ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ
ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.27.06.2017.Tib.29.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
АБДУСАМАТОВ БОБИР ЗАКИРОВИЧ
БОЛАЛАРДА ҚОРИН БЎШЛИҒИ АЪЗОЛАРИ ЭХИНОКОККОЗИДА
ДАВОЛАШ ВА ТАШХИСЛАШНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.35 – Болалар хирургияси
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА
ДОКТОРЛИК (
DSc
) ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
1
УДК:
616.995.121+617.55+616-07-08.
Докторлик (DSc) диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской (DSc) диссертации
Contents of the abstract of doctoral (DSc) dissertation
Абдусаматов Бобир Закирович
Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари эхинококкозида даволаш ва
ташхислашни такомиллаштириш …………………………………………… 3
Абдусаматов Бобир Закирович
Совершенствование лечебно-диагностической
тактики эхинококкоза органов брюшной полости у детей..…………..… 29
Abdusamatov Bobir Zakirovich
Improvement of medical diagnostic tactics
echinococcosis abdominal in children …..………………………........………. 53
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works…………………………………………………….. 58
2
ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ
ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.27.06.2017.Tib.29.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
АБДУСАМАТОВ БОБИР ЗАКИРОВИЧ
БОЛАЛАРДА ҚОРИН БЎШЛИҒИ АЪЗОЛАРИ ЭХИНОКОККОЗИДА
ДАВОЛАШ ВА ТАШХИСЛАШНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.35 – Болалар хирургияси
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА
ДОКТОРЛИК (
DSc
) ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ – 2017
3
Докторлик (DSc) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар
Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида B2017.2.DSc/Tib136 рақам билан
рўйхатга олинган.
Диссертация Тошкент тиббиѐт академиясида бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) веб-саҳифасида
www.tashpmi.uz ҳамда «ZiyoNet» ахборот - таълим тармоғига (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.
Илмий маслаҳатчи: Салимов Шавкат Тешаевич
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Расмий оппонентлар: Поддубный Игорь Витальевич
тиббиѐт фанлари доктори, профессор (Россия)
Шамсиев Жамшид Азаматович
тиббиѐт фанлари доктори
Эргашев Насриддин Шамсиддинович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Етакчи ташкилот:
«Н.И. Пирогов номидаги Россия миллий тадқиқот тиббиѐт
университети» Федерал олий касбий таълим
давлат бюджет таълим муассаси (Россия Федерацияси).
Диссертация
ҳимояси
Тошкент
педиатрия
тиббиѐт
институти
ҳузуридаги
DSc.27.06.2017.Tib.29.01 рақамли Илмий кенгашнинг 2017 йил «___»_________________ соат____
даги мажлисида бўлиб ўтади (Манзил: 100140, Тошкент шаҳри, Юнусобод тумани, Боғишамол
кўчаси, 223-уй. Тел.⁄факс: (+99871) - 262-33-14; e-mail: mail@tashpmi.uz).
Докторик (DSc) диссертацияси билан Тошкент педиатрия тиббиѐт институти Ахборот –
ресурс марказида танишиш мумкин ( __ - сон билан рўйхатга олинган). (Манзил: 100140, Тошкент
шаҳри, Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223 - уй. Тел. ⁄ Факс: (+99871) 262-33-14).
Диссертация автореферати 2017йил «___» ___________________________ куни
тарқатилди. (2017 йил «___» ______________________________ даги ____ рақамли реестр
баѐнномаси).
А. В. Алимов
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Э. А. Шамансурова
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш илмий
котиби, тиббиѐт фанлари доктори, профессор
А.М. Шарипов
Илмий даражалар берувчи илмий
кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
4
КИРИШ (докторлик диссертациясининг аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Жаҳон соғлиқни
сақлаш ташкилотининг (ЖССТ) маълумотларига кўра дунѐда йилига бир
миллионга яқин кишида эхинококк касаллиги туфайли жаррохлик амалиѐти
ўтказилади, буларнинг 25%гача қисмини болалар ташкил этади, операциядан
кейин 6,5% ҳолатларда қайталанишлар кузатилиб, узоқ муддатли тикланиш
даврини талаб этади. Операциядан кейинги асоратлар 6–80%, ўлим ҳолатлари
кузатилиши 3,1-8,6%, қайталанувчи ва резидуал эхинококкоз беморларнинг
3–54% кузатилади
1
. Эхинококкозни ташхислаш ва даволашда эришилган
мувоффақиятларга қарамай, кўп тадқиқотчилар олинган натижалар билан
қониқишмаяпди. «Сўнгги йилларда олинган маълумотлар бўйича, кистозли
эхинококккоз ҳар йили бир миллиондан уч миллионгача ДАЛИ (ДАЛИ –
ногиронлик сабабли бир йиллик тўлақонли ҳаѐт кечириш имкониятининг
йўқотилиши) йўқотилишига сабаб бўлади»
2
.
Мустақиллик йилларида мамлакатимиз аҳолисига кўрсатилаѐтган
тиббий ѐрдам сифати яхшиланди, касалликларни самарали даволаш учун
кенг кўламдаги мақсадли чора-тадбирлар амалга оширилди, замонавий
моделлар жорий этилиб, пировардида салмоқли ижобий натижаларга
эришилди. Бу жиҳатдан болалардаги жигар эхинококкозида кенг кўламли
дастурий чора-тадбирлар амалга оширилиб, натижада саломатликнинг
тикланилишига ҳамда операциядан кейинги асоратларни 18,4 дан 4,0% гача
камайтиришга эришилди. Бугунги кунда 2017-2021 йилларда Ўзбекистон
Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича
Ҳаракатлар стратегиясига мувофиқ аҳолига тиббий хизмат кўрсатиш
даражасини янги босқичга кўтаришда муҳим вазифалар, жумладан,
эхинококкоз касаллигини профилактика ва ташхислаш, замонавий
технологияларни қўллашни кенгайтириш орқали юқори малакали, сифатли
тиббий хизмат кўрсатиш болаларнинг ҳаѐт сифатини оширишда муайян
ахамият касб этади
3
.
Жаҳон миқѐсида эхинококкоз касаллигини эрта ташхислаш, даволаш ва
унинг олдини олишга қаратилган тадбирларнинг юқори самарадорлигига
эришиш мақсадида қатор илмий-тадқиқотлар амалга оширилмоқда, бу
борада, организмда патологик ўчоқ ривожланишининг заминий асосларини
ўрганишга, эхинококкоз хасталигига дучор бўлган беморларни эрта
ташхислаш ва даволаш усулларини ишлаб чиқиш ва такомиллаштиришга,
ушбу патологиянинг юқишида ташқи хатар омилларининг таъсир
эҳтимолини пасайтиришга қаратилган кенг қамровли илмий изланишлар
1
Ибодов Х.И., Шарипов А.М. Оптимизация диагностики эхинококкоза легких у детей// Детская хирургия. –
2011. - №3. - С. 38-40; Kadry Z., Renner E. C., Bachmann L. M., Attigah N., Renner E. L., Ammann R. W. et al.
Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis // Br J Surg. - 2005.
– Vol. 92, №9. - Р. 1110-1116.
2
ЖССТнинг информацион бюллетени № 377, 2015.
3
2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича
Ҳаракатлар стратегияси
5
олиб борилмоқда; болалар ўртасида скринингли ташхислаш чора
тадбирларининг мутаносиб схемалари ишлаб чиқилмоқда; касаллик
қайталанишларининг олдини олиш масалаларига, операциядан кейинги
тикланиш даврида ҳамда хатар гуруҳига мансуб болалар орасида
иммунологик тестларни ўтказишга, ташхислашнинг замонавий асбоб
ускунали усулларини қўллаш заруратини асослаб беришга катта эътибор
қаратилмоқда; аҳоли орасида уларнинг ҳаѐт сифатини яхшилашга ҳамда
касалликнинг олдини олишга йўналтирилган профилактика ишларининг
туркум схемалари ишлаб чиқиш кабилар алоҳида аҳамият касб этади.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2011 йил 28 ноябрдаги ПҚ
1652-сон «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни янада чуқурлаштириш
чора-тадбирлари тўғрисида»ги, 2014 йил 19 февралдаги ПҚ–2133-сон
«Соғлом бола йили» Давлат дастури тўғрисидаги ва 2017 йил 7 февралдаги
ПФ-4947-сон «Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта
устувор йўналишлари стратегияси тўғрисида» Ўзбекистон Республикаси
Президентининг Фармони ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа
меъѐрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга
ушбу диссертация тадқиқoти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши
нинг устувор йўналишларига боғлиқлиги.
Мазкур тадқиқот республика
фан ва технологиялар ривожланишининг V. «Тиббиѐт ва фармакология»
устувор йўналишига мувофиқ бажарилган.
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи
1
.
Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари эхинококкозини ташхислаш ва хирургик
даволашга йўналтирилган илмий изланишлар жаҳоннинг етакчи илмий
марказлари ва олий таълим муассасалари, жумладан, Agen cenatio nale de
sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Франция),
Université de Franche Comté (CHU) Jean Minjoz (Франция), Uni versity of
Connecticut Health Center (АҚШ), National Healthand Medical Re search Council
(Австралия), Privat Hospital Obach (Швейцария), Post Graduate Institute of
Medical Education and Research (Ҳиндистон), Xinjiang Medical University
(Хитой), University of Pavia (Италия), Dokuz Eylul University (Туркия),
Казанский медицинский институт (Россия), академик В.Воҳидов номидаги
Республика ихтисослаштирилган хирургия маркази ва Тошкент тиббиѐт
академияси (Ўзбекистон)да олиб борилмоқда.
Эхинококкоз касаллигини ташхислаш ва хирургик даволаш натижа ларининг
самарадорлигини оширишга йўналтирилган жаҳонда олиб борилган
тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан, қуйидаги илмий натижаларга
эришилган: эхинококк кистасининг қолдиқ бўшлиғига кимѐвий, физикавий
ва комбинацияланган сколексоцид ишловини бериш
1
Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи: https://www.anses.fr/, http://www.univ
fcomte.fr, http:// www.uconn.edu/, https://www.nhmrc.gov.au/, https://www.obach.ch/, http:// www.pgimer.edu.in/,
http:// www.en.xjmu.edu.cn/, http://www.unipv.eu/, http://www.deu.edu.tr/, http://www.kgmu.kcn.ru/,
http://www.tma.uz ва бошқа манбалари асосида амалга оширилган.
6
мақсадида кўпроқ 100 фоизли глицерин эритмаси маъқул деб топилган;
даволашнинг пункцияли ва эндоскопик усуллари ва эндовизуал
эхинококкэктомиядан кейинги эрта қайталанишлар частотаси 30 фоизлиги
аниқланган
(Ўзбекистон,
академик
В.Вохидов
номли
Республика
ихтисослаштирилган хирургия маркази); паразитар кисталарни кам инвазив
ҳамда робототехника билан хирургик даволаш вақтида 13% асорат
кузатилган Federal Universiti of Acre
(
Бразилия
)
; юқори эндемик ҳудудларда
молекуляр, иммунологик ва визуализацияловчи кистоз ва альвеоляр
эхинококкозни ташхислаш марказида кистоз эхинококк хажми бир йилда 1- 2
мм.дан 10 ммга қадар ўсиши аниқланган Xinjiang Medical University
(Хитой); эрта ташхислаш учун иммунофермент, полимераза занжир
реакциялари ҳамда нур билан ташхислаш усуллари бажарилиши натижасида
сезувчанлиги 80-90 фоизлиги исботланган University of Pavia (Италия),
Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du
travail (Франция), Université de Franche Comté, Centre hospitalier universtaire
(CHU) Jean Minjoz (Франция); болаларда қорин
бўшлиғи аъзолари
эхинококкозида даволаш ва ташхислашни такомиллаштирилган (Тошкент
тиббиѐт академияси (Ўзбекистон).
Дунѐда болалар эхинококкози касаллигини ташхислаш, аниқлаш ва
жаррохлик амалиѐти асосида даволаш бўйича қатор устувор йўналишларда
тадқиқотлар олиб борилмоқда, жумладан, болаларда эхинококкоз касаллиги
билан хасталанишини олдини олиш бўйича тавсиялар ишлаб чиқиш; жигар
ва ўпка қўшма эхинококкозида оптимал дифференциал даволаш усулларини
яратиш; эхинококкэктомияларнинг кам инвазив, эндовизуал усулларини
қўллашга кўрсатмаларни такомиллаштириш; болаларда қайталанувчи ва
резидуал эхинококкоз касаллигини эрта ташхислашни такомиллаштириш.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
Ҳозирги вақтда болаларда кам
инвазив эхинококкэктомия усулларига катта эътибор қаратилган, бироқ
тиббиѐтга тааллуқли нашрларда катталардаги эхинококкозга оид муаммолар
ҳамда тадқиқотлар натижалари кўпроқ ўрин эгаллайди (Hakverdi S., 2008;
Bristow B.N., 2012). Замонавий илмий манбаларда қайд этилишича, ҳозирги
вақтга келиб жигар эхинококкозига учраган болаларнинг атиги 20-40% мутлақ
кўрсатмаларга мувофиқ эндовизуал технологиялар, хусусан лапароскопия
усулида операция қилинмоқда (Koea J. B., 2012; Polat F. R., 2012).
Болалардаги кам инвазив - эндовизуал эхинококкэктомияларга кўрсатмалар
ниҳоятда чекланган, чунки болаларда қорин бўшлиғи аъзолари ва ўпкаларда
ўтказилувчи эхинококкэктомияларда конверсиялар ва
интраоперацион
асорат-ларнинг асосий сабабларидан бири сифатида кўрилаѐтган эндоскопик
очиб киришни таъминлаш техникаси етарлича ишлаб чиқилмаган. А.А.
Гумеров, Р.Х. Шангарееваларнинг фикрича (2010, 2013), мутлақ монеликлар
туфайли: эхинококк кисталарининг (ЭК)
диафрагма остида (VII-VIII
сегментларда) жойлашуви, асоратланган, кўп сонли (2 тадан кўп кисталар),
шунингдек диаметри 7-10 см дан ортиқ бўлган кисталар анъанавий - «очиқ»
усул ѐрдамида операция қилиниши лозим.
Ўпкалар ва жигарнинг
эхинококкозли қўшма зарарланишларида ҳозирги
7
вақтгача симультан торако - ва лапароскопик ЭЭ ўтказиш имкониятлари
ҳамда, кўп сонли ва асоратланган паразитар кисталарни хирургик даволаш
мунозарали масала бўлиб қолмоқда. З.Х. Шангарееванинг маълумотларига
кўра (2013), эндовизуал эхинококкэктомиядан кейинги эрта қайталанишлар
частотаси 6,2% га тенглашади.
Ўзбекистонлик олимлар эндовизуал эхинококкэктомия ҳамда эрта
ташхислашда янгича усулларнинг ишлаб чиқилишига катта ҳисса қўшишган.
Жигар эхинококкозини каминвазив технологиялар ѐрдамида ташхислаш ва
операция қилиб даволашни янада такомиллаштириш лозимлиги ҳақида
деярли барча тадқиқотчиларнинг фикрлари муштаракдир. Эхинококкоз
касаллигида видеоэндотехникани қўллашнинг аксарият
масалалари
ҳанузгача ишлаб чиқилиш босқичида қолмоқда (Каримов Ш. И., 2008;
Назиров Ф. Г., 1999, 2016; Ильхамов Ф. А., 2005).
Ўтказилган адабиѐт манбалари таҳлили шундан далолат берадики,
жигар эхинококкози ҳамда унинг қорин бўшлиғи бошқа аъзолари билан
қўшма
зарарланишларини
ташхислаш
ва
даволаш
янада
такомиллаштирилиши зарур. Болаларда эндовизуал эхинококкэктомия (ЭЭ)га
кўрсатмалар ва монеликларни аниқлашга услубий ѐндошув даркор.
Болаларда эндовизуал ЭЭнинг янгидан-янги усулларини ишлаб чиқиш ва
уларни жорий этиш, уларнинг устуворлигини асослаб бериш лозим, бу
эхинококкозли беморларнинг ҳаѐт сифатини яхшилашга имкон беради.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган олий таълим
муассасасиининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги.
Диссертация тадқиқоти Тошкент тиббиѐт академияси илмий-тадқиқот
ишлари режасига мувофиқ «Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари
эхинококкозида даволаш ва ташхислашни такомиллаштириш» (2012-2015 йй.)
мавзуси доирасида бажарилган. ( Қайд рақами №011.00156 ).
Тадқиқотнинг мақсади
эндохирургик операция усуллари кўрсатма
ларини асосли тарзда кенгайтириш орқали болаларда жигар ҳамда қорин
бўшлиғи бошқа аъзоларининг эхинококкозини даволаш натижаларини
яхшилашдан иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
болаларда жигар эхинококкози, шунингдек жигар ва қорин бўшлиғида
жойлашган аъзолар (ҚБА), жигар ва ўпканинг қўшма жароҳатларида анъ
анавий хирургик даволаш усулларининг қониқарсиз натижалари ва
асоратланиш сабабларини таҳлил қилиш;
болаларда жигарнинг VII-VIII сегменти кисталарини лапароскопик
эхинококкэктомия (ЛЭЭ) қилишнинг янги усулини ишлаб чиқиш, ишчи
троакарларни киритиш нуқталарини аниқ ва тўғри белгилаш учун асос
бўлувчи мезонларини илмий жиҳатдан асослаб бериш. Операцион
ҳаракатларни амалга ошириш бурчаги (ОҲБ) ва операцион майдон
визуализациясини кенгайтириш учун беморнинг операцион столдаги
оптимал ҳолатини аниқлаш;
муаллифлик конструкциясига асосланувчи аппарат ѐрдамида эндовизуал
эхинококкэктомияни бажариш вақтида кистанинг хитин
8
пардасини вакуумли экстракциялашнинг янги усулини ишлаб чиқиш ва
амалиѐтга татбиқ этиш методикасини ишлаб чиқиш;
жигар ва ҚБА, жигар ва ўпканинг қўшма жароҳатлари аниқланган бемор
болаларда касалликнинг клиник босқичидан, жигар эхинококк кисталари
(ЖЭК)нинг ўлчамлари ва сонидан қатъи назар эндовизуал эхинококкэктомия
(ЭЭ)ни бажаришнинг афзаллигини илмий жиҳатдан асослаб бериш;
болаларда жигар, шунингдек унга қўшимча равишда ҚБА ва ўпканинг
жароҳатланиши кузатилган ҳолларда лапароскопик ЭЭни амалга оширишга
монелик қилувчи (йўл қўймайдиган) нисбий ва абсолют кўрсатмаларни
аниқлаш;
болаларда жигар лапароскопик эхинококкэктомияси (ЖЛЭЭ)ни амалга
ошириш техник, тактик ва даволаш нуқтаи назаридан қанчалик самарадор
эканлигини аниқлаш. Жигар эхинококкози, шунингдек жигар ва ҚБА, жигар
ва ўпканинг қўшма жароҳатлари борлиги аниқланган бемор болаларда
эхиноккозни ташхислаш, оператив даволаш ва даволанган беморни
реабилитация қилишнинг алгоритмини такомиллаштириш.
