Сурункали буйрак етишмовчилиги билан оғриган беморларда касаллик авж олишининг клиник-патогенетик механизмларини баҳолаш ва даволашни муқобиллаштириш

Максуд Сабиров

doi:10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.70775

Авторы

Максуд Сабиров
Ташкентский педиатрический медицинский институт

DOI:

https://doi.org/10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.70775

Ключевые слова:

Хроническая почечная недостаточность нефропатия сахарный диабет артериальная гипертензия протеинурия нефропротекция

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертационной работы. Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии - диализа и пересадки почки. Ни один из существующих на сегодня методов заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений. Кроме этого, ХБП - это самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Доказано, что между поражением почек, артериальной гипертонией и ремоделированием сердечно-сосудистой системы существует тесная взаимосвязь. При нарушении функции почек неблагоприятное влияние на сердце и сосуды - традиционных факторов риска усиливается, и появляются дополнительные, «почечные» факторы риска - нарушения фосфорно-кальциевого обмена и вторичный гиперпаратиреоз, анемия, гиперурикемия. На сегодняшний день установлено, что уже на ранних стадиях снижения функции почек риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем4. В связи с вышеперечисленным снижается и качество, и продолжительность жизни населения.
За годы независимости в нашей стране принимаются масштабные меры, по коренному улучшению качества медицинских услуг, оказываемых населению, особенно по охране материнства и детства и трудоспособного населения, внедряются и получены положительные результаты по применению современных моделей эффективного лечения заболеваний. Своевременное выявление больных с ХБП и осуществление лечебных мероприятий среди населения способствует улучшению качества диагностики; оптимизации принципов патогенетического лечения и профилактики развития тяжелых осложнений. Несмотря на проведенные целевые мероприятия в системе здравоохранения, в том числе по нефрологии существуют ряд задач требующие своего решения. На сегодняшний день, в целях снижения показателей заболеваемости и повышения продолжительности жизни населения в республике, по статегию действий Республики Узбекистан на 2017-2021 по пяти приоритетным направлениям, необходимо «дальнейшее реформирование сферы здравоохранения, прежде всего первичного звена, скорой и экстренной медицинской помощи, направленное на повышение доступности и качества медицинского и социально-медицинского обслуживания населения, формирование здорового образа жизни населения, укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, обеспечение снижения показателей заболеваемости населения и повышения продолжительности жизни населения5».
Большинство исследований по лечению ХБП посвящено коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений с применением различных антигипертензивных препаратов без учета нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Следовательно, у больных с ХБП изучение особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы и фосфорно-кальциевого обмена, как факторов, обусловливающих риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений, и определение оптимального сочетания препаратов для коррекции артериальной гипертензии и вторичного гиперпаратиреоза является актуальным. Разработка такого сочетанного применения препаратов, влияющих на важнейшие звенья прогрессирования ХБП будет способствовать уменьшению выраженности вторичного гиперпаратиреоза, улучшению структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, что позволит уменьшить скорость снижения гломерулярной функции и продлению додиализно го периода.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования системы здравоохранения» от 28 ноября 2011г. за № ПП-1652; «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» от 20 июня 2017 г. за № ПП-3071, а также в других нормативно-правовых документов, принятых в данной сфере.
Цель исследования является изучение структурно-функционального ремоделирования сердечно-сосудистой системы и особенностей фосфорно-кальциевого обмена у больных с ХБП и оценка эффективности различных схем терапии.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
проведена сравнительная оценка диагностической информативности показателей сывороточных концентраций креатинина и цистатина С при расчете СКФ у больных с ХБП для оценки функции почек с обоснованием диагностической преимущественное™ цистатина С;
установлено, что комбинация фелодипина и ибандроната в составе стандартной терапии ХБП способствует замедлению снижения СКФ;
показано, что антагонисты кальция, включенные в схему стандартной терапии ХБП, способствуют снижению сывороточной концентрации маркеров остеопороза и ибандронат в составе стандартной терапии ХБП достоверно улучшает фосфорно-кальциевый обмен, нарушенный у больных с ХБП вследствие вторичного гиперпаратиреоза;
выявлено преимущество фелодипина перед амлодипином, а также комбинации фелодипина с ибандронатом у больных с ХБП по влиянию на показатели эндотелиальной функции;
установлено, что у больных с ХБП и АГ, в отличие от пациентов с ГБ имеют место более выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) и снижение систолической функции ЛЖ и обосновано достоверное положителное действие блокаторов кальциевых каналов на эти показатели.
установлено, что блокаторы кальциевых каналов в составе стандартной терапии ХБП способствуют дополнительному снижению АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (с преимуществом фелодипина) и вариабельности АД (с преимуществом амлодипина).
Заключение
На основании проведенных исследований по докторской диссертации на тему «Оптимизация терапии больных хронической почечной недостаточностью с оценкой клинико-патогенетических механизмов прогрессирования» представлены следующие выводы:
1. При нормальном уровне клубочковой фильтрации определение рСКФ по концентрации креатинина дает заниженные показатели, а при низкой гломерулярной функции - завышенные.
2. Применение комбинации фелодипин+ибандронат по сравнению с амлодипином позволяет снизить скорость падения клубочковой функции.
3. У больных с ХБП отмечается значительное увеличение сывороточной концентрации всех маркеров остеопороза (уровень остеокальцина увеличен в 2,25 раза по сравнению с КГ) и гиперпаратиреоза (увеличение содержания паратгормона в 3,48 раза по сравнению с КГ), обратно коррелирующие со скоростью клубочковой фильтрации.
4. Антагонисты кальция, амлодипин и фелодипин в составе стандартной терапии ХБП способствуют снижению сывороточной концентрации маркеров остеопороза и гиперпаратиреоза. Включение в схему терапии ибандроната значительно снижает активность остеопороза.
5. Ремоделирование сосудистой стенки у больных с вторичной АГ на фоне ХБП характеризуется нарушением вазодилатационных реакций - как эндотелий зависимой и незначительным утолщением комплекса интима-медиа сонных артерий. По сравнению с больными с ГБ у больных с АГ на фоне ХБП отмечалось достоверно меньшая степень ЭНВД, в то время как степень ЭЗВД была сопоставима.
6. Фелодипин в составе стандартной терапии способствует достоверному увеличению степени ЭЗВД и ЭНЗВД. Дополнительное применение ибандроната усиливает положительное влияние фелодипина на вазодвигательные свойства сосудистой стенки. Достоверного влияния амлодипина на степень ЭЗВД и ЭНЗВД не обнаружено.
7. Ремоделирование сердца у больных с вторичной АГ на фоне ХБП, как и у больных с гипертонической болезнью, проявляется значительным увеличением толщины стенок ЛЖ, дилатацией ЛП, увеличением иММЛЖ. Функциональные нарушения проявляются снижением ФВ ЛЖ и нарушением процессов активного диастолического расслабления, коррелирующие со степенью нарушения гломерулярной функции почек.
8. Включение в схему стандартной терапии ХБП блокаторов медленных кальциевых каналов амлодипина и фелодипина способствует значительному улучшению процессов активного диастолического расслабления миокарда ЛЖ.
9. У больных с ХБП СМАД, помимо увеличения АД, обнаруживает увеличение ЧСС, вариабельности дневного и ночного ЧСС, САД и ночного ДАД, а также уменьшение степени снижения ночного АД и ЧСС.
10. Блокаторы кальциевых каналов у больных с ХБП позволяют значительно снизить АД и ЧСС, а также вариабельность АД. Дополнительное включение в терапию ибандроната усиливает гипотензивный эффект фелодипина.
11. Введение в стандартную терапию ХБП комбинации фелодипина и ибандроната оказывает патогенетическое влияние, способствуя уменьшению выраженности вторичного гиперпаратиреоза, улучшает структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяет уменьшить скорость прогрессирования гломерулярной дисфункции, продлевая додиализный период.

1

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ

ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ

DSc.27.06.2017.Tib.30.02 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ

САБИРОВ МАКСУД АТАБАЕВИЧ

Сурункали буйрак етишмовчилиги билан оғриган беморларда касаллик

авж олишининг клиник-патогенетик механизмларини баҳолаш ва

даволашни муқобиллаштириш

14.00.05 – Ички касалликлар

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА

ДОКТОРЛИК (DSc) ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2017

2

УДК:

616.61-008.64:615.009.-036.2]-085:032.17:092

Докторлик (DSc) диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата докторской (DSc) диссертации

Contents of the abstract of doctoral (DSc) dissertation

Сабиров Максуд Атабаевич

Cурункали буйрак етишмовчилиги билан оғриган беморларда касаллик авж
олишининг клиник-патогенетик механизмларини баҳолаш ва даволашни
муқобиллаштириш ……………………………………………………………………

3

Сабиров Максуд Атабаевич

Оптимизация терапии больных хронической почечной недостаточностью с
оценкой клинико-патогенетических механизмов прогрессированияю……………...

32

Sabirov Maksud Atabaevich

Оptimization of therapy for patients with chronic renal insufficiency with evaluation of
clinical and pathogenetic mechanisms of progression……………………………………

60

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ
List of published works ……………………………………………………..

65

3

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ ҲУЗУРИДАГИ

ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ

DSc.27.06.2017.Tib.30.02 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ

Сабиров Максуд Атабаевич

СУРУНКАЛИ БУЙРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ БИЛАН ОҒРИГАН

БЕМОРЛАРДА КАСАЛЛИК АВЖ ОЛИШИНИНГ КЛИНИК-

ПАТОГЕНЕТИК МЕХАНИЗМЛАРИНИ БАҲОЛАШ ВА ДАВОЛАШНИ

МУҚОБИЛЛАШТИРИШ

14.00.05 – Ички касалликлар

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА

ДОКТОРЛИК (DSc) ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2017

4

Фан доктори (DSc) диccертацияси мавзуcи Ўзбекиcтон Реcпубликаcи Вазирлар

Маҳкамаcи ҳузуридаги Олий аттеcтация комиccияcида В2017.1.Ds/Tib45 рақами билан
рўйхатга олинган.

Диссертация Тошкент педиатрия тиббёт институтида бажарилган.
Диccертация автореферати икки тилда (ўзбек, руc, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-

cаҳифаcида (www.tipme.uz) ва “ZiyoNet” ахборот-таълим порталида (www.ziyonet.uz)
жойлаштирилган.

Илмий маслахатчи:

Даминов Ботир Тургунпулатович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Расмий оппонентлар:

Айвазян Александр Артемович (Арманистон)

тиббиёт фанлари доктори

Каримов Маъриф Шакирович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Зуфаров Анвар Камилджанович

тиббиёт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

Тошкент врачлар малакасини ошириш институти

Диссертация ҳимояси Тошкент тиббиёт академияси ҳузуридаги DSc.27.06.2017.Tib.30.02

рақамли Илмий кенгашнинг 2017 йил “_____” ______________ соат _____ даги мажлисида бўлиб
ўтади. (Манзил: 100109 Тошкент, Олмазор тумани, Фаробий кўчаси 2-уй. Тел/факс: (+998 71)
1507825, e-mail: tta2005@mail.ru).

Докторлик (DSc) диссертация билан Тошкент тиббиёт академияси Ахборот-ресурс

марказида танишиш мумкин (____ рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100109, Тошкент,
Фаробий кўчаси 2-уй. ТТА 2-ўқув бино “б” корпуси, 1-қават, 7-хона. Тел./факс: (99871)- 150-78-
14.

Диссертация автореферати 2017 йил “_____” _____________ да тарқатилди.

(2017 йил “_____”_______________ даги ______ рақамли реестр баённомаси).

А.Г. Гадаев

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

раиси, т.ф.д., профессор

Б. Х. Шагазатова

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

илмий котиби, т.ф.д., профессор

А. Л. Аляви

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

қошидаги илмий семинар раиси, т.ф. д., профессор

5

КИРИШ (докторлик

диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.

Сурункали

буйрак касаллиги (СБК), кенг тарқалганлиги, ҳаёт сифатини кескин
ёмонлашиши билан боғлиқлиги, ўлим даражасини юқорилиги ва терминал
босқичида диализ ва буйракни кўчириб ўтказиш каби қимматбаҳо ўринбосар
даволаш усуллар заруратига олиб келадиган ноинфекцион касалликлар
орасида алоҳида ўрин эгаллайди. Ҳозирда маълум бўлган буйрак ўринбосар
даволаш усулларидан ҳеч қайсиси мукаммал ҳисобланмайди, йўқотилган
буйраклар фаолиятини 100% ўрнини тўлдирмайди, асоратлар хавфидан холи
эмас. Бундан ташқари, СБК – бу юрак-қон томирлар асоратларини мустақил
омилидир. Буйраклар шикастланиши, артериал гипертония ва юрак-қон
томир тизимининг ремоделланиши ўртасида яқин ўзаро боғлиқлик
исботланган. Буйраклар фаолиятини бузилишида юрак ва томирларга
анъанавий хавф омиллари кучаяди ва қўшимча “буйрак” хавф омиллари –
фосфор-калций алмашинуви бузилиши ва иккиламчи гиперпаратиреоз,
камқонлик, гиперурекемия пайдо бўлади. Ҳозирги кунда, буйраклар
фаолиятини бузилишини эрта босқичларида юрак-қон томир асоратлари
умумпопуляцион даражага нисбатан кескин ортиб бориши ўрнатилган

1

.

Юқорида айтиб ўтилганларга боғлиқ ҳолда аҳолининг ҳаёт сифати ва
давомийлиги пасаяди.

Мамлакатимизда мустақиллик йилларида аҳолига сифатли тиббий

хизмат кўрсатишни тубдан яхшилаш, айниқса оналик ва болаликни мухофаза
қилиш ва меҳнатга лаёқатли ахоли борасида кенг қамровли чора–тадбирлар
амалга оширилмоқда, касалликларни самарали даволашнинг замонавий
моделлари татбиқ этилмоқда. Аҳоли орасида СБК билан оғриган беморларни
ўз вақтида аниқлаш ва даволаш чораларини қўллаш натижасида
касалликларни

ташҳислаш

сифати

яхшиланди;

патогенетик

даво

принциплари такомиллаштирилди ва оғир асоратларни олдини олишга
эришилди. Соғлиқни сақлаш тизимида амалга оширилган мақсадли чора
тадбирларга қарамасдан бугунги кунда жумладан нефрология сохасида ўз
ечимини кутаётган масалалар мавжуд. Хозирда республикамизда аҳоли
ўртасида касалланиш кўрсаткичлари пасайишини ва умр узайишини
таъминлаш учун Ўзбекистон Республикасининг 2017-2021 йилларга
мўлжалланган бешта устувор йўналишлар бўйича харакатлар стратегиясида
«соғлиқни сақлаш соҳасини, энг аввало, аҳолига тиббий ва ижтимоий-тиббий
хизмат кўрсатиш қулайлиги ҳамда сифатини оширишга қаратилган дастлабки
бўғини, тез ва шошилинч тиббий ёрдам тизимини янада ислоҳ қилиш,
аҳолининг соғлом турмуш тарзини шакллантириш, ва

аҳоли касалланиш

кўрсаткичларини пасайтиришни таъминлаш ва аҳоли ҳаёт давомийлигини
узайтириш

2

» каби вазифалар белгилаб берилган.

1

Е.М. Шилов. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для

врачей . – Москва, 2012-С. 3-6

2

2017–2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича

Ҳаракатлар стратегияси.

6

СБК даволаш билан кўпчилик тадқиқотлар, фосфор-калций алмашинуви

бузилишларини эътиборга олмаган ва турли хил антигипертензив
воситаларни қўллаган ҳолда юрак-қон томир асоратларини бартараф
қилишга қаратилган. Шунинг учун, СБК билан оғриган беморларда СБК авж
олиши хавфини белгиловчи омиллар сифатида юрак-қон томир тизими
ремоделланиши ва фосфор-калций алмашинуви хусусиятларини ўрганиш ва
артериал гипертензия ҳамда иккиламчи гиперпаратиреозни бартараф қилиш
учун дори воситаларининг муқобил қўшиб қўлланилишини аниқлаш долзарб
ҳисобланади. СБК авж олишининг муҳим бўғинларига таъсир кўрсатувчи
дори воситаларнинг бундай қўшиб қўлланилишини ишлаб чиқиш, иккиламчи
гиперпаратиреоз яққоллигини камайтиради, юрак-қон томир тизими
структур-функционал ҳолатини яхшилайди, бу ўз навбатида гломеруляр
фаолиятни пасайиш тезлигини секинлаштиради ва диализгача бўлган даврни
узайтиради.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2011 йил 28 ноябрдаги

ПҚ–1652-сон “Соғлиқни сақлаш тизимини ислоҳ қилишни янада
чуқурлаштириш чора-тадбирлари тўғрисида”ги, 2017 йил 20 июндаги
ПҚ–3071-сон “Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017–2021 йилларда
ихтисослаштирилган тиббий ёрдам кўрсатишни янада ривожлантириш чора-
тадбирлари тўғрисида”ги қарорлари ҳамда мазкур фаолиятга тегишли бошқа
меъѐрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни амалга оширишга
ушбу диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг

республика

фан

ва

технологиялари

ривожланишининг асосий устувор йўналишларига боғлиқлиги.

Мазкур

тадқиқот республика фан ва технологиялар ривожланишининг V “Тиббиёт ва
фармакология” устувор йўналиши доирасида бажарилган.

Диссертациянинг мавзуси бўйича хорижий илмий тадқиқотлар

шарҳи

3

.

Сурункали буйрак етишмовчилигининг авж олишини ўрганишга ва

муқобил даволаш усулларини ишлаб чиқишни ҳал қилиш учун қаратилган
илмий изланишлар дунёнинг қатор етакчи тиббий марказлари ва олий таълим
муассасаларида, жумладан: National Institutes of Health, National Institute of
Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Stanford University Medical Center
(АҚШ); University of Wisconsin Madison (АҚШ); Medizinische University Wien
(Австрия); National Health Service in England and Wales (Буюк Британия);
University of Vienna (Австрия); Grupo Hospitalario Quiron (Испания), British
hospital Lisbon XXI (Португалия), Klinikum Stuttgart (Германия), Нislanden
clinique la colline (Швецария), Sourasky Medical Center (Исроил), И. П. Павлов
номидаги

Биринчи Санкт-Петербург Давлат тиббиёт увиверситети қошидаги

Нефрологии ИТИ, Тошкент тиббиёт академияси ва Тошкент врачлар
малакасини ошириш институтида (Ўзбекистон) амалга оширилмоқда.

3

Диссертациянинг мавзуси бўйича хорижий илмий тадқиқотлар шарҳи

қуйидагилар манбаалар асосида

амалга

оширилди:

www.kdigo.org

,

www.kisupplements.org

www.bmcnephrol.biomedcentral.com

,

www.karger.com

,

www.nephrologywny.com

.

7

Сурункали буйрак етишмовчилигининг авж олишини ўрганишга ва

муқобил даволаш усулларини ишлаб чиқишни ҳал қилиш учун қаратилган
қатор, жумладан қуйидаги илмий натижалар олинган: буйраклар функцияси
мўътадил пасайган, яъни диализгача узоқ вақт бор бўлган беморларнинг ½
қисмида юрак ва томирлар ремоделланиши аломатлари аниқланади (И. П.
Павлов номидаги

Биринчи Санкт-Петербург Давлат тиббиёт увиверситети

қошидаги Нефрологии ИТИ); СБК билан оғриган кекса беморлар орасида
димланган юрак етишмовчилиги учраш частотаси 42,9%, СБК бўлмаган
беморларда эса 18.5%, миокард инфаркти учраш частотаси 15,1% ва 6.4%
нисбатда, бош мияда қон айланишини ўткир бузилиши ва транзитор
ишемик атакалар учраш частотаси 26,7 ва 20,3 нисбатда учрайди (Stanford
University Medical Center). АҚШда 2011 йилда Medicare тизими билан қамраб
олинган тадқиқот натижаларига кўра, инсонларнинг умумий сонини 12,7%
ташкил қилган ўринбосар буйрак терапияси қабул қилмаган СБК билан
оғриган беморларни даволашга бюджетнинг 28.9% сарф қилинган. СБК
билан оғриган беморларни касалхонага ётқазишга талаб СБК билан
оғримаган беморларга нисбатан 38%га, ўлим кўрсаткичи 43%га кўплиги
аниқланган. (National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases). Буюк Британияда умумий амалиёт
шифокорларининг кузатувида бўлган беморларнинг 10975 та қайд қилиш
ёзувларини автоматик скрининги КФТ<60 мл/мин/1,73 м

2

(5,7%) бўлган 492

та СБК ҳолатини аниқлади. (National Health Service in England and Wales).

Жаҳон миқиёсида СБК авж олишига таъсир этивчи омилларни аниқлаш

бўйича қатор йўналишлар бўйича тадқиқотлар олиб борилмоқда, жумладан:
патологик жараёнга рационал таъсир қилиш йўлларини ва адекват даволаш
усуллари учун рационал асосларни ишлаб чиқиш; касалликни авж олишига
таъсир этувчи омиллар натижасида, унинг оқибатлари ва асоратларини
асосли прогнозлашни ишлаб чиқиш; касаллик кечиши ва беморлар ҳаёт
сифатини яхшилаш мақсадида диализгача бўлган даврни узайтириш
усулларини муқобиллаштириш.

Муаммонинг

ўрганилганлик

даражаси.

Дунёнинг

турли

мамлакатларида ўтказилган кўп сонли тадқиқотлар ва СБКни ташҳислаш ва
даволашдаги ютуқларга қарамасдан, касалликни терминал босқичга ўтишини
таъминлайдиган аниқ информатив индикаторларни излаш ва шу асосда
даволашга

ёндашувларни

танлаш

орқали,

СБК

авж

олишини

стабилизациясига йўналтирилган ва диализгача бўлган даврни узайтиришга
қаратилган масалалар долзарб муаммо бўлиб қолмоқда (Nakai K., Komava H.,
Fukagawa M. 2010). СБКнинг турли тарафларини аниқлаш бўйича қатор
илмий тадқиқотлар олиб борилмоқда ва бу чет эл адабиётларида кенг
ёритилмоқда (De Lima AO et al. 2012, Lot an Y et al. 2013, Clark WF et al.
2011, Stellato D et al. 2012, Levey A et al. 2011, Hallan SI et al. 2012). MDRD
интервенцион тадқиқотида ўрганилган, буйраклар фаолиятини пасайишида
кам оқсилли парҳез ва артериал босимни (АБ) қатъий назоратида, стандарт
терапияга нисбатан АБ янада назорат қилиш (АБ<140/90 мм сим.уст.) яққол
протеинурияли беморларда терминал буйрак етишмовчилигини хавфини

8

камайтирди ва бу АБ назорати бўйича кўп сонли тавсияларда ўз аксини
топди. AASK тадқиқотларидан ўрин олган шахсларни узоқ вақт давомида
кузатиш бутун гуруҳ бўйича АБни қатъий назоратини афзаллигини тўлиқ
тасдиқламади, лекин яққол протеинурияли шахслар гуруҳчасида унинг
ўрнини кўрсатди.

Ниҳоят, яқин орада тугатилган ва ўз ичига КФТ<60 мл/мин/1,73 м

2

бўлган кекса ёшли беморларни олган OSCAR тадқиқотида АБ назорати ва
салбий юрак-қон томир оқибатлари ангиотензин рецептор блокатори
олмесартанни калций антогонисти амлодипин билан қўшиб қўллаш,
ангиотензин рецептор блокатори билан юқори дозада монотерапия нисбатан
самарадорлигига тааллуқли афзалликлари кўрсатиб ўтилди (Kim-Mitsuyama
S, Ogawa HMK. 2013).

Амалиётда нефрокардиопротекция самарадорлигини амалга ошириш

имкониятларига эътибор қаратиш лозим. Чунончи, 2001-2010 йиллардаги
NHANES америка тадқиқотига тааллуқли беморлар таҳлили маълумотларига
кўра, СБК концепцияси қабул қилинганидан кейин антигипертензив ва
антигиперлипидемик воситаларни қўлланилишига қарамасдан, АБ≤130/80 мм
сим. уст. ва паст зичликдаги липопротеинли холестеринни 100 мг/длдан паст
даражадаги мақсадли кўрсаткичлари фақат 19,5% ҳолатларда, бироз кўпроқ
юрак-қон томир асоратли ва қандли диабетли беморларда (28,1 ва 24,9%
нисбатда) эришилган. СБКни олиб бориш тизими ташкил этилган, тўлиқ
мақсадли кўрсаткичларга эришишни янада таъминлайдиган Бергамонинг
(Италия) “Remission Clinic” тажрибалари бўйича (Ruggenenti P et al. 2008),
мазкур дастурга киритилган беморларнинг, тарихий назорат гуруҳидаги
30,4% беморларга нисбатан, фақат 3,6% терминал буйрак етишмовчилигига
ўтди. Буюк Британиядаги 4 та тамойил асосида яратилган СБКни олиб
бориш тажрибалари қўлланилди, булар: беморларни ўқитиш ва мотивацияси,
нефропротектор дори воситаларини қўллаш, парҳез танлаш ва мақсадли
қўрсаткичларга эришишни назорат қилиш (Richards N et al. 2008).

Республикамизда СБК муаммоларига бағишланган тадқиқотлар Б.Т.

Даминов, Ш.С. Абдуллаев, М.М. Каримов, Д.А. Эгамбердиева сингари
олимлар омонидан олиб борилган. Ш.С. Абдуллаев и М.М. Каримовлар
томонидан ўтказилган тадқиқотларда, сурункали буйрак етишмовчилигини
авж олишига ренал камқонлик ва уни коррекцияси таъсири, диабетик
нефропатияда артериал босимни суткалик профили ва комплекс
даволашнинг самарадорлиги (Тошкент тиббиёт академияси), СБК билан
оғриган беморларни диализгача бўлган босқичида сурункали буйрак
етишмовчилигини терминал босқичига ўтиши “индикатори” сифатида,
оқсил-энергетик баланс ва буйрак гемодинамикаси (Тошкент врачлар
малакасини ошириш институти) ўрганилган.

