1
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ
ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ОНКОЛОГИЯ ВА
РАДИОЛОГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ
НАВРУЗОВА ВИСОЛА САРИМБЕКОВНА
ФЕРТИЛ ЁШДАГИ АЁЛЛАРДА БАЧАДОН БЎЙНИ САРАТОНИНИ
ДАВОЛАШ САМАРАДОРЛИГИНИ БАҲОЛАШ ВА
РЕЖАЛАШТИРИШ
14.00.14 – Онкология
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)
ДИCCЕРТАЦИЯCИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ - 2018
2
УЎК: 618.146-006.6:618.17:613.88/89-085
Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата диссертации доктора философии (PhD)
Contents of dissertation abstract of doctor of philosophy (PhD)
Наврузова Висола Саримбековна
Фертил ѐшдаги аѐлларда бачадон бўйни саратонини даволаш
самарадорлигини баҳолаш ва режалаштириш..............................................
3
Наврузова Висола Саримбековна
Планирование и оценка эффективности лечения рака шейки матки у
женщин фертильного возраста.………………..............................................
21
Navruzova Visola Sarimbekovna
Planning and evaluation of the effectiveness of cervical cancer treatment in
women of fertile age.........................................................................................
39
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works.......................................................................................
44
3
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ
ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ОНКОЛОГИЯ ВА
РАДИОЛОГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ
НАВРУЗОВА ВИСОЛА САРИМБЕКОВНА
ФЕРТИЛ ЁШДАГИ АЁЛЛАРДА БАЧАДОН БЎЙНИ САРАТОНИНИ
ДАВОЛАШ САМАРАДОРЛИГИНИ БАҲОЛАШ ВА
РЕЖАЛАШТИРИШ
14.00.14 – Онкология
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)
ДИCCЕРТАЦИЯCИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ - 2018
4
Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар
Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида В2017.1.PhD/Tib80 рақам билан
рўйхатга олинган.
Диссертация Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий-амалий
тиббиѐт марказида бажарилган.
Диссертация автореферати икки тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-
саҳифасида
ва
«Ziyonet»
ахборот-таълим
порталида
жойлаштирилган.
Илмий раҳбар:
Юлдашева Наргиза Шавкатовна
тиббиѐт фанлари доктори
Расмий оппонентлар:
Юсупбеков Аброржон Ахмеджанович
тиббиѐт фанлари доктори
Атаханова Нигора Эргашевна
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Етакчи ташкилот:
Қозоғистон онкология ва радиология илмий-
текшириш институти (Қозоғистон Республикаси)
Диссертация ҳимояси Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт
маркази ва Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги
DSc.27.06.2017.Tib.49.01
рақамли Илмий кенгашнинг 2018 йил «___»
_____________ куни соат
14
00
даги мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли 10-уй.
Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Академик В.Воҳидов
номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиѐт
маркази мажлислар
зали).).
Диссертация билан Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт
маркази Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (23-рақам
билан рўйхатга олинган). Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли 10-уй. Тел.:
(+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.
Диссертация автореферати 2018 йил «___»___________ куни тарқатилди.
(2018 йил «___» _____________ даги _
____
рақамли реестр баѐнномаси).
Ф.Г. Назиров
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор, академик
Ф.Г. Назиров
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор
А.Х. Бабаджанов
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш
илмий котиби, тиббиѐт фанлари доктори
А.Х. Бабаджанов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.
А.В. Девятов
Илмий даражалар берувчи
илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
А.В. Девятов
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш
ҳузуридаги илмий семинар раиси,
т.ф.д., профессор
А.В. Девятов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси,
т.ф.д., профессор
5
КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Жаҳон
соғлиқни сақлаш ташкилоти (ЖССТ) ҳамда Онкологик тадқиқотлар
ҳалқаро агентлиги (IARC) томонидан қўллаб турилувчи саратон бўйича
жаҳон маълумотлари базаси GLOBOCAN 2016 нинг янгиланган варианти
маълумотларига кўра, «тухумдонлар ва кўкрак саратони ҳозирги кунда
ривожланган давлатларда репродуктив ѐшдаги аѐллар ичида энг тарқалган
онкологик касалликлар бўлиб ҳисобланади»
1
. Саратонни ўрганишнинг
ҳалқаро агентлиги маълумотларига кўра, «ҳар йили дунѐда бачадон
буйинчаси саратони билан 526,4 мингта бемор ва шу касаллик туфайли 274,2
мингта ўлим ҳолатлари қайд этилади»
2
. Ўзбекистон Республикаси аѐллари
репродуктив тизими онкологик касалликлари ичида «бачадон бўйинчаси
саратони (ББС) кўкрак бези саратонидан сўнг иккинчи ўринни, касалланиш
бўйича олтинчи ўринни ва барча онкологик касалликлардан ўлим сабаблари
ичида еттинчи ўринни эгаллайди»
3
. Шу билан бирга, сўнгги йилларда янада
агрессив даволаш учун организмнинг анча катта потенциал резервига эга
бўлган ѐш беморлар нисбатининг ўсиб боришга мойиллиги кузатилмоқда.
Беморларнинг бу гуруҳида «ББС кўкрак бези саратонидан кейин иккинчи
ўринни эгаллайди ва 11,9% ни ташкил этади, бу эса бугунги кунда мавжуд
бўлган даволаш турларини такомиллаштириш ва янгиларини ишлаб чиқишга
ўзгача назар қаратишга ундайди»
4
.
Дунѐ миқѐсида замонавий онкологиянинг ривожланиши аъзони сақлаб
қолувчи аралашувларнинг самарали усулларини ишлаб чиқиш ва татбиқ
этиш ҳисобига кўрсатилаѐтган ихтисослаштирилган ѐрдам сифатини
яхшилашга интилиш билан тўғридан-тўғри боғлиқ. Онкомаркерлар ва
жинсий гормонлар (прогестерон, эстроген) даражасининг аҳамияти ва
ўрнини ўрганиш ҳамда тухумдонлар органик ва функционал ҳолатини
ўрганишда тиббий визуализация усулларини қўллаш муҳим вазифа бўлиб
ҳисобланади.
Бугунги
кунда
фертил
ѐшдаги
аѐлларда
ББСни
комбинацияланган ва комплекс даволаш босқичларида химиотерапиянинг
турли усулларини клиник амалиѐтга татбиқ этиш масалалари энг долзарб
бўлиб қолмоқда. Жумладан, ушбу гуруҳ беморларни даволашнинг
бевосита, яқин ва узоқ муддатдаги натижаларини, ҳамда ҳаѐт сифати
кўрсаткичларини ўрганиш масалалари аҳамиятли ҳисобланади.
Ҳозирги вақтда аҳолига кўрсатилаѐтган тиббий ѐрдам сифатини
тубдан яхшилаш ва қамровини сезиларли кенгайтириш борасида
мақсадли тадбирларга алоҳида эътибор қаратилган. Бу борада, хусусан,
1
World Health Organization. Cancer: fact sheet no. 24. World Health Organization website. 2016.
www.who.int/iris/handle/10442/133876
2 G..Chornokur, E.K.Amankwah, J.M.Schildkraut, and C.M.Phelan, “Global ovarian cancer health disparities”
Gynecologic Oncology, vol. 129, no. 1. pp. 258–264, 2013.
3 Статистические материалы о деятельности учреждений здравоохранения Республики Узбекистан в 2015
году.-Ташкент. -2016. -312 с.
4 Palència L., Espelt A., Rodríguez-Sanz M., Puigpinós R., Pons-Vigués M., Pasarín M.I., Borrell C., Spadea T.,
Kunst A.E. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in europe: influence of the
type of screening program // International Journal of Epidemiology. 2010. Т. 39. № 3. С. 757-765.
6
касалликни эрта ташхислаш, генлар мутациясини ўрганиш ва даволашнинг
замонавий юқори технологик усулларини татбиқ этиш ҳисобига ББС узоқ
муддатдаги натижаларини яхшилашда, муайян ижобий натижаларга
эришилган. Шу билан бирга, ББС билан аѐлларга тиббий ѐрдам кўрсатиш
тизимини такомиллаштириш учун турли хирургик ва комбинациялашган
даволаш усулларининг самарадорлигини баҳолаш бўйича илмий асосланган
натижалар зарур. 2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини
ривожлантиришнинг бешта устувор йўналишлар бўйича ҳаракатлар
стратегиясида аҳолининг заиф гуруҳларининг тўлақон ҳаѐт кечиришини
таъминлаш мақсадида тиббий-ижтимоий ѐрдам тизимини ривожлантириш ва
такомиллаштириш вазифалари белгиланган
5
. Ушбу вазифаларни амалга
ошириш, шу жумладан, аъзони сақлаб қолувчи хирургик даво турларини
оптималлаштириш ҳамда комбинацияланган ва комплекс даво самарасини
ошириш йўли билан ББС бўлган фертил ѐшдаги аѐллар ҳаѐт сифатини
яхшилаш долзарб йўналишлардан бири бўлиб ҳисобланади.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 4 апрелдаги
ПҚ-2866-сон «2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикаси онкология
хизматини янада ривожлантириш ва аҳолига онкологик ѐрдам кўрсатишни
такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги ва 2017 йил 20 июндаги
ПҚ-3071-сон «Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017-2021 йилларда
ихтисослаштирилган тиббий ѐрдам кўрсатишни янада ривожлантириш чора-
тадбирлари тўғрисида»ги қарорлари ҳамда ушбу соҳада қабул қилинган
бошқа меъѐрий-хуқуқий хужжатларда белгиланган вазифаларни бажаришга
мазкур диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши-
нинг устувор йўналишларига мослиги.
Мазкур тадқиқот республика фан
ва технологиялар ривожланишининг V «Тиббиѐт ва фармакология» устувор
йўналишига мувофиқ бажарилган.
Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.
«ББСнинг юқори частотаси
туфайли уни аъзони сақлаб қолган ҳолда даволаш масалалари кўп ўн
йилликлар давомида илғор маҳаллий ва хорижий онкологлар диққат
марказида бўлиб қолмоқда, бу эса муаммонинг нафақат тиббий, балки
ижтимоий аҳамиятини ҳам белгилаб беради» (Nguyen AD
6
, Yu JS
7
). Ҳозирги
вақтда ББС аѐллар репродуктив аъзолари ҳавфли ўсмалари ичида фақатгина
клиник жиҳатдан босқичларга бўлинувчи ягонаси ҳисобланади. «Босқичларга
бўлиш Гинеколог ва акушерлар ҳалқаро федерацияси (FIGO) мезонларига
асосланган» (Arbyn M
8
). Cohen PA
9
фикрига кўра, «ҳавфли ўсмалар
5
2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича
Ҳаракатлар стратегияси.
6 Nguyen AD, Hoang MV, Nguyen CC. Medical costs for the treatment of cervical cancer at central hospitals in
Vietnam. // Health Care Women Int. 2017 Nov 10:
7 Yu JS, Lee D, Lee SR, Lee JW, Choi CI, Jang TS, Kang KS, Kim KH. Chemical characterization of cytotoxic
indole acetic acid derivative from mulberry fruit (Morus alba L.) against human cervical cancer. // Bioorg Chem.
2017 Nov 7;76:28-36.
8 Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F, Kyrgiou M, Tzafetas M, Ghaem-Maghami S, Petry KU, Leeson S,
Bergeron C, Nieminen P, Gondry J, Reich O, Moss EL. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of
treatment failure: a systematic review and meta-analysis. // Lancet Oncol. 2017 Nov 7. pii: S1470-2045(17)30700-3.
7
патогенезида муҳим аҳамиятга эга бўлган ўсмаларнинг специфик биологик
маркерларини излаш ва ўрганишда жадал ривожланиш жараѐни, шубхасиз,
замонавий онкологиянинг аҳамиятли ютуқларидан бири бўлиб ҳисобланади».
Уларнинг кўпчилиги етарли даражадаги аҳамиятли мустақил прогностик ва
башорат омиллари бўлиб, баъзилари эса ушбу касалликнинг ўсмага қарши
даволаш схемаларини танлашда ўз аҳамиятига эга.
ББСни даволашнинг ҳозирги босқичида шундай усуллар мавжуд:
хирургик, қўшма нур терапияси, химиотерапия. Atreya S.
10
фикрига кўра,
«ББСни даволашнинг асосий усуллари хирургик ва нурлигича қолмоқда, лар
алоҳида ва турли комбинацияларда қўлланиши мумкин. Ўтказиб юборилган
ҳолларда травматик хирургик аралашув қўллашга тўғри келади, унинг ҳажми
эса ўсма жараѐнининг тарқанлигига тўғридан-тўғри боғлиқ». Ҳозирги вақтда
дунѐнинг турли клиникаларида ББС босқичларига боғлиқ равишда даволаш
хусусиятлари бўйича тадқиқотлар фаол олиб борилмоқда. «Гинекологик
ўсмаларнинг бошқа локализациясидаги турларига нисбатан ушбу
беморларнинг нисбатан ѐш эканлигини эътиборга олиб, аъзони сақлаб
қолувчи даво усуллари жуда ҳам долзарб ҳисобланади» (Silver MI
11
). Zhu H
12
тадқиқотларида кўрсатилишича, «ББС билан беморлар орасида фертил
ѐшдагилари 12% дан кам эмас». Ушбу ѐш гуруҳидаги беморларнинг
кўпчилиги касаллик аниқланганлигига қарамасдан, келажакда репродуктив
вазифани амалга ошириш ниятида бўлишади. Бошқа тарафдан эса, «гормонга
боғлиқ ўсмаларга нисбатан бу касалликнинг анча автоном ва агрессив
кечишини эътиборга олсак, максимал равишда радикал таъсир қилиш
зарурати туғилади» (Wang C
13
).
Адабиѐтларда келтирилган маълумотлар таҳлили ББС билан беморларни
даволашда ижобий ривожланиш мавжудлигига қарамай, ҳозирги кунда
фертил ѐшдаги ББС билан беморларни даволаш самарасини баҳолаш ва
диагностикани режалаштиришнинг ягона тактикаси мавжуд эмаслигини
кўрсатмоқда. Шу сабабли, нафақат беморларни даволаш, балки аѐл
организмининг асосий функцияларини сақлаб қолиш, ҳаѐт сифатини анча
яхшилаш, ижтимоий ва рухий реабилитация муддатларини қисқартириш
имконини берувчи аъзони сақлаб қолувчи ва функционал-аѐвчи
ѐндашувларни
амалга
ошириш
ҳисобига
ушбу
патологияни
комбинациялашган ва комплекс даволашни оптималлаштиришнинг янги
йўлларини излаш зарурати туғилади.
