Пилородуоденал яралардан қон кетишда хирургик даво натижаларини яхшилаш йўллари

Муроджон Нишанов

doi:10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.76967

Авторы

Муроджон Нишанов
Андижанский государственный медицинский институт

DOI:

https://doi.org/10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.76967

Ключевые слова:

пилородуоденальная язва кровотечение диагностика лечебная тактика результаты

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным Всемирной организации здравоохранения язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний, ею страдает от 5 до 10% населения земного шара. При этом в разных странах распространенность болезни различна количество больных ЯБ в США составляет примерно 10% от общего числа населения12. По данным мировой статистики, в странах Западной Европы ЯБ болеет в среднем до 8,2% населения, в Германии каждый 10-й взрослый житель, в Англии - 15% населения, в Японии - 11%, а в Индии - 25% населения13. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки во многом зависит от возраста и региона проживания. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы - 16:1 (в возрасте старше 60 лет- 2:1).
ЯБ является важной социально-экономической проблемой, поражая людей наиболее активного творческого возраста, часто обуславливая временную, а порой стойкую потерю трудоспособности. В 20-40% наблюдений отмечается прогрессирующее течение заболевания, которое в 9,4-15,5% усугубляется возникновением острых или хронических угрожающих жизни осложнений, основными из которых являются кровотечение, перфорация и стеноз. Количество операций, выполняемых по поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние годы возросло в 1,6-2 раза14.
В настоящий период, в условиях совершенствования системы здравоохранения, повышение качества оказываемой медицинской помощи является одной из приоритетных задач. В этом направлении, в частности, в диагностике осложнений пилородуоденальных язв (ПДЯ) и хирургическом лечении больных с кровотечениями язвенного генеза, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи больным с кровоточащими ПДЯ требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности консервативного и хирургического лечения в зависимости от возраста, активности кровотечения и тяжести кровопотери, характера сопутствующей патологии. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017-2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности15. Исходя из этого, совершенствование тактики, разработка и внедрение новых вариантов хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ является одним из актуальных направлений.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года, а также другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами путем совершенствования тактики, разработки новых технических приемов органосохраняющих и резекционных операций на фоне современной фармакотерапии язвенной болезни.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
изучена распространенность ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей Ферганской долины Республики Узбекистан с определением характера клинического течения и основных типологических особенностей осложненных ПДЯ;
определены особенности кислото-продуцирующей функции желудка и гомеостаза пепсиногена у пациентов с остановившимся кровотечением из ПДЯ до операций, а также характер их изменений после хирургического лечения на фоне современной фармакотерапии;
разработан оптимальный алгоритм тактики консервативного и хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ;
разработана методика органосохраняющей операции с иссечением кровоточащих пилородуоденальных язв с пилородуоденопластикой;
разработан метод экономной резекции желудка с однорядным ГДА.
Заключение
1. Язвенная болезнь относится к распространенным заболеваниям среди населения Ферганской долины, характеризующаяся крайне редкой встречаемостью истинных язв и преимущественной локализацией язвенного процесса в пилородуоденальной зоне, достигающей 98,2% и сопровождающимися высокой частотой осложнений: кровотечение, пенетрация, стеноз и перфорация.
2. Характер кислотопродуцирующей функции желудка находится в прямой зависимости от уровня локализации язвенного процесса, при этом чем дистальнее расположена язва, тем достоверно (Р<0,001) выше показатели БПК в ммоль/ч (2,3±0,05 - тело желудка, 4,1 ±0,09 - антральный отдел, 7,0±0,15 - привратник, 8,6±0,19 - ДПК) и соответственно МПК в ммоль/ч (10,3±0,22; 18,2±0,38; 27,4±0,61 и 30,1±0,67). Также отмечаются отличия желудочной секреции в зависимости от пола, при этом если уровень БПК (в ммоль/ч) у мужчин (7,9±0,28) достоверно р<0,001 не отличался от женщин (6,3±0,21), то МПК была достоверно р<0,001 выше у мужчин (29,0±1,01) по сравнению с женщинами (18,7±0,47).
3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у больных с кровоточащими ПДЯ позволил достоверно (%2=20.38, р<0,05) уменьшить необходимость в хирургическом лечении с 31,1% в контрольной до 16% в основной группе. Благодаря внедрению оптимального алгоритма удалось достоверно (%2=7.072, р=0.007830) уменьшить число экстренных операций в основной группе с 38,4% до 17,5% и достоверно (%2=5.191, р=0.02271) увеличить число так называемых отсроченных (ранних плановых) операций с 25,6% до 43,9%.
4. Разработанные оригинальные методики органосохраняющих и резекционных вмешательств при кровоточащих ПДЯ на фоне современной фармакотерапии язвенной болезни, позволили внедрить дифференцированный подход к хирургическому лечению данной категории пациентов, благодаря чему уменьшилось число послеоперационных осложнений до 10,7%, а также снизить летальность за последние 5 лет с 2,2% до нуля.
5. Сравнительный анализ отдаленных результатов различных вариантов хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ путем анализа качества жизни показал несомненные преимущества органосохраняющих вмешательств (иссечение язвы с ПДП) перед резекционными операциями. При этом число отдаленных хороших результатов при иссечении язвы с ПДП составило 71,1%, что достоверно выше (р<0,0001) по сравнению с резекцией желудка.
6. Изучение моторно-эвакуационной функции путем рентгенологического исследования показал преимущества операций, сохраняющих естественный пассаж пищи по ДПК, который использован в 96,4% случаев.

1

АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА

ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ

ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

АНДИЖОН ДАВЛАТ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ

НИШАНОВ МУРОДЖОН ФОЗИЛЖОНОВИЧ

ПИЛОРОДУОДЕНАЛ ЯРАЛАРДАН ҚОН КЕТИШДА ХИРУРГИК

ДАВО НАТИЖАЛАРИНИ ЯХШИЛАШ ЙЎЛЛАРИ

14.00.27 – Хирургия

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2018

2

УЎК: 616.334/342-002.44-005.1-089

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата диссертации доктора философии (PhD)

Contents of dissertation abstract of doctor of philosophy (PhD)

Нишанов Муроджон Фозилжонович

Пилородуоденал яралардан қон кетишда хирургик даволаш
натижаларини яхшилаш йўллари

3

Нишанов Муроджон Фозилжонович

Пути улучшения результатов хирургического лечения кровоточащих
пилородуоденальных язв

21

Nishanov Murodjon Foziljonovich

Ways to improve the results of surgical treatment of bleeding
pyloroduodenal ulcers

39

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ
List of published works……………………………………………………..

44

3

АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА

ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ

ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

АНДИЖОН ДАВЛАТ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ

НИШАНОВ МУРОДЖОН ФОЗИЛЖОНОВИЧ

ПИЛОРОДУОДЕНАЛ ЯРАЛАРДАН ҚОН КЕТИШДА ХИРУРГИК

ДАВО НАТИЖАЛАРИНИ ЯХШИЛАШ ЙЎЛЛАРИ

14.00.27 – Хирургия

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2018

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар

Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида B2017.2.PhD/Tib226 рақам билан
рўйхатга олинган.

Диссертация Андижон давлат тиббиѐт институтида бажарилган.
Диссертация автореферати икки тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-

саҳифасида (www.rscs.uz) ва «Ziyonet» ахборот таълим порталида (www.ziyonet.uz)
жойлаштирилган.

Илмий раҳбар:

Назиров Феруз Гафурович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор, ЎзР ФА академиги

Расмий оппонентлар:

Калиш Юрий Иванович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Хакимов Мурод Шавкатович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

«А.В.Вишневский номли хирургия институти» давлат
бюджет муассасаси (Россия Федерацияси)

Диссертация ҳимояси Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган

хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази ва Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги
DSc.27.06.2017.Tib.49.01 рақамли Илмий кенгашнинг 2018 йил «____»

____________

соат

____

даги мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100115, Тошкент шаҳри Кичик ҳалқа йўли кўчаси 10-уй.
Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Академик В.Воҳидов
номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази мажлислар
зали).

Диссертация билан Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган

хирургия илмий-амалий тиббиѐт марказининг Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (30-
рақам билан рўйхатга олинган). Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли кўчаси 10-уй.
Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.

Диссертация автореферати 2018 йил «___»___________ куни тарқатилди.
(2018 йил «___» _____________ даги ___ рақамли реестр баѐнномаси).

Х.К. Абралов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

раис ўринбосари, тиббиѐт фанлари доктори

А.Х. Бабаджанов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

илмий котиби, тиббиѐт фанлари доктори

А.В. Девятов

Илмий даражалар берувчи

илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

5

КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.

Жаҳон

соғлиқни сақлаш ташкилоти маълумотларига кўра, ошқозон ва ўн икки
бармоқ ичак яра касаллиги энг тарқалган касалликлардан бири бўлиб
ҳисобланади ва ер юзининг 5 дан 10% гача аҳолиси у билан оғрийди. Шу
билан бирга, турли мамлакатларда касаллик турлича тарқалган, масалан,
АҚШ умумий аҳолисининг 10% и ундан азият чекади

1

. Дунѐ статистикаси

маълумотларига кўра, Ғарбий Европа давлатларида аҳолининг 8,2%,
Германия аҳолисининг ҳар 10 тасидан бири, Англияда – аҳолининг 15%,
Японияда – 11% ва Ҳиндистонда – 25%

2

аҳоли яра касаллиги билан оғрийди.

Ошқозон ва ўн икки бармоқ ичак яраларининг нисбати кўп жиҳатдан ѐшга ва
яшаш жойига боғлиқдир. Ёш кишиларда ўн икки бармоқ ичак яралари кўп
учрайди – 16:1, 60 ѐшдан катталарда эса – 2:1.

Яра касаллиги муҳим ижтимоий-иқтисодий муаммо бўлиб, энг фаол

ижодий ѐшдаги шахсларни зарарлаб, кўпинча, уларнинг вақтинчалик,
баъзида эса барқарор меҳнат қобилиятларини йўқотишига сабаб бўлади. 20-
40% ҳолларда касаллик жадаллашиб бориб, 9,4-15,5% ҳолларда ҳаѐтга ҳавф
солувчи ўткир ва сурункали асоратларга олиб келади, қон кетиш, перфорация
ва стеноз улардан асосийлари бўлиб ҳисобланади. Яра касаллиги асоратлари
туфайли бажарилаѐтган амалиѐтлар сони камайиш ўрнига, сўнгги йилларда
1,6-2 марта кўпайди

3

.

Замонавий босқичда, соғлиқни сақлаш тизимини такомиллаштириш

шароитида, аҳолига кўрсатилаѐтган тиббий ѐрдам сифатини ошириш
истиқболли

йўналишлардан

ҳисобланади.

Бу

борада,

хусусан,

пилородуоденал яралар (ПДЯ) асоратларини ташхислаш ва ярадан қон
кетишлар билан беморларни хирургик даволашда ижобий натижаларга
эришилди. Шу билан бирга, ПДЯ дан қон кетиш билан беморларга хирургик
ѐрдам кўрсатиш тизимини такомиллаштириш учун беморнинг ѐши, қон
кетиш фаоллиги ва қон йўқотиш оғирлиги, ѐндош касалликлар мавжудлигига
боғлиқ равишда консерватив ва хирургик даво самарадорлигини баҳолаш
бўйича илмий асосланган натижалар зарур бўлади.

2017-2021 йилларда

Ўзбекистон

Республикасини

ривожлантиришнинг

бешта

устувор

йўналишлар

бўйича

ҳаракатлар

стратегиясида

аҳолининг

заиф

гуруҳларининг тўлақон ҳаѐт кечиришини таъминлаш мақсадида тиббий-
ижтимоий ѐрдам тизимини ривожлантириш ва такомиллаштириш вазифалари
белгиланган

4

. Шундан келиб чиққан ҳолда, ПДЯ дан қон кетиш билан

беморларда даволаш тактикасини такомиллаштириш, хирургик даволашнинг

1

World Health Organization. Cancer: fact sheet no. 297. World Health Organization website. 2012.

www.who.int/iris/handle/10665/244872

2

Abe N., Takeuchi H., Yanagida O. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer // Digestive

Endoscopy. - 2010. - Vol. 22 (Suppl. 1). - P.35-37.

3

Панцырев Ю. М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия.

- 2013. - №3. - С. 43.

4

2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича

Ҳаракатлар стратегияси.

6

янги вариантларини ишлаб чиқиш ва татбиқ этиш долзарб йўналишлардан
бири бўлиб ҳисобланади.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 16 мартдаги

ПФ-4985-сонли «Шошилинч тиббий ѐрдамни янада такомиллаштириш чора-
тадбирлари

тўғрисида»ги

Фармони,

Ўзбекистон

Республикаси

Президентининг 2017 йил 20 июндаги ПҚ-3071-сонли «Ўзбекистон
Республикаси аҳолисига 2017-2021 йилларда ихтисослашган тиббий ѐрдам
кўрсатишни янада такомиллаштириш чора-тадбирлари тўғрисида»ги қарори
ва шу соҳага тегишли бошқа меъѐрий-ҳуқуқий ҳужжатларда белгиланган
вазифаларни амалга оширишда мазкур диссертация иши муайян даражада
хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши-

нинг устувор йўналишларига мослиги.

Мазкур тадқиқот республика фан

ва технологиялар ривожланишининг V «Тиббиѐт ва фармакология» устувор
йўналишига мувофиқ бажарилган.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.

«Яра туфайли қон кетишлар

билан беморлар «ўткир қорин» ташхиси билан мурожаат этганларнинг 18-
23% ини ташкил этади ва уларнинг ичида учинчи ўринни эгаллайди. Сўнгги
йилларда бу касаллик сонининг ўсишга мойиллиги кузатилмоқда (Калиш
Ю.И.

5

). Малкаров М.А. фикрига кўра, «яра касаллиги билан беморлар

сонининг ўсишига бундай беморлар устидан диспансер назорат йўқлиги,
тиббий ѐрдамнинг ҳаммабоп эмаслиги, тиббий ѐрдам ва дорилар нархининг
ортиши, режали хирургик амалиѐтлар сонининг камайиши сабаб бўлмоқда»

6

.

Назиров Ф.Г. маълумотлари кўра, «ривожланган давлатларда қон кетаѐтган
ПДЯ да хирургик фаоллик камайиб борган ва ҳозирги кунда 1,5-4% ни
ташкил этиб, ПДЯ дан қон кетаѐтган беморлар гуруҳида умумий ўлим
кўрсаткичи 0,5-2% дан ортмайди»

7

. Бу, бир тарафдан, фармацевтик бозорда

қатор янги юқори самарали антисекретор дориларнинг пайдо бўлиши,
иккинчи тарафдан, гемостазнинг янги эндоскопик технологияларининг
амалиѐтга татбиқ этилишининг оқибатидир

8

.

