1
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ
ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ
СУЛТАНОВ ПУЛАТ КАРИМОВИЧ
КАТАТРАВМАДА ҚЎШМА ЖАРОҲАТЛАРНИ ТАШХИСЛАШ ВА
ЖАРРОҲЛИК ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.27 – Хирургия
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)
ДИCCЕРТАЦИЯCИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ - 2018
2
УЎК: 616-001-07-089(368.3)
Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата диссертации доктора философии (PhD)
Contents of dissertation abstract of doctor of philosophy (PhD)
Султанов Пулат Каримович
Кататравмада қўшма жароҳатларни ташхислаш ва жарроҳлик даволаш
усулларини такомиллаштириш.......................................................................
3
Султанов Пулат Каримович
Совершенствование диагностики и тактики хирургического лечения
сочетанных повреждений при кататравмах…………..................................
19
Sultanov Pulat Karimovich
Optimization the diagnostics and tactics of surgical treatment of patients with
multiple trauma associated with falls from heights……………………….......
37
Эълон қилинган ишлар рўйхати
Список опубликованных работ
List of published works.......................................................................................
41
3
АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА
ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ
ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ
СУЛТАНОВ ПУЛАТ КАРИМОВИЧ
КАТАТРАВМАДА ҚЎШМА ЖАРОҲАТЛАРНИ ТАШХИСЛАШ ВА
ЖАРРОҲЛИК ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
14.00.27 – Хирургия
ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)
ДИCCЕРТАЦИЯCИ АВТОРЕФЕРАТИ
ТОШКЕНТ - 2018
4
Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар
Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида В2017.2.PhD/Tib255 рақам билан
рўйхатга олинган.
Диссертация Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий марказида бажарилган.
Диссертация автореферати икки тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-
саҳифасида
ва
«Ziyonet»
ахборот-таълим
порталида
жойлаштирилган.
Илмий раҳбар:
Хаджибаев Абдухаким Муминович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Расмий оппонентлар:
Миннуллин Ильдар Пулатович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Хакимов Мурод Шавкатович
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
Етакчи ташкилот:
«И.И.Джанелидзе номли Санкт-Петербург тез ѐрдам
илмий-текшириш институти» давлат бюджет
муассасаси (Россия Федерацияси)
Диссертация ҳимояси Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази ва Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги
DSc.27.06.2017.Tib.49.01
рақамли Илмий кенгашнинг 2018 йил «___»
_____________ куни соат
14
00
даги мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли 10-уй.
Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Академик В.Воҳидов
номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази мажлислар
зали).
Диссертация билан Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (31-рақам
билан рўйхатга олинган). Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли 10-уй. Тел.:
(+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.
Диссертация автореферати 2018 йил «___»___________ куни тарқатилди.
(2018 йил «___» _____________ даги _
____
рақамли реестр баѐнномаси).
Ф.Г. Назиров
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор, академик
Ф.Г. Назиров
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор
А.Х. Бабаджанов
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш
илмий котиби, тиббиѐт фанлари доктори
А.Х. Бабаджанов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.
А.В. Девятов
Илмий даражалар берувчи
илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,
тиббиѐт фанлари доктори, профессор
А.В. Девятов
Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш
ҳузуридаги илмий семинар раиси,
т.ф.д., профессор
А.В. Девятов
Фан доктори илмий даражасини берувчи
Илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси,
т.ф.д., профессор
5
КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертацияси аннотацияси)
Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.
Жаҳон соғлиқни
сақлаш ташкилоти (ЖССТ) Гарвард тадқиқот маркази билан биргаликда
ўтказилган маълумотларига кўра, «2020 йилгача ўлимнинг асосий сабаблари
шикастланиш, асосан йўл-транспорт жароҳатлари, баланд иморатлар
қурилиши, табиий офатлар ва терроризм бўлиши мумкин. Ҳар йили тезкор
тиббий ѐрдамга муҳтож бўлган 37,3 миллион одам баландликдан қулаш
натижасида жиддий жароҳат олади»
1
.
«Кўп муаллифлар политравма
сабабларини йўл-транспорт ҳодисасидан кейин иккинчи ўринга баландликдан
қулашни қўйишмоқда, бу барча оғир жароҳатларнинг 30-35% ташкил қилади,
ва уларнинг сони доимий ошиб бормоқда»
2
. Бу ҳолда «бош ва орқа мия,
кўкрак қафаси ва қорин бўшлиғининг ички аъзолари, чаноқ ва қўл-оѐқларда
ҳукмрон қиладиган оғир шикастлар бевосита ўлим сабаби бўлади»
3
.
Сўнги ўн йилликларда шаҳар биноларининг баландлиги ва қурилишнинг
катта ҳажми шикастланиш характерига таъсир кўрсатган. Политравма
кечишида турли хил аъзо ва тизимлар шикастларининг ўзаро таъсир кўрсатиш
масаласи, ҳамда полиорган дисфункциясида бир-бирини оғирлаштиришига
олиб келадиган тавсия қилинаѐтган тизимлар баҳосини аниқлашда
жарроҳликда ўзаро келишув йўқ. Патогенез, жигар жароҳати ташхиси, эрта
ташхис ва даволаш масалалари бўйича политравмалар даволанишида қулай
кечишга олиб келадиган баъзи томонлар мунозарали бўлиб қолмоқда. Шу
муносабат билан юқори баландликка боғлиқ шикастлар тарқалишини
аниқлаш, унинг асосий омилларини ўрганиш, оғирлик даражасини баҳолашда
ташхис мезонини ишлаб чиқиш, тезкор тиббий ѐрдам кўрсатиш ва политравма
билан шикастланганларнинг қайта тикланиш масалалари тадқиқоти долзарб
ҳисобланади.
Ҳозирги босқичда давлат дастурларига мувофиқ тиббий хизмат сифатини
тартибга солиш ва такомиллаштириш бўй ича соғлиқни сақлаш тизимида
ислоҳотлар амалга оширилмоқда. Аҳоли соғлиғини сақлаш ва сифатли тиббий
ѐрдам кўрсатишга, хусусан, тезкор тиббий ѐрдамни такомиллаштириш
соҳасига алоҳида аҳамият берилмоқда. Тезкор тиббий ѐрдам амалиѐтига
политравманинг оғирлик даражаси асосида эрта ташхис, тезкор ѐрдам
кўрсатиш ва даволаш замонавий самарали усуллари киритилган, бу
шикастланганлар орасида ўлим ва ногиронликни камайишига олиб келган.
2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта
устувор йўналишлар бўйича ҳаракатлар стратегиясида аҳолининг заиф
гуруҳларининг тўлақон ҳаѐт кечиришини таъминлаш мақсадида тиббий-
ижтимоий ѐрдам тизимини ривожлантириш ва такомиллаштириш вазифалари
1
World Health Organization. Injuries: fact sheet no. 7. World Health Organization website. 2015.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs11/en, accessed March 12.
2
de Melo BV, Siqueira FG, Di Tano TS, Silveira PO, de Lima MB. Aplication of videothoracoscopy in trauma--
experience of a service. // Rev Col Bras Cir. 2015 Sep-Oct;42(5):295-8.
3
Shipulin PP, Baĭdan VI, Baĭdan VV, Koziar ON, Mart'iniuk VA, Severhin VE, Kiriliuk AA, Poliak SD, Aheev
SV, Ahrakhari A. Treatment of post-traumatical coagulated hemothorax. Videothoracoscopy or open surgery. // Klin
Khir. 2012 Mar;(3):40-2.
6
белгиланган
1
. Бу вазифаларни амалга ошириш, жумладан, кататравмада
қўшимча шикастларнинг ташхиси ва жарроҳлик даволаш тактикасини
такомиллаштириш ҳисобига аҳоли ҳаѐти сифатини яхшилаш муҳим
йўналишлардан бири ҳисобланади.
Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 16 мартдаги
ПФ-4985-сон «Шошилинч тиббий ѐрдамни янада такомиллаштириш чора-
тадбирлари тўғрисида»ги Фармони, 2017 йил 16 мартдаги ПҚ-2838-сон
«Ихтисослаштирилан шошилинч тиббий ѐрдам фаолият тизимини ва материал
техник базасини мустахкамлашга оид чора тадбирлари тўғрисида»ги, 2017 йил
20 июндаги ПҚ-3071-сон «Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017-2021
йилларда
ихтисослаштирилган
тиббий
ѐрдам
кўрсатишни
янада
ривожлантириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги ва 2018 йил 25 январдаги
ПҚ-3994-сон «Шошилинч тиббий ѐрдам тизимини жадал такомиллаштириш
чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарорлари ҳамда ушбу соҳада қабул қилинган
бошқа меъѐрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган вазифаларни бажаришга
мазкур диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.
Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши-
нинг устувор йўналишларига мослиги.
Мазкур тадқиқот республика фан
ва технологиялар ривожланишининг V «Тиббиѐт ва фармакология» устувор
йўналишига мувофиқ бажарилган.
Муаммонинг
ўрганилганлик
даражаси.
«Баландликдан
шикастланган жароҳатнинг табиати кўп жиҳатдан бошқа механик
шикастларнинг генезидан фарқланади. Автотранспорт шикастларидан фарқ
қилиб, баландликдан қулашда организмнинг чайқалиши натижасида таъсир
жойидан узоқда бўлган ички аъзолар ҳам жароҳатланади»
2
. «Бунда қўшма
шикаст билан жароҳатланганларнинг ҳар бешинчисида қориннинг ѐпиқ
шикасти учрайди, операцион фаоллик 88% ни ташкил қилади. Қориннинг
қўшма шикастланиши оқибатида ўртача ўлим кўрсаткичи 58% га, ишга
яроқсизлик муддати ва ногиронлик даражаси эса 25-80% га етади.
Ташхиснинг бошланғич босқичида зарурий тиббий чоралар билан беморнинг
аҳволини баҳолаш эътиборга лойиқдир»
3
.
«Жароҳат жиддийлигини интеграл тизим шкаласи билан баҳолаш
мумкин, бу эса оператив амалиѐтларнинг босқичлилигини аниқлашга имкон
беради»
4
. «Адабиѐтларда жароҳатнинг жиддийлигини аниқлашда TRISS
шкаласи ѐпиқ жароҳатларда, ASCOT тизими - очиқ шикастларда самарадор
бўлиб, политравмаларда APACHE I ва II шкалаларининг сезгирлиги паст
бўлган»
5
. Бинобарин, оғир қўшма, қорин, кўкрак қафаси ѐпиқ шикастларида
1
Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах.
2 Broska CA Júnior, Botelho AB, Linhares AC, DE-Oliveria MS, Veronese G, Naufel CR Júnior, Batista LC,
Diogo MAK. Profile of thoracic trauma victims submitted to chest drainage. // Rev Col Bras Cir. 2017 Jan-
Feb;44(1):27-32.
3
Kocher GJ, Sharafi S, Azenha LF, Schmid RA. Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail
chest patients: who benefits? // Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Apr 1;51(4):696-701.
4
Kocher GJ, Sharafi S, Azenha LF, Schmid RA. Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail
chest patients: who benefits? // Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Apr 1;51(4):696-701.
5
Kocher GJ, Sharafi S, Azenha LF, Schmid RA. Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail
chest patients: who benefits? // Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Apr 1;51(4):696-701.
7
самарали тафтиш қилиш вақти чегаралангани туфайли инструментал
усулларни қўллаш кетма-кетлигини аниқлаш керак. Шу билан биргаликда,
травматик шок олдини олишга қаратилган, гемостазиологик, инфузион ва
бошқа даволаш чора-тадбирлар бажарилиши зарур. Жарроҳлик тактикаси
лапароскопик текширувнинг даволаш-ташхислаш алгоритмига мувофиқ
аниқланади.
Адабиѐтда келтирилган маълумотлар таҳлили беморларни даволашда
ижобий ривожланиш бўлишига қарамай, кўп тактик муаммолар мавжуд
бўлиб, уларнинг асосийларидан бири стандартлаштирилган даволаш тактик
алгоритмнинг мавжуд эмаслиги эканлигини кўрсатди. Шу сабабли, аъзолар
ва турли анатомик соҳа тизимларининг шикастланиш ҳавф мезонини
аниқлаш позициясидан кататравма механогенезини ўрганиш қўшма
шикастларнинг жиддийлик даражасини ва ўзига хослик характерини ҳамда
касаллик клиник ўтишини тадқиқот қилиш зарурати пайдо бўлади. Шу билан
бирга, жароҳатланган аъзодаги морфофункционал ўзгариш динамикасини
аниқлашда жигар шикасти экспериментал моделини яратиш усули тақозо
қилинади. Бундан ташқари, жарроҳлик тактика мезонларини танлашда
босқичлар ва оператив амалиѐтларга аниқлик киритилмаган. Бу эса, даволаш-
ташхислаш тактикасини ўрганишни давом эттириш ва такомиллаштириш
заруратини белгилаб беради.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилган илмий-тадқиқот
муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари билан боғлиқлиги.