Тадқиқотнинг объекти
сифатида жигар эхинококкози, шунингдек
жигарнинг қорин бўшлиғида жойлашган аъзолар (ҚБА) билан, жигар ва
ўпканинг қўшма жароҳатлари мавжуд 208 нафар бемор болалар олинган.
Тадқиқотнинг предмети
бўлиб болаларда жигарнинг ҚБА ва ўпка
билан қўшма жароҳатларида анъанавий ва эндовизуал ЭЭ амалга оширишда
эрта ва кейинги даврлардаги натижаларнинг қиѐсий таҳлилини амалга
ошириш.
Тадқиқотнинг усуллари.
Тадқиқотни амалга ошириш жараѐнида кли
ник, клиник-инструментал, биокимѐвий, статистик тахлил усуллари
қўлланилган.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат: жигар
эхинококкози, жигар ҳамда қорин бўшлиғидаги бошқа аъзоларнинг қўшма
зарарланишлари, жигар – ўпкалар зарарланишида ҳамда эхинококк кистаси
йиринглаши, перфорацияси каби асоратли ҳолатларида беморларни оператив
даволаш усули такомиллаштирилган; илк маротаба болаларда жигарнинг
VII-VIII сегментларидан эндовизуал лапароскопик эхинококкэктомияси
ўтказилиши ишлаб чиқилган;
болаларда жигар ҳамда қорин бўшлиғидаги бошқа аъзоларнинг қўшма
зарарланишларида бир босқичли эндовизуал лапароскопик эхинококкэктомия
асослаб берилган;
болаларда жигар ҳамда ўпкаларнинг қўшма зарарланишларида
симультан эндовизуал - торако ва - лапароскопик эхинококкэктомия
ўтказилиш асослаб берилган;
ташхисловчи лапароскопия жараѐн тарқалишининг анатомик хусусият
ларини аниқлаш ва оператив эхинококкэктомия тактикасини режалаштириш,
қўшимча троакарларни киритишнинг қулай нуқталарини коррекциялаш
имконини бериши исботланган;
9
жигардаги эхинококк кистасининг жойлашган ўрни, сони, ҳажми ва
асоратларидан
қатъий
назар
лапароскопик
эхинококкэктомиянинг
ўтказилиши эндовизуал эхинококкэктомияга кўрсатмаларни 87,5%га қадар
кенгайтириш, операциядан кейинги нохуш асоратлар ҳолатларини
қисқартириш, ва энг асосийси, боланинг ҳаѐт сифатини яхшилаш имконини
бериши исботланган.
Тадқиқотнинг амалий натижалари
қуйидагилардан иборат: ЖЭ бор
бўлган беморларда касалликни аниқлаш тактикаси, шунингдек ҚБАда,
ўпкада паразитар ўчоқларнинг мавжудлиги ва кистанинг йиринг лаши,
перфорацияси каби асоратлар пайдо бўлгани аниқланган бемор бола ларда
қўшма жароҳатларни аниқлаш мақсадида УТТ, МСКТ, ташхисловчи
лапароскопия (ТЛ) каби диагностик усуллардан фойдаланиб ташхис қўйиш
алгоритми такомиллаштирилган;
илк бор бемор болаларда жигарнинг VII-VIII сегментларида жойлашган
ЭКни ЛЭЭ усули ѐрдамида даволашнинг янгича усули ишлаб чиқилиб
амалда фойдаланишга таклиф этилган;
ТЛни бажариш босқичида касалликнинг ривожланиш босқичи, пато
логик жараѐнларнинг қанчалик тарқалганлигини аниқлаш учун муҳим сана
ладиган анатомик хусусиятлар ўрганилган ва оператив даволаш тактикаси ни
режалаштириш алгоритми яратилган. Бу оператив жиҳатдан ишчи тро
акарларни киритиш мақбул бўладиган нуқталарини танлаш имконини бери
лиши исботланган;
жарроҳлик амалиѐтида биринчи маротаба жигарнинг лапароскопик
эхинококкэктомияси (ЖЛЭЭ)ни амалга оширишга нисбатан кўрсатма бўла
диган маълумотлар ҳажмини янада кенгайтиришга имкон берувчи мезонлар
аниқланиб, тизимлаштирилган;
ЭКларини анъанавий ва эндовизуал эхинококкэктомия усули ѐрдамида
даволашнинг қиѐсий самарадорлиги баҳоланган;
тадқиқотлар натижалари асосида жигар эхинококкози (ЖЭ), шунингдек
унинг бошқа ҚБА, ўпка билан қўшма жароҳатлари мавжуд болаларда касал
ликка ташҳис қўйиш, даволаш тактикаси ва реабилитациясини оптимал
лаштириш бўйича амалий тавсия ва таклифлар ишлаб чиқилган.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги
илмий изланишда қўлла
нилган замонавий, бир-бирини тўлдирувчи клиник, клиник-инструментал,
биокимѐвий, статистик ва математик моделлаштириш усуллари билан
тасдиқ-ланган ҳамда етарли даражада беморларнинг сони, болаларда жигар
ва қорин бўшлиғи бошқа аъзолари, ўпкаларнинг эхинококкозида даволаш ва
ташхислашни ўзига хослигини такомиллаштирилганлиги, тадқиқот натижа
ларининг ҳалқаро ҳамда маҳаллий тажрибалар билан таққослангани, хулоса
ҳамда олинган натижаларнинг ваколатли тузилмалар томонидан тасдиқлан
гани билан асосланади.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти
. Тадқиқот
натижаларининг илмий аҳамияти шундан иборатки, изланишларимиз даво
мида синовдан ўтказилган гипотезалар асосида шакллантирилган илмий қа
рашлар, чиқарилган хулосалар ва амалий таклифлар болаларда ЖЭ, шунин-
10
гдек унинг қорин бўшлиғида жойлашган бошқа аъзолар, ўпка билан қўшма
жароҳатларини эрта аниқлаш ва хирургик йўл билан даволашга катта ҳисса
қўшади.
Тадқиқотнинг амалий аҳамияти жигар эхинококкози аниқланган бемор
болалар организми томонидан радикал эндовизуал хирургик ЭЭ ҳамда адь
ювант кимѐтерапиясини кўтара олишини аниқлашга имкон берувчи про
гнозлар яратиш мезонларининг ишлаб чиқилиши даволаш амалиѐтида лапа
ротомияни беҳуда бажаришдан сақланиш(тийилиш)га, хирургик аралашув
дан сўнг юзага чиқиши мумкин бўлган нохуш асоратлар ва ўлим билан якун
топиш ҳолатларининг олдини олишга имкон беради. Олиб борилган илмий
тадқиқотларимизнинг тиббий-ижтимоий самарадорлиги шундаки, ЖЭ бор
беморларни даволашнинг янги техникаси ва тактикасини амалда қўллаш
уларнинг стационар шароитида даволаниш муддатларини, хирургик арала
шувдан кейинги даврларда асоратланиш ҳолатларининг сонини сезиларли
даражада камайтиришга имкон беради.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
Болаларда жигар ва
қорин бўшлиғи бошқа аъзолари, ўпкаларнинг эхинококкозида даволаш ва
ташхислашни такомиллаштиришга доир тадқиқотлар натижалар асосида:
болалар жарроҳлари, педиатрлар, клиник ординаторлар, магистрлар,
поликлиника врачлари учун «Болаларда жигар эхинококкозини ташхислаш ва
даволашнинг замонавий усуллари» ва «Болаларда ўпка эхинококкозини
ташхислаш ва даволашнинг замонавий усуллари» услубий қўлланмалар
ишлаб чиқилган ва соғлиқни сақлаш амалиѐтига жорий қилинган
(Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2016 йил 24
августдаги 8д-3/71 сонли хулосаси). Мазкур қўлланмалар болаларда жигар ва
ўпка эхинокок-козини замонавий ташхислаш ва кам инвазив, эндовизуал
жаррохлик йўли билан бартараф қилиш имконини берган;
«Болаларда каминвазив эндовизуал хирургия» АТЛАСи, «Қорин
бўшлиғи
аъзоларининг
эхинококкоз
касаллиги»,
«Болаларда
ўпка
эхинококкози» ўқув-услубий қўлланмаси ишлаб чиқилган ва тасдиқланган
(«Ўзбекистон Республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлигининг»
2013 йил 20 декабрдаги қайд этиш рақами №484/094 – сон маълумотномаси);
Болалардда қорин бўшлиғи аъзолари эхинококкозида даволаш ва
ташхислашни такомиллаштириш бўйича олинган илмий натижалар соғлиқни
сақлаш амалиѐтига, жумладан, Самарқанд шаҳар тиббиѐт бирлашмаси ва
марказий касалхонаси, Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази
Наманган филиалининг болалар хирургияси бўлими жарроҳларининг клиник
амалиѐтига жорий этилган (Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш
вазирлигининг 2016 йил 24 августдаги 8д 3/71 сонли маълумотномаси).
Тадқиқот натижаларини амалиѐтга тадбиқ этилиши операциядан кейинги
асоратлар сонини 19,6% дан 9,4% гача камайтириш ва даволаниш муддатини
ўртача 5,6 кунга қисқартириш, жигар ва қорин бўшлиғи аъзолари
эхинококкозида 87,5% беморларда
11
лапороскопик эхинококкэктомияни муваффақиятли амалга ошириш
имконини берган.
Тадқиқот
натижаларининг
апробацияси.
Мазкур
тадқиқот
натижалари, жумладан 6 та халқаро ва 11 та республика илмий-амалий
анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Диссертация мавзуси
бўйича жами 44 та илмий иш чоп этилган, шулардан Ўзбекистон
Республикаси Олий аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари
асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 11
та мақола, жумладан, 8 таси республика ва 3 таси хорижий илмий
журналларда нашр этилган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация таркиби кириш,
бешта боб, хулосалар ва фойдаланган адабиѐтлар рўйхатидан иборат.
Диссертациянинг ҳажми 187 бетни ташкил этади.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати
асослаб берилган; тадқиқотларнинг мақсади ва вазифалари, объекти ва
предмети
тавсифланган,
республика
фан
ва
технологиялари
ривожланишининг
устувор
йўналишларига
мослиги
кўрсатилган,
тадқиқотнинг илмий янгилиги ва амалий натижалари баѐн қилинган, олинган
натижаларнинг илмий ва амалий аҳамияти очиб берилган, тадқиқот
натижаларини амалиѐтга жорий қилиш, нашр этилган ишлар ва
диссертациянинг тузилиши бўйича маълумотлар келтирилган.
Диссертациянинг
«Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари эхинокок козида
даволаш ва ташхислашни такомиллаштиришнинг замонавий
тенденциялари»
деб номланган биринчи боби адабиѐтлар таҳлилига
бағиш-ланган бўлиб, илмий изланишлар натижаларининг таҳлили, болаларда
қорин бўшлиғи аъзолари (ҚБА) эхинококкозида ташхислаш ва эндовизуал
эхинококкэктомиядаги замонавий муаммолари, хозирги кунда
эхинококкэктомияларнинг мавжуд бўлган усуллари, адабиѐтларда ѐритилган
болаларда лапароскопик эхинококкэктомиясига мутлоқ ва нисбий қарши
кўрсатмалар кўриб чиқилган. Операциядан кейинги яқин ва узоқ
муддатларида кузатилиши мумкин бўлган иккиламчи асоратлари ва
касалликнинг қайталаниши тахлил қилинган. Ушбу боб таҳлилларни
умумлаштирувчи хулосалар билан якунланади.
Диссертациянинг
«Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари эхинокок козида
даволаш ва ташхислашни такомиллаштиришни методологияси»
деб
номланган иккинчи бобида тадқиқот учун хизмат қилган асосий иш
материаллари ва тадқиқот усуллари баѐн этилган. Мазкур иш 1996 – 2016
йилларда ЖЭ, шунингдек ЖЭнинг ҚБА ва ўпка соҳасидаги ўчоқлар билан
қўшилиб ривожланаѐтган жароҳатлар борлиги туфайли оператив даволаш
амалиѐти ўтказилган 208 нафар беморни клиник шароитда кузатиш
натижалари таҳлилига асосланган. ЖЭ – 139 нафар
12
(66,8%), жигар ва ҚБАнинг қўшма эхинококкози – 23 нафар (11,0%), жигар ва
ўпканинг қўшма жароҳати – 30 нафар (14,4%) ҳолатда аниқланди. Анъанвий
ва экспериментал даволаш амалиѐтини қиѐсий тавсифлаш учун беморлар 2
гуруҳга ажратилди. Биринчи, назорат гуруҳи - жигар ҚБА ва ўпка
эхинококкози билан оғриган 112 (53,8%) беморни ўз ичига олиб, уларда
1996-2006 йилларда «очиқ» усулда анъанавий ЭЭ ўтказилган. Иккинчи,
асосий гуруҳ 2007-2016 йилларда Республика болалар кам инвазив ва
эндовизуал хирургия илмий-амалий маркази (РБКИваЭХИАМ)да даволанган
96 нафар (46,2%) бемордан иборат бўлиб, уларни оператив даволашда асосан
кам инвазив эндовизуал технология қўлланилган.
Аксарият ҳолларда болалар клиникага жигарнинг чегараланган
жароҳати билан қабул қилинган – 139 нафар (66,8%), эхинококкознинг қўшма
шакллари 53 нафар (25,5%)ни ташкил қилди, кўп сонли ЖЭ 16 (7,7%)
ҳолатда аниқланди (1-жадвал).
1-жадвал
Эхинококк кисталарини жойлашишига мос равишда беморларни
тақсимланиши
Жароҳатнинг
жойлашиши
Беморларнинг тақсимланиши
Жами
Назорат
гуруҳи
Асосий гуруҳ
Р
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Жигарнинг
алоҳида соҳасида
жойлашган
эхинококкоз
73
65,2
66
68,8 >0,05 139 66,8
Жигарнинг кўп
сонли
жароҳатланиши
8
7,1
8
8,3
>0,05 16
7,7
Жигар ва ўпка
эхинококкозининг
қўшилиши
17
15,2
13
13,5 >0,05 30 14,4
Жигар
эхинококккозинин
г ҚБАлар билан
қўшилиши
14
12,5
9
9,4
>0,05 23 11,1
Жами
112
53,8
96
46,2 >0,05 208 100
Кўп ҳолатларда жигар эхинококки шикастланган аъзонинг VII-VIII
сегментларида - 94 (45,2%) жойлашгани аниқланди, жумладан 32 (15,4%)
болада кисталар жигарнинг VII-VIII сегменти ҳамда ѐндош сегментларида
жойлашгани аниқланди. 114 (54,8%) ҳолатда ЭК шикастланган аъзонинг
VII-VIII сегментларида эмас, балки жигарнинг бошқа сегментларида
жойлашгани маълум бўлди (2-жадвал).
13
2-жадвал
Жигар эхинококк кисталарининг жойлашишига кўра тақсимланиши
ЭКнинг
жойлашиши
га кўра
тақсимланиши
Назорат
гуруҳи
Асосий гуруҳ
Р
жами
абс.
%
абс.
%
абс.
%
7-8 сегмент
34
30,4
28
29,2
>0,05
62
29,8
7-8 ва бошқ.
19
17,0
13
13,5
>0,05
32
15,4
Бошқа
сегментлар
59
52,7
55
57,3
>0,05
114
54,8
Жами
112
53,8
96
46,2
>0,05
208
100,0
Тадқиқотлар натижасида олинган маълумотлар статистик ишлов бериш
функциялари киритилган Pentium-IV персонал компьютерида Microsoft
Office Excel-2007 дастурий пакети ѐрдамида статистик ишланди.
Диссертациянинг
«Болаларда жигар, қорин бўшлиғида жойлашган
аъзолар ва ўпканинг анъанавий эхинококкэктомияси натижалари
» деб
номланган учинчи бобида 3-17 ѐшли 112 нафар болада 1996-2006 йилларда
ўтказилган жигар, ҚБА ва ўпканинг анъанавий ЭЭ натижалари таҳлил
қилинган.
Операциядан кейинги жароҳатнинг йиринглаши ва иккиламчи битиши 8
(7,1%) ҳолатда, қолдиқ бўшлиқ (ҚБ)нинг йиринглаши 3 (2,7%) ҳолатда қайд
этилди. 47 (42,0%) ҳолатда жигар эхинококкэктомия (ЖЭЭ)си ўтказилгандан
сўнг кузатишнинг узоқ даврида ҚБнинг ривожланиши
аниқланди.
Эхинококкоз билан оғриган беморларни анъанавий усулда
даволаш
натижаларининг қиѐсий таҳлили эндовизуал ЭЭнинг янги, замонавий
усулларини қўллаш билан ЖЭЭ нинг бажарилиши, шунингдек унга қўшимча
равишда ҚБА жароҳатларининг кузатилиши касалликни аниқлаш ва даволаш
тактикасини такомиллаштиришни давом эттириш лозимлигини кўрсатди.
Диссертациянинг
«Болаларда жигар, қорин бўшлиғида жойлашган
аъзолар ва ўпканинг кам инвазивли эхинококкэктомияси натижалари»
деб номланган тўртинчи бобида 2 та алоҳида гуруҳга ажратилган беморларни
оператив йўл билан даволашнинг амалий натижалари қиѐсий жиҳатдан
таҳлил этилган.
Мавзуга оид илмий адабиѐтларда келтирилишича, бемор болаларда
ЛЭЭни қуйидаги шарт-шароитларда мутлақо бажариш мумкин эмас:
диаметри 8-10 смли бўлган эхинококк киста (ЭК)ларини (адабиѐтларда
келтирилишича, бундай кисталар 20,7% ҳолларда, биз тўплаган маълумотлар
бўйича эса 31.2% ҳолларда учраши аниқланган); ЭК жигарнинг ички
қисмида, VII-VIII сегментлари соҳасида жойлашганида; қайталаниш
хусусиятига
эга бўлган эхинококкоз аниқланган ҳолларда, яъни
жароҳатланган аъзодаги паразит ҳаѐтий циклининг иккинчи (она
14
гидатиданинг ўлик ҳолдаги паразитар ҳосиласи аниқланган) ва учинчи
(асоратлар келтириб чиқарган) даврларида.
Ҳозирги вақтда ЛЭЭни амалга оширишга мутлақ равишда монелик
қилувчи шарт-шароитлар, биз томондан асосли равишда «нисбий» деб
топилди. Бу ҳол бизни бемор болаларда ЛЭЭни бажариш учун тиббий
кўрсатма бериш имкониятларини нисбатан кенгайтирилди.
