Болаларда уретерогидронефрозни ташхислаш  ва жарроҳлик усуллари тактикасини оптималлаштириш

Эркин Ҳаққулов

doi:10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.49074

Авторы

Эркин Хаккулов
Республиканский центр повышения квалификации и специализации средних медицинских работников

DOI:

https://doi.org/10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.49074

Ключевые слова:

Мега-долихо-уретерогидронефроз нейромышечная дисплазия пузырного сегмента мочеточников и шеечно-тригональной зоны хроническая почечная недостаточность нефросклероз

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. В настощее время во всем мире особое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения уртерогидронефроза. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста»1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% из всей детской популяции и у 30-50% детей с инфекциями мочевых путей (ИМП). Частота обнаружения двустороннего и одностороннего рефлюкса примерно одинаковая 51% и 49% соответственно". На сегодня врожденный уретерогидронефроз у детей считается одним из серьезных проблем, требующих своего решения в практике детской хирургии.
С первых дней независимости нашей страны по организации фундаментально новой, качественной медицинской помощи населению выполнены планомерные мероприятия, внедрены эффективные модели системы здравоохранения и достигнуты значимые положительные результаты. В результате проведенных мероприятий достигнуты положительные эффекты по профилактике, ранней диагностике и адекватному лечению врожденного уретеро-гидронефроза, в частности отмечается улучшение качества диагностики на 10,2% и результатов хирургической коррекции до 13,5%. В настоящее время устранение проблем, требующих решения в сфере здравоохранения, «прежде всего первичного звена, скорой и экстренной медицинской помощи, направленное на повышение доступности и качества медицинского и социальномедицинского обслуживания населению, формирование здорового образа жизни населения, укрепление материально-технической базы медицинских учреждений»3
В мире активно выполняются целый ряд приоритетных исследований по ранней диагностике и оптимизации выбора тактики хирургического лечения уретерогидронефроза у детей, в том числе направленых на уточнение причин этого заболевания; выявление врожденного уретерогидронефроза на ранних стадиях; разработку дифференцированных методов лечения обструктивного и рефлексирующего разновидностей уретерогидронефроза, а также клапана уретры; на оценку клинического течения заболевания и выбор тактики лечения на основе морфологического анализа; разработку мер профилактики почечной недостаточности, развившейся вследствие поздней диагностики уретерогидронефроза; внедрение современных методов и применение алгоритмов по профилактике инвалидности у детей, снижению частоты и устранению осложнений заболевания.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит решению задач, предусмотренных Постановлениями Президента Республики Узбекистан №ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения», № ПП-2133 от 19 февраля 2014 года «О государственной программе «Год здорового ребенка», № 3071 от 20 июня 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» а также других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.
Цель исследования: улучшение результатов лечения уретерогидроне-фроза у детей путем совершенствования диагностики и разработки модифицированного способа уретероцистонеоанастомоза.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
уточнены особенности клинического течения уретерогидронефроза у детей в зависимости от антропометрических параметров и степени тяжести заболевания;
расширены представления о патогенезе различных форм уретерогидронефроза и его осложнений у детей путем определения специфических особенностей сонографической, допплерографической, компьютернотомографической, радиоизотопной, урофлоурометрической и морфологической семиотики заболевания;
доказана высокая частота развития пиелонефрита на фоне уретерогидронефроза и определены особенности бактериальной обсемененности МВП с антибактериальной чувствительностью уропатогенов у этой категории пациентов;
изучены особенности морфологических изменений в различных участках мочеточника на фоне обструктивного уретерогидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса в зависимости от роста и развития ребенка;
разработан способ формирования уретероцистонеоанастомоза у детей с усовершенствованием технических аспектов выполнения основных этапов реконструктивно-восстановительной операции и обоснованием его эффективности по отношению к традиционным вмешательствам;
оптимизированы показания и противопоказания к органосохраняющим операциям при этой тяжелой хирургической патологии.
Заключение
По результатам проведения диссертационного исследования по теме: «Оптимизация методов диагностики и хирургической тактики при уретеро-гидронефрозе у детей» сформулированы следующие выводы:
1. Обструктивный уретерогидронефроз в 2,5 раза чаще встречается у мальчиков, а ПМР одинаковое обоих полах, при этом одной из главных особенностей у детей является раннее клиническое проявление болезни в первые годы жизни и достаточно интенсивное прогрессирование патологического процесса с последующей необходимостью хирургического лечения в 81% случаев уже в дошкольном возрасте.
2. Основными возбудителями бактериальной инфекции при уретеро-гидронефрозе у детей являются Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli и Pseudomonasa eruginosa. Определена высокая чувствительнь выявленной микрофлоры к амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину пефлоксаци-ну, цефотаксиму, а также ккомбинации цефоперазона и сульбактама.
3. Морфологические изменения в пораженном мочеточнике при урете-рогидронефрозе характеризуются атрофией слизистого слоя, гипертрофией мышечного слоя, преимущественно за счет увеличения площади соединительной ткани в межмышечном пространстве, уменьшением адвентиции, при этом суммарная толщина стенки резко увеличивается в процессе развития ребенка и более выражена у детей с рефлюксирующим уретерогидронефро-зом.
4. При гидронефротической трансформации капсула почки и ткань коркового слоя достаточно четко дифференцируются от эхонегативной зоны ЧЛС, однако по мере прогрессирования процесса рубцевания паренхимы пораженной почки, её контуры начинают терять четкость за счет прорастания фиброзной ткани.
5. Сохранение четкости контуров почек на фоне выраженного истончения ТПП является одним из благоприятных прогностических ультразвуковых признаков, указывающих на возможность сохранения органа.
6. Более чем у трети больных детей с уретерогидронефрозом III-IV ст. при УЗИ отмечается утолщение стенки мочевого пузыря, что в три раза чаще встречается у больных с обструктивной формой заболевания и связано с развитием уретероцеле, которое вызывает инфравезикальную обструкцию мочевых путей.
7. МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении пороков мочевыводящих путей, позволяет четко дифференцировать обструктивный уретерогидронефроз от ПМР.
8. У детей с сонографическими, рентгенологическими, МСКТ, радиоизотопными и допплерографическими признаками вторично сморщенной почки, попытка сохранения пораженного органа с резекцией дистального сегмента мочеточника с наложением уретероцистоне-оанастомоза является напрасным вмешательством, чревато большим риском интра- и послеоперационных осложнений, не избавляет пациента от угрозы уретерогидронефроза и пиелонефрита, а также значительно удлиняет процесс лечения.
9. При уретерогидронефрозе у детей с минимальными признаками сохранности паренхимы почек и ее выделительной функции предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям резекции дистальной части мочеточника с наложением предложенного способа уретероцистонеоанасто-моза и геминефрэктомии пораженного сегмента удвоенной почки.
10. У детей с удвоенной почкой при выборе тактики хирургического лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим вмешательствам, ограничиваясь, по возможности, геминефруретерэктомией той половины удвоенной почки, где полностью отсутствует или же значительно истончена паренхима.
11. Разработанный метод наложения уретероцистонеоанастомоза позволяет восстановить нормальную протяженность мочеточника и устранить все патологические изгибы, соединить морфологически идентичные ткани подслизистого слоя мочевого пузыря и адвентиции мочеточника, создать новое, физиологичное устье с антирефлюксным механизмом и дополнитель-нойзащитой внутрипузырной и подслизистой части адвентиция мочеточника от развития реактивного склерозирующего периуретерита, а также снизить вероятность дислокации устья вглубь подслизистого туннеля.
12. Предлагаемый подход к предоперационному обследованию и адекватной подготовке больных к операции, в совокупности с усовершенствованием техники выполнения основных этапов хирургического вмешательства позволили снизить число послеоперационных осложнений с 22,1 до 9,6%, сократить сроки стационарного лечения в среднем на 1,4 койко/дня, увеличить число хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде с 85,4 до 95,8% и снизить частоту персистирующего ПМР с 3,7 до 1,7%.

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ
ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ DSc.27.06.2017.Tib.29.01 РАҚАМЛИ
ИЛМИЙ КЕНГАШ ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ
ИНСТИТУТИ

ҲАҚҚУЛОВ ЭРКИН БЕКМУРЗАЕВИЧ

БОЛАЛАРДА УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗНИ ТАШХИСЛАШ ВА
ЖАРРОҲЛИК УСУЛЛАРИ ТАКТИКАСИНИ ОПТИМАЛЛАШТИРИШ

14.00.35 – Болалар хирургияси

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА
ДОКТОРЛИК (DSc)ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ ТОШКЕНТ – 2017

1

УДК

616.25-089.168.1-06-089

Докторлик (DSc) диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата докторской (DSc) диссертации

Contents of the abstract of doctoral (DSc) dissertation

Ҳаққулов Эркин Бекмурзаевич

Болаларда уретерогидронефрозни ташхислаш ва
жарроҳлик усуллари тактикасини оптималлаштириш................................. 3

Хаккулов Эркин Бекмурзаевич

Оптимизация методов диагностики и хирургической
тактики при уретерогидронефрозе у детей ................................................... 29

Khakkulov Еrkin Bekmurzayevich

Optimization of methods of diagnosis and surgicaltactics for
ureterohydronephrosis in children………………………………………….. 55

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ
List of published works ...................................................................................... 60

2

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ ҲУЗУРИДАГИ
ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ DSc.27.06.2017.Tib.29.01
РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР
МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ

ҲАҚҚУЛОВ ЭРКИН БЕКМУРЗАЕВИЧ

БОЛАЛАРДА УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗНИ ТАШХИСЛАШ ВА
ЖАРРОҲЛИК УСУЛЛАРИ ТАКТИКАСИНИ
ОПТИМАЛЛАШТИРИШ

14.00.35 – Болалар хирургияси

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА
ДОКТОРЛИК (DSc)ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ ТОШКЕНТ – 2017

3

Докторлик (DSc) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар

Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида В2017.1.DSc/Tib.27 рақам билан

рўйхатга олинган.

Диссертация Тошкент врачлар малакасини ошириш институтида бажарилган.

Диссертация автореферати икки тилда (ўзбек, рус) Илмий кенгаш веб-саҳифааси

(www.tashpmi.uz) ва «Ziyonet» ахборот-таълим тармоғига (www.ziyonet.uz) жойлаштирилган.

Илмий маслаҳатчи: Акилов Хабибулло Атауллаевич

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Расмий оппонентлар: Зоркин Сергей Николаевич

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

(Россия Федерацияси)

Эргашев Насриддин Шамсиддинович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Ахмедов Юсуф Махмудович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

«Н.И.Пирогов номидаги Россия миллий тадқиқот тиббиѐт

университети» Олий касбий таълим давлат

бюджет муассасаси (Россия Федерацияси )

Диссертация ҳимояси Тошкент педиатрия тиббиѐт институтининг ҳузуридаги DSc.27.

06.2017.Tib. 29.01 рақамли Илмий кенгашнинг 2017 йил «__» __________ соат _____ даги
мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100140, Тошкент ш., Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223-
уй. Тел./факс: +99871-262-33-14, e-mail: mail@tashpmi.uz).

Докторлик (DSc) диссертация билан Тошкент педиатрия тиббиѐт институти Ахборот-ресурс

марказида танишиш мумкин (№___ рақам билан рўйҳатга олинган). (Манзил: 100140, Тошкент ш.,
Юнусобод тумани, Боғишамол кўчаси, 223-уй.Тел./факс: +99871 - 262-33-14).

Диссертация автореферати 2017 йил «__» ____________________________куни тарқатилди.
(2017 йил «_____» ______________________________даги ____рақамли реестр
баѐнномаси).

А. В. Алимов

Илмий даражалар берувчи илмий

кенгаш раиси, тиббиѐт фанлари

доктори, профессор

Э. А. Шамансурова

Илмий даражалар берувчи илмий

кенгаш илмий котиби, тиббиѐт фанлари

доктори, профессор

А. М. Шарипов

Илмий даражалар берувчи илмий

кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

4

КИРИШ (диссертация аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва заруриати.

Дунѐда урете

рогидронефрозни ташхислаш ва даволаш ишларига бугунги кунда алоҳида
эътибор қаратиб келинмоқда. Жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилоти маълумот
ларига кўра «дунѐда болалар туғма касалликларининг 40% дан ортиғини
сийдик ажратиш тизими аъзоларининг ривожланиш нуқсонлари ташкил эта
ди»

1

. Болаларда қовуқ-сийдик йўли рефлюкси (ҚСЙР) 1% ва сийдик йўллари

инфекциялари (СЙИ) 30–50% ҳолда учрайди. Бир ва икки тарафлама ре
флюкснинг аниқланиш частотаси бир хил, яъни 49% ва 51% ни ташкил қил
ди

2

. Бугунги кунда болаларда учрайдиган туғма уретерогидронефроз болалар

жарроҳлиги амалиѐтида ечими топилиши зарур бўлган жиддий муаммолар
дан бири ҳисбланади.

Мамлакатимизда мустақиллик йилларида аҳолига сифатли тиббий

хизмат кўрсатишни тубдан ташкил қилиш борасида кенг қамровли мақсадли
чора-тадбирлар амалга оширилиб, бу борада касалликларни самарали
даволашнинг замонавий моделлар татбиқ этилди ва сезиларли натижалар
қўлга киритилди. Болалар орасида туғма уретрогидронефроз касаллигини
ташхислаш, ўз вақтида жаррохлик амалиѐтини қўллаш натижасида
касалликнинг ташхислаш сифати 10,2%, хирургик даво натижалари 13,5%
гача яхшиланди. Бугунги кунда тиббиѐтда ҳал қилиниши зарур муаммоларни
бартараф қилиш, энг аввало «аҳолига тиббий хизмат кўрсатиш қулайлиги ва
сифатини оширишга қаратилган тиббиѐтнинг биринчи бўғини, тез ва
шошилинч тиббий ѐрдамни янада ислоҳ қилиш натижасида оила
саломатлигини мустахкамлаш, болаларда учрайдиган туғма касалликларни
олдини олишга қаратилган сифатли тиббий хизматдан фойдаланишни
кенгайтириш, уларга ихтисослаштирилган ва юқори технологияларга
асосланган тиббий ѐрдам кўрсатиш орқали уларнинг тўлақонли ҳаѐт
фаолиятини таъминлашга эътибор қаратиш зарурлиги сезилмоқда»

3

.

Жаҳонда болаларда уретерогидронефрозни эрта ташхислаш ва

даволашда самарали жарроҳлик усуллари тактикасини оптималлаштириш
тизимини мақсадида қатор, устувор йўналишдаги илмий тадқиқотлар амалга
оширилмоқда: ушбу касаллик келиб чиқиш сабабларини аниқлаштириш;
туғма уретерогидронефрозни эрта босқичларда аниқлаш;
уретерогидронефрознинг обструктив ва рефлюксли турларини ҳамда уретра
клапанини оптимал дифференциал даволаш усулларини ишлаб чиқиш;
уретерогидронефрозда морфологик таҳлил асосида клиник кечишини
баҳолаш ва оптимал даволаш тизимини танлаш; касалликни кеч ташхислаш
натижасида буйрак етишмовчилиги ривожланиши ҳолатларининг олдини
олиш чора-тадбирларни ишлаб чиқиш; болалар орасида ногиронликни

1

World Health Organization. Pediatrics: fact sheet no. 208. World Health Organization website, 2014.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en, accessed February 2;

2

Ali el-TM, Alfaki EM, Abdelraheem MB.Primary vesicoureteral reflux in Sudanese children.// Saudi J. Kidney Dis

Transpl, 2014. №25(4). – рр. 900–905.

3

2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича

Ҳаракатлар стратегияси.

5

олдини олиш, асоратларни камайтириш ва бартараф этишнинг замонавий
усулларни тадбиқ қилиш ва алгоритмларни қўллаш.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2011 йил 28 ноябрдаги ПҚ

1652-сон «Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни янада чуқурлаштириш
чора-тадбирлари тўғрисида»ги, 2014 йил 19 февралдаги ПҚ–2133-сон
«Соғлом бола йили» Давлат дастури тўғрисида»ги ҳамда 2017 йил 20-
июндаги ПҚ-3071-сон «Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017-2021
йилларда ихтисослаштирилган тиббий ѐрдам кўрсатишни янада
ривожлантириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги Қарорлари, ҳамда мазкур
фаолиятга тегишли бошқа меъѐрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган
вазифаларни амалга оширишда мазкур диссертация тадқиқоти муайян
даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши

нинг устувор йўналишларига мослиги.

Мазкур тадқиқот республика фан

ва технологиялар ривожланишининг V. «Тиббиѐт ва фармакология устувор
йўналишига мувофиқ бажарилган.

Диссертация мавзуси бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи.

1

Уретерогидронефроз билан хасталанган болаларни жаррохлик даволаш
ҳамда ташхислаш сифатини оширишга йўналтирилган илмий-тадқиқотлар
жаҳоннинг йирик илмий марказлари ва олий таълим муассасалари,
жумладан, Rady Children's Hospital (АҚШ); Medical Physician, Department of
General medicine, Paam Laafi Association, (Burkina Faso Ouagadougou);
Keimyung University (Корея); Schneider Children's Medical Center of Israel
(Исроил); University of California-Los Angeles (АҚШ); Emory University
(АҚШ); University of Messina (Италия); Н.А.Лопаткина номидаги урология ва
интервенцион радиология илмий текшириш институти (Россия Федерацияси);
Тошкент врачлар малакасини ошириш институти (Ўзбекистон)да олиб
борилмоқда.

Болалардаги уретерогидронефрознинг келиб чиқиш сабаблари, хавф

омиллари, ташхислаш ҳамда даволаш усулларини тадқиқ этишга оид
жаҳонда олиб борилган тадқиқотлар натижасида қатор, жумладан, қуйидаги
илмий натижалар олинган: касалликнинг демографик тузилмаси, рефлюкс
характери, сийдик йўллари нуқсонларининг турлари, касалликнинг клиник ва
рентгенологик манзараси динамикаси таҳлили ҳамда улар асосида
беморларни олиб боришнинг индивидуал ѐндашув усулини танлаш
имконини берувчи башоратлаш шкаласи ишлаб чиқилган (University of Iowa,
Emory University (АҚШ); комбинациялаштирилган антибактериал терапия
ѐрдамида сийдик йўллари инфекцияси қайталанишини 50% гача камайиши
аниқланган (Children's Hospital of Michigan (АҚШ); сийдик йўллари
нуқсонларини жарроҳлик йўли билан даволаш орқали кичик инвазив

жаррохлик кесимлардан фойдаланилиб қўпол чандиқ қолдирмайдиган

Диссертация

мавзуси

бўйича хорижий илмий-тадқиқотлар шарҳи: https://www.rchsd.org, http:

//www.paamlaafi.org,

http://www.dsmc.or.kr,

http://en.israel-clinics.guru,

https://www.researchgate.

net,

http://www.ucla.edu, https://www.choa.org, http://www.unime.it, http://www.uroline.ru, http://www. tipme.uz ва
бошқа манбалари асосида амалга оширилган.

6

усуллар амалиѐтга тадбиқ этилган («Болалар саломатлиги илмий маркази»
(Россия); сийдик йўли патологиялари тушунчасининг таърифи, пренатал
даврда уретерогидронефроз ташхиси қўйилган болаларни даволаш
баѐнномалари, жарроҳлик йўли билан даволаш юзасидан кўрсатмаларга
аниқликлар киритилган (British Association of Paediatric Urologists consensus
statement (Буюк Британия); уретерогидронефроз касаллигини жаррохлик
амалиѐтини оптималлаштириш борасида уретероцистонеоанастомоз усули
ишлаб чиқилган (Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
(Ўзбекистон)).

Дунѐда болалардаги уретерогидронефроз касаллиги ташхислаш,

аниқлаш ва жаррохлик амалиѐти асосида даволаш бўйича қатор, жумладан,
қуйидаги устувор йўналишларда тадқиқотлар олиб борилмоқда: болаларнинг
туғма уретерогидронефроз касаллиги билан туғилиши олдини олиш бўйича
тавсиялар ишлаб чиқиш; сийдик йўллари туғма нуқсон касалликларини эрта
ташхислаш; обструктив ва рефлюксли уретерогидронефрозлар инфравезикал
тўсиқ билан бириккан ҳолда келганда оптимал дифференциал даволаш
усулларини

яратиш;

жарроҳлик

усулларини

такомиллаштириш;

уретерогидронефрозда морфологик таҳлил асосида унинг клиник кечишини
аниқлаш ва замонавий даволаш усуларини оптималлаштириш.

Муаммонинг

ўрганилганлик

даражаси.

Уретерогидронефроз

этиологияси ва патогенезига доир масалаларнингаксарият қисми узоқ ва яқин
хорижий давлатларда доимий мунозараларга сабаб бўлиб келмоқда (Di Renzo
D, Aguiar L, Cascini V, Di Nicola M. 2013). Сийдик йўлида патологик
кенгайишнинг юзага келиши ва ривожланиши юзасидан ишлаб чиқилган
назарияларга кўра ушбу касаллик полиэтиологик бўлиб, унинг патогенетик
негизида сийдик йўли дистал сегменти деворининг барча қаватларидаги
бириктирувчи тўқима, мушак аппарати ва эластик толаларнинг тузилмавий
бузилишларидан иборат бўлган туғма нуқсонлар ѐтади (Ческис А. Л. ва
бошқ. 2004; Стей Р., 2012). S. Tokunaka ва T. Koyanagi (1982) сийдик йўли
деворидаги морфологик ўзгаришлар билан бир қаторда сийдик йўли
атрофидаги Валдейер қобиғи нуқсонини аниқлашди. Шу билан бирга
рефлюксланмайдиган уретерогидронефрозда сийдик йўли атрофидаги
қобиқнинг қалинлашганлиги, бу эса сийдик йўли бўйлаб ўтказувчанликнинг
бузилишини

янада

чуқурлаштириши,

сийдик

йўли

деворидаги

ультраструктуравий ўзгаришлар эса сийдик йўлининг торайган сегментида
ҳам, сийдик йўлининг юқоридаги кенгайган соҳаларида ҳам кузатилиши
мумкинлигини ўз илмий изланишларида баѐн этишди.

Мегауретернинг этиопатогенезига оид мутлақо янги назарияни P. A.

Nicotina

et.

al.,

1997)

таклиф

этган.

Бу

назарияга

мувофиқ

трансформацияловчи ўсиш омили β1 (transforming growth factor β

1

(TGF–β

1

))

миобластлар дифференциациясини селектив тарзда сўндиради. Муаллифлар
обструктив уретерогидронефроз билан хасталанган 2 ѐшгача бўлган
болаларда қовуқ-сийдик йўли сегменти тўқималарида TGF–β

1

мавжудлиги ва

касалликнинг нообструктив шаклида операция қилинган катта ѐшдаги
болаларда бу омилнинг йўқолиб кетишини аниқлашди. Унга кўра бола

7

ҳаѐтининг дастлабки икки йилида бу омилнинг жадал камайиши
мегауретернинг ўз ўзидан йўқолиб кетиши билан изоҳланади. Ўзбекистонда
болалардаги уретерогидронефроз масалалари билан шуғулланаѐтган
олимларнинг фикрича, касаллик патофизиологиясини янада яхшироқ
тушуниш, илк болалик давриданоқ уродинамика текширувларни кенг
қўллаш, СБЕ ривожланиш хавфи паст ва юқори даражада бўлган беморларга
дифференциал ѐндошиш, бундай оғир даражадаги беморларни даволаш
натижаларини яхшилашда янги истиқболлар очиб бериши мумкин (Ахмедов
Ю. М., 2008; Бекназаров Ж. Б. ва бошқ., 2003; Любчич А. С. ва бошқ., 2013).