Диссертация
тадқиқотлари Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий марказининг НТП-
11-сон
«Ташхис қўйишнинг янги технологияларини ишлаб чиқиш,
профилактика, тиббиѐтда касалликларни даволаш йўли билан аҳоли соғлиғини
яхшилаш» (2015-2017 й.й.) ва АТСС-41 «Қўшма ва полтиравмали беморларга
юқори технологик жарроҳлик ѐрдами кўрсатишни такомиллаштириш» (2012-
2016 й.й.) илмий-тадқиқот иши режаларига биноан бажарилган.
Тадқиқотнинг мақсади:
ишлаб чиқилган шошилинч тиббиѐт ѐрдам
кўрсатиш алгоритмлари асосида ташхислаш ва даволаш тактикасини
такомиллаштиришдан иборат.
Тадқиқотнинг вазифалари:
кататравма билан шикастланган беморларнинг аъзо ва турли анатомик
соҳалари жароҳатларини хавф мезони позициясидан кататравманинг
частотаси ва механогенезини ўрганиш, ҳамда такомиллаштирилган инициал
ташхис алгоритмини танлаш;
турли анатомик соҳаларида қўшма шикастларнинг алоҳидалиги
характери ва жиддийлигини, ҳамда кататравмадаги травматик касалликларни
клиник кечишини ўрганиш;
механик жароҳатланган аъзоларнинг морфофункционал ўзгариш
динамикасини аниқлаш мақсадида жигар шикасти экспериментал моделини
такомиллашган усулини ишлаб чиқиш;
қўшма кататравмада ISS (Injury Severity Score) шкаласи асосида
жарроҳик тактикаси мезонларини танлаш, оператив амалиѐтларнинг кетма-
кетлиги ва ҳажмини конкретлаштириш;
8
шошилинч тиббий ѐрдам таркиби, жиҳозлари ва ҳодимларини ҳисобга
олган ҳолда кататравма учун ташхис ва жарроҳлик даволаш алгоритмини
ишлаб чиқиш.
Тадқиқотнинг объекти
сифатида Республика шошилинч тиббий
ѐрдам илмий марказида кататравма билан стационар даволанган 898 нафар
беморлар ҳамда лаборатория ҳайвонлари (50 та «Вистар» зотли каламушлар)
олинган.
Тадқиқотнинг предмети
бўлиб клиник лаборатория, инструментал
текширувлар натижалари, математик ҳисоблар ҳамда ҳайвонларнинг
тўқималарини экспериментал морфологик ўрганиш ҳисобланади.
Тадқиқотнинг усуллари.
Илмий тадқиқот ўтказиш давомида
умумклиник, биокимѐвий, рентгенолигик, ультратовуш, экспериментал,
морфологик, мультиспирал компьютер томография ва статистик усуллар
қўлланилган.
Тадқиқотнинг илмий янгилиги
қуйидагилардан иборат:
кататравма механогенези ҳақидаги тушунчалар, аъзо ва тананинг
турли анатомик соҳаларидаги баландликдан қулаш натижасида олинган
шикастларнинг хавф омиллари кенгайтирилган;
аъзога механик таъсир кучини миқдорий баҳолаш ва ѐпиқ жароҳатда
морфофункционал ўзгаришлар динамикасини кузатиш имконини берадиган,
жигар шикастининг эксперимент моделлаштириш усули ишлаб чиқилган;
травматик касалликнинг кечиши ҳамда унинг жиддийлигига боғлиқ
пировард оқибати ўрганилган ва турли анатомик соҳаларида ISS шкаласи
бўйича шикастнинг жиддийлигини ҳисобга олган ҳолда оператив
амалиѐтларнинг муддати ва кетма-кетлигини аниқлаб, жарроҳлик
тактикасини танлаш мақсадга мувофиқлиги асосланган;
кататравма билан шикастланган беморларни олиб боришда
мультидисциплинар ѐндашув самарадорлиги ва бир онда тезкор камшикаст
оператив амалиѐтларга кўрсатмаларни кенгайтириш исботланган.
Тадқиқотнинг амалий натижалари
қуйидагилардан иборат:
кататравма билан шикастланган беморларни инициал тафтиш қилиш
жараѐни ва динамик кузатувни мувофиқлаштиришга олиб келадиган
кататравма механогенезининг янги жиҳатлари ва шикастланган аъзо, турли
анатомик соҳалар система тизимининг ҳавф омиллари аниқланган;
фундаментал ва амалий тадқиқотларда кенг фойдаланиш мумкин бўлган
жигарнинг механик шикасти моделини олиш усули ишлаб чиқилган;
кататравма билан шикастланган беморларни кузатишда мамлакатда
шошилинч тиббий ѐрдам тизими ташкилий тузилмасининг ўз вақтида ва
долзарблиги нуқтаи-назаридан мувофиқлаштирилган мультдисциплинар
ѐндашув самарадорлиги исботланган;
шикаст жиддийлигини баҳолашда ишончли ва қулай усул ва
кататравмадаги қўшма шикастларни жарроҳлик даволашнинг мувофиқ
тактикасини танлаш таклиф қилинган.
Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги
замонавий, амалиѐтда кенг
қўлланувчи клиник, экспериментал, морфологик ва статистик усуллар билан
9
тасдиқланган. Олинган барча натижа ва хулосалар далилий тиббиѐт
принципларига асосланган. Статистик ишлов олинган натижаларнинг
ишончлилигини тасдиқлаган.
Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.
Тадқиқот
натижаларининг илмий аҳамияти олинган хулоса ва таклифлар назарий
аҳамият касб этиб, кататравма жароҳати эпидемиологияси ва механогенези,
ҳамда аъзо ва турли анатомик соҳалар тизими шикастланиш ҳавфи омиллари
ва қўшма шикастларини бир
-
бирига ўзаро мураккаблаштириш патогенези
ҳақидаги тушунчаларни кенгайтиришдан иборат. Шикастланиш натижасида
жигардаги морфофункционал ўзгариш ҳақидаги билимлар кенгайтирилган.
Жароҳат жиддийлигини объектив баҳолашда ва жарроҳлик даволашнинг
тактикасини аниқлашда ISS шкаласи қўлланиши мақсадга мувофиқлиги
кўрсатилган. Тадқиқотнинг айрим натижалари кататравма жароҳати олган
беморларнинг ташхиси ва жарроҳлик даволаш бўйича курсантларни ўқитиш
дастури таркиби ва структурасини такомиллиштириш имконини берган.
Тадқиқотнинг амалий аҳамияти ишлаб чиқилган ва амалиѐтда татбиқ
қилинган алгоритми кататравма билан шикастланган беморларни
бошқаришда кам маълумотга эга бўлган оддий ташхис усулларини бартараф
қилади, юқори аниқликда ташхис қўйиш ва даволаш тактикасини танлашга
имкон берган. Кататравма билан шикастланган беморларни олиб боришда
ишлаб чиқилган мультидисциплинар ѐндашув, мамлакатда ташкил қилинган
тезкор тиббий ѐрдам имкониятларини ҳисобга олган ҳолда, даволаш
тактикасини мувофиқлаштиришга имкон берган. Шикастлар жиддийлигига
баҳо бериш ва кататравмада қўшма шикастларни жарроҳлик даволаш
оптимал тактикасини аниқлашда тақдим қилинган ѐндашув оператив
амалиѐтларнинг кетма-кетлиги ва муддатини аниқлаш имконини берган.
Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.
Кататравманинг
қўшма шикастларини даволаш натижаларини яхшилашга бағишланган
тадқиқот бўйича олинган илмий натижалар асосида:
ишлаб чиқилган «Жигарда механик шикастни моделларштириш
усули»га Интеллектуал мулк агентлигининг ихтирога патенти олинган (IAP
05236-сон
патент, 2016 йил). Натижада жароҳатлар даражасини
стандартлашга имкон берган, уни бажариш осон ва иқтисодий жиҳатдан
камхарж ҳисобланади. Ушбу усул қорин бўшлиғида ѐпик қўшма жароҳат
олган беморларда жигар шикастининг мавжудлигини аниқлашга имкон
берган ва унинг даволаниши кататравма билан шикастланганларнинг
тузалиш даврини қисқартирган;
«Жигар шикастини экспериментда моделлаш усули» ва «Қўшма
кататравмада жарроҳлик даволаш алгоритми» услубий қўлланмалари ишлаб
чиқилган ҳамда тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2017 йил 7
декабрдаги 8н-д/63-сон маълумотномаси). Турли анатомик соҳаларининг
қўшма шикастлари, уларнинг бир-бирига ўзаро жиддийлаштириш таъсирини
ҳамда шикастнинг жиддийлигини ҳисобга олган ҳолда қўшма кататравмани,
ишлаб чиқилган жарроҳлик даволаш тавсиялари оператив амалиѐтлар
усулини танлаш ва кетма-кетлигини аниқлаб берган;
10
кататравма билан жароҳатланган беморларни ташхислаш ва жарроҳлик
даволаш сифатини яхшилаш бўйича бажарилган диссертация ишининг
олинган илмий натижалари соғлиқни сақлаш амалий фаолиятига, хусусан,
Тошкент тиббиѐт академияси II клиникаси ва Республика ихтисослаштириган
травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиѐт маркази амалий
фаолиятига (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2017 йил 7 декабрдаги 8н-д/63-
сон маълумотномаси) татбиқ этилган. Қўшма кататравма учун тақдим
қилинган жарроҳлик даволаш алгоритмини қўллаш оғир асоратлар
частотасини 9,4% дан 5,9% гача, ўлим кўрсаткичини 12,1% дан 7,1% гача ва
ўрин-кунларни 1,2 га камайтириш имконини берган.
Тадқиқот натижаларининг апробацияси.
Тадқиқот натижалари 4 та
ҳалқаро ва 3 та республика илмий-амалий анжуманларида муҳокамадан
ўтказилган.
Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.
Диссертация мавзуси
бўйича жами 16 та илмий иш чоп этилган, шу жумладан 5 мақола, улардан 3
таси республика ва 2 таси хорижий журналда, барчаси Ўзбекистон
Республикаси
ОАК докторлик диссертацияларининг асосий илмий
натижаларини эълон қилиш учун тавсия этган илмий нашрларда чоп этилган.
Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.
Диссертация таркиби кириш,
бешта боб, хулосалар, фойдаланилган адабиѐтлар рўйхатидан ташкил топган.
Диссертациянинг ҳажми 120 бетни ташкил этган.
ДИССЕРТАЦИЯНИНГ
АСОСИЙ
МАЗМУНИ
Кириш
қисмида ўтказилган тадқиқотнинг долзарблиги ва зарурати
асосланган, тадқиқот мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, тадқиқотнинг Республика фан ва технологиялари устувор
йўналишларига мувофиқлиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баѐн қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиѐтга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.
Диссертациянинг
«Кататравма: баландликдан қулаб қўшма
жароҳатларни
олиш
этиологияси,
патогенези
ва
даволашни
мукамаллаштириш (нашрлар шарҳи)»
деб номланган биринчи бобида
адабиѐтлар шарҳига бағишланган бўлиб, унда кататравма тарқалганлиги ва
хавф омиллари, жароҳат жиддийлиги, муаммонинг моҳияти, ташхис баҳо
мезони ва замонавий диагностика ва даволаш усуллари бўйича адабиѐт
манбалари таҳлили ўтказилган, шунингдек бу патология билан беморларни
олиб боришнинг мавжуд бўлган муаммолари очиб берилган.
Диссертациянинг
«Материаллар
ва
қўлланган
текширув
усулларининг клиник тавсифи»
деб номланган
иккинчи бобида материал
ва текшириш усулларига таъриф берилган, клиник материал, клиник ва
инструментал текширув усулларига умумий тавсиф берилган.
11
Ушбу тадқиқот 2010 йилдан 2015 йилгача бўлган муддатда Республика
шошилинч тиббий ѐрдам илмий марказида кататравма билан даволанган 898
нафар шахснинг текшириш ва даволаш натижаларининг таҳлили асосида
бажарилган. Таҳлил қилинаѐтган беморлар назорат (2010-2013 йй, 561 нафар)
ва асосий (2014-2015 йй, 337 нафар) гуруҳларга бўлинган. Бундай
тақсимлаш, травматик касалнинг алоҳидалигини ва кататравма механогенези,
ISS шкаласи бўйича шикастнинг жиддийлиги ва устувор жароҳати ушбу
беморларни даволаш-ташхис ѐндошувининг фарқланиши билан боғланган.
Беморлар ѐши 15 дан 89 ѐшгача бўлган, ўртача ѐш эса 38,2±3,2 ни
ташкил қилган. Эркаклар сони 770 (85,7%), аѐллар эса 128 (14,3%) нафарни
ташкил қилган.