Ўтказилаган илмий адабиётлар ва тадқиқотлар таҳлили натижаларига

таянган ҳолда, республикамизда СБК авж олиши хавфини аниқлаб берувчи
омиллардан, юрак-қон томир тизими ва фосфор-калций алмашинуви
хусусиятларини ўрганишга қаратилган кенг миқиёсдаги тадқиқотлар
ўтказилиши учун замин яратилганлигидан далолат бериши ҳақида хулоса

9

чиқариш мумкин. Бу ўз навбатида мазкур муаммо бўйича тадқиқотлар
ўтказишни давом эттириш зарурлигини кўрсатади.

Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаётган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.

Диссертация

тадқиқоти Тошкент педиатрия тиббиёт институтининг илмий-тадқиқот
ишлари режаси (Давлат рўйхат рақами 01980006703), шунингдек,

«Соғлиқни

сақлашнинг бирламчи бўғинида буйрак сурункали касалликларини олдини
олиш ва даволашни муқобиллаштириш, хавф-хатар омилларини баҳолаш ва
унинг мезонларини ишлаб чиқиш ва ихтисослаштирилган муассасалар билан
изчиллигини таъминлаш» (2012-2014 йй.) АТСС 28.14 Давлат илмий-техника
лойихасида ўз аксини топган.

Тадқиқотнинг мақсади

СБК билан оғриган беморларида юрак қон-

томир тизимини структур-функционал ремоделланишини ва калций-фосфор
алмашинуви хусусиятларини аниқлаш ҳамда турли даволаш схемаларининг
самарадорлигини баҳолашдан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари

:

Қон плазмасидаги креатинин ва цистатин С концентрацияси бўйича

турли усулларда коптокчалар филтрацияси тезлигини ҳисоблашни
диагностик аҳамиятини таҳлил қилиш;

СБК III босқич беморларида кальций каналлари блокаторлари

амлодипин (А) ва фелодипин (Ф)ни ҳамда СБК стандарт терапиясига
ибандронат кўшилганда буйраклар гломеруляр функциясига таъсирини
аниқлаш;

Стандарт даволанишда амлодипин, фелодипин ва ибандронат (Ф+И)

қабул қилаётган СБК III босқич беморлари қон зардобида остеопороз
маркерларини концентрацияси ҳамда уни динамикасини солиштирма таҳлил
қилиш;

Гипертония касаллиги ва СБК фонидаги иккиламчи артериал

гипертензияларда

юрак

қон-томир

тизими

ремоделланишининг

хусусиятларини таққослама баҳолаш;

CБК стандарт терапиясига калций каналлари блокаторлари ва

ибандронат қўшилганда юракнинг структур-функционал ҳолати ва
эндотелийга боғлиқ бўлган вазодилятацион самарадорлигини аниқлаш;

CБК III босқичи фонида кечаётган АГни стандарт терапиясига сифатли

антигипертензив препаратлардан калций каналлари блокаторлари ва
ибандронат қўшилганда беморлардаги артериал қон босимнинг суткалик
профили хусусиятларига самарадорликни асослаш;

Олинган натижалар асосида СБК беморлари учун оптимал даволаш

тактикасини ишлаб чиқиш.

Тадқиқотнинг объекти

сифатида турли генезли нефропатиялар

оқибатида келиб чиққан СБК нинг III босқичидаги 214 бемор, буйрак ва юрак
қон-томир тизимида ўзгаришлар бўлмаган 20 нафар ГК II босқичдаги
беморлар ва 20 нафар соғлом кўнгилли шахслар олинди.

Тадқиқотнинг предмети.

Веноз қондаги – гломеруляр филтрация

маркерлари - креатинин вацистатин С, остеопороз маркерлари; ЭхоКГ ва

10

АБСМ натижалари, елка артериясини дуплекс сканирлаш текшируви
натижалари.

Тадқиқотнинг усуллари.

Диссертатция тадқиқотларини олиб боришда

биохимик, ултратовуш ва электрокардиографик ҳамда статистик усуллардан
фойдаланилди.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

СБК билан оғриган беморларда буйраклар фаолиятини баҳолаш учун

қон зардобида креатинин ва цистатин С ёрдамида КФТни ҳисоблаш
натижаларини қиёсий таққослаб, цистатинин Снинг диагностик афзаллиги
асосланган;

СБК стандарт терапиясига фелодипин ва ибандронат комбинацияси

қўшилганда КФТ пасайиши секинлашгани аниқланган;

СБК стандарт терапияси схемасига калций антогонистлари қўшилганда

қон зардобида остеопороз маркерлари концентрацияси пасайиши ва СБК
стандарт терапияси таркибида ибандронат бўлганда СБК туфайли келиб
чиққан иккиламчи гиперпаратиреоз бузилиши ҳолати, калций-фосфор
алмашинуви яхшиланганлиги кўрсатилган;

СБК билан оғриган беморларда эндотелиал функция кўрсаткичларига

таъсири бўйича фелодипинни, шунингдек фелодипин билан ибандронатни
комбинацияси амлодипиндан афзаллиги аниқланган;

СБК билан оғриган беморларда чап қоринча гипертрофияси ва чап

қоринчанинг систолик функциясини пасайишининг яққолроқ намоён бўлиши
кузатилган ва бу кўрсаткичларга калций каналлари блокаторларни ижобий
самараси асосланган;

кальций каналлари блокаторларини СБК стандарт терапияси таркибига

киритилиши артериал босимнинг вареабеллиги (амлодипин туфайли), юрак
уриш частотасини (фелодипин ҳисобига) ва артериал босимни қўшимча
пасайтиришга олиб келиши кўрсатилган.

Тадқиқотнинг амалий натижаси

қуйидагилардан иборат:

буйракнинг филтрацион фаолияти маркери сифатида зардобдаги

цистатин С концентрацияси қўлланилгандаги амалий аҳамияти исботланган;

оддий усул билан қон зардобидаги остеопороз маркерларини аниқлаб,

калций-фосфор алмашинуви бузилишини баҳолаб бориш орқали бевосита
патологик синишлар хавфини ҳамда юрак қон-томир атеротромботик
ҳодисалар хавфини камайтирилиши исботланган;

фелодипинни мақсадга мувофиқ суткасига 5-20 мг дозасини бир ёки

икки марта қабул қилиш билан қўлланилиши гипотензив, нефропротектив ва
натрийуретик самара бериши исботланган;

СБК даволаш схемасига бисфосфонатлардан ибандронатни 150 мг

дозада ойига бир марта қўллаш мақсадга мувофиқ эканлиги исботланган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги

ишда қўлланилган назарий

ёндашув ва усуллар, олиб борилган текширувларнинг услубий жиҳатдан
тўғрилиги, беморлар сонининг етарли эканлиги, клиник, лаборатор-
инструментал ва статистик таҳлил усулларидан фойдаланиб олинганлиги,
назарий ҳамда амалий натижалар монандлиги шунингдек олинган

11

натижаларнинг чет элларда олиб борилган нуфузли тадқиқот натижалари
билан ҳамоҳанглиги ҳамда ваколатли тузилмалар томонидан тасдиқлангани
билан изоҳланади.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.

Тадқиқот

натижаларининг илмий ахамияти

буйракларнинг филтрацион фаолиятини

баҳолашда зардобдагицистатин С (КФТцис,ҳ) концентрацияси асосида
КФТни ҳисоблаш креатининга асослангандан кўра кўпрок аниқ натижа
бериши, стандарт терапияга кальций каналлари блокаторларини қўшилиши
антигипертензив самарани юқорилигини кўрсатиши ва СБКни авж олиб
кетишини секинлаштириши, авж олиб бораётган СБК ва АБда фелодипин
кўпроқ самарадор эканлигини, шунингдек даволанишга қўшимча равишда
ибандронат қўшилиши гиперпаратиреоз яққоллигини пасайтиргани ҳам, авж
олиб бораётган СБК ва АБга ижобий таъсир кўрсатиши имконияти билан
намоён бўлди.

Тадқиқот натижаларининг амалий ахамияти қўлга киритилган

натижалар асосида шаклланган амалий тавсияларни амалиётга тадбиқ
этилиши касалликнинг авж олишини секинлаштиришга ва юрак қон-томир
асоратлари

ҳавфини

камайтиришга

ҳамда

СБКни

даволашни

муқобиллаштиришга олиб келиши билан ифодаланди. Бу натижалардан,
содир бўлиши мумкин бўлган ўлим ва юрак қон-томир касалликларини
ривожланишини олдини олиш, шунингдек буйрак-ўринбосар терапия
тадбирларигача бўлган даврни узайтиришга эришиш мумкин.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.

СБК беморларида

калций-фосфор

алмашинувининг

хусусиятлари,

юрак

қон-томир

тизимининг структур-функционал ремоделланиши ҳамда турли даволаш
схемаларини самарадорлигини баҳолаш бўйича олиб борилган илмий
тадқиқот натижалари асосида:

“Турли даволаш схемалари фонида СБК беморларида артериал қон

босимнинг суткалик профилини баҳолаш” бўйича услубий тавсиянома
ишлаб чиқарилиб тасдиқлатилди (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 16
август 2017 йилдаги 8Н-М/108-сон маълумотномаси). Мазкур услубий
тавсиянома сурункали буйрак касаллиги беморларидаги артериал қон босим
циркад ритми бўйича замонавий ташҳислаш, касалликнинг кечиши ва
даволаш жараёни ҳолатини мониторинг қилиш имкониятини беради.
Кузатишларимиз артериал гипертензия сурункали буйрак касаллигини авж
олиб боришида муҳим клиник аҳамият касб этишини кўрсатди.

Тадқиқот натижалари Тошкент тиббиёт академияси 3-клиникаси,

Республика нефрология илмий-амалий марказида ва Тошкент шаҳар
нефрология шифохонаси соғлиқни сақлаш амалиётга тадбиқ этилган
(Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 10 октябр 2017 йилдаги 8н-д/43-сон
маълумотномаси).

Шу нуқтаи назардан касаллик кечишини прогнозлаш, СБК

беморларни диализгача бўлган даврини 60-70 фоизгача узайтириш ва
беморларнинг ҳаёт сифатини яхшилашга имкон яратилди.

12

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Мазкур

тадқиқот натижа-

лари 2 та халқаро ва 1 та республика илмий-амалий анжуманларида
муҳокама қилинган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Диссертация мавзуси бўйича жами 23 та илмий иш чоп этилган,

шулардан Ўзбекистон Республикаси ОАКнинг докторлик диссертациялари
асосий илмий натижаларини чоп этиш тавсия этилган илмий нашрларда 12 та
журнал мақоласи, шундан 10 таси республика ва 2 таси хорижий
журналларда нашр этилган.

Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.

Диссертация таркиби кириш,

еттита боб, хулоса, фойдаланилган адабиётлар рўйхати ва иловалардан
иборат. Диссертациянинг ҳажми 200 бетни ташкил этади.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш қисмида

диссертация ишининг долзарблиги ҳамда зарурати

асосланган, мақсад ва изланишлар масалалари қўйилган, фаннинг ва
республикадаги технологияларнинг ривожи учун мос келувчи йўлланмалар
келтирилган ҳамда предмет ва объектлар аниқланган, диссертация
структурасида илмдаги янгиликлар, илмий-амалий натижалар маҳсулларидан
мисоллар келтирилган.

Диссертациянинг

“Сурункали буйрак касаллиги: муаммо холати”

деб номланган бобида икки қисмдан иборат адабиётлар шахри келтирилган,
Бунда СБК ривожланиши ва авж олишининг энг муҳим патогенетик
бўғинлари, асосий превентив ва даволаш тадбирлари, СБК ривожланиши ва
оқибатидаги иккиламчи гиперпаратиреоз ва артериал гипертензиянинг ўрни
ёритилган, изчил ўрганишни талаб қилувчи саволлар жамланмаси
аниқланган, ишнинг долзарблиги ва танланган мавзуни ишлаб чиқиш
муҳимлиги асосланган.

Диссертациянинг

“Беморларнинг клиник тавсифи ва қўлланилган

тадқиқот усуллари”

деб номланган иккинчи бобида объект, предметлар ва

тадқиқот усуллари, ҳамда қўлланилган статистик усуллар келтириган.

Тадқиқотга 254 та шахс жалб қилинган бўлиб, улардан 214 таси асосий,

40 таси эса назорат гуруҳини ташкил қилди. Асосий гуруҳга
нефропатиянинг турли хил генези оқибатида шаклланган СБКнинг III
боскичидаги беморлар киради. (КФТҳ буйича креатинин 30-59 мл/мин/м

2

).

Назорат гуруҳига икки когортлар жалб қилинди: тадқиқот бошланишидан
камида бир ой олдиндан бошлаб гипотензив терапия қабул қилмаган,
буйраклар шикастланиши бегилари бўлмаган I-III даражаси, яъни АГ I
даража – 3 (15%), II – 5 (25%), III – 12 (60%) артериал гипертензияли
гипертония касаллигининг иккинчи босқичида бўлган беморлар, шунингдек
юрак-қон томир тизими ҳамда буйрак касаллиги бўлмаган соғлом шахслар
(НГ – 20 шахс) ўз ихтиёрига кўра олинди.

Тадқиқот бошланишидан уч ой олдин тадқиқотга бириктирилган барча

беморлар стандарт базис терапиясини қабул қилишди. Тадқиқот давомида

13

СБК ўзгаришларнинг патогенетик аспектларига турли хил терапияларнинг
таъсирини ўрганиш учун беморлар уч гуруҳга ажратилди: А гуруҳ (65 та
бемор) бу беморларга бошидан базис терапияга қўшимча сифатида 5 мг/сутка
дозада амлодипин қўлланилган. Ф гуруҳи (73 та бемор) 5 мг/сут фелодипин
қўлланилган. Ф+И (76 та бемор) 5 мг/сут фелодипинни бошланғич дозада ва
150 мг дозадаги ибандронатни ойига бир марта қўлланган (гуруҳлар ёши,
КФТ ҳисоблаш – КФТҳ ва АБ бўйича бир биридан фарқ қилмади.). Калций
каналларининг блокаторлари дозаси гипотензив самарасига асоосан
максимал 20 мг/сутка дозани кунига икки мартагача қабул қилишлигини
кузатиш орқали титрланган.

Тадқиқотлар 12 ой мобайнида ўтказилди. Тадқиқот бошланишидан

аввал ҳар бир беморга CKD-EPI (2009) формуласининг 2011 йилдаги
модификациясини қўллаш орқали креатинин концентрацияси аниқланган
ҳолда КФТҳ асосида СБК III босқичи диагнози қўйилиб ҳужжатлаштирилди.
(http://nefrosovet.ru/

сайтидаги on-line калкулятордан фойдаланилди).

Тадқиқотга киритилган беморларга зардобдаги креатинин миқдоридан
ташқари буйрак функциясини универсал маркери ҳисобланганцистатиннинг
зардобдаги миқдори ҳам аниқланди: КФТҳ ницистатин билан параллел
ҳисоби бўйича: КФТ = 90,63 x цистатин С – 1.192 (Hojs R. et al. // Clin.
Nephrol. – 2008; 70 (1): 10-7).

Тадқиқот остеопороз маркерларини, периферик гемодинамика

параметрларини эндотелийга боғлиқ вазодилятация (ЭБВД) ва эндотелийга
боғлиқ бўлмаган вазодилятация (ЭББВД) аспектлари ичида, ЭхоКГни
қўллаш орқали марказий гемодинамика параметрлари ҳамда артериал қон
босими ва юрак ритмининг кўрсаткичларини суткалик профилини
аниқлашни ўз ичига олади. Кўрсатилган барча параметрлар даволанишдан
олдин ва 12 ой даволанишдан сўнг аниқланган.

Остеопороз маркерлари периферик қон плазмасида аниқланган:

остеокалцин электрохемилюминесцент иккисайтли “сэндвич”-иммуноанализ
орқали аниқланди, бу интакт остеокалцин учун специфик ҳисобланади;
паратгормон концентрацияси Cobase 601 (Roche) аппартатида ELISA
электрохемилюминесцент иммуноанализ орқали; b-cross laps коллаген
деградация

маҳсулотлари

иммунохемилюминесцент

усули

орқали

аниқланди; TP1NP – суяк тўқимаси шаклланиши фаоллиги кўрсаткичи –
иммуноанализ

усули

билан

аниқланган;

калций

концентрацияси

колориметрик фотометрик усул билан аниқланди; фосфор миқдори –
аммоний молибдат билан колориметрик усул орқали; ишқорий фосфатаза
фаоллиги кинетик усул билан аминометилпропонол буфер (АМР) с Zn
қўллаш орқали аникланди. Барча текширувлар Республика спорт тиббиёти
илмий-амалий марказ базасида ўтказилди.

Қон томирларнинг ултратовуш текшируви уйқу артериаларини интима-

медиа комплекси қалинлигини аниқлаш ва елка артериясининг ЭБВДни
баҳолашни ўз ичига олди. Текширув Toshiba SSH-60А (Япония) ултратовуш
сканерида ўтказилди. 10 мГц частотали чизиқли датчик қўлланилди. Уйқу
артериялари бўйин максимал ёзилган ҳолатда бўлганда ўтказилди. Интима-

14

медиа комплексини ҳолати умумий уйқу артериясининг орқа девори бўйлаб
бифуркациясидан 1 см оралиғида аниқланди. Эндотелийга боғлиқ
вазодилятация елка артериясини тонометр манжетаси ёрдамида 5 дақиқали
компрессиясидан бўшатилганидан кейин 1-дақиқада елка артериясининг
диаметрини ўзгариши орқали аниқланди.

ЭхоКГ Toshiba SSH-60А (Япония) ултратовуш сканери ёрдамида 3,5-5

мГц частотали фазали датчик қўллаш орқали ўтказилди. Қуйидаги
кўрсаткичлар қайд этилди: структур параметрлар ( чап қоринчанинг узун ўқи
бўйича парастернал позиция): ЧБ олдинги-орқа ўлчами, чап қоринчанинг
охирги диастолик ва охирги систолик диаметрлари Teichgolz формуласи
бўйича чап қоринчанинг охирги систолик ва охирги диастолик ҳажмларини
ҳисоби буйича аниқланди. Шунингдек, чап қоринча қалинлиги,
қоринчалараро тўсиқ қалинлиги ва чап қоринча орқа девори қалинлиги
аниқланди. ЧҚ миокард массаси Penn усули бўйича тана юзаси майдонига
индексацияси билан аниқланди; ЧҚ систолик функциясини аниқлаш учун
ЧҚ отилиш фракцияси (ОФ) умумий қабул қилинган формула орқали
ҳисобланди: (ЧҚ ОФ=(ЧҚ ОДҲ – ЧҚ ОСҲ) / ЧҚ ОДҲ*100%)

.

ЧҚ диастолик

функциясини ўрганиш мақсадида трансмитрал диатолик оқимнинг
допплерографияси ўтказилди: ЧҚ изометрик бўшашиши фазаси (ИБФ)
давомийлиги қайд қилинди ҳамда эрта ва кечки диастолик тўлишининг
максимал оқим тезлиги (Е ва А), уларнинг ўзаро нисбати (Е/А) ҳисобланди.
Олинган маълумотлар асосида диастолик тўлиш характери ва диастолик
дисфункция типи аниқланди.

Артериал босимни суткалик мониторинги “Инкарт” фирмасининг

”Кардиотехника 4000” портатив автоматик АБ мониторида бажарилди
(Кардиологик техника институти, С.Петербург). САБ ва ДАБ кундузги
вақтда ( 7.00-23.00) ҳар 15 дақиқада, кечки пайт эса (23.00–7.00 ) ҳар 30
дақиқада (23.00 - 7.00) рўйхатга олди, дастлабки 3-4- кўрсаткичлар
беморларнинг текширувга адаптацион реакциялари сифатида баҳоланиб,
рўйхатга киритилмади. Ҳисоб параметрларидан ўртача кундузги ва тунги
САБ, ДАБ ва ўрАБ кўрсаткичлари олинди. Кундузги нормал АБ кўрсаткичи
140/90 мм сим.уст, тунгги вақтда эса – 120/70 мм сим.уст. олинди.
Сутканинг кундузги ва тунги вақтидаги максимал ва минимал САБ, ДАБ ва
ўрАБ кўрсаткичлари баҳоланди. АБ вариабеллиги кундузги ва кечки вақт
учун ўртача САБ, ДАБ ва ўрАБ кўрсаткичларининг ўртача квадратик оғиши
орқали баҳоланди. АБ ни “кун-тун” суткали ўзгариши ўрАБ учун АБ тунги
пасайиши даражаси (ТПД) кўрсаткичи орқали баҳоланди, бу ўртача кундузги
ва тунги ўрАБ фарқини кундузги ўрАБ нисбати орқали ҳисобланди (%). АБ
нинг нормал кўрсаткич (кундузи140/90 мм сим.уст. ва тунги 120/80 мм
сим.уст.)дан ошиш давомийлиги вақт индекси (ВИ) орқали баҳоланди. Вақт
индекслари САБ ва ДАБ учун алоҳида, кундузги ва кечки САБ ва ДАБ,
суткалик САБ, ДАБ ошиши ва бир вақтда САБ, ДАБ ошиши учун алоҳида
ҳисобланди. Суткалик профил ўрАБ ТПД бўйича икки фазали ритмни
аниқлашнинг анъанавий мезонларини қўллаш орқали баҳоланди: dippers -
ўрАБ ТПД 10-20%, non-dippers – 0-10%, night-peakers – <0% ва over-dippers –

15

>20%. Бирламчи қайд қилинган натижалар бўйича САБ ва ДАБ ўртача
арифметик катталиклари,суткалик АБ гемодинамик катталиклари (ўрСАБ,
ўрДАБ), кундузги (кСАБ, кДАБ), тунги (тСАБ, тДАБ), АБ вариабеллиги
кўрсаткичлари (кСАБвар, тСАБвар, кДАБвар, тДАБвар), босим билан
юклама кўрсаткичлари: юқори АБ вақт индекси (кСАБ ВИ, тАБ ВИ, кДАБ
ВИ, тДАБ ВИ ) ҳисобланди, кундузги АБ чегаравий кўрсаткичи 140/90
(САБ/ДАБ) ва тунги 120/80, кундузги ва тунги вақт давомида ошган АБ
эгрилиги майдони ва САБ ва ДАБ бўйича суткалик индекслар (АБ тунги
пасайиш даражаси) ва АБ суткалик профилини типи аниқланди, АБ
эрталабки кўтарилиш (ЭК) катталиги ҳисобланди. Шунингдек, ЮҚС бўйича
ўртача суткалик, кундузги ва тунги кўрсаткичлар, ЮҚС вариабеллиги ва
суткалик индекс (СИ) ҳисобланди.

Кузатув даври тугаганидан сўнг сататистик таҳлил ўтказиш мақсадида

олинган

маълумотлар

Excel

редактори

жамланган

жадвалларига

киритилди.Ўртача арифметик, ўртача стандарт хатолар ҳисобланди, гуруҳлар
ўртасидаги тафовутлар ишончлилиги Стюдент критерийсини тоқ ва жуфт
фарқларини қўллаш орқали аниқланди, кўплаб таққослаш ҳолатлари учун
Бонферрон тузатиши қўлланилди. Сифат белгилари гуруҳларда учраш
частотаси бўйича гуруҳлараро тафовутни Хи квадрат критерийсини қўллаш
билан ҳисоблаш орқали баҳоланди. Корреляцион таҳлил Пирсон
корреляцион коэффициентини қўллаш ва унинг аҳамиятини ишончлилик
жадваллари асосида аниқлаш орқали ўтказилди

Учинчи бобда

“Гломеруляр филтрация тезлигини баҳолаш”

КФТ

баҳолаш учун биз нормада коптокчаларда тўлиқ филтрацияланадиган ва
буйрак каналчаларида реабсорбцияланмайдиган эндоген моддаларнинг
зардобдаги концентрацияси даражаси бўйича кўсаткични ҳисоблашга
асосланган 2 услубни қўлладик (1-жадвал). Беморларни танлаш креатинин
клиренси буйича олиб борилди. Критерий буйича КФТкр,ҳ 30 дан
60мл/мин/м

2

гача оралиқдаги беморлар олинди. Шунингдек, биз КФТни

зардобдагицистатин С бўйича ҳам ҳисобладик.

1- жадвал

Тадқиқотга киритилган беморларда буйракларнинг функционал

қобилияти кўрсаткичлари

Кўрсаткич

СБК, n=214

АГ,n=20

НГ,n=20

Гуруҳлараро

ишончлилик

фарқи

1

2

3

1-2

1-3

2-3

КФТкр,ҳ
мл/мин/м

2

44,35±0,78

99,45±1,48

99,35±1,43

р<0,001

и-сиз

КФТцис,ҳ
мл/мин/м

2

42,25±1,08** 112,80±5,37* 110,51±5,04* р<0,001

р<0,001

и-сиз

Изоҳ. КФТкр,ҳ ва КФТцис.ҳ да ишончлилик фарқи: * –p<0,05, ** –p<0,01.

Турли хил усуллар билан ҳисобланган КФТҳ кўсаткичлари

фарқланади: буйрак функцияси сақланган гуруҳларда (АГ ва НГ) цистеин

16

концентрацияси бўйича ҳисобланган КФТҳ креатинин бўйича ҳисобланганга
қараганда иккала гуруҳда ишончлилиги юқори (p<0,05 иккала гуруҳда ҳам).
КФТцис,ҳ СБК гуруҳида КФТкр,ҳ га нисбатан сезиларли даражада паст
бўлди (p<0,01).