9Cohen PA. Questioning the value of margin status in treated cervical precancer. // Lancet Oncol. 2017 Nov 7. pii:
S1470-2045(17)30839-2.
10 Atreya S. Referral Patterns of Gynecological Cancer Patients to a Palliative Medicine Unit: A 2 Years
Retrospective Analysis. // Indian J Palliat Care. 2017 Oct-Dec;23(4):409-412.
11 Silver MI, Rositch AF, Phelan-Emrick DF, Gravitt PE. Uptake of HPV testing and extended cervical cancer
screening intervals following cytology alone and Pap/HPV cotesting in women aged 30-65 years. // Cancer Causes
Control. 2017 Nov 9.
12 Zhu H, Zeng Y, Zhou CC, Ye W. SNHG16/miR-216-5p/ZEB1 signal pathway contributes to the tumorigenesis
of cervical cancer cells // Arch Biochem Biophys. 2017 Nov 7. pii: S0003-9861(17)30567-2.
13 Wang C, Raince J, Swamy U, Park SJ, Zaide L, Mesko S, Demanes DJ, Kamrava M. Clinical outcomes using
image-guided interstitial brachytherapy for definitive cervical cancerpatients with high-risk clinical target volumes
greater than 30 cc. // Brachytherapy. 2017 Nov 8. pii: S1538-4721(17)30479-8.
8
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган илмий-тадқиқот
муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация
иши ЎзР ССВ РИОРИАТМ АДСС-15.9.2. «Репродуктив система ва ошқозон-
ичак тракти саратонларини даволаш технологияси модернизацияси» (2015-
2017йй.) мавзусидаги илмий-тадқиқотлар режаси доирасида бажарилган.
Тадқиқотнинг мақсади
аъзони сақлаб қолувчи хирургик давони
оптималлаштириш ҳамда комбинациялашган ва комплекс даво самарасини
ошириш йўли билан ББС билан фертил ѐшдаги аѐллар ҳаѐт сифатини
яхшилашдан иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
ББС
бирламчи
диагностикасида
тиббий
визуализация
турли
усулларининг имкониятларини қиѐсий жиҳатдан баҳолаш;
ББС билан фертил ѐшдаги аѐлларда тухумдонлар гормон ишлаб
чиқариш фаолиятини сақлаб қолиш учун аъзони сақлаб қолувчи операция
усулини ишлаб чиқиш;
гистерэктомия билан тухумдонлар транспозицияси бажарилганида
жинсий гормонлар (прогестерон, эстроген) ҳамда кальций ва фосфор ионлари
даражаси динамикасини ўрганиш;
фертил ѐшдаги аѐлларда бачадон экстирпацияси ва тухумдонларни олиб
ташлаш ѐки транспозициясидан кейин ҳаѐт сифати кўрсаткичларини
MENQOL сўровномасига асосан аниқлаш;
ББС билан беморларни комплекс даволашдан кейин яшаб қолиш
кўрсаткичларини ўрганиш.
Тадқиқотнинг объекти
сифатида 2011 йилдан 2016 йилгача бўлган
даврда ЎзР ССВ РИОваРИАТМ онкогинекология бўлимида текширилган
ва даволанган Т1b-2bN0-1M0 (I-III клиник) босқичлардаги бачадон бўйни
саратони билан 135 нафар беморлар олинган.
Тадқиқотнинг предмети
бўлиб клиник, ультрасонографик ва комплекс
нур текширув натижалари ҳисобланади.
Тадқиқотнинг
усуллари.
Тадқиқотни
бажариш
давомида
кольпоскопик, цитологик, ультратовуш текширувлари, магнит-резонанс
томография ва статистик таҳлил усуллари қўлланилган.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
ББС босқичлари ва ўсма жараѐни тарқоқлигини ҳисобга олган ҳолда
тиббий визуализациянинг замонавий усулларини қўллаб ва уларнинг
информативлиги кўрсаткичларини аниқлаб, касаллик диагностикаси
комплекси оптималлаштирилган;
тухумдонларни озиқлантирувчи «оѐқча»да ва воронка-чаноқ боғламида
жойлашган қон томир-асаб боғланишларни сақлаб қолган ҳолда қорин
бўшлиғи
юқори
қаватига
транспозицияси
билан
кенгайтирилган
гистерэктомия амалиѐти такомиллаштирилган;
ББС билан беморларни комбинациялашган даво усулида гистерэктомия
ҳамда тухумдонлар морфофункционал ҳолатини сақлаб қолиш ва
транспозициясини
назарда
тутувчи
оптималлаштирилган
схемаси
9
қўлланганда MENQOL сўровномаси бўйича ҳаѐт сифатини яхшиланиши
исботланган;
ББС билан беморларни комбинациялашган даво усулида тухумдонлар
морфофункционал ҳолатини сақлаб қолиш ҳамда нур ва регионар артериаичи
полихимиотерапия
турли
вариантларини
назарда
тутувчи
оптималлаштирилган схемаси қўлланганда яшаб қолиш кўрсаткичларининг
яхшиланиши исботланган.
Тадқиқотнинг амалий натижалари
қуйидагилардан иборат:
ББС билан фертил ѐшдаги беморларда бачадон ва тухумдонлар органик
ва функционал ҳолатини ўрганиш ва баҳолаш имконини берувчи тиббий
визуализация усулларининг қўлланиши, СА-125 ўсма маркери ва жинсий
гормонлар(эстроген, прогестерон)нинг аниқланиши, шунингдек, беморларни
танлашнинг ишлаб чиқилган мезони аъзони сақлаб қолувчи операцияларга
кўрсатмаларни оптималлаштириш имконини берган;
ББС билан фертил ѐшдаги аѐлларда кенгайтирилган гистерэктомия
бажаришда тухумдонлар транспозициясининг таклиф этилган усули
уларнинг гормон ишлаб чиқиш фаолиятини сақлаб қолиш ва ортиқларни
операциядан кейинги нурланиш соҳасидан чиқариш йўли билан нурли
ахталашнинг олдини олиш имконини берган;
ББС
билан
беморларни
комбинацияланган
даволашнинг
оптималлаштирилган схемасини тухумдонлар транспозицияси билан
кенгайтирилган экстирпация ҳамда нурли ва регионар артериаичи
полихимиотерапия турли вариантлари билан қўллаш ҳаѐт сифатини сақлаб
қолиш ва яшаб қолиш кўрсаткичларини яхшилаш билан даволашнинг юқори
самарасини таъминлаш имконини берган.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги
қўлланган
замонавий,
амалиѐтда кенг қўлланувчи клиник, экспериментал, морфологик, статистик
усуллар билан асосланган. Олинган барча натижа ва хулосалар далилий
тиббиѐт принципларига асосланган. Статистик ишлов бериш олинган
натижаларнинг ишончлилигини тасдиқлаган.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот
натижаларининг илмий аҳамияти олинган хулоса ва таклифлар назарий
аҳамият касб этиб, ББС билан фертил ѐшдаги аѐлларнинг диагностикаси ва
даволаш хусусиятларини ўрганишга катта ҳисса қўшишидан иборат.
Ўтказилган тадқиқот тухумдонлар морфофункционал ҳолатини сақлаб
қолувчи операцияни ҳамда нурли ва регионар артериаичи полихимиотерапия
турли вариантларини назарда тутувчи ушбу патологияни комбинациялашган
даволашнинг таклиф этилган оптималлаштирилган схемасини қўллаш
натижасида яшаб қолиш кўрсаткичларининг яхшиланиши исботлаган.
Тадқиқотнинг амалий аҳамияти ББС билан фертил ѐшдаги аѐлларда
кенгайтирилган гистерэктомияни бажаришда ишлаб чиқилган ва клиник
амалиѐтга татбиқ этилган тухумдонлар транспозицияси усули уларнинг
гормон ишлаб чиқариш фаолиятини сақлаб қолиш ҳамда ортиқларни
операциядан кейинги нурланиш соҳасидан чиқариш йўли билан нурли
ахталашнинг олдини олиш имконини берганлигидан иборат.
10
ББС
билан
беморларни
комбинациялашган
даволашнинг
оптималлаштирилган схемасининг қўлланиши ҳаѐт сифатини сақлаб қолиш
ва яшаб қолиш кўрсаткичларини яхшилаш билан даволашнинг юқори
самарасини таъминлаш имконини берган.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
ББС билан фертил
ѐшдаги аѐлларни даволаш натижаларини яхшилашга бағишланган тадқиқот
бўйича олинган илмий натижалар асосида:
гормон ишлаб чиқарувчи фаолиятни сақлаб қолиш ва нурли
ахталашнинг олдини олишга қаратилган «тухумдонларни озиқлантирувчи
«оѐқча»да ва воронка-чаноқ боғламида жойлашган қон томир-асаб
боғланишларни сақлаб қолган ҳолда қорин бўшлиғи юқори қаватига
транспозицияси билан кенгайтирилган гистерэктомия усули» (Соғлиқни
сақлаш вазирлигининг 2017 йил 9 сентябрдаги 8н-д/25-сон маълумотномаси)
таклиф этилган. Ишлаб чиқилган усул операциядан кейинги даврда фертил
ѐшдаги аѐллар ҳаѐт сифати кўрсаткичларини 2,3-5,2 баробар яхшилаш
имконини берган;
фертил ѐшдаги аѐлларда ББС диагностикаси ва даволаш сифатини
яхшилаш бўйича бажарилган диссертация ишининг олинган илмий
натижалари соғлиқни сақлаш амалий фаолиятига, хусусан, Республика
ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий-амалий тиббий
маркази, Республика ихтисослаштирилган онкология ва радиология илмий-
амалий тиббий марказининг Жиззах филиали фаолиятига, шунингдек,
Тошкент врачлар малакасини ошириш институтининг ультратовуш
диагностикаси билан онкология кафедраси ўқув жараѐнига татбиқ этилган
(Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2016 йил 9 сентябрдаги 8н-д/25-сон
маълумотномаси). Таклиф этилган комплекс ѐндашувнинг қўлланиши ББС
билан фертил ѐшдаги аѐлларнинг узоқ муддатли яшаб қолиш
кўрсаткичларини уч йиллик муддатга келиб 78,6% дан 87,4% гача яхшилаш
имконини берган.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Тадқиқот натижалари 9 та
илмий-амалий конгресс ва конференцияларда, шу жумладан, 4 та халқаро ва 5
та республика анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Диссертация мавзуси
бўйича жами 22 та илмий иш чоп этилган, шу жумладан 4 та мақола, улардан 3
таси республика ва 1 таси хорижий журналларда, барчаси Ўзбекистон
Республикаси
ОАК докторлик диссертацияларининг асосий илмий
натижаларини эълон қилиш учун тавсия этган илмий нашрларда чоп этилган.
Диссертациянинг ҳажми ва тузилиши.
Диссертация таркиби кириш,
бешта боб, хотима, хулосалар, амалий тавсиялар ва фойдаланилган адабиѐтлар
рўйхатидан ташкил топган. Диссертациянинг хажми 120 бетни ташкил этади.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ
АСОСИЙ
МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган текширувнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, текширув мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
11
тавсифланган, тадқиқотнинг Республика фан ва технологиялари устувор
йўналишларига мувофиқлиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баѐн қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиѐтга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.
Диссертациянинг
«Бачадон бўйинчаси саратони диагностикаси ва
даволашнинг замонавий жиҳатлари»
, деб номланган биринчи боби
адабиѐтлар шарҳига бағишланган ва бешта бўлимдан иборат. Уларда ББС
муаммосининг ҳолати ҳақидаги маълумотлар, клиник жиҳатлар ва замонавий
таснифлаш, диагностика хусусиятлари ва ушбу патологияни даволашнинг
асосий йўналишлари таҳлил қилинган. Адабиѐтлар шарҳида ББС
идентификацияси ва дифференциациясининг кўпчилик жиҳатларида
ноаниқликлар мавжудлигига урғу бериб ўтилган. Диагностика мезонлари ва
турли усулларини стандартлаштириш масалаларида илмий изланишларни
такомиллаштириш мақсадга мувофиқлиги хулоса сифатида келтирилган.
Таҳлил қилинган маълумотларни умумлаштирувчи хулосалар бобни
якунлаган.
Диссертациянинг
«Клиник материалнинг умумий тавсифи ва
текширув усуллари»
, деб номланган
иккинчи бобида текширилган
беморларнинг умумий тавсифи ва шунингдек, қўлланган текширувлар ҳақида
маълумот кўрсатилган.
Тадқиқотга 2011 йилдан 2016 йилгача бўлган даврда ЎзР ССВ
РИОваРИАТМ онкогинекология бўлимида текширилган ва даволанган ББС
билан фертил ѐшдаги 135 нафар аѐл киритилган. Барча ҳолларда
касалликнинг Т
1b-2b
N
0-1
M
0
(I-III клиник) босқичи аниқланган. Тадқиқотнинг
белгиланган вазифаларига биноан хирургик даво усули ва комбинациялашган
ва комплекс даво таркибида химиотерапиянинг турига қараб беморлар икки
гуруҳга бўлинган (1-жадвал). Асосий гуруҳга комбинациялашган ва
комплекс даво таркибида хирургик даво сифатида тухумдонларни сақлаб
қолган ѐки транспозиция ўтказилган ҳолда бачадон экстирпацияси
бажарилган 63 та (46,7%) бемор киритилган. Назорат гуруҳини эса
комбинациялашган ва комплекс даво таркибида тухумдонларни сақлаб
қолмаган ҳолда бачадон экстирпацияси бажарилган 72 та (53,3%) бемор
ташкил этган. Ўтказилган даво турига қараб ҳар бир беморлар гуруҳи яна
тақсимланган:
1 – операция билан қўшма нур терапияси (ҚНТ);
2 – тизимли полихимиотерапия, операция ва ҚНТ;
3 – эндоартериал регионар узоқ вақт полихимиотерапия (ЭАРУПХТ),
операция ва ҚНТ.