Кататравма билан жабрланган 713 (79,4%) нафар беморда тананинг
турли соҳаларида қўшма шикастлар аниқланган. Асосан танада 2 қўшма
шикаст устувор бўлган – 402 (44,8%), 3 – 187 (20,8%), 4 – 88 (9,8%), 5 – 28
(3,1%) ва 6 – 8 (0,9%) ҳолларда учраган. Барча шикастлар орасида бош мия
устувор бўлган – 557 (62%), қўл-оѐқ – 529 (58,9%), кўкрак қафаси аъзолари –
364 (40,5%), умуртқа – 244 (27,2%), тос суяклари ва пешоб аъзолари – 206
(22,9%), ҳамда қорин бўшлиғи аъзолари 190 (21,2%) бўлган. Бунда бош мия
шикасти 318 (35,4%) ҳолда устунлик қилган, кўкрак қафаси аъзолари – 210
(24,5%), қўл-оѐқ – 119 (13,2%), умуртқа – 108 (12%), қорин бўшлиғи – 94
(11%) ва тос аъзолари – 49 (6%). Жароҳатланишнинг асосий сабаблари турли
хил объектлардан тасодифан қулаш – 844 (94%), жонига қасд қилиш – 32
(3,6%) ва криминал – 22 (2,4%) ҳолларда учраган. Шикасталанганларнинг
14,7% да спиртли ичимлик истеъмол қилингани аниқланган. Кататравма
билан жароҳатланганларнинг даволаш муваффақияти кўпинча касалхонага
етказиб келиш муддатига боғлик. «Олтин» биринчи соатда 522 (58,1%)
жабрланувчи, 1 дан 3 соатгача – 172 (19,2%), биринчи сутка давомида – 69
(7,7%) ва жароҳат олганига 1 сутка ўтгандан кейин келган жабрланувчилар –
135 (15%) нафарни ташкил қилган. 3 метргача бўлган баландликдан қулаш –
460 (51,2%), 3 метрдан 6 метргача – 257 (28,6%), 6 метрдан 9 метргача – 87
(9,7%) ва 9 метрдан юқори – 94 (10,5%) ҳолни ташкил қилган.
Статистик таҳлиллар стандарт клиник тавсиялар асосида ўтказилган.
Статистик ишончли ўзгаришларга ишончлилик даражаси р<0,05 бўлгани
таъкидланган.
Диссертациянинг
«Кататравмадаги қўшма шикастларнинг ўзига
хослиги»
деб номланган
учинчи бобида қўшма кататравмадаги
шикастларнинг тавсилоти ҳақида маълумотлар, жиддийлик даражаси ҳамда
кататравма механогенези билан боғлик анатомик соҳалар шикасти хавфи
ҳисоблаб чиқилган.
Турли анатомик соҳаларнинг шикастланиш нисбий хавфини (НХ)
ҳисоблаш таҳлили турли анатомик соҳалар шикасти такроланиши қулаш
баландлиги ва жароҳатланувчининг тана вазнига боғлиқлиги курсатилган.
Бунда баландлик ва оғирлик массаси ортиши билан бош мия ва қўл-оѐқ
шикасти хавфи кўпаяди. Тана оғирлиги кам бўлган беморларда кўкрак
қафаси аъзоларининг шикастланиш хавфи юкоридир (НХ=2).
12
Стационарга қабул пайтидаги назорат гуруҳи беморларининг умумий
аҳволи умум қабул қилинган градация бўйича 0,4% ҳолда қониқарли, 63,8% –
ўртача, 31,2% – оғир ва 5% – ўта оғир бўлган. Назоратдаги гуруҳда
ўлимликни стандарт градация ва ISS шкаласи баҳоси бўйича солиштириш
таҳлили оқибатни башорат қилиш ва даволаш тактикасини аниқлаш учун ISS
шкаласи мақсадга мувофиқлиги кўрсатилган. Бунда қуйидаги жиддийлик
даражалари келтирилган: 4 баллгача бўлган – енгил шикаст, 9 гача – ўртача,
16 гача – хаѐтга хавф бўлмаган оғир, 25 гача – хавфли оғир, 74 гача – ўта
оғир ва энг юқори 75 балл – хаѐтга мос келмайдиган критик шикаст.
Тадқиқотдаги 898 бемор ичида 63таси (7%) енгил шикаст, 296 (33%) –
ўртача, 195 (21,7%) – хаѐтга хавф бўлмаган оғир, 199 (22,2%) – хавфли оғир,
117 (13%) – ўта оғир ва 28 тасида (3,1%) – хаѐтга мос келмайдиган шикаст
аниқланган.
Турли хил анатомик соҳаларнинг шикастланиш характерини таҳлил
қилишда ѐпик бош мия шикасти устуворлиги – субарахноидал ва ички
қоринчаларда қон қуйилиши қайд қилинган, ҳамда пневмоцефалия ва
гемосинус ва мия шишини дислокацион синдром кўринишда мия моддалари
мажоқланиши жоиз бўлган. Турли хил гематомалар ва ствол структурасини
жалб қилган ҳолда бош суягининг тагигача кўплаб синишлар кузатилган.
Кўкрак қафаси аъзоларининг шикастлари асосан қовурғаларнинг кўп
сонли синишлари, ўпка шикасти ва пневмоторакс, гемоторакс ва уларнинг
бирлашмаси билан ўпка ѐрилиши, ҳамда таг тери эмфиземаси қайд қилинган.
Средостения аъзоларининг (юрак, средостениянинг гематомаси ва
пневмомедиастинум) шикасти кузатилган. Ягона ҳолатлардла ўнг қоринча
ѐрилиши, юрак, аорта ѐйи ва унинг қуйи бўлимида посттравматик аневризма
жой олган. Қорин бўшлиғи аъзоларининг шикасти кўп хиллилиги билан
тавсифланган. Асосан паренхиматоз аъзолар шикасти – қора талоқ,
жигарнинг турли сегментлари ва кичик, катта ичак ѐрилиши ҳамда ташқи
қорин девори шикасти ѐки гематома қайд қилинган.
Тос шикастлари орасида тос суяклари ва қорин парда орти аъзолари
шикасти жой олган. Улар асосан буйракда гематома ва ѐрилиш, қорин парда
орти гематомаси, пешоб қопининг шикасти, мояк халтачаси, пешоб йўлининг
ѐрилиши, кўпинча уларнинг биргаликдаги шикастлари билан белгиланган.
Умуртқа таналарининг компрессион ва компрессион-парча, ўткир
қиррали ва кўндаланг ўсиқлари синиши кўп учраган. Умуртқа поғонасининг
оғир даражадаги ўзгариши компрессион парча синилишида қайд қилинган,
улар орқа мия шикастининг турли даражаси: орқа мия функцияси мутлоқ ѐки
қисман бузилиши ва спинал шок орқали намояланган.
Қўл-оѐқ шикастида асосан ѐпиқ парчали синиш суяк парчаларининг
силжиши билан қайд қилинган. Кўп ва икки томонлама синишлар ҳолатлари
бўлган. Асосан оѐқ шикастланган.
Шок ҳолати билан кўплаб ва қўшма шикастларда кататравмага хос
баъзи-бир алоҳидаликни аниқлаганмиз: ўткир геморрагик шок, пешоб
келмаслиги туфайли учрайдиган ўткир буйрак етишмовчилиги (шок буйрак),
артериал гипоксемия, ўткир нафас ва юрак-қон-томир етишмовчилиги
13
респиратор дистресс-синдром полиорган етишмовчилигига олиб келган.
Баландликдан қулаш натижасида шикастланган 307 нафар беморнинг қони
биохимик таҳлил қилинган, ва жигар шикастининг белгилари бўлмаган ҳолда
АЛТ 54,5% ва АСТ 20,8% кўпайиши аниқланган. Бу кататравма оқибатида
аъзонинг контузияга учраганидан далолат беради.
Диссертациянинг
«Ёпиқ
механик
жигар
жароҳатининг
моделлаштириш усули ва унинг морфологик тасдиқланиши»
деб
номланган тўртинчи бобида 50 та соғлом «Вистар» зотли каламушларда
экспериментал тадқиқотлар натижалари тасвирлаб берилган. Ёпиқ механик
жигар шикасти модели баландликдан массаси 100 грамм бўлган қадоқтош
каламушнинг ҳар бир грамм массасига 0,01кг*м/с
2
урилиш кучи билан
тушиш натижасида олинган. Гематома ва жигарнинг ѐрилиш белгилари
ҳамда қорин бўшлиғининг бошқа аъзолари шикастланмаган. Синалаѐтган
ҳайвонлар қонининг биохимик таҳлили клиник тадқиқотларга монанд
трансаминаза ошиши ҳамда γ-глутамилтранспептидаза, билирубиннинг
умумий миқдори, холестерин ва тимол пробаси динамикаси кўрсатилган.
Жигар шикастининг бошланғич босқичида морфологик аломатлар
марказий вена ва синусоидларни кенгайиши, гепатоцитлар деворининг
ѐрилиши, жигар паренхимасига қон қуйилиши, баъзи жойларида тўқимали
гематома шаклланиши; дистрофик ва некробиотик ўзгаришлар, гепатоцитлар
некробиози, кариорексис ва кариопикноз ядровий структураси кўринишида
ривожланган. Экспериментнинг 3-кунида жигарнинг шишиши, фибриноид
некроз ва жигарнинг ташқи капсуласининг лейкоцитар инфильтрацияси,
жигар бўлакларини қамраб олган некроз марказининг шаклланиши; некроз ва
сосудлар атрофида лимфогистиоцитар ҳужайралар профилерацияси, шикаст
марказини ўраб турган зоналарида гепатоцитларнинг ядровий структурасини
регенератив
гипертрофияси
аниқланган.
Якуний
даврда
диффуз
инфильтрланган лейкоцитар ва макрофагал ѐки некрозни сўрилишига олиб
келадиган ҳужайралар структуравий бўлмаган некротик детритни
шаклланишига
олиб
келган;
некроз
махкам
портал
трактидаги
пролиферирланадиган гистиоцитар ҳужайралар ва жигарнинг глиссон
капсуласидан келиб чиқадиган лимфоид ва гистиоцитар ҳужайралардан
иборат демаркацион пролифератив ғов билан ўралган.
Диссертациянинг
«Қўшма кататравманинг жарроҳлик даволаш
алгоритми»
, деб номланган бешинчи бобида кататравма билан
жароҳатланганларни жарроҳлик даволашда шикастнинг ISS шкаласи бўйича
жиддийлиги ва устувор жароҳатга боғлиқ тактика ва кетма-кетлигини
аниқлайдиган даволаш-ташхис алгоритми берилган.
Тавсия қилинаѐтган алгоритм 561 назорат ва 337 бемор асосий
гуруҳларни тафтиш қилиш натижасида ишлаб чиқилган. Дифференциал
диагностик таҳлил алгоритмнинг асосий боскичларининг аниқ кетма-
кетлигига риоя қилиш билан амалга оширилган. Алгоритмнинг ҳар бир
босқичида масалага ижобий жавоб олиш, уни кейинги даволаш-ташхис
жараѐнида иштирокини аниқлаб берган, шубҳали – юқори информатив
усулни тақозо қилган, салбий – бемор динамикада катъий кузатилган. Қўшма
14
кататравма билан шикастланган беморнинг стационарга келиб тушган
вақтидан даволаш тактикасини аниқлангунча, барча диагностик жараѐн
47,5±1,5 дақиқани ташкил килган. 1-расмда қўшма кататравма бўйича
жарроҳлик даволаш алгоритми келтирилган. Баландликдан йиқилиб қўшма
кататравма билан келган беморга қабулхонадаги шокка қарши операцион
блокда «ABCDE» тамоили бўйича барча тафтиш ва мониторинг давомида
шокка қарши тадбирлар қилинган. Дастлабки ташхис ва шикастнинг
жиддийлиги аниқлангандан сўнг алгоритмга амал қилинган. Қорин
бўшлиғидаги шикастларни ташхис қилишда қорин бўшлиғидаги эркин
суюқликка USS (Ultrasound Score) шкаласи бўйича миқдорий баҳо берилган.
USS шкала буйича 0 балл бўлганда, яъни қорин бўшлиғида эркин суюқлик
йўқлигида динамикада УЗИ тадқиқоти ва бошқа анатомик соҳада устувор
шикаст мавжуд бўлса устувор жароҳатда операция қилинган. USS 1 балл
бўлса – диагностик лапароскопия, 2 ва ортиғида – лапаротомия қилинган.
Қорин бўшлиғи ичидаги қон қуйилишини тўхтатилганидан сўнг ва
қорин бўшлиғидаги аъзоларнинг бутунлиги тикланилгандан кейин бошқа
анатомик соҳаларда операция ўтказилган.
МСКТ да гематома бош мияни сиқиб кўйгани ѐки ички қопчаларда қон
қуйилгани ҳамда умуртқа поғоналарининг синиши туфайли орқа мия
функциялари бузилгани аниқланса, бошқа устувор шикаст бўлмаганда,
биринчи навбатда бош ѐки умуртқада операция ўтказилган. Қолган
ҳолатларда аввал шикаст устувор бўлган бошқа анатомик соҳада операция
ўтказилган, кейин бош ѐки умуртқа бутунлиги тикланган.
Қўл-оѐқ ва тос синганда устувор бўлган бошқа анатомик соҳада
операция ўтказилиб, сўнг синган суяклар тикланган.