Бироқ, аниқланган тафовутларга қарамай корреляцион таҳлил

гломеруляр функцияни баҳолашнинг иккала усули натижалари ўртасидаги
ижобий ишончли боғлиқлик борлигини намойиш этди (r=0,77, p<0,001).

Йиллик кузатиш жараёни давомида барча гуруҳдаги беморларда

креатининниг зардобдаги концентрацияси бўйича ҳам,цистатин бўйича ҳам
ҳисоблаганда КФТҳ нинг ишончли пасайиши қайд этилди (2-жадвал).
Кузатишнинг дастлабки ва сўнгги даврларида креатинин вацистатин C
бўйича ўлчанган КФТҳ лар ўртасидаги фарқлар ўрнатилди: дастлабки
КФТцис.ҳ фақат Ф+И гуруҳидагина бошланғич КФТкр.ҳ дан ишончи
равишда пастлиги аниқланда (p<0,001), кузатишнинг якунинй даврида
КФТцис.ҳ кўрсаткичи КФТкр.ҳ дан пастроқлиги А ва Ф+И гуруҳларида қайд
этилди. СБК бўлган беморларда бошланғич кузатувдаги каби КФТцис.ҳ ни
КФТкр.ҳ га қараганда пастлиги аниқланди (p<0,001). Турли хил усуллар
ёрдамида ўлчанган КФТҳ кўрсаткичлари ўртасидаги тафовутлар катталигини
қуйидагича тушунтириш мумкин: СБК авж олиши натижасида коптокча
филтрацияси сусаяди ва креатинин каналчалар орқали компенсатор
равишда секрециялана бошлайди, бу эса КФТкр.ҳ ни сохта ошишига олиб
келади.

2- жадвал

СБК бўлган беморларда даволаш схемасига боғлиқ равишда

дастлабки (сурат) ва даволаниш якунида(маҳраж) КФТ кўрсаткичи

Изоҳ. *

–

тадқиқот мобайнида креатинин бўйича КФТҳ нинг фарқлар ишончлилиги , ^ –

дастлабки маълумотлар асосида фарқлар ишончлилиги; 2 белгили –р<0,01, 3 белгили –
р<0,001.

СБК нинг ривожланиши барча гуруҳ беморларида кузатилди. Шундай

қилиб, А гуруҳда КФТцис.ҳ катталиги 9,34% га, Ф гуруҳда - 6,11% га, Ф+И
гуруҳда - 3,83% га камайди. Бу катталик ўтача 7,73, 5,10 ва 3,12% га
камайди. Ҳар бир гуруҳда КФТкр.ҳ нисбий динамикаси КФТцис.ҳ га
қараганда пастроқ бўлди, лекин ишончлилик даражасига етмади, бунда ўлчов

Кўрсаткич

СБК, n=214

Гурухлараро
ишончлилик фарқи

А, n=65

Ф, n=73

Ф+И, n=76

1-2

1-3

2-3

Креатинин
бўйича КФТҳ,
мл/мин/м

2

44,77±1,36
41,31±1,31^^
^

43,90±1,34
41,59±1,27^^^

44,41±1,34
42,95±1,28^^^

и-сиз
и-сиз

цистацин

С

бўйича КФТҳ,
мл/мин/м

2

42,20±2,01
37,10±1,64**
^^^

43,42±1,78
40,23±1,72^^

41,17±1,84***
39,47±1,79***
^^^

и-сиз
и-сиз

17

усулларига қарамасдан А гуруҳда нисбий динамика Ф+И гуруҳ
кўрсаткичидан ишончли ошди, динамикада А ва Ф ҳамда Ф ва Ф+И
гуруҳида солиштирилиши мумкин бўлди.

Тўртинчи бобда

“СБК бўлган беморларда остеопороз маркерлари ва

фосфор-калций алмашинуви”

фосфор-калций алмашинуви жараёнлари

ўрганилди (3-жадвал).

НГ шахсларда ва АГ гуруҳ беморларда кўрсаткичлар

ишончлилиги фарқ қилмади. СБК бор беморларда қондаги фосфор миқдори
НГ дагига қараганда 1,8 марта юқори бўлди. Бу коптокча филтрацияси
пасайганда остеопороз патогенезининг биринчи звеноларидан биридир.
Гиперфосфатемия паратгормон ишлаб чиқарилишини кўпайишига олиб
келади, бу кўрсаткич СБК бор беморларда назорат гуруҳига нисбатан 3,48
марта ошади. Маълумки, паратгормонининг функцияси суяк тўқимасидан
калцийни ювиб чиқариш ҳисобланади. СБК бор беморларда зардобдаги
калций миқдори 1,13 баробар ошади. Минерал алмашинувининг бузилиши
натижасида кальций ва фосфорнинг зардобдаги концентрацияси НГ га
нисбатан 2,54 марта ошди, бунинг оқибатида қон-томир калцификацияси
хавфи ва юрак-қон томир хавфи кўпайди.

Патогенетик жиҳатдан гиперфосфатемия НГ билан таққослаганда

ишқорий фосфотаза фаоллигини 3,77 мартага ошишига олиб келди. Бундан
ташқари, СБК билан касалланган беморлар зардобида остеокалцин
концентрацияси (2,25 мартага) ва b-cross laps коллаген деградацияси
маҳсулотлари (3,25 мартага) ошганлиги қайд этилди. Бу икки молекулалар
суяк тўқимасининг резорбцияланиш маркерлари ҳисобланади: остеокалцин
суяк тўқимасининг калиций билан боғланувчи нокаллоген оқсилидир, b-cross
laps эса суяк матриксининг 90% оқсилини ташкил қилувчи коллаген
парчаланганда ажралиб чиқади.

Бу маркерлар концентрациясининг ошиши

иккиламчи гиперпаратиреоз оқибатида суяк тўқимаси резорбциясининг
тезлашиши билан ҳам, коптокчалар филтрациясини ва молекулаларнинг
буйрак экскрециясини пасайиши билан ҳам патогенетик боғлиқдир. Суяк
резорбцияси маркерларидан ташқари проколлагеннинг терминал фрагменти
бўлган TP1NP миқдорини (НГ га нисбатан 5,11 марта) ошиши ҳам
аниқланди. Бу фактни, эҳтимол, резорбтив жараёнларнинг фаоллашуви
фонида остеобластлар томонидан суяк матрикси коллагенини ҳосил
бўлишининг компенсатор тезлашиши билан изоҳлаш мумкин. СБК бўлган
беморларда остеопорознинг барча маркерлари иккала таққослаш гуруҳларига
нисбатан ишончли даражада ошди (АГ ва НГ гуруҳлари билан
солиштирганда барча маркерлар учун p<0,001).

3-жадвал

СБК ва АГ бўлган беморларда ҳамда соғлом шахсларда остеопороз

маркерлари

Кўрсаткич

НГ,n=20

АГ, n=20

СБК,n=214 Гуруҳлараро ишончлилик

фарқи

1

2

3

1-2

1-3

2-3

18

Остеокалцин, нг/мл

31,30±1,46

31,05±1,54

70,52±1,64

и-сиз р<0,001 р<0,001

ПТГ, пг/мл

48,75±2,22

47,30±2,23 169,62±4,72

и-сиз р<0,001 р<0,001

b-cross laps, г/мл

0,24±0,01

0,78±0,02

и-сиз р<0,001 р<0,001

TP1NP, нг/мл

17,25±0,76

18,55±0,71

88,16±2,44

и-сиз р<0,001 р<0,001

Калций, ммоль/л

2,31±0,05

3,13±0,05

и-сиз р<0,001 р<0,001

Фосфор, ммоль/л

1,19±0,04

1,20±0,04

2,11±0,05

и-сиз р<0,001 р<0,001

Калций*фосфор,
ммоль

2

/л

2

2,78±0,14

2,93±0,09

7,05±0,29

и-сиз р<0,001 р<0,001

Ишқорий
фосфатаза, ед/л

90,25±3,56

91,50±3,57 340,12±9,39

и-сиз р<0,001 р<0,001

Кузатув даври якунида (4-жадвал), калций канали блокаторларини

қабул қилган беморларда (А ва Ф), ҳар иккала гуруҳда таққослаш мумкин
бўлган баъзи маркерлар концентрациясининг пасайиши кузатилди, натижада
12чи ойга келиб маркерларнинг зардобдаги концентрацияси иккала гуруҳда
ҳам мос равишда солиштириш мумкин бўлди. А гуруҳида ишончли
ўзгаришлар паратгормони концентрациясига (p<0,05 дастлабки ва кузатув
якунидаги маълумотлар ўртасида), b-cross laps (p<0,01) коллаген
деградацияси

маҳсулотларига,

TP1NP

(p<0,001)

коллаген

охирги

фрагментига, ишқорий фосфатазага (p<0,05) ҳамда калций ва фосфор
(p<0,01) концентрацияси маҳсулотларига тегишли, гарчи алоҳида олиб
қаралганда калций ва фосфор концентрациялари бу гуруҳда ўзгармади. Ф
гуруҳида остеопорознинг барча маркерлари концентрацияси, остеокалциндан
ташқари, ишончли пасайди: паратгормони (p<0,05), b-cross laps, кальций,
фосфор, ишқорий фосфатаза (p<0,01 ҳамма тўртта маркерлар учун), TP1NP
ва калций ҳамда фосфор маҳсулотлари концентрацияси (p<0,001).

4-жадвал

СБК III босқичи бўлган беморларда даволаш схемасига асосланиб

остеопороз маркерларининг зардобдаги концентрацияси, даволаниш

бошида (сурат) ва якунида (махраж)

Кўрсаткичлар

А,n=65

Ф, n=73

Ф+И, n=76

Гурухлараро ишончлилик

фарки

1

2

3

1-2

1-3

2-3

Остеокалцин,
нг/мл

68,11±2,95
67,26±2,89

70,79±2,79
70,16±2,74

72,33±2,79

52,34±1,79***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз

р<0,001

ПТГ, пг/мл

161,95±7,85

158,63±8,21*

170,68±8,16

163,70±7,90*

175,14±8,39

98,08±3,90***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз

р<0,001

b-cross laps,
нг/мл

0,81±0,04

0,77±0,04**

0,77±0,03

0,74±0,04**

0,77±0,03

0,57±0,03***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз

р<0,001

TP1NP, нг/мл

91,38±4,41

83,83±4,52***

86,71±4,23

76,88±3,63***

86,79±4,11

60,38±2,37***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз

р<0,001

Калций,
ммоль/л

3,01±0,09
2,96±0,08

3,17±0,10

3,04±0,08**

3,19±0,10

2,69±0,05***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,01

и-сиз

р<0,01

Фосфор,
ммоль/л

2,08±0,10
2,03±0,09

2,10±0,09

2,01±0,09**

2,15±0,09

1,84±0,07***

и-сиз
и-сиз

19

Калций*фосфор,
ммоль

2

/л

2

6,80±0,52

6,40±0,46**

7,22±0,50

6,53±0,43***

7,10±0,50

4,84±0,24***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,01

и-сиз

р<0,01

Ишқорий
фосфатаза, ед/л

340,77±16,31

326,62±16,20*

343,22±16,64

323,56±16,63*

*

336,58±15,98

150,39±7,25***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз

р<0,001

Изоҳ. * –p<0,05, ** –p<0,01, *** –p<0,001 дастлабки маълумотлар билан

таққосланганда.

Бешинчи бобда

“Сурункали буйрак касаллиги беморларида қон

томирларнинг ремоделланиши”

артериал гипертония ва СБК бўлган

беморлардаги қон томирларининг ремоделланиш жараёнини баҳолаш учун
қон томирларини дуплекс сканирлаш режимида ултратовуш текширувидан
ўтказдик.

Биринчи босқичда брахиоцефал томирларда дуплекс сканирлаш

ўтказилди. Қон томир ремоделланиши маркери сифатида стандарт нуқтада
аниқланган умумий уйқу артериясининг интима-медиа комплексини
қалинлиги олинди. (1-расм).

1-расм. СБК ва АГ бўлган беморлада интима-медиа комплекси

қалинлиги (мм да).

Вазодилятация учун тест жараёнида елка артериясини дуплекс

сканерлаш шуни кўрсатдики (5-жадвал), елка артериясининг диаметри АГ
гуруҳда минимал бўлди (p<0,001 НГ билан), СБК гуруҳида эса - максимал
(p<0,05 НГ билан ва p<0,001 АГ билан). Эҳтимол, бу АГ гуруҳда эндотелиал
дисфункция натижасида қон томир деворларининг силлиқ миоцитларини

нд

р<0,01

р<0,001

20

калцийли ресетинги, уларнинг спазми ҳамда гиперплазияси стимуляцияси
ва РААС барча даражасида фаоллашивига боғлиқдир, СБК бўлган
беморларда эса – ўрта молекулаларнинг тўпланиши натижасида тизимли
яллиғланиш реакцияларини сезиларли фаоллашиши ва макрофагал NOS
фаоллашуви туфайлидир. Бироқ бу гипотезалар қўшимча текширишларни
талаб қилади.

Компрессион манжетали синама жараёнининг 60-сониясида

компрессия ечилганидан сўнг НГ бўлган шахсларда елка артерияси
диаметрининг ишончли ортиши кузатилди (ЭБВД 13,04%, р<0,001 дастлабки
диаметр билан). СБК ва АГ билан оғриган беморлар гуруҳида артериялар
диаметрининг катталашиши ишончли эмас эди: АГ гуруҳда ЭБВД
кўрсаткичи 2,02%, СБК гуруҳида эса - 0,93% (р<0,001 НГ билан иккала
гуруҳ). Натижада компрессия ечилгандан кейин НГ ва СБК лар гуруҳида
елка артерияси диаметри тенглашди, АГ гуруҳида эса бу ишончли равишда
ошди (р<0,001 иккаласига нисбатан). Иккала гуруҳ беморларида эндотелий
функцонал ҳолатининг бузилиши ренин-ангиотензин-алдостерон тизимини
фаоллашуви билан боғлиқ, СБК гуруҳи беморларида эса - яллиғланишнинг
фаоллашуви ва метастатик калцификация жараёнлари билан боғлиқ.

5-жадвал

Елка артериясини дуплекс сканирлаш кўрсаткичилари

Кўрсаткич

НГ, n=20

АГ, n=20

СБК,

n=214

Ишончлилик фарқи

1

2

3

1-2

1-3

2-3

Диам 0, мм

4,42±0,10

3,79±0,12 4,77±0,07 р<0,001 р<0,05 р<0,001

Диам 1 компресс., мм

4,98±0,10

3,86±0,12 4,81±0,07 р<0,001

и-сиз

р<0,001

ЭБВД, %

13,04±1,41 2,02±1,69 0,93±0,46 р<0,001 р<0,001

и-сиз

Диам 2 нитрогл., мм

5,30±0,13

4,41±0,13 5,12±0,07 р<0,001

и-сиз

р<0,001

ЭББВД, %

20,10±0,97 16,60±0,76 7,40±0,21 р<0,05 р<0,001 р<0,001

Қон томир деворининг функционал ҳолатини аниқлаш мақсадида

эндотелийга боғлиқ бўлмаган вазодилятация синамаси ўтказилди
(нитроглицерин таблеткасини сублингвал қабул қилгандан кейин 6 дақиқа
ўтгач). Шу нарса маълум бўлдики, нитратларни қабул қилиш барча гуруҳ
беморларда ишончли вазодилятацияга олиб келади, бунда унинг даражаси
НГ да максимал (p<0,05 АГ билан) ва СБК гуруҳида минимал (p<0,001 НГ ва
АГ гуруҳлари билан) бўлди. Шундай қилиб, силлиқ мушак ҳужайраларининг
NO молекулаларига нисбатан жавоби бузилганлигини тахмин қилиш мумкин
(АГ беморларда ва кўпроқ даражада СБК беморларда аниқланди).

СБК бўлган беморларда қон томирларнинг ремоделланиш жараёнини

динамик кузатуви 1 йил мобайнида олиб борилди.

Барча гуруҳ беморларида ташқи уйқу артериясининг интима-медиа

комплекси қалинлиги аҳамиятли ўзгармади (6-жадвал). Ф+И гуруҳида
қалинлашиш даражаси минимал ва А гуруҳда максимал бўлди, шу билан

21

бирга нисбий динамиканинг ишончлилик фарқи даражаси ҳамда интима-
медиа комплексининг абсолют қалинлашиши аниқланмади.

6-жадвал

Турли гуруҳлардаги СБК бўлган беморларда уйку артериясининг

интима-медиа комплекси қалинлиги (мм).

Кўрсаткич

А,n=65

Ф,n=73

Ф+И, n=76

Даволанишдан олдин

1,06±0,03

1,03±0,03

1,06±0,03

1 йилдан сўнг

1,07±0,03

1,04±0,03

1,06±0,03

Изоҳ. Интима-медиа комплексининг қалинлиги гуруҳлар орасида кузатиш

босқичида ишончли фарқ аниқланмади; динамикада бирорта гуруҳда ҳам уйқу
артериясининг интима-медиа комплекси қалинлигида ишончли фарқ аниқланмади.

Елка артериясини вазодилатацион синама билан биргаликда олиб

борилган дуплекс сканирлаш текширув натижалари шуни кўрсатдики,
кузатиш жараёни давомида елка артерияси диаметри интакт бўлиш билан
бирга, экзоген тринитрат билан стимуляциядан сўнг барча гуруҳ беморларда,
елка артерияси диаметри ишончсиз фарқ билан кенгайди (7-жадвал). Интакт
диаметрнинг ошиши А гуруҳда 3,01%, Ф гуруҳда – 0,67%, Ф+И гуруҳда –
0,87% ташкил қилди (барча гуруҳлараро тафовут - ишончли эмас). Елка
артерияси диаметрини компрессион синама жараёни давомида кузатиш йил
охирига келиб мос равишда 5,70, 2,82 ва 6,00% ошди (p<0,05 Ф гуруҳда
динамика билан), нитроглицеринли синама ўтказилгандан сўнг – 3,0, 1,06 ва
2,63% ошди (p<0,05 Ф гуруҳда динамика билан). Натижада ЭБВД даражаси
биринчи кузатув йили якунига келиб Ф гуруҳида 0,87 дан 2,90%га (p<0,05),
Ф+И гуруҳда – 0,82% дан 5,65%га (p<0,01 дастлабки маълумотлар билан,
p<0,01 А гуруҳ билан ва p<0,001 Ф+И гуруҳ билан) ишончли ошди.
Шунингдек, ЭББВД даражаси ҳам Ф гуруҳда 7,22 дан 7,62% га (p<0,05), Ф+И
гуруҳда эса 5,56% дан 9,09% га (p<0,01 дастлабкаи маълумотлар билан ва
p<0,001 Ф гуруҳ билан) ишончли ошди.

7-жадвал

СБК билан оғриган беморларда даволаш схемасига боғлиқ ҳолда

дастлабки (суратда) ва даволаниш охирида (махраж) вазодилатацион

синама жараёнида елка артерияси диаметрининг (мм) ўзгариши

Кўрсаткич

А

Ф

Ф+И

Диаметр 0

4,74±0,13
4,84±0,12

4,78±0,12
4,81±0,11

4,80±0,11
4,83±0,10

Диаметр 1
(компрессия)

4,79±0,14
5,00±0,12

4,81±0,11
4,93±0,11

4,81±0,10
5,08±0,10

Диаметр 2
(нитроглицерин)

5,13±0,15
5,23±0,14

5,12±0,12
5,16±0,12

5,13±0,11
5,26±0,11

Изоҳ. Елка артерияси диаметрининг гуруҳлараро фарқи текширувнинг ҳар бир босқичида
ишончли эмас. Елка артерияси диаметрлари динамикаси интакт ва синамалар фонида
дастлабки ва кузатув йили охирида ишончли эмас.

22

Олтинчи бобда

“Сурункали буйрак касаллиги ва артериал

гипертония

билан

оғриган

беморларда

юрак

чап

қисмини

ремоделаниши”

эхокардиографик текширув натижалари баён этилган.

ЭхоКГ-такшируви АГ билан оғриган беморларда ЧҚ деворининг юқори
ишончлилик

даражада

қалинлашганлигини

аниқлади

(p<0,001

қоринчалараро тўсиқ ва ЧҚ орқа девори диастолик қалинлиги учун), бу
ЧҚММи ошишига олиб келди (p<0,01). Бу ҳолат ЧҚ га артериал гипертония
шароитида юрак ремоделланиши патогенезини тавсифловчи юқори
постюклама тушиши билан тушунтирилади. Трансмитрал диастолик оқими
бўйича аниқланадиган ЧҚ диастолик функцияси, изоволюмик релаксация
фазасининг давомийлигини ишончли узайиши (p<0,01) билан ҳамда
максимал тезланишнинг эрта ва бўлмача тўлиши фазасининг нисбатини
пасайиши билан тавсифланади (p<0,01). ЧҚ отилиб чиқиш фракцияси билан
характерланувчи ЧҚ систолик функцияси АГ бўлган беморларда ўзгармаган
(8-жадвал).

СБК билан оғриган беморларда ЭхоКГ кўрсаткичларининг барчаси

АГ учун характерли бўлган параметрлари билан таққосланди, чунки
ремоделланиш жараёни ҳам бир хил механизмлар билан ишга тушади: АБ
ошиши билан постюкламанинг ортиши ва РААС нинг фаоллашуви.
Суюқликнинг ушланиб қолиши ва циркуляциядаги қон ҳажмининг ошиши
қўшимча омиллар бўлиб ҳисобланади, бу юракдаги олдинги юкламани
кўпайтиради, натижада бу гипертрофиядан ташқари (ҚАТ қалинлашиши
29,67%га, ЧҚ ОД 35,23%га ва ЧҚММи 125,54%га ошиши НГ билан
таққослаганда; p<0,001 ҳамма учта кўрсаткич учун), камералар дилятацияси
билан ҳам кузатилди: ЧБ - 12,35%га, ЧҚ - 19,21%га (p<0,01 ЧБ ишончлилик
фарқи СБК гуруҳи ва НГда, p<0,001 ЧҚ ОДЎ ишончлилик фарқи). АГ да
тўқималарда РААС фаоллигини ошиши миокардиоцитларда калций
ресетинги ва митохондриал танқисликка олиб келади. Бу жараённинг
бирламчи кўриниши миокарднинг қаттиқлашиши ва актив диастолик
бўшашиш жараёнларининг бузилиши (ИБФ 37,50%га ошади, p<0,001 НГ
билан) ва бўлмача тўлишишининг компенсатор ошиши билан (Е/А нисбат
29,75% камаяди, p<0,001 НГ билан) намоён бўлди ҳамда диастолик
дисфункциянинг гипертрофик типи шаклланди. Натижада калцийли ресетинг
ва маҳаллий РААС фаоллашиши, шунингдек олдинги юклама сабабли
бўшлиқлар дилатацияси миокардиоцитларнинг қисқариш функциясини
пасайишига олиб келади.

СБК беморлар гуруҳида ЧҚ ОФ ни НГ га нисбатан пасайишини

кузатдик (p<0,05), лекин абсолют кўрсаткич меъёр чегарасида сақланиб
қолди. Систолик ва диастолик функцияларнинг бузилишига томирли ва
метастатик кальцификация билан минерал алмашинувининг бузилиши ҳамда
эндотелиал дисфункция қўшимча таъсир кўрсатади, бу эса миокард
гипоксиясига олиб келади ва энергетик танқисликни кучайтиради.

23

8-жадвал

СБК ва АГ бўлган беморларда ЭхоКГ кўрсаткичлари

Соғлом

ст. хатолик

АГ

ст. хатолик

СБК

ст. хатолик

Соғлом-

АГ

Соғлом-

СБК

АГ-

СБК

ЧБ

3,32±0,11

3,52±0,16

3,73±0,07

и-сиз

р<0,01

и-сиз

ЧҚ ОДЎ

4,53±0,14

4,96±0,24

5,40±0,09

и-сиз

р<0,001

и-сиз

ҚАТММд

0,91±0,03

1,22±0,06

1,18±0,03

р<0,001 р<0,001

и-сиз

ЧҚ ОДд

0,88±0,03

1,20±0,06

1,19±0,03

р<0,001 р<0,001

и-сиз

ЧҚ ОФ

64,60±1,94

64,25±2,05

58,34±1,01

и-сиз

р<0,05

и-сиз

Е МК

0,74±0,04

0,81±0,04

0,89±0,03

и-сиз

р<0,01

и-сиз

А МК

0,50±0,04

0,86±0,04

0,96±0,03

и-сиз

р<0,01

и-сиз

Е/А

1,21±0,12

0,87±0,10

0,85±0,08

р<0,01

р<0,001

и-сиз

ИБФ

71,25±2,98

88,95±4,01

97,97±1,94

р<0,01

р<0,001

и-сиз

ЧҚММи

82,08±6,83

152,27±21,37 185,12±9,31 р<0,01

р<0,001

и-сиз

Даволаниш фонида барча гуруҳ беморларда артериал босим

кўрсаткичини ишончли пасайишининг кузатилиши гипертрофия даражасини
камайишига олиб келиши керак. Хақиқатдан ҳам, текширилган беморларда
ҚАТ ва ЧҚ ОД қалинлиги аҳамиятга эга бўлмаган даражада камайганлиги
қайд қилинди, лекин бу ишончлилик мезонларига етмади. (9-жадвал). ЧБ
диаметри гуруҳларда ишончли ўзгармаган. ЧҚ ОДЎ А ва Ф гуруҳларда мос
равишда ишончли ошди 0,64 ва 0,79%га, Ф+И гуруҳда 2,03%га камайди (200
дан 192г/м

2

гача, p<0,05), лекин бу статистик жиҳатдан ишончли бўлса ҳам,

клиник аҳамиятга эга бўлмади. Функционал ўзгаришлар аспекти доирасида
ЧҚ ОФ динамикаси ЧҚ систолик функциясини ифода этувчи кўрсаткич
сифатида ва трансмитрал диастолик оқими диастолик функцияни акс
эттирувчи кўрсаткич сифатида ўрганилди. ЧҚ ОФ даволаш жараёнида ҳеч
қайси гуруҳда ишончли ўзгармади. ЧҚ диастолик функция кўрсаткичлари
ИБФ давомийлигини ишончли камайишини кўрсатди, бу ЧҚ миокардининг
диастолик релаксациясини фаоллашуви жараёнларининг яхшиланишидан
далолат беради, лекин қон оқими тезлиги кўрсаткичлари ва диастолик
дисфункция типлари бўйича беморларни тақсимланиши деярли ўзгармади.
Бизнинг тадқиқот изланишларимизда ИФБ кўрсаткичи А гуруҳида 6,05%га,
Ф гуруҳида – 9,89% га, Ф+И гуруҳида эса 11,63% қисқариши кузатилди.