Уретерогидронефроз билан хасталанган болаларни даволаш натижалари

бугунги кунга келиб сезиларли яхшиланди. Лекин шундай бўлсада,
болаларда обструктив уропатияни эрта ташхислаш ва хирургик даволаш
йўлларини такомиллаштириш масаласини чуқур ўрганиш зарурлигини тақозо
этади.

Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаѐтган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.

Диссертация

тадқиқоти Тошкент врачлар малакасини ошириш институти ва Республика
шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази илмий-тадқиқот ишлари
режасининг АТСС–5.4. «Болаларда қорин бўшлиғи аъзолари касалликларида
ургент жарроҳликнинг хусусиятлари» (2009-2011 йй) мавзусидаги илмий
амалий лойиҳаси режасига мувофиқ бажарилган.

Тадқиқотнинг мақсади

болалардаги уретерогидронефрозда ташхислаш

ва уретероцистонеоанастомознинг модификацияланган усулни
такомиллаштириш оркали даволаш натижаларини яхщилаш.

Тадқиқотнинг

вазифалари:

болаларда уретерогидронефрознинг клиник кечиш хусусиятларини

аниқлаш;

сийдик ажратиш аъзолари патологиялари характери ва оғирлигини

баҳолашда замонавий ташхис усулларининг ўрни ва ахамиятини белгилаш;
уретерогидронефрозли болаларда СЙИ нинг этиологик структураси
хусусиятлари ва кўп тарқалган уропатогенлар антибактериал сезгирлигининг
замонавий диапазонини аниқлаш;

турли ѐш гуруҳларига мансуб болаларда уретерогидронефрозда сийдик

йўлининг суправезикал ва интрамурал қисмларида содир бўладиган
морфологик ўзгаришларни баҳолаш;

зарарланган буйрак паренхимаси функционал ҳолатининг сонографик,

рентгенологик, радиоизотоп, допплерографик ва МСКТ белгиларини
ўрганиш;

болалардаги

уретерогидронефрозда

нефрэктомия

амалиѐтига,

шунингдек, аъзони сақлаб ва асраб қолувчи операцияларга кўрсатмалар ва
монеликларни аниқлаш;

уретероцистонеоанастомознинг такомиллаштирилган усулини ишлаб

чиқиш ва тадбиқ этиш, унинг клиник қўллаш самарадорлигини операциядан
кейинги эрта ва кеч даврларда баҳолаш.

8

Тадқиқотнинг объекти

сифатида РШТЁИМнинг болалар хирургияси

бўлимида III–IV даражали уретерогидронефроз бўйича операция қилинган
158 нафар бола текширилган.

Тадқиқотнинг предмети

уретерогидронефрозли болаларни комплекс

текшириш ва хирургик даволаш натижалари, уретерогидронефрозда сийдик
йўлидаги

патологик ўзгарган соҳаларнинг морфологик кўриниши

ҳисобланади.

Тадқиқотнинг усуллари.

Тадқиқот вазифаларни бажаришда клиник

манзарани баҳолаш, биокимѐвий, инструментал, морфологик, статистик
таҳлил усулларидан фойдаланилган.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

болалардаги уретерогидронефрознинг клиник кечиши уларнинг

антропометрик ҳамда касалликнинг оғирлик даражаси каби параметрлар
кесимида баҳоланган;

турли шаклдаги уретерогидронефроз патогенези ва унинг асоратлари

ҳақидаги

тасаввурларнинг

сонографик,

компьютер-томографик,

допплерографик, радиоизотоп, урофлоурометрик, морфологик семиотика
йўллари орқали специфик хусусиятлари ѐритилган;

уретерогидронефроз замирида пиелонефритнинг учраши юқорилиги, бу

тоифадаги беморларда уропатогенларнинг антибактериал сезгирлиги ва
сийдик ажратиш йўлларида бактериялар кўпайишининг замонавий манзараси
исботланган;

обструктив уретерогидронефроз ва қовуқ сийдик йўли рефлекси

замирида бола ўсиши ва ривожланиши билан бирга сийдик йўлининг турли
соҳаларида юзага келадиган морфологик ўзгаришлар исботланган;

болаларда уретероцистонеоанастомоз шакллантириш усуллари ишлаб

чиқилиб, реконструктив-тикловчи операциялар асосий босқичларининг
техник ечимлари такомиллаштирилган, уларнинг анъанавий операцияларга
нисбатан самарали эканлиги асосланган;

ушбу оғир жаррохлик патологиясида аъзони асраб қолувчи

операцияларга кўрсатма ва монеликлар оптималлаштирилган.

Тадқиқотнинг

амалий натижалари

қуйдагилардан иборат: обструктив ва рефлюкс

уретерогидронефроз шакллари ҳамда асоратларининг янги дифференциал
диагностик белгилари аниқланган; шикастланган буйрак паренхимасининг
функционал ҳолатини баҳолашда компьютер томаграфияси (МСКТ),

радиоизотоп ва допплерографик таҳлил белгилари асосида тўлдириш
зарурати асосланган; ишлаб чиқилган клиник-диагностик алгоритмнинг
тадбиқ этилиши болалардаги уретерогидронефрозда аъзони сақлаб қолувчи
операциялар жараѐнида танлаш тактикасини оптималлаштириш, асоссиз
нефрэктомиялар ва ўринсиз реконструктив-тикловчи операцияларни
сезиларли даражада камайтириш имконини яратилган;

болаларда пиелонефрит замирида кечувчи уретерогидронефрозда

уропатогенларнинг бактериал экиш ва верификация спектрига антибактериал
сезувчанлигини аниқлашнинг ўзига хос жиҳатлари ўрганилган;

9

модификациялаштирилган қовуқ-сийдик йўли устяси қўйиш усулида

сийдик йўлидаги меъѐрий узунликни тиклаш, барча букилмаларни тўғрилаш,
уродинамиканинг мослигини таъминлаш ва операциядан кейинги асоратлар
учрашининг камайиши исботланган.

Тадқиқот

натижаларининг

ишончлилиги

илмий

изланишда

қўлланилган замонавий бири бирини тщлдирувчи клиник, морфологик,
биокимѐвий,

инструментал,

статистик

текшириш

усуллари билан

тасдиқланган, ҳамда етарли даражада беморларнинг сони, болаларда сийдик
йўлларидаги туғма букилма тўсиқларини тўғирлаш ва сийдик оқимини
яхшилаш тактикасини такомиллаштирилганлиги, тадқиқот натижаларнинг
халқаро ҳамда маҳаллий тажрибалар билан таққослангани, хулоса ҳамда
олинган натижаларнинг ваколатли идоралар томонидан тасдиқлангани билан
асосланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.

Тадқиқот

натижаларининг илмий аҳамияти уретерегидронефроз билан хасталанган
болаларда ташхис сифати ва хирургик даволаш натижаларини яхшилаш
борасида олинган хулосалар фаннинг турли жабҳаларида, ўқув жараѐнидаги
амалий соғлиқни сақлаш, хирургик бўлимлар амалиѐтида режали, шу билан
бирга шошилинч тиббий ѐрдам жараѐнида қўлланилиши мумкин.
Ташхислашнинг замонавий усулларидан фойдаланиб, олинган комплекс
текшириш таҳлиллари натижалари ҳамда морфологик тадқиқотлар ушбу
оғир туғма касалликнинг патогенези янги аспектларини аниқлаш имконини
бериши билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг амалий аҳамияти шундан иборатки, таклиф

этилган

даволаш

профилактик

тадбирлари

жарроҳлик

амалиѐти

натижаларини яхшилаш, операциядан кейинги асоратлар учрашини
сезиларли қисқартириш, қайта операциялар заруратини камайтириш
имконини берди. Ишлаб чиқилган кўрсатмалар ва критериялар болалардаги
уретерегидронефроз операцияларида аъзони сақлаб қолишни танлаш имкони
мавжудлигини таъминлади, МСКТ, радиоизотоп ва допплерографик таҳлил
белгилари шикастланган буйрак паренхимасининг функционал ҳолатини
сақлаш, асоссиз нефрэктомиялар ва реконструктив-тикловчи операциялар
сонини камайтириш, уретерегидронефрозни эрта ташхислашга янгича
ѐндашувларни ишлаб чиқиш ҳамда уретероцистонеоанастомоз усулларини

такомиллаштиришга хизмат қилади.

Тадқиқот

натижаларининг

жорий

қилиниши:

Болаларда

уретерогидронефрозни ташхислаш ва жарроҳлик усуллари тактикасини
оптималлаштириш бўйича олинган илмий натижалар асосида:

«Болаларда уретероцистонеоанастомоз усули» бўйича Ўзбекистон

Республикаси интелектуал мулк агентлиги томонидан ихтиро патенти
олинган (№IAP 05059). Ушбу усул болаларда сийдик йўлларидаги туғма
букилма тўсиқларини тўғирлаш ва сийдик оқимини яхшилаш тактикасини
оптималлаштириш орқали адекват уродинамикини тиклашга имкон беради
ҳамда қовуқ-сийдик йўли рефлюксини бартараф қилувчи клапанли
механизмни яратади;

10

Болаларда туғма уретрогидронефроз касаллиги, унинг оқибатида сийдик

йўлларида келиб чиқадиган ўзгаришларни олдини олиш ва самарали даволаш
бўйича олинган илмий натижалар «Болаларда уретрагидронефроз
диагностикаси ва даволаш» услубий қўлланма ишлаб чиқилган ва соғлиқни
сақлаш амалиѐтига жорий қилинган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2016
йил 24 апрелдаги 8 д-3/62-сонли маълумотномаси). Мазкур қўлланма
уретрогидронефроз ривожланганда сийдик йўлларидаги ўзгаришларни эрта
ташхислаш ва жаррохлик йўли билан бартараф қилиш имконини берган.

Болаларда уретерогидронефрозни ташхислаш ва жарроҳлик усуллари

тактикасини оптималлаштириш бўйича олинган илмий натижалар соғлиқни
сақлаш амалиѐтига, жумладан, «Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий
марказида»ва Тошкент шаҳридаги 2-сон болалар жаррохлик клиник
шифохаси тиббиѐт амалиѐтига тадбиқ этилган (Соғлиқни сақлаш
вазирлигининг 2016 йил 24 апрелдаги 8д-3/62-сонли маълумотномаси).
Тадқиқот натижаларини амалиѐтга тадбиқ этилиши асоратлар сонини 22,1%
дан 9,6% гача камайтириш ва даволаниш муддатини ўртача 1,4 кунга
қисқартириш, даволанишдан кейинги самарали натижалар сони 85,4% дан
95,8% гача кўпайтириш, узоқ муддат кечувчи қовуқ сийдик йўли рефлюкси
сонини 3,7% дан 1,7% гача камайтириш имконини берган.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Мазкур тадқиқот натижалари

жумладан 6 та халқаро ва 12 та республика илмий-амалий анжуманларида
муҳокамадан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши

. Диссертация мавзуси

бўйича 44 та илмий иш, шундан 15 та мақола Ўзбекистон Республикаси Олий
аттестация комиссиясининг докторлик диссертациялари асосий илмий
нати-жаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда, жумладан, 9 таси
республика ва 5 таси хорижий журналларда нашр этилган ва 1 та ихтиро
учун патент олинган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.

Диссертация таркиби кириш,

бешта боб, хулоса, фойдаланилган адабиѐтлар рўйхати ва иловалардан
иборат. Диссертациянинг ҳажми 200 бетни ташкил этган.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш

қисмида ўтказилган тадқиқотларнинг долзарблиги ва зарурати

асосланган, тадқиқот мақсад ва вазифалари, объекти ва предметлари
тавсифланган,

тадқиқотнинг

республика

фан

ва

технологиялари

ривожланишининг

устувор

йўналишларига

мослиги

кўрсатилган,

тадқиқотнинг илмий янгилиги ва амалий натижалари баѐн этилган, олинган
натижаларнинг ишончлилиги асосланган, уларнинг илмий ва амалий
аҳамиятлари очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиѐтга жорий
қилиш, ишнинг апробацияси натижалари, эълон қилинган ишлар ва
диссертациянинг тузилиши бўйича маълумотлар келтирилган.

11

Диссертациянинг

«Болаларда уретерогидронефроз муаммосининг

ҳозирги

ҳолати»

деб

номланган

биринчи

бобида

болаларда

уретерогидронефрознинг

эпидемиологияси,

этиологияси,

патогенези,

диагностикаси ва даволаш масалаларига бағишланган адабиѐтлар шарҳи
келтирилган. Замонавий эндовизуализация усулларига, буйрак ва сийдик
ажратиш йўллари (САЙ) морфофункционал ҳолатини объектив баҳолашга
доир ѐндашувларга алоҳида эътибор қаратилган. Болалар уретерогидро
нефрозининг қайта тикловчи жаррохлик амалиѐтидан кейин сийдик йўллари
фаолиятини тиклашнинг сўнгги йилларда тенденцияси ва ривожланиш
тарихи батафсил баѐн этилган.

Диссертациянинг

«Болаларда уретерогидронефрозни ташхислаш ва

жаррохлик усулларни тактикасини оптималлаштиришни методо
логияси ва монитиринги»

деб номланган иккинчи бобида тадқиқот

материаллари ва усуллари баѐн этилган. Тадқиқот вазифаларига мувофиқ
2005 йилдан 2012 йилгача бўлган давр мобайнида уретерогидронефроз билан
каслланган 158 нафар боланинг комплекс текшириш ва хирургик даволаш
натижалари ўрганилди. Ўғил болалар 100 нафар (63,3%), қиз болалар 58
нафар (36,7%). Бемор болаларнинг ѐши 3 ойликдан 14 ѐшгача, ўртача ѐш
4,15±3,21 (1-жадвал).

1-жадвал

Беморларнинг жинси, ѐши ва уретерогидронефроз

характерига кўра тақсимланиши

Кўрсатгич

Асосий

гуруҳ

(n=97)

Назорат

гуруҳи (n=61)

Р

Жами

(n=158)

эркак

56

57,7

44

72,1

>0,05 100 63,3

аѐл

41

42,3

17

27,9

>0,05

58 36,7

Ўртача ѐш, M±σ

4,09±3,23

4,24±3,19

>0,05

4,15±3,21

Уретерогидронефроз шакли:

обструктив

58

59,8

32

52,5

>0,05

90 57,0

КСЙР

39

40,2

28

45,9

>0,05

67 42,4

обструкрив.+КСЙР

0

0,0

1

1,6

>0,05

1

0,6

Бир томонлама
зарарланган.

49

50,5

26

42,6

>0,05

75 47,5

Икки томонлама
зарарланган.

48

49,5

35

57,4

>0,05

83 52,5

Уретерогидронефроз даражаси:

III даража

8

8,2

4

6,6

>0,05

12

7,6

IV даража

89

91,8

57

93,4

>0,05 146 92,4

Иситмали СЙИ

70

72,2

41

67,2

>0,05 111 70,3

СБЕ

24

24,7

26

42,6

<0,05

50 31,6

коспенсацияланган

14

14,4

13

21,3

>0,05

27 17,1

субкомпенсацияланга

н

8

8,2

13

21,3

<0,05

21 13,3

декомпенсацияланган

2

2,1

0

0,0

>0,05

2

1,3

12

158

нафар

бемор

болаларнинг

барчасида

обструктив

уретерогидронефроз 90 нафар (57,0%) бемор ва ҚСЙР 67 нафар (42,4%)
бемор бўйича жарроҳлик амалиѐти ўтказилган. Бундан ташқари 1 нафар
бемор (0,6%)да ўнг томонлама обструкция ва чап томонлама ҚСЙР сабабли
иккала сийдик йўлида ўтказувчанликнинг босқичма-босқич тикланиши
бажарилган.

Беморларнинг 83 нафари (52,5%) да икки томонлама зарарланиш қайд

этилган, бу беморларда бир пайтнинг ўзида икки томонлама бажариладиган
босқичли жарроҳлик амалиѐти қўлланилди. Босқичларнинг кетма-кетлиги
уретерогидронефрознинг намоѐн бўлиш даражасидан келиб чиққан ҳолда
белгиланди. Операция сийдик йўли энг кўп кенгайган томондан бошланди.

Хирургик

давога

кўрсатма,

асосан,

уретерогидронефрознинг

4-даражасида берилди, касалликнинг бу даражаси 146 нафар (92,4%) беморда
аниқланди. 12 та (7,6%) ҳолатда жарроҳлик амалиѐти 4-даражали ҚСЙР

фонидаги уретерогидронефрознинг 3-даражасида бажарилди.

Кузатувларимизда СБЕнинг клиник-лаборатор белгилари 50 (31,6%)

беморда, жумладан, 27 (17,1%) кишида компенсацияланган, 21 болада (13,3%)
субкомпенсацияланган ва 2 ҳолатда (1,3%) декомпенсацияланган буйрак
етишмовчилиги қайд этилган.

Сурункали буйрак етишмовчилиги, одатда, сийдик йўли икки томонлама

шикастланган болаларда ривожланиши аниқланди. Буйрак етишмовчилиги
қайд этилган 50 нафар боладан 44 нафарида (88,0%) клиник жиҳатдан
сезиларли дисфункция икки томонлама уретерогидронефроз фонида
ривожланган. Бунда СБЕнинг субкомпенсацияланган ва декомпенсацияланган
шакллари (2 та ҳолат бундан мустасно) иккала сийдик йўли
шикастланишидагина қайд этилган.

Урологик беморларнинг бундай тоифасини ташхислаш, хирургик

даволаш тактикаси ва техникасини такомиллаштириш жараѐнида 2009 йилдан
бошлаб уретерогидронефрознинг 3- ва 4-даражасини комплекс текшириш ва
хирургик қўлланма баѐнномаларига сезиларли ўзгаришлар киритилди.
Таклиф этилган ѐндашувларнинг мақсадга мувофиқлиги ва самарадорлигини
илмий баҳолаш мақсадида барча беморлар икки гуруҳга ажратилди ва бу
беморлар

стационар

давони

икки

дискрет

даврда

олишди.

Уретерогидронефроз билан оғриган ва 2009–2012 йиллар мобайнида ушбу
тадқиқот жараѐнида ишлаб

чиқилган баѐнномалар асосида операция

қилинган 97 нафар бола асосий гуруҳни ташкил этди. Назорат гуруҳига
2005–2009 йиллар давомида аньанавий хирургик даво тайинланган 61 нафар
бола киритилди.

Болаларнинг таққосланаѐтган гуруҳлари деярли барча асосий

параметрлар (жинси, ѐши, уретерогидронефроз оғирлиги, шакли ва
тарқалганлиги, яққол ифодаланган СЙИ мажудлиги) бўйича қиѐсланди (1-
жадвал). Асосий гуруҳдаги беморларда уретерогидронефрозли беморларни
операциядан олдин текшириш ва хирургик даволаш баѐнномаси МСКТ
урография; анти ва ретроград урография; Реберг синамаси, буйрак томирлари
допллерографияси, буйрак радиоизотоп сцинтиграфияси, урофлоуметрия;

13

шифохонада модификацияланган уретероцистонеоанастомоз операциясини
қўллаш;

нефрэктомияга

кўрсатмани

чегаралаш

ва

геминефроуретероэктомияга кўрсатмани кенгайтириш ҳамда аниқлаштириш
билан тўлдирилди. Қўшимча текширишларнинг кўрсатилган рўйхати
буйраклар ва сийдик ажратиш йўлларининг анатомик-физиологик ҳолати
ҳақида батафсил маълумотга эга

бўлиш, тегишли операция олди

тайѐргарлигини дифференциал ҳолда ўтказиш, хирургик давонинг энг
маъқул тактикасини белгилаш имконини берди,
буйраклар функционал ҳолатини синчиклаб баҳолаш, нефрэктомияга
кўрсатмани

чегаралаш

ва

геминефроуретероэктомияга

кўрсатмани

кенгайтириш ҳамда аниқлаштириш учун зарур бўлди. Асосий гуруҳдаги 78
нафар (80,4%) болада уретерогидронефрозни хирургик коррекциялаш учун

клиникада модификацияланган уретероцистонеоанастомоз методикасидан
фойдаланилди.

Бундан ташқари РШТЁИМ патолого-анатомик бўлимида қатор

морфологик текширувлар ўтказилди. Оператив даво жараѐнида кесиб олинган
сийдик йўлларининг патологик ўзгарган соҳалари ўрганиб чиқилди.

Олинган материалларга статистик ишлов бериш MSOffice 2007 дастури,

«Statistica 6,0» амалий дастурлар пакети ѐрдамида тиббий маълумотлар
таҳлилини ўтказишга қўйилган замонавий талабларга мувофиқ бажарилди.

Диссертациянинг

«Болалардаги уретерогидронефрознинг клиник ке

чиши ва ташхислаш хусусиятлари»

деб номланган учинчи бобида

болалардаги туғма уретерогидронефрознинг асосий хусусиятларидан бири
касалликнинг бола ҳаѐтининг биринчи йилларидаѐқ клиник намоѐн бўлиши
ва жадал ривожланиши эканлиги кўрсатилган. 81% беморда мактабгача
таълим

ѐшида хирургик даво тайинланган. Кузатувлар натижасида

уретерогидронефроз ўғил болаларда икки баробар кўпроқ кузатилиши
аниқланган (58 нафарга қарши 100 нафар). Бемор болалар стационарга
келтирилган пайтда бирламчи уретерогидронефрознинг кўп кузатиладиган
клиник белгиларидан сийдикнинг хиралашуви кўринишидаги пиелонефрит
белгилар (82,3%) ва иситмалаш (70,3%) қайд этилган. Кўпинча болалар бел
соҳаси (68,4%), қорин (7,6%) ва қовуқ (3,8%) соҳасидаги оғриқлардан шикоят
қилишган. Интоксикация ва вегетатив дисфункция белгилари: иштаҳанинг
пасайиши (43,7%), ҳолсизлик (29,7%), кўнгил айниши (7,0%) ва қусиш
(6,3%); дизурия, сийишнинг қийинлиги (15,2%) ва сийишда оғриқ бўлиши
(10,8%), сийдик тута олмаслик (7,0%) ва тез-тез сийиш (5,1%) қайд этилган

.

Қайд этиш лозимки, уретерогидронефроз билан оғриган ҳар учинчи бола

(50 нафар, 31,6%) анамнезида урологик операциялар ўтказилганлиги қайд
этилган. Тадқиқот давомида кўпинча нефростома (25 нафар, 15,8%) ташхиси
қўйилган болалар билан ишлашга тўғри келди, шундан 19 нафар (76,0%)
болада икки томонлама буйрак косачаси-жом тизимини (БКЖТ) буйрак
орқали дренажлаш амалиѐти бажарилган.