ПДЯ дан қон кетиш билан беморларни даволашнинг «фаол, фаол-фурсат

кутадиган, индивидуаллаштирилган» усулларининг амалиѐтга татбиқ
этилишига қарамасдан, 8-20% га етаѐтган ўлим кўрсаткичларини
пасайтиришга эришиб бўлмади. Ю.М. Стойко

9

, Г.К. Жерлов

10

фикрига кўра,

ҳар бир амалиѐт учун индивидуал тактикани белгилаш зарур, бунда ярани
кесиб олиш, қонаѐтган ярани тикиш, пилиропластика билан ваготомия ва
ошқозон резекцияси ўзаро рақобатлашмаслиги лозим. Яра касаллиги билан

5

Калиш Ю.И., Торкин А.Э. Кровоточащие постбульбарные язвы. // Хирургия. – 1994. - №9. – С. 46-49.

6

Малкаров М. А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Авт. дис. ...

канд. мед. наук. - М.,2007. - 24 с.

7

Назыров Ф.Г. Обоснование гастродуоденоанастомоза с экономной резекцией желудка в хирургии язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки // Медицина неотложных состояний. - 2014. - №56. - С. 37-40.

8

Нишанов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р. Хирургическая тактика при дуоденальных кровотечениях язвенного

генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2015. - №3. - С. 86-90.

9

Стойко Ю.М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хирургия. - 2002. - №8. - С. 32.

10

Жерлов Г.К. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарпых язвах двенадцатиперстной кишки

// Вестник хирургии . - 2011. - Том 160, №1. - С. 21.

7

беморларда ошқозон резекциясидан сўнг гастродуоденоанастомоз (ГДА) ва
гастроэнтероанастомозни шакллантириш усулларини танлаш борасида
хирурглар орасида ягона фикр мавжуд эмас, ваҳоланки, бу масалалар
ошқозон-ичак тизими хирургиясининг бутун тарихи давомида бахсларга
сабаб бўлиб келмоқда. Экспериментал ва клиник тадқиқотлар ошқозон-ичак
анастомозига икки қатор чок қўйишдан кейин бир қаторли чок қўйилгандаги
ҳолларга нисбатан кўпроқ асоратлар юзага келишини кўрсатди

11

.

Адабиѐтларда келтирилган маълумотлар таҳлили шуни кўрсатдики, яра

касаллиги билан беморларни хирургик даволаш натижалари сезиларли
яхшиланди, ПДЯ дан қон кетишда хирургик тактика алгоритмларини ишлаб
чиқиш, ошқозоннинг тежовчи резекцияси ва ГДА нинг турли вариантларини
танлашни асослаб бериш, шунингдек замонавий фармакотерапия фонида
ПДЯ ни кесиб олиш билан пилородуоденопластиканинг ўрнини аниқлаш
асосий долзарб ва белгиловчи муаммолардан бўлиб қолмоқда ва ушбу
тадқиқотни бажаришга сабаб бўлди.

Диссертация тадқиқотнинг диссертация бажарилган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги.

Диссертация тадқиқоти И-СС-2017-6-1-сон «Ўн икки бармоқ ичак яра
касаллигида перфорация билан асоратланган иккита локализацияли яраларни
хирургик даволаш усулини татбиқ этиш» (2017 йил) мавзусидаги давлат
гранти доирасида бажарилган.

Тадқиқотнинг мақсади

пилородуоденал яралардан қон кетиш билан

беморларда тактикани такомиллаштириш, яра касаллиги замонавий
фармакотерапияси фонида аъзони сақлаб қолувчи ва резекцияли
амалиѐтларнинг янги техник усулларини ишлаб чиқишдан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари:

Ўзбекистон Республикаси Фарғона водийси аҳолиси ўртасида ошқозон

ва ўн икки бармоқ ичак яра касаллиги тарқалишини, асоратланган
пилородуоденал яраларнинг клиник кечиш ва типологик хусусиятларини
ўрганиш;

ошқозоннинг кислота ишлаб чиқиш фаолияти, пепсиноген гомеостази

хусусиятларини ва уларнинг пилородуоденал яралардан қон кетишга
таъсирини ўрганиш;

пилородуоденал яралардан қон кетишда хирургик даволаш усулини

танлашга дифференциал ѐндашишнинг такомиллаштирилган алгоритмини
ишлаб чиқиш;

пилородуоденал яралардан қон кетиш билан беморларда резекцияли ва

аъзони сақлаб қолувчи амалиѐт усулларини такомиллаштириш ва уларнинг
бевосита натижаларини ўрганиш;

пилородуоденал яралардан қон кетишда хирургик даволашнинг узоқ

муддатдаги натижаларини мотор-эвакуатор фаолият ва ҳаѐт сифатини
ўрганган ҳолда қиѐсий таҳлил ўтказиш.

11

Ермолов A. C. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях // Хирургия. - 2014. - №

8. - С. 41-43.

8

Тадқиқотнинг объекти

сифатида Андижон давлат тиббиѐт

институтининг хирургия ва урология кафедраси асосидаги шошилинч
тиббий ѐрдам билан хирургия бўлимида 2007 йилдан 2016 йилга қадар
стационар равишда даволанган қон кетиш билан асоратланган сурункали
пилородуоденал яра билан 632 нафар бемор олинган.

Тадқиқотнинг предмети

бўлиб қон кетиш билан асоратланган

сурункали пилородуоденал яра билан беморларни консерватив ва хирургик
даволаш натижалари ҳисобланади.

Тадқиқотнинг усуллари.

Илмий иш мақсадига эришиш ва вазифаларни

бажариш давомида қуйидаги тадқиқот ва таҳлил усуллари қўлланди: клиник,
биокимѐвий, иммунологик, инструментал ва статистик ишлов бериш усуллари.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

Ўзбекистон Республикаси Фарғона водийси аҳолисида ошқозон ва ўн

икки бармоқ ичак яра касаллигининг тарқалиши ўрганилиб, асоратланган
пилородуоденал яраларнинг клиник кечиши ва асосий типологик
хусусиятлари аниқланган;

қон кетиши тўхтаган пилородуоденал яралар билан беморларда

амалиѐтгача бўлган даврда ошқозоннинг кислота ишлаб чиқиш фаолияти
ва пепсиноген гомеостазининг хусусиятлари, шунингдек замонавий
фармакотерапия фонида хирургик амалиѐтдан кейин уларнинг ўзгариши
ўрганилган;

пилородуоденал яралардан қон кетиш билан беморларни консерватив

ва хирургик даволаш тактикасининг оптимал алгоритми ишлаб чиқилган;

пилородуоденал яралардан қон кетишда яраларни кесиб олган ҳолда

пилородуоденопластика билан аъзони сақлаб қолувчи амалиѐт усули
ишлаб чиқилган;

бир қаторли гастродуоденоанастомоз билан ошқозоннинг тежовчи

резекция усули ишлаб чиқилган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари

қуйидагилардан иборат:

пилородуоденал яраларнинг асосий типологик хусусиятлари аниқланиб,

улар яра касаллиги билан беморлар диспансеризацияси бўйича мақсадли
чора-тадбирларни ўтказиш имконини берган ва касалликнинг асоратланган
шакллари частотасини камайтирган;

пилородуоденал яралардан қон кетиш билан беморларда яранинг

жойлашуви, қон йўқотиш даражаси, қон кетиш характери, бемор аҳволининг
оғирлиги ва ѐндош касаллик ифодаланганлигига боғлиқ равишда консерватив
ва хирургик давони танлаш аниқ мезонларини белгилаш имконини берувчи
даволаш тактикаси алгоритми такомиллаштирилган;

ўн икки бармоқ ичак яра касаллигида иккита локализацияли яралар

тешилиш билан асоратланганида, амалиѐт ҳавфи юқори бўлганида қон
кетаѐтган пилородуоденал яралар билан беморларда аъзони сақлаб қолиш
имконини берувчи хирургик даволаш усули ишлаб чиқилган;

пилородуоденал яралардан қон кетиш билан беморларда бир қаторли

гастродуоденоанастомоз шакллантириб ошқозоннинг тежовчи резекциясини
бажариш, овқатнинг ошқозон-ичак тизими бўйича табиий ҳаракатини сақлаб

9

қолиш ва хирургик даволаш натижаларини яхшилаш имконини берувчи
гастродуоденоанастомоз қўйиш билан ошқозон резекцияси усули ишлаб
чиқилган.

Тадқиқот

натижаларининг

ишончлилиги.

Натижаларнинг

ишончлилиги беморлар ҳолатини баҳолашнинг объектив мезонлари,
замонавий ташхислаш ва даволаш усуллари, услубий ѐндашувлар ва
статистик таҳлил мажмуаларини тўғри қўллаш йўли асосланган. Статистик
ишлов бериш олинган натижаларнинг ишончлилигини тасдиқлаган.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.

Тадқиқот

натижаларининг илмий аҳамияти пилородуоденал яралардан қон кетишни
ташхислаш, консерватив ва хирургик даволаш натижаларини яхшилаш
бўйича олинган натижаларнинг ошқозоннинг кислота ишлаб чиқиш
фаолияти хусусиятлари ва пепсиноген гомеостазини, шунингдек замонавий
фармакотерапия фонида хирургик амалиѐтдан кейин бу кўрсаткичларнинг ва
ошқозон мотор-эвакуатор ҳолатининг ўзгариш характерини ўрганишга
сезиларли ҳисса қўшишидан иборат. Тадқиқотнинг айрим натижалари яра
касаллиги билан беморларни ташхислаш ва хирургик даволашга
бағишланган мавзулар бўйича магистр, клиник ординатор ва курсантларни
ўқитиш дастурининг таркиби ва структурасини такомиллаштириш имконини
беради.

Тадқиқотнинг амалий аҳамияти пилородуоденал яралардан қон кетиш

билан беморларни консерватив ва хирургик даволаш усулини дифференциал
танлашнинг таклиф этилган алгоритми ҳавфли шошилинч амалиѐтлар
ўтказиш зарур бўлган беморлар сонини камайтириш ва беморларни тегишли
амалиѐтдан олдинги даво ўтказилганидан сўнг кечиктирилган амалиѐтлар
сонини кўпайтириш имконини беришидан иборат. Аъзони сақлаб қолувчи ва
резекцияли аралашувларнинг ишлаб чиқилган усуллари қон йўқотиш
даражаси ва беморлар ҳолати оғирлигига боғлиқ равишда амалиѐт усулини
танлашни оптималлаштириш имконини бериб, амалиѐтдан кейинги
асоратлар ривожланиш ҳавфи ва ўлим кўрсаткичларини камайтирди.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.

Яра касаллиги билан

беморларни даволаш натижаларини яхшилашга бағишланган тадқиқот
бўйича олинган илмий натижалар асосида:

ишлаб чиқилган «Ўн икки бармоқ ичак яра касаллигида тешилиш билан

асоратланган иккита локализацияли яраларни хирургик даволаш усули»га
Интеллектуал мулк агентлигининг ихтирога патенти олинган (IAP 04962-сон
патент, 2014 йил). Таклиф этилган усулни қўллаш амалиѐтнинг жуда юқори
ҳавфи бўлган беморларда қон кетаѐтган пилородуоденал яраларда аъзони
сақлаб қолувчи амалиѐтларни бажариш ва 71,1% ҳолларда яхши бевосита ва
узоқ муддатдаги натижаларга эришиш имконини берган;

ишлаб чиқилган «Ошқозон резекцияси ва гастродуоденоанастомозни

қўйиш усули»га Интеллектуал мулк агентлигининг ихтирога патенти
олинган (IAP 05306-сон патент, 2016 йил). Таклиф этилган усулни
пилородуоденал яралардан қон кетиш билан беморларда қўллаш ошқозон-

10

ичак тизими бўйлаб овқатнинг табиий ҳаракатини сақлаб қолган холда
ошқозоннинг тежовчи резекциясини бажариш имконини берган;

«Пилородуоденал яралардан қон кетишда хирургик тактикани танлаш»

ва «Пилородуоденал ярадан қон кетишлар билан беморларда даволаш-
ташхислаш тактикаси дастури» услубий қўлланмалари ишлаб чиқилган ва
тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2017 йил 18 апрелдаги 8Н-
р/61-сон маълумотномаси). Таклиф этилган тавсиялар пилородуоденал
яралардан қон кетиш билан беморларда даволаш-ташхислаш тактикасини
оптималлаштириш, қон кетиш рецидивлари частотаси ва амалиѐтдан кейинги
асоратлар ҳавфи частотасини камайтириш имконини берган;

пилородуоденал яралардан қон кетиш билан беморларни ташхислаш ва

даволаш сифатини яхшилашга бағишланган тадқиқотнинг олинган илмий
натижалари соғлиқни сақлаш амалий фаолиятига, хусусан, Андижон давлат
тиббиѐт институтининг шошилинч тиббий ѐрдам билан хирургия бўлими ва
Республика шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази 1-хирургия бўлими
амалий фаолиятига (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2017 йил 18 апрелдаги
8Н-р/61-сон маълумотномаси) татбиқ этилган. Тадқиқотдан олинган
натижалар хирургик давога муҳтож бўлган беморлар сонини 31,1% дан 16%
гача камайтириш, шошилинч амалиѐтлар бажариш заруратини 38,4% дан
17,5% гача қисқартириш, шунингдек кечиктирилган амалиѐтлар улушини
25,6% дан 43,9% гача ошириш имконини берган.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Тадқиқот натижалари 6 та,

шу жумладан, 4 та халқаро ва 2 та республика илмий-амалий анжуманларида
муҳокамадан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Диссертация мавзуси

бўйича жами 24 та илмий иш чоп этилган, шу жумладан, ихтиро учун 2 та
патент, 8 та мақола, улардан 6 таси республика ва 2 таси хорижий журналларда,
барчаси Ўзбекистон Республикаси ОАК докторлик диссертацияларининг
асосий илмий натижаларини эълон қилиш учун тавсия этган илмий нашрларда
чоп этилган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.