9-жадвал

СБК бўлган беморларда даво схемаси бўйича даволаниш бошида

(суратда) ва даволанишдан сўнг (махражда) ЭхоКГ-кўрсаткичлари

Кўрсаткичлар

А,n=65

Ф, n=73

Ф+И, n=76

ЧБ

3,65±0,11
3,64±0,11

3,75±0,11
3,75±0,11

3,79±0,12
3,76±0,11

ЧҚ ОДҲ

5,33±0,16
5,34±0,15

5,42±0,16
5,43±0,16

5,43±0,16
5,36±0,16

24

ҚАТд

1,14±0,04
1,13±0,04

1,18±0,04
1,17±0,04

1,23±0,05
1,22±0,04

ЧҚ ОДд

1,13±0,04
1,12±0,04

1,18±0,05
1,17±0,04

1,25±0,05
1,24±0,05

ЧҚ ОФ

58,34±1,76
58,55±1,71

58,18±1,75
58,30±1,73

58,49±1,76
58,45±1,74

Е МК

0,85±0,05
0,87±0,05

0,88±0,04
0,90±0,04

0,87±0,04
0,88±0,04

А МК

0,92±0,05
0,90±0,05

0,97±0,04
0,95±0,04

0,98±0,04
0,97±0,04

Е/А

0,88±0,15
0,91±0,14

0,82±0,14
0,95±0,14

0,86±0,14
0,96±0,14

ИБФ

99,51±3,53

91,92±3,32**

96,59±3,28

84,23±2,35***

97,97±3,34

83,14±2,03***

ЧҚММи

167,40±15,16
164,14±14,26

185,22±16,09
181,79±15,45

200,17±16,72

192,51±16,15*

Изоҳ. Гуруҳлараро кўрсаткичларнинг фарқи ишончсиз.

Еттинчи бобда

“Сурункали буйрак касаллиги бўлган беморларда

артериал қон босимнинг суткалик профили”

АБнинг суткалик

мониторлаш натижалари ўрганилди. АБСМ текшируви ўтказилганда АБ
даражаси бўйича аҳамиятли фарқлар аниқланди: АБ бўлган беморларда
соғлом беморларга қараганда суткалик, кундузги ва тунги САБ ва ДАБ
ишончли юқори эди (p<0,00, барча кўрсаткичлар учун, 10-жадвал). СБК
бўлган беморларда АБ даражаси кўрсаткичлари нафақат соғлом шахсларда
(p<0,001 ҳамма кўрсаткчлар учун), балки АГ бўлганларда ҳам юқори эди
(p<0,001 тунги САБ ва ДАБ учун, p<0,01 кундузги ва тунги САБ
вариабеллиги учун). ДАБ гуруҳлараро таққосланганда фарқланмади,
кундузги САБ вариабеллиги эса СБК ва АГ бўлган беморлар гуруҳида
соғлом шахсларга нисбатан ишончли юқори эди (p<0,001).

ДАБ ВИ СБК ва АГ гуруҳларида фарқ қилмади ва соғлом шахсларга

нисбатан ишончли юқори эди (p<0,001 кундузги ДАБ учун соғлом шахслар
ва АГ ўртасидаги фарқлар ишончлилиги, соғлом шахслар ва СБК ўртасидаги
иккала ДАБ, p<0,01 тунги ДАБ учун соғлом шахслар ва АГ ўртасидаги
фарқлар ишончлилиги). САБ ВИ ҳам кундузи, ҳам тунда СБК бўлган
беморларда соғлом шахсларга нисбатан ишончли юқори бўлди (p<0,001),
АГ бўлган беморларда соғлом шахсларга нисбатан кундузи ва тунда
(p<0,001), СБК бўлган беморларда АГ бўлган беморларга нисбатан тунда
(p<0,001) юқори бўлди. Кундузги САБ ВИ СБК ва АГ бўлган беморларда
фарқ қилмади. Юқори ҚБ эгрилиги остидаги майдон кўсаткичи аниқ бўлди
ва тадқиқотга киритилган гуруҳлар ўртасидаги фарқлар ишончлилигини
кўрсатди. Юқори САБ ва ДАБ эгрилиги остидаги максимал майдон СБК
гуруҳида қайд этилди ( АГ гуруҳи билан таққосланганда тунги АБ бўйича -
p<0,001, кундузги АБ бўйича - p<0,01), минимал – соғлом шахслар гуруҳида

25

(АГ гуруҳи билан таққосланганда кундузги АБ бўйича - p<0,001, тунги АБ
бўйича - p<0,01).

10-жадвал

СБК, АГ бўлган беморларда ва соғлом шахсларда АБ суткалик

мониторлаш текшируви натижалари

Кўрсаткич

Гурухлар

Ишончлилик фарқи

соғлом,
n=20

АГ,
n=20

СБК,
n=214

соғлом-
АГ

соғлом -
СБК

АГ-
СБК

ўрСАБ

117,52±1,22

151,77±5,57

174,80±1,62

р<0,001 р<0,001

р<0,01

кСАБ

125,13±1,27

163,53±5,90

183,54±1,71

р<0,001 р<0,001

р<0,01

тСАБ

102,31±1,98

128,25±5,37

157,30±1,88

р<0,001 р<0,001 р<0,001

кСАБвар

10,97±0,68

18,72±1,78

20,66±0,49

р<0,001 р<0,001

и-сиз

тСАБвар

11,47±1,15

15,30±1,42

16,85±0,37

нд

р<0,001

и-сиз

кСАБ ВИ

5,00±1,95

74,38±7,41

88,79±1,24

р<0,001 р<0,001

и-сиз

тСАБ ВИ

0,00±0,00

41,25±8,58

80,96±1,98

р<0,001 р<0,001 р<0,001

кСАБ
майдони

8,00±3,38

447,00±75,29

713,88±26,01 р<0,001 р<0,001

р<0,01

тСАБ
майдони

0,00±0,00

54,50±17,79

182,38±11,60

р<0,01

р<0,001 р<0,001

ўрДАБ

78,79±2,82

98,92±2,73

110,54±0,95

р<0,001 р<0,001

р<0,01

кДАБ

83,03±2,85

104,09±2,70

113,93±0,91

р<0,001 р<0,001

р<0,01

тДАБ

70,30±2,90

88,56±3,09

103,77±1,17

р<0,001 р<0,001 р<0,001

кДАБвар

13,15±0,77

11,74±0,60

12,40±0,22

и-сиз

тДАБвар

7,82±0,90

9,97±1,05

10,75±0,26

и-сиз

р<0,05

и-сиз

кДАБ ВИ

35,63±7,69

75,63±5,62

85,28±1,45

р<0,001 р<0,001

и-сиз

тДАБ ВИ

26,25±8,00

65,00±7,30

83,88±1,78

р<0,01

р<0,001

и-сиз

кДАБ
майдони

70,50±18,07 254,50±35,26

396,92±13,10 р<0,001 р<0,001

p<0,01

тДАБ
майдони

20,70±6,29

96,50±19,02

199,39±8,45

р<0,01

р<0,001 р<0,001

Изоҳ. Барча ишончлилик мезонлари Бонферрон тузатишини ҳисобга олган ҳолда

учта солиштирма учун келтирилган.

Буйраклар фаолияти бузилган беморларда АБнинг юқори вариабеллиги,

эҳтимол, симпатик асаб тизимининг фаоллашиши билан боғлиқ бўлиб, бу
гуруҳ беморларни эссенциал гипертония бўлган беморлар билан
бирлаштиради.

АБ суткалик профили бўйича тадқиқотга киритилган беморларнинг

гуруҳларга бўлиниши шуни кўрсатдики, СБК гуруҳида non-dipper (44,40%)
ишончли кўп учради, АГ ва НГ гуруҳида эса – dipper (мос равишда 70 ва
90%); тарқалиш частотасини Хи квадрати ишончлилик фарқи 30,18ни
ташкил қилди (ишончлилик мезонининг 6 даражадаги эркинлиги - p<0,001).

Холтер мониторлаш жараёнида юрак қисқаришлар частотасининг

таҳлили ҳам олиб борилди (11-жадвал). АГ беморларида ЮҚЧ ҳам кундузи,
ҳам тунда ва сутка давомидаги ўртача кўрсаткичлари соғлом шахсларга

26

нисбатан ишончли юқори эканлиги аниқланди (p<0,001 барча вақт оралиғи
учун). Бу ҳолат эссенциал гипертензия касаллигининг патогенетик асоси
бўлган симпатико-адренал тизимнинг фаоллашуви билан тушунтирилади.
Максимал ЮҚЧ СБК бўлган беморларда кузатилди (АГ гуруҳи ва соғлом
шахслар билан ишончлилик фарқи - p<0,001 барча вақт оралиғи учун). Буни
сурункали буйрак касаллиги ривожланганда буйраклар орқали эритропоэтин
ишлаб чиқишининг камайиши натижасида гемоглобин миқдорининг
пасайишига жавоб реакцияси сифатида реактив тахикардия пайдо бўлиши,
унга жавобан эса циркуляциядаги қон ҳажмининг ортиши орқали
тушунтириш мумкин. Бошқа бир қатор тадқиқотчилар ҳам СБК бўлган
беморларда гемоглобин миқдорининг пасайиб кетишини аниқлашган: КФТ
60 мл/мин бўлганда, анемия 1% беморларда кузатилган, КФТ 30 мл/мин да
эса анемия 9% беморларда аниқланган, КФТ 15 мл/мин бўлганда эса
анемияси бўлган беморларнинг 33% эркаклар ва 67% аёллар ташкил қилди.

ЮҚЧ вариабеллиги СБК бўлган беморларда АГ гуруҳи ва НГ га

нисбатан юқори бўлди (p<0,01 иккала таққослаш кундузги ЮҚЧ учун ва
p<0,001 тунги ЮҚЧ учун), лекин циркад индекси (ЦИ) АГ гуруҳида
максимал (p<0,05 соғлом шахсларга нисбатан ва p<0,001 СБК гуруҳига
нисбатан) ва СБК гуруҳида минимал бўлди (НГ ва АГ гуруҳ билан
ишончлилик фарқи, p<0,001), бу буйрак касалликлари бўлган беморларда
парасимпатик асаб тизими тонусининг сусайишидан далолат беради (уремик
энцефалопатия). Вегетатив асаб тизимининг дисбаланси, шунингдек,
симпатик асаб тизимининг фаоллашиши билан характерланади.

11-жадвал

СБК, АГ бўлган беморларда ва соғлом шахсларда ЮҚЧ нинг суткалик

мониторлаш текшируви натижалари

Кўрсаткич

Гурухлар

Ишончлилик фарқи

соғлом,

n=20

АГ,

n=20

СБК,

n=214

соғлом-

АГ

соғлом-

СБК

АГ-

СБК

ўрЮҚЧ

68,73±0,88

82,35±0,88

92,91±0,43

р<0,001 р<0,001 р<0,001

кЮҚЧ

72,47±1,21

88,43±1,20

95,22±0,49

р<0,001 р<0,001 р<0,001

тЮҚС

61,25±0,69

70,18±0,68

88,29±0,40

р<0,001 р<0,001 р<0,001

кЮҚЧвар

10,25±0,53

10,13±0,56

12,50±0,30

и-сиз

р<0,01

тЮҚЧвар

6,94±0,45

6,92±0,44

10,91±0,31

и-сиз

р<0,001 р<0,001

ЮҚЧ ЦИ

1,19±0,02

1,26±0,02

1,08±0,004

р<0,05 р<0,001 р<0,001

Изоҳ. Барча ишончлилик мезонлари Бонферрон тузатишини ҳисобга олган ҳолда

учта солиштирма учун келтирилган.

Умуман олганда, СБК беморларда АБСМ давомида АБ ошишидан

ташқари (43,90% НГ билан, p<0,001), ЮҚЧ ошишидан ташқари (+35,18%,
p<0,001), кундузги ва тунги ЮҚЧ вариабеллигининг (мос равишда +18,00%,
p<0,01, +57,20%, p<0,001), САБ (+88,33%, +46,90%, p<0,001) ва тунги ДАБ
(+37,47%, p<0,05) ошиши, шунингдек, тунги АБ пасайиш даражасининг
(-31,87%, p<0,001) ва ЮҚЧ (-9,24%, p<0,001) камайиши қайд этилди.

27

СБК бўлган беморларда ўтказилган назорат АБСМ даволашнинг барча

гуруҳларида бутун мониторлаш давомида (тўлиқ сутка давомида,
изолирланган кундузги ва тунги) ўртача АБнинг (ҳам систолик, ҳам
диастолик ва ўртача гемодинамик) ишончли камайишини кўрсатди (12-
жадвал). АБ нисбий динамикаси А гуруҳда минимал бўлди (ўрСАБ - 8,9%,
ўрДАБ - 6,22% ўрАБГ - 7,53%). Фелодипин кўпроқ ишончли аҳамиятга эга
гипотензив самара кўрсатди (мос равишда -14,23%, -10,61% ва -12,22%,
p<0,001 А гуруҳда барча ўртача АБ нинг динамикадаги фарқлар
ишончлилиги). Максимал гипотензив самара Ф+И гуруҳида қайд этилди
(мос равишди -17,70%, -12,60% ва -14,86%, p<0,001 Ф ва А гуруҳларида
ўртача АБ нинг динамикадаги ишончлилик фарқи).

Худди шундай қонуният максимал ва минимал АБ даражаси учун ҳам

характерли эди: ҳамма экстремал кўрсаткичлар барча гуруҳларда ишончли
пасайди, бунда барча таққосланувчи даволаш схемаларининг самарасини
максимал кундузги ДАБга таъсири бўйича солиштириш мумкин бўлди.
Қолган кўрсаткичлар амлодипинга нисбатан фелодипин таъсирида кўпроқ
аҳамиятга эга бўлган ҳолда пасайди (максимал тунги САБ дан ташқари, А
гуруҳ билан қолган кўрсаткичлар учун нисбий динамикада ишончлилик
фарқи - p<0,001). Ибандранатнинг даволашга қўшилганлиги даволаш
самарасини ишончли равишда оширди (минимал кундузги САБ ва ДАБ
бўйича Ф гуруҳда ишончлилик фарқи –p<0,05, максимал тунги ДАБ учун –
p<0,01 ва минимал тунги САБ ва ДАБ ҳамда максимал кундузги САБ,
шунингдек А гуруҳнинг ҳамма кўрсаткичлари учун –p<0,001).

12-жадвал

СБК бўлган беморларда даволаш схемасига боғлиқ ҳолда дастлабки

(сурат) ва даволанишдан сўнг (махраж) АБнинг ўртача ва юқори

даражалари

Кўрсаткич

А

Ф

Ф+И

А-Ф

А-Ф+И Ф-Ф+И

ўрСАБ

173,08±2,91

157,55±2,61***

175,87±2,80

151,06±2,64***

175,23±1,57

144,27±1,68***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

кСАБ

181,27±3,08

161,92±2,72***

185,23±2,94

153,84±2,70***

183,87±1,59

148,72±1,69***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,01

и-сиз
и-сиз

тСАБ

156,69±3,37

148,81±3,17***

157,16±3,26

145,50±3,17***

157,96±2,03

135,38±2,09***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,05

и-сиз
и-сиз

ўрДАБ

109,46±1,87

102,30±1,58***

110,58±1,64

98,68±1,36***

111,43±1,33

97,31±1,31***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,05

и-сиз
и-сиз

кДАБ

113,62±1,82

105,56±1,52***

113,80±1,55

103,69±1,42***

114,31±1,22

103,27±1,20***

и-сиз
и-сиз

тДАБ

101,15±2,16

95,79±1,90***

104,13±2,02

88,65±1,60***

105,67±1,80

85,38±1,85***

и-сиз

р<0,05

и-сиз

<0,001

и-сиз
и-сиз

ўрАБГ

130,67±1,65

120,72±1,43***

132,34±1,43

116,14±1,25***

132,70±1,10

112,96±1,13***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

ўрАБГк

136,17±1,66

124,35±1,41***

137,61±1,41

120,41±1,28***

137,49±1,05

118,42±1,06***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,01

и-сиз
и-сиз

ўрАБГт

119,67±1,94

121,80±1,77

123,10±1,40

и-сиз

28

113,46±1,74*** 107,60±1,53***

102,04±1,49*** р<0,05 p<0,001 р<0,05

макс
САБк

213,38±3,73

184,77±3,24***

216,37±3,43

180,62±3,25***

215,39±1,56

174,28±1,73***

и-сиз
и-сиз

мин САБк

151,23±3,44

142,69±2,71***

155,82±3,23

130,21±2,68***

154,74±2,05

125,46±1,94***

и-сиз

p<0,01

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

макс САБт

176,31±3,72

162,54±3,52***

176,85±3,61

162,26±3,53***

177,57±1,98

151,32±2,16***

и-сиз
и-сиз

минСАБт

137,08±3,22

135,00±2,82*

137,95±3,12

129,79±2,96***

138,95±2,23

120,79±2,10***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

макДАБк

130,62±1,49

119,08±1,49***

130,55±1,24

117,74±1,44***

130,46±0,93

118,03±1,10***

и-сиз
и-сиз

минДАБк

92,77±1,77

90,69±1,63**

95,21±1,73

88,77±1,58***

96,32±1,61

86,78±1,51***

и-сиз
и-сиз

максДАБт

113,23±2,19

105,15±1,86***

115,96±1,91

97,74±1,59***

116,84±1,51

94,93±1,64***

и-сиз

p<0,01

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

минДАБт

88,62±2,34

86,69±2,05**

91,16±2,19

78,36±1,72***

93,42±2,28

74,93±2,19***

и-сиз

p<0,01

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

Изоҳ. Дастлабки маълумотлар билан ишончлилик фарқи: * –p<0,05, ** –p<0,01,

*** –p<0,001.

Кундузги ва тунги вақтларда САБ ва ДАБ вареабеллиги кўрсаткичлари

қўлланилган даволашдан амлодипин гуруҳидаги беморларда ишончли
пасайиб, максимал самара олинди (13-жадвал): САБ учун кундузги ва тунги
вариабелликнинг нисбий динамикаси Ф ва Ф+И гуруҳлар билан
солиштирилганда А гуруҳда -p<0,001. ДАБ учун кундузги вариабелликнинг
нисбий динамикаси Ф+И гуруҳи билан p<0,001 ва Ф гуруҳи билан - p<0,01,
тунги вариабеллик динамикаси Ф гуруҳи билан тўғри келди ва Ф+И гуруҳи
билан - p<0,05. САБ тунги пасайиш даражаси (СИ) ишончли ва мос равишда
ҳамма гуруҳларда пасайди, ДАБ СИ эса амлодипин таъсирида пасайди ва
фелодипин таъсирида ошди ( Ф ва Ф+И гуруҳлари). Натижада АБГ СИ А
гуруҳда ишончли пасайди, Ф+И гуруҳда ошди ва Ф гуруҳда ўзгаришсиз
қолди. Бундай кўрсаткич САБ учун АБ эрталабки кўтарилиши катталиги
(ЭК) бўлиб, ҳамма даволаш гуруҳларида ишончли пасайди, ДАБ эса А
гуруҳида пасайди ва Ф ҳамда Ф+И гуруҳида ошди, яъни ЭК динамикаси АБГ
СИ динамикаси билан қонуният бўйича ўхшаш.

13-жадвал

СБК бўлган беморларда даволаш схемасига боғлиқ ҳолда дастлабки

(сурат) ва даволанишдан сўнг (махраж) суткалик артериал босимнинг

вареабеллиги кўрсаткичлари

Кўрсаткичлар

А

Ф

Ф+И

А-Ф

А-Ф+И Ф-Ф+И

кСАБвар

21,13±0,89

14,90±0,80***

20,40±0,85

17,50±0,83***

20,51±4,07

17,09±4,49***

и-сиз
и-сиз

тСАБвар

17,00±0,68

12,30±0,65***

16,87±0,63

14,41±0,65***

16,70±3,75

13,99±4,67***

и-сиз
и-сиз

кДАБар

13,36±0,37

9,78±0,37***

12,20±0,38

10,10±0,35***

11,79±2,97

10,88±3,28**

и-сиз
и-сиз

тДАБвар

10,88±0,46

10,95±0,46

10,43±4,19

и-сиз

29

8,34±0,44***

8,78±0,41***

9,04±5,13**

и-сиз

САБ СИ

13,30±1,40

7,81±1,49***

14,97±1,29

5,13±1,49***

13,81±9,66

8,70±15,57***

и-сиз
и-сиз

ДАБ СИ

11,16±1,02

9,43±1,01***

8,71±1,00

14,29±1,21***

7,74±12,93

17,48±5,58***

и-сиз

р<0,01

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

АБГ СИ

12,11±0,95

8,76±0,94***

11,51±0,86
10,55±0,95

10,49±7,54

13,89±5,80***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

и-сиз

р<0,05

САБ ЭК

56,08±3,40

42,54±2,78***

55,89±3,32

46,71±2,86***

56,71±5,63

43,88±5,74***

и-сиз
и-сиз

ДАБ ЭК

25,08±2,06

21,38±1,74***

21,85±1,80

26,03±1,89***

20,79±7,97

28,95±6,19***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

p<0,01

и-сиз
и-сиз

Изоҳ. Дастлабки маълумотлар билан ишончлилик фарқи: * –p<0,05, ** –p<0,01,

*** –p<0,001.

АБСМ натижаларига кўра ЮҚЧ динамикаси ҳам баҳоланди (14-

жадвал): ҳамма гуруҳларда ЮҚЧ бутун сутка давомида камайиши
кузатилганда максимал самара Ф гуруҳида аниқланди (p<0,001 Ф+И ва А
гуруҳлар билан бутун сутка давомида нисбий динамика фарқи). Шунингдек,
ЮҚЧ вариабеллиги ҳам сутка давомида пасайди, бироқ максимал самара А
гуруҳда кузатилди (p<0,01 Ф+И гуруҳ билан ЮҚЧ кундузги ва тунги
вариабеллиги учун, p<0,05 Ф гуруҳ билан ЮҚЧ кундузги вариабеллиги
учун). ЮҚЧ суткалик индекси ҳамма гуруҳларда деярли ўзгармади, лекин А
гуруҳда статистик аҳамиятга эга динамикага эришилди (СИ пасайиши) ва Ф
гуруҳда (СИ ошиши) клиник аҳамиятга эга ўзгаришлар кузатилмади (нисбий
динамика 3%дан кам).

14-жадвал

СБК бўлган беморларда даволаш схемасига боғлиқ ҳолда ЮҚЧ

кўрсаткичлари

Кўрсаткичлар

А

Ф

Ф+И

А-Ф

А-Ф+И Ф-Ф+И

ўрЮҚЧ

93,14±0,80

88,60±0,74***

92,80±0,75

85,59±0,73***

92,82±0,78

89,57±0,98***

и-сиз

р<0,05

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,01

кЮҚЧ

95,47±0,90

90,36±0,82***

95,09±0,85

88,26±0,83***

95,14±0,86

91,80±1,06***

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,05

тЮҚЧт

88,48±0,74

85,08±0,75***

88,22±0,69

80,24±0,72***

88,19±0,76

85,13±0,96***

и-сиз

р<0,001

и-сиз
и-сиз

и-сиз

р<0,001

ЮҚЧ СИ

1,08±0,01

1,06±0,01***

1,08±0,01

1,10±0,01***

1,08±0,64
1,08±0,66

и-сиз

р<0,01

и-сиз
и-сиз

к ЮҚЧвар

12,51±0,56

10,60±0,59***

12,52±0,52

11,15±0,44***

12,47±4,02

11,56±4,17***

и-сиз
и-сиз

тЮҚЧвар

10,95±0,57

9,48±0,54***

10,98±0,54

9,39±0,46***

10,82±4,75

10,24±4,92**

и-сиз
и-сиз

Изоҳ. Дастлабки маълумотлар билан ишончлилик фарқи: * –p<0,05, ** –p<0,01,

*** –p<0,001.

Шундай қилиб, СБК бўлган беморларда юрак қон-томир тизимининг

ремоделланиши кузатилди, бу СБК ва АГни авж олиши нейрогуморал
механизмларнинг фаоллашиши билан боғлиқлигини кўрсатди. СБКнинг авж

30

олишига олиб келувчи механизмлардан бири бу иккиламчи гиперпаратиреоз
ва калций-фосфор алмашинувининг бузилишидир. Шу ўринда, калций
антогонистларини, айниқса фелодипинни қўллашимиз коптокча ичи
гемодинамикасини яхшилаш билан нафақат симптоматик (антигипертензив)
таъсир қилди, балки патогенетик (ремоделланишга қарши ва АГнинг
суткалик профилини нормаллаштириш) даражада ижобий хусусиятларини
ҳам намоён қилди. Бифосфонатлардан ибандронат воситаси калций-фосфор
алмашинувига ижобий таъсир этиб, стандарт терапиянинг гипотензив
хусусиятларини кучайтириши ва юрак-қон томир тизимини
ремоделланишига қарши таъсири орқали патогенетик самара кўрсатди.