14 нафар (8,9%) беморда Политан–Ледбеттер операциясидан кейин

уретерогидронефроз қайталаниши ташхисланган, жумладан, 5 нафар (3,2%)
беморда 2 марта қилинган операциядан кейин ҳам касалликнинг қайта
такрорланиши қайд этилди. Эҳтимол, бу уретероцистонеоанастомоз

14

қўйишнинг қайд этилган усули ишончлилиги қониқарли эмас. 4 нафар (2,5%)
беморда уретерогидронефроз қайталаниши уретра клапанининг эндоскопик
(3) ва очиқ (1) бартараф этилиши натижасида юзага келган. Бу ушбу
тоифадаги беморларни хирургик даволаш тактикасини танлашдаги анъанавий
ѐндашувларни қайта кўриб чиқиш лозимлигини тақозо этади.

3 та (1,9%) ҳолатда уретероцистонеоанастомоз қўйилишидан олдин

туғма гидронефроз бўйича пилоуретеропластика амалиѐти бажарилди. Яна
бир ҳолатда (0,6%) бемор болада эпицистостома қўйилган нейроген қовуқ
бўйича радикал операция бажарилди. Бир бола (0,6%) клиникага Коэн

операциясидан

кейинги уретерогидронефрознинг қайталаши бўйича

ѐтқизилди.

82 нафар (51,9%) беморда сийдикнинг бактериологик текшируви

микроорганизмлар ўсишини аниқлаб берди. Бактериал уроинфекциянинг энг
кўп кузатиладиган сабабларидан Klebsiella pneumoniae (22 та ҳолат),
Esherichia coli (15 та ҳолат) ва Pseudomonas aeruginosa (15 та ҳолат)
ҳисобланади. Кузатувлар натижасида бактериуриянинг аниқланиш частотаси
уретерогидронефроз турига боғлиқ эмаслиги аниқ бўлди: бу кўрсаткич
касалликнинг обструктив шаклида ҳам, рефлюксловчи шаклида ҳам мос
равишдабир хил 51,1% ва 52,9% бўлди.

Деярли ҳар бешинчи болада сийдикда аниқланган микрофлора

комбинацияланган антибиотик сульперазонга нисбатан юқори сезгирликни
намоѐн қилди.III авлод аминогликозиди амикацин, фторхинолонлар
ципрофлоксацин, левофлоксацин ва пефлоксацин, шунингдек, III авлод
цефалоспорини цефотаксимлар ҳам анча юқори антибактериал фаолликка эга
бўлди.

Бошқа

ўрганилган

антибиотикларга

сийдикнинг

экилган

микрофлораси айрим ҳоллардагина сезгирликни намоѐн қилди.

Уретерогидронефроз

билан

оғриган

беморларни

бирламчи

текширишнинг скрининг усули УТТ ҳисобланади, бу текширув 158 нафар
беморнинг барчасида бажарилди, зарарланган сийдик йўлининг умумий сони
241:бир томонлама зарарланиш 75 нафар беморда, икки томонлама
шикастланиш 83 болада қайд этилди. УТТда сийдик йўлининг юқори ва
пастки учдан бир қисмини кўришга эришилди – мос равишда 193 (80,1%) ва
167 (69,3%) нафар. Ультратовуш сканерлашда аниқланган сийдик
йўлларининг ярмидан кўпи 1 смдан ортиқ диаметрга эга. Кузатувларимизда
ҳар бир ўнинчи шикастланган сийдик йўли диаметри 2 смдан ортиқ бўлди, бу
бундай беморларда бир пайтнинг ўзида уретероцистонеоанастомоз қўйиш
амалиѐтини қийинлаштирди.

Сийдик ажралиши бузилган, узоқ чўзилган ва қайталанган пиелонефрит,

сийдик тута олмаслик белгилари қайд этилган беморларда сийдик йўллари
кенгайишининг бевосита сонографик белгилари мавжуд бўлмаган ҳолатларда
УТТда БКЖТ ҳолатига эътибор қаратилди. Зарарланган сийдик йўли
томонида БКЖТ кенгайиши барча текширилган беморларда аниқланди.

52 (21,6%) нафар бемор буйрагининг УТ ўлчами 3–4-даражали

уретерогидронефроз фонида меъѐрий кўрсаткич чегарасида бўлди.
Шикастланган томондаги буйрак ўлчамининг катталашуви 175 (72,6%)
ҳолатда, аъзонинг бужмайиш белгилари 14 (5,8%) ҳолатда қайд этилди.

15

БКЖТда босимнинг ортишига энг кўп морфосонометрик барқарорлик

буйрак паренхимаси қалинлиги (БПҚ) кўрсаткичида намоѐн бўлди – 163
(67,6%) ҳолатда шикастланиш томонида БПҚ ѐшга боғлиқ кўрсаткичлар
чегарасида қолди. БПҚнинг камайиши 59 та (24,5%) ҳолатда аниқланди ва
фақат 3 (1,2%) нафар бемор буйрагида паренхиманинг бутунлай йўқолиши
қайд этилди. Буйрак паренхимасининг йўқ бўлиши тегишли буйракнинг

функционал йуклиги белгиси ҳисобланади ва допплерография, экскретор
урография ҳамда радиоизотоп сцинтиграфия текширувлари билан қўшимча
тасдиқлангандан кейингина буйракни олиб ташлаш операцияси бажарилади.

Иккиланган буйраклар 15 (9,5%) нафар беморда аниқланиб, улар алоҳида

гуруҳни ташкил этган ва фақатгина 1 ҳолатда икки томонлама иккиланиш
аниқланган. Одатда, паренхиманинг туғма дисплазияси ва атрофияси
буйракнинг юқори ярмида қайд этилади. Кузатувлар жараѐнида барча
иккиланган 16 та буйракда юқориги иккиланган буйракдаги БПнинг
юпқалашиши (1) ва йўқолиши (15) ҳолатлари аниқланди, бунда қуйи
иккиланган буйрак паренхимаси қалинлиги 14 ҳолатда меъѐрда бўлди, иккита
буйракда БПҚнинг бирмунча юпқалашуви қайд этилди.

Зарарланган

буйрак

паренхимасида чандиқланиш жараѐнининг

жадаллашуви натижасида фиброз тўқима ўсиши ҳисобига буйрак контурлари
аниқлиги йўқола бошлайди. Уретерогидронефрозда УТ тасвирда БПҚ
сақланганда буйрак контурларининг бўртмалиги 25,2% да, паренхиманинг
юпқалашуви ва тўлиқ атрофиясида бу эхо белги мос равишда 73,3% ва 100%
сонограммаларда кузатилди. Контурларнинг ноаниқлиги бироз кейинроқ
ривожланади: буйрак паренхимаси қалинлигининг меъѐрий ўлчамларида
(боланинг ѐши ҳисобга олинган ҳолда) бу белги 15,3% ҳолатда қайд этилди,
сонограммаларда паренхиманинг батамом йўқолишида 55,6% ҳолатда
аьзонинг аниқ контурлари сақланиб турди. БПҚнинг яққол юпқалашуви
фонида буйрак контурларининг аниқлиги сақлаш ижобий прогностик белги
ҳисобланиб, аъзони сақлаб қолиш имкониятига ишора қилади.

Беморларнинг учдан бир қисмида (57 нафар 36,1%) УТТда қовуқ

деворининг қалинлашуви қайд этилди, жумладан, 10 (6,3%) нафар беморда
дағал қалинлашув аниқланди, бу эса бириктирувчи тўқиманинг ўсиб кетиши
билан кечувчи цистит сурункалашуви сонографик белгиси ҳисобланади. Бу
белги касалликнинг обструктив шакли билан оғриган беморларда 3 марта
кўпроқ кузатилди. Бунда обструктив уретерогидронефрозда қовуқнинг
ўзгарган девори қайд этилган 30 нафар бемордан 27 нафарида (90,0%)
уретероцеле аниқланди. Уретероцеле ва у келтириб чиқарадиган сийдик
йўлларининг инфравезикал обструкцияси сийдик пуфагида фиброз-склеротик
трансформация ривожланиш хавфининг муҳим омилларидан бири
ҳисобланиш эҳтимоли тахмин қилинди.

Қовуқ девори ва атрофдаги тўқималардаги яллиғланиш инфильтрацияси

(15,5% беморда қайд этилган) сонограммаларда текис контурнинг йўқолиши
билан характерланади, бу, одатда, ортга қайтувчи характерга эга ва операция
олди яллиғланишга қарши даво ўтказишни талаб этади. Юқорида санаб
ўтилган структураларнинг чандиқли ҳосилалари қовуқ контурининг
текислиги

16

ва аниқлигининг йўқолишида намоѐн бўлади (12,0% болада аниқланди), бу,
айниқса, трабекуляр қовуқда яққол ифодаланади.

Асосий гуруҳдаги 58 нафар (59,8%) бемор сонограммаларида қовуқ

таркибида гомогенликнинг йўқлиги қайд этилди. Бу эса яққол ифодаланган
йирингли циститга хос ва хавфли белгилардан бири ҳисобланади.

Уретерогидронефроз билан оғриган болаларда шикастланган буйрак

функционал

ҳолатини

баҳолашда

энг

сезгир

ташхислаш

усули

радионуклидренография ҳисобланади, бу усул асосий гуруҳдаги 17 нафар
(17,5%) беморда бажарилди, 9 нафар (9,3%) беморда икки томонлама
уретерогидронефроз қайд этилган (26 буйрак функционал ҳолати ўрганилди).
Бу патология учун доимо ортиб борувчи типдаги эгри чизиқнинг қайд
этилиши ҳарактерли, эгри чизиқда алоҳида сегментларни ажратиш мумкин
эмас (Т

mах

ва T

1/2

аниқланмайди). Буйрак етишмовчилиги қўшилганда эгри

чизиқ бироз бошқача характерга эга бўлиб, изотоп тўпланиши ва ажралиши
секин кечади (Т

mах

ва T

1/2

кескин узаяди). Бу усул юқори сийдик йўллари

бўйлаб уродинамиканинг бузилишига–25 (96,2%) та буйракда қон-томир ва
секретор сегментларда ўзгаришга олиб келиб, барча буйракда экскретор
сегментнинг патологик типи аниқланди. Аъзодаги плазма оқими 17 нафар
бемордан 10 (58,8%) нафарида сезиларли даражада паст бўлиб,буйракнинг
функционал ҳолати (шикастланган буйракда радиоактив фармпрепарат
тўпланиши мавжуд эмаслиги) икки нафар беморда қайд этилди.

Шикастланиш томонидаги сийдик йўлининг кенгайиши ва деформацияси

асосий гуруҳдаги 65 (67,0%) нафар беморда операция олди комплекс
текшируви доирасида МСКТ-урография бажарилди. Контрастлашнинг турли
фазаларни динамик текшируви 14 (21,5%) нафар беморда уретероцеленинг
аниқланди. Уретероцеледа қовуқ тешигида тўлиш нуқсони катта ўлчамларга
бўлиб, (1-расм), бу 14 нафар бемордан 9 нафари (64,3%)да қайд этилди.

а

б

1-расм.

Уретероцеле ва сийдик йўли тешиги эктопиясининг МСКТ тасвири:а) икки томонлама

уретерогидронефроз, икки томонлама буйраклар иккиланган; б) ўнг томонда

уретерогидронефроз, буйрак иккиланиши ва уретероцеле (3D реконструкция).

Бу ерда МСКТ-урографиянинг яна бир афзаллиги намоѐн бўлади, бу

усул икки томонлама уретерогидронефроз билан оғриган беморларда
уретероцеленинг ўнг ѐки чап сийдик йўлига тегишлилигини аниқлаш
имконини беради.Ковукнинг тўлиш нуқсони (уретероцеле) тегишли сийдик

17

йўли билан боғлиқ бўлади (1-расм). Уретерогидронефроз билан оғриган 38

нафар (58,5%) болада патологиянинг обструктив шакли қайд этилди,
жумладан, 17 нафар (44,7%) болада жараѐн икки томонлама эканлиги
аниқланди. Қолган 27 нафар (41,5%) беморда ҚСЙР аниқланган. Обструктив

уретерогидронефроз ва ҚСЙРни МСКТ семиотикасининг қиѐсий таҳлили бу

иккала патологик ҳолатни аниқ дифференциаллаш имконини берадиган бир

нечта фарқловчи симптомларни ажратиш имконини берди (2-жадвал).

2-жадвал

Болалардаги обструктив ва рефлюксловчи уретерогидронефрознинг

дифференциал-ташхислаш белгилари

МСКТ белгилар

Обструктив

уретерогидронефроз

ҚСЙР

1.

Қовуқ-сийдик
йўли сегменти
кўриниши

Сийдик йўлининг дистал
бўлими ва қовуқ
оралиғида турли
узунликдаги торайиш ѐки
тўсиқ аниқланади

“Қовуқ ўсимтаси
симптоми”
аниқланади. Сийдик
йўли дистал бўлими
қовуқнинг

ўсимтаси

кўринишдаги сояси
билан бирлашади

2. Қовуқдаги ва
сийдик йўлининг
дистал
бўлимидаги
суюқликзичлиги

Буйрак функцияси
сақланганда сийдик
йўлидаги суюқлик зичлиги
сийдик пуфагидаги
суюқлик

зичлигига кўра юқори бўлади

Сийдик йўли ва
сийдик пуфагидаги
суюқлик зичлиги бир
хил бўлади

Буйрак функцияси
пасайганда сийдик
йўлидаги суюқлик
зичлиги сийдик
пуфагидаги суюқлик
зичлигидан паст бўлади

3.
Шикастланган
буйракнинг
проксимал ва
дистал
сегментларидаги
суюқлик зичлиги

Барча соҳаларда бир
хил камайган бўлади

Проксимал
сегментда зичлик
дистал
сегментдагига
нисбатан кўпроқ
камайган бўлади

4.

Шикастланган
сийдик
йўлидаги
проксимал ва
ди

стал

бўлимлар
диаметри

Косача-жом тизими ва
сийдик йўли
проксимал бўлими
дистал бўлимига
нисбатан кенгроқ

Сийдик йўлининг
кенгайиши дистал
бўлимда яққолроқ
ифодаланади

Диссертациянинг

«Сийдик йўлларининг морфологик ва морфомет рик

тавсифи»

деб номланган тўртинчи бобида болалардаги обструктив ва

рефлюксловчи уретерогидронефрозда сийдик йўлларидаги патоморфологик

ўзгаришлар болаларнинг ѐшига қараб алоҳида тарзда: 1 ѐшгача, 1 ѐшдан 3

ѐшгача, 3–6, 6–9 ва 9 ѐшдан катта даврда ўрганилишига бағишланган.

18

Дистал сегментдаги барча каватлари, мушак аппарати бириктирувчи
тўқималаридаги

структуравий

бузилишлар

микроскопик

даражада

аниқланди.

Рефлюксловчи уретерогидронефрозда узоқ вақт кечувчи яллиғланиш

жараѐни

белгилари

биринчи

ўринга

чиқади,

обструкцияли

уретерогидронефрозда эса яллиғланиш фоизи анча паст. Сурункали
яллиғланиш асосидаги склеротик ўзгаришлар сийдик йўли девори
тўқималарининг ўзгаришига ва сийдик йўли обструкциясига олиб келади.
Узоқ муддат давом этган функционал зўриқиш тўқималарнинг структуравий
қайта қурилишига олиб келувчи регенератор гиперпластик жараѐнларнинг
ишга тушишига сабаб бўлади.

Обструктив уретерогидронефроз асосида сийдик йўли деворининг

дисплазияси ѐтади, бу мушак толаларининг аниқ дифференциаллашмай,
бўйлама ва циркуляр қаватларда тартибсиз жойлашуви, силлиқ мушакли
толаларнинг гипо ѐки гиперплазияси ва дағал толали бириктирувчи тўқима
шаклланишининг ортишида ифодаланади.

Рефлюксловчи ва обструктив уретерогидронефрозда сийдик йўли

қаватлари структурасидаги кескин ўзгаришлар торайиш ҳудудлари учун
характерлидир. Патологияда шиллиқ қават атрофияга учрайди, назорат
гуруҳида эса ушбу қаватнинг катталашуви қайд этилади. Текширилган
гуруҳларда

мушак

қавати

назорат

гуруҳидагига

нисбатан

гипертрофияланиши аниқланди. Бунда қалинлашиш бириктирувчи тўқима
майдонининг мушаклараро бўшлиқда катталашуви натижасида содир бўлади.
Тадқиқот гуруҳларида сийдик йўли адвентицияси (ташқи бириктирувчи
тўқима қавати) касаллик узоқ муддат кечишида кичраяди, ҳолбуки, назорат
гуруҳида ушбу қават қалинлиги барча ѐшдаги болалар гуруҳларида деярли
ўзгармасдан қолган.

Рефлюксловчи ва обструктив уретерогидронефрозда кенгайиш ҳудудида

шиллиқ қават нормада ва обструкцияда катталашади, рефлюксда кичраяди.
Патологияда мушак қавати бола ўсиши жараѐнида катталашади, нормада эса
бу қават қичиклашади. Уретерогидронефрозда адвентиция қалинлиги бола
ѐшига қараб кичиклашади, назорат гуруҳида эса деярли ўзгармасдан қолади.

Сийдик йўли деворининг суммар қалинлиги патологияда боланинг

ривожланиш жараѐнида кескин катталашади, бунда рефлюксловчи
уретерогидронефрозли болаларда девор қалинлиги яққолроқ ифодаланади.

Шундай қилиб, уретерогидронефроз замирида зарарланган сийдик

йўлида шиллиқ парда атрофияси, мушак қатламининг қалинлашиши ва
бириктирувчи

тўқима

билан

алмашиниши

ҳамда адвентициянинг

юпқаланиши билан кечувчи патологик кенгайишнинг кучайиши қайд
этилади, буни сийдик йўлини моделлаштиришга кўрсатмаларни кенгайтириш
зарур бўлган катта ѐш гуруҳига мансуб болаларда ўтказилувчи
реконструктив-тиклаш операцияларида эътиборга олиш лозим.

Диссертациянинг

«Болалардаги уретерогидронефрозни хирургик

даволаш натижалари»

деб номланган бешинчи бобида болалардаги

уретерогидронефрозни хирургик даволаш тактикасини танлашга доир

19

ѐндашувларимиз тизимлаштирилган. III ва IV даражали уретерогидронефроз
билан оғриган 158 нафар боланинг барчасида (мос равишда 12 нафар ва 146
нафар бемор) хирургик даво ўтказилди. Назорат гуруҳидаги беморларнинг
деярли барчасида (60 нафар, 98,4%) сийдик йўлининг патологик ўзгарган
соҳаси резекцияси ва унинг соғлом қисмини сийдик пуфагига реимплантация
муолажаси (уретероцистонеоанастомоз) бажарилган бўлса, кейинги йилларда
асосий гуруҳ беморларида бу реконструктив-тикловчи операция танловига
янада дифференциалланган ҳолда ѐндашишга ҳаракат қилдик, бу муолажа 77
(79,4%) нафар беморда бажарилди (3-жадвал).

3-жадвал

Уретерогидронефрозбилан оғриган болаларда бажарилган операциялар

характери

Операция характери

Назорат,

n=96

Асосий,

n=130

Жами,

n=158

абс. % абс. % абс. %

Уретероцистонеоанастомоз

43 70,5 57 58,8 100 63,3

Уретероцистонеоанастомоз +
уре тероцелени бартараф этиш

1

1,6

4

4,1

5

3,2

Уретероцистонеоанастомоз +
уретра клапанини бартараф
этиш

9

14,8 10 10,3 19 12,0

Уретероцистонеоанастомоз
қовуқ бўйинчаси склерозини
бартараф этиш

6

9,8

6

6,2

12

7,6

Уретероцистоанастомоз контрлате

ралнефрэктомия қовуқ бўйинчаси
склерозини бартараф этиш

1

1,6

0

0,0

1

0,6

Жами

60 98,4 77 79,4 137 86,7

Геминефрэктомия
уретероцелени бартараф этиш

0

0,0

15 15,5 15

9,5

Нефрэктомия

1

1,6

5

5,2

6

3,8

Уретерогидронефроз жараѐнига жалб этилган буйрак паренхимасининг

функционал ҳолатини баҳолашда УТТ ва экскретор урография натижалари
ҳамда уретероцистонеоанастомоз муолажасининг бажарилишини ҳисобга
олиш, қатор ҳолатларда буйракнинг тўлақонли функциясини тиклаш
имкониятини таъминлай олмади ва шунга мос равишда сийдик йўли бўйлаб
уродинамиканинг бузилиши ва САЙ инфекциялари ҳолатлари узоқ муддат
сақланиб турди, бу эса кейинчалик 6 (9,8%) нафар беморда такрорий
аралашувлар–нефрэктомия (2) ва геминефрэктомия (4) муолажаларини
бажаришни тақазо этди.

Тадқиқот жараѐнида шикастланган буйрак паренхимаси функционал

ҳолатини қатъий ҳисобга олмасдан уретероцистонеоанастомоз муолажасини
бажариш бўйича тўпланган салбий тажрибадан келиб чиққан ҳолда ушбу
муолажани ўтказиш бир оз чегараланди. Беморларнинг асосий гуруҳида

20

буйрак функцияси сақланганлиги ва патологик ўзгаришларнинг ортга
қайтувчанлигини янада аниқ ва жиддий баҳолаш мақсадида операциядан
олдинги текширувлар протоколига қўшимча тарзда мажбурий ҳолатда МСКТ
контрастлаш,

радиоизотоп

текширув,

буйрак

қон-томирлари

допплерографияси

текширувлари

киритилди.

Иккиланган

буйракда

болаларда юқорида санаб ўтилган текширувлар, аъзонинг алоҳида, ҳар бир
сегмент (катталашган буйракнинг юқори ва қуйи сегменти)нинг ва юқори
сийдик йўлининг морфофункционал ҳолатини баҳолашда ѐрдам беради ва бу
текширувлар 15 та (15,5%) ҳолатда геминефрэктомия муолажасини бажариш
билан чекланиш имконини берди. Асосий гуруҳдаги 5 нафар (5,2%) беморда
шикастланган

буйракни

комплекс

текшириш

буйрак

батамом

фаолиятсизлигини аниқлаб берди, натижада нефрэктомия амалиѐти
бажарилди.

Асосий гуруҳдаги беморларда операция ҳажмини танлашдаги бундай

дифференциалланган ѐндашув ишламаѐтган буйракни олиб ташлаш
кўринишидаги такрорий операцияларнинг олдини олиш имконини берди,
назорат гуруҳидаги беморларда эса такрорий операциялар салмоғи 9,8% ни
ташкил этди.

Уретерогидронефрозда болаларда шикастланган буйракнинг тўлиқ

ишламаслиги сабабли бажариладиган нефрэктомия амалиѐтига кўрсатмалар
камдан-кам ҳолда юзага келади – бу муолажалар беморларнинг 7 нафари
(4,4%)да бажарилди. Кузатувлар жараѐнида икки томонлама нефрэктомияга
кўрсатмалар бўлмади. Буйрак паренхимаси ва унинг ажратув функцияси
сақланганлигининг кичик белгиларида ҳам аъзони асраб қолувчи
операциялар бажарилди, бу амалиѐт сийдик йўли дистал қисми резекцияси ва
уретероцистонеоанастомоз қўйиш (137 нафар (86,7%) беморда бажарилган)
ва геминефрэктомия (15 нафар (9,5%)) муолажасидан иборат бўлди (3-
жадвал). Радикал аралашувлар даражасининг ортишига уретероцелени
бартараф этиш бўйича 20 нафар (12,7%), уретра клапанини бартараф этиш
бўйича 19 нафар (12,0%) ва қовуқ бўйин склерозини бартараф этиш бўйича
13 нафар (8,2%) беморда бажарилган қўшимча муолажалар кўмаклашди.

