Кўкрак қафаси ёпиқ жароҳатларида видеоторакоскопик амалиётларнинг имкониятлари

Ержан Файзуллаев

doi:10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.76974

Авторы

Ержан Файзуллаев
Ташкентская медицинская академия

DOI:

https://doi.org/10.71337/inlibrary.uz.autoabstract.76974

Ключевые слова:

Видеоторакоскопия закрытая травма грудной клетки гемопневмоторакс

Аннотация

Актуальность и востребованность темы диссертации. По данным всемирной организации здравоохранения «в общей структуре травматизма населения при несчастных случаях доля торакальных повреждений составляет 8-10%, причем закрытая травма груди (ЗТГ) в мирное время стоит на первом месте»1. «Уровень летальности при ЗТГ составляет 20-25%. Травма груди является фактором, способствующим летальному исходу почти у 40% погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий»2. Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки остается сложной проблемой хирургии. «Около 90% пострадавших с торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, а лечение и реабилитация пострадавших отличается значительной длительностью, большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20 %), высокой летальностью (от 17 до 30%)»3. Успех лечения пострадавших зависит от своевременного определения характера и объема анатомических повреждений. «Среди погибших от травм и ранений груди 15% больных не имеют повреждений, которые могут привести к смерти, и пациенты умирают от несвоевременной и поздней диагностики основных осложнений»4. Внедрение новых технологий в торакальной хирургии позволяет использовать их в качестве прогрессивных методов лечения. Прежде всего, это касается эндовидеохирургии, опыт применения которой уже сегодня позволяет пересмотреть современную концепцию лечения пострадавших с травмой груди.
На мировом уровне развитие современной торакальной хирургии, как и хирургии в целом, напрямую зависит от стремления минимизировать объем вмешательства независимо от тяжести клинического статуса пациента. Важной задачей является усовершенствование способов видеоторакоскопических вмешательств при ЗТГ, путем изучения эффективности этой группы вмешательств. На сегодняшний день наиболее актуальными остаются вопросы разработки интегральных программ, позволяющих оценить эффективность применения видеоторакоскопических вмешательств у больных с ЗТГ. В том числе, немаловажными являются вопросы разработки лечебно-тактических алгоритмов при различных внутриплевральных осложнениях закрытой травмы грудной клетки, как при ее изолированном характере, так и при политравме.
На современном этапе внедрение системы критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи населению, а также анализ факторов влияющих на показатели смертности и потерю трудоспособности является одной из главных задач здравоохранения. В этом направлении, в частности, широком внедрении малотравматичных методов диагностики и хирургического лечения ЗТГ, в разработке принципов этапности, очередности применения миниинвазивных и традиционных открытых методов лечения, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для совершенствования системы оказания хирургической помощи больным с ЗТГ требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности различных способов лечения внутриплевральных осложнений. В стратегию действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности1. Реализация данных задач, в том числе, улучшение качества жизни населения, за счет совершенствования видеоторакоскопических вмешательств у больных с закрытой травмой грудной клетки, путем оптимизации диагностики и хирургического лечения, является одним из актуальных направлений.
Данное диссертационное исследование в определенной степени служит выполнению задач, определенных Указом Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной медицинской помощи» за № У П-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию специализированной медицинской помощи населению Республики Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.
Целью исследования является улучшение результатов лечения закрытой травмой грудной клетки путем совершенствования методов видеоторакоскопических вмешательств и разработки алгоритмов выбора оптимальной тактики.
Научная новизна исследования заключается в следующем: усовершенствован способ восстановления каркасности ребер под видеоторакоскопическим контролем у больных с закрытой травмой грудной клетки, позволяющий надежно стабилизировать грудную стенку;
изучены причинные факторы развития неудовлетворительных результатов лечения больных с закрытыми травмами грудной клетки с верификацией клинико-диагностической эффективности традиционных методов (трудная и поздняя диагностика внутриплевральных осложнений, неадекватные меры коррекции, пассивная хирургическая тактика);
предложен новый метод видеоторакоскопической длительной межреберной блокады при переломах ребер у больных с закрытыми травмами грудной клетки.
доказана эффективность применения ВТВ в совокупности с разработанными алгоритмами выбора тактики лечения внутриплевральных осложнений у больных с закрытой травмой грудной клетки;
разработана программа «Blunttrauma», оценивающая эффективность лечебно-диагностических мероприятий с включением ВТВ у больных с закрытой травмой грудной клетки и позволяющая определить прогноз предполагаемых окончательных видов лечения;
усовершенствован алгоритм диагностики и лечения больных с закрытой травмой грудной клетки, как при изолированном его характере, так и при политравме с учетом применения ВТВ.
Заключение
В структуре причин неудовлетворительных результатов лечения ЗТГ в 8,7% случаев выявлены диагностические ошибки с поздней верификацией внутриплеврального осложнения, 8,3% - осложнения на фоне неадекватного дренирования, 12,1% - гипостатические плевропульмональные осложнения, которые в целом обусловили повышение общей частоты осложнений до 32,8% с показателем летальности на фоне предпринятой тактики - 3,8%.
1. В структуре общей летальности частота фатальных исходов, связанных с тяжестью травмы составила - 12,1%, что в целом обусловило снижение общей эффективности традиционного лечения ЗТГ до 84,2% (без осложнений - 55,1% больных; после купирования различных осложнений выписано 29,1% пациентов).
2. При флотирующих переломах ребер применение предложенной методики катетерной межреберной спирто-новокаиновой блокады, устанавливаемой во время видеоторакоскопического вмешательства, позволяет достигнуть адекватного анальгезирующего эффекта у 73,9% пациентов и сократить частоту сильной или непереносимой боли с 75,7% при проведении стандартных блокад до 26,1% (Р<0,001).
3. При множественных фрагментарных переломах ребер на фоне ЗТГ предложенный метод перикостальной лигатурной фиксации флотирующего участка грудной клетки характеризуется простотой выполнения и сокращением необходимости в длительной ИВЛ и пневмостабилизации, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных с 34,8% до 65,0%.
4. Внедрение видеоторакоскопических вмешательств в совокупности с применением разработанных способов коррекции и алгоритмов выбора тактики лечения внутриплевральных осложнений при ЗТГ позволило снизить частоту специфических осложнений с 32,8% до 12,5%, летальности на фоне предпринятой тактики с 3,8% до 1,7%, и в целом улучшить эффективность лечения с 84,2% до 90,4% (Р<0,001).
5. Предлагаемая программа «Blunttrauma» для оценки развития специфических осложнений и выбора тактики ведения больных с закрытой травмой груди направлена на выявление основных факторов, приводящих к неудовлетворительным результатам хирургического лечения, что позволяет оценить эффективность лечебно-диагностических мероприятий и прогноз предполагаемых окончательных видов лечения.

1

АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА

ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ

ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ФАЙЗУЛЛАЕВ ЕРЖАН РУСЛАНОВИЧ

КЎКРАК ҚАФАСИ ЁПИҚ ЖАРОҲАТЛАРИДА

ВИДЕОТОРАКОСКОПИК АМАЛИЁТЛАРНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ

14.00.27 – Хирургия

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

ДИCCЕРТАЦИЯCИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2018

2

УЎК: 616.728.2:616-001.5-085.825-08

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси автореферати мундарижаси

Оглавление автореферата диссертации доктора философии (PhD)

Contents of dissertation abstract of doctor of philosophy (PhD)

Файзуллаев Ержан Русланович

Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларида видеоторакоскопик амалиѐтларнинг
имкониятлари....................................................................................................

3

Файзуллаев Ержан Русланович

Возможности видеоторакоскопических вмешательств при закрытых
травмах грудной клетки………………………………...................................

23

Fayzullayev Yerjan Ruslanovich

Capabilities videothoracoscopic interventions in blunt traumas of the chest ...

43

Эълон қилинган ишлар рўйхати

Список опубликованных работ
List of published works.......................................................................................

47

3

АКАДЕМИК В.ВОҲИДОВ НОМИДАГИ РЕСПУБЛИКА

ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН ХИРУРГИЯ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ

ТИББИЁТ МАРКАЗИ ва ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ҲУЗУРИДАГИ ИЛМИЙ ДАРАЖАЛАР БЕРУВЧИ

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 РАҚАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ

ФАЙЗУЛЛАЕВ ЕРЖАН РУСЛАНОВИЧ

КЎКРАК ҚАФАСИ ЁПИҚ ЖАРОҲАТЛАРИДА

ВИДЕОТОРАКОСКОПИК АМАЛИЁТЛАРНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ

14.00.27 – Хирургия

ТИББИЁТ ФАНЛАРИ БЎЙИЧА ФАЛСАФА ДОКТОРИ (PhD)

ДИCCЕРТАЦИЯCИ АВТОРЕФЕРАТИ

ТОШКЕНТ - 2018

4

Фалсафа доктори (PhD) диссертацияси мавзуси Ўзбекистон Республикаси Вазирлар

Маҳкамаси ҳузуридаги Олий аттестация комиссиясида В2017.2.PhD/Tib180 рақам билан
рўйхатга олинган.

Диссертация Тошкент тиббиѐт академиясида бажарилган.
Диссертация автореферати икки тилда (ўзбек, рус, инглиз (резюме)) Илмий кенгаш веб-

саҳифасида

(www.rscs.uz)

ва

«Ziyonet»

ахборот-таълим

порталида

(www.ziyonet.uz)

жойлаштирилган.

Илмий раҳбар:

Каримов Шавкат Ибрагимович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор, ЎзРФА ва РФА
академиги

Расмий оппонентлар:

Емельянов Сергей Иванович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Хаджибаев Абдухаким Муминович

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

Етакчи ташкилот:

«И.И.Джанелидзе номли Санкт-Петербург тез ѐрдам
илмий-текшириш институти» давлат бюджет
муассасаси (Россия Федерацияси)

Диссертация ҳимояси Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган

хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази ва Тошкент тиббиѐт академияси ҳузуридаги
DSc.27.06.2017.Tib.49.01

рақамли Илмий кенгашнинг 2018 йил «___»

_____________ куни соат

14

00

даги мажлисида бўлиб ўтади. (Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли 10-уй.

Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Академик В.Воҳидов
номидаги Республика ихтисослаштирилган хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази мажлислар
зали).

Диссертация билан Академик В.Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган

хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (28-рақам
билан рўйхатга олинган). Манзил: 100115, Тошкент шаҳри, Кичик ҳалқа йўли 10-уй. Тел.:
(+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.

Диссертация автореферати 2018 йил «___»___________ куни тарқатилди.
(2018 йил «___» _____________ даги _

____

рақамли реестр баѐнномаси).

Ф.Г. Назиров

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш раиси,

тиббиѐт фанлари доктори, профессор, академик

Ф.Г. Назиров

Фан доктори илмий даражасини берувчи

Илмий кенгаш раиси, т.ф.д., профессор

А.Х. Бабаджанов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

илмий котиби, тиббиѐт фанлари доктори

А.Х. Бабаджанов

Фан доктори илмий даражасини берувчи

Илмий кенгаш илмий котиби, т.ф.д.

А.В. Девятов

Илмий даражалар берувчи

илмий кенгаш қошидаги илмий семинар раиси,

тиббиѐт фанлари доктори, профессор

А.В. Девятов

Илмий даражалар берувчи илмий кенгаш

ҳузуридаги илмий семинар раиси,

т.ф.д., профессор

А.В. Девятов

Фан доктори илмий даражасини берувчи

Илмий кенгаш ҳузуридаги илмий семинар раиси,

т.ф.д., профессор

5

КИРИШ (фалсафа доктори (PhD) диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати.

Жаҳон соғлиқни

сақлаш ташкилоти (ЖССТ) маълумотларига кўра, «бахтсиз ҳодисалардаги
аҳоли

жароҳатланишларининг

умумий

таркибида

кўкрак

қафаси

жароҳатларининг улуши 8-10% ни ташкил этади, кўкракнинг ѐпиқ
жароҳатлари (КЁЖ) эса тинчлик шароитида биринчи ўринда туради»

1

.

«КЁЖда ўлим кўрсаткичи 20-25% ни ташкил этади. Йўл-транспорт
ҳодисалари оқибатида ҳалок бўлганларнинг деярли 40% ида кўкрак жароҳати
олиб келадиган омил бўлиб ҳисобланади»

2

. Кўкрак қафаси яраланишлари ва

ѐпиқ жароҳатлари билан жабр кўрганларни даволаш хирургиянинг мураккаб
муаммоларидан бўлиб қолмоқда. «Кўкрак қафаси жароҳатлари билан жабр
кўрганларнинг 90% га яқини меҳнатга қобилиятли шахслардир, жабр
кўрганларни даволаш ва реабилитацияси эса анча узоқ муддатга чўзилиши,
йирингли-септик асорталарнинг кўплиги (20% гача), ўлим кўрсаткичининг
юқорилиги (17 дан 30% гача) ажралиб туради»

3

.

Жабрланганларни

даволашнинг муваффақиятли кечиши анатомик зарарланишлар характери ва
ҳажмини ўз вақтида аниқланишига боғлиқдир. «Кўкрак жароҳатлари ва
яраланишларидан ҳалок бўлганлар ичида 15% беморлар ўлимга олиб келиши
мумкин бўлган жароҳатланишларга эга бўлмаган, беморлар эса асосий
асоратларнинг бевақт ва кеч диагностикаси туфайли вафот этганлар»

4

.

Торакал

хирургияда янги технологияларнинг татбиқ этилиши уларни даволашнинг
прогрессив усуллари сифатида қўллаш имконини беради. Биринчи навбатда бу
эндовидеохирургияга тегишли бўлиб, уни қўллаш тажрибаси бугунги кундаѐқ
кўкрак жароҳатлари билан жабрланганларни даволашнинг замонавий
концепциясини қайта кўриб чиқиш имконини беради.

Дунѐ миқѐсида замонавий торакал хирургиянинг, умуман хирургия

каби, ривожланиши бемор клиник аҳволининг оғирлигидан қатъий назар
амалиѐт ҳажмини минималлаштиришга интилиш билан тўғридан-тўғри
боғлиқ. КЁЖда видеоторакоскопик амалиѐтлар гуруҳи самарасини
ўрганиш йўли билан бу усулларни такомиллаштириш муҳим вазифа бўлиб
ҳисобланади. Бугунги кунда КЁЖ билан беморларда видеоторакоскопик
амалиѐтлар қўллаш самарасини баҳолаш имконини берувчи интеграл
дастурлар ишлаб чиқиш масалалари энг долзарб бўлиб қолмоқда. Шу
жумладан, кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари якка ҳолда учраганида ѐки
политравмада

турли

плевра

ичи

асоратларида

даволаш-тактик

алгоритмларни ишлаб чиқиш масалалари ҳам аҳамиятли ҳисобланади.

1

World Health Organization. Injuries: fact sheet no. 7. World Health Organization website. 2015.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs11/en, accessed March 12.

2

de Melo BV, Siqueira FG, Di Tano TS, Silveira PO, de Lima MB. Aplication of videothoracoscopy in trauma--

experience of a service. // Rev Col Bras Cir. 2015 Sep-Oct;42(5):295-8.

3

Shipulin PP, Baĭdan VI, Baĭdan VV, Koziar ON, Mart'iniuk VA, Severhin VE, Kiriliuk AA, Poliak SD, Aheev

SV, Ahrakhari A. Treatment of post-traumatical coagulated hemothorax. Videothoracoscopy or open surgery. // Klin
Khir. 2012 Mar;(3):40-2.

4

Quintero-Amaya M, Flores-Orozco F, Herrera-Maldonado J, Miño-Bernal J, López-Morales E, Juárez-Ugalde A,

Flores-Gonzaga M, Aguilar-Sánchez D. Double pneumotorax secondary to single proyectile weapon: One case
report and review of literature. //

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017 Jul-Aug;55(4):532-539

6

Ҳозирги босқичда аҳолига кўрсатилаѐтган тиббий ѐрдам сифатини

баҳолаш мезонлари системаси, шунингдек, ўлим кўрсаткичлари ва меҳнат
қобилиятини йўқотишга таъсир этувчи омилларнинг таҳлили соғлиқни
сақлашнинг асосий вазифаларидан бири бўлиб ҳисобланади. Бу борада,
хусусан, КЁЖ камшикаст диагностика ва хирургик даволаш усулларини кенг
татбиқ этиш, миниинвазив ва анъанавий очиқ амалиѐтларни қўллашнинг
босқичлилик, навбатма-навбатлик принципларини ишлаб чиқишда, муайян
ижобий натижаларга эришилган. Шу билан бирга, КЁЖ билан беморларга
хирургик ѐрдам кўрсатиш тизимини такомиллаштириш учун плевра ичи
асоратларини даволаш турли усулларининг самарадорлигини баҳолаш
бўйича илмий асосланган натижалар зарур. 2017-2021 йилларда Ўзбекистон
Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналишлар бўйича
ҳаракатлар стратегиясида аҳолининг заиф гуруҳларининг тўлақон ҳаѐт
кечиришини таъминлаш мақсадида тиббий-ижтимоий ѐрдам тизимини
ривожлантириш ва такомиллаштириш вазифалари белгиланган

5

. Ушбу

вазифаларни амалга ошириш, шу жумладан, диагностика ва хирургик
даволашни оптималлаштириш йўли билан кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари
билан беморларда видеоторакоскопик амалиѐтларни такомиллаштириш
ҳисобига аҳолининг ҳаѐт сифатини яхшилаш долзарб йўналишлардан бири
бўлиб ҳисобланади.

Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 16 мартдаги

ПФ-4985-сон «Шошилинч тиббий ѐрдамни янада такомиллаштириш чора-
тадбирлари тўғрисида»ги Фармони, 2017 йил 20 июндаги ПҚ-3071-сон
«Ўзбекистон Республикаси аҳолисига 2017-2021 йилларда ихтисослаштирилган
тиббий

ѐрдам

кўрсатишни

янада

ривожлантириш

чора-тадбирлари

тўғрисида»ги қарори ҳамда ушбу соҳада қабул қилинган бошқа меъѐрий-
хуқуқий хужжатларда белгиланган вазифаларни бажаришга мазкур
диссертация тадқиқоти муайян даражада хизмат қилади.

Тадқиқотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши-

нинг устувор йўналишларига мослиги.

Мазкур тадқиқот республика фан

ва технологиялар ривожланишининг V «Тиббиѐт ва фармакология» устувор
йўналишига мувофиқ бажарилган.

Муаммонинг ўрганилганлик даражаси.

Сўнгги йигирма йил ичида

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари диагностикаси ва даволашда сезиларли
ютуқларга эришилган. «Бу эрта диагностика усулларининг такомиллашуви,
шунингдек, каминвазив хирургик тактика усулларининг ривожланиши билан
боғлиқ» (Broska CA

6

). Lee J

7

фикрига кўра «янги эндоскопик техника ва

асбобларнинг

қўлланиши

кўкрак

жароҳатларида

торакоскопиянинг

имкониятларини кенгайтирди ва видеокузатувли торакоскопик хирургия

5

2017-2021 йилларда Ўзбекистон Республикасини ривожлантиришнинг бешта устувор йўналиши бўйича

Ҳаракатлар стратегияси.
6 Broska CA Júnior, Botelho AB, Linhares AC, DE-Oliveria MS, Veronese G, Naufel CR Júnior, Batista LC,
Diogo MAK. Profile of thoracic trauma victims submitted to chest drainage. // Rev Col Bras Cir. 2017 Jan-
Feb;44(1):27-32.

7

Lee J, Cho JS, I H, Kim YD. Delayed right chylothorax after left blunt chest trauma: a case report. // J Med Case

Rep. 2017 Apr 10;11(1):98.

7

даврини очиб берди (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery)». Kocher GJ8
таҳлилий тадқиқотларида Medline маълумотларига асосан 1960 йилдан буѐн
кўкрак аъзолари жароҳатларида торакоскопик операциялар натижалари қайта
ишланган. Кўрсатилишича, торакоскопия диафрагма жароҳатларини
аниқлашда 98%, гемотораксни бартараф этишда – 90%, плевра ичи қон
кетишини тўхтатишда – 82% ҳолларда самаралидир. Бунда, 62% ҳолларда
беҳуда торакотомия ѐки лапаротомияни четлаб ўтиш мумкин, торакоскопия
асоратлари 2%, ўлим эса 0,8% ҳолларда кузатилган».

Дунѐнинг турли клиникаларида ҳозирги кунда кўкрак қафаси

жароҳатларида видеоторакоскопик амалиѐтлар (ВТА) афзалликларини
ўрганиш бўйича тадқиқотлар фаол олиб борилмоқда. Orlik K

9

маълумотларига кўра, «КЁЖда ВТАни қўллаш нафақат келажак хирургик
тактикани аниқлаш масаласида, балки ривожланган кўкрак ичи асоратларини
торакотомия бажармасдан бартараф этишда ўзининг юқори самарасини ва
ҳавфсизлигини кўрсатди. Кўкрак ѐпиқ жароҳатларида ВТАнинг шубҳасиз
устунликларидан қуйидагилар: кўкрак қафаси аъзоларининг тўлақон
ревизияси, диагнозда шубҳаланиш ва кутиш даврида ноаниқликларнинг
олдини олувчи аниқ диагностика, найчалашга, оператив видеоторакоскопия
ѐки торакотомияга кўрсатмаларни аниқлаш. Айрим адабиѐтларда ВТАнинг
гемотораксда, ўпка ва диафрагма яраланишларида, қоуврғалар «дарчали»
синишларини фиксациясида самарадрлиги тўғрисида маълумотлар пайдо
бўлган (Vázquez-Minero JC

10

, Schoell SL

11

, Fogleman L

12

). Кўпчилик

муаллифлар фикрига кўра, ВТА операциядан кейинги асоратлар ва ўлимни
минимумга келтиргани ҳолда, хирургик даволаш натижаларини яхшилаш,
беморнинг касалхонада даволаниш муддатини камайтириш имконини берди.
КЁЖда ВТА самарадорлиги бўйича тадқиқот мамлакатимизда Рахмонов Р.

нинг «Кўкрак жароҳатлари диагностикаси ва хирургик даволашда
видеоторкоскопия» мавзусидаги диссертация ишида ўтказилган. Унда кўкрак
қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларни олиб боришнинг қатор
лаҳзалари акс этган, уни қшллашга кўрсатмалар ва қарши кўрсатмалар
такомиллаштирилган.

Адабиѐтларда келтирилган маълумотлар таҳлили КЁЖ билан

беморларни даволашда ижобий ривожланиш бўлишига қарамай, кўп тактик
муаммолар бор бўлиб, уларнинг асосийларидан бири стандартлаштирилган
даволаш-тактик алгоритмнинг мавжуд эмаслигидир. Шу сабабли, ушбу
касалликни

комбинациялашган

ва

комплекс

даволашни

8

Kocher GJ, Sharafi S, Azenha LF, Schmid RA. Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail

chest patients: who benefits? // Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Apr 1;51(4):696-701.

9

Orlik K, Simon EL, Hemmer C, Ramundo M. Traumatic Pulmonary Herniation at the Diaphragmatic Junction in a

Pediatric Patient: A Rare Complication of Blunt Chest Trauma. // Pediatr Emerg Care. 2016 Jul;32(7):465-7.

10

Vázquez-Minero JC, Vallejo-Sandoval G, Ochmann-Ratch A, Portillo-Téllez L, Trueba-Lozano D. The masters

of thoracic trauma in the Central Hospital of the Mexican Red Cross. Their story and legacy // Gac Med Mex. 2017
Nov-Dec;153(6):731-734.

11

Schoell SL, Weaver AA, Talton JW, Barnard RT, Baker G, Stitzel JD, Zonfrillo MR. Functional outcomes of

motor vehicle crash thoracic injuries in pediatric and adult occupants. // Traffic Inj Prev. 2017 Nov 29:0. doi: 10.

12

Fogleman L, Caffery T, Gruner J, Tatum D. Thoracic aortic transection resulting in a type B dissection following

blunt trauma. // BMJ Case Rep. 2017 Nov 23;2017. pii: bcr-2016-218766.

8

оптималлаштиришнинг янги йўлларини излаш зарурати туғилади. Шу
жумладан, қўшма жароҳатларда ВТА бажарилишига аниқ кўрсатмалар,
муддати ва ҳажми бўйича тавсиялар мавжуд эмас. Бундан ташқари,
қониқарсиз натижалар, кўпинча, ушбу патология билан беморлар ҳолатининг
оғирлигини етарлича баҳоламасликнинг оқибати ҳисобланади. Бу эса, яна
бир бор даволаш-диагностик тактикани ўрганишни давом эттириш ва
ткамоллаштириш заруратини аниқлаб беради.

Диссертация тадқиқотнинг диссертация бажарилган олий таълим

муассасасининг илмий-тадқиқот ишлари режалари билан боғлиқлиги.

Диссертация иши Тошкент тиббиѐт академиясининг № 01.030006 «Инсон
хирургик касалликлари диагностикаси ва даволашнинг патогенетик асосланган
усулларини ишлаб чиқиш» (2013й.) мавзусидаги илмий-тадқиқотлар режасига
мос равишда бажарилган.

Тадқиқотнинг мақсади

видеоторакоскопик амалиѐт усулларини

такомиллаштириш ва оптимал тактикани танлаш алгоритмларини ишлаб
чиқиш йўли билан кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларини даволаш
натижаларини яхшилашдан иборат.

Тадқиқотнинг вазифалари:

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларни видеоторакоскопия

қўлламасдан даволаш натижаларини ўрганиш ва қониқарсиз натижаларнинг
асосий сабабларини аниқлаш;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари плевра ичи турли асоратларида

даволаш-тактик алгоритмларни ишлаб чиқиш;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларида видеоторакоскопик амалиѐт

усулларини такомиллаштириш;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларида плевра ичи турли асоратлари билан

беморларда видеоторакоскопик амалиѐтни жалб этган ҳолда ишлаб чиқилган
усуллар ва алгоритмлар самарадорлиги аниқлаш;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларда видеоторакоскопик

амалиѐтларни қўллаш самарадорлигини баҳолаш имконини берувчи интеграл
дастурни ишлаб чиқиш.

Тадқиқотнинг объекти

сифатида 2006 йилдан 2015 йилгача бўлган

даврда Тошкент тиббиѐт академиясининг II клиникасида стационар
даволанган кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан 505 нафар беморлар
олинган.

Тадқиқотнинг предмети

бўлиб кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан

беморларда турли ҳил хирургик амалиѐт натижалари ҳисобланади.

Тадқиқотнинг усуллари.

Илмий тадқиқот ўтказиш давомида

умумклиник, инструментал (УТТ, МСКТ, плевра бўшлиғи пункцияси,
бронхоскопия, видеотракоскопик ва анъанавий амалиѐтлар) ва статистик
усуллари қўлланилган.

Тадқиқотнинг илмий янгилиги

қуйидагилардан иборат:

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳати билан беморларда кўкрак қафасини

ишончли стабиллаштириш имконини берувчи видеоторакоскопик назорат
остида қовурғаларнинг каркаслигини тикловчи усул такомиллаштирилган;

9

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларни даволаш

қониқарсиз натижалари ривожланишига сабаб бўлувчи омиллар
аниқланган

ҳамда

анъанавий

усулларнинг

клиник-диагностик

самарадорлиги верификация қилинган (плевра ичи асоратларининг
мураккаб ва кеч диагностикаси, ноадекват коррекция чоралари, пассив
хирургик тактика);

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларда қовурғалар

синганида видеотракоскопик узоқ муддатли қовурғалараро блокада янги
усули таклиф қилинган;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларда плевра ичи

асоратларини даволаш тактикасини танлашнинг ишлаб чиқилган
алгоритмлари билан бирга ВТА қўлланишининг самарадорлиги
исботланган;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларда ВТА билан

даволаш-диагностик тадбирлар самарадорлигини баҳоловчи ва таҳмин
қилинаѐтган якунловчи даволаш турлари прогнозини аниқлаш имконини
берувчи «Blunttrauma» дастури ишлаб чиқилган;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари якка ҳолда ҳам, политравма

таркибида келганида ҳам беморлар диагностикаси ва даволаш алгоритми
ВТАни қўллашни назарга олган ҳолда такомиллаштирилган.

Тадқиқотнинг амалий натижалари

қуйидагилардан иборат:

қониқарсиз натижалар шаклланиши частотасига таъсир қилувчи

аниқланган омиллар кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларни
даволаш самарадорлигини яхшилаш йўналишлари аниқланган;

видеоторакоскопия вақтида ўрнатиладиган узоқ муддатли қовурғалараро

катетерли аналгезия ишлаб чиқилган усули қовурғалар синиши фонида
адекват оғриқсизлантиришни таъминлаган ва гипостатик плевропульмонал
асоратлар частотасини камайтиришга сабаб бўлган;

қовурғалар сузувчи синишларини видеоторакоскопик перикостал

лигатурали фиксациянинг ишлаб чиқилган усули кўкрак қафасини ишончли
стабиллаш, узоқ муддатли ўпканинг сунъий вентиляцияси ва пневматик
стабилизация заруратини қисқартириш, махсус плевропульмонал асоратлар
частотасини камайтириш имконини берган;

ВТА вақтида мўйнадўз игнаси ѐрдамида ипни тери орқали ўтказиб,

иккита перикостал чок қўйиш йўли билан қовурғалараро артериядан қон
кетишни тўхтатишнинг таклиф этилган усули қўлланганида адекват
гемостатик самарага эришилган;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларда плевра ичи

асоратларини даволаш тактикасини танлашнинг ишлаб чиқилган
алгоритмлари билан бирга ВТАнинг қўлланиши махсус асоратлар
частотаси ва ўлим кўрсаткичини қисқартирган, шунингдек, мижозларнинг
касалхонада ѐтиш давомийлигини қисқартирган;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларни олиб боришнинг

ишлаб чиқилган алгоритми кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари, айниқса, у якка

10

ҳолида учраганида, жабрланганлар диагностикаси ва даволашда ВТА
заруратини аниқлашда самаралидир;

кўкрак

қафаси

ѐпиқ

жароҳатларини

даволаш

оқибатини

прогнозлашнинг ишлаб чиқилган «Blunttrauma» дастури ва кўкрак қафаси
ѐпиқ

жароҳатлари

билан

беморларни

олиб

боришнинг

дифференциаллашган

даволаш-диагностика

алгоритми

даволаш

тактикасини танлашни оптималлаштириш ва таҳмин қилинаѐтган
якунловчи даволаш турлари прогнози аниқланган.

Тадқиқот натижаларининг ишончлилиги

КЁЖ диагностикасида

қўлланган

замонавий, амалиѐтда кенг қўлланувчи клиник, лаборатор-

инструментал усуллар, шунингдек, асоратлар хирургик коррекциясининг
оригинал усулларини ўз ичига олган ишлаб чиқилган даволаш-диагностик
тадбирлар билан асосланган. Олинган барча натижа ва хулосалар далилий
тиббиѐт принципларига асосланган. Статистик ишлов бериш олинган
натижаларнинг ишончлилигини тасдиқлаган.

Тадқиқот натижаларининг илмий ва амалий аҳамияти.

Тадқиқот

натижаларининг илмий аҳамияти олинган хулоса ва таклифлар назарий
аҳамият касб этиб, КЁЖ билан беморлар диагностикаси ва даволаш
хусусиятларини ўрганишга катта ҳисса қўшишидан иборат. Ўтказилган
тадқиқот плевра ичи асоратлари диагностикаси ва уларни хирургик
коррекция усулларини танлашда ВТА самарадорлигини исботлаган. КЁЖ
билан беморлар диагностикаси ва даволашнинг такомиллаштирилган
алгоритми унинг якка ҳолида ҳам, политравма ҳолида ҳам, диагностика
сифатини ошириш ва даволаш натижаларини яхшилаш имконини берган.
Тадқиқотнинг айрим натижалари кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан
беморлар диагностикаси ва хирургик даволаш бўйича курсантларни ўқитиш
дастури таркиби ва структурасини такомиллиштириш имконини берган.

Тадқиқотнинг амалий аҳамияти КЁЖ билан беморларни олиб

боришнинг ишлаб чиқилган ва клиник амалиѐтга татбиқ этилган алгоритми
оддий кам маълумот берувчи диагностик усулларни қўллашни бартараф
этиш, юқори аниқликда диагноз қўйиш ва даволаш тактикасини аниқлаш
имконини берганлигидан иборат. Ишлаб чиқилган «Blunttrauma» дастури
КЁЖ фонида асоратлар ва ўлим ҳолатлари юзага келиш эҳтимоллиги
ҳавфини аниқлаш имконини беради. Маҳаллий узоқ муддатли катетерли
оғриқсизлантириш

ва

қовурғаларнинг

сузиб

юрувчи

синиқлари

фиксациясининг ишлаб чиқилган оригинал усуллари КЁЖ билан беморларн
хирургик даволаш натижаларини яхшилаган. Бу икки усул техник жаҳатдан
бажарилиши осон, ихтисослаштирилган касалхоналарда қўллаш учун
ҳаммабоп ва катта молиявий ҳаражатлар талаб қилмайди.

Тадқиқот натижаларининг жорий қилиниши.

