➤

Оптимизация диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По мнению ВОЗ острый панкреатит (ОП) в структуре острой абдоминальной патологии стойко занимает 3-е место и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год12.Общая летальность при ОП на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне, и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита (ТОП) сохраняется в пределах 20-45%13. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируется до 17,2%14. Общепринятые протоколы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза подразумевает использование методов открытой некрэктомии, однако эти вмешательства сопряжены с высокой частотой осложнений (34-95%) и летальности (11— 39%)15. В связи с этим все более острее ощущается потребность в пересмотре традиционных подходов к ведению этого крайне тяжелого контингента больных в пользу расширения показаний к минимально инвазивным методам.
С первых дней независимости в нашей стране непрерывно осуществляются масштабные мероприятия по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению высокотехнологичной специализированной хирургической помощи. В частности, повсеместно внедряются малотравматичные методы диагностики и хирургического лечения деструктивных форм панкреатита, разрабатываются принципы этапности, очередности применения миниинвазивных и традиционных открытых методов лечения ОП. Заметно расширились возможности здравоохранения страны в решении таких медико-социальных проблем, как уменьшение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации, профилактика рецидива заболевания.
На мировом уровне интенсивно изучаются и публикуются в специализированной литературе, бурно обсуждаются на всевозможных научных форумах вопросы патогенеза и танатогенеза ОП, на их основе разрабатываются оптимальные методы ранней диагностики и лечения этого грозного заболевания. С учетом оснащения и последующего дооснащения всех стационарных подразделений службы экстренной медицинской помощи (СЭМП) страны высокотехнологичным лечебно-диагностическим оборудованием за последние годы актуальной задачей становится существенное повышение качества экстренной хирургической помощи больным с деструктивными формами панкреатита на основе систематизации накопленного клинического опыта узбекских ученых-специалистов и разработки научно обоснованных протоколов и рекомендаций.
Новые горизонты в решении перечисленных научно-практических проблем, связанных с ОП и его осложнениями, открыла реализация Указа Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 № УП-2107 «О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан», согласно которому в стране создана качественно новая единая служба экстренной медицинской помощи (СЭМП), где в настоящее время концентрируется основная масса больных с ургентной хирургической патологией. Настоящее диссертационное исследование, в определенной мере, будет способствовать реализации задач, определенных Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта 2012 года № 91 «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений» и другими нормативно-правовими документами.
Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения острого деструктивного панкреатита на основе разработки оптимальной поэтапной мультидисциплинарной тактики ведения больных.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
на основании медико-социального статистического анализа выявлены распространенность, частота и особенности клинического течения острого панкреатита в различных регионах Республики Узбекистан;
доказано, что созданная универсальная система экстренной медицинской помощи, с максимальной эффективностью и результативностью реализует основной принцип: «...Каждый гражданин Узбекистана, независимо от того, где он живет, какие у него материальные возможности, должен получать необходимый стандарт экстренной медицинской помощи»;
разработан и адаптированный к условиям РНЦЭМП метод прогнозирования патоморфологической формы и тяжести клинического течения острого панкреатита;
определены качественные и количественные критерии оценки риска развития деструктивной формы острого панкреатита, степени его тяжести, осложнений и летального исхода;
оценена эффективность и выработаны показания к различным методам лечения ОП, определена целесообразность к ранней активизации хирургического лечения в зависимости от этиологии и сроков заболевания, тяжести и масштаба деструктивных осложнений;
с учетом анализа эффективности использования различных лечебнотактических подходов и методов в комплексном лечении острого панкреатита разработаны рациональные алгоритмы хирургической тактики и стандартизирован единый протокол интенсивной терапии ТОП;
путем анализа результатов лечения ОП на фоне УК БДС обоснована необходимость упреждающего эндоскопического обследования и лечения, назначаемого даже при отсутствии на момент обследования соответствующих клинических, инструментальных и лабораторных данных панкреатита.
Заключение
1. По данным службы экстренной медицинской помощи заболеваемость острым панкреатитом в Республике составляет 15 на 100000 взрослого населения, при этом в структуре всей ургентной абдоминальной патологии его частота достигает 6,4%.
2. В 60,4% случаев больные с ОП поступают в РНЦЭМП и его областные филиалы, на долю которых приходится 64,8% случаев всех выполняемых оперативных вмешательств. Легкая форма ОП выявлена у 85,4% (8793) пациентов и у 14,6% (1507) ТОП; в свою очередь, в зависимости от предпринятой тактики лечения 89,5% (9221) больных пролечено консервативно и 10,5% (1079) пациентов были оперированы.
3. Информативность УЗИ при верификации ОП в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей пациента, сроков первичного обследования и, соответственно, тяжести патологического процесса. Так, если эффективность ранней диагностики ОП может достигать 82%, то при поздней диагностике и развитии деструктивных форм всего 55,9%, а инфицированных осложнениях - 18,2%.
4. КТ является высокоинформативным методом оценки тяжести и распространенности процесса при ОП (с чувствительностью до 92,4%), при этом в сравнительном аспекте с УЗИ диагностический потенциал КТ в детализации деструктивных форм увеличивается с 55,9% до 87,9%, а инфицированных осложнений с 18,2% до 55,3%.
5. Сравнение чувствительности традиционных показателей системной воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ, уровень лейкоцитоза) при ОП показало их низкую эффективность при дифференциации тяжести и распространения патологического процесса (г<0,36). При этом, чувствительность СРВ при инфицированном панкреонекрозе составляет 61,7-72,6% (г=0,53), в свою очередь наиболее специфичным и чувствительным является уровень РСТ, информативность которого достигает 80,1-91,3% (г=0,71).
6. Диагностическая лапароскопия является альтернативным способом определения тяжести паренхиматозных изменений вентральной поверхности поджелудочной железы, общая верификационная точность которой составляет 84,0%.
7. У больных ОП прогностическая ценность интегральных шкал APACHE II, SAPS и Ranson характеризуется средней эффективностью с общей чувствительностью 78,3-88,5%, что дает возможность применять их для первичной оценки тяжести и динамики заболевания.
8. У больных ТОП при отсутствии внеорганных забрюшинных осложнений, лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытым операциям, позволяя снизить частоту послеоперационных осложнений с 35,4% до 18,5% и летальности с 13,4% до 7,4%. При этом необходимость повторного вмешательства в связи с прогрессированием процесса возникает только в 3,7% случаев.
9. В общей структуре билиарного панкреатита доля ОП на фоне УК БДС составляет 4,8% и 56,3% от всех случаев «ущемления». Основными факторами развития данной клинической ситуации являются: длительность ущемления, пожилой возраст пациентов с высокими показателями ИМТ, а также сопутствующий сахарный диабет, что характеризуется довольно высоким процентом (51,0%) развития ТОП.
10. Разработанный алгоритм для неосложненных форм ОП позволил повысить качество их дифференциации с 79,3% до 90,1%, тем самым увеличить долю консервативной тактики с 96,0% до 98,4% и как следствие, снизить необходимость выполнения хирургического вмешательства с 2,7% до 0,7% и показателя общей летальности с 1,45% до 0,88%.
11. Разработанный алгоритм для деструктивных форм ОП позволил улучшить качество первичной диагностики, снизить вероятность выбора неадекватной тактики хирургического вмешательства с 20,8% до 11,7%, повысить показатель эффективности лечения с 66,2% до 81,4% и снизить частоту летальности с 33,8% до 18,6%.
12. Внедрение стандартизированного протокола интенсивного ведения больных ТОП значительно улучшает результаты лечения, что достоверно отражается снижением частоты ранней летальности с 34,5 до 16,1%, гнойных осложнений с 27,5 до 16,1%, поздней летальности в с 20,9 до 9,7% и общей летальности с 55,2 до 25,8%.

Тип источника: Авторефераты
Годы охвата с 1992
inLibrary
Google Scholar
Каталог авторефератов
Выпуск:
Отрасль знаний
CC BY f
1-67
33

Скачивания

Данные скачивания пока недоступны.
Поделиться
Скачать
Ризаев, К. (2023). Оптимизация диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита. Каталог авторефератов, 1(1), 1–67. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/autoabstract/article/view/49162
2
Цитаты
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus
Google
Google

Ключевые слова:

острый деструктивный панкреатит / системная многопрофильная тактика / застрявший камень в большом дуоденальном сосочке / интегральные чешуйки

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По мнению ВОЗ острый панкреатит (ОП) в структуре острой абдоминальной патологии стойко занимает 3-е место и по разным статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год12.Общая летальность при ОП на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне, и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3-6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита (ТОП) сохраняется в пределах 20-45%13. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируется до 17,2%14. Общепринятые протоколы хирургического лечения инфицированного панкреонекроза подразумевает использование методов открытой некрэктомии, однако эти вмешательства сопряжены с высокой частотой осложнений (34-95%) и летальности (11— 39%)15. В связи с этим все более острее ощущается потребность в пересмотре традиционных подходов к ведению этого крайне тяжелого контингента больных в пользу расширения показаний к минимально инвазивным методам.
С первых дней независимости в нашей стране непрерывно осуществляются масштабные мероприятия по коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению высокотехнологичной специализированной хирургической помощи. В частности, повсеместно внедряются малотравматичные методы диагностики и хирургического лечения деструктивных форм панкреатита, разрабатываются принципы этапности, очередности применения миниинвазивных и традиционных открытых методов лечения ОП. Заметно расширились возможности здравоохранения страны в решении таких медико-социальных проблем, как уменьшение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации, профилактика рецидива заболевания.
На мировом уровне интенсивно изучаются и публикуются в специализированной литературе, бурно обсуждаются на всевозможных научных форумах вопросы патогенеза и танатогенеза ОП, на их основе разрабатываются оптимальные методы ранней диагностики и лечения этого грозного заболевания. С учетом оснащения и последующего дооснащения всех стационарных подразделений службы экстренной медицинской помощи (СЭМП) страны высокотехнологичным лечебно-диагностическим оборудованием за последние годы актуальной задачей становится существенное повышение качества экстренной хирургической помощи больным с деструктивными формами панкреатита на основе систематизации накопленного клинического опыта узбекских ученых-специалистов и разработки научно обоснованных протоколов и рекомендаций.
Новые горизонты в решении перечисленных научно-практических проблем, связанных с ОП и его осложнениями, открыла реализация Указа Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 № УП-2107 «О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан», согласно которому в стране создана качественно новая единая служба экстренной медицинской помощи (СЭМП), где в настоящее время концентрируется основная масса больных с ургентной хирургической патологией. Настоящее диссертационное исследование, в определенной мере, будет способствовать реализации задач, определенных Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта 2012 года № 91 «О мерах по дальнейшему укреплению материально-технической базы и совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений» и другими нормативно-правовими документами.
Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения острого деструктивного панкреатита на основе разработки оптимальной поэтапной мультидисциплинарной тактики ведения больных.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
на основании медико-социального статистического анализа выявлены распространенность, частота и особенности клинического течения острого панкреатита в различных регионах Республики Узбекистан;
доказано, что созданная универсальная система экстренной медицинской помощи, с максимальной эффективностью и результативностью реализует основной принцип: «...Каждый гражданин Узбекистана, независимо от того, где он живет, какие у него материальные возможности, должен получать необходимый стандарт экстренной медицинской помощи»;
разработан и адаптированный к условиям РНЦЭМП метод прогнозирования патоморфологической формы и тяжести клинического течения острого панкреатита;
определены качественные и количественные критерии оценки риска развития деструктивной формы острого панкреатита, степени его тяжести, осложнений и летального исхода;
оценена эффективность и выработаны показания к различным методам лечения ОП, определена целесообразность к ранней активизации хирургического лечения в зависимости от этиологии и сроков заболевания, тяжести и масштаба деструктивных осложнений;
с учетом анализа эффективности использования различных лечебнотактических подходов и методов в комплексном лечении острого панкреатита разработаны рациональные алгоритмы хирургической тактики и стандартизирован единый протокол интенсивной терапии ТОП;
путем анализа результатов лечения ОП на фоне УК БДС обоснована необходимость упреждающего эндоскопического обследования и лечения, назначаемого даже при отсутствии на момент обследования соответствующих клинических, инструментальных и лабораторных данных панкреатита.
Заключение
1. По данным службы экстренной медицинской помощи заболеваемость острым панкреатитом в Республике составляет 15 на 100000 взрослого населения, при этом в структуре всей ургентной абдоминальной патологии его частота достигает 6,4%.
2. В 60,4% случаев больные с ОП поступают в РНЦЭМП и его областные филиалы, на долю которых приходится 64,8% случаев всех выполняемых оперативных вмешательств. Легкая форма ОП выявлена у 85,4% (8793) пациентов и у 14,6% (1507) ТОП; в свою очередь, в зависимости от предпринятой тактики лечения 89,5% (9221) больных пролечено консервативно и 10,5% (1079) пациентов были оперированы.
3. Информативность УЗИ при верификации ОП в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей пациента, сроков первичного обследования и, соответственно, тяжести патологического процесса. Так, если эффективность ранней диагностики ОП может достигать 82%, то при поздней диагностике и развитии деструктивных форм всего 55,9%, а инфицированных осложнениях - 18,2%.
4. КТ является высокоинформативным методом оценки тяжести и распространенности процесса при ОП (с чувствительностью до 92,4%), при этом в сравнительном аспекте с УЗИ диагностический потенциал КТ в детализации деструктивных форм увеличивается с 55,9% до 87,9%, а инфицированных осложнений с 18,2% до 55,3%.
5. Сравнение чувствительности традиционных показателей системной воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ, уровень лейкоцитоза) при ОП показало их низкую эффективность при дифференциации тяжести и распространения патологического процесса (г<0,36). При этом, чувствительность СРВ при инфицированном панкреонекрозе составляет 61,7-72,6% (г=0,53), в свою очередь наиболее специфичным и чувствительным является уровень РСТ, информативность которого достигает 80,1-91,3% (г=0,71).
6. Диагностическая лапароскопия является альтернативным способом определения тяжести паренхиматозных изменений вентральной поверхности поджелудочной железы, общая верификационная точность которой составляет 84,0%.
7. У больных ОП прогностическая ценность интегральных шкал APACHE II, SAPS и Ranson характеризуется средней эффективностью с общей чувствительностью 78,3-88,5%, что дает возможность применять их для первичной оценки тяжести и динамики заболевания.
8. У больных ТОП при отсутствии внеорганных забрюшинных осложнений, лапароскопическое вмешательство является альтернативой открытым операциям, позволяя снизить частоту послеоперационных осложнений с 35,4% до 18,5% и летальности с 13,4% до 7,4%. При этом необходимость повторного вмешательства в связи с прогрессированием процесса возникает только в 3,7% случаев.
9. В общей структуре билиарного панкреатита доля ОП на фоне УК БДС составляет 4,8% и 56,3% от всех случаев «ущемления». Основными факторами развития данной клинической ситуации являются: длительность ущемления, пожилой возраст пациентов с высокими показателями ИМТ, а также сопутствующий сахарный диабет, что характеризуется довольно высоким процентом (51,0%) развития ТОП.
10. Разработанный алгоритм для неосложненных форм ОП позволил повысить качество их дифференциации с 79,3% до 90,1%, тем самым увеличить долю консервативной тактики с 96,0% до 98,4% и как следствие, снизить необходимость выполнения хирургического вмешательства с 2,7% до 0,7% и показателя общей летальности с 1,45% до 0,88%.
11. Разработанный алгоритм для деструктивных форм ОП позволил улучшить качество первичной диагностики, снизить вероятность выбора неадекватной тактики хирургического вмешательства с 20,8% до 11,7%, повысить показатель эффективности лечения с 66,2% до 81,4% и снизить частоту летальности с 33,8% до 18,6%.
12. Внедрение стандартизированного протокола интенсивного ведения больных ТОП значительно улучшает результаты лечения, что достоверно отражается снижением частоты ранней летальности с 34,5 до 16,1%, гнойных осложнений с 27,5 до 16,1%, поздней летальности в с 20,9 до 9,7% и общей летальности с 55,2 до 25,8%.


background image

АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА

ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ

ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖА

БЕРУВЧИ DSC.27.06.2017.TIB.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШИ

РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ

РИЗАЕВ КАМАЛ САИДАКБАРОВИЧ

ЎТКИР ДЕСТРУКТИВ ПАНКРЕАТИТ

ТАШХИСИ ВА ДАВОСИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ

14.00.27 – Хирургия

(тиббиёт фанлари)

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ – 2017

УДК:

616.718.19-001.5-031.14-07-089


background image

Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата докторской диссертации

Content of the abstract of doctoral dissertation

Ризаев Камал Саидакбарович

Ўткир деструктив панкреатитнинг диагностикаси ва давосини

оптималлаштириш.................................................................................................
3

Ризаев Камал Саидакбарович

Оптимизация диагностики и лечения острого деструктивного

панкреатита...........................................................................................................3
0

Rizaev Kamal Saidakbarovich

Optimization of diagnosis and treatment of acute destructive pancreatitis…....….57

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ

List of published works………………..………………………………………….82


background image

2

АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА

ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ

ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖА

БЕРУВЧИ DSC.27.06.2017.TIB.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШИ

РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ

РИЗАЕВ КАМАЛ САИДАКБАРОВИЧ

ЎТКИР ДЕСТРУКТИВ ПАНКРЕАТИТ

ТАШХИСИ ВА ДАВОСИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ


background image

14.00.27 – Хирургия

(тиббиёт фанлари)

ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ– 2017

3

Докторлик диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар Маҳкамаси

ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида B2017.1.DSc/Tib15 рақами билан рўйхатга
олинган.

Докторлик диссертацияси Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказида

бажарилган.

Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз) Илмий кенгаш веб-саҳифаси

(www.rscs.uz) ва «Ziyonet» ахборот таълим тармоғига (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.

Илмий маслаҳатчи: Хаджибаев Абдухаким Муминович

тиббиёт

фанлари доктори, профессор

Расмий оппонентлар: Старков Юрий Геннадьевич

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Акилов Хабибулла Атауллаевич

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Хакимов Мурад Шавктович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

И.И.Джанелидзе номидаги Тез Ёрдам курсатиш илмий

текширув институти (Санкт-Петербург)

Диссертация ҳимояси Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган


background image

хирургия маркази, Тошкент тиббиёт академияси ҳузуридаги DSc.27.06.2017.Tib.49.01 рақамли
Илмий кенгашнинг 2017 йил «____» ____________ куни соат ____ даги мажлисида бўлиб ўтади.
(Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли, 10-уй. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс:
(+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Академик В.Воҳидов номидаги Республика
ихтисослаштирилган хирургия маркази мажлислар зали).

Докторлик

диссертацияси

билан

Академик

В.Воҳидов

номидаги

Республика

ихтисослаштирилган хирургия маркази акциядорлик жамиятининг Ахборот-ресурс марказида
танишиш мумкин (13 рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик
ҳалқа йўли, 10-уй. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.

Диссертация автореферати 2017 йил «___»___________ куни тарқатилди.

(2017 йил «___» _____________ даги 11 рақамли реестр баённомаси).

Ф.Г. Назиров

Фан доктори илмий даражасини берувчи

Илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор

А.Х. Бабаджанов

Фан доктори илмий даражасини берувчи

Илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.

А.В. Девятов

Фан доктори илмий даражасини берувчи

Илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси,

т.ф.д., профессор

4

КИРИШ (докторлик диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурияти.

Жаҳон

соғлиқни сақлаш ташкилотининг фикрига кўра, ўткир абдоминал патология
таркибида ўткир панкреатит (ЎП) 3-ўринни барқарор эгаллаб, турли
статистика маълумотларига кўра йилига ҳар 1 млн. аҳоли бошига
ҳисобланганда 200 тадан 800 тагача беморни ташкил этмоқда

1

. ЎПдаги

умумий леталлик сўнгги 10 йил мобайнида бир хил даражада сақланиб
келмоқда ва касаллик деструктив шаклларининг салмоғига қараб 3-6%
оралиғида учрамоқда. Ўткир панкреатитнинг оғир шаклларида (ОЎП) ўлим
даражаси 20-45% оралиғида сақланиб қолаётир

2

. Ташхислаш усулларини

такомиллаштириш борасида эришилган муайян ютуқларга қарамай касалхона
шароитида йўл қўйилган диагностик хатоликлар қарийб 26%га етмоқда,
бошқа ўткир хирургик касалликлар гумон қилиниб, 17,2% гача беморларда
операция ўтказилаётир

3

. Инфекцияланган панкреонекрозни

хирургик

даволашнинг умум қабул қилинган протоколларида очиқ некрэктомия
усулларини қўллаш тавсия этилади, бироқ мазкур амалиётларда
асоратларнинг учраши (34-95%) ва леталлик даражаси юқори (11-39%)


background image

бўлади

4

. Шунинг учун ҳам ушбу оғир тоифага тааллуқли беморларни

даволашга анъанавий тарзда ёндошувларни қайта кўриб чиқиш баробарида
минимал инвазив усулларга кўрсатмаларни кенгайтиришга бўлган эҳтиёж
янада ўткирроқ сезилмоқда.

Мамлакатимиз мустақиллигининг дастлабки кунлариданоқ аҳолига

кўрсатилаётган юқори технологияларга асосланган ихтисослаштирилган
хирургик ёрдам сифатини тубдан яхшилаш ва кўламини кескин кенгайтириш
юзасидан кенг қамровли дастурий тадбирлар узлуксиз амалга оширилиб
келмоқда. Жумладан панкреатитнинг деструктив шаклларини ташхислаш ва
хирургик даволашда кам шикастли усулларни кенг жорий этилиши,
миниинвазив ва анъанавий очиқ усулларни қўллашнинг босқичма босқичлиги
ва кетма-кетлиги йўлга қўйилмоқда. Операциядан кейинги асоратларнинг
учрашини камайтириш, тикланиш муддатларини қисқартириш, касаллик
қайталанишларининг олдини олиш каби тиббий

ижтимоий муаммоларни ҳал қилиш имкониятлари сезиларли кенгайди

5

.

Жаҳон миқёсида ЎПнинг патогенези ва танатогенезини чуқурроқ ўрганиш ва
унинг асосида эрта диагностика қилиш ва даволашнинг оқилона усулларини
ишлаб чиқишга қаратилган тадқиқотлар изчил равишда олиб

1

Tonsi A. F, Bacchion M., Crippa S. et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art

//World J Gastroenterol. 2009; 15(24): 2945–2959.

2

Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в

стационарах Москвы. //Материалы городской научно-практической конференции «Анализ летальности при
остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы». М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского, 2001; 3-14.

3

Иванько А.В. Дифференциальная диагностика отечной и деструктивной формы острого панкреатита:

возможности и пределы //Украiн. Мед. Часопис 2003; 4(36): 69-73.

4

Назыров Ф.Г., Ибадов Р.А. Острый панкреатит //С.Е.Е.А. Сборник цикла лекций .-Т.,-2010.- С.15-20.

5

Khadjibaev А.М., Rizaev К.S., Borisova Е.М., Shukurov B.I., Anvarov H.E. Main developing stages of the

emergency medicine service of the Republic of Uzbekistan during the independence //Proceedincs of forum
European Forum of Medical Associations and WHO 2016; 202-204.

