийлиги 50 (41%), 56 (45,9%), 16 (13,1%)
марта бўлиши аниқланди.
ЎСЛТ стенознинг I даражаси БСЛТли болаларнинг 30 (24,6%) тасида,
ҚСЛТ 26 (17,0%) тасида кузатилди. Стенознинг II даражаси
14
БСЛТли болаларнинг 80 (65,6%) тасида, ҚСЛТли болаларнинг эса 104
(68,0%) тасида учради. III даражадаги стеноз БСЛТли болаларнинг 12 (9,8%)
тасида, ҚСЛТли болаларнинг 23 (15,0%) нафарида борлиги маълум бўлди.
Бемор болаларнинг аксарияти шифохонага стенознинг иккинчи
даражаси билан мурожаат қилган. Барча беморларда касалликнинг яққол
интоксикация белгилари: субфебрил ва фебрил тана ҳарорати, бош оғриғи,
ҳолсизлик, иштаҳанинг пасайиши, ҳатто йўқ бўлиши кабилар билан кечган.
Биз текширган барча болаларда ЎСЛТнинг типик клиник белгилари овознинг
ўзгариши, (бўғилиши, хириллаши ва ҳатто афония), дағал, қуруқ
«хурулловчи» йўтал кўринишида кузатилди. Қайталанган ларинготрахеит
билан оғриган болалар анамнездан 94,8% ҳолатда аллергик фонда
ривожланганлиги аниқланди.
Хулоса қилиб айтганда, ЎСЛТ билан касалланган болаларнинг
преморбид таҳлили касалликни ривожлантирувчи асосий хавф омили ЎРВИ,
аллергик касалликлар, акушерлик асоратлари эканлигини кўрсатиб берди.
Гипоксия, бактериал токсинлар, бузилган моддалар алмашинуви
маҳсулотлари ва гемодинамика ўзгаришлари таъсирида болаларда ҳаѐтий
муҳим аъзолар фаолиятининг бузилиши борлиги аниқланди. Бу ўзгаришлар
ЛПО жараѐнлари фаолиятининг ортиши, эритроцитлар антиоксидант ҳимоя
системасининг қайта қурилиши билан бирга кечади.
Ўтказилган текширувлар ЎСЛТли болаларнинг лимфоцитларида ўсиб
борувчи антиоксидант ситемасининг етишмовчилиги фонида озод
радикаллик жараѐнининг кучайишини, Т-звенодаги иммун танқислик
жараѐнининг чуқурлашишини кўрсатиб берди, касалликнинг қўзғалиш
даврида МДА даражасининг ортиши 1-гуруҳдаги болаларда 2,79±0,11
нмоль/л гача, 2-гуруҳда эса 8,23±1,11 гача бўлди. Бу, ўз навбатида, назоратни
1-гуруҳда 2,9 мартага, 2-гуруҳда 2,3 мартага ортишига олиб келди. ДК эса
1-гуруҳда 3,27±0,09 Е/мл гача, 2-гуруҳда 5,61±0,69 гача ортди.
Олинган натижалар ЛПО жараѐнларининг сезиларли фаоллашувидан
далолат берди. СОДнинг миқдори 1-гуруҳда 99,5% гача, 2-гуруҳда 99,6%
гача пасайишининг кузатилиши лимфоцитлар мембранасининг структур
функционал ўзгаришларидан дарак беради.
Демак,
болаларда
ЎСЛТнинг
ривожланишига
организмдаги
антиоксидант системасининг бузилиши асосий патогенетик омил бўлади,
ЛПО-АОЗ системасидаги ўзгаришлар эса лимфоцитлар фаолиятининг асосий
механизми
хисобланади.
ЎСЛТда
иммунокомпонент
ҳужайралар
активлигининг йўқолишини антиоксидант системасининг дисбаланси билан
боғлаш мумкин.
Болалардаги ЎСЛТнинг патогенезида асосий клиник кўринишлардан бири
бўлиб эндоген интоксикация синдромидир. Бу, биринчи навбатда, деструктив
жараѐнлар натижасида организмдаги моддалар алмашинуви оқибатида ҳосил
бўлувчи оралиқ ва охирги маҳсулотларнинг
15
тўпланишидан юзага келади ҳамда улар хаѐтий муҳим системалар
фаолиятига токсик таъсир кўрсатади.
ЎСЛТли болалардаги лаборатор текширувлар шуни кўрсатдики,
касалликнинг клиник белгилари авж олган даврда соғлом болаларга нисбатан
барча эндоген интоксикация кўрсаткичлари ортади. (Р<0,05- 0,001). Масалан,
СМП бирламчи стенозланган ларинготрахеитли болаларда 94,6% га,
қайталанган стенозли ларинготрахеитли болаларда 114,6% га ортганлиги
аниқланди. Токсик омил БСЛТ бор болаларда бўлса 81,5% га, ҚСЛТли
болаларда эса 134,7% га кўтарилди.
АИК даражаси БСЛТли болаларда 3,4 мартага, ҚСЛТли болаларда эса
4,1 бараваргача ошди. АИКнинг кўтарилган даражаси ЎСЛТли беморларда
касалликнинг оғир ҳолати билан биргаликда кечган. ЭИ баҳолаш бўйича
кўрсаткичларнинг информативлигини таққослаш пайтида энг аҳамиятли
маълумот ЛИИ даражасини аниқлаш бўлди ва бунда БСЛТли болаларда 4,4
мартага, ҚСЛТли болаларда 7,4 марта ортди. Касалликнинг ўрта оғир турида
СМП даражаси соғлом болаларга нисбатан 14,7% га, оғир турида 94,6% га ва
ўта оғир турида 141,1% га кўтарилди. Токсик омил эса касалликнинг ўрта
оғир ҳолатида соғлом болаларга нисбатан 26,4% га, оғир ҳолатда 81,5% га,
ўта оғир ҳолатда 103,1% гача кўтарилди.
Шуни таъкидлаш кераки, ЭИ кўрсаткичларини СМП, АИК, ЛИИ
клиник интоксикация симптомлари билан таққослаганда, уларнинг юқори
кўрсаткичлари
аҳволи
оғир
беморларда кузатилади. Демак, ЭИ
кўрсаткичларининг даражаси қанча юқори бўлса, клиник интоксикация
даражаси ҳам шунча юқори бўлади. Бу эса бактериал инфекция патогенезида
муҳим рол ўйнайди.
Диссертациянинг
«Ўткир
ва
қайталанадиган
стенозли
ларинготрахеит билан оғриган болаларнинг клинико-иммунологик
характеристикаси»
деб номланган тўртинчи боби ўткир стенозловчи
ларинготрахеит патогенезида специфик ва носпецифик иммун ҳимоя
омилларининг муҳим аҳамиятга эга эканлигига бағишланган. СЛТ
ривожланишида пре-, пери- ва постнатал омиллар муҳим аҳамият касб этади.
Олинган натижалар таҳлили шуни кўрсатадики, иккала гуруҳ беморларининг
периферик қонидаги лимфоцитлар ва лейкоцитларнинг абсолют миқдори
статистик аҳамият даражасида (Р<0,001) ортган.
Бирламчи ва рецидивланувчи ларинготрахеит билан оғриган болаларда
лейкоцитларнинг миқдори ўртача 62,8% га, лимфоцитларнинг миқдори эса
75,2% га кўтарилган. ҚСЛТли болаларда ўзгаришлар динамикаси янада яққол
намоѐн бўлди, яъни лейкоцитлар миқдорининг 2 баравар ортганлиги маълум
бўлди.
БСЛТ ва ҚСЛТдаги патогенетик жараѐнлар иммун тизими ҳужайравий
механизмларининг компенсатор стимуляцияси билан бирга кузатилади.
Бунда умумий Т-лимфоцитларнинг мутлоқ сони БСЛТда 1,3 мартага,
ҚСЛТда 1,7 мартага кўтарилиб, Т-лимфоцитларининг фоизли миқдори
иккала гуруҳда ҳам ортди.
16
Олинган натижалар таҳлилидан кўриниб турибдики, Т хелперларнинг
ортиши (Р<0,001) БСЛТли беморларда юз беради, ҚСЛТда эса назорат
гуруҳидаги кўрсаткичлардан кам фарқ қилади. Бундан ташқари,
текширувларимиз натижасида Т-супрессорлар мутлоқ миқдорининг
1-гуруҳдаги беморларда назорат гуруҳига нисбатан статистик жиҳатдан
(Р<0,001) кўтарилиши, 2-гуруҳдаги беморларда эса пасайиши маълум бўлди.
БСЛТ ҳамда ҚСЛТда ИРИнинг 1,6 ва 1,9 мартага ортгани, организмда
аутоиммун жараѐнларининг ривожланаѐтганлигини кўрсатади. Шунингдек,
Т-хелпер ва Т-супрессорларнинг иккала гуруҳдаги мувозанатининг бузилиши
аниқланди ҳамда бу иккала гуруҳда ҳам
хелперлар субпопуляция
стимуляцияси фонида ЎСЛТда Т
супрессорларнинг ортиши, ҚСЛТда эса пасайиши кузатилганлиги кўринади.
ЎСЛТли болаларнинг гуморал иммун тизими ўзгаришларини
баҳолашда БСЛТда В лимфоцитларининг сони назорат гуруҳидагига
нисбатан 1,3 га, ҚСЛТда 1,5 га ортганлиги аниқланди. Бу ҳолат иккала
гуруҳнинг фоизли нисбатида ҳам шунга ўхшаш бўлди. В лимфоцитларининг
энг характерли белгиларидан бири зардобдаги иммуноглобулинларнинг
концентрацияси ҳисобланади. Гемо- ва иммунограмма ўзгаришларини
баҳолаш касаллик клиникаси ва Земсков А. М формуласи бўйича иммун
тизими бузилишлари даражасини ҳисобга олган ҳолда ўтказилиши керак.
Статистик таҳлил натижаларига кўра, 1-гуруҳ беморларидаги
лейкоцитлар миқдорининг ортиши 20% ҳолатда, лимфоцитларнинг ортиши
23,0% ҳолатда кузатилган. СD4 ҳужайралари миқдорининг биринчи
даражадаги пасайиши беморларнинг 37,0%ида юз берди ва бу мазкур
категориядаги беморларнинг транзитор ҳолати деб ҳисобланди. Жумладан,
СD8 миқдорининг 56%и I даражада, 44% и II даражада бўлди.
Иммуноглобулинлар текширувида IgМларнинг I даражали ишонарли
пасайиши 55%, IgGнинг пасайиши 48% беморда учраганлиги аниқланди, 68%
ҳолатда IgА транзитор танқислиги кузатилди. Т-лифоцитларнинг III даражали
гиперфункцияси ҳамда CD3 миқдорининг ҳам III даражали ортиши 47%
беморда учради. Иммуноглобулинлар орасида кўпроқ IgA кўтарилиши юз
бериб, 68% беморда унинг II даражали кўтарилиши кечди.
БСЛТли болалардаги иммун тизими бузилишлари формуласи (ИТБФ)
диагностик аҳамиятга эга бўлган ҳисоблаш коэфиценти параметрларининг
ўзгариш рейтинги тўғрисида қўшимча маълумотларни беради. Хусусан,
ИТБФси иммун тизими звеносининг IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1-
IgG
1
-
CD16
1
+
CD3
1
+
Лимф
3
-
CD4
3
+
Лейк
2
+
гипо ва гиперфункцияси калит кўрсаткичларини
аниқлаб беради ва, ўз навбатида, беморлар иммун тизими дисбалансини
тавсифлайди.
ҚСЛТли болалар иммун тизими бузилишлари даражасининг таҳлили
шуни кўрсатдики, лейкоцитлар миқдорининг I даражали пасайиши 26%,
17
ортиб кетиши 46% болада рўй берган. Бу 72% болада лейкоцитлар
миқдорининг меъѐрий эканлигини кўрсатади. 56% болада эса III даражали
гиперфункция кузатилди. Бу ҳолат болаларнинг 11%ида I даражали лимфоцит
ортиши, 33%ида бўлса II даражали лимфоцит ортиши, 56%ида
III даражали лимфоцит ортиши каби гиперфунция аниқланди.
Текширувларимиз давомида 39% беморда СД3нинг I даражали
етишмовчилиги, 47% беморда II даражали гиперфункция, 56%ида СД4нинг
I даражали етишмовчилиги, 44%ида II даражали етишмовчилиги
кузатилди.
Гуморал иммунитет звеносида IgА ҳамда IgGнинг II ва III даражадаги
етишмовчилиги, ҚСЛТли болаларнинг 67%ида IgМнинг транзитор ортиши
аниқланди. Бундай беморлардаги иммун тизими бузилишларининг
формуласи қуйидагича: IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2-
Лимф
3
+
CD3
1
+
Лейк
2
+
CD16
1
+
.
БСЛТ ҳамда ҚСЛТ патогенезида цитокинлар бўғинининг ролини
белгилаш мақсадида IFNα ва IFNγ интерферонлар, IL-4 даражаси ҳамда
яллиғланиш олди цитокинлари ҳисобланган IL-1β ва IL-6 даражаси
аниқланди.
Олинган натижалар ЎСЛТли болалар қон зардобидаги яллиғланиш
цитокинларининг концентрацияси ортганлигини кўрсатди. Айниқса, ҚСЛТли
болаларда бундай бузилишлар яққол намоѐн бўлди. Аниқланган ўзгаришлар
эса БСЛТли болалардаги бузилишлардан сезиларли фарқ қилади.
Агар ҚСЛТли болаларнинг қон зардобидаги TNFα миқдори ортган
бўлса (243,5±23,9 пг/мл назорат гуруҳидаги болаларга таққосланганда –
82,4±7,0 пг/мл, P<0,001), унда БСЛТли болаларда бундай цитокинларнинг оз
миқдордаги ортиши кузатилади (118,7±9,3 пг/мл назорат гуруҳига
таққослаганда P<0,05).
Тадқиқот натижалари таҳлилида қондаги IL-1β даражаси ҚСЛТли
болаларда назорат гуруҳидагидан деярли ўн бараварга (346,7±36,6 пг/мл,
35,8±3,9 пг/мл га қарши (P<0,001), БСЛТли болаларда эса 3 бараварга
кўтарилди (110,4±8,3 пг/мл (P<0,001)).
Маълумки, Th1 ва NK ҳужайраларидан IFNγ ҳосил бўлади. Бизнинг
текширувларимизда IFN-г нинг назорат гуруҳидагига қараганда пасайиши
маълум бўлди. Бундай пасайиш ЎСЛТда: ҚСЛТда 74,3±4,9 пг/мл (P<0,001),
БСЛТда 78,5±7,3 пг/мл (P<0,001)ни ташкил этди. IFNγ нинг миқдори назорат
гуруҳида ўртача 131,7±11,0 пг/мл бўлди.
Шу тарзда ЎСЛТли болаларнинг қон зардобидаги цитокинларнинг
таҳлилида TNFα ва IL-1β нинг миқдори ҚСЛТли болаларда назорат
гуруҳидагига қараганда сезиларли, БСЛТда оз миқдорда ортиши аниқланди.
Қон зардобидаги IFNγ миқдори унинг қайси кўриниши эканлигидан
қатъий назар, ЎСЛТда назорат гуруҳидагига нисбатан пасайиши аниқланди.
18
1-жадвалдан кўриниб турибдики, касал болаларнинг периферик
қонидаги IgEларнинг умумий сони ортмоқда. Энг юқори даражада ортиши
ҚСЛТли болаларда кузатилганки (362,0±19,5 МЕ/л), бу БСЛТли болалар
кўрсаткичларидан (308,0±13,5 МЕ/л) (P<0,05) ҳам, назорат гуруҳидаги
болалар кўрсаткичларидан ҳам юқори. Демак, ҚСЛТда БСЛТли болаларга
қараганда қон зардобидаги IgEлар миқдори кўтарилади.
Болалар қон зардобидаги IL-4 миқдорини ўрганганилганда, ўхшашлик
аниқланди. Масалан: IL-4нинг энг юқори даражаси (15,1±0,63 пг/мл)
ҚСЛТли болаларда кузатилди, БСЛТли болаларда эса бундан пастроқ
(12,0±0,38 пг/мл) миқдорда бўлди.
Периферик қондан фарқли ўлароқ, яллиғланиш ўчоғига максимал яқин
жойдан олинган суртма таҳлилида IL-4 миқдори БСЛТда аҳамиятли ортади
(310,0±13,5 пг/мл), ҚСЛТда бу кўрсаткич бир қадар озроқ кўтарилади
(76,0±3,6 пг/мл). (1-жадвал)
1- жадвал
ЎСЛТли болаларни биологик суюқликларидаги IL-4 ва IgЕ миқдори
Кўрсаткичлар
Назорат
гуруҳи
(n=40)
1 гуруҳ
(n=122)
2-гуруҳ
(n=153)
IL-4 (суртма), пг/мл
0
310,0±13,5***
76,0±3,6***^^^
Қон зардобидаги
IL-4 , пг/мл
2,85±0,19
12,0±0,38***
15,1±0,63***^^^
Қон зардобидаги
IgE МЕ/л
103,0±6,12
308,0±13,5***
362,0±19,5***^
Эслатма: * - гуруҳлар ўртасидаги нисбий фарқ (* - P<0,05, ** - P<0,01, ***
- P<0,001); ^ - 1- ва 2-гуруҳдаги маълумотларнинг ўзаро
фарқи (^ - P<0,05, ^^ - P<0,01, ^^^ - P<0,001)
ЎСЛТли болаларнинг оғиз бўшлиғидан олинган секрет таркибидаги
цитокинлар профили ва уларнинг касаллик оғирлик даражаси ва босқичига
боғлиқлиги ўрганиб чиқилди ҳамда цитокинларнинг учта тури текширилди:
IL-1β, TNFα ва IL-4.
IL-1β миқдори соғлом болалар сўлагида 21,8±1,80 пг/мл ни ташкил
этди ва ажратилган гуруҳлар бўйича қуйидаги натижалар олинди: 1- гуруҳда
28,0±14,04 пг/мл, 2-гуруҳда 196,0±20,76 пг/мл (ҳамма кўрсаткичлар учун
Р<0,001). Гуруҳлар орасидаги фарқ – Р<0,01. Назорат гуруҳидаги болалар
сўлагидаги TNFα нинг миқдори 27,3±2,55 пг/мл дан иборат бўлди.
Пировардида гуруҳлар бўйича қуйидаги натижалар олинди: 2-гуруҳда
95,7±9,16 пг/мл, 1-гуруҳда – 54,6±4,56 пг/мл, (ҳамма кўрсаткичлар учун
Р<0,001).
Соғлом боланинг сўлагидаги IL-4 миқдори 6,2±0,41 пг/мл ни ташкил этган
бир пайтда 2-гуруҳдагиларда 19,5±1,79 пг/мл, 1-гуруҳдагиларда 12,7±1,02
пг/мл (ҳамма кўрсаткичлар учун Р<0,001) бўлди. Олинган
19
маълумотлар, реал гомеостазнинг ҳолати дистант патологик ҳолатларнинг,
шу жумладан, аллергик яллиғланишнинг индикатори бўлиши мумкинлиги
ҳақидаги қарашни ривожлантирди. Мазкур тадқиқотда бундай ҳолат оғиз
бўшлиғи цитокин профилининг (IL-1β, TNFα ва IL-4) ЎСЛТли болаларда
касаллик ўткир фазасидаги учала цитокиннинг кескин ошишида намоѐн
бўлди. Айниқса, IL-1β доимий ва кўпроқ ошиб борди. Касаллик оғир кечган
беморлардаги кўрсаткичлар касалликнинг ўрта ва енгил даражаси билан
оғриган беморларга нисбатан анча юқори бўлиши, кейинги икки ҳолат
орасида эса ишонарли фарқ йўқлиги аниқланди. Ҳар уч цитокинга тегишли
фарқ шундаки, касалликнинг енгил шаклида зардоб таркибидаги
IL-1β ва TNFα кўрсаткичлари ошмайди.
Ўтказилган корреляцион таҳлиллар қон зардобидаги IFNγ ва IL-1β
ўртасида боғлиқлик борлигини кўрсатди. Биз текширишларимиз орқали
боғлиқликнинг кучи ЎСЛТнинг шаклидан келиб чиқиб тескари
пропорционал тобеликка эга бўлишини аниқладик. Агар назорат гуруҳида
корреляцион коэффицент бирликка (r=0,95) яқин келган бўлса, 1- ва 2-
гуруҳда корреляцион коэффициент 0,59 ва 0,37 ни ташкил этди. Корреляцион
коэффициентлар бошқа цитокин тутувчи кўрсаткичлар жуфтлиги орасидаги
ҳеч бир гуруҳда кузатилмади.
Зардобдаги IFNγ концентрациясининг пасайиши IFNγ Th-1
ҳужайралари томонидан ишлаб чиқарилувчи IL-1β бузилишларидан далолат
беради. Айтиш мумкинки, иммунитет макрофагиал звеносининг фаоллашуви
IFNγ синтезини ингибирловчи моддаларнинг ишлаб чиқарилишини
кучайтириши эҳтимолдан холи эмас.
Иммунологик кўрсаткичлар таҳлилидан маълум бўлишича, болаларда
касаллик авж олган вақтда лейкоцитлар миқдори камаяди, лимфоцитларнинг
мутлоқ сони, Т-лимфоцитлар, Т-хелперлар
(Р<0,05<0,001) пасаяди,
Т-супрессор (СD
8
) ва Т-киллерлар (СD
16
) ортади (Р<0,001). Субпопуляцион
таркибдаги Т-лимфоцитларнинг камайиши, айниқса, СД
4
нинг пасайиши ва
СД
8
нинг ортиши иммунологик реактивликнинг кескин камайиши ҳамда
эндоген интоксикация даражасига бевосита боғлиқ эканлигидан далолат
беради. ЎСЛТ билан оғриган болаларда касалликнинг ўткир даврига келиб
дисиммуноглобулинемия кузатилади.
Интоксикациянинг барча даражаларида IgА, IgМ, IgG ишончли
пасайган бўлиб, у касалликнинг клиник кечиш даражасига тўғри боғлиқ.
Касалликнинг авж олиш даврида IgG ишлаб чиқарилиши соғлом болаларга
нисбатан I ва II даражали интоксикацияда 1,4 марта, III даражада эса 2,2
марта пасаяди. Қон зардобидаги IgА концентрацияси I ва II даражали
интоксикацияда соғлом болаларга нисбатан ишончли миқдорда пасайган
бўлиб (Р<0,001), интоксикациянинг III даражасида 116,8±17,8 мг% бўлган,
соғлом гуруҳда эса 130±8,6 мг% ни ташкил этди. IgМ концентрацияси
интоксикациянинг II ва III даражасида соғлом болаларга нисбатан 1,3 дан 1,4
гача пасайган (Р<0,01), I даражали интоксикацияда 108±7,2 мг% ва соғлом
болаларда 115,2±8,2 мг% (Р
>
0,05)ни ташкил этади. Бу
20
кўрсаткичлар организмнинг антитоксик хусусиятларини ва антимикроб
иммунитетининг пасайишидан далолат беради. Биз бемор болаларнинг
соғайиш даврида ўтказилган иммунологик кўрсаткичларнинг клиник
жараѐннинг
оғирлигига
боғлиқлиги
юзасидан
кореляцион
анализ
ўтказганимизда болаларда клиник соғайиш сари борадиган иммунологик
кўрсаткичларнинг даражаси меъѐрий миқдорга яқинлашиши, баъзи ҳолларда
эса меъѐрий миқдорга етиши исботланди.