КЁЖ билан

беморларни хирургик даволаш натижаларини яхшилашга бағишланган
тадқиқот бўйича олинган илмий натижалар асосида:

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморларда қовурғалар

каркаслигини тиклаш ва видеоторакоскопик назорат остида узоқ муддатли
қовурғалараро блокадаси усуллари, шунингдек қўлланган даволаш тактикаси

11

самарадорлигини баҳолаш методологияси тасдиқланган (Соғлиқни сақлаш
вазирлигининг 2017 йил 24 октябрдаги 8н-д/41-сон маълумотномаси).
Таклиф қилинган ишланмалар турли плевра ичи асоратлари бўлган кўкрак
қафаси жароҳатлари билан беморларни адекват ва самарали даволаш ва, ўз
навбатида, даволаниш муддатлари ва ўлим частотасини қисқартириш
имконини берган;

кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари билан беморлар диагностикаси ва

хирургик даволаш сифатини яхшилаш бўйича бажарилган диссертация
ишининг олинган илмий натижалари соғлиқни сақлаш амалий фаолиятига,
хусусан, Тошкент тиббиѐт академияси II клиникаси ва Республика
шошилинч тиббий ѐрдам илмий маркази Жиззах филиали хирургик
бўлимлари амалий фаолиятига (Соғлиқни сақлаш вазирлигининг 2017 йил 24
октябрдаги 8н-д/41-сон маълумотномаси) татбиқ этилган. Кўкрак ѐпиқ
жароҳатлари билан беморларни даволашнинг таклиф этилган алгоритмининг
қўлланиши махсус асоратлар частотасини 32,8% дан 12,5% гача, ўлим
кўрсаткичини 3,8% дан 1,7% гача камайтириш, ва умуман олганда, даволаш
самарадорлигини 84,2% дан 90,4% гача яхшилаш имконини берган.

Тадқиқот натижаларининг апробацияси.

Тадқиқот натижалари 12 та

илмий-амалий конференцияларда, шу жумладан, 6 та халқаро ва 6 та
республика анжуманларида муҳокамадан ўтказилган.

Тадқиқот натижаларининг эълон қилиниши.

Диссертация мавзуси

бўйича жами 21 та илмий иш чоп этилган, шу жумладан 1 та монография ва 6 та
мақола, улардан 5 таси республика ва 1 таси хорижий журналда, барчаси
Ўзбекистон Республикаси ОАК докторлик диссертацияларининг асосий илмий
натижаларини эълон қилиш учун тавсия этган илмий нашрларда чоп этилган.

Диссертациянинг тузилиши ва ҳажми.

Диссертация таркиби кириш,

бешта боб, хулосалар, фойдаланилган адабиѐтлар рўйхатидан ташкил топган.
Диссертациянинг хажми 120 бетни ташкил этади.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ

АСОСИЙ

МАЗМУНИ

Кириш

қисмида ўтказилган тадқиқотнинг долзарблиги ва зарурати

асосланган, тадқиқот мақсади ва вазифалари, объект ва предметлари
тавсифланган, тадқиқотнинг Республика фан ва технологиялари устувор
йўналишларига мувофиқлиги кўрсатилган, тадқиқотнинг илмий янгилиги ва
амалий натижалари баѐн қилинган, олинган натижаларнинг илмий ва амалий
аҳамияти очиб берилган, тадқиқот натижаларини амалиѐтга жорий қилиш,
нашр этилган ишлар ва диссертация тузилиши бўйича маълумотлар
келтирилган.

Диссертациянинг

«Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатлари эпидемилгияси,

этипатогенези, диагностикаси ва хирургик даволаш»

, деб номланган

биринчи боби адабиѐтлар шарҳига бағишланган бўлиб, унда кўкрак қафаси
ѐпиқ жароҳатлари муаммосининг моҳияти, унинг этиопатогенези, замонавий
диагностика ва даволаш усуллари, шунингдек бу патология билан
беморларни олиб боришнинг мавжуд бўлган муаммолари очиб берилган.

12

Диссертациянинг

«Материаллар

ва

қўлланган

текширув

усулларининг клиник тавсифи»

, деб номланган

иккинчи бобида материал

ва текшириш усулларига таъриф берилган, клиник материал, клиник ва
инструментал текширув усулларига умумий тавсиф берилган.

Ушбу тадқиқот 2006 йилдан 2015 йилгача бўлган муддатда ТТА II

клиникасида КЁЖ билан даволанган 505 нафар шахснинг текшириш ва
даволаш натижаларининг таҳлили асосида бажарилган. Барча таҳлил
қилинаѐтган беморлар икки гуруҳга бўлинган: назорат гуруҳи – 2006 йилдан
2010 йилгача даволанган 265 нафар бемор ва асосий гуруҳ – 2011 йилдан
2015 йилгача даволанган 240 нафар бемор. Бундай тақсимлаш ушбу
гуруҳдаги беморларга даволаш-диагностик ѐндашувнинг фарқланиши асосий
гуруҳ бемрларида ВТАнинг фаол қўлланиши билан билан боғлиқдир.
Каминвазив даволаш-диагностик технологиялардан ташқари, беморларнинг
асосий гуруҳида КЁЖ билан беморларга кўрсатилаѐтган ѐрдам сифатини
яхшилан учун бошқа йўналишлар ҳам белгиланган. Видеоторакоскопия
бажариш вақтида мушаклараро бўшлиққа микрокатетерни субфасциал
келтириш йўли билан операциядан кейинги эрта даврда спирт-новокаин
блокадаларини ўтказиш усулини ишлаб чиқиш шундай йўналишлардан бири
бўлиб ҳисбланади. Асосий гуруҳда фарқланувчи хусусиятдан яна бири
ишлаб чиқилган қовурғаларни видеоторакоскопик фиксация қилиш усули
ҳисобланади. Қониқарсиз натижалар сабабининг таҳлили асосида асосий
гуруҳда КЁЖ плевра ичи асоратининг ҳар бири учун ишлаб чиқилган тактик
алгоритмлар қўлланган.

Беморлар ѐши 18 дан 80 ѐшгача эди, ўртача ѐш эса 44,5±3,3 ни ташкил

қилди. Эркаклар 430 (85,1%), аѐллар эса 75 (14,9%) нафарни ташкил қилди.

Кўкракнинг якка жароҳати 170 (33,7%) жабрланганларда, қолган 335

(66,3%) бемрда эса қўшма жароҳатланиш кузатилган. КЁЖ 245 (48,5%)
ҳолатда калла-бош мия жароҳати, 155 (30,7%) ҳолатда – найсимон суяклар
синиши, 76 (15%) ҳолатда қрин бўшлиғи аъзолари ва 64 (12,7%) ҳолларда
қорин парда орти бўшлиғи билан қўшилиб келган.

Барча беморларга, касалхонага тушган вақтидан бошлаб бемор

аҳволининг оғирлигини баҳолаш, кўкрак қафаси деформациялари,
шилинишлар, юмшоқ тўқима гематомалари, қовурғалар пародоксал
ҳаракатчанлигининг брлигини визуал аниқлашга қаратилган лаборатор-
инструментал текширувлар комплекси ўтказилган. Гемоторакс назорат
гуруҳида 52 (19,6%) ва асосий гуруҳда 44 (18,3%) беморда, пневмоторакс эса
назорат гуруҳининг 48 (18,1%) ва асосий гуруҳнинг 47 (19,6%) нафар
беморларида, гемопневмоторакс, тегишли равишда, 130 (49,1%) ва 122
(50,8%) нафар беморда аниқланган. 35 (13,2%) ва 27 (11,3%) нафар КЁЖ
билан беморларда плевра бўшлиғи томонидан асоратлар аниқланмади.

Қовурғалар синиши ҳоллари 346 (68,5%) нафар беморларда аниқланди.

Қовурғанинг якка синиши 114 (32,9%) ҳолатда, кўп сонли синиши эса 232
(67,1%) ҳолатда кузатилди. Бунда, 42 (18,1%) ҳолатда қовурғалар сузувчи
синишлари, 2 (0,9%) тасида эса тўшнинг сузиши аниқланди. Қуйида якуний

13

даволаш турига боғлиқ равишда беморларнинг тақсимланиши келтирилган
(1-жадвал).

1-жадвал

КЁЖ даволаш якуний турига қараб беморларнинг тақсимланиши

Даволаш тури

Назорат

гуруҳи

Асосий

гуруҳ

Асб.

%

Асб.

%

Консерватив даво

22

8,3%

16

6,7%

Найчалаш

193

72,8%

0

0,0%

Видеоторакоскопик амалиѐтлар

0

0,0%

192

80,0%

Видеоассистентланган операция
(миниторакотомия)

0

0,0%

8

3,3%

Қовурғалар каркасини сақлаб қолган ҳолда
видеоторакоскопик амалаиѐт

0

0,0%

19

7,9%

Торакотомия

30

11,3%

4

1,7%

Пневмостабилизация

19

7,2%

0

0,0%

Хирургик флотация коррекцияси

1

0,4%

1

0,4%

Жами

265 100,0% 240 100,0%

Статистик таҳлиллар стандарт клиник тавсиялар асосида ўтказилди.

Статистик ишончли ўзгаришларга ишончлилик даражаси р<0,05 бўлганида
таъкидланган.

Диссертациянинг

«Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларини даволашга

анъанавий ѐндашувлар натижаларининг омилли таҳлили»

,

деб

номланган учинчи бобида назорат гуруҳига киритилган 265 нафар беморни
даволаш натижаларининг таҳлилига бағишланган.

Ўтказилган тадқиқотни умумлаштирган ҳолда бирламчи диагностика

билан ҳам, амалга оширилган бирламчи тактика билан ҳам боҳлиқ бўлган
баъзи бир муаммоларни ажратиш мумкин. КЁЖ асоратининг турига кўра,
дастлабки уч соат ичида амалга оширилган даволаш тактикаси оқибатда 265
бемордан 195 тасидагина (73,6%) самарали бўлиб чиқди. Ўз навбатида,
бирламчи диагностика натижаларига кўра КЁЖ асоратлари бўлмаган 35
нафар беморлар орасида консерватив давонинг жамланма самарадрлиги бор-
йўғи 54,3% ни ташкил қилди, бу эса 2-кунда 16 та (45,7%) беморда
аниқланган пневмоторакс ѐки гемоторакс билан боғлиқдир.

Пневмотораксда бажарилган плевра бўшлиғини дренажлаш 48 та

бемордан 43 тасида (89,6%) самарали бўлди. Гемотораксда бу кўрсаткич
86,3% ни (дренажланган 51 та бемордан 44 таси) ташкил қилди, фал массив
қон кетиш бўлаѐтганида бажарилган торакотомия бемор ҳаѐтини сақлаб
қолиш имконини бермади. Гемотораксда бирламчи даволаш тактикасининг
умумий самарадорлиги 84,6% ни (52 тадан 44таси) ташкил қилди.
Пневмогемотораксда дренажлаш фақатгина 77,6% (107 тадан 83 таси)
бемордагина самарали бўлди. Пневмоторакс ва қовурғаларнинг сузиб юриши
бўлган энг оғир гуруҳда даволаш самарасининг энг паст эканлиги билан

14

ажралиб туради – 26,1% (23 тадан 6 таси). Фақатгина қовурғалар сузиб
юриши кам бўлган беморларнинг ҳаммасида қониқарли натижалар олинган.
Ўртача сузиб юриш бўлганида бажарилган пневмостабилизация 84,2% (19
тадан 16) ҳолатда самарасиз бўлиб чиқди.

Самарасиз даво сабаблари ичида, албатта, кўкрак қафаси жароҳати

бошқа аъзо ва системалар зарарланиши билан бирга олинган ҳолларни
алоҳида ажратиш лозим. Бунда бажарилган даволаш тактикасидан қатъий
назар, беморнинг оғир аҳволдалиги туфайли фатал якунланди. 265 та
бемордан 32 тасида (12,1%) шундай асоратлар кузатилди, шунинг учун ўлим
таркибини таҳлил қилишда бу гуруҳ алоҳида ажратиб қўйилади. Шу билан
бирга, тадқиқотда аниқланишича, 10 та (3,8%) бемор ўлимининг сабаби у ѐки
бу даражада қўлланган тактикага боғлиқ бўлган.

Бажарилган торакотом операцияларга келсак, улар 265 та бемордан 31

тасига (11,7%) бажарилган. Барча торакотомиялар ичида самарасиз
дренажлаш фонида беҳуда аралашувлар 12,9% ни (31 тадан 4 таси; жами 265
та бемордан 1,5%) ташкил қилди. Дренажловчи даво фонида торакотомия 18
та (58,1%; жами бемордан 6,8%) беморда бажарилди. Қон кетиш ѐки
пневморреянинг бирламчи диагностикаси самарасиз бўлгани учун
кечиктириб бажарилган торакотомия 3 ҳолатда (31 тадан 9,7%; жами 265
тадан 1,1%) бажарилди. Ўз вақтидаги торакотомия 6 та (19,4%; 265 тадан
2,3%) беморда бажарилган. Операциядан кейинги асоратлар сони 54,8% ни
(17 та бемор) ташкил қилди. Амалга оширилган тактика фонида
торакотомиядан сўнг ўлим кўрсаткичи 12,9% ни (4 та ҳолат) ташкил қилди.
Амалга оширилган тактика самарасизлигининг сабаблари 2-жадвалда
келтирилган.

2-жадвал

Амалга оширилган тактиканинг самарасизлигининг асосий сабаблари

Сабаблар

Асоратсиз

Пневмо-

торакс

Гемоторакс

Пневмо-

гемоторакс

Қовурғалар

сузиши

Жами

Асб. % Асб. % Асб. % Асб. % Асб. % Асб. %

Диагностик ҳатолар 16 45,7% 0 0,0% 1 1,9% 6

5,6%

0

0,0% 23 8,7%

Надекват дренажлаш 0

0,0%

5 10,4% 5

9,6% 12 11,2% 0

0,0% 22 8,3%

Гипостатик

плевропульмонал

асоратлар

1

2,9%

3

6,3%

6 11,5% 16 15,0% 6 26,1% 32 12,1%

Операциядан кейинги

асоратлар

0

0,0%

2

4,2%

1

1,9%

7

6,5%

0

0,0% 10 3,8%

Жами

17 48,6% 10 20,8% 13 25,0% 41 38,3% 6 26,1% 87 32,8%

Даволаш асоратларини энг катта частотаси қуйидагича кузатилди: ивиб

қолган гемоторакс – 6,4% (17), пневмониялар – 6,0% (16) ва плевра
эмпиемаси – 5,7% (15). Асоратларнинг умумий частотаси 32,8% ни (87 ҳолат)

15

ташкил қилди. Асоратсиз чиқариб юборилган беморлар 146 (55,1%) нафар,
турли асоратларнинг тузалишидан кейин 77 нафарни (29,1%) ташкил этди.

Диссертациянинг

«Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларида плевра ичи

асоратларини

видеоторакоскопик

амалиѐтни

қўллаган

ҳолда

даволашнинг тактик алгоритмларини ишлаб чиқиш»

, деб номланган

тўртинчи боби КЁЖ асоратларини даволашнинг ишлаб чиқилган усуллари ва
алгоритмлари характеристикасига бағишланган. Тадқиқотимизнинг асосий
гуруҳ беморларида асосий даволаш усули ВТА эди. Каминвазив
технологиялардан ташқари, КЁЖ билан беморларга кўрсатилаѐтган ѐрдам
сифатини кўтариш учун бошқа йўналишлар ҳам белгиланган.

Қовурғалар синиши билан беморларнинг барчасида, назорат гуруҳидаги

оғриқсизлантиришнинг қониқарсиз натижаларини ҳисобга олиб, операциядан
кейинги эрта даврда спирт-новокаин блокадалар амалга ошириш учун
видеоторакоскопия

бажариш

вақтида

мушаклараро

бўшлиққа

микрокатетерни субфасциал ўтказиб юбриш тавсия этилади.

Техникаси

. Видеоторакоскопия бажариш вақтида синиш жойидан

дисталроқ соҳадан пункцион игна синган қовурға остига мушаклараро
бўшлиққа субфасциал киритилади. Игнанинг йўналиши синган соҳа томонга
қаратилиши лозим. Кейин эса операциядан кейинги даврда спирт-новокаин
аралашмасини юбориш учун Сельдингер усулида 1,2F микрокатетер
ўрнатилган. Микрокатетерни ўрнатишнинг ҳамма босқичи оптика ѐрдамида
назорат қилиб турилади. 10 мл 0,5% новокаин эритмаси ва 2 мл 70% спирт
юборилади.

Ушбу

усулнинг

афзаллиги

қайтадан

игна

санчмай

туриб

оғриқсизлантириш имкони борлигидан иборат. Бундан ташқари, ўрнатилган
катетер ҳисобига оғриқсизлантирувчи восита максимал аниқ етиб боради.

Назорат гуруҳи каби, асосий гуруҳда ҳам, қовурғанинг сузиб юриш

даражаси баҳоланиб, қовурғаларнинг видеотракоскопик фиксацияси
бажарилди. Қовурғалар фиксациясида такомиллаштирилган усул қўлланди.

Унинг моҳияти ВТА вақтида қовурғанинг сузиб юрган сегменти ва

стабил синиқларига перикостал чоклар қўйишдан иборат (1-расм).