Тавсия қилинган алгоритм бўйича, аввалом бор хаѐт учун муҳим
аъзолар, иккинчи навбатда бошқа анатомик соҳаларда анатомо-функционал
бутунлик тикланган. Бизнинг олдимизда барча оператив мудоҳалаларни бир
босқичда тезкор ҳолда бир наркозда ETC (Early Total Care) тамоилида
ўтказиш ѐки хаѐтга хавф солаѐтган шикастларни бартараф қилиб, беморнинг
аҳволи яхшиланганидан сўнг DCS (Damage Control Surgery) тамоилига
ўтказиш керакми деган масала турган. Кататравма билан шикастланганларни
оператив мудоҳала қилиш ечими шикастнинг жиддийлик баҳоси ISS
шкаласига асосланган. Алгоритмга асосан кататравма жиддийлиги ISS
шкаласи бўйича 16 баллгача бўлса бемор учун минимал хавф билан ETC
тамоили қабул қилиниб, бир этапда барча анатомик соҳаларда операциялар
амалга оширилган. Шикастларнинг жиддийлиги ISS шкаласи бўйича 16 дан
юқори бўлганда беморнинг хаѐтини саклаб қолиш учун хаѐтий зарур бўлган
тезкор оператив мудоҳалалар бажарилган. Бу гуруҳ беморларда
организмнинг муҳим хаѐтий функциялари барқарорлиги таъминланганидан
сўнг кейинги операциялар иккинчи босқичга қолдирилган.
15
1-расм. Қўшма кататравманинг жарроҳлик даволлаш алгоритми
реанимация бўлим
Кататравма
Бош-мия
Умуртқа
Кўкрак қафаси
Қорин ва қорин орти
Қўл-оѐқ ва тос
юз-жағ
суякла-
рининг
синиши
бош-
мия
мажоқ-
ланма-
ган
бош-мия
сиқилиши
қоринча
ичига қон
қуйилиши
орқа мия
функция-
сининг
тўлиқ
бузилган-
лиги
орқа мия
функция-
сининг
қисман
бузилган-
лиги
орқа
мия
функ-
цияси-
нинг
бузилма
ганлиги
гемо-
пери-
кард
гемо-
пневмо-
торакс
пневмо-
торакс
гемо-
торакс
Зельдович
пробаси
«+»,
буйрак
ѐрилиши
аломатлари
пнев-
мопе-
рито-
неум
USS
≥2
1
0
очиқ
си-
ниш
ѐпиқ
си-
ниш
тос
си-
ниши
пункция, торакоцентез
трепанация,
мия
сиқилишини
бартараф
қилиш, қон
тўхтатиш
суякларнинг синиши
ва чиқиб кетишини
тўғрилаш,
декомпрессив
ламинэктомия,
умуртқани ТПФ
системаси билан
мувозанатлаш
давомий қон
кетиши,
ҳавонинг кўп
миқдорда келиши
қон кетишини
тўхташи,
ҳавонинг кам
миқдорда
келиши
бошқа соҳаларнинг шошилинч
операциялари
диагностик
лапароскопия,
лапароскопик
операция
ISS
≤16
ISS
˃
16
2 тарафли
1 тарафли
лапаротомия, қон кетишини
тўхтатиш, шикастланган
аъзоларнинг
бутунлигини тиклаш
Очиқ ва ѐпиқ
остеосинтези,
тос суякларнинг
қозиқ
аппаратлари
билан
мувозанатлаш
бошқа соҳаларнинг шошилинч
операциялари
реанимация
бўлим
кечиктирилган операциялар
бошқа соҳаларнинг
шошилинч операциялари
торакоскопия, қон
кетишини тўхтатиш,
шикастланган
аъзоларнинг
бутунлигини тиклаш
торакотомия, қон кетишини
тўхтатиш, шикастланган
аъзоларнинг бутунлигини
тиклаш
бошқа соҳаларнинг шошилинч
операциялари
бошқа соҳаларнинг шошилинч операциялари
ISS
˃
16
ISS≤16
ISS
˃
16
ISS≤16
бош-мия
гематомасини
олиб ташлаш, юз-
жағ суякларини
остеосинтези
суякларнинг синиши
ва чиқиб кетишини
тўғрилаш,
декомпрессив
ламинэктомия,
умуртқани ТПФ
системаси билан
мувозанатлаш
реанимация
бўлим
кечиктирилган операциялар
16
Тақдим қилинган алгоритмнинг қўлланилиши тезкор операциялар
сонини кўпайиши, тез ва қолдирилган операциялар сонини камайиши, хаѐтий
муҳим аъзоларда бузилишларни бартараф қилишга имкон берган, бу эса
жарроҳлик даволаш натижасини яхшилашга олиб келган (2-расм)
9,1%
20,9%
28,7%
18,1%
28,0%
18,1%
34,1%
42,9%
назорат гуруҳи
асосий гуруҳ
шошилинч
тезкор
қолдирилган
2 босқичли
2-расм. Кататравмада оператив мудоҳалаларнинг тезкорлиги бўйича
турлари.
Даволаш таҳлили кўрсатиши буйича иккала гуруҳда ҳам оператив
фаоллик тенг бўлган ва 53% ни ташкил қилган, аммо асосий гуруҳ
беморларида ўтказилган бир поғонали операциялар сони назоратдаги гуруҳга
нисбатан 1,5 баровар, икки поғонали эса 2 бароварга кўпайган. Бир поғонали
операцияларда кўкрак, қорин, тос ва умуртқада мудоҳалалар тартиби
унчалик фарқланмаган, асосий гуруҳда бош мия операциялари эса биринчи
навбатда, иккинчи ва учинчи босқичда қўл ва оѐқда ўтказилган. Асосий
гуруҳда икки поғонали операцияларда биринчи босқичда устувор бўлган
кўкрак қафаси, қорин бўшлиғи аъзолари ва бош мияда, иккинчи босқичда
умуртқа, тос ва қўл-оѐқ суякларида ўтказилган.
Асосий ва назорат гуруҳларини солиштирганда асосий гуруҳда умумий
ўлимлик назорат гуруҳга нисбатан 1,7, яккаланган, қўшма ва икки поғонали
операцияларда ўлим мос равишда 1,8; 2,3; ва 3,2 маротаба сезиларли
даражада пасайиши кузатилган (1-жадвал).
1-жадвал
Кататравма билан жароҳатланган беморларнинг консерватив ва турли
хил оператив даволашларнинг оқибати
Даволаш
Асосий гуруҳ
Назорат гуруҳи
n (%)
ўлим
n (%)
ўлим
Консерватив
160 (47,5%)
7
(4,4%)
265 (47,2%)
14
(5,3%)
Оператив
Яккаланган
операциялар
91 (27,0%)
6
(6,6%)
213 (38%)
26
(12,2%)
Қўшма
операциялар (ETC)
49 (14,5%)
8
(16,3%)
56 (10%)
21
(37,5%)
2 босқичли
операциялар (DCS)
37 (11,0%)
3
(8,1%)
27 (4,8%)
7
(25,9%)
Жаъми
337 (100%)
24
(7,1%)
561 (100%)
68
(12,1%)
Оператив фаоллик қорин бўшлиғи аъзоларида 84,8% ва 84,7%, мос
равишда асосий ва назорат гуруҳида, ҳамда кўкрак қафасида 49,6% ва 42,8%
17
устувор бўлган. Энг паст оператив фаоллик бош мия травмаси (12,3%) асосий
гуруҳ беморларида ва назорат гуруҳида суяк синиш (9,8%) кузатилган.
Кататравма билан шикастланган беморларнинг ўлимини устувор
жароҳатлар билан солиштирсак бош мия шикасти устуворлигида – 1,5;
кўкрак қафаси – 2,5; қорин бўшлиғи – 1,4 ва умуртқада – 1,2 баробар
камайиши кузатилган (2-жадвал).
2-жадвал
Устувор шикаст билан боғлик бўлган ўлимликни таҳлили
Устувор соҳа
Асосий гуруҳ
Назорат гуруҳи
абс
ўлим
абс
ўлим
Бош-мия
119 (35,3%)
14
(11,8%)
199 (35,5%)
36
(18,1%)
Кўкрак
73 (24,6%)
4
(5,4%)
137 (24,4%)
18
(13,3%)
Қорин
36 (10,7%)
4
(11,1%)
58 (10,3%)
9
(15,5%)
Умуртқа
40 (11,9%)
2
(5,0%)
68 (12,1%)
4
(5,9%)
Тос
25 (4,5%)
-
24 (4,3%)
1
(4,2%)
Қўл-оѐқ
44 (13,1%)
-
75 (13,4%)
-
Жаъми
337 (100%)
24
(7,1%)
561 (100%)
68
(12,1%)
Жароҳатнинг жиддийлиги бир турда бўлган беморларнинг даволаш
натижаларини таҳлил қилишда аҳволи оғир беморларда ўлим 2,3 ва ўта оғир
аҳволда 2,1 маротаба пасайгани қайд қилинган (жадвал 3). Жадвалга
мувофиқ енгил шикастларда ўлим қайд қилинмаган. Баландлиқдан қулаш
натижасида содир бўлган ўрта ва ҳаѐтга хавф солмайдиган оғирликдаги ўлим
бемор мўйсафид ѐки қари бўлганлиги туфайли ҳамда организмнинг
мослашув ва компенсатор имкониятларини сусайтирадиган коморбид
касалликлари мавжудлигида содир бўлган. Ўта оғир ва хаѐтга хавф соладиган
оғир кататравмаларда полиорган етишмовчилик ва ўлимга сабаб асоратлар
рўй берган. Хаѐтга мос келмайдиган шикастларда жароҳат етказилганидан
кейин бир неча соат ичида ҳалокатли натижалар қайд қилинган.
3-жадвал
ISS шкалаи бўйича шикастнинг оғирлиги туфайли бўлган ўлимлик
ISS
Асосий гуруҳ
Назорат гуруҳи
n (%)
ўлим
n (%)
ўлим
≤4
20 (5,9%)
-
43 (7,7%)
-
5-9
115 (34,1%)
-
181 (32,3%)
1 (0,6%)
10-16
71 (21,1%)
1 (1,4%)
124 (22,1%)
-
17-25
74 (22%)
3 (4,1%)
125 (22,3%)
12 (9,6%)
26-74
49 (14,5%)
12 (24,5%)
68 (12,1%)
35 (51,5%)
75
8 (2,4%)
8 (100%)
20 (3,5%)
20 (100%)
Жаъми
337 (100%)
24 (7,1%)
561 (100%)
68 (12,1%)
Кататравма
билан
жароҳатланган
беморлардаги
асоратларни
солиштирсак, мойли эмболия – 4,2; орқа мия шишиши – 3; сепсис – 1,9; ўпка
артериясининг тромбоэмболияси ва ДВС синдроми – 1,8; пневмония – 1,3 ва
шулар билан боғлик полиорган етишмовчилик – 1,6 маротаба камайган.
Асосий ва назорат гуруҳларидаги койка-кунларни солиштирсак, асосий
гуруҳда ўртача койка-кун 1,2 га қисқарган. Реанимацион бўлимларда
беморларнинг ѐтиши 0,55 койка-кунга камайган ва 6,47 ни ташкил қилган.
18
Шундай қилиб, шикаст оғирлиги шкаласидан фойданалиш ташхиснинг
аниқлиги ва енгиллигини оширган, даволаш оқибатига башорат берган. Бу
шкала аниқ миқдорий меъзонларга эга, тана аъзолари ва анатомик
соҳаларининг шикаст даражасини акс эттиради, амалий тиббиѐтда ундан
фойдаланишга тавсия килиниши мумкин. Шкала ва алгоритм нафақат тиббий
амалиѐтда, балки баландликдан қулаш оқибатида олинган қўшма жароҳати
бўлган беморларнинг касаллик варақасини таҳлил қилишда олий тиббий ўқув
қуроли мақсадида фойдалаиниш мумкин.
ХУЛОСА
1.
Касалхонага ѐтқизилган қўшма ва кўплаб механик шикаст олган
беморлар орасида баландликдан қулаш туфайли шикастланганлар 13,9%
ташкил қилади. Кататравма юқори даражада 2 ва ундан ортиқ анатомик
соҳалар (79,4%) шикасти билан тафсивланади, бош мия травмаси – 62%,
кўкрак қафаси аъзолари – 40,5%, умуртқа – 24,2%, тос суяклари ва пешоб
аъзолари – 22,9%, қорин бўшлиғи аъзолари – 21,2% беморларда учраган.
2.
Кататравмада тананинг турли соҳаларида қайд қилинган шикастлар
эҳтимоли қулаш баландлиги ва тана вазни индексига боғлиқ. Қулаш
баландлиги
ва
тана
вазнини
ҳисобга
олиб,
ишлаб
чиқилган
шикастланганларнинг нисбий хавф интеграл жадвали турли хил анатомик
соҳаларини текшириш кетма-кетлиги ва приоритетини аниқлаб берган, бу эса
диагностик жараѐнни қисқартирган.
3.
Ишлаб чиқилган эксперимент орқали жигар шикастини моделлаш
усули аъзода морфофункционал динамик ўзгаришлар ва таъсир кучи туфайли
олинган шикаст даражасига баҳо бериш имкониятини таъминлаган.