Илмий тадқиқотларимиз давомида биз 2006 – 2016 йиллар мобайнида
жигар соҳасида ЛЭЭ амалиѐти бажарилган, ўртача ѐш фарқи 3-17 ѐшни
ташкил қилувчи, 96 нафар беморни (улар асосий гуруҳни ташкил этишган)
кузатишга муваффақ бўлдик. Асосий гуруҳдаги беморларнинг аксарияти 7
ѐшдан катта (88,5%) болалар эди. Солитар кисталар 66 нафар беморда
(68,7%), кўп сонли кисталар мавжудлиги 30 нафар беморда (31,3%), шу
жумладан 21 нафар беморда (21,9 ±5,3%) бир вақтнинг ўзида 2 та киста
борлиги аниқланди. Даволаш жараѐнида жами 149 та, улар жумласида 55
ҳолда (36,9%) кичик ҳажмли, 59 ҳолда (36,9%) ўртача ҳажмли, 23 ҳолда
(15.4%) катта ҳажмли, 12 ҳолда (8.1%) жуда катта ЭК аниқланиб, жарроҳлик
йўли билан олиб ташланди.
Аксарият ҳолларда 41 нафар бемор (42,7%) ЭК жигарнинг VII-VIII
сегментлари соҳасида, улардан 13 нафарида (13,5%) кисталар бир вақтнинг
ўзида жигарнинг VII-VIII сегментлари ҳамда қўшни соҳаларда жойлашгани
маълум бўлди.
7 нафар бемор болаларда (7,3%) ташхисловчи лапароскопия (ТЛ)
ўтказилди, бироқ техник сабабларга кўра ЭЭни охирига етказишни уддалаб
бўлмади. Ушбу болаларда конверсия амалга оширилди. Бунга қуйидаги
шарт-шароитлар сабаб бўлди: «кўп сонли рецидивланувчи эхинококкоз»
ташхиси қўйилган 4 нафар бемор (4,2%); жигарнинг кўп сонли ЭК мавжуд
бўлган 1 (1,1%) нафар беморда – жигарнинг хамма сегментларида тарқалган
мавжудлиги учун конверсия амалга оширилди (1-расм).
кисталар; 2 нафар беморда (2,1%) кучли битишма ва яллиғланиш жараѐнлари
5
4
3
4,2
2
1
1,1
2,1
0
Кўп сонли
рецидивланувчи
эхинококкоз
Кўп сонли ЭК
Қ
орин
бўшли
ғ
ида
Кўп сонли
рецидивланувчи
эхинококкоз
Кўп сонли ЭК
Қорин бўшлиғида
кучли битишма
кучли битишма
1-расм. Диагностик лапароскопияда конверсияга ўтиш сабаблари
Шундай қилиб,
асосий гуруҳга киритилган жигарнинг ЛЭЭсини амалга
15
оширишга мутлақ равишда монелик кўрсатадиган шарт-шароитлар
мавжудлиги аниқланган 12 нафар беморда (12,5%) анаъанавий ЖЭЭ,
жумладан ТЛдан сўнг - 7 нафар беморда (7,3%) ўтказилди (3-жадвал).
3-жадвал
Асосий гуруҳ беморларида ЛЭЭПга абсолют қарши кўрсатмалар ва
уларнинг сегментлар бўйлаб жойлашуви (n=96)
ЭБП асоратлари
ЭКнинг сегментар жойлашуви
жами
7-8
сегмент
7-8 ва бошқ.
Бошқа
сегментлар
абс. %
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Рецидивли ЖЭК
3
3,1
2
2,1
2
2,1
7
7,3
Жароҳатланган
аъзонинг
ешилишига олиб
келган ЭК
2
2,1
1
1,0
1
1,0
4
4,2
Кўп сонли ЭК
-
0
1
1,0
0
0
1
1,0
Жами
5
5,2
4
4,2
3
3,1
12 12,5
Кўриниб турибдики, ЖЭнинг рецидивланувчи ҳолатларида жигарнинг
VII-VIII сегментлари соҳасида аниқланган шикастланишлар аксарият кўпчи
ликни ташкил қилиши аниқланди. Улар билан бир қаторда жигарнинг бошқа
ѐндош сегментларидаги ЭК кўпчиликни ташкил қилиб, ушбу кўрсаткич
41,6% га тенг (12 тадан 5 ҳолатда).
Жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида лапароскопик эхинокок
кэктомияни бажаришнинг янги усулини илмий жиҳатдан асослаш
деб
номланган бўлимида, гарчанд ЛЭЭ бажариш вақтида эндовизуал кесмани
амалга ошириб кириш йўлини (ЭКБК) белгилаш масалалари мутахассислар
орасида кенг муҳокамага сабаб бўлсада, айрим ҳолатларда ЭКБКни бажариш
тактикаси охиригача ўрганилмай қолмоқда. Мавзуга оид мавжуд адабиѐтлар
да биз диафрагма остида, айнан жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида
жойлашган ЭКка оператив усулда таъсир қилиш мақсадида кириш йўлини
танлаш учун экстраабдоминал жиҳатдан аниқ параметрларни белгилашга
имкон берадиган кўрсаткичларини топа олмадик. Мазкур масаланинг ечими
ни топиш ва илмий жиҳатдан асослаш асосий вазифаларидан биридир.
Одатда, қорин бўшлиғидаги аъзоларда юз бераѐтган патологик ўзгариш
ларни аниқлаш учун бажариладиган текширув муолажалари фақатгина лапа
роскоп учун биринчи торакопортни жойлаштириш муаммосини ҳал этиш би
лан кифояланади, лекин, бизнинг назаримизда, операция вақтида ишчи
инструментларни бўшлиққа киритиш учун зарур нуқталарни белгилашга им
кон берувчи аниқ мезонлар мавжуд эмас. Шу билан бирга, фикримизча (кей
инчалик ѐндашувимиз тўғрилиги тасдиқланди), айнан беморнинг операцион
столдаги ҳолатини тўғри белгилаш ва қўшимча портларни ўрнатиш учун так
тик жиҳатдан қулай жойни аниқлаш жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳаси
да ЛЭЭни бажариш вақтида эндоскопик операциянинг муваффақиятини ка-
16
фолатловчи операцион майдонни визуал даражада аниқлаш доирасининг
кенгайтирилишини таъминловчи асосий бўғинлардан бири ҳисобланади.
Ҳаракатларимизга асос қилиб олинган илмий ғояларни асослаш мақ садида
биз авваламбор, «жароҳатланган бўшлиқни очиқ ҳолатдаги фазовий
тавсифларини баҳолаш» масалаларига оид фикр-мулоҳазаларини, иш тажри
баларини баѐн этган ўтмишдаги ва ҳозирги вақтдаги қатор тадқиқот
чиларнинг ишларига мурожаат этдик, қолаверса, ҚБА соҳасида лапароскопик
операцияларни бажариш вақтида эндовизуал кириш йўлини тўғри танлаш
масалалари хусусида фикр билдирган замонавий мутахассис олимларнинг
маълумотларига таяндик. Ушбу муаллифларнинг таъкидлашича, «90° га тенг
операцион ҳаракат бурчаги (ОҲБ) – оператив ҳаракатларни ишонч билан, 25°
- қатъий ишонч билан бажариб бўлмайдиган, 10-14° - амалга оширилиши
жуда қийинчилик билан кечадиган нуқталар ҳисобланади». Мазкур
хулосаларга таяниб, биз клиник мисолда ОҲБ имкониятларини оширишга
имкон берувчи ҳисоб-китобларни амалга оширдик. Операция қилиниши
лозим бўлган бемор бола горизонтал ҳолатда ѐтқизилиб пневмо перитонеум
қўйилганидан сўнг ОҲБ (операцион жароҳат чегаралари ва хи рургик
аралашув талаб этиладиган объектнинг ўрни билан белгиланади – жа роҳат
чегаралари жигарнинг висцерал юзаси ва ўнг қовурға остининг ички
юзасидан ташкил топган) 30º- 40º ни ташкил этди (2 ва 3- расм). Бироқ, бемор
бундай ҳолатда ѐтганида жигарнинг диафрагма юзасида жойлашган ЭК(лари)
кўзга ташланмайди. Негаки, эндотрахеал наркоз қўлланилганида миорелак
сантларнинг таъсири туфайли ва пневмоперитонеум қўйилгани сабабли бо
симнинг 14-16 мм симоб устунигача кўтарилиши оқибатида мазкур бурчак
катталашади. Бу ҳол эластик хусусиятга эга бўлган кўкрак қафаси ва қорин
девори бўшлиғи ичида кўтарилган босим таъсири остида чўзилади. Бу куза
тилаѐтган объект соҳасини кенгайтириш имконини беради.
2-расм. Операцион столда беморнинг
дастлабки горизонтал ҳолати
3-расм. Операцион столда беморнинг
горизонтал ҳолатида жигарнинг
визуализацияси (ОҲБ = 30º-40º)
Пневмоперитонеум қўйилгандан сўнг ОҲБ даражасининг катталашувига
қўшимча равишда таъсир қилувчи омил шундан иборатки, катта ѐшлилардан
фарқли ўлароқ болалар организмининг тўқималари жуда чўзилувчан бўлиб
бу ѐшда тўш-қовурға бирикмаси тоғайсимон тузилмадан иборатлиги сабабли
тўқималар босим остида осон чўзилади. Шунинг учун қорин бўш
лиғи соҳасида босимнинг нисбатан озроқ оширилиши ҳам кузатув бурча-
17
гининг кенгайишини таъминлайди ва ички аъзоларнинг ҳолатини аниқ
тасаввур этишга имкон беради. Жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида
ЛЭЭ бажариш вақтида жароҳат ўрнини кўриш майдонини катталаштириш ва
ишчи инструментлар билан муолажалар ўтказишнинг қулай бўлиши учун
қуйидаги кетма-кетликдаги ҳаракатларни амалга оширдик:
- бемор бола операцион столда аниқ горизонтал ҳолатда ѐтқизилиб,
пневмоперитонеум қўйилади ва ҚБА яхшилаб текширилади, қорин ичидаги
аъзоларнинг ҳолати баҳоланади (битишма, аъзоларда ЭК мавжудлиги, ки
сталарнинг жойлашуви ва ҳ.к.);
- бемор бошини 30-35°га кўтарилган ҳолатда ѐтқизилса, жигар ўзининг
вазни ва боғламларнинг эластиклиги, шунингдек мушакларнинг миорелак
сацияси туфайли (эндотрахеал наркоз вақтида қўлланиладиган миорелак
сантлар таъсирида) осилиб қолади. Бу ОҲБнинг 50-60º гача катталашувини
таъминлайди, бироқ бу жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида хирургик
муолажаларни эркин бажариш учун етарли эмас;
- аввалги шартларга қўшимча равишда беморни 25-35º остида чап ѐнга
буриб ѐтқизсак жигар ўзининг оғирлиги туфайли янада кўпроқ осилади ва
унинг диафрагмал юзаси яхшироқ кўринади. Бу ўз навбатида ОҲБни 70-80º
гача оширади ва жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида ЭКни аниқ кўриш,
хирургик муолажаларни эркин ўтказиш, ЛЭЭни бевосита амалга ошириш
имкони пайдо бўлади.
Операциянинг ишчи портларни киритиш нуқталарини аниқлашга қара
тилган иккинчи босқичини амалга ошириш вақтида биз ҚБАда лапароско
пик операцияларини бажариш учун муҳим оптимал шарт-шароитларни яра
тиш, яъни, троакарларни танага суқиш нуқталарини, бемор танасининг опе
рацион столдаги ҳолатига (мазкур услуб бизнинг клиникамизда ишлаб
чиқилди) боғлиқ ҳолда ишчи портлари орасидаги масофани аниқлаш
мезонига амал қилдик. Ишлаб чиқилган усулубни ЭК билан зарарланган
жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида ЛЭЭни бажаришда қўлладик.
Иккинчи босқичда асосий вазифамиз ишчи портларни киритиш нуқта
ларини тактик нуқтаи назардан тўғри танланганини асослаб беришдан
иборат эди. Троакарларни жойлашиши «стандарт» схемалардан фарқ қилади,
бироқ бу вазиятда оператив аралашувнинг самарали якун топиши учун
муайян шароитлар яратилдики, биз уларни математик ҳисоблар билан
асослаб берганмиз. Тактик жиҳатдан аҳамиятли бўлган мазкур масалани ҳал
қилиш учун хирургнинг ўнг ва чап қўлини операция қилинаѐтган аъзога
нисбатан қандай жойлаштирилиши лозимлигини аниқлаш мақсадида турли
режимлар синаб кўрилди. Режимлар 5 дан 85
0
гача бўлган оралиқда 5
0
дара
жали фарқ билан текширилди. Режимларнинг умумий сони 289 ни ташкил
этиб, уларнинг ҳар бири бўйича эксперт мутахассисларнинг фикр
мулоҳазалари ўрганилди.
Шундай қилиб, операция вақтида қорин бўшлиғида ўтказиладиган
муолажаларни амалга ошириш учун яратилган шарт-шароитларни баҳо
лашнинг математик модели болаларда жигарнинг VII-VIII сегментлари
18
соҳасида ЛЭЭни бажариш вақтида биз таклиф этган тактикадан фойда
ланишнинг тўғрилигини исботлайди.
Жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида лапароскопик
эхинокок-кэктомияни бажариш техникаси.
Операцион столда бемор
орқаси билан ѐтади. Хирург чап, ассистент ўнг томонда жойлашади. Кин
дикдан паст ѐки юқорироқда ярим ойсимон кесма амалга оширилиб, бирин чи
видеоптика сифатида хизмат қилувчи 11 мм троакар параумбиликал кири
тилади. Сўнгра ТЛ амалга оширилиб, ЭКни жойлашган ўрни аниқланади (4-
ва 5 - расмлар).
4-расм. Жигарда ЭКни жойлашишини
аниқлаш (IV-V сегмент эхинококк кистаси)
5-расм. Жигарнинг VIII сегментидаги ЭК
Шуни қайд этиш жоизки, жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида
ЛЭЭни бажариш қатор техник қийинчиликларга эга, бундай операцияларни
амалга оширишда маълум тажриба талаб қилинади. Киндикдан 0,5 см юқори
соҳада биринчи 11 мм троакар киритилганидан сўнг пневмоперитонеумни
ҳосил қилдик. Мазкур порт орқали видеокамера ўрнатилган 10 мм оптика
киритилди ва юқорида ѐзилган бемор холати кетма-кетлиги қўлланилади.
Киста пункцияси ЖЛЭЭнинг биринчи босқичи ҳисобланади. Пункция
техникаси ва паразит тарқалиши эҳтимолининг олдини олиш учун тегишли
ускуналардан ўринли ва унумли фойдаланиш операциянинг асептиклигини
таъминлаш ва ЭКнинг қорин бўшлиғига тушишига йўл қўймасликда бирин
чи даражали аҳамиятга эга. Пункцион игна кистанинг жойлашишига мос
равишда 5 мм троакар орқали ѐки тери остидан киритилди (6-расм).
Жигар капсуласи игна (игна узунлиги 150мм, диаметри - 20мм) билан
тешилиб киста бўшлиғига киргандан сўнг электроотсос ѐрдамида эхинококк
суюқлиги олиб ташланди. Сўнгра игна орқали ҚБга 10 дақиқали экспозиция
билан 100%ли глицерин эритмаси юборилиб сўнг электроотсос ѐрдамида
олиб ташланди. Кейин электрохирургик қайчи ѐрдамида фиброз капсула
очилди ва киста бўшлиғига хитин парданинг вакуумли экстракцияси бажа
рилди ва киста қолдиқларини олиб ташлаш учун киста бўшлиғига махсус
мослама ўрнатилган вакуум отсос киритилди (7-расм).
19
ункция кисты и аспирация
эхинококковой жидкости
Удаление хитиновой оболочки вакуум отсосом
6-расм. Киста пункцияси ва эхинококк
суюқлигининг аспирацияси
7-расм. Хитин парданинг вакуумли экс
тракцияси
Хитин парданинг вакуумли экстракцияси бизнинг клиникада ишлаб
чиқилган хитиноэвакуатор аппарати ѐрдамида амалга оширилди (8-расм).
8-расм. Хитиноэвакуатор
Киста ҚБни бартараф этиш оператив аралашувнинг сўнгги босқичи
ҳисобланади. Кистанинг ҚБ чуқурлиги 5 смгача бўлганида биз жароҳат ўр
нини Ethibond №2,0 ипи билан экстракорпорал чок қўйиб тикишни мақсадга
мовофиқ деб топдик. ҚБ чуқурлиги 5 смдан ортиқ, бўшлиқнинг асоси кенг
бўлган ҳолларда оментопексия билан абдоминизация амалга оширилди (9- ва
10-расмлар).
Чарвининг ўлчамлари кичик бўлганида унинг соҳасидаги патологик ўз
гаришларни бартараф этиш учун ҚБни дренажлаш амалга оширилди. Бунинг
учун учларида 2-3 ѐн тешиклари бўлган силикон найдан фойдаланилди.
Майда ўт оқмалари аниқланган ҳолларда улар коагуляцияланди ѐки PDS
4/0 ипи ѐрдамида тикилди.
9-расм. Ethibond №2,0 ипи билан киста
қолдиқ бўшлиғининг капитонажи
10-расм. Киста қолдиқ бўшлиғининг
оментопексияси
20
Жигарнинг VII ва VIII сегментлари соҳасида ЛЭЭнинг кейинги
босқичлари лапароскопик ЭЭнинг умумий қабул қилинган усуллари ѐрдами
да амалга оширилди.
11-расм. Кисталарнинг диафрагма остида жойлашишида троакарларни киритишнинг энг
оптимал нуқталари (видеоптика учун - 1-11 мм троакар; ишчи инструментлар учун -
2,3-5,0 мм троакарлар; 4 – хитин парда, салфетка ва бошқаларни олиб ташлаш учун 11
мм ли троакар).
Шундай қилиб, биз жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида ЭК бор
бемор болаларнинг операцион столда беморни жойлаштиришнинг оптимал
ҳолатини ва ишчи портларни киритишнинг оптимал нуқталарини аниқладик
(11-расм).
Асосий гуруҳдаги 70 нафар беморда (76,9%) таклиф этилган ЖЛЭЭни
муваффақиятли якунлашга эришилди (4-жадвал).
4-жадвал
Асосий гуруҳ беморларида жигар эхинококкэктомияси натижалари
Оператив усул
ва тактика
ЖЭКнинг жойлашиши
жами
VII-VIII
сегментлар
VII-VIII
ва
бошқа
сегментлар
Бошқа
сегментлар
абс.
%
абс. % абс.
%
абс.