1-расм. Фиксацияловчи 8-симон чокларнинг ўтказилиш схемаси

16

Синиқлар репозицияси учун фиксацияловчи чоклар чиқарилган тери

устидан кетма-кет иккита пластина ўрнатилиб, кейин иккала 8-симон чок
боғланган. 8-симон чокларни боғлашда нафақат пластиналар, балки синиш
жойи ҳам фиксация қилинади, шу йўл билан унинг юқори-пастга ва чап-
ўнгга ҳаракатлари чекланади. Синган қовурға четлари тўғри жойлашиши
устидан назорат видеоторакоскопик йўл билан амалга оширилади.

Ушбу усул қовурғалар сузиши бўлган барча 19 ҳолатда бажарилди.

Синган қовурға сузиб юрган соҳаларини видеоторакоскопик перикостал
лигатурали фиксацияси адекват нафаснинг тез тикланишига, нафас ҳажмлари
ва вентиляция резервининг ортишига ѐрдам беради. SрО

2

нинг деярли 2

марта ортиши (1-2-кунларидаги 90% дан, 6-8 кунлари 92-94% гача, кетиш
вақтида эса 97% гача) буни исботлаб берди.

Якка ҳолдаги пневмотораксни даволаш натижаларининг таҳлили шуни

кўрсатдики, кўпчилик ҳолларда у самарали эди. Плевра бўшлиғини
дренажлаш

ўпканинг

очилишига

эришиш

имконини

беради.

Торакоцентезнинг аниқланган камчилиги қўлланган найчалар диаметрининг
кичиклигига (найчанинг тиқилиб қолиши) боғлиқ. 4 та ҳолатда бу беҳуда
торакотомия бажарилишига сабаб бўлди.

Ушбу гуруҳ беморларни даволаш натижаларини яхшилаш мақсадида

КЁЖ билан жабрланганларда якка ҳолдаги пневмотораксда тактик-даво
алгоритми таклиф этилди. Таклиф этилган алгоритмга биноан, плевра
бўшлиғини дренажлаш асосий даволаш-диагностик усул бўлиб ҳисобланади.
Пневморрея бўлганида ѐки ўпка очилмай қолганида видеторакоскопия
ўтказилади ва имкони борида пневмоторакс сабаби каминвазив йўл билан
бартараф этилади. Ўпка тўлиқ очилганида эса, дренаж ѐпиб қўйилади ва
кейинчалик олиб ташланади.

Назорат гуруҳидаги плевра ичи қон кетиши тўхтаган беморларда

травматик гемотораксни даволаш натижаларининг таҳлили торакоцентезнинг
самарали усул эканлигини кўрсатди. Бироқ, дренажлашнинг ноадекватлиги
оқибатида ивиб қолган гемоторакс, чегараланган плевра эмпиемасининг кўп
учраши, кечиккан ѐки беҳуда торакотомиянинг бажарилиш ҳоллари
мавжудлиги видеоторакоскопияни афзаллигини белгилайди.

Шунунг учун, олинган жароҳатдан кам вақт ўтганида тотал гемоторакс

ҳолатида шошилинч торакотомия керак, деган фикрдамиз. Бошқа ҳолларда
эса видеоторакоскопия афзалдир. Кичик гемотораксда ҳамда жароҳатдан
олинганидан катта вақт ўтган ўртача гемотораксда видеоторакоскопиянинг
қўлланиш масаласи бахсли қолмоқда. Чунки бу ҳолларда видеоторакоскопия
фақатгина диагностик аҳамият касб этади, холос. Шу сабабли, ҳар бир
гемоторакс ҳолатида, айниқса, политравмада, адекват усулни танлаш
имконини берувчи ҳисоб-китоблар зарур. Назорат гуруҳида даволаш
натижаларининг таҳлили асосида ва видеоторакоскопик амалиѐтларни татбиқ
этиш имкони бўлганида якка ҳолдаги гемотораксда тактик-даволаш
алгоритми таклиф этилди. Кичик гемотораксда дренажлаш амалга
оширилади ва янги қон интенсив келиши кузатилмаганида консерватив даво
давом эттирилади. Бир суткадан ортиқ бўлган тотал гемотораксда

17

торакотомия бажариш тавсия этилади. Бир суткадан ўтмаган ўртача ѐки
тотал гемотораксда видеоторакоскопия ва қон кетиш жойини аниқлаш
бажарилади, кейин эса миниинвазив ѐки анъанавий хирургия тактикаси
танланади.

Диссертациянинг

«Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатларини даволаш

натижаларининг таққослама таҳлили ва оғирлик даражасини баҳолаш
ва видеоторакоскопик амалиѐт прогнози интеграл дастурини ишлаб
чиқиш»

, деб номланган бешинчи бобида тадқиқот гуруҳларида даволашнинг

натижалари ѐритиб берилган.

Биринчи

навбатда

таклиф

этилган

анальгезия

усулининг

самарадорлигини тақдим этамиз. Вонг-Бэкер юз шкаласи ва оғриққа бардош
бериш шкаласи бўйича қовурға каркаси бузилган асосий гуруҳнинг 161
беморидан 18 тасида (11,2%) оғриқ синдроми кузатилмади. 57 (35,4%)
ҳолатда таъкидланган шкалалар бўйича 2 балл, 12 (7,5%) ҳолатда – 4 балл, 32
(19,9%) ҳолатда – 6 балл, 30 (18,6%) ҳолатда – 8 балл ва фақат 12 (7,5%)
ҳолатда – 10 балл аниқланди. Назорат гуруҳида 185 нафар бемордан 20
тасида (10,8%) 4 балл, 25 тасида (13,5%) – 6 балл, 99 тасида (53,5%) – 8 балл
ва 41 тасида (22,2%) – 10 балл кузатилди (P<0,001).

Қуйида КЁЖ ни даволаш жамланма натижаларини келтирамиз. Барча

гуруҳларни умумлаштирган ҳолда айтиш мумкин: даволаш самарадорлиги
назорат гуруҳида 84,2% (265 дан 223 бемор) ва асосий гуруҳда 90,4% ни (240
дан 217 бемор) ташкил қилди (2-расм).

2-расм. ҚЁЖ ни даволашнинг жамланма натижалари тақсимланиши

Асоратлар частотаси, тегишли равишда, 32,8% (87) ва 12,5% (30)

тарзида тақсимланди. Жароҳатнинг оғирлиги фонида ўлим кўрсаткичи 12,1%

32,8%

3,8%

12,1%

55,1%

29,1%

12,5%

1,7%

7,9%

79,6%

10,8%

0%

20%

40%

60%

80%

Назорат гурухи (n=265)

Асосий гурух (n=240)

КЁЖ ни давлашнинг махсус асоратлари

Қўлланган тактика фонида ўлим кўрсаткичи

Жароҳат ғирлиги туфайли ўлим кўрсаткичи

Асоратсиз чиқарилган беморлар

Асоратлар бартараф этилганидан сўнг чиқарилган беморлар

Ўлим кўрсаткичи бўйича χ

2

– 19,781; df=2; p<0,001

Чиқарилган бемрлар бўйича χ

2

– 31,516; df=2; p<0,001

18

(32) ва 7,9% (19) ни, КЁЖ ни даволашнинг асоратларидан ўлим кўрсаткичи
эса 3,8% (10) ва 1,7% (4) ни ташкил қилди. Жароҳат оғирли туфайли ўлимни
(32 ва 19 та бемор) ҳисобга олмасак, даволаш самарадорлиги назорат
гуруҳида 95,7% (233 тадан 223) ва асосий гуруҳда 98,2% (221 тадан 217) ни
ташкил этади. Асоратлар частотаси 37,3% ва 13,6%, даволаш фонида ўлим
кўрсаткичи эса, тегишли равишда, 4,3% ва 1,8% ни (p<0,001) ташкил этади.

Айтиб ўтиш лозимки, бажарилган торакотом операциялар бўйича

гуруҳлар орасида ишончли фарқ мавжуд, яъни назорат гуруҳидаги 31 (11,7%)
ва асосий гуруҳда 5 (2,1%) (χ

2

– 17,740; df=1; p<0,001). Операциядан кейинги

асоратлар (54,8% ва 6,7%) ва ўлим кўрсаткичлари (12,9% ва 1,7%) борасида
ҳам шундай манзара аниқланди (χ

2

– 40,587; df=2; p<0,001).

Назорат гуруҳида махсус асоратлар орасида энг кўп учрагани пневмония

– 6,0% (асосий гуруҳда – 0,8%), ивиб қолган гемоторакс – 6,4% (0%) ва
плевра эмпиемаси – 5,7% (2,9%). Назорат гуруҳида ҳаммаси бўлиб 87 та
(32,8%) ва асосий гуруҳда 30 та (12,5%) асорат кузатилди.

Диагностик ҳатоликлар назорат гуруҳида 23 (8,7%) ва асосий гуруҳда 11

(4,6%) ҳолатда аниқланди. Гипостатик плевропульмонал асоратлар, тегишли
равишда, 32 (12,1%) ва 15 (6,3%) нафар беморда кузатилди. Таққосланаѐтган
гуруҳларда ўлим кўрсаткичлари бўйича ҳам ишончли фарқ аниқланди (χ

2

–

19,781; df=2; p<0,001). Асоратсиз чиқарилган беморлар назорат гуруҳида 146
(55,1%) ва асосий гуруҳда 191 (79,6%) нафарни, турли асоратларни
даволашдан сўнг чиқарилган беморлар эса, тегишли равишда, 77 (29,1%) ва
26

(10,8%)

нафарни

ташкил

қилди.

Ҳаммаси

бўлиб,

назорат

гуруҳдагиларнинг 223 таси (84,2%) ва асосий гуруҳдагиларнинг 217 таси
(90,4%) қониқарли аҳволда чиқарилди (χ

2

– 35,516; df=2; p<0,001) (2-расм).

Қўшма жароҳатларда даволаш тактикаси индивидуал равишда

белгиланди. Бунда, кўкрак қафаси томонидан қўлланган даволаш усуллари
назорат гуруҳида ҳам, асосий гуруҳда ҳам якка ҳолдаги кўкрак жароҳатлари
каби танланган. Шуни айтиб ўтиш лозимки, иккала гуруҳда ҳам, КЁЖ билан
беморларда политравма ўлимнинг энг асосий сабабчиларидан бўлиб
ҳисобланади. Бунда, асосий гуруҳ беморларида ўлимга олиб келган торакал
жароҳатнинг улуши 3,8% дан 1,7% гача қисқарди. Ўрин-кунларнинг ўртача
кўрсаткичи 25,5±1,3 суткадан 20,2±0,9 суткагача қисқарди (P<0,001).

Видеоторакоскопияни бажариш, асосан, диагностик характер касб

этиши ва плевра бўшлиғини дренажлаш кифоя қилишини эътиборга олиб,
етказилган жароҳат оғирлик даражасини операциядан олдин аниқлаш ва шу
асосда КЁЖ билан беморларда видеоторакоскопия бажаришга кўрсатмаларни
аниқлашга уриниб кўрдик.

Иккала гуруҳда даволашнинг қониқарсиз натижалари ҳолатларининг

таҳлили шуни кўрсатдики, видеоторакоскопиянинг юқори диагностик
аҳамиятга эгалиги ва зарурат бўлганида камшикаст ВТА бажариш
мумкинлигига қарамай, унинг қўлланиши доим ҳам ижобий натижага олиб
келавермайди. Шундай қилиб, қатор ҳолларда политравма билан беморларда
видеоторакоскопиянинг бажарилиши фақатгина диагностик аҳамият касб
этди. Амалиѐтни ўтказиш шароитлари эса бемор ҳолатини оғирлаштирган ва

19

ўлимга сабаб бўлган. Шу билан бирга, назорат гуруҳидаги бундай
беморларда қўлланган плевра бўшлиғини оддий дренажлаш кутилаѐтган
натижага эришиш имконини берган.

Шуни эътиборга олган ҳолда, интеграл характеристикалар асосида КЁЖ

билан беморларда видеоторакоскопик амалиѐт оғирлик даражаси ва унинг
оқибати прогнозини баҳолаш имконини берувчи дастур ишлаб чиқилди.

Бу учун КЁЖ билан ўрганилаѐтган беморлар маълумотлари массивидан

фойдаланилди. ЭҲМ га дастлабки маълумотларни киритиш ва уларга
статистик ишлов бериш учун КЁЖ билан беморларни текширишнинг махсус
кодловчи харитаси ишлаб чиқилди ва унга касаллик оқибати ва кечишига
алоқаси бўлган 28 та клиник кўрсаткичлар киритилди.

Олинган моделнинг самарадорлиги кўкрак қафаси тўмтоқ жароҳати

билан клиникага ѐтқизилган 158 та беморда синовдан ўтказилди. Бунда,
клиникага ѐтқизилаѐтган пайтда тўмтоқ жароҳатнинг прогнозланувчи
оқибати касалликнинг клиник оқибати билан 95% ҳолларда тўғри келди.

Бахсли ва яхши сифатли соҳада олинган натижа видеоторакоскопияни

самарали ўтказишга асос бўлади. Мавжуд бўлган пневмоторакс, кичик
гемотораксда ѐмон сифатли натижа видеоторакоскопия ўтказилишини
самарасиз қилиб қўяди.

Бу тенгламалар (1-3) асосида "Blunttrauma" дастурий воситасини ишлаб

чиқиш учун асос бўлиб хизмат қилди. 2015 йилнинг 11 ноябрида унга
Ўзбекистон Республикаси фанлар Академияси фундаментал кутубхонаси
«AVTOR» электрон депозитарийсининг 2578-сонли интеллектуал мулк
объектларини деполаш туғрисида маълумотнома олинди.

Ўтказилган тадқиқот асосида КЁЖ билан беморларда даволаш-тактик

алгоритми ишлаб чиқилди (3-расм).

Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳати билан беморларни олиб боришнинг ишлаб

чиқилган ва татбиқ этилган алгоритми кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳати билан
жабрланганлар диагностикаси ва даволашда, айниқса, унинг якка ҳолда
келганида,

видеоторакоскопик

амалиѐтлар

заруратини

аниқлашда

самаралидир.

Ўтказилган

тадқиқот

асосида

политравмада

КЁЖ

билан

жабрланганларда тактик алгоритм ишлаб чиқилди (4-расм). Политравмада
КЁЖ билан жабрланганларда ишлаб чиқилган алгоритмга биноан биринчи
навбатда нафас ва қон айланиш фаолиятини стабиллашни таъминлашдан
бошлаш ѐки уларни бошқа шошилинч амалиѐтлар ва муолажалар билан бир
вақтда олиб бориш зарур.

Шундай қилиб, махсус асоратлар ривожланиши ва кўкрак қафаси ѐпиқ

жароҳатлари билан беморларни олиб бориш тактикасини танлашнинг таклиф
қилинаѐтган дастуримиз хирургик даволашнинг қониқарсиз натижаларига
олиб келувчи асосий омилларни аниқлади, бу эса даволаш-диагностик
тадбирлар самарадорлиги ва тахмин қилинаѐтган якуний даво турларини
баҳолаш имконини беради.

20

3-расм. Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатида даволаш-тактик алгоритми

Большой или
тотальный
гемоторакс с
нестабильной
гемодинамикой
пациента,
достоверные
признаки
повреждения трахеи
или бронхов

Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳати

Плевра бўшлиғи

асоратлари йўқ, пневматик

фиксация талаб қилувчи

қовурғалар сузувчи

синиши

Кичик гемоторакс,

пневмоторакс

Ўртача ва катта гемоторакс

(кеч мурожаат қилганда),

пневмогемоторакс, ивиб

қолган гемоторакс,

пневматик фиксация талаб

қилмайдиган қовурғалар

сузувчи синиши

Катта ѐки тотал

гемоторакс билан

ностабил гемодинамика

Трахея ва бронлар

шикастаниш белгилари

Торакотомия

Плевра бўшлиғини

дренажлаш

Видеоторакоскопия

Консерватив даволаш

ва динамик кузатув

УТТ, рентгенография,

МСКТ (кўрсатма билан)

Пневморрея йўқ,

қон келиши йўқ

Пневморрея бор,

200мл/соат

тезликда 3 соат

давомида қон

келиши бор

Дренажни олиб

ташлаш

Пневмото-

ракс, кичик

гемоторакс

Ивиб қолган

гемоторакс

Видеоторакоскопик

коррекция мумкин

Видеоторакоскопик

коррекция мумкин эмас

Ўпкалар

очилган

синуслар

бўш

21

4-расм. Кўкрак қафаси ѐпиқ жароҳатида даволаш тактикаси

Кўкрак қафаси

жароҳати устунлиги

борми?

Бош жароҳати устунлиги

(бош миянинг гематома,

суяк синиқлари билан

босилиши, қон кетиш)

шошилинч амалиѐт

эҳтиѐжи борми?

Қўл-оѐқ жароҳати

устунлиги (синиш ва

магистрал қон

томирдан қон кетиш)

борми?