Кататравма натижасидаги травматик кассаликларнинг алоҳидалиги жигар
шикастидан иборатдир, бу
эса
кассаликнинг клиник
давомини
оғирлаштиради ва шикастдан кейин биринчи суткада гепатоцитларда
дистрофик ва некробиотик ўзгаришларнинг ривожланиши билан кузатилади,
некроз марказларининг вужудга келиши 3-суткада, фиброз тўқиманинг
шаклланиши 6-суткада ривожланган.
4.
Жарроҳлик даволаш ҳажмини танлашда ISS шкаласи бўйича
шикаст оғирлик даражаси 16 баллгача бўлган беморларда ETC, 16 баллдан
юқори – DCS тамоили тўғри деб топилган. Жарроҳлик мудоҳалаларнинг
таркибини танлашда устувор шикастни аниқлаш биринчи даражалик
аҳамиятга эга. Қўшма кататравмада жарроҳлик даволаш алгоритмини қўллаш
оғир асоратларни 9,4% дан 5,9% гача, ўлимликни 12,1% дан 7,1% гача
камайишини таъминлашга олиб келган ва койка-кун 1,2 га қисқарган.
5.
Шошилинч тиббий ѐрдам марказлари қабул бўлими структурасида
шокка қарши операцион блокини ташкил қилиш, мос равишда ускуналаш,
кадрлар таркиби ва алгоритмни қўллаш кататравма билан шикастланган
беморни мультидисциплинар ѐндошув билан олиб боришга, шикастлар
ташхис вақтини қисқартириш ва даволаш натижаларини яхшиланишига
эришишга имкон берган.
19
НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.49.01 при
РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ХИРУРГИИ ИМЕНИ
АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА и ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
АКАДЕМИИ по ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СУЛТАНОВ ПУЛАТ КАРИМОВИЧ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПРИ КАТАТРАВМАХ
14.00.27 – Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD)
ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ
ТАШКЕНТ - 2018
20
Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей
аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за
№B2017.2.PhD/Tib255.
Диссертация выполнена в Республиканском научном центре экстренной медицинской
помощи.
Автореферат диссертации на двух языках (узбекский, русский, английский (резюме))
размещен на веб-странице Научного совета (www.rscs.uz) и Информационно-образовательном
портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz).
Научный руководитель:
Хаджибаев Абдухаким Муминович
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Миннуллин Ильдар Пулатович
доктор медицинских наук, профессор
Хакимов Мурод Шавкатович
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
Государственное
бюджетное
учреждение
«Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
(Российская федерация)
Защита диссертации состоится
«__» __________
2018 г. в
____
часов на заседании Научного
Совета DSc.27.06.2017.Tib.49.01 при Республиканском специализированном научно-практическом
медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова и Ташкентской медицинской
академии (Адрес: 100115, г.Ташкент, ул.Кичик халка йули,10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс:
(+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Республиканский специализированный научно-
практический медицинский центр хирургии имени академика В.Вахидова).
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
Информационно-ресурсном
центре
Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии
имени академика В.Вахидова (зарегистрирован за №31). Адрес: 100115, г.Ташкент, ул. Кичик
халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.
Автореферат диссертации разослан «___» ___________ 2018 года.
(реестр протокола рассылки №___ от ______________ 2018 года).
Ф.Г. Назыров
Председатель научного совета по присуждению ученых степеней,
доктор медицинских наук, профессор, академик
А.Х. Бабаджанов
Ученый секретарь научного совета по присуждению
ученых степеней, доктор медицинских наук
А.В. Девятов
Председатель научного семинара при научном совете по
присуждению ученых степеней
доктор медицинских наук, профессор
21
ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))
Актуальность и востребованность темы диссертации
. По данным
Всемирной Организации Здравоохранения, проводимых совместно с
Гарвардским
центром
перспективных
исследований,
«травматизм,
преимущественно автодорожные травмы, высотное градостроительство,
стихийные бедствия и терроризм могут стать основной причиной смерти к
2020 году. Ежегодно 37,3 млн людей получают тяжелую травму в результате
падения с высоты, требующую экстренную медицинскую помощь»
1
. «Среди
причин политравмы многие авторы ставят падения с высоты на второе место
после дорожно-транспортных происшествий, что составляет 30-35% от всех
случаев тяжелой травмы, число которых постоянно увеличивается»
2
. При
этом «доминируют тяжелые повреждения головного и спинного мозга,
внутренних органов грудной клетки и брюшной полости, костей таза и
конечностей, являющиеся непосредственной причиной летальных исходов»
3
.
Рост городских зданий в высоту и огромные масштабы строительства
оказали влияние на характер травматизма за последние десятилетия. В
хирургии, особенно связанной с политравмой, все ещѐ не достигнуто полного
согласия в вопросах определения взаимовлияния сочетанного повреждения
различных органов и систем на течение политравмы, а также в оценке
валидности рекомендуемых систем определения взаимоотягощения при
полиорганной дисфункции. Остаются дискуссионными некоторые стороны
вопросов патогенеза, диагностики ушиба печени, ранняя диагностика и
лечение которой способствует благоприятному течению политравмы. В связи
с этим исследования, направленные на выявление распространенности
высотной травмы, изучению основных его факторов, разработке
диагностических критериев оценки степени тяжести повреждения, оказания
экстренной медицинской помощи и реабилитации пострадавших с
политравмами являются одной из актуальных задач.
На современном этапе в системе здравоохранения для регулирования и
улучшения качества медицинского обслуживания проводятся реформы в
соответствии с государственными программами. Особое значение уделяется
сохранению здоровья населения и оказанию качественной медицинской
помощи, в частности, в области совершенствования системы экстренной
медицины. В медицинскую практику экстренной медицинской помощи
внедрены современные эффективные методы ранней диагностики тяжести
политравм, оказания экстренной помощи и лечения, что привело к
уменьшению смертности и инвалидизации среди пострадавших. В стратегию
действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики
Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и
1
Всемирный доклад о профилактике травматизма. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2009.
2
Adrian O., Phillip T., Allen W., M P Koh, Gilbert L. Victims of Falls From a Height Surviving to Hospital
Admission in Two Singapore Hospitals // Med. Sci. Law. – 2004. – Vol. 44. – N3. – P201-206.
3
Michal Radomski, Sara Zettervall, Mary Elizabeth Schroeder, Jonathan Messing, James Dunne, Babak Sarani.
Critical Care for the Patient With Multiple Trauma // Journal of Intensive Care Medicine. – 2016. – Vol. 31. -
Issue 5. - P307-318.
22
усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым
категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности
1
.
Реализация данных задач, в том числе, улучшение качества жизни населения
засчет совершенствования диагностики и тактики хирургического лечения
сочетанных повреждений при кататравмах является одним из актуальных
направлений.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит
выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики
Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной
медицинской помощи» за №УП-4985 от 16 марта 2017 года,
Постановлениями Президента Республики Узбекистан «О мерах по
дальнейшему укреплению материально-технической базы и организации
деятельности системы экстренной медицинской помощи» за №ПП-2838 от 16
марта 2017 года, «О мерах по дальнейшему развитию специализированной
медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021
годы» за №ПП-3071 от 20 июня 2017 года и «О мерах по ускоренному
совершенствованию системы экстренной медицинской помощи» за
№ПП-3494 от 25 января 2018 года, а также другими нормативно-правовыми
документами, принятыми в данной сфере.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития
науки и технологий республики.
Диссертационное исследование
выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и
технологий республики V «Медицина и фармакология».
Степень изученности проблемы. «
Характер повреждений при
высотной травме во многом отличается от механических повреждений иного
генеза. В отличие от автодорожных травм при кататравмах могут
повреждаться внутренние органы, отдаленные от места соударения в
результате сотрясения организма при падении с высоты»
2
. «При этом
закрытые повреждения живота встречаются у каждого пятого пострадавшего
с сочетанной травмой, операционная активность достигает 88%. Летальность
при сочетанных повреждениях живота составляет в среднем 58%,
длительность утраты трудоспособности с уровнем инвалидности является
самой высокой и составляет 25-80%. Заслуживает внимания оценка
состояния больного на первичном этапе диагностики с комплексом
необходимых лечебных мероприятий»
3
.
«Тяжесть исходной травмы можно оценить по интегральной системе в
баллах, что позволяет определить этапность дальнейших оперативных
вмешательств»
4
. «В литературе имеются различные шкалы по оценке
1
Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах.
2
Буранкулова Н.М., Искандаров А.И. Некоторые особенности судебно-медицинской дифференциальной
диагностики травм, полученных при падении с высоты и с высоты собственного роста // Журн. теорет. и
клин. медицины. – 2012. – №7. – С. 86-87.
3
Алимов А.Н., Исаев Э.П., Сафронов и др. Хирургическая тактика и перспективы эндохирургии закрытых
повреждений живота при тяжелой сочетанной травме // Хирургия. – М.- 2006.- №1. – С.34-37.
4
Исаев А.Ф., Алимов А.Н., Сафронов Э.П. Оценка тяжести состояния у пострадавших с сочетанными и
изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки // Хирургия. – М. – 2005. – №9. – С.31-35.
23
тяжести травмы: шкала TRISS наиболее эффективна для пострадавших с
закрытой травмой, система ASCOT – при открытых ранениях, применение
шкал APACHE I и II для оценки тяжести при политравмах показало слабую
чувствительность»
1
. Следовательно, при тяжелой сочетанной травме,
закрытой травме живота, грудной клетки, когда время для эффективного
обследования ограничено, необходимо определение последовательности
использования инструментальных методов исследования. Одновременно
необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на
профилактику травматического шока, гемостазиологическая и инфузионная
терапия, и др. Хирургическая тактика определяется в соответствии с
лечебно-диагностическим алгоритмом лапароскопического исследования.
Проведенный анализ литературы свидетельствует о том что, несмотря на
имеющийся позитивный прогресс в лечении больных с кататравмами, до сих
пор присутствует множество тактических проблем, одной из основных
является отсутствие стандартизированного лечебно-тактического алгоритма.
В связи с этим, возникает необходимость изучения механогенеза кататравм с
позиции определения критериев риска повреждения органов и систем
различных анатомических зон, исследования особенностей характера и
тяжести сочетанных повреждений, а также клинического течения
травматической болезни. В том числе, требуется необходимость разработки
способа получения экспериментальной модели ушиба печени с целью
уточнения динамики морфофункциональных изменений, происходящих в
органе при механической травме. Кроме того, не конкретизированы критерии
выбора хирургической тактики, очередности и объема оперативного
вмешательства. Это обуславливает необходимость дальнейшего изучения и
совершенствования лечебно-диагностической тактики.
Связь
диссертационного
исследования
с
планами
научнo-
исследoвательских рабoт научно-исследовательского учреждения, где
выпoлнена диссертация.
Диссертационное исследование выполнено в
рамках плана научно-исследовательских работ РНЦЭМП за № НТП-11
«Улучшение здоровья населения путѐм разработки новых технологий
диагностики, профилактики, лечения заболеваний в медицине» (2015-2017
гг.) и АТСС41 «Совершенствование высокотехнологической хирургической
помощи больным с сочетанной и политравмой» (2012-2016 гг.).
Целью исследования
является улучшение результатов лечения больных
кататравмой путем совершенствования методов диагностики и тактики
лечения на основе разработанных алгоритмов оказания экстренной
медицинской помощи.
Задачи исследования:
изучить частоту и механогенез кататравм с позиции определения
критериев риска повреждения органов и систем различных анатомических
1 Маланин Д.А., Боско О.Ю. Методы объективной оценки тяжести травм и их практическое применение
(методические рекомендации). Волгоград. – 2008. – С.28.
24
зон и выбора оптимального алгоритма инициальной диагностики больных с
высотной травмой;
исследовать особенности характера и тяжести сочетанных повреждений
различных
анатомических
зон,
а
также
клинического
течения
травматической болезни при кататравме;
разработать оптимальный способ получения экспериментальной модели
ушиба печени с целью уточнения динамики морфофункциональных
изменений, происходящих в органе при механической травме;
конкретизировать критерии выбора хирургической тактики, очередности
и объема оперативного вмешательства при сочетанной кататравме на основе
шкалы ISS (Injury Severity Score);
разработать алгоритм диагностики и хирургического лечения при
кататравмах с учетом структуры, оснащенности и кадрового состава службы
экстренной медицинской помощи.
Объектом исследования
явились 898 пострадавших высотной травмой
обратившихся в Республиканский научный центр экстренной медицинской
помощи, а также лабораторные животные (50 белых крыс породы «Вистар»).
Предмет
исследования
составляют
результаты
клинических,
лабораторных, инструментальных исследований, математические расчеты, а
также экспериментально-морфологическое изучение тканей животных.
Методы исследований.
В процессе выполнения научной работы были
использованы общеклинические, биохимические, рентгенологические,
ультразвуковые, экспериментальные, морфологические, мультиспиральная
компьютерная томография и статистические методы.