Биз томондан тавсия этилган СБК стандарт терапия схемаси беморлар

томонидан яхши қабул қилинди ва СБК авж олиши тезлашиб кетишини
камайтиради.

Келгусидаги тадқиқотларни давом эттириш СБК авж олишида

яллиғланиш реакцияларининг ҳиссасини ва гемореология бузилишларини
баҳолаш орқали уларни калций канали блокаторлари ва минерал
алмашинувини яхшилаш билан мувофиқлаштириш учун зарур.

ХУЛОСА

“

Сурункали буйрак етишмовчилиги билан оғриган беморларда

касаллик авж олишининг клиник-патогенетик механизмларини баҳолаш ва
даволашни муқобиллаштириш

”

мавзусидаги докторлик диссертацияси

бўйича олиб борилган тадқиқотлар натижасида қуйидаги хулосалар
олинди:

1.

Меъёр

даражадаги

коптокчалар

фильтрациясида

креатинин

концентрацияси бўйича КФТх ни аниқлаганда паст кўсаткичлар,
глюмеруляр функция пасайганда эса - юқори кўрсаткичлар олинди.

2.

Фелодипин+ибандронат комбинацияси қўлланилганда амлодипинга
нисбатан коптокчалар фаолиятини пасайиш тезлигини секинлаштириш
имконини берди.

3.

СБК билан оғриган беморларда коптокчалар филтрацияси тезлиги билан
тескари корреляцияланувчи, остеопороз ва гиперпаратиреознинг барча
маркерларини зардобдаги концентрациясини аҳамиятли ошиши
кузатилди.

4.

Кальций антогонистлари амлодипин ва фелодипин СБКнинг стандарт
терапияси

таркибида

бўлганда

қон

зардобида

остепороз

ва

гиперпаратиреоз маркерлари концентрациясининг пасайишига олиб
келди. Даволаш схемасига ибандронат қўшилганда остеопороз
фаоллигини сезиларли даражада пасайтирди.

5.

СБК фонида иккиламчи АГ бўлган беморларда қон томир
ремоделланиши вазодилятацион реакцияларнинг бузилиши

-

эндотелийга боғлик бўлган, шунингдек эндотелийга боғлик бўлмаган
ва уйқу артериясининг интима-медиа комплексининг бироз қалинлашуви
билан характерланди. ГБ бўлган беморларга нисбатан СБК фонида АГ

31

бўлган беморларда ЭБВДнинг ишончли кичик даражаси аниқланди, шу
билан бир вақтда ЭББВД даражаси солиштирилиши мумкин бўлди.

6.

Фелодипинни стандарт терапия таркибига қўшилиши ЭБВД даражасини
ва ЭББВД ни ишончли оширди. Қўшимча ибандронатни қабул қилиниши
фелодипинн қон томир деворининг қон томир ҳаракатини кучайтириш
хусусиятига ижобий таъсир кўрсатди. Амлодипинни ЭБВД ва ЭББВ
даражасига таъсирининг ишончлилиги аниқланмади.

7.

СБК фонида иккиламчи АГ бўлган беморларда юрак ремоделланиши,
худди гипертония касаллиги билан оғриган беморлар сингари, ЧҚ
деворларининг сезиларли қалинлашиши, ЧБ ва ЧҚ дилатацияси,
ЧҚММи кўпайиши билан кузатилади. Функционал бузилишлар ЧҚ ОФ
камайиши ва фаол диастолик бўшашиш жараёнларининг бузилишлари
билан кузатилиб, буйракларнинг гломеруляр функциясини бузилиш
даражаси билан корреляцияланди.

8.

СБКни стандарт терапия схемасига секин калций каналлари блокаторлари
бўлган амлодипин ва фелодипиннинг қўшилиши ЧҚ миокардида фаол
диастолик бўшашиш жараёнларининг сезиларли яхшиланишига олиб
келди.

9.

СБК бўлган беморларда ҚБСМ АБ ошишидан ташқари, кундузги ва
тунги ЮҚЧ вариабеллигини, САБ ва тунги ДАБ ошишини, шунингдек
тунги АБ даражасини ва ЮҚЧ пасайишини аниқлади.

10.

Калций каналлари блокаторлари СБК бўлган беморларда АБ ва ЮҚЧ
миқдорини сезиларли камайтиришга имконият яратди, шунингдек АБ
вариабеллигини ҳам. Даволашга қўшимча ибондранатнинг киритилиши
фелодипиннинг гипотензив самарасини оширди.

11.

СБК даволаш стандартига фелодипин ва ибондранат комбинациясининг
киритилиши патогенетик таъсир кўрсатади, бунинг натижасида
иккиламчи гиперпаратиреоз яққол намоён бўлиши камаяди, юрак-қон
томир тизимининг структур-функционал ҳолати яхшиланади, гломеруляр
дисфункция авж олиб кетиш тезлигини камайтириши ҳисобига диализ
олди даврини узайтиради.

32

НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.30.02

ПО

ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ ПРИ ТАШКЕНТСКОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ АКАЕМИИ

ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТИРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

САБИРОВ МАКСУД АТАБАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С ОЦЕНКОЙ КЛИНИКО-

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

14.00.05 – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ (DSC) ДИССЕРТАЦИИ ПО

МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ

ТАШКЕНТ -2017

33

Тема докторской диссертации (DSc) зарегистрирована в Высшей атестационной

комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № В2017.1.Ds/Tib45

Диссертация выполнена в Ташкентском педиатрическом медицинском интституте.
Автореферат диссертации на двух языках (узбекском, русском) размещен на веб- странице

по адресу www.tma.uz и на Информационно-образовательном портале «ZiyoNet»

по адресу

www.ziyonet.uz

.

Научный консультант:

Даминов Ботир Тургунпулатович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Айвазян Александр Артемович (Армения)

доктор медицинских наук

Каримов Маъриф Шакирович

доктор медицинских наук, профессор

Зуфаров Анвар Камилджонович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Ташкентский институт
усовершенствования врачей

Защита состоится «___»___________2017 г. в ___ часов на заседании Научного совета

DSc.27.06.2017.Tib.30.02 при Ташкентской Медицинской Академии (Адрес: 100109.

г.Ташкент, Алмазарский район, ул. Фароби, 2. Тел/факс: (+998 71) 1507825, e-mail:

tta2005@mail.ru).

С докторской диссертацией (DSc) можно ознакомиться в Информационно- ресурсном

центре Ташкентской медицинской академии (зарегистрирован № ___). Адрес: 100109, г. Ташкент,
ул. Фароби, 2. Ташкентская медицинская академия, 2 учебный корпус

“б” крыло, 1 этаж, 7 кабинет. Тел./Факс: (+99871) 150-78-14).

Автореферат диссертации разослан «_____» __________________ 2017 года.
(протокол рассылки №______от «_____» __________________ 2017 года.)

А.Г. Гадаев

Председатель научного совета по присуждлению

ученых степеней, д.м.н., профессор

Б.Х. Шагазатова

Ученый серетарь научного совета по присуждению

ученых степеней, к.м.н, доцент

А.Л. Аляви

Председатель Научного семинара при научном совете

по присуждению ученых степеней,

д.м.н., профессор

34

ВВЕДЕНИЕ (аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертационной работы.

Хроническая

болезнь

почек (ХБП)

занимает

среди

хронических

неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко
распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой
смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости
применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и
пересадки почки. Ни один из существующих на сегодня методов
заместительной почечной терапии не является безупречным, не обеспечивает
100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений.
Кроме этого, ХБП - это самостоятельный фактор риска сердечно-сосудистых
осложнений. Доказано, что между поражением почек, артериальной
гипертонией и ремоделированием сердечно-сосудистой системы существует
тесная взаимосвязь. При нарушении функции почек неблагоприятное
влияние на сердце и сосуды - традиционных факторов риска усиливается, и
появляются дополнительные, «почечные» факторы риска – нарушения
фосфорно-кальциевого обмена и вторичный гиперпаратиреоз, анемия,
гиперурикемия. На сегодняшний день установлено, что уже на ранних
стадиях снижения функции почек риск сердечно-сосудистых осложнений
резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем

4

.

В связи с

вышеперечисленным снижается и качество, и продолжительность жизни
населения.

За годы независимости в нашей стране принимаются масштабные

меры, по коренному улучшению качества медицинских услуг, оказываемых
населению, особенно по охране материнства и детства и трудоспособного
населения, внедряются и получены положительные результаты по
применению современных моделей эффективного лечения заболеваний.
Своевременное выявление больных с ХБП и осуществление лечебных
мероприятий среди населения способствует улучшению качества
диагностики; оптимизации принципов патогенетического лечения и
профилактики развития тяжелых осложнений. Несмотря на проведенные
целевые мероприятия в системе здравоохранения, в том числе по
нефрологии существуют ряд задач требующие своего решения. На
сегодняшний день, в целях снижения показателей заболеваемости и
повышения продолжительности жизни населения в республике, по статегию
действий Республики Узбекистан на 2017-2021 по пяти приоритетным
направлениям, необходимо «дальнейшее реформирование сферы
здравоохранения, прежде всего первичного звена, скорой и экстренной
медицинской помощи, направленное на повышение доступности и качества
медицинского

и социально-медицинского

обслуживания

населения,

формирование здорового образа жизни населения, укрепление материально-
технической базы медицинских учреждений, обеспечение снижения

4

Е.М. Шилов. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Методическое руководство для

врачей . – Москва, 2012-С. 3-6

35

показателей заболеваемости населения и повышения продолжительности
жизни населения

5

».

Большинство исследований по лечению ХБП посвящено коррекции

факторов риска сердечно-сосудистых осложнений с применением различных
антигипертензивных препаратов без учета нарушений фосфорно-кальциевого
обмена. Следовательно, у больных с ХБП изучение особенностей
ремоделирования сердечно-сосудистой системы и фосфорно-кальциевого
обмена, как факторов, обусловливающих риск прогрессирования ХБП и
сердечно-сосудистых осложнений, и определение оптимального сочетания
препаратов для коррекции артериальной гипертензии и вторичного
гиперпаратиреоза является актуальным. Разработка такого сочетанного
применения препаратов, влияющих на важнейшие звенья прогрессирования
ХБП будет способствовать уменьшению выраженности вторичного
гиперпаратиреоза, улучшению структурно-функционального состояния
сердечно-сосудистой системы, что позволит уменьшить скорость снижения
гломерулярной функции и продлению додиализно го периода.

Данное диссертационное исследование в определенной степени служит

выполнению задач, определенных Постановлением Президента Республики
Узбекистан «О мерах по дальнейшему углублению реформирования
системы здравоохранения» от 28 ноября 2011г. за № ПП-1652; «О мерах по
дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи
населению Республики Узбекистан на 2017–2021 годы» от 20 июня 2017 г.
за № ПП-3071,

а также в других нормативно-правовых документов,

принятых в данной сфере.

Соответствие

исследования

основным

приоритетным

направлениям развития науки и технологий республики.

Работа

выполнена в соответствии с приоритетными направлениями развития науки и
технологий республики V «Медицина и фармакология».

Обзор зарубежных научных исследований по теме диссертации

6

.

Научно-практические работы, направленные на изучение механизмов
прогрессирования хронической почечной недостаточности для решения
разработки оптимальных методов лечения, осуществляются в ряд ведущих
медицинских центрах мира, в частности: National Institutes of Health, National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Stanford University
Medical Center (США); University of Wisconsin Madison (США); Medizinische
University Wien (Австрия); National Health Service in England and Wales
(Великобритания); University of Vienna (Австрия); Grupo Hospitalario Quiron
(Испания), British hospital Lisbon XXI (Португалия), Klinikum Stuttgart
(Германия), HISLANDEN CLINIQUE LA COLLINE (Шветцария), Sourasky

5

Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017–2021

годах.

6

Обзор международных научных исследований по теме диссертации осуществлялся на основе:

www.kdigo.org

,

www.kisupplements.org

www.bmcnephrol.biomedcentral.com

,

www.karger.com

,

www.nephrologywny.com

.

36

Medical

Center

(Израил),

НИИ Нефрологии при Первом Санкт-

Петербургском Государственном медицинском университете имени И. П.
Павлова

(Санкт-Петербург, Россия), Tашкентская медицинская академия и

Ташкентский институт усовершенствования врачей (Узбекистан).

Получен ряд научных результатов, направленных на изучение

механизмов прогрессирования хронической почечной недостаточности для
решения разработки оптимальных методов лечения. Как было показано в
многочисленных исследованиях, в том числе: признаки ремоделирования
сердца и сосудов отмечаются более чем у 1/2 больных с умеренным
снижением функции почек, т.е. задолго до диализа (НИИ Нефрологии при
Первом Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете
имени И. П. Павлова); среди пожилых больных с ХБП частота застойной
сердечной недостаточности была 42,9% против 18,5% у пациентов без ХБП,
частота инфаркта миокарда (ИМ) - 15,1 и 6,4% соответственно, острых
нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак -
26,7 и 20,3% (Stanford University Medical Center). В США в 2011 г. на
лечение пациентов с ХБП, не получающих заместительной почечной
терапии, которые составляли 12,7% от общего числа людей, охваченных
системой Medicare, было израсходовано 28,9% ее бюджета. Потребность в
госпитализациях у больных с ХБП выше на 38% по сравнению с людьми без
ХБП, смертность - на 43%. (National Institutes of Health, National Institute of
Diabetes

and

Digestive

and

Kidney

Diseases).

В Великобритании

автоматизированный скрининг 10 975 записей пациентов, наблюдающихся
врачами общей практики, позволил выявить 492 случая ХБП с СКФ<60
мл/мин/1,73 м

2

(5,7%) (

Health Service in England and Wales).

По целенаправленному изучению вопросов влияния факторов

прогрессирования ХБП в мировом масштабе проводятся исследования по
ряду приоритетных направлений, в том числе: разработка рациональных
путей воздействия на патологический процесс и рациональной основы для
адекватных методов терапии; разработка принципов прогнозирования
последствий и осложнений заболевания в результате влияния факторов
прогресссирования; оптимизация методов продления додиализного периода с
целью улучшения течения заболевания и качества жизни больных.

Степень изученности проблемы.

Несмотря на многочисленные

исследования, проводимые в различных странах мира, и успехи в лечении и
диагностике ХБП, поиск более информативных индикаторов трансформации
ХБП в терминальную стадию и выбор подходов к лечению, направленных на
стабилизацию прогрессирования ХБП и удлинение додиализного периода
остаются актуальной проблемой (Nakai K., Komava H., Fukagawa M. 2010). В
последние годы проводится ряд научных исследований по определению
различных аспектов ХБП и это широко освещается в зарубежной
литературе (De Lima AO et al. 2012, Lot an Y et al. 2013, Clark WF et al. 2011,
Stellato D et al. 2012, Levey A et al. 2011, Hallan SI et al. 2012).
Интервенционное исследование MDRD, в котором было изучено влияние
сочетания малобелковой диеты и строгого контроля АД на скорость

37

снижения функции почек, показало, что более строгий контроль АД по
сравнению со стандартной терапией (АД<140/90 мм рт. ст.) снижал риск
ТПН у больных с выраженной протеинурией, что нашло отражение в
многочисленных рекомендациях по контролю АД. Длительное наблюдение
за лицами, входившими в исследование AASK, хотя не установило
преимуществ более строгого контроля АД в целом по группе, однако
показало их в подгруппе лиц с выраженной протеинурией.

Наконец, в недавно завершившемся исследовании OSCAR, в которое

включали пожилых пациентов с СКФ<60 мл/мин/1,73 м

2

, были показаны

преимущества в отношении эффективности контроля АД и неблагоприятных
сердечно-сосудистых исходов комбинированного лечения БРА олмесартаном
в сочетании с антагонистом кальция амлодипином по сравнению с
монотерапией БРА в высокой дозе (Kim-Mitsuyama S, Ogawa HMK. 2013).

Эффективность реализации возможностей нефрокардиопротекции в

реальной практике оставляет желать лучшего. Так, по данным анализа
группы пациентов с ХБП, вошедших в американское исследование NHANES
2001-2010, несмотря на растущую после принятия концепции ХБП частоту
использования антигипертензивных и антигиперлипидемических препаратов,
одновременное достижение целевых значений АД≤130/80 мм рт. ст. и
холестерина липопротеинов низкой плотности ниже 100 мг/дл наблюдалось
лишь в 19,5% случаев, несколько чаще — у больных с уже имеющимися
ССО и СД (28,1 и 24,9% соответственно). По опыту «Remission Clinic» в
Бергамо (Италия) (Ruggenenti P et al. 2008), где организована система ведения
пациентов с ХБП, обеспечивающая наиболее полное достижение целевых
показателей, только 3,6% больных, включенных в данную программу,
достигали ТПН по сравнению с 30,4% в группе исторического контроля. Еще
более интересен опыт применения в Великобритании программы ведения
ХБП, строящейся на 4 принципах: обучение и мотивация пациентов,
назначение нефропротективных препаратов, подбор диеты, оптимизация
тактики наблюдения и контроля достижения целевых показателей (Richards
N et al. 2008).

В нашей республике научные исследования по проблеме ХБП

проводили Б.Т. Даминов, Ш.С. Абдуллаев, М.М. Каримов, Д.А.
Эгамбердиева. В исследованиях Ш.С. Абдуллаева и М.М. Каримова изучены
суточный профиль артериального давления у больных диабетической
нефропатией с ХПН (Ташкентская медицинская академия), белково-
энергетический баланс и почечная гемодинамика, на додиализном этапе в
качестве «индикатора» трансформации ХПН в терминальную стадию и
оценка эффективности комплексного лечения (Ташкентский институт
усовершенствования врачей).

Опираясь на результаты проведенного анализа научной литературы и

исследований, можно сделать заключение о назревшей необходимости
проведения масштабных исследований в нашей республике, посвященных
изучению особенностей ремоделирования сердечно-сосудистой системы и
фосфорно-кальциевого обмена, как факторов, обусловливающих риск

38

прогрессирования ХБП. Это в свою очередь указывает на необходимость
продолжения исследований по данной проблеме.

Связь диссертационного исследования с планами научно-

исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где
выполнена диссертация.

Диссертационная работа выполнена в рамках

плана научно исследовательских работ Ташкентского педиатрического
медицинского института (номер Гос регистрации: 01980006703), а также
Государственного научно-технического проекта АТСС 28.14 «Разработка
критериев и оценка факторов риска, оптимизация профилактики и лечения
хронической болезни почек в условиях первичного звена здравоохранения и
преемственность со специализированными учреждениями» (2012-2014 гг.).

Цель исследования

является изучение структурно-функционального

ремоделирования сердечно-сосудистой системы и особенностей фосфорно-
кальциевого обмена у больных с ХБП и оценка эффективности различных
схем терапии.

Задачи исследования:

Анализировать диагностическую ценность различных методов расчета

скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – по сывороточной концентрации
креатинина и цистатина С.

Определить у больных с ХБП III стадии влияние на гломерулярную

функцию почек блокаторов кальциевых каналов амлодипина (А) и
фелодипина (Ф), а также приема ибандроната, включенного в схему
стандартной терапии ХБП.

Анализ концентрации сывороточных маркеров остеопороза у больных с

ХБП III стадии и их динамику под влиянием стандартной терапии,
включающей амлодипин, фелодипин и фелодипин и ибандронат (Ф+И).

Провести сравнительную оценку особенностей ремоделирования

сердечно-сосудистой системы у больных с вторичной АГ на фоне ХБП иу
больных с гипертонической болезнью (ГБ).

Определить эффективность стандартной терапии ХБП, включающей

блокаторы

кальциевых

каналов

и

ибандронат,

на

структурно-

функциональное состояние сердца и эндотелий зависимую вазодилатацию.

Обосновать особенности суточного профиля артериального давления у

больных с АГ на фоне ХБП III стадии и их изменения под влиянием
стандартной терапии ХБП, включающей блокаторы кальциевых каналов в
качестве антигипертензивной терапии и ибандронат.

Разработать оптимальную тактику ведения больных ХБП с учетом

полученных результатов.

Объект исследования

составили 214 больных ХБП III стадии в исходе

нефропатий различного генеза, 20 больных ГБ II стадии и 20 здоровых
добровольцев без признаков поражения почек и сердечно-сосудистой
системы.

Предмет исследования.

Венозная кровь – определение концентрации

маркеров гломерулярной фильтрации – креатинина и цистатина С, маркеров

39

остеопороза; результаты ЭхоКГ, результаты СМАД, результаты дуплексного
сканирования плечевой артерии.

Методы исследования.

Исследования в диссертации проведены с

использованием

биохимических,

ультразвуковых

и

электрокардиографических и статистических методов.

Научная новизна исследования

заключается в следующем:

проведена сравнительная оценка диагностической информативности

показателей сывороточных концентраций креатинина и цистатина С при
расчете СКФ у больных с ХБП для оценки функции почек с обоснованием
диагностической преимущественности цистатина С;

установлено, что комбинация фелодипина и ибандроната в составе

стандартной терапии ХБП способствует замедлению снижения СКФ;

показано, что антагонисты кальция, включенные в схему стандартной

терапии ХБП, способствуют снижению сывороточной концентрации
маркеров остеопороза и ибандронат в составе стандартной терапии ХБП
достоверно улучшает фосфорно-кальциевый обмен, нарушенный у больных с
ХБП вследствие вторичного гиперпаратиреоза;

выявлено преимущество фелодипина перед амлодипином, а также

комбинации фелодипина с ибандронатом у больных с ХБП по влиянию на
показатели эндотелиальной функции;

установлено, что у больных с ХБП и АГ, в отличие от пациентов с ГБ

имеют место более выраженная гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) и
снижение систолической функции ЛЖ и обосновано достоверное
положителное действие блокаторов кальциевых каналов на эти показатели.

установлено, что блокаторы кальциевых каналов в составе стандартной

терапии ХБП способствуют дополнительному снижению АД и частоты
сердечных сокращений (ЧСС) (с преимуществом фелодипина) и
вариабельности АД (с преимуществом амлодипина).

Практические результаты исследования

заключаются в следующем:

доказана практическая значимость использования сывороточной

концентрации цистатина С как маркера фильтрационной функции почек;

доказана необходимость в рутинном определение сывороточных

маркеров остепороза с целью оценки нарушений фосфорно-кальциевого
обмена, риска патологических переломов, риска сердечно-сосудистых
атеротромботических событий;

доказана целесообразность использования фелодипина в дозе 5-20 мг в

сутки в один или два приема, обладающего гипотензивным,
нефропротективным и натрийуретическим эффектом;

доказана целесообразность введения в схему терапии ХБП

бисфосфоната ибандроната в дозе 150 мг в месяц.

Достоверность

результатов

исследования

подтверждается

использованными в исследовании современными, апробированными
взаимодополняющими клиническими, лабораторно-инструментальными и
статистическими

методами,

достаточным

количеством

больных,

адекватностью полученных результатов теоретическим и практическим

40

выкладкам, сопоставлением полученных результатов с зарубежными и
отечественными

исследованиями,

заключением,

подтверждением

полученных результатов полномочными структурами.

Научно-практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость результатов исследования

заключаются в том, что

полученные результаты позволяют рекомендовать использование расчетной
скорости клубочковой фильтрации по сывороточной концентрации
цистатина С (рСКФцис)в качестве более объективного метода оценки
состояния фильтрационной функции почек, чем рСКФкр. Включение в
стандартную терапию блокаторов кальциевых каналов усиливает
антигипертензивный

эффект

терапии

и,

тем

самым,

тормозит

прогрессирование ХБП. Установлен более выраженный эффект фелодипина
на уровень АД и прогрессирование ХБП. Дополнительное назначение
ибандроната, помимо снижения выраженности вторичного гиперпаратиреоза,
потенцирует положительное влияние на АД и прогрессирование ХБП.

Практическая ценность работы заключается в том, что внедрение

практических рекомендаций, сформулированных на основании полученных
результатов, позволит оптимизировать ведение больных с ХБП, снизить
скорость прогрессирования заболевания и риск сердечно-сосудистых
осложнений. В результате ожидается продление времени до возникновения
потребности в почечно-заместительной терапии, а также развития сердечно-
сосудистых заболеваний, необходимости в госпитализации, наступления
смерти.

Внедрение результатов исследования.

По результатам научного

исследования по изучению структурно-функционального ремоделирования
сердечно-сосудистой системы и особенностей фосфорно-кальциевого обмена
у больных с ХБП и оценка эффективности различных схем терапии:

разработаны, оформлены и утверждены в виде методических

рекомендаций «Оценка суточного профиля артериального давления у
больных хронической болезнью почек на фоне различных схем терапии»
(справка Министерства здравоохранения № 8Н-М/108 от 16 августа 2017
года). Данные методические рекомендации позволяют современную
диагностику циркадного ритма артериального давления у больных
хронической почечной недостаточностью, мониторингу этого состояния в
процессе течения заболевания и его терапии. Показано важное клиническое
значение артериальной гипертензии как показателя прогрессирования
хронической болезни почек.

Полученные научные результаты исследования внедрены в

практическую деятельность здравоохранения, в частности в 3-клинику
Ташкентской медицинской академии, Республиканский научно

–

практический центр нефрологии и Ташкентскую нефрологическую больницу
(справка Министерства здравоохранения 8н-д/43 от 10 октября 2017 года).

Таким образом, появилась возможность прогнозировать течение заболевания,
удлинить додиализный периода до 60-70 процентов и улучшить качество
жизни больных ХБП.

41

Апробация работы.

Результаты данного исследования были

обсуждены на 2 международных и 1 республиканской научно-практических
конференциях.

Опубликованность результатов исследования.