Беморлар ѐши 20 дан 45 гача эди – энг меҳнатга қобилиятли вақт.
Касалланиш чўққиси 29-45 ѐшларга тўғри келиб, беморларнинг ўртача ѐши
37,6±2,1 ни ташкил этди.
Бирламчи ўчоқ ҳолати ва ўсма жараѐни тарқоқлиги қуйидагича
баҳоланди: ўсманинг жойлашуви (олдинги лаб, орқа лаб, экзоцервикс ѐки
12
эндоцервикс) атроф тўқима ва аъзоларга тарқалиши бор/йўқ, ўсма ўлчамлари,
ўсишнинг шакли, параметрал клетчатканинг ҳолати, регионар лимфа
тугунларга метастазлар. Ўсишнинг макроскопик турига қараб, ББС билан
беморларда, асосан, ўсма экзофит ва эндофит ўсган турлари учради – 56
(41,5%) ва 47 (34,8%), тегишли равишда. 32 та (23,7%) беморда эса
ўсманинг аралаш тури аниқланди.
1-жадвал
Даволаш турига боғлиқ равишда бачадон бўйинчаси саратони билан
беморларнинг тақсимланиши (n=135)
Даволаш тури
TNM
бўйича
босқич
Асосий гуруҳ
(n=63)
Назорат гуруҳи
(n=72)
Абс.
%
Абс.
%
1. Операция + ҚНТ
Т
1b-2a
N
0
M
0
19
30,2
21
29,2
2. Тизимли ПХТ +
операция + ҚНТ
Т
2b
N
0-1
M
0
23
36,5
27
37,5
3. ЭАРУПХТ+
операция + ҚНТ
Т
2b
N
0-1
M
0
21
33,3
24
33,3
Жами
63
100
72
100
Ўсманинг морфологик тузилиши ҳам ўрганилди. Диагноз барча 135 та
(100%) беморда тасдиқланди. Барча 135 та беморда гистологик жиҳатдан
мугузланиш билан ѐки мугузланишсиз ясси ҳужайрали ББС аниқланди,
аденокарцинома аниқланган беморларда тухумдонларга метастазланиш
ҳавфи юқори бўлганлиги учун тадқиқотга киритилмади, чунки тадқиқотнинг
асосий кўрсаткичи бўлиб тухумдонларнинг транспозицияси билан
бажарилган оператив давони анъанавий ортиқлари билан бажарилган
экстирпация билан таққослаш ҳисобланади.
Саратоннинг
биологик
кўрсаткичларидан
бири
–
унинг
дифференциалланиш даражасидир. Ўсма ҳужайраларининг гистопатологик
дифференциалланишига кўра: G1 – юқори даражали дифференциалланиш 46
та (34,1%) беморда, G2 – ўртача даражали дифференциалланиш 70 та (51,9%)
ва G3 – паст даражали дифференциалланиш 19 та (14,1%) беморда
аниқланди.
Касалликнинг
босқичланиши
TNM
Ҳалқаро
клиник
классификациясига асосан ўтказилди (2-жадвал).
2-жадвал
Касаллик босқичи ва TNM тизими бўйича бачадон бўйинчаси саратони
билан беморларнинг тақсимланиши (n=135)
TNM
FIGO
Асосий гуруҳ
(n=63)
Назорат гуруҳи
(n=72)
Жами
(n=135)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Т
1b
N
0
M
0
IB
7
11,1
6
8,3
13
9,6
Т
2a
N
0
M
0
IIA
12
19,0
15
20,8
27
20,0
Т
2b
N
0
M
0
IIB
39
61,9
47
65,2
86
63,7
13
Т
2b
N
1
M
0
IIIB
5
7,9
4
5,5
9
6,7
Тақдим этилган маълумотларга кўра, кўпчилик (63,7%) беморларда
касалликнинг IIB босқичи учради. ББСнинг IIIB босқичи 6,7%, IIА босқичи
20,0% ва IB босқичи 9,6% беморларда аниқланди.
Ушбу гуруҳ беморларини даволаш натижаларини баҳолаш учун ўсма
жараѐни тарқоқлигини баҳолаш ва мавжуд бўлган асоратларни аниқлашга
қаратилган клиник-лабратор ва инструментал усуллар қўлланди, жумладан,
гинекологик кўрик, УТТ, кўкрак қафаси рентгенографияси, ректоскопия,
компьютер томография, цистоскопия, гистологик ва иммунологик
текширувлар, шунингдек, ЖССТ системаси, Карновский шкаласи ва
MENQOL сўровномаси бўйича динамикада беморлар ҳаѐт сифатини
баҳолаш.
Диссертациянинг
«Бачадон
бўйинчаси
саратони
комплекс
инструментал диагностикасининг самарадорлигини баҳолаш»
, деб
номланган учинчи бобида турли текширув усулларининг натижалари тақдим
этилган.
ББС диагностикаси турли усулларининг сезгирлиги ва спецификлиги
таҳлил қилинганида, цитологик усулнинг энг паст кўрсаткичлари аниқланди
– тегишли равишда 46,4% ва 71,2%.
ББС билан беморлар кул ранг режимда текширилганида (В-режим),
бачадон бўйинчасининг дастлабки ўлчамлари 8,9 дан 347,5 см
3
гача
оралиқда, ўртача 62,4±4,5 см
3
ни ташкил қилди. 27,4% кузатувларда бачадон
бўйинчасининг дастлабки ҳажми 30 см
3
дан ортмаган, 43,9% кузатувларда –
50 см
3
дан ортмаган, 28,7% кузатувларда –50-80 см
3
оралиғида бўлган.
FIGO классификацияси бўйича бачадон бўйинчасининг ҳажми IB
босқичда 12,5±3,4 см
3
(6,3 дан 22,4 см
3
гача), IIA босқичда – 23,2±11,5 см
3
(8,7 дан 44,6 см
3
гача), IIB босқичда – 55,6±14,2 см
3
(19,8 дан 103,7 см
3
гача)
ва IIIB босқичда – 64,7±14,7 см
3
(17,6 дан 147,3 см
3
гача) ўлчамларга эга
бўлди.
IIIB босқичда УТТ натижаларига кўра, аъзонинг текис контурлари, аниқ
чегаралари ва тўғри шакли аниқланмаслиги хосдир. Бундан ташқари, бир
қатор кузатувларда IIIB босқичда эхографик зичлиги пасайган (25,4%)
соҳаларнинг аниқланган, бу эса IIА босқичдагига (9,5%) нисбатан янада
пастроқдир. ББС билан беморларда ўсманинг ўртача ҳажми 20,1±2,7 см
3
,
МРТ натижаларига кўра эса бу кўрсаткич 28,6±3,8 см
3
ни ташкил қилди.
Ўсма жараѐни борлиги ҳисобига бачадон бўйинчасининг ўлчамлари
катталашган, бу кўрсаткичлар УТТ ва МРТ натижаларига кўра фарқларга эга
бўлди. Масалан, УТТ натижаларига кўра бачадон бўйинчасининг ўртача
ўлчамлари 41,2±2,7 мм ни, МРТ натижаларига кўра эса 45,4±2,5 мм ни
ташкил қилган. Шундай қилиб, МРТ натижаларига кўра, бачадон
бўйинчасининг ҳам, ўсма тўқимасининг ҳам ўлчамлари УТТ да олинган шу
ўлчамларга нисбатан каттароқ бўлган.
Бирламчи ўсма ўлчамларининг катталашиши билан бирга катталашган
лимфа тугунлари аниқланиш частотаси ҳам ўсиб боради ва Т2 босқичда УТТ
натижаларига кўра 16,4% га, МРТ натижаларига кўра эса 23,5% га етиб
14
боради. Катталашган регионар лимфа тугунлари аниқланиш частотасининг
бирламчи ўсма ўлчамларига боғлиқлиги статистик ишончлидир (р<0,05).
Ўсма жараѐни характеристикалари (бирламчи ўсма ўлчамлари, регионар
лимфа тугунларининг зарарланиши) УТТ ва МРТ натижалари билан таҳлил
қилинганида, барча 135 нафар бемордаги операциядан олдинги УТТ да
кўрсаткичларнинг нисбатан мос келиши 112 та ҳолатда, МРТ даги
кўрсаткичлар эса 123 та беморда кузатилди.
Чаноқ лимфа тугунлари ҳолатини МРТ текшируви натижалари
гистологик текширув натижалари билан 40 тадан 32 (80,0% (95% CI: 65,01% -
89,53%)) ҳолатда мос келди. Булардан 13 (32,5% (95% CI: 18,66% - 46,25%))
ҳолатда – чаноқ лимфа тугунларида метастатик ўзгаришлар борлиги ва 19
(47,5% (95% CI: 33,29% - 62,81%)) ҳолатда – метастатик зарарланиш
йўқлигида.
Шундай қилиб, Т
1b-2b
N
0
M
0
босқичдаги ББС диагностикаси турли
усуллари
информативлиги
таҳлил
қилинганида,
цитологик
усул
сезгирлигининг нисбатан паст кўрсаткичлари – 46,4% ва баланд бўлмаган
спецификлик кўрсаткичлари – 71,2% аниқланди. Кольпоскопияда эса
батамом тескари манзара аниқланди: усул сезгирлиги – 72,3%, спецификлик
эса – 45,8%. Ушбу усуллар биргаликда қўлланганда, ҳар бир усул учун
«етишмаѐтган» кўрсаткични кўтариш ва тенглаштириш ҳисобига тегишли
равишда 76,5% ва 71,5% га етказиб, диагностика самарасини ошириш
имконини беради.
Ўсма жараѐни тарқалганлиги характеристикалари (бирламчи ўсма
ўлчамлари, регионар лимфа тугунларининг зарарланиши, параметрал
клетчатка ҳолати) нур ташхис усуллари натижалари билан таҳлил
қилинганида, чаноқ лимфа тугунлари ҳолатини баҳолашда УТТ сезгирлиги
77,7% ни, спецификлиги – 63,3% ни, МРТ эса – тегишли равишда 83,3% ва
76,6% ни ташкил қилди. Параметрал клетчатка инфильтрациясини
баҳолашда эса УТТ сезгирлиги 32,4%, спецификлиги – 81,8% ни, МРТ эса –
тегишли равишда 83,3% ва 76,6% ни ташкил қилди. Операциядан олдинги
УТТ хулосасининг якуний ташхис билан мос келиши 112 (82,9%) ҳолатни,
МРТ да эса 123 (91,1%) ни ташкил қилди.
Намойиш этилган текширув натижалари таққосланганида: бимануал ва
УТТ натижаларининг мос келиши 135 тадан 58 (43,00% (95% CI: 29,75% -
29,48%)) ҳолатда кузатилди, 77 та беморда (57,04% (95% CI: 41,18% -
70,52%)) эса мослик аниқланмади.
МРТ
натижаларини
бимануал
текшириш
натижалари
билан
таққосланганида, мосликлар 112 тадан 63 ҳолатда (56,25% (95% CI: 41,18% -
70,52%)), мос келмаслик эса 49 ҳолатда (43,75% (95% CI: 29,48% - 58,82%))
аниқланди. Бу ҳолатда, МРТ нинг УТТ га нисбатан баландроқ сезгирлиги
кузатилади, ваҳоланки, статистик жиҳатдан сезиларли фарқланиш топилмади
(p=0,12).
Диссертациянинг
«
Бачадон бўйинчаси саратони билан беморларни
тухумдонларни сақлаб қолган ва транспозицияси усулида хирургик
15
даволаш хусусиятлари»
, деб номланган тўртинчи бобида таклиф этилган
операция усули натижалари ѐритилган.
ББС билан фертил ѐшдаги беморлар ҳаѐт сифатини яхшилаш, уларда
гормонал, жинсий ва рухий-эмоционал фаолиятларни сақлаб қолиш
мақсадида биз ўз ичига радикал гистерэктомия, тухумдонларни сақлаб қолиш
ва уларни латерал транспозицияси, нур ҳамда полихимиотерапия ва
ЭАРУПХТ ни ўз ичига олган комбинациялашган ва комплекс давонинг
оптималлаштирилган схемаларини қўлладик.
Тухумдонлар
транспозицияси
билан
бачадон
кенгайтирилган
экстирпациясининг фарқли хусусияти бачадон ортиқлари (тухумдонлар ва
бачадон найлари) ва воронка-чаноқ боғламида жойлашган қон томир-асаб
боғланишларини сақлаб қолиш ҳисобланади. Транспозиция натижасида
тухумдонлар озиқлантирувчи «оѐқчада» қорин бўшлиғининг юқори қаватига
ўтказилади. Бунда уларни операциядан кейинги нурланиш соҳасидан
чиқариш ва нурли ахталашнинг олдини олишга эришилади.
Тухумдонлар транспозицияси усулининг қўлланишининг мақсадлари:
жинсий гормонлар секрециясини сақлаб қолиш;
тухумдонларнинг
нейроциркулятор
занжирни
бошқаришда
иштирокини сақлаб қолиш;
эрта остеопороз ривожланишига тўсқинлик қилиш;
оқсил ва липидлар алмашинуви турғунлигини сақлаб қолиш;
фертил ѐшдаги аѐлларда гомеостазни қуввватлаш.
ББС билан операция бажарилган барча беморларда албатта
кенгайтирилган лимфодиссекция ўтказилди.
Қон томир-асаб боғламининг қорин парда ичи ўтказилиб, бачадон
ортиқларининг қорин бўшлиғидан жойлашиши уларнинг меъѐрда фаолият
кўрсатиши учун қулай шароитлар яратади ва бизнинг усулда тухумдонлар
транспозициясини ўтказишнинг муҳим жиҳатларидан бўлиб ҳисбланади.