Диссертация таркиби кириш,

адабиѐтлар, материал ва усуллар шарҳи, бешта хусусий тадқиқотлар боби,
хулосалар, адабиѐтлар рўйхатидан ташкил топган. Диссертациянинг ҳажми 120
бетни ташкил этади.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш

қисмида ўтказилган тадқиқотнинг долзарблиги ва зарурати,

тадқиқотнинг мақсад ва вазифалари асосланган, тадқиқот объекти ва предмети
тавсифланган,

тадқиқотнинг

республика

фан

ва

технологиялари

ривожланишининг устувор йўналишларига мослиги кўрсатилган, тадқиқот
натижаларининг илмий янгилиги ва амалий натижалари очиб берилган,
тадқиқот натижаларининг амалиѐтга татбиқ этилиши, чоп этилган ишлар ва
диссертациянинг таркиби тўғрисида маълумотлар келтирилган.

11

Диссертациянинг

«Пилородуоденал яралардан қон кетишни

хирургик даволаш муаммосига замонавий қарашлар»

, деб номланган

биринчи бобида қон кетаѐтган пилородуоденал яралар билан беморларни
ташхислаш ва даволаш муаммоси бўйича илмий маълумотлар синчиклаб
таҳлил

қилингшн,

танқилдий

баҳоланган,

умумлаштирилган

ва

тизимлаштирилган, ечимини талаб этувчи долзарб масалалар ўрганилган.
Адабиѐтларнинг ўтказилган таҳлили натижасида ушбу муаммо бўйича
ечилмаган вазифалар аниқланган.

Диссертациянинг

«Материалнинг клиник тавсифи ва текширув

усулларининг шарҳи»

, деб номланган иккинчи бобида клиник материал ва

қўлланган текширув усулларига таъриф берилган. Тадқиқот 2007 йилдан
2016 йилгача бўлган даврда Андижон давлат тибиѐт институтининг хирургия
ва урология кафедраси асосидаги шошилинч тиббий ѐрдам билан хирургия
бўлимида қон кетиш билан асоратланган пилородуоденал яралар билан
стационар равишда даволанган 632 нафар беморни даволаш тажрибасига
асосланган. Қон кетаѐтган пилородуоденал яралар билан беморлар икки
гуруҳга бўлинган: 276 нафар бемордан (2007-2011 йй.) иборат назорат гуруҳи
ва 356 нафар (2012-2016 йй.) бемрдан ташкил топган асосий гуруҳ. Назорат
гуруҳидан фарқли равишда, асосий гуруҳда амалиѐтдан аввал гемостаз
мақсадида кмбинацияланган усуллар қўлланган: ошқозн шираси агрессив
омиллари кўп компонентли блокаторлари фонида эндоскопик гемостаз ва
эрадикацияловчи

даво.

Бундан

ташқари,

анастомоз

соҳаси

ва

пилородуоденопластика (ПДП) соҳаси декомпрессияси, гастроинтестинал
«лаваж» ва эрта энтерал овқатлантириш мақсадида 6 сутка давомида
гастроинтестинал зондлаш қўлланди. Ярани кесиб олиш ва ПДП амалиѐтидан
сўнг асосий гуруҳ беморларига ярага қарши ва эрадикацияловчи даво,
тежовчи резекциядан кейин– фақат хеликобактер эрадикацияси қўлланди.

Диссертациянинг

«Асоратланган пилородуоденал яралар билан

беморларнинг клиник-функционал тавсифи»

, деб номланган учинчи

бобида Фарғона водийсида яра касаллигининг тарқалиш масалалари кўриб
чиқилган бўлиб, сўнгги 5 йилда у 100 000 минг аҳолига 159,84 гача
етганлигини кўригшимиз мумкин. Ушбу ҳудудда яра касаллигининг
хусусиятлари уларнинг пилородуоденал соҳада жойлашиши, базал ва
максимал кислота ишлаб чиқилишининг кескин юқори бўлиши, шунингдек
қонда пепсиногеннинг ортиши, қон кетиш ҳавфининг юқорилиги ѐки бир
нечта асоратларнинг қўшилиб келишидан иборат. Пилородуоденал яралардя
ошқозоннинг кислота ишлаб чиқариш фаолиятининг хусусиятлари
ўрганилган бўлиб, у яранинг жойлашуви, асоратлар характери, беморнинг
жинс ва ѐши, стенознинг босқичи ва даражаси, қўлланган текширув усуллари
билан боғлиқдир.

Диссертациянинг

«Пилородуоденал яралардан қон кетишни

хирургик даволаш тактикаси ва усулларини такомиллаштириш»

, деб

номланган тўртинчи бобида даволаш-ташхислаш алгоритмининг ишлаб
чиқилиши келтирилган (1-расм). Ушбу алгоритмга Интеллектуал мулк
агентлигининг DGU 04204-сонли «Пилородуоденал яралардан қон кетишлар

12

билан беморларни олиб боришнинг даволаш-ташхислаш тактикаси дастури»,
деб номланган ЭҲМ учун дастури учун гувоҳнома олинган. Ушбу
алгоритмнинг муҳим нуқталаридан: беморлар аҳволининг оғирлигини
адекват баҳолаш; шошилинч эндоскопик текширув ва қон кетиш фаоллигини
Forrest таснифи бўйича адекват баҳолаш; комплекс гемостатик, инфузион,
ярага қарши ва эрадикацион даво; эндоскоп ѐрдамида гегмостаз усулини
танлаш; пилородуоденал ярадан қон кетиш рецидивини прогнозлаш; қон
кетаѐтган пилородуоденал яралар билан беморларда хирургик амалиѐт
бажариш вақти ва ҳажмини танлаш ҳисобланади.

1-расм. Даволаш-ташхислаш алгоритми

Ўткир қон йўқотиш оғирлиги Вербицкий В.Г. (2004й.) таклифига асосан

клиник-лаборатор муълумотларга кўра баҳоланди: енгил даражали қон
йўқотиш билан 122 та (19,3%), ўртача даражали қон йўқотиш билан – 287 та
(45,4%), оғир даражали қон йўқотиш билан – 151 та (23,9%) ва ўта оғир
даражали қон йўқотиш билан – 82 та (13%) бемор касалхонага ѐтқизилган.
Қон йўқотиш даражасининг таҳлили натижалари (1-жадвал) таққосланаѐтган
гуруҳларда ишончли фарқланиш йўқлигини кўрсатди (p>0,05), бу эса ушбу
кўрсаткич бўйича репрезентабелликни исботлайди.

1-жадвал

ПДЯ дан қон йўқотиш оғирлиги бўйича беморларнинг қиѐсий тавсифи

Қон кетиш

даражаси

Назорат

гуруҳи

Асосий

гуруҳ

Жами

Ишончлилик

Енгил

53 (19,2%)

69 (19,4%)

122 (19,3%) χ

2

=0,003, p=0,.9549

Ўртача

134 (48,6%)

143 (40,2%)

287 (45,4%) χ

2

=2,737, p=0,.0712

Оғир

57 (20,7%)

94 (26,4%)

151 (23,9%) χ

2

=2,83, p=0,093

Ўта оғир

32 (11,6%)

50 (14%)

82 (13%)

χ

2=

0,83, p=0,36

Жами:

276

356

632

13

Қон кетиш фаоллигининг таҳлили ўтказилди (2-жадвал). Статистик

таҳлил натижалари таққосланаѐтган гуруҳларда фарқланиш ишончли
эмаслигини кўрсатди, бу эса уларнинг репрезентабеллигини исботлайди.

2-жадвал

Forrest (1974) таснифи бўйича ПДЯ дан қон кетиш фаоллиги

Forrest

Назорат

Асосий

Жами

Ишончлилик

Forrest I-A

8 (2,9%)

11 (3,1%)

19 (3%)

χ

2

=0,019, p=0,888

Forrest I-B

12 (4,3%)

15 (4,2%)

27 (4,3%) χ

2

=0,006, p=0,934

Forrest II-A

55 (19,9%)

57 (16%)

112 (17,7%) χ

2

= 1,635, p=0,201

Forrest II-B

88 (31,9%)

97 (27,2%)

185 (29,3%) χ

2

= 1,615, p=0,204

Forrest II-C

85 (30,8%)

121 (33,9%)

206 (32,6%) χ

2

=0,720, p=0,395

Forrest III

28 (10,1%)

55 (15,4%)

83 (13,1%) χ

2

=3,835, p=0,.050

Жами:

276

356

632

Таклиф этилаѐтган алгоритм (1-расм) иккита асосий мақсадни кўзлаган:
1.

Қон кетаѐтган пилородуоденал яралар туфайли хирургик давога

мухтож бўлган беморлар сонини камайтириш;

2.

Шошилинч амалиѐт бажариш зарур бўлган беморлар сонини

камайтириш, чунки бу ҳолда амалиѐт ноқулай шароитларда, яъни геморрагик
шок, гиповолемия, анемия шароитида амалиѐтдан аввалги тайѐргарликсиз ва
ѐндош касалликларни даволамасдан бажарилади.

Қон кетаѐтган пилородуоденал яралар билан беморларнинг хирургик

давога мухтожлиги қиѐсий равишда таҳлил қилинди (3-жадвал).

3-жадвал

Қон кетаѐтган ПДЯ да амалиѐт заруратининг таҳлили

Гуруҳлар Хирургик даво Консерватив даво

Жами

Ишончлилик

Назорат

86 (31,1%)

190 (68,9%)

276

χ

2

= 20,38 p<0,05

Асосий

57 (16%)

299 (84%)

356

Жами:

143 (22,6%)

489 (77,4%)

632

Назорат гуруҳидаги 276 та бемордан 86 таси (31,1%) хирургик давога

мухтож эди, қолган 190 та (68,9%) беморда эса консерватив даво ўтказилди.
Асосий гуруҳда таклиф этилган алгоритмни қўллаш туфайли хирургик
давога мухтож беморлар сони ишончли равишда 31,1% дан 16% гача
камайди (χ

2

=20,38, p<0,05).

Хирургик амалиѐтга кўрсатмаларнинг қиѐсий таҳлили натижалари 4-

жадвалда келтирилган. Назорат гуруҳида шошилинч амалиѐтлар 33 та
(38,4%), тезкор – 31 та (36%) ва кечиктирилган амалиѐтлар – 22 та (25,6%)
беморларга бажарилган. Алгоритмни татбиқ этиш туфайли асосий гуруҳда
шошилинч амалиѐтлар улушини 38,4% дан 17,5% гача ишончли (χ

2

=7,072,

p=0,007) камайтириш ва кечиктирилган амалиѐтлар улушини 25,6% дан
43,9% гача ишончли (χ

2

=5,191, p=0,022) кўпайтириш имкони бўлди.

4-жадвал

Қон кетаѐтган ПДЯ да амалиѐтга кўрсатмаларнинг қиѐсий таҳлили

Амалиѐтга кўрсатма

Назорат

Асосий

Жами

Ишончлилилик

14

Шошилинч

33 (38,4%) 10 (17,5%) 43 (30%) χ

2

=7,072, p=0,007

Тезкор

31 (36%)

22 (38,6%) 53 (37%) χ

2

=0,095, p=0,757

Кечиктирилган
(эрта режали)

22 (25,6%) 25 (43,9%) 47 (33%) χ

2

=5,191, p=0,022

Жами:

86

57

143

Таққосланган гуруҳлардаги барча беморларга биз томонимиздан

такомиллаштирилган усулларда амалиѐт бажарилди (5-жадвал).

5-жадвал

Қон кетаѐтган ПДЯ да бажарилган амалиѐт турлари

Бажарилган амалиѐт турлари

Назорат

Асосий

Бильрот I усулида ошқозон резекцияси ва
Габерер усулида ГДА

12 (14%)

7 (12,3%)

Бильрот I усулида ошқозон резекцияси ва
ТЛКГДА

7 (8,1%)

3 (5,3%)

Бильрот I усулида ошқозон резекцияси ва
ТЛҚГДА

24 (27,9%)

8 (14%)

Бильрот II усулида ошқозон резекцияси
Гофмейстер-Финстерер усулида

5 (5,8%)

2 (3,5%)

Ру-Ибадов бўйича ошозон резекцияси

2 (2,3%)

0

Ярани кесиб олиш ва Джадд бўйича ПДП

11 (12,8%)

7 (12,3%)

Ярани кесиб олиш ва Финней бўйича ПДП

16 (19,8%)

18 (29,8%)

Ярани кесиб олиш ва клиника усулида ПДП

9 (10,5%)

12 (21,1%)

Жами:

86

57

Ошқозон

резекциясининг

такомиллаштирилган

усули

ва

гастродуоденоанастомоз шакллантириш усулини танлаш.

Қон кетиш

билан асоратланган пилородуоденал яраларда ошқозоннинг тежовчи
резекцияси 70 та беморга бажарилди: Бильрот I усулида резекция ва
гастродуоденоанастомознинг турли вариантлари 61 та (87,3%) ва Бильрот II
усулида резекция – 9 та (12,7%) беморга. Бу амалиѐт қон кетаѐтган
пилородуоденал яралар билан амалиѐт ҳавфи нисбатан паст (ѐш, енгил ва
ўртача қон йўқотиш билан) бўлган беморларга, шунингдек қон кетиш билан
бирга субкомпенсация ва декомпенсация босқичидаги стеноз учраганида
кўрсатма бўлиб ҳисобланади.

Клиникамизда ошқозон тежовчи резекциясининг оригинал усули ишлаб

чиқилди ва амалиѐтга татбиқ этилиб, 2016 йилда унга Интеллектуал мулк
агентлигининг IAP 05306-сонли патенти олинди. Амалиѐтнинг моҳияти
ошқозон тежовчи (антрал қисм) резекцияси, кичик чарвини кесиб олиш ва
бир қаторли гастродуоденоанастомоз шакллантиришдан иборат (2-4-
расмлар).

15

2-расм

3-расм

4-расм

2-расм. Ошқозон резекцияси схемалари (классик вариантлар).
3-4-расмлар. Таклиф этилган ошқозон тежовчи резекциясининг схемаси.

Габерер усулида гастродуоденоанастомоз.

Гастродуоденоанастомоз-

нинг оптимал турини танлаш ошқозон резекциясида муҳим ўрин тутади. Яра
пилорик қисмнинг олдинги деворида ѐки ўн икки бармоқ ичакнинг
пиѐзчасида жойлашганида Бильрот I бўйича ошқозон резекцияси ва Габерер
усулида гастродуоденоанастомоз бажариш мақсадга мувофиқдир (19 та
беморда бажарилди) – 5-8-расмлар.

5-расм

6-расм

7-расм

8-расм

5-6-расмлар. Гастродуоденоанастомоз орқа лабига бир қаторли сероз-

мушакли чокларни қўйиш ва ўн икки бармоқ ичак орқа
деворини кесиш.

7-8-расмлар. Назогастрал зондни ўрнатиш ва гастродуоденоанастомоз

олдинги лабини тикиш.

Габерер-Финней усулида терминолатерал кўндаланг ва қийшиқ

гастродуоденоанастомоз.