Диссертациянинг «
Болалар юқори нафас йўллари микрофлораси
бузилиш характерини
Ў
СЛТнинг клиник кечиши билан таққослаш»
деб
номланган бешинчи бобида микробли манзара ҳиқилдоқ биринчи марта
стенозга учраганда ва ЎРВИнинг ўткир даври (касалликнинг 1-
кунидан 7- кунигача) фонида қайталанганда, антибактериал терапия
бошлашдан олдин ҳамда тўлиқ тузалиш пайтида (респиратор вирусли ва
бактериал инфекция ўтказганидан 10-14 кун кейин) баҳоланди. Бунда
нафақат сифатли микробиологик пейзаж, қолаверса, унинг миқдорий таркиби
ҳам хисобга олинди. Ўткир вирусли инфекция даврида 87 (31,6%)
нафар боланинг бурун-ҳалқум бўшлиғида, 52 (18,1%) нафар боланинг
ҳиқилдоқ бўшлиғида меъѐрий микрофлора аниқланди.
Биз респиратор тракт микробиоценози таркибини вирусли инфекция
фонида ўтказилган ҳиқилдоқ стенозлари эпизодларига қараб таҳлил қилиб
чиқдик. 3 марта ларинготрахеит стенозини ўтказган беморларнинг нормал
бурун-ҳалқум микрофлораси текширилаѐтган беморларнинг 136 (49,4%),
ҳиқилдоқ-ҳалқум меъѐрий микрофлораси эса 82 (29,8%) нафарида кузатилди.
Қолган ҳолатларда кўпроқ қуйидагилар аниқланди: граммусбат бактериялар
91 (33,1%) нафар бола бурун-ҳалқумида, 85 (30,1%) нафар
бола
ҳиқилдоқ-ҳалқумида, монокультурада тилларанг стафилакокк 45 (16,3%) ва
86 (31,3%) нафар болада кузатилди, яъни I даражали дисбиозни тавсифловчи
микроблар бирлашмаси шаклланди. Граммусбат ва грамманфий микроблар
ассоциацияси (дисбиознинг II даражаси) камдан кам ҳолатда, яъни 18 (6,5%)
нафар бола бурун-ҳалқумида ва 27 (9,8%)
нафар бола ҳиқилдоқ -ҳалқумида учради.
Вирусли инфекциянинг ўткир даврида ҳиқилдоқнинг 4-5 марта
стенозини бошдан кечирган беморда ЮНЙдаги меъѐрий микрофлора
касалларнинг учдан бирида аниқланди. Бурун-ҳалқумнинг патоген флораси
ўткир даврида, асосан, граммусбат бактериялар ассоциацияси 158 (57,5%),
монокультурада тилларанг стафилакокклари 81 (29,5%) нафар болада учради.
Микробларнинг мураккаб ассоциацияси 29 (10,5%) ҳолатда кузатилди.
Тадқиқотларимиз
ушбу
касалларнинг
ҳиқилдоқ-ҳалқуми
микробиоценоз таркибининг бирмунча ўзгарганлигини, яъни 102 (37,1%)
таси граммусбат флоранинг пасайиши, 22 (8,0%) таси монокультурадаги
стафилакокклари пасайиши, 112 (40,7%) тасида микробларнинг мураккаб
ассоциациясига эга бўлиши, текширилган беморларнинг 29 (10,5%) тасида
монокультурада
бу
эко-муҳитга
хос
бўлмаган
граммусбат
микроорганизмларнинг пайдо бўлиши маълум бўлди (1-расм).
21
50 40 30 20
10
49,4
29,8
33,1
30,1
16,3
31,3
0
Бурун-хал
қ
ум хикилдок-хал
қ
ум
Нормал микрофлора таркиби Граммусбат бактериялар Монокултурадаги тилла ранг стафилакокки
1-
расм.
Респиратор трактнинг ўтказилган ҳиқилдоқ стенозлари сонига
(3та эпизод) кўра микробиоценоз таркиби
ЎРВИнинг реконвалесценция даврида бурун-ҳалқум микробиоценози
монокультурасидаги тилларанг стафилакокклар 162 (58,9%) нафар болада
учради, мураккаб ассоциациялар эса деярли учрамади: 15 (5,5%). Оғиз
ҳалқумда кўпроқ мураккаб ассоциациялар 98 (35,6%)тасида, яъни
монокультурада S. Aureus тутган болалар аниқланди.
Дисбиотик ўзгаришлар касалликнинг ўткир даврида мураккаб
микробли бирлашма 75 (27,3%) нафар болада, граммусбат микрофлора эса
112 (40,7%) нафар болада бўлган. Оғиз-ҳалқумда кўпроқ (12,5%) аллохтон
флоралар: E. coli, Enterobacter, Moraxellaнинг ўсиши, Candida турдаги
замбуруғларнинг граммусбат микроблар билан қўшилиб келиши 121 (44,0%)
ҳолатда
кузатилди.
Реконвалесценция
даврида
бу
болаларнинг
бурун-ҳалқуми
монокультурасида,
шунингдек,
грамманфий
микроорганизмлар 6,2%, грамманфий микроблар фоизининг пасайиши
12,4%, тилларанг стафилакокклар ва монокультурада мураккаб бирлашмали
микроблар 42% га ўсиши аниқланди. Бурун-ҳалқум микрофлорасида
мураккаб бирлашмалар 125 (45,5%) та болада кузатилди. ҚСЛТли болаларда
S. aureus,
в-гемолитик стрептококклар,
Candida
авлодидаги замбуруғлар
49,5%, 28% ва 22,5% ҳолатда аниқланди.
Шундай қилиб, ҚСЛТ билан хасталанган болаларда ЮНЙ шиллиқ
қавати микробиоценозининг сезиларли бузилишлари юз беради. Биз ўтказган
текширувлар содир бўлаѐтган ўзгаришларнинг босқичма босқичлилигини
кўрсатиб берди. ЎРВИ фонида биринчи марта ҳиқилдоқ стенозини ўтказган
болада касалликнинг ўткир ва реконвалесценция даврида ЮНЙ
микрофлораси, асосан, граммусбат микроорганизмлардан таркиб топади.
22
Ҳиқилдоқ эпизодлар сонининг ортиши билан бирга, “оддий”
граммусбат микрофлорага дастлаб S. Aureus қўшилади, кейинчалик бошқа
грамманфий
микроорганизмлар
ўрин
эгаллайди.
Нафас
йўллари
дисбиоценозининг
ривожланганлик
даражаси
маркерлари
сифатида
бирламчи ва рецидивланган СЛТнинг ўткир ва сурункали даврларида
болаларнинг сўлагидаги лизоцимлар фаолияти ҳам кўриб чиқилди.
БСЛТнинг ўткир даврида сўлакдаги лизоцимларнинг активлиги
норматив кўрсаткичларга мос келди (17 дан 25% гача). Ремиссия даврида эса
фаоллик кўрсаткичи бирмунча пасаяди, кўп ҳолларда меъѐрнинг энг пастки
чегарасини ташкил этади.
ҚСЛТнинг ўткир даврида лизоцимлар юқори даражада бўлади,
меъѐрий кўрсаткичлардан 1,5-2 бараварга ортади, ҚСЛТнинг ремиссия
даврида эса нормадан 1,5-2 бараварга фарқ қилувчи энг кичик кўрсаткичлар
қайд этилади. Ёшга боғлиқ ҳолда лизоцимлар фаолияти таҳлилида БСЛТнинг
ўткир ва ремиссия даврида болаларни туғилганидан 3 ѐшгача, шунингдек,
6 ѐш ва ундан катта бўлган болаларда лизоцимлар фаоллиги меъѐрда бўлиши
аниқланди. 3 ѐшгача бўлган болаларнинг лизоцимлари фаолияти
касалликнинг ўткир даврида меъѐрнинг пастки чеграсида турса, ремиссия
даврида кўп ҳолатда норматив кўрсаткичларнинг 1/2 ташкил этади
(2-жадвал).
2-жадвал
ЎСЛТда юқори нафас йўллари дисбиозининг сўлакдаги
лизоцим (%) фаоллигига боғлиқлиги
ЎСЛТ
шакллари
Дисбиотик ўзгаришларнинг даражаси ЮНЙ
I даража
II даража
III даража
БСЛТ
4,75
±
0,24
24,44
±
1,22***
16,09
±
0,80***^^^
ҚСЛТ
21,4
±
0,86
29,6
±
1,18***
15,3
±
0,61***^^^
Эслатма: * - группалар ўртасидаги нисбий фарқ I даражада (*** -
P<0,001); ^ - группалар ўртасидаги нисбий фарқ II даражада
(^^^ - P<0,001)
ҚСЛТнинг ўткир даврида барча ѐшда лизоцимлар фаолияти норматив
кўрсаткичлардан 5-10% га ортади, ремиссия даврида эса лизоцимларнинг энг
паст фаолияти туғилгандан 3 ѐшгача бўлган болаларда кузатилади, 3 дан 6
ѐшгача бўлган даврда эса сўлак лизоцимлари меъѐрда бўлади, катта
ѐшдагиларда меъѐрдан 5-10% га пасаяди.
Диссертациянинг
«Ўткир стенозловчи ларинготрахеит билан
оғриган
болаларни
комплекс
даволаш
ва
профилактикаси
самарадорлигини баҳолаш»
деб номланган олтинчи бобида ўткир
23
стенозловчи ларинготрахеит билан оғриган болаларни даволаш ва
профилактикасини олиб бориш тактикалари тавсия этилган. Биз таклиф этган
комплекс даволаш усули анъанавий терапия асосида ҳиқилдоқ шиллиқ
пардаси ва овоз бурмаларига бевосита таъсирини таъминлаш ҳамда маҳаллий
иммунитетни ошириш мақсадида беморларга небулайзер аппарати орқали
бактериал иммуномодулятор полиоксидонийни киритишдан иборат.
«Полиоксидоний» кукуни 5 мл 0,9% физиологик эритмада эритилиб,
небулайзер ѐрдамида биринчи куни 5 дақиқа давомида, кейинги кунларда 7-8
дақиқадан 5 сеанс давомида ингаляция қилинади. Шунингдек, 5 кун
давомида иммугомодуляция хусусиятига эга бўлган «Деринат» 0,5 мл
боланинг хар бир йил ѐшига суткасига 1 маҳал м/о юборилди. Ундан сўнг
кунора яна 5 та инъекция қилинди. Бундан ташқари, бемор болаларга 10 кун
давомида антиоксидант таъсирга эга бўлган «Тоникар» дори воситаси кунига
2 маҳал 5 мл дан овқат пайтида берилди. ЎСЛТ оқибати касалликнинг
оғирлиги ва ўз вақтида комплекс даволашни бошланилишига бевосита
боғлиқ бўлади. Кузатишлар шуни кўрсатдики, комплекс терапия ўтказилиши
анъанавий даволаш методи қўлланилган гуруҳларга қараганда яққол ижобий
клиник натижаларни берди. ЎСЛТнинг турли шаклларини даволаш юзасидан
ишлаб чиқилган тактика алгоритми самарадорлигини адекват баҳолаш
мақсадида ҳар бир гуруҳ 2 та кичик А ва Б гуруҳларига ажратилди.
Ишлаб чиқилган даволаш алгоритми асосида ўтказилган терапия
қуйидаги натижаларни кўрсатди: ҳар хил калибрдаги хириллашлар 6- ѐки 7-
суткага бориб барча кичик гуруҳчаларда батамом йўқолди. Тана ҳарорати эса
2-3 кун илгари пасайди. Кўп ҳолларда (80%) боланинг ҳолати
барқарорлашди. Тадқиқот натижаларидан олинган маълумотларга кўра,
комплекс терапияни қўллаш 1-б ва 2-б кичик гуруҳидаги болалар умумий
ҳолатининг яхшиланишига олиб келди.
Алоҳида натижаларни объектив баҳолаш учун 2-3 йил давомида
беморларнинг
даволашдан
кейинги
ҳолати
ўрганилди.
Беморлар
стационардан чиқарилгач, 4 ҳафта ўтиб қайта кўрикка чақирилди ва
беморнинг мавжуд ҳолатига қараб 1 йилда 2 мартадан 4 мартагача кўрик
ўтказилди.
Қайталанишлар ҳар хил муддатларда кузатилди, масалан, ҚСЛТда КТ
олган 7 та бола орасида 3 ойгача 2 марта (1,6%) , 3 ойдан 1 йилгача 3 марта
(2,4%), 1 йилдан 3 йилгача 2 марта (1,6%). Комплекс терапиядан сўнгги
ремиссия даври узоқроқ давом этди ва рецидивлар кам кузатилди.
ЛПО жараѐнлари кучайишининг ортиши ва ҳужайралар мембрана
структурасидаги АОЗ ферментлар активлигининг пасайиши комплекс
даволаш ўтказилган кичик гуруҳлардаги болаларда кузатилди. Бу эса уни
анъанавий даволаш усулига қараганда самарадор эканлигини исботлайди.
БСЛТли болаларнинг иммун кўрсаткичлари таҳлилида 1-б кичик
гуруҳда ўтказилган комплекс даволаш усулидан кейин ҳужайравий
иммунитет кўрсаткичларининг ўрганилган 10 тадан 9 тасида нормал
кўрсаткичларни берди. Бу эса комплекс терапиянинг юқори
24
иммунокоррекцияловчи таъсири самарадорлигидан далолат беради.Комплекс
терапиядан сўнг лейкоцитлар сони 50,6% га, умумий лимфоцитларнинг
мутлоқ ва фоизли таркиби 20,1% га, Т-хелперларнинг 4 мартагача камайиши,
Т-супрессорларнинг 21,4% га ортиши кузатилди. ҚСЛТ формасида эса
анъанавий даволаш усулини қабул қилган беморларда ушбу кўрсаткичлар
сезиларли пасайди, лекин меъѐр кўрсаткичларига етмади. Комплекс даволаш
усули ўтказилган гуруҳчаларда бўлса иммунограмма таҳлили лейкоцитлар
миқдори 37,1% га, лимфоцитлар 10,5% га, Т-супрессорлар 64,5% га ва
Т-хелперлар даражасининг 2,5 бараварга (Р<0,001) статистик аҳамиятли
пасайди.
БСЛТли беморлар гуморал звеносидаги иммун статуси комплекс
даволаш усулидан сўнг ўрганилган ҳужайравий иммунитетнинг 6 тадан 4
таси анъанавий даволаш усулидагидан фарқли ўлароқ, нормал
кўрсаткичларга эга бўлди. Бу яна бир бор комплекс даволаш усулининг
самарадорлигидан далолат беради. БСЛТли болаларда лимфоцитлар сони 1- а
гуруҳчада 31,4% га, 1-б гуруҳчада 46,0% га, ҚСЛТли болаларда 2-а гуруҳида
19,5 %га, 2-б гуруҳчада 25,9% га пасайиши кузатилди.
Иммуноглобулинларнинг хаққоний пасайиши қуйидагича юз берди: IgА
миқдори БСЛТли болаларда 2,7 бараварга, 1-б кичик гуруҳида 2,8 бараварга
ҚСЛТли болаларда 2-а кичик гуруҳида 1,7 бараварга, 2-а кичик гуруҳида 1,9
бараварга. IgМ ва IgG БСЛТ бор болаларда ҳам аҳамиятли пасайди.
(Р<0,001), 1-б кичик гуруҳидагиларда IgG миқдори деярли соғлом болалар
даражасига етди. ҚСЛТли болаларда даволашдан кейин IgМ миқдори
унчалик пасаймади (P>0,05).
Демак, комплекс даволаш усули ЎСЛТ бор болаларнинг иммунологик
реактивлигига ижобий таъсир кўрсатади ва даволаш самарадорлигини
оширади.
Частоталик таҳлил натижаларига кўра, АТ ўтказилган беморларнинг
1-а кичик гуруҳида Т-лимфоцитлар 92,3 % дан 63,%гача, лейкоцитлар 84,6%
дан 23,1% гача, CD4 96,9% дан 72,3%гача, CD8 90,8% дан 84,6% гача
гиперфункциянинг 3 даражали сатҳида пасайди.
Иммуноглобуллар текширувида 3-даражали гиперфункцияга эга бўлган
беморлар аниқланмади, балки 1- ва 2-даражадаги пасайиш юз берди. 25,4%
беморда IgG иммуноглобулинларининг транзитор етишмовчилиги маълум
бўлди.
АТдан кейинги рейтингли алгоритм қуйидаги кўринишга эга бўлди:
CD8
3
+
CD4
3
+
Т-лимф
3
+
IgA
1
-
IgM
1
+
IgG
2
+
лимф
1
+
лейк
2
+
.
Комплекс даволанишдан сўнг БСЛТли болаларда, асосан, иммун
етишмовчилигининг 1-даражаси кузатилдики, буни бартараф этиш шарт
эмас. КТдан кейинги рейтингли алгоритм қуйидаги кўринишга эга бўлди:
IgG
1
-
IgM
1
-
IgA
1
-
лейк
1
+
Лимф
1
-
Т-лимф
3
-
CD8
3
-
CD4
3
-
.
АТ даволашдан кейинги тахлил натижалари БСЛТли болаларнинг 2-а кичик
гуруҳида Т-лимфоцитларнинг 78,8 дан 32,7% гача, лейкоцитларнинг 61,5%
дан 40% гача, CD4 78,8 % дан 46,2% гача, CD8 84,6 % дан 30,8% гача
гиперфункциянинг 3-даражали сатҳида пасайишини кўрсатди. АТ
25
даволашдан кейинги рейтингли алгоритм қуйидаги кўринишга эга бўлди:
CD4
3
-
IgG
1
+
IgA
1
-
лейк
2
+
IgM
1
+
Лимф
2
-
Т-лимф
2
+
CD8
3
+
.
Шундай қилиб, АТ ва КТни тоифали баҳолаш комплекс терапиянинг
афзалликларини исботлаб берди. Мазкур касалликни даволаш борасидаги
турли
усуллар
солиштирилганда,
комплекс
даволаш
усули
иммунокоррекцияловчи таъсир кўрсатиб, БСЛТда нишон ҳужайралар бўлиб
Т-хелперлар,
Т-супрессорлар,
иммуноглобулинлар,
лейкоцитлар,
лимфоцитлар, Т-лимфоцитлар эканлиги тасдиқланди.
Эндоген интоксикация даражасини баҳолашда парамицейли тестдан
фойдаланилди. БСЛТли болаларда АТдан сўнг қондаги парамиций вақтининг
узайиши (БСЛТ 16,2±0,21 ва ҚСЛТ 17,2±0,42 мин), комплекс терапиядан
кейин шунга мос равишда 18,1±0,50 мин ва 17,6±0,44 бўлиши кузатилган.
ҚСЛТда парамиций тести назорат гуруҳидагига етиб бормаган, БСЛТда эса
деярли
меъѐрий
кўрсаткичларга
етиб борган. ЛИИ динамикаси
даволанишдан олдин ва кейин ўрганилиб чиқилди. Кальф-Калиф лейкоцитар
индексининг гуруҳларда ўзаро тусланиши: АТ қабул қилганлар (БСЛТ –
3,1±0,09 ва ҚСЛТ – 5,4±0,15) ва комплекс даволаш усули қабул қилганлар.
(БСЛТ – 1,08±0,03 ва ҚСЛТ – 2,1±0,05.
Ўтказилган текширувлар кўплаб иммунологик кўрсаткичларнинг
тескари пропорционаллигини кўрсатди (Т-лимфоцитлар r=-0,88 (Р<0,01) ва
ЎСЛТли болаларда кичик ѐшларда интоксикация белгиларини намоѐн
бўлишига кўра, уларнинг субпопуляцияси; Т-хелперлар - r=-0,24; (Р<0,05),
IgG r=-0,66 (Р<0,01). Демак, ўтказилган иммунологик текширувлар натижаси
ЎСЛТнинг айни қўзғалган вақтда ҳам ҳужайравий, ҳам гуморал звенодаги
иммун
танқислигининг
ривожланишидан
дарак
беради.
Эндоген
интоксикация даражасига кўра қайтар пропорционал боғлиқлик аниқланган.
Келтирилган маълумотларга хулоса қилиб таъкидлаш мумкинки, ЎСЛТ
кўп тарқалганлиги сабабли ҳам замонавий тиббиѐтнинг муҳим ва долзарб
муаммосидир.
Белгиланган
тизимли
ва
маҳаллий
иммунологик
ўзгаришларни ҳисобга олиб, уни иккиламчи иммунодефицит ҳолат сифатида
тавсифлаш мумкин.
ХУЛОСА
«Болаларда стенозли ларинготрахеитларни комплекс текшириш,
даволаш ва олдини олишни такомиллаштириш» мавзусидаги докторлик
диссертацияси бўйича олиб борилган тадқиқотлар натижасида қуйидаги
хулосалар тақдим этилди:
1. Ўткир ларинготрахеит ривожланишида преморбид ҳолат катта
аҳамиятга эга бўлиб, бу онанинг соғлиги, ҳомиладорлик даври асоратлари,
камқонлик, патологик туғруқ, чала туғилганлик, сунъий овқатлантириш,
экссудатив-катарал ва тимико-лимфатик диатез, чақалоқлик давридаги
турли инфекцион касалликлар ҳамда нафас етишмовчилиги синдромини
бошдан кечирганлигида кўринади. Болаларда ўткир стенозловчи
ларинготрахеитнинг пайдо бўлиши кўп ҳолларда парагриппоз инфекция
26
(55,5% ҳолатда) ва бошқа респиратор вирусли инфекциялар (84,1% гача)
билан ҳам боғлиқ.
2. ЎСЛТда мураккаб микроорганизм ассоциациясининг аниқланиши
чақирувчилар узоқ муддатли персистенциясининг бу касалликда респиратор
трактнинг дисбиотик бузилишларнинг маълум даражасини намоѐн этади.
ЎСЛТда нафас йўллари дисбиоценоз жараѐнининг чуқурлашуви бизнинг
тадқиқотимизда аниқланган бўлиб, респиратор тракт шиллиқ қавати
микрофлорасига дастлаб патоген граммусбат флора, ундан сўнг грамманфий
флора қўшилиши, ҳатто бундай экотокчага хос бўлмаган микроорганизмлар
пайдо бўлиши билан ҳам характерланади.
3. ЎСЛТ учун ҳужайравий иммунитет бўғинлари кўрсаткичларининг
пасайиши ва гуморал иммунитет бўғинининг ортиши умумий иммунологик
қонуният ҳисобланади. БСЛТ билан оғриган болаларда В-лимфоцитларнинг
ортиши ва IgA, IgG, IgE, шунингдек, IL-4 гиперпродукцияси билан
тавсифланади. Оғиз бўшлиғида текширилган цитокинлар IL-1в, TNF-б ва
IL-4нинг миқдори ҚСЛТда иммун тизимининг ўзига хослиги IgA узоқ вақт
сақловчи селектив етишмовчилигида, қолаверса, IgЕ миқдорининг юқори
бўлиши, фагоцитоз кўрсаткичларининг пасайиши, АИК концентрациясининг
ортишида намоѐн бўлади.