Тухумдонлар транспозицияси бир неча босқичларда ўтказилади:
тухумдон ва бачадон найи қон томир «оѐқчаси» бўйлаб 10-12 см
узунликда ажратилади; беморнинг анатомик хусусиятларига қараб бу
узунлик ўзгариши мумкин;
тухумдонлар юқори ва пастки қутблари тантал қисқичлар билан
белгиланади, уларнинг бириктирилиши алоҳида ипак тугунлар билан амалга
оширилади; натижада уларни қорин бўшлиғи рентгенографиясида осонгина
кўриш имконияти юзага келади;
қисқичлар ѐрдамида ортиқлар қорин парда ичи юқори қаватига ѐнбош
каналлар орқали ўтказилади. Қон томир «оѐқчаси» айланиб, букилиб ѐки
босилиб қолиши, чўзилиб кетишига йўл қўймаслик учун устидан қатъий
назорат зарур бўлади. Акс ҳолда, қон айланиши бузилиши натижасида
тухумдонлар ишемияси ва некрозига олиб келиши мумкин;
қовурға ости соҳасида қорин деворининг ѐнбош қисмларига
ортиқларнинг алоҳида ипак тугунлар билан бириктирилиши бажарилади; бу
билан қўшимча тешиклар ҳосил бўлиши ва уларга ичак қовузлоқларининг
кириб қолиши олди олинади; қон томир «оѐқчаси» қорин пардага ўралган
16
ҳолида қорин ѐнбош девори қорин пардасига тез-тез тугунли чоклар билан
бириктирилади ва шу йўл билан тухумдонларни
операциядан кейинги
нурланиш соҳасидан чиқаришга эришилади; топометрия ўтказилганида
уларнинг жойлашуви қорин бўшлиғи рентгенограммасида аниқланади.
Кейинчалик асосий босқич бажарилади – бачадон кенгайтирилган
экстирпацияси, у бачадонни қиннинг юқори учдан бир қисми ва паракольпал
клетчатки билан бирга олиб ташлаш, икки томонлама ѐнбош-ѐпқич
лимфаденэктомияни ўз ичига олади. Хирургик ҳаракатларнинг бундай кетма-
кетлиги тухумдонлар ва қон томир «оѐқча»ларининг сақлаб қолинишини
таъминлайди.
Қорин парда бутунлиги ва ичак қовузлоқлари анатомик ҳолати
тиклангандан сўнг ортиқлар жойлашувининг қўшимча визуал назорати
ўтказилади. Аъзолар олиб ташланганидан сўнг операцион жароҳатда асосий
анатомик тузилмалар аниқ кўринади: қон томир-асаб боғламлари (умумий,
ташқи ва ички ѐнбош артериялари ва веналари), сийдик найлари, ѐпқич
нервлар, қиннинг чўлтоғи, сийдик қопи ва тўғри ичак. Ингичка ичак
қовузлоқлари қорин бўшлиғининг юқори қаватида бириктирилган.
Тухумдонлар транспозициясидан сўнг беморларга нур терапияси
ўтказилди. Икки босқичли ҚНТ дистанцион телегамматерапия (ДТГТ) ва
бўшлиқ ичи брахитерапияни ўз ичига олган. ДТГТ ни «Theratron» ѐки
«АГАТ-Р» аппаратида ўтказилиб, бўлинган даво курси РОД 2 Гр дан СОД 50
Гр гача, ҳафтасига 5 кун ўтказилган. Брахитерапия эса «Гаммамед»
аппаратида РОД 5 Гр дан СОД 45-55 Гр гача, кунора ўтказилган.
Шундай қилиб, ББС да тухумдонларни сақлаб қолган ва транспозицияси
билан радикал гистерэктомиянинг таклиф этилган усули анъанавий
ортиқлари билан бажарилган бачадон экстирпацияси билан таққосланганида,
операциядан кейинги асоратлар частотасининг ишончли равишда ортишига
олиб келмайди ва тегишли равишда 14,3% ва 12,5% ни ташкил этади.
Операциядан кейинги асоратлар частотасини тақққослаш мақсадида
тадқиқот гуруҳлари бўйича маълумотларни тақдим этамиз: асосий гуруҳнинг
12,7% (8 та) беморида ва назорат гуруҳининг 12,5% (9 та) беморида динамик
мониторинг давомида бир томонлама ва/ѐки икки томонлама лимфа
кисталари аниқланди, улар консерватив ѐки каминвазив хирургик даволанди
(УТТ назорати остида киста таркибидаги суюқлик аспирация қилинда ва
бўшлиғига антибиотик юбрилди). Ҳар бир гуруҳда 1 та ҳолатда (1,6% ва
1,4%) операциядан кейинги даврда операцион жароҳатнинг йиринглаши
кузатилди ва консерватив даво ўзказилди. Операциядан бир йил ўтгач
транспозиция бажарилган тухумдоннинг кистаси асосий гуруҳнинг 1 та
(1,6%) беморида аниқланди, консерватив даво ўтказилгач у бартараф этилди.
Диссертациянинг
«Фертил ѐшдаги аѐлларда бачадон бўйинчаси
саратонини комплекс даволаш натижалари»
, деб номланган бешинчи
бобида даволашнинг узоқ муддатдаги натижалари ѐритиб берилган.
Тухумдонлар транспозияси ўтказилган ва овариэктомия бажарилган
беморларда
климактерик синдром
намоян
бўлишининг
даражаси
17
таққосланганда, транспозиция бажарилган бир тухумдон билан аѐлларда
минимал, овариэктомиядан сўнг эса максимал ўзгаришлар аниқланди.
Кўрсатиб ўтилдики, тухумдонлар транспозицияси бажарилмаган ББС
билан беморларда эстрадиол (операциядан олдингига нисбатан 41,7% гача)
ва прогестерон (операциядан олдингига нисбатан фақатгина 5,2%)
даражасининг кучли пасайиши кузатилди, тухумдонлар транспозицияси
бажарилган беморлар гуруҳида эса ушбу гормонлар даражаси бироз
камайган, лекин дастлабки кўрсаткичларга яқин бўлган (тегишли равишда
90% ва 89,9%).
3-жадвал
Бачадон бўйинчаси саратони билан таққосланаѐтган беморлар
гуруҳларида жинсий гормонлар даражасининг динамикаси
Даво усули ва TNM бўйича
босқич
Давлашгача
Даволашдаш сўнг
Эстрадиол
Прогестерон
Эстрадиол
Прогестерон
Асосий гуруҳ
1) операция + ҚНТ
(Т
1b-2a
N
0
M
0
)
186,2±19,3
0,95±0,14
172,6±32,4
P>0,05
0,88±0,17
P>0,05
2) тизимли ПХТ + операция
+ ҚНТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
180,5±17,1
0,90±0,12
163,7±29,4
P>0,05
0,84±0,16
P>0,05
3) ЭАРУПХТ + операция +
ҚНТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
175,8±15,6
0,84±0,09
157,6±26,1
P>0,05
0,77±0,14
P>0,05
Назорат гуруҳи
1) операция + ҚНТ
(Т
1b-2a
N
0
M
0
)
181,4±18,1
1,05±0,17
76,8±9,0
P<0,001*
0,06±0,02
P<0,001*
P – асосий гуруҳга
нисбатан
P>0,05
P>0,05
P<0,001
P<0,001
2) тизимли ПХТ + операция
+ ҚНТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
174,6±19,2
0,98±0,14
74,3±8,6
P<0,001*
0,05±0,01
P<0,001*
P – асосий гуруҳга
нисбатан
P>0,05
P>0,05
P<0,001
P<0,001
3) ЭАРУПХТ + операция +
ҚНТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
169,6±18,5
0,90±0,12
70,1±8,0
P<0,001*
0,04±0,01
P<0,001*
P – асосий гуруҳга нисбатан
P>0,05
P>0,05
P<0,001
P<0,001
Илова:
P* – операциядан олдинги даражага нисбатан фарқ ишончлилиги.
ББС билан беморлар қон зардобида СА-125 маркери даражаси хирургик
аралашувдан сўнг камайди, лекин таққосланаѐтган икки гуруҳда ҳам бир-
бирига яқин бўлган (асосий гуруҳда 63,1%га, назорат гуруҳида эса 57,8% га
камайган) (3-жадвал).
Оператив даво ўтказилганидан кейин беморлар қон зардобида кальций
ва фосфор ионлари даражасини ўрганиш тухумдонлар транспозицияси
бажарилмаган назорат гуруҳида кучли гиперкальциемия (дастлабкига
нисбатан 151%) ва гиперфосфатемия (дастлабкига нисбатан 195,7%)
борлигини ва тухумдонлар транспозицияси бажарилган асосий гуруҳда бу
18
кўрсаткичларнинг физиологик меѐрдан бирозгина ортиқлигини (тегишли
равишда 124,7% ва 113,1%) аниқлади (1-расм).
90,0%
12,5%
86,1%
195,7%
151,0%
57,8%
5,2%
41,7%
14,3%
28,6%
89,9%
124,7%
63,1%
113,1%
0%
40%
80%
120%
160%
200%
Назорат гурухи
Асосий гурух
1-расм. Тадқиқот гуруҳларида клиник-лаборатор кўрсаткичларнинг
қиѐсий кўрсаткичлари
ББС билан беморларни даволашгача ва ундан 3 ойдан 12 ойгача ўтган
муддатларда гормонал, рухий-эмоционал ва жинсий ҳолатни комплекс
баҳолаш улар тикланишининг қуйидаги хусусиятларини аниқлаш имконини
берди: тухумдонлар транспозицияси бажарилган беморлар ҳаѐт сифатини акс
эттирувчи гормонал, рухий-эмоционал ва жинсий ҳолат дастлабки
кўрсаткичлардан даволашдан кейин ва 1 йил кузатувдан сўнг ишончли
фарқларга эга бўлмаган. Назорат гуруҳида эса шу муддатларда MENQOL
сўровномаси бўйича балларнинг вазомотор белгилар бўйича 279,6%
(дастлабки кўрсаткичларга нисбатан даволашдан кейин) ва 311,5% га (1
йиллик кузатувдан сўнг), рухий-эмоционал ҳолат бўйича 408,1% ва 558%,
жисмоний ҳолат бўйича 199,6% ва 270,5% ҳамда жинсий ҳолат бўйича
225,5% ва 384,5% ортиши кузатилган (Р<0,05).
ББС билан беморлар узоқ муддат яшаб қолиш ўртача кўрсаткичи асосий
гуруҳда назорат гуруҳига нисбатан баландроқ бўлди,бу эса ушбу беморлар
гормонал, рухий-эмоционал ва жинсий ҳолатлари ҳисобига ҳаѐт сифатининг
юқорилиги билан боғлиқ бўлиши мумкин. Умуман олганда, 3 йиллик яшаб
қолиш кўрсаткичи 78,6% дан 87,4% гача яхшиланди.
Операциядан кейинги
асоратлар частотаси
Постовариоэктомик
синдромнинг намоян бўлиши
(шикоятлар бўйича)
Прогестерон операциядан
кейинги миқдорининг
дастлабкига нисбати
Эстрадиола операциядан
кейинги миқдорининг
дастлабкига нисбати
СА-125 операциядан кейинги
миқдорининг дастлабкига
нисбати
Са операциядан кейинги
миқдорининг дастлабкига
нисбати
Р операциядан кейинги
миқдорининг дастлабкига
нисбати
P<0,05
P<0,05
P>0,05
P<0,05
P<0,05
P<0,05
P>0,05
19
ХУЛОСА
1.
Т1b-2bN0M0
босқичлардаги
ББС
диагностикаси
турли
усулларининг информативлиги таҳлил қилинганида, цитологик усул
сезгирлигининг нисбатан паст кўрсаткичлари – 46,4% ва унча баланд
бўлмаган спецификлик кўрсаткичи – 71,2% аниқланди. Кольпоскопияда эса
бутунлай тескари манзара аниқланди: унинг сезгирлиги 72,3%, спецификлиги
эса 45,8% ни ташкил қилди. Бу усуллар биргаликда қўлланганда, ҳар бир
усул учун «етишмаѐтган» кўрсаткични кўтариш ва тенглаштириш ҳисобига
тегишли равишда 76,7% ва 71,5% га етказиб, диагностика самарасини
ошириш имконини берган.
2.
Ўсма жараѐни тарқалганлиги характеристикалари (бирламчи ўсма
ўлчамлари, регионар лимфа тугунларининг зарарланиши, параметрал
клетчатка ҳолати) нур ташхис усуллари натижалари билан таҳлил
қилинганида, чаноқ лимфа тугунлари ҳолатини баҳолашда УТТ сезгирлиги
77,7% ни, спецификлиги – 63,3% ни, МРТ эса – тегишли равишда 83,3% ва
76,6% ни ташкил қилди. Параметрал клетчатка инфильтрациясини
баҳолашда эса УТТ сезгирлиги 32,4%, спецификлиги – 81,8% ни, МРТ эса –
тегишли равишда 83,3% ва 76,6% ни ташкил қилди. Операциядан олдинги
УТТ хулосасининг якуний ташхис билан мос келиши 112 (82,9%) ҳолатни,
МРТ да эса 123 (91,1%) ни ташкил қилди.
3.
ББС билан фертил ѐшдаги аѐлларда озиқлантирувчи «оѐқчада» қорин
бўшлиғининг юқори қаватига тухумдонлар транспозицияси билан
кенгайтирилган бачадон экстирпацияси таклиф этилган усули унинг қон
томир-асаб боғланишларини ва гормон ишлаб чиқариш фаолиятини сақлаб
қолиш ҳамда ортиқларни операциядан кейинги нурланиш соҳасидан чиқариш
йўли билан нурли ахталашнинг олдини олиш имконини берган.
4.
Тухумдонлар транспозицияси бажарилмаган ББС билан беморларда
эстрадиол (операциядан олдингига нисбатан 41,7% гача; Р<0,001) ва
прогестерон (5,2% гача; Р<0,001) даражасининг кучли пасайиши кузатилди,
тухумдонлар транспозицияси бажарилган беморлар гуруҳида эса ушбу
гормонлар даражаси бироз камайган, лекин дастлабки кўрсаткичларга яқин
бўлган (тегишли равишда 90% ва 89,9%).
5.
Тухумдонлар транспозицияси бажарилмасдан ўтказилган оператив
даводан кейин қон зардобида кальций (дастлабкига нисбатан 51%) ва фосфор
(дастлабкига нисбатан 95,7%) миқдорининг ишончли (Р<0,05)
ортиши ва
ортиқлар сақланиб қолинганида бу кўрсаткичларнинг физиологик меъѐрдан
бирозгина ортиқлигини (тегишли равишда 24,7% ва 13,1%) кузатилди.