Пилородуоденал қисмни деформацияловчи

«мураккаб», «кўзгули», ошқозон ости безига пенетрацияловчи яраларда
ошқозоннинг

тежовчи

резекцияси

ва

терминолатерал

кўндаланг

гастродуоденоанастомоз (ТЛКГДА) (9-11-расмлар) ѐки терминолатерал
қийшиқ гастродуоденоанастомоз (ТЛҚГДА) (12-14-расмлар) бажариш
маъқул, деб топилди. ТЛКГДА 10 та ва ТЛҚГДА 32 та беморга бажарилди.

Иккала амалиѐтнинг бажарилиши ўхшаш бўлиб, фақатгина ТЛҚГДА да

чоклардан 5-6 мм масофада ичакнинг 2/3 қисми бўйлаб қийшиқ-ўзгарувчи
дуоденотомия бажарилади.

16

9-расм

10-расм

11-расм

9-11-расмлар. Габерер-Финней усулида ТЛКГДА.

12-расм

13-расм

14-расм

12-14-расмлар. Габерер-Финней усулида ТЛҚГДА.

Таклиф этилган ошқозон тежовчи резекцияси, кичик чарвини кесиб

олиш ва бир қаторли гастродуоденоанастомоз шакллантириш усулининг
қуйидаги афзалликлари мавжуд:
1) бир қаторли чоклар амалиѐт техникасини енгиллаштиради;
2) ошқозон-чарви артерияларининг асосий устунлари сақланиб қолади, бу эса
ошқозон чўлтоғи қон билан таъминланишининг тўлақонлиги сақланиб
қолишини таъминлайди;
3) кичик чарви, ошқозон кичик эгрилигини кесиб олиш давомида селектив
ваготомиянинг муҳим компонентларидан бири бажарилиб, ошқозоннинг
кардиал қисми, катта эгрилиги, жигар, ўт қопи ва ичакнинг вагусли
иннервацияси сақланиб қолади;
4) ошқозон ширасининг агрессив омиллари адекват камаяди ва улар
фармакотерапия ѐрдамида коррекция қилинади, натижада яраларнинг
ишончли профилактикасига эришилади;
5) ошқозоннинг анчагина қисми сақлаб қолинади ва унинг резервуарлик
вазифаси таъминланади;
6) «гофрали» шиллиқ-мушак чокларни қўйиш ошқозон чўлтоғида адекват
гемостазни таъминлайди;
7) ошқозоннинг анчагина қисмининг сақланиб қолиши Бильрот I усулида
резекция бажаришга кўрсатмаларни кенгайтиради.

Гастродуоденал ярадан қон кетишда ярани кесиб олиш ва

пилородуоденопластика усулини танлаш.

Пилородуоденал яралар қўшма

асоратларида ва амалиѐт вақти чекланган беморларда (тешилган ѐки қон

17

кетаѐтган яралар, оғир аҳволдаги беморлар, кекса ва қариялар) ярани кесиб
олиш ва радикал пилородуоденопластика танлов амалиѐти ҳамда энг оптимал
ва асосланган амалиѐт бўлиб ҳисобланади ва у 73 та беморга бажарилган.
Бироқ, улар динамик диспансер назоратга ҳамда эрадикацион ва
антисекретор давога мухтож ҳисобланади.

Ўн икки бармоқ ичакнинг олдинги ва орқа деворида яра аниқланганида

амалиѐт вақтида ўн икки бармоқ ичак деворидаги тешик орқали электр пичоқ
ѐрдамида орқа девордаги яра четлари тубигача 5 мм қолдириб, кесиб олинади
(у кўпинча ошқозон ости безига пенетрация бўлади). Б усулга 2014 йилда
унга Интеллектуал мулк агентлигининг IAP 04962-сонли патенти олинди. Бу
усул ошқозон ости безини шикастлашдан асраш имконини беради. Ўн икки
бармоқ ичак пиѐзчасидаги нуқсон шиллиқ-шиллиқ ости-мушак тугунли
чоклари билан ипак ипларда, ичакнинг орқа девори четлари мослаштирилиб
тикилади. Шундай қилиб, яра чуқурининг туби ичак бўшлиғидан ташқарида
қолади, яъни чарвини қўлламасдан яранинг экстрадуоденизациясига
эришилади (15-17-расмлар), у 21 та беморга бажарилди.

15-расм

16-расм

17-расм

15-17-расмлар. Олдинги ва орқа девордаги ПДЯ ни кесиб олиш ва ПДП

Шундай қилиб, тежовчи резекциядан сўнг ошқозоннинг кичик

эгрилигини тикишда бир қаторли сероз-мушак-шиллиқ ости чокларини
қўллаган ҳолда ошқозон-ичак анастомозларини шакллантириш техникаси
ҳамда турли гастродуоденоанастомозларни шакллантириш ва антисекретор
даво ва Нр эрадикацияси фонида пилородуоденопластика билан
пилородуоденал яраларни кесиб олиш амалиѐт вақтида мураккаб вазиятдан
чиқиш, ўн икки бармоқ ичак чўлтоғи чокларининг етишмовчилиги олдини
олиш ва кўпчилик беморларда амалиѐтни ўн икки бармоқ ичак орқали овқат
ҳаракатини таъминлаган ҳолда якунлаш имконини беради.

Диссертациянинг

«Асоратланган пилородуоденал яраларни хирургик

даволаш натижалари»

, деб номланган бешинчи бобида хирургик

амалиѐтлар натижалари ва уларнинг самарадорлиги муҳокама қилинган (6-
жадвал). Амалиѐтдан кейинги даврда назорат гуруҳидаги беморларда
ошқозон ва ўн икки бармоқ ичакдаги амалиѐт билан бевосита боғлиқ бўлган
асоратлар 15 та (17,2%), асосий гуруҳда эса – 6 та (10,7%) беморда кузатилди
(6-жадвал). Таққосланаѐтган гуруҳларда асоратлар сони бўйича сезиларли
фарқлар кузатилди, яъни назорат гуруҳида кўпроқ эди (Р=0,02, χ2 мезони). 2

18

та (2,3%) бемор вафот этди: 1 та бемор ўн икки бармоқ ичак чўлтоғи
етишмовчилигидан, 2-си эса –миокард ўткир инфаркти туфайли юрак
етишмовчилигидан. Асосий гуруҳда ўлим ҳолатлари юз бермади.

6-жадвал

Амалиѐтдан кейинги эрта асоратлар тавсифи

Амалиѐтдан кейин эрта

даврдаги асоратлар

Назорат гуруҳи

(n=87)

Асосий гуруҳ

(n=56)

абс.

%

абс.

%

I. Ошқозондаги амалиѐт учун специфик асоратлар:

а) ЎБИ чўлтоғи етишмовчилиги

2 (1)

2,3

1

1,8

б) ГДА етишмовчилиги

1

1,1

0

в) ОМЭФ бузилиши:
- анастомозит

2

2,3

2

3,6

- гастростаз

3

3,4

1

1,8

г) қон кетиш

3

3,4

1

1,8

д) панкреатит

4

4,6

1

1,8

Жами:

15

17,2

6

10,7

II. Умумий асоратлар:

а) бронхопневмония

3

3,4

2

3,6

б) юрак- қон томир касалликлари

2(1)

2,3

1

1,8

в) яранинг йиринглаши

4

4,6

1

1,8

г) эвентрация

1

1,2

0

Жами:

10

11,5

4

7,1

Якуний:

25

28,7

10

17,9

Яра касаллиги хирургиясида пилородуоденал ярани кесиб олиш ва

пилородуоденал соҳадаги палстик амалиѐтларнинг кенг татбиқ этилиши
ошқозон резекцияси учун ҳос бўлган ўн икки бармоқ ичак чўлтоғи ва
анастомозлар

чокларининг

етишмовчилиги,

анастомозитлар

ва

панкреонекрозлар каби асоратлар сонини максимал даражада камайтиришга
ѐрдам беради.

Қон кетаѐтган пилородуоденал яраларни хирургик даволашнинг

узоқ муддатдаги натижалари.

Олинган натижаларни таҳлил қилган ҳолда,

узоқ муддатдаги натижаларни А.В.Вишневский номли хирургия ИТИ
(Россия) да ишлаб чиқилган қўшимчалар билан Visik (1948) мезонлари
бўйича баҳолаш мумкин. Уларни амалиѐт бажарилган беморлар гуруҳига
ҳам, ҳар бир беморга алоҳида ҳам қўллаш мумкин. Ушбу классификацияга
асосан хирургик даволаш натижалари бўйича беморлар 4 та асосий гуруҳга
бўлинган. Қон кетиш билан асоратланган пилородуоденал яралар сабаби
билан турли амалиѐтларнинг узоқ муддатдаги натижалари 1 йилдан 9
йилгача даврда 143 та бемордан 116 тасида (82,27%) ўрганилди ва шартли
равишда 3 гуруҳга бўлинди (7-жадвал):

1-гуруҳ – ошқозон тежовчи резекцияси, кичик чарвини кесиб олиш ва

гастродуоденоанастомоз шакллантириш бажарилган 34 та бемор;

19

2-гуруҳ – ошқозон тежовчи резекцияси, кичик чарвини кесиб олиш ва

гастроеюноанастомоз шакллантириш бажарилган 6 та бемор;

3-гуруҳ – пилородуоденал ярани кесиб олиш ва пилородуоденопластика

бажарилган 76 та бемор.

7-жадвал

ПДЯ дан қон кетишни хирургик даволаш узоқ муддатдаги натижалари

Амалиѐт натижаси ГДА билан ОР ГЭА билан ОР

Ярани кесиб

олиш ва ПДП

Аъло

24 (70,6%)

3 (50%)

54 (71,1%)

Яхши

5 (14,7%)

1 (16,7%)

14 (18,4%)

Қониқарли

3 (8,8%)

1 (16,7%)

5 (6,6%)

Ёмон А

1 (2,9%)

1 (16,7%)

2 (2,6%)

Ёмон Б

1 (2,9%)

0

1 (1,3%)

Жами:

34

6

76

Ошқозон тежовчи резекцияси, кичик чарвини кесиб олиш ва

гастродуоденоанастомоз

ѐки

гастроеюноанастомоз

шакллантириш

амалиѐтидан узоқ муддат кейин текширилган беморларда, тегишли равишда,
85,1% ва 76,6% ҳолларда яхши натижалар олинган. Асосий гуруҳда
бажарилган қон кетиш билан асоратланган пилородуоденал ярани кесиб
олиш ва пилородуоденопластика амалиѐтидан кейин натижалар анча яхши
(89,47%) эди. Буни асосий гуруҳдаги беморларнинг амалиѐтдан олдин ва
кейинги даврда ошқозон шираси агрессив омилларининг блокаторларини
(протон помпаси ингибиторлари, Н

2

-рецепторлари блокаторлари, Нр

эрадикацияси) олганликлари билан тушунтириш мумкин. Кўрсатилган
натижалар ташхислаш алгоритмини қўллаш ва организмнинг оғир
компенсатор бузилишлари ривожланишига қадар амалиѐтдан олдин ва
кейинги даврда яра касаллиги замонавий фармакотерапиясини ўтказиш
фонида хирургик амалиѐт бажариш заруратини тасдиқлайди. Шундай қилиб,
асоратланган

пилородуоденал

яраларда

ярани

кесиб

олиш

ва

пилородуоденопластиканинг

узоқ

муддатдаги

натижалари

резкция

амалиѐтлариникига нисбатан анча яхшироқ. Ташхислаш ва яра касаллиги
фармакотерапияси фонида энг асосланган амалиѐт усулини танлаш
алгоритмини қўллаш, каслликнинг қўшма асоратларини ўз вақтидаги
ташхислаш, аниқланган патологик ўзгаришларни амалиѐт вақтидаѐқ
коррекция қилиш узоқ муддатдаги натижаларни янада яхшилаш имконини
беради.

ХУЛОСА

1.

Яра касаллиги Фарғона водийси аҳолиси ўртасида тарқалган

касалликлар қаторига киради ва асляраларнинг жуда кам учраши ва яра
жараѐнининг асосан, 98,2% гача, пилородуоденал соҳада жойлашиши ва
асоратларнинг (қон кетиш, пенетрация, стеноз ва перфорация) юқори
частотаси билан тавсифланади.

20

2.

Ошқозоннинг кислота ишлаб чиқиш фаолияти яра жараѐнининг

жойлашуви билан тўғридан-тўғри боғлиқ бўлиб, яра қанчалик дистал
жойлашса, кислотанинг базал секрецияси (ошқозон танасида – 2,3±0,05
ммоль/соат, антрал қисмда –4,1±0,09 ммоль/соат, пилорик қисмда –7,0±0,15
ммоль/соат, ўн икки бармоқ ичакда –8,6±0,19 ммоль/соат) ва, тегишли
равишда максимал секрецияси (10,3±0,22 ммоль/соат; 18,2±0,38 ммоль/соат;
27,4±0,61 ммоль/соат ва 30,1±0,67 ммоль/соат) ишончли равишда баланд
бўлади. Шунингдек, кислота ишлаб чиқаришнинг жинсга боғлиқ равишда
фарқланиши кузатилади: кислотанинг базал секрецияси эркакларда (7,9±0,28
ммоль/соат) аѐллардан (6,3±0,21 ммоль/соат) ишончли фарқланмади, лекин
максимал секрецияси эркакларда (29,0±1,01 ммоль/соат) аѐлларга нисбатан
(18,7±0,47 ммоль/соат) ишончли равишда баландлиги қайд этилди.

3.

Қон кетиш билан асоратланган пилородуоденал яралар билан

беморларда ишлаб чиқилган даволаш-ташхислаш алгоритми хирургик
даволаш заруратини назорат гуруҳидаги 31,1% дан асосий гуруҳдаги 16%
гача ишончли (χ

2

=20,38, p<0,05) равишда камайтириш имконини берди.

Оптимал алгоритмни татбиқ этиш асосий гуруҳда шошилинч амалиѐтлар
сонини 38,4% дан 17,% гача ишончли (χ

2

=7,072, p=0,007830) равишда

камайтириш ва кечиктирилган амалиѐтлар сонини 25,6% дан 43,9% гача
ишончли (χ

2

=5,191, p=0,02271) равишда кўпайтириш имконини берди.

4.

Қон кетиш билан асоратланган пилородуоденал яраларда яра

касаллигининг замонавий фармакотерапияси фонида аъзони сақлаб қолувчи
ва резекцияли амалиѐтларнинг ишлаб чиқилган оригинал усуллари ушбу
беморлар гуруҳини хирургик даволашга дифференциал ѐндашувни татбиқ
этиш имконини берди, оқибатда амалиѐтдан кейинги асоратлар сони 10,7%
гача, ўлим кўрсаткичи эса сўнгги 5 йил ичида 2,2% дан 0 гача камайди.