Сийдик йўлининг уретеровезикал сегменти резекцияси ва антирефлюкс

ҳимояни таъминлаш (уретероцистонеоанастомоз қўйиш) учун уни сийдик
пуфагига реоимплантация қилишдан иборат реконструктив-тикловчи
операциялар137 нафар (86,7%) беморда бажарилди. Хирургик давони
танлашда анъанавий ѐндашувга амал қилинган назорат гуруҳи беморларида
Политан–Ледбеттер (46 нафар, 76,7%) ва Коэн (8 нафар, 13,3%) усуллари
бўйича сийдик йўли-қовуқ сегментининг пластикаси мақбул деб топилди,
алоҳида ҳолатларда жарроҳлар томонидан Боари (3), Бишоф (2) ва Грегуар
(1) усули бўйича бажарилган операциялар қўлланилди.

Юқорида санаб ўтилган уретероцистонеоанастомозни қўйиш усуллари

ўз афзалликлари билан бир қаторда муайян камчиликларга ҳам эга, шундан
келиб чиққан ҳолда антирефлюкс механизмли сийдик йўли-қовуқ тешигини
қўйишнинг модификацияланган усули ишлаб чиқилди,бу усул моҳияти
қуйидагича (ихтирога IAP 05059-сон патент олинган):

21

1. Сийдик йўлининг уретеровезикал қисми ўткир ва ўтмас усулда ўраб

турган тўқималардан ажратилади, бу уретерани асосий ўқ бўйича тўғрилаб,
шу тариқа аъзонинг тешигини торайтираѐтган ва сийдикнинг ламинар
оқимига тўсқинлик қилаѐтган патологик буралишлар бартараф этилади.
Сийдик йўли мобилизацияси ва тўғриланишининг муқаррар натижаси унинг
узайиши ҳисобланади (кузатувлар жараѐнида 1см дан 15 см гача). Шу тариқа
ҳосил қилинган сийдик йўлидаги ортиқча соҳа уретероцистонеоанастомоз
қўйишдан олдин керакли соҳага боғланади ва резекцияланади. Бунда
резекцияланадиган соҳа узунлигини аниқ ўлчаш жуда муҳим. Бу, бир
томондан, калта сийдик йўлида анастомознинг тортилишига йўл қўймаслик
учун, иккинчи томондан, жуда узун сийдик йўли қолдирилганда
буралишнинг тор тешиги шаклланишининг олдини олиш учун. Сийдик йўли

дистал қисмининг индивидуал дозаланган резекцияси нафақат мақсадга
молик,

балки

патоморфологик

асосга

ҳам

эга.

Маълумки,

уретерогидронефрозда аъзонинг айнан дистал қисми энг кўп кенгаяди ва
юпқалашади,

айнан

мана

шу

қисм

резекцияланади,

уретероцистонеоанастомоз эса бирмунча проксимал жойлашган, яъни деярли
ўзгармаган сийдик йўли сегменти орқали шаклланади.

2. Обструктив ва рефлюксловчи уретерогидронефроздаги, шунингдек,

икки томонлама шикастланишдаги хирургик тактика ва операция техникаси
ўзгармайди.

3. Кейинги босқичда тегишли томонда сийдик пуфагининг олд-ѐнбош

юзаси бўйлаб кесиб олинган лахтакдан сунъий уретеровезикал найча ҳосил
қилинади, сийдик пуфагидан кесиб олинган лахтак оѐқчаси Льето учбурчаги
соҳасида қовуқнинг орқа-ѐнбош деворида ѐтади. Боари операциясидан
фарқли равишда кесиб олинган лахтакдан найчани шакллантиришни
якунлашдан олдин ундан шиллиқ ости тоннели ҳосил қилинади, бунинг учун
унинг юқори четидан пастга 2 см тушиб, адвентиция мушак қаватининг
кўндаланг кертигини шиллиқ ости қаватгача етказиб ҳосил қилинади.
Кўндаланг кертик диаметри сийдик йўли кенгайиши диаметрига мос келади.

4. Шиллиқ ости туннели Льето учбурчаги чегарасига қадар ўтказилади,

бу ерда шиллиқ қават тешилади ва сийдик йўли дисталучи чиқарилади. Шу
тарзда янги тешик ҳосил қилиниб, 5–6 тугунли чоклар (Викрил №5/0) билан
қовуқнинг тешиклараро бойламига фиксацияланади. Уретероцисто
неоанастомоз етишмовчилиги ва стеноз профилактикаси мақсадида янги
тешик орқали ретроград тарзда стент интубатор киритилиб, контрапертура
орқали қовуқдан чиқарилади.

5. Операция қовуқ деворини тикиш (одатда, икки қават тугунли чоклар)

билан якунланади, лахтак учидан бошлаб асосига қадарва қовуқ атрофи
бўйлаб манжет ҳосил қилинади. Қовуқ ва паравезикал соҳа дренажланади.

Ишлаб чиқилган уретероцистонеоанастомоз қўйиш усулининг асосий

афзалликлари: сийдик йўлининг нормал узунлиги тикланади ва адекват
уродинамикага тўсқинлик қиладиган барча буралишлари бартараф этилади;

22

қовуқ лахтагининг бутун узунлигида қовуқ янги ҳосил қилинган

тешикка қадар морфологик бир хил тўқималар бирлаштирилади (қовуқ
шиллиқ ости бириктирувчи тўқимаси ва сийдик йўли адвентицияси);

қовуқнинг Льето учбурчаги чегарасида жойлашган янги, физиологик

тешиги ҳосил қилинади, бу қовуқ қисқаришларида ўзига хос антирефлюкс
механизм яратади;

уретеровезикал сегмент атрофида қовуқ лахтагидан бақувват ва

етарлича узунликдаги манжет мавжудлиги уретероцистонеоанастомоз
чоклари яроқсизлиги учрашини камайтириш имконини беради.

Операциядан кейинги илк давр асоратларидан кўпроқ кузатилгани (23

нафар (10,5%) беморда) макрогематурия бўлди (4-жадвал), кузатилган барча
ҳолатларда макрогематурия вақтинчалик характерга эга бўлиб, мустақил
тарзда гемостатик терапия фонида 2–3 кунда бартараф этилди.

4-жадвал

Операциядан кейинги илк давр асоратлари ва уретероцистоанасто

мознинг асосий натижалари

Асоратлар

Операция қилинган сийдик йўллари сони

Назорат

гуруҳи,

n=95

Асосий

гуруҳ,

n=125

Жами,

n=220

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Макрогематурия

15

15,8

8

6,4

23

10,5

Ўткир сийдик тутилиши

3

3,2

2

1,6

5

2,3

Анастомоз ва қовуқдаги

чокларнинг яроқсизлиги

1

1,1

1

0,8

2

0,9

Операциядан кейинги
яранинг йиринглаши

1

1,1

1

0,8

2

0,9

Қорин девори эвентрацияси

1

1,1

−

1

0,5

Жами асоратлар

21

22,1

12

9,6

33

15,0

Интубацияловчи
дренажларни олиш муддати,
М±

σ

11,8±2,0

9,4±1,6

р>0,05

Операциядан кейинги
ѐтоқ/кунлар, М±

σ

15,8±4,9

14,4±3,8

р>0,05

Ўлим ҳолатлари, абс. (%)

0

Беморларнинг асосий гуруҳида назорат гуруҳидаги беморларга нисбатан

ушбу асорат 2,5 марта кам ривожланди мос равишда 6,4 ва 15,8%, бу таклиф
этилаѐтган

уретероцистонеоанастомоз

усулининг

қуйидаги

техник

хусусиятлари билан изоҳланади:

– қовуқ шиллиқ қавати бир жойда қовуқнинг янги тешик ҳосил қилинган

соҳасида тешилади;

– қовуқнинг янги тешиги қовуқ деворига ишончли икки томонлама

бирикиши шиллиқ ости тоннелидан қон оқиб кетишига тўсқинлик қилади.

23

Беморларнинг асосий гуруҳида ўткир сийдик тутилиши назорат

гуруҳидагига нисбатан икки марта кам кузатилди – 3,2% га нисбатан 1,6%
ҳолат. Бу феномен икки омил билан боғланади. Биринчидан, қайта
имплантация қилинган қовуқнинг дистал қисми учун манжет ҳосил
қилинишида қовуқнинг чўзилган, юпқалашган ва атонияга учраган қисмидан
лахтак (ѐки икки томонлама жараѐнда лахтаклар) тайѐрланади, бу эса қовуқ
тонуси ортишига, ўлчамларининг нормаллашувига ва шу орқали аъзонинг
детрузор функцияси кучайишига ѐрдам беради. Иккинчидан, асосий гуруҳ
беморларида интубацияловчи найчалар назорат гуруҳидаги беморларга
нисбатан анча эрта олиб ташланди (ўртача 2,4 кунда, р=0,01) ва мос равишда
уретрал катетерлар ҳам олиб ташланди, бу контактли уретрит ва цистит
ривожланиш частотасини камайтириш имконини берди.

Таклиф этилган усул бўйича неоостиум қўйилишида бу тоифадаги

реконструктив тикловчи операцияларнинг муҳим қоидаларидан бири сийдик
йўли янги тешигини фиксациялашда қовуқнинг ушбу анатомик қиррасини
қамраб олган ҳолда Льето учбурчаги таянч функциясидан фойдаланишга
амал қилинади, бу анастомозга қўшимча мустаҳкамлик беради ва
анастомозда яроқсизлик хавфи ривожланишини камайтиради. Сийдик йўли
дистал қисмини қўшимча мустаҳкамлаш мақсадида қовуқдан лахтак кесиб
олиш

орқали

клиника усули бўйича уретероцистонеоанастомозни

шакллантириш техникаси бир оз мураккаблаштирилганда қовуқ чокларининг
яроқсизлиги ҳолатлари ортмайди. Мазкур кўрсаткич бўйича беморларнинг
таққосланаѐтган гуруҳларида фарқланиши қайд этилмади – мос равишда 1,1
ва 0,8%.

Таққосланаѐтган гуруҳларда беморлар структурасининг репрезентатив

характери, уларда бир хил хирургик муолажа ва тегишли жарроҳлик
амалиѐтларидан фойдаланишда операциядан кейинги яранинг йиринглаши
бир хил частотада мос равишда назорат ва асосий гуруҳда 1,1 ва 0,8%
аниқланди. Бу асоратнинг ягона ҳолати назорат гуруҳида қорин девори
эвентрациясига сабаб бўлди ва бу ҳолат такрорий чок солиш орқали бартараф
этилди.

Операциядан олдинги текшириш ва беморларни операцияга адекват

тайѐрлаш бўйича таклиф этилган ѐндашув, хирургик аралашувнинг асосий
босқичларини бажариш техникасини такомиллаштириш асоратлар салмоғини
22,1% дан 9,6%гача камайтириш ва стационарда даволаниш кунларини
ўртача 1,4 кунга камайтириш имконини берди.

Болаларда уретерогидронефрозни хирургик коррекциялашнинг узоқ

натижалари 136 нафар (86,1%) беморда кузатилди, бу беморларда 202 та
сийдик

йўлида

жарроҳлик аралашувлари бажарилди. Беморларни

операциядан кейин кузатиш давомийлиги 1 йилдан 8 йилгача бўлиб,
жумладан, 1 йилдан 2 йилгача 66 нафар (48,5%), 3 йилдан 5 йилгача 54 нафар
(39,7%),6 йилдан 8 йилгача 16 нафар (11,8%) беморда кузатилди.

Асосий гуруҳ беморларида реконструктив тикловчи операциялар 120 та,

назорат гуруҳида эса 82 та сийдик йўлида бажарилди. Клиникада
модификацияланган усул бўйича уретероцистонеоанастомоз қўйилганидан

24

кейин операциядан кейинги узоқ даврда яхши ва қониқарли натижалар 115 та
(95,8%) сийдик йўлида, анъанавий операциялардан кейин 70 та (85,4%)
ҳолатда мақбул натижалар қайд этилди (5-жадвал).

5-жадвал

Болаларда урутергидронефрозни хирургик даволашнинг

узоқ натижалари

Операция

натижалари

Операция қилинган сийдик йўллари сони

Назорат

гуруҳи, n=82

Асосий

гуруҳ, n=120

Жами, n=202

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Яхши

55

67,1

94

78,3

149

73,8

Қониқарли

15

18,3

21

17,5

36

17,8

Қониқарсиз

12

14,6

5

4,2

17

8,4

Жами

82

100,0

120

100

202

100

χ

2

-тест

0,0273

Дастлабки 2–3 йил давомида кузатилган яхши ва қониқарли натижалар,

одатда, кузатувнинг кейинги йилларида ҳам сақланиб қолди. Шикастланган
сийдик йўлларидаги меъѐрий уродинамикани жаррохлик амалиѐти орқали
тиклаш, аксарият ҳолатларда буйрак фаолиятини яхшилаш, буйрак
паренхимасининг қалинлашуви, БКЖТ кенгайишига ѐрдам берди.

Ижобий динамика кузатув йиллари давомида сақланиб қолди. Аммо

асосий гуруҳдаги беморлардан 2 нафар ва назорат гуруҳидан 4 нафар
беморда операция қилинган томондаги буйрак функцияси бирламчи
яхшиланганидан сўнг, 2–4 йиллик кузатувдан кейин нефросклероз ва буйрак
етишмовчилиги клиникаси қайталаниши аниқланди. Бу мазкур беморлар
реабилитацион давоси баѐнномаларини такомиллаштириш тақозо қилади.

Операциядан кейинги узоқ даврда кўп кузатилган асоратлардан бири

сурункали пиелонефритнинг зўрайиши бўлди, сийдикдаги ўзгаришлар
протеинурия, лейкоцитларнинг мавжудлиги ва сийдик солиштирма
вазнининг ортиши бундан далолат берди. Пиелонефрит эпизодлари 31 та
(15,3%) операция қилинган сийдик йўлида кузатилди, анъанавий усулда
уретеро-цистонеоанастомоз

қўйилганда

бу

асорат

клиникада

модификацияланган усул бўйича операция қилинган беморларга нисбатан 2

марта кўп қайд этилди, мос равишда 20,7 ва 11,7% ҳолатда.

Операциядан кейинги кечки асоратлардан кўпинча сийдик тута

олмаслик кузатилди, бу назорат гуруҳидаги 10 нафар (12,2%) бемор ва
асосий гуруҳдаги 5 нафар (4,2%) беморда қайд этилди.

Назорат гуруҳидаги беморларда уретероцистонеоанастомоз анъанавий

усулда бажарилгандан кейинги узоқ даврда 4 та (4,9%) ҳолатда қовуқ-сийдик
йўли сегменти обструкциясининг такрорланиши қайд этилди, асосий гуруҳ
беморларида асорат кузатилмади.

Операциядан кейинги узоқ даврда чўзилиб кечувчи ҚСЙР учрашининг

3,7%дан 1,7% гача камайиши ҳам клиника модификацияси бўйича

25

уретероцистонеоанастомоз қўйилишида ҳосил қилинадиган антирефлюкс
механизм самарадорлигидан далолат беради.

Кенгайган сийдик йўли резекцияси ва уретерецистонеоанастомоз

шакллантириш операциясидан кейинги даврда камдан-кам кузатиладиган
асоратлардан бири анастомоз чокларининг яроқсизлиги ва унинг оқибатида
сийдик оқмаси ривожланиши ҳисобланади.

Текширув натижаларига асосланиб, болаларда III–IV даражали

уретерогидронефрозларни ташхислаш ва хирургик даволаш тактикасини
танлашда қуйидаги алгоритм тавсия қилинади (2-расм).

Шикоятлари (дизурия, СЙИ, энурез о

ғ

ри

қ

синдроми) + УСАда ўзгаришлар

УТТ

Уретерогидронефроз

Контрастли МСКТ урография

Обструктив

Қ

ову

қ

-сийлик йўли рефлюкси

инфра
везикал
обструк
циясиз
урете роцеле

урете

роцеле

ни ке

сиш

иккиланган
буйрак
са

қ

ланган

паренхима
билан
иккиланган
буйрак па

ренхима
атрофия
билан

буйрак то
мирлари
доплеро

графияси
уретра
клапани

микцион

цистоуре
терогра
фия
инфраве
зикал об
струкция

урофло
уметрия
инфраве
зикал об
струкциясиз

геминеф

руретер
эктомия

УКни барта
раф

қ

илиш

Ковук
торайган
бў

ѐ

инчасини

кесиш

Уретероцистоакастамоз

2-расм. Болаларда III–IV даражали уретерогидронефрозларни ташхислаш ва жаррохлик

амалиѐти тактикасини танлаш алгоритми

26

ХУЛОСА

«Болаларда уретерогидронефрозни ташхислаш ва жарроҳлик усуллари

тактикасини оптималлаштириш» мавзусидаги докторлик диссертацияси
бўйича олиб борилган тадқиқотлар натижасида қуйидаги хулосалар тақдим
этилди:

1. Болалардаги туғма уретерогидронефрознинг асосий хусусиятларидан

бири касалликнинг бола ҳаѐтининг биринчи йилларида клиник намоѐн
бўлиши ва жадал ривожланиши, 81% бемор болада мактабгача бўлган
даврдаѐқ хирургик давони талаб этадиган патологик жараѐн эканлиги
ҳисобланади. Обструктив уретерогидронефроз ўғил болаларда 2,5 марта кўп,
ҚСЙР эса ўғил болалар ва қизларда бир хил учраши кузатилди.

2.

Болалардаги

уретерогидронефрозда

бактериал

инфекция

чақирувчилари Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli ва Pseudomonas
aeruginosa

ҳисобланади.

Сийдикда

аниқланган

микрофлора

комбинацияланган антибиотик амикацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин,
пефлоксацин, цефотаксим, шунингдек, цефоперазон ва сульбактамга
нисбатан юқори сезгирликни намоѐн қилди.

3.Уретерогидронефрозда зарарланган сийдик йўлидаги морфологик

ўзгаришлар, асосан, мушаклараро бўшлиқда бириктирувчи тўқима
майдонининг ортиши, адвентиция ҳисобига содир бўладиган шиллиқ қават
атрофияси, мушак қават гипертрофияси билан характерланади. Сийдик йўли
деворининг жами қалинлиги патологияда боланинг ривожланиш жараѐнида
кескин катталашади, бу рефлюксловчи уретерогидронефрозли болаларда
яққол намоѐн бўлди.

4. Гидронефротик трансформацияда буйрак капсуласи ва пўстлоқ қавати

тўқимаси

КЖС

эхонегатив

ҳудудидан

аниқ дифференциалланади.

Кейинчалик жараѐн зўрайгани, зарарланган буйрак паренхимасидаги
чандиқланиш жараѐни кучайгани сайин унинг контурлари фиброз
тўқиманинг ўсиб кириши туфайли аниқлигини йўқотади.

5. БПҚнинг яққол ифодаланган юпқалашишида буйрак контурлари

аниқлигининг сақланиши яхши прогностик ультратовуш белгиларидан бири
бўлиб, аъзони сақлаб қолиш мумкинлигини билдиради.

6.Уретерогидронефрознинг III–IV даражасида бемор болаларнинг учдан

бир қисмидан кўпроғида УТТда қовуқ деворининг қалинлашиши қайд
этилди, ушбу ҳолат касалликнинг обструктив шаклида уч баробар кўп
кузатилиб, бу сийдик йўлларининг инфравезикал обструкциясини чақирувчи
уретероце-ленинг ривожланиши билан боғлиқ ҳисобланади.

7. Уретерогидронефрозли болаларни текширишда МСКТ усули сийдик

чиқариш йўлларидаги нуқсонларни аниқлашда юқори сезгирлик ва ўзига
хосликни намоѐн этади, обструктив уретерогидронефрозни ҚСЙРдан аниқ
фарқлаш имконини беради.

8. Сонографик, рентгенологик, МСКТ, радиоизотоп ва допплерографик

белгиларга эга иккиламчи бужмайган буйракли болаларда шикастланган
аъзони сийдик йўли дистал сегменти резекцияси ва

27

уретероцистонеоанастомоз муолажасини бажариш ѐрдамида сақлаб қолишга
уриниш беҳуда бажарилган жуда катта интраоперацион ва операциядан
кейинги асоратларга эга жарроҳлик аралашуви ҳисобланади, беморни
уретерогидронефроз ва пиелонефрит клиникасидан халос этмайди, даволаш
жараѐнини сезиларли тарзда узайтиради.

9. Уретегидронефроз билан хасталанган болаларда буйрак паренхимаси

ва унинг ажратув функцияси сақланганлигининг минимал белгилари
аниқланганда аъзони асраб қолувчи операциялар сийдик йўли дистал қисми
резекцияси ва клиник модификацияси бўйича уретероцистонеоанастомоз
қўйиш, иккиланган буйракнинг зарарланган сегментида геминефрэктомия
муолажаларини қўллаш мақсадга мувофиқ ҳисобланади.

10.Буйраги иккиланган болаларда хирургик даволаш тактикасини

танлашда аъзони сақлаб қолувчи операцияларни танлаш лозим, бунда имкон
қадар иккиланган буйракнинг паренхима анча юпқалашган ѐки умуман
йўқолиб кетган ярмида геминефруретерэктомия ўтказиш билан чекланиш
керак.

11.Ишлаб чиқилган уретероцистонеоанастомоз қўйиш усули сийдик

йўлининг нормал узунлиги тиклаш, адекват уродинамикага тўсқинлик қила
диган барча буралишларни бартараф этиш, морфологик бир хил тўқималар ва
сийдик йўли адвентицияси бирлаштириш, антирефлюкс механизмли сийдик
йўлининг янги, физиологик тешигини ҳосил қилиш, уретеровезикал сегмент
ва неоостиум атрофида қовуқ лахтагидан бақувват ва етарлича узунликдаги
манжет ҳосил қилиш, қовуқдаги суюқликнинг шиллиқ ости тоннелига ўтиши
ҳамда реактив склерозланувчи периуретерит ривожланишига тўсқинлик

қилувчи қовуқ ичкариси ва сийдик йўли адвентициясининг шиллиқости
қисмида қўшимча ҳимоя яратиш имконини беради.

12.Операциядан олдинги текшириш ва беморларни операцияга адекват

тайѐрлаш бўйича таклиф этилган ѐндашув, хирургик аралашувнинг асосий
босқичларини бажариш техникасини такомиллаштириш, операциядан кейин
ги асоратлар салмоғини 22,1% дан 9,6% гача камайтириш ва стационарда
даволаниш кунларини ўртача 1,4 кунга қисқартириш, операциядан кейинги
узоқ даврдаги яхши ва қониқарли натижалар салмоғини 85,4% дан 95,8% га
ошириш, чўзилиб кечувчи ҚСЙР частотасини 3,7% дан 1,7% га камайтириш
имконини берди.

28

НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.29.01. ПО ПРИСУЖДЕНИЮ

НАУЧНЫХ СТЕПЕНЕЙ ПРИ ТАШКЕНТСКОМ ПЕДИАТРИЧЕСКОМ

МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ

ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ХАККУЛОВ ЭРКИН БЕКМУРЗАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ ПРИ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 – Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ (DSc) ДИССЕРТАЦИИ

ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ

ТАШКЕНТ – 2017

29

Тема диссертации (DSc) зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при

Кабинете Министров Республики Узбекистан за № В2017.1.DSc/Tib27.