6.
Тухумдонлар транспозициясисиз ўтказилган гистерэктомиядан сўнг
ББС билан беморларда ўринбосар гормонотерапия ўзказилишга қарамай,
MENQOL сўровномаси бўйича ҳаѐт сифати кўрсаткичлари ортиқлар
сақланиб қолинган гуруҳдагиларга нисбатан ўртача 2,3-5,2 баробарга
(Р<0,05) ѐмонроқ эканлиги аниқланди.
7.
ББС билан беморлар узоқ муддат яшаб қолиш ўртача кўрсаткичи
асосий гуруҳда назорат гуруҳига нисбатан баландроқ бўлди ва 3 йиллик
20
муддатга келиб 78,6% дан 87,4% гача яхшиланди, бу эса ушбу беморларда
гормонал, руҳий-эмоционал ва жинсий ҳолатлари ҳисобига ҳаѐт сифатининг
юқорилиги билан боғлиқ.
21
НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.49.01при
РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ХИРУРГИИ ИМЕНИ
АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА и ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
АКАДЕМИИ по ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАВРУЗОВА ВИСОЛА САРИМБЕКОВНА
ПЛАНИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА
ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА
14.00.14 – Онкология
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD)
ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ
ТАШКЕНТ - 2018
22
Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей
аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за
№B2017.1.PhD/Tib80.
Диссертация выполнена в Республиканском специализированном научно-практическом
медицинском центре онкологии и радиологии.
Автореферат диссертации на двух языках (узбекский, русский, английский (резюме))
размещен на веб-странице Научного совета (www.rscs.uz) и Информационно-образовательном
портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz).
Научный руководитель:
Юлдашева Наргиза Шавкатовна
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Юсупбеков Аброржон Ахмеджанович
доктор медицинских наук
Атаханова Нигора Эргашевна
доктор медицинских наук, профессор
Ведущаяорганизация:
Казахский научно-исследовательский институт
онкологии и радиологии (Республика Казахстан)
Защита диссертации состоится
«__» __________
2018 г. в
____
часов на заседании Научного
Совета DSc.27.06.2017.Tib.49.01при Республиканском специализированном научно-практическом
медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова и Ташкентской медицинской
академии (Адрес: 100115, г.Ташкент, ул.Кичик халка йули,10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс:
(+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Республиканский специализированный научно-
практический медицинский центр хирургии имени академика В.Вахидова).
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
Информационно-ресурсном
центре
Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии
имени академика В.Вахидова (зарегистрирована за № 24). Адрес: 100115, г.Ташкент, ул. Кичик
халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.
Автореферат диссертации разослан «___» ___________ 2018 года.
(реестр протокола рассылки №___ от ______________ 2018 года).
Ф.Г. Назыров
Председатель научного совета по присуждению ученых степеней,
доктор медицинских наук, профессор, академик
А.Х. Бабаджанов
Ученый секретарь научного совета по присуждению
ученых степеней, доктор медицинских наук
А.В. Девятов
Председатель научного семинара при научном совете по
присуждению ученых степеней
доктор медицинских наук, профессор
23
ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))
Актуальность и востребованность темы диссертации
. Пo данным
Всемирнoй oрганизации здравooхранения а также oбнoвленнoй версии базы
мирoвых
данных
пo
раку
GLOBOCAN
2016,
пoддерживаемoй
Междунарoдным агентствoм oнкoлoгических исследoваний (IARC), «рак
яичников и молочной железы в настоящее время являются самыми
распространенными онкологическими заболеваниями среди женщин
репродуктивного
возраста
в
развитых
странах»
14
.
По
данным
Международного Агентства по Изучению Рака «ежегодно в мире
регистрируется 526,4 тыс. больных раком шейки матки и 274,2 тыс. умерших
от этого заболевания»
15
. B структуре онкологической заболеваемости
репродуктивной системы женщин Республики Узбекистан «рак шейки матки
(РШМ) занимает второе место после рака молочной железы, шестое место по
заболеваемости и седьмое место в структуре смертности от всех
онкологических заболеваний»
16
. B то же время, в последние годы
прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных
молодого возраста, имеющих достаточно большие потенциальные резервы
организма для более агрессивного лечения. B этой группе больных «РШМ
занимает второе ранговое место после рака молочной железы и составляет
11,9%, что привлекает особо пристальное внимание к разработке новых и
усовершенствованию имеющихся на сегодняшний день вариантов
лечения»
17
.
На мировом уровне развитие современной онкологии напрямую зависит
от стремления улучшить качество оказываемой специализированной помощи
за счет разработки и внедрения эффективных методов органосохраняющих
вмешательств. Важной задачей является исследование роли и места уровня
онкомаркеров и половых гормонов (прогестерон, эстроген), а также
применение методов медицинской визуализации для изучения органического
и функционального состояния яичников. На сегодняшний день наиболее
актуальными остаются вопросы внедрения в клиническую практику
различных способов химиотерапии на этапах комбинированного и
комплексного лечения РШМ у женщин фертильного возраста. В том числе,
немаловажными остаются вопросы изучения непосредственных, ближайших
и отдалѐнных результатов лечения, а так же показателей качества жизни этой
категории пациентов.
14
World Health Organization. Cancer: fact sheet no. 24. World Health Organization website. 2016.
www.who.int/iris/handle/10442/133876
15
G..Chornokur, E.K.Amankwah, J.M.Schildkraut, and C.M.Phelan, “Global ovarian cancer health disparities”
Gynecologic Oncology, vol. 129, no. 1. pp. 258–264, 2013.
16
Статистические материалы о деятельности учреждений здравоохранения Республики Узбекистан в 2015
году.-Ташкент. -2016. -312 с.
17
Palència L., Espelt A., Rodríguez-Sanz M., Puigpinós R., Pons-Vigués M., Pasarín M.I., Borrell C., Spadea T.,
Kunst A.E. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in europe: influence of the
type of screening program // International Journal of Epidemiology. 2010. Т. 39. № 3. С. 757-765.
24
В настоящее время особое внимание уделено целевым мерам по
коренному улучшению качества и существенному расширению диапазона
оказываемой населению медицинской помощи. В этом направлении, в
частности, в улучшении отдаленных результатов лечения РШМ за счет
ранней диагностики, исследования мутации генов и внедрения современных
высокотехнологичных методов лечения, достигнуты положительные
результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания
медицинской помощи женщинам с РШМ требуются научно-обоснованные
результаты по оценке эффективности различных способов хирургического и
комбинированного лечения. В стратегию действий по пяти приоритетным
направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы
поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-
социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их
полноценной жизнедеятельности
18
. Реализация данных задач, в том числе,
улучшение качества жизни женщин фертильного возраста с РШМ, путем
оптимизации органосохраняющего хирургического лечения с повышением
эффективности комбинированного и комплексного лечения, является одним
из актуальных направлений.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит
выполнению задач, определенных Постановлениями Президента Республики
Узбекистан №ПП-2866 от 4 апреля 2017 года «О мерах по дальнейшему
развитию онкологической службы и совершенствованию онкологической
помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» и «О мерах
по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи
населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20
июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами, принятыми
в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий республики.
Диссертационное исследование
выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и
технологий республики V «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы.
«Вопросы органосохраняющего
лечения РШМ в течение многих десятилетий продолжают оставаться в
центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов в связи с
высокой частотой данной патологии, что обуславливает не только
медицинскую, но и социальную значимость проблемы» (Nguyen AD
19
, Yu
JS
20
). В настоящее время РШМ является единственным из злокачественных
заболеваний органов репродукции у женщин, которое стадируется только
клинически. «Стадирование базируется на клинических критериях
18
Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах.
19
Nguyen AD, Hoang MV, Nguyen CC. Medical
Vietnam. // Health Care Women Int. 2017 Nov 10:
20
Yu JS, Lee D, Lee SR, Lee JW, Choi CI, Jang TS, Kang KS, Kim KH. Chemical characterization of cytotoxic
indole acetic acid derivative from mulberry fruit (Morus alba L.) against human cervical cancer. // Bioorg Chem.
2017 Nov 7;76:28-36.
25
Международной Федерации Гинекологов и Акушеров (FIGO)»
(Arbyn M
21
).
По мнению Cohen PA
22
«одним из значимых достижений современной
онкологии, несомненно, является бурный прогресс в поиске и изучении
специфических биологических маркеров опухолей, которые играют важную
роль в патогенезе злокачественных новообразований». Многие из них
являются достаточно значимыми независимыми прогностическими и
предсказательными факторами, а некоторые имеют значение при выборе
схем противоопухолевой терапии этого заболевания.
На современном этапе лечения РШМ имеются следующие методы:
хирургический, сочетанная лучевая терапия, химиотерапия. По мнению
Atreya S.
23
«основными лечебными методами при РШМ остаются
хирургический и лучевой, применяемые как отдельно, так и в различных
комбинациях. В запущенных случаях приходится прибегать к травматичному
хирургическому вмешательству, объем которого напрямую зависит от
распространенности опухолевого процесса». В настоящее время в различных
клиниках в мире активно проводятся исследования, касающиеся
особенностей лечения РШМ в зависимости от стадии заболевания. «В связи с
более молодым возрастом этих больных по сравнению с другими
локализациями гинекологического рака, остро стоит вопрос об
органосохраняющем лечении» (Silver MI
24
). В исследованиях Zhu H
25
показано, что «среди больных РШМ женщины фертильного возраста
составляют не менее 12%». Многие из пациенток этой возрастной группы,
несмотря на выявление заболевания, желают в перспективе реализовать
репродуктивную функцию. С другой стороны, «учитывая более автономное и
агрессивное течение заболевания по сравнению с гормонозависимыми
опухолями,
возникает
необходимость
максимально
радикального
воздействия» (Wang C
26
).
Проведенный анализ литературы свидетельствует о том что, несмотря на
имеющийся позитивный прогресс в лечении больных РШМ, до сих пор
отсутствует единая тактика планирования диагностики и оценка
эффективности лечения пациенток с PШM фертильного возраста. В связи с
этим, возникает необходимость поиска новых путей оптимизации
комбинированного и комплексного лечения этой патологии, за счет
21
Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F, Kyrgiou M, Tzafetas M, Ghaem-Maghami S, Petry KU, Leeson S,
Bergeron C, Nieminen P, Gondry J, Reich O, Moss EL. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of
treatment failure: a systematic review and meta-analysis. // Lancet Oncol. 2017 Nov 7. pii: S1470-2045(17)30700-3.
22
Cohen PA. Questioning the value of margin status in treated cervical precancer. // Lancet Oncol. 2017 Nov 7. pii:
S1470-2045(17)30839-2.
23
Atreya S. Referral Patterns of Gynecological Cancer Patients to a Palliative Medicine Unit: A 2 Years
Retrospective Analysis. // Indian J Palliat Care. 2017 Oct-Dec;23(4):409-412.
24
Silver MI, Rositch AF, Phelan-Emrick DF, Gravitt PE. Uptake of HPV testing and extended cervical cancer
screening intervals following cytology alone and Pap/HPV cotesting in women aged 30-65 years. // Cancer Causes
Control. 2017 Nov 9.
25
Zhu H, Zeng Y, Zhou CC, Ye W. SNHG16/miR-216-5p/ZEB1 signal pathway contributes to the tumorigenesis of
cervical cancer cells // Arch Biochem Biophys. 2017 Nov 7. pii: S0003-9861(17)30567-2.
26
Wang C, Raince J, Swamy U, Park SJ, Zaide L, Mesko S, Demanes DJ, Kamrava M. Clinical outcomes using
image-guided interstitial brachytherapy for definitive cervical cancerpatients with high-risk clinical target volumes
greater than 30 cc. // Brachytherapy. 2017 Nov 8. pii: S1538-4721(17)30479-8.
26
реализация органосохраняющих и функционально-щадящих подходов,
позволяющим не только излечить пациентку, но и сохранить основные
функции женского организма, значительно улучшить качество жизни,
сократить сроки социальной и психологической реабилитации.
Связь
диссертационного
исследования
с
планами
научнo-
исследoвательских рабoт научно-исследовательского учреждения, где
выпoлнена диссертация.
Диссертационное исследование выполнено в
рамках плана научно-исследовательских работ РСНПМЦОиР МЗ РУз за
№АДСС 15.9.2. «Модернизация лечебной технологии рака репродуктивной
системы и органов желудочно-кишечного тракта» (2015-2017гг.).
Целью исследования
является улучшение качества жизни женщин
фертильного возраста с РШМ, путем оптимизации органосохраняющего
хирургического лечения с повышением эффективности комбинированного и
комплексного лечения.
Задачи исследования:
в сравнительном аспекте оценить возможности различных методов
медицинской визуализации в первичной диагностике РШМ;
разработать методику органосохраняющей операции при РШМ у
женщин фертильного возраста для сохранения гормонопродуцирующей
функции яичников;
изучить динамику уровней половых гормонов (прогестерон, эстроген), а
также ионов кальция и фосфора при выполнении гистерэктомии с
транспозицией яичников;
определить показатели качества жизни по вопроснику MENQOL после
экстирпации матки с удалением или транспозицией яичников среди женщин
фертильного возраста;
изучить показатели выживаемости больных с РШМ после комплексного
лечения.
Объектом исследования
явились 135 больных раком шейки матки Т1b-
2bN0-1M0 стадий (I-III клинические стадии), находившихся на
обследовании и лечении в отделении онкогинекологии РСНПМЦОиР МЗ
РУз в период с 2011 по 2016 годы.
Предмет
исследования
составляют
результаты
клинических,
ультрасонографических и комплексных лучевых исследований.
Методы исследований.
В процессе выполнения научной работы были
использованы
кольпоскопические,
цитологические,
ультразвуковые
исследования, магнитно-резонансная томография и статистические методы.
Научная новизна исследования
заключается в следующем:
оптимизирован комплекс диагностики РШМ с использованием
современных методов медицинской визуализацией и определением
показателей их информативности с учетом стадийности заболевания и
распространенности опухолевого процесса.