5.

Қон кетиш билан асоратланган пилородуоденал яралар билан

беморларни хирургик даволашнинг турли вариантларининг узоқ муддатдаги
натижаларини ҳаѐт сифатини таҳлил қилиш йўли билан таққослаш аъзони
сақлаб

қолувчи

амалиѐтларнинг

(ярани

кесиб

олиш

ва

пилородуоденопластика) резекцияли амалиѐтларга нисбатан шубхасиз
устунлигини кўрсатди. Ярани кесиб олиш ва пилородуоденопластикадан сўнг
узоқ муддатда яхши натижалар сони (71,1%) ошқозон резекцияси
натижаларига нисбатан ишончли (р<0,0001) равишда баланд эди.

6.

Мотор-эвакуатор фаолиятни рентгенологик усулда ўрганиш 96,4%

ҳолларда бажарилиб, овқатнинг ўн икки бармоқ ичак орқали табиий
ҳаракатини сақлаб қолувчи амалиѐтларнинг устунлигини кўрсатди.

21

НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.49.01 при

РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-

ПРАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ХИРУРГИИ ИМЕНИ

АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА и ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

АКАДЕМИИ по ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

ИНСТИТУТ

НИШАНОВ МУРОДЖОН ФОЗИЛЖОНОВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

КРОВОТОЧАЩИХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD)

ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ

ТАШКЕНТ – 2018

22

Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей

аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за
№В2017.2.PhD/Tib226.

Диссертация выполнена в Андижанском Государственном медицинском институте.
Автореферат диссертации на двух языках (узбекский, русский, английский (резюме))

размещен на веб-странице Научного совета (www.rscs.uz) и Информационно-образовательном
портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz).

Научный консультант:

Назиров Феруз Гафурович

доктор медицинских наук, профессор, академик

Официальные оппоненты:

Калиш Юрий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Хакимов Мурод Шавкатович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Федеральное

Государственное

бюджетное

учреждение

«Институт

хирургии

имени

А.В.Вишневского (Российская федерация)

Защита диссертации состоится

«__» __________

2018 г. в

____

часов на заседании Научного

Совета DSc.27.06.2017.Tib.49.01при Республиканском специализированном научно-практическом
медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова и Ташкентской медицинской
академии (Адрес: 100115, г.Ташкент, ул.Кичик халка йули,10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс:
(+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Республиканский специализированный научно-
практический медицинский центр хирургии имени академика В.Вахидова).

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

Информационно-ресурсном

центре

Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии
имени академика В.Вахидова (зарегистрирован за №30). Адрес: 100115, г.Ташкент, ул. Кичик
халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.

Автореферат диссертации разослан «___» ___________ 2018 года.
(реестр протокола рассылки №___ от ______________ 2018 года).

Х.К. Абралов

Заместитель председателя научного совета по присуждению

ученых степеней, доктор медицинских наук

А.Х. Бабаджанов

Ученый секретарь научного совета по присуждению

ученых степеней, доктор медицинских наук

А.В. Девятов

Председатель научного семинара при научном совете по

присуждению ученых степеней

доктор медицинских наук, профессор

23

ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))

Актуальность и востребованность темы диссертации

. По данным

Всемирной организации здравоохранения язвенная болезнь (ЯБ) желудка и
двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных
заболеваний, ею страдает от 5 до 10% населения земного шара. При этом в
разных странах распространенность болезни различна количество больных
ЯБ в США составляет примерно 10% от общего числа населения

12

. По

данным мировой статистики, в странах Западной Европы ЯБ болеет в
среднем до 8,2% населения, в Германии каждый 10-й взрослый житель, в
Англии – 15% населения, в Японии – 11%, а в Индии – 25% населения

13

.

Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки во многом зависит
от возраста и региона проживания. У лиц молодого возраста преобладают
дуоденальные язвы – 16:1 (в возрасте старше 60 лет – 2:1).

ЯБ является важной социально-экономической проблемой, поражая

людей наиболее активного творческого возраста, часто обуславливая
временную, а порой стойкую потерю трудоспособности. В 20-40%
наблюдений отмечается прогрессирующее течение заболевания, которое в
9,4-15,5%

усугубляется возникновением острых или хронических

угрожающих жизни осложнений, основными из которых являются
кровотечение, перфорация и стеноз. Количество операций, выполняемых по
поводу осложненной ЯБ, не только не уменьшается, но даже в последние
годы возросло в 1,6-2 раза

14

.

В настоящий период, в условиях совершенствования системы

здравоохранения, повышение качества оказываемой медицинской помощи
является одной из приоритетных задач. В этом направлении, в частности, в
диагностике осложнений пилородуоденальных язв (ПДЯ) и хирургическом
лечении больных с кровотечениями язвенного генеза, достигнуты
положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы
оказания хирургической помощи больным с кровоточащими ПДЯ требуются
научно-обоснованные результаты по оценке эффективности консервативного
и хирургического лечения в зависимости от возраста, активности
кровотечения и тяжести кровопотери, характера сопутствующей патологии.
В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития
Республики Узбекистан на 2017-2021 годы поставлены задачи по развитию и
усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым
категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности

15

.

Исходя из этого, совершенствование тактики, разработка и внедрение новых

12

World Health Organization. Cancer: fact sheet no. 297. World Health Organization website. 2012.

www.who.int/iris/handle/10665/244872

13

Abe N., Takeuchi H., Yanagida O. Surgical indications and procedures for bleeding peptic ulcer // Digestive

Endoscopy. - 2010. - Vol. 22 (Suppl. 1). - P.35-37.

14

Панцырев Ю. М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия.

- 2013. - №3. - С. 43.

15

Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах.

24

вариантов хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ является
одним из актуальных направлений.

Данное диссертационное исследование в определенной степени служит

выполнению задач, утвержденных Указом Президента Республики Узбекистан
«О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской
помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента
Республики

Узбекистан

«О

мерах

по

дальнейшему

развитию

специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан
на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года, а также другими
нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития

науки и технологий республики Узбекистан.

Диссертационное

исследование выполнено в соответствии с приоритетным направлением
развития науки и технологий республики V «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы.

«Больные с кровотечением язвенной

этиологии составляют 18-23% среди пациентов со всеми формами «острого
живота» и занимают третье место в их структуре. В последние годы
отмечается четкая тенденция к росту частоты этого осложнения» (Калиш
Ю.И.

16

). Малкаров М.А. считает, что «причинами роста количества больных

являются отсутствие диспансерного наблюдения за пациентами ЯБ,
снижение доступности медицинской помощи, рост стоимости медицинских
услуг и препаратов, снижение количества плановых хирургических
операций»

17

.По данным Назырова Ф.Г. «оперативная активность при

кровоточащей ПДЯ в развитых странах имеет тенденцию к снижению и в
настоящее время она составляет 1,5-4%, а общая летальность в группе с
кровоточащими гастродуоденальными язвами не превышает 0,5-2%»

18

. Это

явилось результатом как появления на фармацевтическом рынке ряда новых
высокоэффективных антисекреторных препаратов, так и широкого внедрения
в практику новых эндоскопических технологий гемостаза

19

.

Несмотря на внедрение в практику «активных, активно-выжидатель-

ных, индивидуализированных» методик лечения больных с кровоточащей
ПДЯ, добиться существенного снижения летальности, достигающей 8-20%,
не удалось. Ю.М. Стойко

20

, Г.К. Жерлов

21

считают, что необходимо

определить показания к каждому виду операции индивидуально, при этом
иссечение

язвы,

прошивание

кровоточащей

язвы,

ваготомия

с

пилоропластикой или резекция желудка не должны конкурировать между
собой. Среди хирургов нет единого мнения по поводу выбора способов

16

Калиш Ю.И., Торкин А.Э. Кровоточащие постбульбарные язвы. // Хирургия. – 1994. - №9. – С. 46-49.

17

Малкаров М. А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Авт. дис.

... канд. мед. наук. - М.,2007. - 24 с.

18

Назыров Ф.Г. Обоснование гастродуоденоанастомоза с экономной резекцией желудка в хирургии

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Медицина неотложных состояний. - 2014. - №56. - С. 37-40.

19

Нишанов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р. Хирургическая тактика при дуоденальных кровотечениях язвенного

генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И Пирогова. - 2015. - №3. - С. 86-90.

20

Стойко Ю.М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хирургия. - 2002. - №8. - С. 32.

21

Жерлов Г.К. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарпых язвах двенадцатиперстной кишки

// Вестник хирургии . - 2011. - Том 160, №1. - С. 21.

25

формирования гастроэнтеро- и гастродуоденоанастомозов (ГДА) при
резекции желудка у больных с ЯБ, хотя данные вопросы обсуждались на
протяжении всей истории хирургии желудочно-кишечного тракта.
Экспериментальные и клинические исследования показывают, что после
наложения двухрядного шва на желудочно-кишечный анастомоз возникает
больше осложнений, чем после применения однорядного шва

22

.

Прoведенный анализ литературных данных свидетельствует o тoм, чтo

результаты хирургическoгo лечения больных с ЯБ заметнo улучшились, при
этoм, oснoвнoй актуальнoй и oпределяющей прoблемoй oстается разработка
алгоритмов хирургической тактики при кровоточащих ПДЯ, обоснование
выбора экономной резекции желудка с различными вариантами ГДА, а также
определение места иссечения ПДЯ с пилородуоденопластикой на фоне
современной фармакотерапии, что явилось поводом для выполнения
настоящего исследования.

Связь

диссертационного

исследования

с

планами

научно-

исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где
выполнена диссертация.

Диссертационное исследование выполнено в

рамках государственного гранта № И-СС-2017-6-1

«

Внедрение способа

хирургического

лечения

язв двойной

локализации, осложненных

перфорацией, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (2017-
2018).

Целью исследования

явилось улучшение результатов хирургического

лечения больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами путем
совершенствования тактики, разработки новых технических приемов
органосохраняющих и резекционных операций на фоне современной
фармакотерапии язвенной болезни.

Задачи исследования.

изучить

распространенность

язвенной

болезни

желудка

и

двенадцатиперстной кишки у жителей Ферганской долины Республики
Узбекистан, характер клинического течения и типологические особенности
осложненных пилородуоденальных язв;

изучить особенности кислотопродуцирующей функции желудка,

гомеостаза пепсиногена и их влияние на развитие кровотечения из
пилородуоденальных язв;

разработать усовершенствованный алгоритм дифференцированного

подхода к выбору способа хирургического лечения при кровоточащих
пилородуоденальных язвах;

усовершенствовать способы резекционных и органосохраняющих

операций у больных с кровоточащими пилородуоденальными язвами и
изучить их непосредственные результаты;

провести

сравнительный

анализ

отдаленных

результатов

22

Ермолов A. C. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях // Хирургия. - 2014. - №

8. - С. 41-43.

26

хирургического лечения кровоточащих пилородуоденальных язв с изучением
моторно-эвакуаторной функции и анализа качества жизни.

Объект исследования

явились 632 пациента с хроническими ПДЯ,

осложненными кровотечением, находившихся на стационарном лечении в
отделении хирургии с экстренной медицинской помощью на базе кафедры
хирургии и урологии Андижанского Государственного медицинского
института с 2007 по 2016 годы.

Предмет исследования

составляют результаты консервативного и

хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ.

Методы исследования:

для достижения поставленной цели и решения

поставленных задач использованы следующие исследовательские и
аналитические методы: клинические, биохимические, иммунологические,
инструментальные и статистические методы обработки результатов.

Научная новизна исследования

заключается в следующем:

изучена распространенность ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки у

жителей Ферганской долины Республики Узбекистан с определением
характера клинического течения и основных типологических особенностей
осложненных ПДЯ;

определены особенности кислото-продуцирующей функции желудка и

гомеостаза пепсиногена у пациентов с остановившимся кровотечением из
ПДЯ до операций, а также характер их изменений после хирургического
лечения на фоне современной фармакотерапии;

разработан оптимальный алгоритм тактики консервативного и

хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ;

разработана методика органосохраняющей операции с иссечением

кровоточащих пилородуоденальных язв с пилородуоденопластикой;

разработан метод экономной резекции желудка с однорядным ГДА.

Практические результаты исследования

:

определены

основные

типологические

особенности

пилородуоденальных язв, позволившие проводить целенаправленные
мероприятия по диспансеризации населения, страдающих ЯБ, и уменьшить
частоту осложненных форм заболевания;

усовершенствован алгоритм тактики лечения больных с кровоточащими

ПДЯ,

который

позволил

определить

четкие

критерии

выбора

консервативного и хирургического лечения в зависимости от локализации
язвы, степени кровопотери, характера кровотечения, тяжести состояния
больного и степени выраженности сопутствующей патологии;

разработан способ хирургического лечения язв двойной локализации,

осложненных перфорацией при язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки,

позволивший

при

высоком

риске

операции

выполнить

органосохраняющие вмешательства у больных с кровоточащими ПДЯ;

разработан

способ

резекции

желудка

с

наложением

гастродуоденоанастомоза, позволивший у больных с кровоточащими ПДЯ
выполнить экономную резекцию желудка с формированием однорядного

27

ГДА, сохранить естественный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту
и улучшить результаты хирургического лечения.

Достоверность результатов исследования.

Достоверность результатов

обоснована использованием объективных критериев оценки состояния
пациентов, современных методов диагностики и лечения, корректным
применением методологических подходов и наборов статистического анализа.
Статистическая обработка подтвердила достоверность полученных результатов.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость определяется тем, что полученные результаты

исследований по улучшению диагностики, результатов консервативного и
хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ вносят существенный
вклад в изучение особенностей кислото-продуцирующей функции желудка и
гомеостаза пепсиногена, а также характер их изменений в совокупности с
состоянием моторно-эвакуаторной функции желудка после хирургического
лечения на фоне современной фармакотерапии. Отдельные результаты работы
дадут возможность усовершенствования содержания и структуры программы
обучения магистров, клинических ординаторов и курсантов по диагностике и
хирургическому лечению больных с ЯБ.

Практическая ценность работы заключается в том, что рекомендованный

алгоритм дифференцированного выбора способа консервативного и
хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ позволил
уменьшить число пациентов, нуждающихся в проведении рискованных
экстренных операций и увеличить число отсроченных вмешательств после
соответствующей предоперационной подготовки больных. Разработанные
методы органосохраняющих и резекционных вмешательств позволили
оптимизировать выбор способа операции в зависимости от степени
кровопотери и тяжести состояния больных, что уменьшило риск развития
послеоперационных осложнений и частоту летальности.