%
ЖЛЭЭ
21
21,9
9
9,4
40
41,6
70
72,9
Видеоассистирла
ш билан
минилапа
ро-томия
3 3,1*** 0
0
11 11,5*** 14 14,6***
ЖТЭЭ
3 3,1*** 2
2,1*
2
2,1***
7
7,3***
конверсияси
ДЛсиз ЖТЭЭ
1 1,0*** 2
2,1*
2
2,1**
5
5,2***
Жами
28
29,1
13 13,5 55
57,3*
96 100,0**
*
Изоҳ: * - фарқлар ЖЛЭЭ гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳамиятли (* - P<0,05, ** -
P<0,01, *** - P<0,001)
4-жадвалда келтирилган маълумотлардан кўриниб турибдики, таклиф
этилган янги интраоперацион тактика туфайли болаларда ЖЛЭЭни амалга
21
оширишга нисбатан кўрсатмалар доирасини сезиларли равишда кенгайтириш
имконияти пайдо бўлади. Ўйлашимизча, бу кўрсаткичлар – 87,5% гача (70 -
ЖЛЭЭ + 14 видеоассистирлаш билан 14 ЭЭ, жами 84 нафар бемор) етиши
мумкин. Бу илмий адабиѐтларда келтирилган маълумотларга нисбатан 2
мартадан зиѐд.
ЭК жигарнинг VII-VIII сегментларида жойлашганида ўтказилган ЖЛЭЭ
натижалари 5-жадвалда келтирилган.
Жадвалдан кўринишича, ЭК жигарнинг VII-VIII сегментларида
жойлашганида 87,7% гача ҳолатларда каминвазив усуллар ѐрдамида жигар ва
қорин бўшлиғининг бошқа аъзоларида ЛЭЭни амалга ошириш мумкин. Агар
болаларда ЖЛЭЭ амалга ошириш учун адабиѐтларда келтирилган
кўрсатмаларга амал қилинса, асосий гуруҳдаги ЖЭ ва ҚБА ва ўпканинг
қўшма эхинококкозлари билан хасталанган 96 нафар бемордан атиги 38
(39,6%)тасида ЛЭЭ ўтказиш мумкин бўларди, қолган барча ҳолатларда (61%)
«очиқ» усулда анъанавий ЭЭ ўтказилиши лозим эди.
ЭЛЭЭнинг давомийлиги бизнинг ҳолатда 79,7±8,9 дақиқа, анъанавий
операцияда 109,7±25,3 дақиқани ташкил қилди (Р>0,01). ЛЭЭда операция
нинг давомийлиги анъанавий ЖЭЭга нисбатан 1,4 марта қисқа бўлди. ЛЭЭда
қон йўқотилишинг ҳажми - 24,5±10,3 мл.гача, анъанавий усулда эса – 90±20
мл. Очиқ оператив аралашувларда даволашнинг операциядан кейинги даво
мийлиги лапароскопик операция ўтказилган беморларникига нисбатан 1,5-2
марта катта (Р<0,01). Анъанавий операциялардан сўнг қорин бўш лиғини
дренажлашнинг давомийлиги 12,0±1,9 суткани ташкил қилиб, бу ЛЭЭ дан
кейинги мазкур кўрсаткичга нисбатан 2,4 марта юқори (4,0±1,9 сут; Р>0,01).
Анъанавий ЭЭдан сўнг операциядан кейинги даврнинг асоратли кечиши 1,5
марта кўплиги қайд этилди.
5-жадвал
Эхинококк кисталарининг VII-VIII жигар сегментларида жойлашувида
оператив тактика (n=39)
Оператив усул
ва тактика
ЖЭК жойлашиши VII-VIII
сегментлар (n=41 - 42,7%)
жами
Солитар
Кўп сонли
=2 -ЭК
Кўп сонли
3-ЭК
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс
%
ЖЛЭЭ
26
63,4
5
12,2
2
4,9
33
80,5
Видеоассистирла
ш билан
минилапаротомия
1 2,4*** 2
4,9
0
0
3
7,3***
ЖТЭЭ
конверсияси
2 4,9*** 2
4,9
1
2,4
5
12,2***
Жами
29 70,7*
9
22,0
3
7,3
41 100,0**
Изоҳ: * - фарқлар ЖЛЭЭ гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳамиятли (* - P<0,05, ** -
P<0,01, *** - P<0,001)
22
Ўтказилган тадқиқотларимиз натижалари асосида ЛЭЭни бажаришга
нисбатан кўрсатмалар ва монеликлар қайта кўриб чиқилди. Бу болаларда
ЛЭЭни амалга ошириш учун учта мезонни ажратиш имконини берди:
1.
ЖЛЭЭни амалга ошириш учун кўрсатмалар:
∙
Кичик (30 мм.гача) ва ўрта ўлчамли якка ЭК;
∙
Қиз кисталарсиз ѐки унча катта бўлмаган қиз кисталар мавжуд,
диаметри 80-100 мм.дан катта бўлмаган солитар кисталар;
∙
Юзада жойлашган ЭК;
∙
Жигарнинг висцерал юзасида жойлашган ЭК.
2. Нисбий қарши кўрсатмалар:
∙
Рецидивланган ЖЭК ѐки бемор анамнезида бошқа сабабларга кўра
лапаротомияни бажаришга нисбатан кўрсатманинг мавжудлиги;
∙
Жигарнинг
иккала бўлагида жойлашган кўп сонли ЭК;
∙
Жигарнинг ҚБА ва ўпка билан қўшма эхинококкози;
∙
Йиринглаган солитар ЭК;
∙
Катта ва жуда катта ўлчамли ЭК (диаметри >100мм);
∙
Жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасидаги ЭК;
∙
Кўп сонли, асоратланган (йиринглаган, қорин бўшлиғига тешилган)
ЭК.
3. ЖЛЭЭни амалга оширишга нисбатан мутлақо монелик
қиладиган кўрсатмалар
:
∙
ЭК ўлчамларининг 3 см.дан кичиклиги;
∙
ЭКнинг марказий (паренхима ичида) жойлашуви;
∙
Қорин бўшлиғидаги кучли битишмалар.
Олинган натижаларнинг қиѐсий тавсифи.
ЛЭЭни бажарганимиздан
кейинги даврларда интраоперацион асоратлар кузатилмади.
6-жадвал
Таққосланадиган гуруҳларда беморларнинг стационар шароитида
даволаниш муддатлари
Койка/кун
ЖЛЭЭ (n=96)
ЖТЭЭ (n =112)
P
Операциягача
3,4±0,31
6,6±0,58
<0,001
Операциядан сўнг
7,2±0,68***
10,1±0,93**
<0,05
Жами
10,7±0,98
16,6±1,1
<0,01
Изоҳ: * - фарқлар операциягача бўлган кўрсаткичларга нисбатан аҳамиятли (** -
P<0,01, *** - P<0,001)
6-жадвалдан кўриниб турганидек, асосий гуруҳда ЖЛЭЭдан сўнг
беморларни стационарда даволаниш муддати 7,2 ± 0,7 к/кун, назорат
гуруҳида эса 10,1±1,1 к/кунни ташкил этди (1,7 марта).
Назорат гуруҳида операциядан кейинги асоратлар 19,6% нафар беморда,
ЛЭЭда эса 9,4% нафар беморда қайд этилди. Болаларда ЖЛЭЭнинг амалга
23
оширилиши операциядан кейинги давр асоратларини 2 мартадан зиѐд
қисқартириш имконини берди (7-жадвал).
7-жадвал
Лапароскопик ва аъанавий операциялардан сўнг операциядан кейинги
асоратларнинг қиѐсий тавсифи (n=208)
Асоратлар тавсифи
Назорат гуруҳи
(n=112)
Асосий гуруҳ
(n=96)
абс.
%
абс.
%
Ўт суюқлигининг оқиши
9
8,0
6
6,3
ҚБнинг йиринглаши
3
2,7
2
2,1
Операциядан кейинги
шикастнинг йиринглаши
8
7,1
3
3,1
Перитонит - релапаротомия
2
1,8
0
0
Жами
22
19,6
9
9,4*
Изоҳ
* - фарқлар назорат гуруҳи кўрсаткичларига нисбатан аҳамиятли (* - P<0,05)
Беморлар операциядан кейин 1 дан то 6 йилгача муддатларда кузатув
остида бўлди. Касаллик рецидиви ЖЛЭЭдан сўнг 2 йил ўтгач 2 нафар
беморда (2,1%) қайд этилди. ЭБнинг реинфицирланиши 3 нафар беморда
(3,1%) қайд этилди.
Жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида ЛЭЭнинг биз томондан
ишлаб чиқилган ва таклиф этилган жарроҳлик тактикасининг қўлланилиши
87,8%дан ортиқ ҳолларда муваффақиятли бўлиб, у стационар шароитида
даволаниш муддатларини 5,9 к/кун, операциядан кейинги асоратларни
10,2%га қисқартиришга имкон берди.
Бу беморни эрта фаоллаштириш, ҳаѐт сифатини яхшилаш ва сезиларли
клиник-иқтисодий самара олинишини таъминлади.
Диссертациянинг
«Болаларда жигар, қорин бўшлиғида жойлашган
аъзолар ва ўпканинг қўшма эхинококк касаллигида оператив даволаш
натижалари»
деб номланган бешинчи бобида турли аъзоларда бирга
қўшилган ЭКлари аниқланган 3 дан 17 ѐшгача бўлган 53 нафар болани
оператив даволаш натижалари таҳлил қилинган. Шулардан жигар ва қорин
бўшлиғида жойлашган бошқа аъзоларнинг қўшма эхинококкози - 23 нафар
беморда (11,1%), жигар ва ўпканинг қўшма жароҳатланиши 30 нафар
беморда (14,4%) аниқланди (8-жадвал).
17 нафар беморда (56,6%) - ўнг ўпка ва жигар, 9 нафар беморда (30%) –
чап ўпка ва жигар, 4 нафар беморда (13,3%) – иккала ўпка ва жигарнинг
қўшма жароҳатлари аниқланди.
Барча бемор болаларда (30 нафар) оператив аралашув ўтказилди.
Назорат гуруҳидаги 17 нафар беморда (15,2%) «очиқ» усулда босқичма-
24
босқич оператив даволаш амалга оширилди. Асосий гуруҳдаги 13 нафар бе
морда (13,5%) бир босқичли торако- ва ЛЭЭ бажарилди.
8-жадвал
Жигар ва бошқа аъзоларнинг қўшма жароҳатларида ЭКнинг
жойлашиши бўйича беморларни тақсимлаш
Бошқа
аъзоларнинг
қўшма
жароҳатлари
Назорат гуруҳи
(n=112)
Асосий гуруҳ
(n=96)
P
абс.
%
абс.
%
Ўпка
17
15,2
13
13,5
>0,05
Қорин бўшлиғи
9
8,0
7
7,3
>0,05
Талоқ
5
4,5
2
2,1
>0,05
Жами
31
27,7
22
22,9
>0,05
Жигар ва ўпканинг кўшма эхинококкозида эндовизуал ЭЭ натижалари
умуман қониқарли бўлди. Оператив аралашув вақтида асоратлар куза
тилмади. Операциядан кейинги давр давомийлиги 7,2±1,2 к/кунни ташкил
қилди, мазкур даврда асоратлар 6 нафар беморда (20,0%) қайд этилди,
жумладан: ҚБнинг йиринглаши – 1 нафар беморда (3,3%), экссудатив
плеврит – 1 нафар беморда (3,3%), – дренаждан ўт суюқлигининг чиқиши 2
нафар беморда (6,6%) (ўт суюқлигининг чиқиши 12-суткада тўхтади).
Жигарнинг очиқ ЭЭ ўтказилган 1 нафар беморда (3,3%) операциядан кейинги
жароҳатнинг йиринглаши аниқланди. Анъанавий усулда операция қилинган
барча беморлар операциядан сўнг 10.1±0.95 кундан сўнг (Р> 0.05)
стационардан чиқарилди.
Жигар ва бошқа ҚБАнинг қўшма эхинококкози 23 нафар беморда
аниқланган, шулардан 14 таси назорат ва 9 таси асосий гуруҳ беморлари.
Назорат гуруҳида жигар билан бир қаторда 5 нафар беморда - талоқ, 4 нафар
беморда – катта чарви, қорин бўшлиғининг аъзолардан ташқари ва қорин
орти клетчаткаси, 3 нафар беморда – тухумдон ва 2 нафар беморда -
диафрагманинг жароҳатланиши қайд этилди.
Асосий гуруҳда жигар билан бир қаторда 2 нафар беморда - талоқ, 4
нафар беморда – катта чарви, қорин бўшлиғининг аъзоларидан ташқари
қорин орти клетчаткаси, 3 нафар беморда – тухумдоннинг жароҳатланиши
аниқланди. Асосий гуруҳдаги жигар ва бошқа ҚБАнинг қўшма жароҳатлари
билан хасталанган барча 9 нафар беморда ЛЭЭ асоратларсиз муваффақиятли
якунланди. Операциядан кейинги даврда наркотик ҳисобланмайдиган
анальгетиклар билан оғриқсизлантириш 2,4+1,2 кун, лапоратомик
аралашувларда - 4,7±0,9 кун давомида (Р>0,05) амалга оширилди.
208 нафар бемордан 171 таси (82,2%) операциядан кейинги узоқ даврда
текширувдан ўтказилди. ЛЭЭ усулида операция қилинган асосий гуруҳ
болаларида эхинококкоз рецидиви - 4 нафар беморда (4,2%), анъанавий
ЭЭдан кейин – 11 нафар беморда (9,8%) қайд этилди. Фикримизча, касаллик
рецидиви реабилитация даврида паразитга қарши дори воститасини мунтазам
25
қабул қилинмаслиги билан боғлиқ. ЛЭЭ самарадорлигини баҳолашда ҳисоб га
олиниши зарур бўлган муҳим омил – қорин бўшлиғида битишмаларнинг
деярли бўлмаслигидир. Лапаратомияга асосланувчи операцияларда 8 нафар
беморда (7,1%) юқорида қайд этилган асорат кузатилди.
Шундай қилиб, ЖЭК ташхиси қўйилган болаларда ЛЭЭнинг амалга
оширилиши унинг конкрет афзалликларини кўрсатиб, мазкур даволаш
усулни болалар хирургиясида истиқболли йўналиш сифатида тан олишга
имкон беради.
ҚБни лапароскопик усул ѐрдамида бартараф этиш операциядан кейинги
асоратларнинг учраш тезлигини камайтириш, операциядан кейинги даврни
ва беморнинг стационарда даволаниши давомийлигини анча қисқартиришга
имкон яратади.
Тадқиқотларимиз натижалари бўйича болаларда ЖЭ ва унинг бошқа
ҚБА, ўпка билан қўшма жароҳатларига ташҳис қўйиш ва даволаш алгоритми
ишлаб чиқилди (12-расм). Биз томондан таклиф этилган касалликка ташҳис
қўйиш ва даволаш алгоритми эндохирургия амалиѐтида даволовчи
шифокорга жигар ва ҚБАдаги ЭКларни даволашнинг оптимал тактикасини
белгилаб олишга имкон яратди.
ХУЛОСА
«Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари эхинококкозида даволаш ва
ташхислашни такомиллаштириш» мавзусидаги докторлик диссертацияси
бўйича олиб борилган тадқиқотлар натижасида қуйидаги хулосалар тақдим
этилди:
1. Жигарнинг анъанавий «очиқ» эхинококкэктомияси операциядан кей
инги шикастланиш эҳтимолига кўра аъзонинг ўзида ўтказилган оператив
аралашувдан кейинги шикастланиш эҳтимолидан анча юқори. 19,2% нафар
беморда - операциядан кейинги асоратлар, 9,8% нафар беморда - касаллик
рецидиви кузатилди.
2. Болаларда жигарнинг VII ва VIII сегментлари соҳасида жойлашган
эхинококк кисталарини бартараф этиш мақсадида бажариладиган лапарос
копик эхинококкэктомиянинг янги усули асосий эндохирургик инструмен
тлар ва материалларни киритиш нуқталарини оптимал танлаш учун
жаррохнинг фазодаги ориентациясини тизимлаштириш имконини беради.
3. Янги ишлаб чиқилган конструкцияли аппарат катта ўлчамли
эхинококк кисталарининг хитин пардасини вакуумли экстракция йўли билан
бартараф этиш имконини яратади.
4. Жигарнинг VII-VIII сегментлари соҳасида лапароскопик эхинококк
эктомиянинг таклиф этилган янги усули, шунингдек йиринглаш, перфорация
билан
асоратланган
катта
ва
жуда
катта
ЭКни
эндовизуал
эхинокок-кэктомияси болаларда видеоэндовизуал эхинококкэктомияни
амалга ошириш учун кўрсатмаларни 2,5 марта кенгайтириш имконини берди.
26
2
7
5. Болаларда жигарнинг VII-VIII сегментларида жойлашган эхинококк
кисталарини
даволашда
лапароскопик
эхинококкэктомияни
амалга
оширишга нисбатан қарши кўрсатма ҳисобланади. Биз томондан тавсия
этилаѐтган жаррохлик усул болаларда жигарнинг VII-VIII сегментлари
эхинококкэктомиясида 73,2% лапароскопик усул ѐрдамида бажариш
имконини яратди.
6. Қорин бўшлиғида жойлашган аъзоларнинг кўп сонли ва қўшма
эхинококкози, шунингдек йиринглаган, ѐрилган эхинококк кисталари, жуда
катта ўлчамли кисталар бор болаларда эндовизуал эхинококкэктомияни
амалга ошириш учун нисбатан мақбул бўлмаган тиббий кўрсатма
ҳисобланади.
7. Эхинокк кисталари ўлчамларининг 3 смдан кичиклиги; эхинокк
кисталарининг марказий (паренхима ичи) жойлашуви; қорин бўшлиғидаги
кучли битишма жараѐни - жигарнинг лапароскопик эхинококкэктомиясини
амалга ошириш учун абсолют қарши кўрсатмалар бериладиган ҳолатлар
ҳисобланади.
8. Жигар эхинококкози, жигарнинг қорин бўшлиғининг бошқа аъзолари,
шунингдек ўпка билан қўшма жароҳатларида биз ишлаб чиққан даволаш
тактикаси анъанавий усулга нисбатан даволашнинг госпитал даври
муддатлари 1,5 мартага ва операциядан кейинги асорат ҳолатларини 2
мартагача қисқарди, шунингдек яхши косметик самара ва болалар ҳаѐт
сифатини яхшилаш имконини яратди.
9. Жигар эхинококкози, жигарнинг қорин бўшлиғида жойлашган бошқа
аъзолари, шунингдек ўпка билан қўшма жароҳатларида таклиф этилган
ташҳис қўйиш ва даволаш алгоритми 87,5% беморларда лапароскопик
эхинококкэктомияни муваффақиятли амалга ошириш имконини берди.