По теме диссертации

всего опубликовано 23 научных работы, из них 12 научных статей, в том
числе 10 в республиканских и 2 в зарубежных журналах, рекомендованных
Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций
основных научных результатов докторской диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7

глав, заключения, выводов, списка использованной литературы. Объем
диссертации составляет 200 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во

введении

обоснована

актуальность

и

востребованность

диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования,
обозначены объект и предмет, показано соответствие исследования
приоритетным напрвлениям развития науки и технологий республики,
изложены научная новизна и научно-практическая значимость результатов,
приведены сведения об аппробациии опубликованности результатов
исследования, структуре диссертации.

В первой главе диссертации

«Хроническая болезнь почек: состояние

проблемы (обзор литературы)»

приведен обзор литературы, состоящий из

двух подглав. В ней представлен анализ современного состояния проблемы,
описаны наиболее важные патогенетические звенья развития и
прогрессирования ХБП, основные превентивные и лечебные мероприятия,
описано место вторичного гиперпаратиреоза и артериальной гипертензии в
становлении и следствие ХБП, определен круг вопросов, требующих
детального изучения, обоснована актуальность работы и необходимость
разработки выбранной темы.

Во второй главе диссертации

«Клиническая характеристика

обследованных больных и примененные методы исследования»

описаны объект, предметы и методы исследования, а также примененные
статистические методы.

В исследование были включены 254 человека, 214 из которых составили

основную группу, 40 – группу сравнения. В основную группу вошли больные
с ХБП III стадии в исходе нефропатий различного генеза (рСКФ по
креатинину 30-59 мл/мин/м

2

). Группа сравнения включала 2 когорты:

больные с гипертонической болезнью II стадии и артериальной гипертонией
I-III степени без признаков поражения почек, не принимающих
антигипертензивную терапию в течение не менее месяца до включения в
исследования (группа АГ – 20 человек, АГ I степени – 3 (15%), II – 5 (25%),
III – 12 (60%) и здоровые добровольцы без поражения почек и сердечно-
сосудистой системы (КГ – 20 человек).

42

На момент включения в исследования все больные с ХБП не менее 3-х

месяцев

принимали

стандартную

базисную

терапию.В

процессе

исследования для изучения влияния различных схем терапии на
патогенетические аспекты нарушений при ХБП больные основной группы
были рандомизированы на три группы: группа А (65 больных), в которой в
дополнение к базисной терапии применялся амлодипин в начальной дозе 5
мг/сут, группа Ф (73 больных) с использованием фелодипина в начальной
дозе 5 мг/сут и группа Ф+И (76 больных) с применением фелодипина в
начальной дозе 5 мг/сут и ибандроната натрия в дозе 150 мг в месяц (группы
не различались по возрасту, расчетной СКФ – рСКФ и АД). Дозы блокаторов
медленных кальциевых каналов в процессе наблюдения титровались в
зависимости от гипотензивного эффекта до максимальных доз 20 мг/сут в два
приема.

Проспективное исследование проводилось в течение 12 месяцев. На

момент включения в исследование всем больным документировано был
выставлен диагноз ХБП III стадии на основании рСКФ, определенной по
сывороточной концентрации креатинина с использованием формул CKD-EPI
(2009) в модификации 2011 г (использовался on-line калькулятор на сайте

http://nefrosovet.ru/

).При включении в исследование у всех больных, помимо

сывороточного уровня креатинина, определяли сывороточный уровень
цистатина – универсального маркера функции почек с параллельным
расчетом рСКФ по цистатину: СКФ = 90,63 x цистатин С – 1.192 (Hojs R. et
al. // Clin. Nephrol. – 2008; 70 (1): 10-7).

Исследование включало определение маркеров остеопороза, параметры

периферической гемодинамики в аспекте эндотелий зависимой (ЭЗВД) и
независимой вазодилатации (ЭНЗВД), параметры центральной гемодинамики
с использованием ЭхоКГ и показатели суточного профиля артериального
давления и сердечного ритма. Все указанные параметры определялись
исходно и через 12 месяцев терапии.

Маркеры остеопороза определялись в плазме периферической крови:
остеокальцин определялся электрохемилюминесцентным двухсайтовым

«сэндвич»-иммуноанализом, специфичным для интактного остеокальцина;
концентрация паратгормона определялась электрохемилюминесцентным
иммуноанализом ELISA на аппарате Cobase 601 (Roche); продукты
деградации

коллагена

b-cross

laps

опредлялись

методом

иммунохемилюминесцентного анализа; TP1NP – показатель активности
формирования костной ткани – определялся методом иммуноанализа;
концентрация кальция определялась колориметрическим фотометрическим
методом, содержание фосфора – колориметрическим методом с молибдатом
аммония; активность щелочной фосфатазы определялась кинетическим
методом с использованием аминометилпропонолового буфера (АМР) с
Zn.Все исследования проводились на базе Республиканского научно-
практического центра спортивной медицины.

Ультразвуковое исследование сосудов включало определение толщины

комплекса интима-медиа сонных артерий и оценку ЭЗВД плечевой артерии.

43

Исследование проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba SSH-60А
(Япония). Использовался линейный датчик с частотой 10 мГц. Исследование
сонных артерий проводилось с максимальным разгибанием шеи. Состояние
комплекса интима-медиа определяется по задней стенке общей сонной
артерии на расстоянии 1 см от бифуркации.Эндотелий зависимая
вазодилатация определялась по изменению диаметра плечевой артерии на 1-й
минуте после снятия пятиминутной компрессии плечевой артерии манжетой
тонометра.

ЭхоКГ проводилась на ультразвуковом сканере Toshiba SSH-60А

(Япония) с использованием фазированного датчика частотой 3,5-5 мГц.
Регистрировались

следующие

показатели;

структурные

параметры

(парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка): переднезадний
размер ЛП, конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры
(КДР и КСР) левого желудочка с расчетом конечного диастолического и
систолического объемов левого желудочка по формуле Teichgolz.
Определялась также толщина стенок левого желудочка:межжелудочковой
перегородки(МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ).
Рассчитывали массу миокарда ЛЖ по методу Penn с последующей
индексацией к площади поверхности тела; для определения систолической
функции ЛЖ рассчитывалась фракция выброса (ФВ)ЛЖ по общепринятой
формуле (ФВ ЛЖ=(КДО ЛЖ – КСО ЛЖ) / КДО ЛЖ*100%). С целью
изучения диастолической функции ЛЖ проводилась допплерография
трансмитрального

диастолического

потока:

регистрировались

продолжительность фазы изометрического расслабления (ФИР) ЛЖ и
максимальные скорости потоков раннего и позднего диастолического
наполнения (Е и А) и рассчитывалось их отношение (Е/А). По полученным
характеристикам определялся характер диастолического наполнения и тип
диастолической дисфункции.

Суточное мониторирование артериального давления осуществлялось

портативным автоматическим монитором для измерения АД "Кардиотехника
4000-АД" фирмы "Инкарт" (Институт кардиологической техники, С.
Петербург). САД и ДАД в дневное время (7.00-23.00) регистрировали
каждые 15 минут, в ночное время (23.00-7.00) – каждые 30 минут с
последующим исключением из обработки первых 3-4-х измерений как
показателей адаптационных реакций больных на исследование. Из расчетных
параметров учитывали средние дневные и ночные значения САД, ДАД и
СрАД. За нормальные значения АД в дневное время принимались величины
менее 140/90 мм рт. ст., в ночное время – менее 120/70 мм рт. ст.
Оценивались максимальные и минимальные значения САД, ДАД и СрАД в
дневное и ночное время суток. Вариабельность АД оценивалась по величине
среднего квадратического отклонения для средних САД, ДАД и СрАД в
дневное и ночное время.О суточном колебании АД "день-ночь" судили по
величине степени ночного снижения АД (СНС) для СрАД, который
рассчитывали как отношение разницы среднего дневного и ночного СрАД к
дневному СрАД (%). О продолжительности превышения АД нормального

44

уровня (140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью) судили по индексам
времени (ИВ). Индексы времени рассчитывали отдельно дляСАД и ДАД, дня
и ночи, суточного повышения САД, ДАД и одновременно САД и
ДАД.Суточный профиль оценивали по CHC АДср с использованием
традиционных критериев определения двухфазного ритма: dippers – CHC
АДср. 10-20%, non-dippers – 0-10%, night-peakers – <0% и over-dippers –
>20%.По результатам первичной регистрации рассчитывались средние
арифметические величины САД и ДАД и гемодинамического АД за сутки
(САДср, ДАДср), за день (САДд, ДАДд) и за ночь (САДн, ДАДн), показатели
вариабельности АД (варСАДд, варСАДн, варДАДд, варДАДн), показатели
нагрузки давлением: индекс времени повышенного АД (ИВ САДд, ИВ
САДн, ИВ ДАДд, ИВ ДАДн) при пограничном значении дневного АД 140/90
(САД/ДАД) и ночного 120/80, площади под кривой повышенного АД за
дневной и ночной период и суточные индексы по САД и ДАД (степень
ночного снижения АД) и определение типа суточного профиля АД, величина
утреннего подъема (УП) АД. По ЧСС также рассчитывались средние
суточные, дневные и ночные показатели, вариабельность ЧСС и суточный
индекс (СИ).

После окончания периода наблюдения полученные данные заносились в

сводные таблицы редактора Excel для проведения статистической обработки.
Рассчитывались средняя арифметическая, стандартная ошибка средней,
достоверность межгруппового различия определялалсь с использованием
критерия Стьюдента для парных и непартных различий, а в случае
множественных сравнений – с использованием поправки Бонферрони.
Качественные признаки оценивались по частоте встречаемости в группах с
расчетом межгрупповых различий с использованием критерия Хи квадрат.
Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента
корреляции Пирсона и определением его значимости по таблицам
достоверности.

В третьей главе «

Оценка скорости гломерулярной фильтрации

» мы

применяли 2 метода оценки СКФ (табл. 1), основанные на расчете показателя
по уровню сывороточной концентрации эндогенных веществ, в норме
полностью фильтрующихся в клубочках и не реабсорбирующихся в
канальцах почек. Отбор больных проводился по клиренсу креатинина.
Критерием включения была рСКФкр от 30 до 60мл/мин/м

2

. Также нами была

рассчитана СКФ по цистатину С сыворотки.

Таблица 1

Показатели функциональной способности почек у лиц, включенных

в исследование

Показатель

ХБП, n=214

АГ,n=20

КГ,n=20

Достоверность
межгрупповых различий

1

2

3

1-2

1-3

2-3

рСКФкр,
мл/мин/м

2

44,35±0,78

99,45±1,48

99,35±1,43

р<0,001

р<0,001 нд

45

рСКФцис,
мл/мин/м

2

42,25±1,08** 112,80±5,37* 110,51±5,04* р<0,001

р<0,001 нд

Примечание. Достоверность различий рСКФкр и рСКФцис: * –p<0,05, ** –p<0,01.

Показатели рСКФ, рассчитанные разными методами, различались: в

группах с сохранной почечной функцией (АГ и КГ) рСКФ, рассчитанная по
концентрации цистатина, оказалась достоверно (p<0,05 в обеих группах)
выше, чем рассчитанная по креатинину. В группе ХБП рСКФцис была
значительно ниже, чем рСКФкр (p<0,01).

Однако, несмотря на обнаруженные различия, корреляционный анализ

продемонстрировал достоверную положительную связь между результатами
обоих методов оценки гломерулярной функции (r=0,77, p<0,001).

В процессе годичного наблюдения у пациентов всех групп при расчете

как по сывороточной концентрации креатинина, так и цистатина
регистрировалось достоверное снижение рСКФ (табл.2). Установлены
различия между рСКФ, измеренной по креатинину и цистатину С как
исходно, так и в конце периода наблюдения: исходно рСКФцис оказалась
достоверно ниже рСКФкр только в группе Ф+И (p<0,001), в конце периода
наблюдения рСКФцис была достоверно ниже рСКФкр в группах А и Ф+И. В
целом по всей когорте больных с ХБП, как и исходно, рСКФцис оказалась
ниже, чем рСКФкр (p<0,001). Увеличение разницы между величинами рСКФ,
измеренными различными методами, можно объяснить тем, что при
снижении клубочковой фильтрации вследствие прогрессирования ХБП
креатинин начинает компенсаторно секретироваться канальцами, что
приводит к ложному завышению рСКФкр.

Таблица 2

Показатель рСКФ у больных с ХБП в зависимости от схемы

терапии исходно (числитель) и в конце лечения (знаменатель)

Показатель

ХБП, n=214

Достоверность
межгрупповых
сравнений

А, n=65

Ф, n=73

Ф+И, n=76

1-2

1-3

2-3

рСКФ

по

креатинину,
мл/мин/м

2

44,77±1,36

41,31±1,31^^^

43,90±1,34

41,59±1,27^^^

44,41±1,34

42,95±1,28^^^

нд

рСКФ

по

цистатину
С, мл/мин/м

2

42,20±2,01

37,10±1,64**^^^

43,42±1,78

40,23±1,72^^

41,17±1,84***

39,47±1,79***^^^

нд

Примечание. * – достоверность различий с рСКФ по креатинину на том же этапе

исследования, ^ – достоверность различий с исходными данными; два знака –p<0,01, три
знака – p<0,001.

Прогрессирование ХБП отмечалось у пациентов всех групп. Так, в

группе А величина рСКФцис снизилась на 9,34%, в группе Ф – на 6,11%, в
группе Ф+И – на 3,83%. В среднем этот показатель уменьшился на 7,73, 5,10

46

и 3,12%. В каждой группе относительная динамика рСКФкр оказалась ниже,
чем рСКФцис, однако без достижения уровня достоверности, при этом
независимо от метода измерения относительная динамика в группе А
достоверно превышала показатель в группе Ф+И, при сопоставимой
динамике в группах А и Ф и в группах Ф и Ф+И.

В главе 4

«Фосфорно-кальциевый обмен и маркеры остеопороза у

больных сХБП»

изучены процессы фосфорно-кальциевого обмена (табл.3).

У лиц КГ и у пациентов группы АГ показатели достоверно не отличались. У
больных с ХБП содержание фосфора крови было выше, чем в КГ в 1,8 раза.
Это одно из первых звеньев патогенеза остеопороза при снижении
клубочковой фильтрации. Гиперфосфатемия приводит к увеличению
выработки паратгормона, уровень которого у больных с ХБП по сравнению с
контролем увеличивался в 3,48 раза. Известно, что функция паратгормона
состоит в вымывании кальция из костной ткани. У больных с ХБП уровень
кальция сыворотки возрастал в 1,13 раза. В результате выявленных
нарушений минерального обмена произведение сывороточных концентраций
кальция и фосфора увеличивалось по сравнению с КГ в 2,54 раза, в
результате чего возрастал риск сосудистой кальцификации и сердечно-
сосудистый риск.

Патогенетически гиперфосфатемия приводит к увеличению активности

щелочной фосфатазы в 3,77 раза по сравнению с КГ.Кроме того, у больных с
ХБП

зарегистрировано

повышение

сывороточных

концентраций

остеокальцина (в 2,25 раза) и продуктов деградации коллагена b-cross laps (в
3,25 раза). Обе эти молекулы являются маркерами резорбции костной ткани:
остеокальцин представляет собой кальций связывающий неколлагеновый
белок костной ткани, а b-cross laps высвобождается при распаде коллагена,
составляющего 90% белка костного матрикса. Рост концентрации этих
маркеров патогенетически связан как с усиленной резорбцией костной ткани
вследствие вторичного гиперпаратиреоза, так и со снижением клубочковой
фильтрации и почечной экскреции молекул. Помимо маркеров костной
резорбции, обнаружено увеличение содержания TP1NP (в 5,11 раза по
сравнению с КГ), являющегося терминальным фрагментом проколлагена.
Объяснением этого факта, вероятно, является компенсаторное усиление
образования коллагена костного матрикса остеобластами на фоне активации
резорбтивных процессов. Все маркеры остеопороза у больных с ХБП
достоверно возрастали относительно обеих групп сравнения (p<0,001 для
всех маркеров при сравнении с группой АГ и КГ).

Таблица 3

Маркеры остеопороза у больных с ХБП и АГ и здоровых лиц

Показатель

КГ,n=20

АГ, n=20

ХБП,n=214

Достоверность

межгрупповых различий

1

2

3

1-2

1-3

2-3

Остеокальцин,

нг/мл

31,30±1,46

31,05±1,54

70,52±1,64

нд р<0,001 р<0,001

ПТГ, пг/мл

48,75±2,22

47,30±2,23

169,62±4,72

нд р<0,001 р<0,001

47

b-cross laps, нг/мл

0,24±0,01

0,78±0,02

нд р<0,001 р<0,001

TP1NP, нг/мл

17,25±0,76

18,55±0,71

88,16±2,44

нд р<0,001 р<0,001

Кальций, ммоль/л

2,31±0,05

3,13±0,05

нд р<0,001 р<0,001

Фосфор, ммоль/л

1,19±0,04

1,20±0,04

2,11±0,05

нд р<0,001 р<0,001

Кальций*фосфор,

ммоль

2

/л

2

2,78±0,14

2,93±0,09

7,05±0,29

нд р<0,001 р<0,001

Щелочная

фосфатаза, ед/л

90,25±3,56

91,50±3,57

340,12±9,39

нд р<0,001 р<0,001

К концу периода наблюдения (табл 4) у пациентов, принимавших

блокаторы кальциевых каналов (А и Ф), отмечалось снижение концентрации
некоторых маркеров, сопоставимое в обеих группах, в результате к 12-му
месяцу сывороточные концентрации маркеров в обеих группах также
оставались сопоставимыми. В группе А достоверные изменения касались
концентрации паратгормона (p<0,05 между данными исходно и в конце
наблюдения), продуктов деградации коллагена b-crosslaps (p<0,01), концевых
фрагментов

предшественника

коллагенаTP1NP(p<0,001),

щелочной

фосфатазы (p<0,05) и произведения концентраций кальция и фосфора
(p<0,01), хотя изолированно кальций и фосфор в этой группе по
концентрации не изменились. В группе Ф достоверно снизилась
концентрация

всех

маркеров

остеопороза,

кроме

остеокальцина:

паратгормона (p<0,05), b-cross laps, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы
(p<0,01 для всех четырех маркеров), TP1NP и произведение концентрации
кальция и фосфора (p<0,001).

Таблица 4

Сывороточная концентрация маркеров остеопороза у больных с

ХБП III в зависимости от схемы терапии исходно (числитель) и в конце

лечения (знаменатель)

Показатель

А,n=65

Ф, n=73

Ф+И, n=76

Достоверность
межгрупповых

различий

1

2

3

1-2

1-3

2-3

Остеокальцин,
нг/мл

68,11±2,95
67,26±2,89

70,79±2,79
70,16±2,74

72,33±2,79

52,34±1,79***

нд
нд

нд

р<0,001

нд

р<0,001

ПТГ, пг/мл

161,95±7,85

158,63±8,21*

170,68±8,16

163,70±7,90*

175,14±8,39

98,08±3,90***

нд
нд

нд

р<0,001

нд

р<0,001

b-cross laps, нг/мл

0,81±0,04

0,77±0,04**

0,77±0,03

0,74±0,04**

0,77±0,03

0,57±0,03***

нд
нд

нд

р<0,001

нд

р<0,001

TP1NP, нг/мл

91,38±4,41

83,83±4,52***

86,71±4,23

76,88±3,63***

86,79±4,11

60,38±2,37***

нд
нд

нд

р<0,001

нд

р<0,001

Кальций,
ммоль/л

3,01±0,09
2,96±0,08

3,17±0,10

3,04±0,08**

3,19±0,10

2,69±0,05***

нд
нд

нд

р<0,01

нд

р<0,01

Фосфор, ммоль/л

2,08±0,10
2,03±0,09

2,10±0,09

2,01±0,09**

2,15±0,09

1,84±0,07***

нд
нд

Кальций*фосфор,
ммоль

2

/л

2

6,80±0,52

6,40±0,46**

7,22±0,50

6,53±0,43***

7,10±0,50

4,84±0,24***

нд
нд

нд

р<0,01

нд

р<0,01

48

Щелочная
фосфатаза, ед/л

340,77±16,31

326,62±16,20*

343,22±16,64

323,56±16,63**

336,58±15,98

150,39±7,25***

нд
нд

нд

р<0,001

нд

р<0,001

Примечание. * –p<0,05, ** –p<0,01, *** –p<0,001 по сравнению с исходными

данными.

В главе 5 «

Сосудистое ремоделирование у больных с хронической

болезнью почек»

для оценки процессов сосудистого ремоделирования у

больных с артериальной гипертонией и ХБП нами проводилось
ультразвуковое исследование сосудов в режиме дуплексного сканирования.

На

первом

этапе

осуществлено

дуплексное

сканирование

брахиоцефальных сосудов. В качестве маркера сосудистого ремоделирования
принималась толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии,
измеренная в стандартной точке (рис.1).

Рис. 1. Толщина комплекса интима-медиа (мм) у больных с АГ и

ХБП.

Дуплексное сканирование плечевой артерии в процессе теста на

вазодилатацию показал (табл. 5), что диаметр плечевой артерии
минимальным был в группе АГ (p<0,001 с КГ), а максимальным – в группе
ХБП (p<0,05 c КГ и p<0,001 с АГ). Вероятно, в группе АГ это связано с
кальциевым ресетингом гладких миоцитов сосудистой стенки и их спазмом и
гиперплазией, стимулированной эндотелиальной дисфункцией, и активацией
РААС на всех уровнях, а у больных с ХБП – со значительной активностью
системных воспалительных реакций вследствие накопления средних молекул
и активацией макрофагальной NOS. Однако эти гипотезы требуют
дополнительной проверки.

В процессе компрессионной манжеточной пробы на 60-й секунде после

снятия компрессии диаметр плечевой артерии у лиц КГ отмечался
достоверный прирост диаметра плечевой артерии (ЭЗВД 13,04%, p<0,001 с
исходными диаметром). В группах больных с АГ и ХБП увеличение

нд

р<0,01

р<0,001

49

диаметра артерии было недостоверным: В группе АГ степень ЭЗВД
составила 2,02%, а в группе ХБП – 0,93% (p<0,001 обе группы с КГ). В
результате после снятия компрессии диаметр плечевой артерии в КГ и
группе ХБП сравнялся, достоверно превышая диаметр в группе АГ (p<0,001
оба сравнения). Нарушение функционального состояния эндотелия в обеих
группах больных связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы, а в группе пациентов с ХБП – с активацией воспаления и
процессами метастатической кальцификации.

Таблица 5

Показатели дуплексного сканирования плечевой артерии

Показатель

КГ, n=20

АГ, n=20

ХБП, n=214

Достоверность различий

1

2

3

1-2

1-3

2-3

Диам 0, мм

4,42±0,10

3,79±0,12

4,77±0,07

р<0,001

р<0,05

р<0,001

Диам 1 компресс., мм 4,98±0,10

3,86±0,12

4,81±0,07

р<0,001

нд

р<0,001

ЭЗВД, %

13,04±1,41

2,02±1,69

0,93±0,46

р<0,001 р<0,001

нд

Диам 2 нитрогл., мм

5,30±0,13

4,41±0,13

5,12±0,07

р<0,001

нд

р<0,001

ЭНЗВД, %

20,10±0,97 16,60±0,76

7,40±0,21

р<0,05

р<0,001

С целью определения функционального состояния сосудистой стенки

проводилась также проба с эндотелий независимой вазодилатацией (6 мин
после сублингвального приема таблетки нитроглицерина). Установлено, что
прием нитратов способствовал достоверной вазодилатации у пациентов всех
групп, при этом степень ее была максимальной в КГ (p<0,05 с АГ) и
минимальной в группе ХБП (p<0,001 с группами КГ и АГ). Таким образом,
можно предположить, что нарушен ответ гладкомышечных клеток на
молекулу NO (у больных с АГ и в большей степени у больных с ХБП).

Динамическое наблюдение за процессами сосудистого ремоделирования

у больных с ХБП проводилось в течение 1-го года.

Толщина комплекса интима-медиа наружной сонной артерии

незначительно увеличилось у больных всех групп (табл.6). Степень
увеличения была минимальной в группе Ф+И и максимальной в группе А,
хотя уровня достоверности различия относительной динамики, как и
абсолютной толщины интима-медиа комплекса, не обнаружено.

Таблица 6

Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (мм) у больных

с ХБП различных групп

Показатель

А,n=65

Ф,n=73

Ф+И, n=76

Исходно

1,06±0,03

1,03±0,03

1,06±0,03

1 год

1,07±0,03

1,04±0,03

1,06±0,03

Примечание. Достоверных различий толщины комплекса интима-медиа между

группами на этапах наблюдения не выявлено; достоверных различий толщины комплекса
интима-медиа сонных артерий в динамике ни в одной из групп не обнаружено.

50

Дуплексное сканирование плечевой артерии с вазодилатационными

пробами показало, что в процессе наблюдения диаметр плечевой артерии,
как интактный, так и после стимуляции увеличением напряжения сдвига и
экзогенным тринитратом, у пациентов всех групп недостоверно увеличился
(табл.7). Прирост интактного диаметра в группе А составил 3,01%, в группе
Ф – 0,67%, в группе Ф+И – 0,87% (все межгрупповые различия –
недостоверны). Диаметр плечевой артерии в процессе компрессионной
пробы к концу года наблюдения увеличился соответственно на 5,70, 2,82 и
6,00%

(p<0,05

с динамкой в группе Ф), а после проведения

нитроглицериновой пробы – на 3,09, 1,06 и 2,63% (p<0,05 с динамикой в
группе Ф). В результате степень ЭЗВД к концу 1-го года наблюдения в
группе Ф достоверно увеличилась с 0,87 до 2,90% (p<0,05), в группе Ф+И – с
0,82% до 5,65% (p<0,01 с исходными данными, p<0,01 с группой А и p<0,001
с группой Ф+И). Степень ЭНЗВД также достоверно увеличилась в группе Ф
с 7,22 до 7,62% (p<0,05), в группе Ф+И с 5,26% до 9,09% (p<0,01 с
исходными данными и p<0,001 с группой Ф).

