БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
289
Худайбергенов Ш.Н.,
Эшонходжаев О.Д.,
Аманов Б.Б.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр хирургии им. академика В. Вахидова»
(директор – д.м.н. Исмаилов С.И.)
СТРУКТУРНЫЙ АНАЛИЗ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПОСЛЕ ТИМЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ТИМОМАМИ С МИАСТЕНИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ
For citation
: Khudaibergenov Sh.N., Eshonkhodzhaev O.D., Amanov B.B. STRUCTURAL
ANALYSIS OF INRA- AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AFTER TIMEECTOMY IN
PATIENTS WITH THYMOMAS WITH MYASTENIC SYNDROME. Journal of Biomedicine and
Practice. 2021, vol. 6, issue 3, pp.289-293
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-3-126
АННОТАЦИЯ
В статье представлен структурный анализ интра- и послеоперационных осложнений
242 больных перенесших тимэктомию по поводу тимом с миастеническим синдромом. В
группе сравнения число интраоперационных осложнений составило 11,8%, в основной группе
благодаря использованию дифференцированного выбора хирургического доступа их число
снизилось до 5%. Послеоперационные осложнения в группе сравнения составили 22,3%, а в
основной группе их число достоверно удалось снизить до 6%.
Ключевые
слова:
тимома,
тимэктомия,
видоторакоскопия,
стеронотомия,
торакотомия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения.
Khudaibergenov Sh.N.,
Eshonkhodzhaev O.D.,
Amanov B.B.
State Institution "Republican Specialized Scientific
and Practical Medical Center for Surgery named after
Academician V. Vakhidov "(Director - MD Ismailov S.I.)
STRUCTURAL ANALYSIS OF INRA- AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS
AFTER TIMEECTOMY IN PATIENTS WITH THYMOMAS WITH MYASTENIC
SYNDROME
ANNOTATION
The article presents a structural analysis of intra- and postoperative complications of 242 patients
who underwent thymectomy for thymoma with myasthenic syndrome. In the comparison group, the
number of intraoperative complications was 11.8%; in the main group, due to the use of a
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
290
differentiated choice of surgical access, their number decreased to 5%. Postoperative complications
in the comparison group amounted to 22.3%, and in the main group, their number was reliably
reduced to 6%.
Key words:
thymoma, thymectomy, vidothoracoscopy, steronotomy, thoracotomy, intraoperative
complications, postoperative complications.
Актуальность.
В структуре первичных новообразований переднего средостения
доминируют заболевания вилочковой железы (ЗВЖ), удельный вес которых по данным
разных авторов составляет от 24 до 50 % [1,2,4]. Среди заболеваний вилочковой железы,
требующих хирургического вмешательства, чаще наблюдаются органоспецифические
эпителиальные опухоли (тимомы) и гиперплазии тимуса при миастении, реже -
органонеспецифические опухоли (лимфомы, нейроэндокринные, дизэмбриональные и
мезенхимальные опухоли) и кисты [3,6].
Тимэктомия - полное удаление опухоли и всей ткани ВЖ с максимально широким
удалением клетчатки переднего средостения считается наиболее адекватным объемом
хирургического вмешательства у больных миастенией при опухолевом поражении ВЖ.
Некоторые авторы считают методом выбора в хирургическом лечении миастении независимо
от характера изменений ВЖ расширенную ТЭ: удаление вместе с тимусом жировой клетчатки
с передней поверхности перикарда и восходящей аорты, параплевральной клетчатки с обеих
сторон до диафрагмальных нервов, а также клетчатки между плечеголовной веной слева,
плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией [8,9].
Лечение злокачественно протекающих тимом при резектабельности опухоли также
включает в себя хирургическое удаление опухоли с возможно широким удалением зоны
регионарного метастазирования (жировую клетчатку и лимфатические узлы переднего
средостения). При необходимости выполняют резекцию перикарда, плевры, левой
плечеголовной вены, атипичную резекцию легкого и т.д. По данным литературы, инвазивный
рост тимом с поражением прилегающих структур отмечается в 30-40% случаях [5,10].