4. Тадқиқотда БСЛТ билан оғриган беморларда иммун тизими
бузилишининг рейтинг алгоритми тузилди, бу эса иммунитет бўғинлари
бўйича иммун тизими кўрсаткичларининг гипо ва гипер функциясидаги калит
кўрсаткичларни аниқлашга имкон беради. БСЛТ билан оғриганларда
IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1
-
IgG
1
-
CD16
1
+
CD3
1
+
Лимф
3
-
CD4
3
+
Лейк
2
+
, ҚСЛТ билан
оғриганларда эса IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2
-
Лимф
3
+
CD3
1
+
Лейк
2
+
CD16
1+
кўриниш олди.
5. Газ алмашувининг бузилиши, гипоксия ва гипоксемия ПОЛ
жараѐнлари фаоллигининг ошиши ва эритроцитларнинг антиоксидант
ҳимоялаш тизимининг қайта ўзгаришига олиб келади. ҚСЛТда эндоген
интоксикация даражаси касалликнинг оғирлик даражаси билан тўғридан
тўғри тобеликда, кўрсаткичлар даражаси эса БСЛТ билан оғриган болаларда
анча баланд бўлади.
6. Ишлаб чиқилган ЎСЛТнинг диагностика ва даволаш алгоритмлари
асосида комплекс даволанган 97,5% БСЛТ билан оғриган болада ва 86,3%
ҚСЛТ билан оғриган болада ижобий терапевтик самарага эришилди. Бу эса
ўрта ҳисобда бемор болаларнинг шифохонада ѐтиш муддатини 3 кунга
камайтиришга олиб келди. Уч йил давомида бемор болалар устидан
ўтказилган
кузатув,
ишлаб
чиқилган
даволаш
усули
касаллик
қайталанишининг олдини олиш ва ремисия муддатини узайтиришга имкон
берди.
7. Биз ишлаб чиққан алгоритм бўйича ЎСЛТнинг олдини олиш ва даволаш
тадбирлари ўтказилди. Бунинг натижасида ЎСЛТнинг қайталанишлар сони
ўрта ҳисобда 3-4 марта камайди, бемор болаларнинг стационарда даволаниш
муддати ўртача 3,5 ўрин кунига қисқарди. Бу эса
27
болаларнинг даволанишига давлат бюджетидан ажратилган маблағ
миқдорини камайтиради.
8. Ишлаб чиқилган “Прогностик харита” қўшилиб келган хавф
омиллари таъсирида ЎСЛТнинг ривожланиш эҳтимолини миқдорий баҳолаш
имкониятини яратади. Жумладан, хавф кўрсаткичлари
йиғиндисини
6,94-64,06 диапазони оралиғида бўлиши боланинг касал
бўлмаслик
эҳтимолидан, хавф кўрсаткичлари йиғиндисининг 65,0-128,12 диапазон
оралиғида бўлиши касалланиш эҳтимоли ўртача эканлигидан, хавф
кўрсаткичлари йиғиндисининг 129,0-192,17 диапазонда бўлиши эса ЎСЛТ
ривожланиш эҳтимолининг максималлигидан дарак беради.
28
НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ
ДОКТОРА НАУК 14.07.2016.Tib.17.01 ПРИ ТАШКЕНТСКОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
САМАРКАНДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
ИНСТИТУТ
САМИЕВА ГУЛНОЗА УТКУРОВНА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ,
ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ
ЛАРИНГОТРАХЕИТОВ У ДЕТЕЙ
14.00.04 – Оториноларингология
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
ТАШКЕНТ – 2017
29
Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии
при Кабинете министров Республики Узбекистан за 30.09.2014/Б2014.5.Tib348.
Докторская диссертация выполнена в Самаркандском государственном медицинском
институте.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекском, русском, английском) размещен на
веб-странице научного совета по адресу (www.tma.uz) и на Информационно-образовательном
портале “ZiyoNet” (www.ziyonet.uz).
Научный консультант: Карабаев Хуррам Эсанкулович,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты
:
Евгениус Лесинскас,
доктор медицинских наук, профессор
Тулебаев Райс Кажкенович,
заслуженный деятель Республики Казахстан,
академик НАН Республики Казахстан,
доктор медицинских наук, профессор
Абдуллаева Нигора Нусратовна,
доктор медицинских наук, доцент
Ведущая организация: Сеульский Национальный университет (Южная Корея)
Защита состоится «___» _____2017 г. в ____ часов на заседании научного совета
14.07.2016.Tib.17.01 при Ташкентской медицинской академии (адрес: 100109, Ташкент,
Алмазарский район, ул. Фароби, 2. Тел./факс: +99871-150-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru).
С докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре
Ташкентской медицинской академии (зарегистрирована за № ___) (адрес: 100109, Ташкент,
Алмазарский район, ул. Фароби, 2. Тел./факс: +99871-150-78-25).
Автореферат диссертации разослан «__ » ________2017 года
(протокол рассылки №__ от________2017 г.).
Ш.И. Каримов
Председатель научного совета по присуждению
учѐной степени доктора наук, заслуженный деятель науки РУз,
академик АН РУз и РАН, доктор медицинских наук, профессор
Р.Д. Суннатов
Учѐный секретарь научного совета по присуждению
учѐной степени доктора наук, доктор медицинских наук, доцент
Х.Э. Шайхова
Председатель научного семинара при научном совете
по присуждению учѐной степени доктора наук,
доктор медицинских наук, профессор
30
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
По данным
Всемирной организации здравоохранения, в последние годы наблюдается
рост заболеваемости острой респираторной вирусной инфекцией. В связи с
этим внимание педиатров и отоларингологов привлекают острые стенозиру
ющие
ларинготрахеиты
(ОСЛТ).
Согласно
данным
многолетних
исследований, число пациентов с ОСЛТ колеблется от 0,1 до 0,4% от всех
госпитализированных в стационар детей с диагнозом «острая респираторная
вирусная инфекция». Развитие стенозирующего ларинготрахеита при острой
респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) резко отягощает состояние
больных детей, а порой от присоединения его к основному заболеванию
зависит жизнь ребенка.
С первых дней независимости в нашей стране с целью повышения
качества медицинской помощи населению последовательно реализуются
широкомасштабные реформы. Так, эффективное медицинское обслуживание
детей обеспечило своевременное выявление, раннюю диагностику и лечение
больных с ОСЛТ, что позволило на 3-4 дня сократить сроки лечения их в
стационаре.
Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные
изучению закономерностей инфекционного процесса при стенозирующем
ларинготрахеите, роли дисбиоценоза слизистых оболочек верхних
дыхательных путей, процесс эндогенной интоксикации (ЭИ), развивающийся
в результате болезни детей и его связь с течением заболевания, а также
состояние системы местного и общего иммунитета диктуют необходимость
совершенствования методов их коррекции в свете современных требований.
Вместе с тем, причины рецидивирования острых стенозирующих
ларинготрахеитов до конца не определены, важной задачей представляется
разработка прогностических критериев оценки исходов ОСЛТ.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит
решению задач, предусмотренных в постановлениях Президента Республики
Узбекистан № ПП-2133 от 19 февраля 2014 года «О Государственной
программе «Год здорового ребенка» и № ПП-2221 от 1 августа 2014 года "О
Государственной программе по дальнейшему укреплению репродуктивного
здоровья населения, охране здоровья матерей, детей и подростков в
Узбекистане на период 2014-2018 годы», а также в других нормативно
правовых документах, принятых в данной сфере.
Соответствие
исследования
приоритетным
направлениям
развития науки и технологий республики.
Данное исследование
выполнено в соответствии с приоритетными направлениями развития науки
и технологий республики VI. «Медицина и фармакология».
31
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации
1
.
Научные исследования, направленные на совершенствование методов
комплексной диагностики, лечения и профилактики стенозирующих
ларинготрахеитов у детей проводились во многих ведущих медицинских
центрах, таких как детский медицинский центр Шнайдера (Израиль),
Университетская клиника Гиссена (Германия), Детская клиника Святой
Марии (Германия), Центр инновационной медицины Интербалкан (Греция),
клиника Женераль (Швейцария), клиника Роял (Великобритания),
Медицинский центр Куинс (Великобритания), клиника ИДИБАПС
(Испания), госпиталь Святого Луки (Япония), Федеральный научно
клинический центр оториноларингологии ФМБА России (Россия), а также
Ташкентский педиатрический медицинский институт и Республиканский
специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии
(Узбекистан).
В результате проведенных исследований были разработаны критерии
оценки риска возникновения и рецидивирующего течения ОСЛТ, выявлены
механизмы,
определяющие
чувствительность
дыхательных
путей
(Фрейбургская клиника, Германия); установлена
эндокринная
дисфункция у
детей с первичной и рецидивирующей формой острого стенозирующего
ларинготрахеита (Детский госпиталь, Ирландия); доказано влияние состава
микрофлоры
основных
локусов
организма,
соединительнотканной
дисплазии, регулирующих систем на функцию внешнего дыхания,
формирование пороговой чувствительности и реактивности дыхательных
путей у детей с рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом (РСЛТ)
(Мельбурнский университет, Австралия).
В настоящее время в мире целью многих исследований становится
дальнейшее
определение
на
иммуномолекулярном
уровне
роли
специфических и неспецифических факторов иммунной защиты в патогенезе
острого
стенозирующего
ларинготрахеита;
оценка
состояния
неспецифической защиты при ОСЛТ; изучение достоверных сдвигов в
клеточном звене иммунитета, изменений Т-супрессоров и частично В
лимфоцитов; а также профилактика рецидивов и совершенствование методов
диагностики и лечения заболевания.
Степень изученности проблемы.
Как показал анализ специальной
литературы, ряд исследователей изучали роль аллергического компонента и
вегетативной нервной системы в патогенезе развития первичных и
рецидивирующих ОСЛТ. Согласно полученным результатам, более чем у
90% больных детей в патогенезе первичного и
рецидивирующего
острого
стенозирующего ларинготрахеита преобладает
аллергический
компонент с
выявлением общих и
аллергенспецифических
IgE [Студеникин М.Я., 2008].
1
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации: www.schneider hospital
http://www.appleacademicpress.com/; http://kliniki germanii.doktor munhen.ru/kinder krankenhausst marien
landshut.html;
http://www.iatrikodiavalkaniko.gr/en/content/
interbalkan
medical
center
hessaloniki;
http://zheneral.ru/; https://www.uclh.nhs.uk/OurServices/OurHospitals/ RNTNE/Pages/ Home.aspx;
http://hospital.luke. ac. jp/ru/about/index.html.
32
Кроме того, доказано, что развитие ОСЛТ при парагриппозной инфекции
связано с существенным повышением титра IgЕ и специфического IgА в
назофарингеальных секретах у детей с ОРВИ [Вельтищев Ю.Е., 2009 и др.].
Изучены механизмы рецидивирования ОСЛТ, основанные на значительном
изменении иммунологической реактивности организма, которые связаны с
его аллергизацией как инфекционными, так и неинфекционными агентами,
включая неблагоприятные экологические, сезонные, метеорологические и
даже социальные условия [Хасанов С.А., 2007]. Доказано, что ОСЛТ
протекает с вегетативными расстройствами, которые, в свою очередь,
оказывают существенное влияние на течение и исход основного заболевания.
Предложено усовершенствованное лечение ОСЛТ в разгар заболевания,
основанное на применении лекарственных препаратов с учетом типа
исходного вегетативного тонуса организма [Арифов С.С., 2009].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению острого
стенозирующего ларинготрахеита, ее диагностике и методам лечения,
тенденция к росту рецидивирования заболевания сохраняется, что диктует
необходимость изучения общих закономерностей инфекционного процесса
при стенозирующем ларинготрахеите, оценки значения микробиоценоза
слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, нарушений
иммунного и интерфероновых статусов и разработки способов их коррекции,
прогнозирования заболевания на основе прогностической карты, а также
повышения эффективности лечения и профилактических мероприятий.
Связь диссертационного исследования с научно
исследовательскими работами научно-исследовательского учреждения,
где выполнена диссертация.
Диссертационная работа выполнена в
соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры
оториноларингологии Самаркандского государственного медицинского
института № 01.001195 по теме: «Повышение эффективности диагностики и
лечения заболевания гортани»
Цель исследования
заключается в разработке рекомендаций и
предложений по повышению эффективности диагностики, лечения и
профилактики острого стенозирующего ларинготрахеита.
Задача исследования:
раскрыть клинико-анамнестические данные первых лет жизни у детей с
первичными и рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами, а
также определить особенности развития ОСЛТ в зависимости от
этиологичеcкого фактора;
изучить
состояние
микробиоценоза
слизистых
оболочек
респираторного тракта у детей с первичным и рецидивирующим
ларинготрахеитом;
определить состояние иммунного статуса у детей, включая показатели
цитокинового статуса (ИЛ-1β, ИЛ-4, TNFα, IFNα, IFN
γ
);
оценить степень расстройств показателей иммунной системы с
помощью методов доказательной медицины;
33
обосновать окислительно-восстановительные процессы, а также
синдром эндогенной интоксикации у детей и оценить их влияние на
клиническое течение различных форм ОСЛТ;
разработать алгоритмы диагностики и лечения острого
стенозирующего ларинготрахеита у детей;
разработать профилактические меры, направленные на уменьшение
рецидивов у детей с ОСЛТ.
разработать прогностическую карту риска ОСЛТ и его рецидивов.
Объектом исследования
являлись 275 детей с острым стенозирующим
ларинготрахеитом, обследованных в 3-й инфекционной больнице города
Ташкента, и 30 практически здоровых детей сопоставимого возраста,
составивших контрольную группу.
Предмет исследований:
кровь, сыворотка крови, слюна, мазок из
носоглотки и гортаноглотки.
Методы исследований.
В диссертационной работе использованы
общеклинические, инструментальные (ларингоскопия), иммунологические,
биохимические, вирусологические, микробиологические и статистические
методы.
Научная новизна исследования
заключается в следующем: впервые
выявлена корреляционная связь между степенью тяжести первичного
стенозирующего ларинготрахеита (ПСЛТ) и рецидивирующего
стенозирующего ларинготрахеита;
выявлена роль изменений иммунной системы, перикисного окисления
липидов, а также антиоксидантной защиты (АОЗ) в формировании и
развитии ОСЛТ;
доказано, что снижение показателей иммунной системы СДЗ, СД8, IgA,
комплементарной активности и повышение уровня IgM являются общими
иммунологическими закономерностями проявления и развития ОСЛТ;
определена формула расстройств иммунной системы, позволяющая
выявить ключевые показатели гипо- и гиперфункции иммунной системы по
звеньям иммунитета у больных с ПСЛТ: IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1
-
IgG
1
-
CD16
1+
CD3
1
+
лимф
3
-
CD4
3
+
лейк
2
+
, свидетельствующих о дисбалансе иммунной
системы;
доказана эффективность комплексного лечения детей с ОСЛТ;
разработаны прогностические критерии оценки риска развития ОСЛТ и
прогностическая карта риска формирования и развития ОСЛТ.
Практические
результаты исследования
заключается в следующем: обоснована
необходимость определения основных факторов риска развития заболевания,
к которым относятся повторные ОРВИ, аллергические заболевания,
отягощенный или наследственный, акушерский анамнез путѐм анализа
преморбидного фона у детей, страдающих с ОСЛТ; разработаны алгоритмы
комплексного лечения детей с ОСЛТ; разработаны алгоритмы комплексной
профилактики детей с ОСЛТ;
34
обосновано, что комплексное лечение способствует раннему и
быстрому улучшению клинических показателей, а профилактические
мероприятия приводят к продлению ремиссии и уменьшению количества
рецидивов.
Достоверность полученных результатов
обоснована примененными в
работе подходами и методами, теоретическими данными и полученными
практическими результатами, а также тем, что исследование проведено на
достаточном клиническом материале, с использованием современных
информативных методов, таких как ларингоскопия, иммунологические и
бактериологические, биохимические методы. Цифровой материал подвергнут
современной статистической обработке.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Научная значимость исследования заключается в том, что выявленные
изменения клеточного и гуморального иммунитета у детей с ОСЛТ
позволяют адекватно подобрать иммунокорригирующую терапию, что дает
возможность не только добиться стойкого клинического выздоровления, но и
избежать рецидива болезни.
Практическая значимость результатов исследования определяется тем,
что комплексное лечение приводит к более раннему и активному улучшению
клинических показателей, удлинению ремиссий, существенному снижению
количества рецидивов заболевания. Кроме того, наблюдается уменьшение
количества рецидивов острого стенозирующего ларинготрахеита в 3-4 раза,
сокращаются сроки пребывания детей в стационаре на 3,5 койко-дня, а
следовательно, уменьшаются расходы средств государственного бюджета,
выделяемых на лечение детей.
Внедрение результатов исследования.
Результаты, полученные в ходе
исследования, направленного на усовершенствование профилактических и
лечебных мероприятий при остром стенозирующем ларинготрахеите у детей
отражены в:
патенте «Способ лечения и профилактики рецидивов ларинготрахеитов
у детей» (Агентство интеллектуальной собственности, № IAP 05257 от
15.08.2016 г.). Проведенные лечебные мероприятия привели к сокращению
сроков пребывания детей в стационаре на 3,5 койко-дня и уменьшению
количества рецидивов в 3-4 раза;
методической рекомендации «Тактика ведения детей с острым
стенозирующим ларинготрахеитом», которая внедрена в практику
здравоохранения и используется в лечебно-диагностической деятельности
клиники Самаркандского государственного медицинского института и
Самаркандского областного детского многопрофильного центра (Заключение
8H-g/38 от 10.09.2015 г. Министерства здравоохранения республики). На
основе разработанных алгоритмов диагностики и лечения положительный
терапевтический эффект достигнут у 97,5% детей с ПСЛТ и у 86,3% детей с
РСЛТ.
35
Апробации результатов исследования
: Результаты исследований
доложены на 16 научно-практических конференциях, в том числе на 8
международных
конференциях:
«Актуальные вопросы современной
медицины» (Иркутск, 2012), международный конгресс «Здоровье для всех:
профилактика, лечение, реабилитация» (Алматы, 2012), международный
конгресс отоларингологов «IFOS» (Южная Корея, Сеул, 2013), «Актуальные
вопросы медицины» (Баку, 2013), «Медицина: новое в теории и клинической
практике» (Дубай, ОАЭ, 2013), 12-й съезд отоларингологов Украины (Львов,
2015), международный форум отоларингологов (Санкт-Петербург, 2015),
международная научно-практическая конференция «Оториноларингология –
хирургия головы и шеи» (Астана, 2016), а также на 7 республиканских
конференциях: 2-я научно-практическая конференция «Современные аспекты
диагностики, лечения и профилактики врожденных и приобретенных
патологий
в
детской
оториноларингологии»
(Ташкент,
2012),
Республиканская научно-практическая конференция молодых ученых,
посвященная 70-летию Академии наук РУз (Ташкент, 2013), «Иммунология –
междисциплинарные проблемы» (Ташкент, 2014), 7-й съезд педиатров
Узбекистана (Ташкент, 2014), «Инфекция, иммунитет и фармакотерапия с
позиции интеллектуальной собственности» (Ташкент, 2015), «Современные
вопросы медицинской паразитологии и инфекционных заболеваний»
(Самарканд, 2014), «Новые подходы к лечению, профилактике и
реабилитации больных детей с рецидивирующим стенозирующим
ларинготрахеитом» (Самарканд, 2014). Диссертация обсуждена на научном
семинаре при научном совете Ташкентской медицинской академии (Ташкент,
10 ноября 2016 г.).
Опубликованность результатов исследования:
По теме диссертации
опубликовано 42 работы, из них: 14 журнальных статей – 10 в
республиканских и 4 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей
аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации
основных научных результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения,
шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Объѐм работы
составляет 190 страницу.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во
введении
обоснована
актуальность
и
востребованность
диссертационной работы, сформулированы цель, задачи, объект и предмет
исследования,
показано
соответствие
исследования
приоритетным
направлениям развития науки и техники республики, изложены научная
новизна и практические результаты работы, раскрыты научная и
практическая значимость полученных результатов, приведены сведения о
внедрении результатов исследования в практику, а также опубликованных
работах и структуре диссертации.
Первая глава диссертационной работы
«Современные аспекты
36
проблемы совершенствования методов диагностики и лечения острых
стенозирующих ларинготрахеитов у детей»
посвящена обзору литературы.
В ней проанализированы современные данные об остром стенозирующем
ларинготрахеите: этиология, патогенез и классификация, роль нарушений
иммунитета в развитии острого стенозирующего ларинготрахеита
,
современные стандарты лечения острого стенозирующего ларинготрахеита.
Во второй главе диссертации
«Методы исследования детей с острым
стенозирующим ларинготрахеитом»
описаны материалы и методы
исследования, включая общую характеристику клинического материала и
лабораторных методов.
Исследование основано на клинико-лабораторном обследовании 275
детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом, которые в 2011-2014 гг.
находились под наблюдением в городской инфекционной больнице №3. Для
адекватной оценки результатов лабораторных исследований обследованы 30
практически здоровых детей сопоставимого возраста.
Все обследованные дети были разделены в зависимости от формы
острого стенозирующего ларинготрахеита на 2 группы согласно
классификации Ю.В. Митина. В 1-ю группу включены 122 (44,4%) ребенка с
первичным стенозирующим ларинготрахеитом. Во 2-ю группу вошли 153
(55,6%) больных рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом. Как
показал
анализ
распределения
детей с острым стенозирующим
ларинготрахеитом в зависимости от пола, мальчики болеют чаще, чем
девочки. Соотношение девочек и мальчиков среди пациентов 1-й группы
составило 1:1,8, 2-й – 1:1,7.
ОСЛТ чаще развивается у детей младшего возраста. В 1-й группе
большинство детей (60,7%) заболели в возрасте от 1-го года до 3-х лет, в
возрасте до 1-го года было 16,4% детей, 3-х лет и старше – 23,0%. Во 2-й
группе в возрасте 3-х лет и старше было почти в 3 раза больше больных
детей, чем в 1-й группе.
В анамнезе практически все дети болели ОРВИ. Высока также
заболеваемость экссудативно-катаральным диатезом (соответственно 71,3 и
69,9%), гипертермический синдром наблюдался у 53 (43,4%) детей 1-й и у 33
(21,6%) – 2-й группы. Индекс перенесенных заболеваний в 1-й группе
составил 3,6 в основной – 3,0 что указывает на связь частоты перенесенных
заболеваний и риска развития ОСЛТ.
Анализ сопутствующих заболеваний у детей с острым стенозирующим
ларинготрахеитом показал, что к основному заболеванию довольно часто
присоединялись такие заболевания как ринит, тонзиллит, анемия, реже
отиты, которые отягощали состояние заболевших детей. У 2 (1,6%) детей 1-й
группы и у 7 (4,6%) – 2-й группы на фоне высокой температуры развились
фебрильные судороги. Почти у трети больных детей сопутствующими
заболеваниями были бронхит, пневмония. Больные поступали в стационар
преимущественно на 2-е и 3-и сутки от начала заболевания.