Диссертация выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей. Автореферат

диссертации на двух языках (узбекский, русский) размещен на веб-странице Научного совета
(www.tashpmi.uz) и Информационно-образовательном портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz).

Научный консультант: Акилов Хабибулло Атауллаевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Зоркин Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор
(Российская Федерация)

Эргашев Насриддин Шамсиддинович

доктор медицинских наук, профессор

Ахмедов Юсуф Махмудович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский

медицинский университет имени Н.И.Пирогова»

Защита диссертации состоится «____» __________ 2017 г. в ____часов на заседании Научно

го совета DSc.27.06.2017.Tib.29.01 при Ташкентском педиатрическом медицинском институте
(Адрес: 100140, г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, дом 223. Тел./факс: (+99871)262-
33-14, e-mail: mail@tashpmi.uz).

Диссертация зарегистрирована в Информационно-ресурсном центре Ташкентского педиат

рического медицинского института за № __, с которой можно ознакомиться в ИРЦ (100140,
г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, дом 223. Тел./факс: (+99871)262-33-14.).

Автореферат диссертации разослан «___» _________________________________ 2017 года.

(протокол рассылки №____ от ___________________________________________ 2017 года).

А. В. Алимов

Председатель научного совета по присуждению

учѐных степеней д.м.н., профессор

Э. А. Шамансурова

Ученый секретарь научного совета по присуждению

учѐных степеней д.м.н., профессор

А. М. Шарипов

Председатель научного семинара при научном

советепо присуждению учѐных степеней, д.м.н.

30

ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертации.

В настощее

время во всем мире особое внимание уделяется вопросам диагностики и ле
чения уртерогидронефроза. По данным Всемирной организации здравоохра
нения (ВОЗ), «пороки развития органов мочевыделительной системы зани
мают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных за
болеваний детского возраста»

1

. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблю

дается у 1% из всей детской популяции и у 30-50% детей с инфекциями мо
чевых путей (ИМП). Частота обнаружения двустороннего и одностороннего
рефлюкса примерно одинаковая 51% и 49% соответственно

2

. На сегодня

врожденный уретерогидронефроз у детей считается одним из серьезных про
блем, требующих своего решения в практике детской хирургии.

С первых дней независимости нашей страны по организации фундамен

тально новой, качественной медицинской помощи населению выполнены
планомерные мероприятия, внедрены эффективные модели системы здраво
охранения и достигнуты значимые положительные результаты. В результате
проведенных мероприятий достигнуты положительные эффекты по профи

лактике, ранней диагностике и адекватному лечению врожденного уретеро
гидронефроза, в частности отмечается улучшение качества диагностики на
10,2% и результатов хирургической коррекции до 13,5%. В настоящее время
устранение проблем, требующих решения в сфере здравоохранения, «прежде
всего первичного звена, скорой и экстренной медицинской помощи, направ
ленное на повышение доступности и качества медицинского и социально
медицинского обслуживания населению, формирование здорового образа
жизни населения, укрепление материально-технической базы медицинских
учреждений»

3

В мире активно выполняются целый ряд приоритетных исследований по

ранней диагностике и оптимизации выбора тактики хирургического лечения
уретерогидронефроза у детей, в том числе направленых на уточнение причин
этого заболевания; выявление врожденного уретерогидронефроза на ранних
стадиях; разработку дифференцированных методов лечения обструктивного
и рефлексирующего разновидностей уретерогидронефроза, а также клапана
уретры; на оценку клинического течения заболевания и выбор тактики лече
ния на основе морфологического анализа; разработку мер профилактики по
чечной недостаточности, развившейся вследствие поздней диагностики уре
терогидронефроза; внедрение современных методов и применение алгорит
мов по профилактике инвалидности у детей, снижению частоты и устране
нию осложнений заболевания.

1

World Health Organization. Pediatrics: fact sheet no. 208. World Health Organization website, 2014. http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en, accessed February 2;

2

Ali el-TM, Alfaki EM, Abdelraheem MB.Primary vesicoureteral reflux in Sudanese children.// Saudi J. Kidney Dis

Transpl, 2014. №25(4). – рр. 900–905.

3

Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021

годах

31

Данное диссертационное исследование в определенной степени служит

решению задач, предусмотренных Постановлениями Президента Республики
Узбекистан №ПП-1652 от 28 ноября 2011 года «О мерах по дальнейшему
углублению реформирования системы здравоохранения», № ПП-2133 от 19
февраля 2014 года «О государственной программе «Год здорового ребенка»,
№ 3071 от 20 июня 2017 года «О мерах по дальнейшему развитию специали
зированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на
2017-2021 годы» а также других нормативно-правовых документов, приня
тых в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития

науки и технологий республики.

Диссертационное исследование выполне

но в сooтветствии с приоритетным направлением развития науки и тех
нoлoгий республики V. «Медицина и фармакoлoгия».

Oбзoр зарубежных научных исследований по теме диссертации

1

.

Научные исследования, направленные на улучшение диагностики и резуль

татoв хирургического лечения детей с уретерогидронефрозом проводятся
введущих научных центрах и высших образовательных учреждениях мира, в
тoм числе, Rady Children's Hospital (США); Medical Physician, Department of
General medicine, Paam Laafi Association, (Burkina Faso Ouagadougou);
Keimyung University (Koрея); Schneider Children's Medical Center of Israel
(Израиль); University of California-Los Angeles (США); Emory University
(США); University of Messina (Италия); НИИ урологии и интервенционной
радиологии им. Н.А. Лопаткина (Рoссия), в Ташкентском институте усовер
шенствования врачей (Республика Узбекистан).

В результате исследований, проведенных в мире по улучшению качества

диагностики и результатов хирургическoгo лечения детей с уретерогидроне

фрозом получен ряд научных результатов, в тoм числе: изучены демографи

ческая структура заболевания, характер рефлюкса, типы аномалий мочеточ

ника, динамика клинической и рентгенологической картины заболевания и на

основе их разработана прогностическая шкала, позволяющая выбрать ин

дивидуальную тактику ведения пациентов (University of Iowa, Emory

University (США); установлено снижение риска рецидивов инфекции моче

вых путей на 50% при комбинированной антибактериальной терапии

(Children's Hospital of Michigan (США); внедрены минимальные оперативные

доступы с обязательным косметическим завершением операции при хирур

гической коррекции пороков развития мочевыводящих путей («Научный

центр здоровья детей» (Россия); определены понятия патологии мочеточни

ков, протоколы ведения детей с пренатально диагностированным уретеро

гидронефрозом, показания к хирургическому лечению (British Association of

Paediatric Urologi sts consensus statement, (Великобритания); в рамках оптими

зации хирургического лечения уретерогидронефроза разработан метод уре-

1

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации: https://www.rchsd.org, http://www.

paamlaafi.org, http://www.dsmc.or.kr, http://en.israel-clinics.guru, https://www.researchgate.net,
http://www.ucla.edu, https://www.choa.org, http://www.unime.it, http://www.uroline.ru, http://www.tipme.uz и
других источников.

32

тероцистонеоанастомоза (Ташкентский институт усовершенствования врачей
(Узбекистан).

В настоящий время в мире прoдoлжаются исследования по улучшению

качества диагностики и результатов хирургическoгo лечения детей с уретеро
гидронефрозом, в тoм числе: разработка рекомендаций по профилактике
рождения детей с врожденным уретерогидронефрозом; ранняя диагностика
пороков развития мочевыводящих путей; разработка оптимальных методов
дифференцированного лечения при сочетании обструктивного и рефлюкси
рующего уретерогидронефроза с инфравезикальной обструкцией; совершен
ствование способов хирургического лечения.

Степень изученности проблемы.

Значительная часть вопросов этиоло

гии и патогенеза уретерогидронефроза остается предметом постоянных дис
куссий (Renzo Di D, Aguiar L, Cascini V, Di Nicola M. 2013). Из многочислен

ных теорий формирования и развития патологического расширения мочеточ
ников вытекает, что заболевание является полиэтиологичным, а его патоге
нетической основой следует считать врожденный порок развития мочеточни
ка, представляющий собой структурное нарушение соединительной ткани
всех оболочек, мышечного аппарата и эластических волокон в дистальном
сегменте (Ческис А. Л. И др. 2004; Стей Р., 2012). S. Tokunaka и T. Koyanagi
(1982), наряду с морфологическими изменениями стенки мочеточника, обна
ружили аномалию околомочеточниковой оболочки Валдейера. Так, при не
рефлюксирующем уретерогидронефрозе околомочеточниковая оболочка ока
залась утолщенной, что дополнительно усугубляло нарушение проходимости
мочеточника. А в самой стенке мочеточника, ультраструктурные изменения
могут локализоваться как в суженном сегменте мочеточника, где циркуляр
но-ориентированные мышечные волокна преобладают над волокнами про
дольной ориентации, так и в расположенном выше расширенном участке мо
четочника, где мышечные волокна разобщены и отмечается разрастание со
единительной ткани.

Совершенно новую теорию по этиопатогенезу мегауретера предложили

Nicotina P. A. et al. (1997), в еѐ основе предположение, что трансформирую
щий фактор роста β1 (transformin growth factor β1 (TGF–β1)) селективно ин
гибирует дифференцировку миобластов. Авторы выявили наличие TGF–β1 в
тканях пузырно-мочеточникового сегмента у детей с обструктивным урете
рогидронефрозом в возрасте до 2-х лет, исчезавший у детей старшего возрас
та, оперированных по поводу необструктивных форм заболевания. По их
мнению, прогрессивное уменьшение этого фактора в течение первых 2-х лет
жизни объясняет случаи спонтанного саморазрешения мегауретера.

По мнению узбекских специалистов, новые перспективы в улучшении

результатов лечения этой сложной категории пациентов, могут открыть луч
шее понимание патофизиологии заболевания, широкое применение уродина
мических исследований в раннем детском возрасте, дифференцированный
подход к больным с низким и высоким уровнем риска ХПН (Ахмедов Ю. М.,
2008; Бекназаров Ж. Б. и др., 2003; Любчич А. С. и др., 2013).

33

Проведенный анализ литературных данных свидетельствует o том, что

результаты хирургическoгo лечения детей с уретерогидронефрозом заметно
улучшились, при этом, oснoвнoй актуальней и определяющей прoблемoй
остаются вопросы ранней диагностики и тактики хирургического лечения
обструктивных уропатий у детей, что требует дальнейшего сoвершенствoва
ния лечебнo-диагнoстическoй тактики.

Связь диссертационного исследования с планами научнo-исследo

вательских работ высшего образовательного учреждения, где выполне на
диссертация.

Диссертационное исследование выполнено в рамках плана

научнo-исследoвательских работ Республиканского научного центра экс
тренной медицинской помощи АТСС-5.4 «Особенности ургентной хирургии

заболеваний органов брюшной полости у детей» (2009-2011).

Цель исследования:

улучшение результатов лечения уретерогидроне

фроза у детей путем совершенствования диагностики и разработки модифи
цированного способа уретероцистонеоанастомоза.

Задачи исследования:

изучить особенности клинического течения уретерогидронефроза у де

тей;

определить место и роль современных методов диагностики в оценке

характера и тяжести патологии органов мочевыведения;

выявить особенности этиологической структуры ИМП у детей с урете

рогидронефрозом и определить современный диапазон антибактериальной
чувствительности наиболее распространенных уропатогенов;

оценить морфологические изменения в суправезикальной и интраму

ральной части мочеточников при уретерогидронефрозе у детей различных
возрастных групп;

изучить сонографические, рентгенологические, радиоизотопные, до

пплерографические и МСКТ признаки функциональной состоятельности па
ренхимы пораженной почки;

уточнить показания и противопоказания к нефрэктомии, а также к орга

носохраняющим и органосберегающим операциям при уретерогидронефрозе
у детей;

разработать и внедрить усовершенствованный метод формирования уре

тероцистонеоанастомоза, оценить эффективность его клинического примене
ния в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Объект исследования

158 больных с уретерогидронефрозом III-IV ст.,

оперированных в отделении детской хирургии РНЦЭМП.

Предмет исследования

составляют результаты комплексного обследо

вания и хирургического лечения уретерогидронефроза у детей, морфологиче
ские характеристики патологически измененных участков мочеточника при
уретерогидронефрозе.

Методы исследoвания.

Для достижения цели исследования и решения

поставленных задачиспoльзoваны следующие методы: клинические, биохи

мические, инструментальные, мoрфoлoгические и статистические метoды.

34

Научная нoвизна диссертационного исследования

заключается в сле

дующем:

уточнены особенности клинического течения уретерогидронефроза у де

тей в зависимости от антропометрических параметров и степени тяжести за
болевания;

расширены представления о патогенезе различных форм уретерогидро

нефроза и его осложнений у детей путем определения специфических осо
бенностей

сонографической,

допплерографической,

компьютерно

томографической, радиоизотопной, урофлоурометрической и морфологиче

ской семиотики заболевания;

доказана высокая частота развития пиелонефрита на фоне уретерогид

ронефроза и определены особенности бактериальной обсемененности МВП с
антибактериальной чувствительностью уропатогенов у этой категории паци
ентов;

изучены особенности морфологических изменений в различных участ

ках мочеточника на фоне обструктивного уретерогидронефроза и пузырно
мочеточникового рефлюкса в зависимости от роста и развития ребенка;

разработан способ формирования уретероцистонеоанастомоза у детей с

усовершенствованием технических аспектов выполнения основных этапов
реконструктивно-восстановительной операции и обоснованием его эффек
тивности по отношению к традиционным вмешательствам;

оптимизированы показания и противопоказания к органосохраняющим

операциям при этой тяжелой хирургической патологии.

Практические результаты исследования

заключаются в следующем:

выявлены новые дифференциально-диагностические признаки обструк
тивной и рефлюксирующей формы уретерогидронефроза и его осложнений;
предложенные диагностические критерии для интерпретации особенно стей
МСКТ, радиоизотопных и допплерографических исследований позволи ли
улучшить качество оценки функционального состояния паренхимы пора
женной почки;

внедрение разработанного клинико-диагностического алгоритма позво

лило оптимизировать тактику выбора органосохраняющих операций при
уретерогидронефрозе у детей, сократить частоту необоснованных нефрэкто
мий и напрасных реконструктивно-восстановительных вмешательств;

изучены особенности течения пиелонефрита на фоне уретерогидроне фроза у

детей с определением структуры бактериальной обсемененности и

верификации спектра антибактериальной чувствительности уропатогенов;

модифицированный способ наложения мочеточнико-пузырного антире

флюксного соустья позволяет восстановить нормальную протяженность и
устранить все изгибы мочеточника, обеспечить адекватную уродинамику и
сократить частоту развития послеоперационных осложнений.

Дoстoвернoсть результатов исследования

подтверждена применением в

исследованиях современных, взаимодополняющих клинических, биохими

ческих, инструментальных, морфологических и статистических методов, а

также достаточным количеством обследованных больных, совершенствова-

35

нием восстановить нормальную анатомию и устранить все имеющиеся изги
бы мочеточника, препятствующие адекватной уродинамике, а также сопо
ставлением их с международным и местным опытом, подверждением выво
дов и полученных результатов полномочными органами.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость результатов исследования определяется тем, что полу
ченные результаты исследований по улучшению качества диагностики и ре

зультатов хирургическoгo лечения детей с уретерогидронефрозом могут быть
применены в разных областях науки, в практическом здравooхранении и
учебном процессе, в частности в практике хирургических отделений как
планoвoй, так и экстренной медицинской службы. Полученные результаты
анализа комплексного обследования с использованием современных методов
диагностики, а также морфологические исследования, позволили выявить
новые аспекты патогенеза этого тяжелого врожденного заболевания.

Практическая ценность работы заключается в том, что рекoмендoванный

комплекс лечебнo-прoфилактических мероприятий пoзвoлил улучшить ре
зультаты хирургическoгo лечения, значительнo сoкратить частoту пoслеoпе
рациoнных oслoжнений, снизить неoбхoдимoсть в выпoлнении реопераций.
Разработанные показания и критерии выбора органосохраняющих операций
при уретерогидронефрозе у детей, дополненные МСКТ, радиоизотопными и
допплерографическими признаками функциональной сохранности паренхи
мы пораженной почки, позволили значительно снизить частоту необоснован
ных нефрэктомий и напрасных реконструктивно-восстановительных опера
ций, выработать новые подходы к ранней диагностике уретерогидронефроза
и усовершенствовать способ уроцистонеоанастомоза.

Внедрение результатов исследования.

На основе полученных научных

результатов по оптимизации методов диагностики и хирургической тактики
при уретерогидронефрозе у детей:

получен патент от Агентства по интеллектуальной собственности Рес

публики Узбекистан на «Способ уретероцистонеоанастамоза у детей» (№IAP

05059). Данный способ позволяет восстановить нормальную анатомию и

устранить все имеющиеся изгибы мочеточника, препятствующие адекватной

уродинамике, а также создает клапанный механизм в устье мочеточников,

препятствующий патологическому пузырно-мочеточниковому рефлюксу;

опубликованы Методические рекомендации: «Диагностика и хирургиче

ское лечение уретерогидронефроза у детей», основные положения которых
внедрены в практическое здравоохранение (заключение Министерства здра
воохранения Республики Узбекистан 8H-3/58 от 27.04.2016 г.). Новые подхо
ды и разработки, представленные в методических рекомендациях, позволяют
существенно совершенствовать процесс ранней диагностики характера и сте
пени уретерогидронефроза и его осложнений у детей на основе комплексного
применения лучевых, радиактивных, уродинамических и
микробиологических технологий, определить оптимальную тактику
хирургического лечения;

Научные результаты по оптимизации диагностики и выбора тактики

хирургического лечения уретерогидронефроза у детей внедрены в практику

36

здравоохранения, в частности в Республиканском научном центре экстренной
медицинской помощи и 2-й городской клиники детской хирургии
(заключение Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 8H-3/58
от 27.04.2016 г.), что позволило снизить число послеоперационных

осложнений с 22,1 до 9,6%, сократить сроки стационарного лечения в
среднем на 1,4 кой
ко/дня и в отдаленном периоде увеличить число хороших и
удовлетворительных результатов с 85,4 до 95,8% с сокращением частоты
персистирующего пузырно мочеточникового рефлюкса с 3,7 до 1,7%.

Апробация результатов исследования.

Результаты данного исследова

ния были обсуждены, в том числе, на 6 международных и 12 республикан
ских научно-практических конференциях.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опуб

ликoванo 44 научные работы, в том числе 15 журнальных статей, 9 из кото
рых в республиканских и 5 в зарубежных журналах, рекомендованных Выс
шей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций ос
новных научных результатов докторских диссертаций. Получен 1 патент на
изобритения.

Структура и oбъем диссертации.

Диссертация состоит из введения,

шести глав, выводов, списка цитированной литературы и приложений. Объем
работы составляет 200 страниц.

ОСНOВНOЕ СOДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Вo введении

oбoснoвывается актуальность и востребованность прове

денного исследования, характеризуются объект и предмет, показано соответ
ствие исследования приоритетным направлениям науки и технологий рес
публики, излагаются научная новизна и практические результаты исследова
ния, раскрываются научная и практическая значимость полученных резуль
татов, внедрение в практику результатов исследования, сведения по опубли
кованным работам и структуре диссертации.

В первой главе диссертации

«Современное состояние проблемы уре

терогидронефроза у детей»

приводится обзор литературы, посвященной во

просам эпидемиологии, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения урете
рогидронефроза у детей. Особое внимание уделено современным методам
эндовизуализации, подходам к объективной оценке морфофункционального
состояния почек и мочевыводящих путей (МВП). Подробно изложена исто
рия развития и тенденции последних лет в реконструктивной хирургии уре
терогидронефроза у детей.

Во второй главе диссертации

«Характеристика клинического матери

ала и методы исследования»

приводится описание материалов и методов

исследования. Согласно, задачам исследования изучены результаты ком
плексного обследования и хирургического лечения 158 детей с уретерогид
ронефрозом в период с 2005 по 2012 гг. мальчиков было 100 (63,3%), девочек

– 58 (36,7%). Возраст больных детей колебался от 3 месяцев до 14 лет, сред

ний возраст – 4,15±3,21 лет (табл. 1).

37

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и характеру

уретерогидронефроза

Показатель

Основная

группа (n=97)

Контрольн

ая группа
(n=61)

Р

Всего

(n=158)

мужчины

56

57,7

44

72,1

>0,05 100 63,3

женщины

41

42,3

17

27,9

>0,05

58

36,7

ср.возраст, M±σ

4,09±3,23

4,24±3,19

>0,05

4,15±3,21

Форма уретеро-гидронефроза:

обструктивный

58

59,8

32

52,5

>0,05

90

57,0

ПМР

39

40,2

28

45,9

>0,05

67

42,4

обструкрив.+ПМР

0

0,0

1

1,6

>0,05

1

0,6

Одностороннее

поражение

49

50,5

26

42,6

>0,05

75

47,5

Двустороннее
поражение

48

49,5

35

57,4

>0,05

83

52,5

Степень уретеро
гидронефроза:

III степень

8

8,2

4

6,6

>0,05

12

7,6

IV степень

89

91,8

57

93,4

>0,05 146 92,4

Лихорадочная ИМП

70

72,2

41

67,2

>0,05

111 70,3

ХПН

24

24,7

26

42,6

<0,05

50

31,6

коспенсированная

14

14,4

13

21,3

>0,05

27

17,1

субкомпенсированна
я

8

8,2

13

21,3

<0,05

21

13,3

декомпенсированная

2

2,1

0

0,0

>0,05

2

1,3

Все 158 детей были подвергнуты хирургическим вмешательствам по по

воду обструктивного уретерогидронефроза (90 (57,0%) больных) и пузырно
мочеточникового рефлюкса (67 (42,4%) пациентов). Кроме того, у 1 (0,6%)
пациента выполнено поэтапное восстановление проходимости обоих моче
точников по поводу обструкции справа и ПМР слева.

Более чем у половины (83; 52,5%) пациентов, у которых диагностирова

но двустороннее поражение, предпочтение отдавали одномоментным по
этапным хирургическим вмешательствам с двух сторон. Очередность этапов
определяли исходя из степени выраженности уретерогидронефроза операцию
начинали со стороны наибольшего расширения мочеточников.

Основным показанием к хирургическому лечению являлся уретерогид

ронефроз 4-й степени, имевший место у 146 (92,4%) больных. В 12 (7,6%)
случаях хирургические вмешательства выполнены при 3-й степени уретеро
гидронефроза, на фоне 4-й степени ПМР.

Клинико-лабораторные признаки ХПН имели место у 50 (31,6%) боль

ных, в том числе у 27 (17,1%) компенсированная стадия, у 21 (13,3%) суб
компенсированная и у 2 (1,3%) декомпенсированная почечная недостаточ
ность.

38

Как правило, ХПН развивалась у детей с двусторонним поражением.

Так, из 50 детей с почечной недостаточностью, у 44 (88,0%) клинически зна
чимая дисфункция развилась на фоне двустороннего уретерогидронефроза.
При этом субкомпенсированные и декомпенсированные формы ХПН, за ис
ключением 2 случаев, имели место только при поражении обоих мочеточни
ков.