Якка ҳолдаги

КЁЖ даги

алгоритмларга

амал қилиш

Калла трепанацияси,

гематомани олиб

ташлаш, қон кетишни

тўхтатиш, бош мияни

босиб турган суяк

синиқларини олиб

ташлаш

Якка ҳолдаги кўкрак

қафаси жароҳатидаги

даволаш тактикаси

Диагностик

лапароскопия,

лапаротомия, қорин

ичи қон кетишини

тўхтатиш,

ѐрилишларни тикиш

ва х.к.

Якка ҳолдаги кўкрак

қафаси жароҳатидаги

даволаш тактикаси

Қон кетишни

тўхтатиш, гипсли

иммобилизация

ѐки остеосинтез

Якка ҳолдаги кўкрак

қафаси жароҳатидаги

даволаш тактикаси

йўқ

бор

Қорин бўшлиғи ва қорин парда

орти бўшлиғи жароҳати

(шошилинч амалиѐт талаб

қилувчи қорин ва қорин парда

орти бўшлиғи аъзолари

жароҳатланиш белгилари)

борми?

22

ХУЛОСА

1.

КЁЖ ни даволаш қониқарсиз натижалари сабаблари таркибида

8,7% ҳолларда плевра ичи асоратларининг кеч аниқланиши билан боғлиқ
диагностик ҳатолар, 8,3% ҳолларда – ноадекват дренажлаш фонидаги
асоратлар, 12,1% ҳолларда – гипостатик плевропульмонал асоратлар,
уларнинг жами эса асоратлар умумий частотасини 32,8% гача оширди ва
қўлланган тактика фонида ўлим кўрсаткичлари 3,8% ни ташкил қилди.

2.

Ўлимнинг умумий структурасида жароҳатнинг оғирлиги билан

боғлиқ ҳолатлар 12,1% ни ташкил қилди, натижада эса КЁЖ анъанавий
даволаш умумий самарадорлигини 84,2% гача тушишига сабаб бўлди
(асоратсиз беморлар – 55,1%, турли асоратларни даволагандан сўнг 29,1%
беморлар чиқарилди).

3.

Қовурғалар сузувчи синишида видеоторакоскопик амалиѐт вақтида

ўрнатиладиган катетерли қовурғалараро спирт-новокаин блокада таклиф
этилган усули 73,9% беморларда адекват оғриқсизлантириш самарасига
эришиш ва стандарт блокадаларда кучли ѐки чидаб бўлмас оғриқ
частотасини 75,7% дан 26,1% гача қисқартириш имконини беради (P<0,001).

4.

КЁЖ фонида қовурғалар кўплаб синишларида кўкрак қафаси

сузувчи соҳасини перикостал лигатурали фиксацияси таклиф этилган усули
бажарилишининг соддалиги ва узоқ муддатли СЎВ ва пневмостабилизация
заруратининг қисқариши билан характерланади, натижада ушбу беморлар
гуруҳини даволаш натижаларини 34,8% дан 65,0% гача яхшилаш имконини
беради.

5.

КЁЖ да видеоторакоскопик аамалиѐтларнинг татбиқ этилиши

билан бирга ишлаб чиқилган коррекция усуллари ва плевра ичи
асоратларини даволаш тактикасини танлаш алгоритмларининг қўлланиши
махсус асоратлар частотасини 32,8% дан 12,5% гача, олиб борилган тактика
фонида ўлим кўрсаткичининг 3,8% дан 1,7% гача камайтириш ва умуман
даволашнинг самарадорлигини 84,2% дан 90,4% гача яхшилаш имконини
берди (P<0,001).

6.

Махсус асоратлар ривожланишини баҳолаш ва кўкрак қафаси ѐпиқ

жароҳатлари билан беморларни олиб бориш тактикасини танлаш учун
таклиф этилаѐтган «Blunttrauma» дастури хирургик даволаш қониқарсиз
натижаларига олиб келувчи асосий омилларни аниқлашга қаратилган, бу эса
даволаш-диагностик тадбирлар самарадорлигини ва тахмин қилинаѐтган
якуний даво турларини прогнозини баҳолаш имконини беради.

23

НАУЧНЫЙ СОВЕТ DSc.27.06.2017.Tib.49.01 при

РЕСПУБЛИКАНСКОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ НАУЧНО-

ПРАКТИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ЦЕНТРЕ ХИРУРГИИ ИМЕНИ

АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА и ТАШКЕНТСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

АКАДЕМИИ по ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНЫХ СТЕПЕНЕЙ

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФАЙЗУЛЛАЕВ ЕРЖАН РУСЛАНОВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ ДОКТОРА ФИЛОСОФИИ (PhD)

ПО МЕДИЦИНСКИМ НАУКАМ

ТАШКЕНТ – 2018

24

Тема диссертации доктора философии (PhD) зарегистрирована в Высшей

аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за
№В2017.2.PhD/Tib180.

Диссертация выполнена в Ташкентской медицинской академии.
Автореферат диссертации на двух языках (узбекский, русский, английский (резюме))

размещен на веб-странице Научного совета (www.rscs.uz) и Информационно-образовательном
портале «Ziyonet» (www.ziyonet.uz).

Научный консультант:

Каримов Шавкат Ибрагимович

доктор медицинских наук, профессор, академик АН
РУз и РАН

Официальные оппоненты:

Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Хаджибаев Абдухаким Муминович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-
Петербургский научно-исследовательский институт
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Российская
федерация)

Защита диссертации состоится

«__» __________

2018 г. в

____

часов на заседании Научного

Совета DSc.27.06.2017.Tib.49.01при Республиканском специализированном научно-практическом
медицинском центре хирургии имени академика В.Вахидова и Ташкентской медицинской
академии (Адрес: 100115, г.Ташкент, ул.Кичик халка йули,10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс:
(+99871) 277-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru, Республиканский специализированный научно-
практический медицинский центр хирургии имени академика В.Вахидова).

С

диссертацией

можно

ознакомиться

в

Информационно-ресурсном

центре

Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии
имени академика В.Вахидова (зарегистрирован за №28). Адрес: 100115, г.Ташкент, ул. Кичик
халка йули, 10. Тел.: (+99871) 277-69-10; факс: (+99871) 277-26-42.

Автореферат диссертации разослан «___» ___________ 2018 года.
(реестр протокола рассылки №___ от ______________ 2018 года).

Ф.Г. Назыров

Председатель научного совета по присуждению ученых степеней,

доктор медицинских наук, профессор, академик

А.Х. Бабаджанов

Ученый секретарь научного совета по присуждению

ученых степеней, доктор медицинских наук

А.В. Девятов

Председатель научного семинара при научном совете по

присуждению ученых степеней

доктор медицинских наук, профессор

25

ВВЕДЕНИЕ (аннотация диссертации доктора философии (PhD))

Актуальность и востребованность темы диссертации

. По данным

всемирной организации здравоохранения «в общей структуре травматизма
населения при несчастных случаях доля торакальных повреждений
составляет 8-10%, причем закрытая травма груди (ЗТГ) в мирное время стоит
на первом месте»

1

. «Уровень летальности при ЗТГ составляет 20-25%.

Травма груди является фактором, способствующим летальному исходу почти
у 40% погибших вследствие дорожно-транспортных происшествий»

2

.

Лечение пострадавших с ранением и закрытой травмой грудной клетки
остается сложной проблемой хирургии. «Около 90% пострадавших с
торакальной травмой являются лицами трудоспособного возраста, а лечение
и реабилитация пострадавших отличается значительной длительностью,
большим количеством гнойно-септических осложнений (до 20 %), высокой
летальностью (от 17 до 30%)»

3

. Успех лечения пострадавших зависит от

своевременного

определения

характера

и

объема

анатомических

повреждений. «Среди погибших от травм и ранений груди 15% больных не
имеют повреждений, которые могут привести к смерти, и пациенты умирают
от несвоевременной и поздней диагностики основных осложнений»

4

.

Внедрение новых технологий в торакальной хирургии позволяет
использовать их в качестве прогрессивных методов лечения. Прежде всего,
это касается эндовидеохирургии, опыт применения которой уже сегодня
позволяет пересмотреть современную концепцию лечения пострадавших с
травмой груди.

На мировом уровне развитие сoвременнoй тoракальнoй хирургии, как и

хирургии в целoм, напрямую зависит oт стремления минимизирoвать объем
вмешательства независимo oт тяжести клиническoгo статуса пациента.
Важной

задачей

является

усовершенствование

способов

видеоторакоскопических вмешательств при ЗТГ, путем

изучения

эффективности этой группы вмешательств. На сегодняшний день наиболее
актуальными остаются вопросы разработки интегральных программ,
позволяющих оценить эффективность применения видеоторакоскопических
вмешательств у больных с ЗТГ. В том числе, немаловажными являются
вопросы разработки лечебно-тактических алгоритмов при различных
внутриплевральных осложнениях закрытой травмы грудной клетки, как при
ее изолированном характере, так и при политравме.

1

World Health Organization. Injuries: fact sheet no. 7. World Health Organization website. 2015.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs11/en, accessed March 12.

2

de Melo BV, Siqueira FG, Di Tano TS, Silveira PO, de Lima MB. Aplication of

videothoracoscopy

in trauma--

experience of a service. // Rev Col Bras Cir. 2015 Sep-Oct;42(5):295-8.

3

Shipulin PP, Baĭdan VI, Baĭdan VV, Koziar ON, Mart'iniuk VA, Severhin VE, Kiriliuk AA, Poliak SD, Aheev

SV, Ahrakhari A. Treatment of post-traumatical coagulated hemothorax.

Videothoracoscopy

or open surgery. //

Klin Khir. 2012 Mar;(3):40-2.

4

Quintero-Amaya M, Flores-Orozco F, Herrera-Maldonado J, Miño-Bernal J, López-Morales E, Juárez-Ugalde A,

Flores-Gonzaga M, Aguilar-Sánchez D. Double pneumotorax secondary to single proyectile weapon: One case
report and review of literature. //

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2017 Jul-Aug;55(4):532-539

26

На современном этапе внедрение системы критериев оценки качества

оказываемой медицинской помощи населению, а также анализ факторов
влияющих на показатели смертности и потерю трудоспособности является
одной из главных задач здравоохранения. В этом направлении, в частности,
широком

внедрении

малотравматичных

методов

диагностики

и

хирургического лечения ЗТГ, в разработке принципов этапности,
очередности применения миниинвазивных и традиционных открытых
методов лечения, достигнуты положительные результаты. Вместе с тем для
совершенствования системы оказания хирургической помощи больным с ЗТГ
требуются научно-обоснованные результаты по оценке эффективности
различных способов лечения внутриплевральных осложнений. В стратегию
действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики
Узбекистан на 2017 - 2021 годы поставлены задачи по развитию и
усовершенствованию системы медико-социальной помощи уязвимым
категориям населения для обеспечения их полноценной жизнедеятельности

1

.

Реализация данных задач, в том числе, улучшение качества жизни населения,
за счет совершенствования видеоторакоскопических вмешательств у
больных с закрытой травмой грудной клетки, путем оптимизации
диагностики и хирургического лечения, является одним из актуальных
направлений.

Данное диссертационное исследование в определенной степени служит

выполнению задач, определенных Указом Президента Республики
Узбекистан «О мерах по дальнейшему совершенствованию экстренной
медицинской помощи» за № УП-4985 от 16 марта 2017 года, Постановлением
Президента Республики Узбекистан «О мерах по дальнейшему развитию
специализированной

медицинской

помощи

населению

Республики

Узбекистан на 2017-2021 годы» за № ПП-3071 от 20 июня 2017 года и
другими нормативно-правовыми документами, принятыми в данной сфере.

Соответствие исследования приоритетным направлениям развития

науки и технологий республики.

Диссертационное исследование

выполнено в соответствии с приоритетным направлением развития науки и
технологий республики V «Медицина и фармакология».

Степень изученности проблемы.

В последние два десятилетия

достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении закрытых
повреждений грудной клетки. «Это связано с усовершенствованием методов
ранней диагностики, а также с развитием методов малоинвазивной
хирургической тактики» (Broska CA

2

). По мнению Lee J

3

«использование

новой эндоскопической техники и инструментария расширило возможности
торакоскопии при травме груди, открыв эру торакоскопической хирургии с

1

Стратегия действий по пяти приоритетным направлениям развития Республики Узбекистан в 2017-2021 годах.

2

Broska CA Júnior, Botelho AB, Linhares AC, DE-Oliveria MS, Veronese G, Naufel CR Júnior, Batista LC, Diogo

MAK. Profile of thoracic trauma victims submitted to

chest

drainage. // Rev Col Bras Cir. 2017 Jan-Feb;44(1):27-

32.

3

Lee J, Cho JS, I H, Kim YD. Delayed right chylothorax after left blunt

chest

trauma: a case report. // J Med Case

Rep. 2017 Apr 10;11(1):98.

27

видеосопровождением (VATS, video-assisted thoracoscopic surgery)». В
аналитической работе Kocher GJ

1

обработаны результаты торакоскопических

операций при травме органов груди, собранные с 1960 года по данным
Medline. Показано, что «торакоскопия эффективна в выявлении ранений
диафрагмы в 98% случаев, в эвакуации гемоторакса - в 90%, при остановке
внутриплеврального кровотечения - в 82%. При этом в 62% случаев удается
избежать

напрасной

торакотомии

или

лапаротомии;

осложнения

торакоскопии отмечены в 2% случаев, а летальность составила 0,8%».

В настоящее время в различных клиниках в мире активно проводятся

исследования

по

изучению

преимуществ

видеоторакоскопических

вмешательств (ВТВ) при травмах грудной клетки. По данным Orlik K

2

«использование ВТВ при ЗТГ, показало свою высокую эффективность и
безопасность не только в плане уточнения дальнейшей хирургической
тактики, но и в устранении развившихся внутригрудных повреждений без
торакотомии». Несомненными преимуществами ВТВ при закрытых травмах
груди являются: полноценная ревизия органов грудной клетки, точная
диагностика, исключающая сомнения в диагнозе и неизвестность в период
выжидания, определение показаний к дренированию, оперативной
видеоторакоскопии или торакотомии. В литературе появились данные об
эффективности ВТВ при гемотораксе, ранениях легких, диафрагмы,
фиксации «окончатых» переломов ребер (Vázquez-Minero JC

3

, Schoell SL

4

,

Fogleman L,

5

). По данным большинства авторов, видеоторакоскопические

вмешательства позволили улучшить результаты хирургического лечения,
сводя послеоперационные осложнения и летальность к минимуму;
уменьшить длительность пребывания больного в стационаре. В нашей стране
исследования по эффективности ВТВ при ЗТГ были проведены в
диссертационной работе Рахмонова Р. «Видеоторакоскопия в диагностике и
хирургическом лечении травм груди» отражен ряд моментов ведения
больных с закрытой травмой грудной клетки, совершенствованы показания и
противопоказания к еѐ применению.

Проведенный анализ литературы свидетельствует о том что, несмотря на

имеющийся позитивный прогресс в лечении больных с ЗТГ, до сих пор
присутствует множество тактических проблем, одной из основных является
отсутствие стандартизированного лечебно-тактического алгоритма. В связи с
этим, возникает необходимость поиска новых путей оптимизации
комбинированного и комплексного лечения этой патологии. В том числе, нет

1

Kocher GJ, Sharafi S, Azenha LF, Schmid RA. Chest wall stabilization in ventilator-dependent traumatic flail

chest patients: who benefits? // Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Apr 1;51(4):696-701.

2

Orlik K, Simon EL, Hemmer C, Ramundo M. Traumatic Pulmonary Herniation at the Diaphragmatic Junction in a

Pediatric Patient: A Rare Complication of Blunt Chest Trauma. // Pediatr Emerg Care. 2016 Jul;32(7):465-7.

3

Vázquez-Minero JC, Vallejo-Sandoval G, Ochmann-Ratch A, Portillo-Téllez L, Trueba-Lozano D. The masters of

thoracic trauma in the Central Hospital of the Mexican Red Cross. Their story and legacy // Gac Med Mex. 2017
Nov-Dec;153(6):731-734.

4

Schoell SL, Weaver AA, Talton JW, Barnard RT, Baker G, Stitzel JD, Zonfrillo MR. Functional outcomes of

motor vehicle crash thoracic injuries in pediatric and adult occupants. // Traffic Inj Prev. 2017 Nov 29:0. doi: 10.

5

Fogleman L, Caffery T, Gruner J, Tatum D. Thoracic aortic transection resulting in a type B dissection following

blunt trauma. // BMJ Case Rep. 2017 Nov 23;2017. pii: bcr-2016-218766.

28

четких показаний, сроков и объемов выполнения ВТВ при сочетанных
патологиях. Кроме этого, часто неудовлетворительные результаты являются
следствием недооценки тяжести состояния больного с данной патологией.
Это

обуславливает

необходимость

дальнейшего

изучения

и

совершенствования лечебно-диагностической тактики.