Цель:
Изучить частоту и структуру интра- и послеоперационных осложнений после
тимэктомии у больных с тимомами с миастеническим синдромом.
Материалы и методы:
Основой для проведения данного научного исследования
послужили 291 больной с тимомами с миастеническим синдромом находившихся на
стационарном обследовании и лечении в отделении хирургии легких и средостения ГУ
«РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова» за период с 1994 по 2019 годы включительно.
Распределение больных по группам проводилось в зависимости от дифференцированного
подхода к выбору диагностики, лечебной тактики и хирургического вмешательства.
Так, группу сравнения составили 169 больных, находившихся на стационарном лечении
в период с 1994 по 2009 годы. Следует отметить, что в данном периоде не использовался
дифференцированный подход при выборе хирургической тактики. При больших размерах
опухоли, а также при тяжелых формах миастенического синдрома, хирургическое лечение не
проводилось, и больные направлялись на дальнейшее консервативное лечение к
невропатологу по месту жительства. Также в этот период в качестве операционного доступа
применялась только продольная стернотомия.
В основную группу вошли 122 больных, находившихся на стационарном лечении в
период с 2010 по 2019 годы. В этот период подход к диагностике и лечению больных с
тимомами с миастеническим синдромом независимо от размеров опухоли и степени тяжести
миастении кардинально изменился. В основной группе использовался дифференцированный
подход при определении лечебной тактики, в зависимости от степени тяжести миастении,
размера опухоли, выбора операционного доступа и характера вмешательства.
Из 291 больного, вошедших в данное исследование, оперативному лечению
подвергнуто 242 больных, что составило 83,1% и 49 больных выписано без операции, что
составило 16,8%. В группе сравнения оперировано 143(84,6%) и выписано без операции
26(15,3%). В основной группе оперировано 99(81,1%) и выписано без операции 23(18,8%)
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
291
больных. Сравниваемые группы достоверно не отличаются (χ
2
= 0.61, p=0.44), т.е. являются
репрезентабельными.
Объем оперативного вмешательства у всех оперированных больных в обеих группах был
идентичен – расширенная тимэктомия с удалением окружающей жировой клетчатки. Как
говорилось в предыдущих главах, подход к выбору операционного доступа в сравниваемых
группах отличался. Если, в группе сравнения в качестве операционного доступа применялась
только продольная стернотомия, независимо от локализации опухоли, размеров и
особенностей роста, то в основной группе, операционный доступ подбирался в зависимости
от размеров, право- или левостороннего роста опухоли относительно грудины и наличия
инвазивного роста по данным МСКТ.
В основной группе применяли продольную стернотомию только в случаях, когда при
обследовании имелась инвазия опухоли в безымянную вену. Распределение больных в
зависимости от использованного операционного доступа представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных в группах в зависимости от
хирургического доступа
Хирургический доступ
контроль
основная
Всего
Боковая левосторонняя
торакотомия
-
15(15,1%)
15(6,2%)
Боковая правосторонняя
торакотомия
-
12(12,1%)
12(5%)
Продольная стернотомия
143(100%)
30(30,3%)
173(71,5%)
Мини Т-образная стернотомия
-
28(28,3%)
28(11,6%)
ВТС из левого гемиторакса
-
4(4%)
4(1,6%)
ВТС из правого гемиторакса
-
10(10,1%)
10(4,1%)
Всего
143
99
242(100%)
Как видно из таблицы, доля продольных стернотомий в основной группе сократилась
на 70%. При всей простоте исполнения и хорошего доступа к органам переднего средостения,
продольная стернотомия является самым травматичным операционным доступом и как
следствие ухудшает результаты хирургического лечения, о чем будет сказано ниже. С
накоплением опыта, мы все реже используем данный операционный доступ применяя его
только в случаях инвазии в безымянную вену.
Результаты и обсуждение:
При анализе интраоперационных осложнений, нами
получены
следующие
результаты:
в
группе
сравнения
у
126(88,1%)
больных
интраоперационных осложнений не наблюдалось, а у 17(11,8%) больных во время операции
имели место те или иные интраоперационные осложнения, представленные в таблице 2. В
основной группе, количество больных у которых интраоперационных осложнений не
наблюдалось, составило 94(95%) больных. Осложнения во время операции наблюдались у 5
больных, что составило 5%.