Начиная с 2009 года в процессе совершенствования диагностики, такти

ки и техники хирургического лечения этой тяжелой категории урологических
больных нами внесены значительные коррективы в протокол комплексного
обследования и хирургического пособия при уретерогидронефрозе 3-4 степе
ней. С целью научной оценки целесообразности и эффективности предлагае
мых подходов, все больные были разделены на две группы, которые получа
ли стационарное лечение в два дискретных периода. Основную группу паци
ентов составили 97 детей с уретерогидронефрозом, прооперированных в со
ответствии с разработанным нами протоколом в период 2009-2012 гг. В кон
трольную группу включены 61 больных, получивших традиционное хирур
гическое лечение в 2005-2009 гг. Практически по всем основным параметрам
(пол, возраст, тяжесть, форма и распространенность уретерогидронефроза,
наличие выраженной ИМП) сравниваемые между собой группы детей были
сопоставимы (табл. 1).

Протокол предоперационного обследования и хирургического лечения

больных с уретерогидронефрозом, в основной группе пациентов был допол
нен: МСКТ-урографией; анте и ретроградной урографией; пробой Реберга,
допплерографией сосудов почки; радиоизотопной сцинтиграфией почек;
урофлоуметрией; применением операции уретероцистонеоанастомоза в мо
дификации клиники; ограничением показаний к нефрэктомии с расширением
и конкретизацией показаний к геминефроуретероэктомии. Указанный пере
чень дополнительных исследований позволил получить более полную карти
ну анатомо-физиологического состояния почек и МВП, дифференцированно

провести необходимую предоперационную подготовку, определить опти
мальную тактику хирургического лечения. Кроме того, более тщательная
оценка функционального состояния почек была необходима для существен
ного ограничения показаний к нефрэктомии с расширением и конкретизаци
ей показаний к геминефроуретероэктомии. В основной группе пациентов, у
78 (80,4%) детей, для хирургической коррекции уретерогидронефроза была
использована модифицированная в клинике методика уретероцистонеоана
стомоза.

Кроме того, проведена серия морфологических исследований в патоло

го-анатомическом отделении РНЦЭМП. Изучению подверглись патологиче
ски измененныеучастки мочеточников, удаленные в ходе оперативного лече
ния. Статистическую обработку полученного материала осуществляли с по
мощью программы MS Office 2007, пакета прикладных программ «Statistica
6,0».

В третьей главе диссертации

«Особенности клинического течения и

диагностики уретерогидронефроза у детей»

показано, что одной из глав-

39

ных особенностей врожденного уретерогидронефроза у детей является его
раннее клиническое проявление уже в первые годы жизни и достаточно ин
тенсивное прогрессирование патологического процесса. Показания к хирур
гическому лечению у 81% больных возникли в дошкольном возрасте. Урете
рогидронефроз в два раза чаще встречается у мальчиков (100 против 58).
Наиболее частым клиническим проявлением первичного уретерогидронефро
за у детей при их поступлении в стационар явились признаки пиелонефрита в
виде помутнения мочи (имело место у 82,3% больных) и лихорадки (70,3%).
Часто дети предъявляли жалобы на боли в поясничной области (68,4%), жи
воте (7,6%) и надлобковой области (3,8). Отмечались признаки интоксикации
и вегетативной дисфункции: снижение аппетита (43,7%), слабость (29,7%),
тошнота (7,0%) и рвота (6,3%)); дизурия в виде затруднения (15,2%) и болез
ненности (10,8%) мочеиспускания, недержание мочи (7,0%) и частое мочеис
пускание (5,1%).

У каждого третьего ребенка с уретерогидронефрозом (50; 31,6%), в

анамнезе имелись указания на перенесенные урологические операции. Наибо
лее часто (25; 15,8%) мы имели дело с носителями нефростомы, из них, у 19
(76,0%) детей, чреспочечное дренирование чашечно-лоханочной системы
было выполнено с двух сторон. У 14 (8,9%) больных был диагностирован
рецидив уретерогидронефроза после операции Политано-Ледбеттера, в том
числе у 5 (3,2%) из них мы констатировали повторный рецидив болезни
после двукратно выполненной операции. Очевидно, что надежность
указанного метода форми

рования уретероцистоанастомоза не может считаться удовлетворительной. У

4 (2,5%) детей рецидив уретерогидронефроза наступил после
эндоскопической (3) и открытой (1) ликвидации клапана уретры, что также
диктовало необходи мость пересмотра традиционных подходов к выбору

тактики хирургического лечения этой категории пациентов.

В 3 (1,9%) случаях формированию уретероцистонеоанастомоза предше

ствовала пиелоуретеропластика по поводу врожденного гидронефроза. Еще в
одном (0,6%) случае ребенок поступил на радикальное вмешательство по по
воду нейрогенного мочевого пузыря с установленной эпицистостомой. Один
(0,6%) ребенок поступил в клинику с рецидивом уретерогидронефроза после
операции Коэна.

Бактериологическое исследование мочи выявило рост микроорганизмов

у 82 (51,9%) больных. Наиболее частой причиной бактериальной
уроинфекции являются Klebsiella pneumoniae (22 случая), Esherichia coli (15)
и Pseudomonas aeruginosa (15). Наши наблюдения показывают, что частота
выявления бактери
урии не зависит от вида уретерогидронефроза, этот показатель как при
обструк тивной, так и при рефлюксирующей форме заболевания оказался
идентичным – соответственно 51,1 и 52,9%.

Практически у каждого пятого ребенка, выявленная в моче микрофлора

проявляла чувствительность к комбинированному антибиотику сульперазо ну.

Далее по частоте идут аминогликозид III поколения амикацин, фторхино

лоны ципрофлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин, а также цефалоспо-

40

рин III поколения цефотаксим. К другим изученным нами антибиотикам вы

сеянная микрофлора мочи проявляла чувствительность в единичных случаях.

Скрининг-методом первичного обследования больных с уретерогидроне

фрозом является УЗИ, которое выполнено всем 158 больным, и у которых об

щее число пораженных мочеточников составляло 241: одностороннее пораже

ние было у 75, а двустороннее – у 83 больных. При этом на УЗИ удалось

визуа

лизировать верхнюю и нижнюю треть, соответственно 193 (80,1%) и 167
(69,3%) мочеточников. Более чем половина выявленных на ультразвуковом
сканировании мочеточников имели диаметр свыше более 1 см. В наших
наблю дениях, диаметр каждого десятого пораженного мочеточника
превышал 2 см, что значительно усложняло выполнение одномоментного
уретероцистонеоана стомоза у этой категории детей.

При отсутствии прямых сонографических признаков расширения моче

точников у детей с клиникой дизурии, персистирующего и рецидивного пие
лонефрита, недержания мочи, особое внимание во время УЗИ мы обращали
на состояние ЧЛС. Расширение ЧЛС со стороны поражения выявлено у всех
обследованных больных. УЗ-размеры 52 (21,6%) почек на фоне уретерогид
ронефроза 3-4 степени оставались в пределах нормы. Увеличение размеров
почек на стороне поражения отмечено в 175 (72,6%), а признаки сморщива
ния органа – в 14 (5,8%) случаях.

Еще большую морфосонометрическую устойчивость к повышению дав

ления в ЧЛС проявлял показатель толщины паренхимы почек (ТПП). В 163

(67,6%) случаях, на стороне поражения, он оставался в пределах возрастных
значений. Уменьшение размеров ТПП отмечено лишь в 59 (24,5%) случаях, и
только в 3 (1,2%) почках констатирована картина полного исчезновения па
ренхимы. Отсутствие ПП является признаком функциональной несостоя
тельности соответствующей почки и, после дополнительного подтверждения
допплерографией, экскреторной урографией и радиоизотопной сцинтиграфи
ей она подлежит удалению.

Особую группу составляют дети с удвоенной почкой, что было выявле но

у 15 (9,5%) больных, и в одном случае обнаружено двустороннее удвое ние.
Как правило, врожденная дисплазия и атрофия паренхимы наблюдается в
верхней половине почки – в наших наблюдениях во всех 16 удвоенных
почках имело место истончение (1) и исчезновение (15) ПП верхней удвоен
ной почки, при этом толщина паренхимы нижней удвоенной почки в 14 слу
чаях была нормальной, и только в двух почках отмечено некоторое еѐ истон
чение.

По мере прогрессирования процесса рубцевания паренхимы пораженной

почки, еѐ контуры начинают терять четкость за счет прорастания фиброзной
ткани. На УЗ-картине сохранной ТПП при уретерогидронефрозе, бугристость
контуров почки имела место только в 25,2% случаях, а при истончении и
полной атрофии паренхимы этот эхопризнак встречался уже, соответственно,
в 73,3% и 100% сонограммах. Нечеткость контуров развивается несколько
позже: при нормальных размерах ТПП (с учетом возраста ребенка) только в
15,3% случаях имел место этот симптом, а при полном исчезновении парен-

41

химы только в 55,6% случаях на сонограммах сохранялись четкие контуры
органа. Сохранение четкости контуров почек на фоне выраженного истонче
ния ТПП является одним из благоприятных прогностических признаков, ука
зывающих на возможность сохранения органа.

Более чем у трети (57; 36,1%) больных на УЗИ мы отмечали утолщение

стенок мочевого пузыря, в том числе у 10 (6,3%) грубое утолщение, что явля
ется сонографическим признаком хронизации цистита с разрастанием соеди
нительной ткани. Этот симптом в три раза чаще встречался у больных с об
структивной формой заболевания. При этом из 30 больных с измененной
стенкой мочевого пузыря при обструктивном уретерогидронефрозе у 27
(90,0%) имело место уретероцеле. Очевидно, что уретероцеле и вызванная им
инфравезикальная обструкция мочевых путей является одним из наиболее
важных факторов риска развития фиброзно-склеротической трансформации
мочевого пузыря.

Воспалительная инфильтрация стенки мочевого пузыря и окружающих

тканей (имела место у 15,5% больных) характеризуется на сонограммах по
терей ровного контура, как правило, имеет обратимый характер и требует
проведения предоперационной противовоспалительной терапии. Рубцовое
перерождение указанных структур проявляется потерей ровности и четкости
контуров мочевого пузыря (выявлено у 12,0% детей), что особенно ярко вы

ражено при трабекулярном мочевом пузыре.

У 58 (59,8%) больных основной группы на сонограммах мы отмечали

отсутствие гомогенности содержимого мочевого пузыря, что является одним
из характерных и грозных признаков выраженного гнойного цистита.

При оценке функциональной состоятельности пораженной почки наибо

лее чувствительным методом диагностики считается радионуклидная рено
графия, которая выполнена 17 (17,5%) больным основной группы, у 9 (9,3%)
из которых имел место двусторонний уретерогидронефроз (изучено функци
ональное состояние 26 почек). Для этой патологии характерной является ре
гистрация кривой постоянно повышающегося типа, на которой нельзя выде
лить отдельные сегменты (Тmах и T1/2 не определяются). При присоедине
нии почечной недостаточности кривая приобретает несколько другой харак
тер медленное накопление изотопа с очень медленным выделением (Тmах и
T1/2 резко удлинены). Со стороны 25 (96,2%) почек, ипсилатеральных по от
ношению к патологии, были выявлены изменения сосудистого и секреторно
го сегментов ренографической кривой, и во всех 26 изучаемых почках опре
делялся патологический тип экскреторного сегмента.

Органный плазмоток был заметно сниженным у 10 (58,8%) из 17 боль

ных. При этом афункциональное состояние почки (отсутствие накопления
радиоактивного фармпрепарата в пораженной почке) было констатировано у
2 больных.

У 65 (67,0%) больных основной группы, у которых были выявлены рас

ширение и деформация мочеточников со стороны поражения, в рамках ком
плексного предоперационного обследования выполнена МСКТ-урография.

42

Динамическое исследование различных фаз контрастирования способствова
ло четкому выявлению уретероцеле у 14 (21,5%) больных (рис. 1).

а

Рис. 1. МСКТ-урография: а) двусторонний уретерогидронефроз

с удвоенной почкой; б) уретерогидронефроз справа, удвоение правой почки, уретероцеле

правого мочеточника (3D реконструкция)

Дефект наполнения в просвете мочевого пузыря при уретероцеле может

достигать значительных размеров, что имело место у 9 (64,3%) из 14 боль
ных. Здесь проявляется еще одно преимущество МСКТ-урографии, которая
позволяет определить принадлежность уретероцеле правому или левому мо
четочнику у больных с двусторонним уретерогидронефрозом – дефект
наполнения мочевого пузыря (уретероцеле) имеет сообщение с соответству
ющим мочеточником.

Обструктивный характер патологии выявлен у 38 (58,5%) детей с уре

терогидронефрозом, в том числе у 17 (44,7%), процесс был двухсторонним. У
остальных 27 (41,5%) больных имел место ПМР. Сравнительный анализ
МСКТ-семиотики обструктивного уретерогидронефроза и ПМР позволил
выделить несколько отличительных симптомов, позволяющих четко диффе
ренцировать эти два патологических состояния (табл. 2).

Четвертая глава диссертации

«Морфологическая и морфометриче

ская характеристика мочеточников»

посвящена изучению патоморфоло

гическим изменениям мочеточников при обструктивном и рефлюксирующем
уретерогидронефрозе раздельно у детей в возрасте до 1 года, от 1 до 3 лет, 3-
6, 6-9 и свыше 9 лет.

При рефлюксирующем уретерогидронефрозе на первый план выступа

ют признаки длительно текущего воспалительного процесса, тогда как в
группе с обструкцией процент воспаления намного ниже. Склеротические
изменения на почве хронического воспаления приводят к изменениям тканей
в стенке мочеточника и его обструкции. Длительная функциональная нагруз
ка обусловлена включением регенераторно-гиперпластических процессов,
которые приводили к структурной перестройке ткани.

43

Таблица 2

Дифференциально-диагностические признаки обструктивного и ре

флексирующего уретерогидронефроза у детей

МСКТ-признак

Обструктивный

урете рогидронефроз

ПМР

1. Вид пузырно

мочеточникового
сег мента

Определяется сужение

или перемычка
различной
протяженности между
ди стальным отделом
моче точника и мочевым
пузы рем

Определяется «симп

том отростка
мочевого пузыря» –
дистальный отдел
мочеточника
сливается с тенью мо
чевого пузыря в виде
его отростка

2. Плотность
содержи мого
мочевого пузыря и
дистального отдела
мочеточника

При сохранной
функции почки
плотность содер
жимого мочеточника вы
ше, чем в мочевом
пузыре

Плотность
содержимо го
мочевого пузыря и
дистального отдела
мо четочника
одинакова

При снижении
функции почки
плотность содер
жимого мочеточника
снижена по сравнению
с мочевым пузырем

3. Плотность содержи
мого проксимального
и дистального
сегментов
пораженного мочеточ
ника

Одинаково снижена
на всех уровнях

В проксимальном сег

менте плотность сни
жена больше, чем в
ди стальном
сегменте

4. Диаметр прокси
мального и
дистально го
уровней пораженно
го мочеточника

ЧЛС и проксимальный

отдел мочеточника
шире по сравнению с
дисталь ным отделом

Расширение мочеточ
ника более выражено
в дистальном отделе

В основе обструктивного уретерогидронефроза лежит дисплазия его

стенки, которая выражается в хаотичном расположении мышечных волокон
без четкой дифференцировки на продольный и циркулярный слои, гипо- или
гиперплазии гладкомышечных волокон и повышенном формировании грубо
волокнистой соединительной ткани.

Для зон сужения при рефлюксирующем и обструктивном уретерогид

ронефрозе характерно резкое изменение структуры слоев мочеточника. Сли

зистый слой при патологии атрофируется, в то время как в контрольной

группе отмечается его увеличение. Мышечный слой в группах исследования

гипертрофируется по сравнению с контрольной группой. При этом утолще

ние происходит в результате увеличения площади соединительной ткани в

межмышечном пространстве. Адвентиция мочеточника в группах исследова

ния уменьшается при длительном течении заболевания, в то время как в кон-

44

трольной группе толщина данного слоя остается практически неизменной во
всех возрастных группах.

В зоне расширения, при рефлюксирующем и обструктивном уретеро

гидронефрозе, слизистая оболочка в норме и при обструкции увеличивается,
а при рефлюксе уменьшается. Мышечный слой при патологии увеличивается
в процессе роста ребенка, в то время как в норме имеет место уменьшение
этого слоя. Толщина адвентиции при уретерогидронефрозе уменьшается с
возрастом ребенка, а в контрольной группе остается практически неизмен
ной, с незначительным уменьшением. Суммарная толщина стенки мочеточ
ника при патологии резко увеличивается в процессе развития ребенка, при
этом, утолщение более выражено у детей с рефлюксирующим уретерогидро
нефрозом.

Таким образом, на фоне уретерогидронефроза отмечается прогрессив

ное патологическое расширение пораженного мочеточника с атрофией сли
зистой оболочки, утолщением соединительнотканным замещением мышеч
ного слоя и уменьшением толщины адвентиции, что необходимо учитывать
при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у детей
старшей возрастной группы, у которых необходимо расширить показания к
моделированию мочеточника.

В пятой главе диссертации

«Результаты хирургического лечения

уретерогидронефроза у детей»

систематизированы наши подходы к выбору

тактики хирургического лечения уретерогидронефроза у детей. Как было
указано выше, все 158 детей с уретерогидронефрозом III и IV степени (соот
ветственно 12 и 146 больных) были подвергнуты хирургическому лечению.
Если в контрольной группе пациентов, практически всем (60; 98,4%) детям
была выполнена резекция патологически измененного участка (уретерове
зикального сегмента) мочеточника с последующей реимплантацией его здо
рового участка в мочевой пузырь (уретероцистонеоанастомоз), то в последу
ющий период, в основной группе детей, мы старались более дифференциро
ванно подходить к выбору этой реконструктивно-восстановительной опера
ции – она была выполнена 77 (79,4%) больным (табл.3).

Дело в том, что при оценке функционального состояния паренхимы по

чек, вовлеченных в процесс уретерогидронефроза, ориентация только на ре
зультаты УЗИ и экскреторной урографии и выполнение уретероцистонеоана
стомоза, в ряде случаев, не смогла обеспечить восстановления полноценной
функции почек и, соответственно, длительно сохранялись нарушения уродина
мики по мочеточнику и явления инфекции МВП, что в последующем
вынудило нас к выполнению у 6 (9,8%) больных повторного вмешательства –
нефрэкто мии (2) и геминефрэктомии (4).
С учетом сказанного выше нами были несколько ограничены показания к
этому вмешательству. В основной группе больных, с целью более строгой и
точной оценки сохранности функции почки и обратимости патологических
изменений, в протокол предоперационного обследования было дополнитель
но включено обязательное выполнение МСКТ с контрастированием, радио
изотопное исследование, допплерография сосудов почек.

45

Таблица 3

Характер выполненных операций у детей с уретерогидронефрозом

Характер операции

Контрольн

ая гр.

(n=96)

Основная

гр. (n=130)

Всего,

n=158

абс.

%

абс.

%

абс. %

Уретероцистонеоанастомоз

43

70,5

57

58,8 100 63,3

Уретероцистонеоанастомоз
+ ликвидация уретероцеле

1

1,6

4

4,1

5

3,2

Уретероцистонеоанастомоз
+ ликвидация клапана
уретры

9

14,8

10

10,3

19 12,0

Уретероцистонеоанастомоз
+ устранение склероза
шейки мочевого пузыря

6

9,8

6

6,2

12 7,6

Уретероцистоанастомоз +
контрлатеральная
нефрэктомия + устранение
склероза шейки мочевого
пузыря

1

1,6

0

0,0

1

0,6

Всего

60

98,4

77

79,4 137 86,7

Геминефрэктомия +
ликвидация уретероцеле

0

0,0

15

15,5

15 9,5

Нефрэктомия

1

1,6

5

5,2

6

3,8

У детей с удвоенной почкой перечисленные методы исследования поз

воляют, отдельно, оценить морфофункциональное состояние каждого сег
мента (верхней и нижней удвоенной почки) органа и верхних мочевых путей,
что в 15 (15,5%) случаях позволило ограничиться выполнением геминефрэк
томии. У 5 (5,2%) больных основной группы, комплексное обследование по
раженной почки выявило полное отсутствие ее функции, в связи с чем потре
бовалось выполнение нефрэктомии.

Подобный дифференцированный подход к выбору объема операции в

основной группе больных, позволил нам избежать случаев повторных вме
шательств в виде удаления нефункционирующей почки, тогда как в кон
трольной группе больных частота повторных операций составляла 9,8%.
Нефрэктомия выполнена только у 7 (4,4%) больных, показаний к двусторон

ней нефрэктомии в наших наблюдениях не было. При малейших признаках
сохранности паренхимы почек и ее выделительной функции выполнялись ор
ганосохраняющие операции, заключавшиеся в резекции дистальной части
мочеточника с наложением уретероцистонеоанастомоза (выполнены 137
(86,7%) больным) и геминефрэктомии (15 (9,5%)) (табл. 3).

Повышению степени радикальности вмешательства способствовали до

полнительное выполнение ликвидации уретероцеле у 20 (12,7%) пациентов,

46

устранение клапана уретры у 19 (12,0%) и склероза шейки мочевого пузыря у

13 (8,2%) (табл. 3).

Реконструктивно-восстановительные вмешательства в объеме резекции

уретеровезикального сегмента мочеточника, с последующей
неоимплантацией в мочевой пузырь, обеспечивающей антирефлюксную
защиту (наложение уре тероцистонеоанастомоза) выполнены у 137 (86,7%)
больных. При этом, у больных контрольной группы с традиционным
подходом к выбору способа хирургического лечения уретерогидронефроза
предпочтение отдавали пласти ке мочеточнико-пузырного сегмента по методу
Политано-Ледбеттера (46; 76,7%) и Коэна (8; 13,3%), в единичных случаях
хирургами были использова ны операции по Боари (3), Бишофу (2) и Грегуару
(1).

Перечисленные методы формирования уретероцистонеоанастомоза при

всех своих достоинствах не лишены определенных недостатков, с учетом ко
торых нами был существенно модифицирован способ наложения мочеточни
ко-пузырного соустья с антирефлюксным механизмом (Патент на изобрете
ние № IAP 05059), суть которого заключается в следующем:

1. Уретеровезикальная часть мочеточника острым и тупым путем выде

ляется от окружающих тканей, что позволяет выпрямить мочеточник по ос
новной оси и, тем самым, устранить патологические изгибы, которые сужи
вают его просвет и препятствуют ламинарному потоку мочи. Неизбежным
последствием мобилизации и выпрямления мочеточника является его удли
нение (в наших наблюдениях – от 1 до 15 см). Образованный таким образом
излишек мочеточника перевязывается и резецируется на необходимом уровне
перед наложением уретероцистонеоанастомоза. При этом крайне важно
точно измерить длину резецируемого участка с тем, чтобы с одной стороны
не допустить натяжения анастомоза при коротком мочеточнике, а с другой
стороны, избежать формирования суживающего просвет изгиба при
оставлении слишком длинного мочеточника. Индивидуально дозированная
резекция дистальной части мочеточника имеет не только уродинамическую
целесообразность, но и патоморфологическое обоснование. Ведь известно,
что при уретерогидронефрозе наибольшему расширению и истончению под
вергается именно дистальная часть органа, которая и резецируется, а урете
роцистонеоанастомоз формируется более проксимально расположенным, т.е.