усовершенствована
операция
расширенной
гистерэктомии
с
транспозицией яичников на питающей «ножке» в верхний этаж брюшной
27
полости и сохранением их сосудисто-нервных связей, расположенных в
воронко-тазовой связке;
доказано улучшение качества жизни по вопроснику MENQOL при
использовании оптимизированной схемы комбинированного лечения
больных
РШМ,
предусматривающей
сочетание
гистерэктомии
с
транспозицией и сохранением морфофункционального состояния яичников;
доказано улучшение показателей выживаемости после применения
оптимизированной схемы комбинированного лечения больных РШМ,
предусматривающей операцию с сохранением морфофункционального
состояния яичников в сочетании с различными вариантами лучевой и
регионарной внутриартериальной полихимиотерапии.
Практические результаты исследования
:
использование методов медицинской визуализации половых гормонов
(эстроген, прогестерон), которые дают возможность изучить и оценить
органическое и функциональное состояние матки и яичников у пациенток с
РШМ фертильного возраста, а также разработанный критерий отбора
больных являются позволили оптимизировать показания к выполнению
органосохраняющих операций;
предложенная методика транспозиции яичников при выполнении
расширенной гистерэктомии у женщин фертильного возраста с РШМ
позволяет сохранить их гормонопродуцирующую функцию, а также вывести
придатки из зоны послеоперационного облучения и предупредить развитие
лучевой кастрации;
применение оптимизированной схемы комбинированного лечения
больных РШМ с расширенной экстирпацией в сочетании с транспозицией
яичников и использованием различных вариантов лучевой и регионарной
внутриартериальной полихимиотерапии позволило обеспечить высокую
эффективность лечения с сохранением качества жизни и улучшением
показателей выживаемости.
Достоверность результатов исследования.
Достоверность результатов
исследования подтверждена примененными современными, широко
используемыми
в
практике
клиническими,
экспериментальными,
морфологическими, статистическими методами. Все полученные результаты
и выводы основаны на принципах доказательной медицины. Статистическая
обработка подтвердила достоверность полученных результатов.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Научная значимость результатов исследования определяется тем, что
полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость,
которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики и
лечения женщин фертильного возраста с РШМ. Проведенное исследование
доказало улучшение показателей выживаемости после применения
предложенной оптимизированной схемы комбинированного лечения этой
патологии,
предусматривающей
операцию
с
сохранением
морфофункционального состояния яичников в сочетании с различными
вариантами лучевой и регионарной внутриартериальной полихимиотерапии.
28
Практическая ценность работы заключается в том, что разработанный и
внедренный в клиническую практику метод транспозиции яичников при
выполнении расширенной гистерэктомии у женщин фертильного возраста с
РШМ позволяет сохранить их гормонопродуцирующую функцию, а также
вывести придатки из зоны послеоперационного облучения и предупредить
развитие лучевой кастрации. Применение оптимизированной схемы
комбинированного лечения больных РШМ позволяет обеспечить высокую
эффективность лечения с сохранением качества жизни и улучшением
показателей выживаемости.
Внедрение результатов исследования.
По результатам научного
исследования по улучшению результатов лечения женщин фертильного
возраста с РШМ:
Предложена «методика расширенной гистерэктомии с транспозицией
яичников на питающей «ножке» в верхний этаж брюшной полости и
сохранением их сосудисто-нервных связей, расположенных в воронко-
тазовой связке», направленная на сохранение гормонопродуцирующей
функции и предупреждение лучевой кастрации (справка Министерства
здравоохранения №8н-д/25 от 9 сентября 2017 года). Предложенный способ
позволил в 2,3-5,2 раза улучшить показатели качества жизни женщин
фертильного возраста в послеоперационном периоде;
Полученные научные результаты диссертационной работы по
улучшению качества диагностики и лечения РШМ у женщин фертильного
возраста внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в
частности в Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр онкологии и радиологии, в практическую деятельность
Джиззакского филиала Республиканского специализированного научно-
практического медицинского центра онкологии и радиологии, а также в
образовательный процесс кафедры онкологии с курсом ультразвуковой
диагностики Ташкентского института усовершенствования врачей (справка
Министерства здравоохранения №8н-д/25 от 9 сентября 2017 года).
Применение предложенного комплексного подхода позволили улучшить
показатели отдалѐнной выживаемости женщин фертильного возраста с РШМ
к трехлетнему периоду наблюдения с 78,6% до 87,4%.
Апробация
результатов
исследования.
Результаты
данного
исследования были обсуждены, в том числе, на 4 международных и 5
республиканских научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации
опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 журнальных статьи, 3 из
которых в республиканских и 1 в зарубежных журналах, рекомендованных
Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций
основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения,
пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
цитированной литературы. Объем текстового материала составляет 120
страниц.
29
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обосновывается актуальность и востребованность
проведѐнного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются
объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная
новизна и практические результаты исследования, раскрывается научная и
практическая значимость полученных результатов, внедряются в практику
результаты исследования, даются сведения по опубликованным работам и
структуре диссертации.
Первая глава диссертации «
Современные аспекты диагностики и
лечения рака шейки матки
»
посвящена oбзoру литературы, сoстoящего из
пяти пoдглав, в кoтoрых проанализированы данные о состоянии проблемы
РШМ, клинические аспекты и современное классифицирование, особенности
диагностики и основные направления лечения этой патологии. В обзоре
литературы сделан акцент о неопределенности многих моментов
идентификации и дифференциации РШМ. Делается заключение о
целесообразности совершенствования научных изысканий в стандартизации
различных методов и критериев диагностики. Главу завершают выводы,
которые обобщают прoанализирoванный материал.
Вo втoрoй главе
«Общая характеристика клинического материала
и методы исследования»
диссертации
приведены данные пo общей
характеристике oбследoванных бoльных, а также сведения oб
испoльзoванных метoдах исследoвания.
В исследование включено 135 женщин фертильного возраста с РШМ,
находившихся на обследовании и лечении в отделении онкогинекологии
РОНЦ МЗ РУз в период с 2011 по 2016 годы. Во всех случаях установлены
Т
1b-2b
N
0-1
M
0
стадии заболевания (I-III клинические стадии). В соответствии с
поставленными задачами исследования, больные были разделены на две
группы в зависимости от способа хирургического лечения и вида
химиотерапии в составе комбинированного и комплексного лечения (табл. 1).
В основную группу включено 63 (46,7%) пациентки, которым в составе
комбинированной и комплексной терапии выполнялось хирургическое
лечение в виде экстирпации матки с сохранением и транспозицией яичников.
Контрольную группу составили 72 (53,3%) больных, которым в составе
комбинированной и комплексной терапии выполнялась экстирпация матки
без сохранения яичников. В зависимости от типа лечения больные также
были поделены на соответствующие подгруппы:
1 – операция в комбинации с сочетанной лучевой терапией (СЛТ);
2 – системная полихимиотерапия, операция и СЛТ;
3 – эндоартериальная регионарная длительная полихимиотерапия
(ЭАРДПХТ), операция и СЛТ.
Возраст больных колебался от 20 до 45 лет – самый работоспособный
период. Пик заболеваемости приходился на возрастной период 29-45 лет,
средний возраст пациенток составил 37,6±2,1 лет.
30
Состояние первичного очага и степень распространенности
опухолевого процесса оценивали следующим образом: локализация
опухоли (передняя губа, задняя губа, эктоцервикс или эндоцервикс) с/без
перехода на соседние органы и ткани, размеры опухоли, форма роста,
инфильтрация
параметральной
клетчатки,
метастазирование
в
регионарные лимфатические узлы. В зависимости от макроскопической
формы роста, преимущественно встречались больные РШМ, у которых
опухоль характеризовалась экзофитным и эндофитным ростом – 56
(41,5%) и 47 (34,8%) пациенток соответственно. И у 32 (23,7%)
определялся смешанный тип опухоли.
Таблица 1
Распределение больных раком шейки матки по группам в зависимости
от вида лечения (n=135)
Подгруппы по виду
лечения
Стадия по
TNM
Основная группа
(n=63)
Контрольная
группа (n=72)
Абс.
%
Абс.
%
1. Операция + СЛТ
Т
1b-2a
N
0
M
0
19
30,2
21
29,2
2. Системная ПХТ +
операция + СЛТ
Т
2b
N
0-1
M
0
23
36,5
27
37,5
3. ЭАРДПХТ+
операция + СЛТ
Т
2b
N
0-1
M
0
21
33,3
24
33,3
Всего
63
100
72
100
Также была изучена морфологическая структура опухоли. Диагноз был
верифицирован у всех 135 (100%) больных. Гистологически у всех 135
больных обнаружен плоскоклеточный РШМ с- или без ороговевания,
больные с аденокарциномой ввиду риска метастазирования в яичники в
исследование не включались, так как основным параметром для анализа
было именно сравнение оперативного лечения с транспозицией яичников со
стандартной методикой экстрипации матки с придатками.
Одним из важных биологических признаков рака является его степень
дифференцировки. По гистопатологической дифференцировке опухолевых
клеток выделены: G1 – высокая степень дифференцировки у 46 (34,1%)
больных, G2 – умеренная у 70 (51,9%) и G3 – низкая степень
дифференцировки у 19 (14,1%) пациенток. Стадирование заболевания
проводилось согласно Международной клинической классификации TNM
(табл. 2).
Как следует из представленных данных, у большинства (63,7%)
пациенток встречалась IIB стадия заболевания. Стадия IIIB была
диагностирована у 6,7% больных, IIA – у 20,0% и IВ стадия – у 9,6% больных
РШМ.
31
Для оценки результатов лечения этой категории пациентов применены
клинико-лабораторные и инструментальные методы, направленные на
уточнение распространенности опухолевого процесса и выявление
имеющихся осложнений, включая гинекологический осмотр, УЗИ,
рентгенографию грудной клетки, ректоскопию, компьютерную томографию,
цистоскопическое, гистологическое и иммунологическое исследование, а
также оценку качества жизни пациентов в динамике по системе ВОЗ (ECOG-
WHO), шкале Карновского и опроснику MENQOL.
Таблица 2
Распределение больных раком шейки матки по стадиям заболевания и
системе TNM
TNM
FIGO
Основная группа
(n=63)
Контрольная группа
(n=72)
Всего
(n=135)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Т
1b
N
0
M
0
IB
7
11,1
6
8,3
13
9,6
Т
2a
N
0
M
0
IIA
12
19,0
15
20,8
27
20,0
Т
2b
N
0
M
0
IIB
39
61,9
47
65,2
86
63,7
Т
2b
N
1
M
0
IIIB
5
7,9
4
5,5
9
6,7
В третьей главе диссертации «
Оценка эффективности комплексной
инструментальной диагностики рака шейки матки
» представлены
результаты различных методов обследования.
При анализе чувствительности и специфичности различных методов
диагностики РШМ у цитологического метода выявлены самые низкие
показатели - 46,4 и 71,2% соответственно.
При обследовании больных РШМ в режиме серой шкалы (В-режим),
первичные размеры шейки матки колебались от 8,9 до 347,5 см
3
, в среднем
62,4±4,5 см
3
. В 27,4% наблюдений первичный объѐм шейки матки не
превышал 30 см
3
, в 43,9% наблюдений – не превышал50 см
3
, а в 28,7% – был
в диапазоне 50-80 см
3
.
Первичный объѐм шейки матки по классификации FIGO при IB стадии
составил 12,5±3,4 см
3
(от 6,3 до 22,4 см3), при IIA – 23,2±11,5 см
3
(от 8,7 до
44,6 см
3
), IIB– 55,6±14,2 см
3
(от 19,8 до 103,7 см3) и при IIIB стадии –
64,7±14,7 см
3
(от 17,6 до 147,3 см
3
).
При анализе характеристик опухолевого процесса (размеры первичной
опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов) с результатами УЗИ
и МРТ выявлено, что из всех 135 больных по результатам
предоперационного
ультразвукового
исследования
относительное
совпадение параметров отмечено в 112 случаях. По результатам МРТ
совпадение параметров отмечено у 123 больных.
32
Результат МРТ исследования состояния тазовых лимфатических узлов
совпал с результатами гистологического исследования в 32 (80,0% (95% CI:
65,01% - 89,53%)) случаев из 40. Из них: в 13 (32,5% (95% CI: 18,66% -
46,25%)) случаях – при наличии метастатических изменений в тазовых
лимфатических узлах и в 19 (47,5% (95% CI: 33,29% - 62,81%)) случаев – при
отсутствии метастатического поражения.
Таким образом, при анализе информативности различных методов
диагностики РШМ Т
1b-2b
N
0
M
0
стадий,у цитологического метода выявлены
относительно низкие показатели чувствительности - 46,4% и не высокие
показатели специфичности - 71,2%. Прямо противоположная картина
выявлена при кольпоскопии: чувствительность которой оценена в 72,3%, а
специфичность в 45,8%. Совокупность этих методов может повысить
эффективность диагностики за счет увеличения и уравнивания
«недостающего» показателя для каждого из этих методов, до 76,7% и 71,5%
соответственно.
При анализе характеристик распространенности опухолевого процесса
(размеры первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов,
состояния параметральной клетчатки) по результатам лучевых методов
исследования выявлено, что при оценке состояния тазовых лимфатических
узлов чувствительность УЗИ составила 77,7%, специфичность – 63,3%, а
МРТ – 83,3% и 76,6% соответственно, а при оценке инфильтрации
параметральной клетчатки чувствительность УЗИ составила 32,4%,
специфичность – 81,8%, а МРТ – 83,3% и 76,6% соответственно.Совпадение
дооперационного УЗС диагноза отмечено в 112 (82,9%) случаях, а при МРТ у
123 (91,1%) больных.
При стадии IIIB, по данным УЗИ- исследования, не обнаруживалось
ровных контуров, чѐтких границ и правильной формы. Кроме того, в ряде
наблюдений при стадии IIIB имелись участки с пониженной эхографической
плотностью (25,4%), что значительно меньше, чем при IIB (9,5%). При этом
средний объем опухоли у больных РШМ составил 20,1±2,7 см
3
, по данным
МРТ этот показатель составил 28,6±3,8см
3
. Вследствие наличия опухолевого
процесса, увеличились размеры самой шейки матки, размеры у больных
также отличались по данным УЗИ и МРТ. Так, по данным УЗИ, средние
размеры шейки матки составили 41,2±2,7 мм, по данным МРТ размеры
составили, в среднем 45,4±2,5 мм. Таким образом, по данным МРТ, размеры
как шейки матки, так и опухолевой ткани превышают аналогичные
показатели, полученные по данным УЗИ.