В ходе выполнения диссертационной работы определяли процентное
содержание лимфоцитов; количество Т- и В-лимфоцитов; субпопуляции Т-
37
лимфоцитов – Т-хелперов и Т-супрессоров; фенотип иммунокомпетентных
клеток изучали с использованием моноклональных антител СD3, СD4, СD8,
СD25, СD95 с помощью аппарата «Сорбент-LTD» по методу Ф.Ю. Гариба и
соавт. Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М и G и
иммуноглобулинов в составе секретов проводили методом простой
радиальной иммунодиффузии по методу G. Mancini с использованием
стандартных моноспецифических антисывороток производства НИИ
микробиологии им. И.И. Мечникова (Москва).
Общее количество Т-лимфоцитов и их основных субпопуляций, общее
количество В-лимфоцитов и естественных киллеров в периферической крови
определяли по методу розеткообразования (Гариб Ф.Ю. и др., 1995;
Залялиева М.В., 2004).
Иммуноферментным методом определяли уровень интерферона α и γ, в
том числе противовирусные (IFNα) и провоспалительные (IFNγ)
интерфероны
в
сыворотке
периферической
крови
изучены
иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Вектор-Бест»
(Новосибирск, Россия).
Для определения характера и выраженности синдрома интоксикации в
динамике определяли уровень среднемолекулярных пептидов (СМП) по
методу Н.И. Габриэляна, токсический фактор крови с помощью
специфических антигенных биологических тестов, таких как парамецийный
тест для определения времени гибели парамеций в сыворотке крови больного
(Пахомов Г.А. и др.). Кроме того, определяли циркулирующие иммунные
комплексы (ЦИК) (Haskova) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
(Кальф-Калиф Я.Я.).
Для оценки микробиоценоза гортаноглотки и носоглотки проводили
бактериологическое исследование. Микроскопию мазка, окрашенного по
Граму с посевами в анаэробных условиях, проводили на общепринятых
средах для выделения факультативных микроорганизмов (среда Эндо, 5%
кровяной агар, сахарный бульон, желточно-солевая среда) по стандартной
методике. Аэробные микробы изучали по стандартной методике М.О.
Биргера, анаэробную микрофлору – по методике В.И. Кочеровца и соавт.
Анаэробные микроорганизмы идентифицировали с помощью анаэродисков, а
затем изучали их биохимическую активность.
Активность лизоцима слюны оценивали по методике В.М. Шубика,
основанной на определении изменений оптической плотности стандартной
живой суспензии Micrococcus lysodeikticus под влиянием содержащегося в
слюне лизоцима.
Интенсивность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в
сыворотке крови оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) по
метод Ю.А. Владимирова, А.И. Арчакова.
Полученные данные были подвергнуты статистической обработке
стандартным пакетом прикладных программ Microsoft Office Excel. В
третьей главе
«Особенности клинического течения острого
стенозирующего ларинготрахеита»
было изучено течение анте-,
интра
- и
38
неонатального периодов с выявлением в раннем детском возрасте
аллергических реакций, которые считаются факторами, влияющими на
формирование здоровья ребенка.
Большое значение в развитии острого ларинготрахеита имеет премор
бидный фон: здоровье матери, отягощенная наследственность, осложнения
предыдущей беременности, отягощенный акушерский и гинекологический
анамнез, патологические роды, недоношенность и синдром дыхательного
расстройства.
Средний возраст появления первого эпизода стеноза гортани у детей на
фоне ОРВИ соответствует возрастному интервалу от 1-го года до 6 лет. При
анализе преморбидного фона существенных различий у детей с первичным и
рецидивирующим СЛТ не выявлено, что позволяет рассматривать эти
состояния как стадии длительно текущего заболевания.
Первичный СЛТ наблюдался у 26 (21,3%) детей в возрасте до 1-го года,
у 53 (43,4%) – от 1-го года до 3-х лет, у 43 (35,2%) – от 3-х до 6 лет. Один раз в
год рецидив отмечался у 39 (25,5%) больных детей, 1 раз в полтора года – у 8
(5,2%), 3 раза в год – у 82 (53,6%), чаще 3 раз в год – у 24 (15,7%).
Анализ продолжительности времени между первым и повторным СЛТ
показал, что через 1 месяц произошел рецидив у 18 (11,8%) больных, через 2-
4 месяца – у 19 (12,4%). Рецидивы через 4-8 месяцев повторялись у 27
(17,6%) наблюдаемых пациентов, через 1-2 года – у 29 (19,0%), спустя более
2-х лет – у 42 (27,5%).
Анализ респираторного анамнеза также показал, что у 46 (30,1%) детей
между первым и повторным эпизодом СЛТ вирусно-бактериальных
заболеваний не было, 20 (13,1%) имели 1 случай заболевания ОРВИ, 22
(14,4%) – 2 случая, 38 (24,8%) – от 3-х до 5, 27 (17,6%) – более 5 случаев
ОРВИ, т. е. 42,7% детей между первым и повторным СЛТ перенесли 3 и
более ОРВИ, которые не сопровождались синдромом стеноза гортани.
При клиническом обследовании у большинства детей, поступивших в
стационар в острый период стеноза гортани, отмечались выраженные сим
птомы интоксикации, в том числе высокая температура тела, которая имела
место у 79 (64,8%) детей с ПСЛТ и у 51 (33,3%) – с РСЛТ. Катаральный
синдром в виде конъюнктивита, заложенности носа, ринофарингита
отмечался у 96 (75,2%) детей с рецидивирующим СЛТ (р<0,001) и у 103
(84,4%) – с первичным.
Соответственно у 109 (89,3%) и 146 (95,4%) детей 1-й и 2-й групп
кашель был «лающим», практически у всех отмечались осиплость или
охриплость голоса. При этом разнокалиберные свистящие хрипы у детей с
РСЛТ встречались в 3,5 раза чаще, чем у детей с ПСЛТ.
При физикальном обследовании в легких при ПСЛТ аускультативно
изменения в легких не обнаружены у 27 (17,6%) больных, сухие свистящие
хрипы определялись у 48 (39,8%), разнокалиберные влажные хрипы – у 10
(8,2%). При РСЛТ изменений не выявлено у 27 (17,6%) обследованных, сухие
39
свистящие хрипы выслушивались у 21 (13,7%), разнокалиберные влажные
хрипы определялись у 35 (22,9%) (р<0,001).
Инспираторная одышка у детей с РСЛТ встречалась на 79,3% чаще,
чем у больных ПСЛТ (р<0,001), шумное дыхание наблюдалось в 2,1 раза
чаще, западение податливых мест грудной клетки – в 2,9 раза.
При РСЛТ стеноз гортани до одних суток продолжался у 88 (57,5%)
детей, в течение 3-х суток – у 51 (33,6%), более 3-х суток – у 15 (9,8%), при
ПСЛТ такие сроки стеноза гортани имели место соответственно у 50 (41%),
56 (45,9%) и 16 (13,1%) больных детей.
Стеноз I степени наблюдался у 30 (24,6%) детей с ПСЛТ и у 26 (17,0%)
– с РСЛТ, II степени – соответственно у 80 (65,6%) и 104 (68,0%), III степени
– у 12 (9,8%) и 23 (15,0%).
Подавляющее большинство больных поступили в стационар с клини кой
синдрома ОСЛТ II степени. У всех больных заболевание сопровождалось
выраженными симптомами интоксикации в виде субфебрильной и фебриль
ной температуры, головной боли, слабости, снижения аппетита, вплоть до его
отсутствия. У всех наблюдаемых нами детей отмечались типичные кли
нические симптомы ОСЛТ в виде изменения голоса (осиплость, охриплость,
вплоть до афонии), грубого, сухого непродуктивного («лающий») кашля.
При сборе анамнеза было выявлено, что у 94,8% наблюдаемых детей с
рецидивирующим
ларинготрахеитом
заболевание
возникло
на
неблагоприятном аллергическом фоне.
Таким образом, анализ преморбидного фона детей, страдающих ОСЛТ,
позволяет выявить основные факторы риска развития заболевания:
повторные ОРВИ, аллергические заболевания, отягощенный акушерский
анамнезы.
Под воздействием гипоксии, бактериальных токсинов, продуктов
нарушенного обмена веществ и изменений в гемодинамике у больных детей
происходят нарушения функции жизненно важных органов, которые
сопровождаются повышением активности процессов ПОЛ и перестройкой
систем антиоксидантной защиты эритроцитов.
Проведенное исследование выявило нарастание интенсивности
свободнорадикальных процессов на фоне прогрессирующей недостаточности
антиоксидантных систем в лимфоцитах детей, больных ОСЛТ, углубление
проявлений иммунодефицита по Т-звену. В период обострения заболевания у
больных 1-й группы уровень МДА значимо возрастает до 2,79±0,11 нмоль/л,
2-й группы – до 8,23±1,11, превышая контроль соответственно в 2,33 и 2,9
раза. При этом содержание диеновых конъюгатов увеличивается
соответственно до 3,27±0,09 и5,61±0,69 Е/мл.
Полученные результаты свидетельствуют о значительной активации
процессов ПОЛ. Уровень супероксиддисмутазы у пациентов 1-й группы
снижается на 99,5%, 2-й – на 99,6%, что указывает на структурно
функциональные изменения в мембране лимфоцитов.
Таким образом, нами установлена существенная патогенетическая роль
нарушения антиоксидантной функции в развитии ОСЛТ у детей. Изменения
40
в системе ПОЛ-АОЗ являются ведущим механизмом нарушения
функционирования лимфоцитов. Потерю функциональной активности
иммунокомпетентных клеток при ОСЛТ можно связать с дисбалансом
оксидантной и антиоксидантной систем.
В патогенезе ОСЛТ у детей одним из ведущих клинических проявле
ний является синдром эндогенной интоксикации. Это, прежде всего деструк
тивные процессы, в результате которых в организме накапливается избыточ
ное количество промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, ока
зывающих токсическое действие на важнейшие системы жизнеобеспечения.
Как показали результаты лабораторных исследований, у больных с
ОСЛТ в разгар клинических проявлений отмечалось повышение содержания
всех показателей ЭИ (р<0,05-0,001). Так, уровень СМП у детей с ПСЛТ
увеличился на 94,6%, у детей с РСЛТ – на 114,6%, токсический фактор –
соответственно на 81,5 и 134,7%.
Содержание ЦИК у детей с ПСЛТ превышало контрольные значения в
3,4 раза, у детей с РСЛТ – в 4,1 раза. Следовательно, уровень ЦИК у детей с
ОСЛТ
сочетался
с
тяжестью
состояния
больного.
Сравнивая
информативность показателей в оценке ЭИ, следует отметить, что наиболее
информативным явился ЛИИ, который у детей с ПСЛТ возрос в 4,4 раза, а у
детей с РСЛТ – в 7,4 раза.
При среднетяжелом состоянии уровень СМП увеличился на 14,7%, при
тяжелом – на 94,6%, при очень тяжелом – на 141,1% по сравнению с этим
показателем у здоровых детей. При среднетяжелом состоянии уровень
токсического фактора увеличился на 26,4%, при тяжелом – на 81,5%, при
очень тяжелом – на 103,1% по сравнению со здоровыми детьми.
Необходимо отметить, что наиболее высокие значения показателей
эндогенной интоксикации – СМП, трансферрин, ЦИК и ЛИИ –
регистрировались у больных с очень тяжелым состоянием: чем больше
степень ЭИ, тем глубже интоксикация. Таким образом, у пациентов с острым
и рецидивирующим стенозирующим ларинготрахеитом имели место высокие
показатели ЦИК, которые, как известно, играют непосредственную роль в
патогенезе бактериальных инфекций.
Четвертая глава
«Клинико-иммунологическая характеристика боль
ных детей с острым и рецидивирующим стенозирующим ларинготрахе
итом»
посвящена изучению роли специфических и неспецифических факто
ров иммунной защиты в патогенезе острого стенозирующего
ларинготрахеита.
Полученные результаты показывают, что у больных обеих групп
статистически значимо (р<0,001) повышалось абсолютное количество
лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови. Так, у больных детей с
первичным и рецидивирующим ларинготрахеитом количество лейкоцитов
увеличилось в среднем на 62,8%, а лимфоцитов – на 75,2%. У больных 2-й
группы с РСЛТ наблюдались более выраженные изменения: количество
лейкоцитов у них возросло в 2 раза.
41
Патологический процесс при ПСЛТ и РСЛТ сопровождался компенса
торной стимуляцией клеточных механизмов иммунной системы. Так, абсо
лютное число общих Т-лимфоцитов достоверно возросло в 1,3 раза при
ПСЛТ и в 1,7 раза при РСЛТ, у больных обеих групп наблюдалось также
достоверное увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов.
Как видно из полученных результатов, отмечается значимое увеличе
ние количества Т-хелперов (р<0,001) у больных ПСЛТ, а при РСЛТ оно мало
отличалось от контрольного значения. Кроме того, как абсолютное, как и
процентное количество Т-супрессоров у больных 1-й группы статистически
значимо увеличилось (р<0,001), а у больных 2-й группы снижалось.
При ПСЛТ и РСЛТ иммунорегуляторный индекс возрос соответ
ственно в 1,6 и 1,9 раза, что указывает на развитие аутоиммунных процессов
в организме.
Выявлено нарушение сбалансированности Т-хелперов и Т-супрессоров,
которое сопровождалась резкой стимуляцией хелперной субпопуляции при
обеих формах, и на этом фоне при ОСЛТ отмечалось достоверное увеличение
количества Т-супрессоров, а при РСЛТ – их снижение.
Состояние гуморального звена иммунитета у больных ОСЛТ характе
ризовалось значимым увеличением количества В-лимфоцитов по сравнению
с контрольными значениями в 1,3 раза при ПСЛТ и в 1,5 раза при РСЛТ.
Аналогичным образом у больных обеих групп изменялось и процентное
соотношение В-лимфоцитов.
Одной из самых важных характеристик В-системы иммунитета
является концентрация сывороточных иммуноглобулинов. У больных ОСЛТ
содержание в крови IgА, преобладающего в составе иммунных комплексов,
превышало норму в 2,0-2,9 раза.
Оценка гемо- и иммунограммы должна производиться с учетом клини
ческой картины и расчетом степени иммунных расстройств по формуле
(Земсков А.М.). По результатам частотного анализа среди больных 1-й
группы уменьшение количества лейкоцитов наблюдалось у 20,0% больных, а
лимфоцитов – у 23,0% больных на уровне I степени. Количество СD4 было
снижено в пределах I степени у 37,0% обследованных, что является
транзиторным состоянием у данной категории больных. Уровень СD8 у 56%
больных был в пределах I степени, у 44% – II степени.
Что касается иммуноглобулинов, то у 55% обследованных уровень IgМ
был достоверно снижен в пределах I степени, а у 47% пациентов отмечалось
уменьшение содержания IgG до I степени. Транзиторный дефицит
иммуноглобулинов А зарегистрирован у 68% больных детей.
Гиперфункция Т-лимфоцитов III степени наблюдалась у 47% больных.
Количество CD3 до III степени было увеличено у 47% детей. Среди
иммуноглобулинов наибольшее увеличение отмечалось в отношении IgA,
уровень которого у 68% обследованных достигал II степени. У детей с ПСЛТ
дополнительную информацию дает выстраивание рейтинга изменений
параметров из расчета коэффициента диагностической ценности, на
основании которого определена формула расстройств
42
иммунной системы, позволяющая выявить ключевые показатели гипо- и
гиперфункции иммунной системы по звеньям иммунитета: IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1-
IgG
1
-
CD16
1
+
CD3
1
+
лимф
3
-
CD4
3
+
лейк
2
+
, характеризующие наличие у больных
с данным состоянием дисбаланса иммунной системы
Анализ степени нарушений иммунного статуса больных РСЛТ по ито
гам частотного анализа показывает, что уменьшение количества лейкоцитов
отмечалось у 26% детей, а увеличение – у 46%, причем в обоих случаях до I
степени, что свидетельствует о том, что количество лейкоцитов у 72% боль
ных колебалось в пределах нормы. У 56% детей наблюдалась гиперфункция
III степени. Количество лимфоцитов увеличивается: у 11% наблюдалась I
степень гиперфункции, у 33% – II степень, у 56% – III степень.
У 39% отмечается иммунная недостаточность СД3 I степени, у 47% –
гиперфункция I степени, у 56% иммунная недостаточность СД4 I степени и у
44% – II степени.
В гуморальном звене отмечалась иммунная недостаточность IgА и IgG
II и III степени, а также транзиторное повышение до I степени содержания
IgМ у 67,0% детей, больных РСЛТ. Формула расстройств иммунной системы
у больных: IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2
-
лимф
3
+
CD3
1
+
лейк
2
+
CD16
1
+
.
Для установления роли цитокинового звена в патогенезе первичного и
рецидивирующего течения ОСЛТ у детей мы определяли уровень интер-фе
ронов IFNα и IFNγ, ИЛ-4, а также содержание провоспалительных цитокинов
ИЛ-1β и ИЛ-6. Полученные данные демонстрируют достоверную зависи
мость концентрации уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке
крови от формы ОСЛТ. Наиболее выраженные нарушения отмечались у
детей с РСЛТ. Выявленные изменения значимо отличались от значений,
полученных у детей с ПСЛТ.
Так, если при РСЛТ уровень сывороточного TNFα у обследованных
детей был значительно повышен (243,5±23,9 пг/мл по сравнению с
контролем – 82,4±7,0 пг/мл, р<0,001), то при ПСЛТ регистрировалось лишь
умеренное повышение этого цитокина (118,7±9,3 пг/мл; р<0,05).
При анализе результатов исследования ИЛ-1β в сыворотке крови было
выявлено, что у детей c РСЛТ наблюдается почти десятикратное повышение
его уровня по сравнению с контролем – 346,7±36,6 пг/мл против 35,8±3,9
пг/мл (р<0,001).
У детей с ПСЛТ наблюдалось повышение уровня ИЛ-1β более чем в 3
раза по сравнению с контролем – до 110,4±8,3 пг/мл (р<0,001). Как известно,
IFNγ продуцируется активированными Th1-клетками и NK-клетками. В
наших исследованиях уровень IFNγ был ниже контрольных значений: у
больных РСЛТ – до 74,3±4,9 пг/мл (р<0,001), ПСЛТ – до 78,5±7,3 пг/мл
(р<0,001). У детей контрольной группы этот показатель в среднем был равен
131,7±11,0 пг/мл.
Таким образом, анализ ряда воспалительных цитокинов в сыворотке
крови детей с ОСЛТ выявил значительное достоверное повышение уровня
TNFα и ИЛ-1β у больных РСЛТ и умеренное повышение их сывороточного
содержания при ПСЛТ.
43
Сывороточный уровень IFNγ при ОСЛТ оказался значимо ниже, чем в
контрольной группе и не зависел от формы заболевания.
Как видно из таблицы 1, в периферической крови больных детей
уровень общего IgE был повышен. У пациентов с РСЛТ этот показатель был
значимо выше (362,0±19,5 МЕ/л), чем у больных ПСЛТ (308,0±13,5 МЕ/л)
(р<0,05) и у детей контрольной группы.
Таким образом, при РСЛТ содержание IgE в сыворотке крови выше,
чем у пациентов с ПСЛТ. При определении уровня ИЛ-4 в сыворотке крови у
детей выявлена сходная закономерность: уровень ИЛ-4 у детей с РСЛТ
(15,1±0,63 пг/мл) был значимо (р<0,001) выше, чем у больных ПСЛТ
(12,0±0,38 пг/мл). В отличие от периферической крови, в мазке, взятом из
максимально приближенной к очагу воспаления зоны, уровень ИЛ-4 у детей
с ПСЛТ был значимо выше (310,0±13,5 пг/мл; р<0,001), чем у пациентов с
РСЛТ (76,0±3,6 пг/мл) (табл. 1).
Таблица 1
Содержание ИЛ-4 и IgЕ в биологических жидкостях у детей с ОСЛТ
Показатель
Контрольная
группа, n=40
1-я группа,
n=122
2-я группа,
n=153
ИЛ-4 (мазок), пг/мл
-
310,0±13,5***
76,0±3,6***^^^
ИЛ-4 сыворотка
крови, пг/мл
2,85±0,19
12,0±0,38***
15,1±0,63***^^^
IgE в сыворотке
103,0±6,12
308,0±13,5***
362,0±19,5***^
крови, МЕ/л
Примечание. * – различия относительно данных контрольной группы значимы (* –
р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001); ^ – различия между данными 1-й и 2-й групп
значимы (^ – р<0,05, ^^ – р<0,01, ^^^ – р<0,001).
Нами был изучен цитокиновый профиль секрета ротовой полости у
детей с ОСЛТ в зависимости от тяжести и стадии заболевания (активация –
ремиссия). Проанализировали содержание трех цитокинов – ИЛ-1β, TNFα и
ИЛ-4.
У здоровых детей содержание ИЛ-1β в слюне составило 21,8±1,80
пг/мл. У пациентов 1-й группа этот показатель был равен 128,0±14,04 пг/мл,
2-й группы – 196,0±20,76 пг/мл (для всех показателей р<0,001). Различия
между группами значимы (р<0,01). У детей контрольной группы содержание
TNFα в слюне составляло 27,3±2,55 пг/мл, у больных 1-й группы – 54,6±4,56
пг/мл, 2- й – 95,7±9,16 пг/мл (для всех показателей р<0,001).
У здоровых детей содержание ИЛ-4 в слюне было равно 6,2±0,41 пг/мл, у
пациентов 1-й и 2-й групп – соответственно 12,7±1,02 и 19,5±1,79 пг/мл (для
всех показателей р<0,001). Полученные данные подтверждают
предположение о том, что состояние реального гомеостаза может служить
индикатором дистантных патологических процессов, в том числе
аллергического воспаления. В нашем исследовании это проявилось при
изучении цитокино-
44
вого профиля (ИЛ-1β, TNFα и ИЛ-4) секрета ротовой полости у детей с
ОСЛТ. В острой фазе заболевания содержание всех трех цитокинов
существенно возрастало. Наиболее значительно и постоянно возрастал
уровень ИЛ-1β. У больных с тяжелым течением показатели были выше, чем
при среднетяжелой и легкой формах заболевания; для двух последних групп
достоверных различий не обнаружено. Это было характерно для всех трех
цитокинов. Различие заключается в том, что при легких формах заболевания
повышения
сывороточных показателей ИЛ-1в и TNFα обычно не
наблюдалось.
Проведенный корреляционный анализ выявил прямую связь между со
держанием в сыворотке крови ИФНγ и ИЛ-1β. Было установлено, что сила
этой связи находится в обратной пропорциональной зависимости от формы
ОСЛТ. Так, если у детей контрольной группы коэффициент корреляции был
близок к единице (r=0,95), то у пациентов 1-й и 2-й группы он составлял со
ответственно 0,59 и 0,37. Значимых коэффициентов корреляции между
другими парами показателей содержания цитокинов не получено ни в одной
группе.