Связь диссертационного исследования с планами научно-

исследовательских работ высшего образовательного учреждения, где
выполнена диссертация.

Диссертационное исследование выполнено в

рамках плана научно-исследовательских работ

Ташкентской медицинской

академии за № 01.030006 «Разработка патогенетически обоснованных
методов диагностики и лечения хирургических заболеваний человека»
(2013г.).

Целью исследования

является улучшение результатов лечения

закрытой травмой грудной клетки путем совершенствования методов
видеоторакоскопических вмешательств и разработки алгоритмов выбора
оптимальной тактики.

Задачи исследования:

изучить результаты лечения больных с закрытой травмой грудной

клетки без использования видеоторакоскопии, и определить основные
причины неудовлетворительных результатов;

разработать

лечебно-тактические

алгоритмы

при

различных

внутриплевральных осложнениях закрытой травмы грудной клетки;

усовершенствовать способы ВТВ при закрытых травмах грудной

клетки;

определить эффективность разработанных способов и алгоритмов с

включением ВТВ у больных с различными внутриплевральными
осложнениями при закрытой травме грудной клетки;

разработать

интегральную

программу,

позволяющую

оценить

эффективность применения ВТВ у больных с закрытой травмой грудной
клетки.

Объектом исследования

явились

505 больных с ЗТГ, находившихся на

стационарном лечении во II-ой клинике Ташкентской Медицинской
Академии за период с 2006 по 2015 гг.

Предмет исследования

составляют

результаты различных видов

хирургических вмешательств у больных с закрытой травмой грудной клетки.

Методы исследования.

В процессе выполнения научной работы были

использованы общеклинические, инструментальные (УЗИ, МСКТ, пункция
плевральной

полости,

бронхоскопия,

видеоторакоскопические

и

традиционные вмешательства) и статистические методы.

Научная новизна исследования

заключается в следующем:

усовершенствован способ восстановления каркасности ребер под

видеоторакоскопическим контролем у больных с закрытой травмой грудной
клетки, позволяющий надежно стабилизировать грудную стенку;

изучены

причинные

факторы

развития

неудовлетворительных

результатов лечения больных с закрытыми травмами грудной клетки с

29

верификацией клинико-диагностической эффективности традиционных
методов (трудная и поздняя диагностика внутриплевральных осложнений,
неадекватные меры коррекции, пассивная хирургическая тактика);

предложен

новый

метод

видеоторакоскопической

длительной

межреберной блокады при переломах ребер у больных с закрытыми
травмами грудной клетки.

доказана эффективность применения ВТВ в совокупности с

разработанными алгоритмами выбора тактики лечения внутриплевральных
осложнений у больных с закрытой травмой грудной клетки;

разработана программа «Blunttrauma», оценивающая эффективность

лечебно-диагностических мероприятий с включением ВТВ у больных с
закрытой травмой грудной клетки и позволяющая определить прогноз
предполагаемых окончательных видов лечения;

усовершенствован алгоритм диагностики и лечения больных с закрытой

травмой грудной клетки, как при изолированном его характере, так и при
политравме с учетом применения ВТВ.

Практические результаты исследования

заключаются в следующем:

выявленные

факторы,

влияющие

на

частоту

формирования

неудовлетворительных результатов, позволили определить направления для
улучшения эффективности лечения больных с закрытыми травмами грудной
клетки;

разработанный метод длительной межреберной катетерной аналгезии,

устанавливаемый во время видеоторакоскопии, позволил обеспечить
адекватное обезболивание на фоне переломов ребер и снизить частоту
гипостатических плевропульмональных осложнений;

разработанный

метод

видеоторакоскопической

перикостальной

лигатурной фиксации флотирующих переломов ребер позволяет надежно
стабилизировать грудную стенку, сократить необходимость в длительной
ИВЛ и пневматической стабилизации, снизить частоту специфических
плевропульмональных осложнений;

предложенный метод остановки кровотечения из межреберной артерии

во время ВТВ путем наложения двух перикостальных швов с чрескожным
проведением лигатуры скорняжной иглой позволил добиться адекватного
гемостатического эффекта;

применение ВТВ в совокупности с разработанными алгоритмами

выбора тактики лечения внутриплевральных осложнений у больных с
закрытой травмой грудной клетки позволили сократить частоту
специфических осложнений и летальности, а также сократить пребывание
пациентов в стационаре;

разработанный алгоритм ведения больных с закрытой травмой грудной

клетки эффективен при определении необходимости ВТВ в диагностике и
лечении пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, особенно при ее
изолированном характере.

разработанные программа прогнозирования исхода лечения закрытой

травмы грудной клетки «Blunttrauma» и дифференцированный лечебно-

30

диагностический алгоритм ведения больных с закрытой травмой грудной
клетки позволяют оптимизировать выбор тактики лечения и определить
прогноз предполагаемых окончательных видов лечения.

Достоверность результатов исследования.

Достоверность результатов

исследования подтверждена примененными современными, широко
используемыми в практике клиническими, лабораторно-инструментальными
методами диагностики ЗТГ, а также разработанными лечебно-
диагностическими мероприятиями, включающими оригинальные способы
хирургической коррекции осложнений. Все полученные результаты и
выводы основаны на принципах доказательной медицины. Статистическая
обработка подтвердила достоверность полученных результатов.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Научная значимость результатов исследования определяется тем, что

полученные выводы и предложения имеют свою теоретическую значимость,
которые вносят существенный вклад в изучение особенностей диагностики и
лечения больных с ЗТГ. Проведенное исследование доказало эффективность
ВТВ в диагностике внутриплевральных осложнений и выборе способов их
хирургической коррекции. Усовершенствованный алгоритм диагностики и
лечения больных с ЗТГ, как при изолированном его характере, так и при
политравме, позволил повысить качество диагностики, а так же улучшить
результаты лечения. Oтдельные результаты рабoты дадут вoзмoжнoсть
усoвершенствoвания сoдержания и структуры прoграммы oбучения
курсантoв пo диагнoстике и хирургическoму лечению больных с закрытыми
травмами грудной клетки.

Практическая ценность работы заключается в том, что разработанный и

внедренный в практику алгоритм ведения больных с ЗТГ позволяет
исключить использование рутинных малоинформативных диагностических
методов, с высокой точностью установить диагноз и определить тактику
лечения. Разработанная программа «Blunttrauma» позволяет определить риск
возможного возникновения осложнений и летальных исходов на фоне ЗТГ.
Разработанные оригинальные способы местного длительного катетерного
обезболивания и фиксации флотирующих переломов ребер улучшили
результаты хирургического лечения больных с ЗТГ. Оба способа технически
легко выполнимы, доступны для использования в специализированных
стационарах и не требуют больших финансовых затрат.

Внедрение результатов исследования.

По результатам научного

исследования по улучшению результатов хирургического лечения больных с
ЗТГ:

разработаны методы восстановления каркасности ребер и длительной

межреберной блокады под видеоторакоскопическим контролем у больных с
закрытой травмой грудной клетки, а также методология оценки
эффективности предпринятой тактики лечения (справка Министерства
здравоохранения №8н-д/41 от 24 октября 2017 года). Предложенные
разработки дают возможность адекватного и эффективного лечения больных
с травмами грудной клетки с различными внутриплевральными

31

осложнениями, что в свою очередь позволило сократить сроки
госпитализации и частоту летальных исходов;

полученные научные результаты диссертационной работы по

улучшению качества диагностики и хирургического лечения больных с
закрытой травмой грудной клетки внедрены в практическую деятельность
здравоохранения, в частности, в хирургические отделения II-клиники
Ташкентской

медицинской

академии

и

Джизакского

филиала

Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
(справка Министерства здравоохранения №8н-д/41 от 24 октября 2017 года).
Применение предложенного алгоритма лечения больных с закрытой травмой
груди позволило снизить частоту специфических осложнений с 32,8% до
12,5%, летальности с 3,8% до 1,7%, и в целом улучшить эффективность
лечения с 84,2% до 90,4%.

Апробация

результатов

исследования.

Результаты

данного

исследования были обсуждены на 12 научно-практических конференциях, в
том числе, на 6 международных и 6 республиканских.

Опубликованность результатов исследования.

Пo теме диссертации

опубликована 21 научная работа, в том числе 1 монография и 6 журнальных
статей, 5 из которых в республиканских и 1 в зарубежном журналах,
рекомендованных

Высшей

аттестационной

комиссией

Республики

Узбекистан для публикаций основных научных результатов докторских
диссертаций.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения,

пяти глав, выводов, списка цитированной литературы. Объем работы
составляет 120 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении

обосновывается актуальность и востребованность

проведѐнного исследования, цель и задачи исследования, характеризуются
объект и предмет, показано соответствие исследования приоритетным
направлениям развития науки и технологий республики, излагаются научная
новизна и практические результаты исследования, раскрывается научная и
практическая значимость полученных результатов, внедренных в практику
результатов исследования, даются сведения по опубликованным работам и
структуре диссертации.

В первой главе диссертации «

Эпидемиология, этиопатогенез,

диагностика и хирургическое лечение закрытых травм грудной клетки

»

представлен обзор литературы, раскрывающий суть проблемы закрытой
травмы грудной клетки, ее этиопатогенезе, современных методах
диагностики и лечения, а также имеющихся проблем ведения больных с
данной патологией.

Во второй главе диссертации «

Клиническая характеристика

материалов и использованные методы исследований

» описаны материал

32

и методы исследования, дана общая характеристика клинического материала,
клинических и инструментальных методов исследования.

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и

лечения 505 пациентов с ЗТГ,

пролеченных во II клинике ТМА за период с

2006 по 2015 годы. Все анализируемые больные были разделены на две
группы: контрольную - 265 пациентов, поступивших в период с 2006 по 2010
годы, и основную - 240 пациентов, поступивших в период с 2011 по 2015
годы. Подобное деление связано с различным лечебно-диагностическим
подходом в ведении данного контингента больных, связанным с активным
применением у больных основной группы ВТВ. Помимо малоинвазивных
лечебно-диагностических технологий, у больных основной группы выделены
и другие направления для повышения качества оказываемой помощи
пациентам с ЗТГ. Одним из таких направлений явилась разработка методики
проведения в раннем послеоперационном периоде спирто-новокаиновых
блокад путем субфасциального подведения в межмышечное пространство
микрокатетера во время выполнения видеоторакоскопии. Другой
отличительной особенностью в основной группе послужила разработанная
методика видеоторакоскопической фиксации ребер. Помимо указанных
способов, на основании анализа причин неудовлетворительных результатов,
в основной группе применены разработанные тактические алгоритмы для
каждого внутриплеврального осложнения ЗТГ.

Возраст больных колебался от 18 до 80 лет, при этом средний возраст

составил 44,5±3,3 лет. Мужчин было 430 (85,1%), женщин – 75 (14,9%).

Изолированная травма груди выявлена у 170 (33,7%) пострадавших, у

остальных 335 (66,3%) больных – травма была сочетанной. ЗТГ сочеталась с
черепно-мозговой травмой в 245 (48,5%) случаях, с переломами трубчатых
костей – в 155 (30,7%), костей таза – в 66 (13,1%), травмой органов брюшной
полости - в 76 (15%) и забрюшинного пространства – в 64 (12,7%).

Всем пациентам, с момента поступления в стационар проводился

комплекс лабораторно-инструментальных методов, направленных на оценку
степени тяжести состояния больного, визуального определения наличия
деформации грудной клетки, ссадин, гематом мягких тканей, парадоксальной
подвижности ребер. Гемоторакс был выявлен у 52 (19,6%) пациентов в
контрольной группе и 44 (18,3%) - в основной группе Пневмоторакс был
выявлен у 48 (18,1%) пациентов в контрольной группе и 47 (19,6%) - в
основной группе, а гемопневмоторакс – у 130 (49,1%) и 122 (50,8%) больных
соответственно. У 35 (13,2%) и 27 (11,3%) пациентов при поступлении
осложнений ЗТГ со стороны плевральной полости не выявлено.

Переломы ребер были отмечены в 346 (68,5%) случаях. При этом

одиночный перелом ребер наблюдался – в 114 (32,9%) случаях,
множественный – в 232 (67,1%). При этом в 42 (18,1%) из последних было
выявлено наличие флотирующих переломов ребер, а у 2 (0,9%) отмечена
флотация грудины. Распределение больных по окончательному виду лечения
приведено в табл. 1.

33

Таблица 1

Распределение больных по окончательному виду лечения ЗТГ

Вид лечения

Контрольная

группа

Основная

группа

Асб.

%

Асб.

%

Консервативная терапия

22

8,3%

16

6,7%

Дренирование

193

72,8%

0

0,0%

Видеоторакоскопическое вмешательство

0

0,0%

192

80,0%

Видеоассистированная операция
(миниторакотомия)

0

0,0%

8

3,3%

Видеоторакоскопическое вмешательство с
фиксацией реберного каркаса

0

0,0%

19

7,9%

Торакотомия

30

11,3%

4

1,7%

Пневмостабилизация

19

7,2%

0

0,0%

Хирургическая коррекция флотации

1

0,4%

1

0,4%

Всего

265 100,0% 240 100,0%

Статистические исследования проведены на основании стандартных

клинических рекомендаций. За статистически значимые изменения
принимался уровень достоверности р<0,05.

Третья глава диссертации

«Ф

акторный анализ результатов

традиционных подходов к лечению закрытой травмы груди»

посвящена

анализу результатов лечения 265 пациентов с ЗТГ, включенных в
контрольную группу.

Обобщая проведенные исследования можно выделить определенные

проблемы связанные как с первичной диагностикой, так и предпринятой
первичной тактикой лечения. В зависимости от вида осложнения ЗТГ
предпринятая в первые три часа тактика лечения в итоге оказалась
эффективной только у 195 из 265 (73,6%) больных. В свою очередь, среди 35
больных с отсутствием осложнений ЗТГ по данным первичной диагностики,
сводная эффективность консервативного лечения составила всего 54,3%, что
было связано с верифицированным на 2-е сутки пневмотораксом или
гемотораксом у 16 (45,7%) пациентов.

При пневмотораксе предпринятое дренирование плевральной полости

оказалось эффективным у 43 из 48 (89,6%) больных. При гемотораксе этот
показатель составил 86,3% (у 44 из 51 пациентов с дренированием),
торакотомия на фоне активного массивного кровотечения не позволила
спасти жизнь больного. Общая эффективность первичной тактики лечения
при гемотораксе составила 84,6% (44 из 52). При пневмогемотораксе
дренирование оказалось эффективным только у 77,6% (83 из 107) пациентов.
Наиболее сложная группа больных с пневмотораксом и флотацией ребер
отличалась самой низкой эффективностью лечения - 26,1% (6 из 23
пациентов). Только при малой флотации ребер у всех больных достигнуты

34

удовлетворительные результаты. Пневмостабилизация при средней флотации
окончилась неэффективностью в 84,2% (16 из 19) случаях.

Среди причин неэффективного лечения, конечно, нужно отдельно

выделить случаи, когда полученная травма грудной клетки в совокупности с
повреждением других органов и систем, независимо от предпринятой
тактики лечения заканчивалась фатально в связи с тяжестью общего
состояния больного. Из 265 больных указанные осложнения отмечены у 32
(12,1%) больных, в связи с чем эта группа при анализе структуры
летальности будет отражаться отдельно. В то же время, исследование
показало, что 10 (3,8%) случаев летальных исходов в той или иной степени
были связаны с предпринятой тактикой лечения.

Что касается выполненных торакотомических вмешательств, то из 265

больных они произведены у 31 (11,7%) больного. В структуре всех
торакотомий доля напрасных вмешательств на фоне неэффективного
дренирования составила 12,9% - (4 из 31; 1,5% из всех 265 больных).
Торакотомия на фоне осложнений дренирующего лечения выполнена у 18
(58,1%; 6,8% из всех больных). Запоздалая торакотомия при
неэффективности первичной диагностики кровотечения или пневморреи
произведена в 3 (9,7% из 31; 1,1% из 265) случаях. Своевременная
торакотомия выполнена у 6 (19,4%; 2,3% из 265) больных. Частота
послеоперационных осложнений составили 54,8% (17 пациентов).
Летальность на фоне предпринятой тактики после торакотомий составила
12,9% (4 случая). Причины неэффективности предпринятой тактики лечения
приведены в табл. 2.