Частота обнаружения увеличенных лимфатических узлов значительно
увеличивается с увеличением размеров первичной опухоли, достигая при
Т216,4% по данным УЗИ и 23,5% по данным МРТ. Зависимость частоты
выявления увеличенных регионарных лимфатических узлов от размеров
первичной опухоли статистически достоверна (р<0,05).
При сопоставлении данных продемонстрированных исследований
выявлено: совпадение результатов бимануального и ультразвукового
исследований присутствовало в 58 (43,00% (95% CI: 29,75% - 29,48%))
33
случае из 135, у 77 пациенток (57,04% (95% CI: 41,18% - 70,52%))
соответствия между исследованиями не было.
При сопоставлении результатов МРТ с данными бимануального
исследования всего совпадений выявлено в 63 случаях (56,25% (95% CI:
41,18% - 70,52%)), несовпадение данных наблюдалось у 49 (43,75% (95% CI:
29,48% - 58,82%)) из 112 пациенток. При этом прослеживается тенденция к
более высокой чувствительности МРТ по сравнению с УЗИ, хотя
статистически значимой разницы не получено (p=0,12).
В четвертой главе «
Особенности хирургического лечения больных
раком шейки матки с сохранением и транспозицией яичников
»
освещены результаты предложенной методики операции.
C целью улучшения качества жизни больных РШМ фертильного
возраста,
сохранения
у
них
гормональной,
сексуальной
и
психоэмоциональной функций, нами были использованы оптимизированные
схемы комбинированного и комплексного лечения, включающие
радикальную гистерэктомию с сохранением и латеральной транспозицией
яичников, лучевую, а также системную ПХТ и ЭАРДПХТ.
Отличительной особенностью расширенной экстирпации матки с
транспозицией яичников является сохранение придатков матки (яичника и
маточной трубы) и их сосудисто-нервных связей, расположенных в воронко-
тазовой связке. В результате транспозиции яичники перемещаются на
питающей «ножке» в верхний этаж брюшной полости. При этом достигается
их выведение из зоны послеоперационного облучения и предупреждение
лучевой кастрации.
Использование методики транспозиции яичников было направлено на:
сохранение секреции половых гормонов;
сохранение участия яичников в регуляции нейроциркуляторной
цепи;
препятствие развитию раннего остеопороза;
сохранение постоянства белкового и липидного обмена;
поддержание гомеостаза женщин фертильного возраста.
Необходимым этапом у всех оперированных больных РШМ было
проведение расширенной лимфодиссекции.
Важным аспектом при выполнении транспозиции по нашей методике
является внутрибрюшинное проведение сосудисто-нервного пучка и
расположение самих придатков в брюшной полости, создающее
благоприятные условия для их нормального функционирования.
Транспозиция осуществляется в несколько этапов:
производится выделение по протяжению сосудистой «ножки» яичника и
маточной трубы длиной 10-12 см; в зависимости от анатомических
особенностей пациентки ее длина может быть изменена;
верхний и нижний полюсы яичников маркируются танталовыми
скрепками, фиксация которых производится отдельными шелковыми
лигатурами; в результате появляется возможность легко визуализировать их
на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
34
с помощью зажима придатки проводятся внутрибрюшинно в верхней
этаж по латеральным каналам. Необходим тщательный контроль за
сосудистой «ножкой» для исключения ее ротации, перегиба, чрезмерного
натяжения и сдавления, что является недопустимым и может привести к
ишемии и некрозу яичника в результате нарушения кровоснабжения;
производится фиксация придатков отдельными шелковыми лигатурами
к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберья; во избежание
образования боковых отверстий и попадания петель кишечника , сосудистая
ножка покрытая брюшиной фиксируется к брюшине боковой стенки живота
частыми узловыми швами, этим достигается выведение яичников из зоны
возможного облучения в послеоперационном периоде; при проведении
топометрии их местоположение определяется на обзорной рентгенограмме
брюшной полости.
Далее осуществляется основной этап – расширенная экстирпация матки,
включающая в себя удаление матки с верхней третью влагалища и
паракольпальной клетчаткой, а также двухстороннюю подвздошно-
обтураторную
лимфаденэктомию.
Данная
последовательность
хирургических действий обеспечивает сохранность яичников и их
сосудистых «ножек».
После восстановления целостности брюшины и анатомического
положения петель кишечника осуществляется дополнительный визуальный
контроль расположения придатков. После удаления препарата в
операционной ране четко визуализируются основные анатомические
структуры: сосудисто-нервные пучки (общая, наружная и внутренняя
подвздошная артерия и вена), мочеточники, запирательные нервы, культя
влагалища, мочевой пузырь и прямая кишка. Петли тонкого кишечника
фиксированы в верхнем этаже брюшной полости.
После транспозиции яичников, пациенткам проводили лучевую
терапию. Двухэтапная СЛТ включала дистанционную телегамматерапию
(ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию. ДТГТ проводили на аппарате
«Theratron» или «АГАТ-Р» расщепленным курсом при РОД 2 Гр до СОД 50
Гр, 5 раз в неделю. Брахитерапию проводили на аппарате «Гаммамед» при
РОД 5 Гр до СОД 45-55 Гр, через день.
Таким образом, предложенная методика радикальной гистерэктомии с
сохранением и латеральной транспозицией яичников при РШМ, в сравнении
со стандартной экстирпацией матки с придатками, не приводит к
достоверному увеличению частоты послеоперационных осложнений,
которые составили 14,3% против 12,5% соответственно.
Для сравнения частоты послеоперационных осложнений приводим
данные по группам исследования: у 12,7% (8 пациенток) больных в основной
группе и у 12,5% (9 пациенток) в контрольной группе во время
динамического мониторинга были выявлены односторонняя и/или
двусторонняя лимфатические кисты, которые подвергались консервативной
терапии или малоинвазивной хирургической коррекции (под контролем УЗИ
выполнялась аспирация содержимого лимфокисты и ведение антибиотиков в
35
полость). По 1 случаю (1,6% и 1,4%) соответственно в послеоперационном
периоде развилось нагноение раны, которое подлежало консервативной
терапии. Через год после операции киста транспозированного яичника
отмечена в 1 (1,6%) случае в основной группе, которая после консервативной
терапии полностью регрессировала.
В пятой главе «
Результаты комплексного лечения рака шейки матки
у женщин фертильного возраста
» освещены отдаленные результаты
лечения.
При сравнении степени выраженности проявлений климактерического
синдрома у пациенток с транспозированными яичниками и больных с
выполненной овариоэктомией, минимальные изменения выявлены у женщин
с транспозированным одним яичником, максимальные
– после
овариоэктомии.
Было показано, что у больных РШМ в группе без транспозиции
яичников, наблюдалось выраженное снижение уровня эстрадиола (до 41,7%
от показателя до операции) и прогестерона (только 5,2% от исходного
значения), тогда как в группе с транспозицией, уровень данных гормонов в
некоторой степени снижался, но был близок к первоначальным значениям
(90 и 89,9% соответственно).
Таблица 3
Динамика уровня половых гормонов у больных раком шейки матки в
группах сравнения
Вид терапии в подгруппе и
стадия по TNM
До лечения
После лечения
Эстрадиол
Прогестерон
Эстрадиол
Прогестерон
Основная группа
1) операция + СЛТ
(Т
1b-2a
N
0
M
0
)
186,2±19,3
0,95±0,14
172,6±32,4
P>0,05
0,88±0,17
P>0,05
2) системная ПХТ +
операция + СЛТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
180,5±17,1
0,90±0,12
163,7±29,4
P>0,05
0,84±0,16
P>0,05
3) ЭАРДПХТ + операция +
СЛТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
175,8±15,6
0,84±0,09
157,6±26,1
P>0,05
0,77±0,14
P>0,05
Контрольная группа
1) операция + СЛТ
(Т
1b-2a
N
0
M
0
)
181,4±18,1
1,05±0,17
76,8±9,0
P<0,001*
0,06±0,02
P<0,001*
P - к основной группе
P>0,05
P>0,05
P<0,001
P<0,001
2) системная ПХТ +
операция + СЛТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
174,6±19,2
0,98±0,14
74,3±8,6
P<0,001*
0,05±0,01
P<0,001*
P - к основной группе
P>0,05
P>0,05
P<0,001
P<0,001
3) ЭАРДПХТ + операция +
СЛТ (Т
2b
N
0-1
M
0
)
169,6±18,5
0,90±0,12
70,1±8,0
P<0,001*
0,04±0,01
P<0,001*
P - к основной группе
P>0,05
P>0,05
P<0,001
P<0,001
Примечание: P* – достоверность отличия к уровню до операции.
36
Изучение уровня ионов кальция и фосфора в сыворотке крови пациенток
после проведения оперативного вмешательства выявило выраженную
гиперкальцемию (151% от исходного значения) и гиперфосфатемию (195,7%
от исходного значения) в контрольной группе больных без транспозиции
яичников и некоторое повышение этих показателей выше физиологической
нормы в основной группе с транспозицией яичников (124,7% и 113,1%
соответственно) (рис. 1).
90,0%
12,5%
86,1%
195,7%
151,0%
57,8%
5,2%
41,7%
14,3%
28,6%
89,9%
124,7%
63,1%
113,1%
0%
40%
80%
120%
160%
200%
Контрольная группа
Основная группа
Рис. 1. Сравнительные значения клинико-лабораторных показателей в
группах исследования
Комплексная оценка гормонального, психоэмоционального (ПЭ) и
сексуального статуса (СС) больных РШМ до лечения и в сроки от 3-х до 12-
ти месяцев после проведѐнного лечения позволила установить следующие
особенности их восстановления: у пациенток, которым была выполнена
транспозиция яичников, основные показатели гормонального, ПЭ и СС,
отражающие качество жизни достоверно не отличались от исходного уровня
в сроки после лечения и через 1 год наблюдения после завершения основного
этапа лечения. Тогда как в контрольной группе отмечено увеличение баллов
по вопроснику MENQOL в эти периоды на 279,6% (после лечения по
отношению к исходным показателям) и 311,5% (через 1 год наблюдения) по
Частота послеоперационных
осложнений
Проявления постоварио-
эктомического синдрома (по
макс.показателю жалоб)
Соотношение уровня
прогестерона после операции
к исходному значению
Соотношение уровня
эстрадиола после операции к
исходному значению
Соотношение уровня СА-125
после операции к исходному
значению
Соотношение уровня Са после
операции к исходному
значению
Соотношение уровня Р после
операции к исходному
значению
P<0,05
P<0,05
P>0,05
P<0,05
P<0,05
P<0,05
P>0,05
37
вазомоторным симптомам; на 408,1% и 558% по психоэмоциональному
состоянию; на 199,6% и 270,5% по физическому состоянию и на 225,5% и
384,5% по сексуальной сфере (Р<0,05).
Отдалѐнная выживаемость больных РШМ была в среднем выше в
основной группе больных в сравнении с показателями контрольной группы,
что может быть обусловлено более высоким качеством жизни данной
категории
пациенток
за
счѐт
стабилизации
их
гормонального,
психоэмоционального и сексуального статуса. В целом показатели 3-летней
выживаемости улучшились с 78,6% до 87,4%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1.
При анализе характеристик распространенности опухолевого
процесса
(размеры
первичной
опухоли,
поражение
регионарных
лимфатических узлов, состояния параметральной клетчатки) по результатам
лучевых методов исследования выявлено, что при оценке состояния тазовых
лимфатических
узлов
чувствительность
УЗИ
составила
77,7%,
специфичность – 63,3%, а МРТ – 83,3% и 76,6% соответственно, а при оценке
инфильтрации параметральной клетчатки чувствительность УЗИ составила
32,4%, специфичность – 81,8%, а МРТ – 83,3% и 76,6% соответственно.
Совпадение дооперационного УЗС диагноза отмечено в 112 (82,9%) случаях,
а при МРТ у 123((91,1%) больных.
2.
Предложенная методика расширенной экстирпации матки с
транспозицией яичников на питающей «ножке» в верхний этаж брюшной
полости у женщин фертильного возраста с РШМ, которая позволяет
сохранить их сосудисто-нервные связи и гормонопродуцирующую функцию
для предупреждения развития лучевой кастрации.
3.
У больных с РШМ в группе без транспозиции яичников наблюдалось
выраженное снижение уровня эстрадиола (до 41,7% от показателя до
операции; Р<0,001) и прогестерона (до 5,2%; Р<0,001), тогда как в группе с
транспозицией, уровень данных гормонов в некоторой степени снижался, но
был близок к первоначальным значениям (90 и 89,9% соответственно).
Отмечалось достоверное (Р<0,05) повышение уровня ионов кальция (на 51%
от исходного значения) и фосфора (на 95,7%) в сыворотке крови и только
незначительное их повышение при сохранении придатков (на 24,7% и 13,1%
соответственно).
4.
При проведении заместительной гормональной терапии у больных с
РШМ, после выполнения гистероэктомии без транспозиции яичников
показатели качества жизни по вопроснику MENQOL в среднем были хуже в
2,3-5,2 раза (Р<0,05) по отношению к группе с сохранением придатков.
5.
Выживаемость больных с РШМ была выше в основной группе
больных в сравнении с показателями контрольной группы, период
наблюдения увеличилась с 78,6% до 87,4%, что было обусловлено более
высоким качеством жизни за счѐт стабилизации гормонального,
психоэмоционального и сексуального статуса.
38
SCIENTIFIC COUNCIL AWARD SCIENTIFIC DEGREES
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at REPUBLIC SPECIALIZED SCIENTIFIC and
PRACTICAL MEDICAL CENTER OF SURGERY NAMED after
ACADEMICIAN V.VAKHIDOV and TASHKENT MEDICAL ACADEMY
REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC AND PRACTICAL
MEDICAL CENTER OF ONCOLOGY AND RADIOLOGY
NAVRUZOVA VISOLA SARIMBEKOVNA
PLANNING AND EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF
CERVICAL CANCER TREATMENT IN WOMEN OF FERTILE AGE
14.00.14 – Oncology
ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD) DISSERTATION
ON MEDICAL SCIENCES
TASHKENT – 2018
40
The subject of doctoral dissertation is registered the Supreme Attestation Commission at the
Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan in number №B2017.1.PhD/Tib80.