28
НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc 27.06.2017.Tib.29.01 ПО ПРИСУЖДЕНИЮ
УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ ПРИ ТАШКЕНТСКОМ
ПЕДИАТРИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ
ИНСТИТУТЕ ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ
АБДУСАМАТОВ БОБИР ЗАКИРОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ ЭХИНОКОККОЗА ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
У ДЕТЕЙ
14.00.35
–
Детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ (DSc) ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ
ТАШКЕНТ – 2017
29
Тема докторской диссертации (DSc) зарегистрирована в Высшей аттестационной ко
миссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № B2017.2.DSc/Tib136
Докторская диссертация выполнена в Ташкентской медицинской академии.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский (резюме)) разме
щен на веб-странице по адресу www.tashpmi.uz и на Информационно - образовательном портале
«ZiyoNet» по адресу www.ziyonet.uz.
Научный консультант: Салимов Шавкат Тешаевич
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: Поддубный Игорь Витальевич
доктор медицинских наук, профессор
Шамсиев Жамшид Азаматович
доктор медицинских наук
Эргашев Насриддин Шамсиддинович
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образова тельное
учреждение высшего образования «Российский
национальный исследовательский медицинский уни
верситет им. Н.И. Пирогова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (Российская
Федерация).
Защита диссертации состоится «___» _____________________2017 г. в ___ часов на заседа
нии Научного совета DSc.27.06.2017.Tib.29.01при Ташкентском педиатрическом медицинском
институте.
По адресу: 100140, г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, дом 223. Малый зал Таш
кентского педиатрического медицинского института (Тел./факс: (+99871)-262-33-14; e-mail:
mail@tashpmi.uz)
С докторской (DSc) диссертацией можно ознакомиться в Информационно-ресурсном цен тре
Ташкентского педиатрического медицинского института (зарегистрирован за № __), по адресу:
100140, г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, дом 223. Тел./факс: (+99871) -262-33-14.
Автореферат диссертации разослан «_____» ________________________________ 2017 года
(Реестр протокола рассылки №___ от _____________________________________ 2017
года).
А. В. Алимов
Председатель Научного совета по
присуждению ученых степеней,
доктор медицинских наук, профессор
Э. А. Шамансурова
Ученый секретарь Научного совета по
присуждению ученых степеней,
доктор медицинских наук, профессор
А.М. Шарипов
Председатель научного семинара при
Научном совете по присуждению ученых
степеней, доктор медицинских наук,
профессор
30
ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)
Актуальность и востребованность темы диссертации.
По данным
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире, ежегодно около
миллиона людей оперируются по поводу эхинококковой болезни. При этом
25% составляют дети, у которых в 6,5% случаев после операции наблюдают
ся рецидивы, требующие длительного восстановительного периода. После
операционные осложнения достигают 6 - 80%, летальность 3,1-8,6%, реци
дивный и резидуальный эхинококкоз наблюдается у 3 - 54% пациентов
1
. Не
смотря на достигнутые успехи в диагностике и лечения эхинококкоза, многие
исследователи отмечают неудовлетворенность полученными результатами.
По последним оценкам, кистозный эхинококкоз ежегодно приводит к потере,
как минимум, одного миллиона, а, возможно, и до трех миллионов ДАЛИ
(один ДАЛИ - год жизни, скорректированный на инвалидность, что можно
рассматривать как один потерянный год «здоровой» жизни)
2
.
За годы независимости, в нашей стране, качественно улучшился уровень
оказания медицинской помощи населению, осуществлены целенаправленные
широко масштабные меры для эффективного лечения заболеваний, внедрены
современные технологии, позволившие получить ощутимые положительные
результаты. В лечении эхинококкоза печени у детей, так же выполнены ши
рокоплановые программные мероприятия, в результате которых достигнуто
восстановление здоровья и снижение частоты послеоперационных осложне
ний с 18,4 до 4,0%. В настоящее время, согласно Стратегии действий по пяти
приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021
годах, намечается дальнейшее улучшение оказания медицинской помощи
населению страны, в том числе и при эхинококковой болезни. Пер
востепенными задачами ожидающими своего решения в настоящее время яв
ляются – своевременная профилактика и диагностика, оказание высококва
лифицированной, качественной медицинской помощи, за счет расширения
применение современных технологий, что позволит повысить качество жиз
ни больных детей
3
.
В мире, для повышения эффективности мероприятий по ранней диагно стике,
лечению и профилактике эхинококковой болезни проводится широкий круг
научных исследований, направленных на изучение фундаментальных основ
развития патологического очага в организме, разработку и усовершен
ствование методов ранней диагностики и лечения больных с эхинококковой
болезнью, выявление и снижение вероятности воздействия внешних факто
ров риска заражения этой патологией. Проводится разработка оптимальных
схем скрининговых диагностических мероприятий среди детей. Большое
1
Ибодов Х.И., Шарипов А.М. Оптимизация диагностики эхинококкоза легких у детей// Детская хирургия. –
2011. - №3. - С. 38-40; Kadry Z., Renner E. C., Bachmann L. M., Attigah N., Renner E. L., Ammann R. W. et al.
Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis // Br J Surg. - 2005.
– Vol. 92, №9. - Р. 1110-1116.
2
Информационный бюллетень ВОЗ № 377, 2015.
3
Стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017 — 2021
годах
31
внимание уделяется вопросам профилактики рецидива болезни, в частности,
обоснованию необходимости применения иммунологических тестов, ин
струментальных методов диагностики в послеоперационный период реаби
литации и среди детей группы риска. Разрабатываются комплексные схемы
профилактической работы среди населения, направленные на улучшение ка
чества жизни и профилактику заболевания.
Данное диссертационное исследование, в определенной степени, служит
выполнению задач, предусмотренных в Постановлении Президента Респуб
лики Узбекистан № ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальней
шему углублению реформирования системы здравоохранения», № ПП-2133
от 19 февраля 2014 года «Год здорового ребенка» и №УП-4947 от 7 февраля
2017 года «О Стратегии действий по дальнейшему развитию Республики Уз
бекистан», утвержденной Указом Президента Республики Узбекистан, а так
же в других нормативно-правовых документах, принятых в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий республики.
Диссертациoннoе исследoвание выпoл
ненo в сooтветствии с приoритетным направлением развития науки и тех
нoлoгий республики V. «Медицина и фармакoлoгия».
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации
1
.
Научно-исследовательские работы, посвященные диагностике и хирур
гическому лечению эхинококкоза человека, проводятся в ведущих научных
центрах и высших образовательных учреждениях мира – это Agen cenationale
de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES)
(Франция), Université de Franche Comté, Centre hospitalier universtaire (CHU)
Jean Minjoz (Франция), Department of Medicine, Division of Gastroenterology
Hepatology, University of Connecticut Health Center (США), National Healthand
Medical Research Council (Австралия), Privat Hospital Obach (Шве цария),
Postgraduate Medical Institute, Advanced Pediatric Center, Post Graduate Institute
of Medical Educationand Research (PGIMER) (Индия), The First Affili ated
Hospital of Xinjiang Medical University (Китай) University of Pavia (Ита лия),
Dokuz Eylul University, Faculty of Medicine (Турция), Казанский меди цинский
институт (Россия), Республиканский специализированный центр хи рургии
им. акад. В.Вахидова и Ташкентская медицинская академия (Узбекистан).
В проведенных исследованиях по диагностике и хирургическому лече нию
этого заболевания получены важные теоритические и практические дан ные,
в том числе в РСЦХ им. акад. В.Вахидова, по химической, физической и
комбинированной сколексоцидной обработке остаточной полости паразитар
ной кисты. Наиболее приемлемым раствором признан 100% раствор глице
рина; после пункционных и эндоскопических эхинококкэктомий частота
ранних рецидивов достигает до- 30%; при применение малоинвазивных ме-
1
Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации: https://www.anses.fr/, http://www.univ
fcomte.fr, http:// www.uconn.edu/, https://www.nhmrc.gov.au/, https://www.obach.ch/, http:// www.pgimer.edu.in/,
http:// www.en.xjmu.edu.cn/, http://www.unipv.eu/, http://www.deu.edu.tr/, http://www.kgmu.kcn.ru/,
http://www.tma.uz и других источников.
32
тодов и робототехники в хирургическом лечении паразитарных кист интрао
перационные осложнения наблюдались в 13% случаев (Acre State Hospital
Foundationand Federal Universitiof Acre) (Бразилия); в центре по развитию мо
лекулярных, иммунологических и визуализирующих методов диагностики
кистозного и альвеолярного эхинококкоза установлено, что рост кисты ко
леблется от 1-2 мм до 10 мм в год Xinjiang Medical University (Китай); в
научных центрах выполнены иммуноферментные анализы, полимеразной
цепной реакции и лучевой диагностики для раннего выявления заболевания -
чувствительность которых оценивается до 80-90% (University of Pavia) (Ита
лия) (Agencenationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement
et du travail (ANSES) (Франция), Université de Franche Comté, Centre hospitali
eruniverstaire (CHU) Jean Minjoz (Франция); усовершенствована лечебно
диагностическая тактика при эхинококкозе органов брюшной полости у де
тей (Ташкентская медицинская академия) (Узбекистан).
Несмотря на достигнутые успехи, прoдoлжаются исследования по
улучшению качества диагностики и хирургическoгo лечения эхинококковой
болезни у человека, в тoм числе, разработке рекомендаций и оптимизации
мер по дальнейщей профиликтике эхинококковой болезни у детей; разработ
ке оптимальных методов дифференцированного лечения сочетанного эхино
коккоза печени и легких; совершенствованию и обоснованию показаний к
применению малоинвазивных, эндовизуальных методов эхинококкэктомий
(ЭЭ); совершенствованию ранней диагностики рецидивного и резидуального
эхинококкоза у детей.
Степень изученности проблемы.
В настоящее время большое внима
ние уделяется малоинвазивным методам ЭЭ у детей, но в основном, освеща
ются проблемы и результаты исследований эхинококкоза у взрослых
(Hakverdi S., 2008; Bristow B.N., 2012). По данным современной мировой ме
дицинской литературы в настоящее время - только от 20 до 40% детей стра
дающих эхинококкозом печени, по абсолютным показаниям, оперируются
малоинвазивными технологиями, в частности, лапароскопическим методом
(Koea J. B., 2012; Polat F. R., 2012). Показания к эндовизуальным эхинокок
кэктомиям у детей очень ограничены, так как недостаточно разработана тех
ника обеспечения эндоскопического доступа в ряде случаев, что рассматри
вается как одна из основных причин конверсий и интраоперационных
осложнений эхинококкэктомий органов брюшной полости и легких у детей.
По мнению А. А. Гумерова, Р. Х. Шангареевой (2010, 2013), в силу абсолют
ных противопоказаний: поддиафрагмальное расположение эхинококковых
кист (ЭК) (VII-VIII сегменты), осложнившиеся, множественные (более двух)
кисты, а также кисты размерами более 7-10см в диаметре, должны опериро
ваться традиционным - «открытым» методом. При сочетанном поражении
эхинококкозом легких и печени до настоящего времени остается дискута
бельным вопрос о возможностях проведения симультанных торако - и лапа
роскопических ЭЭ, хирургическое лечение множественных, осложненных
паразитарных кист. Ранние рецидивы после эндовизуальной эхинококкэкто
мии у детей по данным З.Х. Шангареевой (2013) составляют 6,2%.
33
Ученые Узбекистана, внесли немалый вклад в разработку новых мето дов
ранней диагностики и эндовизуальной ЭЭ. Практически все исследовате ли
едины во мнении, что диагностика и оперативное лечение эхинококкоза
печени, малоинвазивными технологиями нуждаются в дальнейшем совер
шенствовании. Многие вопросы применения видиоэндотехники при эхино
коккозе у детей остаются пока на стадии разработки (Каримов Ш. И. 2008;
Назиров Ф. Г. 1999, 2016; Ильхамов Ф. А., 2005).
Проведенный анализ литературных данных свидетельствует о том, что
диагностика и лечение эхинококкоза печени и его сочетанных поражений с
другими органами брюшной полости, так же нуждаются в дальнейшем со
вершенствовании. Требуется методологический подход к определению пока
заний и противопоказаний к эндовизуальным ЭЭ у детей. Необходимо разра
батывать и внедрять новые методы эндовизуальных ЭЭ у детей, обосновать
их приоритетность, что позволит расширить показания для малотравматич
ных операций, позволит улучшить качество жизни больных эхинококкозом.
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследо
вательских работ высшего образовательного учреждения, где выполне на
диссертация.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с пла ном
научно - исследовательских работ ТМА на тему: «Совершенствование
лечебно-диагностической тактики эхинококкоза органов брюшной полости у
детей» (2012-2015 гг.). Работа выполнялась в рамках Государственной про
граммы НИР (Государственный регистрационный номер: №011.00156).
Целью исследования
является улучшение результатов лечения детей
эхинококкозом печени и других органов брюшной полости путем расшире
ния показаний к эндохирургическим методам операций.
Задачи исследования
:
проанализировать причины осложнений и неудовлетворительных ре
зультатов традиционных методов хирургического лечения эхинококкоза пе
чени (ЭП), а также поражений печени - с органами брюшной полости (ОБП),
печени и легких у детей;
разработать новый способ лапароскопической эхинококкэктомии (ЛЭЭ)
кист VII-VIII сегментов печени у детей, обосновать критерии определяющие
точки введения рабочих троакаров. Определить оптимальное положение
больного на операционном столе для расширения угола операционного дей
ствия (УОД) и площади визуализации операционного поля. разработать и
внедрить новый метод вакуум - экстракции хитиновой оболочки кисты при
эндовизуальной ЭЭ аппаратом собственной конструк ции;
обосновать преимущества эндовизуальной ЭЭ у детей независимо от
клинической стадии течения болезни, размеров, количества эхинококкковых
кист печени (ЭКП), а также при сочетанных поражениях; печени и ОБП; пе
чени и легких;
определить относительные и абсолютные противопоказания к лапаро
скопической ЭЭ печени, а также при сочетанных ее поражениях с ОБП и лег
ких у детей;
34
проанализировать эффективность разработанных технических, тактиче
ских и лечебных аспектов выполнения ЛЭЭ печени у детей. Усовершенство
вать алгоритм тактики диагностики, оперативного лечения и реабилитации
детей с ЭП, а также при его сочетании с ОБП и легкими.
Объектом исследования
явились 208 детей с эхинококкозом печени, а
также с сочетанными поражениями печени с ОБП, печени и легких.
Предмет
исследований
результаты и сравнительная характеристика ранних и
отдаленных результатов традиционной и эндовизуальной ЭЭ пече ни у детей,
а также ЭЭ при сочетанных поражениях печени и ОБП, печени и легких.
Методы исследования.
Для решения поставленных задач использованы
клинические, клинико-инструментальные, биохимические, иммунологиче
ские, статистические методы исследования.
Научная новизна диссертационного исследования
заключается в сле
дующем:
усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм ведения боль
ных с ЭП, а также сочетанных поражений печени с другими органами брюш
ной полости (ОБП), печени и легких, а также в случае осложнения ЭК нагно
ением, перфорацией;
впервые определены и разработаны новые методы, позволяющие вы
полнять ЛЭЭ в VII-VIII сегментах печени у детей;
обоснована и предложена новая тактика эндовизуальной ЭЭ при соче
танных поражениях печени с другими ОБП, печени и легких у детей;
обосновано, что ДЛ позволяет выявить анатомические особенности рас
пространенности процесса и планировать тактику оперативной ЭЭ, а также
выбрать рациональные точки введения дополнительных портов; доказано,
что применение ЛЭЭ печени по разработанному нами алго ритму тактики
лечения эхинококкоза у детей позволяет расширить показания к
эндовизуальной ЭЭ до 87,5% случаев, тем самым сократить случаи нежела
тельных послеоперационных осложнений, а главное – из-за минимизации
операционной травмы улучшить качество жизни ребенка.
Практические результаты исследования
заключаются в следующем:
усовершенствован диагностический алгоритм тактики ведения больных с
ЭП, а также при сочетанных поражениях печени с другими ОБП, легкими,
ЭК осложненных нагноением, перфорацией путем применения на диагности
ческом этапе УЗИ, МСКТ, МРТ, ДЛ;
впервые обоснована и предложена новая тактика ЛЭЭ у детей при лока
лизации ЭК в VII-VIII сегментах печени;
определены анатомические особенности, которые на этапе ДЛ, позволя
ют точно определить стадию заболевания, распространенность процесса вы
брать оптимальные точки введения рабочих троакаров и планировать интра
операционную тактику ЭЭ;
впервые систематизированы критерии позволяющие расширить показа
ния к ЛЭЭ печени у детей;
проведена сравнительная оценка эффективности традиционных и эндо-
35
визуальных ЭЭ печени и его сочетанных поражений с другими ОБП и легких
у детей;
разработаны практические рекомендации и предложения по оптимиза
ции диагностики, лечебной тактики и реабилитации детей с ЭП, а также эхи
нококкоза печени, сочетанного с другими ОБП и легких у детей.
Достоверность результатов исследования
подтверждена применением
в исследованиях современных, взаимодополняющих клинических, клинико
инструментальных, биохимических, статистических методов, а также доста
точным количеством обследованных больных, совершенствование лечебно
диагностической тактики при эхинококкозе печени и других органов брюш
ной полости, легких у детей, обоснованным набором методов статистическо
го анализа, а также их корректным применением; полученные результаты ос
новываются на сопоставлении с зарубежными и отечественными исследова
ниями; подтверждаются полномочным статистическим анализом данных.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Научная значимость полученных результатов заключается в том, что
усовершенствован алгоритм диагностики и тактики лечения больных ЭП, а
также сочетанного поражения печени и других ОБП, печени и легких, что
позволяет значительно ускорить диагностический поиск и улучшить резуль
таты хирургического лечения детей.
Практическая значимость работы заключается в том, что разработанные
критерии прогноза переносимости радикальных эндовизуальных хирургиче
ских ЭЭ в сочетании с адьювантной химиотерапией при ЭП позволят избе
жать напрасных лапаротомий, снизить риск возникновения нежелательных
осложнений и фатальных последствий. Медико-социальная экономическая
эффективность полученных результатов лечения включает снижение частоты
осложнений и сокращение сроков периода стационарного лечения при ис
пользовании новых тактических и технических решений оперативных мето
дов лечения ЭП у детей.
Внедрение результатов исследования.