борилмоқда ва ихтисослашган адабиётда кенг чоп этилмоқда, турли хил

анжуманларда қизғин мухокама қилинмоқда. Мамлакатимиз шошилинч
тиббий ёрдам тизими (ШТЁТ)нинг барча стационар бўлинмаларини охирги
йилларда юқори технологияли даволаш-диагностика ускуналари билан
жиҳозлаш ва сўнгра қўшимча жиҳозлаш натижасида юзага келган
имкониятлардан келиб чиққан ҳолда ўзбекистонлик олим-мутахассислар
тўплаган клиник тажрибани тизимга кенг тадбиқ қилишга ҳамда илмий
асосланган протоколлар ва тавсияномалар негизида панкреатитнинг
деструктив шаклларига учраган беморларга шошилинч хирургик ёрдам
сифатини салмоқли ошириш долзарб вазифа сифатида юзага чиқди.

ЎП ва унинг асоратлари билан боғлиқ санаб ўтилган илмий-амалий

муаммоларнинг ҳал этилишида Ўзбекистон Республикаси Президентининг
1998 йил 10 ноябрдаги ПФ-2107 «Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш
тизимини ислоҳ қилишнинг Давлат дастури тўғрисида»ги фармони янги
истиқболларни очди, унга кўра мамлакатда сифат жиҳатдан янги бўлган
ягона ШТЁТ ташкил этилган бўлиб, унда ҳозирги вақтда ургент хирургик
патологияли

беморларнинг

асосий

қисми

жамланган.

Ўзбекистон


background image

Республикаси Вазирлар Маҳкамасининг 2012 йил 29 мартдаги 91-сонли
«Тиббиёт муассасаларининг моддий-техника базасини янада мустаҳкамлаш
ва уларнинг фаолиятини ташкил қилишни такомиллаштиришга оид чора
тадбирлар тўғрисида»ги Қарори ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа
меъёрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга
ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг

республика

фан

ва

технологиялари

ривожланишининг асосий устувор йўналишларига боғлиқлиги.

Мазкур

тадқиқот республика фан ва технологиялар ривожланишининг VI «Тиббиёт
ва фармакология» устувор йўналишига мувофиқ бажарилган.

Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи

6

.

ЎПли беморларни хирургик даволаш соҳасида илмий-амалий тадқиқотлар
жаҳоннинг бир қанча етакчи илмий марказлари ва олий ўқув юртлари
томонидан, жумладан Academic Medical Center University of Amsterdam,
Maastricht University Medical Center (Голландия), State University of New York
(АҚШ), University of Michigan Medical Center (АҚШ), West Wales General
Hospital, Royal Free Hospital (Буюк Британия), The University of Auckland
(Янги Зеландия), Tata Main Hospital (Ҳиндистон)да ўтказилган.

6

Хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳида қуйидаги манбаларга таянилди: Schepers N.J., Bakker O.J., Besselink

M.G. et al. Early biliary decompression versus conservative treatment in acute biliary pancreatitis (APEC trial): study
protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016;17(1):5. doi: 10.1186/s13063-015-1132-0; Tenner S., Baillie
J., DeWitt J. et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415; 1416; Rosenberg A., Steensma E.A., Napolitano L.M. Necrotizing
pancreatitis: new definitions and a new era in surgical management. Surg Infect (Larchmt) 2015;16(1):1-13; Roberts
S.E., Morrison-Rees S., John A. et al. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe.
Pancreatology. 2017; pii: S1424-3903(17)30017-0. doi: 10.1016/j.pan.2017.01.005; Chattoraj A, Kumar S. Surgery
in Pancreatic Necrosis-Challenges and Outcomes in an Industrial Hospital. Indian J Surg. 2016;78(6):448-452;
Gurusamy K.S., Belgaumkar A.P., Haswell A. et al. Interventions for necrotising pancreatitis. Cochrane Database
Syst Rev. 2016;4:CD011383.

6

Голландиянинг панкреатит бўйича тадқиқот гуруҳи (Dutch Pancreatitis

Study Group) 2016 йилнинг январида мамлакатнинг 39 та етакчи тармоқ
мутахассисларини ўзида жамлаган ўткир билиар панкреатитли беморларда
эрта эндоскопик папиллосфинктеротомиянинг консерватив даволашга
нисбатан самарадорлигини рандомизацияланган назорат тадқиқотлари
ёрдамида ўрганиш баённомасини эълон қилди. Унда режалаштирилган кенг
миқёсдаги тадқиқотлар дизайни шуниси билан эътиборлики, лойиҳада
нафақат ихтисослаштирилган марказлар, балки оддий жиҳозланган (МРТ
холангиография ва эндоскопик УТТ ўтказиш имкониятига эга бўлмаган)
умумий йўналишдаги шифохоналар ҳам киритилган, бу эса тадқиқот
натижаларини

Ўзбекистон

шароитига

экстраполяциялаш

(муқобил

параметрлар бўйича) имконини беради. Нью-Йорк Давлат университетининг
Downstate Medical Center мутахассислари ўткир панкретатитни олиб бориш
бўйича клиник қўлланмалар ишлаб чиқдилар, унинг айрим қоидалари МДҲ
давлатларида қабул қилинган тактикадан бирмунча фарқ қилиб, алоҳида


background image

ўрганишни ва оммавий муҳокамадан ўтказишни тақозо қилади. Яқинда
University of Michigan Medical Center (АҚШ) мутахассислари панкреонекроз
муаммоларига доир халқаро илмий тадқиқотларнинг ҳар томонлама шарҳини
нашрдан чиқардилар.

Дунёда ЎП муаммолари бўйича олиб борилаётган кенг кўламли турли

хил тадқиқотларнинг умумий хулосасига кўра, ОЎПни даволашда фанлараро
стратегия талаб этилади – у ҳар бир бемор учун якка тартибда бўлмоғи
лозим. Бунда интервенцион радиология ва даволовчи эндоскопия
воситаларини ўз ичига олувчи миниинвазив услубларни, шунингдек очиқ
хирургиянинг анъанавий ёндашувларини босқичма-босқич қўллаш лозим.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.

Шимолий ва Жанубий

Америка, Европа, Осиё, Океания ва Африкадан 208 нафар таниқли
панкреатологлар

(ўткир

панкреатит

масалалари

билан

мақсадли

шуғулланаётган

жарроҳлар,

реаниматологлар,

гастроэнтерологлар,

эндоскопия мутахассислари, рентгенологлар ва бошқа мутахассислар)ни
бирлаштирувчи PANCREA ҳамкорлигининг умумий келишуви ва фикридан

7

келиб чиққан ҳолда 2011 йилда Ҳиндистоннинг Коччи шаҳрида ўтказилган
Панкреатология халқаро ассоциациясининг Халқаро симпозиумида ўткир
панкреатитнинг янги кенгайтирилган таснифи ишлаб чиқилди ва
тасдиқланди.

Россиялик ҳамкасабаларимиз В.И.Хрупкин ва ҳаммуаллифлари ҳамда

Т.Г.Дюжева ва Э.И.Гальперинларнинг илмий ишларида қайд қилинишича,
деструктив панкреатитнинг оғирлиги ва кечиш босқичларининг атамаларига
ҳамда таснифига оид сўнгги йилларда эришилган келишув даволаш
тактикасига доир мунозараларга чек қўя олмади, умум эътироф этилган
даволаш-ташхислаш алгоритми ҳам тузилгани йўқ. Шу вақтга қадар

7

Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Determinant-based

classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg 2012;
256(6):875-880. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256f778.

7

консерватив даволашнинг самарадорлигини баҳолаш мезонлари, жарроҳлик

аралашувларининг муддатлари ва кўлами хусусидаги масалаларда ҳам бир
тўхтамга келинмаган

8,9

.

Эксперт баҳолашларга қараганда, ўткир панкреатитни консерватив

даволаш 75-85% ҳоллардагина самара беради. Қолган беморларда олиб
борилган жадал терапия ошқозон ости бези ҳамда унинг теварагида
жойлашган аъзо ва тўқималардаги деструкция жараёнининг ривожланишини
тўхтатмайди, бу эса даволашни хирургик усулда олиб бориш лозимлигини
тақозо этади. Бироқ, интоксикация ва панкреатоген шок замирида
бажарилувчи эрта хирургик аралашувларда ўлим даражасининг юқори бўлиш
хавфи мавжуд. Бошқа тарафдан эса, хирургик аралашувнинг сабабсиз
кечиктирилиши йирингли асоратлар келиб чиқиши, панкреонекрознинг авж
олиши, интоксикация ва кўплаб аъзолар етишмовчилиги

10,11

билан якун


background image

топиши мумкин.

Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган илмий-амалий

муассасанинг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.

Диссертация

иши ИТСС-4.1 “Жарроҳлик тактикасини мукаммаллаштириш ва кўкрак
қафаси ва қорин бўшлиғи органларининг жароҳатлари ва ўткир
касалликларини даволаш натижаларини яхшилаш йўлларини ишлаб чиқиш”
(2012-2014 йй.) амалий тадқиқотлар илмий лойихаси доирасида бажарилган.

Тадқиқотнинг мақсади

ўткир деструктив панкреатитни комплекс

даволаш натижаларини беморларни олиб боришда оптимал босқичли кўп
йўналишли тактикани ишлаб чиқиш асосида яхшилашдир.

Тадқиқотнинг вазифалари:

РШТЁИМ ва унинг вилоятлардаги филиаллари бўйича ўтказилган

йиғма таҳлилга асосланиб Ўзбекистон аҳолиси орасида ЎП билан
касалланишни ҳамда унинг ургент абдоминал патология таркибидаги учраш
частотасини ўрганиш;

ЎПни комплекс ташхислашда турли ускунали текшириш усулларининг

(УТТ, КТ) самарадорлигини баҳолаш ҳамда диагностик аҳамиятини
аниқлаш;

деструктив панкреатитда, унинг инфекцияланишида ва аъзодан

ташқарига тарқалишида клиник-лаборатория ва ускунали текшириш
усулларининг натижаларини қиёсий ва корреляцион таҳлилдан ўтказиш;

8

Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Фролков В.В. и др. Острый панкреатит. Результаты хирургического лечения.

Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2013; 4(2): 227-233.

9

Дюжева Т.Г., Гальперин Э.И. Новое

в хирургии тяжелых форм острого панкреатита. // Актуальные проблемы хирургической гепатологии, XX
Международный конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. Донецк, 2014.

10

daCostaD.W., BoermaD., vanSantvoortH.C. etal. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing

pancreatitis. Br J Surg 2014;101(1):e65-79. doi: 10.1002/bjs.9346.

11

Aranda-Narváez J.M., González-Sánchez A.J., Montiel-Casado M.C. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical

indications and technical procedures. World J Clin Cases 2014;2(12):840-845. doi: 10.12998/wjcc.v2.i12.840

8

ЎПнинг оғирлик даражасини баҳолашда энг оммалашган интеграл

шкалаларни қўллашнинг информативлиги ва мақсадга мувофиқлигини
ўрганиш;

ЎП ҳамда унинг постнекротик асоратларини хирургик даволашга

кўрсатмаларни

аниқлаш,

даволашнинг

дифференциаллаштирилган

тактикасини асослаб бериш;

катта дуоденал сўрғичга тош тиқилишида (КДС ТТ) ЎПнинг келиб

чиқиш частотаси, клиник кечиши ва уни ташхислаш хусусиятларини
ўрганиш асосида мутаносиб даволаш тактикасини ишлаб чиқиш;

ШТЁХ учун ЎПда даволаш-ташхислаш тактикаси алгоритмларини

ҳамда оптимал баённомаларини ишлаб чиқиш ва жорий қилиш.

Тадқиқот

объекти

сифатида 2000-2010 йиллар оралиғидаги даврда РШТЁИМда ётиб


background image

даволанган ЎПли 1909 нафар беморлар олинган. Тадқиқотнинг асосий
объекти ушбу оғир тоифага кирувчи беморларни ташхислаш, консерватив ва
хирургик даволаш сифатини кўп омилли таҳлилдан ўтказишдан иборат.

Тадқиқот предмети

ЎПли беморларни олиб боришга икки хил

ёндашув, яъни патологик жараён оғирлик даражасини замонавий баҳолаш ва
лапароскопик технологиялардан фойдаланилиб такомиллаштирилган клиник
протоколни қўллашнинг самарадорлигини анъанавий даволашга солиштириб
таҳлил этишдан иборатдир.

Тадқиқот усуллари.

Умумклиник усуллар (сийдик ва қон таҳлиллари,

қоннинг биокимёвий текширувлари), гепатопанкреатобилиар зонани
бевосита ва билвосита визуализациялаш (УТТ, МСКТ, МРХПГ, ЭРПХГ,
видеолапароскопия), жараён оғирлигини баҳолашнинг интеграл тизимлари
(APACHE II, Ranson) ва серологик маркерлари (прокальцитонин - РСТ, С

реактив оқсил - СРО), статистик текширув усуллари.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

мазкур иш дастлабки тадқиқотлардан бири бўлиб, унда ўтказилган

тиббий-ижтимоий статистик таҳлилга асосланган ҳолда Ўзбекистон
Республикасининг турли ҳудудларида ўткир панкреатитнинг тарқалганлиги,
частотаси ва клиник кечиш хусусиятлари аниқланган;

биринчи бор ЎПни даволаш тажрибаси умумлаштирилган бўлиб, унга

асосланган ҳолда ташкил этилган шошилинч тиббий ёрдам универсал тизими
ўзининг максимал самарадорлиги ва натижаси билан «…Ўзбекистоннинг ҳар
бир фуқароси, қаерда яшаётганлигидан, моддий имкониятларининг
қандайлигидан қатъий назар зарур стандартдаги шошилинч тиббий ёрдамни
олиши зарур» деган асосий тамойилни рўёбга чиқаради;

ўткир панкреатитни комплекс ташхислаш ва унинг оғирлигини

баҳолашда клиник, лаборатория, нур ёрдамида ва ускунали усулларнинг
самарадорлигини

таҳлил

қилиш

асосида

ўткир

панкреатитнинг

патоморфологик шаклини ҳамда клиник кечиш оғирлигини прогнозлашнинг
РШТЁИМ шароитларига мослаштирилган ва модификацияланган усули
таклиф этилган;

9

турли хил текширув усуллари маълумотларини корреляциявий таҳлил

қилиш асосида ўткир панкреатит деструктив шаклларининг ривожланиш
хавфини, унинг оғирлик даражасини, асоратларини ва летал оқибатларини
баҳолашнинг сифат ва миқдор мезонлари аниқланган;

ЎПни даволашда турли усулларнинг самарадорлиги баҳоланган ва

уларга кўрсатмалар ишлаб чиқилган, касалликнинг этиологияси ва
муддатларига, деструктив асоратларнинг оғирлиги ва кўламига кўра хирургик
даволашни эрта фаоллаштиришнинг мақсадга мувофиқлиги аниқланган;

ўткир панкреатитни комплекс даволашда турли даволаш-тактик

ёндашувлар ва усулларни қўллаш самарадорлигини таҳлил қилиш
натижаларини эътиборга олган ҳолда хирургик тактиканинг рационал


background image

алгоритмлари ишлаб чиқилган ва ТЎПни жадал даволашнинг ягона
баённомаси стандартлаштирилган;

катта дуоденал сўрғичнинг тиқилган тошлари замирида ЎПни даволаш

натижаларини танқидий таҳлил қилиш орқали, панкреатитнинг тегишли
клиник, инструментал ва лаборатор белгилари бўлмаган тақдирда ҳам билиар
панкреатит ривожланмасидан олдин эндоскопик текшириш ва даволаш
муолажаларини ўтказиш зарурлиги асосланган.

Тадқиқотнинг амалий натижаси

қуйидагилардан иборат: нур

ташхиси усулларини қўллаш ёрдамида пациентларни зарурий
текширувлардан ўтказишнинг батафсил схемалари ишлаб чиқилган, бунда
ОЎП, касаллик асоратлари ва летал оқибатларнинг ривожланиш хавфини
баҳолашнинг қийин ва қимматга тушувчи усулларини қўллаш учун мезонлар
қатъий равишда асосланган ва аниқланган;

деструктив

панкреатитда

клиник-лабораториявий

ва ускунали

текшириш усуллари динамикасини қўллаган ҳолда эндоген интоксикация
оғирлигини прогнозлашнинг модификацияланган шкаласи таклиф этилган;

ўткир

панкреатитнинг

деструктив

шакллари

ривожланганида

миниинвазив ёки очиқ хирургик амалиётларга кўрсатмаларни ўз ичига
олувчи даволаш-тактик алгоритмлари ишлаб чиқилган;

таклиф этилган даволаш-ташхислаш алгоритми ҳамда унда анъанавий

ва эндоскопия усулларининг аҳамияти ва тутган ўрни, уларнинг катта
дуоденал сўрғичнинг тиқилган тошлари замирида ЎПга дучор бўлган
беморларга ёрдам кўрсатиш тузилмасидаги кетма-кетлиги ва узвийлигининг
асослаб берилганлиги амалий панкреатология талабларига батамом мос
келади;

оғир даражадаги ЎПли беморларни жадал даволашнинг йирингли

септик асоратлар ҳамда полиорган етишмовчиликнинг олдини олиш ва
даволашга йўналтирилган ягона протоколи таклиф этилган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги.

Беморлар ҳолатини

баҳолашнинг объектив мезонларини, ташхислаш ва даволашнинг замонавий
усулларини қўллаш, услубий ёндашувлар ва статистик таҳлил тўпламларидан
ўз ўрнида фойдаланиш орқали эришилган.

10

Тадқиқот

натижаларининг

илмий

ва

амалий

аҳамияти.

Тадқиқотнинг

назарий аҳамияти кўриб чиқилаётган ҳолатларнинг

долзарблиги ва янгилиги билан белгиланади, булар ЎП ва унинг
асоратларининг

клиник

эволюцияси

ҳақидаги

илмий

билимларни

кенгайтиради ҳамда чуқурлаштиради. Диссертация иши ЎП патоморфологик
шаклларини ва клиник кечиш оғирлигини прогнозлашнинг РШТЁИМ
шароитларига

мослаштирилган

ва

модификацияланган

усулининг

асосланганлигини ва афзалликларини ишонарли тарзда намоён этади. Ишда
панкреонекроз

ва

парапанкреонекроз

ўчоқларини

эрта

хирургик

санациялашнинг мақсадга мувофиқлиги исботланган. Катта дуоденал


background image

сўрғичга тош тиқилган беморларни даволашда ЎПнинг клиник ва лаборатор
белгилари бўлиши ёки бўлмаслигидан қатъий назар эндоскопик текшириш ва
даволаш усулларини эрта қўллашга асосланган ёндашув патогенетик
жиҳатдан асослангандир.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.

ЎП оғирлигини ва

пациент ҳолатини баҳолашнинг ишлаб чиқилган янги усулларини, хирургик
тактика алгоритмларини ва ТЎПни жадал даволаш баённомасини РШТЁИМ
амалиётида кенг қўллаш эрта ўлим частотасини 34,5 дан 16,1% гача,
йирингли асоратларни 27,5 дан 16,1% гача, кеч ўлимни 20,9 дан 9,7% гача ва
умумий леталликни 55,2 дан 25,8% гача пасайтириш имконини берди.

Диссертация ишининг асосий хулосалари ва амалий тавсиялари Клиник

ординаторларни тайёрлаш “Хирургия” микроцикли бўйича ўқув-услубий
қўлланмасида (2013), “Тарқалган перитонитни комплекс даволаш” услубий
тавсияларда (2011) ва “Қорин ичи гипертензиясининг диагностикаси,
даволаш ва профилактикаси” ССВнинг ахборот хатида ўз аксини топди ва
амалиётга тадбиқ қилинди. ТЎПни таклиф қилинаётган алгоритмлар ва
тамоилларга биноан комплекс даволаш жойлардаги умумий ўлим
кўрсаткичини 5,5-13,1 фоизга камайтиришга имкон берди.

Ишлаб чиқилган ЎПли беморларни даволашга ёндашувлар РШТЁИМ

ва унинг ҳудудий филиалларидаги хирургия ва реанимиция бўлимларининг
даволаш-диагностика жараёнига тадбиқ қилинган бўлиб (Ўзбекистон
Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 10 май 2016 й. даги 8н-д/35
сонли хулосаси), бунинг натижасида ЎП ва унинг асоратларида
мамлакатимиз аҳолисига кўрсатилаётган ихтисослаштирилган юқори
технологик тиббий ёрдамнинг географиясини салмоқли кенгайтириш ва
унинг очиқлилигини ошириш имконини берди.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Тадқиқот материаллари ва

асосий

мазмуни

Эндоскопик

хирургия

бўйича

халқаро

Москва

конференциясида (2004, 2006, 2007, 2008 йй.), МДҲ давлатлари хирург
гепатологларининг XIV халқаро конгрессида (2008 й., сентябрь, Қозон ш.),
«Воҳидов ўқишлари» Республика илмий-амалий конференциясида (2004,
2006, 2007 йй.), «Шошилинч тиббиётнинг долзарб масалалари» Республика
илмий-амалий конференциясида (2003, 2005, 2007, 2008 йй.), Республика
хирурглар жамиятининг мажлисларида (2006, 2007 йй.) баён қилиниб,
муҳокама этилган. Диссертация ишининг апробацияси РШТЁИМ Илмий

11

кенгаши йиғилишида ҳамда «Академик В.Воҳидов номидаги РИХМ» АЖ ва
Тошкент тиббиёт академияси қошидаги 14.07.2016.Tib.20.01 илмий кенгаш
қошидаги семинар кенгашида (Тошкент ш., 27 ноябрь 2016 йил) ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Диссертация мавзуси

бўйича жами 65 та илмий иш чоп этилган, шулардан Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 16 та
мақола, жумладан, 9 таси республика ва 3 таси хорижий журналларда нашр


background image

этилган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.

Диссертация таркиби кириш,

еттита боб, хотима, хулосалар, амалий тавсиялар, фойдаланилган адабиётлар
рўйхатидан ташкил топган. Диссертациянинг ҳажми 195 бетни ташкил этади.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш

қисмида диссертация ишининг долзарблиги асосланган,

тадқиқотнинг мақсад ва вазифалари белгиланган, натижаларнинг илмий
янгилиги ва илмий-амалий аҳамияти баён этилган, тадқиқот асосий
натижаларининг апробацияси ва эълон қилинганлиги, диссертациянинг
тузилиши ва ҳажми ҳақидаги маълумотлар келтирилган.

Диссертациянинг «

Ўткир панкреатитни ташхислаш ва даволаш

тактикасида замонавий тенденциялар»

деб номланган биринчи бобида

адабиёт шарҳи келтирилган. ЎП ва унинг деструктив шаклларини даволаш
муаммосининг долзарблиги мазкур патологиянинг учраши кўпайиб
бораётганлиги ҳамда ўлим кўрсаткичининг пасаймаётганлиги билан
белгиланади. Бунда ушбу муаммони ҳал этишда ягона қарашнинг йўқлиги
нафақат касаллик кечишининг мураккаблиги, балки турли клиникаларнинг
имкониятлари (жиҳозлар, жарроҳларнинг малакаси, дори-дармонлар билан
таъминланганлик) билан ҳам боғлиқдир.

Панкреатологлар ва умумий хирургларнинг халқаро конгресслари ва

конференциялари резолюцияларида панкреонекрознинг 3-фазасида операция
қилиб даволашнинг мақсадга мувофиқ эканлиги таъкидланган, бироқ
тарқалган перитонитда, катта дуоденал сўрғичда тош қисилиб қолишида
(билиар панкреонекроз), деструктив холециститда ва айрим бошқа
вазиятларда эрта ўтказиладиган операцияларнинг мақсадга мувофиқ
эканлигини рад этиб бўлмайди.

