БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
284
UROLOGY
Рушен Рефатович ГАФАРОВ
Ассистент курса урологии Самаркандского государственного
медицинского института, Самарканд, Узбекистан
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК И ГЕМОСТАЗ ПРИ АДЕНОМЭКТОМИИ
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
For citation
: R.R. Gafarov CHRONIC KIDNEY DISEASE AND HEMOSTASIS IN PROSTATE
ADENOMEECTOMY Journal of Biomedicine and Practice. 2021, vol. 6, issue 3, pp.284-288
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-3-125
АННОТАЦИЯ
В данной статье представлены результаты оперативного лечения доброкачественной
гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) методом чреспузырной аденомэктомии. В
качестве методов гемостаза при аденомэктомии были использованы тампонирование ложа
удалённой аденомы, ушивание ложа, низведение шейки мочевого пузыря и применение 10%-
ного настоя лагохилуса в качестве местного гемостатика. Результаты оперативного лечения
представлены в зависимости от наличия или отсутствия у пациентов хронической болезни
почек (ХБП). Показано влияние методики гемостаза на улучшение почечной функции в после
операционном периоде.
Ключевые слова:
открытая аденомэктомия, гемостаз, хроническая болезнь почек.
Rushen Refatovich GAFAROV
Samarqand Davlat Tibbiyot Instituti
Urologiya kursi assistenti, Samarqand, O'zbekiston
SURUNKALI BUYRAK KASALLIGI VA PROSTATA BEZI ADENOMEKTOMIYASIDA
GEMOSTAZ
ANNOTATSIYA
Ushbu maqolada prostata bezining xavfsiz giperplaziyasini (PBXG) qovuq orqali
adenomektomiya usuli bilan jarrohlik davolash natijalari keltirilgan. Adenomektomiya paytida
gemostaz usuli sifatida olib tashlangan adenoma joyini tamponlash, adenoma yotog’ini tikish, siydik
pufagi bo'yinchasini olib tashlanadigan choklar bilan pastga tortish va mahalliy gemostatik sifatida
lagochilusning 10% damlamasidan foydalanish qo'llanilgan. Jarrohlik davolash natijalari bemorlarda
surunkali buyrak kasalligi (SBK) bor yoki yo'qligi ko’rinishida keltirilgan. Operatsiyadan keyingi
davrda buyrak funksiyasini yaxshilashga gemostaz usullarining ta'siri ko'rsatilgan.
Kalit so'zlar:
ochiq adenomektomiya, gemostaz, surunkali buyrak kasalligi.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
285
Gafarov Rushen Refatovich
Assistant at the Department of Urology of Samarkand State
Medical Instutute, Samarkand, Uzbekistan
CHRONIC KIDNEY DISEASE AND HEMOSTASIS IN PROSTATE
ADENOMEECTOMY
ANNOTATION
This article presents the results of surgical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) by the
method of transvesical adenomectomy. Tamponing of the removed adenoma bed, suturing of the bed,
lowering the bladder neck and the use of a 10% infusion of lagochilus as a local hemostatic were used
as methods of hemostasis in adenomectomy. The results of surgical treatment are presented
depending on the presence or absence of chronic kidney disease (CKD) in patients. The influence of
the hemostasis technique on the improvement of renal function in the postoperative period is shown.
Key words:
open adenomectomy, hemostasis, chronic kidney disease.
Актуальность.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) -
распространенное урологическое заболевание у мужчин пожилого возраста. Согласно
литературным данным Крюкова А.А. [1], она обнаруживается у 80-84% мужчин старше
шестидесяти лет.
В настоящее время в мире лишь около 15% больных, страдающих ДГПЖ, подвергаются
операциям, а 85-90% пациентов получают медикаментозное лечение. Несмотря на
значительные успехи современной консервативной фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов,
нуждающихся в оперативном лечении, достаточно велика. В странах Западной Европы она
достигает 30% [2].