На основе результатов исследо
ваний по совершенствованию лечебно-диагностической тактики при эхино
коккозе печени и других органов брюшной полости, легких у детей:
разработаны и утверждены методические рекомендации «Современные
методы диагностики и лечения эхинококкоза печени у детей» и «Современ
ные методы диагностики и лечения эхинококкоза легких у детей» для дет
ских хирургов, педиатров, клинических ординатров, магистров, поликлини
ческих врачей, которые внедрены в практическое здравоохранение (заключе
ние Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 8д-3/71 от 24 ав
густа 2016 г.). В представленных методических рекомендациях описаны воз
можности соовременной диагностики и эндовизуальные хирургические ме
тоды лечения эхинококкоза печени и легких у детей;
разработано и утверждено учебно-методическое пособие: атлас «Мало
инвазивная эндовизуальная хирургия у детей», «Эхинококковая болезнь ор
ганов брюшной полости», «Эхинококкоз легких у детей» (Утвержденное
36
«Министерством высшего и среднего специального образования Республики
Узбекистан» регистрационный №484/094 от 20 декабря 2013 года.).
Результаты исследований по совершенствованию лечебно-диагности ческой
тактики эхинококкоза органов брюшной полости у детей внедрены в
практическое здравоохранение, в частности, в клинической практике хирур
гов Самаркандского городского медицинского объединения и центральной
больницы, детского хирургического отделения Наманганского филиала
Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
(Заключение № 8д-3/71 от 24 августа 2016 года Министерства здравоохране
ния Республики Узбекистан), что позволило снизить число послеоперацион
ных осложнений с 19,6 до 9,4%, сократить сроки стационарного лечения в
среднем на 5,6 койко/дней и позволило расширить показания к лапароскопи
ческой эхинококкэктомии при эхинококкозе печени и органов брюшной по
лости до 87,5%.
Апробация результатов исследования.
Результаты данного исследова
ния были обсуждены, в том числе на 6 международных и 11 республиканских
научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации опубли
ковано 44 научные работы, в том числе 11 журнальных статей, из них 8 в
республиканских и 3 в зарубежных журналах, рекомендованных Высшей ат
тестационной комиссией Республики Узбекистан для публикации основных
научных результатов докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, пя
ти глав, заключения, списка использованной литературы. Объем диссертации
составляет 187 страниц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обосновывается актуальность и востребованность прове
денного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются объект
и предмет, соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий в Республике Узбекистан, излагаются научная новизна и
практические результаты исследования, раскрываются научная и практиче
ская значимость полученных результатов, внедрение в практику результатов
исследования, сведения по опубликованным работам и структуре диссерта
ции.
Первая глава диссертации
«Современные тенденции при совершен
ствовании лечебно-диагностической тактики эхинококкоза органов
брюшной полости у детей»
посвящены обзору литературы, в которой пред
ставлено современное состояние проблемы диагностики и эндовизуальной
эхинококкэтомии органов брюшной полости у детей, описаны существую
щие на сегодняшний день методы оперативной эхинококкэктомии, рассмот
рены показания и абсолютные противопоказания к лапароскопической эхи
нококкэктомии у детей излагаемые авторами научных трудов. Проанализи
рованы возможные вторичные осложнения, в ближайшем и отдаленном по-
37
слеоперационном периодах, рецидивы болезни. Главу завершают выводы,
обобщающие изложенный материал.
Во второй главе диссертации
«Методология совершенствования ле
чебно-диагностической тактики эхинококкоза органов брюшной поло
сти у детей»
проведен анализ клинических наблюдений, охватывающий дан
ные 208 пациентов, прооперированных по поводу эхинококкоза органов
брюшной полости (ОБП) и легких в период с 1996 по 2016гг. С ЭП было
139 (66,8%) детей, сочетанное поражение печени и ОБП установлено у 23
(11,0%), печени и легких у 30 (14,4%). Для сравнительной характеристики
результатов лечения больные были разделены на 2 группы. Первая – кон
трольная, представлена 112 (53,8%) больными с ЭП, ОБП и легких, которым
проводилась традиционная ЭЭ «открытым» методом в период с 1996 по 2006
гг. Вторая группа - основная - 96 (46,2%) больных, которые лечились в
РНПЦМиЭХДВ в период с 2007 по 2016 гг. В оперативном лечении этой
группы приоритетным явилось применение малоинвазивной эндовизуальной
технологии.
Чаще дети поступали в клинику с изолированным поражением печени
139 (66,8%), сочетанные формы эхинококкоза составили 53 (25,5%), множе
ственный ЭП был выявлен в 16 (7,7%) случаях (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от локализации
эхинококковых кист
Локализация
поражения
Распределение больных
Итого
Контрольн
ая группа
Основная
группа
Р
абс.
% абс. %
абс.
%
Изолированный
эхино коккоз печени
73
65,2 66 68,8 >0,05 139 66,8
Множественное
пораже ние печени
8
7,1
8
8,3 >0,05 16
7,7
Сочетание
эхинококкоза печени и
легкого
17
15,2 13 13,5 >0,05 30
14,4
Сочетание
эхинококкоза печени с
другими ОБП
14
12,5
9
9,4 >0,05 23
11,1
Всего
112
100,0 96 100,0 >0,05 208 100
В подавляющем большинстве 94 (45,2%) случаев, ЭК печени локализо
вались в VII-VIII сегментах, из них у 32 (15,4%) детей кисты были обнаруже
ны как в VII-VIII так и в смежных сегментах печени. В 114 (54,8%) случаях
ЭК не затрагивали VII-VIII сегменты и локализовались в других сегментах
печени (табл. 2).
38
Таблица 2
Распределение эхинококковых кист печени по локализации
Распределение
ЭК по
локализации
Контрольн
ая группа
Основная
группа
Р
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
7-8
34
30,4
28
29,2
>0,05
62 29,8±3,2
7-8 и др
19
17,0
13
13,5
>0,05
32 15,4±2,5
Другие сегменты
59
52,7
55
57,3
>0,05
114 54,8±3,5
Итого
112 100,0
96
100,0 >0,05
208
100
Полученные при исследовании данные подвергли статистической обра
ботке на персональном компьютере Pentium-IV с помощью программного
пакета Microsoft Office Excel-2007, включая использование встроенных
функций статистической обработки.
В третьей главе диссертации
«Результаты традиционной эхинокок
кэктомии печени, органов брюшной полости и легких у детей
» анализи
ровались результаты традиционных ЭЭ печени, ОБП и легких у 112 боль ных
в возрасте от 3 до 17 лет детей в период с 1996 по 2006 годы.
Нагноение и заживление послеоперационной раны вторичным натяже
нием наблюдалось в 8 (7,1%) случаях, нагноение ОП у 3 (2,7%). Развитие
остаточной полости (ОП) в отдаленном периоде наблюдения, после выпол
нения ЭЭП, было установлено в 47 (42,0%) случаях. Сравнительный анализ
результатов оперативного лечения детей больных эхинококкозом печени и
его сочетанных поражений с другими ОБП и легкими показал необходи мость
продолжения совершенствования лечебно-диагностической тактики ЭП, а
также его сочетанных локализаций с ОБП с применением новых, со
временных методов эндовизуальной ЭЭ.
В четвертой главе диссертации «Р
езультаты малоинвазивных эхино
коккэктомий печени, органов брюшной полости и легких у детей
» про
анализированы результаты оперативного лечения 2 групп больных в срав
нительном аспекте.
По данным литературы абсолютными противопоказаниями к ЛЭЭ у де
тей считаются: кисты диаметром более 8-10 см (согласно данным литерату ры
ЭК печени диаметром более 8-10 см у детей наблюдаются в 20,7% слу чаев –
по нашим данным 31,2%), внутрипеченочная локализация кист, ЭК VII-VIII
сегментов; рецидивный эхинококкоз, второй (мертвый паразит ма теринской
гидатиды) и третий (осложненный эхинококкоз) периоды жизне деятельности
паразита.
В наших исследованиях, большинство абсолютных противопоказаний к
ЛЭЭ обоснованно определены как «относительные», что позволило нам
расширить в целом показания к ЛЭЭ у детей.
39
Нами проведен анализ ЛЭЭП выполненных в период с 2006 по 2016
годы, у 96 больных (основная группа), в возрасте от 3 до 17 лет, боль шинство
из них были в возрасте старше 7 (88,5%) лет. Солитарные кисты печени были
установлены у 66 (68,7%), множественные у – 30 (31,3%) де тей, в том числе
у 21 (21,9±5,3%) установлены 2 кисты. Всего было обнару жено и удалено
149 ЭК, из них: малых размеров было 55 (36,9%), средних 59 (39,6%),
больших 23 (15,4%) и гигантских 12 (8,1%).
В подавляющем большинстве случаев ЭК печени локализовались в VII
VIII сегментах 41 (42,7%) случаев, из них в 13,5% (13детей) кисты были об
наружены как в VII-VIII так и в смежных сегментах печени.
У 7 (7,3%) больных была проведена ДЛ, завершить которую ЭЭ техни чески
не удалось – была выполнена конверсия. Ее причинами явились: - у 4 (4,2%)
больных рецидивирующий множественный эхинококкоз;
у 2 (2,1%) больных - массивный спаечный процесс (рис.1).
у 1 (1,1%) больного множественные кисты во всех сегментах печени;
4,5
4
3,5
3
2,5 2
1,5 1
0,5
4,2
1,1
2,1
0
Рецидивирующий множественный
Рецидивирующи
й
эхинококкоз
множественный
эхинококкоз
Множественные
кисты
Множественные
кисты
Массивный
спаечный
процесс
Массивный
спечный
процесс
брюшной
полости
брюшной
полости
Рис.1. Причины конверсии при диагностической лапароскопии
Таким образом, всего в основной группе больных, с учетом абсолютных
противопоказаний, было выполнено 12 (12,5%) традиционных ЭЭП, из них в
7 – (7,3%) случаях после ДЛ (табл. 3).
Установлено, что в рецидивных случаях ЭП превалируют кисты VII-VIII
сегментов, а также их сочетание - с другими смежными сегментами, на долю,
которых приходилось - 41,6% больных (5 случаев из 12).
Обоснование новой методики лапароскопической эхинококкэктомии
в VII-VIII сегментах печени.
Хотя вопросы эндовизуального доступа (ЭД) довольно широко обсуж
даемые при ЛЭЭ в ОБП представляются важными, тактика создания в неко
торых случаях ЭД остается не до конца изученной. В доступной нам литера
туре, мы не нашли экстраабдоминальных точных параметров доступов к ЭК
поддиафрагмальной локализации, а именно к ЛЭЭ в области VII-VIII сегмен
тов печени – обоснование, которого явилось одной из главных задач нашей
работы.
40
Таблица 3
Абсолютные противопоказания к ЛЭЭП в основной группе больных
при различной сегментарной локализации ЭК (n=96)
Осложненная ЭБП
Сегментарная локализация ЭК
Всего
7-8 сег
7-8 и др.
Др.
сегмен
ты
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Рецидивный ЭКП
3
3,1
2
2,1
2
2,1
7
7,3
Перфорированн
ая ЭК
2
2,1
1
1,0
1
1,0
4
4,2
Множественный ЭК
-
0
1
1,0
0
0
1
1,0
Итого
5
5,2
4
4,2
3
3,1
12
12,5
Как правило, проводимые исследования в брюшной полости касаются
лишь размещения первого торакопорта для лапароскопа, но нет четких кри
териев, определяющих точки для введения рабочих инструментов при опе
рациях. В то же время на наш взгляд (что в последующем подтвердилось)
именно создание определенного положения больного на операционном сто ле
и точность установки дополнительных портов является одним из основ ных
звеньев, определяющих расширение масштабов визуализации операци онного
поля, гарантирующих успех эндоскопической операции при ЛЭЭ в VII-VIII
сегментах печени.
Для обоснования своих действий, мы сначала ссылались на работы ря да
исследователей прошлого и настоящего времени, «оценку простран ственных
характеристик
открытой
раневой
полости» современных авторов,
обосновавших ЭД при лапароскопических операциях на ОБП. Как утвер
ждают эти авторы «угол операционного действия» (УОД) равный 90° обес
печивает уверенное выполнение оперативных приемов, 25° - неуверенное,
10-14° - очень затруднительное».
Опираясь на эти выводы, мы на клиническом примере произвели рас
четы, которые позволили нам увеличить УОД. При горизонтальном поло
жении ребенка УОД (образован краями операционной раны и объектом
вмешательства - стороны которого образованы висцеральной поверхностью
печени и внутренней поверхностью правого подреберья), который составил
после наложения пневмоперитонеума 30º-40º (рис.2. и рис.3.).
Но при этом, ЭК диафрагмальной поверхности печени не визуализиру
ются. Под действием миорелаксантов используемых при эндотрахеальном
наркозе и повышении давления при наложении пневмоперитонеума до 14-16
мм.рт.ст этот угол увеличивается за счет того, что эластичная грудная клетка
и брюшная стенка растягиваются под действием повышенного давления, что
способствует расширению объекта визуализации.
41
Рис. 2. Первоначальное, горизонтальное
положение больного на операционном
столе
Рис. 3. Визуализация печени при горизон
тальном положении больного на операцион
ном столе УОД = 30º-40º
Дополнительным фактором увеличения УОД после наложения пнев
моперитонеума является то, что в отличие от взрослых, ткани детского ор
ганизма очень эластичные и, в этом возрасте, грудино-реберное сочленение
представляет собой хрящевидное сочленение, вследствие чего ткани подат
ливы и легко растяжимы под давлением. Поэтому создание даже относи
тельно небольшого повышенного давления в брюшной полости способству ет
расширению угла обзора и визуализации органов. Для большей визуали зации
и удобства манипуляции рабочими инструментами, непосредственно при
ЛЭЭ в VII-VIII сегментах, мы предпринимали следующие действия:
- в строго горизонтальном положении ребенка на операционном столе,
накладывается пневмоперитонеум и проводится ревизия ОБП, оценивается
внутрибрюшная ситуация (наличие спаек, сращений, ЭК других органов и
т.д.):
- при придании больному положения с возвышенным головным кон цом,
на 30-35°, печень в силу своей тяжести и эластичности тканей связоч ного
аппарата, а также миорелаксации мышц (действие миорелаксантов,
применяемых вовремя эндотрахеального наркоза) - свисает и способствует
еще большему увеличению УОД до 50-60º, но все еще не достаточного для
свободного манипулирования в зоне VII-VIII сегментов.
- дополнительный поворот больного на левый бок на 25-35º - при этом
печень в силу своей тяжести еще более свисает, и ее диафрагмальная по
верхность визуально оголяется. Это в свою очередь увеличивает УОД до
70-80º, что уже позволяет четко визуализировать ЭК в зоне VII-VIII сегмен
тов и свободно манипулировать рабочими портами и проводить непосред
ственно ЛЭЭ.
При выполнении второго этапа операции
–
определения точки введения
рабочих портов, мы придерживались принципов оптимальных условий при
исполнении лапароскопических операций на ОБП в отношении: последова
тельности выбора точек вкола, расстояний между рабочими портами в сово
купности с положением тела на операционном столе (что явилось нашей
разработкой), и мы применили их при ЛЭЭ в VII-VIII сегментах печени.
42
Расположение рабочих троакаров на втором этапе отличается от
«стандартных» схем, но при этом соблюдены определенные условия, кото рые
нами были обоснованы математическими расчетами. Для решения этой
задачи был разработан массив всевозможных режимов расположения правой
и левой рук хирурга по отношению к оперируемому органу. Пере бор
режимов проводился с шагом 5
0
, в интервалах 5
0
- 85
0
. Общее количе ство
режимов составило 289, на которые были получены экспертные оцен ки
специалистов, которые подробно описываются в диссертации.
Таким образом, математическая модель оценки условий для манипу
ляции в брюшной полости во время операции подтверждает преемствен ность
предложенной нами тактики при ЛЭЭ в VII-VIII сегментах печени у детей
.
Техника лапароскопической эхинококкэктомии в VII-VIII сегмен
тах печени.
Положение больного на операционном столе - на спине. Хирург стоит слева,
ассистент – справа. Выполняется полулунный разрез ниже или выше пупка,
первый троакар 11 мм для видеооптики вводится параумбиликаль но. Затем
проводится ДЛ, определяется локализация ЭК (рис. 4 и рис. 5)
.
Рис. 4. Определение локализации ЭК печени
(эхинококковая киста IV-V сегмента)Рис. 5. ЭК - VIII сегмента печени)
Следует отметить, что ЛЭЭ в данной ситуации имеет свои техниче ские
трудности и требует определенного опыта выполнения подобных операций.
После введение первого 11 мм троакара на 0,5 см выше пупка создавали
пневмоперитонеум. Через этот порт вводилась 10мм оптика с
подсоединенной к ней видеокамерой.
Пункция кисты является первым этапом ЛЭЭП. Техника пункции и
соответствующие условия для профилактики обсеменения имеют перво
степенное значение для соблюдения ассептичности операции, недопуще ния
попадания содержимого ЭК в брюшную полость. Пункционную иглу
вводили через 5 мм троакар или чрескожно, в зависимости от локализации
кисты (рис. 6).
После прокола полостной иглой (длина иглы 150мм, диаметр-20мм) кап
сулы печени, электроотсосом удаляли эхинококковую жидкость. Затем через
иглу в остаточную полость (ОП) вводили 100% раствор глицерина с экспози
цией на 10мин. Отработанный глицерин удаляли электроотсосом.
43
Пункция кисты и аспирация
эхинококковой жидкости
Удаление хитиновой оболочки вакуум отсосом
Рис. 6. Пункция кисты и аспирация эхино
кокковой жидкости
Рис. 7. Вакуум экстракция хитиновой
оболочки
Далее - электрохирургическими ножницами вскрывалась фиброзная
капсула и в полость кисты вводился электроотсос с наконечником для ваку
умэкстракции хитиновой оболочки и удаления остаточного содержимого
(рис. 7), которую выполняли аппаратом «хитиноэвакуатор» собственной кон
струкции (рис. 8).
Рис. 8. Хитиноэвакуатор
Ликвидация ОП кисты является заключительным этапом оперативного
вмешательства. При глубине ОП кисты до 5см мы предпочитаем ушивание
экстракорпоральными швами нитью Ethibond №2,0. При глубине ОП более 5
см и широком основании его – выполняли абдоминизацию ОП оменто
пексией (рис. 9, 10).
В случае малых размеров сальника, атрофии его проводили дрениро
вание ОП силиконовой трубкой с 2-3 боковыми отверстиями на конце. При
выявление мелких желчных свищей проводили коагуляцию, или ушивали их
нитью PDS 4/0.
Рис. 9. Капитонаж остаточной полости ки
сты нитью Ethibond №2,0
Рис. 10. Оментопексия остаточной полости
кисты
44
Дальнейшие этапы ЛЭЭ в 7-8 сегментах печени проводились аналогично
общепринятым методам лапароскопической ЭЭ.
Таким образом, на наш взгляд нами определены; оптимальное положе
ЭК VII-VIII сегментов печени у детей (рис. 11).