Doctoral dissertation was carried out at Republican Specialized Scientific and Practical Medical
Center of Oncology and Radiology
Abstract of dissertation in two languages (Uzbek, Russian, English) is placed on web page of
Scientifical Council (www.rscs.uz) and an information-educational portal “ZiyoNet” (www.ziyonet.uz).
Scientific chief:
Yuldasheva Nargiza Shavkatovna
Doctor of Medical Science
Official opponents:
Yusupbekov Abrorbek Ahmedjanovich
Doctor of medical science
Ataxanova Nigora Ergashevna
Doctor of medical science, professor
Leading organization:
Kazakh institute of oncology and radiology (Republic of
Kazakhstan)
Defense will take place «___» _____________2018 year at _____ at the meeting of Scientific
Council DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at Republican Specialized scientific and practical medical Center of
Surgery named after academician V. Vakhidov and at the Tashkent Medical Academy (to adress: 100115,
Uzbekistan, Tashkent, Kichik halka yoli str.,10. Phone/fax: (+99871) 277-69-10
/
(+99871) 277-26-42; e-
mail: cs.75@mail.ru).
Dissertation is registered in Information-resource center at Republican Specialized scientific and
practical medical Center of Surgery named after academician V. Vakhidov (in number № 24),it is
possible to review it in IRC to adress 100115, Uzbekistan, Tashkent, Kichik halka yoli str., 10.
Phone/fax: (+99871) 277-69-10/ (+99871) 277-26-42.
Abstract of dissertation sent out on «___» ___________ 2018 year.
(mailing report № _______on _________ 2018year)
F.G. Nazyrov
Chairman of the scientific council to award of scientific
degrees, doctor of medicine, professor, academician
A.Kh.Babadjanov
Scientific secretary of the scientific council to award of scientific
degrees, doctor of medicine
A.V. Devyatov
Chairman of the scientific seminar at the scientific
council to award a scientific degrees
doctor of medicine, professor
41
INTRODUCTION (abstract of doctoral dissertation)
The urgency and relevance of the theme of dissertation
. According to the
World Health Organization and a new version of the world data base for the
GLOBOCAN 2016, supported by the International Agency for Research on Cancer
(IARC), "ovarian and breast cancer are currently the most common cancer among
women of reproductive age in developed countries." According to the International
Agency for the Study of Cancer, "526.400 patients with cervical cancer and
274.200 deaths from this disease are recorded annually in the world." In the
structure of cancer morbidity in the reproductive system of women in the Republic
of Uzbekistan, "cervical cancer (CC) ranks second after breast cancer, sixth in
terms of incidence and seventh in the mortality pattern from all cancer." At the
same time, in recent years a distinct tendency has been observed to increase the
number of young patients with sufficiently large potential div reserves for more
aggressive treatment. In this group of patients, "CC ranks second place after breast
cancer and is 11.9%, which attracts special attention to the development of new
and improved treatment options available to date."
During the years of independence, the scope of targeted measures has been
taken to radically improve the quality and significantly expand the range of
medical care provided to the population. As a result of the measures taken,
including, positive results were achieved in improving the long-term results of
cervical cancer treatment due to early diagnostics, based on mutation of genes and
introduction of modern high-tech methods of treatment. Despite the ongoing
targeted measures in the health care system to date, including in oncology, there
are a number of tasks to be solved. The strategy of actions for the five priority
directions of the development of the Republic of Uzbekistan for 2017 – 2021 yy.
sets the tasks of developing and improving the system of medical and social
assistance to vulnerable categories of the population to ensure their full-fledged
life. In accordance with this, improving the quality of life of women of fertile age
with cervical cancer, by optimizing the organ-preserving surgical treatment with
increasing the effectiveness of combined and complex treatment, is one of the
topical areas for research.
At the world level, the development of modern oncology directly depends on
the tendency to improve the quality of specialized care provided through the
development and implementation of effective methods of organ-preserving
surgical treatment. An important task is to study the role and place of the level of
cancer markers and sex hormones (progesterone, estrogen), as well as the use of
medical imaging techniques to study the organic and functional state of the ovaries.
To date, the most urgent issues remain the implementation in clinical practice of
various methods of chemotherapy at the stages of combined and complex treatment
of CC in women of fertile age. Including, the issues of studying direct, immediate
and remote results of treatment, as well as quality of life rates of this category of
patients remains important.
42
The aim of research work
is to improve the quality of life of fertile age
women with cervical cancer by optimizing organ-preserving surgical treatment with
increasing the effectiveness of combined and complex treatment.
The tasks of the research:
evaluate the possibilities of various methods of medical imaging in the
primary diagnosis of CC;
develop the method of organ-preserving surgery in fertile women age with
CC to maintain the hormone-producing function of the ovaries;
study the dynamics of sex hormone levels (progesterone, estrogen), as well as
calcium and phosphorus ions when performing hysterectomy with transposition of
the ovaries;
determine the quality of life indicators by MENQOL questionnaire after
uterus extirpation with the removal or transposition of the ovaries in women of
fertile age;
study the survival rates of patients with CC after complex treatment.
The object of research
were 135 patients with cervical cancer T1b-2bN0-
1M0 stages (I-III clinical stages) who were examination and treatment in the
department of oncogynecology RSSPMC of Oncology and Radiology MH RUz
over 2011 – 2016 yy.
The scientific novelty of the research
is the following
:
estimated the effectiveness of complex diagnosis of CC using the modern
methods of medical imaging and the determination of indicators of their
informativity, taking into account the stage of the disease and the advance of
tumor process;
developed the technique of extended hysterectomy with transposition the
ovarian pedicle to the anterior abdominal wall and preservation of their vascular-
nerve connections located in the funnel-shaped pelvic ligament;
proved improving of the quality of life by MENQOL questionnaire using the
optimized scheme of combined treatment of patients with CC, which combines
hysterectomy with transposition and preservation of morphofunctional state of the
ovaries;
proved the improvement of survival rates after application of the optimized
scheme of combined treatment of patients with CC, specified for the surgery with
preservation of the morphofunctional state of ovaries in combination with various
variants of radiotherapy and regional intraarterial polychemotherapy.
The outline of the thesis.
In analyzing the characteristics of the prevalence of
the tumor process (the size of the primary tumor, regional lymph node
involvement, condition of the parametric cellulose), based on the results of
radiotherapy methods, it was revealed that the sensitivity of ultrasound was 77.7%
in the assessment of pelvic lymph nodes, specificity 63.3% , and MRI - 83.3% and
76.6%, respectively, and in assessing the infiltration of parametric fiber sensitivity
of ultrasound was 32.4%, specificity 81.8%, and MRI - 83.3% and 76.6%,
respectively. Coincidence of preoperative USS diagnosis was noted in 112 (82.9%)
cases, and with MRI in 123 ((91.1%) patients.
43
The proposed technique of expanded uterine extirpation with transposition of
the ovaries on the feeding "leg" to the upper floor of the abdominal cavity in
women of fertile age with cervical cancer, which allows preserving their vascular-
neural connections and hormone-producing function to prevent the development of
radiation castration.
In patients with cervical cancer in the group without transposition of the
ovaries, there was a marked decrease in the level of estradiol (up to 41.7% of the
index before the operation, P <0.001) and progesterone (up to 5.2%, P <0.001),
whereas in the group with transposition, the level of these hormones was somewhat
reduced, but was close to the original values (90 and 89.9%, respectively). There
was a significant (P <0.05) increase in the level of calcium ions (by 51% of the
initial value) and phosphorus (by 95.7%) in the blood serum and only a slight
increase in them with preservation of the appendages (by 24.7% and 13, 1%,
respectively).
When carrying out hormone replacement therapy in patients with cervical
cancer, after performing hysterectomy without transposition of the ovaries, the
quality of life indicators on the MENQOL questionnaire on average were 2.3-5.2
times worse (P <0.05) in relation to the group with preservation appendages.
Survival of patients with cervical cancer was higher in the main group of
patients compared with the control group, the observation period increased from
78.6% to 87.4%, which was due to a higher quality of life due to the stabilization
of hormonal, psycho-emotional and sexual status.
44
ЭЪЛOН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; part I)
1.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С., Бобокулов Ш.Х., Наврузова Р.С.
Улучшение результатов неодаъювантной химиотерапии у больных женщин
молодого возраста с раком шейки матки. // Медицинский журнал
Узбекистана, 2014.- №3, С. 36-38. (14.00.00, №8).
2.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С., Умарова Н.А., Ахмедов О.М.
Результаты применения энзимотерапии в комбинированном лечении рака
шейки матки // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана, 2011. - №3, С. 67-
70. (14.00.00, №17).
3.
Наврузова В.С., Наврузова Р.С. Лечение рака шейки матки у
женщин молодого возраста // Журнал «Новости дерматовенерологии и
репродуктивного здоровья», 2012. - №2, С. 35-36. (14.00.00, №14).
4.
Navruzova V.S. Analysis of clinical cervical carcinoma surgery in
fertile age patients // European Sciences Review. 2016. - №2, С 138-140
(14.00.00, №19).
5.
Navruzova V.S., Yuldasheva N.Sh., Umarova N., Ahmedov O.,
Kushmakova D. Analysis of complications of radical surgery for cervical cancer
in younger women // ICACT. 24th International congress on anti-cancer treatment.
Paris.2013. Р. 227.
6.
Navruzova V.S. To improve quality of life of reproductive age patients
with cervical cancer // 37th ESMO congress Austria.2012. Р. 128
7.
Navruzova V.S., Yuldasheva N.Sh., Umarova N. The selection criteria
for organ preservation therapy for younger cervix cancer patients // International
Surgical week. 2013.Helsinki. Finland., Р. 38.
II бўлим (II часть; part II)
8.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С. Особенности хирургического
лечения рака шейки матки у женщин молодого возраста // Методическая
рекомендация МЗ РУз, РСНПЦ О и Р. - Ташкент, 2012. С. 32.
9.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С., Умарова Н.А., Некова Г.О.
Оценка эффективности рентгенэндоваскулярной терапии и лечебного
патоморфоза при инвазивном раке шейки матки // Доктор ахборотномаси
журнали, 2009. - №3 (2), С. 236-238.
10.
Наврузова В.С. Анализ результатов хирургического лечения рака
шейки матки пациенток фертильного возраста // Журнал опухолей женской
репродуктивной системы, 2015. - № 3(11), С. 87-96.
11.
Navruzova V.S., Yuldasheva N.Sh. Radical abdominal trachelectomy
in the treatment for cervical cancer in young women // European applied sciences,
2014. - № 4. Р. 24-27.
45
12.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С., Умарова Н.А., Ахмедов О.М.,
Камышов С.В. Особенности лечебного патоморфоза опухоли при
рентгенэндоваскулярной полихимиотерапии в комплексном лечении рака
шейки матки. // Журнал Онкология и радиология Казахстана. 2010. - № 3-4,
С. 96-97.
13.
Наврузова В.С. Возможности выполнения органосохранных
операций при лечении рака шейки матки у молодых женщин. // Евразийский
онкологический журнал. 2014. - № 3, С. 1013.
14.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С., Умарова Н.А., Ахмедов О.М.
Результаты хирургического метода лечения с сохранением фертильной
функции у пациенток репродуктивного возраста. // Петербургский
онкологический форум. Белые ночи-2015. С. 196-197.
15.
Юлдашева Н.Ш., Наврузова В.С., Ахмедов О.М. Качество жизни
как показатель эффективности комплексного лечения рака шейки матки у
женщин молодого возраста // Петербургский онкологический форум. Белые
ночи-2015. С. 379
16.
Navruzova V.S. The selection criteria for organ preservation therapy
for younger cervix cancer patients // ICACT. 24th International congress on anti-
cancer treatment. Paris.2013. Р. 251.
17.
Navruzova V.S., Yuldasheva N.Sh., Umarova N., Ahmedov O.
Features of neoadjuvant chemotherapy in cervix cancer with immynomodulation //
ICACT. 24th International congress on anti-cancer treatment. Paris.2013. Р. 249.
18.
Navruzova V.S., Yuldasheva N.Sh., Umarova N., Ahmedov O., Ageeva
T. Special features of “Familial” ovarian carcinoma clinic course // ICACT. 24th
International congress on anti-cancer treatment. Paris.2013. Р. 245.
19.
Navruzova V.S., Yuldasheva N.Sh., Umarova N., Ahmedov O., Ageeva
T. Methodological and organizational principals of selective screening of cervical
carcinoma, uterine carcinoma and ovarian carcinoma // ICACT. 24th International
congress on anti-cancer treatment. Paris.2013. Р. 246.
20.
Наврузова В.С. Новый метод повышения эффективности лечения с
органосохраняющим компонентом и качество жизни пациенток раком шейки
матки молодого возраста // Рационализаторское предложение № 679 от
09/12/2014. На основании приказа № 434 от 31.12.2014, Ташкентская
Медицинская Академия.
21.
Наврузова В.С. Способ органо сохраняющего лечения рака шейки
матки у пациенток молодого возраста с учетом гормонопродуцирующей
функции яичника. // Рационализаторское предложение № 700 от 20.01.2016
На основании приказа № 102 от 17.03.2016 Ташкентская Медицинская
Академия.
22.
Наврузова В.С. Метод повышения эффективности лечения
местнораспронаннего рака шейки матки у пациенток молодого возраста с
учетом морфологических и ммуногистохимических факторов прогноза //
Рационализаторское предложение № 680 от 09.12.2014 На основании приказа
434 от 31.12.2014 Ташкентская Медицинская Академия.
46
Автореферат «Тошкент тиббиет академияси ахборотномаси» журнали
таҳририятида таҳрирдан ўтказилиб, ўзбек, рус ва инглиз тилларидаги
матнлар ўзаро мувофиқлаштирилди (01.02.2018).
Босишга рухсат этилди: 01.02.2018 йил
Бичими 60х45
1
/
16
, «Times New Roman»
гарнитурада рақамли босма усулида босилди.
Шартли босма табоғи 5. Адади: 100. Буюртма: № _____.
«Magic Print Asia» босмахонасида босилди.