Тактика

масаласида

муайян

келишмовчиликлар мавжудлигига

қарамасдан мутахассисларнинг аксарияти ҳар бир алоҳида клиниканинг
тажрибаси ва имкониятларини ҳисобга олган ҳолда ЎПнинг ҳар қайси шакли
учун ташхислаш ва даволаш баённомаларини ишлаб чиқиш зарурлиги
борасида бир тўхтамга келинмаган.

Диссертациянинг

«Материаллар ва услублар»

деб номланган иккинчи

бобида 2000–2010 йиллар оралиғидаги даврда РШТЁИМда даволанган 1909

беморнинг тавсифи келтирилган. Мазкур оғир тоифали беморларни

ташхислаш, консерватив ва хирургик даволаш сифатини кўп

12

омилли таҳлил этиш тадқиқотнинг асосий йўналишини ташкил этган бўлиб,

унинг натижасига биноан Республиканинг шошилинч тиббий ёрдам тизими
учун мутаносиб даволаш тактикасини танлашнинг тактик даволаш
ташхислаш алгоритмлари ишлаб чиқилган.

Беморларнинг аксариятини эркаклар ташкил этган – 56,8% (1084

бемор). 20-44 ёшлилар гуруҳига 764 (40,0%) пациент, 45-59 ёшлиларга – 947


background image

(49,6%) бемор тўғри келган, умуман фақат ушбу иккала ёш гуруҳларига
89,6% (1711) бемор тўғри келган.

Жами беморлар икки гуруҳга ажратилган. Назорат гуруҳига 2000–2006

йиллар оралиғидаги даврда кузатувда бўлган ўткир панкреатитли 628 нафар
бемор киритилган бўлиб, буларда даволаш-ташхислаш тактикаси замонавий
талаблар жавоб бера олмайдиган ёндашувларга асосланган.

Асосий гуруҳга 2007–2010 йилларда кузатувда бўлган ЎПли 1281

бемор киритилган, уларни комплекс текширишга патологик жараённи
баҳолашнинг замонавий усуллари, хусусан жараённинг оғирлигини
баҳолашнинг интеграл тизимлари (APACHE II, Ranson), серологик
маркерлари (прокальцитонин - РСТ, С-реактив оқсил – СРО), КТ
маълумотлари бўйича ЎП оғирлигини баҳолаш (Balthazar) ва лапароскопик
технологияларни қўллашни мутаносиблаштириш услуби киритилган.

Беморларни ЎП шаклига кўра тақсимлаш 1-жадвалда кўрсатилган.

Чунончи, ЎПнинг шишли шакли назорат гуруҳидаги пациентларнинг 87,7%
да (551) ва асосий гуруҳдаги беморларнинг 88,7% да (1136) аниқланган.

1-жадвал.

Беморларнинг ўткир панкреатит шаклига кўра тақсимланиши

ЎП шакли

Назорат гуруҳи Асосий гуруҳ Жами

Шишли

Абс.

551

1136

1687

%

87,7

88,7

88,4

Деструктив

Абс.

77

145

222

%

12,3

11,3

11,6

Ёғли панкреонекроз Абс.

49

95

144

%

63,6

65,5

64,9

Геморрагик

панкреонекроз

Абс.

28

50

78

%

36,4

34,5

35,1


Деструктив панкреатитда энг кўп учровчи асоратлар қуйидагилар

бўлган: перитонит – 34,2%, механик сариқлик – 25,7%, парапанкреатик
инфильтрат – 23,0%, турли локализациядаги қоринпарда орти клетчаткаси
флегмонаси – 23,0% ва полиорган етишмовчилиги – 17,6% (1-расм).


background image

13

Аррозив

қон

кетиши

Тос

чаноғи

флегмонаси

Параколик

флегмона

Парапанкреатик

флегмона

Панкреатоген

абсцесс

Сепсис

+

полиорган

етишмовчилиги

Парапанкреатик

Механик

сариқлик

Перитонит

2,3%

2,7%

9,0%

11,3%

11,7%

17,6%

23,0%

25,7%

34,2%

1-

расм.

ЎПли беморларда турли асоратлар характери ва частотаси.

Деструктив панкреатитли 222 нафар беморларда хирургик тактика

қўлланилган (2-жадвал). Даволовчи лапароскопияни ўтказишга 81 нафар
беморда уриниб кўрилган, булардан 27 (12,2%) ҳолатда жараённиг оғирлиги
туфайли конверсия ва анъанавий аралашув ўтказилган, 54 (24,3%) ҳолатларда
эса лапароскопия усули ёрдамида операциянинг барча зарурий босқичларини
бажаришга эришилган. Қолган 75,7% ҳолатларда лапаротомия операциялари
олиб борилган.

2-жадвал.

Оператив аралашувлар турлари, n=222

Операция номи

Беморлар гуруҳи

Жами

назорат

асосий

Абс.

%

Абс.

% Абс

.

%

Чарви халтасини лапароскопик

санациялаш

-

-

5

3,4

5

2,3


background image

ЛапХЭК, чарви халтасини
санациялаш, дренажлаш

2

2,6

5

3,4

7

3,2

Лап ХЭК, холедох ва чарви
халтасини дренажлаш

6

7,8

36 24,8 42 18,9

Лапаротомия, ХЭК, холедохни
дренажлаш,чарви

халтасини

дренажлаш ва тампонлаш

48

62,3

65 44,8 113 50,

9

Лапаротомия, чарви халтасини
дренажлаш ва тампонлаш

8

10,4

9

6,2 17

7,7

Лапаротомия, ХЭК.
некрсеквестрэктомия,
оментобурсостомия

11

14,3

21 14,5 32 14,4

Бошқалар

2

2,6

4

2,8

6

2,7

Жами бирламчи операциялар

77

100

145 100 22

2

100

Релапаротомия,

6

7,8

8

5,5 14

6,3


14

некрсеквестрэктомия+
абсцессларни очиш

Ререлапаротомиялар,
некрсеквестрэктомиялар+абсце
сс ларни очиш

3

3,9

4

2,8

7

3,2


Олинган натижаларга «Excel 2002 for Windows XP» дастурий пакети

ёрдамида умумқабул қилинган услублар бўйича статистика ишлови берилган.

Диссертациянинг

«

Ўзбекистон

Республикасида

ўткир

панкреатитнинг хирургик эпидемиологияси»

деб номланган учинчи

бобида жами ургент абдоминал патология таркибида ЎП частотасини,
касаллик турли шаклларининг қисмини, даволаш тактикаси таркибини
(консерватив терапия ва хирургик даволашни ҳам қўшилганда), шунингдек
ЎПли беморлар гуруҳидаги леталлик кўрсаткичлари ҳам, умуман барча
абдоминал патологиялар таркибида ҳам леталлик кўрсаткичларини
аниқлашга доир жамланма таҳлил келтирилган (3-жадвал).

ЎзР ССВ РШТЁИМ вилоят филиалларининг маълумотларига кўра

катта ёшдаги ҳар 100000 киши бошига Республика бўйича ЎП билан
касалланиш 15,3±1,3 ни, жами ургент абдоминал патология таркибида эса


background image

унинг улуши РШТЁИМ филиалларида 3,2% ни, бошқа клиникалар бўйича
эса бор-йўғи 0,3% ни ташкил қилган, шу сабабдан, кўп профилли динамик
мониторингни сифатли ўтказиш ҳамда қўлланилган даволаш тактикасининг
самарадорлигини полипозицион баҳолаш лозимлиги туфайли 60,4% ҳолларда
мазкур беморлар айнан РШТЁИМ тизимининг вилоят филиалларида
жамланган, буларнинг улушига мазкур патологияда бажарилувчи барча
операция амалиётларининг 64,8% тўғри келади (P<0,01).

3-жадвал.

РШТЁИМнинг вилоятдаги филиаллари бўйича жамланган

натижаларга кўра ЎП билан касалланиш

Кўрсаткич/йиллар

2006

2007

2008

2009

2010

Жами*

Аҳоли сони

782289

8

794274

8

811355

4

826625

7

844808

6

4059354
3

Вилоятдаги катта

ёшли аҳоли сони

478781

4

497273

9

506282

7

535112

0

544438

6

2561888
6

ЎП умумий сони

682

770

760

763

945

3920

РШТЁИМ филиалидаги

ЎП сони

363

470

433

530

573

2369

РШТЁИМ филиалига

тўғри келувчи ЎП улуши,
%

53,2

61,0

57,0

69,5

60,6

60,4

Вилоят бўйича

ЎПдаги операциялар
сони

54

67

82

65

70

338

Операция қилинган

беморлар қисми, %

7,9

8,7

10,8

8,5

7,4

8,6

Филиал бўйича ЎПда

ўтказилган операциялар
сони

17

43

57

55

47

219


15

РШТЁИМ бўйича

ЎПдаги операция
амалиётлари қисми, %

31,5

64,2

69,5

84,6

67,1

64,8

Жами аҳоли орасида

ЎП частотаси, %

0,009

0,010

0,009

0,009

0,011

0,010

100000 кишига ЎП

8,7

9,7

9,4

9,2

11,2

9,7


background image

билан касалланиш

100000 катта ёшдаги

аҳолига ЎП билан
касалланиш

14,2

15,5

15,0

14,3

17,4

15,3


Эслатма. * - 5 йиллик ўртача кўрсаткич келтирилган

Барча 13 филиал бўйича йилига ўртача 839,1±366,2 (462-1548, бутун

давр мобайнида 8391 пациент) нафар ЎПли беморлар ётқизилган, булар
абдоминал патологияли жами пациентларнинг 2,4% ни ташкил этишган
(35613,5±6178,8 пациент, ҳаммаси бўлиб 356135 нафар). Бунда оддий ЎП
қисмига 87,4% ҳолат тўғри келган (мутлақ сонларда 384–1369 та, жами 7106
та), қолган 12,6% ЎПнинг деструктив шаклларига тўғри келган (ҳаммаси
1285) (4-жадвал).

4-жадвал.

РШТЁИМ 13 та филиалининг жамланма маълумотлари бўйича

ЎП частотаси

Йил

Ургент

абдоминал

патологияла

р сони

ЎП сони

Оддий ЎП

Деструктив ЎП

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

2001

24587

521

2,1

452

86,8

69

13,2

2002

29176

462

1,6

384

83,1

78

16,9

2003

31499

556

1,8

487

87,6

69

12,4

2004

30882

546

1,8

476

87,2

70

12,8

2005

37669

635

1,7

510

80,3

125

19,7

2006

41681

857

2,1

742

86,6

115

13,4

2007

40532

991

2,4

808

81,5

183

18,5

2008

41776

977

2,3

765

78,3

212

21,7

2009

36637

1298

3,5

1113

85,7

185

14,3

2010

41696

1548

3,7

1369

88,4

179

11,6

Жами

356135

8391

2,4

7106

84,7

1285

15,3



background image

Консерватив даволаш тактикаси ўртача 90,0% ҳолатларда қўлланган

(жами 7549), 842 (10,0%) нафар бемор операция қилинган (5-жадвал). ЎПли
беморлар умумий гуруҳидаги леталлик 1,6% дан 3,5% гача оралиқда
тебраниб (ўртача 2,2%), ўз навбатида консерватив тактикада – 0,46% га етган
(35 пациент), операциядан кейинги леталлик эса 17,5% ни ташкил этган.

16

5-жадвал.

РШТЁИМнинг 13 та филиали маълумотлари бўйича

даволаш тактикаси ва леталлик

Йил

Жами

операция

қилинганла
р

Консерват

ив тактика

Умумий

леталлик

Операция

да н

кейинги

леталлик

Операция

с из

леталлик

абс

%

абс

%

абс

% аб

с

%

аб
с

%

2001

52

10,
0

469

90,0

9

1,7

5

9,6

4

0,9

2002

56

12,
1

406

87,9

16 3,5 15 26,8

1

0,2

2003

54

9,7

502

90,3

9

1,6

9

16,7

0

0,0

2004

62

11,
4

484

88,6

16 2,9 13 21,0

3

0,6

2005

110 17,

3

525

82,7

14 2,2 12 10,9

2

0,4

2006

73

8,5

784

91,5

17 2,0 13 17,8

4

0,5

2007

89

9,0

902

91,0

20

2,0 14 15,7

6

0,7

2008

122 12,

5

855

87,5

23

2,4 20 16,4

3

0,4

2009

112

8,6 1186 91,4

29

2,2 22 19,6

7

0,6

2010

112

7,2 143

6

92,8

29

1,9 24 21,4

5

0,3

ЖАМ
И

842 10,

0

7549 90,0 18

2

2,2 14

7

17,5 35 0,5


background image


Йиллар бўйича леталлик кўрсаткичларида аниқланган тебранишлар

даволаш-ташхислаш тактикасига ёндашувнинг ҳар-хил эканлигини ва
пировардида, қиёсий ташхислашга ҳам, хирургик тактикага ҳам
стандартлаштирилган ёндашувнинг йўқлигини кўрсатади.

Бевосита РШТЁИМнинг бош марказини олсак, ўн йиллик давр

мобайнида ЎПли 1909 нафар бемор даволанган. Консерватив тактика
пациентларнинг 1687 нафарида қўлланилган бўлса, шулардан 222 нафари
операция қилинган. Консерватив тадбирлар олиб борилган гуруҳда леталлик
1,07% ни (18 пациент), операциядан кейинги леталлик 23,9% ни (53 бемор)
ташкил қилган. Мазкур кузатув даври мобайнида умумий леталлик 2001
йилдаги 6,7% дан 2010 йилда 2,6% га камайиб, ўртача 3,7% ни ташкил
қилган.

Диссертациянинг «

Ўткир панкреатитли беморларни ташхислаш ва

даволаш сифатини оширишнинг замонавий имкониятлари

» деб

номланган тўртинчи бобида беморлар ҳолатининг оғирлигини ҳамда
касалликнинг эҳтимолий оқибатларини верификациялашнинг клиник

ускунали ҳамда интеграл прогностик мезонларини ўз ичига олувчи

ташхислаш ва даволаш сифатини баҳолашга доир натижалар таҳлил этилган.

Ультратовушли визуализация сифатини таҳлил этиш шуни кўрсатдики, хуруж

давомийлиги 6 соатдан кам бўлган ҳолларда ўртача 83,1% беморларда ООБ

ва парапанкреатик ўзгаришларни синчиклаб баҳолаш мумкин бўлган, кечроқ

муддатларда қилинган мурожаатларда усулнинг диагностик аҳамияти 51,5%

гача пасаяди (6-жадвал). УТСнинг самарадорлиги ЎПнинг шишли шаклида

82% ни, деструктив шаклида эса бор-йўғи 55,9% ни ташкил қилган. Асептик

парапанкреатик асоратларни ташхислашда УТСнинг самарадорлиги

17

76% ни ташкил қилган бўлса, инфекцияланиш жараёни пациентларнинг
фақат 18,2% идагина верификацияланган.

ЎПли 278 нафар беморда КТ ўтказилган. КТнинг самарадорлиги

шишли (94,5%) ва деструктив (87,9–96,8%) панкреатитда ҳамасептик
деструктив асоратларда ҳам юқори – 94,7% бўлиб, айни чоғда жараённинг
инфекцияланганлиги фақат 55,3% ҳолларда верификацияланган (2-расм).

Беморнинг

оғирлигини

баҳолашнинг

интеграл

шкалалари

маълумотларига кўра ташхисни верификациялашнинг мақсадга мувофиқлиги
қуйидагиларни кўрсатди (7-жадвал): APACHE II ни қўллаш самарадорлиги
84,1% ни ташкил этди. SAPS шкаласининг самарадорлиги 78,3% ни ташкил
этди. Ranson шкаласининг самарадорлиги 88,5% ни ташкил қилди. Қайд этиш
жоизки, уларнинг асосидаги базис мезонлари полиорган етишмовчиликнинг
оғирлигини верификациялаш учун тизимли жараёнларни баҳолашга
йўналтирилган бўлиб, патологик жараённинг локал ифодаланганлиги ва
тарқалганлигини баҳолашда етарлича маълумотга эга эмас.


background image

6-жадвал.

УТТнинг ётқизилиш муддатларига кўра информативлиги

Ташхислаш зонаси

Информативлик

6 соатгача

7-24 соат

24 соатдан

кеч

Абс.

%

Абс. %

Абс.

%

ООБ ва унинг бўлимларининг
визуализацияси (n=226; 547;
1136)

220 97,3 278 50,8 351

30,9

ООБ

соҳасидаги

суюқлик

сақловчи

чегараланган

тузилмаларнинг
визуализацияланиши (n=11; 21;
26)

11

100

18 85,7

20

76,9

Ўт чиқариш йўллари
патологиясини
верификациялаш (n=115; 288;
618)

112 97,4 265 92,0 490

79,3

Клетчатка бўшлиқларидаги
ўзгаришларни
верификациялаш

2

50,0

3

37,5

4

10,3

парапанкреатик (n=4; 8;
13)

2

50,0

3

37,5

3

23,1

параколик (n=0; 0; 20)

-

-

-

-

0

0,0

чаноқдаги (n=0; 0; 6)

-

-

-

-

1

16,7

Қорин бўшлиғида эркин
суюқликни визуализациялаш
(n=14; 28; 34)

14

100

28

100

34

100


Эслатма. n= - текширилган беморларнинг ётқизилиш муддатларига

кўра сони


background image

18

94,5%

87,9%

96,8%

94,7% 55,3%

Шишли

Деструктив

1-2

сут

Деструктив

3-4

сут

Асептик

деструкция

Инфекцияланган

деструкция

2-расм.

ЎПни ташхислашда КТнинг самарадорлиги.

7-жадвал.

ЎП оғирлигини интеграл баҳолашнинг қиёсий самарадорлиги, %

Баҳолаш
шкаласи

Сезгирлиги

Спецификлиги

Аниқлиги

Ranson

88,5

70,4

74,2

APACHE II

84,1

74,7

78,3

SAPS

78,3

67,4

71,6


ЎПда специфик лаборатория тестларининг сифатини баҳолаш учун

ИЛИ, СРО ва РСТ кўрсаткичларининг ЎП оғирлигига нисбатан
корреляциявий боғлиқлиги ўрганилган (8-жадвал). Ўтказилган таҳлил ИЛИ
кўрсаткичининг Ranson шкаласи бўйича баллар суммасига корреляциявий
боғлиқлиги пастлигини кўрсатди. РСТ қийматларининг ҳаққонийлиги энг
юқори бўлган: шишли шаклида – 0,46±0,07 нг/мл, стерил панкреонекрозда
1,51±0,17 нг/мл ва инфекцияланган шаклида 3,48±0,59 нг/мл.

РСТ концентрацияси билан Ranson тизими орасида бевосита

корреляциявий боғлиқлик юқори қийматда аниқланган. Инфекцияланган
панкреонекроз гуруҳида РСТнинг ўртача қиймати 3,48±0,59 нг/мл бўлганида,
унинг 2 нг/мл дан юқори концентрацияси ООБ тўқимасининг
инфекцияланганлигидан дарак берувчи бўсағавий даражасида бўлган. СРО
таҳлили ҳам Ranson шкаласи бўйича оғирлик ҳолатига кичик корреляциявий
боғлиқлик мавжудлигини кўрсатган.


background image

19

8-жадвал.

ЎПнинг оғирлигига кўра лаборатория кўрсаткичлари

Кўрсаткич

Норма

Шишли

панкреатит

Стерил

панкреонекроз

Инфекцияланг

ан

панкреонекроз

Ўртача массали
молекулалар,оп.зи
ч. бирл

0,22±0,03 0,38±0,04

0,46±0,06*

0,53±0,07*

Лейкоцитлар,х10

9

/л 5,5±0,6

9,7±1,9

10,2±2,8*

13,7±3,2*

ИЛИ, ед

1,5±0,2

1,7±0,4

3,9±1,9*

6,6±2,4*

С-реактив
оқсил, мг/л

4,2±0,3

94,8±19,6

230,7±34,8*

306,0±38,9*

Прокальцитони
н, нг/мл

0,27±0,02 0,46±0,07

1,51±0,17*

3,48±0,59*


Эслатма

. * - аввалги кўрсаткичга нисбатан ҳаққоний (p<0,05) тафовут

Бироқ, СРО кўрсаткичининг ўзгаришлари, Ranson бўйича баллар

суммаси 4 дан кам бўлганида, ўта юқори вариабеллиги билан ажралиб
туради, 4 балл ва ундан юқори қийматларда эса ушбу ҳолат анча маъромига
тушади. Шу сабабли биз СРО даражасининг РСТ кўрсаткичига
корреляциявий боғлиқлигини ўргандик. РСТ ва СРО даражаси ўртасида ўрта
даражали бевосита корреляциявий боғлиқлик аниқланган. Бинобарин,
инфекцияланган панкреонекрозни верификациялашга уринишда СРОнинг
диагностик аҳамияти ошади (3-расм).

СРБ РСТ

500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 R

2

= 0,5634

5,00 4,00 3,00 2,00 1,00

0,0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 410,00

СРБ РСТ

Полиномиальный (РСТ) Полиномиальный (СРБ)

3-расм.

СРО кўрсаткичининг РСТ даражасига корреляциявий боғлиқлиги.

Жараённинг оғирлигини диагностик верификациялаш жиҳатидан

лапароскопиянинг самарадорлигини баҳолаш учун ЎПли 81 нафар беморни
даволаш натижалари таҳлилдан ўтказилган. Лапароскопия улуши 36,5% ни
ташкил этган, булардан даволовчи лапароскопия 54 пациентда ўтказилган.
ООБнинг вентрал юзасини оддийгина кўздан кечириш ЎПнинг кечиш
вариантини баҳолашга имкон беришини қайд этиб ўтмоқчимиз.


background image

20

Ўтказилган таҳлилнинг кўрсатишича, ООБдаги ўзгаришлар оғирлигини

аниқ лапароскопик верификациялаш 81 бемордан 68 нафарида (84,0%)
амалга оширилган, 5 та (6,2%) ҳолатда визуализациялашнинг иложи
бўлмаган ва 8 та (9,9%) ҳолатларда ўзгаришларнинг оғирлигини етарлича
баҳолай олинмаганлиги (динамикада ўтказилган УТТ кейинги суткадаёқ
жараённинг анча тарқалган хусусиятга эга эканлигини ёки унинг
зўрайганлигини кўрсатган) аниқланган, бироқ 2 нафар бемордагина
жараённинг зўрайганлиги ва қоринпарда ортида асоратлар келиб чиққанлиги
туфайли такрорий, аммо энди очиқ амалиёт ўтказиш зарурати пайдо бўлган
(4-расм.)

84,0%

6,2%

9,9%

2,5%7,4%

88,9%

Аниқ

верификациялаш

Верификациялаш

имкони

йўқлиги

Хато

баҳолаш

Қайта

анъанавий

аралашув

зарурати

Уринишдан

кейинги

леталлик

Даволовчи

лапароскопиянинг

самарадорлиги

(n=54)

4-расм.

Ошқозон ости безидаги ўзгаришларни лапароскопик баҳолаш.

Шундай қилиб, ошқозон ости бези вентрал юзаси паренхимасидаги

ўзгаришлар

оғирлигини

интраоперацион

аниқлаш

жараённинг

абортивлигини ёки зўрайишини баҳолашда ахборотга бой услуб ҳисобланиб,
хирургик аралашув тактикаси ва кўламини адекват аниқлашга имкон беради,
ўз навбатида, лапаротомиянинг муқобили диагностик лапароскопия бўлиб,
унинг умумий верификацион аниқлиги 84,0% ни ташкил этади, бунда шкала
бўйича (Краснорогов В.Д., 1994) 6 баллгача бўлган кўрсаткичда даволовчи
лапароскопияни самарали ўтказиш эҳтимоли 88,9% ҳолларда мавжуддир.