ние больного на операционном столе и точки введения рабочих портов при
Точки введения троакаров при поддиафрагмальной локализации
эхинококковых кист печени
43
2
1
25
Рис. 11. Наиболее оптимальные точки введения троакаров при поддиафрагальной локали
зации кисты (1-11 мм троакар для видеооптики; 2,3-5,0 мм троакары для рабочих инстру
ментов; 4 – троакар 11мм, для удаления хитиновой оболочки, салфеток и др.).
В основной группе больных в 70 (76,9%) случаях ДЛ нам удалось
успешно завершить собственно ЛЭЭП (табл. 4).
Как видно из таблицы - благодаря разработанной, новой интраопераци
онной тактике нам удалось расширить показания к ЛЭЭП у детей - до 87,5%
(70 - ЛЭЭП + 14 ЭЭ с видеоассистированием, всего 84 больных) т.е. более
чем в 2 раза (по сравнению с данными литературы) расширить показания к
ЛЭЭП у детей.
Таблица 4
Результаты эхинококкэктомии печени в основной группе больных
Оперативный
метод и тактика
Локализация ЭКП
Всего
VII-VIII
сегменты
VII-VIII
и др.
сег
менты
Др. сегменты
абс.
%
абс. % абс.
%
абс.
%
ЛЭЭП
21
21,9
9
9,4 40
41,6
70
72,9
Минилапаротом
ия с
видеоассистиро
ванием
3 3,1*** 0
0
11 11,5*** 14 14,6***
Конверсия ТЭЭП
3 3,1*** 2 2,1* 2
2,1***
7
7,3***
ТЭЭП без ДЛ
1 1,0*** 2 2,1* 2
2,1**
5
5,2***
Итого
28
29,1
13 13,5 55
57,3*
96 100,0***
Примечание: * - различия относительно данных группы ЛЭЭП значимы (* - P<0,05, ** -
P<0,01, *** - P<0,001)
45
Результаты проведенных нами ЛЭЭП при локализации ЭК в VII-VIII
сегментах приведены в таблице 5.
Таблица 5
Оперативная тактика при локализации эхинококковых кист в
VII-VIII сегментах печени (n=39)
Оперативный
метод и тактика
Локализация ЭКП VII-VIII
сегменты (n=41 - 42,7%)
Всего
Солитарные Множеств
ен ные=2
–ЭК
Множе
ственные
3-ЭК
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс
%
ЛЭЭП
26
63,4
5
12,2
2
4,9
33
80,5
Минилапаротом
ия с видео
ассистированием
1
2,4**
*
2
4,9
0
0
3 7,3***
Конверсия ТЭЭП
2
4,9**
*
2
4,9
1
2,4
5 12,2**
*
Итого
29 70,7*
9
22,0
3
7,3
41 100,0*
*
Примечание: * - различия относительно данных группы ЛЭЭП значимы (* - P<0,05, ** -
P<0,01, *** - P<0,001)
Как видно из таблицы при локализации ЭК в VII-VIII сегментах в 87,5%
случаев, возможно выполнение ЛЭЭП и других ОБП малоинвазивными ме
тодами. Если бы мы придерживались литературных канонов показаний к
ЛЭЭП у детей, то в данном конкретном случае, в основной группе больных
ЛЭЭ была бы показана только в 39,6% (38) случаях из 96, что соответствует
статистическим данным литературы, т.е. во всех остальных случаях (61%)
должна была быть выполнена традиционная ЭЭ «открытым» методом.
Длительность ЛЭЭП в нашем случае составила 79,7±8,9 мин, при тради
ционной операции – 109,7±25,3 мин (Р>0,01). При ЛЭЭ продолжительность
операции оказалась короче, чем при традиционной ЭЭП в 1,4 раза. Объем
кровопотери при ЛЭЭ составил не более – 24,5±10,3 мл, при традиционной –
90±20 мл. Продолжительность послеоперационного периода лечения при
традиционных оперативных вмешательств была в 1,5 -2 раза дольше, чем у
больных, оперированных лапароскопически (Р<0,01). В среднем продолжи
тельность дренирования брюшной полости после традиционных операций
составила 12,0±1,9 сут, что в 2,4 раза больше, чем после ЛЭЭ (4,0±1,9 сут;
Р>0,01). После традиционных ЭЭ в 1,5 раза чаще отмечалось осложненное
течение послеоперационного периода.
На основании проведенных исследований, полученных результатов мы
пересмотрели показания и противопоказания к ЛЭЭ, что позволило нам вы
делить три собственных критерия выполнения ЛЭЭ у детей:
46
1. Показания к ЛЭЭП;
∙
Одиночные ЭК малых (более 30 мм) и средних размеров;
∙
Солитарные кисты без дочерних кист или с наличием небольших до
черних кист, диаметр которых не превышает 80-100 мм;
∙
ЭК расположенные поверхностно;
∙
ЭК расположенные на висцеральной поверхности печени
2. Относительные противопоказания;
∙
рецидивные ЭКП, либо наличие в анамнезе лапаротомии выполнен ной
по другой причине;
∙
множественные ЭК расположенные в обеих долях печени;
∙
сочетанный ЭП с эхинококкозом других ОБП и легких;
∙
нагноившиеся солитарные ЭК;
∙
ЭК больших и гигантских размеров (>100мм в диаметре);
∙
ЭК VII-VIII сегментов печени.
∙
ЭК осложненные нагноением, перфорацией;
3. Абсолютными противопоказаниями к ЛЭЭП считаем
:
∙
размеры ЭК менее 3 см в диаметре;
∙
центральное (внутрипаренхиматозное) расположение ЭК;
∙
выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
Сравнительная характеристика полученных результатов.
Интраопе
рационных осложнений при ЛЭЭ, повлиявших на дальнейшую судьбу боль
ных, мы не наблюдали.
Как видно из табл.6 средняя продолжительность пребывания больного в
основной группе на койке после ЛЭЭП составила 7,2 ± 0,7 к/дн., а в кон
трольной 10,1±1,1 к/дн., (1,7 раза).
Таблица 6
Сроки стационарного лечения в сравниваемых группах больных
Койко/дни
ЛЭЭП (n=96)
ТЭЭП (n =112)
P
До операции
3,4±0,31
6,6±0,58
<0,001
После операции
7,2±0,68***
10,1±0,93**
<0,05
Всего
10,7±0,98
16,6±1,1
<0,01
Примечание: * - различия относительно данных до операции значимы (** - P<0,01, *** -
P<0,001)
В контрольной группе послеоперационные осложнения отмечены в
19,6%, а при ЛЭЭ в 9,4% случаях. Использование ЛЭЭП у детей позволило
снизить количество осложнений в послеоперационном периоде более чем в 2
раза (табл. 7).
После операции пациенты наблюдались в сроки от 1 до 6 лет. Рецидив
был отмечен у 2 (2,1%) больных через 3 года после ЛЭЭП. Реинфицирование
ЭБ было отмечено в 3 (3,1%) случаях.
47
Таблица 7
Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений после
лапароскопических и традиционных операций (n=208)
Характер осложнений
Контрольная
группа (n=112)
Основная группа
(n=96)
абс.
%
абс.
%
Желчеистечение
9
8,0
6
6,3
Нагноение ОП
3
2,7
2
2,1
Нагноение
послеоперацион ной раны
8
7,1
3
3,1
Перитонит - релапаротомия
2
1,8
0
0
Всего
22
19,6
9
9,4*
Примечание: * - различия относительно данных контрольной группы значимы (* -
P<0,05)
Разработанная и предложенная нами тактика ЛЭЭ в VII-VIII сегментах
печени в более чем 87,8% случаях была успешной. Выбранная нами тактика
ЛЭЭ при ЭП у детей позволила сократить сроки стационарного лечения на
5,9 к/дней, случаи послеоперационных осложнений на 10,2%. Ранняя физи
ческая активизация больного позволила улучшить качество жизни и полу
чить значительный клинико - экономический эффект
В пятой главе диссертации
«Результаты оперативного лечения соче
танной эхинококковой болезни печени, органов брюшной полости и
легких у детей»
проанализированы результаты оперативного лечения 53
детей в возрасте от 3 до 17 лет, с эхинококковой болезнью сочетанной
локализации. Из них сочетанный ЭП и других ОБП был диагностирован у –
23 (11,1%), а поражение печени и легких у 30 (14,4%) детей (табл. 8).
Таблица 8
Распределение больных по локализации ЭК при сочетанном поражении
печени и других органов
Сочетанное
пораже ние
других органов
Контрольная
груп па (n=112)
Основная
группа (n=96)
P
абс.
%
абс.
%
Легкие
17
15,2
13
13,5
>0,05
Брюшная полость
9
8,0
7
7,3
>0,05
Селезенка
5
4,5
2
2,1
>0,05
Всего
31
27,7
22
22,9
>0,05
48
У 17 (56,6%) больных было сочетанное поражение правого легкого и
печени, у 9 (30%) – левого легкого и печени, у 4 (13,3%) больных – обеих
легких и печени.
Оперативному вмешательству были подвергнуты все 30 детей. В 17 (15,2%)
случаях (контрольная группа) было выполнено поэтапное опера тивное
лечение «открытым» традиционным методом. У 13 (13,5%) детей основной
группы нами была выполнена одноэтапная торако - и ЛЭЭ.
Результаты эндовизуальных ЭЭ при сочетанном ЭП и легких были
удовлетворительными. Осложнений во время оперативных вмешательств не
было. Продолжительность послеоперационного периода составило 7,2±1,2
к/д. Осложнения в этом периоде наблюдались у 6 (20,0%) больных: это
нагноение ОП - у 1 (3,3%), экссудативный плеврит - у 1 (3,3%), у 2 (6,6%)
больных отмечалось подтекание желчи по дренажу, которое ку пировалось на
12 сутки. Нагноение послеоперационной раны было отме
чено у 1 (3,3%) больного, которому была проведена открытая ЭЭ печени.
Больные, оперированные традиционным методом, были выписаны на
10,1±0,95 сутки после операции (Р>0,05).
Сочетание ЭП с другими ОБП было установлено у 23 больных из них у
14 детей контрольной и 9 основной группы.
В контрольной группе наряду с поражением печени было выявлено
сопутствующее поражение селезенки у – 5 больных, большого сальника,
внеор ганные кисты брюшной полости и забрюшинной клетчатки – в 4
случаях, яичника – у 3 и диафрагмы у 2.
В основной группе наряду с поражением печени было выявлено со
путствующее поражение селезенки – у 2 больных, большого сальника,
внеорганные кисты брюшной полости и забрюшинного пространства в – 4, и
яичника в 3 случаях. У больных основной группы ЛЭЭ завершилась успешно
и без осложнений. В послеоперационном периоде этим больным
обезболивание ненаркотическими анальгетиками проводилось в течение
2,4±1,2 суток, при лапаротомных вмешательствах - 4,7±0,9 (Р>0,05).
Отдаленные результаты ЭЭ были изучены у 171 (82,2%) из 208 боль ных.
В основной группе детей - оперированных методом ЛЭЭ рецидив
эхинококкоза был установлен у 4 (4,2%) больных, после традиционной ЭЭ у
– 11 (9,8%). Преимущественным фактором, который необходимо учиты вать
при оценке эффективности ЛЭЭ - это почти полное отсутствие спаек в
брюшной полости. При лапаротомных операциях у 8 (7,1%) больных
наблюдались клинические симптомы спаечной болезни брюшины.
Таким образом, ЛЭЭП, а также при сочетании ЭП с другими ОБП и
легкими у детей, показало очевидные преимущества метода, что позволяет
считать его перспективным направлением в детской хирургии.
ЛЭЭ позволяет эффективно снизить частоту послеоперационных
осложнений, сократить длительность послеоперационного периода и ста
ционарного лечения больных детей.
49
50
По результатам наших исследований составлен лечебно-диагности
ческий алгоритм при ЭП и его сочетании с другими ОБП и легких у детей
(рис. 12). Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволит врачу
эндохирургу, в практической деятельности, определять оптималь ную тактику
предстоящего лечения детей с эхинококковой болезнью пече ни и других
ОБП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные исследования по докторской диссертации на тему:
«
Со
вершенствование лечебно-диагностической тактики эхинококкоза органов
брюшной полости у детей» позволили нам сделать следующие выводы:
1. Традиционная «открытая» эхинококкэктомия печени по травматич
ности значительно превышает само вмешательство в целом. Послеопера
ционные осложнения наблюдались в 19,2%, а рецидив болезни в 9,8% слу
чаев.
2. Новый метод лапароскопической эхинококкэктомии при эхинокок
ковых кистах VII-VIIIсегментов печени у детей позволяет систематизиро вать
пространственную ориентацию хирурга для оптимального выбора то чек
введения основных эндохирургических инструментов и материалов,
что делает возможным успешное выполнение собственно лапароскопиче
ской эхинококкэктомии печени.
3. Новый аппарат разработанной нами конструкции позволяет более
эффективно выполнять вакуумэкстракцию хитиновой оболочки эхинокок
ковой кисты особенно при еѐ больших и гигантских размерах.
4. Новый метод лапароскопической эхинококкэктомии в VII-VIII сег
ментах печени, а также эндовизуальные эхинококкэктомии больших, ги
гантских и осложненных нагноением, перфорацией ЭК, позволили нам в
целом в более чем 2,5 раза расширить показания к видеоэндовизуальной
эхинококкэктомии у детей.
5. Эхинококковые кисты VII-VIII сегментов печени являются относи
тельным противопоказанием к лапароскопической эхинококкэктомии пе чени
у детей. По новой методике эхинококкэктомии в VII-VIII сегментах печени у
детей, в 73,2% случаев удается выполнить ее лапароскопически.
6. Множественный и сочетанный эхинококкоз органов брюшной поло
сти, а также нагноившиеся, перфорированные эхинококковые кисты, кисты
больших и гигантских размеров являются относительными противопоказа
ниями к эндовизуальной эхинококкэктомии у детей.
7. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической эхинокок
кэктомии печени считаем: - размеры кист менее 3см в диаметре; централь ное
(внутрипаренхиматозное) их расположение; выраженный спаечный процесс
в брюшной полости.
8. Разработанная нами тактика лечения эхинококкоза печени, сочетан
ного эхинококкоза печени и других органов брюшной полости, а также
легких, позволила сократить сроки госпитального периода лечения более
51
чем в 1,5 раза, случаи нежелательных послеоперационных осложнений бо
лее чем в 2 раза по сравнению с традиционными методоми, обеспечить хо
роший косметический эффект, а также улучшить качество жизни детей.
9. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в 87,5%
случаев успешно выполнить ЛЭЭ при эхинококкозе печени, соче танном
эхинококкозе печени и других органов брюшной полости, а также печени и
легких у детей.
52
SCIENTIFIC COUNCIL DSc.27.06.2017.Tib.29.01 ON AWARD
OF SCIENTIFIC DEGREE OF DOCTOR OF SCIENCES AT
THE TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE
TASHKENT MEDICAL ACADEMY
ABDUSAMATOV BOBIR ZAKIROVICH
IMPROVEMENT OF THE MEDICAL DIAGNOSTIC TACTICS
FOR ABDOMINAL ECHINOCOCCOSIS IN CHILDREN
14.00.35
–
Pediatric surgery
DISSERTATION ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION (DSc)
ON MEDICAL SCIENCE
TASHKENT – 2017
53
The theme of doctoral dissertation was registered at the Supreme Attestation Commitee at
the Cabinet of Ministers of Republic of Uzbekistan under number B2017.2.DSc/Tib136
The doctoral dissertation has been prepared at the Tashkent medical academy.
The abstract of the dissertation is posted in three (Uzbek, Russian, English (resume)) languages on
the website Scientific Council www.tashpmi.uz and on the website of «ZiyoNet» Information and educa
tional portal www.ziyonet.uz.
Scientific consultant: Salimov Shavkat Teshaevich
Doctor of medical sciences, professor
Official opponents: Poddubniy Igor Vitalevich
Doctor of medical sciences, professor
Shamsiev Jamshid Azamatovich
Doctor of medical sciences
Ergashev Nasriddin Shamsiddinovich
Doctor of medical sciences, professor
Leading organization:
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Ed ucation of
the Ministry of Health of the Russian Federation
(Moscow) ―Russian National Research Medical University
named after N.I. Pirogovǁ.
Defense will take place «__» ____________________2017___at __ at the meeting of Scientific
Council DSc.27.06.2017.Tib.29.01 at the Tashkent pediatric medical institute at adress: (100140, Repub
lic Uzbekistan, Tashkent, Yunusobod district, Bogishamol Street, 223. Phone/fax: (99871) 262-33-14;
е-mail: mail@tashpmi.uz).
Doctoral dissertation is registered in Informational - resource centre of Tashkent pediatric medical
institute, registration No. _____. The text of the dissertation is available at the Information Research Cen
ter at the following address: 100140, Republic Uzbekistan, Tashkent, Yunusobod district, Bogishamol
street, 223. (99871) 262-33-14
Abstract of dissertation sent out on «___» _________________________________ 2017 year
(mailting report _________ on «____» ___________________________________ 2017
year)
A.V. Alimov
Chairman of the Scientific Council for the
award of the degree of Doctor of Science,
Doctor of Medical Sciences, Professor
E.A. Shamansurova
Scientific Secretary of the Scientific Council
For the award of the degree of Doctor of Science,
Doctor of Medical Sciences, Professor
A.M. Sharipov
Chairman of the Scientific Seminar of the
Scientific Council for the award of the degree
of Doctor of Scences,
Doctor of Medical Sciences, Professor
54
INTRODUCTION (abstract of DSc thesis)
The urgency and relevance of the dissertation topic.
Echinococcosis of the liver
is a serious common parasitic disease and continues to be a serious medical
problem in many countries of the world. According to the World Health Organiza
tion (WHO), every year about one million people operated annually for echinococ
cosis disease, up to 25% of which are children and 6,5% in cases after the opera
tion there are relapses, requiring a long recovery period. Postoperative complica
tions reach 6 - 80%, mortality 3,1-8,6%, recurrent and residual echinococcosis ob
served in 3 - 54%
1
. According to the latest estimates, cystic echinococcosis annual
ly leads to a loss of at least one million, and possibly up to three million DALY
(one DALY adjusted-disability life year, that is, one lost year is «healthy» life)
2
.
The aim of the research work
is to improve of the results of treatment of
children with echinococcosis of the liver and other organs of the abdominal cavity
by expanding indications for endosurgical methods of operations.
The object of the research work:
included 208 children with liver echino
coccosis and combined liver lesions with abdominal organs, liver and lungs.