Таблица 2.
Распределение больных в группах в зависимости от наличия
интраоперационных осложнений
Интраоперационные осложнения
Группа
сравнения
Основная
группа
Всего
Осложнений нет
126(88,1%)
94(95%)
220(91%)
Повреждение сердца
2(1,4%)
-
2(0,8%)
Повреждение поперечной вены
2(1,4%)
1(1%)
3(1,2%)
Повреждение перикарда
5(3,5%)
1(1%)
6(2,5%)
Диафрагмального нерва
2(1,4%)
1(1%)
3(1,2%)
Перелом ребер
-
1(1%)
1(0,4%)
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
292
Повреждение легкого
5(3,5%)
1(1%)
6(2,5%)
Повреждение диафрагмы
1(0,7%)
-
1(0,4%)
Всего
143
99
242(100%)
Все интраоперационные осложнения как в группе сравнения, так и в основной группе
возникали во время формирования операционного доступа и при мобилизации вилочковой
железы и ее отрогов, особенно при наличии инвазивного роста. По характеру
интраоперационные осложнения в наших наблюдениях были следующими: повреждение
сердца - 2(0,8%), повреждение поперечной вены - 3(1,2%), повреждение перикарда - 6(2,5%),
повреждение диафрагмального нерва - 3(1,2%), перелом ребер - 1(0,4%), повреждение легкого
- 6(2,5%) и повреждение диафрагмы у 1(0,4%) больного.
Группы сравнения по характеру интраоперационных осложнений достоверно (χ
2
=3.31,
p=0.07) не отличаются.
При анализе послеоперационных осложнений, нами установлено, что в группе
сравнения, больные у которых осложнений не наблюдалось, составили 111(77,6%) больных и
у 32(22,3%) имели место послеоперационные осложнения. В основной группе, количество
больных выписанных без осложнений составило 93(94%), а осложнения наблюдались у 6(6%)
больных.
Таким образом, сравниваемые группы по характеру послеоперационных осложнений
достоверно отличались, т.е. в основной группе у больных послеоперационные осложнения
наблюдались достоверно (χ
2
=11.77, p<0.05) меньше, чем в сравниваемой группе.
При структурном анализе послеоперационных осложнений, в наших наблюдениях
встречались следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны, остеомиелит
грудины, остеомиелит ребра, пневмоторакс, кровотечение из раны, кровотечение из ложа
вилочковой железы, рубцовое сужение трахеи. Структурный анализ осложнений в
сравниваемых группах представлен в таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных в группах по характеру
осложнений после операции.
Характер
осложнений
Группа
сравнения
Группа
основная
Всего
Достоверность
Нагноение раны
10(7%)
1(1%)
11(4,5%)
χ
2
= 4.83, p=0.03
Остеомиелит грудины
5(3,5%)
-
5(2%)
-
Остеомиелит ребра
-
1(1%)
1(0,4%)
-
Пневмоторакс
8(5,6%)
1(1%)
9(3,7%)
χ
2
=3.43, p=0.064
Кровотечение из раны
5(3,5%)
1(1%)
6(2,4%)
χ
2
=1.5, p=0.22
Кровотечение из ложа
тимуса
4(2,8%)
2(2%)
6(2,4%)
χ
2
=0.15, p=0.7
Всего:
143(100%)
99(100%)
242(100%)
Среди послеоперационных осложнений, в группе сравнения наибольшее количество
составило нагноение послеоперационной раны у 10(7%) больных, вторым по количеству был
пневмоторакс у 8(5,6%) больных, остеомиелит грудины и кровотечение из операционной раны
у 5(3,5%) и 4(2,8%) имело место кровотечение из ложа вилочковой железы. В основной
группе, наибольшее количество осложнение составило кровотечение из ложа удаленной
вилочковой железы у 2 больных, что составило 2%. Нагноение послеоперационной раны
наблюдалось в 1(1%) случае, остеомиелит ребра у 1(1%) больного, пневмоторакс в 1(1%)
случае, кровотечение из раны у 1(1%). Все наступившие послеоперационные осложнения, как
в группе сравнения, так и в основной группе были купированы консервативными
мероприятиями и не потребовали повторных оперативных вмешательств. Нагноение
послеоперационной раны, остеомиелит грудины и ребер, разрешались посредством
длительных двух, а иногда трех разовых перевязок послеоперационной раны, на фоне
антибактериальной терапии с учетом чувствительности.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
293
При возникновении пневмоторакса проводился торакоцентез с последующим
дренированием и эвакуацией воздуха из плевральной полости.