Диссертациянинг

«Катта дуоденал сўрғичга тош тиқилиб қолиши

замиридаги

ўткир

билиар

панкреатитда

даволаш-ташхислаш

тактикасининг жиҳатлари»

деб номлаган бешинчи боби КДС ТТ


background image

замиридаги ўткир билиар панкреатитда даволаш-ташхислаш тактикасининг
хусусиятларига бағишланган.

Маълумки, КДС ТТ беморни оғриқ синдромидан халос этиш юзасидан

тезда чоралар кўрилишини тақозо этади. Бироқ, ташхис қўйишнинг ўзи анча
мураккабдир, бу нур ташхисининг информативлиги унча юқори эмаслиги,
ЭФГДС ва ЭПСТга кўрсатмалар ва уларни ўтказиш услуби тўлиқ
ўрганилмаганлиги билан боғлиқ бўлиб, илмий-амалий тавсиялар ва
методологиянинг ишлаб чиқилишини талаб этади.

Шу сабабдан, ушбу бобда КДС ТТ клиникаси қайд этилган 87 нафар

беморни текширувдан ўтказиш ва даволашнинг натижалари таҳлил этилган.

21

Билиар панкреатитнинг умумий тузилмасида КДС ТТ билан кечувчи ЎП

улуши 4,8%ни ташкил этган. КДС ТТ кузатилган беморлар орасида аёллар
кўпчиликни (72,4%) ташкил қилган. Ушбу беморлар гуруҳида ўртача ёш
49,1±3,2 га тенг бўлган.

КДС ТТ замирида ЎПнинг келиб чиқиш сабаблари таҳлили КДС ТТда

ЎП ривожланиш эҳтимолини белгиловчи асосий омиллар тошнинг тиқилиб
туриш давомийлиги, ТВИ кўрсаткичлари юқори бўлган кекса ёшдаги
беморлар, шунингдек ҳамроҳ қандли диабет эканлигини кўрсатган.

КДС ТТ замиридаги ЎПни нур усулида ташхислашнинг

самарадорлигини баҳолашга оид тадқиқотлар қуйидагиларни кўрсатди: УТТ
ЎҚ ва ЖТЙни текширишда энг сезгир ва специфик бўлиб, ООБ
эхоструктурасини аниқлашда юқори (94,4%) информатив ҳисобланади, КДС
ва холедохнинг терминал (ретродуоденал) қисмини визуализациялашда эса
деярли диагностик аҳамиятга эга эмас.

Қайд этиш жоизки, ЎПнинг асосий эхографик белгилари ҳамда

холедохолитиазнинг билвосита белгиларини бирга қўшиб баҳолаш
информативлик даражасини иложи борича ошириш имконини беради, у
ЎПли

беморларни

ускунали

текшириш

скрининг

усулларининг

дастлабкиларидан бири бўлмоғи лозим.

Деструктив

панкреатит

ташхисини қўйишда КТнинг юқори

информативлигига қарамай, бизнингча, иккита муҳим жиҳат мавжуд:
биринчидан, ЎПнинг енгил (шишли) шаклларида ультратовушли ташхислаш
КТдан қолишмайди, айрим мезонлар бўйича эса уни ортда ҳам қолдиради
(услубнинг ҳаммабоплиги ва нисбатан арзонлиги, ЎҚ ва билиар тизим
ҳолатининг юқори информативлиги); иккинчидан, КТ ҳам, УТС сингари,
КДС, ЎБИни визуализациялашда кам маълумот беради.

Шошилинч ЭФГДСда аниқланган КДС ТТнинг энг патогномоник

белгиларига қуйидагилар киради: ЎБИда сафронинг йўқлиги (90,6%), ЎБИ
бўйлама бурмаси ва КДСнинг бўртиб туриши (86,2%). Тиқилган тошнинг
визуализацияси ва унинг «туғилиши» ТТнинг бевосита белгилари бўлсада,
уларнинг ташхисланиш фоизи анча кам (мос равишда 43,7% ва 12,6%).

КДС ТТнинг ЎП билан ва ЎПсиз кечишидаги эндоскопия манзарасини

таққослаш қизиқиш уйғотади, бунда қуйидагилар қайд этилган (5-расм):

−


background image

ЎПда бўйлама бурма ва КДСнинг бўртиши яққол ифодаланган (78,9% га
қарши 91,8%), аксинча ЎПда тошнинг визуализацияси ва «туғилиши» ЎПсиз
КДС ТТдагига қараганда миқдор жиҳатдан анча ортда қолади (31,5%га
қарши 4,1%);

−

эрозив гастродуоденит манзараси ЎПнинг тўла ифодаланган клиникаси

учун хос ҳамда унинг оқибати бўлади (23,7%га қарши 53,1%). Мазкур
мезон дастлабки ташхисни қўйишда ЎПнинг билвосита белгиси сифатида
баҳоланмоғи лозим.

22

«Рождение»
камня
Визуализация

ущемленного

камня

Выбухание
продольной

4,1

16,1

31,5
36,7

43,7
52,6

91,8 78,986,2

складки ДПК и БДС
Отсутствие желчи
Язва желудка и ДПК
Эрозивный
гастродуоденит

2,64,5 6,1

23,740,2

84,2

53,1

90,8
95,9

0 20 40 60 80 100

УК БДС с ОП n=49 УК БДС n=38 Всего n=87

5-расм.

КДС ТТ замирида ЎПли беморларда ЭФГДС натижалари.

Таҳлил чоғида аниқланган КДС ТТ замиридаги ЎП учун хос бўлган

хусусиятлардан бири касаллик оғир шаклларининг анча юқори фоизларда
(51,0%) ривожланишидир. Чунончи, Balthazar ва SOFA прогнозлаш шкаласи
ёрдамида

балли

баҳолаш

ООБ

зарарланиши

ҳамда

организм

декомпенсациясининг юқори кўрсаткичларини намоён этган бўлиб, бу
беморнинг касалхонага ётиш вақтига тўғри пропорционалдир.

Эндоскопик оператив аралашувлар текширилганда КДС ТТбилан ЎП

аниқланган беморларнинг 48 нафарида (99,2%) ўтказилган. 1 (1,2%)
пациентда КДСда тиқилган тош очиқ операция йўли билан олиб ташланган.

КДС ТТ бўлган беморларда эндоскопик оператив аралашув сифатида

шошилинч эндоскопик папиллосфинктеротомия билан литоэкстракция,
шунингдек санациявий лапароскопия ўтказилган.

Гастродуоденоскопияда КДС ТТ аниқланган беморларда УЎЙни

канюляцияли ёки канюляциясиз усулларда канюляциялаш имкониятига кўра
шошилинч ЭПСТ бажарилган.

Олинган натижаларнинг гувоҳлик беришича, клиник вазиятларнинг

бирортасида ҳам (мавжуд ЎП билан боғлиқ ёки ЎПсиз) КДСда ўтказилувчи


background image

эндоскопик аралашувлар унинг ривожланишига ёки авж олишига сезиларли
таъсир кўрсатмайди, мазкур асорат ривожланган ҳолатларда эса консерватив
усулда самарали бартараф этилиши мумкин. Айни вақтда, ОЎПнинг
инфекцияланган шакллари кузатилган беморларда ушбу усул очиқ
лапаротомия олдидан қўшимча равишда қўлланиши мумкин.

Олиб борилган тадқиқотлар асосида даволаш-ташхислаш алгоритми

иборат:

ишлаб чиқилиб, тавсия этилган, унинг асосий жиҳатлари қуйидагилардан

23

−

клиник вазиятларнинг бирортасида (мавжуд ЎП билан боғлиқ ёки

ЎПсиз)

КДСда

ўтказилувчи

эндоскопик

аралашувлар

унинг

ривожланишига ёки авж олишига сезиларли таъсир кўрсатмайди, мазкур
асорат ривожланган ҳолатлар эса консерватив усулда самарали бартараф
этилиши мумкин. Айни вақтда, ОЎПнинг инфекцияланган шакллари
кузатилган беморларда ушбу усул очиқ лапаротомия олдидан қўшимча
равишда қўлланиши мумкин;

−

КДС ТТ кузатилган беморларда ЭПСТ канюляцияли ёки

канюляциясиз усуллар ёрдамида ўтказилиб, унинг кетидан селектив
литоэкстракция бажарилади.

Диссертациянинг «

Ўткир панкреатитли беморларни даволаш

тактикасини мутаносиблаштириш

» деб номланган олтинчи боби турли

даврларда ЎПни даволаш натижаларининг таҳлилига бағишланган. Назорат
гуруҳига 2000 йилдан 2006 йилгача давр мобайнида кузатувда бўлган ЎПли
628 пациент киритилган, уларни комплекс ташхислашда ҳозирги замонавий
тадқиқот услубларидан деярли фойдаланилмаган, даволаш тактикаси эса
стандарт клиник-ускунали маълумотларга асосланган. Асосий гуруҳга 2007–
2010 йилларда кузатувда бўлган ЎПли 1281 нафар бемор киритилган бўлиб,
уларни комплекс текширишга патологик жараён оғирлигини баҳолашнинг
замонавий услублари, хусусан жараён оғирлигини баҳолашнинг интеграл
тизимлари (APACHE II, Ranson), серологик маркерлари (РСТ, СРО), КТ
маълумотлари бўйича ЎП оғирлигини баҳолаш (Balthazar) ҳамда
лапароскопик технологияларни қўллашни мутаносиблаштириш усули жалб
этилган.

Шишли панкреатит оғирлигини муносиб тарзда верификациялаш

назорат гуруҳидаги 492 (78,3%) беморда ва асосий гуруҳдаги 1141 (89,1%)
беморда ўтказилган. Назорат гуруҳидаги шишли панкреатит кузатилган
пациентлар ҳолатини баҳолай олмаганлик 99 (88,84%) беморда даволаш
тактикасини ўзгартиришни тақозо этмаган, пациентларнинг 15 нафари
операция қилинган. Фақат консерватив терапия замирида леталлик 1,31% ни
(536 бемордан 7 нафари), хирургик аралашувдан кейин – 6,67% ни (15 тадан


background image

1 таси) ташкил этган. Ҳаммаси бўлиб назорат гуруҳида 536 (97,28%) бемор
консерватив даволанган, консерватив давонинг самарадорлиги 96,01% ни
ташкил этган (551 тадан 529 та), 15 (2,72%) пациентда операция ўтказилган.

Асосий гуруҳдаги ҳолати бирламчи баҳолана олинмаган 113 бемордан

105 тасида (93,75%) консерватив терапия давом эттирилган, 5 нафарида
(4,46%) лапароскопик аралашувлар ва 3 тасида – анъанавий операциялар
бажарилган. Фақат консерватив терапия қўлланилганда леталлик 0,89% ни
(1128 бемордан 10 тасида), хирургик аралашувлардан кейин эса 0% ни
ташкил қилган. Асосий гуруҳда жами 1128 (99,30%) бемор консерватив
даволанган, консерватив терапиянинг самарадорлиги 98,42% ни ташкил
қилган (1136 тадан 1118 тасида), 8 нафар (0,70%) пациент операция
қилинган.

24

Ўткир деструктив панкреатитли беморларда интеграл шкалалар ва

специфик серологик маркерлар бўйича патологик жараён ва унинг
асоратлари оғирлигини комплекс верификациялашга асосланган хирургик
тактикани танлаш, шунингдек кам инвазив лапароскопик даволаш
ташхислаш технологияларини жорий этиш бирламчи ташхислаш сифатини
яхшилашга, ва шунинг баробарида, ноадекват хирургик аралашув тактикаси
ва кўламини танлаш эҳтимолини 20,8% дан 11,7% гача, леталликни 33,77%
дан 18,62% гача камайтиришга ва умуман даволашнинг самарадорлигини
66,2% дан 81,4% гача оширишга имкон берган.

Умуман, ЎПда асосий гуруҳда объектив ташхислаш замирида муносиб

даволаш тактикасининг олиб борилиши даволаш самарадорлигини 94,6% дан
97,1% гача ошириш ҳамда леталлик даражасини 5,4% дан (628 пациентдан 34
тасида) 2,9% гача (1281 дан 37 тасида) пасайтириш имконини берган.

Олинган натижалар асосида ЎПнинг кечиш оғирлигини ва пировардида

мутаносиб даволаш усулини баҳолаш алгоритмлари ишлаб чиқилган (6- ва 7-
расмлар). Барча зарурий параметрларни комплекс верификациялаш ва уларни
жамлаб интерпретациялаш бемор ахволининг оғирлигини нотўғри баҳолаш
хавфини минималлаштириш имконини беради. Алгоритмларга жараён
оғирлигини баҳолашнинг турли усуллари киритилган. Чунончи, Ranson
тизими ишлатишда анча содда бўлсада, айни чоғда, диагностик қимматига
кўра бошқа тизимлардан, хусусан APACHE IIдан қолишмайди.

ЎПли

беморларнинг

оғирлигини

баҳолашга

оид

ишларни

соддалаштириш мақсадида биз ЎП кечиш оғирлигини баллар ёрдамида
баҳолашнинг компьютер дастурини ишлаб чиқдик. Дастур ўткир панкреатит
кечиш оғирлигини баллар ёрдамида кўп параметрли баҳолашга асосланиб
ишлаб чиқилган. Кечиш оғирлигини верификациялаш учун маълумотларни
электрон жадвалга киритиш кифоя, дастурнинг ўзи ЎПнинг кечиш
оғирлигини ҳамда леталлик хавфи бўйича прогнозни ҳисоблаб беради. СРО,
РСТ, нур усуллари, ООБнинг зарарланиш оғирлигини В.Д.Краснорогов


background image

бўйича интраоперацион баҳолаш, ва албатта, лапароскопик технологияларни
қўллаш имконияти каби параметрлар ҳам даволаш тактикасини танлаш
имкониятини ўзида жамлаган.

25

6-расм.

ЎПнинг енгил кечишида даволаш-ташхислаш тадбирлари алгоритми.

Диссертациянинг «

Оғир ўткир панкреатитли беморларни жадал

олиб бориш стандартлари

» деб номланган еттинчи боби оғир ўткир

панкреатитли беморларни жадал олиб бориш стандартларини асослашга
бағишланган.

ТШТ муассасалари учун беморнинг қабул бўлимига келиш вақтидан

бошлаб ОЎП клиник манзарасини баҳолаш билан бирга даволаш-ташхислаш
тактикаси баённомалари таклиф этилган.


background image

РЖТБ шароитларида беморларни жадал олиб боришнинг даволаш

ташхислаш тактикасини ишлаб чиқишда синдромлар бўйича ёндашишдан
фойдаланилган, у бир тарафдан, стандартга қатъий амал қилишга
мўлжалланган бўлса, бошқа тарафдан эса ҳар бир муайян вазият билан
бегиланиши мумкин. Ушбу масаланинг энг мунозарали жиҳатлари шахсий
тажрибалар нуқтаи-назаридан асосланган.

26

7-расм.

Ўртача ва оғир кечувчи ЎПли беморлар учун даволаш ташхислаш

тадбирлари алгоритми.

ОЎПли беморларни баённомалар орқали даволаш самарадорлигини

объектив баҳолаш учун шартли равишда ажратилган турли даврларда


background image

беморларни даволаш таққослаб кўрилган (9-жадвал). 1-гуруҳга 2007–2010 йй.
даврида жорий этилган стандарт қўлланган беморлар киритилган. 2-гуруҳга
2000–2007 йй. да даволанган беморлар киритилган бўлиб, уларда муайян
клиник вазиятни ҳисобга олган ҳолда жадал терапия комплекси (симптоматик
даволаш) ўтказилган. Гуруҳлар ичида беморларнинг

тақсимланиши

репрезентатив бўлиб, катталиги 1,523 га тенг бўлган мувофиқлик мезони
бундан далолат беради (р<0,05).

9-жадвал.
Оғир даражали ЎПда асоратлар сони ва леталлик

Беморлар
гуруҳи

Кузатишла
р сони

Эрта

леталлик

Йирингл
и
асоратла
р сони

Кеч
леталлик

Умумий
леталлик

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

2007 й. гача 29

10 34,5 7

27,5 6

20,9 16 55,2

2007 й.
дан сўнг

31

5

16,1 5

16,1 3

9,7 8

25,
8


27

1-гуруҳ айрим вазиятлар бўйича даволашда турли усулларнинг

қўлланишига кўра гуруҳлар ичидаги тафовутларга эга бўлган. Шунинг учун
ушбу гуруҳдаги беморлар 3 гуруҳчага ажратилган, биринчисига ОЎПли 10
нафар бемор киритилган, иккинчи гуруҳчани даволаш баённомасига эрта
энтерал озиқлантириш киритилган 12 бемор ташкил этган, 9 та беморни
даволашга плазмоферез сеанслари киритилган.

Бунда даволаш баённомасига эрта нутритив қувватлаш киритилган

беморларда энг яхши натижалар қайд этилган, бу умумий леталликни 14,3%
гача ва йирингли асоратлар ривожланиш частотасини 7,5% гача камайтириш
имконини берган.

Плазмаферез қўлланилганда 1-гуруҳча пациентларидан фарқли ўлароқ,

йирингли асоратлар ривожланишининг баланд бўлмаган кўрсаткичлари қайд
этилади (30,0% га қарши 11,1%), аммо умумий леталлик 33,3% ни ташкил
этган.

Ушбу далил шундан далолат берадики, плазмоферезни қўллаш муайян

клиник вазиятга яқинлаштирилган бўлмоғи лозим, яъни бунда услубни
ўтказиш учун кўрсатмалар Полиорган етишмовчилиги бўлган беморларда
яққол ифодаланган монеликлардан анча устунлик қилади.

ОЎПли

беморларда

даволашнинг

стандартлаштирилган

баённомасининг киритилиши беморларнинг омон қолишининг зарурий ва ўта
муҳим шартидир, бу эрта леталлик частотасининг 2,1 баробар (34,5 дан
16,1% гача), йирингли асоратларнинг 1,7 баробар (27,5 дан 16,1% гача), кеч


background image

леталликнинг 2,2 баробар (20,9 дан 9,7% гача) ва умумий леталликнинг 2,1
баробар (55,2 дан 25,8% гача) камайиши билан намоён бўлади. Шундай
қилиб, яна бир карра қайд этиш жоизки, ЎП оқибати мавҳум бўлган
патологиялар сирасига киради. Турли параметрларнинг эҳтимолдан ҳоли
бўлмаган ўзгаришлари уларни биргаликда баҳолаш билан бирга локал,
аъзодан ташқари ва тизимли асоратлар оғирлигини комплекс
верификациялашни тақозо этади. Мазкур йўналишда сўнгги 5 йил давомида
олиб борилган тадқиқотлар уларнинг юқори информатив диагностик
аҳамиятини асослаб бериш имконини берган, шу сабабли ишлаб чиқилган
алгоритмларнинг жорий этилиши турли клиник-ускунали параметрларни
интерпретациялаш сифатини яхшилаш, ва пировардида, даволашнинг
мутаносиб тактикасини танлашга имкон беради.

ХУЛОСА

1. Шошилинч тиббий ёрдам хизматининг маълумотларига қараганда

Республикада ўткир панкреатит билан касалланиш катта ёшдаги 100000
аҳолига 15 тани ташкил қилади, бунда унинг частотаси жами ургент
абдоминал патология таркибида 6,4% га етади.

2. ЎПли беморлар 60,4% ҳолларда РШТЁИМ ва унинг вилоятлардаги

филиалларига ётқизилади, ўтказилган барча операция амалиётларининг
64,8%и шуларнинг улушига тўғри келади. ЎПнинг енгил шаклли

28

беморларнинг 85,4%ида (8793) ҳамда ОЎПнинг 14,6%ида (1507) аниқланган;

ўз навбатида, олиб борилган даволаш тактикасига кўра 89,5% (9221) бемор
консерватив даволанган ва 10,5% (1079) беморлар операция қилинган.

3. ЎПни верификациялашда УТТнинг информативлиги беморнинг

индивидуал хусусиятларига, бирламчи текширишнинг муддатларига ва мос
равишда патологик жараённинг оғирлигига кўп жиҳатдан боғлиқдир.
Чунончи, ЎПни эрта ташхислашда самарадорлик 82%га етиши мумкин, кеч
ташхислашда ва деструктив шакллари ривожланганида атиги 55,9% га,
инфекцияланган асоратларда эса – 18,2% га етади.

4. ЎПда жараённинг оғирлиги ва тарқалганлигини баҳолашнинг юқори

информатив усули КТ (сезгирлиги 92,4% гача) ҳисобланади, бунда УТТ
билан

таққосланганда,

касалликнинг

деструктив

шаклларини

деталлаштиришда КТнинг диагностик потенциали 55,9% дан 87,9% гача,
инфекцияланган асоратларда эса 18,2% дан 55,3% гача ошади.

5. ЎПда тизимли яллиғланиш реакциясининг анъанавий кўрсаткичлари

(ИЛИ, МСМ, лейкоцитоз даражаси) сезгирлигини таққослаш патологик
жараённинг

оғирлиги

ва

тарқалганлигини

қиёслашда

уларнинг

самарадорлиги паст эканлигини кўрсатган (r<0,36). Бунда, СРОнинг
сезгирлиги инфекцияланган панкреонекрозда 61,7–72,6% ни ташкил этган
(r=0,53), ўз навбатида РСТ даражаси энг специфик ва сезгир ҳисобланиб,
унинг информативлиги 80,1–91,3% га етади (r=0,71).


background image

6. Диагностик лапароскопия ошқозон ости безининг вентрал юзасидаги

паренхиматоз ўзгаришларнинг оғирлигини аниқлашнинг муқобил усулидир,
унинг умумий верификациявий аниқлиги 84,0% ни ташкил қилади.

7. ЎПли беморларда APACHE II, SAPS ва Ranson интеграл

шкалаларининг прогностик қиммати ўртача самарадорликка эга бўлиб,
умумий сезгирлиги 78,3–88,5% ни ташкил этади, бу эса уларни касаллик
оғирлиги ва динамикасини бирламчи баҳолашда қўллаш имконини беради.

8. ОЎПли беморларда, қоринпарда ортида аъзодан ташқаридаги

асоратлар бўлмаганида, лапароскопия амалиёти очиқ операцияларга муқобил
бўла олади, у операциядан кейинги асоратлар частотасини 35,4% дан 18,5%
гача, леталликни 13,4% дан 7,4% гача пасайтириш имконини беради. Бунда
жараённинг авж олиши туфайли, фақат 3,7% ҳоллардагина, такрорий
операция ўтказишга зарурат юзага келади.

9. Билиар панкреатитнинг умумий таркибида КДС ТТ замиридаги ЎП

улуши 4,8% ни ва жами «тиқилиш» ҳолатларининг 56,3%ини ташкил этади.
Мазкур клиник вазиятнинг келиб чиқишидаги асосий омиллар: тиқилиш
давомийлиги, ТВИ кўрсаткичлари юқори бўлган кекса ёшдаги пациентлар,
шунингдек қанд касаллиги бўлиб, бу ОЎПнинг анча юқори фоизларда
(51,0%) ривожланиши билан тавсифланади.

10. ЎПнинг асоратли шакллари учун ишлаб чиқилган алгоритм уларни

қиёслаш сифатини 79,3% дан 90,1% гача кўтариб, шунинг билан консерватив
тактиканинг улушини 96,0% дан 98,4% гача ошириш, ва оқибатда, хирургик
амалиёт ўтказиш заруратини 2,7% дан 0,7% гача ҳамда

29

умумий леталлик кўрсаткичини 1,45% дан 0,88% гача пасайтириш имконини

берган.