Таблица 7

Диаметр плечевой артерии (мм) в процессе вазодилатационных

проб у больных с ХБП в зависимости от схемы терапии исходно

(числитель) и в конце терапии (знаменатель)

Показатель

А

Ф

Ф+И

Диаметр 0

4,74±0,13
4,84±0,12

4,78±0,12
4,81±0,11

4,80±0,11
4,83±0,10

Диаметр 1
(компрессия)

4,79±0,14
5,00±0,12

4,81±0,11
4,93±0,11

4,81±0,10
5,08±0,10

Диаметр 2
(нитроглицерин)

5,13±0,15
5,23±0,14

5,12±0,12
5,16±0,12

5,13±0,11
5,26±0,11

Примечание.Межгрупповые различия диаметров плечевой артерии на каждом этапе

исследования недостоверны. Динамика диаметров плечевой артерии интактно и на фоне
проб исходно и в конце года наблюдения недостоверна.

В главе 6 «

Ремоделирование левых отделов сердца у больных с

артериальной гипертонией и хронической болезнью почек

» описаны

результаты эхокардиографического наблюдения. ЭхоКГ-исследование
выявило у больных с АГ достоверно большую толщину стенок ЛЖ (p<0,001
для диастолической толщины межжелудочковой перегородки и задней
стенки ЛЖ), что привело к увеличению иММЛЖ (p<0,01). Это явление
объясняется повышенной постнагрузкой на ЛЖ, которая характеризует
патогенез ремоделирования сердца в условиях артериальной гипертонии.
Диастолическая функция ЛЖ, определяемая по трансмитральному
диастолическому потоку, характеризовалась достоверным увеличением
продолжительности фазы изоволюмической релаксации (p<0,01) и
уменьшением соотношения максимальных скоростей фаз раннего и
предсердного

наполнения

(p<0,01).

Систолическая

функция

ЛЖ,

характеризующаяся ФВ ЛЖ, у больных с АГ не нарушена (табл.8).

51

У больных с ХБП все ЭхоКГ-показатели были сопоставимы с

параметрами, характерными для АГ, поскольку процессы ремоделирования
запускаются теми же механизмами: увеличением постнагрузки в связи с
повышенным АД и активацией РААС. Дополнительным фактором служит
задержка жидкости и увеличение объема циркулирующей крови, которые
приводят к увеличению преднагрузки на сердце, что, помимо гипертрофии
(увеличение толщины МЖПна 29,67%,ЗСЛЖ на 35,23% и иММЛЖ на
125,54% по сравнению с КГ;p<0,001 для всех трех показателей), проявляется
дилатацией камер: ЛП– на 12,35%, ЛЖ – на 19,21% (p<0,01 достоверность
различия ЛП в группе ХБП и КГ и p<0,001 достоверность различия КДР
ЛЖ). Большее, чем при АГ увеличение активности РААС, в том числе и
тканевой, приводит к кальциевому ресетингу миокардиоцитов и
митохондриальному дефициту. Первым проявлением этого процесса
является увеличение жесткости миокарда и нарушение процессов активного
диастолического расслабления (увеличение ФИР на 37,50%,p<0,001 с КГ) и
компенсаторного увеличения вклада предсердного наполнения (уменьшение
отношения Е/А на 29,75%, p<0,001 с КГ) и формирования гипертрофического
типа диастолической дисфункции. Впоследствии кальциевый ресетинг и
активация местной РААС, а также дилатация полостей вследствие
преднагрузки

приводят

к

снижению

сократительной

функции

миокардиоцитов.

Мы наблюдали относительное снижение ФВ ЛЖ в группе ХБП по

сравнению с КГ (p<0,05), хотя абсолютное значение оставалось в пределах
нормы.

Дополнительный

вклад

в

нарушение

систолической

и

диастолической функции вносит нарушение минерального обмена с
сосудистой и метастатической кальцификацией и эндотелиальная
дисфункция, что приводит к гипоксии миокарда и усиливает энергетический
дефицит.

Таблица 8

ЭхоКГ-показатели у больных с АГ и ХБП

Здоровые

ст. ошибка

АГ

ст. ошибка

ХБП

ст. ошибка

Здор-АГ

Здор-

ХБП

АГ-ХБП

ЛП

3,32±0,11

3,52±0,16

3,73±0,07

нд

р<0,01

нд

КДР ЛЖ

4,53±0,14

4,96±0,24

5,40±0,09

нд

р<0,001

нд

ММЖПд

0,91±0,03

1,22±0,06

1,18±0,03

р<0,001 р<0,001

нд

ЗСЛЖд

0,88±0,03

1,20±0,06

1,19±0,03

р<0,001 р<0,001

нд

ФВ ЛЖ

64,60±1,94

64,25±2,05

58,34±1,01

нд

р<0,05

нд

Е МК

0,74±0,04

0,81±0,04

0,89±0,03

нд

р<0,01

нд

А МК

0,50±0,04

0,86±0,04

0,96±0,03

нд

р<0,01

нд

Е/А

1,21±0,12

0,87±0,10

0,85±0,08

р<0,01 р<0,001

нд

ФИР

71,25±2,98

88,95±4,01

97,97±1,94

р<0,01 р<0,001

нд

иММЛЖ

82,08±6,83

152,27±21,3

7

185,12±9,31 р<0,01 р<0,001

нд

На фоне терапии у пациентов всех групп отмечалось достоверное

снижение уровня артериального давления, что должно было привести к

52

уменьшению степени гипертрофии. Действительно, у обследованных
больных зарегистрировано незначительное уменьшение толщины МЖП и
ЗСЛЖ, не достигшее, однако, критериев достоверности (табл.9). Диаметр ЛП
в группах достоверно не изменился. КДР ЛЖ в группах А и Ф недостоверно
увеличился соответственно на 0,64 и 0,79%, а в группе Ф+И недостоверно
уменьшился на 0,97%. В результате к концу наблюдения иММЛЖ в группах
А и Ф оставался стабильным, а в группе Ф+И уменьшился на 2,03% (с 200 до
192г/м

2

, p<0,05), что, хотя и носило статистически достоверный характер,

оставалось клинически незначимым. В аспекте функциональных изменений
изучалась динамика ФВ ЛЖ как показателя систолической функции ЛЖ и
параметры трансмитрального диастолического потока, отражающие
диастолическую функцию. ФВ ЛЖ в процессе терапии достоверно не
изменилась ни в одной из групп. Параметры диастолической функции ЛЖ
продемонстрировали достоверное уменьшение продолжительности ФИР, что
свидетельствует об улучшении процессов активной диастолической
релаксации миокарда ЛЖ, хотя скоростные характеристики остались
неизменными, как и распределение больных по типам диастолической
дисфункции. В нашем исследовании укорочение ФИР в группе А составило
6,05%, в группе Ф – 9,89%, в группе Ф+И – 11,63%.

Таблица 9

ЭхоКГ-показатели у больных с ХБП в зависимости от схемы

терапии исходно (числитель) и в конце лечения (знаменатель)

Показатель

А,n=65

Ф, n=73

Ф+И, n=76

ЛП

3,65±0,11
3,64±0,11

3,75±0,11
3,75±0,11

3,79±0,12
3,76±0,11

КДО ЛЖ

5,33±0,16
5,34±0,15

5,42±0,16
5,43±0,16

5,43±0,16
5,36±0,16

МЖПд

1,14±0,04
1,13±0,04

1,18±0,04
1,17±0,04

1,23±0,05
1,22±0,04

ЗСЛЖд

1,13±0,04
1,12±0,04

1,18±0,05
1,17±0,04

1,25±0,05
1,24±0,05

ФВ ЛЖ

58,34±1,76
58,55±1,71

58,18±1,75
58,30±1,73

58,49±1,76
58,45±1,74

Е МК

0,85±0,05
0,87±0,05

0,88±0,04
0,90±0,04

0,87±0,04
0,88±0,04

А МК

0,92±0,05
0,90±0,05

0,97±0,04
0,95±0,04

0,98±0,04
0,97±0,04

Е/А

0,88±0,15
0,91±0,14

0,82±0,14
0,95±0,14

0,86±0,14
0,96±0,14

ФИР

99,51±3,53

91,92±3,32**

96,59±3,28

84,23±2,35***

97,97±3,34

83,14±2,03***

иММЛЖ

167,40±15,16
164,14±14,26

185,22±16,09
181,79±15,45

200,17±16,72

192,51±16,15*

Примечание.Различия показателей между группами недостоверны.

53

В главе 7

«Суточный профиль артериального давления у больных с

хронической болезнью почек»

изучались результаты суточного

мониторирования АД. При проведении СМАД выявлено значительное
различие и по уровню АД: САД и ДАД суточное, дневное и ночное у
пациентов с АГ было достоверно выше, чем у здоровыхлиц (p<0,001 для всех
показателей, табл.10). У больных с ХБП уровень АД превышал показатели не
только у здоровых лиц (p<0,001 для всех показателей), но и у больных с АГ
(p<0,001 для ночного САД и ДАД и p<0,01 для дневного и суточного).
Вариабельность ДАД и ночного САД при межгрупповом сравнении не
различалась, в то время как вариабельность дневного САД в группах
пациентов с АГ и ХБП была достоверно выше, чем у здоровых лиц (p<0,001).

ИВ ДАД в группах АГ и ХБП не различался и был достоверно выше,

чем уздоровых лиц (p<0,001 достоверность различия между здоровыми
лицами и АГ для дневного ДАД, между здоровыми лицами и ХБП для обоих
ДАД и p<0,01 достоверность различия между здоровыми лицами и АГ для
ночного ДАД). ИВ САД был достоверно выше у больных с ХБП по
сравнению со здоровыми лицами как днем, так и ночью (p<0,001), у больных
АГ по сравнению со здоровыми лицами как днем, так и ночью (p<0,001) и у
больных ХБП по сравнению с больными АГ ночью (p<0,001). Дневной ИВ
САД у больных ХБП и АГ не отличался. Показатель площади под кривой
повышенного АД был более конкретным и указывал на достоверное различие
между группами, включенными в исследование. Максимальная площадь под
кривой повышенного САД и ДАД зарегистрирована в группе ХПБ
(сравнение с группой АГ по ночному АД – p<0,001, по дневному АД –
p<0,01), минимальная – в группе здоровых лиц (сравнение с группой АГ по
дневному АД – p<0,001, по ночному АД – p<0,01).

Таблица 10

Результаты суточного мониторирования АД у больных с ХПБ, АГ и

у здоровых лиц

Показатель Группа

Достоверность различий

здоровые,
n=20

АГ,
n=20

ХБП,
n=214

здор-
АГ

здор-
ХБП

АГ-
ХБП

САДср

117,52±1,22

151,77±5,57

174,80±1,62

р<0,001 р<0,001

р<0,01

САДд

125,13±1,27

163,53±5,90

183,54±1,71

р<0,001 р<0,001

р<0,01

САДн

102,31±1,98

128,25±5,37

157,30±1,88

р<0,001 р<0,001 р<0,001

вар САДд

10,97±0,68

18,72±1,78

20,66±0,49

р<0,001 р<0,001

нд

вар САДн

11,47±1,15

15,30±1,42

16,85±0,37

нд

р<0,001

нд

ИВ САДд

5,00±1,95

74,38±7,41

88,79±1,24

р<0,001 р<0,001

нд

ИВ САДн

0,00±0,00

41,25±8,58

80,96±1,98

р<0,001 р<0,001 р<0,001

Площ
САДд

8,00±3,38

447,00±75,29

713,88±26,01 р<0,001 р<0,001

р<0,01

Площ
САДн

0,00±0,00

54,50±17,79

182,38±11,60

р<0,01

р<0,001 р<0,001

ДАД ср

78,79±2,82

98,92±2,73

110,54±0,95

р<0,001 р<0,001

р<0,01

ДАДд

83,03±2,85

104,09±2,70

113,93±0,91

р<0,001 р<0,001

р<0,01

54

ДАДн

70,30±2,90

88,56±3,09

103,77±1,17

р<0,001 р<0,001 р<0,001

ВарДАДд

13,15±0,77

11,74±0,60

12,40±0,22

нд

Вар ДАДн

7,82±0,90

9,97±1,05

10,75±0,26

нд

р<0,05

нд

ИВ ДАДд

35,63±7,69

75,63±5,62

85,28±1,45

р<0,001 р<0,001

нд

ИВ ДАДн

26,25±8,00

65,00±7,30

83,88±1,78

р<0,01

р<0,001

нд

Площ
ДАДд

70,50±18,07

254,50±35,26

396,92±13,10 р<0,001 р<0,001

p<0,01

Площ
ДАДн

20,70±6,29

96,50±19,02

199,39±8,45

р<0,01

р<0,001 р<0,001

Примечание.Все критерии достоверности приведены с учетом поправки Бонферрони

для трех сравнений.

Высокая вариабельность АД у больных с нарушением функции почек,

вероятно, связана с активацией симпатической нервной системы, что
объединяет эту группу больных с больными с эссенциальной гипертонией.

Распределение лиц, включенных в исследование, по типу суточного

профиля АД показало, что в группе ХБП достоверно чаще (44,40%)
встречались non-dipper’ы, в группах АГ и КГ– dipper’ы (соответственно 70 и
90%,); достоверность различия частотного распределения Хи квадрат
составила 30,18 (критерий достоверности для 6 степеней свободы –p<0,001).

В процессе холтеровского мониторирования проводился также анализ

частоты сердечных сокращений (табл. 11). Установлено, что ЧСС у больных
с АГ как днем, так и ночью и в среднем за сутки достоверно (p<0,001 для
всех временных промежутков) превышала показатели в группе здоровых лиц.
Возможным объяснением может служить активация симпатико-адреналовой
системы как патогенетическая основа становления эссенциальной
гипертензии. Максимальная же ЧСС отмечалась у больных с ХБП
(достоверность различия с группой АГ и здоровых лиц –p<0,001 для всех
временных промежутков). Объяснением может служить реактивная
тахикардия в ответ на снижение уровня гемоглобина вследствие снижения
выработки эритропоэтина почками при развитии хронической болезни почек,
а также в ответ на увеличение объема циркулирующей крови. Другими
исследователями также установлено снижение содержания гемоглобина у
больных с ХБП: при СКФ, равной 60мл/мин,анемия имела место у 1%
больных, при снижении СКФ до 30мл/мин анемия выявляется у 9%
пациентов, а при СКФ 15 мл/мин больные с анемией составляли уже 33%
среди мужчин и 67% среди женщин.

При этом вариабельность ЧСС в группе ХПН была выше, чем в группах

АГ и КГ (p<0,01 оба сравнения для дневного и p<0,001 для ночного ЧСС), в
то время как циркадный индекс (ЦИ)был максимальным в группе АГ (p<0,05
по сравнению со здоровыми лицами и p<0,001 по сравнению с группой ХПН)
и минимальным в группе ХПН (достоверность различия с КГ и группой
АГ,p<0,001), что свидетельствует об ослаблении тонуса парасимпатической
нервной системы у больных с почечной патологией (уремическая
энцефалопатия). Дисбаланс вегетативной нервной системы характеризуется
также активацией симпатической нервной системы.

55

Таблица 11

Результаты суточного мониторирования ЧСС у больных с ХБП, АГ

и здоровых лиц

Показатель

Группа

Достоверность различия

здоровые,

n=20

АГ,

n=20

ХБП,

n=214

здор-

АГ

здор-

ХБП

АГ-

ХБП

ЧСС ср

68,73±0,88

82,35±0,88

92,91±0,43

р<0,001 р<0,001 р<0,001

ЧССд

72,47±1,21

88,43±1,20

95,22±0,49

р<0,001 р<0,001 р<0,001

ЧССн

61,25±0,69

70,18±0,68

88,29±0,40

р<0,001 р<0,001 р<0,001

вар ЧССд

10,25±0,53

10,13±0,56

12,50±0,30

нд

р<0,01

вар ЧССн

6,94±0,45

6,92±0,44

10,91±0,31

нд

р<0,001 р<0,001

ЦИ ЧСС

1,19±0,02

1,26±0,02

1,08±0,004

р<0,05 р<0,001 р<0,001

Примечание.Все критерии достоверности приведены с учетом поправки Бонферрони

для трех сравнений.

В целом у больных с ХБП при СМАД, помимо увеличения АД (на

43,90% с КГ, p<0,001), увеличение ЧСС (+35,18%, p<0,001), регистрируется
увеличение вариабельности дневного и ночного ЧСС (соответственно
+18,00%, p<0,01, +57,20%, p<0,001), САД (+88,33%, +46,90%, p<0,001) и
ночного ДАД (+37,47%, p<0,05), а также уменьшение степени снижения
ночного АД (-31,87%, p<0,001) и ЧСС (-9,24%, p<0,001).

Контрольное

СМАД,

проведенное

у

больных

с

ХБП,

продемонстрировало

достоверное

снижение

среднего

АД

(как

систолического, так и диастолического и среднего гемодинамического) в
течение всего периода мониторирования (в целом за сутки, изолированное
дневное и ночное) во всех группах терапии (табл.12). Относительная
динамика АД была минимальной в группе А (срСДА - 8,9%, срДАД - 6,22% и
срГАД - 7,53%). Фелодипин продемонстрировал достоверно более
выраженный гипотензивный эффект (соответственно -14,23%, -10,61% и -
12,22%, p<0,001 достоверность различия с динамикой всех средних АД в
группе А). Максимальный гипотензивный эффект был зафиксирован в
группе Ф+И (соответственно -17,70%, -12,60% и -14,86%, p<0,001
достоверность различия относительной динамики всех средних АД с
группами Ф и А).

Те же закономерности были характерны для максимальных и

минимальных уровней АД: все экстремальные параметры достоверно
снизились во всех группах, при этом эффект всех сравниваемых схем
терапии был сопоставим по влиянию на максимальное дневное ДАД.
Остальные показатели под влиянием фелодипина снижались более
выраженно по сравнению с амлодипином (кроме максимального ночного
САД, для остальных показателей достоверность различия относительной
динамики с группой А – p<0,001). Включение ибандроната достоверно
усиливало эффект терапии (достоверность различия с группой Ф по
минимальному дневному САД и ДАД –p<0,05, по максимальному ночному

56

ДАД –p<0,01 и по минимальному ночному САД и ДАД и максимальному
дневному САД, а также по всем показателям с группой А –p<0,001).

Таблица 12

Средние и крайние уровни АД у больных с ХБП в зависимости от

схемы терапии исходно (числитель) и в конце лечения (знаменатель)

Показатель

А

Ф

Ф+И

А-Ф

А-Ф+И

Ф-Ф+И

САД ср

173,08±2,91

157,55±2,61***

175,87±2,80

151,06±2,64***

175,23±1,57

144,27±1,68***

нд
нд

нд

р<0,001

нд
нд

САДд

181,27±3,08

161,92±2,72***

185,23±2,94

153,84±2,70***

183,87±1,59

148,72±1,69***

нд
нд

нд

р<0,01

нд
нд

САДн

156,69±3,37

148,81±3,17***

157,16±3,26

145,50±3,17***

157,96±2,03

135,38±2,09***

нд
нд

нд

р<0,05

нд
нд

ДАД ср

109,46±1,87

102,30±1,58***

110,58±1,64

98,68±1,36***

111,43±1,33

97,31±1,31***

нд
нд

нд

р<0,05

нд
нд

ДАДд

113,62±1,82

105,56±1,52***

113,80±1,55

103,69±1,42***

114,31±1,22

103,27±1,20***

нд
нд

ДАДн

101,15±2,16

95,79±1,90***

104,13±2,02

88,65±1,60***

105,67±1,80

85,38±1,85***

нд

р<0,05

нд

р<0,001

нд
нд

срГАД

130,67±1,65

120,72±1,43***

132,34±1,43

116,14±1,25***

132,70±1,10

112,96±1,13***

нд
нд

нд

р<0,001

нд
нд

срГАДд

136,17±1,66

124,35±1,41***

137,61±1,41

120,41±1,28***

137,49±1,05

118,42±1,06***

нд
нд

нд

р<0,01

нд
нд

срГАДн

119,67±1,94

113,46±1,74***

121,80±1,77

107,60±1,53***

123,10±1,40

102,04±1,49***

нд

р<0,05

нд

p<0,001

нд

р<0,05

макс
САДд

213,38±3,73

184,77±3,24***

216,37±3,43

180,62±3,25***

215,39±1,56

174,28±1,73***

нд
нд

мин САДд

151,23±3,44

142,69±2,71***

155,82±3,23

130,21±2,68***

154,74±2,05

125,46±1,94***

нд

p<0,01

нд

р<0,001

нд
нд

макс
САДн

176,31±3,72

162,54±3,52***

176,85±3,61

162,26±3,53***

177,57±1,98

151,32±2,16***

нд
нд

минСАДн

137,08±3,22

135,00±2,82*

137,95±3,12

129,79±2,96***

138,95±2,23

120,79±2,10***

нд
нд

нд

р<0,001

нд
нд

макДАДд

130,62±1,49

119,08±1,49***

130,55±1,24

117,74±1,44***

130,46±0,93

118,03±1,10***

нд
нд

минДАДд

92,77±1,77

90,69±1,63**

95,21±1,73

88,77±1,58***

96,32±1,61

86,78±1,51***

нд
нд

максДАДн

113,23±2,19

105,15±1,86***

115,96±1,91

97,74±1,59***

116,84±1,51

94,93±1,64***

нд

p<0,01

нд

р<0,001

нд
нд

минДАДн

88,62±2,34

86,69±2,05**

91,16±2,19

78,36±1,72***

93,42±2,28

74,93±2,19***

нд

p<0,01

нд

р<0,001

нд
нд

Примечание.Достоверность различия с исходными данными: * –p<0,05, ** –p<0,01,

*** –p<0,001.

Показатели вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время

достоверно снижались под влиянием применяемой терапии с максимальным
эффектом в группе амлодипина (табл. 13): для САД относительная динамика
дневной и ночной вариабельности в группе А–p<0,001 по сравнению с
группами Ф и Ф+И. для ДАД относительная динамика дневной
вариабельности p<0,001 с группой Ф+И и p<0,01 с группой Ф, динамика
ночной вариабельности сопоставима с таковой в группе Ф и p<0,05 с группой
Ф+И. Степень ночного снижения (СИ) САД достоверно и сопоставимо

57

уменьшалась во всех группах, а СИ ДАД снижался под влиянием
амлодипина и увеличивался под влиянием фелодипина (группы Ф и Ф+И). В
результате СИ ГАД достоверно уменьшился в группе А, увеличился в группе
Ф+И и остался без изменений в группе Ф.Такой показатель как величина
утреннего подъема АД (УП) для САД во всех группах терапии достоверно
уменьшилась, а для ДАД уменьшилась в группе А и увеличилась в группах Ф
и Ф+И, то есть динамика УП закономерно схожа с динамикой СИ ГАД.

Таблица 13

Показатели вариабельности суточного АД у больных сХБП в

зависимости от схемы терапии исходно (числитель)т в конце лечения

(знаменатель)

Показатель

А

Ф

Ф+И

А-Ф

А-Ф+И Ф-Ф+И

вар САДд

21,13±0,89

14,90±0,80***

20,40±0,85

17,50±0,83***

20,51±4,07

17,09±4,49***

нд
нд

вар САДн

17,00±0,68

12,30±0,65***

16,87±0,63

14,41±0,65***

16,70±3,75

13,99±4,67***

нд
нд

варДАДд

13,36±0,37

9,78±0,37***

12,20±0,38

10,10±0,35***

11,79±2,97

10,88±3,28**

нд
нд

вар ДАДн

10,88±0,46

8,34±0,44***

10,95±0,46

8,78±0,41***

10,43±4,19

9,04±5,13**

нд
нд

СИ САД

13,30±1,40

7,81±1,49***

14,97±1,29

5,13±1,49***

13,81±9,66

8,70±15,57***

нд
нд

СИ ДАД

11,16±1,02

9,43±1,01***

8,71±1,00

14,29±1,21***

7,74±12,93

17,48±5,58***

нд

р<0,01

нд

р<0,001

нд
нд

СИ ГАД

12,11±0,95

8,76±0,94***

11,51±0,86
10,55±0,95

10,49±7,54

13,89±5,80***

нд
нд

нд

р<0,001

нд

р<0,05

УП САД

56,08±3,40

42,54±2,78***

55,89±3,32

46,71±2,86***

56,71±5,63

43,88±5,74***

нд
нд

УП ДАД

25,08±2,06

21,38±1,74***

21,85±1,80

26,03±1,89***

20,79±7,97

28,95±6,19***

нд
нд

нд

p<0,01

нд
нд

Примечание.Достоверность различия с исходными данными: * –p<0,05, ** –p<0,01,

*** –p<0,001.

По результатам СМАД оценивалась также динамика ЧСС (табл.14): во

всех группах отмечается снижение ЧСС в течение всех суток с
максимальным эффектом в группе Ф (p<0,001 различие относительной
динамики с группами Ф+И и А в течение всех суток). Вариабельность ЧСС
также снижалась в течение всех суток, однако максимальный эффект
отмечался в группе А (p<0,01 с группой Ф+И для дневной и ночной
вариабельности ЧСС и p<0,05 с группой Ф для дневной вариабельности
ЧСС). Суточный индекс ЧСС во всех группах практически не изменился,
хотя достигнута статистическая значимость в динамике в группах А
(уменьшение СИ) и Ф (увеличение СИ), клинически значимого изменения не
наблюдалось (относительная динамика менее 3%).