Научная новизна исследования
заключается в следующем:
разработан способ моделирования ушиба печени в эксперименте,
позволяющий дозировать силу механического воздействия на орган и
проследить динамику морфофункциональных изменений, происходящих в
нем при закрытой травме;
расширены представления о механогенезе кататравмы, выявлены
факторы риска повреждения органов и систем различных анатомических
областей тела при высотной травме;
изучена зависимость течения травматической болезни и ее исходов от
тяжести травмы и обоснована целесообразность выбора тактики
хирургического лечения с определением очередности и сроков оперативных
вмешательств различных анатомических областей с учетом тяжести травмы
по шкале ISS;
доказана эффективность мультидисциплинарного подхода к ведению
пострадавших и расширения показаний к одномоментным экстренным
малотравматичным оперативным вмешательствам у больных с кататравмой.
Практические результаты исследования
заключаются в следующем:
выявлены новые аспекты механогенеза кататравмы и факторы риска
повреждения органов и систем различных анатомических областей,
способствующие оптимизации процесса инициального обследования и
динамического наблюдения пострадавших с высотной травмой;
25
разработан способ моделирования механического повреждения печени,
который может быть широко использован в фундаментальных и прикладных
исследованиях;
доказана эффективность мультидисциплинарного подхода к ведению
пострадавших кататравмой, оптимизированного с учетом своевременности и
востребованности организационной структуры созданной в стране системы
экстренной медицинской помощи;
предложен надежный и удобный подход к оценке тяжести повреждения
и выбора оптимальной тактики хирургического лечения сочетанных
повреждений при кататаравме.
Достоверность результатов исследования.
Достоверность результатов
исследования подтверждена современными, широко используемыми в
практике клиническими, экспериментальными, морфологическими и
статистическими методами. Все полученные результаты и выводы основаны
на принципах доказательной медицины. Статистическая обработка
подтверждает достоверность полученных результатов.
Научная и практическая значимость результатов исследования.
Теоретическая значимость результатов исследования заключается в
расширении представлений об эпидемиологии и механогенезе высотной
травмы, а также факторах риска повреждения органов и систем различных
анатомических областей и патогенеза взаимоотягощающего влияния
сочетанных повреждений. Расширены знания о морфофункциональных
изменениях в печени, происходящих в результате ее ушиба. Показана
возможность и целесообразность применения шкалы ISS у больных с
кататравмой в объективной оценке тяжести травмы и определении тактики
хирургического лечения. Oтдельные результаты рабoты дадут вoзмoжнoсть
усoвершенствoвания сoдержания и структуры прoграммы oбучения
курсантoв пo диагнoстике и хирургическoму лечению больных с
кататравмами.
Практическая ценность работы заключается в том, что разработанный и
внедренный в практику алгоритм ведения больных с кататравмами позволяет
исключить использование рутинных малоинформативных диагностических
методов, с высокой точностью установить диагноз и определить тактику
лечения. Разработанный мультидисциплинарный подход к ведению
пострадавших кататравмой позволил оптимизировать выбор тактики лечения
с учетом возможностей созданной в стране системы экстренной медицинской
помощи. Предложенный подход к оценке тяжести повреждения и выбора
оптимальной тактики хирургического лечения сочетанных повреждений при
кататаравме позволил определить очередность и сроки оперативных
вмешательств при повреждениях различных анатомических областей.
Внедрение результатов исследования.
По результатам научного
исследования по улучшению результатов лечения пострадавших сочетанной
кататравмой:
разработан «Способ моделирования механического повреждения
печени» (№IAP 05236, 2016). Разработанный способ закрытого
26
механического повреждения печени в эксперименте является наиболее
близким к клинике, позволяет стандартизировать степень ушиба, прост в
выполнении и требует существенно меньших экономических затрат. Данный
метод позволяет выявить наличие ушиба печени у больных с сочетанной
закрытой
травмой
живота,
лечение
которого
сокращает
сроки
восстановления пострадавших кататравмой;
разработаны методические рекомендации «Способ моделирования
ушиба печени в эксперименте» и «Алгоритм хирургического лечения при
сочетанной кататравме» (справка Министерства здравоохранения №8н-д/63
от 7 декабря 2017 года). Разработанные рекомендации хирургического
лечения при сочетанной кататравме на основе учета сочетанных
повреждений различных анатомических областей, их взаимоотягощяющее
влияние друг на друга, а также тяжести травмы, определяют
последовательность и выбор метода оперативных вмешательств;
полученные научные результаты диссертационной работы по
улучшению качества диагностики и хирургического лечения сочетанных
повреждений при кататравмах внедрены в практическую деятельность
здравоохранения, в частности, во II клинику Ташкентской медицинской
академии, Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр травматологии и ортопедии (справка Министерства
здравоохранения №8н-д/63 от 7 декабря 2017 года). Применение
предложенного алгоритма хирургического лечения при сочетанных
кататравмах позволило уменьшить тяжелые осложнения с 9,4% до 5,9% и
летальность c 12,1% до 7,1%, а также достичь сокращения на 1,2 койка дня.
Апробация
результатов
исследования.
Результаты
данного
исследования были обсуждены на 4 международных и 3 республиканских
научно-практических конференциях.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертации
опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 журнальных статей, 3 из
которых в республиканских и 2 в зарубежных журналах, рекомендованных
Высшей аттестационной комиссией Республики Узбекистан для публикаций
основных научных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения,
пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и
списка цитированной литературы. Объем текстового материала составляет 120
страниц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Во введении
обосновывается актуальность и востребованность
проведѐнного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются
объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная
новизна и практические результаты исследования, раскрывается научная и
практическая значимость полученных результатов, внедряются в практику
27
результаты исследования, даются сведения по опубликованным работам и
структуре диссертации.
В первой главе
«Кататравма: этиология, патогенез сочетанных
высотных травм и совершенствование лечения (обзор публикаций)»
,
проведѐн анализ источников литературы о распространенности и факторах
риска кататравмы, диагностических критериях оценки тяжести травмы,
классификации закрытых повреждений печени и лечебно-диагностической
тактики при кататравмах.
Во второй главе
«Клиническая характеристика материалов и
использованные методы исследования»
приведены данные по общей
характеристике
обследованных
больных,
а
также
сведения
об
использованных методах исследования.
В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и
лечения 898 пострадавших кататравмой, получивших лечение в РНЦЭМП за
период с 2010 по 2015 годы. Все анализируемые больные были разделены на
две группы: контрольную - 561 пациентов, поступивших в период с 2010 по
2013 годы, и основную - 337 пациентов, поступивших в период с 2014 по
2015 годы. Подобное деление связано с различным лечебно-диагностическим
подходом в ведении данного контингента больных с учетом особенности
травматической болезни и механогенеза кататравмы, тяжести полученной
травмы по шкале ISS и доминирующего повреждения.
Возраст больных колебался от 15 до 89 лет, при этом средний возраст
составил 38,2±3,2 лет. Мужчин было 770 (85,7%), женщин – 128 (14,3%).
У 713 (79,4%) пострадавших кататравмой были выявлены сочетанные
травмы различных областей тела. В основном превалировало сочетание 2х
областей тела - 402 (44,8%) случая, 3х – 187 (20,8%), 4-х – 88 (9,8%), 5-ти –
28 (3,1%), и 6-ти – 8 (0,9%). Среди всех повреждений по анатомическим
областям превалировали травма головы – 557 (62%) случаев, конечностей –
529 (58,9%), органов грудной клетки – 364 (40,5%), позвоночника – 244
(27,2%), костей таза и мочеполовых органов – 206 (22,9%), а также органов
брюшной полости – 190 (21,2%). При этом доминирующей была травма
головы в 318 (35,4%) случаях, груди – 210 (24,5%), конечностей – 119
(13,2%), позвоночника – 108 (12%), живота – 94 (11%) и органов таза – 49
(6%). Основными обстоятельствами травмы были случайные падения с
различных объектов – 844 (94%) случая, небольшую часть составили суицид
– 32 (3,6%) и криминал – 22 (2,4%). У 14,7% пострадавших было установлено
алкогольное опьянение различной степени. Успех лечения пострадавших
кататравмой во многом определяется сроками доставки в стационар. В наших
наблюдениях в так называемый «золотой» первый час поступило 522 (58,1%)
пострадавших, от 1 до 3 часов – 172 (19,2%), в течение первых суток – 69
(7,7%) и спустя сутки после получения травмы – 135 (15%). В основном
отмечались падения с высоты до 3 метров – 460 (51,2%) случаев, от 3 до 6 –
257 (28,6%), от 6 до 9 – 87 (9,7%) и более 9 – 94 (10,5%).
28
Статистические исследования проведены на основании стандартных
клинических рекомендаций. За статистически значимые изменения
принимался уровень достоверности р<0,05.
В третьей главе
«Особенности сочетанных повреждений при
кататравмах»
приведены данные по характеристике повреждений при
сочетанной кататравме, тяжести полученной травмы, а также расчет риска
повреждений отдельных анатомических областей в зависимости от
механогенеза кататравмы.
Анализ расчета относительного риска (ОР) повреждений различных
анатомических областей показал зависимость частоты повреждений
различных анатомических областей от высоты падения и веса
пострадавшего. При этом по мере увеличения высоты падения и массы тела
увеличивается риск травмы головы и конечностей. У больных с
недостаточной массой тела имеется высокий риск повреждения органов
грудной клетки (ОР=2).
При поступлении в стационар общее состояние больных в контрольной
группе оценивалась по общепринятой градации, где в удовлетворительном
состоянии были 0,4%, средней тяжести – 63,8%, тяжелом – 31,2% и крайне
тяжелом – 5%. Анализ сравнения летальности в соответствии с оценкой
тяжести по стандартной градации и по шкале ISS в контрольной группе
показал целесообразность применения ISS для прогноза исхода и
определения тактики лечения. В ней различают следующие степени тяжести:
до 4 баллов – легкая травма, до 9 – средняя, до 16 – тяжелая без угрозы для
жизни, до 25 – тяжелая с угрозой, до 74 – крайне тяжелая и максимальный
балл 75 – травма, не совместимая с жизнью. При этом из 898 пострадавших у
63 (7%) была установлена легкая травма, 296 (33%) – средняя, 195 (21,7%) –
тяжелая без угрозы для жизни, 199 (22,2%) – тяжелая с угрозой, 117 (13%) –
крайне тяжелая и травма не совместимая с жизнью у 28 (3,1%).
Анализ характера повреждений различных анатомических областей
показывает превалирование закрытой ЧМТ. В основном отмечаются
субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния. Наряду с этим
имели место пневмоцефалия и гемосинус, а также – повреждение мозгового
вещества в виде размозжения с отеком головного мозга и дислокационным
синдромом. Отмечались многочисленные гематомы различной локализации,
сотрясения и ушибы головного мозга различной степени, в том числе с
вовлечением стволовых структур, большое количество переломов костей
черепа с переходом на основание черепа.
Повреждения органов грудной клетки в основном проявлялись
множественными переломами ребер, отмечались ушибы и разрывы легкого с
развитием пневмоторакса, гемоторакса и их сочетанием, а также подкожной
эмфиземой. Наблюдались также повреждения органов средостения (ушиб
сердца, гематома средостения и пневмомедиастинум). В единичных случаях
имели место разрыв правого желудочка, посттравматическая аневризма
сердца, дуги аорты и ее нисходящего отдела.
29
Большим многообразием характеризовались повреждения органов
брюшной полости. В основном отмечались повреждения паренхиматозных
органов, включающие разрывы селезенки, различных сегментов печени и
полых органов, в основном тонкой и толстой кишки, сопровождающиеся
перитонитом, а также ушиб или гематома передней брюшной стенки.
Среди повреждений костей таза имели место переломы с и без
повреждения тазовых и забрюшинных органов. В основном они были
представлены ушибами, гематомами и разрывами почек, забрюшинными
гематомами, ушибом мочевого пузыря, мошонки и разрывом уретры,
зачастую отмечались их сочетанные повреждения.
Наиболее часто встречались компрессионные, компрессионно-
оскольчатые переломы тел позвонков, переломы остистых и поперечных
отростков. Тяжелая степень деформации позвонка отмечалась при
компрессионно-оскольчатых переломах. Они проявлялись различной
степенью повреждения спинного мозга: с полным или частичным
нарушением функции спинного мозга и спинальным шоком.
Среди повреждений конечностей в основном отмечались закрытые
оскольчатые переломы со смещением костных осколков. Немало случаев с
множественными и двусторонними переломами. В основном повреждались
нижние конечности.
При множественных и сочетанных повреждениях, сопровождающихся
шоком, нами выявлены некоторые особенности, характерные для
кататравмы: острый геморрагический шок, острая почечная недостаточность,
сопровождающаяся анурией, «шоковой почкой», артериальная гипоксемия,
острая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, приводящая к
полиорганной недостаточности с респираторным дисстресс-синдромом.
Следует отметить, что 307 пострадавшим высотной травмой обследована
кровь на биохимические анализы и выявлено увеличение АЛТ в 54,5% и АСТ
в 20,8% случаях при отсутствии каких либо признаков повреждений печени,
что может указывать на наличие контузии органа в результате кататравмы.