В настоящее время арсенал различных методик оперативного лечения ДГПЖ велик
настолько, что среди них встречаются даже амбулаторные процедуры или процедуры одного
дня. В большинстве случаев предпочтение отдается трансуретральным методикам, таким, как
трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), лазерная энуклеация простаты и
др. Традиционные открытые аденомэктомии (ОАЭ): трансвезикальная (чреспузырная) или
позадилонная остаются эталоном тактики при ДГПЖ в некоторых центрах, особенно в
развивающихся странах и в некоторых развитых странах, в частности, при больших размерах
гиперплазии простаты [3,4].
Чреспузырная аденомэктомия остается одним из распространенных методов
хирургического лечения, что объясняется малой доступностью современных технологий,
неэффективной диспансеризацией и социальными факторами. Поэтому продолжение поиска
улучшения ее результатов сохраняет актуальность. До 30% больных остаются
неудовлетворенными результатами перенесенных операций. Осложнения после открытой
аденомэктомии встречаются в целом от 8,8% до 25% [5,6].
Среди всех осложнений ОАЭ немалую долю составляют осложнения со стороны почек
и верхних мочевых путей (ВМП). Патогенез изменений в почках и ВМП у больных ДГПЖ
сложен и определяется многими факторами, такими как возрастные изменения,
сопутствующие урологические и неурологические заболевания, влияющие на их
функциональную способность, развитие обструктивной уропатии, вторичного пиелонефрита
и их непосредственного осложнения – хронической почечной недостаточности (ХПН).
Фактором, имеющим принципиальное значение в патогенезе почечных нарушений при
доброкачественной гиперплазии и значительно осложняющим течение заболевания, следует
считать инфекцию мочевых путей. Развитие хронического пиелонефрита и ХБП являются
одними из наиболее серьезных осложнений доброкачественной гиперплазии. Оно связано
с нарушением уродинамики верхних мочевых путей и возникает в 50-89% наблюдений [5].
Определенное значение в развитии хронического пиелонефрита придается
дисгормональным изменениям. Эта концепция исходит из представления о ДГПЖ как о
заболевании, развивающемся на фоне дисгормональных нарушений и эстрогенизации
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
286
стареющего мужского организма. При этом указывается, что следствием характерного для
ДГПЖ длительного воздействия эндогенных эстрогенов, гестагенов и глюкокортикоидов
является угнетение сократительной способности ВМП и хронический уростаз, на фоне
которого и развивается картина хронического пиелонефрита. Вместе с тем своевременное
устранение обструкции и восстановление нормального пассажа мочи благоприятствуют
нормализации функции почек у 80% больных ДГПЖ .
Кроме
того,
существует
свое
объяснение
патогенеза
практически
всех
послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии. Так, при
открытой аденомэктомии в пузырно-уретральном сегменте создается рана, которая после
устранения сдавления выводных протоков долек предстательной железы, орошается
отделяемым из простаты и поддерживает гнойное воспаление ложа аденомы. Гнойный
процесс в ложе обуславливает вторичность заживления, затягивает процессы рубцевания и
эпителизации, является источником генерализации инфекции по мочевым и половым путям.
Происходит
развитие
пузырно-мочеточниковых,
уретро-семинальных,
уретро-
простатических рефлюксов и генерализация инфекции – уретрит, простатит, цистит,
пиелонефрит, везикулит,эпидидимоорхит, нагноение послеоперационной раны, остеит
лонных костей [1].
Одной из ведущих причин развития ХПН у больных ДГПЖ является обструктивная
уропатия, которая наиболее часто развивается в результате двустороннего сдавления
мочеточников гиперплазированной тканью (особенно при подпузырном росте узлов) и/или
сдавления устьев мочеточников гипертрофированным детрузором. Кроме того, нарушение
пассажа мочи из ВМП может быть обусловлено не только механическим препятствием к
оттоку мочи, но и динамической или функциональной обструкцией мочеточников в связи
с расстройством их кинетики на фоне дисфункции мочевого пузыря [7,8].