Внедрение результатов исследования.

По результатам научного

исследования по улучшению результатов лечения больных с ЯБ:

разработан «Способ хирургического лечения язв двойной локализации,

осложненных перфорацией при язвенной болезни ДПК» (патент на
изобретение IAP №04962). Применение предложенного способа позволило у
пациентов

с

крайне

высоким

риском

операции

выполнить

органосохраняющие вмешательства при кровоточащих ПДЯ и получить
хорошие непосредственные и отдаленные результаты в 71,1% случаев;

разработан

«Способ

резекции

желудка

и

наложения

гастродуоденоанастомоза» (патент на изобретение IAP №05306). Применение
предложенного способа у больных с кровоточащими ПДЯ позволило
выполнить экономную резекцию желудка с сохранением естественного
пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту;

разработаны и утверждены методические рекомендации «Выбор

хирургической тактики при кровоточащих пилородуоденальных язвах» и
«Программа лечебно-диагностической тактики ведения больных с язвенными
пилородуоденальными

кровотечениями»

(справка

Министерства

28

здравоохранения № 8Н-р/61 от 18 апреля 2017 года). Предложенные
рекомендации позволили оптимизировать лечебно-диагностическую тактику,
уменьшить частоту рецидива кровотечения и риск послеоперационных
осложнений у больных с кровоточащими ПДЯ;

полученные научные результаты диссертационной работы по

улучшению качества диагностики и лечения больных с кровоточащими ПДЯ
внедрены в практическую деятельность здравоохранения, в частности, в
отделение хирургии с экстренной медицинской помощью клиники
Андижанского

государственного

медицинского

института

и

1

хирургического отделения Андижанского филиала Республиканского
научного центра экстренной медицинской помощи (справка Министерства
здравоохранения № 8Н-р/61 от 18 апреля 2017 года). Полученные результаты
исследования позволили уменьшить число пациентов, нуждающихся в
хирургическом лечении с 31,1% до 16%, сократить необходимость в
выполнении экстренных операций с 38,4% до 17,5%, а также увеличить долю
отсроченных операций с 25,6% до 43,9%.

Апробация

результатов

исследования.

Результаты

данного

исследования были обсуждены, в том числе, на 4 международных и 2
республиканских научно-практических конференциях

.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации

опубликовано 24 научных работы, в том числе получено 2 патента на
изобретения, 8 журнальных статей, 6 из которых в республиканских и 2 в
зарубежных журналах, рекомендованных ВАК Республики Узбекистан для
публикаций основных научных результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертации состоит из введения,

обзора литературы, материала и методов, пяти глав собственных
исследований, заключения, списка литературы. Объем текстового материала
составляет 120 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во

введении

обоснована

актуальность

и

востребованность

проведенного исследования, цель и задачи исследования, характеристика
объектов и предмета исследования, показано соответствие исследования
приоритетным направлениям развития науки и технологий Республики,
раскрыты научная новизна и практическая значимость результатов
исследования, приведены сведения по внедрению результатов исследования
в практику, опубликованным работам и структуре диссертации

В первой главе диссертации

« Современные взгляды на проблему

хирургического лечения при кровоточащих пилородуоденальных язвах»

проведен тщательный анализ, критическая оценка, обобщение и
систематизация научной информации по проблеме диагностики и лечения
больных с кровоточащими ПДЯ, изучены актуальные вопросы, требующие
своего дальнейшего решения. В результате проведенного анализа литературы
определены нерешенные задачи по данной проблеме.

29

Во второй главе

«Клиническая характеристика материала и обзор

методов исследований»

описан клинический материал и использованные

методы исследования. В основу работы положен опыт лечения 632 больных с
ПДЯ, осложненными кровотечением, которые за период с 2007 по 2016 годы
находились на стационарном лечении в отделении хирургии с экстренной
медицинской помощью на базе кафедры хирургии и урологии АндГосМИ.
Больные с кровоточащими ПДЯ были разделаны на две группы:
контрольную – 276 пациентов (2007-2011 гг.) и основную группу составили
356 пациентов (2012-2016 гг.). В отличие от контрольной, в основной группе
с целью гемостаза до операции использовали комбинированные методы:
эндоскопического гемостаза на фоне многокомпонентных блокаторов
агрессивных факторов желудочного сока и проводилась эрадикационная
терапия. Помимо этого, для декомпрессии области анастомоза, зоны ПДП,
проведения гастроинтестинального «лаважа» и для раннего энтерального
питания использовали гастроинтестинальное зондирование в течении 6
суток

.

Пациентам основной группы с первых суток после иссечения язвы с

ПДП проводилась противоязвенная и эрадикационная терапия, а после
экономной РЖ использовалась только эрадикация хеликобактера.

В третьей главе «

Клинико-функциональная характеристикабольных

осложненными пилородуоденальными язвами»

рассматриваются вопросы

распространенности язвенной болезни в Ферганской долине, которая за
последние 5 лет увеличилась до 159,84 на 100.000 населения. Особенностями
ЯБ в данном регионе является преимущественная локализация язв в
пилородуоденальной зоне, резкое повышение базальной и максимальной
продукции кислоты, а также повышение пепсиногена в крови, высокий риск
кровотечения или сочетание нескольких осложнений. Изучены особенности
кислотопродуцирующей функции желудка при ПДЯ, которая зависит от:
локализации язв, характера осложнений, от пола и возраста, стадии и степени
стеноза, от использованных методов исследования.

В четвертой главе

«Совершенствование тактики и способов

хирургического лечения кровоточащих пилородуоденальных язв»

представлена

р

азработка

лечебно-диагностического

алгоритма

,

представленного на рис. 1. На данный алгоритм получено свидетельство об
официальной регистрации программы для ЭВМ DGU 04204 «Программа
лечебно-диагностической

тактики

ведения больных

с

язвенными

пилородуоденальными кровотечениями». Ключевыми моментами данного
алгоритма являются: адекватная оценка тяжести состояния больных;
экстренная эндоскопия с адекватной оценкой активности кровотечения по
Forrest; комплексная гемостатическая, инфузионная, противоязвенная и
эрадикационная терапия; выбор способа эндоскопического гемостаза;
прогноз рецидива кровотечения из ПДЯ; выбор времени и объема
хирургического вмешательства у больных с кровоточащими ПДЯ.

30

Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм

Тяжесть острой кровопотери оценивали на основании клинико-

лабораторных данных согласно Вербицкому В.Г. (2004г): с легкой степенью
кровопотери поступило 122(19,3%) больных, со средней степенью –
287(45,4%), тяжелой степенью – 151(23,9%) и крайне тяжелой – 82(13%)
пациентов. Результаты анализа степени кровопотери (табл. 1) показали, что
группы сравнения не имеют достоверного различия (p>0,05), что
свидетельствует об их репрезентабельности по данному показателю.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных по тяжести кровопотери из

ПДЯ

Степень

кровопотери

Контрол.

группа

Основная

группа

Всего

Достоверность

Легкая

53 (19,2%) 69 (19,4%) 122 (19,3%) χ

2

=0.003, p=0.9549

Средняя

134 (48,6%) 143 (40,2%) 287 (45,4%) χ

2

=2.737, p=0.0712

Тяжелая

57 (20,7%) 94 (26,4%) 151 (23,9%) χ

2

=2.83, p=0.093

Крайне

тяжелая

32 (11,6%)

50 (14%)

82 (13%) χ

2=

0.83, p=0.36

Итого:

276

356

632

Проведен

анализ

активности

кровотечения

(табл.2).Данные

статистического анализа показали, что различия в сравниваемых группах
были не достоверными, что свидетельствует об их репрезентабельности.

Таблица 2

Активность кровотечения из ПДЯ по классификации Forrest (1974)

Forrest

Контрольная

Основная

Всего

Достоверность

Forrest I-A

8 (2,9%)

11 (3,1%)

19 (3%)

χ

2

=0.019, p=0.888

31

Forrest I-B

12 (4,3%)

15 (4,2%)

27 (4,3%)

χ

2

=0.006, p=0.934

Forrest II-A 55 (19,9%)

57 (16%)

112 (17,7%) χ

2

= 1.635, p=0.201

Forrest II-B

88 (31,9%)

97 (27,2%)

185 (29,3%) χ

2

= 1.615, p=0.204

Forrest II-C

85 (30,8%)

121 (33,9%) 206 (32,6%) χ

2

=0.720, p=0.395

Forrest III

28 (10,1%)

55 (15,4%)

83 (13,1%) χ

2

=3.835, p=0.050

Всего:

276

356

632

Предлагаемый алгоритм (рис. 1), преследовал две основные цели:
1.

Уменьшить количество пациентов, нуждающихся в хирургическом

лечении по поводу кровоточащих ПДЯ.

2.

Уменьшить число пациентов, нуждающихся в проведении

экстренных операций, т.к. в данном случае операция выполняется в
невыгодных условиях, т.е. в состоянии постгеморрагического шока,
гиповолемии, анемии, без соответствующей предоперационной подготовки и
коррекции сопутствующих заболеваний.

Проведен сравнительный анализ необходимости в хирургическом

лечении у больных с кровоточащими ПДЯ, который представлен в таблице 3.

Таблица 3

Анализ необходимости в операции при кровоточащих ПДЯ

Группы

Хирург. лечение

Консер.
лечение

Всего Достоверность

Контрольная

86 (31,1%)

190 (68,9%)

276

χ

2

= 20.38

p<0,05

Основная

57 (16%)

299 (84%)

356

Всего

143 (22,6%)

489 (77,4%)

632

В контрольной группе из 276 больных, в хирургическом лечении

нуждались 86, что составило 31,1%, у остальных 190(68,9%) проведено
консервативное лечение. В основной группе благодаря внедрению
предлагаемого

алгоритма

количество

больных,

нуждающихся

в

хирургическом лечении достоверно (χ

2

=20.38, p<0,05) уменьшилось с 31,1%

до 16%.

Сравнительный анализ показаний представлен в таблице 4. В

контрольной группе экстренные операции выполнены 33(38,4%), срочные –
31(36%) и отсроченные – 22(25,6%) пациентам. Благодаря внедрению
алгоритма удалось достоверно (χ

2

=7.072, p=0.007) уменьшить число

экстренных операций в основной группе с 38,4% до 17,5% и достоверно
(χ

2

=5.191, p=0.022) увеличить число так называемых отсроченных (ранних

плановых) операций с 25,6% до 43,9%.

Таблица 4

Сравнительный анализ показаний к операции при кровоточащих ПДЯ

Показания к операции Контрол. Основная Всего

Достоверность

32

Экстренная

33 (38,4%) 10 (17,5%) 43 (30%) χ

2

=7.072, p=0.007

Срочная

31 (36%) 22 (38,6%) 53 (37%) χ

2

=0.095, p=0.757

Отсроченная
(ранняя плановая)

22 (25,6%) 25 (43,9%) 47 (33%) χ

2

=5.191, p=0.022

Всего

86

57

143

Все

пациенты

сравниваемых

групп

оперированы

по

усовершенствованным нами методикам, что представлено в таблице 5.

Таблица 5

Виды выполненных операций при кровоточащих ПДЯ

Виды оперативных вмешательств

Контрольная Основная

Резекция желудка по Б-I Габереру

12(14%)

7(12,3%)

Резекция желудка Б-I с ТЛПГДА

7(8,1%)

3(5,3%)

Резекция желудка Б-I с ТЛКГДА

24(27,9%)

8(14%)

Резекция жел. по Б-II по Гофмейстеру-Финстреру 5(5,8%)

2(3,5%)

Резекция желудка по Ру-Ибадову

2(2,3%)

0

Иссечение язв с ПДП по Джадду

11(12,8%)

7(12,3%)

Иссечение язв с ПДП по Финнею

16(19,8%)

18(29,8%)

Иссечение язв с ПДП по методике клиники (МК) 9(10,5%)

12(21,1%)

Всего:

86

57

Усовершенствованный метод резекции желудка и выбор способа

формирования гастродуоденоанастомоза.

Экономная РЖ при ПДЯ,

осложненной кровотечением, выполнена у 70 пациентов: по Бильрот I с
различными вариантами ГДА у 61(87,3%) и по Бильрот-II – у 9(12,7%)
больных. Эта операция показана больным кровоточащей ПДЯ со
сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, легкая
или средняя степень кровопотери), а также при сочетании кровотечения с
субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом.

Нами разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная

методика экономной резекции желудка (патент № IAP 05306 АИС РУз). Суть
операции заключается в экономной (антрум) РЖ с иссечением малого
сальника и формированием однорядного ГДА (рис. 2-4)

33

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 2. Схемы резекции желудка (классический варианты)

Рис. 3, 4. Схема предлагаемой методики экономной резекции желудка

Гастродуоденоанастомоз по Габереру.

Одним из важных моментов при

РЖ является выбор оптимального вида ГДА. При расположении язвы на
передней стенке пилоруса или луковице ДПК целесообразно выполнить РЖ
по Бильрот I с ГДА по Габереру (выполнена у 19 больных) – рис. 5-8.

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 5-6. Наложение серозно-мышечных однорядных швов на задние

губы гастродуоденоанастомоза и рассечение задней стенке ДПК

Рис.7-8. Введение назогастродуоденального зонда и ушивание передней

губы гастродуоденоанастомоза.

Терминолатеральный поперечный и косой гастродуоденоанастомоз

по Габереру-Финнею.

При «трудных, «зеркальных», пенетрирующих в

поджелудочную железу язвах, деформирующих пилородуоденальный отдел
предпочтение отдавали экономной резекции желудка с терминолатеральным
поперечным ГДА (ТЛПГДА) - рис. 9-11 или терминолатеральным косым
ГДА (ТЛКГДА) – рис. 12-14. ТЛПГДА выполнен у 10 и ТЛКГДА – у 32
больных.

При наложении ТЛКГДА также, как и при ТЛПГДА техника операции

аналогична, только выполняют косо-переменную дуоденотомию на две трети
окружности кишки на расстоянии 5-6 мм от ряда швов.

34

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 9-11. ТЛПГДА по Габереру-Финнею.

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 12-14. ТЛКГДА по Габереру-Финнею.