Таблица 14

Показатели ЧСС у больных с ХБП в зависимости от схемы терапии

Показател

ь

А

Ф

Ф+И

А-Ф

А-

Ф+И

Ф-Ф+И

58

ЧСС ср

93,14±0,80

88,60±0,74***

92,80±0,75

85,59±0,73***

92,82±0,78

89,57±0,98***

нд
р<0,05

нд
нд

нд
р<0,01

ЧССд

95,47±0,90

90,36±0,82***

95,09±0,85

88,26±0,83***

95,14±0,86

91,80±1,06***

нд
нд

нд
р<0,05

ЧССн

88,48±0,74

85,08±0,75***

88,22±0,69

80,24±0,72***

88,19±0,76

85,13±0,96***

нд
р<0,001

нд
нд

нд
р<0,00

1

СИ ЧСС

1,08±0,01

1,06±0,01***

1,08±0,01

1,10±0,01***

1,08±0,64
1,08±0,66

нд
р<0,01

нд
нд

вар ЧССд

12,51±0,56

10,60±0,59***

12,52±0,52

11,15±0,44***

12,47±4,02

11,56±4,17***

нд
нд

вар ЧССн

10,95±0,57

9,48±0,54***

10,98±0,54

9,39±0,46***

10,82±4,75

10,24±4,92**

нд
нд

Примечание.Достоверность различия с исходными данными: * –p<0,05, ** –p<0,01,

*** –p<0,001.

Таким образом, у больных с ХБП наблюдается ремоделирование

сердечно-сосудистой системы, связанное с активацией нейрогуморальных
механизмов прогрессирования ХБП и АГ. Одним из механизмов
прогрессирования ХБП являются нарушение фосфорно-кальциевого обмена
и вторичный гиперпаратиреоз. Применение блокаторов кальциевых каналов,
особенно фелодипина, вероятно, за счет нормализации внутриклубочковой
гемодинамики носит не только симптоматический (антигипертензивный), но
и патогенетический (антиремоделирующий и нормализующий суточный
профиль

АГ)

характер.

Бифосфоната

ибандронат

посредством

положительного влияния на фосфорно-кальциевый обмен оказывает
патогенетический эффект, заключающийся в усилении гипотензивных
влияний стандартной терапии и антиремоделирующих эффектах на сердечно-
сосудистую систему.

Предложенные нами схемы стандартной терапии ХБП хорошо

переносятся

больными

и

способствуют

уменьшению

скорости

прогрессирования ХБП.

Дальнейшие

исследования

требуются

для

оценки

вклада

воспалительных реакций и нарушений гемореологии в прогрессирование
ХБП и возможности их коррекции блокаторами кальциевых каналов и
корректорами минерального обмена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенных исследований по докторской диссертации на

тему

«Оптимизация

терапии

больных

хронической

почечной

недостаточностью с оценкой клинико-патогенетических механизмов
прогрессирования» представлены следующие выводы:
1.

При нормальном уровне клубочковой фильтрации определение рСКФ по
концентрации креатинина дает заниженные показатели, а при низкой
гломерулярной функции – завышенные.

59

2.

Применение комбинации фелодипин+ибандронат по сравнению с
амлодипином позволяет снизить скорость падения клубочковой функции.

3.

У больных с ХБП отмечается значительное увеличение сывороточной
концентрации всех маркеров остеопороза (уровень остеокальцина
увеличен в 2,25 раза по сравнению с КГ) и гиперпаратиреоза (увеличение
содержания паратгормона в 3,48 раза по сравнению с КГ), обратно
коррелирующие со скоростью клубочковой фильтрации.

4.

Антагонисты кальция, амлодипин и фелодипин в составе стандартной
терапии ХБП способствуют снижению сывороточной концентрации
маркеров остеопороза и гиперпаратиреоза. Включение в схему терапии
ибандроната значительно снижает активность остеопороза.

5.

Ремоделирование сосудистой стенки у больных с вторичной АГ на фоне
ХБП характеризуется нарушением вазодилатационных реакций – как
эндотелий зависимой и незначительным утолщением комплекса интима-
медиа сонных артерий. По сравнению с больными с ГБ у больных с АГ на
фоне ХБП отмечалось достоверно меньшая степень ЭНВД, в то время как
степень ЭЗВД была сопоставима.

6.

Фелодипин в составе стандартной терапии способствует достоверному
увеличению степени ЭЗВД и ЭНЗВД. Дополнительное применение
ибандроната усиливает положительное влияние фелодипина на
вазодвигательные свойства сосудистой стенки. Достоверного влияния
амлодипина на степень ЭЗВД и ЭНЗВД не обнаружено.

7.

Ремоделирование сердца у больных с вторичной АГ на фоне ХБП, как и у
больных с гипертонической болезнью, проявляется значительным
увеличением толщины стенок ЛЖ, дилатацией ЛП, увеличением иММЛЖ.
Функциональные нарушения проявляются снижением ФВ ЛЖ и
нарушением процессов активного диастолического расслабления,
коррелирующие со степенью нарушения гломерулярной функции почек.

8.

Включение в схему стандартной терапии ХБП блокаторов медленных
кальциевых

каналов

амлодипина

и

фелодипина

способствует

значительному улучшению процессов активного диастолического
расслабления миокарда ЛЖ.

9.

У больных с ХБП СМАД, помимо увеличения АД, обнаруживает
увеличение ЧСС, вариабельности дневного и ночного ЧСС, САД и
ночного ДАД, а также уменьшение степени снижения ночного АД и ЧСС.

10.

Блокаторы кальциевых каналов у больных с ХБП позволяют

значительно снизить АД и ЧСС, а также вариабельность АД.
Дополнительное включение

в терапию

ибандроната

усиливает

гипотензивный эффект фелодипина.

11.

Введение в стандартную терапию ХБП комбинации фелодипина и

ибандроната

оказывает

патогенетическое

влияние,

способствуя

уменьшению выраженности вторичного гиперпаратиреоза, улучшает
структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы,
позволяет уменьшить скорость прогрессирования гломерулярной
дисфункции, продлевая додиализный период.

60

SCIENTIFIC COUNCIL DSc.27.06. 2017.Tib.30.02 AT THE TASHKENT

MEDICAL ACADEMY ON AWARD OF SCIENTIFIC DEGREE OF

DOCTOR OF SCIENCES

TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE

SABIROV MAKSUD ATABAEVICH

OPTIMIZATION OF THERAPY FOR PATIENTS WITH CHRONIC

RENAL INSUFFICIENCY WITH EVALUATION OF CLINICAL AND

PATHOGENETIC MECHANISMS OF PROGRESSION

14.00.02 – Internal disease

ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION (DSc)

ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT – 2017

61

The theme of doctoral dissertation (DSc) was registered by the Supreme Attestation

Commission of the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan under number
№ В2017.1.Ds/Tib45

The doctoral dissertation has been prepared at the Tashkent pediatric medical institute.
The Abstract of the dissertation was posted in three (Uzbek, Russian, English (resume)) languages

on the website of Scientific council (www.tipme.uz) and on the website of «ZiyoNet» information and
educational portal (

www.ziyonet.uz

).

Scientific consultant:

Daminov Botir Turgunpulatovich

Doctor of medical sciences, professor

Official opponents:

Ayvazyan Aleksandr Artyomovich

Doctor of medical sciences

Karimov Marif Shakirovich

Doctor of medical sciences, professor

Zufarov Anvar Komiljonovich

Doctor of medical sciences, professor

Leading organization

:

Tashkent Institute of Postgraduate Medical
Education

The defense of the dissertation will take place on «___» __________2017, at ___ at the meeting of

the Scientific Council № DSc.27.06. 2017.Tib.31.02

at the Tashkent Medical Academy (Address: 2.

Farabi. str., Almazar district, 100109 Tashkent, Uzbekistan. Phone/fax: (+998 71) 1507825, e-mail:
tta2005@mail.ru).

The doctoral (DSc) dissertation can be reviewed in the Information Resource Centre of the

Tashkent Medical Academy 2 educational building "B" wing, 1 floor, 7

th

room. Tel / Fax: (+99871) 150-

78-14). (Address: 2. Farabi. str., Almazar district, 100109 Tashkent, Uzbekistan. Phone/fax: (+998 71)
1507825, e-mail: tta2005@mail.ru).

Abstract of dissertation sent out on «_____»________________2017 year.

(mailing report № _____ on «_____»_____________________2017 year)

A.G. Gadayev

Chairman of the Doctoral Degree Awarding Scientific

Council,

MD, professor

B.H. Shagazatova

Secretary of the Doctoral Degree Awarding Scientific

Council,

PhD, associate-professor

A.L. Alyavi.

Chairman of the Scientific Seminar of the Doctoral

Degree Awarding Scientific Council, MD, professor

62

INTRODUCTION (abstract of DSc thesis)

The urgency and relevance of the topic of the dissertation work.

Chronic

kidney disease (CKD) occupies a special place among chronic non-infectious
diseases, as it is widespread, is associated with a sharp deterioration in the quality
of life, high mortality and in the terminal stage leads to the need for expensive
methods of substitution therapy - dialysis and kidney transplants. None of the
currently available methods of replacement renal therapy is impeccable, does not
provide 100% replacement of lost kidney function, is not free from the risk of
complications. In addition, CKD is an independent risk factor for cardiovascular
complications. It is proved that there is a close relationship between kidney
damage, arterial hypertension and remodeling of the cardiovascular system. In case
of renal dysfunction, an adverse effect on the heart and blood vessels - traditional
risk factors are increased, and additional, "renal" risk factors appear - abnormalities
in phosphorus-calcium metabolism and secondary hyperparathyroidism, anemia,
hyperuricemia. To date, it is established that already at the early stages of reducing
the function of the kidneys, the risk of cardiovascular complications increases
dramatically in comparison with the general population level. In connection with
the above, both the quality and life expectancy of the population decrease.

The aim of the study

to study the structural and functional remodeling of the

cardiovascular system and the characteristics of phosphorus-calcium metabolism in
patients with CKD and to evaluate the effectiveness of various therapy regimens.

The tasks of the research:

Study the diagnostic value of various methods for calculating the glomerular

filtration rate (GFR) - for serum creatinine and cystacin C.

Study in patients with stage III CKD, the effects of amlodipine (A) and

felodipine (F) calcium channel blockers on the kidney glomerular function and the
intake of ibandronate included in the standard CKD therapy regimen.

Study the concentration of serum markers of osteoporosis in patients with

stage III CKD and their dynamics under the influence of standard therapy
including amlodipine, felodipine and ibandronate (F + I).

Conduct a comparative evaluation of the cardiovascular remodeling features

in patients with secondary AH on the background of CKD and in patients with
hypertensive disease (HB).

Study the effectiveness of standard therapy of CKD, including calcium

channel blockers and ibandronate, on the structural and functional state of the heart
and endothelium dependent vasodilation.

Study the peculiarities of the daily profile of arterial pressure in patients with

AH on the background of CKD III stage and their changes under the influence of

63

standard therapy of CKD, including calcium channel blockers as antihypertensive
therapy and ibandronate.

Develop optimal tactics for management of CKD patients taking into account

the results.

The object of the research work

were 214 patients with stage III CKD in the

outcome of nephropathies of different genesis, 20 patients with stage II GB and 20
healthy volunteers without signs of kidney damage and cardiovascular system.

The scientific novelty of the research work is the followings:

First time in Uzbekistan, a comparative evaluation of the diagnostic

information value of serum creatinine and cystacin concentrations were made for
the calculation of GFR in patients with CKD. It was revealed that the calculated
glomerular filtration rate for serum creatinine concentration (eGFRkr), shows low
values with preserved kidney function and overestimated - with reduced
glomerular filtration;

It has been established that the combination of felodipine and ibandronate in

standard CKD therapy contributes to a slowdown in GFR decline;

It was first shown that calcium antagonists included in the standard CKD

regimen help to reduce the serum concentration of osteoporotic markers.
Ibandronate in the standard therapy of CKD significantly improves phosphoric-
calcium metabolism, disturbed in patients with CKD due to secondary
hyperparathyroidism;

The advantage of felodipine over amlodipine was revealed, as well as the

combination of felodipine with ibandronate in patients with CKD for effects on
endothelial function;

In patients with CBD and AH, in contrast to patients with GB, more severe

left ventricular (LV) hypertrophy and a decrease in LV systolic function. A reliable
positive effect of therapy, including blockers of slow calcium channels, on the
processes of active diastolic LV myocardial relaxation was observed against the
background of stable structural indicators of the left heart and LV systolic
function;

It has been established that calcium channel blockers in the standard therapy

of CKD contribute to an additional decrease in blood pressure and heart rate (with
the advantage of felodipine) and the variability of blood pressure (with the
advantage of amlodipine).

Introduction of research results.

According to the results of a scientific

research on the study of structural and functional remodeling of the cardiovascular
system and features of phosphoric-calcium metabolism in patients with CKD and
evaluation of the effectiveness of various therapies:

64

Developed, issued and approved in the form of guidelines "Assessment of the

daily profile of blood pressure in patients with chronic kidney disease in the
background of various treatment regimens" (certificate of the Ministry of Health
No. 8N-M / 108 dated August 16, 2017). These methodological recommendations
allow modern diagnostics of circadian rhythm of arterial pressure in patients with
chronic renal failure, monitoring of this condition during the course of the disease
and its therapy. The important clinical significance of arterial hypertension as an
indicator of the progression of chronic kidney disease is shown.

The results of the dissertation work using the determination of glomerular

filtration markers concentration - creatinine and cystacin C, markers of
osteoporosis; the results of EchoCG, the results of SMAD, the results of duplex
scanning of the brachial artery, as well as the introduction of standard combination
therapy of celandibin and ibandronate, has a pathogenetic effect, contributing to a
decrease in the severity of secondary hyperparathyroidism, improves the structural
and functional state of the cardiovascular system, enables to reduce the rate of
progression of glomerular dysfunction, prolonging the pre-dialysis period.

The results of the research were implemented in the 3-rd clinic of the

Tashkent Medical Academy, the Republican Scientific and Practical Center of
Nephrology and the Tashkent Nephrological Hospital (the conclusion of the
Ministry of Health of 8th-43 / from 10 October 2017). Thus, it became possible to
predict the course of the disease, extend the pre-dialysis period to 60- 70 percent
and improve the quality of life of patients with CKD.

65

ЭЪЛОН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I Бўлим (I часть; I part)

1. Сабиров М.А., Даминова К.М., Бабажанова Н.Р., Урунбаева Д.А.
Сочетание управляемых и неуправляемых факторов риска при хронической
болезни почек // Узбекистон терапия ахборотномаси. – Ташкент - 2015. - №1
С.48-50, (14.00.00; № 7).
2. Сабиров М.А., Икрамова Л.Б., Жаббаров А.А., Хасанов А.А.
Эффективность энтеросгеля в комплексной терапии больных ХБП III стадии
// Терапевтический вестник Узбекистана. - Ташкент - 2015. - №1. С. 74-76,
(14.00.00; № 7).
3. Сабиров М.А. Суточный профиль артериального давления у больных
хронической болезнью почек // Медицинский журнал Узбекистана. ‒ 2016 ‒
№4. ‒ стр.17-21, (14.00.00; № 8).
4. Sabirov M.A. Dynamics of Structural and Functional Parameters of the Left
Haeart Chambers in CKD Patients under the pathogenetic Therapy. // World
Healthcare Providers 2016. ‒ Vol.7. ‒ №6. ‒ Р.31-34, (14.00.00; №13).
5. Сабиров М.А. Оценка скорости гломерулярной фильтрации // Инфекция,
Иммунитет и фармакология. ‒ 2016. ‒ №6. ‒ С.167-172, (14.00.00; №15).
6. Сабиров М.А. Сосудистое ремоделирование у больных хронической
болезнью почек // Узбекистон Кардиологияси. ‒ 2016. ‒ №4(42). ‒ С.57-61,
(14.00.00; №10).
7. Сабиров М.А. Хроническая болезнь почек: современная стратегия лечения
// Терапевтический вестник Узбекистана. ‒ 2016. ‒ №2-3. ‒ стр.107-114,
(14.00.00; №7).
8. Сабиров М.А. Хроническая болезнь почек: современное состояние
проблемы // Медицинский журнал Узбекистана. ‒ 2016. ‒ №6. ‒ стр.101-106,
(14.00.00; № 8).
9. Sabirov M.A. Remodeling the left heart chambers in patients with arterial
hypertension and chronic kidney disease // European Science Review. ‒ Vena,
2017. ‒ №1-2. ‒ Р. 120-123, (14.00.00; №19).
10. Сабиров М.А.Динамика процессов сосудистого ремоделирования у
больных ХБП в процессе 12 ‒ месячного наблюдения в зависимости от
применяемой терапии // Инфекция, Иммунитет и фармакология. ‒ 2017. ‒
№2. ‒ С.180-185, (14.00.00; №15).
11. Сабиров М.А. Динамика активности остеопороза у больных ХБП III
степени в зависимости от применяемой терапии // Инфекция, Иммунитет и
фармакология. ‒ 2017. ‒ №2. ‒ С.186-190, (14.00.00; №15).
12. Сабиров М.А.Динамика параметров СМАД у больных ХБП на фоне
различных схем терапии, включающих блокаторы кальциевых каналов //
Узбекистон Кардиологияси. ‒ 2017. ‒ №1(43). ‒ С.36-45, (14.00.00; № 10).

66

13. Сабиров М.А.Состояние суточного профиля артериального давления у
больных хронической болезнью почек // Узбекистон Кардиологияси. ‒ 2017.
‒ №2(44). ‒ С.31-35, (14.00.00; №10).
14. Сабиров М.А.Фосфорно-кальциевый обмен и маркеры остеопороза у
больных хронической болезнью почек // Терапевтический вестник
Узбекистана». – Ташкент ‒ 2017. ‒ №1. ‒ С. 109-112, (14.00.00; №7).
15. Сабиров М.А.Динамика фильтрационной функции почек под влиянием
различных схем лечения // Медицинский журнал Узбекистана. ‒ 2017. ‒ №2.
‒ стр.20-22, (14.00.00; № 8).

II Бўлим (II часть; II part)

16. Сабиров М.А. Оценка суточного профиля артериального давления у
больных хронической болезнью почек на фоне различных схем терапии //
Методические рекомендации. – Ташкент. – 2017. ‒ 23 с.
17. Сабиров М.А., Даминова К.М., Бабажанова Н.Р., Скосырева О.В.
Фенотипы групп крови как неконтролируемый фактор риска хронической
почечной недостаточности // Ёш олимларнинг «Соғлом бола йили»га
бағишланган «XXI аср-интеллектуал авлод асри» шиори остидаги
«Тиббиётнинг долзарб муаммолари» мавзусидаги илмий-амалий анжумани.
Тезислар туплами. ‒ Ташкент ‒ 2014. ‒ С.223.
18. Сабиров М.А. Особенности циркадного ритма артериального давления у
больных хронической болезнью почек // Современная наука: тенденции
развития.

Материалы

XVI

Международной

научно-практической

конференции. ‒ Краснодар. ‒ 2016. С.134-141.
19. Сабиров М.А., Даминова К.М. Влияние различных схем терапии на
фильтрационную функцию почек // Материалы республиканской научно-
практической конференции «Старшие научные сотрудники-соискатели в
сфере здравоохранения» ‒ 12 декабря 2016. ‒ С. 233-234.
20. Сабиров М.А., Даминова К.М. Сравнительная оценка фильтрационной
функции почек // Материалы республиканской научно-практической
конференции «Старшие научные сотрудники-соискатели в сфере
здравоохранения» ‒ 12 декабря 2016. ‒ С. 234-235.
21. Сабиров М.А. Циркадный ритм артериального давления у больных
хронической болезнью почек // Терапевтический вестник Узбекистана. ‒
2016 год. ‒ №4. ‒ стр. 99.
22. Sabirov M.A. Correction of markers of osteoporosis in patients with CKD 3rd
stage // Proceedings of the 14th International Conference on Biology and Medical
Sciences. ‒ June 15, 2017. ‒ P. 39-41.
23. Сабиров М.А., Даминова К.М. Нарушения желудочно-кишечного тракта у
больных с хронической болезнью почек // 43-я научная сессия ЦНИИГ «От
традиций к инновациям». Сборник тезисов. ‒ Москва. ‒ 2-3 марта, 2017. ‒ С.
6-7.

67

Автореферат “Ўзбекистон тиббиёт журнали”да

таҳрирдан ўтказилди (12.12.2017 йил)

Библиографические ссылки

Сабиров М.А., Даминова К.М., Бабажанова Н.Р., Урунбаева Д.А. Сочетание управляемых и неуправляемых факторов риска при хронической болезни почек // Узбекистан терапия ахборотномаси. - Ташкент - 2015. - №1 С.48-50, (14.00.00; №7).

Сабиров М.А., Икрамова Л.Б., Жаббаров А.А., Хасанов А.А. Эффективность энтеросгеля в комплексной терапии больных ХБП III стадии И Терапевтический вестник Узбекистана. - Ташкент - 2015. - №1. С. 74-76, (14.00.00; №7).

Сабиров М.А. Суточный профиль артериального давления у больных хронической болезнью почек И Медицинский журнал Узбекистана. - 2016 -№4.-стр. 17-21, (14.00.00; № 8).

Sabirov М.А. Dynamics of Structural and Functional Parameters of the Left Hacart Chambers in CKD Patients under the pathogenetic Therapy. // World Healthcare Providers 2016. - Vol.7. - №6. - P.31-34, (14.00.00; №13).

Сабиров М.А. Оценка скорости гломерулярной фильтрации И Инфекция, Иммунитет и фармакология. - 2016. - №6. - С. 167-172, (14.00.00; №15).

Сабиров М.А. Сосудистое ремоделирование у больных хронической болезнью почек // Узбекистан Кардиологияси. - 2016. - №4(42). - С.57-61, (14.00.00; №10).

Сабиров М.А. Хроническая болезнь почек: современная стратегия лечения И Терапевтический вестник Узбекистана. - 2016. - №2-3. - стр.107-114, (14.00.00; №7).

Сабиров М.А. Хроническая болезнь почек: современное состояние проблемы // Медицинский журнал Узбекистана. - 2016. - №6. - стр. 101-106, (14.00.00; №8).

Sabirov М.А. Remodeling the left heart chambers in patients with arterial hypertension and chronic kidney disease // European Science Review. - Vena, 2017.-№l-2. - P. 120-123, (14.00.00; №19).

Сабиров М.А.Динамика процессов сосудистого ремоделирования у больных ХБП в процессе 12 - месячного наблюдения в зависимости от применяемой терапии // Инфекция, Иммунитет и фармакология. - 2017. -№2.-С.180-185, (14.00.00; №15).

Сабиров М.А. Динамика активности остеопороза у больных ХБП III степени в зависимости от применяемой терапии И Инфекция, Иммунитет и фармакология. - 2017. - №2. - С. 186-190, (14.00.00; №15).

Сабиров М.А.Динамика параметров СМАД у больных ХБП на фоне различных схем терапии, включающих блокаторы кальциевых каналов // Узбекистон Кардиологияси. - 2017. -№1(43). - С.36-45, (14.00.00; № 10).

Сабиров М.А.Состояние суточного профиля артериального давления у больных хронической болезнью почек // Узбекистон Кардиологияси. - 2017. - №2(44). - С.31 -35, (14.00.00; № 10).

Сабиров М.А.Фосфорно-кальциевый обмен и маркеры остеопороза у больных хронической болезнью почек // Терапевтический вестник Узбекистана». - Ташкент - 2017. - №1. - С. 109-112, (14.00.00; №7).

Сабиров М.А.Динамика фильтрационной функции почек под влиянием различных схем лечения // Медицинский журнал Узбекистана. - 2017. - №2. -стр.20-22, (14.00.00; №8).

Сабиров М.А. Оценка суточного профиля артериального давления у больных хронической болезнью почек на фоне различных схем терапии // Методические рекомендации. - Ташкент. - 2017. - 23 с.

Сабиров М.А., Даминова К.М., Бабажанова Н.Р., Скосырева О.В. Фенотипы групп крови как неконтролируемый фактор риска хронической почечной недостаточности // Ёш олимларнинг «Соглом бола йили»га бағишланган «XXI аср-интеллектуал авлод асри» шиори остидаги «Тиббиётнинг долзарб муаммолари» мавзусидаги илмий-амалий анжумани. Тезислар туплами. - Ташкент - 2014. - С.223.

Сабиров М.А. Особенности циркадного ритма артериального давления у больных хронической болезнью почек // Современная наука: тенденции развития. Материалы XVI Международной научно-практической конференции. - Краснодар. - 2016. С. 134-141.

Сабиров М.А., Даминова К.М. Влияние различных схем терапии на фильтрационную функцию почек // Материалы республиканской научно-практической конференции «Старшие научные сотрудники-соискатели в сфере здравоохранения» - 12 декабря 2016. - С. 233-234.

Сабиров М.А., Даминова К.М. Сравнительная оценка фильтрационной функции почек // Материалы республиканской научно-практической конференции «Старшие научные сотрудники-соискатели в сфере здравоохранения» - 12 декабря 2016. - С. 234-235.

Сабиров М.А. Циркадный ритм артериального давления у больных хронической болезнью почек // Терапевтический вестник Узбекистана. -2016 год. - №4. - стр. 99.

Sabirov M.A. Correction of markers of osteoporosis in patients with CKD 3rd stage // Proceedings of the 14th International Conference on Biology and Medical Sciences. - June 15, 2017. - P. 39-41.

Сабиров M.A., Даминова K.M. Нарушения желудочно-кишечного тракта у больных с хронической болезнью почек // 43-я научная сессия ЦНИИГ «От традиций к инновациям». Сборник тезисов. - Москва. - 2-3 марта, 2017. - С. 6-7.