В результате повышения внутрилоханочного давления и лоханочно-почечных
рефлюксов значительно нарушается гемодинамика почки с последующим развитием
структурных изменений внутриорганных артерий в виде их облитерации и диффузного
стенозирования. Гемодинамические нарушения приводят к серьезным метаболическим
сдвигам и выраженной ишемии почечной ткани. Вследствие обструктивной уропатии
происходит нарастающее ухудшение всех показателей функционального состояния почек.
Характерной особенностью этого процесса является раннее нарушение концентрационной
способности почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных
болезней особое место, поскольку она широко распространена, сопровождается резким
ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к
необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и
пересадки почки [9]. Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют
неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте
пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания
рассматриваются как «возрастная норма». С целью преодоления этих трудностей
Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation - NKF) при участии
большой группы экспертов (комитет K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),
включающей
специалистов
в
области
нефрологии,
эпидемиологии,
клинической
лабораторной диагностики, в 2002 г. была предложена концепция хронической болезни почек,
принятая в настоящее время во всем мире [10]. ХБП – наднозологическое понятие,
объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции,
оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение
3 и более месяцев. Обструкция нижних мочевых путей, обусловленная, в частности, ДГПЖ
относится к факторам риска развития ХБП. Воспалительные осложнения и прогрессирование
ХБП при аденоме предстательной железы занимают ведущее место среди причин летальных
исходов. Актуальным является не только выявление и устранение операционных почечных
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
287
хирургических осложнений после аденомэктомии, но и определение стадии ХБП и риска
прогрессирующего снижения функции почек.
Цель исследования:
изучение частоты встречаемости ХБП у больных при
аденомэктомии простаты и изучение её особенностей в зависимости от метода гемостаза ложа
аденомы.
Материалы и методы.
Нами были исследованы результаты оперативного лечения 102
пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными ДГПЖ. Всем больным
проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.
Пациенты были разделены на 4 группы:
1-ая группа - произведена аденомэктомия с гемостазом путём тампонирования ложа
удалённой аденомы (n=38),
2-ая группа – гемостаз путём ушиванием ложа (n=20),
3-я группа - гемостаз низведением шейки мочевого пузыря (n=20) и
4-ая группа – гемостаз достигался применением 10%-ного настоя лагохилуса
опьяняющего в качестве гемостатика местного действия (n=24).
Стадию хронической болезни почек определяли на основании диагностических
критериев ХБП по K/DOQI («Инициатива Национального почечного фонда США по
улучшению исходов лечения при болезни почек») и KDIGO («Рекомендации по улучшению
глобальных исходов при болезни почек»), в первую очередь путём определения скорости
клубочковой фильтрации на основании уравнений CKD-EPI (Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration). Диагностика ХБП складывалась из двух составляющих:
признаков повреждения почек и снижения СКФ (табл.1).
Таблица 1.
ХБП в зависимости от состояния функции почек и наличия маркеров повреждения
Маркеры повреждения почек
СКФ мл/мин/1,73 м
2
Есть
Нет
≥ 90
ХБП
Норма
60-89
ХБП
Группа риска
< 60
ХБП
ХБП
Результаты и обсуждение.
Больные с ХБП в соответствии с перечисленными выше
диагностическими критериями были распределены по стадиям следующим образом:
I стадия (признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ) – СКФ ≥
90 мл/мин/1,73 м
2
+ маркёры почечного повреждения,
II стадия (повреждение почек с начальным снижением СКФ) - 60–89 мл/мин/1,73 м
2
+
маркёры почечного повреждения,
III стадия (умеренное снижение СКФ) - 30–60 мл/мин/1,73м
2
,
IIIА стадия – 45-59 мл/мин/1,73м
2
,
IIIВ стадия – 30-44 мл/мин/1,73 м
2
,
IV стадия - 15–29 мл/мин/1,73м
2
,
V стадия - <15 мл/мин/1,73м
2
или диализ.