Предложенный способ иссечения малого сальника с экономной РЖ с

наложением ГДА имеют следующие преимущества:

1) наложение однорядного шва упрощает технику операции;
2) сохраняется целостность основных стволов желудочно-сальниковых

артерий, что позволяет обеспечить полноценное кровоснабжение культи
желудка;

3)

иссечением

малого

сальника,

малой

кривизны

желудка

осуществляется один из важных компонентов селективной ваготомии,
сохраняя вагусную иннервацию кардии, большой кривизны желудка, печени,
желчного пузыря и кишечника;

4) адекватно снижаются агрессивные факторы желудочного сока и они

корригируется фармакотерапией, что обеспечивает надѐжную профилактику
рецидива язв;

5) сохраняется значительная часть желудка, обеспечивая его

резервуарную функцию;

6) наложение «гофрирующих» слизисто-мышечных швов на культе

желудка обеспечивает адекватный гемостаз;

7) сохранение значительной части желудка расширяет показания к РЖ

по Бильрот-I.

Иссечение язв и выбор пилородуоденопластики при кровоточащих

ПДЯ.

Операцией выбора при сочетанных осложнениях ПДЯ и у больных, у

35

которых время операции лимитированы (прободная и кровоточащая язва,
тяжесть состояния больных, требующих быстрого окончания операции,
пожилой возраст), наиболее оптимальным и обоснованным является
иссечение язвы и радикальная пилородуоденопластика (РПДП), которые
выполнены 73 пациентам. Однако они нуждаются в динамическом
диспансерном

наблюдении

с

проведением

эрадикационной

и

антисекреторной терапии.

При диагностировании язвы передней и задней стенки ПД области

(патент №IAP 04962 АИС РУз), через дуоденальный дефект электроножом
иссекаются края язвы задней стенки до дна его кратера (часто
пенетрирующую в головку поджелудочной железы), отступя 5 мм. Такой
прием позволяет избежать травмы поджелудочной железы. Дефект на задней
стенке луковицы ушивается слизисто-подслизисто-мышечными узловыми
швами, используя шѐлковые нити, сопоставляют и адаптируют края задней
стенки кишки. Тем самым дно кратера язвы остаѐтся за пределами кишечной
трубки, т.е. производится экстрадуоденизация язв без использования пряди
сальника (рис.15-17), выполнено у 21 больного.

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 15-16. Этапы иссечения язв передней и задней стенки ПДЯ с ПДП

Таким образом, техника наложения желудочно-кишечных анастомозов с

использованием серозно-мышечно-подслизистых однорядных швов при
ушивании малой кривизны желудка после экономной резекции, а также
формирование различных видов гастродуоденоанастомозов и иссечение
кровоточащих ПДЯ с пилородуоденопластикой на фоне антисекреторной
терапии с эрадикацией Нр, позволяет выйти из трудной ситуации во время
операции, исключить несостоятельность швов культи двенадцатиперстной
кишки и закончить вмешательство у большинство больных созданием
пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

В пятой главе «

Результаты хирургического лечения осложненных

пилородуоденальных

язв

»

обсуждены

результаты

оперативных

вмешательств и их эффективность (табл. 6). В послеоперационном периоде у
больных контрольной группы, осложнения, связанные непосредственно с
вмешательством на желудке и ДПК наблюдались у 15(17,2%), а в основной –

36

у 6(10,7%) (табл. 5.1).По количеству осложнений в сравниваемых группах
имелись существенные различия: Р=0,02 (критерий χ2), их было больше в
контрольной группе. Умерло 2(2,3%) пациента, причины смерти: у 1 –
несостоятельность культи 12-перстной кишки, у 1 - сердечная
недостаточность после острого обширного инфаркта миокарда. При этом в
основной группе летальных исходов не наблюдали.

Таблица 6

Характеристика ранних послеоперационных осложнений

Осложнения

раннего

послеоперационного периода

Контрольная

группа (n=87)

Основная группа

(n=56)

абс

%

абс

%

I. Специфические осложнения для операций на желудке:

а) несостоятельность культи ДПК

2(1)

2,3

1

1,8

б) несостоятельность ГДА

1

1,1

0

в) нарушения МЭФЖ:

- анастомозит

2

2,3

2

3,6

- гастростаз

3

3,4

1

1,8

г) кровотечение

3

3,4

1

1,8

д) панкреатит

4

4,6

1

1,8

Всего:

15

17,2

6

10,7

II. Осложнения общего характера:

а) бронхопневмония

3

3,4

2

3,6

б) сердечно-сосудистые заболевания

2(1)

2,3

1

1,8

в) нагноение раны

4

4,6

1

1,8

г) эвентрация

1

1,2

0

Всего:

10

11,5

4

7,1

Итого:

25

28,7

10

17,9

Широкое внедрение иссечение ПДЯ с пластическими операциями

пилородуоденальной зоны в хирургическом лечении ЯБ способствует
максимальному

снижению

количества

таких

осложнений,

как

недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомозов,
анастомозитов и панкреонекрозов, характерных для резекции желудка.

Отдаленные результаты хирургического лечения кровоточащих

пилородуоденальных язв.

Анализируя полученные данные, можно оценить

отдаленные результаты по критериям Visik (1948) с некоторыми
дополнениями, разработанными в НИИ хирургии им. A.В. Вишневского

37

(Россия), которые применимы как в группе оперированных, так и по
отношению к каждому отдельному больному. В соответствии с этой
классификацией по результатам хирургического лечения больные
подразделяются на 4 основные группы. Отдаленные результаты после
различных операций по поводу кровоточащих ПДЯ в сроки от 1 года до 9 лет
нами изучены у 116 (82,27 %) пациентов из 143 и условно разделены на 3
группы (табл. 7):

1 группа- 34 пациента, перенесших иссечение малого сальника с

экономной резекцией желудка с формированием ГДА;

2 группа - 6 пациентов, перенесших иссечение малого сальника с

экономной резекцией желудка с формированием гастроеюноанастомоза;

3 группу - 76 пациентов, перенесших иссечение ПДЯ + ПДП.

Таблица 7

Отдаленные результаты хирургического лечения кровоточащих ПДЯ

Результаты операции

РЖс ГДА

РЖ с ГЭА

Иссечения язвы с ПДП

Отличный

24(70,6%)

3(50%)

54(71,1%)

Хороший

5(14,7%)

1(16,7%)

14(18,4%)

Удовлетворительный

3(8,8%)

1(16,7%)

5(6,6%)

Плохой А

1(2,9%)

1(16,7%)

2(2,6%)

Плохой Б

1(2,9%)

0

1

Всего:

34

6

76

После иссечения малого сальника с экономной РЖ с ГДА или ГЭА в

отдаленном периоде у обследованных пациентов получены отличные и
хорошие результаты в 85,1% и 76,6% случаев соответственно. Результаты в
целом оказались несколько лучше (89,47%) после операций иссечения
кровоточащих ПДЯ с ПДП, выполненных в основной группе. Это, по-
видимому, можно объяснить тем, что пациенты, перенесшие ИЯ с ПДП,
оперированные в основной группе, до и после операции получали блокаторы
агрессивных факторов желудочного сока (ИПП, блокаторы Н

2

рецепторов,

эрадикации Н.р). Указанные результаты подтверждают целесообразность
использования алгоритма диагностики и выполнения хирургического
вмешательства до развития тяжелых компенсаторных нарушений организма
и на фоне современной фармакотерапии язвенной болезни в до и после
операционном периоде. Таким образом, отдаленные результаты ИЯ с ПДП
при осложненных ПДЯ значительно лучше, чем результаты резекционных
методов операции. Применение алгоритма диагностики и выбора наиболее
обоснованного метода операции на фоне фармакотерапии язвенной болезни,
своевременная диагностика сочетанных осложнений заболевания, коррекция
обнаруженных патологических изменений уже во время операции позволяют
еще более улучшить отдаленные результаты.

38

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.

Язвенная болезнь относится к распространенным заболеваниям

среди населения Ферганской долины, характеризующаяся крайне редкой
встречаемостью истинных язв и преимущественной локализацией язвенного
процесса

в

пилородуоденальной

зоне,

достигающей

98,2%

и

сопровождающимися высокой частотой осложнений: кровотечение,
пенетрация, стеноз и перфорация.

2.

Характер кислотопродуцирующей функции желудка находится в

прямой зависимости от уровня локализации язвенного процесса, при этом
чем дистальнее расположена язва, тем достоверно (P<0,001) выше показатели
БПК в ммоль/ч (2,3±0,05 – тело желудка, 4,1±0,09 – антральный отдел,
7,0±0,15 – привратник, 8,6±0,19 – ДПК) и соответственно МПК в ммоль/ч
(10,3±0,22; 18,2±0,38; 27,4±0,61 и 30,1±0,67). Также отмечаются отличия
желудочной секреции в зависимости от пола, при этом если уровень БПК (в
ммоль/ч) у мужчин (7,9±0,28) достоверно р<0,001 не отличался от женщин
(6,3±0,21), то МПК была достоверно р<0,001 выше у мужчин (29,0±1,01) по
сравнению с женщинами (18,7±0,47).

3.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у больных с

кровоточащими ПДЯ позволил достоверно (χ

2

=20.38, p<0,05) уменьшить

необходимость в хирургическом лечении с 31,1% в контрольной до 16% в
основной группе. Благодаря внедрению оптимального алгоритма удалось
достоверно (χ

2

=7.072, p=0.007830) уменьшить число экстренных операций в

основной группе с 38,4% до 17,5% и достоверно (χ

2

=5.191, p=0.02271)

увеличить число так называемых отсроченных (ранних плановых) операций с
25,6% до 43,9%.

4.

Разработанные оригинальные методики органосохраняющих и

резекционных вмешательств при кровоточащих ПДЯ на фоне современной
фармакотерапии

язвенной

болезни,

позволили

внедрить

дифференцированный подход к хирургическому лечению данной категории
пациентов, благодаря чему уменьшилось число послеоперационных
осложнений до 10,7%, а также снизить летальность за последние 5 лет с 2,2%
до нуля.

5.

Сравнительный

анализ

отдаленных

результатов

различных

вариантов хирургического лечения больных с кровоточащими ПДЯ путем
анализа

качества

жизни

показал

несомненные

преимущества

органосохраняющих вмешательств (иссечение язвы с ПДП) перед
резекционными операциями. При этом число отдаленных хороших
результатов при иссечении язвы с ПДП составило 71,1%, что достоверно
выше (р<0,0001) по сравнению с резекцией желудка.

6.

Изучение

моторно-эвакуационной

функции

путем

рентгенологического исследования показал преимущества операций,
сохраняющих естественный пассаж пищи по ДПК, который использован в
96,4% случаев.

39

SCIENTIFIC COUNCIL AWARD SCIENTIFIC DEGREES

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC

and PRACTICAL MEDICAL CENTER OF SURGERY NAMED after

ACADEMICIAN V.VAKHIDOV and TASHKENT MEDICAL ACADEMY

ANDIJAN STATE MEDICAL INSTITUTE

NISHANOV MURODJON FOZILJONOVICH

WAYS TO IMPROVE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF

BLEEDING PYLORODUODENAL ULCERS

14.00.27 – Surgery

ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD) DISSERTATION

ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT - 2018

40

The subject of doctor of philosophy (PhD) dissertation registered by the Supreme Attestation

Commission under the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan in №В2017.2.PhD/Tib226.

The dissertation has been done in the Andijan State Medical Institute.
Abstract of the doctoral dissertation in two languages (Uzbek, Russian, English (resume)) has been

posted on the website of Scientific council (www.rscs.uz) and the information-educational portal
«Ziyonet» at (www.ziyonet.uz).

Scientific adviser:

Nazyrov Feruz Gafurovich

Doctor of Medicine, Professor, Academician

Official
opponents:

Kalish Yuriy Ivanovich

doctor of medicine, professor

Khakimov Murod Shavkatovich

doctor of medicine, professor

Leading organization:

Federal State Budgetary organization "A.V.Vishnevsky
Institute of Surgery" (Russian Federation).

The defense will be take place on «____» _______________ 2018 at ___ o’clock at the meeting

of the Scientific Council DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at the Republican specialized scientific and practical
medical centre of surgery named after academician V. Vahidov and Tashkent Medical Academy.
(Address: 100115, Tashkent c., Kichik halka yoli str. 10. Phone: (99891) 227-69-10; fax: (99871) 227-26-
42; e-mail: cs.75@mail.ru).

Doctoral dissertation will be acquainteat the Information-resource center of the Republican

specialized scientific and practical medical centre of surgery named after academician V. Vahidov (under
№25), (Adress 100115, Tashkent c., Kichik halka yoli str., 10. Phone: (99871) 227-69-10; fax (99871)
227-26-42).

Abstract dissertation has been sent on «_____» _____________ 2018 y.
(mailing report № ___ от ________________ 2018y.)

H.K. Abralov

Vice-chairman of the scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medicine

A.Kh.Babadjanov

Scientific secretary of the scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medicine,

A.V. Devyatov

Chairman of the scientific seminar at the scientific

council to award a scientific degrees

doctor of medicine, professor

41

INTRODUCTION (abstract of PhD dissertation)

The aim of the research work is

to improve the results of surgical

treatment of patients with bleeding pyloroduodenal ulcers by improving tactics,
developing new techniques for organ preserving and resection operations
against the background of modern pharmacotherapy of peptic ulcer.

The object of the research work

were 632 patients with chronic PDU

complicated by bleeding who were on inpatient treatment in the department of
surgery with emergency medical aid on the basis of the Department of Surgery
and Urology of the Andijan State Medical Institute from 2007 to 2016.

The scientific novelty of the research work

is following

:

the prevalence of gastrointestinal and duodenal ulcers in the Ferghana

Valley of the Republic of Uzbekistan was studied, with the character of the
clinical course and the main typological features of complicated PDUs;

specific features of the acid-producing function of the stomach and the

homeostasis of pepsinogen in patients with stopped bleeding from PDU to
operations, as well as the nature of their changes after surgical treatment against
the background of modern pharmacotherapy;

developed an optimal algorithm for the tactics of conservative and surgical

treatment of patients with bleeding PDU;

the technique of organ-preserving surgery with excision of bleeding

pyloroduodenal ulcers with pyloroduodenoplasty has been developed, which
makes it possible to reduce the traumatic nature of an emergency operation in
patients with high operational risk;

a method of economical resection of the stomach with a single-row GDA

has been developed.

Introduction of research results.