11. ЎПнинг деструктив шакллари учун ишлаб чиқилган алгоритм бирламчи

ташхислаш сифатини яхшилашга, хирургик амалиётнинг ноадекват

тактикасини танлаш эҳтимолини 20,8% дан 11,7% гача камайтиришга,

даволаш самарадорлиги кўрсаткичини 66,2% дан 81,4% гача оширишга ва

леталлик частотасини 33,8% дан 18,6% гача камайтиришга имкон берган.

12. ОЎПли беморларни жадал олиб боришнинг стандартлаштирилган

баённомаси татбиқ этилиши даволаш натижаларини анча яхшилайди, бу эрта
леталлик частотасининг 34,5 дан 16,1% гача, йирингли асоратларнинг 27,5
дан 16.1% гача, кеч муддатлардаги леталликнинг 20,9 дан 9,7% гача ва
умумий леталликнинг 55,2 дан 25,8% гача ҳаққоний тарзда пасайиши билан
ифодаланади.


background image

30

НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.49.01 при

РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЦЕНТРЕ

ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА и ТАШКЕНТСКОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ по ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ

СТЕПЕНЕЙ

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


background image

РИЗАЕВ КАМАЛ САИДАКБАРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО

ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 – Хирургия

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

ТАШКЕНТ – 2017

31

Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии

при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № B2017.1.DSc/Tib15

Докторская диссертация выполнена в Республиканском научном центре экстренной

медицинской помощи.

Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на

веб-странице Научного Совета (www.med.uz/surgery) и Информационно-образовательном портале
«Ziyonet» (

www.ziyonet.uz

).


background image

Научный консультант Хаджибаев Абдухаким Муминович

доктор

медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Старков Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Акилов Хабибулла Атауллаевич

доктор медицинских наук, профессор

Хакимов Мурад Шавктович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

Научно- исследовательский институт скорой медицинской помощи им.

И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург)

Защита состоится

«__» __________

2017 г. в

____

часов на заседании Научного Совета

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 при Республиканский специализированный центр хирургии имени
академика В.Вахидова и Ташкентской медицинской академии (Адрес: 100115, г.Ташкент, ул.
Кичик халка йули,10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42; e-mail:

cs.75@mail.ru

.).

С докторской диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном центре

Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В.Вахидова
(зарегистрирована за № 11 ).

Адрес: 100115, г. Ташкент, ул. Кичик халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871)

277-26-42.

Автореферат диссертации разослан «___» ___________ 2017 года.

(реестр протокола рассылки № 11 от ______________ 2017 года).

Ф.Г.Назыров

Председатель научного совета по

присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н.,

профессор

А.Х. Бабаджанов

Ученый секретарь научного совета по

присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н.

А.В. Девятов

Председатель научного семинара при научном совете

по присуждению учёной степени доктора наук,

д.м.н., профессор

32

ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертации.

По мнению

ВОЗ острый панкреатит (ОП) в структуре острой абдоминальной патологии
стойко занимает 3-е место и по разным статистическим данным варьирует от


background image

200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год

12

.Общая летальность при ОП

на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне, и колеблется, в
зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах
3–6%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита (ТОП)
сохраняется в пределах 20–45%

13

. Несмотря на определенные успехи в

совершенствовании диагностики, диагностические ошибки в стационаре
достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические
заболевания

оперируется

до

17,2%

14

.

Общепринятые

протоколы

хирургического лечения инфицированного панкреонекроза подразумевает
использование методов открытой некрэктомии, однако эти вмешательства
сопряжены с высокой частотой осложнений (34–95%) и летальности (11–
39%)

15

. В связи с этим все более острее ощущается потребность в пересмотре

традиционных подходов к ведению этого крайне тяжелого контингента
больных в пользу расширения показаний к минимально инвазивным методам.

С первых дней независимости в нашей стране непрерывно

осуществляются масштабные мероприятия по коренному улучшению
качества и существенному расширению диапазона оказываемой населению
высокотехнологичной специализированной хирургической помощи. В
частности, повсеместно внедряются малотравматичные методы диагностики
и

хирургического

лечения

деструктивных

форм

панкреатита,

разрабатываются

принципы

этапности,

очередности

применения

миниинвазивных и традиционных открытых методов лечения ОП. Заметно
расширились возможности здравоохранения страны в решении таких
медико-социальных проблем, как уменьшение частоты послеоперационных
осложнений, сокращение сроков реабилитации, профилактика рецидива
заболевания.

На мировом уровне интенсивно изучаются и публикуются в

специализированной литературе, бурно обсуждаются на всевозможных
научных форумах вопросы патогенеза и танатогенеза ОП, на их основе
разрабатываются оптимальные методы ранней диагностики и лечения этого
грозного заболевания. С учетом оснащения и последующего дооснащения

12

Tonsi A. F, Bacchion M., Crippa S. et al. Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: The state of the art

//World J Gastroenterol. 2009; 15(24): 2945–2959.

13

Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П. и др. Основные причины летальности при остром панкреатите в

стационарах Москвы. //Материалы городской научно-практической конференции «Анализ летальности при
остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы». М.: НИИ скорой помощи им. Н.В.
Склифосовского, 2001; 3-14.

14

Иванько А.В. Дифференциальная диагностика отечной и деструктивной формы острого панкреатита:

возможности и пределы //Украiн. Мед. Часопис 2003; 4(36): 69-73.

15

Назыров Ф.Г., Ибадов Р.А. Острый панкреатит //С.Е.Е.А. Сборник цикла лекций .-Т.,-2010.- С.15-20.

33

всех стационарных подразделений службы экстренной медицинской помощи

(СЭМП)

страны

высокотехнологичным

лечебно-диагностическим

оборудованием за последние годы актуальной задачей становится


background image

существенное повышение качества экстренной хирургической помощи
больным с деструктивными формами панкреатита на основе систематизации
накопленного клинического опыта узбекских ученых-специалистов и
разработки научно обоснованных протоколов и рекомендаций.

Новые горизонты в решении перечисленных научно-практических

проблем, связанных с ОП и его осложнениями, открыла реализация Указа
Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 № УП-2107 «О
Государственной программе реформирования системы здравоохранения
Республики Узбекистан», согласно которому в стране создана качественно
новая единая служба экстренной медицинской помощи (СЭМП), где в
настоящее время концентрируется основная масса больных с ургентной
хирургической патологией. Настоящее диссертационное исследование, в
определенной мере, будет способствовать реализации задач, определенных
Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 29 марта
2012 года № 91 «О мерах по дальнейшему укреплению материально
технической базы и совершенствованию организации деятельности
медицинских учреждений» и другими нормативно-правовими документами.

Соответствие

исследования

основным

приоритетным

направлениям

развития

науки

и

технологий

республики

.

Диссертациoннoе исследoвание выпoлненo в сooтветствии с приoритетным
направлением развития науки и технoлoгий республики VI «Медицина и
фармакoлoгия».

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации

16

.

Научно-практические исследования в области хирургического лечения
больных с ОП проведены многими ведущими научными центрами и
высшими учебными заведениями мира, в том числе в Academic Medical
Center University of Amsterdam, Maastricht University Medical Center
(Голландия), State University of New York (США), University of Michigan
Medical Center (США), West Wales General Hospital, Royal Free Hospital (Буюк
Британия), The University of Auckland (Новая Зелландия), Tata Main Hospital
(Индия), Научно исследовательский институт скорой медицинской помощи
им. В.В. Джанелидзе (Санкт-Петербург, Россия), Республиканский Научный

16

Обзор международных научных исследований проведен с использованием следующих источников: Schepers

N.J., Bakker O.J., Besselink M.G. et al. Early biliary decompression versus conservative treatment in acute biliary
pancreatitis (APEC trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2016;17(1):5. doi:
10.1186/s13063-015-1132-0; Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. American College of Gastroenterology guideline:
management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415; 1416; Rosenberg A., Steensma E.A.,
Napolitano L.M. Necrotizing pancreatitis: new definitions and a new era in surgical management. Surg Infect
(Larchmt) 2015;16(1):1-13; Roberts S.E., Morrison-Rees S., John A. et al. The incidence and aetiology of acute
pancreatitis across Europe. Pancreatology. 2017; pii: S1424-3903(17)30017-0. doi: 10.1016/j.pan.2017.01.005;
Chattoraj A, Kumar S. Surgery in Pancreatic Necrosis-Challenges and Outcomes in an Industrial Hospital. Indian J
Surg. 2016;78(6):448-452; Gurusamy K.S., Belgaumkar A.P., Haswell A. et al. Interventions for necrotising
pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011383.

34

центр экстренной медицинской помощи Министерства Здравоохранения


background image

Республики Узбекистан (Ташкент)

В январе 2016 г. Голландская исследовательская группа по панкреатиту

(Dutch Pancreatitis Study Group), объединяющая 39 ведущих профильных
специалистов

страны,

анонсировала

протокол

рандомизированного

контролируемого исследования эффективности ранней эндоскопической
папиллосфинктеротомии по сравнению с консервативной терапией у больных
с острым билиарным панкреатитом. Дизайн планируемого масштабного
исследования импонирует тем, что в него были включены не только
специализированные центры, но и больницы общего профиля с обычным
оснащением (не имеющие возможности выполнения МРТ холангиографии и
эндоскопического УЗИ), что даст возможность экстраполяции результатов
исследования (в сопоставимых параметрах) в условиях Узбекистана.
Специалисты Downstate Medical Center Государственного университета
Нью-Йорка разработали клинические руководства по ведению острого
панкретатита, отдельные положения которых несколько отличаются от
тактики, принятой в странах СНГ, что требует отдельного изучения и
публичного обсуждения. Обстоятельный обзор международных научных
исследований по проблемам панкреонекроза

недавно опубликовали

специалисты University of Michigan Medical Center (США).

Согласно обобщенным результатам широкомасштабных исследований,

проводимых в мире по проблемам ТОП, это заболевание требует
междисциплинарной

стратегии

лечения,

который

должен

быть

индивидуальным для каждого пациента. При этом следует поэтапно
использовать

миниинвазивные

методы,

включающие

средства

интервенционной радиологии и лечебной эндоскопии, а также традиционные
подходы открытой хирургии.

Степень изученности проблемы.

С учетом экспертного мнения и

согласованного

решения

208 известных панкреатологов (хирурги,

реаниматологи, гастроэнтерологи, эндоскописты, рентгенологи и другие
специалисты,

целенаправленно

занимающиеся

вопросами

острого

панкреатита) из стран Северной и Южной Америки, Европы, Азии, Океании
и Африки, включенные в Сотрудничество PANCREA, в 2011 г. на
Международном симпозиуме Международной ассоциации панкреатологии (г.
Коччи, Индия) была разработана и утверждена новая расширенная
классификация острого панкреатита

17

.

По мнению российских ученых В.И.Хрупкина с соавт.,),Т.Г.Дюжевой и

Э.И.Гальперина, достигнутый за последние годы консенсус относительно
терминологии и классификации тяжести и фаз течения деструктивного
панкреатита не смог прекратить дискуссию о тактике лечения, не привел к

17

Pancreatitis Across Nations Clinical Research and Education Alliance (PANCREA). Determinant-based

classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann Surg 2012;
256(6):875-880. doi: 10.1097/SLA.0b013e318256f778.

35

формированию

общепринятого

алгоритма

лечебно-диагностических


background image

мероприятий. До сих пор неоднозначными остаются вопросы о критериях
оценки эффективности консервативной терапии, сроках и объеме
хирургического вмешательства

18,19

.

Согласно экспертным оценкам, консервативная терапия острого

панкреатита эффективна в 75–85% случаев. У остальных больных
интенсивная терапия не купирует развитие деструктивного процесса в
поджелудочной железе, окружающих органах и тканях, что требует
применения хирургических методов лечения. Однако, ранние хирургические
вмешательства, выполняемые на фоне интоксикации и панкреатогенного
шока, сопряжены с высокими показателями летальности. С другой стороны,
необоснованная задержка хирургического пособия чревата развитием
гнойных осложнений, прогрессированием панкреонекроза, интоксикации и
полиорганной недостаточности

20

,

21

.

Связь темы диссертации с научнo-исследoвательскими рабoтами

научно-практического

учреждения, где выпoлнена диссертация.

Диссертационное исследование выполнено в рамках прикладного научного
проекта: ИТСС–4.1 «Совершенствование хирургической тактики и
разработка путей улучшения результатов лечения травм и острых
заболеваний органов грудной клетки и живота» (2012-2014 гг.).

Целью исследования

является улучшение результатов комплексного

лечения острого деструктивного панкреатита на основе разработки
оптимальной поэтапной мультидисциплинарной тактики ведения больных.

Задачи исследования:

на основании сводного анализа по РНЦЭМП и его областным

филиалам изучить заболеваемость ОП среди населения Узбекистана и его
частоту в структуре ургентной абдоминальной патологии;

оценить эффективность и определить диагностическую значимость

различных инструментальных методов (УЗИ, КТ) обследования в
комплексной диагностике ОП;

провести сравнительный и корреляционный анализ результатов

клинико-лабораторных и инструментальных методов в диагностике
деструктивного

панкреатита,

его

инфицирования

и

внеорганного

распространения;

изучить информативность и целесообразность использования наиболее

распространенных интегральных шкал при оценке степени тяжести ОП;

18

ХрупкинВ.И., АфанасьевА.Н., ФролковВ.В. идр. Острый панкреатит. Результаты хирургического лечения.

Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2013; 4(2): 227-233.

19

Дюжева Т.Г., Гальперин Э.И. Новое в хирургии тяжелых форм острого панкреатита. // Актуальные

проблемы хирургической гепатологии, XX Международный конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов
стран СНГ. Донецк 2014.

20

daCostaD.W., BoermaD., vanSantvoortH.C. etal. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing

pancreatitis. Br J Surg 2014;101(1):e65-79. doi: 10.1002/bjs.9346.

21

Aranda-Narváez J.M., González-Sánchez A.J., Montiel-Casado M.C. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Surgical


background image

indications and technical procedures. World J Clin Cases 2014;2(12):840-845. doi: 10.12998/wjcc.v2.i12.840

36

определить показания к хирургическому лечению, обосновать

дифференцированную тактику лечения ОП и его постнекротических
осложнений;

на основании изучения частоты развития, клинического течения и

особенностей диагностики ОП на фоне ущемленного камнем большого
дуоденального сосочка (УК БДС) разработать оптимальную лечебную
тактику;

для СЭМП разработать и внедрить алгоритмы и оптимальные

протоколы лечебно-диагностической тактики при ОП.

Объектом исследования

явились 1909 больных с ОП, получавших

стационарное лечение в РНЦЭМП в период с 2000 по 2010 год
включительно. Основным объектом исследования явился многофакторный
анализ качества диагностики, консервативного и хирургического лечения
этой тяжелой категории больных.

Предмет

исследования

составляют

сравнительный

анализ

эффективности двух подходов к ведению больных с ОП – традиционного
ведения и усовершенствованного клинического протокола с применением
современных методов оценки тяжести патологического процесса и
лапароскопических технологий.

Методы исследования.

Для достижения цели исследования и решения

поставленных задачиспoльзoваны следующие методы: общеклинические
методы, прямая и непрямая визуализация гепатопанкреатобилиарной зоны,
интегральные системы, серологические маркеры оценки тяжести процесса и
статистические методы исследований.

Научная нoвизна исследoвания

заключается в следующем: на

основании медико-социального статистического анализа выявлены
распространенность, частота и особенности клинического течения острого
панкреатита в различных регионах Республики Узбекистан; доказано, что
созданная универсальная система экстренной медицинской помощи, с
максимальной эффективностью и результативностью реализует основной
принцип: «…Каждый гражданин Узбекистана, независимо от того, где он
живет, какие у него материальные возможности, должен получать
необходимый стандарт экстренной медицинской помощи»;

разработан и адаптированный к условиям РНЦЭМП метод

прогнозирования патоморфологической формы и тяжести клинического
течения острого панкреатита;

определены качественные и количественные критерии оценки риска

развития деструктивной формы острого панкреатита, степени его тяжести,
осложнений и летального исхода;

оценена эффективность и выработаны показания к различным методам

лечения ОП, определена целесообразность к ранней активизации
хирургического лечения в зависимости от этиологии и сроков заболевания,


background image

тяжести и масштаба деструктивных осложнений;

37

с учетом анализа эффективности использования различных лечебно

тактических подходов и методов в комплексном лечении острого панкреатита
разработаны рациональные алгоритмы хирургической тактики и
стандартизирован единый протокол интенсивной терапии ТОП;

путем анализа результатов лечения ОП на фоне УК БДС обоснована

необходимость упреждающего эндоскопического обследования и лечения,
назначаемого

даже

при

отсутствии

на

момент

обследования

соответствующих клинических, инструментальных и лабораторных данных
панкреатита.

Практические результаты исследoвания

заключаются в следующем:

полученные результаты и сформулированные положения расширяют и
углубляют научные знания о клинической эволюции ОП и его осложнений;
убедительно продемонстрирована обоснованность и преимущества
модифицированного и адаптированного к условиям РНЦЭМП метода
прогнозирования патоморфологической формы и тяжести клинического
течения ОП;

доказана целесообразность ранней хирургической санации очагов

панкреонекроза и парапанкреонекроза;

патогенетически обоснованной является предлагаемый подход к

ведению больных с ущемленным камнем БДС, основанный на раннем
применении упреждающего эндоскопического обследования и лечения,
назначаемого

даже

при

отсутствии

на

момент

обследования

соответствующих клинических, инструментальных и лабораторных данных.

Достоверность

результатoв

исследoвания.

Дoстoвернoсть

результатoв исследoванияобоснована данными объективных клинических,
биохимических,

инструментальных,

мoрфoлoгических

методов

исследования. Статистическая обработка подтвердила достоверность
полученных результатов.

Научная и практическая значимoсть результатoв исследoвания.

Научная значимость результатов исследования определяется тем, что
пoлученные результаты исследoваний пo улучшению диагнoстики, прогнозу
и результатoв хирургическoгo лечения ОП мoгут быть применены в разных
oбластях науки, в практическoм здравooхранении и учебнoм прoцессе, в
частнoсти в практике хирургических oтделений службы экстреннoй
медицинскoй помощи. Oтдельные результаты рабoты дадут вoзмoжнoсть
усoвершенствoвания сoдержания и структуры прoграммы oбучения
студентoв, а также магистрoв, клинических oрдинатoрoв и курсантoв пo
тематикам, посвященным патогенезу, клинике, диагнoстике, хирургическoму
лечению и интенсивной терапии ОП.

Практическая

ценность

работы

заключается

в

том,

что

рекoмендoванный

кoмплекс

лечебнo-прoфилактических

мерoприятий


background image

пoзвoлил улучшить результаты хирургическoгo лечения ОП, значительнo
сoкратить частoту пoслеoперациoнных oслoжнений и летальнoсти, снизить
срoки пребывания пациентoв в стациoнаре и уменьшить показатели
инвалидизации. Разработанные новые методики оценки тяжести ОП и

38

состояния пациента, рациональные алгоритмы хирургической тактики и

протокол интенсивной терапии ТОП пoзвoлили оптимизировать процесс
выбора тактики хирургического лечения этого крайне тяжелого и грозного
заболевания, снизить частoту ранних пoслеoпрациoнных осложнений.

Внедрение результатов исследования.

На основании полученных

научных результатов по улучшению диагностики и лечения острого
деструктивного панкреатита разработаны: новые методики оценки тяжести
ОП и состояния пациента, рациональные алгоритмы выбора оптимальной
хирургической тактики и протоколы интенсивной терапии. Это позволило

снизить частоту гнойных осложнений с 27,5 до 16,1% и общей летальности с
55,2 до 25,8%.

Учебно-методическое пособие, методические рекомендации «Комплексное

лечение распространенного перитонита» и информационное письмо

«Диагностика, лечение и профилактика синдрома внутрибрюшной

гипертензии» внедрены в практическое здравоохранение. Комплексное

лечение ОП с соблюдением предлагаемых алгоритмов и принципов

позволило снизить показатель общей летальности на местах на 5,5-13,1%.

Разработанные подходы к ведению пациентов с ОП внедрены в

лечебно-диагностический процесс хирургических и реанимационных
отделений РНЦЭМП и его региональных филиалов (Заключение №8н-д/35 от
10 мая 2016 г. Министерства здравоохранения Республики Узбекистан). На
основе предложенных алгоритмов был существенно расширен спектр
оказания специализированной высокотехнологичной медицинской помощи
населению страны при ОП и его осложнениях, а также улучшен показатель
эффективности лечения с 66,2% до 81,4%.

Апрoбация результатoв исследoвания.

Материалы и основные

положения работы доложены и обсуждены: на Международной московской
конференции по эндоскопической хирургии (2004, 2006, 2007, 2008 гг.), XIV
Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (сентябрь 2008

г., г.Казань), Республиканской научно-практической конференции

«Вахидовские чтения» (2004, 2006, 2007 гг.), Республиканской научно
практической конференции «Актуальные вопросы экстренной медицины»
(2003, 2005, 2007, 2008 гг.), заседаниях Республиканского общества хирургов
(2006, 2007 гг.), а также на семинарскoм сoвете при Научнoм сoвете
14.07.2016.Tib.20.01 при АO «РСЦХ имени академика В. Вахидoва» и
Ташкентскoй медицинскoй академии (Ташкент, 29ноября 2016 г.).

Опубликованность результатов.

Пo теме диссертации oпубликoванo 65

научные работы, в тoм числе 15 журнальных статей, 9 из которых в
республиканских и 3 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей


background image

аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций основных
научных результатов докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения,

семи глав, выводов, списка цитированной литературы. Объем работы
составляет 195 страниц.

39

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении

обоснована актуальность диссертационной работы,

определены цель и задачи исследования, представлены научная новизна и
научно-практическая значимость результатов, приведены сведения об
апробации и опубликованности основных результатов исследования,
структуре и объеме диссертации.

В первой главе диссертации «

Современные тенденции в диагностике

и лечебной тактике при остром панкреатите»

содержится

обзор

литературы. Актуальность проблемы лечения ОП и его деструктивных форм
определяется увеличивающейся частотой заболевания этой патологией и
отсутствием тенденции к снижению летальности. При этом, отсутствуют
единые взгляды на решение этой проблемы, что связано не только со
сложностью течения заболевания, но и с возможностями различных клиник
(оборудование, квалификация хирургов, обеспеченность медикаментами).

Резолюции международных конгрессов и конференций панкреатологов

и общих хирургов определили целесообразность оперативного лечения в 3-ю
фазу панкреонекроза, однако невозможно исключить целесообразность
ранних операций (на 1–2-й стадиях панкреонекроза) при разлитом
перитоните,

ущемленном

камне

большого дуоденального сосочка

(биллиарный панкреонекроз), деструктивном холецистите и некоторых
других ситуациях.

Несмотря на определенные разногласия по тактическим вопросам,

большинство специалистов едины во мнении о необходимости разработки
протоколов диагностики и лечения для каждой формы ОП, учитывая опыт и
возможности каждой конкретной клиники.

Во второй главе

«Характеристика клинического материала и

методы исследования»

дана характеристика 1909 больным с ОП,

пролеченных в РНЦЭМП за период с 2000 по 2010 год включительно.
Основным направлением для исследования явился многофакторный анализ
качества диагностики, консервативного и хирургического лечения этой

тяжелой категории больных, по результатам которого для системы
экстренной медицинской помощи Республики разработаны тактические
лечебно-диагностические алгоритмы выбора оптимальной тактики лечения.