При возникновении кровотечения проводилась гемостатическая терапия.
Заключение:
Анализ частоты и характера интраоперационных осложнений при
стернотомном доступе показал отсутствие достоверной разницы (χ
2
=3.31, p=0.07) между
сравниваемыми группами. В группе сравнения их число составило 11,8%, а в основной группе
5%. При анализе частоты развития послеоперационных осложнений установлено, в основной
группе у 6(6%) больных послеоперационные осложнения наблюдались достоверно (p<0.05)
меньше, чем в сравниваемой группе 32(22,3%). При структурном анализе послеоперационных
осложнений установлено достоверное увеличение таких осложнений как нагноение
послеоперационной раны: у 10(7%) больных в группе сравнения и у 1(1%) больного в
основной группе (p=0.03) и пневмоторакса: у 8(5,6%) в группе сравнения и у 1(1%) больного
основной группы (p=0.064).
Список литературы
1. Аблицов Ю.А. Видеотехнологии в торакальной хирургии / Ю.А. Аблицов, С.Б.
Кашеваров, В.И. Василашко, А.Ю. Аблицов, С.С. Орлов, Н.О. Травин // Вестник НМХЦ
им. Н.И.Пирогова. - 2007,- Т. 2,- №1,- С. 100-101.
2. Дзидзава, И.И., И.В. Дмитроченко, Б.Н. Котив, Е.Е. Фуфаев, Д.А. Ясюченя, К.С.
Трофименко,
А.А.
Аполлонов
Сравнительный
анализ
«открытых»
и
видеоторакоскопических вмешательств при опухолях вилочковой железы // Здоровье.
Медицинская экология. Наука. - 2017. - Т. 2. - №69.-С. 27-32.
3. Карпов О.Э. Инновационные технологии в хирургии и медицинской реабилитации / О.Э.
Карпов, П.С. Ветшев, Д.А. Махнев Д.А., С.А. Епифанов, В.Д. Даминов, А.А. Зуев, П.Д.
Кузьмин // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2016,- Т. 11,- №3,- С. 24-31.
4.
Кондратьев
А.В.
Клинические
и
патофизиологические
аспекты
видеоторакоскопической тимэктомии в хирургическом лечении генерализованной
миастении: Дис. ... д-ра. мед. Наук / А.В. Кондратьев - Москва, 2006. - 229 с.
5. Никишов В.Н. Использование торакоскопического доступа при операциях на
вилочковой железе / В.Н. Никишов, Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Р.Е. Сигал // Медицинский
альманах. - 2010. - №3. - С. 63-66.
6. Паршин, В.Д. Операция по поводу гигантской злокачественной тимомы с прорастанием
легочного ствола, левого легкого и перикарда / В.Д. Паршин, Ю.В. Белов, Д.В. Базаров,
Р.Н. Комаров, В.А. Еулешов // Хирургия. - 2012. - №6.-С. 51-53.
7. Разумовский, А.Ю. Торакоскопическое удаление вилочковой железы при миастении у
детей / А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, З.Б. Митупов, А.Е.
8. Санадзе, Д.В. Сиднев, Д.Н. Даллакян, С.В. Смирнова // Хирургия. - 2013. - №3. - С. 55-
60.
9. Romi F. Thymoma in myasthenia gravis: from diagnosis to treatment. / Romi F. // Autoimmune
Dis. - 2011. - Vol. 2011. - P. 474-512.
10. Spillane J. Thymectomy: role in the treatment ofmyasthenia gravis. / Spillane J., Hayward
M., Hirsch NP. et al. // JNeurol. - 2013. - Vol. 260, №7. - P. 1798-1801.