Based on the results of a scientific study

to improve the results of treatment of patients with ulcer disease:

"A method for surgical treatment of ulcers of double localization

complicated by perforation in duodenal ulcer" (patent for invention I AP No.
04962). The use of the proposed method allowed patients with an extremely
high risk of surgery to perform organ-preserving interventions in bleeding PDU
and to obtain good immediate and long-term results in 71.1% of cases;

"Method of gastrectomy and application of gastroduodenoanastomosis"

(patent for invention IAP No. 05306) was developed. Application of the
proposed method in patients with bleeding PDU allowed performing economical
gastrectomy with preservation of the natural passage of food along the
gastrointestinal tract;

Methodical recommendations "The choice of surgical tactics for bleeding

pyloroduodenal ulcers" and "The program of therapeutic and diagnostic tactics
for managing patients with ulcerous pyloroduodenal bleeding" have been
developed (Certificate of the Ministry of Health No. 8Н-р / 61 of April 18,
2017). The proposed recommendations made it possible to optimize therapeutic
and diagnostic tactics, reduce the frequency of bleeding recurrence and the risk
of postoperative complications in patients with bleeding PDU;

42

the obtained scientific results of the dissertation work on improving the

quality of diagnosis and treatment of patients with bleeding PDU were
introduced into practical healthcare activities, in particular, to the surgery
department with emergency medical care at the clinic of the Andijan State
Medical Institute and 1 surgical department of the Andijan branch of the
Republican Scientific Center for Emergency Medical Care (Ministry of Health
No. 8N-r / 61 of 18 April 2017). The results of the study made it possible to
reduce the number of patients requiring surgical treatment from 31.1% to 16%,
to reduce the need for emergency operations from 38.4% to 17.5%, and to
increase the share of deferred operations from 25.6% to 43.9%.

Structure and scope of the dissertation.

The dissertation consists of an

introduction, five chapters, conclusions, and list of cited literature. The volume
of the text material is 120 pages.

43

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

НАШР ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть; part I)

1.

Нишонов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдирайимов Б.А., Абдуллажонов

Б.Р., Нишанов М.Ф. Способ хирургического лечения язв двойной
локализации,

осложненных

перфорацией

при

язвенной

болезни

двенадцатиперстной кишки // Агентство по интеллектуальной собственности
республики Узбекистан, Патент на изобретение №IAP 04962, 2014.

2.

Нишанов М.Ф., Назыров Ф.Г., Нишонов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р.,

Турсунов

Б.К.

Способ

резекции

желудка

и

наложения

гастродуоденоанастомоза // Агентство по интеллектуальной собственности
республики Узбекистан, Патент на изобретение №IAP 05306, 2016.

3.

Нишонов Ф.Н., Батиров А.К., Нишанов М.Ф. Иссечения малого

сальника с антрумрезекцией и формированием гастродуоденоанастомоза в
хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Научно-
практический журнал Хирургия Узбекистана. - Ташкент, 2012. - № 2 - С.49-
51 (14.00.00, №9).

4.

Нишонов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Турсунов Б.К., Рустамов Ж.А.,

Хожиметов Д.Ш. Обоснование декомпрессии и желудочно-кишечного
лаважа области анастомозов в хирургии язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки // Журнал теоретической и клинической
медицины. - Ташкент, 2015. - №2 - С.71-74 (14.00.00, №3).

5.

Назыров Ф.Г., Нишанов М.Ф. Особенности язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей Ферганской долины //
Журнал Инфекция, Иммунитет и Фармакология. - Ташкент, 2015. - №3 -
С.120-123. (14.00.00, №15).

6.

Нишанов М.Ф., Бозоров Н.Э., Абдуллажанов Б.Р.Современные

взгляды на медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки в хирургических клиниках // Журнал Инфекция,
Иммунитет и Фармакология. - Ташкент, 2015. - №3 - С.123-126. (14.00.00,
№15).

7.

Нишонов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р. Некоторые

вопросы эпидемиологии, патогенеза язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) // Журнал Инфекция,
Иммунитет и Фармакология. - Ташкент, 2015. - №3 - С.153-160. (14.00.00,
№15).

8.

Назиров Ф.Г., Нишанов М.Ф. Профилактика ранних осложнений

резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //
Журнал терапевтический вестник Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №3 -
С.339-344. (14.00.00, №7).

9.

Нишонов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Хирургическая

тактика при дуоденальных кровотечениях язвенного генеза // Вестник

44

Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - Москва,
2015.-№3- С.86-90. (14.00.00, №16).

10.

Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Отакузиев А.З. Пути

улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной

кишки

//

Вестник

Национального

медико-

хирургического центра им. Н.И.Пирогова. – Москва, 2015.-№3. - С.83-85.
(14.00.00, №16).

II бўлим (II часть; part II)

11.

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Рустамов Ж.А., Эгамов С.Ш.,

Ботиров Ж.А. Программа лечебно-диагностической тактики ведения больных
с язвенными пилородуоденальными кровотечениями // Агентство по
интеллектуальной собственности республики Узбекистан, свидетельство об
официальной регистрации программы для электронно-вычислительных
машин № DGU 04204

12.

Назиров Ф.Г., Турсунов Б.К., Нишанов М.Ф.Влияния резекции

желудка на гомеостаз пищеварительных ферментов // Медицинский научно-
практический журнал Харьковская хирургическая школа Украины. -
Харьков, 2013. - № 6 - С.99-102.

13.

Нишонов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р., Нишанов М.Ф., Усмонов У.Д.

Резекция желудка по Ру с инвагинационным энтеро-энтероанастомозом в
хирургии при рецидивных и осложненных язвах двенадцатиперстной кишки
// Медицинский научно практический журнал Харьковская хирургическая
школа Украины. - Харьков, 2014. - № 1 - С.21-24.

14.

Назыров

Ф.Г.,

Нишанов

М.Ф.

Обоснование

гастродуоденоанастомоза с экономной резекцией желудка в хирургии
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Специализированный
научно-практический журнал Медицина неотложных состояний. - Харьков,
2014. - № 56 - С.37-40.

15.

Назыров Ф.Г., Нишанов М.Ф., Отакузиев А.З., Турсунов Б.К.,

Предупреждение

пострезекционных

синдромов

при

выборе

органосохраняющих

операции

по

поводу

язвенной

болезни

двенадцатиперстной кишки // Science and Education in Australia, America and
Eurasia: Fundamental and Applied Science Australia. – Melbourne, 2014. - №1. -
P.554-558.

16.

Нишанов

М.Ф.,

Абдурайимов

Б.А.

//

Материалы

12-

гомеждународного

Славяно-Балтийского

научного

форума

«Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» Россия. – Санкт-Петербург,2010. -
№2-3. - С.8-9.

17.

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдуллажонов Б.Р.

Формирование гастродуоденоанастомоза с иссечением малого сальника при
дуоденальных язвах// Тезисы докладов 16 съезда Российского Общества
Эндоскопических Хирургов «Эндоскопическая хирургия». – Москва,2013.
№2. - С.311-312.

45

18.

Нишанов М.Ф., Ботиров А.К., Отакузиев А.З. Выбор метода

операции при осложненных формах язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки в ургентной хирургии // Материалы IX
Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской
конференция студентов и молодых ученых Россия. – Москва, 2014. - С.289-
290.

19.

Нишанов М.Ф., Турсунов Б.К., Отакузиев А.З. Влияния

гастродуоденальной аспирации на гомеостаз пищеварительных ферментов
при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //
Материалы IX Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной
медицинской конференция студентов и молодых ученых. – Москва, 2014. - -
С.296.

20.

Нишанов

М.Ф.,

Бозоров

Н.Э.

Пути

профилактики

послеоперационных кровотечений как причины релапаротомии // Материалы
всероссийской научно-практической «Новые технологии в хирургии». –
Санкт-Петербург, 2014. - С.78-80.

21.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Отакузиев А.З. Особенности

лечения кровоточащих дуоденальных язв в неотложной хирургии //
Материалы XII Съезда хирургов России.– Ростов-на-Дону, 2015. - С.601.

22.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Отакузиев А.З.

Принципы послеоперационного введения больных оперированных по поводу
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы XII Съезда
хирургов России Россия. – Ростов-на-Дону, 2015. - С.602.

23.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Отакузиев А.З.

Принципиальные вопросы хирургического лечения при «трудных»
дуоденальных язвах // Материалы XII Съезда хирургов России Россия. –
Ростов-на-Дону, 2015. - С.632.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф. Выбор хирургической тактики при
кровоточащих пилородуоденальных язвах: методическое пособие. –
Ташкент. – 2017. – 18 С.

46

Автореферат «Шошилинч тиббиѐт ахборотномаси» журнали таҳририятида

таҳрирдан ўтказилиб, ўзбек, рус ва инглиз тилларидаги матнлар ўзаро

мувофиқлаштирилди.

Босишга рухсат этилди:

09.01.2018

йил

Бичими 60х45

1

/

16

, «Times New Roman»

гарнитурада рақамли босма усулида босилди.

Шартли босма табоғи 5. Адади: 100. Буюртма: № _____.

Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,

100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68

АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ»

Давлат унитар корхонасида чоп этилди.

Библиографические ссылки

Нишонов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдирайимов Б.А., Абдуллажонов Б.Р., Нишанов М.Ф. Способ хирургического лечения язв двойной локализации, осложненных перфорацией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки И Агентство по интеллектуальной собственности республики Узбекистан, Патент на изобретение №1АР 04962, 2014.

Нишанов М.Ф., Назыров Ф.Г., Нишонов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р., Турсунов Б.К. Способ резекции желудка и наложения гастродуоденоанастомоза // Агентство по интеллектуальной собственности республики Узбекистан, Патент на изобретение №1АР 05306, 2016.

Нишонов Ф.Н., Батиров А.К., Нишанов М.Ф. Иссечения малого сальника с антрумрезекцией и формированием гастродуоденоанастомоза в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Научно-практический журнал Хирургия Узбекистана. - Ташкент, 2012. - № 2 - С.49-51 (14.00.00, №9).

Нишонов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Турсунов Б.К., Рустамов Ж.А., Хожиметов Д.Ш. Обоснование декомпрессии и желудочно-кишечного лаважа области анастомозов в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Журнал теоретической и клинической медицины. - Ташкент, 2015. - №2 - С.71-74 (14.00.00, №3).

Назыров Ф.Г., Нишанов М.Ф. Особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у жителей Ферганской долины // Журнал Инфекция, Иммунитет и Фармакология. - Ташкент, 2015. - №3 -С.120-123. (14.00.00, №15).

Нишанов М.Ф., Бозоров Н.Э., Абдуллажанов Б.Р.Современные взгляды на медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургических клиниках // Журнал Инфекция, Иммунитет и Фармакология. - Ташкент, 2015. - №3 - С.123-126. (14.00.00, №15).

Нишонов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р. Некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы) И Журнал Инфекция, Иммунитет и Фармакология. - Ташкент, 2015. - №3 - С.153-160. (14.00.00, №15).

Назиров Ф.Г., Нишанов М.Ф. Профилактика ранних осложнений резекции желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Журнал терапевтический вестник Узбекистана. - Ташкент, 2015. - №3 -С.339-344. (14.00.00, №7).

Нишонов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Хирургическая тактика при дуоденальных кровотечениях язвенного генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - Москва, 2015.-№3-С.86-90. (14.00.00, №16).

Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Отакузиев А.З. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова. - Москва, 2015.-№3. - С.83-85. (14.00.00, №16).

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Рустамов Ж.А., Эгамов С.Ш., Ботиров Ж.А. Программа лечебно-диагностической тактики ведения больных с язвенными пилородуоденальными кровотечениями // Агентство по интеллектуальной собственности республики Узбекистан, свидетельство об официальной регистрации программы для электронно-вычислительных машин № DGU 04204

Назиров Ф.Г., Турсунов Б.К., Нишанов М.Ф.Влияния резекции желудка на гомеостаз пищеварительных ферментов // Медицинский научно-практический журнал Харьковская хирургическая школа Украины. -Харьков, 2013. - № 6 - С.99-102.

Нишонов Ф.Н., Абдуллажонов Б.Р., Нишанов М.Ф., Усмонов У.Д. Резекция желудка по Ру с инвагинационным энтеро-энтероанастомозом в хирургии при рецидивных и осложненных язвах двенадцатиперстной кишки И Медицинский научно практический журнал Харьковская хирургическая школа Украины. - Харьков, 2014. - № 1 - С.21-24.

Назыров Ф.Г., Нишанов М.Ф. Обоснование гастродуоденоанастомоза с экономной резекцией желудка в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки И Специализированный научно-практический журнал Медицина неотложных состояний. - Харьков, 2014. -№ 56 -С.37-40.

Назыров Ф.Г., Нишанов М.Ф., Отакузиев А.З., Турсунов Б.К., Предупреждение пострезекционных синдромов при выборе органосохраняющих операции по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Science and Education in Australia, America and Eurasia: Fundamental and Applied Science Australia. - Melbourne, 2014. - №1. -P.554-558.

Нишанов М.Ф., Абдурайимов Б.A. // Материалы 12-гомеждународного Славяно-Балтийского научного форума «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга» Россия. - Санкт-Петербург,2010. -№2-3.-С.8-9.

Нишанов М.Ф., Нишонов Ф.Н., Ботиров А.К., Абдуллажонов Б.Р. Формирование гастродуоденоанастомоза с иссечением малого сальника при дуоденальных язвах// Тезисы докладов 16 съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов «Эндоскопическая хирургия». - Москва,2013. №2.-С.311-312.

Нишанов М.Ф., Ботиров А.К., Отакузиев А.З. Выбор метода операции при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в ургентной хирургии // Материалы IX Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференция студентов и молодых ученых Россия. - Москва, 2014. - С.289-290.

Нишанов М.Ф., Турсунов Б.К., Отакузиев А.З. Влияния гастродуоденальной аспирации на гомеостаз пищеварительных ферментов при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы IX Международной (XVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференция студентов и молодых ученых. - Москва, 2014. - -С.296.

Нишанов М.Ф., Бозоров Н.Э. Пути профилактики послеоперационных кровотечений как причины релапаротомии // Материалы всероссийской научно-практической «Новые технологии в хирургии». -Санкт-Петербург, 2014. - С.78-80.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Отакузиев А.З. Особенности лечения кровоточащих дуоденальных язв в неотложной хирургии // Материалы XII Съезда хирургов России - Ростов-на-Дону, 2015. - С.601.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Отакузиев А.З. Принципы послеоперационного введения больных оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы XII Съезда хирургов России Россия. - Ростов-на-Дону, 2015. - С.602.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажонов Б.Р., Отакузиев А.З. Принципиальные вопросы хирургического лечения при «трудных» дуоденальных язвах // Материалы XII Съезда хирургов России Россия. -Ростов-на-Дону, 2015. - С.632.

Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф. Выбор хирургической тактики при кровоточащих пилородуоденальных язвах: методическое пособие. -Ташкент. - 2017. - 18 С.