Среди всего контингента больных распределение ХБП при аденомэктомии простаты
было следующим: I стадия - 3 больных (2,9 %), II стадия – 17 (16,7 %), IIIА стадия - 8 (7,8 %),
IIIВ – 2 (1,9 %), IV стадия - 2 (1,9 %), V стадия – 2 (1,9 %). Распределение встречаемости ХБП
по группам больных: при тампонировании ложа удаленной аденомы - 10 (9,8 %) больных с
ХБП разных стадий, при ушивании ложа - 5 (4,9 %), наложении съёмных швов - 13 (12,7 %),
применении лагохилуса - 6 (5,9 %).
После определения стадии ХБП пациент проходил подготовку к оперативному
лечению. Выполнялись соответствующие рекомендации, направленные на улучшение
почечной функции как со стороны больного, так и со стороны лечащего врача и консультантов
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
288
(рекомендации по образу жизни, диете, избегание назначения нефротоксических препаратов).
Лечение пациентов с ХБП должно быть одновременно направлено на замедление темпов
прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) и предупреждение развития и
прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения
исходов болезни. Проведённое оперативное лечение – чреспузырная аденомэктомия и
приверженность рекомендациям привели к улучшению почечной функции в сроки от 3 до 6
месяцев после операции у 25 (73,5%) из 34 пациентов, имеющих нарушения функции почек.
При этом в наиболее краткие сроки улучшение почечной функции отмечалось у пациентов,
гемостаз ложа аденомы у которых осуществлялся путём применения в качестве гемостатика
настоя лагохилуса опьяняющего, а также при гемостазе путём ушивания ложа аденомы.
Заключение.
Таким образом, определение стадии ХБП после аденомэктомии
предстательной железы позволяет своевременно проводить мероприятия, направленные на
улучшение функции почек и профилактику прогрессирования ХБП. Сроки улучшения
почечной функции оказалась наименьшими при гемостазе после аденомэктомии путём
ушивания ложа аденомы и при использовании в качестве местного гемостатика настоя
лагохилуса опьяняющего.
Литература
1.
Крюков А.А. Профилактика инфекционно-воспалительных и обструктивных
осложнений оперативного лечения больных аденомой простаты: Автореф. дис. канд.
мед.наук. Саратов, 2012; 23.
2.
Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Современный алгоритм обследования и лечения больных
аденомой предстательной железы. Урология, 2007; 3:87-94.
3.
Болгов Е.Н., Севрюков Ф.А., Жездрин В.В., Бобровский Р.Н., Володин М.А.
Современные vетоды эндоскопической энуклеации доброкачественной гиперплазии
простаты и перспективы их модификации. Хирургическая практика. 2021;(1):20-29.
4.
Giyasov, Sh.I., Gafarov, R.R., Shodmonova, Z.R., Khamroev, G.A., Tukhtaev, F.M.,
Ishmuradov, B.T. Adenomectomy in the energy sources section - From surgeon's finger to laser
energy (2020) European Journal of Molecular and Clinical Medicine, 7 (7), pp. 516-523.
5.
Лопаткин Н.А. Руководство по клинической урологии в 3-х томах. Т.3. М., 1998.
6.
Коган М.И. Результаты лечения больных аденомой предстательной железы. Урология,
2013; 6: 58-61.
7.
Oranusi C.K., Nwofor A., Oranusi I.O. Complication rates of open transvesical prostatectomy
according to the Clavien-Dindo classification system. Niger. J. Clin. Pract. 2012;15:34-7.
8.
Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы.
Ленинград «МЕДИЦИНА», 1989.
9.
Смирнов А. В., Шилов Е. М., Добронравов В. А., Каюков И. Г., Бобкова И. Н., Швецов
М. Ю., Цыгин А. Н., Шутов А. М. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь
почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к
лечению // Нефрология. 2012. №1.
10.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Vol 2, supplement 1, march 2012.