менее измененным сегментом мочеточника.

2. Хирургическая тактика и техника операции при обструктивном и

ПМР, а также при двустороннем поражении не меняется.

3. Следующим этапом, приступаем к формированию уретеровезикаль

ной манжеты из лоскута мочевого пузыря, выкраиваемого на соответствую
щей стороне по его переднебоковой поверхности, а ножка лоскута лежит на
заднебоковой стенке пузыря на уровне треугольника Льето. В отличие от
операции Боари, перед окончательным формированием трубки из выкроен
ного лоскута, создаем из него подслизистый туннель, для чего отступив от
его верхнего края на 2 см книзу, делаем поперечную насечку адвентиции и
мышечного слоя, доходя до подслизистого слоя. Диаметр поперечной насеч
ки соответствует диаметру расширения мочеточника.

47

4. Подслизистый туннель проводим до границы треугольника Льето, где

перфорируем слизистую оболочку и выводим дистальный конец мочеточни
ка, образуя таким образом новое устье, которое фиксируем к межустьевой
связке мочевого пузыря 5-6 узловыми швами (Викрил № 5/0). С целью про
филактики стеноза и недостаточности уретероцистонеоанастомоза, в просвет
мочеточника, через новое устье, ретроградно, вводится стент-интубатор, ко
торый выводится из мочевого пузыря через контрапертуру.

5. Операция завершается ушиванием стенки мочевого пузыря (обычно

двухслойными узловыми швами), начиная от верхушки ложа лоскута до его
основания и, далее, с формированием манжеты вокруг низведенного моче
точника. Мочевой пузырь и паравезикальная область дренируются.

Главные преимущества разработанного метода формирования уретеро

цистонеоанастомоза, на наш взгляд, заключаются в следующем:
восстанавливается нормальная протяженность и устраняются все изгибы
мочеточника, препятствующие адекватной уродинамике;

на всем протяжении пузырного лоскута до вновь созданного устья моче

точника соединяются морфологически идентичные ткани (соединительная

ткань подслизистого слоя мочевого пузыря и адвентиция мочеточника);

создается новое, физиологичное устье мочеточника, расположенное у

границы треугольника Льето, что создает своеобразный антирефлюксный
механизм при сокращениях мочевого пузыря;

наличие мощной и достаточно протяженной манжеты из лоскута моче

вого пузыря вокруг уретеровезикального сегмента, способствует снижению
частоты несостоятельности швов уретероцистонеоанастомоза.

Среди осложнений раннего послеоперационного периода наиболее часто

(у 23 (10,5%) больных) мы отмечали макрогематурию (табл. 4), которая во
всех наблюдениях имела преходящий характер и прекращалась самостоя
тельно в течение 2-3 дней на фоне гемостатической терапии. При этом, в ос
новной группе пациентов, данное осложнение развивалось в 2,5 раза реже,
чем у больных контрольной группы соответственно в 6,4 и 15,8%, что мы
объясняем следующими техническими особенностями предлагаемого метода

уретероцистонеоанастомоза:

− слизистая мочевого пузыря перфорируется в одном месте на уровне

формирования нового устья мочеточника;

− более надежное двойное прикрепление нового устья мочеточника к

стенке мочевого пузыря препятствует подтеканию крови из подслизистого
туннеля.

В основной группе больных острая задержка мочи развивалась в два

раза реже в 1,6% случаях против 3,2% в контрольной группе. Этот феномен
мы связываем с двумя факторами: во первых, при формировании манжеты
для дистальной части вновь имплантируемого мочеточника, используется
лоскут из той части мочевого пузыря, которая была наиболее подвержена
растяжению, истончению и атонии; перемещение истонченной части моче
вого пузыря в зону анастомоза и последующее пластическое закрытие де
фекта его стенки способствует повышению тонуса и нормализации его раз-

48

меров, и, тем самым, усилению его детрузорной функции; во вторых, в ос
новной группе больных мы достоверно раньше чем в контрольной группе (в
среднем на 2,4 суток, р=0,01) удаляли интубирующие дренажи и, соот
ветственно, уретральные катетеры, что, очевидно, способствовало сниже нию
частоты развития контактного уретрита и цистита.

Таблица 4

Осложнения раннего послеоперационного периода и основные результа

ты уретероцистонеоанастомоза

Осложнение

Число оперированных мочеточников

контрольн

ая гр.,

n=95

основная

гр., n=125

всего, n=220

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Макрогематурия

15

15,8

8

6,4*

23

10,5

Острая задержка мочи

3

3,2

2

1,6

5

2,3

Несостоятельность швов
ана стомоза и мочевого
пузыря

1

1,1

1

0,8

2

0,9

Нагноение
послеоперацион ной раны

1

1,1

1

0,8

2

0,9

Эвентрация брюшной стенки

1

1,1

0

1

0,5

Всего осложнений

21

22,1

12

9,6*

33

15,0

Срок удаления интубирую
щих дренажей, М±σ

11,8±2,0

9,4±1,6

Р<0,05

При формировании неоостиума по предлагаемой нами методике со

блюдается один из важных принципов подобных реконструктивно
восстановительных операций использование опорной функции треугольни ка
Льето путем захвата в фиксирующий шов нового устья мочеточника края
этой анатомической зоны мочевого пузыря, что придает анастомозу допол
нительную надежность и снижает риск развития несостоятельности анасто
моза. Некоторое усложнение техники формирования уретероцистонеоана
стомоза по методу клиники за счет выкраивания лоскута мочевого пузыря, с
целью дополнительного укрепления дистальной части мочеточника, не со
провождается увеличением случаев несостоятельности швов мочевого пу
зыря. По данному показателю достоверная разница в сравниваемых группах
больных не отмечена – соответственно 1,1 и 0,8% в контрольной и основной
группах.

Репрезентативный характер структуры больных в сравниваемых меж

ду собой группах, использование у них идентичных хирургических досту-

49

пов и сопоставимого объема вмешательства, проявились в одинаковой ча
стоте нагноения послеоперационной раны 1,1 и 0,8%, соответственно, в
контрольной и основной группах. Единственный случай этого осложнения в
контрольной группе стал причиной подкожной эвентрации кишки.

Предлагаемый подход к предоперационному обследованию и адекват

ной подготовке больных к операции, совершенствование техники выполне
ния основных этапов хирургического вмешательства позволили снизить
число осложнений с 22,1 до 9,6% и сократить сроки стационарного лечения в
среднем на 1,4 койко/дня.

Отдаленные результаты хирургической коррекции уретерогидронефро

за у детей прослежены у 136 (86,1%) больных, у которых выполнены вме
шательства на 202 мочеточниках (табл. 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты хирургического лечения уретерогидронефроза

у детей

Результат операции

Число оперированных мочеточников

контрольная

группа, n=82

основная

группа, n=120

всего, n=202

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Хороший

55

67,1

94

78,3

149

73,8

Удовлетворительный

15

18,3

21

17,5

36

17,8

Неудовлетворительный

12

14,6

5

4,2*

17

8,4

Итого

82

100,0

120

100

202

100

Примечание: * различия относительно данных контрольной группы значимы

(* - P<0,05))

Длительность наблюдения за больными после операции составила сро ки

от 1 года до 8 лет, в том числе от 1 до 2 лет – 66 (48,5%), от 3 до 5 лет – 54
(39,7%), от 6 до 8 лет – 16 (11,8%). Реконструктивно-восстановительные
операции в основной группе больных выполнены на 120 мочеточниках, в
контрольной группе – на 82.

После формирования уретероцистонеоанастомоза в модификации

клиники, хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном перио де
выявлены на 115 (95,8%) мочеточниках, а после традиционных вмеша
тельств, приемлемые результаты констатированы в 70 (85,4%) случаях (табл.
5).

Хорошие и удовлетворительные результаты, наблюдаемые в течение

первых 2-3 лет, как правило, сохранялись и в последующие годы наблюде
ния. Хирургическое восстановление нормальной уродинамики в поражен-

50

ных мочеточниках, в большинстве случаев, способствовало улучшению
функции почки, утолщению паренхимы почек, заметному уменьшению
степени расширения ЧЛС. Положительная динамика сохранялась на про
тяжении всех лет наблюдения. Однако у 2 больных основной группы и 6
пациентов контрольной группы, после первоначального улучшения функции
почек на стороне операции, через 2-4 года наблюдения, отмечено
возвращение клиники нефросклероза и почечной недостаточности, что
указывает на необходимость дальнейшего совершенствования протоколов
реабилитационной терапии у этой категории детей.

В отдаленном периоде после операции наиболее частым осложнением

явилось обострение хронического пиелонефрита, на что указывали такие
изменения в моче, как протеинурия, наличие лейкоцитов и повышение
удельного веса мочи. Эпизоды пиелонефрита имели место на стороне 31
(15,3%) оперированных мочеточников, при этом после традиционных
методов формирования уретероцистонеоанастомоза это осложнение отме
чали практически в два раза чаще, чем в группе больных, оперированных по
способу модификации клиники – соответственно в 20,7 и 11,7% случа

ях.

В числе поздних послеоперационных осложнений, нередко, мы

наблюдали недержание мочи, имевшее место у 10 (12,2%) больных кон
трольной группы и у 5 (4,2%) пациентов основной группы. У больных кон
трольной группы, в отдаленном периоде после выполнения традиционных
методов уретероцистонеоанастомоза в 4 (4,9%) случаях имел место реци див
обструкции пузырно-мочеточникового сегмента, тогда как в основной группе
пациентов подобное осложнение не наблюдалось.

Об эффективности создаваемого антирефлюксного механизма при

формировании уретероцистонеоанастомоза в модификации клиники свиде
тельствует также снижение частоты персистирующего ПМР в отдаленном
периоде после операции с 3,7 до 1,7%.

Одним из редких осложнений отдаленного периода после резекции

расширенного мочеточника с формированием уретерецистонеоанастомоза,
является несостоятельность швов анастомоза с развитием мочевого свища,
что имело место только у одного больного контрольной группы.

Результаты проведенных исследований позволяют нам рекомендовать

для широкого клинического применения алгоритм диагностики и выбора
тактики хирургического лечения уретерогидронефроза III-IVстепеней у детей
(рис. 2).

51

Жалобы (дизурия, ИМП, энурез, болевой с-м) + изменения в ОАМ

УЗИ

Уретерогидронефроз

МСКТ Контрастная урография

Обструктивный Пузырно-мочетосниковый рефлюкс

без инфра
везикальной

обструкции
урете
роцеле

иссече ние уре
тероцеле

удвоенная поч
ка с сохранен

ной паренхи мы
удвоенная
почка с
атрофией
паренхимы

доплеро
графия со судов

почки,
ренография

геминеф
руретерэк томия

клапан
урет
ры

микцион ная
цисто
уретерапия

ликвида ция КУ

с инфраве
зикальной об

струкцией

урофло

уметрия

рассечение и
пластика сужен
ной шейки мо
чевого пузыря

без инфраве

зикальной об
струкции

Уретероцистоакастамоз

Рис. 2.

Алгоритм диагностики и выбора тактики хирургического лечения

уретерогидронефроза III-IVстепеней у детей

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведения диссертационного исследования по теме:

«Оптимизация методов диагностики и хирургической тактики при уретеро
гидронефрозе у детей» сформулированы следующие выводы:

1. Обструктивный уретерогидронефроз в 2,5 раза чаще встречается у

мальчиков, а ПМР одинаковов обоих полах, при этом одной из главных осо
бенностей у детей является раннее клиническое проявление болезни в первые
годы жизни и достаточно интенсивное прогрессирование патологического
процесса с последующей необходимостью хирургического лечения в 81%
случаев уже в дошкольном возрасте.

2. Основными возбудителями бактериальной инфекции при уретеро

гидронефрозе у детей являются Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli и

52

Pseudomonasa eruginosa. Определена высокая чувствительнь выявленной
микрофлоры к амикацину, ципрофлоксацину, левофлоксацину пефлоксаци ну,
цефотаксиму, а также ккомбинации цефоперазона и сульбактама.

3. Морфологические изменения в пораженном мочеточнике при урете

рогидронефрозе характеризуются атрофией слизистого слоя, гипертрофией
мышечного слоя, преимущественно за счет увеличения площади соедини
тельной ткани в межмышечном пространстве, уменьшением адвентиции, при
этом суммарная толщина стенки резко увеличивается в процессе развития

ребенка и более выражена у детей с рефлюксирующим уретерогидронефро
зом.

4. При гидронефротической трансформации капсула почки и ткань

коркового слоя достаточно четко дифференцируются от эхонегативной зоны
ЧЛС, однако по мере прогрессирования процесса рубцевания паренхимы по
раженной почки, еѐ контуры начинают терять четкость за счет прорастания
фиброзной ткани.

5. Сохранение четкости контуров почек на фоне выраженного истонче

ния ТПП является одним из благоприятных прогностических ультразвуковых
признаков, указывающих на возможность сохранения органа.

6. Более чем у трети больных детей с уретерогидронефрозом III-IV ст.

при УЗИ отмечается утолщение стенки мочевого пузыря, что в три раза чаще
встречается у больных с обструктивной формой заболевания и связано с раз
витием уретероцеле, которое вызывает инфравезикальную обструкцию моче
вых путей.

7. МСКТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при

выявлении пороков мочевыводящих путей, позволяет четко дифференциро
вать обструктивный уретерогидронефроз от ПМР.

8. У детей с сонографическими, рентгенологическими, МСКТ, радио

изотопными и допплерографическими признаками вторично сморщенной
почки, попытка сохранения пораженного органа с резекцией дистального
сегмента мочеточника с наложением уретероцистоне-оанастомоза является
напрасным вмешательством, чревато большим риском интра- и послеопера
ционных осложнений, не избавляет пациента от угрозы уретерогидронефроза
и пиелонефрита, а также значительно удлиняет процесс лечения.

9. При уретерогидронефрозе у детей с минимальными признаками со

хранности паренхимы почек и ее выделительной функции предпочтение сле
дует отдавать органосохраняющим операциям резекции дистальной части
мочеточника с наложением предложенного способа уретероцистонеоанасто
моза и геминефрэктомии пораженного сегмента удвоенной почки.

10. У детей с удвоенной почкой при выборе тактики хирургического

лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим вмешатель
ствам, ограничиваясь, по возможности, геминефруретерэктомией той поло
вины удвоенной почки, где полностью отсутствует или же значительно ис
тончена паренхима.

11. Разработанный метод наложения уретероцистонеоанастомоза поз

воляет восстановить нормальную протяженность мочеточника и устранить

53

все патологические изгибы, соединить морфологически идентичные ткани
подслизистого слоя мочевого пузыря и адвентиции мочеточника, создать но
вое, физиологичное устье с антирефлюксным механизмом и дополнитель
нойзащитой внутрипузырной и подслизистой части адвентиция мочеточника
от развития реактивного склерозирующего периуретерита, а также снизить
вероятность дислокации устья вглубь подслизистого туннеля. 12.

Предлагаемый подход к предоперационному обследованию и адек ватной
подготовке больных к операции, в совокупности с усовершенствова нием
техники выполнения основных этапов хирургического вмешательства
позволили снизить число послеоперационных осложнений с 22,1 до 9,6%, со
кратить сроки стационарного лечения в среднем на 1,4 койко/дня, увеличить
число хороших и удовлетворительных результатов в отдаленном периоде с
85,4 до 95,8% и снизить частоту персистирующего ПМР с 3,7 до 1,7%.

54

SCIENTIFIC COUNCIL DSc.27.06.2017.Tib.29.01 AWARD SCIENTIFIC
DEGREE AT TASHKENT PAEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE
TASHKENT INSTITUTE OF POSTGRADUATE MEDICAL EDUCATION

HAKKULOV ERKIN BEKMURZAEVICH

DIAGNOSIS OF URETEROHYDRONEPHROSIS IN CHILDREN

AND OPTIMIZATION OF METHODS OF SURGICAL TACTICS

14.00.35 – Pediatric Surgery

DISSERTATION ABSTRACT OF THE DOCTOR(DSc.)

ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT – 2017

55

The theme of the dissertation is registered by the Supreme Attestation Commission at the

Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under No. B2017.1.Dsc/Tib27.

The dissertation has been carried out at Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education and

Republican Scientific Center of Emergency Medicine

.

The abstract of the dissertation is posted in three (Uzbek, Russian, English) languages on the web

site of the Scientific Councilatwww.tashpmi.uz and on the website of «Ziyonet» information-educational
portal at www.ziyonet.uz.

Scientific consultant: Akilov Khabibulla Ataullaevich

Doctor of Medicine, Professor

Official opponents: Zorkin Sergey Nikolaevich

Doctor of Medicine, Professor
(Russian Federation)

Ergashev Nasriddin Shamsiddinovich

Doctor of Medicine, Professor

Akhmedov Yusuf Makhmudovich

Doctor of Medicine, Professor

Leading organization:

State Budgetary Educational Institution of Higher Professional

Education“ Russian National Research

Medical University named after N.I. Pirogov”

Dissertation will be held on «___» __________ 2017, at ___ at the meeting of the Scientific Coun

cil DSc.27.06.2017.Tib.29.01.at Tashkent Pediatric Medical Institute (Address: 223 Bogishamol str.,
Yunusabad district,100140, Tashkent, tel./fax: (+99871) 262-33-14; e-mail: mail@tashpmi.uz).

Dissertation can be looked through at the Information Resource Centre of the of Tashkent Pediatric

Medical Institute (registered under No ___). Address: 223 Bogishamol str., Yunusabad district,100140,
Tashkent.Tel.: (+99871) 262-33-14.

The abstract of dissertation is distributed on «___» _____________________________ 2017 year
(Registry record No ___ dated «__» _________________________________________ 2017
year)

A. V. Alimov

Chairman of the Scientific Council for the Award

of the degree of Doctor of Sciences,

Doctor of Medicine, Professor

E. A. Shamansurova

Scientific Secretary of the Scientific Council on

Award of Scientific Degree of Doctor of Sciences,

Doctor of Medicine, Professor

A. M. Sharipov

Chairman of the Scientific Seminar of the Scientific Council

on Award of Scientific Degree of Doctor of Sciences,

Doctor of Medicine, Professor

56

INTRODUCTION (annotation of the dissertation)

The urgency and relevance of the theme of dissertation topic.

The prob

lems of diagnosis and treatment of ureterohydronephrosis are of special attention
all over the world at present time. According to the data of the World Health Or
ganization (WHO) «the malformations of development of the organs of urinary
system are on one of the leading places and accounts for more than 40% among the
congenital diseases in the childhood period».

1

The vesicoureteral reflux was ob

served in 1% from all children population and in 30-50% of children with infec
tions of urinary tract (UTI). The frequency of the bilateral and unilateral reflux is
approximately equal 51% and 49%, respectively.

2

Today the congenital ureterohy

dronephrosis in children is considered as one of the serious problems requiring the
solution in the practice of the children’s surgery.

The aim of the research

is improving the effectiveness of surgical treatment

methods for ureterohydronephrosis in children by improving the process of diag
nosis and development of modified method of

ureterocystoneoanastomosis

.

Object of research:

158 children with ureterohydronephrosis of III-IV stag

es, who underwent to operation in the Department of Children’s surgery of
RRCEMC RUz.

The scientific novelty of the research

is as follows:

The clinical course of ureterohydronephrosis in children was specified in re

lation to anthropometric parameters and severity degree of disease; the notions
about pathogenesis of various forms of ureterohydronephrosis and its
complications in children were extended by determination of the specific fea tures
and findings of sonographic, dopplerographic, computed-tomographic, radio
isotopic, uroflowmetric and morphologic semiotics of disease;

the high frequency of the pyelonephritis has been confirmed on the basis of

ureterohydronephrosis and there were defined peculiarities of the bacterial contam
ination of UTI with antibacterial sensitivity to uropathogens in this category of pa
tients;

the morphologic changes in the various sites of the ureter on the basis of ob

structive ureterohydronephrosis and vesicoureteral reflux were studied in relation
to growth and development of a child;

the method of formation of the ureterocystoneoanastomosis in children has

been developed with improvement of the technic aspects for performance of the
main stages of the reconstructive-rehabilitation surgery and showing of its efficacy
with regard to traditional intervention;

the indications and contraindications for the organ preserving surgeries have

been optimized in this severe surgical pathology.

Practical results of the research

consist of the following:

the new differential diagnostic signs of obstructive and reflux forms of

1

World Health Organization. Pediatrics: fact sheet no. 208. World Health Organization website, 2014.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en, accessed February 2;

2

Ali el-TM, Alfaki EM, Abdelraheem MB.Primary vesicoureteral reflux in Sudanese children.// Saudi J. Kidney Dis

Transpl, 2014. №25(4). – рр. 900–905.

57

ureterohydronephrosis and its complications have been revealed; the proposed
diagnostic criteria for interpretation of the findings of MSCT, radioisotopic and
dopplerographic examinations allowed improvement of the quality of the
assessment of functional state of the damaged kidney parenchyma; the introduction
of the developed clinical-diagnostic algorithm allowed opti mization of the tactic
for choice of organ preserving operations in the ureterohy dronephrosis in children,
decrease in frequency of the unrational nephrectomies and failed
reconstructive-rehabilitation interventions;

the specific characteristics of the progressing of pyelonephritis on the back

ground of ureterohydronephrosis in children have been studied with identification
of the structure of bacterial contamination and verification of the spectrum of anti
bacterial sensitivity of uropathogens;

The modified method of application of vesico-ureteral antireflux anastomosis

allows restoration of the normal length and eliminate all flexures of the ureter, pro
vide adequate urodynamics and to decrease frequency of the development of the
postoperative complicatons.

Implementation of the research results.

On the basis of the obtained scien

tific results on optimization of the methods of diagnosis and surgical tactics at
ureterohydronephrosis in children:

The Patent from the Agency on the intellectual property of the Republic of

Uzbekistan on «The way of ureterocystoneoanastomosis in children» (NIAP
05059) has been obtained. This method allows restoration of the normal anatomy
and elimination of all ureter flexures preventing adequate urodynamics, as well as
creation of valval mechanism in the ureter ostium interfering pathological
vesicoureteral reflux;

The Methodical recommendations have been published: «Diagnosis and sur

gical treatment of the ureterohydronephrosis in children», which basic notions are
introduced into practical public health services (Conclusion of the Ministry of
Health of the Republic of Uzbekistan 8H-3/58 of 27.04.2016). The new approaches
and designs presented in the methodical recommendations, allow essentially to im
prove process of early diagnosis of character and degree of the ureterohydro
nephrosis and its complications in children on the basis of complex use of radia
tion, radioactive, urodynamic and microbiological technologies to determine the
optimal technique of the surgical treatment;

The scientific results on optimization of diagnosis and choice of tactics of

surgical treatment of the ureterohydronephrosis in children are introduced into
clinical practice, in particular in the Republican Research Centre of Emergency
Medical Care and in the 2d Tashkent Clinic of Children Surgery (Conclusion of
the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan 8H-3/58 of 27.04.2016), that

has allowed decrease in number of postoperative complications from 22,1 to 9,6
%, to reduce terms of hospital staying, on the average, to 1,4 beds per day and in
the long-term period to increase in number of good and satisfactory results from
85,4 up to 95,8 % with shortening of frequency of the persistent vecicoureteral re
flux from 3,7 up to 1,7 %.

58

The outline of the thesis.