Следовательно, уменьшение концентрации сывороточного INFγ
указывает на нарушение ИЛ-1β – опосредованной продукции ИФНγ Th-1-
клетками. Не исключено, что активация макрофагального звена иммунитета,
наблюдающаяся при ОСЛТ, может способствовать повышению продукции
макрофагами веществ, ингибирующих синтез ИФНγ.
Анализ иммунологических показателей показал, что у детей в период
разгара заболевания по сравнению с здоровыми детьми значимо уменьшается
количество лейкоцитов, абсолютное количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов,
Т-хелперов (р<0,05<0,001) и значимо увеличиваются показатели Т-супрессо
ров (СD8) и Т-киллеров (СD16) (р<0,001). Дисбаланс в субпопуляционном
составе Т-лимфоцитов, а именно снижение содержания СД
4
и увеличение СД8
свидетельствуют о резком снижении иммунологической реактивности и
прямой зависимости ее от степени эндогенной интоксикации.
У детей с ОСЛТ в острый период заболевания наблюдалась дисимму
ноглобулинемия. Концентрация иммуноглобулинов G, А и М при всех степе
нях интоксикации достоверно снижалась (р<0,001), причем это снижение
находилось в прямой зависимости от выраженности клинической картины.
Так, в период разгара заболевания при I и II степени интоксикации
продукция IgG была в 1,4 раза, а при III степени в 2,2 раза ниже, чем у здоро
вых детей. Концентрация сывороточного IgА у больных при I и II степени
интоксикации также достоверно снижалась (р<0,001), а при III степени ин
токсикации составляла 116,8±17,8 мг% против 130±8,6 мг% у здоровых
(р
>
0,05). Концентрация IgМ у больных детей при II и III степени
интоксикации уменьшалась от 1,3 до 1,4 раза (р<0,001), а при I степени
интоксикации составляла 108±7,2 мг% против 115,2±8,2 мг% у здоровых
(р
>
0,05). Эти показатели свидетельствуют о сниженном антимикробном
иммунитете и угнетении антитоксических свойств организма.
Нами был проведен корреляционный анализ иммунологических пока
зателей у больных детей в зависимости от тяжести процесса в период клини-
45
ческого выздоровления. Было доказано, что с наступлением клинического
выздоровления уровень иммунологических показателей приближался к
норме, а у некоторых пациентов даже достигал ее.
В пятой главе
«Сопоставление клинического течения ОСЛТ с харак
тером нарушения микрофлоры верхних дыхательных путей у детей»
выполнена оценка микробного пейзажа гортаноглотки и носоглотки при
впервые возникшем стенозе гортани и при его рецидиве на фоне ОРВИ в
острый период (с 1-го по 7-й день болезни) до начала антибактериальной
терапии и в период полного здоровья (не менее чем через 10-14-й дней после
перенесенной респираторной вирусной и/или бактериальной инфекции).
Учитывался не только качественный микробиологический пейзаж, но и его
количественное содержание.
В остром периоде вирусной инфекции только у 87 (31,6%) детей в
носоглотке и у 52 (18,1%) в гортаноглотке выявлялся нормальный состав
микрофлоры.
Состав микробиоценоза респираторного тракта был проанализирован в
зависимости от количества перенесенных эпизодов стенозов гортани на фоне
вирусной инфекции. Среди пациентов с 3-мя эпизодами стенозирующего
ларинготрахеита
нормальный
состав
микрофлоры
носоглотки
регистрировался у 136 (49,4%), в гортаноглотке – у 82 (29,8%). У остальных
обследованных чаще всего определялись грамположительные бактерии, в
том числе у 91 (33,1%) – в носоглотке и у 85 (30,1%) – в гортаноглотке, а
также золотистый стафилококк в монокультуре, который выявлялся
соответственно у 45 (16,3%) и 86 (31,3%)пациентов, то есть формировались
микробные сообщества, характеризующие I степень дисбиоза. Ассоциации
грамположительных с грамотрицательными микробами (II степень дисбиоза)
встречались редко – у 18 (6,5%) больных в носоглотке и у 27 (9,8%) – в
гортаноглотке.
Среди детей с 4-5-мя случаями стеноза гортани в остром периоде
вирусной инфекции нормальная микрофлора в верхних дыхательных путях
определялась у трети обследованных. Патогенная флора носоглотки в остром
периоде в основном была представлена ассоциациями грамположительных
бактерий – у 158 (57,5%), достаточно часто обнаруживалась монокультура
золотистого стафилококка – у 81 (29,5%). Сложные ассоциации
микроорганизмов зарегистрированы у 29 (10,5%) детей (рис. 1).
В гортаноглотке у этих же пациентов состав микробиоценоза несколько
меняется – уменьшается доля грамположительной флоры – у 102 (37,1%) и
монокультуры стафилококка – у 22 (8,0%), значительно возрастает число
пациентов, имеющих сложные ассоциации микробов, – до 112 (40,7%),
появляются грамотрицательные микроорганизмы, не свойственные данной
эконише, в монокультуре – у 29 (10,5%) обследованных.
В периоде реконвалесценции ОРВИ в носоглотке микробиоценоз
представлен преимущественно золотистым стафилококком в монокультуре –
у 162 (58,9%), сложных ассоциаций почти нет – у 15 (5,5%). В гортаноглотке
46
– число детей, имеющих на слизистых Staph. aureus в монокультуре. чаще
регистрировались сложные ассоциации, остается высоким – 98 (35,6%)
50 40 30 20 10
49,4
33,1
16,3
29,8 30,1 31,3
0
Носоглотка Гортаноглотка
Нормальный состав микрофлоры Грамположительные бактерии Золотистый
стафилококк в монокультуре
Рис. 1.
Состав микробиоценоза респираторного тракта в зависимости
от количества перенесенных эпизодов (3 эпизода) стеноза гортани.
Дисбиотические нарушения в носоглотке в остром периоде выражались
увеличением доли детей, имеющих сложные ассоциации микробов – у 75
(27,3%), и сохранением лидирующей роли грамположительной флоры – у 112
(40,7%).
В гортаноглотке наблюдается значительный (12,5%) рост аллохтонной
флоры – E. coli, Enterobacter, Moraxella, грибов рода Candida и их ассоциаций
с грамположительными микробами – у 121 (44,0%) при уменьшающейся
роли грамположительных возбудителей – у 72 (26,2%). В периоде
реконвалесценции в носоглотке этих детей также стали обнаруживаться гра
мотрицательные микроорганизмы в монокультуре – у 17 (6,2%), уменьшается
процент грамположительных микробов 34 (12,4%), наблюдается значитель
ный рост золотистого стафилококка и сложных ассоциаций бактерий на 42%.
В гортаноглотке микрофлора представлена сложными ассоциациями – у 125
(45,5%) детей, снижением роли грамположительных микробов. Так, среди
пациентов с РСЛТ Staph. aureus, β-гемолитический стрептококк, грибы рода
Candida выделены соответственно у 49,5, 28 и 22,5% больных. Таким
образом, у детей, страдающих РСЛТ, наблюдаются значитель ные нарушения
микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Выявленные нарушения протекают поэтапно. После первого эпизода стеноза
гортани на фоне ОРВИ, в остром периоде и в периоде реконвалес ценции
микрофлора верхних дыхательных путей у детей представлена в основном
грамположительными микроорганизмами. С увеличением количе ства
эпизодов стенозов гортани происходит вытеснение «обычной»
грамположительной флоры сначала монокультурой Staph. aureus, а затем
постепенное замещение ее грамотрицательными микроорганизмами. В
качестве маркера степени выраженности дисбиоценоза респиратор ного
тракта рассматривалась и активность лизоцима слюны у детей при пер-
47
вичном и рецидивирующем СЛТ в остром периоде и в период ремиссии. В
остром периоде при ПСЛТ активность лизоцима слюны соответствовала
нормативным показателям (от 17 до 25%). В период ремиссии показатели
активности несколько снижаются, однако у большинства больных не меньше
нижней границы нормы.
При РСЛТ в острый период болезни активность лизоцима возрастает до
очень высоких цифр, превышающих нормативные показатели в 1,5-2 раза, а в
период ремиссии при РСЛТ регистрируются самые низкие показатели,
отличающиеся от нормальных также в 1,5-2 раза.
При анализе активности лизоцима в зависимости от возраста
установлено, что при ПСЛТ в острый период болезни, как и в период ремис
сии, у детей от 3-х до 6 лет и 6 лет и старше активность лизоцима соответ
ствует норме. У детей от 0 до 3-х лет активность лизоцима в острый период
остается на нижней границе нормы, снижаясь в период ремиссии, когда у
большинства больных она составляет 1/2 от нормативного показателя (табл.
2).
Таблица 2
Активность лизоцима слюны (%) в зависимости от выраженности
дисбиотических проявлений верхних отделов респираторного тракта
при ОСЛТ
Форма ОСЛТ
Степень выраженности дисбиотических
проявлений ВДП
I
II
III
ПСЛТ
4,75±0,24
24,44±1,22***
16,09±0,80***^^^
РСЛТ
21,4±0,86
29,6±1,18***
15,3±0,61***^^^
Примечание. * – различия относительно данных при I степени значимы (*** – р<0,001);
^ – различия относительно данных при II степени значимы (^^^ –
р<0,001).
При РСЛТ в острый период болезни у детей всех возрастных групп ак
тивность лизоцима слюны превышает нормативный показатель на 5-10%, а в
период ремиссии самая низкая активность лизоцима отмечается у детей от 0
до 3-х лет, в 3-6 лет соответствует норме, снижаясь у детей старшего возраста
на 5-10%.
В шестой главе «
Оценка эффективности комплексного лечения и
профилактики детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом
» нами
предложена тактика ведения больных детей с острыми стенозирующими
ларинготрахеитами.
Комплексная терапия заключалась в следующем: на фоне традицион ной
терапии больному с целью непосредственного воздействия на слизистую
гортани и голосовых складок и стимуляции местного иммунитета с помощью
небулайзера вводили бактериальный иммуномодулятор полиоксидоний.
Порошок полиоксидония растворялся в 5 мл 0,9% физраствора, ингаляция
раствора полиоксидония с помощью небулайзера проводилась в первый раз в
48
течение 5 минут, а затем 7-8 минут через день, всего 5 сеансов. Назначался
также иммуномодулирующий препарат деринат в дозе 0,5 мл на год жизни 1
раз в сутки, 5 дней, а затем еще 5 инъекций через день. Кроме того, больные
получали антиоксидантный препарат тоникар по 5 мл (мерная ложка) во
время еды, продолжительность курса 10 дней.
Исходы ОСЛТ находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания
и сроков начала комплексной терапии.
Полученные нами результаты показали, что в результате комплексной
терапии получен более выраженный положительный клинический результат,
чем у детей, которую получали традиционное лечение.
Для адекватной оценки эффективности разработанного алгоритма
тактики ведения детей с различными формами ОСЛТ каждая группа была
разделена на 2 подгруппы – а и б.
На фоне проводимого лечения осиплость или охриплость, разнокали
берные влажные хрипы, сухие свистящие хрипы у детей всех подгрупп пол
ностью исчезали на 6-7-е сутки. На фоне комплексного лечения у детей на 2-3
дня раньше снижалась температура. У подавляющего большинства больных
(80,0%) состояние стабилизировалось быстрее. Применение комплексной
терапии привело к улучшению общего состояния детей подгрупп 1б и 2б.
Отдаленные результаты лечения прослежены нами в течение 2-3-х лет после
лечения. В первый раз больные вызывались на осмотр через 4 недели после
выписки из стационара, в зависимости от состояния больной осматривался от
2 до 4 раз в год.
Рецидивы наблюдались в разные сроки. Так, среди больных с РСЛТ,
получавших традиционную терапию, в сроки до 3-х месяцев рецидивы
наблюдались у 2 (1,6%), от 3-х месяцев до 1-го года – у 3 (2,4%), от 1-го до 3-х
лет – у 2 (1,6%). После комплексной терапии периоды ремиссии были
длиннее, а рецидивы наблюдались реже.
Более выраженное увеличение интенсивности процессов ПОЛ и
подавление активности ферментов АОЗ в мембранных структурах клеток
наблюдались у детей в подгруппах, где применялось комплексное лечение,
что свидетельствует о более высокой его эффективности по сравнению с
традиционной терапией.
При анализе иммунных показателей детей с ПСЛТ 1б подгруппы после
применения комплексной терапии 9 из 10 изученных показателей клеточного
иммунитета находились в пределах допустимой нормы против 2 после
традиционной
терапии,
что
свидетельствует
о
высокой
иммунокорригирующей эффективности комплексной терапии. После
комплексной терапии число лейкоцитов значимо уменьшилось на 50,6%,
абсолютное и процентное содержание общих лимфоцитов – на 20,1%.
Повышенный до начала лечения уровень Т-супрессоров увеличился на 21,4%,
а Т-хелперов снизился в 4 раза.
При РСЛТ картина была несколько иная. В подгруппе, где больные по лучали
традиционную терапию, изучаемые показатели снижались достаточно
значимо, но не достигли нормальных значений. В подгруппе, где больные
49
получали комплексную терапию, анализ иммунограммы свидетельствует о
статистически значимом снижении количества лейкоцитов на 37,1%, лимфо
цитов – на 10,5%, Т-супрессоров – на 64,5% и Т-хелперов – в 2,5 раза
(р<0,001). Анализ показателей гуморального звена иммунного статуса боль
ных с ПСЛТ показал, что после применения комплексной терапии 4 из 6 изу
ченных показателей клеточного иммунитета находились в пределах
допустимой нормы против одного после традиционной терапии, что еще раз
свидетельствует о высокой иммунокорригирующей эффективности
комплексной терапии.
Количество лимфоцитов у детей с ПСЛТ 1а подгруппы значимо снизи
лось на 31,4%, 1б подгруппы – на 46,0%, у детей с РСЛТ 2а подгруппы – на
19,5%, 2б подгруппы – на 25,9%. Произошло достоверное уменьшение уровня
иммуноглобулинов: содержание IgА у детей с ПСЛТ 1а подгруппы – в 2,7
раза, 1б подгруппы – в 2,8 раза, у детей с РСЛТ 2а подгруппы – в 1,7, 2а
подгруппы – в 1,9 раза. Содержание IgМ и IgG у детей с ПСЛТ значимо сни
зилось (р<0,001), у больных 1б подгруппы уровень IgG достиг такового у
практически здоровых людей. У детей с РСЛТ после лечения уровень IgМ
снизился незначимо (р>0,05).
Таким образом, комплексная терапия оказывает положительное влияние на
иммунологическую реактивность больных ОСЛТ, что способствует
повышению лечебного эффекта. Согласно результатам частотного анализа,
после традиционной терапии у больных ПСЛТ 1а подгруппы количество Т
лимфоцитов уменьшилось с 92,3 до 63,1%, лейкоцитов – с 84,6 до 23,1%, CD4
– с 96,9 до 72,3%, CD8 – с 90,8 до 84,6%, т.е. до III степени гиперфункции.
Что касается иммуноглобулинов, то гиперфункция III степени у
больных
не наблюдалась, имело место достоверное снижение этого
показателя в
пределах I и II степени. Транзиторный дефицит
иммуноглобулинов IgG отмечался у 25,4% больных.
Рейтинговый алгоритм после традиционной терапии имел следующий
вид: CD8
3
+
CD4
3
+
Т-лимф
3
+
IgA
1
-
IgM
1
+
IgG
2
+
лимф
1
+
лейк
2
+
.
После комплексного лечения у больных ПСЛТ в основном наблюдалась
иммунная недостаточность I степени, которую устранять было не
обязательно. Рейтинговый алгоритм после комплексной терапии имел вид:
IgG
1
-
IgM
1
-
IgA
1-
лейк
1
+
лимф
1
-
Т-лимф
3
-
CD8
3
-
CD4
3
-
.
После традиционной терапии у больных ПСЛТ 2а подгруппы количе
ство Т-лимфоцитов уменьшилось с 78,8 до 32,7%, лейкоцитов – с 61,5%, CD4
– с 78,8 до 46,2%, CD8 – с 84,6 до 30,8%, т.е. до III степени гиперфункции.
Рейтинговый алгоритм после ТТ имел вид CD4
3
-
IgG
1
+
IgA
1
-
лейк
2
+
IgM
1+
лимф
2
-
Т-лимф
2
+
CD8
3
+
.
Таким образом, ранговая оценка результатов традиционной терапии и
комплексного лечения как ПСЛТ, так и РСЛТ выявила преимущества
последней. При сопоставлении эффективности различных видов терапии
установлено, что комплексная терапия оказывала более выраженный имму
нокоррегирующий эффект на ПСЛТ, при котором мишенями оказались Т
хелперы, Т-супрессоры, иммуноглобулины, лимфоциты.
50
При оценке степени эндогенной интоксикации, которую определяли в
сыворотке крови с помощью парамецийного теста, у детей с ПСЛТ после
традиционной терапии выявлено достоверное увеличение времени
выживаемости парамеций, которое составило при ПСЛТ 16,2±0,21, при РСЛТ
– 17,2±0,42 мин, а после комплексной терапии – соответственно 18,1±0,50 и
17,6±0,44 мин. Следовательно, при РСЛТ парамецийный тест не достиг
контрольного значения, результаты лечения несколько хуже, а при ПСЛТ
практически достиг контрольных значений.
ЛИИ у больных ПСЛТ после традиционной терапии составил 3,1±0,09,
после комплексного лечения 1,08±0,03, у больных РСЛТ – соответственно
5,4±0,15 и 2,1±0,05.
У больных ОСЛТ детей раннего возраста выявлена обратно пропорци
ональная зависимость подавляющего большинства иммунологических
показателей (Т-лимфоциты r=-0,88; р<0,01, и их субпопуляций: Т-хелперы
r=-0,24; р<0,05, IgG r=-0,66; р<0,01) от степени эндогенной интоксикации.
Таким образом, в разгаре ОСЛТ у детей имеет место иммунологическая
недостаточность как клеточного, так и гуморального звена. Выявлена об
ратно пропорциональная зависимость изучаемых показателей от степени
эндогенной интоксикации.
Обобщая полученные данные, следует отметить, что ОСЛТ
представляют собой весьма актуальную проблему вследствие их широкой
распространенности. Наблюдаемые у больных детей системные и местные
иммунологические изменения можно квалифицировать как вторичное
иммунодефицитное состояние.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основе проведенных в рамках докторской диссертации
исследований на тему:
«Совершенствование комплексной диагностики,
лечения и профилактики стенозирующих ларинготрахеитов у детей»
получены следующие выводы:
1. Преобладающими условиями для развития острого ларинготрахе ита,
создающими неблагоприятный преморбидный фон, является здоровье
матери, отягощенный акушерский анамнез, осложнения периода
беременности, анемия, патологические роды, недоношенность,
искусственное вскармливание, экссудативно-катаральный и тимико
лимфатический диатез, осложнение периода новорожденности
инфекционными заболеваниями и синдромом дыхательных расстройств.
Возникновение острого ларинготрахеита у детей чаще всего ассоциировано с
парагриппозной инфекцией (55,5% случаев) и другими респираторными
вирусными инфекциями (до 84,1%).
2. Наличие сложных ассоциаций микроорганизмов, длительная перси
стенция возбудителей при ОСЛТ демонстрируют определенную степень
дисбиотических нарушений респираторного тракта при этом заболевании.
При ОСЛТ отмечается усугубление процесса дисбиоценоза респираторных
51
путей, характеризующееся заселением слизистой респираторного тракта сна
чала патогенной грамположительной флорой, затем присоединением грамот
рицательной микрофлоры и даже микроорганизмов, не характерных для этой
экониши.
3. Общей иммунологической закономерностью для ОСЛТ является
подавление показателей клеточного и активации гуморального звеньев имму
нитета. ПСЛТ у детей характеризуются повышением уровня В-лимфоцитов и
гиперпродукцией IgA, IgG и IgE, а также ИЛ-4. Уровень цитокинов в секрете
ротовой полости – ИЛ-1β, TNFα и ИЛ-4 у детей с РСЛТ резко повышен
(р<0,001). Особенность иммунного статуса при РСЛТ проявляется длительно
сохраняющимся селективном дефиците IgA, в том числе в сочетании с высо
ким уровнем IgE, снижением показателей фагоцитоза, повышением концен
трации ЦИК.
4. У больных ПСЛТ вычислен рейтинговый алгоритм расстройств им
мунной системы, позволяющий выявить ключевые показатели гипо- и ги
перфункции иммунной системы по звеньям иммунитета: у больных ПСЛТ
IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1
-
IgG
1
-
CD16
1
+
CD3
1
+
лимф
3
-
CD4
3
+
лейк
2
+
, у больных РСЛТ:
IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2
-
лимф
3
+
CD3
1
+
лейк
2
+
CD16
1
+
.
5. Нарушение газообмена, гипоксия и гипоксемия приводят к повыше
нию активности процессов ПОЛ и перестройке систем антиоксидантной за
щиты эритроцитов. У детей с РСЛТ уровень показателей эндогенной инток
сикации находятся в прямой пропорциональной зависимости от тяжести те
чения заболевания, только уровень этих показателей гораздо выше, чем у де
тей с ПСЛТ.
6. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения ОСЛТ у 97,5%
больных ПСЛТ и у 86,3% детей с РСЛТ, получавших комплексную терапию,
позволили получить положительный терапевтический эффект, что в среднем
на 3 дня сократило сроки пребывания на больничной койке. Наблюдение за
пациентами в течение 3-х лет показало, что разработанный метод лечения
позволил предупредить рецидивы заболевания, удлинить сроки ремиссии.
7. При остром стенозирующем ларинготрахеите показано профилактическое
лечение по разработанному нами алгоритму, благодаря чему уменьшается
число рецидивов острого стенозирующего ларинготрахе ита в среднем в 3-4
раза, сокращаются сроки пребывания больных детей в стационаре в среднем
на 3,5 койко-дня, а следовательно, уменьшаются рас ходы средств
государственного бюджета, выделяемых на лечение детей.
8. Разработанная «Прогностическая карта» позволяет количественно
оценить вероятность развития ОСЛТ при различных сочетаниях факторов
риска. Вероятность того, что ребенок не заболеет, имеет место тогда, когда
суммарный показатель риска находится в диапазоне от 6,94 до 64,06. В диа
пазоне 65,0-128,12 суммарного показателя риска вероятность заболевания
средняя. А вот в диапазоне суммарного показателя риска 129,0-192,17 веро
ятность развития ОСЛТ максимальна.
52
SCIENTIFIC COUNCIL 14.07.2016.TIB.17.01 AT
THE TASHKENT MEDICAL ACADEMY ON AWARD
OF SCIENTIFIC DEGREE OF DOCTOR OF
SCIENCES SAMARKAND MEDICAL INSTITUTE
SAMIEVA GULNOZA UTKUROVNA
IMPROVING THE COMPREHENSIVE DIAGNOSIS, TREATMENT AND
PREVENTION STENOSING LARYNGOTRACHEITIS IN CHILDREN
14.00.04 – Otorhinolaryngology
(medical sciences)
ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
TASHKENT – 2017
53
The theme of the doctoral dissertation was registered at the Supreme Attestation Commission
of the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under № 30.09.2014/Б2014.5.Tib348.