В четвертой главе
«Способ моделирования закрытого механического
повреждения печени и его морфологическое подтверждение»
описаны
результаты экспериментальных исследований на 50 здоровых крысах породы
«Вистар». Моделирование закрытого механического повреждения печени
проводили высотным ударом груза массой в 100 г с силой 0,01кг*м/с
2
на 1
грамм массы крысы. При этом гематом и признаков разрыва печени, а также
повреждения других органов брюшной полости не обнаружены.
Биохимические анализы крови испытуемых животных показали аналогичную
клиническим исследованиям динамику повышения трансаминаз, а также
активности γ-глутамилтранспептидазы, содержания общего билирубина,
холестерина и тимоловой пробы.
Морфологические
признаки
ранней
стадии
ушиба
печени
характеризовались выраженными дисциркуляторными изменениями в виде
расширения центральных вен и синусоидов, разрыва стенки гепатоцитов,
кровоизлияния в паренхиму печени, местами с формированием тканевой
30
гематомы; развития дистрофических, некробиотических изменений в виде
некробиоза гепатоцитов, кариорексиса и кариопикноза ядерных структур. На
3-й день эксперимента выявлен отек, фибриноидный некроз и лейкоцитарная
инфильтрация наружной капсулы печени, формирование очага некроза,
захватывающего
несколько
долек
печени;
пролиферация
лимфогистиоцитарных клеток вокруг некроза и сосудов, регенераторная
гипертрофия ядерных структур гепатоцитов в окружающих зонах очага
ушиба.
К
заключительному
сроку
установлено
формирование
бесструктурного некротического детрита диффузно инфильтрированными
лейкоцитарными и макрофагальными клетками или клетками рассасывания
некроза; некроз плотно окружен демаркационным пролиферативным валом,
состоящим из лимфоидных и гистиоцитарных клеток, исходящих из
репаративной грануляционной ткани, пролиферирующихся гистиоцитарных
клеток портальных трактов и глиссоновой капсулы печени.
В пятой главе
«
Алгоритм хирургического лечения при сочетанной
кататравме
»
представлен
лечебно-диагностический
алгоритм
хирургического лечения пострадавших кататравмой, определяющий тактику
и последовательность оперативных вмешательств в зависимости от тяжести
травмы ISS и доминирующего повреждения.
Предлагаемый алгоритм разработан на основе результатов обследования
и лечения 561 больного контрольной группы и применен 337 пострадавшим
основной группы. Проведение дифференциально-диагностического анализа
осуществлялось с соблюдением определенной последовательности основных
этапов алгоритма. Положительный ответ на поставленный вопрос каждого
этапа алгоритма предопределял дальнейшее участие его в лечебно-
диагностическом процессе, сомнительный – использование более
высокоинформативного метода, отрицательный – строгое наблюдение
больного в динамике. В целом весь диагностический процесс у 1
пострадавшего с сочетанной кататравмой составил 47,5±1,5 минут с момента
поступления в стационар до определения тактики лечения.
Алгоритм хирургического лечения при сочетанной кататравме приведен
на рисунке 1. При поступлении пострадавшего с сочетанной высотной
травмой в противошоково-операционный блок приемного покоя в ходе
обследования
и
мониторинга
пострадавшему
проводились
все
противошоковые мероприятия по принципу «ABCDE». После определения
предварительного диагноза и тяжести травмы следовали алгоритму. В
диагностике повреждений органов брюшной полости мы основывались на
количественную оценку свободной жидкости в брюшной полости по шкале
USS (Ultrasound Score). При нулевом балле USS, т.е. отсутствии свободной
жидкости в брюшной полости проводили УЗИ в динамике и в случае наличия
доминирующего повреждения другой анатомической области проводилась
операция доминирующего повреждения. При USS, равном 1 проводили
диагностическую лапароскопию, 2 и более – лапаротомию.
31
Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения при сочетанной кататравме
реанимация отделение
Кататравма
Голова
Позвоночник
Грудная клетка
Живот и забрюшинное пространство
Конечности и таз
пере-
лом
лицево-
го
черепа
нет
сдав-
ления
ГМ
сдавл.
ГМ,
внутри-
желудо-
чковое
кровоиз-
лияние
полное
нару-
шение
функции
СМ
частич-
ное нару-
шение
функции
СМ
без
нару-
шения
функ-
ции СМ
гемо-
пери-
кард
гемо-
пневмо-
торакс
пневмо-
торакс
гемо-
торакс
проба
Зельдовича
«+»,
признаки
разрыва
почки
пнев-
мопе-
рито-
неум
USS
≥2
1
0
откры
тый
перел
ом
закры
тый
перел
ом
пере-
лом
таза
пункция, торакоцентез
трепанация
черепа,
устранение
сдавления,
остановка
кровотечения
вправление
переломовывихов,
декомпрессивная
ламинэктомия,
стабилизация
позвоночника
системой ТПФ
продолжающееся
кровотечение,
большое
поступление
воздуха
остановив-
шееся
кровотечение,
малое
поступление
воздуха
экстр. опер. других областей
диагностическая
лапароскопия,
лапароскопическое
завершение
операции
ISS
≤16
ISS
˃
16
2х ст
1 ст
лапаротомия, остановка
кровотечения, восстановление
целостности паренхиматозных и
полых органов брюшной полости
открытый,
закрытый
остеосинтез,
стабилизация
костей таза
стержневыми
аппаратами
экстр операции других областей
реанимация
отделение
отсроченные операции
экстр. опер. других
областей
торакоскопия, остановка
кровотечения,
восстановление
целостности
поврежденных органов
торакотомия, остановка
кровотечения, восстановление
целостности поврежденных
органов
экстр. опер. других областей
экстренные операции других областей
ISS
˃
16
ISS≤16
ISS
˃
16
ISS≤16
удаление
гематомы ГМ,
вправление и
остеосинтез
костей лица
вправление
переломовывихов,
декомпрессивная
ламинэктомия,
стабилизация
позвоночника
системой ТПФ
реанимация
отделение
отсроченные операции
32
После остановки внутрибрюшного кровотечения и восстановления
целостности внутренних органов брюшной полости, проводили операцию
других анатомических областей.
В случае выявления на МСКТ признаков сдавления головного мозга
гематомой или при наличии внутрижелудочковых кровоизлияний, а также
переломов позвонков с полным нарушением функции спинного мозга и при
отсутствии другого доминирующего повреждения, в первую очередь,
проводилась операция на голове или позвоночнике. В ином случае, сперва,
проводилась операция доминирующего повреждения другой анатомической
области, а затем восстанавливалась целостность структур головы или
позвоночника.
В случае переломов конечностей и костей таза при наличии
доминирующего повреждения другой анатомической области проводилась
операция доминирующего повреждения, после чего переходили на
восстановление переломов костей.
Как мы видим, согласно рекомендуемому алгоритму, в первую
восстанавливались функции жизненно важных органов с устранением
повреждений анатомических областей, где имеется доминирующий,
жизнеугрожающий характер повреждения. Восстановление же анатомо-
функциональной целостности других анатомических областей проводилась
во вторую очередь. Перед нами стоял вопрос, следует ли проводить все
оперативные вмешательства одним этапом в экстренном порядке в ходе
одного наркоза по принципу ETC (Early Total Care) или же, устранив
жизнеугрожающие повреждения, отложить остальные операции на более
поздние сроки после улучшения состояния больного – принцип DCS (Damage
Control Surgery). Обоснованное принятие решения проведения оперативных
вмешательств пострадавшим кататравмой основывалась на оценку тяжести
травмы ISS. Согласно алгоритму пострадавшие кататравмой с тяжестью до
16 баллов по шкале ISS имели благоприятный прогноз, и операции всех
анатомических областей проводились в один этап по протоколу ETC с
минимальным риском для больного. Больные с ISS более 16 баллов имели
неблагоприятный прогноз в связи с нестабильностью жизненно важных
функций организма. Их лечение требует, с одной стороны, проведения
длительной интенсивной коррекции жизненно важных функций и основных
параметров гомеостаза, с другой – выполнение экстренных хирургических
вмешательств для спасения жизни. В связи с этим дальнейшие операции у
данной группы больных были отложены на второй этап, после стабилизации
жизненно важных функций организма.
Применение предлагаемого алгоритма позволяет увеличить число
экстренных операций, уменьшить число срочных и отсроченных
хирургических вмешательств, устранить нарушения жизненно важных
органов, что приводит к улучшению исхода хирургического лечения (рис. 2).
33
9,1%
20,9%
28,7%
18,1%
28,0%
18,1%
34,1%
42,9%
контрольная
группа
основная группа
экстренные
срочные
отсроченные
их сочетания
Рис. 2. Виды оперативных вмешательств по срочности при кататравме.
Анализ лечения пострадавших кататравмой показал, что в обоих
группах оперативная активность была одинаковой и составила 53%. Однако,
среди оперированных больных в основной группе по сравнению с
контрольной отмечается увеличение числа одноэтапных операций в 1,5 раза
и 2х этапных в 2 раза. Среди одноэтапных операций очередность
вмешательств на органах груди, живота, таза и позвоночника особо не
отличались, тогда как операции на голове в основной группе больше
проводились в первую очередь, а на конечностях во вторую и третью. Из
числа 2х этапных операции в основной группе первым этапом были операции
доминирующих повреждений органов грудной клетки, живота и головы, и
вторым этапом операцией позвоночника, костей таза и конечностей.
При сравнении основной и контрольной групп больных, одинаковых по
типу лечения, мы видим, что общая летальность в основной группе меньше в
1,7 раза, чем в контрольной (табл. 1), причем существенно уменьшилась
летальность при изолированных, сочетанных и 2х этапных операциях (в 1,8;
2,3 и 3,2 раза, соответственно).
Таблица 1
Исход консервативного и различных видов оперативного лечения
пациентов с кататравмой
Лечение
Основная группа
Контрольная группа
n (%)
леталь-
ность
n (%)
леталь-
ность
Консервативное
160 (47,5%)
7
(4,4%)
265 (47,2%)
14
(5,3%)
Оператив-
ное
Изолированные
операции
91 (27,0%)
6
(6,6%)
213 (38%)
26
(12,2%)
Сочетанные
операции
49 (14,5%)
8
(16,3%)
56 (10%)
21
(37,5%)
2х этапные
операции
37 (11,0%)
3
(8,1%)
27 (4,8%)
7
(25,9%)
Всего
337 (100%)
24
(7,1%)
561 (100%)
68
(12,1%)
Оперативная активность превалировала на органах брюшной полости –
84,8% и 84,7%, а также грудной клетки – 49,6% и 42,8%, соответственно
основной и контрольной группам. Наименьшая оперативная активность была
34
отмечена у больных с ЧМТ в основной группе (12,3%) и переломами костей
таза в контрольной (9,8%).
При сравнении летальности пострадавших кататравмой в зависимости
от доминирующего повреждения отмечено уменьшение летальности с
доминирующими повреждениями головы в 1,5 раза; груди – 2,5; живота – 1,4
и позвоночника 1,2 (табл. 2).
Таблица 2
Анализ летальности в зависимости от доминирующего повреждения
Доминирующая
область
Основная группа
Контрольная группа
абс
летальность
абс
летальность
Голова
119 (35,3%)
14
(11,8%)
199 (35,5%)
36
(18,1%)
Грудь
73 (24,6%)
4
(5,4%)
137 (24,4%)
18
(13,3%)
Живот
36 (10,7%)
4
(11,1%)
58 (10,3%)
9
(15,5%)
Позвоночник
40 (11,9%)
2
(5,0%)
68 (12,1%)
4
(5,9%)
Таз
25 (4,5%)
-
24 (4,3%)
1
(4,2%)
Конечности
44 (13,1%)
-
75 (13,4%)
-
Всего
337 (100%)
24
(7,1%)
561 (100%)
68
(12,1%)
Анализ результатов лечения больных однотипных по тяжести травмы
показал снижение летальности с тяжелыми и критическими повреждениями в
2,3 и 2,1 раза, соответственно (табл. 3). Согласно таблице при легкой травме
летальность не отмечалась. Летальный исход пострадавших средней и
тяжелой без угрозой для жизни высотной травмой обусловлен пожилым и
старческим возрастом, а также наличием коморбидных заболеваний,
существенно снижающих адаптивные и компенсаторные возможности
организма. В случаях крайне тяжелой и тяжелой с угрозой для жизни
кататравме имело место развитие осложнений, приводящих к полиорганной
недостаточности и смертельному исходу. При травме не совместимой с
жизнью летальный исход отмечался в ближайшие часы после получения
травмы.