Таблица 2

Основные причины неэффективности предпринятой тактики лечения

Причины

Без

осложнений

Пневмо-

торакс

Гемоторакс

Пневмо-

гемоторакс

Флотация

ребер

Всего

Асб. % Асб. % Асб. % Асб. % Асб. % Асб. %

Диагностические

ошибки

16 45,7%

0

0,0%

1

1,9%

6

5,6%

0

0,0% 23 8,7%

Неадекватное

дренирование

0

0,0%

5 10,4% 5

9,6% 12 11,2% 0

0,0% 22 8,3%

Гипостатические

плевропульмональные

осложнения

1

2,9%

3

6,3%

6 11,5% 16 15,0% 6 26,1% 32 12,1%

Послеоперационные

осложнения

0

0,0%

2

4,2%

1

1,9%

7

6,5%

0

0,0% 10 3,8%

Итого

17 48,6% 10 20,8% 13 25,0% 41 38,3% 6 26,1% 87 32,8%

Наиболее высокая частота осложнений лечения отмечена по развитию

свернувшегося гемоторакса - 6,4% (17), пневмоний - 6,0% (16) и эмпиемы
плевры - 5,7% (15). В целом частота осложнений составила - 32,8% (87
случаев). В целом без осложнений выписано 146 (55,1%) больных, после
купирования различных осложнений выписано 77 (29,1%) пациентов.

35

Четвертая глава диссертации «

Разработка тактических алгоритмов

лечения внутриплевральных осложнений при закрытых травмах
грудной клетки с применением видеоторакоскопических вмешательств

»

посвящена характеристике разработанных методов и алгоритмов лечения
осложнений ЗТГ. В нашем исследовании у пациентов основной группы
основным методом лечения явились ВТВ. Помимо малоинвазивных лечебно-
диагностических технологий, выделены и другие направления для
повышения качества оказываемой помощи пациентам с ЗТГ.

У всех больных при наличии перелома ребер, учитывая

неудовлетворительные результаты обезболивания в контрольной группе, во
время выполнения видеоторакоскопии рекомендуется субфасциальное
проведение в межмышечное пространство микрокатетера для осуществления
в раннем послеоперационном периоде спирто-новокаиновых блокад.

Техника.

Для установки микрокатетера во время выполнения

видеоторакоскопии дистальнее места перелома вводили пункционную иглу
субфасциально в межмышечное пространство под ребром, имеющим
перелом. Направление иглы должно быть в сторону участка перелома. Затем
устанавливался микрокатетер 1,2F по методике Сельдингера для введения в
послеоперационном периоде спирто-новокаиновой смеси. Весь этап
установки микрокатетера контролируется оптикой. Вводится 10 мл 0,5%
раствора новокаина и 2 мл 70% спирта.

Преимуществом данного метода является возможность проведения

обезболивания без повторных вколов игл. Кроме того, попадание
обезболивающего препарата, за счет установленного катетера, имеет
максимальную точность.

Как и в контрольной группе, в основной группе также оценивалась

степень флотации и проводилась видеоторакоскопическая фиксация ребер.
При фиксации ребер использовали усовершенствованной метод.

Суть его заключалась в накладывании перикостальных швов на

флотирующий сегмент и стабильные отломки во время ВТВ (рис. 1).

Рис. 1. Схема проведения фиксирующих 8-образных швов

36

Для репозиции отломков над кожей в области выведенных

фиксирующих швов устанавливали поочередно две пластины, а затем
затягивали одновременно оба 8-образных шва. При затягивании 8-образных
швов фиксируется не только пластины, но и само место перелома,
ограничивая его движение как вверх-вниз, так и вправо-влево. Контроль за
правильностью соприкосновения отломленных краев ребер осуществляли
видеоторакоскопически.

Данная методика использована во всех 19 случаях флотации ребер.

Видеоторакоскопическая

перикостальная

лигатурная

фиксация

флотирующих участков переломов ребер способствовала быстрому
восстановлению адекватного дыхания, увеличению дыхательных объемов и
резервов вентиляции. Об этом свидетельствовало повышение почти в 2 раза
SрО

2

(с 90% на 1-2-е сутки, до 92-94 на 6-8-е сутки, и до 97% перед

выпиской).

Проведенный анализ результатов лечения при изолированном

пневмотораксе показал, что в большинстве случаев оно оказалось
эффективным. Выполнение дренирования плевральной полости позволяет
добиться расправления легкого. Выявленный недостаток торакоцентеза
связан с малым диаметром примененных дренажей (закупорка дренажа). В 4
случаях это привело к выполнению напрасной торакотомии.

С целью улучшения результатов лечения этой группы больных

предложен тактико-лечебный алгоритм при изолированном пневмотораксе у
пострадавших с ЗТГ. Согласно предложенному алгоритму, основным
лечебно-диагностическим методом является дренирование плевральной
полости. При наличии пневморреи или не расправленного легкого
проводиться видеоторакоскопия и при возможности причина пневмоторакса
устраняется малоинвазивно. При полном расправлении легкого дренаж
заглушается и в дальнейшем удаляется.

Как показал анализ результатов лечения травматического гемоторакса у

больных контрольной группы с остановившимся внутриплевральным
кровотечением, торакоцентез был эффективным методом. Однако частое
развитие свернувшегося гемоторакса, ограниченной эмпиемы плевры,
выполнение запоздалой или напрасной торакотомии из-за неадекватности
дренирования делают предпочтительным видеоторакоскопию.

Поэтому считаем, что при тотальном гемотораксе с малым сроком от

момента полученной травмы необходима экстренная торакотомия. В
остальных случаях предпочтительнее видеоторакоскопия. Спорным остается
вопрос применения видеоторакоскопии при малом гемотораксе, а также в
случае среднего гемоторакса с большим сроком от момента полученной
сочетанной травмы. Так как при них возможно эффект видеоторакоскопии
будет носить лишь диагностический характер. Поэтому необходимы расчеты,
позволяющие в каждом конкретном случае при гемотораксе выбрать
адекватную методику, особенно, при политравме. На основе анализа
результатов лечения в контрольной группе и возможности внедрения
видеоторакоскопических

вмешательств

предложен

тактико-лечебный

37

алгоритм при изолированном гемотораксе. При малом гемотораксе
проводится дренирование и при отсутствии интенсивного поступления
свежей крови лечение продолжается консервативно. При тотальном
гемотораксе со сроком более суток рекомендуется выполнение торакотомии.
При среднем или тотальном гемотораксе со сроком менее суток проводится
видеоторакоскопия с определением источника кровотечения и последующим
выбором тактики в сторону миниинвазивной или традиционной хирургии.

В пятой главе диссертации «

Сравнительный анализ результатов

лечения закрытой травмы груди и разработка интегральной программы
оценки степени тяжести и прогноза видеоторакоскопического
вмешательства

» приведены результаты лечения в группах исследования.

Первично

приводим

эффективность

предложенной

методики

анальгезии. По шкале лиц Вонга-Бэкера и шкале переносимости боли у 18
(11,2%) больных основной группы из 161 с нарушенным реберным каркасом
болевого синдрома не отмечено. В 57 (35,4%) случаях по указанным шкалам
определено 2 балла, в 12 (7,5%) – 4 балла, в 32 (19,9%) – 6 баллов, в 30
(18,6%) – 8 баллов и только у 12 (7,5%) – 10 баллов. В контрольной группе в
20 (10,8%) из 185 пациентов отмечено 4 балла, в 25 (13,5%) – 6 баллов, в 99
(53,5%) – 8 баллов и у 41 (22,2%) – 10 баллов (P<0,001).

Далее приводим сводные результаты лечения ЗТГ. Обобщая все

подгруппы в целом можно отметить следующее. Эффективность лечения
составила 84,2% (223 из 265) в контрольной группе и 90,4% (217 из 240) в
основной группе (рис. 2).

32,8%

3,8%

12,1%

55,1%

29,1%

12,5%

1,7% 7,9%

79,6%

10,8%

0%

20%

40%

60%

80%

Контрольная группа (n=265)

Основная группа (n=240)

Специфические осложнения лечения ЗТГ
Летальность на фоне предпринятой тактики
Летальность из-за тяжести травмы

Выписано больных без осложнений
Выписано больных после купирования осложнений

Рис. 2. Распределение по сводным результатам лечения ЗТГ

Частота осложнений распределилась по 32,8% (87) и 12,5% (30)

соответственно. Летальность на фоне тяжести травмы составила 12,1% (32) и
7,9% (19), в свою очередь летальность от осложнений предпринятого лечения

χ

2

по частоте летальности – 19,781; df=2; p<0,001

χ

2

по выписанным больным – 31,516; df=2; p<0,001

38

ЗТГ отмечена в 10 (3,8%) случаях в контрольной группе и 4 (1,7%) в
основной группе. Если не учитывать показатель летальности от тяжести
травмы (32 и 19 больных), то эффективность лечения составит 95,7% (223 из
233) в контрольной группе и 98,2% (217 из 221) в основной группе. Частота
осложнений составит 37,3% против 13,6%, а летальности на фоне лечения –
4,3% и 1,8% соответственно (p<0,001).

Следует отметить, что по количеству выполненных торакотомических

операций между группами также получена достоверная разница, в
контрольной группе 31 (11,7%), тогда как в основной группе – 5 (2,1%) (χ

2

–

17,740; df=1; p<0,001). Аналогичная картина выявлена по частоте
послеоперационных осложнений (54,8% против 6,7%) и летальности (12,9%
против 1,7%) (χ

2

– 40,587; df=2; p<0,001).

В контрольной группе среди специфических осложнений наиболее часто

развивалась пневмония – 6,0% (в основной группе – 0,8%), свернувшийся
гемоторакс – 6,4% (0%), эмпиема плевры – 5,7% (2,9%). Всего отмечено 87
(32,8%) осложнений в контрольной группе и 30 (12,5%) в основной группе.

Диагностические ошибки выявлены в 23 (8,7%) случаях в контрольной

группе и 11 (4,6%) – в основной группе. Гипостатические
плевропульмональные осложнения у 32 (12,1%) и 15 (6,3%) больных
соответственно. В целом по частоте летальности получено достоверное
отличие в группах сравнения (χ

2

– 19,781; df=2; p<0,001). Больных без

осложнений было выписано 146 (55,1%) в контрольной группе и 191 (79,6%)
– в основной группе, после купирования различных осложнений выписано 77
(29,1%) и 26 (10,8%) пациентов соответственно. Всего в удовлетворительном
состоянии было выписано 223 (84,2%) в контрольной группе и 217 (90,4%)
больных в основной группе (χ

2

– 35,516; df=2; p<0,001) (рис. 2).

Лечебная тактика при сочетанных травмах определялась индивидуально.

При этом со стороны грудной клетки методы лечения, использованные, как в
контрольной, так и в основной группах соответствовали таковым как при
изолированной травме груди. Прежде всего, хотелось бы отметить, что в
обеих группах, политравма являлась наиболее частой причиной летального
исхода у пострадавших ЗТГ. При этом доля торакальной травмы, приведшая
к летальному исходу у больных основной группы сократилась с 3,8% до
1,7%. Средние показатели койко-дней сократились с 25,5±1,3 суток до
20,2±0,9 суток (P<0,001).

С учетом того, что выполнение видеоторакоскопии носит в основном

диагностический характер и достаточным бывает проведения дренирования
плевральной полости, нами предпринята попытка дооперационного
определения степени тяжести полученной травмы и на основе этого у
больных с ЗТГ определить показания к проведению видеоторакоскопии.

Анализ случаев неудовлетворительных результатов лечения как

основной, так и контрольной групп показал, что, несмотря на высокую
диагностическую ценность видеоторакоскопии и возможность при
необходимости выполнить малотравматичное ВТВ, ее применение не всегда
приводит к положительному результату. Так в ряде случаев выполнение

39

видеоторакоскопии у больных с политравмой, носило лишь диагностический
характер. Условия же проведения вмешательства усугубляли состояние
пациента и были причиной летальных исходов. В то же время, обычное
дренирование плевральной полости, использованное в таких ситуациях у
больных контрольной группы, позволяло добиться желаемого результата.

Учитывая это нами разработана программа, позволяющая на основе

интегральных характеристик, оценить степень тяжести и прогноз исхода
видеоторакоскопического вмешательства у больных с ЗТГ.

Для этого был использован массив данных анализируемых больных с

ЗТГ. Для ввода исходной информации в ЭВМ с целью ее последующей
статистической обработки была разработана специальная кодировочная карта
обследования больных с ЗТГ, в которую вошли 28 клинических показателей,
имеющие отношение к исходу и течению заболевания.

Эффективность полученной модели была апробирована на 158 больных

с тупой травмой грудной клетки госпитализированных в клинику. При этом
прогнозируемый исход тупой травмы, сделанный при поступлении в клинику
совпал с клиническим исходом заболевания в 95% случаях.

Полученный результат в спорной и благоприятной зоне дают основания

на эффективное проведение видеоторакоскопии. Неблагоприятный исход при
имеющихся пневмотораксе, малом гемотораксе делает применение
видеоторакоскопии неээфективным.

Это послужило основанием для разработки на базе уравнений (1-3)

программного средства "Blunttrauma", на который получено свидетельство
о депонировании объектов интеллектуальной собственности №2578
электронного депозитария «AVTOR» Фундаментальной библиотеки
Академии наук Республики Узбекистан от 18.11.2015 г. На основании
проведенной работы нами разработан лечебно-тактический алгоритм у
больных с ЗТГ (рис. 3).

Разработанный и внедренный алгоритм ведения больных с закрытой

травмой грудной клетки эффективен при определении необходимости
видеоторакоскопических

вмешательств

в

диагностике

и

лечении

пострадавших с закрытой травмой грудной клетки, особенно при ее
изолированном характере.

На основании данного исследования отдельно разработан тактический

алгоритм у пострадавших с ЗТГ при политравме (рис. 4). Согласно
разработанному алгоритму у пострадавших с ЗТГ при политравме
необходимо в первую очередь начать с обеспечения стабилизации функции
дыхания и кровообращения, или проводить их параллельно с другими
экстренными вмешательствами и манипуляциями.

Таким образом, предлагаемая нами программа оценки развития

специфических осложнений и выбора тактики ведения больных с закрытой
травмой

груди

выявила

основные

факторы,

приводящие

к

неудовлетворительным результатам хирургического лечения, что позволяет
оценить

эффективность

лечебно-диагностических

мероприятий

и

предполагаемых окончательных видов лечения.

40

Рис. 3. Лечебно-тактический алгоритм при закрытой травме груди

Большой или
тотальный
гемоторакс с
нестабильной
гемодинамикой
пациента,
достоверные
признаки
повреждения трахеи
или бронхов

Закрытая травма груди

Нет осложнений со

стороны плевральной

полости, флотирующий

перелом ребер,

требующий

пневматической фиксации

Малый гемоторакс,

пневмоторакс

Средний и большой

гемоторакс (при позднем

обращении),

пневмогемоторакс,

свернувшийся гемоторакс,

флотирующий перелом

ребер, не требующий

пневматической фиксации

Большой или тотальный

гемоторакс с

нестабильной

гемодинамикой

пациента, достоверные
признаки повреждения

трахеи или бронхов

торакотомия

Дренирование

плевральной

полости

Видеоторакоскопи
я

Консервативное

лечение с

динамическим

наблюдением

УЗИ, рентгенография,

МСКТ (по показаниям)

Нет пневморреи,

нет поступления

крови

Есть пневморрея,
есть поступление

крови со

скоростью 200

мл/час в течение

3 часов

Удаление

дренажа

Пневмото-

ракс, малый

гемоторакс

Свернувшийся

гемоторакс

Видеоторакоскопическая

коррекция возможна

Видеоторакоскопическая

коррекция невозможна

Легкие

расправлены

синусы

свободны

41

Рис. 4. Лечебная тактика при сочетанной закрытой травме груди

Есть ли

превалирование
травмы грудной

клетки

Есть ли превалирование

травмы головы

(сдавливание головного

мозга гематомой, осколком

костей, кровотечения)

экстренного

вмешательства

э

Есть ли

превалирование

травмы конечностей

(переломы с

кровотечением из

магистральных

сосудов)

Руководствоваться

алгоритмом при

изолированной ЗТГ

Трепанация черепа,

удаление гематомы,

остановка

кровотечения,

удаление

сдавливающих

головной мозг

костных отломков

Лечебная тактика при

изолированной

закрытой травме

груди

Диагностическая

лапароскопия,

лапаротомия,

остановка

внутрибрюшного

кровотечения,

ушивание разрывов и

т.д.

Лечебная тактика при

изолированной

закрытой травме

груди

Остановка

кровотечения с

гипсовой

иммобилизацией или

остеосинтезом

Лечебная тактика при

изолированной

закрытой травме

груди

нет

есть

Есть ли превалирование травмы

живота и забрюшинного

пространства (признаки

повреждения органов живота и

забрюшинного пространства

требующие экстренного вм-ва)

42

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В структуре причин неудовлетворительных результатов лечения ЗТГ в

8,7% случаев выявлены диагностические ошибки с поздней верификацией
внутриплеврального осложнения, 8,3% - осложнения на фоне неадекватного
дренирования, 12,1% - гипостатические плевропульмональные осложнения,
которые в целом обусловили повышение общей частоты осложнений до
32,8% с показателем летальности на фоне предпринятой тактики - 3,8%.

1.