Doctoral dissertation has been prepared in
Samarkand State Medical Institute.
The abstract of the dissertation is posted in three (Uzbek, Russian, English) languages on website
of the Scientific Council (www.tma.uz) and on the information and educational portal “ZiyoNet” to
address (www.ziyonet.uz).
Scientific consultant: Karabaev Huram Esankulovich
doctor of Medicine, professor
Official opponents: Eugenijus Lesinskas
doctor of Medicine, professor
Tulebayev Rays Kajkenovich
doctor of Medicine, professor
Abdulaeva Nigora Nusratovna
doctor of Medicine, dosent
Leading organization: Seoul National University (South Korea)
The defence will take place on «___»________2017., at ____at a meeting of the Scientific Council
number 14.07.2016.Tib.17.01 at Tashkent Medical Academy (to address: 100109, Uzbekistan, Tashkent.
Farobi – 2. Phone/fax: (+99871) 159-78-25, e-mail: tta2005@mail.ru).
The doctoral dissertation was registered in Information-resource centre at Tashkent Medical
Academy (№..., it is possible to review it in IRC) (to address: 100109, Uzbekistan, Tashkent, Almazar
district, st. Farobi – 2, Phone/fax: (+99871) 159-78-25).
The abstract of dissertation sent out on «___» ______________2017 year
(mailing report №________on _______2017 year)
Sh.I. Karimov
Chairman of the Scientific Council for the conferring of
the degree of Doctor of Sciences,
Honorary worker of Sciences of the Republic of
Uzbekistan, MD, Professor, Academician
R.D. Sunnatov,
Scientific Secretary of the Scientific Council for the conferring o
the degree of Doctor of Sciences, M.D., Dotsent
Kh.E. Shaykhova
Chairman of scientific seminar of the Scientific Council
for the conferring of the degree of Doctor of Sciences, M.D., Professor
54
INTRODUCTION (annotation of the doctoral dissertation)
Topicality and relevance of the theme of the dissertation.
According to
the World Health Organization, an increase of acute respiratory viral infections
observed in recent years. In this connection, the attention of pediatricians and
otolaryngologists attract acute constrictive laryngotracheitis (OSLT). According to
years of research determined that the frequency of acute stenosing
laryngotracheitis of all patients hospitalized in the hospital of children with a
diagnosis of "acute respiratory viral infection" ranges from 0.1 to 0.4%. The
development of stenotic laryngotracheitis in acute respiratory viral infections
(ARI) sharply aggravates the condition of the sick children, the symptoms
predominate in the clinical picture and its outcome, and sometimes a child's life
depends on it.
In our country from the first days of independence in order to improve the
quality of care to the population consistently implemented wide-ranging policy
reforms in order to improve the quality of medical care. For example, the provision
of effective medical care of children to ensure timely detection, early diagnosis and
treatment of patients with OSLT, allowing for 3-4 days reduce the treatment time
in hospital.
Despite the presence on a global scale a number of scientific studies on the
laws of the infectious process in stenosing laryngotracheitis, values disbiotsenozis
mucous membranes of the upper respiratory tract
, one of the sensitive indicators of
physiology and pathology mucosae tract is the condition of microbiocenosis of the
mucous membranes. Quantitative and qualitative indicators of the microflora has
been expressed of integrative health and its disorders associated with alterations in
the micro ecology of the mucous membranes
, the process of endogenous
intoxication develops as a result of disease in children and its relation to the course
of the disease, as well as changes in the system state of the local and general
immunity
interferon status and ways of their correction has been not studied
enough,
dictate the need to improve the methods of their correction in the light of
modern requirements. However, not until the end of the reasons of recurrence of
acute stenosing laryngotracheitis and their frequency, an important task is to
develop a predictive map is evaluated based OSLT.
This dissertation research to a certain extent is the decision of the tasks
provided for in the Decree of the President of Uzbekistan № PP-2133 on February
19, 2014 "On State program" Year of a healthy child, "and number PP-2221 dated
August 1, 2014." On the State program further strengthening of reproductive
health, protection of the health of mothers, children and teenagers in Uzbekistan
for the period 2014 - 2018 years ", as well as in other legal instruments adopted in
this area
.
Relevance of the research to the priority areas of science and technology
development of the republic.
This study was performed in accordance with the
priority areas of science and technology of the Republic VI. "Medicine and
Pharmacology".
55
Review of international scientific researches on the topic of the
dissertation
1
.
Scientific studies devoted to the study of the improving
comprehensive diagnosis, treatment and prevention of stenotic laryngotracheitis in
children are conducted in the leading scientific centers and higher educational
institutions of the world, including, Children's Medical Center Schneider (Israel),
University Hospital Giessen (Germany), Children's Hospital of St. Mary
(Germany), Centre innovative medicine Interbalkan (Greece) Generale clinic
(Switzerland), clinic Royal (UK), Medical center of Queens (UK) clinic - IDIBAPS
(Spain), St. Luke hospital (Japan), the Federal research and clinical center of
otorhinolaryngology FMBA of Russia (Russian ), as well as the Tashkent pediatric
medical Institute and the Republican specialized scientific and practical medical
center of pediatrics (Uzbekistan).
As a result of research aimed at the prevention, early diagnosis of acute
stenosing laryngotracheitis, the improvement of existing methods of treatment, the
following important scientific results: developed risk criteria of occurrence and
recurrent course ASLT, developed mechanisms that determine the sensitivity of the
airways (Clinic of Freiburg, Germany); set endocrine dysfunction in children with
primary and recurrent form of acute stenosing laryngotracheitis (Children's
Hospital, Ireland); proven influence the composition of the microflora of the main
loci of the div, connective tissue dysplasia, regulatory systems on respiratory
function, the formation of the threshold of sensitivity and reactivity of the airways
in children with recurrent stenosing laryngotracheitis (RSLT) (University of
Melbourne, Australia)
Currently, in the world of research conducted in the field of treatment,
prevention and diagnosis of OSLT effective, in particular: further definition of the
immune and molecular level the role of specific and nonspecific factors of immune
protection in the pathogenesis of acute stenosing laryngotracheitis; to determine
the state of nonspecific protection OSLT; determining significant shift in the cell
immuniteta link, changes in T-suppressors and part B lymphocytes; relapse
prevention, improved diagnosis and treatment tactics.
The degree of study of the problem.
According to the literature, several
researchers have studied the state of an allergic component, and the autonomic
nervous system in the pathogenesis of primary and recurrent OSLT.
The study found the prevalence of allergic component in the pathogenesis
of primary and recurrent acute stenosing laryngotracheitis and the presence of
common and allergen specific IgE in more than 90% of sick children [Studenikin
M. J., 2008]. In addition, it is proved that the development of OSLT during
parainfluenza infection is associated with a significant increase in titer of Ig E and
specific Ig A in nasopharyngeal secretions in children with SARS [Veltishchev YE
2009, and others.]. The mechanisms of recurrence OSLT, which are based on a
1
Review of international scientific researches on the topic of the dissertation: www.schneider hospital
http://www.appleacademicpress.com/; http://kliniki germanii.doktor munhen.ru/kinder krankenhausst marien
landshut.html;
http://www.iatrikodiavalkaniko.gr/en/content/
interbalkan
medical
center
hessaloniki;
http://zheneral.ru/; https://www.uclh.nhs.uk/OurServices/OurHospitals/ RNTNE/Pages/ Home.aspx;
http://hospital.luke. ac. jp/ru/about/index.html
56
significant change in the immunological reactivity of the organism, connected with
his allergization both infectious and non-infectious agents, including adverse
environmental, seasonal, weather, and even the social conditions [Khasanov SA,
2007]. It is proved that OSLT occurs with autonomic disorders races which, in
turn, have a significant impact on the course and outcome of the underlying
disease, and to provide an improved treatment OSLT at the height of the disease,
based on the use of drugs based on the type of the original vegetative div tone
[Arifov SS, 2009].
Despite the numerous works devoted to the study of acute stenosing
laryngotracheitis, its diagnosis and treatment methods, the tendency to growth of
recurrence, hence the need to study the general laws of the infectious process in
stenotic laryngotracheitis, value microbiocenosis mucous membranes of the upper
respiratory tract, disorders of the immune and interferon status and ways of their
correction, forecasting the disease on the basis of predictive maps still
insufficiently studied, as well as the need for adequate treatment and preventive
measures to address the current health and social problems.
Connection of the theme of dissertation with the scientific-research
works of the higher educational institution, where the dissertation is
conducted.
The thesis is carried out in accordance with the plan of research work
of the Department of Otorhinolaryngology of the Samarkand State Medical
Institute № 01.001195 on the theme "Improving the efficiency of diagnosis and
treatment of laryngeal disease"
The aim of the research
is to develop recommendations and proposals to
improve the efficiency of diagnosis, treatment and prevention of acute stenosing
laryngotracheitis
The following
research tasks
were set to achieve the aim of the research: to
reveal the clinical and medical history of the first years of life in children with
primary and recurrent stenosing laryngotracheitis and identify features of OSLT
depending on etiological factors
to examine microbiocenosis the state of the mucous membranes of the
respiratory tract in children with primary and recurrent laryngotracheitis; to
determine the status of the immune status of children, including indicators of the
status of the cytokine (IL-1, IL-4, TNF-α, IFN-a, IFN-y); indicators to assess the
degree of disorders of the immune system with the use of evidence based medicine
methods;
to examine justify the redox processes, as well as the syndrome of
endogenous intoxication in children and their influence on the clinical course of
different forms OSLT;
to develop an algorithm of diagnostic and therapeutic measures of the acute
and recurrent laryngotracheitis in children;
to develop preventative measures to reduce recurrence in children with
OSLT against ARVI.
to develop a predictive map OSLT risk and its recurrence.
57
The object of the research
is 275 children with acute stenosing
laryngotracheitis surveyed in the third infectious diseases hospital in Tashkent and
the control group consisted of 30 healthy children with age.
The subjects of the research:
blood, serum, saliva swab from the
nasopharynx and hypopharynx.
The methods of research
. The thesis used clinical, instrumental
(laryngoscopy), immunological, biochemical, virological, microbiological and
statistical methods.
Scientific novelty of the research
was concluded in the following: first
identified correlation between the severity of trans-stenotic laryngotracheitis mary
(PSLT) and recurrent stenosing laryngotracheitis (RSLT); the role of changes in the
immune system, the peroxide oxidant-tion process of lipids and antioxidant
protection in the formation and development of OSLT; it proved that the decline in
cellular immune system (SRS, CD8) and IgA, complementary activity and
elevated levels of IgM is a common immunological regularity of occurrence and
development of OSLT;
defined formula disorders of the immune system, allowing to identify key
indicators of hypo- and hyperfunction of the immune system on the immunity of
patients with children PSLT: I IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1
-
IgG
1
-
CD16
1
+
CD3
1
+
Лимф
3-
CD4
3
+
Лейк
2
+
characterizing the patients with the condition of the existence of an
imbalance of the immune system.
defined formula disorders of the immune system in children with RSLT:
IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2
-
Лимф
3
+
CD3
1
+
Лейк
2
+
CD16
1
+
.
proved the effectiveness of complex treatment of children with ASLT;
developed prognostic risk criteria of ASLT and predictive map of the risk of
development and ASLT.
Practical results
of the study consist in the following:
the necessity of determining the main risk factors for the disease: recurrent
acute respiratory viral infection, allergic disease, or hereditary burdened, obstetric
history by analyzing the background of children suffering ASLT;
algorithms for integrated and preventive treatment of children with ASLT;
developed algorithms for complex treatment and prevention of children with
ASLT;
it proved that complex treatment contributes to early and rapid resolution of
clinical indicators, the extension of remission and reduction of relapse; high
efficiency of the proposed methods of treatment.
The reliability of the research results
is due to the respective application
in the approaches and methods of theoretical data with practical results, so that the
study was carried out on a sufficient number of clinical samples, using modern and
informative methods, such as laryngoscopy, immunological and bacteriological,
biochemical methods, digital material subjected to modern statistical processing, a
sufficient number of patients.
Theoretical and practical significance of the results of the research
: The
scientific significance of the study lies in the fact that revealed changes in cellular
and humoral immunity in children with OSLT allow adequate pick
58
immunokorrection therapy that makes it possible not only to achieve a stable
clinical recovery, but also to avoid the recurrence of the disease. The practical
significance of the results of the study determined that the complex treatment leads
to earlier and active. Approved clinical indicators, lengthen remissions, a
significant reduction in the number of relapses of the disease in addition, a
decrease in the number of relapses of acute stenosing laryngotracheitis 3-4 times,
reduced length of stay of children in hospital for 3.5 bed-days, thus decreasing the
cost of the state budget allocated for the treatment of children.
Implementation of research results.
On the basis of research results to
improve preventive and curative measures of acute stenosing laryngotracheitis in
children:
It received a patent for "Method for the treatment and prevention
laryngotracheitis relapse in children" (Intellectual Property Agency, № IAP 05257
from 15.08.2016g). Treatment measures on the basis of patents resulted in a
reduction in the length of stay of children in hospital by 3.5 bed-days and a
reduction in 3-4 times the number of relapses.
Methodical recommendations "Clinical management of children with acute
stenosing laryngotracheitis" embedded in the practice of public health, medical and
diagnostic clinic job Samarkand State Medical Institute and the work of the
Samarkand regional children's multidisciplinary center (Conclusion 8H-g / 38,
dated 09.10.2015, the Ministry of Health of the Republic) . On the basis of the
developed diagnostic and treatment algorithms. achieved a positive therapeutic
effect in patients with children PSLT 97.5% of patients and children with RSLT
86.3%.
Testing of the research results.
The research results presented at the 16
scientific and practical conferences, including 8 international conferences: "Actual
problems of modern medicine" (Irkutsk, 2012), the International Congress "Health
for all: prevention, treatment and rehabilitation" (Almata, 2012), the International
Congress of otolaryngologists' IFOS "(South Korea, Seoul, 2013)," Actual
problems of medicine "(Baku, 2013)," medicine: a new theory and clinical practice
"(Dubai, United Arab Emirates, 2013), the XII Congress of otolaryngologists of
Ukraine (Lviv, 2015), an international forum of otolaryngologists (St. Petersburg,
2015), an international scientific and practical conference "Otolaryngology-head
and neck Surgery" (Astana, 2016), and 7 national conferences: II-scientific
practical conference "Modern diagnostic aspects, treatment and prevention of
congenital and acquired pathology in pediatric otolaryngology "(Tashkent, 2012),
the Republican scientific-practical conference of young scientists dedicated to the
70th anniversary of the Academy of Sciences of Uzbekistan (Tashkent, 2013),"
Immunology - interdisciplinary problem "(Tashkent, 2014), VII of Congress of
pediatricians of Uzbekistan (Tashkent, 2014), "The infection, immunity and
pharmacotherapy intellectual property position" (Tashkent, 2015), "Modern
problems of medical parasitology and infectious diseases" (Samarkand, 2014),
"New approaches to treatment, prevention and rehabilitation sick children with
recurrent stenosing laryngotracheitis "(Samarkand, 2014). Thesis discussed at a
59
scientific seminar at the scientific council of the Tashkent Medical Academy
(Tashkent, 10 November 2016).
Publication of the research results.
Theme dissertation published 42
scientific works, including 14 journal articles, 10 national and 4 international
journals recommended by the Higher Attestation Commission of the Republic of
Uzbekistan for the publication of basic scientific results of doctoral theses.
Structure and volume of the dissertation
.
The thesis consists of an
introduction, six chapters, conclusions, conclusions, list of references. The volume
of work is 190 Page.
THE MAIN CONTENT OF THE DISSERTATION
The
Introduction
shows the relevance of the scientific work, an overview of
international research on the topic of the dissertation , the theoretical and practical
significance of the study results.
In the first chapter of the thesis
"Modern aspects of improving the
diagnosis and treatment of acute stenosing laryngotracheitis in children"
provides an overview of literature. It analyzed current data on acute stenosing
laryngotracheitis: etiology, pathogenesis and classification, the role of immune
disturbances in the development of acute stenosing laryngotracheitis, modern
standards of treatment of acute stenosing laryngotracheitis.
In the second chapter "
Methods of study of children with acute stenosing
laryngotracheitis"
thesis provides materials and methods, including the general
characteristics of clinical data, laboratory methods.
The study is based on clinical and laboratory examination of 275 children
with acute stenosing laryngotracheitis, which arrived and were under the
supervision of the City Infectious Diseases Hospital №3 during the period from
2011 to 2013. For an adequate assessment of laboratory data were examined 30
healthy children of comparable age. All examined children were divided into 2
groups according to the forms of acute stenosing laryngotracheitis with regard to
the classification V. Mitin:
- the first group of 122 (44.4%) children with primary stenosing
laryngotracheitis.
- the second group - from 153 (55.6%) recurrent stenosing laryngotracheitis.
Analysis of the allocation of children with acute stenosing laryngotracheitis by
gender showed that boys are more likely to suffer than girls. The ratio of girls to
boys was 1: 1.8 to 1 group, in the 2 group 1: 1.7.
ASLT often develops in young children. In the first group majority of
children (60.7%) became ill at the age of 1 to 3 years and amount of suffered first
year children were 16.4%, in the period of 3 years and older were 23.0%. In group
2 the picture was different: the incidence between the ages of 3 years and older was
almost 3 times higher than in group 1.
In the anamnesis of disease almost all of the children were suffered from
ARVI and from the high percentage of incidence of exudative-catarrhal diathesis
(71.3% and 69.9% respectively ), hyperthermal syndrome was observed in 53
60
(43.4%) children in the first group 1 and 33 (21.6%) in the 2
nd
group. The index of
an illness in group 1 was 3.6, in the intervention group - 3.0, indicating that the
connection between the frequency of an illness and ASLT. In the implementation
of the dissertation the following methods was applied.
Determining the percentage of lymphocytes; determining the number of T
and B lymphocytes; defining subpopulations of T-lymphocytes - T-helper and T
suppressor; phenotypes of the immun cells was determined by using monoclonal
antibodies CD3, CD4, CD8, CD25, CD95 and other production "Sorbent-LTD»
method F.U. Gharib et al.
Determination of serum immunoglobulin A, G and M performed by single
radial immunodiffusion method, Mancini G et.al. by using standard monospecific
antisera Russian production (Research Institute of Microbiology. NI Mechnikov,
Moscow).
In examining the total number of T-lymphocytes and their subpopulation,
the total number of B-lymphocytes and natural killer cells in peripheral blood was
used our rosette method (Gharib F.Yu et al., 1995; Zalyalieva M.V. 2004).
ELISA: the definition of interferon α and γ: the level of antiviral (IFN-α) and
anti-inflammatory (IFN-γ) interferon in peripheral blood serum , were studied by
using test systems "Vector-Best" (Novosibirsk, Russia).
In order to diagnose the nature and severity of intoxication syndrome was
carried out a study dynamic performance: SMP - the method of N.I. Gabrielyan
(1982) and the toxicity of blood factor with specific antigenic biological tests -
paramecium test, which counts of the death of the paramecium in the blood serum
of the patient (Pafomov V. et al.), also was determined circulating immune
complexes - CIC Haskova and was counted leukocyte index of intoxication - LII
Kalf-Caliph Ya Ya.
Microbiocenosis of the upper respiratory tract was determined by
bacteriological research. Smear by Gram stained with crops under anaerobic
conditions, crops are usually carried out under aerobic conditions at usual for the
isolation of facultative microorganisms (milieu of Endo, 5% blood agar, sugar
bouillon, yolky-salt environment) by the standard method. Aerobic microbes
studied by standard methods of M.O. Birger and by the method of investigating of
an anaerobic microflora V.I. Kocherovtsa et al. Anaerobic microorganisms were
identified by anaerodisks and studying their biochemical activity.
Determination of lysozyme activity was carried out according to the method
of saliva V.M. Shubik. The method is based on determining changes in the optical
density of the X.Y.Z. standard of living Micrococcus lysodeikticus suspension
under the influence of lysozyme contained in the saliva.
Determination of serum lipid peroxidation processes in terms of MDA. CL
intensity was studied by the method of Y. Vladimirov, A.I. Archakova. Data
obtained in the study were analyzed to statistical processing by using the standard
application package of Microsoft Office Excel.
The significant impact in the development of acute laryngotracheitis has
premorbid background: mothers health, family history, professional hazard of the
mother, complications before pregnancy , burdened obstetric and gynecological
61
history, abnormal births, prematurity, feeding, complication period infectious
diseases and neonatal respiratory distress syndrome.
The average age of occurrence of the first episode of laryngeal stenosis in
children with ARVI and was related to the age range of one year to six years.
Analysis of premorbid background of children with this disease has not revealed
differences in children with recurrent and primary SLT that can be considered as
long-term stage of this disease.
Primary SLT was observed in 26 (21.3%) under the age of 1 year, 1 year to 3
years - in 53 (43.4%) cases , from 3 to 6 years - in 43 (35.2%) cases. Once a year,
recurrence was observed in 39 (25.5%) cases and 8 (5.2%) - once in half a year,
most often - 82 (53.6%) - 3 times a year and more than 3 times year in 24 (15.7%)
cases.
Analysis of the time duration between the first and repeated SLT showed
that after 1 month at 18 (11.8%) cases, relapse occurred in 19 (12.4%) - in 2-4
months. The vast number of relapses was repeated after 4-8 months in 27 (17.6%)
and in 1-2 years - in 29 (19.0%), and more than 2 years - in 42 (27.5%) cases.
Analysis of respiratory history also showed that 46 (30.1%) of children
between 1 and recurrent episode SLT had viral and bacterial diseases, 20 (13.1%)
had one case of ARVI, 22 (14.4%) patients - 2 cases, 38 (24.8%) - from 3 to 5, and
27 (17.6%) - more than 5 cases of ARVI, t. e. 42,7% of the children had three or
more ARVI (which are not accompanied by stenosis of the larynx) between the
first and relapsed SLT.
Clinical examination of the majority of children entering the acute phase of
stenosis of the larynx in the hospital, the expressed symptoms of intoxication,
including high fever, children with PSLT in 79 (64.8%) were hospitalized, while
ASLT - in 51 ( 33.3%) cases. Catarrhal syndrome in the form of conjunctivitis,
nasal congestion, rhino pharyngitis was observed in 96 (75.2%) children with
recurrent SLT (P <0,001) and the primary 103 (84.4%) cases.
Character of cough in most received was "barking" (109 (89.3%) and 146
(95.4%) respectively for groups), almost all marked hoarseness variegated
wheezing in children with 3.5 times ASLT greater than that of children with PSLT.
Physical examination in the lungs during ASLT had not detected changes in
27 (17.6%) children, dry wheezing were heard in 21 (13.7%), mixed wet - in 35
(22,9%), (P <0,001 ). At auscultation there was PSLT changes in the lungs of 27
(17.6%), dry wheezing detected in 48 (39.8%) wet different calibrates in 10 (8.2%)
children.
An analysis of the frequency of symptoms of respiratory failure in children
showed that in children with ASLT it was much more likely than in children with
PSLT, which testifies to their more relaxed state.