The
scientific novelty of the research work
is the following:
to improved the diagnostic and treatment algorithm for managing of patients
with echinococcosis of the liver, as well as combined lesions of the liver with other
abdominal organs, liver and lungs, as well as in the case of complication of the
cyst of echinococcus with suppuration, perforation;
in the first time have been identified and developed new methods that make it
possible to perform laparoscopic echinococcectomy from VII-VIII segments of
liver in children;
to proved and proposed a new tactic of endovisual echinococcectomy with
combined lesions of liver with other abdominal organs, liver and lungs in children;
to justified that diagnostic laparoscopy allows anatomical features of the
prevalence of the process and to plan tactics of operational echinococcectomy, as
well as to choose rational points for the introduction of additional ports; to proved
that the application of laparoscopic echinococcectomy from liver by the developed
us algorithm for the treatment of echinococcosis in children allows to extend the
indications to endovisual echinococcectomy to 87.5% in cases, there by reducing
the incidence of undesirable postoperative complications and most importantly,
because of minimizing the operating injury, improve the quality of life of the child.
The practical results of the work
is the following:
to improve of the diagnostic algorithm of the tactics of managing patients
with echinococcosis of the liver, as well as associated liver damage with other ab
dominal ergans, lungs, cyst of echinococcus complicated by suppuration, perfora
tion by using ultrasound investigation, MSCT, MRI, DL;
1
Ibodov Kh.I., Sharipov A.M. Optimization of diagnostics of the echinococcosis of lungs in children //Pediatric
surgery. 2011. No.3. P.38-40. Kadry Z., Renner E.C., Bachmann L. M., Attigah N., Renner E. L., Ammann R. W. et
al. Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis. //Br J Surg. -
2005. – Vol. 92, №9. – Р.1110-1116.
2
WHO Information Bulletin No. 377, 2015.
55
in the first time new tactics of laparoscopic echinococcectomy in children for
the localization of cyst of echinococcosis in the VII-VIII segments of the liver; to
determined the anatomical features which, at the diagnostic laparoscopy stage,
allow to determine the exact stage of the disease, the prevalence of the pro cess, to
select the optimal points for the introduction of working trocars and to plan the
intraoperative echinococcectomy tactics;
in the first time are systematized the criteria for extending the indications to
the laparoscopic echinococcectomy from liver in children;
to carried out a comparative evaluation of the effectiveness of traditional and
endovisual echinococcectomy of the liver and its combined lesions with other ab
dominal organs and lungs in children;
to developed practical recommendations and suggestions on optimization of
diagnostics, treatment tactics and rehabilitation of children with echinococcus of
the liver, as well as combined liver echinococcosis with other abdominal organs
and lungs in children.
Implementation of the research results.
Based on the results of research on
improving treatment and diagnostic tactics for echinococcosis of the liver and other
organs of the abdominal cavity, lungs in children:
to developed and approved methodological recommendations "Modern meth
ods of diagnostics and treatment of liver echinococcosis in children" and "Modern
methods of diagnostics and treatment of lung echinococcosis in children" for pedi
atric surgeons, pediatricians, clinical ordinators, masters, polyclinics, who are in
troduced in to practical health care (conclusion of Health care ministry of the Re
public of Uzbekistan 8d-3/71 from August 24, 2016). In the presented methodical
recommendations, the possibilities of modern diagnostics and endovisual surgical
methods for the treatment of liver and lung echinococcosis in children;
to developed and approved the teaching and methodological manual ATLAS
"Minimally invasive endovisual surgery in children", "Echinococcosis disease of
the abdominal cavity organs", "Echinococcosis of the lungs in children" (approved
by the "Ministry of Higher and Secondary Special Education of the Republic of
Uzbekistan" order No 484, registration No 484/094 from December 20, 2013).
The results of the studies to improving the treatment and diagnostic tactics of
the echinococcosis of abdominal organs in children have been introduced into
practical public health, in particular, in the clinical practice of surgeons of the Sa
markand city medical association and the central hospital, children's surgical de
partment of the Namangan branch of the Republican Scientific Center for Emer
gency Medical Care (Conclusion No. 8d- 3/71 from August 24, 2016 of the Minis
try of Health of the Republic of Uzbekistan), which reduced the number of post
operation complications from 19.6 to 9.4%, shorten hospital treatment an average
of 5.6 bed/day and allowed to expand of indication to laparoscopic echinococcec
tomy to 87.5% at echinococcosis of the liver and abdominal organs.
The outline of the thesis.
The presented study is based on the analysis of the
clinical observations that covering 208 patients and improved treatment and diag
nostic tactics with liver echinococcosis, as well as combined lesions of the liver in
the abdominal cavity and lungs in children. Traditional «open» echinococcectomy
56
from liver in children is a relatively traumatic surgical intervention, postoperative
complications are observed in 19,2% and recurrence of the disease in 9,8% in cas
es. The proposed new method of laparoscopic echinococcectomy with echinococ
cal cysts from VII-VIII segments of liver in children allowed to systematized the
spatial intraoperative orientation for the optimal choice of the points of introduc
tion of the main endosurgical instruments and materials, which makes it is possible
to successfully perform the laparoscopic echinococcectomy from liver. To pro
posed original device of its own design allows more efficient vacuum extraction of
the chitinous shell of the echinococcal cysts - especially its use in large and giant
echinococcal cysts. In general, a new method of laparoscopic echinococcectomy
from the VII-VIII segments of the liver, as well as endovisual echinococcectomy of
large, giant and complicated with suppuration, perforation, allowed us to expand
the indications to endovisual echinococcectomy in children more than 2,5 times.
The results of studies allowed us to consider that the echinococcal cysts from VII
VIII segments of the liver in children are relative contraindication to laparoscopic
echinococcectomy and in 73,2% in cases it is possible to successfully to perform it
properly laparoscopic. As for relative contraindications to endovisual echinococ
cectomy in children, we consider multiple and combined echinococcosis of the ab
dominal cavity, as well as echinococcal cysts complicated with suppuration, perfo
ration, as well as large and giant cysts. The tactics to developed by us for the
treatment of echinococcosis of the abdominal cavity, combined echinococcosis of
the liver and lungs, made it possible to shorten the hospital treatment period by
more than 1,5 times, the incidence of undesirable postoperative complications was
more than 2 times, good cosmetic effect and improve the quality of life of children.
To proposed treatment-diagnostic algorithm for echinococcosis of the liver, com
bined echinococcosis of the liver and other organs of the abdominal cavity, as well
as liver and lungs in children, allowed to 87,5% in cases to successfully to perform
endovisual echinococcectomy.
57
ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I Бўлим (I часть; I part)
1. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Бердиев Э.А., Тажиметов Ф.А.,
Ниязов Ф.Е. Возможности эндовидеохирургических операции в детском воз
расте // Ўзбекистон хирургияси. - 2008. - №4. - С.77-82 (14.00.00; №9).
2. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Усманов Х.С., Эр
гашев М.Р., Тажиметов Ф.А. Эффективность традиционных и
торакоскопических эхинококкэктомии легкого у детей //Детская хирургия. –
Москва, 2012. - №4. - С. 26-30 (14.00.00; №44)
3. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р. Эн
довизуальная эхинококкэктомия при множественном эхинококкозе печени у
детей //Ўзбекистон хирургияси. – Тошкент, 2013. - №4. - С.42-45 (14.00.00;
№9).
4. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А..Ш., Усманов Х.С., Эр
гашев М.Р., Тажиметов Ф.А. Результаты инструментальных методов диагно
стики осложнившихся эхинококковых кист легких у детей //Педиатрия–
Ташкент, 2013. - №1-2. - С. 74-76 (14.00.00; №16).
5. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Эндохирургическое
лечение осложненного эхинококкоза у детей //Детская хирургия. – Москва,
2015. - №3. - С. 9-13(14.00.00; №44)
6. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р. Ле чение
паразитарных кист печени у детей с применением эндовидеохирургии //
Ўзбекистон хирургияси. – Тошкент, 2015. - №1. - С.42-45 (14.00.00; №9).
7. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Усманов Х.С. Роль
лучевых методов диагностики эхинококкоза органов брюшной полости у де
тей //Педиатрия. – Ташкент, 2015. - №1-2. - С.96-100 (14.00.00; №16).
8. Салимов Ш. Т., Абдусаматов Б. З., Вахидов А. Ш., Усманов Х. С
.
Эндохирургическое лечение эхинококкоза печени у детей.
//
Вестник Таш
кентской Медицинской Академии. – Ташкент,2015. - №2. - С. 83-86 (14.00.00;
№13).
9. Salimov Sh.T., Abdusamatov B.Z. Vakhidov A.Sh. The choice of treat
ment of patients with liver echinococcosis in children //European science revive –
Austria, 2015. - №9-10. – Р. 95-98 (14.00.00; №19).
10. Салимов Ш. Т., Абдусаматов Б. З., Усманов Х. С
.
Выбор метода ле
чения больных с эхинококкозом печени у детей.
//
Вестник Ташкентской Ме
дицинской Академии. – Ташкент,2016. - №3. - С. 118-121 (14.00.00; №13).
11. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Усманов Х.С. Лапароскопическая
эхинококкэктомия при сочетанном эхинококкозе печени и органов брюшной
полости у детей. //Педиатрия. – Ташкент, 2016. - №3. - С. 100-102 (14.00.00;
№16).
58
II Бўлим (II часть; IIpart)
12. Salimov Sh.T., Abdusamatov B.Z. Vakhidov A.Sh., UsmanovKh.S.
Advantages of videothoracoscopic echinococcectomy of lungs in children // Medi
cal and Health Science Journal. – 2010. – Vol. 4. C.39-43. (№43. Universal IF – 0,
4839).
13. Salimov Sh.T., Abdusamatov B.Z., UsmanovKh.S., Vakhidov A.Sh., Er
gashev M.R., Tagimetov F.A. Low invasive operations in combined pulmonary
and hepatic echinococcosis in children // Medical and Health Science Journal. –
2011. – Vol. 8. - C.50-54 (№43. Universal IF – 0, 4839).
14. Салимов Ш. Т., Абдусаматов Б. З., Вахидов А. Ш., Умаров К. М. Вы
бор метода лечения с эхинококкозом печени у детей // Новый день в Меди
цине. – Ташкент, 2015. - №1. - С. 77-81.
15. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Чориев М.П. Комплексное лечение
эхинококкоза у детей // Материалы научно-практической конференции «Со
временные аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний ор
ганов брюшной полости» посвященной памяти академика АН РУз и РАМН У.
А. Арипова. – Ташкент, 2002. - С.55.
16. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Садирханов О.С., Тажиметов Ф.А.
Тактика хирургического лечения эхинококкоза печени у детей //Материалы
научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, ане
стезиологии - реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возрас
та». 5-6 октября 2004. - Ташкент, 2004. - С.40.
17. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Садирханов О.С. Иммунологиче
ские параметры эхинококкоза печени у детей // Материалы научно
практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, анестезиоло
гии-реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста». 5-6 ок
тября 2004 г. – Ташкент, 2004. - С.39.
18. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З. Химиотерапевтическое лечение
эхинококкоза печени у детей // Материалы научно-практической конферен
ции «Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии-реанимации, травма
тологии и нейрохирургии детского возраста». 5-6 октября 2004г. – Ташкент,
2004. - С.42-43.
19. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Эргашев М.Р. Видеолапароскопи
ческая эхинококкэктомия печени у детей // Республиканская научно
практическая конференция «Педиатрия Узбекистана: реформирование и
стратегия развития». Сборник тезисов. II том. 4-6 октября 2007г. – Ташкент,
2007. - С.68-69.
20. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З. Противорецедивное лечение эхино
коккоза у детей //VII Российский конгресс «Современные технологии в педи
атрии и детской хирургии». Материалы конгресса. 21-23 октября 2008г. –
Москва, 2008. - С.343.
21. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З. Видеолапароскопическая эхино
коккэктомия печени у детей // VII Российский конгресс «Современные тех-
59
нологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы конгресса. 21-23
октября 2008г. – Москва, 2008. - С.343-344.
22. Абдусаматов Б.З. Эндовидеохирургические технологии в лечение
эхинококкоза печени у детей //Материалы Республиканской научно
практической конференции «Вахидовские чтения – 2008». «Новое в хирургии
органов грудной и брюшной полости». г.Навоий. 17 октября. 2008г.
Ўзбекистон хирургияси. - 2008. - №3. - С.112-113.
23. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Видеолапароскопия
как выбор метода лечения при эхинококкозе печени у детей // Актуальные
вопросы детской хирургии. Сборник научных трудов 5-й Республиканской
научно-практической конференции по детской хирургии, посвященной 40-
летию Детского хирургического центра и кафедры детской хирургии БГМУ.
20-21 мая 2010г. – Минск, 2010. – С. 370-372.
24. Salimov Sh.T., Abdusamatov B.Z., Ergashev M.R., UsmanovKh.S.
Treatment of hudatid hepatic custis in children // Abstracts of XII International Eu
roasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku. 13-16 October. - 2011. -
C.178-179.
25. Salimov Sh.T., Abdusamatov B.Z., Ergashev M.R., UsmanovKh.S. The
experience of endoscopic surgery in treating children's lung echinococcosis // Ab
stracts of XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology.
13-16 October. – Baku, 2011. - C.296-297.
26. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р., Усманов
Х.С
.
Эндовизуальные операции при сочетанном поражении эхино кокковой
болезнью правого лѐгкого и печени у детей // Материалы Респуб ликанской
научно-практической конференции с международным участием «Вопросы
совершенствования диагностики и лечения пороков развития у де тей; новое в
педиатрии и детской хирургии». – Алматы, 2011. - С.182-185.
27. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р. Ла
пароскопическая эхинококкэктомия солитарных кист печени у детей //II
съезд детских хирургов Республики Узбекистан. Сборник тезисов. – Ташкент,
2011. - С.85-86.
28. Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р. Малоинвазивные
эндовизуальные операции при сочетанном эхинококкозе правого легкого и
печени у детей // Материалы научно-практической конференции «Новые тех
нологии в детской хирургии, урологии, анестезиологии и реаниматологии».
3-4 сентябрь 2012г. Проблемы биологии и медицины. – Самарканд, 2012. - №3
(70).- С.18-19.
29. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р.,
Усманов Х.С
.
Современные методы диагностики и лечения эхинококкоза пе
чени у детей: Методические рекомендации. – Ташкент, 2012. – 28с.
30. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р.,
Усманов Х.С
.
Современные методы диагностики и лечения эхинококкоза
легких у детей: Методические рекомендации. – Ташкент, 2012. – 26 с.
31. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Эргашев М.Р.,
Усманов Х.С
.
Роль эндовидеохирургии при сочетанном эхинококкозе легко-
60
го и печени у детей. // Материалы научно-практической конференции с
международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения
член.корр. АН РТ, профессора А.Т. Пулатова «Достижения преспективы
развития детской хирургии». 24-25 мая. – Душанбе, 2013г. С.196
32. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Факиров А.З., Вахидов А.Ш.,
Эргашев М. Р., Усманов Х. С
.
Қорин бўшлиғи аъзоларида эхинококкоз
касаллиги. АТЛАС. Болалар кам инвазив эндовизуал хирургияси. – Тошкент,
2014. - С.216-233.
33. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Факиров А.З., Вахидов А.Ш.,
Эргашев М.Р., Усманов Х.С
.
Болаларда ўпка эхинококкози. АТЛАС. Болалар
кам инвазив эндовизуал хирургияси. – Тошкент, 2014. - С.266-270.
34. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А..Ш. Эндохирургическое
лечение эхинококкоза печени у детей // Педиатрия и детская хирургия. – Ка
захстан, 2014.- №3. - С.126-127.
35. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Эндовизуальная
эхинококкэктомия при сочетанном эхинококкозе правого легкого и печени у
детей // Болалар хирургияси ва анестезиология-реаниматологияда замонавий
диагностика ва даволаш технологиялари. Илмийамалий конференция
тезислартўплами. 25-26 апрель. – Андижон, 2014. - С.33-34.
36. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Тажиметов Ф.А.
Эндовидеохирургическаяэхинококкэктомия при сочетанном эхинококкозе
легкого и печени у детей // Болалархирургиясива анестезиология-реанима
тологиядазамонавий диагностика вадаволаштехнологиялари. Илмийамалий
конференция тезислартўплами. 25-26 апрель. – Андижон, 2014. - С.22-24.
37. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Лапроскопиче
скаяэхинококкэктомия с диафрагмальных сегментов печени у детей //XIII
съезд Общества эндоскопических хирургов России.17-19 февраля 2015г. –
Москва, 2015. - С. 475.
38. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Эндохирургическое
лечение осложненного эхинококкоза печени у детей // Третья Всероссийская
конференция «Неотложная детская хирургия и травматология», 12-15 февра
ля 2015 г. – Москва, 2015. - С. 388.
39. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Усманов Х.С
.
Видеоторакоскопия
при эхинококкэктомии у детей // Сборник материалов XIX Конгресса педи
атров России «Актуальные проблемы педиатрии», 12-14 февраля 2016 г. –
Москва, 2016. - С. 493.
40. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш., Усманов Х.С
.
Осложненный эхинококкоз печени – относительное противопоказание к ла
пароскопическойэхинококкэктомии у детей // Сборник материалов XIX Кон
гресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 12-14 февраля
2016 г. – Москва, 2016. - С. 494.
41. Абдусаматов Б.З., Усманов Х.С. Сравнительная оценка традицион
ных и торакоскопических эхинококкэктомий у детей // Материалы Республи
канской научно-практической конференции «Современные лечебно-
61
диагностические технологии в хирургии и анестезиологии детского возраста»
27-28 мая 2016 г. Узбекистан, Ташкент. - С.10-12.
42. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А. Ш. Относительные
противопоказания к лапароскопической эхинококкэктомии печени у детей
//Материалы Республиканской научно-практической конференции «Совре
менные лечебно-диагностические технологии в хирургии и анестезиологии
детского возраста» 2016 г. – Узбекистан, Ташкент. - С. 83-84.
43. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Лапароскопическая
эхинококкэктомия с диафрагмальных сегментов печени у детей. //Материалы
Республиканской научно-практической конференции «Современные лечеб
но-диагностические технологии в хирургии и анестезиологии детского воз
раста» 27-28 мая 2016 г. – Узбекистан, Ташкент. - С. 89-90.
44. Салимов Ш.Т., Абдусаматов Б.З., Вахидов А.Ш. Результаты эндови
зуальных операций при сочетанном эхинококкозе легкого и печени у детей.
//Материалы VIII республиканской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы детской хирургии» Бела
русь, Гомель. 25-26 мая 2017 г. - С.56-58.
62
Автореферат «Til va adabiyot ta'limi» журнали
таҳририятида таҳрирдан ўтказилди.
(04.09.2017 йил).
Босишга рухсат этилди: 16.09.2017 йил
Бичими 60х45
1
/
8
, «Times New Roman»
гарнитурада рақамли босма усулида босилди.
Шартли босма табоғи 4. Адади: 100. Буюртма: № 227.
Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,
100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68
«АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ»
Давлат унитар корхонасида чоп этилди.
63