Большинство больных были мужчины – 56,8% (1084 больных). На

возрастную группу 20–44 года пришлось 764 (40,0%) пациентов, 45–59 лет –
947 (49,6%) больных, в целом только на эти две возрастные группы
пришлось 89,6% (1711) больных.


background image

Все больные распределены на две группы. В контрольную группу

включены 628 пациентов с острым панкреатитом (ОП), наблюдавшихся за
период с 2000 по 2006 гг., лечебно-диагностическая тактика у которых
основывалась на рутинных, не отвечающим современным требованиям
подходам.

В основную группу включен 1281 больной с ОП, наблюдавшихся с

2007 по 2010 год включительно, в комплексное обследование которых были

40

внедрены современные методы оценки тяжести патологического процесса, в
частности, интегральные системы (APACHE II, Ranson), серологические
маркеры оценки тяжести процесса (прокальцитонин - РСТ, С-реактивный
белок - СРБ), внедрению методики оценки тяжести ОП по данным КТ
(Balthazar) и оптимизации применения лапароскопических технологий.

Распределение больных по форме ОП показано в табл.1. Так, отечная

форма ОП определена у 87,7% (551) пациентов контрольной группы и 88,7%
(1136) больных в основной группе.

Таблица 1.

Распределение больных по форме острого панкреатита

Форма ОП

Контрольная гр. Основная гр. ИТОГО

Отечный

Абс.

551

1136

1687

%

87,7

88,7

88,4

Деструктивный

Абс.

77

145

222

%

12,3

11,3

11,6

Жировой

панкреонекроз

Абс.

49

95

144

%

63,6

65,5

64,9

Геморрагически

й
панкреонекроз

Абс.

28

50

78

%

36,4

34,5

35,1


Наиболее частыми осложнениями при деструктивном панкреатите

были

перитонит

–

34,2%,

механическая

желтуха

–

25,7%,

парапанкреатический инфильтрат – 23,0%, флегмона забрюшинной
клетчатки различной локализации – 23,0% и полиорганная недостаточность –
17,6% (рис. 1).

Аррозивное

кровотечение

Тазовая

флегмона

Параколическая

флегмона

Парапанкреатическая


background image

флегмона

Панкреатогенный

абсцесс

Сепсис

+

полиорганная

недостаточность

Парапанкреатический

инфильтрат

Механическая

желтуха

Перитонит

2,3%

2,7%

9,0%

11,3%

11,7%

17,6%

23,0
%

25,7
%

34,2
%

Рис. 1.

Характер и частота различных осложнений у больных с ОП.

Хирургическая тактика предпринята у 222 больных с деструктивным

панкреатитом (табл. 2). Попытка лечебной лапароскопии предпринята у 81
больного, из которых в 27 (12,2%) случаях в связи с тяжестью процесса

41

произведена конверсия и традиционное вмешательство, а в 54 (24,3%)

случаях удалось выполнить все необходимые хирургические этапы операции
методом лапароскопии. В остальных 75,7% случаев произведены
лапаротомные операции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по

общепринятым методикам с помощью программного пакета «Excel 2002 for
Windows XP».

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств, n=222

Название операции

Группы больных

Всего

контрол

ьн ая

основная

Абс

.

%

Абс

.

%

Аб

с.

%

Лапароскопическая санация

сальниковой сумки

-

-

5

3,4

5

2,3

ЛапХЭК, санация, дренирование

сальниковой сумки

2

2,6

5

3,4

7

3,2


background image

Лап ХЭК, дренирование холедоха и

сальниковой сумки

6

7,8

36 24,8 42 18,

9

Лапаротомия, ХЭК, дренирование

холедоха,

дренирование

и

тампонирование сальниковой сумки

48 62,3 65 44,8 113 50,

9

Лапаротомия, дренирование и

тампон сальниковой сумки

8

10,4

9

6,2 17 7,7

Лапаротомия, ХЭК,

некрсеквестрэктомия,
оментобурсостомия

11

14,3 21 14,5 32 14,

4

Другие

2

2,6

4

2,8

6

2,7

Всего первичных операций

77

10

0

145 100 222 100

Релапаротомия,

некрсеквестрэктомия+вскрыт
ие абсцессов

6

7,8

8

5,5 14 6,3

Ререлапаротомия,

некрсеквестрэктомия+вскрыт
ие абсцессов

3

3,9

4

2,8

7

3,2


В

третьей

главе

«

Хирургическая

эпидемиология

острого

панкреатита в Республике Узбекистан

» представлен сводный анализ по

определению частоты ОП в структуре всей ургентной абдоминальной
патологии, доли различных форм заболевания, структуры лечебной тактики,
включая консервативную терапию и хирургическое лечение, а также

42

показатели летальности как в группе больных с ОП, так и в целом в
структуре всей абдоминальной патологии (табл. 3).

По данным областных филиалов РНЦЭМП МЗ РУз заболеваемость ОП

в Республике составляет 15,3±1,3 на 100000 взрослого населения, а в
структуре всей ургентной абдоминальной патологии на его долю приходится
3,2% в филиалах РНЦЭМП и только 0,3% по другим клиникам, в связи с чем
в 60,4% случаев, ввиду необходимости качественного многопрофильного
динамического мониторинга и полипозиционной оценки эффективности
предпринятой тактики лечения, эти больные концентрируются именно в
областных филиалах системы РНЦЭМП, на долю которых также приходится
64,8% случаев всех выполняемых оперативных вмешательств при этой


background image

патологии (P<0,01).

Таблица 3.

Заболеваемость ОП по сводным данным областных филиалов

РНЦЭМП

Показатель/года

2006

2007

2008

2009

2010

Всего*

Численность населения

7822898 7942748 8113554 8266257 8448086 40593543

Численность взрослого

населения области

4787814 4972739 5062827 5351120 5444386 25618886

Общее количество ОП

682

770

760

763

945

3920

Кол-во ОП в филиале
РНЦЭМП

363

470

433

530

573

2369

Доля ОП на филиал
РНЦЭМП, %

53,2

61,0

57,0

69,5

60,6

60,4

Кол-во операций при
ОП по области

54

67

82

65

70

338

Доля оперированных
больных, %

7,9

8,7

10,8

8,5

7,4

8,6

Кол-во операций при
ОП по филиалу

17

43

57

55

47

219

Доля опер.вмеш.при ОП
по РНЦЭМП, %

31,5

64,2

69,5

84,6

67,1

64,8

Частота ОП на все

население, %

0,009

0,010

0,009

0,009

0,011

0,010

Заболеваемость ОП на

100000 человек

8,7

9,7

9,4

9,2

11,2

9,7

Заболеваемость ОП на
100000

взрослого

населения

14,2

15,5

15,0

14,3

17,4

15,3


Примечание: * - приведен средний показатель за 5 лет

В среднем в год по всем 13 филиалам поступило 839,1±366,2 (462–

1548, всего за весь период 8391 пациент) больных с ОП, составляя 2,4% от
общего количества пациентов с абдоминальной патологией (35613,5±6178,8
пациентов, всего 356135). При этом на долю простого ОП приходилось 87,4%


background image

43

случаев (384–1369 в абсолютном значении, всего 7106), остальные 12,6%

приходились на деструктивные формы ОП (всего 1285) (табл. 4). Тактика
консервативного лечения применена в среднем в 90,0% случаев (всего 7549),
оперировано 842 (10,0%) больных (табл. 5). Летальность в общей группе
больных с ОП колебалась от 1,6% до 3,5% (в среднем 2,2%), в свою очередь
при консервативной тактике – 0,46% (35 пациентов), тогда как
послеоперационная летальность составила 17,5%. Выявленные колебания по
разным годам в показателях летальности указывают на неоднородность
подхода к лечебно-диагностической тактике и, соответственно, отсутствие
стандартизированного подхода как к дифференциальной диагностике, так и к
хирургической тактике. Что касается непосредственно головного центра
РНЦЭМП, то за десятилетний период пролечено 1909 больных с ОП.
Консервативная тактика предпринята у 1687 и оперированы 222 пациента.
Летальность в группе консервативных мероприятий составила 1,1% (18
пациентов), послеоперационная летальность составила 23,9% (53 больных).
Общая летальность за указанный период наблюдения снизилась с 6,7% в
2001 году до 2,6% в 2010 году и в среднем составила 3,7%.

Таблица 4.

Частота ОП по сводным данным 13 филиалов РНЦЭМП

Год

Кол-во

ургентной

абдоминально

й патологии

Кол-во ОП

Простой ОП

Деструктивны

й ОП

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

2001

24587

521

2,1

452

86,8

69

13,2

2002

29176

462

1,6

384

83,1

78

16,9

2003

31499

556

1,8

487

87,6

69

12,4

2004

30882

546

1,8

476

87,2

70

12,8

2005

37669

635

1,7

510

80,3

125

19,7

2006

41681

857

2,1

742

86,6

115

13,4

2007

40532

991

2,4

808

81,5

183

18,5

2008

41776

977

2,3

765

78,3

212

21,7

2009

36637

1298

3,5

1113

85,7

185

14,3

2010

41696

1548

3,7

1369

88,4

179

11,6

Всего

356135

8391

2,4

7106

84,7

1285

15,3


background image


Таблица 5.

Тактика лечения и летальность по данным 13 филиалов РНЦЭМП

Год

Всего
опериро
ва но

Консерват
ив ная
тактика

Общая
летально
ст ь

П/о

летально

ст ь

Летальн

ос ть б/о

Абс. %

Абс. %

Абс. % Абс %

Абс. %

2001

52 10,0 469

90,0 9

1,7 5

9,6

4

0,9


44

2002

56 12,1 406

87,9

16

3,5 15 26,8 1

0,2

2003

54

9,7 502

90,3 9

1,6 9

16,7 0

0,0

2004

62 11,4 484

88,6

16

2,9 13 21,0 3

0,6

2005

110 17,3 525

82,7

14

2,2 12 10,9 2

0,4

2006

73

8,5 784

91,5

17

2,0 13 17,8 4

0,5

2007

89

9,0 902

91,0 20

2,0 14 15,7 6

0,7

2008

122 12,5 855

87,5 23

2,4 20

16,4 3

0,4

2009

112 8,6 1186 91,4 29

2,2 22

19,6 7

0,6

2010

112 7,2

1436 92,8 29

1,9 24 21,4 5

0,3

ИТОГО 842 10,0 7549 90,0

18
2

2,2 147 17,5 35

0,5


В четвертой главе диссертации «

Современные возможности

повышения качества диагностики и лечения больных с острым
панкреатитом

» анализированы результаты по оценке качества диагностики

и лечения, включая как клинико-инструментальные, так и интегральные
прогностические критерии верификации тяжести состояния больных и
вероятного исхода заболевания.

Анализ по качеству ультразвуковой визуализации показал, что в

среднем детальная оценка ПЖЖ и парапанкреатических изменений была
возможна у 83,1% больных при давности приступа до 6 часов, в более
поздние сроки обращения диагностическая значимость метода снижается до
51,5% (табл. 6). Эффективность УЗС при отечной форме ОП составила 82%,


background image

при

деструктивной–

всего

55,9%.

В

диагностике

асептических

парапанкреатических осложнений эффективность УЗС составила 76%, а
инфицированный процесс верифицирован только у 18,2% пациентов.

Таблица 6.

Информативность УЗИ в зависимости от сроков поступления

Зона диагностики

Информативность

до 6 часов

7-24 часа

позже 24

часов

Абс.

%

Абс. %

Абс.

%

Визуализация ПЖЖ и ее
отделов (n=226; 547; 1136)

220 97,3 278 50,8 351

30,9

Визуализация

ограниченных

жидкостных образований в
области ПЖЖ (n=11; 21; 26)

11

100

18 85,7

20

76,9

Верификация

патологии

желчевыводящих

протоков

(n=115; 288; 618)

112 97,4 265 92,0 490

79,3

Верификация изменений в
клетчаточных пространствах

2

50,0

3

37,5

4

10,3

парапанкреатическая

(n=4;8; 13)

2

50,0

3

37,5

3

23,1

параколическая (n=0; 0;
20)

-

-

-

-

0

0,0


45

тазовая (n=0; 0; 6) - - - - 1 16,7

Визуализация свободной
жидкости в брюшной полости
(n=14; 28; 34)

14

100

28

100

34

100


Примечание

: n – количество исследованных больных по срокам

поступления.

КТ произведена 278 пациентам с ОП. Эффективность КТ оказалась

высокой как при отечном (94,5%) и деструктивном (87,9–96,8%) панкреатите,
так и при оценке асептических деструктивных осложнений – 94,7%, тогда как
инфицированность процесса удалось верифицировать только в 55,3% случаев


background image

(рис. 2).

94,5%

87,9%

96,8%

94,7%

55,3%

Рис. 2.

Эффективность КТ в диагностике ОП.

Целесообразность применения верификации диагноза по данным

интегральных шкал оценки тяжести пациента показала (табл.7):
эффективность применения APACHE II и составила 84,1%. Эффективность
шкалы SAPS составила 78,3%. Эффективность шкалы Ranson составила
88,5%. Следует отметить, что базисные критерии в их основе направлены на
оценку системных процессов для верификации тяжести полиорганной
недостаточности и малоинформативны в оценке локальной выраженности и
распространенности патологического процесса.

Таблица 7.

Сравнительная эффективность интегральной оценки тяжести ОП, %

Шкала оценки Чувствительность

Специфичность Точность

Ranson

88,5

70,4

74,2

APACHE II

84,1

74,7

78,3

SAPS

78,3

67,4

71,6


46

Для оценки качества специфических лабораторных тестов при ОП

проведено исследование корреляционной зависимости показателей ЛИИ,
СРБ и РСТ от тяжести ОП (табл. 8). Анализ показал низкую корреляционную
зависимость показателя ЛИИ от суммы баллов по шкале Ranson. Значение
РСТ были наиболее достоверны: при отечной форме – 0,46±0,07 нг/мл,


background image

1,51±0,17 нг/мл при стерильном панкреонекрозе и 3,48±0,59 нг/мл при
инфицированной форме.

Таблица 8.

Лабораторные показатели в зависимости от тяжести ОП

Показатель

Норма

Отечный

панкреати
т

Стерильный

панкреонекроз

Инфицированн

ый

панкреонекроз

Молекулы

средней
массы,ед.оп.пл.

0,22±0,03 0,38±0,04

0,46±0,06*

0,53±0,07*

Лейкоциты,х1

0

9

/ л

5,5±0,6

9,7±1,9

10,2±2,8*

13,7±3,2*

ЛИИ, ед.

1,5±0,2

1,7±0,4

3,9±1,9*

6,6±2,4*

С-реактивный

белок, мг/л

4,2±0,3

94,8±19,6

230,7±34,8*

306,0±38,9*

Прокальцитон
ин нг/мл

0,27±0,02 0,46±0,07

1,51±0,17*

3,48±0,59*


Примечание: * - достоверное (p<0,05) отличие от предыдущего

показателя

Установлено высокое значение прямой корреляционной зависимости

между концентрацией РСТ и системой Ranson. При среднем значении в
группе с инфицированным панкреонекрозом показателя РСТ 3,48±0,59 нг/мл,
его концентрация более 2 нг/мл являлась пороговым уровнем,
свидетельствующим об инфицировании ткани ПЖЖ. Анализ c СРБ показал
также незначительную корреляционную зависимость от тяжести состояния
по шкале Ranson.

Однако колебания показателя СРБ при сумме баллов по Ranson меньше

4 отличаются очень большой вариабельностью, а при значениях 4 балла и
более эта тенденция заметно нивелируется. В связи с этим мы изучили
корреляционную зависимость уровня СРБ от показателя РСТ. Установлена
средняя степень прямой корреляционной зависимости между РСТ и уровнем
СРБ. Следовательно, диагностическое значение СРБ увеличивается при
попытке верификации инфицированного панкреонекроза (рис. 3).


background image

47

Рис. 3.

Корреляционная зависимость показателя СРБ от уровня РСТ.

Для оценки эффективности лапароскопии в плане диагностической

верификации тяжести процесса проведен анализ результатов лечения 81
больного с ОП. Доля лапароскопии составила 36,5%, из которых лечебная
произведена 54 пациентам. Отметим, что простой осмотр вентральной
поверхности ПЖЖ позволяет приблизительно оценить вариант течения ОП.

Проведенный анализ показал, что точная лапароскопическая

верификация тяжести изменений ПЖЖ осуществлена у 68 (84,0%) из 81
пациента, в 5 (6,2%) случаях визуализация оказалась невозможной и в 8
(9,9%) случаях выявлена недооценка тяжести изменений (динамическое УЗИ
уже на следующие сутки показало более распространенный характер
процесса или его прогрессирование), однако необходимость повторного, но
уже открытого вмешательства возникла только у 2 больных с
прогрессированием процесса и развитием забрюшинных осложнений (рис. 4).

84,0%

6,2%

9,9%

2,5%7,4%

88,9%

Точная

верификация

Невозможность

верификации

Ошибочная

оценка

-


background image

прогрес

.

процесса

Необходимость

повторного

традиционного

вмешательства

(n=54)

Рис. 4.

Лапароскопическая оценка изменений поджелудочной железы.

Таким

образом,

интраоперационное

определение

тяжести

паренхиматозных изменений вентральной поверхности поджелудочной
железы является высокоинформативным методом в оценке возможной
абортивности или прогрессирования процесса и позволяет адекватно
определить тактику и объем хирургического вмешательства, в свою очередь

48

альтернативой лапаротомной интерпретации является диагностическая

лапароскопия, общая верификационная точность которой составляет 84,0%, с
вероятностью выполнения эффективной лечебной лапароскопии при
показателе до 6 баллов (по шкале Краснорогова В.Д., 1994) в 88,9% случаев.

Глава пятая «

Аспекты лечебно-диагностической тактики при

остром билиарном панкреатите на фоне ущемленного камня большого
дуоденального сосочка

» посвящена аспектам лечебно-диагностической

тактики при остром билиарном панкреатите на фоне УК БДС.

Как известно, УК БДС требует неотложныхмер по избавлению

пациента от болевого синдрома. Однако сама постановка диагноза
оказывается довольно сложной, что зачастую связано с невысокой
информативностью лучевой диагностики, а показания и методики
проведения ЭФГДС и ЭПСТ до конца не изучены, требуют разработки
научно-практических рекомендаций и методологии. В этой связи, в данной
главе проведен анализ результатов обследования и лечения 87 больных с
клиникой УК БДС. Из них, у 49 (56,3%) УК БДС осложнился ОП. В общей
же структуре билиарного панкреатита доля ОП с УК БДС составила 4,8%.
Среди пациентов с УК БДС преобладали женщины (72,4%). Средний возраст
в этой группе больных составил 49,1±3,2 года.

Проведенный анализ причин развития ОП на фоне УК БДС показал, что

основными факторами, определяющими вероятность развития ОП при УК
БДС, является: длительность ущемления, пожилой возрастной состав
пациентов с высокими показателями ИМТ, а также сопутствующий сахарный
диабет.

Исследования по оценке эффективности лучевых методов диагностики

ОП на фоне УК БДС показали:

УЗИ наиболее чувствителен и специфичен в отношении исследования

ЖП и ВПП, высоко информативен (94,4%) при определении эхоструктуры
ПЖЖ и практически не несет в себе диагностической нагрузки при
визуализации БДС и терминальной (ретродуаденальной) части холедоха.

Следует отметить, что совмещение основных эхографических


background image

признаков ОП и косвенных признаков холедохолитиаза позволяет
максимально повысить информативность и должно быть одним из первых
скрининг- методов инструментального исследования больных ОП на фоне УК
БДС.

Несмотря на высокую информативность КТ в отношении постановки

диагноза деструктивного панкреатита, тем не менее, имеются два
существенных, на наш взгляд, момента: во-первых, при легких (отечных)
формах ОП ультразвуковая диагностика нисколько не уступает КТ, а по
некоторым критериям может и превосходить ее (доступность и
сравнительная дешевизна метода, высокая информативность состояния ЖП и
билиарной системы); во-вторых, КТ, так же, как и УЗС, обладает низкой
информативностью в отношении визуализации большого дуоденального
сосочка двенадцатиперстной кишки.

Наиболее патогномоничными признаками УК БДС, выявленными при

экстренной ЭФГДС, явились: отсутствие желчи в ДПК (90,6%), выбухание

49

продольной складки ДПК и БДС (86,2%). Несмотря на то, что визуализация

ущемленного камня и его «рождение» являются прямыми признаками УК,
процент их диагностирования значительно ниже (43,7% и 12,6%
соответственно).

Интересным является факт сравнения эндоскопической картины УК

БДС с ОП и без ОП, при котором отмечено (рис. 5):

−

при ОП выражено набухание продольной складки и БДС (91,8%

против 78,9%), напротив, визуализация конкремента и его «рождение» при
ОП количественно значительно уступает при УК БДС без ОП (4,1% против
31,5%).

−

картина эрозивного гастродуоденита больше характерна и

является следствием развернутой клиники ОП (53,1% против 23,7%).
Данный критерий должен оцениваться как косвенный признак ОП при
постановке его предварительного диагноза.

«Рождение»
камня
Визуализация

ущемленного

камня

Выбухание
продольной

4,1

16,1

31,5
36,7

43,7
52,6

91,8 78,986,2

складки ДПК и БДС
Отсутствие желчи
Язва желудка и ДПК
Эрозивный
гастродуоденит

2,64,5 6,1

23,740,2

84,2

53,1

90,8
95,9

0 20 40 60 80 100

УК БДС с ОП n=49 УК БДС n=38 Всего n=87

Рис. 5.

Результаты ЭФГДС у больных с ОП на фоне УК БДС.


background image

Одной из выявленных при анализе характерных особенностей для ОП

на фоне УК БДС является довольно высокий процент (51,0%) развития
тяжелых форм заболевания. Причем, бальная оценка посредством
прогностических шкал Balthazar и SOFA демонстрирует высокие показатели
поражения

ПЖЖ

и

декомпенсации

организма,

которая

прямо

пропорциональна времени поступления пациента в стационар.

Эндоскопические оперативные вмешательства выполнены у 48 (99,2%)

обследованных больных с УК БДС с ОП. У 1 (1,2%) пациента ущемленный
камень БДС удален с использованием открытой операции.

В качестве эндоскопических оперативных вмешательств у больных с с

литоэкстракцией, а также санационнаялапароскопия.

УК БДС применялись экстренная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

50

Больным, у которых при гастродуоденоскопии был выявлен УК БДС,

выполнялась экстренняя ЭПСТ в зависимости от возможности канюляции
ОЖП канюляционным или неканюляционным способами.

Полученные результаты свидетельствуют, что эндоскопические

вмешательства на БДС при любой из клинических ситуаций (связанных с
имеющимся ОП или без него) не оказывают существенного влияния на
развитие или прогрессирование последнего, а в тех случаях, когда данное
осложнение наступает, может быть с эффективностью купировано
консервативным способом. В тоже время у пациентов с инфицированными
формами ТОП данный способ может являться лишь вспомогательным перед
открытой лапаротомией.