Inspiratory dyspnea in children with ASLT was in 79,3%, (P<0,001) cases ,
noisy breathing - 2.1 times, places retraction compliant chest - 2.9 times more
frequently than observed in children with PSLT.
The length of stenosis of the larynx was at ASLT to 1 day - 88 (57.5%), up
to 3 days - 51 (33.6%), more than 3 days - 15 (9.8%); respectively in PSLT results
were 50 (41%) 56 (45.9%) 16 (13.1%).
62
ASLT in I stage was observed in 30 (24.6%) children, with PSLT in 26
(17.0%) . Thus the general condition of the child of average weight. The child was
calm and active. At rest, it marked only the symptoms of laryngitis, breathing
silently. When the excitement or anxiety attacks child has shortness of breath with
little inspiratory retraction of the jugular fossa.
Stenosis of II degree was observed in 80 (65.6%) in children with PSLT and
with ASLT in 104 (68.0%) - general anxiety of the patient. Periodically child
becomes excited, increased skin moisture, disturbed sleep. Symptoms of laryngitis
persisted, there have been clear signs of stenosis.
Stenosis of III degree was observed in 12 (9.8%) children with PSLT and 23
(15.0%) cases - with ASLT. Children were extremely restless, nervous, sweating,
we noted confusion. Borrowing forced position - with his head thrown back.
Symptoms of laryngitis expressed. Noisy breathing, heard at a distance. Shortness
of mixed character. It noted maximum retraction compliant locations chest,
especially the epigastria region. At the moment of inhalation observed retraction of
the sternum. The vast majority of patients admitted to hospital with a clinic
syndrome ASLT II degree. In all patients, the disease was accompanied by severe
symptoms of intoxication in the form of low grade and febrile temperature , pain
headache, weakness, loss of appetite, until its absence.
All observed children had typical clinical symptoms of ASLT, in the form of
voice changes (hoarseness, hoarseness up to Athos), rough, dry, non-productive
("barking") cough.
When collecting history noted that children with RSLT disease emerged in
the adverse allergic background in 94.8% of cases.
Thus, analysis of premorbid background of children suffering ASLT,
identifies the main risk factors for the disease: recurrent acute respiratory viral
infections, allergies, family history, obstetric history.
Under the influence of hypoxia, bacterial toxins, products of metabolic and
hemodynamic changes in pediatric patients observed dysfunction of vital organs.
These changes are accompanied by increased activity of lipid peroxidation
processes and antioxidant defense systems restructuring erythrocytes.
The study revealed the increase of intensity of free radical processes in the
background of the progressive failure of antioxidant system in lymphocytes of
children with ASLT deepening manifestations of immune T-link. During acute
illness marked a significant rise in the level of MDA in patients of Group 1 to 2,79
± 0,11 nmol / L in Group 2 - 8,23 ± 1,11, which is higher than the control 2.33
times and 2.9 times respectively, in groups, and it reaches the level of DC in
patients of Group 1 to 3,27 ± 0,09 U / ml, in group 2 - 5,61 ± 0,69. The results
indicate a significant activation of LPO. The level of SOD in group 1 decreased by
99.5% in group 2 - 99.6%, indicating that the structural and functional changes in
the membrane of cells.
Thus, studies have established a significant violation of a pathogenic role of
antioxidant function in the div in ASLT children. Changes in the POL-AOP are
the leading mechanism of dysfunction of lymphocytes. The loss of functional
63
activity of immune cells in the ASLT can be linked to an imbalance of oxidant and
antioxidant systems.
In the pathogenesis of ASLT children one of the leading clinical mani
festations of a syndrome of endogenous intoxication. First of all destructive
processes, which resulted in the div accumulates excess amount of intermediate
and final products of metabolism, has a toxic effect on the most important life
support systems. As the results of laboratory studies in patients with ASLT in the
midst of clinical manifestations observed elevated levels of endogenous
intoxication in comparison with the healthy group (P <0.05-0.001). For example,
SMP PSLT in children with increased by 94.6% in children with RSLT - 114.6%
,toxic factor in children with PSLT increased by 81.5%, in children with RSLT - at
134.7% .
The level of the CIC in children with PSLT increased 3.4 times and in
children with RSLT 4.1 times. Consequently, the level of the CIC in children with
OSLT, combined with the severity of the patient's condition. Comparing the
informative value in the evaluation of EI, it should be noted that the most
informative appeared LII level which children with PSLT increased 4.4 times and
in children with RSLT - 7.4 times.
At moderate levels of state SMEs increased by 14.7%, with a heavy - 94.6%
and very sever - to 141.1% against the corresponding figure of healthy children. At
moderate levels of toxic condition factor increased by 26.4%, with a heavy - by
81.5% and very sever - by 103.1% against the corresponding figure of healthy
children.
Virtually identical picture emerges in children with RSLT. We mention that
the level of endogenous intoxication are in direct proportion to the severity of the
disease, only the level of performance is much higher than that of children with
PSLT.
In the pathogenesis of acute stenosing laryngotracheitis a great importance
has the role of specific and nonspecific immune protection. The development of
the SLT is set to the negative impact of certain pre- peri- and postnatal factors.
Predisposing to the development of bronchodilators, pulmonary diseases, including
CFPs in infancy and early childhood complex factors such as mechanical
ventilation (ventilator) in the early neonatal period, severe perinatal lesions of the
central nervous system (CNS), the presence of thymomegaly, atopy, reducing
efficiency adaptive responses.
The results show a statistically significant (P <0.001) increased the absolute
number of leukocytes and lymphocytes in the peripheral blood of patients in both
groups. So sick children with primary and recurrent laryngotracheitis white blood
cell count increased by an average of 62.8%, and the number of lymphocytes
increased by 75.2%. More profounder changes were observed in the dynamics of
group 2 patients with RSLT whose white blood cell count increased by 2 times.
The main component of the regulation of the immune system is interaction of
lymphocytes T and B classes and their subpopulations. Pathological process at
PSLT and RSLT accompanied by compensatory stimulation of the cellular
mechanisms of the immune system. Since the absolute number of total T
64
lymphocytes was significantly increased by 1.3 times at PSLT and 1.7 times at
RSLT, also showed a significant increase in the percentage of T-lymphocytes in
both groups.
As can be seen from the analysis of the results showed a significant increase
in T-helper cells (P <0.001) in patients with PSLT, while RSLT little different from
control values.
Also the absolute number of T-suppressors as a percentage was significantly
increased in patients of group 1 (P <0.001), and group 2 patients decreased
compared with control values.
During PSLT and RSLT the rate of IRI increased respectively by 1.6 times
and 1.9, indicating that the development of autoimmune processes in the div
Violations balanced T-helper and T-suppressor, which was accompanied by a sharp
stimulation of helper subpopulations in both forms and against this background
there was a significant increase in T-suppressors at OSLT and reduced - at RSLT.
When evaluating changes in the humoral immunity ASLT patients showed
significant increase in B-lymphocytes compared to control values by 1.3 times at
PSLT and 1.5 times at RSLT. A similar pattern was observed in the percentage of
both groups. One of the most important characteristics in the immune system is the
concentration of serum immunoglobulin.
We have found that when ASLT increased blood content of immunoglobulin
A (higher than normal levels in the 2.0-2.9-fold), predominant in the composition
of immune complexes.
Since immunological parameters is very labile, there may be cases in which
they may differ significantly from the norm, but the condition of the patient were
adequate (transferred or chronic infection, concomitant diseases, etc.).
Therefore, assessment of hemodynamics and immunograms should be made
taking into account the clinical picture and the calculation of the degree of immune
disorders (Zemskov A.M,).
As a result of frequency analysis of pediatric patients 1 group showed a
reduction in both leukocytes in 20.0% and lymphocytes - at 23.0% at the first
degree. CD4 count was reduced within the first degree in 37.0% subjects, which is
a transient state in these patients. The level of CD8 1 degree was observed in 56%
and 44% - respectively to the groups.
In the study showed that immunoglobulin IgM decreased significantly of
within 1 stage and 55% of IgG - 48% of patients. Accounting transient
immunoglobulin A deficiency in 68%
T-cell hyperactivity in III stage was observed in 47% of patients. The of
level CD3 increased at 47%.in III stage.
Among the most marked increase in immunoglobulin IgA, it reached the
level of II degree in 68%.
In children with PSLT additional information enables from the alignment of
the rating change parameters on the basis of the diagnostic value of the coefficient ,
which is defined by disorders of the immune system (FDIS), allowing to identify
key indicators of hypo- and hyperfunction of the immune system : IgA2- IgM1 +
65
CD81- IgG1- CD161 + CD31 + CD43 + Leyk2 Limf3- + which characterized by
the presence of patients with this state of imbalance of the immune system Analysis
of the degree of impairment of the immune status of children with RSLT on the
results of frequency analysis shows that the decrease in the number of white blood
cells was observed in 26% of children, and the increase - from 46% to two - 1
degree, which indicates that the number of white blood cells in 72% ranged rules .
And 56% of children observed 3 degrees hyperactivity. The number of
lymphocytes increases: grade 1- 11% of observed, 33% - in 2 degree and 56% - 3
degree of hyperfunction.
In 39% cases had 1 degree immune deficiency CD3 and in 47% - 1 degree
hyperactivity, 56% degree of immune deficiency SD41 and 44% - in 2 degrees. The
humoral immune deficiency observed in 2 and 3 degrees IgA and IgG, transient
increase of I degree IgM at 67.0% of pediatric patients RSLT. Formula disorders of
the immune system in patients with: IgG2- IgA2- IgM1 + CD41- CD82- Limf3 +
CD31 + Leyk2 + CD161 +.
Our data demonstrate the concentration dependence of reliable levels of pro
inflammatory cytokines in the serum of the form ASLT. Especially expressed
violations were observed in children with RSLT. The changes revealed
significantly different from the values obtained in the group of children PSLT.
Therefore, RSLT serum TNF-α in the examined children was significantly
exceeded (243,5 ± 23,9 pg / ml) compared to the control group - 82,4 ± 7,0 pg / ml,
P <0,001) , then for PSLT noted only a moderate increase of this cytokine (9,3 ±
118.7 pg / ml, compared to control, P <0.05).
In analyzing the results of the study IL-1β level in serum was found that
children with RSLT seen an almost tenfold increase in its level compared to the
control - 346,7 ± 36,6 pg / ml versus 35,8 ± 3,9 m / ml (P <0,001).
Children with PSLTwas observed increase in IL-1β levels more than 3-fold
compared with the control group of children - 8,3 ± 110.4 pg / ml (P <0.001). As it
is known, IFN-γ is produced by activated Th1-cells and NK-cells. In our studies
was marked decreased level of IFN -γ compared with the control group of
children. Moreover, this decrease occurs in OSLT: when RSLT was - 74,3 ± 4,9 pg
/ ml (P <0,001), while PSLT - 78,5 ± 7,3 pg / ml (P <0,001). The level of IFN-γ in
the control group were on average 131.7 ± 11,0 pg / ml.
Thus, we observed a significant increase in TNFα level of as well as in a
number of inflammatory cytokines in the serum of children with ASLT compared
to the control group children . the level of IL-1β in RSLT wasmoderate increase in
their serum contents compare to the PSLT.
Serum levels of IFN-γ in OSLTwas significantly lower than in the control
group and did not depend on its shape.
As it is already mentioned, OSLT characterized preferential activation of T
lymphocyte helper type-2. A key cytokine responsible for the polarization of the
immune response by Th2 path, is interleukin-4, which together with interleukin 12
and CD40- ,CD40L, molecular complex involved in triggering fusion of B
lymphocytes of antigen specific immunoglobulin E (IgE).
66
IgE-dependents on activation high affine receptor (HAR) mast cells,
basophils and the low-affinity IgE - receptor (LAR) eosinophil leads to the release
of the inflammation of a number of preformed and synthesized de nova biologically
active substances with a wide range of pro-inflammatory properties that ensure the
influx of activated effector cells from the peripheral blood into the bronchial
system and the development of allergic inflammation.
In addition to clinical and anamnestic data, lung function, laboratory data
IgE levels in the blood and the concentration of IL-4 in a variety of biological
fluids are important as a marker of inflammation.
As can be seen from the Table 1, in the peripheral blood of children elevated
levels of total IgE was revealed. The highest level observed in the group of
children with RSLT (362,0 ± 19,5 U / L), which significantly privileged the value
of this indicator in children with PSLT (308,0 ± 13,5 U / L) (P <0,05 ) and the
control group (103.0 ± 6,12 IU / L) (P <0.001).
Thus, in OSLT indicated higher levels of IgE in blood serum compared to
children with PSLT.
In studying the levels of IL-4 in the serum of children found a similar
pattern: the highest level of IL-4 is typical for children with RSLT (15,1 ± 0,63 pg /
ml). It was significantly (P <0,001) privileged in the value of this index compare to
PSLT children (12,0 ± 0,38 pg / ml).
In contrast to peripheral blood, smear taken from close to the focus of
inflammation the level of IL-4 was significantly (P <0.001) higher in children with
PSLT (310.0 ± 13.5 pg / ml) compared with those of children suffering from RSLT
(76,0 ± 3,6 pg / ml) (Table1).
Table1.
IL-4 and IgE in biological fluids of children with ASLT
Indicators
Control group
(n=40)
1 group
(n=122)
2 group
(n=153)
IL-4 (smaer), pg/ml
0
310,0±13,5***
76,0±3,6***^^^
IL-4 in blood
serum, pg/ml
2,85±0,19
12,0±0,38***
15,1±0,63***^^^
IgE in blood serum,
IU/L
103,0±6,12
308,0±13,5***
362,0±19,5***^
Note: * - the differences with regard to the data of the control group significant (* - P <0,05,
** - P <0,01, *** - P <0,001); ^ - The differences between the groups 1 and 2 are
significant (^ - P <0,05, ^^ - P <0,01, ^^^ - P <0,001).
Induced secretion depends on the nature of the stimulus, manifesting
differently for various cytokines and different types of epithelial cells. To the
clinical studies of cytokines in the oral cavity are dedicated to individual work
associated with the pathology of the oral mucosa.
67
We have studied the cytokine secretion profile of the oral cavity in children
with ASLT projected on the severity and stage of disease (activation-remission).
There was analyze the content of three cytokines - IL-1β, TNFα and IL-4.
They were selected as possible markers of general (IL-1β, TNFα) and
allergies (IgE) -dependent on phylogenies (IL-4).
In the group of healthy children IL-1β content in the saliva was 1,80±21.8
pg/ml. In groups of patients the following results was observed: Group 2 - 196,0
±20,76 pg/ml, Group 1 - 128,0±14,04 pg/ml (for all parameters P<0.001).
Differences between groups were significant (P<0.01)
In the control group, the content of saliva was TNFα - 27,3±2.55 pg/ml. In
groups the following results was established: Group 2 - 95,7±9,16 pg/ml, 1 group -
54,6± 4,56 pg/ml (for all parameters P<0.001).
In healthy children IL-4 levels in the saliva was - 6,2±0.41 pg/ml. In groups
the following results was achieved : Group 2 - 19,5±1,79 pg/ml, 1 group -
12,7±1,02 pg / ml (for all parameters P<0.001).
The correlation analysis revealed a direct link between the content of IFN-γ
and IL-1β in blood serum. We have found that the strength of this connection is
inversely proportional to the form of ASLT. Thus, in the control group had a
correlation coefficient close to unity (r = 0.95), in the groups 1 and 2, correlation
coefficient values were respectively 0.59 and 0.37. Significant correlation
coefficients between other pairs of indices cytokine content was received in either
group.
Therefore, reducing the concentration of blood serum INF-γ indicates to
disorder of IL-1β - mediated production of IFN-γ by Th-1 cells. It is possible that
activation of macrophage-mediated immunity, which occurs in ASLT may enhance
macrophage production of substances leading to inhibit synthesis of IFN-γ.
In the analysis of immunological parameters revealed that in children at the
peak of the disease was found a significant reduction in the co-leukocyte content,
the absolute number of lymphocytes, T-lymphocytes, T-helper cells (P <0.05
<0.001) and a significant increase in the T-suppressor (CD8) and T-killer cells
(CD16), as compared to controls (P <0.001). The imbalance in the composition of
the subpopulation of T-lymphocytes, namely the reduction of CD4 and CD8
increase show a sharp decrease in the immunological reactivity and direct
proportion to the degree of endogenous intoxication.
Microbial landscape estimated at primary laryngitis and its recurrence
against background of ARVI in the acute phase (1 to 7 days of illness) before the
start of antibiotic therapy and overall recoveing (at least 10-14 days after
undergoing respiratory viral and / or bacterial infection). It considers not only the
quality microbiological landscape, but also its quantity content.
In the acute phase of viral infection only in 87 (31.6%) children in the
nasopharynx and in 52 (18.1%) in the oropharynx had been observed normal
microflora composition.
We have analyzed the composition of the respiratory tract depending on the
number of episodes of stenosis of larynx transferred a viral infection. In patients
with 3 episodes stenosing laryngotracheitis, the normal content of the microflora of
68
the nasopharynx was recorded in 136 (49.4%) of children, in the oropharynx - at
82 (29.8%) cases. In other cases, they were determined by Gram-positive bacteria
in 91 (33.1%) cases in the nasopharynx and in 85 (30.1%) cases in the oropharynx
. Staphylococcus aureus in monoculture (45 (16.3%) and 86 (31.3%) ) respectively
was also observed , that is formed microbial communities that characterize the first
degree of dysbiosis. Association with Gram-positive and Gram-negative microbes
(II degree of dysbiosis) was rare - in 18 (6.5%) cases in the nasopharynx and 27
(9.8%) - in the oropharynx (Fig. 1).
Fig. 1.
Composition of microbiocenosis of respiratory tract, depending on the amount of
undergoing episodes (3 episode) of larynx stenosis
In children from 4-5 cases of stenosis of the larynx in acute viral infection
the normal microflora in URT was defined in a third of patients. Pathogenic flora
of the nasopharynx in the acute period was mainly represented by associations of
gram-positive bacteria 158 (57.5%), also often found monoculture Staphylococcus
aureus - in 81 (29.5%) cases. Complex associations of microorganisms was
registered in 29 (10.5%) children. In the oropharynx microbiocenosis composition
changes to the side of reducing the proportion of gram-positive flora 102 (37.1%)
and Staphylococcus aureus in monoculture 22 (8.0%) cases ,there was significantly
increased the number of patients with complex associations of microbes - 112
(40.7 %) cases, moreover, gram-negative microorganisms and unusual eco-niches
in monoculture was assessed in 29 (10.5%) patients. The period of convalescence
from ARVI in the nasopharynx microbiocenosis was presented mainly by
Staphylococcus aureus in a monoculture in 162 (58.9%) children, almost no
complex associations -15 (5.5%) cases. In the oropharynx was established
increased complex associations as well as the percentage of children with mucous
S. aureus in monoculture remained high 98 (35.6%).
In children with 6 or more episodes of SLT against background ARVI
normal content of microflora in the period of acute infection, in the nasopharynx,
was determined in 45 (16.4%) patients and in 29 patients (10.5%) - in the
oropharynx, in a period of convalescence in 55 ( 20.0%) and 42 (15.3%),
69
respectively. Dysbiotic disorder in the nasopharynx in the acute period expressed
increasing proportion of children with complex microbial association 75 (27.3%)
cases and maintaining the leading role of the gram-positive flora 112 (40.7%)
cases. In the oropharynx there was a significant (12.5%) increase in the
allochthonous flora - E. coli, Enterobacter, Moraxella, fungi of the genus Candida
and their associations with Gram-positive microbes 121 (44.0%) cases, with a
decreasing role of Gram-positive pathogens in72 (26.2%)cases. The period of
convalescence in the nasopharynx of children was also detected negative
microorganisms in a monoculture in17 (6.2%) cases, decreased the percentage of
gram-positive bacteria was examined in 34 (12.4%) children; there was a
significant growth of Staphylococcus aureus and the complex associations of
bacteria at 42%. Oropharyngeal flora was represented by complex associations - in
125 (45.5%) children, reducing the role of gram-positive bacteria and increase the
percentage of allochthonous flora to 6.7% .
Indicators of the proportion of different microorganisms in the overall
structure of selected microflora do not adequately reflect their etiological role in
the development and maintenance of infection. More obvious was the contagion
rate - the percentage of patients in whom at least one time was identified a
particular pathogen in the taken material at any stage of the survey (in any acute
periods ). Thus, in patients with RSLT, S. aureus, β-hemolytic streptococcus,
Candida were isolated in 49.5%, 28% and 22.5% respectively. A characteristic of
etiological significance of clinical isolates is a measure of constancy - the
proportion of samples containing a certain type of microorganisms. In α-hemolytic
streptococci and S. aureus indicator of persistence was 33.6% and 53.9%
respectively, from fungi of the types of Candida 28,6%, confirming their
participation in the formation and maintenance of dysbiosis of mucous membranes
URT. Thus, it was determined that children suffering from RSLT observed
significant disorder of microbiocenosis of mucosal surface of URT. In depth, our
study showed phases of occurring disorders. Children who have had a first stenosis
of the larynx with association ARVI, in the acute stage and convalescence, URT
microflora represented mainly Gram-positive organisms. With increasing number
of episodes of stenosis of the larynx, there was observed firstly, the displacement
of the "normal" gram-positive flora with monoculture S. aureus, then there is a
gradual replacement of its Gram-negative organisms and allochthonous flora.
As a marker of the severity of disbiosis of respirator -tract lysozyme activity
of saliva was also considered in children with recurrent and primary SLT, in the
acute phase as well as in remission. In the acute period of PSLT lysozyme activity
of saliva fits to standard indicators (from 17 to 25%). In remission activity rate
decreases slightly, but they make up most of the lower limit of normal.
In children with acute phase of RSLT was observed very high numbers of
lysozyme activity and privileged normal rate at 1.5-2 times. Furthermore in the
period of remission in RSLT there was recorded the lowest rates, which differ from
normal in 1.5-2 times (Table 2).
70
Table 2.
The activity of lysozyme of saliva (in%) depending on the severity of
disbiotic manifestations of the upper respiratory tract in children with ASLT
The forms of
ASLT
The stage of the disbiotic manifestations of the
upper respiratory tract.
I stage
II stage
III stage
PSLT
4,75
±
0,24
24,44
±
1,22**
*
16,09
±
0,80**
*^^^
RSLT
21,4
±
0,86
29,6
±
1,18***
15,3
±
0,61***
^^^
Note: * - the differences with regard to the first degree is significant (*** - P
<0,001); ^ - Differences with regarding II degree is significant (^^^ - P
<0,001).
In the analysis of the activity of lysozyme, depending on age was found that
during the acute phase as well as in remission of PSLT, in children ages from 3 to
6 and 6 to 15 years, activity of lysozyme corresponded to normal. Children from 0
to 3 years of lysozyme activity in the acute phase was the lower than limit of
normal, it was decreased in remission, accounting for most of the standard ratio of
1/2. In children with RSLT ,in the acute phase of the disease, in all age periods the
level of lysozyme was higher from the normative rate at 5-10%, while in remission
the lowest lysozyme level of activity was noted in children from 0 to 3 years, in 3 -
6 years it was examined in normal levels and decreases in older children in the 5-
10% of normal.