В структуре общей летальности частота фатальных исходов,

связанных с тяжестью травмы составила - 12,1%, что в целом обусловило
снижение общей эффективности традиционного лечения ЗТГ до 84,2% (без
осложнений - 55,1% больных; после купирования различных осложнений
выписано 29,1% пациентов).

2.

При флотирующих переломах ребер применение предложенной

методики

катетерной

межреберной

спирто-новокаиновой

блокады,

устанавливаемой во время видеоторакоскопического вмешательства,
позволяет достигнуть адекватного анальгезирующего эффекта у 73,9%
пациентов и сократить частоту сильной или непереносимой боли с 75,7% при
проведении стандартных блокад до 26,1% (P<0,001).

3.

При множественных фрагментарных переломах ребер на фоне ЗТГ

предложенный метод перикостальной лигатурной фиксации флотирующего
участка грудной клетки характеризуется простотой выполнения и
сокращением необходимости в длительной ИВЛ и пневмостабилизации, что
позволило улучшить результаты лечения этой категории больных с 34,8% до
65,0%.

4.

Внедрение видеоторакоскопических вмешательств в совокупности с

применением разработанных способов коррекции и алгоритмов выбора
тактики лечения внутриплевральных осложнений при ЗТГ позволило снизить
частоту специфических осложнений с 32,8% до 12,5%, летальности на фоне
предпринятой тактики с 3,8% до 1,7%, и в целом улучшить эффективность
лечения с 84,2% до 90,4% (P<0,001).

5.

Предлагаемая программа «Blunttrauma» для оценки развития

специфических осложнений и выбора тактики ведения больных с закрытой
травмой груди направлена на выявление основных факторов, приводящих к
неудовлетворительным результатам хирургического лечения, что позволяет
оценить эффективность лечебно-диагностических мероприятий и прогноз
предполагаемых окончательных видов лечения.

43

SCIENTIFIC COUNCIL AWARD SCIENTIFIC DEGREES

DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at REPUBLICAN SPECIALIZED SCIENTIFIC

and PRACTICAL MEDICAL CENTER OF SURGERY NAMED after

ACADEMICIAN V.VAKHIDOV and TASHKENT MEDICAL ACADEMY

TASHKENT MEDICAL ACADEMY

FAYZULLAEV ERJAN RUSLANOVICH

CAPABILITIES VIDEOTHORACOSCOPIC INTERVENTIONS IN

BLUNT TRAUMAS OF THE CHEST

14.00.27 – Surgery

ABSTRACT OF DOCTOR OF PHILOSOPHY (PhD) DISSERTATION

ON MEDICAL SCIENCES

TASHKENT - 2018

44

The subject of doctor of philosophy (PhD) dissertation registered by the Supreme Attestation

Commission under the Cabinet of Ministers of the Republic Uzbekistan in №В2017.2.PhD/Tib180.

The dissertation has been done in the Tashkent medical academy.
Abstract of the doctoral dissertation in two languages (Uzbek, Russian, English (resume)) has been

posted on the website of Scientific council (www.rscs.uz) and the information-educational portal
«Ziyonet» at (www.ziyonet.uz).

Scientific adviser:

Karimov Shavkat Ibrohimovich

doctor of medicine, professor, Academician.

Official
opponents:

Emelyanov Sergey Ivanovich

doctor of medicine, professor

Khadjibaev Abdukhakim Muminovich

doctor of medicine, professor

Leading organization:

State Budgetary organization «Saint-Petersburg
Research Institute of Emergency aid named after I.I.
Djanelidze» (Russian Federation)

The defense will be take place on «____» _______________ 2018 at ___ o’clock at the meeting of

the Scientific Council DSc.27.06.2017.Tib.49.01 at the Republican specialized scientific and practical
medical centre of surgery named after academician V.Vakhidov and Tashkent Medical Academy.
(Address: 100115, Tashkent c., Kichik halka yoli str. 10, Republican specialized scientific and practical
medical center of surgery named after academician V.Vakhidov; Phone: (99891) 227-69-10; fax: (99871)
227-26-42; e-mail: cs.75@mail.ru).

The dissertation is available in the Information Resource Center of the Republican specialized

scientific and practical medical centre of surgery named after academician V.Vakhidov (Registration
number №28), (Adress 100115, Tashkent c., Kichik halka yoli str., 10. Phone: (99871) 227-69-10; fax
(99871) 227-26-42).

Abstract of the dissertation sent out on «___» ___________ 2018.
(mailing report № ____ of ______________ 2018).

F.G. Nazyrov

Chairman of the scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medicine, professor, academician

A.Kh. Babadjanov

Scientific secretary of the scientific council to award of scientific

degrees, doctor of medicine,

A.V. Devyatov

Chairman of the scientific seminar at the scientific

council to award a scientific degrees

doctor of medicine, professor

45

INTRODUCTION (abstract of PhD dissertation)

The aim of the research work

is to develop and improve

videothoracoscopic interventions in patients with closed chest trauma.

The object of the research work

were 505 patients with CTT who were

on inpatient treatment in the II Clinic of the Tashkent Medical Academy for the
period from 2006 to 2015.

The scientific novelty of the research work

is following

:

the effectiveness of videotoracoscopic interventions in the diagnosis of

intrapleural complications and the choice of surgical correction methods has
been proved;

the results of treatment of patients with closed chest injuries without the

use of videotoracoscopy were studied, which allowed to identify shortcomings
(difficult and late diagnosis of intrapleural complications, passive surgical
tactics), and outline ways of their correction;

the "Blunttrauma" program was developed, which evaluates the

effectiveness of videothoracoscopic interventions in patients with closed chest
trauma, especially with polytrauma (Evidence on the deposit of intellectual
property objects No. 2578);

the algorithm for diagnosing and treating patients with closed chest trauma

has been improved, both with its isolated character and with polytrauma, taking
into account the introduction of videotoracoscopic interventions in clinical
practice;

improved the method of fixing the ribs when performing videotoracoscopic

interventions in patients with closed chest trauma;

A new method of videotoracoscopic long-term intercostal blockade has

been proposed for rib fractures in patients with closed chest injuries.

Introduction of research results.

The results of a scientific study to

improve the results of surgical treatment of patients with ZTG:

the Blunttrauma program has been developed, which assesses the

effectiveness of videothoracoscopic interventions in patients with closed chest
trauma (Evidence on the deposit of intellectual property objects No. 2578 of
18.11.2015), the clinical recommendation "Evaluation of the effectiveness of
Blunttrauma software in patients with closed chest injuries" (reference Ministry
of Health No. 8n-d / 41 of October 24, 2017). The proposed studies provide an
opportunity for adequate and effective treatment of patients with thoracic
injuries with various intrapleural complications, which in turn has reduced the
duration of treatment and the frequency of deaths.

The scientific results of the dissertation work on improving the quality of

diagnostics and surgical treatment of patients with closed chest trauma are
introduced into practical healthcare activities, in particular, in the II Clinic of
the Tashkent Medical Academy, in the practical activities of the emergency
surgical departments of the Jizzakh branch of the Republican Center for
Emergency Medical Care and the 2nd Clinic of the Tashkent Medical Academy
(certificate of the Ministry of Health No. 8n-d / 41 of October 24, 2017).

46

Application of the proposed algorithm for treatment of patients with ZTG
allowed to reduce the incidence of specific complications from 32.8% to 12.5%,
lethality from 3.8% to 1.7%, and as a whole to improve treatment efficiency
from 84.2% to 90.4

%.

Structure and scope of the dissertation.

The dissertation consists of an

introduction, five chapters, conclusions, a list of cited literature. The volume of
the text material is 120 pages.

47

ЭЪЛOН ҚИЛИНГАН ИШЛАР РЎЙХАТИ

СПИСOК OПУБЛИКOВАННЫХ РАБOТ

LIST OF PUBLISHED WORKS

I бўлим (I часть; part I)

1.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. Роль и место

видеоторакоскопических вмешательств при закрытых травмах грудной
клетки. // Монография, Ташкент. – ТМА, Узбекистон нашриети - 2015.-135
стр.

2.

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р.,

Джафаров С.М. Место видеоторакоскопических вмешательств при закрытой
травме груди // Медицинский журнал Узбекистана, 2012, №2, Стр. 2-6
(14.00.00, №8)

3.

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Халиков С.П.,

Файзуллаев Е.Р., Джафаров С.М. Видеоторакоскопическая фиксация
флотирующих переломов ребер. // Журнал «Вестник экстренной медицины»,
2012, №3, Стр. 9-12. (14.00.00, №11)

4.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Каримов М.Р., Файзуллаев Е.Р. The

past and current state of the thoracoscopic surgery. // Медицинский журнал
Узбекистана, 2013, №2, стр.136-140. (14.00.00, №8)

5.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Хамидова Ю.В.

Role of the videothoracoscopy at the treatment the patient with the blunt trauma of
chest. // Журнал «Хирургия Узбекистана», 2014, №2, стр.22-26 (14.00.00, №9)

6.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Абдуллаев Ж.С.

Videoassisted thoracoscopic fixation of floating rib fragments. // European Science
Reviiew, Австрия, 2016 № 1-2, Стр 64-66. (14.00.00, №19)

7.

Каримов Ш.И., Адылходжаев А.А., Файзуллаев Е.Р. Возможности

торакоскопии при травме груди. // Медицинский журнал Узбекистана, 2017,
№3, Стр.42-48 (14.00.00, №8).

II бўлим (II часть; part II)

8.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Хамидова Ю.В.

Possibilities of the videothoracoscopy for the Post-Traumatic clotted Hemothorax.
// Журнал «European Resercher», Россия, 2014, №6-2, Стр.1189-1192

9.

Файзуллаев Е.Р. Videoassisted thoracoscopic fixation of floating rib

fractures. // The science advanced, Washington, 2015, №4, Стр.120-123

10.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. The abilities of

videothoracoscopy at blunt thoracic trauma. // The science advanced, Washington,
2015, №2, Стр.73-77

11.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. Оценка степени

поражения и прогноз исхода оперативного вмешательства при закрытых
травмах грудной клетки // Свидетельство на программный продукт
Регистрация №2559 от 03.11.2015

48

12.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф., Халиков С.П.,

Файзуллаев Е.Р. Возможности видеоторакоскопии при закрытой травмы
груди // Журнал «Эндоскопическая хирургия», Москва, 2011, №6, стр.13-16

13.

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р.,

Джафаров С.М. Видеоторакоскопия призакрытых травмах грудной клетки. //
Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2012,№4, стр.54-58

14.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р.,

Чилгашов А.Ш. Видеоторакоскопия при свернувшемся гемотораксе. //
Вестник экстренной медицины, г.Ташкент, 2013, №3, стр.95

15.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Хамидова Ю.В.,

Абдуганиев У.А. Возможности современных методов диагностики у больных
закрытой травмой грудной клетки. // Лучевая и функциональная диагностика,
г. Астана, 2014, №1, стр. 96

16.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Абдуганиев У.А.

Современный подход в лечении свернувшегося гемоторакса. //
Эндохирургия, г. Астана, 2014, №3 стр.77

17.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р.

Эффективность видеоторакоскопических вмешательств при закрытой травме
грудной клетки. // Эндохирургия, г. Астана, 2014, №3 стр.78

18.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Цай В.

Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) in the diagnosis and treatment of the
chest injures. // IV Евразийский радиологический форум. Достижения и
перспективы развития современной радиологии, г. Астана, 2015, стр.106-107

19.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Сатторов О.Т.

Эффективность различных методов диагностики закрытой травмой грудной
клетки, осложненным гемотораксом. // IV Евразийский радиологический
форум. Достижения и перспективы развития современной радиологии, г.
Астана, 2015, стр.111-113

20.

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. The surgical

stabilization of sultiple rib fractures in blunt chest trauma with acute respiratory
failure. // III съезд ассоциации врачей экстренной медицинской помощи
Узбекистана Республиканская конференция, г. Ташкент, 29-30 октября, 2015,
стр. 187-188.

21.

Файзуллаев Е.Р. Videoassisted thoracoscopic fixation of floating rib

fractures. // IDR-2015 interdisciplinary research международная конференция
22-25 июль, 2015г Токио

49

Автореферат «ееееее» журнали таҳририятида таҳрирдан ўтказилиб, ўзбек,

рус ва инглиз тилларидаги матнлар ўзаро мувофиқлаштирилди.

Босишга рухсат этилди:

09.01.2018

йил

Бичими 60х45

1

/

16

, «Times New Roman»

гарнитурада рақамли босма усулида босилди.

Шартли босма табоғи 5. Адади: 100. Буюртма: № _____.

Ўзбекистон Республикаси ИИВ Академияси,

100197, Тошкент, Интизор кўчаси, 68

АКАДЕМИЯ НОШИРЛИК МАРКАЗИ»

Давлат унитар корхонасида чоп этилди.

Библиографические ссылки

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. Роль и место видеоторакоскопических вмешательств при закрытых травмах грудной клетки. // Монография, Ташкент. - ТМА, Узбекистан нашриети - 2015.-135 стр.

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Джафаров С.М. Место видеоторакоскопических вмешательств при закрытой травме груди // Медицинский журнал Узбекистана, 2012, №2, Стр. 2-6 (14.00.00, №8)

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р., Джафаров С.М. Видеоторакоскопическая фиксация флотирующих переломов ребер. И Журнал «Вестник экстренной медицины», 2012, №3, Стр. 9-12. (14.00.00, №11)

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Каримов М.Р., Файзуллаев Е.Р. The past and current state of the thoracoscopic surgery. // Медицинский журнал Узбекистана, 2013, №2, стр.136-140. (14.00.00, №8)

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Хамидова Ю.В. Role of the vidcothoracoscopy at the treatment the patient with the blunt trauma of chest. // Журнал «Хирургия Узбекистана», 2014, №2, стр.22-26 (14.00.00, №9)

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Абдуллаев Ж.С. Vidcoassistcd thoracoscopic fixation of floating rib fragments. // European Science Reviiew, Австрия, 2016 № 1-2, Стр 64-66. (14.00.00, №19)

Каримов Ш.И., Адылходжаев А.А., Файзуллаев Е.Р. Возможности торакоскопии при травме груди. // Медицинский журнал Узбекистана, 2017, №3, Стр.42-48 (14.00.00, №8).

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Хамидова Ю.В. Possibilities of the vidcothoracoscopy for the Post-Traumatic clotted Hemothorax. // Журнал «European Resercher», Россия, 2014, №6-2, Стр. 1189-1192

Файзуллаев Е.Р. Videoassisted thoracoscopic fixation of floating rib fractures. // The science advanced, Washington, 2015, №4, Стр. 120-123

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. The abilities of vidcothoracoscopy at blunt thoracic trauma. // The science advanced, Washington, 2015, №2, Стр.73-77

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. Оценка степени поражения и прогноз исхода оперативного вмешательства при закрытых травмах грудной клетки // Свидетельство на программный продукт Регистрация №2559 от 03.11.2015

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Кротов Н.Ф., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р. Возможности видеоторакоскопии при закрытой травмы груди // Журнал «Эндоскопическая хирургия», Москва, 2011, №6, стр. 13-16

Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Джафаров С.М. Видеоторакоскопия призакрытых травмах грудной клетки. // Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2012,№4, стр.54-58

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р., Чилгашов А.Ш. Видеоторакоскопия при свернувшемся гемотораксе. // Вестник экстренной медицины, г.Ташкент, 2013, №3, стр.95

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Хамидова Ю.В., Абдуганиев У.А. Возможности современных методов диагностики у больных закрытой травмой грудной клетки. И Лучевая и функциональная диагностика, г. Астана, 2014, №1, стр. 96

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Абдуганиев У.А. Современный подход в лечении свернувшегося гемоторакса. // Эндохирургия, г. Астана, 2014, №3 стр.77

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Халиков С.П., Файзуллаев Е.Р. Эффективность видеоторакоскопических вмешательств при закрытой травме грудной клетки. // Эндохирургия, г. Астана, 2014, №3 стр.78

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Цай В. Vidcoassistcd thoracoscopic surgery (VATS) in the diagnosis and treatment of the chest injures. // IV Евразийский радиологический форум. Достижения и перспективы развития современной радиологии, г. Астана, 2015, стр. 106-107

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р., Сатторов О.Т. Эффективность различных методов диагностики закрытой травмой грудной клетки, осложненным гемотораксом. И IV Евразийский радиологический форум. Достижения и перспективы развития современной радиологии, г. Астана, 2015, стр. 111-113

Каримов Ш.И., Беркинов У.Б., Файзуллаев Е.Р. The surgical stabilization of sultiplc rib fractures in blunt chest trauma with acute respiratory failure. // III съезд ассоциации врачей экстренной медицинской помощи Узбекистана Республиканская конференция, г. Ташкент, 29-30 октября, 2015, стр. 187-188.

Файзуллаев Е.Р. Videoassisted thoracoscopic fixation of floating rib fractures. // IDR-2015 interdisciplinary research международная конференция 22-25 июль, 2015г Токио