Таблица 3
Летальность больных в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS
ISS
Основная группа
Контрольная группа
n (%)
летальность
n (%)
летальность
≤4
20 (5,9%)
-
43 (7,7%)
-
5-9
115 (34,1%)
-
181 (32,3%)
1 (0,6%)
10-16
71 (21,1%)
1 (1,4%)
124 (22,1%)
-
17-25
74 (22%)
3 (4,1%)
125 (22,3%)
12 (9,6%)
26-74
49 (14,5%)
12 (24,5%)
68 (12,1%)
35 (51,5%)
75
8 (2,4%)
8 (100%)
20 (3,5%)
20 (100%)
Всего
337 (100%)
24 (7,1%)
561 (100%)
68 (12,1%)
Сравнивая
осложнения
пострадавших
кататравмой,
отмечено
уменьшение таких осложнений как жировая эмболия в 4,2; отек спинного
мозга – 3; сепсис – 1,9; ДВС синдром и тромбоэмболия легочной артерии –
1,8; пневмония – 1,3 и связанная с ними полиорганная недостаточность – в
1,6 раз.
35
Сравнительный анализ койка дней основной и контрольной групп
показал, что среднее количество койка дней основной группы меньше на 1,2.
Также
отмечается
уменьшение
срока
нахождения
больных
в
реанимационных отделениях в основной группе на 0,55 койка дней, и
составил 6,47.
Таким образом, использование шкалы тяжести травмы ISS повышает
доступность и точность диагностики, прогнозирует исход лечения. Данная
шкала имеет четкие количественные критерии, отражает степень
повреждения органов тела и анатомических областей, что позволяет
рекомендовать его использование в практическом здравоохранении. Шкала и
алгоритм могут использоваться не только во врачебной практике, но и в
учебных целях в медицинских вузах при анализе историй болезни больных с
сочетанными высотными травмами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1.
В структуре сочетанных и множественных механических травм среди
госпитализированных больных частота высотных травм составляет 13,9%.
Кататравма характеризуется высокой частотой повреждения 2-х и более
анатомических областей (79,4%), ЧМТ диагностируется у 62% пациентов,
повреждение анатомических структур конечностей – у 58,9%, органов
грудной клетки – у 40,5%, позвоночника – у 27,2%, костей таза и
мочеполовых органов – у 22,9%, органов брюшной полости – у 21,2%
больных.
2.
Вероятность повреждения различных областей тела при кататаравме
зависит от высоты падения и индекса массы тела. Разработанная
интегральная таблица относительного риска повреждения, учитывающая
высоту падения и массу тела определяет приоритет и очередность
обследований различных анатомических областей тела, что сокращает
диагностический процесс.
3.
Разработанный способ моделирования ушиба печени в эксперименте
обеспечивает возможность динамической оценки морфофункциональных
изменений органа и степени повреждения в зависимости от силы удара.
Особенностью травматической болезни при кататравме является наличие
ушиба печени, который отягощает клиническое течение заболевания и
проявляется развитием дистрофических и некробиотических изменений
гепатоцитов на 1-е сутки после травмы, образованием очагов некроза – на 3-е
сутки и формированием фиброзной ткани – на 6-е сутки.
4.
При выборе объема хирургического лечения у больных с тяжестью
травмы до 16 баллов по ISS является оправданным протокол Early Total Care,
свыше 16 баллов – протокол Damage Control Surgery. При выборе
очередности хирургических вмешательств первостепенное значение имеет
выявление
доминирующего
повреждения.
Применение
алгоритма
хирургического лечения при сочетанной кататравме позволяет достичь
36
уменьшения тяжелых осложнений с 9,4% до 5,9%; летальности c 12,1% до
7,1% и сокращения на 1,2 койка дня.
5.
Организация операционно-противошокового блока в структуре
приемного отделения центров экстренной медицинской помощи с
соответствующим оснащением, кадровым составом и применением
алгоритма позволяет достичь мультидисциплинарного подхода к ведению
пострадавших кататравмой, сократить время на диагностику повреждений и
улучшить результаты лечения.
37
SCIENTIFIC COUNCIL AWARD SCIENTIFIC DEGREES
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC
and PRACTICAL MEDICAL CENTER OF SURGERY NAMED after
ACADEMICIAN V.VAKHIDOV and TASHKENT MEDICAL ACADEMY
REPUBLICAN RESEARCH CENTRE OF EMERGENCY MEDICINE
SULTANOV PULAT KARIMOVICH
OPTIMIZATION THE DIAGNOSTICS AND TACTICS OF SURGICAL
TREATMENT OF PATIENTS WITH MULTIPLE TRAUMA ASSOCIATED
WITH FALLS FROM HEIGHTS
14.00.27 – Surgery
ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD) DISSERTATION
ON MEDICAL SCIENCES
TASHKENT - 2018
38
The subject of doctor of philosophy (PhD) dissertation registered by the Supreme Attestation
Commission under the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan in №В2017.2.PhD/Tib255.
The dissertation has been done in the Republican research centre of emergency medicine.
Abstract of the doctoral dissertation in two languages (Uzbek, Russian, English (resume)) has been
posted on the website of Scientific council (www.rscs.uz) and the information-educational portal
«Ziyonet» at (www.ziyonet.uz).
Scientific adviser:
Khadjibaev Abdukhakim Muminovich
doctor of medicine, professor.
Official
opponents:
Minnullin Ildar Pulatovich
doctor of medicine, professor
Khakimov Murod Shavkatovich
doctor of medicine, professor
Leading organization:
State Budgetary organization «Saint-Petersburg
Research Institute of Emergency aid named after I.I.
Djanelidze» (Russian Federation)
The defense will be take place on «____» _______________ 2018 at ___ o’clock at the meeting of
the Scientific Council DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at the Republican specialized scientific and practical
medical centre of surgery named after academician V.Vakhidov and Tashkent Medical Academy.
(Address: 100115, Tashkent c., Kichik halka yoli str. 10, Republican specialized scientific and practical
medical center of surgery named after academician V.Vakhidov; Phone: (99891) 227-69-10; fax: (99871)
227-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru).
The dissertation is available in the Information Resource Center of the Republican specialized
scientific and practical medical centre of surgery named after academician V.Vakhidov (Registration
number №31), (Adress 100115, Tashkent c., Kichik halka yoli str., 10. Phone: (99871) 227-69-10; fax
(99871) 227-26-42).
Abstract of the dissertation sent out on «___» ___________ 2018.
(mailing report № ____ of ______________ 2018).
F.G. Nazyrov
Chairman of the scientific council to award of scientific
degrees, doctor of medicine, professor, academician
A.Kh. Babadjanov
Scientific secretary of the scientific council to award of scientific
degrees, doctor of medicine,
A.V. Devyatov
Chairman of the scientific seminar at the scientific
council to award a scientific degrees
doctor of medicine, professor
39
INTRODUCTION (abstract of PhD dissertation)
The aim of the research work
is to improve the results of treatment of
patients associated with falls from heights by improving diagnostic methods and
treatment tactics based on developed algorithms for the emergency medical
care.
The object of the research work
were 898 patients associated with falls
from heights who were on inpatient treatment in the Republican research centre
of emergency medicine, also laboratory rats (50 white rats of Wistar breed).
The scientific novelty of the research work
is following
:
the liver contusion experimental modeling method was developed which
allows to control the impact force and observe the dynamics of
morphofunctional changes in the organ;
the notion of injury mechanism has been expanded and the risk factors of
damage of different anatomical organs and systems has been identified in fall
from heights;
the dependence of traumatic disease and its outcomes on the injury severity
has been studied and proved the expediency of choosing ETC or DCS with the
determination of priority of the surgery depending on ISS;
the effectiveness of a multidisciplinary approach to the management of
patients associated with falls from heights and the expansion of indications for
emergency low-traumatic surgery was proved.
Introduction of research results.
The results of a scientific study to
improve the results of surgical treatment of patients associated with falls from
heights:
The blunt liver injury experimental modeling method was developed
(№IAP 05236, 2016). This method is easy to perform, cost effective and closest
to the clinic which allows to standardize the degree of liver injury.
The guidelines “A liver contusion experimental modeling method” and
“The algorithm for surgical treatment of patients associated with falls from
heights” was developed (certificate of the Ministry of Health No. 8n-d/63 from
December 7
th
, 2017). A liver contusion experimental modeling method allows to
detect the presence of liver contusion in patients associated with fall from
heights. The recommendations for surgical treatment of patients associated with
falls from heights based on ISS, multiple trauma and dominant injury determine
the treatment tactics and priority of the surgery.
The scientific results of the dissertation work on improving the quality of
diagnostics and surgical treatment of patients associated with falls from heights
are introduced into practical healthcare activities, in particular, in the II Clinic
of the Tashkent Medical Academy, in the practical activities of the emergency
department of the Research Institute of Traumatology and Orthopedics
(certificate of the Ministry of Health No. 8n-d/63 from December 7
th
, 2017).
Application of the proposed algorithm for surgical treatment of patients
associated with falls from heights allowed to reduce the severe complications
from 9.4% to 5.9%, lethality from 12.1% to 7.1%, and bed days from 8.6 to 7.4.
40
Structure and scope of the dissertation.
The dissertation consists of an
introduction, five chapters, conclusions, and list of cited literature. The volume
of the text material is 120 pages.
41
ЭЪЛOН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ
СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ
LIST OF PUBLISHED WORKS
I бўлим (I часть; part I)
1.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Способ моделирования
механического повреждения печени»// Агентство по интеллектуальной
собственности Республики Узбекистан. Патент на изобретение № IAP 05236
от 04.05.2016.
2.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Кататравма. Проблемы и
перспективы»// Вестник экстренной медицины, 2013.-№4.-С.83-88 (14.00.00,
№11).
3.
Khadjibaev A.M., Sultanov P.K.. «Objective Assessment of the Severity
of Patients Suffering from Fall from Height with Combined Injuries of the
Abdominal Parenchymal Organs»// International Journal of BioMedicine, 2015.-
№5 Vol.2 P.79-83 (№5, Global IF. 0.654).
4.
Khadjibaev A.M., Rakhmanov R.O., Sultanov P.K. «Features of chest
trauma in patients admitted to the Republican Research Centre of Emergence
Medicine»// European science review, 2015.-№9-10.-P.101-106 (14.00.00, №19).
5.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Особенности сочетанных
повреждений при кататравме»// Хирургия Узбекистана, 2015.-№4.-С.18-25
(14.00.00, №9).
6.
Султанов П.К. «Характеристика сочетанных повреждений с
летальным исходом при кататравме»// Медицинский журнал Узбекистана,
2016.-№3. С.45-50 (14.00.00, №8).
7.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Миниинвазивные методы
диагностики и лечения при кататравмах с повреждением органов грудной
клетки и брюшной полости»// 19-я Всероссийская конференция с
международным участием «Жизнеобеспечение при критических ситуациях».
Москва, 2017. С.68-69.
II бўлим (II часть; part II)
8.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Способ моделирования ушиба
печени в эксперименте»// Методические рекомендации. Ташкент, 2016. С26.
9.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Алгоритм хирургического лечения
при сочетанной кататравме»// Методические рекомендации. Ташкент, 2016.
С37.
10.
Хаджибаев А.М, Султанов П.К. «Оптимизация диагностики и
тактики хирургического лечения больных с сочетанной кататравмой»// 16-й
Всероссийский конгресс «Скорая медицинская помощь – 2017». Санкт-
Петербург, 2017. С.149-152.
11.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Сочетанные повреждения
селезенки при кататравме»// Сборник тезисов V ежегодной международной
42
научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины». Баку,
2016. С.51-52.
12.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Оказание экстренной медицинской
помощи при сочетанных кататравмах»// IV Всероссийская научно-
практическая конференция по организационным и клиническим разделам
неотложной помощи: Неотложная помощь в современной многопрофильной
медицинской организации, проблемы, задачи, перспективы развития. Казань,
2016. С.241-244.
13.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Сочетанные повреждения при
кататравме»// Декабрьские чтения по неотложной хирургии. Минск, 2017.
Том 6. С.257-258.
14.
Султанов П.К. «Совершенствование диагностики и тактики
хирургического лечения сочетанных повреждений при кататравмах»// XXI
Республиканская научно-практическая конференция «Вахидовские чтения –
2016». Роль молодых ученых в развитии и совершенствовании торако-
абдоминальной и сердечно-сосудистой хирургии. Ташкент, 2016. С.66-67.
15.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Алгоритм хирургического лечения
при сочетанных кататравмах»// Республиканская научно-практическая
конференция
«Старшие
научные
сотрудники-соискатели
в сфере
здравоохранения. Ташкент, 2016. С.296-297.
16.
Хаджибаев А.М., Султанов П.К. «Особенности сочетанных
повреждений при кататравме»// III съезд ассоциации врачей экстренной
медицинской помощи Узбекистана. Ташкент, 2015. С.210-211.
43
Автореферат «Шошилинч тиббиѐт ахборотномаси» журнали таҳририятида
таҳрирдан ўтказилиб, ўзбек, рус ва инглиз тилларидаги матнлар ўзаро
мувофиқлаштирилди.
Босишга рухсат этилди: 09.03.2018 йил
Бичими 60х45
1
/
16
, «Times New Roman»
гарнитурада рақамли босма усулида босилди.
Шартли босма табоғи 5. Адади: 100. Буюртма: № _____.
Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,
100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68
АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ»
Давлат унитар корхонасида чоп этилди.