This work presents results of the surgical treatment

of 158 children with ureterohydronephrosis of III-IV stage at the age of 3 months
to 14 (4,15±3,21) years old. There have been revealed epidemiological, demo
graphic, clinical and pathomorphological characteristics of disease. There were
specified the most frequently found activators of bacterial infection in children
with ureterohydronephrosis such as Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli and
Pseudomonas aeruginosa which are mostly high-sensitive to the combined antibi
otic sulperazone (cefoperazone+sulbactam), amikacin, ciprofloxacin and pefloxa
cin as well as cefotaxime. The ultrasound, roentgenological, urodynamic and radi
ographic semiotics of the ureterohydronephrosis have been described in children in
details. It has been shown that in children with sonographic, roentgenological,
MSCT, radioisotopic and dopplerographic signs of the arteriosclerotic kidney, the
attempt of preserving of the damaged organ with resection of the distal segment of
ureter and application of the ureterocyston-anastomosis seems to be failed inter
vention with great risk of intraoperative and postoperative complications and does
not relieve the patient of threat of ureterohydronephrosis and pyelonephritis, signif
icantly extends process of treatment. At the same time in the patients with the
slightest events of saving kidney parenchyma and its excretory function it is neces
sary to give preference to the organ-preserving operations, such as resection of the
distal part of ureter with application of ureterocystoneoanastomosis in modification
of clinic and heminephrectomy of the damaged segment of the double kidney.
There were demonstrated and explained the main advantages of the method devel
oped by the author for the formation of the ureterocystoneoanastomosis. The ap
proach proposed by the author to the preoperative examination and adequate prepa
ration of the patients for the surgery, improvement of the technique for perfor
mance of the main stages of the surgical intervention allowed decrease in number
of the postoperative complications from 22,1 to 9,6%, and shortening of the period
of in-patient treatment, on the average, by 1,4 bed per day, as well as increase in
number of good and satisfactory results in the long-term period from 85,4 to
95,8%, to decline the rate of persistent VUR from 3.7% to 1.7%.

59

ЭЪЛOН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть; I part)

1. Акилов Х. А. Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев Х. М.

Хирургическое лечение обструктивного уретергидронефроза у детей //
Бюллтень ассоциации врачей Узбекистана. – Ташкент, 2013. - №3. - С. 95-100
(14.00.00, №17).

2. Khakkulov E. B. Scanning electron microscopy of the ureters in children

with obstructive ureterohydronephrosis // Medical and Health Science Journal. –
Prague, 2013. - Vol.14, Issue 1. P.105-108 (14.00.00, №25).

3. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Байбеков И. М.

Морфология мочеточников при рефлюксирущей форме уретергидронфроза у
детей // Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2013.- №2. – С.3-6 (14.00.00, №9).

4. Хаккулов Э. Б. Диагностика и лечение пузырно-мочеточникового

рефлюкс у детей // Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2013.- №2, –
С.135–139 (14.00.00, №15).

5. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., ХаккуловЭ. Б., Пайзиев Х. М.

Лечение уретерогидронефроза у детей // Вестник врача общей практики. -
Самарканд, 2013. - №3. –С. 13-18 (14.00.00, №15).

6. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Хусанхужаев Ж. У.,

Пайзиев Х. М. Уретероцелеудетей // Вестник экстренной медицины. –
Ташкент, 2013. - №4. – С. 46-50 (14.00.00, №11).

7. Акилов Х. А., Байбеков И. М., Хаккулов Э. Б. Сравнительные

результаты сканирующей электронной микроскопии мочеточников при
уретерогидронфрозе у детей // Вестник врача общей практики. – Самарканд,

2013. №2. – С. 131–134 (1.07.2011. №15).

8. Акилов. Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Хусанхаджаев Ж. У.,

Пайзиев Х. М. Диагностика и лечение уретерогидронефроза в сочетании с
инфравезикальной обструкцией у детей // Педиатрия. –Ташкент, 2013. - №3–
4. - С. 109-114 (14.00.00, №16).

9. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Байбеков И. М.

Сканирующая электронная микроскопия резецированных мочеточников при
уретерогидронефрозе у детей // Урология. – Москва, 2014. - №1. – С.44-47
(14.00.00, №144).

10. Хаккулов Э. Б., Пайзиев Х. М. Возможности ультразвуковой

диагностики при врожденном уретерогидронефрозе у детей // Педиатрия. –
Ташкент, 2016. - №1. – С. 73-76 (14.00.00, №16).

11. Акилов Х. А., Хаккулов Э. Б., Мухамеджанова Н. Н. Характерис тика

инфекции мочевых путей при уретерогидронефрозе у детей. Педиатрия. –
Ташкент, 2016. №1. – С. 85-88 (14.00.00, №16).

12. Хаккулов Э. Б. Сонографическая семиотика уретерогидронероза у

детей // Урология. – Москва, 2016. – С. 89-91 (14.00.00, №144).

60

13. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев Х. М.

Способ уретероцистонеоанастамоза у детей: Патент на изобретение
№IAP05059 от 06.07.2015.

14. Хаккулов Э. Б., Хусанхужаев Ж. У. Возможности мультиспираль-ной

компьютерной томографии в дифференциальной диагностике врожденного
уретрогидронефроза у детей

//

Урология. – Москва, 2017. - №2. - С. 100-104

(14.00.00, №144).

15. Хаккулов Э. Б. Мультиспиральная компьютерная томография в диа

гностике состояния мочевыводящих путей и определения функционального

состояние почек при уретероцеле у детей

//

Вестник неотложной и восстано

вительной хирургии. – Украина, 2017. - Том 2, №1. - С. 68-73 (14.00.00, №17).

II бўлим (II часть; II part)

16. Khakkulov E. B. The new method of operation at the reflux. //

Europaische Fachhochshule. European Applied Sciences is an international. –
German, 2013. - №8. –Р.39–42.

17. Бекназаров Ж. Б., Нурматов Ё. Х., Хаккулов Э. Б. Диагностика

мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса при клапанах уретры у
детей. // Доктор ахборотномаси. – Самарқанд, 2012. №4. – С. 34–37.

18. Akilov H., Beknazarov Zh., Kholmurodov M., Nurmatov Y., Hakkulov E.

Urofloumetric Monitoring and its Role in Evaluating the Results of Surgical
Triatment in Children with Uretral Valves // International Journal of Biomedicine.
– New York, USA,2012, - Vol. 2, Issue 4. – P. 288-290.

19. Khakkulov E. B. Ureters morphology at refluxng from of ureterohidro

nephrosis in children // Europaische Fachhochshule. European Applied Sciences is

an international. – German, 2013. - №7. – Р. 83–85.

20. Акилов Х. А., Хаккулов Э. Б., Магрупов Б. А., Вервекина Т. А.,

Убайдуллаева В. У., Асадов Ш. Я. Морфологическая и морфометрическая
характеристика мочеточников удетей различного возраста //Клиническая
экспериментальная хирургия. – Башкирия, 2014. – С. 1–6.

21. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев Х. М. Диа

гностика и лечение обструктивногоуретерогидронефроза у детей. Здоровье
матери и ребенка // Периодический научно-практический медицинский жур
нал. - Бишкек, 2013. - Том. 2, – С. 83-85.

22. Акилов Х. А., Хаккулов Э. Б. Мультиспиральная компьютерная то

мография в диагностике уретерогидронефроза в сочетании с инфравези
кальной обструкцией у детей // Здоровье матери и ребенка. Периодический
научно-практический медицинский журнал. - Бишкек, 2013. – Том 2. – С. 85-
88.

23. Акилов Х. А., Хаккулов Э. Б., Пайзиев Х. М. Сонографическая мор

фология мочевого пузыря у детей с уретергидронефрозам у детей // Россий
ский электронная журнал лучевой диагностики. – Москва, 2016. - №4. - С.
81- 88.

24. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Нурматов Ё. Х.

61

Диагностика и лечение клапана уретры у детей: Методические
рекомендации. - Ташкент, 2012. - С. 28.

25. Хаккулов Э. Б. Диагностика и хирургическое лечениеуретерогидро

нефроза у детей: Методические рекомендации. - Ташкент, 2014. - 21 с. 26.
Khakkulov E. B. Diagnosis and surgical treatment of the ureterohydro nephrosis in
children: Methodical Recommendations. – Tashkent, 2014. – 21 р. 27. Бекназаров
Ж. Б., Нурматов Ё. М., Хаккулов Э. Б. Поражение верхних мочевых путей
при клапанах задней уретры // II съезд детских хирургов Республики
Узбекистан. Сб.тезисов. – Ташкент, 2011. – С. 132. 28. Акилов Х. А.,
Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев Х. М. Ранняя диагностика и
лечение уретерогидронефроза у детей // Научно практическая конференция с
международным участием. «Проблемы биологии и медицины». – Самарканд,
2012. - №3 (70). – С. 95. 29. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б.,
Нурматов Ё.Х. Болаларда инфравезикал тўсиқ туғма нуқсонларининг эрта
диагностикаси ва даволаш, юқори сийдик йўлларидаги асоратларнинг олдини
олиш // «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской
помощи». Материалы 10-научно-практической конференции. – Наманган,
2012. – С. 215–216.

30. Акилов Х.А. Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Инфравезикальная

обструкция в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей //
Материалы республиканской научной-практической конференции. Состояние
и перспективы развития специализированной помощи детям в Республике
Узбекистан. -Ташкент, 2012. – С. 23-24.

31. Акилов Х.А. Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Ранняя диагностика,

лечениеи профилактика пороков пузырно-уретрального сегмента осложнен
ных уретерогидронефрозом, у детей // Вестник экстренной медицины. -
Ташкент,2012. - №2.- С. 214-215.

32. Акилов Х. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Хусанходжаев Ж.У.,

Пайзиев Х.М. Преимущество мультиспиральной компьютерной томографии
в диагностики врожденного обструктивного уретерогидронефроза у детей.
Общество радиологов Узбекистана Республиканский специализированный
центр хирургии им. академика В. Вахидова. –Ташкент, 2012. – С. 13–14.

33. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Бойбеков И.М.

Изменения морфологического состояния мочеточника при рефлюксирующем
уретерогидронефрозе у детей // II Международная научно-практическая
конференция «Актуальные вопросы медицины». - Баку, 2013.– С.194-195.

34. Akilov Kh.A., Beknazarov J.B., Khakkulov E.B., Paiziev H.M. Diagnosis

and treatment ureterocele in children // Abstracts of ХIII international Eurasian
Congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2013. – Р. 318.

35. Хаккулов Э. Б. Совершенствование диагностики инфравезикальной

обструкции у детей. // «ХХI век – век интеллектуальной молодежи».
Тез.докладов республиканской научно-практической конференции. - Ташкент,
2012. –С. 97–98.

36. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Сравнение результатов

62

сканирующей электронной микроскопии мочеточников при уретерогидро
нефрозе у детей // Тезисы докладов 2-го съезда врачей неотложной
медицины. - Москва, 2013. – С. 6.

37. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Пайзиев

Х.М.Хирургическое лечение уретерогидронефроза у детей //Материалы 11-й
научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной
медицинской помощи». - Джиззак, 2013. – С.254.

38. Акилов Х.А., Хаккулов Э.Б., Хусанхужаев Ж.У., Пайзиев Х.М.

Диагностические возможности МСКТ при уретерогидронефрозе в сочетании
с инфравезикальной обструкцией у детей //Болалар хирургияси ва
анестезилогия-реаниматологияда замоновий диагностика ва даволаш
технологиялари». илмий-амалий конференция - Андижон, 2014. – С. 66.

39. Акилов Х.А., Магрупов Б.А., Хаккулов Э.Б., Пайзиев Х.М.

Морфологическая характеристика мочеточников при обструктивном урете
рогидронефрозе у детей раннего возраста //III international Scientific and
Practical Conference «Topical issues in medicine» West Kazakhstan,
(Медицинский журнал Западного Казахстана. – 2014. - №1 (41). – С.39.

40. Акилов Х.А., Хаккулов Э.Б. Проксимальный уретероцистоне

оанастамоз у детей //XVII конгресс педиатров России с международным
участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2014. – С.468.

41. Хаккулов Э.Б. Ультразвуковая диагностика уретерогидронефроза у

детей. // Материалы III съезда ассоциации врачей экстренной медицинской

помощи Узбекистана. - Ташкент, 2015. – С. 400-401.

42. Хаккулов Э.Б. Оптимизация диагностики и лечения инфекций

мочевыводящих путей при уретерогидронефрозах у детей // Материалы III
съезда ассоциации врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана. -
Ташкент, 2015. – С. 399-400.

43. Хаккулов Э.Б. МСКТ–диагностика врожденного уретерогидроне

фроза у детей // Материалы научно-практической конференции с меж
дународным участием «Актуальные вопросы клинико-лабораторной и
функциональной диагностики с клинической патофизиологией» - Самарканд,
2015. – С. 145.

44.

Акилов Х.А., Хаккулов Э.Б. Ультразвуковое исследование в выборе

тактики хирургического лечения уретерогидронефроза при удвоенной почке
у детей // «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2016. – С. 368.

63

Автореферат «Til va adabiyot talimi» журнали тахририятида таҳрирдан

ўтказилди (04.09.2017йил).

Босишга рухсат этилди: 16.09.2017 йил

Бичими 60х45

1

/

8

, «Times New Roman»

гарнитурада рақамли босма усулида босилди.

Шартли босма табоғи 4. Адади: 100. Буюртма: № 211.

Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,

100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68

«АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ»

Давлат унитар корхонасида чоп этилди.

64

Библиографические ссылки

Акилов X. А. Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев X. М. Хирургическое лечение обструктивного уретергидронефроза у детей // Бюллтень ассоциации врачей Узбекистана. - Ташкент, 2013. - №3. - С. 95-100 (14.00.00, №17).

Khakkulov Е. В. Scanning electron microscopy of the ureters in children with obstructive ureterohydronephrosis // Medical and Health Science Journal. -Prague, 2013. - Vol.14, Issue 1. P. 105-108 (14.00.00, №25).

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Байбеков И. М. Морфология мочеточников при рефлюксирущей форме уретергидронфроза у детей И Хирургия Узбекистана. - Ташкент, 2013.- №2. - С.3-6 (14.00.00, №9).

Хаккулов Э. Б. Диагностика и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкс у детей И Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2013.- №2, -С.135-139 (14.00.00, №15).

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., ХаккуловЭ. Б., Пайзиев X. М. Лечение уретерогидронефроза у детей // Вестник врача общей практики. -Самарканд, 2013. - №3. -С. 13-18 (14.00.00, №15).

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Хусанхужаев Ж. У., Пайзиев X. М. Уретероцелеудетей // Вестник экстренной медицины. -Ташкент, 2013. - №4. - С. 46-50 (14.00.00, №11).

Акилов X. А., Байбеков И. М., Хаккулов Э. Б. Сравнительные результаты сканирующей электронной микроскопии мочеточников при уретерогидронфрозе у детей // Вестник врача общей практики. - Самарканд, 2013. №2. -С. 131-134 (1.07.2011. №15).

Акилов. X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Хусанхаджаев Ж. У., Пайзиев X. М. Диагностика и лечение уретерогидронефроза в сочетании с инфравезикальной обструкцией у детей // Педиатрия. -Ташкент, 2013. - №3-4.-С. 109-114 (14.00.00,№16).

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Байбеков И. М. Сканирующая электронная микроскопия резецированных мочеточников при уретерогидронефрозе у детей // Урология. - Москва, 2014. - №1. - С.44-47 (14.00.00, №144).

Хаккулов Э. Б., Пайзиев X. М. Возможности ультразвуковой диагностики при врожденном уретерогидронефрозе у детей // Педиатрия. -Ташкент, 2016. - №1. - С. 73-76 (14.00.00, №16).

Акилов X. А., Хаккулов Э. Б., Мухамеджанова П. П. Характеристика инфекции мочевых путей при уретерогидронефрозе у детей. Педиатрия. - Ташкент, 2016. № 1. - С. 85-88 (14.00.00, № 16).

Хаккулов Э. Б. Сонографическая семиотика уретерогидронероза у детей //Урология. - Москва, 2016. - С. 89-91 (14.00.00, №144).

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев X. М. Способ уретероцистонеоанастамоза у детей: Патент на изобретение №1АР05059 от 06.07.2015.

Хаккулов Э. Б., Хусанхужаев Ж. У. Возможности мультиспираль-ной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике врожденного уретрогидронефроза у детей // Урология. - Москва, 2017. - №2. - С. 100-104 (14.00.00, №144).

Хаккулов Э. Б. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике состояния мочевыводящих путей и определения функционального состояние почек при уретероцеле у детей // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - Украина, 2017. - Том 2, №1. - С. 68-73 (14.00.00, №17).

Khakkulov E. В. The new method of operation at the reflux. // Europaische Fachhochshule. European Applied Sciences is an international. -German, 2013. - №8. -P.39-42.

Бекназаров Ж. Б., Нурматов Ё. X., Хаккулов Э. Б. Диагностика мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса при клапанах уретры у детей. //Доктор ахборотномаси. - Самарканд, 2012. №4. - С. 34-37.

Akilov Н., Beknazarov Zh., Kholmurodov М., Nurmatov Y., Hakkulov E. Urofloumetric Monitoring and its Role in Evaluating the Results of Surgical Triatment in Children with Uretral Valves // International Journal of Biomedicine. - New York, USA,2012, - Vol. 2, Issue 4. - P. 288-290.

Khakkulov E. B. Ureters morphology at refluxng from of ureterohidro-nephrosis in children // Europaische Fachhochshule. European Applied Sciences is an international. - German, 2013. - №7. - P. 83-85.

Акилов X. А., Хаккулов Э. Б., Магрупов Б. А., Вервекина T. А., Убайдуллаева В. У., Асадов III. Я. Морфологическая и морфометрическая характеристика мочеточников удетей различного возраста //Клиническая экспериментальная хирургия. - Башкирия, 2014. - С. 1-6.

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев X. М. Диагностика и лечение обструктивногоуретерогидронефроза у детей. Здоровье матери и ребенка // Периодический научно-практический медицинский журнал. - Бишкек, 2013. - Том. 2, - С. 83-85.

Акилов X. А., Хаккулов Э. Б. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике уретерогидронефроза в сочетании с инфравези-кальной обструкцией у детей // Здоровье матери и ребенка. Периодический научно-практический медицинский журнал. - Бишкек, 2013. - Том 2. - С. 85-88.

Акилов X. А., Хаккулов Э. Б., Пайзиев X. М. Сонографическая морфология мочевого пузыря у детей с уретергидронефрозам у детей // Российский электронная журнал лучевой диагностики. - Москва, 2016. - №4. - С. 81-88.

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Нурматов Ё. X. Диагностика и лечение клапана уретры у детей: Методические рекомендации. - Ташкент, 2012. - С. 28.

Хаккулов Э. Б. Диагностика и хирургическое лечениеуретерогидро-нефроза у детей: Методические рекомендации. - Ташкент, 2014. - 21 с.

Khakkulov Е. В. Diagnosis and surgical treatment of the ureterohydro-nephrosis in children: Methodical Recommendations. - Tashkent, 2014.-21 p.

Бекназаров Ж. Б., Нурматов Ё. М., Хаккулов Э. Б. Поражение верхних мочевых путей при клапанах задней уретры // II съезд детских хирургов Республики Узбекистан. Сб.тезисов. - Ташкент, 2011. - С. 132.

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Пайзиев X. М. Ранняя диагностика и лечение уретерогидронефроза у детей // Научно-практическая конференция с международным участием. «Проблемы биологии и медицины». - Самарканд, 2012. - №3 (70). - С. 95.

Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Нурматов Ё.Х. Болаларда инфравезикал тусиқ туғма нуқсонларининг эрта диагностикаси ва даволаш, юқори сийдик йўлларидаги асоратларнинг олдини олиш // «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи». Материалы 10-научно-практической конференции. - Наманган, 2012. - С. 215-216.

Акилов Х.А. Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Инфравезикальная обструкция в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом у детей // Материалы республиканской научной-практической конференции. Состояние и перспективы развития специализированной помощи детям в Республике Узбекистан. -Ташкент, 2012. - С. 23-24.

Акилов Х.А. Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Ранняя диагностика, лечением профилактика пороков пузырно-уретрального сегмента осложненных уретерогидронефрозом, у детей // Вестник экстренной медицины. -Ташкент,2012. -№2.- С. 214-215.

Акилов X. А., Бекназаров Ж. Б., Хаккулов Э. Б., Хусанходжаев Ж.У., Пайзиев Х.М. Преимущество мультиспиральной компьютерной томографии в диагностики врожденного обструктивного уретерогидронефроза у детей. Общество радиологов Узбекистана Республиканский специализированный центр хирургии им. академика В. Вахидова. -Ташкент, 2012. - С. 13-14.

Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Бойбеков И.М. Изменения морфологического состояния мочеточника при рефлюксирующем уретерогидронефрозе у детей // II Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицины». - Баку, 2013 - С. 194-195.

Akilov Kh.A., Beknazarov J.В., Khakkulov E.B., Paiziev H.M. Diagnosis and treatment ureterocele in children // Abstracts of XIII international Eurasian Congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2013. - P. 318.

Хаккулов Э. Б. Совершенствование диагностики инфравезикальной обструкции у детей. // «XXI век - век интеллектуальной молодежи». Тез.докладов республиканской научно-практической конференции. Ташкент, 2012. -С. 97-98.

Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Сравнение результатов сканирующей электронной микроскопии мочеточников при уретерогидронефрозе у детей // Тезисы докладов 2-го съезда врачей неотложной медицины. - Москва, 2013. - С. 6.

Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Пайзиев Х.М.Хирургическое лечение уретерогидронефроза у детей //Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». - Джиззак, 2013. - С.254.

Акилов Х.А., Хаккулов Э.Б., Хусанхужаев Ж.У., Пайзиев Х.М. Диагностические возможности МСКТ при уретерогидронефрозе в сочетании с инфравезикальной обструкцией у детей //Болалар хирургияси ва анестезилогия-реаниматологияда замоновий диагностика ва даволаш технологиялари». илмий-амалий конференция - Андижон, 2014. - С. 66.

Акилов Х.А., Магрупов Б.А., Хаккулов Э.Б., Пайзиев Х.М. Морфологическая характеристика мочеточников при обструктивном уретерогидронефрозе у детей раннего возраста //III international Scientific and Practical Conference «Topical issues in medicine» West Kazakhstan, (Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2014. - №1 (41). - С.39.

Акилов Х.А., Хаккулов Э.Б. Проксимальный уретероцистоне-оанастамоз у детей //XVII конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2014. - С.468.

Хаккулов Э.Б. Ультразвуковая диагностика уретерогидронефроза у детей. И Материалы III съезда ассоциации врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана. - Ташкент, 2015. - С. 400-401.

Хаккулов Э.Б. Оптимизация диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей при уретерогидронефрозах у детей И Материалы III съезда ассоциации врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана. -Ташкент, 2015. - С. 399-400.

Хаккулов Э.Б. МСКТ-диагностика врожденного уретерогидронефроза у детей // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинико-лабораторной и функциональной диагностики с клинической патофизиологией» - Самарканд, 2015.-С. 145.

Акилов Х.А., Хаккулов Э.Б. Ультразвуковое исследование в выборе тактики хирургического лечения уретерогидронефроза при удвоенной почке у детей // «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2016. - С. 368.