На основании проведенных исследований разработан и предложен

лечебно-диагностический алгоритм, основными моментами которого
являются:

−

эндоскопические вмешательства на БДС при любой из

клинических ситуаций (связанных с ОП или без ОП) не оказывают
существенного влияния на развитие или прогрессирование последнего, а в
тех случаях, когда данное осложнение наступает, может быть с
эффективностью купировано консервативным способом. В то же время у
пациентов с инфицированными формами ТОП данный способ может
являться лишь вспомогательным перед открытой лапаротомией;

−

ЭПСТ у больных с УК БДС осуществляются канюляционными

или неканюлационными способами с последующей селективной
литоэкстракцией.

Шестая глава диссертации «

Оптимизация тактики лечения больных

с острым панкреатитом

» посвящена анализу результатов лечения ОП в

различные временные периоды. В контрольную группу включены 628


background image

пациентов с ОП, наблюдавшихся за период с 2000 по 2006 гг., в комплексной
диагностике которых фактически не применялись доступные на современном
этапе методы исследования, а тактика лечения основывалась на стандартных
клинико-инструментальных данных. В основную группу включен 1281
больной с ОП, наблюдавшихся с 2007 по 2010 год включительно, в
комплексное обследование которых были внедрены современные методы
оценки тяжести патологического процесса, в частности интегральные
системы (APACHE II, Ranson), серологические маркеры оценки тяжести
процесса (РСТ, СРБ), методы оценки тяжести ОП по данным КТ (Balthazar) и
оптимизации применения лапароскопических технологий.

Адекватная верификация тяжести отечного панкреатита произведена у

492 (78,3%) больных в контрольной группе и 1141 (89,1%) пациента в
основной группе. В контрольной группе у пациентов с отечным
панкреатитом недооценка состояния не потребовала изменения тактики
лечения у 99 (88,84%) больных, оперировано 15 пациентов. Летальность на
фоне изолированной консервативной терапии составила 1,31% (7 из 536
больных), после хирургических вмешательств – 6,67% (1 из 15). Всего в

51

контрольной группе консервативно пролечено 536 (97,28%) больных,

эффективность консервативной терапии составила 96,01% (529 из 551), а
оперировано 15 (2,72%) пациентов.

В основной группе из 113 пациентов с первичной недооценкой

состояния у 105 (93,75%) продолжена консервативная терапия, 5 (4,46%)
произведены лапароскопические вмешательства и 3 – традиционные
операции. Летальность на фоне изолированной консервативной терапии
составила 0,89% (10 из 1128 больных), после хирургических вмешательств –
0%. Всего в основной группе консервативно пролечено 1128 (99,30%)
больных, эффективность консервативной терапии составила 98,42% (1118 из
1136), а оперировано 8 (0,70%) пациентов.

У больных с острым деструктивным панкреатитом выбор

хирургической тактики, основанный на комплексной верификации тяжести
патологического процесса и его осложнений по интегральным шкалам и
специфическим

серологическим

маркерам,

а

также

внедрение

миниинвазивных лапароскопических лечебно-диагностических технологий
позволил улучшить качество первичной диагностики и тем самым снизить
вероятность выбора неадекватной тактики и объема хирургического
вмешательства с 20,8% до 11,7%, летальности с 33,77% до 18,62% и в целом
повысить эффективность лечения с 66,2% до 81,4%.

В целом при ОП в основной группе адекватная тактика лечения на

фоне объективной диагностики позволила повысить эффективность лечения
с 94,6% до 97,1% и снизить уровень летальности с 5,4% (34 из 628
пациентов) до 2,9% (37 из 1281).

На основании полученных результатов выработаны алгоритмы оценки


background image

тяжести течения ОП и соответственно оптимального способа лечения (рис.6
и 7). Комплексная верификация всех необходимых параметров и их
совокупная интерпретация позволит минимизировать риск неадекватной
оценки тяжести течения. В алгоритмы включены различные методы оценки
тяжести процесса. Так, оказалось, что система Ranson более проста для
применения и при этом по диагностической ценности не уступает другим
системам, в частности, APACHE II.

52


background image

Рис. 6.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при легком течении

ОП.

Для упрощения работы по оценке тяжести больных с ОП мы

разработали компьютерную программу бальной оценки тяжести течения ОП.
Программа разработана на основании многопараметрической бальной оценки
тяжести течения острого панкреатита. Для верификации тяжести течения
необходимо просто внести данные в электронную таблицу и программа сама
рассчитает тяжесть течения ОП и прогноз по риску летальности. Также,
возможность выбора лечебной тактики включали такие параметры как СРБ,
РСТ, лучевые методы, интраоперационная оценка тяжести поражения ПЖЖ
по

Краснорогову

В.Д.

и,

конечно,

возможность

применения

лапароскопических технологий.

Седьмая глава диссертации «

Стандарты интенсивного ведения

пациентов с тяжелым острым панкреатитом

» посвящена обоснованию

стандартов интенсивного ведения пациентов с тяжелым острым
панкреатитом.

Для учреждений СЭМ предложены протоколы лечебно

диагностической тактики от момента поступления пациента в приемное
отделение с оценкой клинической картины ТОП.

53


background image

Рис. 7.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий для пациентов со

средним и тяжелым течением ОП.

При разработке лечебно-диагностической тактики интенсивного

ведения пациентов в условиях ОРИТ использован посиндромный подход,
рассчитанный, с одной стороны, на строгое соблюдение стандарта, с другой
стороны, может определяться каждым конкретным случаем. Наиболее
дискуссионные аспекты этого вопроса обоснованы с позиции собственного
опыта.

Для объективной оценки эффективности использования протокольного

лечения пациентов с ТОП проведено сравнение лечения пациентов в
различные, условно разделенные, периоды (табл. 9). В 1-ю группу включены
пациенты, которым применяли внедренный стандарт в период 2007–2010гг..
Во 2-ю группу вошли пациенты, пролеченные за период 2000–2007 гг.,
которым проводился весь комплекс интенсивной терапии с учетом
определенной клинической ситуации (симптомотическое лечение).


background image

54

Распределение больных внутри групп явилось репрезентативным, о чем

свидетельствовала величина критерия соответствия, равная 1,523 (р<0,05).

Таблица 9.

Число осложнений и летальность при ОП тяжелой степени

Группа
больных

Число

наблюдений

Ранняя

летальность

Число

гнойных

осложнений

Поздняя

летальность

Общая

летальность

Абс
.

%

Абс
.

%

Абс. %

Абс. %

До 2007г.

29

10

34,5 7

27,5 6

20,9 16

55,2

После
2007г.

31

5

16,1 5

16,1 3

9,7

8

25,8


Группа 1 по некоторым позициям имела внутригрупповые отличия по

использованию различных способов лечения. В связи с этим, пациенты
данной группы были разделены на 3 подгруппы, в первую включены 10
пациентов с ТОП, вторую подгруппу составили 12 пациентов, в протокол
лечения которым включено раннее энтеральное питание и 9 пациентам в
лечение включены сеансы плазмофереза.

При этом, наилучшие результаты отмечены у пациентов, которым в

протокол лечения включена ранняя нутритивная поддержка, позволяющая
значительно снизить общую летальность до 14,3% и частоту развития
гнойных осложнений до 7,5%.

При применении плазмофереза отмечаются невысокие показатели

развития гнойных осложнений, в отличие от пациентов 1 подгруппы (11,1
против 30,0%), однако общая летальность составила 33,3%.

Данный факт может свидетельствовать только о том, что применение

плазмофереза должно быть приближено к конкретной клинической ситуации,
когда

показания

к

проведению

методики

намного

превосходят

противопоказания, выраженные у пациентов с ПОН.

Внедрение стандартизированного протокола лечения больных ТОП

является необходимым и крайне важным условием выживаемости, что
достоверно отражается снижением частоты ранней летальности в 2,1 раза (с
34,5 до 16,1%), гнойных осложнений в 1,7 раза (с 27,5 до 16,1%), поздней
летальности в 2,2 раза (с 20,9 до 9,7%) и общей летальности в 2,1 раза (с 55,2
до 25,8%).

Таким образом, следует еще раз отметить, что ОП относится к одной из

непредсказуемых патологий. Возможные колебания различных параметров
требует их совокупной оценки с комплексной верификацией тяжести


background image

локальных, внеорганных и системных осложнений. Исследования в этом
направлении в течение последних 5 лет позволили обосновать их совокупную
высокоинформативную диагностическую ценность, в связи с чем внедрение
разработанных алгоритмов позволит существенно улучшить

качество

интерпретации различных клинико-инструментальных параметров

и

соответственно выбрать оптимальную тактику лечения.

55

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.

По

данным

службы

экстренной

медицинской

помощи

заболеваемость острым панкреатитом в Республике составляет 15 на 100000
взрослого населения, при этом в структуре всей ургентной абдоминальной
патологии его частота достигает 6,4%.

2. В 60,4% случаев больные с ОП поступают в РНЦЭМП и его

областные филиалы, на долю которых приходится 64,8% случаев всех
выполняемых оперативных вмешательств. Легкая форма ОП выявлена у
85,4% (8793) пациентов и у 14,6% (1507) ТОП; в свою очередь, в зависимости
от предпринятой тактики лечения 89,5% (9221) больных пролечено
консервативно и 10,5% (1079) пациентов были оперированы.

3. Информативность УЗИ при верификации ОП в значительной степени

зависит от индивидуальных особенностей пациента, сроков первичного
обследования и, соответственно, тяжести патологического процесса. Так,
если эффективность ранней диагностики ОП может достигать 82%, то при
поздней диагностике и развитии деструктивных форм всего 55,9%, а
инфицированных осложнениях – 18,2%.

4. КТ является высокоинформативным методом оценки тяжести и

распространенности процесса при ОП (с чувствительностью до 92,4%), при
этом в сравнительном аспекте с УЗИ диагностический потенциал КТ в
детализации деструктивных форм увеличивается с 55,9% до 87,9%, а
инфицированных осложнений с 18,2% до 55,3%.

5. Сравнение чувствительности традиционных показателей системной

воспалительной реакции (ЛИИ, МСМ, уровень лейкоцитоза) при ОП
показало их низкую эффективность при дифференциации тяжести и
распространения

патологического

процесса

(r<0,36).

При

этом,

чувствительность СРБ при инфицированном панкреонекрозе составляет
61,7–72,6% (r=0,53), в свою очередь наиболее специфичным и
чувствительным является уровень РСТ, информативность которого достигает
80,1–91,3% (r=0,71).

6. Диагностическая лапароскопия является альтернативным способом

определения тяжести паренхиматозных изменений вентральной поверхности
поджелудочной железы, общая верификационная точность которой
составляет 84,0%.

7. У больных ОП прогностическая ценность интегральных шкал

APACHE II, SAPS и Ranson характеризуется средней эффективностью с


background image

общей чувствительностью 78,3–88,5%, что дает возможность применять их
для первичной оценки тяжести и динамики заболевания.

8. У больных ТОП при отсутствии внеорганных забрюшинных

осложнений, лапароскопическое вмешательство является альтернативой
открытым операциям, позволяя снизить частоту послеоперационных
осложнений с 35,4% до 18,5% и летальности с 13,4% до 7,4%. При этом
необходимость повторного вмешательства в связи с прогрессированием
процесса возникает только в 3,7% случаев.

56

9. В общей структуре билиарного панкреатита доля ОП на фоне УК

БДС составляет 4,8% и 56,3% от всех случаев «ущемления». Основными
факторами развития данной клинической ситуации являются: длительность
ущемления, пожилой возраст пациентов с высокими показателями ИМТ, а
также сопутствующий сахарный диабет, что характеризуется довольно
высоким процентом (51,0%) развития ТОП.

10. Разработанный алгоритм для неосложненных форм ОП позволил

повысить качество их дифференциации с 79,3% до 90,1%, тем самым
увеличить долю консервативной тактики c 96,0% до 98,4% и как следствие,
снизить необходимость выполнения хирургического вмешательства с 2,7% до
0,7% и показателя общей летальности с 1,45% до 0,88%.

11. Разработанный алгоритм для деструктивных форм ОП позволил

улучшить качество первичной диагностики, снизить вероятность выбора
неадекватной тактики хирургического вмешательства с 20,8% до 11,7%,
повысить показатель эффективности лечения с 66,2% до 81,4% и снизить
частоту летальности с 33,8% до 18,6%.

12. Внедрение стандартизированного протокола интенсивного ведения

больных ТОП значительно улучшает результаты лечения, что достоверно
отражается снижением частоты ранней летальности с 34,5 до 16,1%, гнойных
осложнений с 27,5 до 16,1%, поздней летальности в с 20,9 до 9,7% и общей
летальности с 55,2 до 25,8%.


background image

57

Scientific Council DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at «Republican Specialized center

of surgery named after academician V. Vakhidov» JSC and Tashkent medical

academy on award of scientific degree of doctor of sciences

SUMMARY

To the dissertational work of Rizaev Kamal Saidakbarovich on the theme

“

Optimization of diagnosis and treatment of acute destructive pancreatitis

” to

the degree of the doctor of medical sciences presented on competition on a a
speciality 14.00.27 – surgery.

Keywords:

acute destructive pancreatitis, systematic multidisciplinary

tactics, trapped stone in major duodenal papilla, integral scales.

Objects of

research:

1909 patients with acute pancreatitis, were treated at Republic center of

emergency medicine from 2000 to 2010 inclusive. The main object of the study
was multifactorial analysis of the quality of diagnosis, conservative and surgical
treatment in this severe category of patients.

The aims of research

is the

improvement of results of complex therapy of acute destructive pancreatitis by
development optimal systematic multidisciplinary tactics of patients’ management.

The methods of the research.

Common clinical methods (blood and urine

analysis, biochemical analysis of blood), direct and indirect visualization of


background image

hepaticopancreatobiliary

zone

(ultrasound,

MSCI,

MRCPG,

ERPCG,

videolaparoscopy), integral systems (APACHE II, Ranson) and serologic markers
(procalcitonin – PCT, C-reactive protein – CRP), evaluation of process severity,
statistical methods of the study.

The scientific novelty of the research is as follows

: This study is one the

first studies in which the prevalence, rate and features of clinical course of AP in
different regions of the Republic of Uzbekistan are determined on the basis of
medical-social statistical analysis; for the first time the experience of AP treatment
is summarized and it proved that established universal system of emergency
medicine implements the principle “… each citizen of Uzbekistan regardless of
where he/she lives, how his/her material opportunities are must get the necessary
standard of emergency medicine” with maximal effect and results; the modified
and adapted to the conditions of Republic research center of emergency medicine
method of prediction of pathological-morphological forms and severity of clinical
course of AP is offered based on efficacy analysis of clinical, laboratory,
radiological and instrumental methods in complex diagnosis and assessment of AP
severity; qualitative and quantitative criteria of assessment of risk of destructive
AP development, severity degrees, complications and mortality are determined
based on correlation analysis of data of different examination methods;

The efficacy is evaluated and indications to different methods of AP treatment are

developed, the reasonability to early activation of surgical treatment depending on
the etiology and disease stage, severity and the extend of destructive complications
is determined; rational algorithms of surgical tactics are developed in the light of
the analysis of efficacy of various treatment-tactic approaches and methods in

58

complex treatment of AP, and common protocol of intensive therapy in SAP is

standardized; the necessity of anticipatory endoscopic examination and treatment
administered even in the absence of appropriate clinical, instrumental and
laboratory data is proved by critical analysis of treatment results of AP with TS
MDP.

Practical results of the research consist of the following

: detailed schemes

of necessary examination of AP patients with radiologic methods of diagnosis are
developed, and criteria for the application of effortful and expensive methods of
SAP development risk, complications and mortality assessment are grounded and
determined; modified scale of endogenous intoxication prediction in destructive
pancreatitis with the use of dynamics of clinical-laboratory and instrumental
methods of examination is offered; treatment-tactic algorithms in AP are
developed and they include determination of indications to minimally invasive or
open surgical interventions after development of destructive forms; the offered
treatment-diagnostic algorithm with determining the role and significance of
conventional, endoscopic methods, grounding their sequence and order in
treatment of patients with AP with TS MDP is the most appropriate need of
practical pancreatology; Integrated protocol of intensive management of patients
with AP is offered and it is directed to the prevention and treatment of purulent and


background image

septic complications and multiple organ failure.

Implementation of the research results.

Newly developed methods of

assessment of AP severity and patient status, rational algorithms of surgical tactics
and the protocol of intensive therapy of SAP are introduced to practical public
health, including in Republic research center of emergency medicine and its
branches, (Conclusion No8 n-d/35 from “10”may 2016. Ministry of Public health
of Republic of Uzbekistan). The results allowed reducing the mortality rate from
34.5% to 16.1%, purulent complications from 27.5% to 16.1%, late mortality from
20.9% to 9.7% and general mortality from 55.2% to 25.8%.

Region of using.

Medicine, surgery, emergency service.

59

ЭЪЛOН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть; part I)

1. Хаджибаев А.М., Алтиев Б.К., Гулямов Б.Т., Атаджанов Ш.К., Ризаев

К.С., Мадиев Р.З., Арипов У.Р. Диагностическая и лечебная лапароскопия в
ургентной абдоминальной хирургии. // Хирургия Узбекистана. 20 том, №4,
2003, С. 61-64. (14.00.00; №9).

2. Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Ризаев К.С., Хошимов М.А.,

Аллаяров У.Д. Ущемленный камень большого дуоденального сосочка. //
Проблемы клинической медицины. Россия, Барнаул, 7 том № 3, 2006, С. 60-
66.

3. Ризаев К.С., Шакиров Э.А., Ташлина Л.А., Аллаяров У.Д. Лучевые

`методы исследования в диагностике острого панкреатита. // Бюллетень
Ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент, №3, 2007, С.98-102. (14.00.00; №
17).

4. Алиджанов Ф.Б., Аллаяров У.Д., Ризаев К.С., Хашимов М.А.


background image

Особенности диагностики и лечения острого панкреатита при ущемленном
камне большого дуоденального сосочка. // Вестник экстренной медицины.
Ташкент, 2008, № 1, С.18-20. (14.00.00; № 11).

5. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С. Острый панкреатит: современные

аспекты диагностики и лечения. // Вестник экстренной медицины. Ташкент,
2008, №1, С. 10-17. (14.00.00; № 11).

6. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Юлдашев Ф.С., Сабиров Д.С. Опыт

применения прокальцитонинового теста в диагностике септических
осложнений. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2011, №1, С. 20-23.
(14.00.00; № 11).

7. Khadjibaev A.M., Rizaev K.S., Asamov K.H. Application of Innovative

Technologies in Diagnostics and Treatment of Acute Pancreatitis Biodefence
Abodefence. Materials and Mathods for Health Protection. 2011, p 241-247.

8. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Асомов Х.Х., Рискиев У.Р.,

Мирсидиков М.А. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в
ургентной хирургии. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2012, №1,
С.5-10. (14.00.00; № 11).

9. Акалаев Р.Н., Ризаев К.С., Стопницкий А.А., Хайдарова С.А.

Экстракорпоральные методы детоксикации в клинической терапии
эндогенных интоксикаций. // Вестник экстренной медицины, Ташкент, 2013,
№1, С. 95-100. (14.00.00; № 11).

10. Khadjibaev A.M., Alidjanov F.B., Rizaev K.S., Makhamadaminov A.G.

Pulmonary ventilation disturbances in patients with pancreatogenic toxemia
(literary review). European science review, Vienna. 2015, №11-12, Р. 179-183.
(14.00.00; №19).

11. Rizaev K.S., Makhamadaminov A.G., Khadjibaev A.M., Bayazitova

F.M. Sputum cytology indexes condition in patients with acute destructive

60

pancreatitis. European science review, Vienna. 2015, №11-12, Р.152-155.

(14.00.00; №19).

12. Ризаев К.С., Алтыев Б.К, Алижонов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. Пути

улучшения

хирургического

лечения

больных

инфицированным

панкреонекрозом // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2016, 4(1), С.
22-27. (14.00.00; № 11).

13. Khadjibaev A.M., Rizaev K.S., Borisova E.M., Shukurov B.I., Anvarov

Kh.E. Main developing stages of the emergency medicine service of the republic
of Uzbekistan during the independency. Proceedings of forum European Forum of
Medical Associations and WHO. 2016, Р.105-107.

14. Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Рузматов А.Э., Исхаков Б.Р., Исхаков

Н.Б., Норбаев А.Ю., Пулатов Х.Н. Результаты хирургического лечения
деструктивного панкреатита. // Медицинские новости. № 9, 2016, С. 50-53.
(14.00.00; № 82).

15. Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э., Эрметов А.Т., Рузматов А.Э.,

Исхаков Б.Р. Исходы хирургического лечения деструктивых форм острого


background image

панкреатита. // Вестник экстренной медицины. Том IX (3) 2016, С. 24-28.
(14.00.00; №11).

II бўлим (II часть; part II)

16. Ризаев К.С. Программа для бальной оценки тяжести течения

острого панкреатита и выбора тактики лечения. Агентство по
интеллектуальной собственности РУз. DGU 01794. 06.07. 2009 г.

17. Ризаев К.С. Программа для бальной оценки тяжести течения и

прогнозирования

летальности острого панкреатита. Агентство по

интеллектуальной собственности РУз. DGU 01795. 06.07.2009 г.

18. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С., Ризаев К.С.,

Шишин К.В. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и
структуре териминального отдела общего желчно протока. // Хирургия.
Москва, 2000, №9, С.4-7.

19. Каримов З.Д., Амиров К.А., Пулатова Ю.У., Хусанхаджаева М.Т.,

Касимова Д.М., Рафикова Х.А., Атаджанов Ш.К., Юлдашев М.А. Поиск
альтернативных путей в малоинвазивной оперативной гинекологии. //
Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2003, №4, (20), С. 33-37.

20. Хаджибаев А.М., Гулямов Б.Т., Арипов У.Р., Атаджанов Ш.К.,

Ризаев К.С. Роль интраоперационного исследования внепеченочных желчных
протоков при лапароскопической холецистэктомии и пути коррекции (обзор
литературы). // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2005, №1, С.73-77.

21. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Каттабеков О.А., Ризаев К.С.

Новые технологии в хирургии прободных язв двенадцатиперстной кишки. //
Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент, 2006, №4, С. 34-38.

22. Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Атаджанов Ш.К. Результаты лечения

перфоративных дуоденальных язв с применением

лапароскопической

техники. // Вестник экстренной медицины. 2008, №1, С. 31-34.

61

23. Хаджибаев А.М., Сабиров Д.М., Махамадаминов А.Г., Ризаев К.С.,

Мельник

И.В.

Программа

прогнозирования

послеоперационных

бронхолегочных осложнений в экстренной хирургии органов брюшной
полости. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2012, №1, С. 34-36.

24. Ходжибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю. Диагностика и тактика

лечения нестабильных повреждения таза. // Вестник экстренной медицины.
Ташкент, 2012, №4. С. 21-25.

25. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Применение

эндовидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными
формами острого аппендицита. // Эндоскопическая хирургия. №5, 2014,
С.17-20.

26. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Вахидов А.Б., Ризаев К.С. Свежие

повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. // Вторая
Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико


background image

социальные последствия». Ташкент, 2002, С. 308.

27. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Асамов Х.Х., Арипов

У.Р. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром
холецистите. // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2002, №3, С.10.

28. Алтыев Б.К, Вахидов А.Б, Ризаев К.С. Повторные оперативные

вмешательства при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных
протоков // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2002, №3. С.10.

29. Алтыева Б.К., Ризаев К.С., Бойназаров И.Х. Лечебно

диагностическая тактика при синдроме Меллори Вейсс. // Региональная
научно-практическая конференция гастроэнтерологов Узбекистана
«Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» .Ташкент–Нукус,
2004, С. 8-9.

30. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Каттабеков О.А.,

Асомов Х.Х. Лапароскопическое ушивание перфоративных
гастродуоденальных язв. // Материалы Российского научного форума "Cкорая
помощь - 2004". 2004, С. 117-118.

31. Гулямов Б.Т, Атаджанов Ш.К, Ризаев К.С., Каттабеков О.А.

Возможности лапароскопического ушивания у больных с перфоративными
язвами

двенадцатиперстной

кишки.

//Актуальные

вопросы

гастроэнтерологии и гепатологии». Ташкент –Нукус, 2004, С. 17-18.

32. Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Ризаев К.С., Бойназаров И.Х. Роль

эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике
синдром. Мириззи, обусловленной холецисто-билиарным свищем. //Анналы
хирургической гепатологии. Москва, 2006, №3, Том 11, С. 63-64.

33. Ризаев К.С. Особенности тактики лечения при остром билиарном

панкреатите. // Вятский медицинский вестник. Россия, Вятка. 2006, №2, С.
136.

34. Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Каттабеков О.А.

Видеолапароэндоскопия в диагностике и лечении перфоративных

62

дуоденальных язв с применением биоклея Катсил. // Материалы VI
Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи». Ургенч, 2006, С.103-104.

35. Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Аллаяров У. Оптимизация диагностики и

лечения ущемленного камня большого дуоденального сосочка. // Сборник
тезисов XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ
"Актуальные проблемы хирургической гепатологии". С-Петербург. Анналы
хирургической гепатологии. 2007, №3, С.105.

36. Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Аллаяров У.Д. Особенности диагностики

острого билиарного панкреатита. // Сборник тезисов XIV Международного
конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные

проблемы

хирургической гепатологии". С-Петербург. Анналы

хирургической

гепатологии. 2007, №3, С.223.

37. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С. Лечение острого панкреатита у


background image

больных старшей возрастной группы с применением новых технологий. //
Сборник тезисов XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов
стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". С
Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2007, №3, С.224. 38.

Хаджибаев А.М. Ризаев К.С. Лечение острого панкреатита у больных
старшей возрастной группы с применением новых технологий. // Материалы
Республиканской научно-практической конференции "Вахидовские чтения -
2007", "Новые технологии в хирургии". Ургенч, 2007, №3, С.35.

39. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Аллаяров У.Д., Хашимов М.А

Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого
панкреатита. // Сб. науч. трудов I съезда российского Общества хирургов -
гастроэнтерологов

«Актуальные

вопросы

хирургической

гастроэнтерологии». Россия, Геленджик. 2008, С.106.

40. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Борисова Е.М. Мероприятия по

борьбе с внутрибольничной инфекцией в хирургических отделениях службы
экстренной помощи. // Материалы VIII Республиканской научно практической
конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи: Вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине».
Самарканд, 28 мая 2008 года, С. 47-48.

41. Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Атаджанов Ш.К. Лапароскопическое

ушивание перфоративных дуоденальных язв. // Материалы I съезда
Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2009, С.
581-583.

42. Алиджанов Ф.Б., Ризаев К.С., Жамилов У.Р., Саметдинов Н.Ю.

Редкие формы острой кишечной непроходимости. // Материалы I съезда
Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2009, С. 81-
82.

43. Ризаев К.С., Аллаяров У.Д. Эндоскопия в диагностике острого

билиарного панкереатита. // Материалы 13-го Московского международного
конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009, С. 250-251.

63

44. Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Лапароскопия в

ургентной абдоминальной хирургии: 10-летний опыт клиники. // Материалы
II съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент,
2011, С. 114-116.

45. Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Пулатов Д.Т. Лапароскопия в

диагностике и лечении перфоративных дуоденальных язв. // Материалы II
съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2011,
С. 217-218.

46. Ризаев К.С., Мамадумаров Т.С., Курбонбоев Б.Н., Алижанов А.А.

Прогнозирование послеоперационных осложнений у больных
деструктивным панкреатитом. // Материалы 10-й Республиканской научно
практической конференции "Актуальные проблемы организации ЭМП:
Вопросы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных


background image

осложнений в экстренной хирургии". Наманган, 2012, С.89.

47. Ризаев К.С., Эрметов А.Т. Результаты плазмафереза в лечении

растпространенного перитонита. // Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана
с международным участием "Инновации в хирургии", «Вестник хирургии
Казахстана», 2012, №1, С.62.

48. Ризаев К.С., Исхаков Б.Р., Мамадумаров Т.С., Исхаков Н.Б.

Возможности санационной видеолапароскопии при панкреатогенном
перитоните. // Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным
участием "Инновации в хирургии", «Вестник хирургии Казахстана», Алматы,
2012, №1, С.60.

49. Ризаев К.С., Эрметов А.Т. Интенсивная терапия распространенного

перитонита. //Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным
участием "Инновации в хирургии", «Вестник хирургии Казахстана», Алматы,
2012, №1, С. 49.

50. Ризаев К.С., Эрметов А.Т. Результаты внутриаортального введения

антибиотиков при распространенном перитоните. // Тезисы III Конгресса
хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии».
«Вестник хирургии Казахстана», Алматы, 2012, №1, С.49.

51. Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Мамаджанов А.А., Рузиматов А.Э.,

Тожибоев А.Х., Пулатов Х.Н. Эндоскопическая профилактика острого
билиарного панкреатита. // Материалы 10-й Республиканской научно
практической конференции "Актуальные проблемы организации ЭМП:
Вопросы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных
осложнений в экстренной хирургии". Наманган, 2012, С.90.

52. Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Солиев Б.Э., Мамадумаров Т.С.,

Курбонбоев Б.Н., Алижанов А.А. Отдаленные послеоперационные
осложнения у больных с деструктивным панкреатитом. // Материалы 10-й
Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы
организации ЭМП: Вопросы профилактики, диагностики и

лечения

послеоперационных осложнений в экстренной хирургии". Наманган, 2012,
С.90.

53. Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э. Возможности

64

видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита. //
Материалы III съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи.
Ташкент, 2015, С.118.

54. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э.

Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита. // Материалы III
съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2015,
С. 134-135.

55. Ризаев К.С., Хаджибаев Ф.А., Баймурадов Ш.Э. Определение

степени тяжести течения и лечения острого панкреатита. // Материалы
пленума правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран
СНГ. Самара, 2015, С. 123-124.


background image

56. Ходжибаев А.М., Алтыев Б.К., Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э.

Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении острого
панкреатита.

//Материалы

пленума

правления

Ассоциации

гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Самара, 2015, С.152-154.

57. Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э. Лапароскопические

вмешательства в лечении острого панкреатита. // Материалы пленума
правления Ассоциации гепатолопанкреабилиарных хирургов стран СНГ.
2016, С. 90-91.

58. Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э., Гулямов Б.Т. Методы

оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита. // Материалы 13-й
Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы
организации экстренной медицинской помощи: Острые заболевания и
травмы сосудистой системы – вопросы диагностики, лечения и
профилактики”. Ташкент, 27 мая 2016, С.231.

59. Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э., Гулямов Б.Т. Лапароскопия в

лечении острого панкреатита. // Материалы 13-й Республиканской научно
практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной
медицинской помощи: Острые заболевания и травмы сосудистой системы–
вопросы диагностики, лечения и профилактики”. Ташкент, 27 мая 2016. С.
165.

60. Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э. Методы оптимизации диагностики и

лечения острого панкреатита. // XXIII Международный конгресс ассоциации
гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы
гепатопанкреатобилиарной хирургии». Минск, 14-16 сентября 2016 года. С.
78-79.

61. Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров

О.О. Диагностика и хирургическое лечение посттравматических
ущемленных диафрагмальных грыж. // 15-й Всероссийский конгресс «Скорая
медицинская помощь –2016». Санкт-Петербург, 9-10июня 2016 года, С.126-
127.

62. Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э. Роль лапароскопии в

диагностике и лечении панкреаонекроза. // 3-й съезд врачей неотложной
медицины «Оказание скорой медицинской и неотложной медицинской
помощи раненным и пострадавшим при массовым поступлении». Москва, 6-7

65

октября 2016 года, С.147.

63. Хаджибаев А.М., Эрметов А.Т., Юлдашев Ф.А. Ризаев К.С.

Комплексное лечение распространенного перитонита. Методические
рекомендации. Ташкент, 2011, С. 38.

64. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Янгиев Б.А., Ризаев К.С., Мельник

И.В., Рахманов Р.О. Хирургия. Учебно-методическое пособие для подготовки
клинических ординаторов по микроциклу. Ташкент, 2013, С.90.

65. Алтыев Б.К., Асомов Х.Х., Ризаев К.С., Джабборов Ж.И.

Диагностика,

лечение

и

профилактика синдрома внутрибрюшной


background image

гипертензии в экстренной абдоминальной хирургии. Информационное
письмо. Ташкент, 2012, С.5.

66
67

Библиографические ссылки

Хаджибаев А.М., Алтиев Б.К., Гулямов Б.Т., Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Мадиев Р.З., Арипов У.Р. Диагностическая и лечебная лапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии. // Хирургия Узбекистана. 20 том, №4, 2003, С. 61-64. (14.00.00; №9).

Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Ризаев К.С., Хошимов М.А., Аллаяров У.Д. Ущемленный камень большого дуоденального сосочка. // Проблемы клинической медицины. Россия, Барнаул, 7 том № 3, 2006, С. 60-66.

Ризаев К.С., Шакиров Э.А., Ташлина Л.А., Аллаяров У.Д. Лучевые методы исследования в диагностике острого панкреатита. // БюллетеньАссоциации врачей Узбекистана. Ташкент, №3, 2007, С.98-102. (14.00.00; № 17).

Алиджанов Ф.Б., Аллаяров У.Д., Ризаев К.С., Хашимов М.А. Особенности диагностики и лечения острого панкреатита при ущемленном камне большого дуоденального сосочка. И Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2008, № 1, С. 18-20. (14.00.00; № 11).

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С. Острый панкреатит: современные аспекты диагностики и лечения. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2008, №1, С. 10-17.(14.00.00; № И).

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Юлдашев Ф.С., Сабиров Д.С. Опыт применения прокальцитонинового теста в диагностике септических осложнений. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2011, №1, С. 20-23. (14.00.00; № 11).

Khadjibaev А.М., Rizaev K.S., Asamov К..Н. Application of Innovative Technologies in Diagnostics and Treatment of Acute Pancreatitis Biodefence Abodefence. Materials and Mathods for Health Protection. 2011, p 241-247.

Хаджибаев A.M., Ризаев K.C., Асомов X.X., Рискиев У.Р., Мирсидиков М.А. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в ургентной хирургии. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2012, №1, С.5-10. (14.00.00; № 11).

Акалаев Р.Н., Ризаев К.С., Стопницкий А.А., Хайдарова С.А. Экстракорпоральные методы детоксикации в клинической терапии эндогенных интоксикаций. // Вестник экстренной медицины, Ташкент, 2013, №1, С. 95-100. (14.00.00; № 11).

Акалаев Р.Н., Ризаев К.С., Стопницкий А.А., Хайдарова С.А. Экстракорпоральные методы детоксикации в клинической терапии эндогенных интоксикаций. // Вестник экстренной медицины, Ташкент, 2013, №1, С. 95-100. (14.00.00; № 11).

Khadjibaev А.М., Alidjanov F.B., Rizaev K.S., Makhamadaminov A.G. Pulmonary ventilation disturbances in patients with pancreatogenic toxemia (literary review). European science review, Vienna. 2015, №11-12, P. 179-183. (14.00.00; №19).

Rizaev K.S., Makhamadaminov A.G., Khadjibaev A.M., Bayazitova F.M. Sputum cytology indexes condition in patients with acute destructive pancreatitis. European science review, Vienna. 2015, №11-12, P.152-155. (14.00.00; №19).

Ризаев K.C., Алтыев Б.К, Алижонов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. Пути улучшения хирургического лечения больных инфицированным панкреонекрозом // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2016, 4(1), С. 22-27. (14.00.00; № 11).

Khadjibaev А.М., Rizaev K.S., Borisova Е.М., Shukurov В.I., Anvarov Kh.E. Main developing stages of the emergency medicine service of the republic of Uzbekistan during the independency. Proceedings of forum European Forum of Medical Associations and WHO. 2016, P. 105-107.

Ризаев K.C., Эрметов A.T., Рузматов А.Э., Исхаков Б.Р., Исхаков И.Б., Норбаев А.Ю., Пулатов Х.Н. Результаты хирургического лечения деструктивного панкреатита. // Медицинские новости. № 9, 2016, С. 50-53. (14.00.00; №82).

Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э., Эрметов А.Т., Рузматов А.Э., Исхаков Б.Р. Исходы хирургического лечения деструктивых форм острого панкреатита. // Вестник экстренной медицины. Том IX (3) 2016, С. 24-28. (14.00.00; №11).

Ризаев К.С. Программа для бальной оценки тяжести течения острого панкреатита и выбора тактики лечения. Агентство по интеллектуальной собственности РУз. DGU 01794. 06.07. 2009 г.

Ризаев К.С. Программа для бальной оценки тяжести течения и прогнозирования летальности острого панкреатита. Агентство по интеллектуальной собственности РУз. DGU 01795. 06.07.2009 г.

Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Григорян Р.С., Ризаев К.С., Шишин К.В. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и структуре териминального отдела общего желчно протока. И Хирургия. Москва, 2000, №9, С.4-7.

Каримов З.Д., Амиров К.А., Пулатова Ю.У., Хусанхаджаева М.Т., Касимова Д.М., Рафикова Х.А., Атаджанов Ш.К., Юлдашев М.А. Поиск альтернативных путей в малоинвазивной оперативной гинекологии. // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2003, №4, (20), С. 33-37.

Хаджибаев А.М., Гулямов Б.Т., Арипов У.Р., Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С. Роль интраоперационного исследования внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии и пути коррекции (обзор литературы). // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2005, №1, С.73-77.

Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Каттабеков О.А., Ризаев К.С. Новые технологии в хирургии прободных язв двенадцатиперстной кишки. // Бюллетень Ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент, 2006, №4, С. 34-38.

Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Атаджанов Ш.К. Результаты лечения перфоративных дуоденальных язв с применением лапароскопической техники. // Вестник экстренной медицины. 2008, №1, С. 31-34.

Хаджибаев А.М., Сабиров Д.М., Махамадаминов А.Г., Ризаев К.С., Мельник И.В. Программа прогнозирования послеоперационных бронхолегочных осложнений в экстренной хирургии органов брюшной полости. И Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2012, №1, С. 34-36.

Ходжибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю. Диагностика и тактика лечения нестабильных повреждения таза. // Вестник экстренной медицины. Ташкент, 2012, №4. С. 21-25.

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Применение эндовидеохирургии в диагностике и лечении больных с осложненными формами острого аппендицита. И Эндоскопическая хирургия. №5, 2014, С. 17-20.

Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Вахидов А.Б., Ризаев К.С. Свежие повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков. // Вторая Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медикосоциальные последствия». Ташкент, 2002, С. 308.

Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Асамов Х.Х., Арипов У.Р. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2002, №3, С. 10.

Алтыев Б.К, Вахидов А.Б, Ризаев К.С. Повторные оперативные вмешательства при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков // Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2002, №3. С. 10.

Алтыева Б.К., Ризаев К.С., Бойназаров И.Х. Лечебнодиагностическая тактика при синдроме Меллори Вейсс. // Региональная научно-практическая конференция гастроэнтерологов Узбекистана «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» .Ташкент-Нукус, 2004, С. 8-9.

Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Каттабеков О.А., Асомов Х.Х. Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. // Материалы Российского научного форума "Скорая помощь - 2004". 2004, С. 117-118.

Гулямов Б.Т, Атаджанов Ш.К, Ризаев К.С., Каттабеков О.А. Возможности лапароскопического ушивания у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки. //Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии». Ташкент-Нукус, 2004, С. 17-18.

Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Ризаев К.С., Бойназаров И.Х. Роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике синдром. Мириззи, обусловленной холецисто-билиарным свищем. //Анналы хирургической гепатологии. Москва, 2006, №3, Том 11, С. 63-64.

Ризаев К.С. Особенности тактики лечения при остром билиарном панкреатите. // Вятский медицинский вестник. Россия, Вятка. 2006, №2, С. 136.

Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Каттабеков О.А.Видеолапароэндоскопия в диагностике и лечении перфоративных

дуоденальных язв с применением биоклея Катсил. // Материалы VI Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи». Ургенч, 2006, С.103-104.

Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Аллаяров У. Оптимизация диагностики и лечения ущемленного камня большого дуоденального сосочка. // Сборник тезисов XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". С-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2007, №3, С. 105.

Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Аллаяров У.Д. Особенности диагностики острого билиарного панкреатита. И Сборник тезисов XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". С-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2007, №3, С.223.

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С. Лечение острого панкреатита у больных старшей возрастной группы с применением новых технологий. // Сборник тезисов XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". С-Петербург. Анналы хирургической гепатологии. 2007, №3, С.224.

Хаджибаев А.М. Ризаев К.С. Лечение острого панкреатита у больных старшей возрастной группы с применением новых технологий. // Материалы Республиканской научно-практической конференции "Вахидовские чтения - 2007", "Новые технологии в хирургии". Ургенч, 2007, №3, С.35.

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Аллаяров У.Д., Хашимов М.А Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого панкреатита. // Сб. науч, трудов I съезда российского Общества хирургов -гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Россия, Геленджик. 2008, С. 106.

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Борисова Е.М. Мероприятия по борьбе с внутрибольничной инфекцией в хирургических отделениях службы экстренной помощи. // Материалы VIII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы нозокомиальной инфекции в экстренной медицине». Самарканд, 28 мая 2008 года, С. 47-48.

Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Атаджанов Ш.К. Лапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. И Материалы I съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2009, С. 581-583.

Алиджанов Ф.Б., Ризаев К.С., Жамилов У.Р., Саметдинов Н.Ю. Редкие формы острой кишечной непроходимости. //Материалы I съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2009, С. 81 -82.

Ризаев К.С., Аллаяров У.Д. Эндоскопия в диагностике острого билиарного панкереатита. // Материалы 13-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2009, С. 250-251.

Атаджанов Ш.К., Ризаев К.С., Арипов У.Р. Лапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии: 10-летний опыт клиники. // Материалы II съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2011,С. 114-116.

Каттабеков О.А., Ризаев К.С., Пулатов Д.Т. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных дуоденальных язв. // Материалы II съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2011, С. 217-218.

Ризаев К.С., Мамадумаров Т.С., Курбонбоев Б.Н., Алижанов А.А. Прогнозирование послеоперационных осложнений у больных деструктивным панкреатитом. // Материалы 10-й Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации ЭМП: Вопросы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений в экстренной хирургии". Наманган, 2012, С.89.

Ризаев К.С., Эрметов А.Т. Результаты плазмафереза в лечении растпространенного перитонита. И Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным участием "Инновации в хирургии", «Вестник хирургии Казахстана», 2012, №1, С.62.

Ризаев К.С., Исхаков Б.Р., Мамадумаров Т.С., Исхаков И.Б. Возможности санационной видеолапароскопии при панкреатогенном перитоните. // Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным участием "Инновации в хирургии", «Вестник хирургии Казахстана», Алматы,2012,№1, С.60.

Ризаев К.С., Эрметов А.Т. Интенсивная терапия распространенного перитонита. //Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным участием "Инновации в хирургии", «Вестник хирургии Казахстана», Алматы, 2012, №1, С. 49.

Ризаев К.С., Эрметов А.Т. Результаты внутриаортального введения антибиотиков при распространенном перитоните. // Тезисы III Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии». «Вестник хирургии Казахстана», Алматы, 2012, №1, С.49.

Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Мамаджанов А.А., Рузиматов А.Э., Тожибоев А.Х., Пулатов Х.Н. Эндоскопическая профилактика острого билиарного панкреатита. // Материалы 10-й Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации ЭМП: Вопросы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений в экстренной хирургии". Наманган, 2012, С.90.

Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Солиев Б.Э., Мамадумаров Т.С., Курбонбоев Б.Н., Алижанов А.А. Отдаленные послеоперационные осложнения у больных с деструктивным панкреатитом. // Материалы 10-й Республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации ЭМП: Вопросы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений в экстренной хирургии". Наманган, 2012, С.90.

Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита. // Материалы III съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2015, С.118.

Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита. И Материалы III съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент, 2015, С. 134-135.

Ризаев К.С., Хаджибаев Ф.А., Баймурадов Ш.Э. Определение степени тяжести течения и лечения острого панкреатита. // Материалы пленума правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Самара, 2015, С. 123-124.

Ходжибаев А.М., Алтыев Б.К., Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении острого панкреатита. //Материалы пленума правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Самара, 2015, С.152-154.

Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э. Лапароскопические вмешательства в лечении острого панкреатита. //Материалы пленума правления Ассоциации гепатолопанкреабилиарных хирургов стран СНГ. 2016, С. 90-91.

Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э., Гулямов Б.Т. Методы оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита. И Материалы 13-й Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Острые заболевания и травмы сосудистой системы - вопросы диагностики, лечения и профилактики”. Ташкент, 27 мая 2016, С.231.

Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э., Гулямов Б.Т. Лапароскопия в лечении острого панкреатита. //Материалы 13-й Республиканской научно-практической конференции “Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Острые заболевания и травмы сосудистой системы-вопросы диагностики, лечения и профилактики”. Ташкент, 27 мая 2016. С. 165.

Ризаев К.С., Баймурадов Ш.Э. Методы оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита. // XXIII Международный конгресс ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии». Минск, 14-16 сентября 2016 года. С. 78-79.

Хаджибаев А.М., Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Кучкаров О.О. Диагностика и хирургическое лечение посттравматических ущемленных диафрагмальных грыж. // 15-й Всероссийский конгресс «Скорая медицинская помощь -2016». Санкт-Петербург, 9-10июня 2016 года, С. 126-127.

Ризаев К.С., Алтыев Б.К., Баймурадов Ш.Э. Роль лапароскопии в диагностике и лечении панкреаонекроза. И 3-й съезд врачей неотложной медицины «Оказание скорой медицинской и неотложной медицинской помощи раненным и пострадавшим при массовым поступлении». Москва, 6-7октября 2016 года, С. 147.

Хаджибаев А.М., Эрметов А.Т., Юлдашев Ф.А. Ризаев К.С. Комплексное лечение распространенного перитонита. Методические рекомендации. Ташкент, 2011, С. 38.

Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Янгиев Б.А., Ризаев К.С., Мельник И.В., Рахманов P.O. Хирургия. Учебно-методическое пособие для подготовки клинических ординаторов по микроциклу. Ташкент, 2013, С.90.

Алтыев Б.К., Асомов Х.Х., Ризаев К.С., Джабборов Ж.И. Диагностика, лечение и профилактика синдрома внутрибрюшной гипертензии в экстренной абдоминальной хирургии. Информационное письмо. Ташкент, 2012, С.5.

inLibrary — это научная электронная библиотека, построенная на парадигме открытой науки (Open Science), основными задачами которой является популяризация науки и научной деятельности, общественный контроль качества научных публикаций, развитие междисциплинарных исследований, современного института научной рецензии, повышение цитируемости узбекской науки и построение инфраструктуры знаний.

КОНТАКТЫ:

Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул.Паркент 51, этаж 2

(+998) 99-006-61-10

info@inscience.uz

НАВИГАЦИЯ:

Журналы
Конференции
Организации
Авторы
Блог
Контакты
© Copyright 2025 in Science All Rights Reserved | Developed by in Science | Site create by in Designer