The management of children with ASLT has been a very complex problem.
There have proposed a complex therapy, in which to the background of the
conventional therapy was administered bacterial immunomodulator polyoxidonium
via a nebulizer to directly impact on the mucosa of the larynx and vocal cords and
to stimulate of local immunity. Polyoxidonium powder was dissolved in 5 ml of
0.9% saline solution, Polyoxidonium inhalation using a nebulizer for the first time
was carried out for 5 minutes and then other days 7-8 min in 5 sessions
simultaneously as well as altered Derinat for derinat once in 2 -10 days daily,
rectally. The dosage was adjusted for the age children: MED 500 - 2 months to 1
year, 1000 MED -from 1 to 2 years, 1500 MED - from 2 to 4 years, MED 2000 -
over 4 years.
Outcomes from ASLT are in direct proportion to the severity of the disease
and timely complex therapy started. Our research shows that complex therapy gave
a more prefunded positive clinical outcomes than in subgroups compared to the
traditional therapies. In order to adequately assess the effectiveness of the
algorithm tactics of children with various forms ASLT , each group was divided
into 2 subgroups a and b.
Hoarseness or husky stertor, wheezing and dry stertors which disappeared
totally in 6-7 hours in all subgroups. At 3-4 days before the temperature was
71
dropped. In most cases (80.0%) the baby's condition comes quickly to stabilize.
From the data obtained from the study, it is evident that the use of combination
therapy overcome with better results in a overall child subgroups 1b and 2b.
For objective assessment of long-term results, we observed patients for 2-3
years after treatment. Patients were called for the first time for a visit after 4 weeks
discharging from the hospital and depending on the patient were examined from 2
to 6 times a year.
Relapses were observed at different times ,for instance in 7 patients treated
with RSLT : up to 3 months in 2 (1.6%) cases , from 3 months to 1 year - in 3
(2.4%), from 1 to 3 years in 2 ( 16%) cases. After the combined therapy children
had longer periods of remission and recurrence as well as less frequently.
In recent years, it found that among the mechanisms of damage to the
membranes in ASLT important is the state of lipid peroxidation (LPO), leading to
the destruction of the phospholipid matrix membranes and further cell death.
A more profound increase of intensity of lipid peroxidation and inhibition of
enzyme activity of AOP in membrane structures of cells was observed in the
subgroups in which was implemented integrated treatment by evidencing of its
effectiveness compared with traditional therapy.
In the analysis of immune parameters children with PSLT Ib subgroup after
applying the complex therapy of 9 out of 10 was examined cellular immunity
within the acceptable norm against two after the TT, which indicates a high
immune corrections effectiveness of combination therapy.
After the combined therapy the number of white blood cells was decreased
significantly at 50.6%, the the percentage of absolute and total lymphocytes
decreased at 20.1%. Overvalued pre-treatment level of T-suppressors increased by
21.4% and the T-helper cells decreased in 4 times.
In children with RSLT form - there was a slightly different pattern in the
subgroup where patients received CT adequacy decreased significantly, but to
normal values was far and in the subgroup where the patients received combined
therapy ,immunograms analysis showed a statistically significant decrease in the
level of white blood cells by 37.1% lymphocytes - by 10.5%, the level of T
suppressors - by 64.5% and the level of T-helper cells - decreased by 2.5 times (P
<0.001).
Performance of the analysis of humoral immune status of patients with
PSLT showed that after applying the complex therapy of 4 out of 6 studied patients
cellular immunity was within the acceptable norm to one after the TT, which
indicates and again confirms the high efficiency of combined therapy with immune
correctors .
The number of lymphocytes decreased significantly in children with PSLT
in Ia subgroup by 31.4%, in the subgroup Ib - by 46.0%; in children with RSLT in
2a subgroups - by 19.5%, in subgroup 2a - by 25.9%. There was a significant fell
of immunoglobulins: IgA content in children with PSLT in subgroups Ia declined
2.7 times, in the subgroup Ib - 2.8; in children with RSLT in subgroup 2a - 1.7, in
subgroup 2a - 1.9 times. The content of IgM and IgG in children with PSLT
significantly dropped (P <0.001), in patients Ib subgroup IgG level reached the
72
level of healthy people. Children with RSLT after treatment levels of IgM
decreased insignificantly (P> 0,05).
Therefore , complex therapy has a positive effect on the immune reactivity
of patients with ASLT that enhances the therapeutic effect.
As a result of frequency analysis of the CT, after the treatment patients with
PSLT , Ia subgroup showed a reduction in both T-lymphocytes from 92.3 to 63.1%
with leukocytes to 84.6( 23,1%), the level of CD4 from 96.9 to 72.3% , the level of
CD8 - from 90.8 to 84.6% at the third degree of hyperfunction.
In the study of immunoglobulin there have not been identified patients with
hyperactivity of 3 degrees, there was a significant decrease within the first and
second degree. Celebrating transient deficiency of immunoglobulin IgG in 25.4%
of patients.
Ranking algorithm after the TT had the form: CD83 + CD43 + T limf3 +
IgA1- IgM1 + IgG2 + limf1 leyk2 +. +
After the comprehensive treatment of patients with PSLT, mainly observed
immune deficiency of the first degree, which is not necessarily to eliminate.
Ranking algorithm after complex tera-FDI was in the form: IgG1- IgM1- IgA1-
leyk1 Limf1- + T limf3- CD83- CD43-.
Analysis after treatment in patients with TT 2a subgroup of children with
PSLT was showed a reduction in both T-lymphocytes from 78.8 to 32.7%, with
61.5% of leukocytes to 0, CD4 from 78.8 to 46,2% ,CD8 - with 84.6 to 30.8% ,at
the third degree of hyperfunction. Ranking algorithm after TT had the appearance
of CD43- IgG1 + IgA1- leyk2 + IgM1 + T limf2 Limf2- + CD83 +.
In this context , the rank score of current and comprehensive treatment as a PSLT
and RSLT identified the benefits of the last disease . In comparing to the
effectiveness of various therapies there was found that complex therapy profited
more profound immunocorrective effect on PSLT, the targets were T-helper cells,
T-suppressor, immunoglobulins, at deep leukocytes, lymphocytes, T-lymphocytes.
An important factor was the disruption of homeostasis EI, which was caused
by accumulation in the blood of biologically active components in the activation of
catabolic processes while reducing EI.
In assessing the severity of endogenous intoxication using paremetsium test
in children with PSLT after CT, showed a significant increase in survival time of
paramecium in the blood serum (PSLT - 16,2 ± 0,21 and RSLT - 17,2 ± 0,42 m)
and after combined therapy the results were 18,1 ± 0,50min and 17,6 ± 0,44
,respectively. It is clearly defined that in RSLT that parametsium test was under
control, treatment results slightly worse, while in PSLT almost reached the control
values.
We have studied the dynamics of LII in patients before and after treatment.
Comparing the magnitude of leukocyte index of intoxication Calph -Caliph in
subgroups treated with TT (PSLT - 3,1 ± 0,09 and RSLT - 5,4±0,15) and in
subgroups after the combined treatment (PSLT - 1,08±0,03 and RSLT - 2,1±0,05.
Studies had shown inverse proportion to the vast majority of immunological
parameters (T-lymphocytes r = -0,88 (P<0.01), and their subpopulations; T-helper
73
cells - r = -0,24; (P<0.05 ), IgG - r = -0,66 (P<0.01) on the severity of the degree of
endogenous intoxication in patients with ASLT, in early childhood. An analysis of
our research patients with SMP ASLT, once again confirmed the literature data that
the toxic properties of the first SMP - participation in the development of
secondary immunosuppression ability to influence the reaction in the presence of
blast transformation fitogenaglyutinin (PHA). Under the influence of the SMP
decreases the intensity of blast transformation of lymphocytes, the inhibition of
plaque reaction "transplant versus owner". SMP inhibit fibroblast proliferation,
phagocytic activity of neutrophils and their rate of migration, cause platelet
dysfunction.
For this reason, immunological studies conducted in children with ASLT
verify the development of immunological deficiency of both cellular and humoral
immune system. An inverse-proportional relationship indicators on the degree of
endogenous intoxication was also established.
Summarizing the presented data, it should be noted that, ASLT is a very
actual issue because of its prevalence. Moreover, systemic and local
immunological changes in this disease could be classified as secondary immune
deficiency condition.
CONCLUSION
On the basis of within the framework of the doctoral dissertation research on
"Improving the comprehensive diagnosis, treatment and prevention of stenotic
laryngotracheitis in children" presents the following conclusions:
1
.
Prevailing conditions in the development of acute laryngotracheitis,
creating unfavorable premorbid background is: maternal health, family history,
complications of pregnancy, anemia, abnormal births, prematurity, feeding,
exudative-catarrhal and thymicolymphatic diathesis, a complication of neonatal
period and infectious diseases respiratory distress syndrome. The emergence of
acute laryngotracheitis in children is most often associated with parainfluenza
infection (55.5%) and other respiratory viral infections (generally up to 84.1% of
the cases).
2. Identification of complex microbial associations, long-term persistence of
pathogens in OSLT demonstrates a certain degree of dysbiotic disorders of the
respiratory tract in this disease. When we noted OSLT deepening process
disbiotsenoza respiratory tract, characterized by the population of the respiratory
tract mucosa first of pathogenic Gram-positive flora, then the addition of a gram
negative microflora, and even microorganisms, this unusual ecological niches. 3.
The general rule for immunological OSLT is to suppress the activation of cellular
and humoral immunity. PSLT characterized in children increased levels of
B-lymphocytes and overproduction of IgA, IgG and IgE, and IL-4. Cytokine levels
in the mouth secret - IL-1β, TNF-α and IL-4 increased dramatically in children
with RSLT (P <0,001). Features of the immune status at RSLT manifested in long
lasting selective deficiency of IgA, including in combination with high levels of
IgE, a decrease in phagocytosis indices, increasing the concentration of the CEC
74
9. 4. Patients with PSLT calculated rating algorithm disorders of the immune
system, allowing to identify key indicators of hypo- and hyperfunction of the
immune system on immunity: in patients with PSLT IgА
2
-
IgM
1
+
CD8
1
-
IgG
1-
CD16
1
+
CD3
1
+
Limf
3
-
CD4
3
+
Leyk
2
+
, and in patients with RSLT I have the following form:
IgG
2
-
IgА
2
-
IgM
1
+
CD4
1
-
CD8
2
-
Limf
3
+
CD3
1
+
Leyk
2
+
CD16
1
+
.
5. Violation of gas exchange, hypoxia and hypoxemia lead to increased
activity of lipid peroxidation processes and the restructuring of the antioxidant
defense system of red blood cells. Children with RSLT level of endogenous
intoxication rates are directly proportional to the severity of the disease, only the
level of these indicators are much higher than in children with PSLT.
6. OSLT developed diagnostic and treatment algorithms in 97.5% of patients
with PSLT children and 86.3% of children with RSLT treated with combined
therapy, yielded positive therapeutic effect that an average of 3 days reduced the
length of stay in a hospital bed. Monitoring the patient for three years has shown
that the method of treatment would prevent relapse of disease, lengthen the
remission periods.
7. In acute stenosing laryngotracheitis shown prophylactic treatment
according to our algorithm, reducing the number of relapses of acute stenosing
laryngotracheitis an average of 3-4 times, reduce the length of stay of children in
the hospital an average of 3.5 days of hospital stay, thereby decreasing the cost of
funds state budgets, the one devoted to the treatment of children.
8. Developed by "predictive map" allows to quantify the likelihood of
developing OSLT for various combinations of risk factors. The probability that a
child will not develop the case when the total risk index ranges from 6.94 to 64.06.
The range 65,0-128,12 total risk index of the average probability of disease. But
the range of the total risk index of the maximum likelihood 129,0-192,17 OSLT.
75
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; I part)
1. Самиева Г. У., Карабаев Х. Э. Особенности формирования острого
стенозирующего ларинготрахеита // Педиатрия. – Ташкент, 2014. - № 3-4. – С.
217-218. (14.00.00; №16).
2. Самиева Г.У. Клинико-анамнестические особенности первичных и
рецидивирующих ларинготрахеитов у детей // Новости дерматовенерологии
и репродуктивного здоровья. – Ташкент, 2014. - № 3. - С. 102-104. (14.00.00;
№14).
3. Самиева Г. У. Активность лизоцима слюны как маркер степени
выраженности дисбиоценоза респираторного тракта // Медицинский журнал
Узбекистана. – Ташкент, 2014. - № 6 – С. 72-74. (14.00.00; №8).
4. Самиева Г. У. The character of dysbiotic changes in the acute period of
stenosing laryngotracheitis of respiratory tract // European Science Review. –
Austria, 2014. - № 9-10. - С. 49-50. (14.00.00; №19).
5. Самиева Г.У., Карабаев Х.Э. Состояние местного иммунитета
слизистой оболочки гортани у детей в норме и при стенозирующем
рецидивирующем ларинготрахеите // Проблемы биологии и медицины. –
Самарканд, 2014. - № 1. – С. 54-58. (14.00.00; №19).
6. Самиева Г. У., Карабаев Х. Э. Синдром эндогенной интоксикации у
детей и его влияние на клиническое течение различных форм острого
стенозирующего ларинготрахеита // Педиатрия. – Ташкент, 2015. - № 1-2. – С.
65-66. (14.00.00; №16).
7. Самиева Г. У. Особенности формирования рецидивирующего острого
ларинготрахеита у детей // Вестник ТМА. – Ташкент, 2015. - № 1.- С. 71-74.
(14.00.00; №13).
8. Самиева Г.У. Оценка активности про- и антиоксидантной системы в
мембранах эритроцитов у детей с первичным и рецидивирующим
ларинготрахеитами // Журнал теоретической и клинической медицины. –
Ташкент, 2015. - № 2. - С. 95-97. (14.00.00; №3).
9. Самиева Особенности изменения спектра цитокинов и их
прогностическое
значение
при
первичных
и
рецидивирующих
ларинготрахеитах у детей // Российская Оториноларингология. Российская
Федерация, 2015. - № 6. – С. 61-65. (14.00.00; №116).
10. Самиева Г. У., Карабаев Х.Э. Изменение иммунологической
реактивности у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом в
зависимости от степени эндогенной интоксикации // Стоматология. –
Ташкент, 2015. - № 3(61). - С. 176-178. (14.00.00; №12).
11. Самиева Г.У. Изменения спектра цитокинов при первичных и
рецидивирующих ларинготрахеитах у детей // Журнал теоретической и
клинической медицины. – Ташкент, 2015. - № 7. – С. 192-195. (14.00.00; №3).
76
12. Самиева Г. У Дисбиотические расстройства верхних дыхательных
путей у детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом // Медицинские
новости. – Республика Беларусь, 2015. - № 7. – С. 70-71. (14.00.00; №82).
13. Самиева Г.У, Карабаев Х.Э. Влияние эндогенной интоксикации на
клиническое
течение
различных
форм
острого
стенозирующего
ларинготрахеита у детей // Вестник Оториноларингологии. – Российская
Федерация, 2016. - № 81(1). – С. 37-39. (14.00.00; №18).
14. Самиева Г.У. Состояние клеточного и гуморального звеньев
иммунитета у детей с острым первичным и рецидивирующим
ларинготрахеитом // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. – Ташкент,
2016. - № 1– С. 218-222. (14.00.00; №17).
II бўлим (II часть; II part)
15. Самиева Г.У. Тактика ведения детей с острым стенозирующим
ларинготрахеитом // Методические рекомендации. - Ташкент, 2011. – С. 27.
16. Карабаев Х.Э, Самиева Г.У. Роль цитокинового звена в развитие острых и
рецидивирующих ларинготрахеитов // Доктор ахборотномаси. – Самарканд,
2012. - № 1- С. 78-82.
17. Самиева Г.У, Карабаев Х.Э. Современные подходы к диагностике и
лече-нию острого стенозирующего рецидивирующего ларинготрахеита у
детей на фоне ОРВИ // Доктор ахборотномаси. – Самарканд, 2012. - № 3. - С.
165-170.
18. Самиева Г.У., Карабаев Х.Э. Клинико-анамнестические
особенности острых и рецидивирующих ларинготрахеитов у детей // II
научно-практическая конференция «Современные аспекты диагностики,
лечения и профилактики врожденных и приобретенных патологии в детской
оториноларингологии». - Ташкент, 2012. – С. 75-76.
19. Самиева Г.У., Карабаев Х.Э. Коррекция иммунологических
расстройств у больных детей с рецидивирующим стенозирующим
ларинготрахеитом // Материалы Международного конгресса «Здоровье для
всех: профилактика, лечение, реабилитация». – Алмата, 2012. – C. 176-177.
20. Самиева Г.У., Хушвакова Н.Ж., Карабаев Х.Э. Лечение
рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов у детей на фоне ОРВИ
путем включения в комплексную терапию препарата «Анаферон» //
Рационализаторское предложение № 1791 от 3.10.2012г. Организация:
Самаркандский государственный медицинский институт. – Самарканд, 2012.
21. Самиева Г.У. Применение иммуномодулирующей терапии в
комплексном лечение острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей на
фоне ОРВИ // II-Международная Научно-практическая конференция
«Актуальные вопросы медицины». - Баку, Азербайджан, 2013. – С. 184.
22. Самиева Г.У., Карабаев Х.Э. Клинические особенности течения
рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов у детей // Материалы III
научно-практической конференции с международным участием «Медицина:
новое в теории и клинической практике». – Дубаи (ОАЭ), 2013. – С. 6.
77
23.
Самиева
Г.У.
Особенности
течения
рецидивирующих
стенозирующих ларинготрахеитов у детей // 80-ая юбилейная всероссийская
Байкальская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов
с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины».
- Иркутск, 2013. – С. 398.
24. Самиева Г.У. Применение противовирусных препаратов
иммуномодулирующего действия в комплексном лечении острых и
рецидивирующих ларинготрахеитов // Республиканская научно-практическая
конференция молодых ученых, посвященная 70-летию Академии наук РУЗ. –
Ташкент, 2013. – С. 86.
25. Маманазаров М., Карабаев Х.Э., Самиева Г.У., Совершенствование
методов лечения острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей //
Рационализаторское предложение №1931 от 26.12.2013г. Андижанский
Государственный медицинский институт. – Андижан, 2013.
26. Самиева Г.У. Противовирусная терапия в комплексном лечении
острых и рецидивирующих ларинготрахеитов // Международная научно
практическая конференция «Новые технологии и методы терапии в
медицине». Журнал Дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. – 2014,
№2. – С. 92.
27. Самиева Г.У. Прогностическое значение определение показателей
цитокинового спектра при острых и рецидивирующих ларинготрахеитах у
детей // Материалы Международная научно-практическая конференция
«Иммунология - междисциплинарные проблемы» посвященной году
здорового ребенка. - Ташкент, 2014. – C. 87.
28. Самиева Г.У., Самиев У.Б. Особенности течения острого
стенозирующего ларинготрахета у детей на фоне ОРВИ // Материалы
научно-практической
конференции
с
международным
участием
«Современные вопросы медицинской паразитологии и инфекционных
заболеваний» // Журнал Проблемы биологии и медицины. – 2014. - №3. – C.
164.
29. Самиева Г.У., Хушвакова Н.Ж., Индиаминов С.И. Новые подходы к
лечению, профилактике и реабилитации больных детей с рецидивирующим
стенозирующим ларинготрахеитом // Научно практическая конференция с
международным участием «Актуальные проблемы медицинской
реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины». - 2014. – С. 203.
30. Самиева Г.У. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки
гортани у детей в норме и при стенозирующем рецидивирующем
ларинготрахеите: Сб.: трудов XV-ой научно-практической конференции
студентов и молодых ученных с международным участием «Молодежь и
медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2014. – С. 285-286.
31. Карабаев Х. Э., Самиева Г. У. Дисбиоз верхних дыхательных путей
у детей с рецидивирующими стенозирующими ларинготрахеитами // Вестник
КГМА. – Киргизия, 2014. - № 3. - С. 94-96.
78
32. Самиева Г. У. Современные методы лечения острого
стенозирующего ларинготрахеита у детей // Молодой ученый. – Казань, 2014.
- № 11 – С. 149-151.
33. The influence of the endogenous intoxication on the state of
immunological reactivity in children with acute stenosing laryngotracheitis //
European Applied Sciences. – 2014. - № 10. - С. 36-37.
34. Самиева Г.У., Состояние респираторного тракта у детей с острым
стенозирующим ларинготрахеитом // Вестник научных достижений. -
Тернополь, 2015. - №1(78). - С. 60-62.
35. Самиева Г.У. State of microbial landscape of upper respiratory tract in
children with acute stenosing laryngotracheitis // European medical Health and
pharmaceutical journal. - Сzech, 2015. - №1. – P. 10-12.
36. Самиева Г.У. Влияние клинико-анамнестических особенностей
здоровья матери и новорожденного на формирование ларинготрахеитов у
детей // Олима аѐллар Республика илмий-амалий анжумани «Жамиятни
модернизациялаш ва хаѐт фаровонлигини оширишда олимларнинг урни». -
Самарканд, 2015. – С. 398-400.
37. Самиева Г. У. Оценка степени расстройств иммунной системы у
детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом. Научно-практическая
конференция с конкурсом молодых ученых «Инфекция, Иммунитет и
Фармакотерапия с позиции интеллектуальной собственности», 1 мая,
Ташкент, 2015. – С. 84-85.
38. Самиева Г. У., Карабаев Х. Э. Клинико-иммунологические
особенности острого стенозирующего ларинготрахеита у детей // Материалы
IV- Петербургского форума Оториноларингологов России. – СПб., 2015. – С –
104.
39. Самиева Г. У. Роль лизоцима слюны в неспецифической защите
детей с острым стенозирующим ларинготрахеитом на фоне ОРВИ // II Съезд
Оториноларингологов Украины. – Львов, 2015. – С. 186.
40. Самиева Г.У., Карабаев Х.Э., Хушвакова Н.Ж. Совершенствование
комплексной диагностики острых стенозирующих ларинготрахеитов у детей.
// Материалы IV съезда Оториноларингологов Узбекистана «Современные
направления в Оториноларингологии». - Ташкент 2015. - С - 126
41. Самиева Г. У., Карабаев Х.Э. Способ лечения и профилактики
рецидивов ларинготрахеитов у детей // Патент на изобретение. – Ташкент,
2016. - № IAP 05257.
42. Самиева Г.У., Карабаев Х.Э., Собирова Ш.Б. Изменение показателей
клеточного и гуморального иммунитета у детей с острым ларинготрахеитом
// Медицинский журнал Астаны. – 2016. - № 1. – С. 218- 222
79
Автореферат «Тил ва адабиѐт таълими»
журнали таҳририятида таҳрирдан ўтказилди.
Босишга рухсат этилди: 21.01.2017 йил
Бичими 60х45
1
/
16
, «Times New Roman»
гарнитурада рақамли босма усулида босилди. Шартли
босма табоғи 5. Адади: 100. Буюртма: № _____.
Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,
100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68
АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ»
Давлат унитар корхонасида чоп этилди.
80
